BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I.HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ HUỲNH GIAO Số nhập viện: 23049345
2. Tuổi: 23/9/1998
3. Nghề nghiệp: Buôn bán
4. Địa chỉ: phường Hòa Thuận Đông, quận Hải Châu, Tp Đà Nẵng
5. Ngày giờ nhập viện: 15h19p ngày 02/11/2023
6. Ngày giờ làm bệnh án: 16h00 ngày 9/11/2023
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Đau bụng hạ vị
2. Qúa trình bệnh lý:
Bệnh nhân PARA 2012 (sẩy thai)
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau hạ vị. Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đau hạ vị
nhiều hơn nên đi khám tại bv Gia Đình, được chẩn đoán thai ngoài tử cung nên nhập
viện BV PSN ĐN.
- Ghi nhận lúc vào tại khoa sinh:
+ Bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn
+ Sinh hiệu: Mạch: 80l/p
Nhiệt: 37
Huyết áp: 110/70 l/p
Nhịp thở: 20l/p
+ Tim phổi chưa có bất thường
+ Khám chuyên khoa:
 Bụng mềm, đau bụng lâm râm
 Đặt mỏ vịt: CTC trơn láng, âm đạo ra ít máu sẫm
+ beta HCG: 137 mIU/mL
Được chẩn đoán: Theo dõi thai sớm + nang buồng trứng xuất huyết chưa loại trừ
thai ngoài tử cung
Đã được xử trí: + truyền Glucose 5%/500ml x 1 chai
+ thực hiện các xét nghiệm thường quy: điện tim, công thức máu,
chức năng đông- chảy máu, sinh hóa máu
Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi tại Khoa Phụ nội.
III. TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân:
1.1 Tiền sử sản phụ khoa:
 - PARA 2012 (sẩy thai)
- Biện pháp tránh thai: thuốc tránh thai
- Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi, chu ký kinh nguyệt không đều
- Chưa ghi nhận tiền sử viêm nhiễm phụ khoa, các bệnh lý về tử cung hay phần
phụ trước đó.
1.2 Tiền sử bệnh khác:
- Nội, ngoại, da liễu: chưa ghi nhận các bệnh lý bất thường
- Thói quen: không ghi nhận hút thuốc lá, rượu bia
- Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn
2. Tiền sử gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lý bất thường
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (16h00 ngày 9/11/2023)
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Sinh hiệu: Mạch: 85l/p
Nhiệt: 37
Huyết áp: 110/70l/p
Nhịp thở: 20l/p
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
2. Khám các cơ quan:
2.1 Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- Nghe T1,T2 rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý
2.2 Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang rõ 2 bên phế trường
- Chưa nghe rales bệnh lý
2.3 Tiêu hóa:
- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn
- Đau bụng lâm râm
2.4 Thận-tiết niệu:
- Tiểu tiện thường, nước tiểu vàng trong
- Cầu bàng quang (-)
2.5 Thần kinh-cơ xương khớp:
- Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt
- Không đau cơ, xương, khớp
2.6 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
3. Khám chuyên khoa:
 3.1 Khám vú: Bình thường
3.2 Khám bụng:
- Đau bụng lâm râm
- Bụng mềm, cân xứng, không sẹo mổ cũ, phản ứng thành bụng (-)
3.3 Khám cơ quan sinh dục:
- Khám ngoài:
+ Âm hộ, tầng sinh môn bình thường
- Khám trong:
+ Đặt mỏ vịt:
 CTC không viêm, không có polyp
 Âm đạo ra ít máu sẫm
+ TV:
 Tử cung kích thước bình thường, mật độ chắc, ngả sau
 CTC dài, mềm, trơn láng, đóng kín
 Hai phần phụ bình thường
 Túi cùng sau nề nhẹ, ấn đau
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu
02/11/2023 03/11/2023 09/11/2023 Đơn vị
9
WBC 10.2  8.4 5.3 x 10 /lít
NEU% 70.4 63.6 51.7 %
9
NEU 7.10 5.4 2.74 x 10 /lít
Lym% 20.3 24.1 37.3 %
9
Lym 2.1 2.00 1.98 x 10 /lít
Baso% 0.2 0.3 0.8 %
9
Baso 0.00 0.00 0.04 x 10 /lít
Mono% 7.5 8.9 7.7 %
9
Mono 0.8 0.8 0.41 x 10 /lít
ESO% 1.6 3.1 2.5 %
9
ESO 0.2 0.3 0.13 x 10 /lít
12
RBC 3.9  4.00 4.12 x 10 /lít
HGB 104.0  107.0  109.0  g/l
HCT 32.9  33.3  34.1  %
MCV 84.3  83.3  83.0  fL
MCH 26.7  26.7  26.4  pg
MCHC 317  320 319  g/l
RDWcv 13.8 13.90 14.00 %
9
PLT 265 232 243 x 10 /lít
PCT 0.249 0.212 0.239 %
MPV 9.4 9.1 9.9 fL
 PDWsd 18.2 18.2 19.00

