BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG

I. Phần hành chính:
1. Họ và tên : Đoàn Văn H
2. Tuổi : 66
3. Giới tính : Nam
4. Nghề nghiệp : Nông
5. Địa chỉ :Núi Thành, Quảng Nam
6. Ngày giờ vào viện :22 giờ 17 phút ngày 23 tháng 11 năm 2020
7. Ngày làm bệnh án :24 /11/2020
II. Bệnh sử :
1. Lý do vào viện: Đau và mất vận động cẳng chân phải sau TNGT
2. Quá trình bệnh lý:
16 giờ ngày 23/11/2020 bệnh nhân đang lái xe thì bị xe tải tông từ phía sau. Bệnh
nhân ngã đập nữa người bên phải xuống đường, chân phải bị xe máy của bệnh
nhân đè lên. Sau té bệnh nhân thấy đau, sưng vùng gối và cẳng chân phải, không đi
lại được. Bệnh nhân được đưa vào cấp cứu tại bệnh viện Đa khoa Núi Thành bằng
xe máy, chưa qua sơ cứu. Tại khoa cấp cứu BVNT bệnh nhân được cố định chân
phải bằng nẹp gối H3 và dùng thuốc giảm đau (không rõ loại). Đến 20 giờ cùng
ngày, cơn đau không thuyên giảm, người nhà bệnh nhân lo lắng nên yêu cầu
chuyển viện vào khoa cấp cứu BVĐN.
 Ghi nhận tại cấp cứu:
- Toàn thân:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, glassgow 15đ, đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sang (+)
+ Da niêm mạc hồng hào
+ Sinh hiệu: Mạch : 80 lần/phút
Nhiệt độ : 370C
Huyết áp : 120/80mmHg
Nhịp thở : 20 lần/ phút
+ Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuàn hoàn bàng hệ.
- Hệ thống cơ xương khớp:
+ Đau, sưng gối P
+Mạch mu chân P (+)
- Không có dấu thần khinh khu trú
- Các cơ quan khác không có dấu hiệu bất thường
- Chỉ định CLS:
+ Tổng phân tích tế bào máu
+ Chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang
+ Sinh hóa máu
+Xquang ngực thẳng
+Xquang gối thẳng (P)
+ Siêu âm ổ bụng
 Chẩn đoán vào viện:
Bệnh chính: Vỡ mâm chày phải+ chấn động não sau TNGT
Bệnh kèm: THA
Biến chứng: chưa
Chuyển khoa Ngoại chấn thương lúc 3 giờ 24/11/2020
Ghi nhận tại bệnh phòng: (24/11/2020)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, glassgow 15đ. Phản xạ ánh sáng (+); đồng tử 2 bên 2mm
- Huyết động ổn
- Khám ngoại khoa:
+ Mạch mu chân (+)
+Mạch chày sau (+)
+Đã nẹp gối H3, gối phải sưng, ngón chân phải cử động được.
- Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

III. Tiền sử:

1. Bản thân: Tăng huyết áp cách đây 3 năm không điều trị.
2. Gia đình: Sống khỏe
IV. Thăm khám hiện tại (8 giờ ngày 25 /11/2020)
1. Toàn thân:
 Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt glassgow 15đ; đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh
sáng (+)
 Sinh hiệu: Mạch : 80 lần/ phút
Nhiệt độ: 37 C 0

Huyết áp: 130/80 mmHg

Nhịp thở: 20 l/phút
 Da, niêm mạc hồng hào
 Không phù, không xuất huyết dưới da không tuần hoàn bàng hệ.
 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.

2. Cơ quan
a. Cơ- xương khớp
 Bệnh nhân van đau chói ở đầu trên xương chày và không thể đứng lên được
 Hạn chế vận động chân P
 Khớp gối sưng nề, to mất các lõm tự nhiên. Đầu trên xương chày bè rộng
hơn so với chân T.
 Ấn vào mâm chày thấy đau chói
 Mạch mu chân (+)
 Mạch chày sau (+)
 Chi dưới bên phải ấm hơn chi dưới bên trái, sưng đỏ vùng cẳng chân phải
 Dấu bấm móng <2 giây
 Thần kinh :
 Cảm giác nông, sâu tốt
  Tê nhẹ cẳng chân và ngón chân phải
 Chân trái và 2 chi trên: hoạt động trong giới hạn bình thường.
b. Hô hấp:
- Không ho không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh rõ, đều 2 bên phổi
- Không nghe âm thổi bệnh lý
c. Tuần hoàn:
- Không hồi hộp đánh trống ngực;
- Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ; không nghe âm bệnh lý
d. Hệ tiêu hóa:
- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
- Không có sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, gan lách không sờ chạm.
e. Tiết niệu:
- Tiểu bình thường, không tiểu buốt tiểu rắc
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Không có cầu bàng quang
f. Thần kinh:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Đau đầu chóng mặt sau ngủ dậy.
- Không có dấu thần kinh khu trú.
g. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.
V. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1. Tổng phân tích tế bào máu: (23/11/2020)
WBC : 11x10^9/l
NEU% :85,1%
NEU :9,36x10^9/l
LYM% :8,9%
RBC :4,08x10^12/l
MCH : 32,2pg
PLT : 232x10^9/l
1. Sinh hóa máu:
 định lượng Ethanol : 0.00 mmol/l
3. X-Quang ngực thẳng:
Hình ảnh tim phổi bình thường
Không thấy gãy xương sườn 2 bên
4. X-quang gối thằng (P):

gãy mâm chày trong

5. Siêu âm bụng:
Thận (P) có vài sỏi dmax#6mm, không ứ nước, có vài nang dmax#17mm
Thận (T) có sỏi d#5mm, không ứ nước chủ mô bình thường.
Kết luận:
- Sỏi thận 2 bên
- Nang thận phải
6. CLVT sọ não không thuốc cản quang:
Không thấy tổn thương bệnh lý nội sọ.

a. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN:

Tóm tắt:
Bệnh nhân nam, 66 tuổi, vào viện vì lý do đau và mất vận động cẳng chân
phải sau TNGT. Tiền sử bệnh nhân có tăng huyết áp cách đây 3 năm không
điều trị. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng , rút ra các hội chứng và
dấu chứng có giá trị sau:
 Dấu chứng gãy mâm chày:
- 3 triệu chứng không chắc chắn gãy xương:
+ Ấn đau chói đầu trên xương chày P
+khớp gối P sưng đỏ
+ Hạn chế cử động chân phải
- Cận lâm sàng:
X- quang gối thẳng phải: gãy mâm chày trong (p)
 Dấu chứng CLS có giá trị:
- Tổng phân tích tế bào máu: WBC: 11x10ˆ9/l
- Siêu âm bụng : sỏi thận 2 bên; nang thận phải.
Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính : gãy mâm chày trong phải
- Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ sỏi thận 2 bên
- Biến chứng : chưa
Biện luận:
 Bệnh chính:
 Bệnh nhận nam, 66 tuổi vào viện vì lý do đau, mất vận động
cẳng chân phải sau TNGT . Cơ chế chấn thương của bệnh nhân
là tổn thương trực tiếp do đầu gối phải của bệnh nhân đập
xuống đường và do xe ngã đè lên chân phải bệnh nhân. Vì
xương chày là xương chịu lực chính ở cẳng chân chiếm khoảng
85% lực truyền qua nên những chấn thương ở xương chày nói
chung hay mâm chày nói riêng sẽ có liên quan mật thiết với
khớp gối. Bệnh nhân đã lớn tuổi (66) nên nguy cơ tổn thương
mâm chày với cơ chế như trên là rất cao do sự suy giảm độ
chắc khỏe của xương; tỷ lệ tổn thương dây chẳng ở người lớn
tuổi là thấp nhưng cũng không loại trừ.
 Quá trình thăm khám lâm sàng ghi nhận 3 triệu chứng không
chắc gãy xương (đau chói gối phải, sưng đỏ gối và cẳng chân
P;hạn chế vận động cẳng chân P) đồng thời trên cận lâm sàng
ghi nhận hình ảnh gãy mâm chày trong chân phải trên phim X-
quang gối thẳng phải, nên chẩn đoán gãy mâm chày trong p trên
bệnh nhân đã rõ.
 Phân loại Schatzker:
dạng 4 :gãy mâm chày trong
- Vị trí gãy: gãy 1 mâm chày trong bên phải.
- HÌnh thái đường gãy: + hơi chếch từ trong ra ngoài.
+ Không có gãy lún mâm chày

Tiến triển và biến chứng:

- Trên bệnh nhân có gãy mâm chày thường xảy ra biến chứng :chèn ép
khoang, biến chứng tổn thương bó mạch kheo, tổn thương dây chằng
khớp gối.
+ Chèn ép khoang: trong quá trình thăm khám, ghi nhận bệnh nhân có
sưng đỏ, phù nề cẳng chân và gối phải nghi có thể nguyên nhân do
tổn thương động mạch chày gây chảy máu, sung huyết, là một dấu
hiệu thường gặp trong gãy trong mâm chày. Tuy nhiên mức độ tụ dịch
chưa lớn đồng thời động mạch mu chân, động mạch chày sau bắt rõ;
bệnh nhận cử động các ngón chân bình thường, không dị cảm các đầu
ngón chân. Chi dưới P không có dấu hiệu lạnh, tím nên biến chứng
chèn ép khoang trên bệnh nhân chưa xảy ra.
+Tổn thương bó mạch khoeo và dây chằng khớp gối: Đối với người
lớn tuổi thì tổn thương khớp gối ít khi làm tổn thương dây chằng,
đồng thời x-quang gối thẳng của bệnh nhân ghi nhận gãy mâm chày
 không di lệch nên khả năng tổn thương bó mạch khoeo và tổn thương
dây chằng gối khó xảy ra. Nhưng vẫn cần theo dõi tình trạng bệnh
nhân. Đề nghị chụp MRI để đánh giá tình trạng dây chằng.
Bệnh kèm:
Siêu âm có hình ảnh sỏi thận 2 bên nên chẩn đoán sỏi thận trên bệnh
nhân đã rõ.

Chẩn đoán xác định

- Bệnh chính: Gãy mâm chày trong P dạng 4 theo schatzker
- Bệnh kèm: tăng huyết áp, sỏi thận 2 bên
- Biến chứng: TD chèn ép khoang.