‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬

‫هوالشافی‬
‫با درود و احترام خدمت همکاران گرامی‬

‫این فایل‪ ،‬صرفا مربوط به آموزش مباحث نسخه نویسی می باشد‪ .‬این الیو اینستاگرامی به طور رایگان در کانال آموزشی آقای دکتر رضا‬
‫ژیان‪ ،‬متخصص محترم طب داخلی‪ ،‬برای عموم همکاران به اشتراک گذاشته شده است‪.‬‬

‫آدرس کانال تلگرام‪t.me/drjian :‬‬

‫آدرس صفحه اینستاگرام‪dr.rezajian :‬‬

‫شماره صفحات‬ ‫عنوان مبحث‬ ‫شماره جلسه‬

‫‪4‬‬ ‫سردرد‬ ‫‪1‬‬
‫‪4‬‬ ‫سرگیجه‬
‫‪5‬‬ ‫دیابت‬
‫‪5‬‬ ‫هیپوتیروئیدی‬
‫‪7‬‬ ‫خشکی و قرمزی چشم‬ ‫‪2‬‬
‫‪7‬‬ ‫کمر درد‬
‫‪7‬‬ ‫درد قفسه سینه‬
‫‪8‬‬ ‫هیپوگالیسمی‬
‫‪9‬‬ ‫هایپرتیروئیدی‬
‫‪9‬‬ ‫‪HTN‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪11‬‬ ‫مشکالت شایع پوستی‬
‫‪11‬‬ ‫‪G6PD‬‬
‫‪11‬‬ ‫یبوست‬
‫‪12‬‬ ‫سینوزیت‬
‫‪12‬‬ ‫حمله آسم و تشدید ‪COPD‬‬
‫‪12‬‬ ‫ترشحات واژن‬
‫‪13‬‬ ‫رینیت آلرژیک‬
‫‪13‬‬ ‫قارچ دهان (نیستاتین)‬
‫‪13‬‬ ‫زونا‬ ‫‪4‬‬
‫‪13‬‬ ‫کمبود ویتامین ‪D‬‬
‫‪14‬‬ ‫‪GI bleeding‬‬
‫‪14‬‬ ‫خشکی واژن در زنان یائسه‬
‫‪15‬‬ ‫‪DKA‬‬
‫‪15‬‬ ‫نکات مهم گوش (موم‪ ،‬التهاب و اوتیت)‬ ‫‪5‬‬
‫‪15‬‬ ‫گل مژه (هوردئولوم)‬
‫‪16‬‬ ‫تشنج‬
‫‪16‬‬ ‫آفت و تبخال‬
‫‪16‬‬ ‫)‪CPR (ACLS‬‬
‫‪18‬‬ ‫تفسیر ‪FBS‬‬ ‫‪6‬‬
‫‪18‬‬ ‫تفسیر ‪HbA1C‬‬
‫‪18‬‬ ‫داروهای مناسب در درمان ‪GDM‬‬

‫‪1‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪18‬‬ ‫تفسیر انواع ‪WBC‬ها‬
‫‪19‬‬ ‫آنمی‬
‫‪20‬‬ ‫پالکت‬
‫‪21‬‬ ‫تفسیر ‪ U.A‬و ‪UTI‬‬ ‫‪7‬‬
‫‪21‬‬ ‫درمان اسهال‬
‫‪22‬‬ ‫هماچوری‬ ‫‪8‬‬
‫‪23‬‬ ‫درمان پیلونفریت‬
‫‪23‬‬ ‫اپروچ به هایپربیلی روبینمی‬
‫‪23‬‬ ‫اپروچ به ‪ ALP‬باالی ‪250‬‬
‫‪24‬‬ ‫اپروچ به ‪ AST‬و ‪ ALT‬باالی ‪250‬‬
‫‪24‬‬ ‫اپروچ به ‪ PTT ،PT‬و ‪ INR‬باال‬
‫‪25‬‬ ‫درمان کبدچرب‬
‫‪25‬‬ ‫درمان ‪Renal colic‬‬ ‫‪9‬‬
‫‪25‬‬ ‫سنگ کلیه‬
‫‪26‬‬ ‫انواع شوک و درمان آن ها‬
‫‪27‬‬ ‫پروتئینوری‬ ‫‪10‬‬
‫‪28‬‬ ‫گلوکزوری‬
‫‪28‬‬ ‫کریستال ها و ‪ Casts‬در ‪U.A‬‬
‫‪28‬‬ ‫تفسیر ‪ ESR‬و ‪CRP‬‬
‫‪28‬‬ ‫تفسیر ‪ BUN‬و ‪Cr‬‬
‫‪29‬‬ ‫تفسیر آنزیم های قلبی‬
‫‪29‬‬ ‫رابدومیولیز‬
‫‪29‬‬ ‫شوک آنافیالکسی‬
‫‪30‬‬ ‫درمان سندرم خارج هرمی (‪)EPS‬‬
‫‪30‬‬ ‫درمان کرونا (بستری و سرپایی)‬ ‫‪11‬‬
‫‪35‬‬ ‫درمان آریتمی های قلبی‬ ‫‪12‬‬
‫‪37‬‬ ‫آنتی بیوتیک تراپی‬ ‫‪13‬‬
‫‪39‬‬ ‫انسولین تراپی‬ ‫‪14‬‬
‫‪40‬‬ ‫زبان جغرافیایی‬
‫‪40‬‬ ‫‪IBS‬‬
‫‪41‬‬ ‫درمان قارچ در اونیکولیز‬
‫‪41‬‬ ‫خشکی دهان‬
‫‪41‬‬ ‫هموروئید = بواسیر‬
‫‪42‬‬ ‫سوختگی درجه ‪1‬و‪2‬‬
‫‪42‬‬ ‫انگل ها‬
‫‪42‬‬ ‫گال و شپش سر‬
‫‪42‬‬ ‫‪BPH‬‬
‫‪42‬‬ ‫سرم تراپی‬
‫‪43‬‬ ‫سرماخوردگی‬ ‫‪15‬‬

‫‪2‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪43‬‬ ‫اسپاسم عضالنی‬
‫‪44‬‬ ‫درد کولیکی (درد پریود زنان یا اسپاسم های شکمی)‬
‫‪44‬‬ ‫ضد تهوع ها‬
‫‪44‬‬ ‫فقر آهن‬
‫‪45‬‬ ‫هایپرلیپیدمی‬
‫‪46‬‬ ‫آسپرین‬
‫‪46‬‬ ‫اوریک اسید‬ ‫‪16‬‬
‫‪47‬‬ ‫حمله نقرس‬
‫‪47‬‬ ‫بروسلوز (تب مالت)‬
‫‪48‬‬ ‫تفسیر ‪stool exam‬‬
‫‪48‬‬ ‫تفسیر ‪VBG‬‬
‫‪49‬‬ ‫آمپول ‪ B12‬و ‪B Complex‬‬ ‫‪17‬‬
‫‪49‬‬ ‫داروهای ممنوعه در بارداری‬
‫‪50‬‬ ‫سکته مغزی‬
‫‪51‬‬ ‫هایپرکالمی‬
‫‪51‬‬ ‫هیپوکالمی‬
‫‪52‬‬ ‫هیپوناترمی‬
‫‪52‬‬ ‫هایپرناترمی‬
‫‪52‬‬ ‫هیپوکلسمی‬
‫‪53‬‬ ‫هایپرکلسمی‬

‫‪3‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬هر مریضی که با مشکلی در سر و صورت (سردرد‪ ،‬سرگیجه‪ ،‬چشم درد‪،‬‬ ‫‪ ‬الیو نسخه نویسی ‪1‬‬
‫وزوز گوش و ‪ )...‬آمد‪ ،‬اول ‪ BP‬را چک کنید‪.‬‬ ‫‪ ‬سردرد‬

‫‪ ‬سردرد و سرگیجه را یا سریعا ‪ CT‬بفرستید یا خودتان نسخه بنویسید‪  .‬سرگیجه‬

‫‪ Red flags ‬سرگیجه‬ ‫این تصمیم را با کمک وجود یا عدم وجود ‪ red flags‬باید بگیرید‪.‬‬

‫‪ -1‬سن باال (حداقل ‪ 60 ± 5‬سال)‬ ‫‪ Red flags ‬سردرد (سردرد اورژانسی نیازمند ‪)CT‬‬

‫‪ -2‬ردور گردنی‬ ‫‪ -1‬سن باال (حداقل ‪ 60 ± 5‬سال)‬

‫‪ -3‬کسی که ‪ SAH‬یا خونریزی مغزی یا انسفالیت می کند‪ ،‬ممکن است‬ ‫‪ -2‬ردور گردن‬

‫دچار سرگیجه شود‪.‬‬ ‫‪ -3‬شدیدترین سردردی باشد که فرد تجربه می کند‪.‬‬

‫‪ -4‬سرگیجه ‪ +‬پارزی ‪ /‬پلژی بخشی از بدن‬ ‫‪ -4‬سردرد ‪ +‬پارزی ‪ /‬پلژی بخشی از بدن‬

‫‪ -5‬سرگیجه ‪ +‬تب‬ ‫‪ -5‬سردرد ‪ +‬تب‬

‫‪ ‬در صورت عدم وجود ‪ ،red flags‬دارو دهید‪:‬‬ ‫‪ -6‬سردرد ناشی از تروما به سر‬

‫‪1- Tab Betaserc 8mg q8h‬‬ ‫‪ ‬در صورت عدم وجود ‪ ،red flags‬دارو دهید‪:‬‬

‫‪ ‬بتاسرک = بتاهیستین = اکتوسرک‬ ‫‪ ‬سینوزیت‪ :‬سردرد ‪ PND +‬ته حلق ← ‪ AB‬دهید‪:‬‬

‫‪2- Or Amp Clemastine 2mg/2ml IM or slow IV within Cap Amoxicillin 500mg PO TDS‬‬
‫‪2mins‬‬
‫‪ ‬آزیترومایسین و کوآموکسی کالو هم می توان داد‪.‬‬
‫‪ ‬رمز‪ :‬آمپول ‪ ،Clemastine‬کله را مست می کند‪.‬‬
‫‪ ‬استامینوفن مجاری را می بندد و سردرد سینوزیتی را تشدید می کند‪.‬‬
‫‪3- Or Amp Chlorpheniramine 10mg/1ml IM or slow‬‬
‫‪ ‬بهتر است همراه با آموکسی سیلین‪( NSAID ،‬ایبوپروفن‪ ،‬دیکلوفناک‪،‬‬
‫‪IV within 2mins q8h‬‬
‫‪ ‬از آنتی هیستامین هایی مثل دیفن هیدرامین‪ ،‬دیمن هیدرینات‪،‬‬ ‫ایندومتاسین ‪ )...‬به صورت ‪ PRN‬دهید‪.‬‬

‫سیتریزین یا پرومتازین را می توان در بیمار سرگیجه داد‪.‬‬ ‫‪ ‬اگر فرد مشکل گوارشی هم دارد‪ ،‬انتخاب ‪NSAID‬تان سلکسیب باشد‬

‫یا همراه ‪ PPI ،NSAID‬هم دهید‪.‬‬

‫‪Amp Promethazine 50mg/ml ½ IM‬‬
‫‪ -4 Cap Celexib 100mg PO BD or 200mg PO daily‬مانور اپلی‪ :‬مریض را روی تخت بنشانید و سریعا به پشت بخوابانید به‬
‫‪ ‬سردرد تنشن‪ /‬میگرن‪ /‬خوشه ای (کالستر)‪ :‬مسکن ‪ +‬نورتریپتیلین‬
‫نحوی که سر مریض پایین تر از سطح تخت باشد و ثابت نگه دارید‪ .‬وقتی‬
‫‪Tab Acetagel 300mg PO PRN‬‬
‫سر مریض مثال در سمت راست باشد و سرگیجه شروع شود‪ ،‬نشان می‬
‫‪Tab Nortriptyline 10mg PO HS‬‬
‫دهد که مشکل از گوش راست است و بالعکس‪ .‬باید به بیمار بگویید که‬
‫‪ ‬نورتریپتیلین کمی خواب آور است‪.‬‬
‫وقتی خانه رفت‪ ،‬روی همان گوشی که مشکل دارد‪ ،‬بخوابد‪ .‬این کار باعث‬
‫‪ ‬اگر نورتریپتیلین نداشتید‪ ،‬آمی تریپتیلین دهید‪.‬‬
‫پدیده ‪ habitation‬می شود‪.‬‬
‫‪ ‬سردردی که با بوی عطر‪ ،‬باد‪ ،‬نور و ‪ ...‬تشدید می شود‪ ،‬میگرنی است؛‬

