Metoda Bobath dla dorosłych- wprowadzenie do

metody.
Zasady pracy z pacjentem, plastyczność ośrodkowego
układu nerwowego

Mgr Agnieszka Filarecka

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Koncepcja Bobath

Autorami Koncepcji Bobath (ang. Bobath Concept) są Berta Ottilie Bobath

(1907–1991), fizjoterapeutka i Karel Bobath (1906–1991), lekarz pediatra i
chirurg.

Berta Bobath ukończyła Anna Hermann Schule w Berlinie, gdzie następnie

pracowała jako instruktor gimnastyki, a w 1938 r. wraz z synem Peterem
wyjechała do Wielkiej Brytanii. Karel Bobath ukończył medycynę na
Uniwersytecie Berlińskim i do 1939 r. pracował jako pediatra i chirurg-pediatra
w szpitalu dziecięcym w Brnie w Czechosłowacji. Po zajęciu Czechosłowacji
przez III Rzeszę w 1939 r. wyjechał do Wielkiej Brytanii.

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Koncepcja Bobath

Od 1943 r. Karel i Berta Bobath rozpoczęli pracę nad sformułowaniem zasad nowej metody
rehabilitacji dzieci oraz dorosłych z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego (OUN).
Zdarzeniem przełomowym był sukces terapii hemiplegii poudarowej prowadzonej ich metodą u
znanego artysty-malarza Simona Elwesa, co przysporzyło metodzie popularności i
zwolenników. Zaczęły się ukazywać publikacje naukowe na ten temat, w 1951 r. powstało
pierwsze centrum rehabilitacji metodą Bobathów, a w 1970 r. ukazało pierwsze wydanie książki
Berty Bobath Adult hemiplegia: evaluation and treatment

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Koncepcja Bobath

Podstawowe zasady opracowane przez lata i stosowane w ramach Koncepcji Bobath są

stosunkowo proste i oczywiste, jednak właściwe ich stosowanie kliniczne wymaga wiedzy i
umiejętności opartych na podstawach naukowych. Uważa się, że Karel i Berta Bobathowie jako
pierwsi połączyli i podkreślili znaczenie plastyczności układu nerwowego, zaburzeń
sensorycznych, uczenia sensomotorycznego, indywidualnego stawiania celów terapeutycznych,
regularnej oceny efektów rehabilitacji, ograniczeń aktywności i uczestnictwa, jak również
rehabilitacji domowej i współudziału w niej rodziny/opiekunów pacjentów

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Koncepcja Bobath
Terapia metodą NDT-Bobath stanowi uporządkowany zindywidualizowany proces badania i
leczenia, realizujący czynności funkcjonalne najlepiej z aktywnym udziałem pacjenta.
Terapeuta wykorzystuje następujące sposoby manualnego wpływania na pacjenta:

• kluczowe punkty kontroli: miednica, stawy barkowe, biodrowe, głowa,

• facylitacja: wsparcie aktywności mięśniowej do rozpoczęcia lub zmiany pozycji,
wyrównania i ruchu zbliżonego do fizjologicznego,
• hamowanie: hamowanie, utrzymanie lub kontrola ruchu lub postawy, o ile pacjent sam
nie jest w stanie ich właściwie utrzymać/wykonać,
• rozciąganie przykurczonych struktur: stosowanie technik zwiększających zakresy ruchu,
• właściwa kolejność użycia: wyrównanie segmentów ciała, aktywacja mięśni,
wspomaganie przenoszenia ciężaru ciała

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Koncepcja Bobath
Kluczowe zasady metody NDT-Bobath obejmują:

• Czas rozpoczęcia terapii: tak szybko, jak to tylko możliwe, aby wdrożyć terapię i uniknąć utrwalenia i
negatywnego wpływu na inne części ciała, zmian patologicznych w obszarach czucia, napięcia, percepcji
ciała i ruchu.
• Terapia prowadzona przez 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu: wykorzystanie do terapii (utrwalania
zachowań fizjologicznych, przeciwdziałania zachowaniom patologicznym) również elementów i zachowań z
otoczenia pacjenta: są tu wykorzystywane celowe interakcje pomiędzy jego osobą, otoczeniem i zadaniem
funkcjonalnym.
• Dopasowanie stopnia pomocy do możliwości i ograniczeń pacjenta.
• Terapia bez bólu.
• Regulacja napięcia mięśniowego: ukierunkowanie terapii na przywrócenie normalnego napięcia
mięśniowego.

