PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO NOMOR INDUK BERUSAHA: 0308220041333 Berdaserken Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Penggaali Undang-Undang Nomor 2 ‘Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjedi Undang-Undang, Pemerintah Republik indonesia menerbitean Nomor induk Berusaha (NIB) kepada 4. Nama Polaku Usaha Rahm incriawat! 2. Alamat #Jk Akasia Rt001 Rw 12, Desa/Keluranan Panwlang Timur, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provins! Santen ‘3. Nomor Telepon Seller + #62805613295408 Email = 4, Kode Kiasifias! Baku Lapangan Usaha Indonesia: Lihat Lampiran con) 5, Skala Usaha Usaha Mikro NIB ini berlaky oi selurun wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usahe dan berleku sebagai hak aksos epabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial Kesehatan dan Jaminan sosial ketenagakerjéan, serta bukti pemenuhan laporan pertama Wajb Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP). Peleku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap ‘memporhabkan ketentun peraturan perundang-undangan, Diteritkan di Jakarta, tanggal: 3 Agustus 2022 Menteri Investasil Kepala Badan Koordinasi enanaman Modal, Dicetak tanggal: 10 Agustus 2023 1. Dokimen hi tran ston OSS bardaaran date dar Play Usha tsimpan dom stam OSS, yng mana nga. aed Pata Usaha ‘ator hayek lumen hi san dlutan prtakansobozeinane mets. ‘tumor ila cndstangen’ secre lant mongunaton srt llr yg ethan lh BSE-BSSN. ata longing Parinan Sasa dpa pero mall aetem OSS mergwnakan hat aes.PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO LAMPIRAN. NOMOR INDUK BERUSAHA: 0306220041333 Lampiran berikut ini memuat daftar bideng usaha untuk ES al eos alps a SS SE ce i a ee a = See = eee beter [10276 Industri |. Akasia Rt 01 Rw 12, |Menengah Rendah [= [Tercit E |berbasis [Desa/Kelurahan Pamuiang Timur, Serttkat —|Terbit es lDaging _|Kec. Pamulang, Kota Tangerang [Standar lLumatan |Selatan, Provinsi Banton |Dan Surimi Kode Pos: 15417 |Usaha Mikro berjalan sejak: Januari lao2t bre — eee poe er — oe IMakanan |DesalKelurahan Pamulang Timur, [Sertkat—fTerbit F Joan Ikec. Pamulang, Kota Tangerang |standar JMasakan |Selatan, Provinsi Banten Jotahan__ [Kode Pos: 15436 41. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini. 2. Pelaky Usaha waji> memenuhi persyaraten darvatau kewaljban sesvai Norma, Standar, Prosedur, dan Kritera (NSPK) Kementerien/Lembaga (KIL). 3. Pengawasan pemenuhan persyaraten danlatau kewalbban Pelaku Uscha dlakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah teal “4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut. Pets Usaha : : 12. Dalam halted hoes is dckumon nahn diskikanpetikan sbapainane mesa. 43 Datumon fh dtandtangan score kronk mengguntan seria eek yar Gerla oleh BSE-BSSN. 12 Dats lung Prtran Baraka dapat Spare mela ser OSS mengpunetar hak ots.SURAT PERNYATAAN UKM Yang Bertanda tangan di bawah ini : Nama: Rahmi Indriawati ‘Alamat Jl. Akasia No.42 RTOO1 RWO12, Kel. Pamulang Timur, Kec. Pamulang Merek : Pamulang 142 Kelas Merek : 29 Dengan Ini menyatakan bahwa Surat Rekomendasi Usaha Kecil Mikro yang saya lampirkan adalah benar, Apabila dikemudian hari terbukti tidak benar / palsu, maka saya bersedia untuk dilakukan tindakan Ditarik Kembali dan Dihapus oleh Kantor Direktorat Jenderal Kekayaan Intelektual terhadap Pengajuan Permohonan Merek saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagai mestinya.PAMULANG 142 41 Akasia No. 42 RT 001 RW O12 Kel. Pamulang Timur smulang Kota Tangerang Selatan, Santen 15417_ ‘Pamulang, 12 September 2023 Kepada Yth. ‘Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Tangerang Selatan Nomor Lampiran : ~ Perihal : Permohonan Pendaftaran Merek (HK) Permohonan Fasilitasi Pendaftaran Merk Hak Kekayaan Intelektual ‘atas nama yang tersebut dibawah ini : Nama Pemilik/Pengelola :Rahmi Indriawati Alamat Jl, Akasia No.42 RT 001 RW 012 Kelurahan Pamulang Timur Kecamatan Pamulang Jenis Produksi +: Pempek dan Tekwan Frozen Merek : Pamulang 142 Kelas : 2b) Nomor Telp + 0895613295408 Demikian permohonan ini kami sampaikan, tas perhatian dan kerjasamanya, disampaikan terima kasih. ‘Tembusan Kepada YTH, <1. Ditjen HET Rahmi IndriawatiFORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK [Tanga pengajuan HH Sepiber 2005 re ‘Nama Rahm davai [.]Perorangan [Badan Hukum Kewarganegaran: Indonesia ‘Negara Pendiian: Indonesia Alamat 3. Alasia NOAZ RT OOT RW 01 Kel, Pamulang Timur Kec. Pamalang Kabupateaoia | Tangerang Selatan Kode Pos_[ 15817 Props Bante ‘Negara [Indonesia TelFax Email ‘rahmiindriawati@gmail.com Whatsapp (B) | 0895615205408 Instagram pempekpamulangitz Twitter Facebook Rahn indiana TL ]Merek kata []Merek lukisaniogo [Ls ]Merek kata lokisantogo |[_]Merek tiga dimensi ()Merek suara_ [_)Merek hologram abel (Stiker) Merek ‘Nama merek:Pamulang 142 Deskripsi merek:Merk berbentuk oval berbingkai, berwamna dominan Kuning, merah dan hijau ‘Terdapat tulisan Pamulang 142 ditengah dan ada simbol sendok garpu diatasnye, “Aneka olahan ikan seperti Pempek, Tekwan, Model, Dimsum, Siomay, Otak - Otak, 29 | Laksan, Celimpungan‘SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK Label Merek ‘Yang diajukan untuk permohonan pendaftaran merek oleh: ‘Nama Pemohon ——_: Rahmi Indriawati Alamat 11. Akasia No, 42 RT 001 RW O12 Kel, Pamulang Timur Kee. Pamulang Kota tangerang Selatan Dengan ini menyatakan bahwa merek tersebut merupakan milik pemohon dan tidak ‘meniru merek milk pihak lain. ‘Tangerang Selatan, 12 September 2023 y @ Rahmt Indes aati