‫خصوصا در سابقه فامیلی مثبت‪ .‬پروپرانولول برای پروفیالکسی دهید‪.‬‬

‫‪Tab Propranolol 20mg PO BD‬‬

‫‪4‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬در صورت ‪ Cr‬باال‪ ،‬به جای مت فورمین‪ ،‬می توان انسولین‪ ،‬قرص‬ ‫‪ ‬دیابت‬

‫لیناگلیپتین و ‪ ...‬داد‪ .‬تا حدی می توان زیپتین و گلوریپا را هم داد‪.‬‬ ‫‪ ‬تشخیص دیابت توسط ← ‪FBS ،HbA1C‬‬

‫‪ ‬بیماران روستایی معموال بلد نیستند به درستی ناشتایی را رعایت کنند‪  .‬اگر بعد از ‪ 3‬ماه‪ HbA1C ،‬چک کردید و قندهای بیمار هم با ‪ 4‬تا‬

‫قرص مت فورمین هم کنترل نشد‪ ،‬گلی بن کالمید شروع کنید‪.‬‬ ‫زیاد روی عدد ‪ FBS‬در آن ها حساب نکنید‪.‬‬

‫‪ ‬گلی بن کالمید‪ :‬تا ‪ 4‬قرص می توان حداکثر داد‪ .‬قرص های ‪5mg‬‬ ‫‪ 2 ‬نوبت ‪ FBS>126‬بیانگر ‪ DM‬است‪.‬‬

‫دارد‪ .‬هر هفته می توان در صورت نیاز ‪ 1‬قرص به دوز قبلی افزود‪ .‬باید‬ ‫‪ ‬سعی کنید همیشه ‪ 2‬بار چک کنید‪.‬‬

‫نیم ساعت قبل از غذا خورده شود‪ .‬عوارض زیادی دارد؛ خصوصا‬ ‫‪ ← HbA1C < 5.6 ‬نرمال‬

‫هیپوگالیسمی‪.‬‬ ‫‪ ← impaired ← 5.6 < HbA1C < 6.5 ‬رژیم غذایی ‪ +‬ورزش‬

‫‪ ‬گلی کالزید = ‪ :Diabezid‬اگر داشتید‪ ،‬بهتر از گلی بن کالمید است‬ ‫‪ ← HbA1C > 6.5 ‬دیابت‬

‫(ریسک هیپوگالیسمی کمتر و مناسب تر در ‪Cr‬های باال)‪ .‬قرص های‬ ‫‪ ← HbA1C < 8 ‬رژیم غذایی ‪ +‬ورزش ‪ 1 +‬قرص یا همان قرص‬

‫‪ 30mg ،15mg‬و ‪ 80mg‬دارد‪ .‬شما دوز ‪ 30mg‬را یاد بگیرید‪ .‬هر‬ ‫هایی که تا حاال می خورده را ادامه دهد‪.‬‬

‫هفته می توان در صورت نیاز ‪ 1‬قرص به دوز قبلی افزود‪ .‬باید نیم ساعت‬ ‫‪ ← HbA1C ≈ 9 ‬رژیم غذایی ‪ +‬ورزش ‪ 2-3 +‬قرص یا افزودن قرص‬

‫قبل از غذا خورده شود‪.‬‬ ‫به قرص های قبلی که می خورده‪.‬‬

‫‪ ‬نحوه دادن گلی بن کالمید و گلی کالزید‪ :‬به قندهای کنترل نشده‬ ‫‪ HbA1C ≈ 10 ‬یا ‪ ← FBS>300‬رژیم غذایی ‪ +‬ورزش ‪ +‬انسولین‬

‫بیمار نگاه کنید و طبق آن تجویز کنید‪ .‬مثال اگر قندهای ‪ 2‬ساعت بعد‬ ‫‪ ‬رژیم غذایی‪ :‬محدودیت مصرف کربوهیدرات‪ ،‬ماکارونی‪ ،‬فست فود‪ ،‬نان‪،‬‬

‫از ناهار خیلی کنترل نشده است‪ ،‬گلی کالزید یا گلی بن کالمید را نیم‬ ‫میوه های خیلی شیرین‬

‫ساعت قبل ناهار دهید‪.‬‬ ‫‪ ‬همیشه با ‪ 1‬قرص مت فورمین ‪ 500mg‬در عصر یا شب بعد از ‪0/5-1‬‬

‫ساعت بعد از عصرانه یا شام شروع کنید تا ‪ FBS‬فردا را کنترل کند‪ .‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫توسط گلوکومتر‪ ،‬قندهای ناشتا‪ 2 ،‬ساعت بعد از صبحانه‪ 2 ،‬ساعت بعد ‪ ‬تیروئید‬

‫‪ ‬برای بیماری که مشکل تیروئید دارد‪ ،‬باید ‪ T3 ،TSH‬و ‪ T4‬بخواهید‪.‬‬ ‫از ناهار و ‪ 2‬ساعت بعد از شام را برای یک هفته چارت کنید‪.‬‬
‫‪ ‬رمز‪ metFormin :‬را ساعت ‪ Four‬عصر بخورد‪ ،‬نهایتا ‪0.5< normal TSH <5  Four‬‬
‫‪ TSH>5 ‬در هیپوتیروئیدی و ‪ TSH<0.5‬در هایپرتیروئیدی داریم‪.‬‬
‫قرص می تواند بخورد و ظرف ‪ Four‬هفته در صورت لزوم‪ ،‬دوزها به‬
‫‪ ‬هیپوتیروئیدیسم‬
‫تدریج افزایش داده شوند‪ .‬اگر ‪ Cr = 1.4‬بود‪ ،‬مت فورمین ندهید‪.‬‬
‫‪ ‬برای این که بفهمید که این ‪ TSH‬باال‪ ،‬نیاز به درمان دارد یا نه‪ ،‬باید به‬
‫‪ ‬اگر قندهای بعد از غذا کنترل نبود‪ ،‬یک قرص دیگر هم می توانید اضافه‬
‫‪ T4‬نگاه کنید تا ببینید که آیا مریض ساب کلینیکال است یا کلینیکال‪.‬‬
‫کنید‪ .‬به فاصله هر ‪ 1‬هفته‪ ،‬یک قرص اضافه کنید تا معده بیمار به مت‬
‫‪ ‬طبق کتاب‪ 5 < normal T4 < 12 ،‬است ولی ترجیحا شما این بازه‬
‫فورمین عادت کند و دچار تهوع و استفراغ نشود‪ .‬حداکثر ‪ 4‬قرص مت‬
‫را حفظ نکنید و به رِنج ای نگاه کنید که خود آزمایشگاه داده است‪.‬‬
‫فورمین در طول روز می توان به بیمار داد‪.‬‬
‫‪ ↑ TSH ‬و ‪ ← ↓ T4‬هیپوتیروئیدی واقعی ← درمان‪ :‬لووتیروکسین‬
‫‪goal ‬های قند در دیابتی ها‪ FBS<130 :‬و ‪2hpp BS<180‬‬

‫‪5‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ↑ TSH ‬و ‪ T4‬نرمال ← نیاز به درمان فقط در شرایط خاص ← به ‪ ‬هیپوتیروئیدی ساب کلینیکال‪ ↑ TSH :‬و ‪ T4‬نرمال دارند‪ .‬یکسری‬
‫اندیکاسیون ها برای درمان دارد؛‬ ‫متخصص داخلی یا فوق غدد ارجاع دهید‪.‬‬
‫‪ -1‬سن باالی ‪ 65‬سال‬
‫‪ ‬سنجش ‪ free T4‬برای آژمایشگاه ها سخت است؛ ‪ total T4‬بخواهید‪.‬‬
‫‪ -2‬مشکالت قلبی‬
‫‪ -3‬زن باردار‬ ‫‪ ‬دوز لووتیروکسین‪1.6mg/kg :‬‬
‫‪ ‬فرمول تعداد روزهایی که بیمار هیپوتیروئیدی واقعی باید قرص ‪ -4‬بچه های در سن رشد‬
‫‪ -5‬عالمتدار بودن‪ :‬پریودهای به هم ریخته و ‪...‬‬
‫لووتیروکسین ‪ 011‬ماکروگرم بخورد‪ ،‬عبارت است از‪:‬‬
‫‪ -6‬گواتر‬
‫‪TSH ≥ 10 -7‬‬
‫‪ anti - TPO -8‬مثبت‬
‫‪ ‬توضیحات فرمول فوق‪ :‬عدد ‪ 7‬بیانگر هفت روز هفته و عدد ‪100‬‬
‫‪ ‬درمان هیپوتیروئیدی ساب کلینیکال‪ :‬دوز داروی آن نصف دوز‬
‫بیانگر دوز ‪ 100‬ماکروگرم قرص لووتیروکسین است‪ .‬اگر خواستید قرص‬
‫هیپوتیروئیدی واقعی است‪.‬‬
‫‪ 50‬ماکروگرم به بیمار دهید‪ ،‬باید در فرمول فوق به جای عدد ‪،100‬‬
‫‪ ‬فرمول تعداد روزهایی که بیمار هیپوتیروئیدی ساب کلینیکال‬
‫عدد ‪ 50‬را بگذارید‪.‬‬
‫باید قرص لووتیروکسین ‪ 011‬ماکروگرم بخورد‪ ،‬عبارت است از‪:‬‬
‫‪ ‬نکته‪ :‬بین قرص های ناشتای مختلف‪ ،‬اولین قرصی که بیمار باید‬
‫(‬ ‫‪)÷2‬‬
‫بخورد‪ ،‬لووتیروکسین است‪ .‬مثال اول صبح ناشتا لووتیروکسین بخورد و‬
‫‪ ‬هر گاه درمان لووتیروکسین برای بیمار شروع کردید‪ 6 ،‬هفته بعد باید‬
‫سپس ‪ 1‬ساعت بعد‪ ،‬پنتوپرازول را ناشتا میل کند‪.‬‬
‫‪ TSH‬چک کنید‪.‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬فرد هیپوتیروئید با وزن ‪ 50kg‬مراجعه کرده و می خواهید‬
‫‪ -1‬اگر هنوز ‪ TSH‬باالست‪ %50 ،‬به دوز لووتیروکسین بیفزایید‪.‬‬
‫لووتیروکسین تجویز کنید‪ .50 × 1/6 = 80 .‬این عدد ‪ 80‬را باید × ‪7‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬اگر بیمار هر روز هفته ‪ 1‬قرص می خورد‪ ،‬از این به بعد باید ‪1/5‬‬
‫روز هفته کنید‪ .‬سپس حاصل را تقسیم بر دوز داروی لووتیروکسین‬
‫قرص بخورد‪.‬‬
‫(‪ 100‬ماکروگرم) کنید‪ .‬در این مثال‪ ،‬عدد نهایی حدودا می شود ‪.5/6‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬بیمار فقط روزهای فرد ‪ 1‬قرص می خورد و االن باید ‪ 6‬روز در‬
‫این عدد را به سمت ‪ 6‬گرد کنید‪ .‬این عدد ‪ 6‬بیانگر آن است که ‪ 6‬روز‬
‫هفته ‪ 1‬قرص بخورد‪.‬‬
‫در هفته باید قرص لووتیروکسین ‪ 100‬ماکروگرم بخورد؛ یعنی هر روز ‪1‬‬
‫‪ -2‬اگر ‪ TSH‬به شدت پایین آمد )‪ (TSH<0.5‬و بیمار هایپرتیروئید‬
‫قرص لووتیروکسین ناشتا بخورد به جز مثال جمعه ها‪.‬‬
‫شد‪ ،‬دوز لووتیروکسین را ‪ %50‬کم کنید‪.‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬بیمار با ‪ T4=3 ،TSH=5.5‬و وزن ‪ 80kg‬آمده است‪.‬‬
‫‪  80 × 1/6 = 128‬مثال‪ :‬اگر بیمار هر روز ‪ 1‬قرص لووتیروکسین می خورده‪ ،‬از این به بعد‬

‫باید هر روز نصف قرص میل کند‪.‬‬ ‫‪128 × 7 = 896‬‬

‫‪896 ÷ 100 = 8/9 ≈ 9‬‬
‫‪ ‬توصیه دکتر ژیان‪ :‬پزشک عمومی بهتر است زیر بار درمان زن باردار و‬
‫‪ ‬یعنی بیمار باید ‪ 9‬روز قرص لووتیروکسین ‪ 100‬ماکروگرم ناشتا بخورد‪.‬‬
‫اطفال نرود و ارجاع دهد‪.‬‬
‫پس هر ‪ 7‬روز هفته باید ‪ 1‬قرص بخورد به جز مثال پنج شنبه و جمعه‬
‫‪ ‬هیپوتیروئیدی در زن باردار باعث کاهش ‪ IQ‬جنین در آینده می شود‪.‬‬
‫که باید ‪ 2‬تا قرص بخورد‪.‬‬
‫‪ ‬قرص لووتیروکسین در زن باردار هم باید ‪ %50‬دوزش زیاد شود‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ -4‬کمر درد ‪( B symptoms +‬کاهش وزن‪ ،‬تب و تعریق شبانه) ← باید‬ ‫‪ ‬الیو نسخه نویسی ‪2‬‬
‫‪ ‬هر کسی با قرمزی و خارش چشم آمد (خصوصا کشاورزان که خشکی حداقل ‪ %6‬در عرض ‪ 6‬ماه وزن کم کنید‪ .‬منظور از تعریق شبانه‪ ،‬خیس‬