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Koncepcja Bobath

• Terapia aktywująca porażoną stronę: stosowanie odpowiednich pozycji ułożeniowych, pracy

oburęcznej i obustronnej, z zachowaniem wzorców fizjologicznych.

• Praca nad równowagą przez wywoływanie naturalnych reakcji równoważnych w sytuacjach z

życia codziennego.
• Zgoda na kompromis, gdy problemy funkcjonalne uporczywie utrzymują się: dzięki
zastosowaniu zaopatrzenia ortopedycznego, innych środków pomocniczych, a w ostateczności
patologicznych wzorców ruchowych.

Zaletą takiego podejścia jest jego uniwersalność – możliwość stosowania w różnych

schorzeniach i urazach, w różnych grupach pacjentów, jak również we wszystkich obszarach
funkcjonowania pacjenta.

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Koncepcja Bobath

Koncepcja Bobath jest podejściem, ukierunkowanym na ROZWIĄZYWANIE

problemów, do badania i leczenia ludzi z zaburzeniami ruchu, funkcji i kontroli
postoralnej spowodowanych uszkodzeniem CUN

(IBITA 1995)

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Koncepcja Bobath

Celem leczenia jest optymalizacja wszystkich funkcji poprzez poprawę kontroli

postawa i torowanie selektywnego ruchu.

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Kluczowe aspekty praktyki klinicznej

1. Rozumowanie kliniczne i analiza ruchu

2. Integracja kontroli postoralnej i ruchu ukierunkowanego na zadanie

3. Wykorzystywanie bodźców czuciowych i proprioceptywnych - facylitacja

4. Zagadnienia aktywnego napięcia

5. Ogólne strategie postępowania

Metody specjalne w neurorehabilitacji

ICF
Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania

Cele:

Ustalenie wspólnego języka do opisywania zdrowia i stanów związanych z

zaburzeniami zdrowia w celu poprawy komunikacji pomiędzy różnymi
użytkownikami, takimi jak:

• Pracownicy służby zdrowia,

• Ubezpieczyciele i społeczeństwo,
w którego skład wchodzą ludzie z upośledzeniami

[ICIDH-2 Final Draft]

Metody specjalne w neurorehabilitacji
ICF

Metody specjalne w neurorehabilitacji

ICF

1. zaburzenie funkcja/struktura - co jest przyczyną zaburzenia? Napięcie -

nadmierne lub brak, brak czucia itp

2. Aktywność - gdzie jest problem dlaczego jest niemożliwa?

3. Partycypacja - uczestnictwo - dlaczego nie funkcjonuje ?

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Pytania do pacjenta

1. co by chciał poprawć w swoim funkcjonowaniu

2. Z czego jest zadowolony

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Pozycje od łatwych do trudnych

Leżenie - siedzenie - stanie

Kończyny górne:

Bimanualne - jedna kończyna robi jedno druga trzyma - wyciąganie klucza z

drzwi, krojenie chleba - ŁATWIEJSZA dla pacjenta. Jedna ręką podparta zawsze
o coś daje bodziec proprioceptywny

Bilateralne - dwie robią to samo - otwieranie szafki prawego i lewego skrzydła

na raz - aktywizacja dwóch półkul jednocześnie, wymaga stabilnego tułowia.

