Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện Cá Nhân

Cách Sử Dụng Mẫu Đơn Này: Mẫu đơn này được sử dụng để ủy quyền hoặc thu hồi ủy quyền cho ai đó
để hành động thay mặt quý vị. Bằng việc chỉ định một Người Đại Diện Cá Nhân, quý vị cho phép
WellSense cung cấp cho Người Đại Diện Cá Nhân của quý vị quyền tiếp cận thông tin thành viên của quý
vị. Bắt buộc điền vào tất cả các trường. Các mẫu đơn không hoàn chỉnh hoặc không chính xác sẽ bị trả lại.
LƯU Ý: Nếu quý vị cần ai đó thay mặt quý vị hành động để giúp quý vị nộp đơn kháng nghị, khiếu nại,
hoặc yêu cầu bảo hiểm, quý vị phải cũng điền một mẫu đơn Chỉ Định Người Đại Diện (đối với Medicare)
hoặc mẫu đơn Chỉ Định Người Đại Diện Kháng Nghị (đối với tất cả các sản phẩm khác), các mẫu đơn
được cung cấp trong phần member (thành viên) trên trang web của chúng tôi trong phần Tài Liệu và Mẫu
Đơn.

Thông Tin Thành Viên (vui lòng viết in thông tin rõ ràng)
Số ID Thành Viên của quý vị (được tìm thấy trên thẻ ID chương trình của quý vị)

Họ Của Thành Viên

Tên của Thành Viên Chữ Cái Đầu của Tên

Đệm
Địa chỉ

Thành phố Tiểu bang Mã Zip

Điện thoại

Thông Tin Sản Phẩm

Vui lòng chọn tất cả các sản phẩm áp dụng cho quý vị:
Massachusetts New Hampshire

 MassHealth  NH Medicaid
 QHP/ConnectorCare  NH Medicare Advantage HMO
 Senior Care Options

Loại Yêu Cầu

Loại Yêu Cầu Hướng dẫn
H6851_NH_MA_AOR Form_2022_C Cập nhật vào 9/2/2023
H9585_201_9162022 NM
  Ban Đầu (Mới) Ô này là để bắt đầu một giấy chỉ định mới và có hiệu lực sau khi
WellSense nhận và xử lý giấy chỉ định cho đến khi quý vị gửi yêu cầu
điều chỉnh hoặc thu hồi. Điền vào toàn bộ mẫu đơn.

 Điều Chỉnh (Thay Đổi) Ô này là để điều chỉnh một giấy chỉ định hiện hữu, và sẽ có hiệu lực sau
khi WellSense nhận và xử lý. Điền vào toàn bộ mẫu đơn.

 Thu hồi/Chấm dứt kể Ô này chấm dứt một giấy chỉ định hiện hữu và có hiệu lực vào ngày quý
từ vị nhập yêu cầu. WellSense không chịu trách nhiệm về hành động được
_________________ thực hiện với thiện chí trước khi nhận và xử lý yêu cầu này. Quý vị chỉ
_ (tháng/ngày/năm) cần điền các phần Thông Tin Thành Viên, Thông Tin Sản Phẩm, Loại
Yêu Cầu, và Chữ Ký của mẫu đơn này.

Các Phân Loại Đặc Biệt (vui lòng ký tắt vào tất cả những chỗ áp dụng)
Chúng tôi có thể cần sự cho phép cụ thể của quý vị để chia sẻ PHI (thông tin sức khỏe cá nhân)
nhạy cảm với người khác, bao gồm Người Đại Diện Cá Nhân của quý vị. PHI đặc biệt được liệt kê
bên dưới có thể không thể hiện các quyền lợi mà quý vị đủ điều kiện nhận theo chương trình của
quý vị. Một số PHI đặc biệt được liệt kê bên dưới có thể áp dụng cho quý vị. Vui lòng ký tắt vào
(các) ô nếu quý vị cho phép chúng tôi chia sẻ.
Ký Ký
tắt tắt
Xét nghiệm và kết quả di truyền Xâm hại tình dục
Sức khỏe tâm thần/sức khỏe hành vi Lạm dụng dược chất/rượu
Bạo hành gia đình Bệnh lây qua đường tình dục (STD)
HIV/AIDS Báo Cáo Chụp X Quang Vú
Phá thai

Tôi hiểu rằng hồ sơ điều trị lạm dụng rượu và/hoặc ma túy của tôi được bảo vệ theo các quy định của liên
bang về Bảo Mật Thông Tin và Hồ Sơ Của Bệnh Nhân Điều Trị Rối Loạn Do Lạm Dụng Dược Chất, 42
C.F.R. Phần 2, và Đạo Luật về Trách Nhiệm Giải Trình và Cung Cấp Thông Tin Bảo Hiểm Y Tế (Health
Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) năm 1996, 45 C.F.R., Các Phần 160 và 164, và
không được tiết lộ mà không có sự đồng ý bằng văn bản của tôi trừ phi được pháp luật quy định. Tôi hiểu
rằng, theo yêu cầu, tôi phải được cung cấp danh sách các tổ chức mà thông tin điều trị lạm dụng rượu
và/hoặc ma túy của tôi đã được tiết lộ cho họ.

Thông Tin của Người Đại Diện Cá Nhân

Tôi chỉ định người sau đây làm Người Đại Diện Cá Nhân của tôi:
Tên của người đại diện cá nhân (vui lòng viết in) Ngày sinh
 Quan Hệ với Thành Viên

Địa chỉ

Thành phố Tiểu bang Mã Zip

Điện thoại

Chữ Ký của Người Đại Diện Cá Nhân

Tôi hiểu rằng, nếu các bên mà tôi ủy quyền nhận và/hoặc sử dụng PHI của tôi không phải tuân theo luật
bảo mật thông tin sức khỏe liên bang, thì họ có thể tiết lộ PHI của tôi và thông tin đó có thể không còn
được bảo vệ theo luật bảo mật thông tin sức khỏe liên bang nữa.
Vui lòng lưu ý: WellSense không lưu giữ hồ sơ điều trị. WellSense phải bảo mật PHI của quý vị. Bằng việc
ký vào mẫu đơn này, quý vị cho phép chúng tôi chia sẻ PHI của quý vị như đã cho biết. Quyết định của quý
vị sẽ không ảnh hưởng đến việc quý vị ghi danh tham gia WellSense.

Chữ Ký của Thành Viên

Bằng việc ký tên bên dưới, tôi có chủ ý, sẵn sàng, và tự nguyện cho phép WellSense hành động
như yêu cầu trên mẫu đơn này. Tôi đã đọc và hiểu các điều khoản của mẫu đơn này và tôi có thể
liên hệ với WellSense để đặt câu hỏi về mẫu đơn này và mục đích của nó.
Chữ ký Ngày

Gửi hoặc fax mẫu đơn đã điền đến:

WellSense Health Plan

Attn: Member Services Department
529 Main Street, Suite 500
Charlestown, MA 02129
Fax: 617-897-0884