‫شدن بالشت از عرق است‪.‬‬ ‫چشم پیدا می کنند)‪ ،‬قطره اشک مصنوعی دهید‪.‬‬
‫‪ -7‬آیا کمردرد با راه رفتن بهتر و با خوابیدن و نشستن بدتر می شود؟ ←‬ ‫‪ 2Ophth. drop artificial tear ‬بار صبح‪ 2 ،‬بار شب‬
‫‪ ‬اگر بیمار تا ‪ 1-2‬روز بعد بهتر نشد و شک به عفونت کردید اگر پاسخ «بله» باشد‪ ،‬نشان دهنده درد التهابی است‪.‬‬

‫(کونژوکتیویت و ‪ ،)...‬می توانید قطره ‪ AB‬مثل قطره سولفاستامید ‪ -8‬آیا خشکی صبحگاهی بیش از ‪ 1‬ساعت دارید؟ ← اگر پاسخ «بله»‬

‫(باکتریوسید) هم دهید‪ .‬ترجیحا اریترومایسین‪ ،‬کلرامفنیکل و پماد باشد‪ ،‬نشان دهنده درد التهابی است‪.‬‬

‫‪ -9‬آیا درد شب بیمار را از خواب بیدار می کند؟ ← اگر پاسخ «بله»‬ ‫چشمی تتراسایکلین ندهید‪.‬‬
‫‪ Ophth. drop Sulfacetamide 10% 1-2drops q2-3h‬باشد‪ ،‬نشان دهنده درد التهابی است‪.‬‬

‫‪ -10 Ophth. oint. Tetracycline 1% BD‬کمردرد باالی ‪ 70‬سال و زیر ‪ 18‬سال‬

‫‪ ‬پماد پوستی تتراسایکلین‪ %3 ،‬است ولی پماد چشمی آن‪ %1 ،‬است‪.‬‬
‫‪ -11‬تندرنس روی ستون مهره ها‬
‫‪ ‬نفازولین و بتامتازون ندهید‪.‬‬
‫‪ ‬اگر بیمار ‪ red flags‬داشت‪ ،‬به روماتولوژیست یا ارتوپد ارجاع دهید‪.‬‬
‫‪ ‬برای کسانی که دائما دچار خشکی چشم پیدا می کنند‪ ،‬پماد ویتامین‬
‫‪ ‬اگر بیمار ‪ red flags‬نداشت‪ ،‬حداکثر ‪ 3‬روز استراحت مطلق دهید و ‪3‬‬
‫‪ A‬چشمی دهید‪.‬‬
‫تا آمپول دگزامتازون بگیرد؛ در همین ‪ 3‬روز متوالی یا به صورت یک‬
‫‪Ophth. Oint. Vit A 250U/g 5 times a day for at least 3‬‬
‫روز در میان طی ‪ 6‬روز‪ .‬آمپول متاکاربامول هم می توانید دهید‪ .‬نیز تا ‪2‬‬
‫‪days after symptom relief‬‬
‫هفته فعالیتش را کاهش دهید و کارهای سنگین نکند و ناپروکسن‬
‫‪ ‬اگر باز هم بهتر نشد‪ ،‬به متخصص چشم ارجاع دهید و بیش از این‪ ،‬به‬
‫استفاده کند؛ در صورت مشکالت معده‪ ،‬به جای ناپروکسن‪ ،‬سلکسیب‬
‫چشم دست نزنید‪.‬‬
‫دهید‪.‬‬
‫‪ ‬برای جسم خارجی در چشم‪ ،‬قطره اشک مصنوعی و ‪ AB‬دهید و به‬
‫‪Amp Methocarbamol 1000mg/10ml N = 1‬‬
‫چشم پزشک ارجاع دهید‪.‬‬
‫½ تزریق در یک باتوک و ½ تزریق در باتوک دیگر به صورت ‪IM‬‬
‫‪ ‬برای بیماری های چشم و گوش هم می توان ‪AB‬های سیستمیک داد‪.‬‬
‫‪Tab Naproxen 500mg PO BD N = 28‬‬ ‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Or Cap Celexib 200mg PO BD N = 28‬‬ ‫‪ ‬کمردرد‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ Red flags ‬کمردرد (اگر داشت‪ ،‬ارجاع دهید)‬
‫‪ ‬درد قفسه سینه = ‪CP‬‬
‫‪ -1‬بی اختیاری یا احتباس ادرار و ‪ /‬یا مدفوع ← اورژانسی برای نوروسرجن‬
‫‪ ‬اگر درد قفسه سینه ‪ TYPICAL‬بود‪ ،‬برایمان مهم است‪.‬‬
‫بفرستید‪.‬‬
‫‪ 2-20mins ← Time :T ‬مهم است‪.‬‬
‫‪ -2‬باالی ‪ 6‬هفته طول کشیده است‪ ← .‬آزمایش درخواست کنید‪ESR, :‬‬
‫‪ :Y ‬وای ← ماهیت درد باید فشارنده باشد؛ انگار وزنه روی قفسه سینه‬
‫‪CRP, CBC diff, wright test, coombs wright test,‬‬
‫فرد گذاشته اند‪ .‬ماهیت سوزشی ندارد‪.‬‬
‫)‪lumbosacral x-ray (Ap, lat) or Pelvic x-ray (AP‬‬
‫‪ -3‬درد از کمر به اندام های تحتانی بزند؛ درد سیاتیک و تست الزک مثبت‪ :P  .‬پرل ← آیا با پرل ‪ ،TNG‬درد بهتر می شود؟ به نفع قلبی است‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ← ICAL ‬به صورت ‪ Ache all‬بخوانید‪ .‬یعنی آیا درد به همه جا ‪ ‬پالویکس‪ :‬اگر از قبل پالویکس می خورده‪ 75mg ،‬دهید ولی اگر از‬

‫قبل پالویکس نمی خورده‪ 300mg ،‬دهید‪.‬‬ ‫انتشار دارد؛ انتشار به اندام های فوقانی‪ ،‬پشت‪ ،‬اپی گاستر‪ ،‬فک تحتانی‪...‬‬

‫‪ ‬وجود تهوع و استفراغ و تعریق سرد همراه با درد قفسه سینه مهم است‪ :B  .‬بتابلوکر‪ :‬متورال ← قرص متورال ‪ 25mg‬دهید یا قرص ‪ 50mg‬را‬

‫نصف کنید‪ .‬وقتی قرص متورال می دهید‪ ،‬بیمار نباید رال ریه داشته‬ ‫‪ ‬بیماران با ویژگی های مذکور را باید نگه دارید‪ ECG ،‬بگیرید‪ ،‬یک‬

‫باشد زیرا باعث تشدید ادم ریه می شود‪.‬‬ ‫‪ ECG‬دیگر هم حدود یک ساعت بعد بگیرید‪ .‬آزمایشات مهم را‬

‫‪( ACE-I :A ‬کاپتوپریل) یا ‪( ARB‬لوزارتان) ← قرص ‪ 25mg‬دارند‪.‬‬ ‫درخواست کنید‪.CPK, CK-MB, Troponin (0, 6h) :‬‬

‫‪ CPK ‬و ‪ CK-MB‬خیلی زود باال می روند ولی ‪ Trop‬طول می کشد ‪ :H ‬هپارین یا ‪( LMWH‬کِلِگزان) ←‬

‫‪Amp Clexane 1mg/kg SC stat & BD‬‬ ‫تا باال رود‪.‬‬

‫‪ ‬معموال بیش از ‪ 80mg‬کلگزان نمی زنند‪.‬‬ ‫بیشتر مساوی ‪ 2/5‬شد‪ ،‬به نفع قلبی است‪.‬‬ ‫‪ ‬اگر ‪× 100‬‬
‫‪ ‬در بیماران کلیوی که ‪ Cr‬باال و ‪ GFR‬پایین دارند‪ ،‬بهتر است کلگزان‬
‫‪ ‬ریسک فاکتورها‪ :‬باالی ‪ 40‬سال‪ ،‬سیگاری‪HPL ،HTN ،DM ،‬‬
‫ندهید و به جایش هپارین دهید‪.‬‬
‫‪ ‬حتی اگر مریض ‪ typical CP‬نداشت ولی ریسک فاکتور داشت‪،‬‬
‫‪Amp Heparin 4000U IV stat, then 800-1000U IV drip‬‬
‫ترجیحا بیمار را در اورژانس نگه دارید‪ .‬حتی اگر ‪ ECG‬االنش نرمال‬
‫‪within 24h‬‬
‫‪ ‬هر گاه برای کسی هپارین درمانی گذاشتید‪ ،‬حتما ‪ PTT‬چک کنید‪.‬‬ ‫بود‪ 1 ،‬ساعت بعد مجددا نوار قلب بگیرید‪.‬‬

‫‪ ‬خونریزی گوارشی شدید باعث بیشتر شدن پمپاژ قلبی و افزایش ‪CP‬‬ ‫‪ :CP ‬درد از کام تا ناف‬

‫می شود‪ .‬اگر این خونریزی معده را کاهش دهید‪ CP ،‬هم می خوابد‪.‬‬ ‫‪ ‬گاهی اوقات ممکن است بیمار با سکسکه بیاید و ‪ MI‬باشد‪.‬‬

‫‪ massive GI bleeding‬می تواند منجر به ‪ MI‬شود‪.‬‬ ‫‪ ‬رمز دکتر خوش سیرت برای درمان ‪ :ACS‬سو من تباه شدم = ‪SO MN‬‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫‪TABAH‬‬
‫‪ ‬هیپوگالیسمی‬ ‫‪ :S ‬استاتین ← ‪Tab Atorvastatin 80mg PO stat‬‬

‫‪ ‬عالئم‪ :‬آژیتاسیون (پرخاشگری و ناسزاگویی)‪ ،‬کاهش هوشیاری و ‪...‬‬ ‫‪ :O ‬اکسیژن ← ‪2-3lit/min O2 with nasal cannula‬‬

‫‪ ‬اگر بیمار ‪ DM‬دارد‪ ،‬معیار هیپوگالیسمی‪ BS<70 ،‬است‪.‬‬ ‫‪ :M ‬مورفین سولفات ← ‪Amp M.S 3-5mg IV in severe pain‬‬

‫‪ ‬اگر بیمار ‪ DM‬ندارد‪ ،‬معیار هیپوگالیسمی‪ BS<50 ،‬است‪.‬‬ ‫‪ ‬مورفین سولفات نیز در درمان ادم ریه موثر است‪.‬‬

‫‪ ‬درمان‪:‬‬ ‫‪ :N ‬نیترات ← ‪Pearl TNG sublingual until × 3 q5mins‬‬

‫‪Amp DW50% 1-2 vials IV stat‬‬ ‫‪ ‬چه زمانی ‪ serum TNG‬بگذاریم؟ در بیمار با ادم ریه و بیمار با‬
‫‪Serum DW10% 100cc/h IV infusion within 10h‬‬
‫‪ CP‬که فشارخون باالی ‪ 18‬دارد‪serum TNG 5macro/min :‬‬
‫‪Check BS q1h + BS chart‬‬
‫‪ :T ‬ترومبولیتیک ← ‪ :SK‬شما ندهید‪ .‬در مرکزی که ‪ PCI‬دارد‪ ،‬نزنید‪  .‬هر گاه ‪ BS≥200‬شد‪ ،‬یکی از دو کار زیر را انجام دهید‪:‬‬

‫‪Serum DW10% 50cc/h IV infusion‬‬ ‫‪ ← ASA :A ‬اگر از قبل نمی خورده‪ 325mg ،‬دهید ولی اگر می‬
‫‪Or serum DW5% 100cc/h IV infusion‬‬
‫خورده‪ 80mg ،‬دهید‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬الیو نسخه نویسی ‪3‬‬ ‫‪ ‬مجددا ‪ 1‬ساعت بعد ‪ BS‬چک کنید و اگر باز هم ‪ BS≥200‬بود‪:‬‬

‫‪HTN  Serum DW5% 50cc/h IV infusion‬‬

‫‪ ‬اگر در ساعات آینده باز هم ‪ BS≥200‬بود‪ ،‬می توان سرم را قطع کرد‪  .‬باید ‪ 2‬بار ‪ BP‬از بیمار ‪ HTN‬چک کنید‪.‬‬