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Zasady Bobath

• Normalne machenirzmy postawy i kontroli

• Warunki dowolnej i funkcjonalnej aktywności
• Ruch prawidłowy

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Normalne mechanizmy postawy i kontroli
Funkcja

Automatyczne dopasowanie napięcia przy zmiennej płaszczyźnie podparcia

Aktywności przeciwko i z siłą ciążenia

Ruch z jednej pozycji wyjściowej do drugiej

Odtworzenie równowagi

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Normalne machanizmy postawy i kontroli
Komponenty

• Reakcje nastawcze
• Reakcje równoważne
• Automatyczna adaptacja mięśni przy zmienia postawy i pozycji tzw. Placing

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Reakcje nastawcze
Automatyczne
Funkcja:

Ustawienie głowy, tułowia i kończyn względem

siebie i otoczenia

OCZY POZIOMO NOS PIONOWO

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Reakcje nastawcze

Reakcje nastawcze głowy:

• Reakcja z błędnika - przedsionkowe - jadąc autem

• Optyczna reakcja nastawcza - łapanie przedmiotu, ocena odległości
Reakcja nastawcza z ciała

• Reakcja nastawcza szyi

• Reakcja nastawcza ciało - ciało

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Reakcje równoważne

Automatyczne reakcje, które służą do tego, aby utrzymać równowagę względnie

ją odtworzyć

• Adaptacja napięcia
• Ruchy z wykorzystaniem dźwigni
• Relacje obronne
Reakcje są: Automatyczne, szybkie, selektywne, dopasowane

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Reakcje równoważne

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Reakcja równoważna w staniu

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Torowanie reakcji równoważnych

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Placing
Automatyczna adaptacja mięśni przy zmianie pozycji - umożliwia miękki płynny
ruch przeciwko sile ciężkości.

- BADANIE ODBYWA SIĘ PO STRONIE MNIEJ ZAJĘTEJ

Metody specjalne w neurorehabilitacji

PLACING

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Warunki dowolnej i funkcjonalnej aktywności

• Normalne napięcie posturalne

• Normalne unerwienie
• Automatyczne wzorce ruchowe

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Normalne napięcie posturalne

• Dostatecznie wysokie aby było możliwe wykonanie ruchu przeciwko sile

ciążenia

• Dostatecznie niskie aby był możliwy jeszcze ruch

Metody specjalne w neurorehabilitacji

NAPIĘCIE

OBNIŻONE NORMALNE PODWYŻSZONE

Metody specjalne w neurorehabilitacji

NAPIĘCIE ZALEŻNE JEST OD:

• Pozycji
• Emocji
• Prędkości
• Stopnia zautomatyzowania funkcji
• Czynników środowiska
• Bólu

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Wzmożone napięcie

Rodzaje wzmożonego napięcia:

• Spastyczność
• Reakcje stowarzyszone
• Sztywność

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Unerwienie naprzemienne
Reciprokalne

• Unerwienie przeciwnych do siebie części do siebie ciała i mięśni

• Współpraca antagonistów, agonistów i synergistów
• Umożliwia selektywny ruch
• Automatycznie dopasowanie mięśni w czasie ruchu

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Metody specjalne w neurorehabilitacji
Przenoszenie ciężaru ciała
W pozycji na siedząco

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Automatyczne wzorce ruchowe

Z pomocą rekacji nastawczych, reakcji równoważnych i mechanizmów

obronnych powstają automatyczne wzorce ruchowe, który tworzy postawę dla
dowolnej aktywności funkcjonalnej

CHODZENIE

Centralny generator wzorców - CPG

ATOS - odruch wygaszany do 2-6 m życia bo inaczej dziecko nigdy by nie

mogło jeść :)

Metody specjalne w neurorehabilitacji

NORMALNY RUCH
Normalny ruch jest obdarzony różnorodnością, bez zbędnego wysiłku, efektywny, precyzyjny i udany, rozwija się poprzez
interakcje z otoczeniem.

