Druk zapotrzebowania na węgiel dla mieszkańców Gminy Prostki

w ramach zakupu preferencyjnego w cenie 2 tysiące złotych brutto za 1 tonę

Nazwisko i imię Adres zamieszkania Rodzaj Ilość paliwa w tonach

Nr telefonu paliwa
Do 31 Od 1
grudnia 2022 stycznia
r. 2023 r.

groszek

orzech

(Nr telefonu dobrowolnie miał

w celu ułatwienia
kontaktu)

Oświadczam, że głównym źródłem ciepła pod wskazanym w tabeli adresem jest

kocioł na węgiel i źródło to zostało zgłoszone do Centralnej Ewidencji Emisyjności
Budynków oraz spełniam warunki uprawniające do otrzymania dodatku węglowego.
Ponadto oświadczam, że zapoznałem się z Klauzulą informacyjną –
zapotrzebowanie na węgiel wynikającą z przepisów RODO, która dostępna jest na
stronie www.prostki.pl

Data………………………………. Podpis………………………………………..