‫‪ ‬اگر هیپوگالیسمی ناشی از انسولین باشد‪ ،‬معموال کافیست ‪ 12‬ساعت ‪ ‬از هر دو دست ‪ BP‬چک کنید‪ .‬علل‪:‬‬

‫‪ -1‬آن فشارخونی برای شما مالک است که باالترین باشد‪.‬‬ ‫بیمار را در اورژانس نگه داریم و سپس مرخص کنیم‪.‬‬

‫‪ ‬اگر هیپوگالیسمی ناشی از دارو (قرص گلی بن کالمید‪ ،‬گلی کالزید و ‪ -2‬فشار دو دست نباید بیش از ‪ 15mmHg‬متفاوت باشد وگرنه مسائلی‬

‫از قبیل دایسکشن و ‪ ...‬مطرح شده و نیاز به بررسی های قلبی دارد‪.‬‬ ‫‪ )...‬باشد‪ ،‬شما موظف اید ‪ 48-72‬ساعت بیمار را بستری کنید‪.‬‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ‪ ‬برای فشار گرفتن‪ ،‬حداقل ‪ 15-30mins‬بیمار باید نشسته باشد‪ ،‬غذا‪،‬‬
‫‪ ‬هایپرتیروئیدی‬
‫چای و قهوه نخورده باشد و اندازه کاف فشارسنج باید مناسب باشد‪.‬‬
‫‪ ← TSH<0.5 ‬همین را یاد بگیرید‪ .‬به رِنج آزمایشگاهی توجه نکنید‪.‬‬
‫‪BP‬‬ ‫‪Pre HTN Stage I Stage II‬‬ ‫‪HTN crisis‬‬
‫‪SBP‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪160‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪ ‬در هایپرتیروئیدی‪ ،‬هم ‪ T4‬مهم است و هم ‪ .T3‬به رِنج آزمایشگاهی‬
‫‪DBP‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪110‬‬
‫‪ ‬مرحله ‪ 120/80 :Pre HTN‬تا ‪139/89‬‬ ‫این دو توجه کنید‪.‬‬

‫‪ ← ↑ T3, T4 ،↓ TSH ‬هایپرتیروئیدی واقعی‬

‫‪ ‬مرحله ‪ 140/90 :stage I‬تا ‪159/99‬‬
‫‪ ‬درمان‪:‬‬
‫‪ ‬مرحله ‪ 160/100 :stage II‬تا ‪170/109‬‬
‫‪ ‬قرص های متی مازول‪ 5mg ،‬است‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله ‪ 180/110 :HTN crisis‬تا باال‬
‫‪Tab Methimazole 20mg‬‬ ‫‪ 2‬قرص صبح و ‪ 2‬قرص شب‬
‫‪ ‬هر کدام از ‪ SBP‬و ‪ DBP‬که طی ‪ 2‬بار چک کردن ‪ BP‬باالتر از رِنج‬
‫‪ 6 ‬هفته بعد مجددا ‪ T3 ،TSH‬و ‪ T4‬چک کنید‪.‬‬
‫نرمال باشند‪ ،‬به عنوان ‪ HTN‬محسوب می گردند‪ .‬هر کدام از این ها‬
‫‪ ‬در هیپوتیروئیدی‪ ،‬بیمار بر اساس ‪ TSH‬فالو می شود ولی در‬
‫که باالتر بود‪ ،‬مرحله ‪ HTN‬را مشخص می کند‪.‬‬
‫هایپرتیروئیدی بر اساس ‪.T4‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬بیمار با ‪ SBP=140‬و ‪ ،DBP=105‬جزو گروه ‪ stage II‬است‪.‬‬
‫‪ ‬اگر ‪ 6‬هفته بعد‪ T4 ،‬همچنان باال بود‪ %50 ،‬به دوز متی مازول بیفزایید‪.‬‬
‫‪ ‬درمان مرحله ‪ :Pre HTN‬رژیم غذایی (کم کردن نمک و‬
‫مثال اگر تا حاال ‪ 20mg‬متی مازول می خورد‪ ،‬االن باید ‪ 30mg‬بخورد‪.‬‬
‫کربوهیدرات) ‪ +‬ورزش (پیاده روی تند ‪ 3‬بار در هفته)‬
‫بالعکس‪ ،‬اگر ‪ T4‬به قدری پایین آمد که بیمار هیپوتیروئید شد‪ %50 ،‬از‬
‫‪ ‬درمان ‪ :stage I‬رژیم غذایی ‪ +‬ورزش ‪ +‬یک دارو‬
‫دوز متی مازول کم کنید‪ .‬مثال اگر تا حاال ‪ 20mg‬متی مازول می‬
‫‪ ‬درمان ‪ :stage II‬رژیم غذایی ‪ +‬ورزش ‪ +‬دو دارو‬
‫خورد‪ ،‬االن باید ‪ 10mg‬بخورد‪.‬‬
‫‪ ‬ترتیب تجویز داروها در ‪(ABCD) :HTN‬‬
‫‪ ‬عارضه متی مازول‪ :‬آگرانولوسیتوز ← به مریض بگویید که اگر دچار‬
‫‪ ACE-I :A ‬یا ‪ ARB‬مثل کاپتوپریل یا لوزارتان ‪ /‬والزارتان‬
‫«تب و گلودرد» یا زردی (بیانگر هپاتیت) شد‪ ،‬سریعا متی مازول را قطع‬
‫‪ :B ‬بتابلوکر مثل متورال در درمان تک دارویی ندهید‪.‬‬
‫کند و به پزشک مراجعه کند تا ‪ CBC diff‬و ‪ LFT‬چک کند تا‬
‫‪ CCB :C ‬مثل آملودیپین‬
‫نوتروپنی بررسی شود‪.‬‬
‫‪ :D ‬دیورتیک مثل تریامترن اچ‪ ،‬هیدراالزین‬

‫‪9‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬بهترین دارو‪ ،‬دسته ‪ A‬است‪ .‬ترجیحا با لوزارتان ‪ 25mg‬یا کاپتوپریل ‪ ‬برخالف دیابت‪ ،‬نیاز نیست که یک داروی فشارخون را به حداکثر دوز‬

‫خود برسانید و سپس داروی بعدی را شروع کنید‪.‬‬ ‫‪25mg‬دهید‪ .‬بهتر است داروهای دسته ‪ A‬را به صورت ‪divided‬‬

‫دهید‪ .‬یعنی مثال لوزارتان ‪ 25mg‬را نصف صبح و نصف شب بخورد‪  .‬مثال‪ :‬اگر بیمار با لوزارتان ‪ 50mg‬کنترل نشد‪ ،‬نیازی نیست که حتما‬

‫لوزارتان را به ‪ 100mg‬که ‪ Max dose‬است‪ ،‬برسانید و در صورت‬ ‫یک هفته بعد مجددا بیمار مراجعه کند و ‪ BP‬بگیرید‪ .‬اگر ‪ BP‬کنترل‬

‫عدم کنترل مجدد‪ ،‬داروی دیگری را اضافه کنید بلکه همان زمان که‬ ‫نشد‪ ،‬دوز لوزارتان را به ‪ 50mg‬برسانید‪.‬‬

‫دارید لوزارتان ‪ 50mg‬می دهید‪ ،‬آملودیپین ‪ 5mg‬هم بدهید‪.‬‬ ‫‪ ‬والزارتان خطر کنسر را باالتر می برد‪.‬‬

‫‪ Max dose ‬لوزارتان‪100mg :‬‬ ‫‪ ‬کنتراندیکاسیون ‪ :ACE-I/ARB‬هایپرکالمی‬

‫‪ ‬آملودیپین‪ 5mg ،‬یک بار ‪ HS‬و حداکثر ‪ 10mg‬در شب می توان داد‪ Max dose  .‬آملودیپین‪10mg :‬‬

‫‪ Max dose  Tab Amlodipine (Amlopres) 5mg PO HS‬متورال‪100mg :‬‬

‫‪ Max dose ‬تریامترن اچ‪100mg :‬‬ ‫‪ ‬کنتراندیکاسیون آملودیپین‪ :‬ادم اندام تحتانی‪ ،‬ادم ریه‬

‫‪ ‬تریامترن اچ به نظر دکتر ژیان بهترین دیورتیک است زیرا نگهدارنده ‪  K‬دوز لوزارتان ‪ %50 ،50mg‬تاثیر دارو را می گذارد‪.‬‬

‫‪ ‬دوز متورال ‪ %50 ،50mg‬تاثیر دارو را می گذارد‪.‬‬ ‫است‪ .‬سایر دیورتیک ها با الکترولیت ها تا حدودی بازی می کنند‪.‬‬

‫‪ ‬دوز آملودیپین ‪ %50 ،5mg‬تاثیر دارو را می گذارد‪.‬‬ ‫‪« ‬اچ» در تریامترن اچ همان «هیدروکلروتیازید» است‪.‬‬

‫‪ ‬دوز تریامترن اچ ‪ %50 ،50mg/25mg‬تاثیر دارو را می گذارد‪.‬‬ ‫‪Tab Triamterene - H 50mg/25mg PO daily ‬‬
‫‪ ‬با نصف قرص در روز شروع کنید‪ .‬ترجیحا در شب ندهید زیرا مدر است‪.‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬برای بیمار با ‪ ،BP=165/100‬داروهای زیر را شروع کنید‪:‬‬
‫‪ ‬در کسانی که ‪ ARB ،ACE-I‬و دیورتیک می دهید‪ ،‬هر از چند گاهی‬
‫‪Tab Losartan 25mg ½ PO BD‬‬
‫‪Tab Triamterene - H 50mg/25mg ½ daily‬‬ ‫الکترولیت ها را چک کنید‪.‬‬

‫‪ ‬در درمان ‪ stage II‬به باال در ‪ ،HTN‬می توانید بتابلوکر هم دهید‪  .‬درمان ‪(BP≥180/110) HTN crisis‬‬

‫‪ ‬چه ‪ DBP≥110‬باشد و چه ‪ SBP≥180‬باشد‪ ،‬کریز ‪ HTN‬است‪.‬‬ ‫سعی کنید به صورت ‪ divided‬در شبانه روز دهید‪.‬‬

‫‪ ‬کنتراندیکاسیون بتابلوکر‪ :‬تنگی نفس شبانه و رال ریوی‪  ،HR<60 ،‬رمز‪ :‬اگر فشارخون باالی ‪ 810‬بود‪ ،‬به ‪ 881‬زنگ بزنید‪.‬‬

‫‪ ‬چه زمانی کریزهای فشارخون نیاز به درمان ‪Emergency‬‬ ‫آسم و ‪...‬‬

‫(تزریقی) و چه زمانی نیاز به کاپتوپریل زیرزبانی می باشد؟‬ ‫‪Tab Metoral 50mg ½ BD‬‬
‫‪Tab Bisoprolol (Concor) 5mg ½ BD‬‬
‫‪ ‬رمز‪EMERGENCY :‬‬
‫‪ ‬داروهای ‪ (ACE-I, ARB) A‬و ‪( B‬بتابلوکر) ← ‪BD‬‬
‫‪ ← Eye :E ‬در معاینه ته چشم بیمار ‪ ،HTN‬ادم پاپی دیده شود‪.‬‬ ‫‪ ‬داروهای ‪ (CCB) C‬و ‪( D‬دیورتیک) ← ‪daily‬‬
‫‪ CCB ‬را با دیورتیک همزمان ندهید‪ .‬سایر داروها را می توانید به ‪ Mental :M ‬و مغز ← بیمار ‪ HTN‬با مشکل مغزی مثل ‪،CVA‬‬

‫‪ confusion‬و ‪ ...‬بیاید‪.‬‬ ‫صورت ترکیبی بدهید‪.‬‬

‫‪ :ER ‬ادم ریه ← بیمار ‪ HTN‬با ارتوپنه بیاید و در سمع ریه ‪fine‬‬ ‫‪ ‬رمز‪ :‬اگر بیمار‪ Diuretic ،‬و ‪ CCB‬را با هم می خورد‪ D.C ،‬کنید‪.‬‬
‫‪( crackle‬غل غل) بشنویم‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ :G ‬شبیه یک نیمه قلب است‪ .‬از هر بیمار ‪ HTN‬باید ‪ ECG‬بگیرید‪  .‬درمان ‪ :vitiligo‬کرم هیدروکورتیزون ‪BD‬‬

‫اگر ‪ ST-T change‬یا تروپونین مثبت دارد‪ ،‬باید درمان تزریقی بگیرد‪  .‬کرم های کورتون دار پوست را تیره تر می کند‪.‬‬