Warunki:

• Motywacja
• Unerwienie naprzemienne
• Ruchomość
• Czucie
• Napięcie
• Siła
• Percepcja ciała
• Zrozumienie

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Spastyczność a napięcie

Spastyczność - jest zależnym od szybkości oporem w czasie ruchu pasywnego

Napięcie - opór przeciwko ruchowi pasywnemu

• Stan aktywności kurczliwych jednostek motorycznych mięśni

• Mobilność tkanki łącznej

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Test napięcia

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Spastyczność

Symptomy plus Symptomy minus

• Wzrastający opór w czasie • Osłabienie
ruchów pasywnych
• Utrata mobilności
• Wygórowanie odruchów
• Utrata selektywności
• Odruchy patologiczne

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Następstwa
• Stereotypowe wzorce ruchowe
• Utrata selektywności
• Ograniczenie ruchomości
• Utrata czuciowej reakcji zwrotnej
• Wzrost napięcia
• Osłabienie
• Ból

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Reakcje stowarzyszone
Jako kompensacje postawy

• Stereotypowe wzorce ruchowe, które występują jako rezultat przeciwko sile

ciążenia bez odpowiednich podstawowych warunków normalnej postawy

• Odpowiedź CUN na utrata kontroli postawy - PLASTYCZNOŚĆ

• Nie mamy na nie wpływu
• Normalna reakcja na stres

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Metody specjalne w neurorehabilitacji
Plastycznośc

Neuroplastyczność jest procesem, który odgrywa rolę w odbudowaniu CUN

Następuje reorganizacja zarówno na poziomie synaps jak i neuronów.

CUN rozporządza reakcjami dostosowawczymi, które zachodzą nieświadomie i

automatycznie. Z uwagi na silne torowanie tych procesów przez bodźce
występujące ważne jest aby torować plastyczność odpowiednimi zadaniami.

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Bodźce wstępujące = kanały zmysłowe

• Wzrokowy
• Słuchowy
• Węchowy
• Smakowy
• Czuciowo-kinetyczny

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Test czucia powierzchownego

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Testowanie pola wzrokowego

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Test wygaszania

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Testowanie czucia głębokiego

Metody specjalne w neurorehabilitacji

 Torowanie Inhibicja

• Inicjacja ruchu • Hamowanie

patologicznego
• Umożliwienie ruchu
• Regulacja napięcia
• Sterowanie ruchem
• Rozciąganie
• Nigdy nie jest pasywne
• Obniżanie
• Przez terapeuta i
otoczenie • Aktywność przeciwko i
z siła ciężkości

• Taping

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Opieka przez 24 h

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Zasady główne

Cele koncepcji:

• Wspierać i osiągać niezależność pacjentów

• Rozpoznanie problemów pacjentów - poziom partycypacji
• Rozpoznanie przyczyny - poziom aktywności - struktury
• Wpływać / usuwać przyczyny
• Pomoc dostosować do pacjenta

Metody specjalne w neurorehabilitacji

• Integrować porażone części ciała
• Unikać patologicznych wzorców ruchowych
• Torować ruchy fizjologiczne
• Przywrócić pacjentom radość życia

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Koncepcja 24 godzinna

Wszystko co wpływa na pacjenta wymaga uwzględnienia

• Otoczenia
• Krewnych
Współpracy interdyscyplinarnej

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Rozpoczęcie terapii

Tak wcześnie jak się da:

• Zmienione czucie
• Zmiennie napięcie
• Zmieniona percepcja ciała
• Zmienione ruchy

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Włączenie strony zajętej
Układanie:

• Leżenie
• Siedzenie
• Praca obustronna
• Praca oburęczna
• Wymuszone użycie

Metody specjalne w neurorehabilitacji

REGULACJA NAPIĘCIA MIĘŚNIOWEGO

Obniżone napięcie (hypotonus)

• Aktywowanie
• Torowanie
Podwyższone napięcie

• Obniżanie
• Hamowanie

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Regulacja napięcia mięśniowego