2. Xét nghiệm nhóm máu (02/11/2023) ABO: B; Rh: +

3. Xét nghiệm đông máu (02/11/2023):
Kết quả Đơn vị
Thời gian prothrombin
% 81 %
Giây 15.2  Giây
INR 1.15
Thời gian thromboplastin
Giây 35 Giây
Bệnh/Chứng 1.17
Định lượng Fibrinogen
Fibrinogen 2.18 g/L
Giây 17.8 s

4. Xét nghiệm huyết học miễn dịch (02/11/2023): ÂM TÍNH

5. Định lượng Glucose máu (02/11/2023): 5.59 mmol/L  Bình thường
6. Creatinin máu (02/11/2023): 56 mg/dl  Bình thường
7. Định lượng CRP (02/11/2023): <0.6mg/L  Bình thường
8. Beta HCG (02/11/2023):
02/11/2023: 137.04 mUI/ml 
04/11/2023: 111.2 IU/L 
07/11/2023: 47.03 IU/L 
09/11/2023: 34.63 IU/L 
9. Tổng phân tích nước tiểu (02/11/2023):

10 thông số nước tiểu Kết quả

Tỷ trọng 1.005
pH 6.0
Glucose Âm tính
Protein Âm tính
Nitrit Âm tính
Keton +
Bilirunbin Âm tính
Urobilinogen Bình thường
Hồng cầu +
Bạch cầu +

10. Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo (02/11/2023):

TD Thai ngoài tử cung bên phải
9. Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo (07/11/2023):
TD Thai ngoài tử cung bên phải
11. Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo (09/11/2023):
Hiện tại chưa thấy thai trong lẫn ngoài buồng tử cung

VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 25 tuổi, PARA 2012, vào viện vì lý do đau bụng vùng hạ vị, đi khám tại bv Gia
Đình, được chẩn đoán thai ngoài tử cung. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng,
ghi nhận các dấu chứng sau:

 Dấu chứng thai ngoài tử cung (P) chưa vỡ:

- Trễ kinh 10 ngày
- Đặt mỏ vịt thấy âm đạo ra ít máu sẫm
- Đau bụng lâm râm vùng hạ vị, phản ứng thành bụng (-)
- B – HCG: 02/11/2023: 137.04 mUI/ml
04/11/2023: 111.2 IU/L
07/11/2023: 47.03 IU/L
09/11/2023: 34.63 IU/L
 Giảm dưới 20% mỗi 2 ngày
- Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo ( 2 và 7/11/2023)
 TD Thai ngoài tử cung bên phải
 Dấu chứng có giá trị khác:
- Kinh nguyệt không đều
- Có dùng thuốc tránh thai trước đây
- Chưa ghi nhận tiền sử viêm nhiễm phụ khoa, các bệnh lý về tử cung hay phần
phụ trước đó
- Không ghi nhận hút thuốc lá
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
- Bệnh chính: theo dõi thai ngoài tử cung (P)
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: chưa
2. Biện luận
Bệnh nhân 25 tuổi, PARA 2012, kinh nguyệt không đều, có các dấu chứng có thai: trễ kinh 10
ngày, B – HCG máu: 137.04 mUI/ml
 Chẩn đoán có thai
Lâm sàng bệnh nhân có tam chứng thai ngoài tử cung: trễ kinh 10 ngày, đau bụng lâm râm
vùng hạ vị, âm đạo ra ít máu sẫm; khám trong thấy âm đạo có ít máu sẫm, hai phần phụ bình
thường, theo dõi B-HCG trong máu thấy sau 2 ngày giảm < 20% ( từ 137.04 mUI/ml (2/11) về
111.2 IU/L (4/11)); TVS thấy cạnh buồng trứng (P) có khối echo hỗn hợp kt: 16x16 mm, không
thấy túi thai trong buồng tử cung, túi cùng sau nề nhẹ, ấn đau
 Nghi ngờ thai ngoài tử cung ở buồng trứng chưa vỡ
  Chẩn đoán phân biệt:
- Dọa sẩy thai: bệnh nhân có đau lâm râm vùng hạ vị, âm đạo ra ít máu sậm, tiền
sử sẩy thai,TSV không thấy thai trong buồng tử cung nên em chưa nghĩ nhiều
đến nguyên nhân này
- Thai trứng: B-HCG máu thấp ( <100000 mIU/ml), TVS không thấy hình ảnh đặc
hiệu của thai trứng ( tổ ong, tuyết rơi) nên em loại trừ khả năng này
3. Chẩn đoán:
Bệnh chính: Theo dõi thai ngoài tử cung (P)
Bệnh kèm: không
Biến chứng: chưa
VII. Xử trí
1. Nguyên tắc xử trí chung
- Có thể điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật ở bệnh nhân trên
+ Điều trị phẫu thuật: mở bụng chỉ áp dụng khi bệnh nhân choáng mất máu hoặc
cơ sở chưa trang bị phương tiện nội soi
+ Điều trị tận gốc: cắt bỏ ống dẫn trứng đến sát góc tử cung
+ Điều trị bảo tồn: khi bệnh nhân muốn duy trì khả năng sinh sản, xẻ ống dẫn
trứng lấy khối thai
- Điều trị nội khoa: sử dụng phác đồ Methotrexate
- Theo dõi toàn trạng, sinh hiệu
- Theo dõi nồng độ B-HCG để có hướng xử trí tiếp
- Duy trì khả năng sinh sản cho bệnh nhân
2. Điều trị cụ thể
- Tranexamic acid 250mg/5ml x2 ống – tiêm tĩnh mạch
- Theo dõi huyết động
Phác đồ Methotrexate đơn liều:
- Tiêm bắp 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg vào ngày 1
- Định lượng B-HCG ngày 4 và ngày 7:
+ Giảm >= 15% ngày 7 so với ngày 4: định lượng B-HCG hàng tuần đến khi âm
tính
+ giảm <15% ngày 7 so với ngày 4: tiêm methotrexate liều thứ 2 vào ngày 14
- Định lượng B-HCG ngày 14:
+ Giảm >= 15% so với ngày 7: định lượng B-HCG hàng tuần đến khi âm tính
+ Giảm >15% so với ngày 7: Tiêm methotrexate liều thứ thứ 3 vào ngày 21
- Sau 3 liều methotrexate, B-HCG giảm <15% so với lần trước thì tiến hành phẫu
thuật theo chỉ định
VIII. Tiên lượng
1. Tiên lượng gần: tốt
- Hiện bệnh nhân được chẩn đoán thai ngoài tử cung và được nhập viện, ống dẫn
trứng chưa vỡ, huyết động ổn định
2. Tiên lượng xa: khá
 - Bệnh nhân đang được theo dõi và điều trị, tuy nhiên có nguy cơ thai ngoài tử
cung những lần mang thai kế tiếp, nguy cơ vô sinh sau mổ thai ngoài tử cung.
IX. Dự phòng
- Vệ sinh tốt
- Kế hoạch gia đình
- Hạn chế nạo phá thai
- Phòng ngừa và điều trị viêm nhiễm sớm