‫‪ :Gency ‬جنسی ← اگر بیمار ‪ HTN‬با اولیگوری و کاهش حجم ادرار ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ = G6PDD ‬فاویسم‬
‫آمد‪ BUN ،‬و ‪ Cr‬درخواست کنید‪.‬‬
‫‪ ‬داروهای ممنوعه در ‪G6PD‬‬
‫‪ ‬اگر هیچ کدام از مسائل فوق مطرح نبود‪ ،‬کاپتوپریل زیرزبانی ‪25mg‬‬
‫بگذارید‪ .‬اگر تا نیم الی ‪ 1‬ساعت بعد به درمان پاسخ نداد‪ ،‬می توانید یک ‪ :G ‬گلی بن کالمید‬

‫کاپتوپریل زیرزبانی دیگر بگذارید‪ .‬حدود ‪ 6‬ساعت در اورژانس تحت نظر ‪AB :6 ‬های موثر در بیماری های ادراری ‪ -‬جنسی‪ :‬کوتریموکسازول‪،‬‬

‫فلوروکینولون ها‪ ،‬نالیدیکسیک اسید و نیتروفورانتوئین‬ ‫بگیرید و سپس بیمار را به منزل بفرستید‪.‬‬

‫‪ :P ‬پاراستامول (استامینوفن)‪ ،‬فنازوپیریدین‬ ‫‪ ‬درمان ‪ emergency‬کریز ‪:HTN‬‬

‫‪ :D  serum TNG 5macro/min IV infusion‬دیفن هیدرامین‬

‫‪ ‬هر ‪ 5‬دقیقه فشارخون چک شود‪ .‬اگر کنترل نشد‪ ،‬هر ‪ 5‬دقیقه باید ‪ ‬لیست داروهای ممنوعه زیادی دارد‪ .‬ترجیحا به متخصص بسپارید‪.‬‬

‫‪ 5macro/min‬به دوز سرم ‪ TNG‬بیفزایید‪ .‬اگر دوز سرم ‪ TNG‬به ‪ ‬به جای استامینوفن در بیماران فاویسم‪ NSAID ،‬دهید‪ .‬مثال برای تب‬

‫می توانید شربت ایبوپروفن یا شیاف دیکلوفناک دهید‪.‬‬ ‫‪ 20macro/min‬رسید ولی همچنان ‪ BP‬کنترل نشد‪ ،‬هر ‪ 20‬دقیقه‬

‫‪ ‬در بیمار فاویسم که سرفه می کند‪ ،‬دیفن هیدرامین ندهید بلکه‬ ‫باید ‪ 20macro/kg‬به دوز سرم ‪ TNG‬بیفزایید‪ .‬یعنی‪:‬‬

‫→ ‪5macro/min → 10macro/min → 15macro/min‬‬

‫سیتریزین یا لوراتادین دهید‪.‬‬
‫→ ‪20macro/min → 40macro/min → 60macro/min‬‬
‫‪ ‬از ‪AB‬های خوب در درمان عفونت های بیماران فاویسم می توان به‬
‫‪80macro/min → 100macro/min‬‬
‫آزیترومایسین‪ ،‬کوآموکسی کالو‪ ،‬سفالکسین و ‪ ...‬دهید‪.‬‬ ‫‪ ‬مریضی که درمان ‪ emergency‬برای کریز ‪ HTN‬دریافت می کند‪،‬‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫حداقل ‪ 1‬روز باید در ‪ CCU‬بماند‪.‬‬

‫‪ ‬یبوست‬ ‫‪ ‬فشارخون را تا ‪ Stage II‬پایین بیاورید‪.‬‬

‫‪ ‬مثال‪ :‬بیمار با ‪ BP=210/110‬آمده است‪ .‬تا زمانی سرم ‪ TNG‬دهید ‪ ‬آب فراوان بنوشد‪ ،‬پیاده روی کند و ورزش کند و فیبر بخورد‪.‬‬

‫‪ ‬بهترین فیبر مصنوعی‪ :‬پودر پسیلیوم‬ ‫که ‪ BP=160/100‬شود‪.‬‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ‪ ‬ساشه های ‪ 7 psyllium‬تایی است و باید مضربی از ‪ 7‬بنویسید‪.‬‬

‫‪ 1-3 ‬بار در روز می تواند بخورد‪.‬‬ ‫‪ ‬مشکالت پوستی‬

‫‪ DDx ‬لکه های سفید یا کم رنگ پوستی‪ ،vitiligo :‬پیتریازیس ‪ ‬با ‪ 2‬مکانیسم هم باعث بهبود یبوست و هم بهبود اسهال می شود‪:‬‬

‫‪ -1‬پسیلیوم در یبوست‪ ،‬آب را از روده جذب می کند و به مدفوع می دهد‪.‬‬ ‫آلبا و درماتوفیت‬

‫‪ -2‬پسیلیوم در اسهال‪ ،‬آب اسهال را می گیرد و مدفوع را سفت می کند‪.‬‬ ‫‪ ‬لکه سفید ‪ +‬پوسته ریزی ‪ +‬خارش ← قارچ‬

‫‪ ‬درمان قارچ‪ :‬شامپوی سلنیوم سولفاید یا کتوکنازول هر روز روی آن ‪ ‬شربت الکتولوز و شربت منیزیوم )‪ (MOM‬هم برای درمان یبوست‬

‫مناسب اند؛ ‪ 1-2‬قاشق هر ‪ 8‬ساعت بخورد و ‪ 1‬لیوان آب بعدش بنوشد‪.‬‬ ‫ناحیه از پوست بماند و بعد از ‪ 5-10mins‬آبکشی کند تا ‪ 1‬هفته‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬بیماران روستایی معموال مشکالت تغذیه ای دارند‪ .‬اگر با شکایت ضعف ‪ ‬حمله آسم‬

‫آمدند و در شرح حال و معاینه به مسئله خاصی برنخوردید‪ ،‬شربت ب ‪ ‬عالئم‪ :‬سرفه ‪ +‬ویز جنرالیزه ‪ +‬تنگی نفس ‪ +‬خلط فراوان‬

‫‪ ‬رمز دکتر خوش سیرت‪ :‬اُ صبا! بیوه ای که عطر زده‪ ،‬پری عمه من است‪.‬‬ ‫کمپلکس معموال به آن ها دهید‪ .‬ارزان هم هست‪.‬‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ‪ ‬اُ‪ :‬اکسیژن ← ‪O2 with mask 10lit/min‬‬

‫‪ ‬صبا‪Spray Salbutamol 4puffs q20mins × 3 ← SABA :‬‬ ‫‪ ‬سینوزیت‬

‫‪ ‬عطر‪Spray Atrovent 4puffs q20mins × 3 :‬‬ ‫‪ ‬عالئم‪ :‬تندرنس روی سینوس ها‪ PND ،‬و کیپ شدن بینی‬

‫‪ ‬پری‪ :‬متیل پردنیزولون یا هیدروکورتیزون‬ ‫‪ ‬مدت درمان سینوزیت‪ 7-10 :‬روز‬

‫‪Amp Hydrocortisone 100-200mg IV shoot‬‬ ‫‪AB ‬های موثر در سینوزیت‪ :‬آموکسی سیلین‪ ،‬کوآموکسی کالو و‬
‫‪ ‬عمه‪ :‬آمینوفیلین‬ ‫آزیترومایسین‬
‫‪ ‬آموکسی سیلین ‪ choice‬اول است ولی مقاومت به آن باال رفته است‪Serum Aminophylline 250mg in 250cc DW5% within .‬‬
‫‪25-30mins‬‬
‫طبق تجربه دکتر ژیان‪ ،‬آزیترومایسین شرکت های ایرانی چندان موثر‬
‫‪ ‬ویال های آمینوفیلین‪ 10cc ،‬و بزرگ است‪.‬‬
‫نیست‪ .‬کوآموکسی کالو بهتر اثر دارد ولی شاید کمی معده را اذیت کند‪.‬‬
‫‪ ‬من‪ :‬منیزیوم ← در شرایط عدم پاسخ مناسب به سایر داروها دهید‪.‬‬
‫‪Tab Azithromycin 500mg daily for 7 days‬‬
‫خطرناک است و حتما باید مانیتور شود زیرا ممکن است آریتمی دهد‪.‬‬
‫‪Tab Co-Amoxiclav 625mg PO TDS for 7 days‬‬
‫‪Amp MgSo4 50% 4cc in 50-100cc N.S within 50mins‬‬ ‫‪ ‬در سینوزیت‪ ،‬قطره فنیل افرین برای کیپ شدن بینی بنویسید‪ .‬حتی‬
‫‪ ‬بیوه‪ :‬بتا آگونیست ‪ ← IV‬فقط اپی نفرین در ایران داریم‪ .‬اگر مریض‬
‫کسانی که در اثر سینوزیت دچار کیپ شدن گوش می شوند‪ ،‬این قطره‬
‫با هیچ کدام از داروهای مذکور جواب نمی داد و داشت ‪ expire‬می‬ ‫را اگر داخل بینی بریزند‪ ،‬هم بینی و هم گوش شان باز می شود‪.‬‬
‫شد‪ ،‬نصف ویال اپی نفرین ‪ 1:1000‬را در سرنگ بکشید و به عضله‬ ‫‪Nasal drop Phenylephrine for 3 days N = 1‬‬
‫خارجی ران بزنید‪ .‬اگر طی ‪ 1-2mins‬بهتر نشد‪ ،‬نصف دیگر را بزنید‪.‬‬ ‫‪ ‬قطره فنیل افرین را در بیمارانی که خیلی ‪ BP‬باالیی دارند‪ ،‬ندهید‪.‬‬

‫‪ ‬آمپول اپی نفرین ‪ 1cc ← 0:0111‬و کوچک‬ ‫‪ ‬شست و شوی سینوس ها با سرم را عمال کسی انجام نمی دهد‪.‬‬

‫‪ ‬برای درمان سردرد در بیمار سینوزیت استامینوفن ندهید زیرا مجاری را ‪ ‬آمپول اپی نفرین ‪ 10cc ← 0:01111‬و بزرگ‬

‫‪ ‬درمان ‪ :COPD exacerbation‬درمان آن مشابه کریز آسم است‪.‬‬ ‫کیپ می کند‪ NSAID .‬دهید؛ ایبوپروفن (ژلوفن) و ‪...‬‬

‫برای بیماران ‪ ،COPD‬اکسیژن با نازال کانوال ‪ 3lit/min‬دهید‪.‬‬ ‫‪ ‬سینوزیت مزمن‪ :‬دائما سرفه می کنند‪ PND ،‬دارند‪ ،‬سردرد و‬

‫ترشحات بینی دارند‪ .‬به این ها‪ ،‬یک اسپری کورتون دار هم تا ‪ 1‬ماه ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫بدهید‪ .‬اگر بهتر نشد‪ ،‬شب هم می تواند بزند‪.‬‬
‫‪ ‬ترشحات واژن‬
‫‪ 1-2‬پاف در هر سوراخ بینی‪ ،‬صبح ها ‪Nasal spray Rhinocort N = 1‬‬
‫‪ ‬عالئم‪ :‬ترشحات واژن سفید پنیری (کاندیدا) یا بی رنگ تا زرد‬

‫‪ ‬بعضی ها زیاد بین سفید و بی رنگ تمایزی قائل نمی شوند‪ .‬پس شما‬

‫باید دقیق تر و با ذکر مثال بپرسید‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬الیو نسخه نویسی ‪4‬‬ ‫‪ ‬اگر بیمار گفت که ترشحاتش سفید مثل پنیر است‪ :‬کاندیدا‬

‫‪ ‬زونا‬ ‫‪ ‬اگر بیمار گفت که ترشحاتش سفید مثل آب یا زرد است‪ :‬تریکوموناس‬

‫‪ ‬درمان تریکوموناس‪:‬‬
‫‪ ‬تاول های پوستی دردناک در زمینه اریتماتو در مسیر یک درماتوم در‬

‫افرادی که معموال سابقه ابتال به آبله مرغان را دارند‪.‬‬ ‫‪Tab Metronidazole 500mg PO stat N = 4‬‬
‫‪ ‬باید همسر بیمار را نیز درمان کنید و همین دوز را به او هم دهید‪.‬‬
‫‪ ‬رمز‪« :‬زونا» شبیه واژه «سونا» است‪ .‬سون روز هم درمان می خواهد‪.‬‬
‫‪ ‬درمان کاندیدا‪:‬‬
‫‪ ‬طول درمان‪ 1 :‬هفته‬
‫‪Cap Fluconazole 150mg PO stat N = I‬‬
‫‪ ‬س‪ :‬استروئید (کورتون) ← بعضی جاها گفته می شود ندهید‪.‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Tab Prednisolone 50mg ½ q12h + Tab Prednisolone‬‬ ‫‪ ‬رینیت آلرژیک‬