Wygórowana aktwongść ze strony mnie porażonej - zredukować

Czynności dnia codziennego regulują napięcie

Wzmożone napięcie po stronie nadaktywnej

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Ćwiczenie równowagi

Prawdziwe reakcję równoważne nie mogą zostać wyćwiczone świadomie

Równowagę ćwiczymy przez sytuacje z życia codziennego

Wspieramy się:

Siła, ruchomością, dotykiem, wzrokiem itp…

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Orientacja na sytuacje życia codziennego
Ukierunkowanie na zadania - ruch normalny
Zadania z czynności dnia codziennego
Strategie pacjenta:
• Obserwować
• Analizować
• Wpływać
MOTYWOWAĆ PACJENTA PRZEZ TERAPIE DO ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW

Metody specjalne w neurorehabilitacji

DOPASOWANIE WSPARCIA
ILOŚĆ WSPARCIA

• Dużo
• Zmiennie
• Mało
Rodzaje wsparcia:

• Handling - torowanie
• Sytuacje - zadania
• otoczenie

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Nie wywoływać bólu

Analizować ból

Rozstrzygając jest jakoś bólu - ból kłujący, ból ciągnący

Metody specjalne w neurorehabilitacji

BOBATH

1. Niepowodzenia są dozwolone

2. Terapeuci musza ściągnąć ręce z pacjenta

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Nauczanie motoryczne

„Uczenie się wytwarza relatywnie trwałe zmiany w zachowaniu, dlatego zmiany

krótkoterminowe nie są traktowane jako uczenie się” Schmidt i Lee 2005

FAZY NAUCZANIA MOTORYCZNEGO:

• Kognitywna
• Kojarzeniowa
• Automatyczna

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Faza Kognitywna

Informacje przez wyrzyskie kanały sensoryczne

• Wzrokowy słuchowy i prioprioceptywny

Popatrz na mnie, dotykamy pacjenta, stosujemy komendy

DUŻO INFORMACJI RÓŻNYMI KANAŁAMI

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Faza kojarzeniowa - próby i błędy

Przekazywane są tylko ważne informacje - przyglądamy się co źle robi -

korygujemy na bierząco, lub po czasie jeśli nie reaguje na komend torujemy
rękoma

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Faza automatyczna

Przeniesienie do aktywności dnia codziennego

5-8 tyś powtórzeń staje się automatyzmem

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Składowe ważne dla nauczania motorycznego
• Aktywne uczestnictwo
• Znaczące cele
• Powtórzenia
• Kształtowanie
• Feedback
• Wiedza na temat rezultatu
• Wiedza na temat wykonania
• Otoczenie
• ….

Metody specjalne w neurorehabilitacji

PROCES NAUCZANIA MOTORYCZNEGO

Poszukiwanie rozwiązania zadania -nie przez pacjenta, a przez fizjoterapeutę

ROZWIĄZANIE POWSTAJE Z INTERAKCJI JEDNOSKI Z ZADANIEM I

OTOCZENIEM

Metody specjalne w neurorehabilitacji

MODEL KONTROLI MOTORYCZNEJ

ZADANIE OTOCZENIE

JEDNOSTKA

Metody specjalne w neurorehabilitacji

MODEL UKŁADÓW DYNAMICZNYCH

Kontrolę mamy nad zadaniami, celami lub zachowaniami, a nie nad mięśniami
lub wzorcami ruchowymi

Guilian 1991

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Feedback od terapeuty

Wiedza na temat rezultatów

• ODTWARZANIE RUCHU
Wiedza na temat wykonania

• Rytmiczne pobudzenie ruchu

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Terapia
Ręce na

Ważna dla:

• Przygotowania struktur
• Umożliwienia ruchu
Ręce z:

• Uczenie się
• Przeniesienie

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Facylitacja z siedzenia do stania

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Podsumowanie
W terapii Bobath najważniejsze jest:

• Określenie dysfunkcji struktury

• Określenie celów
• Przygotowani struktury
• Torowanie
• Wdrażanie w aktywność
• Nauka pacjenta

Metody specjalne w neurorehabilitacji

Podsumowanie

Metody specjalne w neurorehabilitacji