‫‪5mg q12h‬‬ ‫‪ ‬عالئم‪ :‬سابقه آلرژی فصلی‪ ،‬آبریزش بینی‪ ،‬سرفه‬

‫‪ ‬یعنی هر ‪ 12‬ساعت‪ 30mg ،‬پردنیزولون میل کند‪.‬‬
‫‪ ‬فرق رینیت آلرژیک و سینوزیت مزمن‪ :‬سینوزیت مزمن نیاز به ‪AB‬‬
‫‪ ‬ظرف ‪ 3‬هفته پردنیزولون را ‪ taper‬کنید؛ حدودا هر ‪ 3‬روز‪ 5mg ،‬از‬
‫دارد ولی رینیت آلرژیک نه‪.‬‬
‫مجموع ‪ 60mg‬پردنیزولون تجویز شده کم کنید‪.‬‬
‫‪ ‬درمان‬
‫‪ ‬و‪ :‬واالسیکلوویر‬
‫‪ 1-2‬پاف در هر سوراخ بینی‪ ،‬صبح ها ‪ Nasal spray Rhinocort N = 1‬‬
‫‪Tab Valaciclovir 1000mg PO TDS until 7 days‬‬
‫‪ ‬اگر نیاز شد‪ ،‬شب هم بزند‪.‬‬
‫‪ ‬واالسیکلوویر اثر بهتری نسبت به آسیکلوویر دارد‪.‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬آسیکلوویر باید ‪ 5‬بار در روز میل شود‪.‬‬
‫‪ ‬نیستاتین‬
‫‪ ‬ن‪ :‬ناپروکسن ← ‪Tab Naproxen 500mg PO q12h‬‬
‫‪ ‬بیمارانی که دهانشان قارچ زده و بهداشت دهان و دندان را به خوبی‬
‫‪ ‬آ‪ :‬آمی تریپتیلین ← ‪Tab Amitriptyline 10mg PO HS‬‬
‫رعایت نمی کنند‪ ،‬نیستاتین دهید‪.‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬کاندیدا حالت برفک دارد و وقتی با آبسالنگ کنار می زنید‪ ،‬زیرش قرمز‬
‫‪ ‬کمبود ویتامین ‪D‬‬
‫و دردناک است‪.‬‬
‫‪ ‬می توانید در برگه آزمایش بنویسید‪Vit D3 (25OH) :‬‬
‫‪Drop Nystatin 20 drops q8h‬‬ ‫غرغره کند و سپس قورت دهد‪.‬‬
‫‪ ‬اگر زیر ‪ 30‬باشد‪ ،‬یعنی کمبود داریم‪.‬‬

‫‪ ‬در ‪ :Vit D<10‬تا ‪ 10‬روز‪ ،‬هر روز ‪ pearl Vit D 50,000‬بخورد‪.‬‬

‫سپس هر هفته تا ‪ 10‬هفته این ‪ pearl‬را میل کند‪.‬‬

‫‪ ‬در ‪ :10<Vit D<30‬هر هفته تا ‪ 10‬هفته ‪pearl Vit D 50,000‬‬

‫را میل کند‪.‬‬

‫‪ ‬سپس روزانه یک قرص ‪ Ca-D‬میل کند‪.‬‬

‫‪ ‬آمپول ‪ 300،000‬ویتامین ‪ D‬را ندهید‪ .‬شوک آنافیالکسی می دهد‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬اگر به بیمار ‪ Vit D‬دهید ولی ‪ Ca‬ندهید‪ ،‬هیچ فایده ای ندارد‪ .‬به همه ‪ NG tube ‬بگذارید و با ‪ 300cc‬نرمال سالین یا رینگر یا آب لوله‬

‫کشی‪ ،‬شست و شوی معده دهید‪ .‬اگر مایعی که از شست و شوی معده‬ ‫بیمارانی که پرل ‪ Vit D‬دادید‪ ،‬باید قرص کلسیم کربنات روزانه دهید‪.‬‬

‫برگشت‪ ،‬خونی نبود‪ ،‬نمی توان گفت که ‪ upper‬نیست زیرا ممکن است‬ ‫‪Tab CaCO3 1-2 PO‬‬ ‫همراه با پرل ویتامین دی میل شود‪.‬‬

‫منشا خونریزی بعد از معده باشد و دیگر هم نیاز به شست و شوی‬ ‫‪ ‬در ‪ :Vit D>30‬روزانه یک قرص ‪ Ca-D‬بخورد؛ این قرص حاوی‬

‫مجدد نیست ولی اگر مایع برگشتی‪ ،‬خونی بود‪ ،‬تا زمان ‪ clear‬شدن‬ ‫‪ 500mg‬کلسیم کربنات و ‪ 200-400‬واحد ویتامین دی است‪ .‬انسان‬

‫ترشحات باید ‪ 300-500cc‬سرم بریزید‪ .‬این کار کمک می کند به‬ ‫باید به طور طبیعی ‪ 3‬فنجان ماست در طول شبانه روز بخورد‪ .‬به ازای‬

‫کسی که قرار است با اندوسکوپی زخم را ببندد؛ اگر فیلد کثیف باشد‪،‬‬ ‫هر فنجان ماستی که در طول روز نمی خورد‪ ،‬یک قرص ‪ Ca-D‬باید‬

‫نمی تواند زخم را ببیند و ببندد‪.‬‬ ‫بخورد‪ .‬برند ‪( seven seas‬هفت دریا)‪ calcicare ،‬و ‪Eurho vital‬‬

‫‪ NG ‬در مریض ‪ unstable‬و ‪ tilt‬مثبت بگذارید وگرنه الزم نیست‪.‬‬ ‫خیلی خوب اند‪.‬‬

‫‪ ‬تست ‪ :Tilt‬در حالت دراز کشیده‪ BP ،‬بیمار را چک کنید‪ .‬سپس ‪2-‬‬

‫‪ 3mins‬بنشیند و پاهایش از تخت آویزان باشد و مجددا ‪ BP‬چک‬

‫کنید‪ .‬اگر فشار ‪ Max‬نسبت به فشار در حالت دراز کشیده بیش از‬

‫‪ 10-20mmHg‬باشد‪ ،‬تست ‪ Tilt‬مثبت است‪.‬‬

‫‪ 2 ‬تا ‪ IV‬با آنژیوکت خاکستری بگیرید؛ یکی برای سرم و یکی برای خون‪.‬‬

‫‪ ‬هر کسی که با ‪ GI bleeding‬آمد و حتی آزمایشات هم ‪ Hb‬نرمال را‬

‫نشان داد‪ ،‬برایش ‪ 4‬واحد خون رزرو کنید و ‪ 2‬واحد را بزنید‪ .‬حدود ‪2‬‬

‫روز طول می کشد تا ‪ Hb‬سطح واقعی خود را نشان دهد‪ .‬برای خون‬

‫زدن به ‪ pale‬بودن ملتحمه اکتفا کنید‪ ،‬نه به عدد ‪.Hb‬‬

‫‪ ‬حتما ‪ 1lit/h‬سرم نرمال سالین دهید‪ .‬اگر نرمال سالین نبود‪ ،‬رینگر‬

‫دهید‪ .‬اگر بیمار مشکل قلبی داشت‪ ،‬محدودیت در تجویز نرمال سالین‬

‫دارید و ‪ 500cc/h‬دهید‪.‬‬ ‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫‪GI bleeding ‬‬
‫‪ ‬مریض ‪ GI bleeding‬نیاز به ‪ ICU‬دارد‪ GI bleeding .‬در سن باال‬
‫‪ ‬بیمار با ملنا یا استفراغ خونی یا اسهال خونی می آید‪ TR .‬کنید‪.‬‬
‫می تواند آریتمی دهد و بیمار را به راحتی ‪ expire‬کند‪.‬‬
‫‪ ‬ملنا حالت اسهالی و سیاه رنگ و بدبو دارد‪.‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬درمان‪:‬‬
‫‪ ‬خشکی واژن در زنان یائسه‬
‫‪Amp Pantoprazole 80mg IV shoot, then 8mg/h IV drip‬‬
‫‪ ‬بهترین درمان در زنان یائسه با خشکی واژن‪ ،‬سوزش ادرار‪ ،‬مشکالت‬
‫‪Or Tab Pantoprazole 40mg II PO stat, then q8h‬‬
‫مقاربتی و ‪ ،...‬کرم استروژن یا ‪ 2 vaginal heal‬روز در هفته است‪.‬‬
‫‪ ‬در صورت شک به خونریزی از واریس مری‪:‬‬
‫‪Vag. cream Estrogen 2 times a week‬‬
‫‪Amp Octreotide 50macro IV stat, then 50macro/h IV drip‬‬

‫‪14‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬الیو نسخه نویسی ‪5‬‬ ‫‪DKA ‬‬

‫‪ ‬موم گوش‬ ‫‪ ‬بیمار با دل درد و تهوع و استفراغ می آیند‪.‬‬

‫‪ ‬توصیه به استفاده از گوش پاک کن نکنید‪.‬‬ ‫‪ ‬از ‪DDx‬های شکم حاد است‪.‬‬

‫‪ ‬با حوله گوش را خشک کنند‪.‬‬ ‫‪ ‬چگونه ‪ DKA‬را تشخیص دهیم؟‬

‫‪ :D ‬دکستروز (قند) خون>‪ ← 250‬چک ‪ BS‬سرم بر ‪ BS‬گلوکومتری ‪ ‬اگر با اتوسکوپ دیدید که موم دور پرده گوش را گرفته‪ ،‬قطره گلیسرین‬

‫فنیکه را دهید تا موم های درون گوش که سفت شده را‪ ،‬نرم کند و بعد‬ ‫ارجح است‪.‬‬
‫از ‪ 3‬روز به متخصص ‪ ENT‬ارجاع دهید تا شست و شو دهد‪.‬‬ ‫‪ :K ‬کتون ادرار در ‪ 3 ،U.A‬پالس باشد‪.‬‬
‫‪ 3‬قطره‪ 3 ،‬بار در روز‪ ،‬تا ‪ 3‬روز ‪Otic (Ear) drop Phenol Glycerin‬‬
‫‪ :A ‬اسیدوز ← ‪ VBG‬بگیرید‪ .‬اگر ‪ pH<7.3‬یا ‪ HCO3<18‬بود‪،‬‬
‫‪ ‬درمان التهاب‪ ،‬قرمزی و خارش مجرای گوش‪:‬‬
‫اسیدوز است‪.‬‬
‫‪Otic (ear) drop Oticept‬‬ ‫‪ 1-2‬قطره‪ 3 ،‬بار در روز‬
‫‪ ‬بیمار ‪ DKA‬باید سریعا به ‪ ICU‬منتقل شود‪.‬‬
‫‪ Oticept ‬هم کورتون و هم استیک اسید دارد‪.‬‬
‫‪ ‬رمز درمان ‪ DKA‬به روش دکتر خوش سیرت‪ :‬اسکی = ‪SKI‬‬
‫‪ ‬اوتیت گوش میانی‬
‫‪ :S ‬سرم ← ‪ DKA‬نوعی شوک هیپوولمیک است‪ .‬با تجویز سرم‪ ،‬هم‬
‫‪ ‬عالئم‪ :‬سنگین شدن‪ ،‬درد گوش همراه با تب‪ ،‬عالئم سرماخوردگی‪،‬‬
‫قند پایین تر می آید و هم اسیدوز بهتر می شود‪ 1lit/h .‬نرمال سالین‬
‫آبریزش بینی‪ ،‬سرفه و کاهش شنوایی‪ ،‬پرده گوش بالج در معاینه‬
‫دهید و اگر مشکل قلبی داشت‪ 500cc/h ،‬با سمع ریه دهید‪.‬‬
‫‪ ‬درمان‪ :‬مشابه درمان سینوزیت‬
‫‪ :K ‬پتاسیم ← اگر ‪ K<3.3‬باشد‪ ،‬نباید انسولین دهید‪.‬‬
‫‪Tab CoAmoxiclav 625mg q8h until 6days N = 20‬‬
‫‪20cc KCl 15% in each 1lit of serum‬‬ ‫‪ ‬اگر ‪ K<3.3‬باشد‪:‬‬
‫‪Or Tab Azithromycin 500mg PO daily until 6 days‬‬
‫‪Or Cap Amoxicillin 500mg PO q8h‬‬ ‫‪ ‬اگر ‪ 3.5<K<4.5‬باشد‪10cc KCl 15% in each 1lit of serum :‬‬
‫‪Nasal drop Phenylephrine‬‬ ‫‪ ‬اگر ‪ 4.5<K<5.3‬باشد‪ 2 5cc KCl 15% in each 1lit of serum :‬قطره‪ ،‬هر ‪ 12‬ساعت‪ ،‬تا ‪ 3‬روز‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ :I ‬انسولین ← ‪ 0.1U/kg‬انسولین رگوالر به صورت ‪ IV shoot‬و ‪ ‬گل مژه (هوردئولوم)‬
‫‪ ‬کمپرس گرم ‪ +‬ماساژ ‪ +‬لوسیون تتراسایکلین ‪ +‬شستن مژه با شامپو بچه‬ ‫‪ 0.1U/kg/h IV drip‬دهید‪.‬‬

‫‪Opht. Cream Tetracycline 1% q12h‬‬ ‫‪ ‬تمام کشت ها را برای بیمار ‪ DKA‬بفرستید زیرا ممکن است عفونت‬
‫‪ ‬اگر طی ‪ 1‬هفته بهتر نشد‪ ،‬باید به چشم پزشک مراجعه کند‪.‬‬
‫باعث رفتن فرد به ‪ DKA‬شده باشد؛ ‪B.C × 2, U.A, U.C, S.E,‬‬

‫‪ ← S.C‬اگر کشت ها مثبت شد‪ AB ،‬شروع کنید‪.‬‬

‫‪ ‬از بیمار ‪ DKA‬حتما ‪ ECG‬بگیرید‪ ← .‬ممکن است بیمار ‪ MI‬کرده‬

‫باشد و به علت ‪ BS ،MI‬سرمی باال رفته باشد‪.‬‬

‫‪ ‬از بیمار ‪ CXR ،DKA‬بگیرید تا پنومونی ‪ R/O‬گردد‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ = ACLS CPR ‬احیای قلبی ‪ -‬ریوی پیشرفته بالغین‬ ‫‪ ‬تشنج‬

‫‪  Amp Diazepam 0.2mg/kg slow IV within 2mins or IM‬اگر فردی در خیابان نیاز به ‪ CPR‬به روش ‪ BLS‬داشت و شما میلی‬
‫‪ ‬اگر کسی اولین بار است تشنج می کند‪ ،‬همین یک دیازپام کافیست‪.‬‬
‫به تنفس دادن نداشتید‪ ،‬همان ‪ chest compression‬ای که انجام‬

‫می دهید‪ ،‬تا حدودی به بیمار نفس هم می دهد‪ .‬اگر دو نفر بودید‪،‬‬ ‫‪ ‬اگر دوباره تشنج رخ داد‪ ،‬نصف دیازپام مجددا بزنید‪.‬‬

‫‪ ‬آمپول های دیازپام‪ 10mg ،‬است‪ .‬اگر یک آمپول کامل را به یک فرد‬

‫ترجیحا یک نفر تنفس هم بدهد‪.‬‬
‫بالغ بزنید‪ ،‬اتفاقی نمی افتد‪.‬‬
‫‪ ‬در هر بیماری که با ‪ LOC‬آمد‪ ،‬با رمز ‪ TNG‬درمان کنید‪:‬‬
‫‪ ‬اگر بیمار سابقه تشنج داشت‪ maintenance ،‬بگذارید؛ فنی توئین‪.‬‬
‫‪ :T ‬تیامین )‪ ← (Vit B1‬به الکلی ها می زنند‪.‬‬
‫‪ ‬آمپول های فنی توئین‪250mg :‬‬
‫‪ :N ‬نالوکسان ← یک ویال ‪ IV‬بزنید‪.‬‬
‫‪ ‬فنی توئین را در ‪ 500-1000cc‬نرمال سالین بریزید‪ ،‬نه در سرم دکستروز‪.‬‬
‫‪ :G ‬گلوکز ← یک دکستروز ‪( %50‬ویال ‪ IV shoot )50cc‬بزنید‪.‬‬
‫‪ ‬دوز کلی همه آمپول های ضد تشنج‪15mg/kg :‬‬
‫‪ ‬اگر بیمار پالس کاروتید داشت‪ :‬پوزیشن را اصالح کنید (اگر ‪O2 sat‬‬
‫‪ ‬ترجیحا میدازوالم ندهید زیرا باید وسایل انتوباسیون آماده باشد‪.‬‬
‫پایین بود‪ semi sitting ،‬کنید و اگر ‪ BP‬پایین بود‪ ،‬ترندلنبرگ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫کنید)‪ ،‬اکسیژن و سرم نرمال سالین دهید‪ .‬سپس علت را درمان کنید‪.‬‬ ‫‪ ‬آفت دهان‬
‫‪CPR ‬‬
‫‪ -0‬کوکتل یا شربت مجیک‪ :‬با ترکیبات زیر درست کنید و هم بزنید‪.‬‬
‫‪ ← Carotid pulse :C ‬نبض کاروتید دارد یا نه؟ دستتان را از سیب‬
‫بیمار گ وش پاک کن را درون محلول بزند و سپس روی ضایعات بمالد یا این‬
‫آدم در گلو به سمت عضله ‪ SCM‬سُر دهید‪ .‬اگر لمس نبض نشد‪ ،‬وارد‬
‫که در دهانش غرغره کند و بیرون بریزد‪.‬‬
‫فاز احیا شوید‪.‬‬
‫‪1. Syrup Diphenhydramine N = 1‬‬
‫‪ 2  2. Cap Tetracycline 250mg N = 6‬تا ‪ IV line‬با آنژیوکت خاکستری بگیرید‪.‬‬

‫‪ ← Pressure on chest :P  3. Drop Nystatin 20drops N = 1‬دائما ماساژ قفسه سینه دهید‪.‬‬
‫‪4. Vial Lidocaine 2% 1cc N = 1‬‬
‫‪ ← Rate of Pulse :R ‬سریعا بیمار را به مانیتور وصل کنید؛ تاکی‬
‫‪ ‬نیستاتین به صورت پودر است‪ .‬کمی آب ولرم در آن بریزید و هم بزنید‬
‫کاردی )‪ (PR>100‬و برادی کاردی )‪ (PR<60‬را تعیین کنید‪ .‬در هر‬
‫و سپس با قطره چکان‪ 20 ،‬قطره از آن را درون محلول ترکیبی بریزید‪.‬‬
‫دو صورت باید ‪ chest compression‬دهید‪.‬‬
‫‪ -2‬ژل گیاهی ملیسان = ‪( Melissan‬از گیاه بادرنجبویه)‪ :‬هم برای‬
‫‪ ‬هر ‪ 2‬دقیقه یکبار‪ ،‬نبض کاروتید را چک کنید‪.‬‬
‫آفت دهان خوب است‪ .‬ملیسان برای تبخال هم خیلی عالی است‪.‬‬
‫‪ ‬هر ‪ 3-5‬دقیقه آمپول آدرنالین (اپی نفرین) ‪ 1:1000‬بزنید‪.‬‬
‫‪ ‬رمز‪ :‬ملیسان‪ ،‬لیس زدن را آسان می کند‪.‬‬
‫‪ ‬اپی نفرین ‪ ← 1:1000‬ویال کوچک و ‪1cc‬‬
‫‪ ‬آفت با رژیم غذایی گرم‪ ،‬استرس و میوه هایی مثل موز بدتر می شود‪.‬‬
‫‪ ‬اپی نفرین ‪ ← 1:10000‬ویال بزرگ و ‪10cc‬‬
‫‪ ‬درمان تبخال‬
‫‪ ‬اپی نفرین ‪ 1:1000‬باید با ‪ 9cc‬آب مقطر یا نرمال سالین رقیق شود‪.‬‬
‫‪1. Tab Aciclovir 400mg q8h for 7 days‬‬
‫‪ ‬برای برادی کاردی‪ ،‬آسیستول و ‪ PEA‬همین اقدامات فوق کافیست‪.‬‬
‫‪2. Gel Melissan N = 1‬‬
‫‪ ‬تا ‪ 45‬دقیقه این کار را بکنید و اگر برنگشت‪ ،‬ختم ‪ CPR‬را اعالم کنید‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬نحوه ‪ 2 :chest compression‬تا انگشت باالتر از گزیفوئید‪ ،‬دست‬ ‫‪ ‬برای تاکی کاردی‪ 3 ،‬بار شوک دهید (همه شوک ها به جز ‪:)VF‬‬

‫ها را در هم قفل کنید و عمود بر قفسه سینه بیمار ماساژ را شروع کنید‪.‬‬ ‫‪ ‬شوک اول ← ‪ ،100j‬سینکرنیزه‬

‫حدودا ‪ 2‬اینچ باید ‪ chest‬بیمار فرو رود و ‪ recoil‬شود‪.‬‬ ‫‪ ‬شوک دوم ← ‪ ،150j‬سینکرنیزه‬

‫‪ ‬در ‪ ACLS‬تاکی کاردی ها‪ 2 ،‬تا کار اضافه تر نسبت به ‪ ACLS‬برادی‬ ‫‪ ‬شوک سوم به بعد ← ‪ ،200j‬سینکرنیزه‬

‫کاردی ها داریم‪ :‬شوک و آمیودارون‪.‬‬ ‫‪ ‬معموال گفته می شود شوک سوم به بعد تاثیر چندانی ندارد‪.‬‬

‫‪ ‬آمیودارون‪ :‬در شوک دوم‪ 2 ،‬تا آمپول آمیودارون ‪ 150mg‬را به‬ ‫‪ ‬تاکی آریتمی هایی که باعث ‪ LOC‬می شوند‪:‬‬

‫صورت ‪ IV shoot‬تزریق کنید‪ .‬در شوک سوم فقط ‪ 1‬آمپول آمیودارون‬ ‫‪unstable PSVT -0‬‬

‫‪ 150mg‬را به صورت ‪ IV shoot‬تزریق کنید‪.‬‬ ‫‪ P ‬ندارد‪ .‬منظم و تاکی کارد است‪.‬‬

‫‪ Chest compression ‬انجام دهید‪ ،‬هر ‪ 3-5mins‬اپی نفرین بزنید‪  .‬انتوباسیون را در هر مریضی که پالس کاروتید ندارد‪ ،‬در نظر بگیرید‪.‬‬

‫‪ ‬شوک اول را ‪ 100j‬بدهید و بالفاصله ‪ 2‬دقیقه ‪  chest compression‬تا قبل از انتوباسیون با ماسک اکسیژن و رزو بگ می توانید به او‬

‫اکسیژن برسانید‪.‬‬ ‫را ادامه دهید‪ .‬اگر نبض کاروتید برنگشت‪ ،‬شوک بعدی ‪ 150j‬دهید و‬

‫بالفاصله ‪ 2‬دقیقه ‪ chest compression‬را ادامه دهید‪ .‬اگر نبض ‪ ‬بیشتر از ‪ 8‬تا آمبو در طی ‪ 1‬دقیقه نزنید‪ ← .‬این گونه بشمارید‪:‬‬

‫‪ ،1007 ،1006 ،1005 ،1004 ،1003 ،1002 ،1001‬آمبو‪،1001 ،‬‬ ‫کاروتید برنگشت‪ ،‬شوک بعدی ‪ 200j‬دهید و بالفاصله ‪ 2‬دقیقه ‪chest‬‬

‫‪ ،1007 ،1006 ،1005 ،1004 ،1003 ،1002‬آمبو‪... ،‬‬ ‫‪ compression‬را ادامه دهید‪.‬‬

‫‪unstable AF -2‬‬

‫‪VT -3‬‬

‫‪ ← VF ‬همه شوک های مخصوص آن‪ 200j ،‬آسینکرنیزه است‪.‬‬

‫‪ ‬رمز‪ QRS :‬یک موج است‪ .‬دستگاه الکتروشوک می تواند آن را سینک‬

‫(غرق) کند‪ .‬پس در ‪ VT‬که ‪ QRS‬داریم‪ ،‬شوک سینکرنیزه دهید‪.‬‬

‫‪ ‬رمز‪ VF :‬فاقد ‪ QRS‬است‪ .‬دستگاه الکتروشوک نمی تواند آن را‬

‫سینک (غرق) کند‪ .‬پس در ‪ VF‬شوک آسینکرنیزه دهید‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬تفسیر ‪HbA1C‬‬ ‫‪ ‬الیو نسخه نویسی ‪6‬‬

‫‪ ← HbA1C < 5.6 ‬نرمال‬ ‫‪ ‬تفسیر ‪FBS‬‬

‫‪ ← 5.6 < HbA1C < 6.5 ‬پره دیابت‬ ‫‪ ‬به طور طبیعی ‪ 85 < normal FBS < 100‬باشد‪.‬‬
‫‪ FBS>126 ‬خیلی باال و در حد ‪ DM‬است‪ .‬البته باید ‪ 2‬نوبت چک ‪ ← HbA1C > 6.5 ‬دیابت‬

‫‪ HbA1C ‬نیز باید ‪ 2‬بار چک شود‪.‬‬ ‫شود تا ‪ DM‬اثبات گردد‪.‬‬

‫‪ ‬برای تست کردن ‪ ،FBS‬بیمار باید ‪ 8‬ساعت ناشتا باشد‪ .‬از ‪ 9‬صبح به ‪ 1 ← HbA1C ≈ 8 ‬قرص یا ادامه دادن همان داروهای قبلی‬

‫بعد‪ ،‬سیکل کبدی ‪ release‬گلیکوژن آغاز می شود و آزمایش ‪ FBS‬به ‪ 2-3 ← HbA1C ≈ 9 ‬قرص‬

‫‪ ← HbA1C ≈ 10 ‬انسولین‬ ‫طور کاذب عدد باالتری را نشان می دهد‪.‬‬

‫‪ ‬داروهای مناسب در درمان ‪ DM( GDM‬بارداری)‪:‬‬ ‫‪ ‬اگر ‪ 2‬بار ‪ FBS≥126‬بود ← رژیم غذایی ‪ +‬ورزش ‪ +‬مت فورمین‬
‫‪ ‬مت فورمین را با یک قرص ‪ 500mg‬شروع کنید‪ .‬اگر با دوز بیشتری ‪ :G ‬گلی بن کالمید‬

‫شروع کنید‪ ،‬ممکن است تهوع و استفراغ دهد‪ .‬بیمار باید طی ‪ 1‬هفته ‪ :D ‬دتمیر (انسولین) ← آلترناتیو‪NPH + Regular :‬‬

‫آتی با گلوکومتر‪ chart BS ،‬پر کند‪ :‬قند ناشتا‪ 2 ،‬ساعت بعد از ناهار‪ :M  ،‬مت فورمین‬

‫‪ 2‬ساعت بعد از عصرانه‪ 2 ،‬ساعت بعد از شام‪ .‬اگر این قندها کنترل نشد‪  ،‬تفسیر ‪WBC‬‬

‫‪4000 < normal WBC < 10,000 ‬‬ ‫دومین مت فورمین را باید اضافه کنید‪.‬‬
‫‪ ‬در مت فورمین‪ Cr>1.4 ،‬نباید باشد و در ‪ GFR< 45‬هم احتیاط ‪ ‬لکوسیتوز‪WBC>10,000 :‬‬

‫شود‪ .‬حداکثر ‪ 4‬تا قرص مت فورمین می توان داد‪ .‬در الغری هم موثر ‪ ‬نوتروفیلی‪PMN>80% :‬‬

‫‪DDx ‬های لکوسیتوز با ارجحیت ‪ :PMN‬عفونت ها (خصوصا‬ ‫است؛ پس به کسانی که مثل مته الغرند و ‪ Cr>1.4‬ندهید‪.‬‬

‫باکتریال)‪ ،‬تروما‪ ،‬جراحی‪ ،CVA ،MI ،‬سوختگی‪ ،‬برق گرفتگی‪ ،‬زیر‬ ‫‪ ‬رژیم غذایی توصیه شده‪ ،‬کم کربوهیدرات و پروتئینی است‪ .‬فرد از میوه‬

‫آوار‪ ،‬آرتریت ها (‪ ،RA‬لوپوس و ‪ ،)...‬کورتون‪،‬کوشینگ‬ ‫های شیرین مثل خربزه‪ ،‬انگور‪ ،‬هندوانه و ‪ ...‬کمتر استفاده کند‪.‬‬

‫ماکارونی‪ ،‬نان‪ ،‬برنج و ‪ ...‬را محدود کند‪ .‬به متخصص تغذیه مراجعه کند‪  .‬لنفوسیتوز‪lymph>50% :‬‬

‫‪ ‬اگر ‪ 100 ≤ FBS < 126‬بود‪ ،‬بیمار در مرحله پره دیابت است‪ .‬می ‪ ‬لنفوسیت نرمال‪ :‬حدودا بین ‪%20-40‬‬
‫توانید این آزمایش را مجددا تکرار کنید یا ‪ HbA1C‬چک کنید‪.‬‬
‫‪DDx ‬های لکوسیتوز با ارجحیت ‪ :lymph‬بدخیمی ها مثل لنفوم‬
‫‪ ‬توصیه ها در پره دیابت‪ :‬همانند دیابتی ها حداقل ‪ 3‬روز در هفته‬
‫ها و ‪( ...‬توجه به ‪ ،)B symptoms‬سرماخوردگی‪ ،‬اسهال های ویروسی‬
‫پیاده روی تند به مدت ‪ 30-45mins‬داشته باشد‪ ،‬رژیم پر‬
‫‪ ‬لکوپنی‪WBC<4000 :‬‬
‫کربوهیدرات خود را متعادل کند‪ .‬به یکسری از این ها باید ‪ 1‬مت‬
‫‪B‬‬ ‫‪DDx ‬های لکوپنی‪ :‬بدخیمی ها مثل لنفوم و ‪( ...‬توجه به‬
‫فورمین دهید‪ :.‬افراد زیر ‪ 60‬سال‪ ،‬زنان با سابقه ماکروزومی و تخمدان‬
‫‪ ،)symptoms‬سرماخوردگی‪ ،‬اسهال های ویروسی‪ ،‬کووید‪19-‬‬
‫نیگریکانس‪،‬‬ ‫آکانتوزیس‬ ‫و‬ ‫)‪(PCOS‬‬ ‫کیستیک‬ ‫پلی‬
‫‪ ‬نوتروپنی‪PMN<1000 :‬‬
‫‪.6<HbA1C<6.5‬‬

‫‪18‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪DDx ‬های نوتروپنی‪ :‬کمبود فولیک اسید و ‪ ،B12‬داروها مثل ‪ Hb ‬پایین ← چک رتیک‪ LDH ،bili (T, D) ،‬و هاپتوگلوبولین‬

‫‪ ‬رمز‪ :‬بله ← بیلی روبین‪ ،‬ال دی اچ‪ ،‬هاپتوگلوبولین‬ ‫کوتریموکسازول و داروهای شیمی درمانی‪ ،‬عفونت ها مثل تیفوئید‬

‫‪ ‬آزمایشگاه های ما‪ ،‬هاپتوگلوبولین را چک نمی کنند‪.‬‬ ‫‪ 3 ‬تا کار برای نوتروپنی )‪ (PMN<1000‬بکنید‪:‬‬

‫‪ RPI or retic ≥ 2.5% -0‬و ‪ ↑ bili indirect‬و ‪← ↑ LDH‬‬ ‫‪ -1‬تجویز ‪:AB‬‬

‫‪ Amp Meropenem 1g IV q8h‬آنمی همولیتیک ← درخواست ‪ ← PBS‬ارجاع به هماتولوژیست‬

‫‪Or Tab Ciprofloxacin 500mg BD + Tab Co Amoxiclav‬‬
‫‪ ← RPI or retic < 2.5% -2‬چک ‪MCV‬‬
‫ارجاع به بیمارستان ‪625mg q8h +‬‬
‫‪80 < normal MCV < 100 ‬‬
‫‪ -2‬ایزوله معکوس کردن بیمار‬
‫‪DDx ‬های ‪( MCV>100‬ماکروسیتیک و مگالوبالستیک)‬
‫‪ -3‬تجویز ‪G-CSF‬‬
‫‪ -0‬کاهش فولیک اسید و ‪ ← B12‬ماهانه یک آمپول ‪ B12‬بزنید‪ .‬اگر‬
‫‪ ‬لنفوپنی‪lymph<1000 :‬‬
‫سطح سرمی ‪ B12‬خیلی کم باشد‪ 10 ،‬روز اول هر روز ‪ B12‬بزنید‪10 ،‬‬
‫‪DDx ‬های لنفوپنی‪ :‬لنفوم‪ ،‬عفونت های وایرال‪ ،‬کووید‪19-‬‬
‫روز بعد‪ ،‬یک یا دو روز در میان ‪ B12‬بزنید و سپس ماهانه یک آمپول‬
‫‪ ‬تفسیر ‪RBC‬‬
‫‪ B12‬بزنید‪ .‬اگر سطح سرمی فولیک اسید کم بود‪ 5mg ،‬فولیک اسید‬
‫‪ ‬میزان نرمال‪ 5-6 :‬میلیون‬
‫روزانه دهید‪.‬‬

‫‪ -2‬بیماری های کبدی ← ‪AST, ALT, ALP, PT, PTT, INR, Alb,‬‬ ‫‪DDx ‬های ‪ RBC‬باالی ‪ 6‬میلیون‪:‬‬

‫)‪ ← Bili (T, D‬چک هپاتیت‪ ،‬ویلسون‪ ،‬هموکروماتوز و ‪ ...‬توسط متخصص‬ ‫‪ :R ‬ارتفاع‬

‫‪ -3‬بیماری های تیروئید ← ‪ ← TSH, T4, T3‬عالئم هیپوتیروئیدی‬ ‫‪ Blood :B ‬زیاد ← پلی سایتمی ورا‪ ،‬سیگاری ها‬

‫شبیه گزگز و مورمور کمبود فولیک اسید و ‪ B12‬است‪.‬‬ ‫‪COPD :C ‬‬

‫‪DDx ‬های ‪MCV<80‬‬ ‫‪ RBC ‬زیر ‪ 5‬میلیون ← شک به آنمی و چک ‪Hb‬‬

‫‪ -0‬فقر آهن ← ‪ ← Fe, TIBC, Ferritin‬درمان‪ :‬کپسول فروس‬ ‫‪ ‬تفسیر ‪Hb‬‬

‫سولفات هر ‪ 8‬ساعت ← ابتدا با یک کپسول شروع کنید‪ 1 ،‬هفته بعد که‬ ‫‪ ‬میزان ‪ Hb‬نرمال در مردان‪14-18 :‬‬
‫معده عادت کرد‪ ،‬کپسول بعدی را هم اضافه کنید و مجددا ‪ 1‬هفته بعد‪،‬‬ ‫‪ ‬میزان ‪ Hb‬نرمال در زنان‪12-16 :‬‬
‫کپسول سوم را اضافه کنید‪ .‬بهتر است با معده خالی بخورد ولی اگر‬
‫‪DDx ‬های ‪ Hb‬باال در مردان و زنان‪ :‬ارتفاع زیاد‪ ،‬پلی سایتمی ورا‪،‬‬
‫نتوانست تحمل کند‪ ،‬با غذا میل کند‪ .‬حداقل ‪ 6‬ماه باید میل کند‪ .‬فِرودین‪،‬‬
‫سیگاری ها و ‪COPD‬‬
‫یک داروی خارجی خوب است و ‪ BD‬بدهید‪.‬‬
‫‪ ‬تعریف آنمی‪ Hb<14 :‬در مردان و ‪ Hb<12‬در زنان غیرباردار‬
‫‪ -2‬تاالسمی ← فولیک اسید ‪ 1mg‬روزانه دهید‪ .‬به هماتولوژیست ارجاع‬
‫‪ bili ‬کبدی = کونژوگه = مستقیم = ‪direct‬‬
‫دهید‪ .‬بسیاری از تاالسمی ها‪ ،‬فقر آهن هم دارند‪Fe, TIBC, Ferritin .‬‬ ‫‪ bili ‬غیرکبدی = غیرکونژوگه = مستقیم = ‪indirect‬‬
‫‪ ‬در همه بیماری های کبدی‪ bili ،‬کونژوگه و در بیماری های غیرکبدی‪ ،‬هم چک کنید‪.‬‬

‫‪ -3‬مسمومیت با سرب ← در مصرف تریاک‬ ‫‪ bili‬غیرکونژوگه باال می رود‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬پالکت‬ ‫‪ ‬جهت افتراق فقر آهن از تاالسمی‬

‫‪150,000 < normal Plt < 450,000 ‬‬

‫‪ ‬اندکس منتزر =‬
‫‪ ‬علل ‪ :Plt>450,000‬آنمی فقر آهن‪ ،‬التهاب و عفونت‪ ،‬خونریزی ها‬
‫‪ -0‬اگر اندکس منتزر زیر ‪ 03‬شد ← به نفع تاالسمی‬
‫(جراحی‪ ،‬تروما و ‪)...‬‬
‫‪ -2‬اگر اندکس منتزر باالی ‪ 03‬شد ← به نفع آنمی فقر آهن‬
‫‪ ‬رمز‪ :‬پله ساختمان را با داربست آهنی می سازند‪ .‬هر چه پله زیادی‬
‫‪ ‬رمز‪ :‬تاالسمی ال سیزدهمی ← تاالسمی به منتزر ‪ 81‬نمی رسد‪.‬‬
‫ساخته شود‪ ،‬آهن بیشتری مصرف می کند‪ .‬یعنی کسی که پالکت های‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬بیمار با ‪ MCV = 70‬و ‪ RBC = 4,500,000‬آمد‪ .‬اندکس‬
‫باالیی دارد‪ ،‬فقر آهن دارد‪.‬‬
‫می شود‪ .15/5 :‬به نفع فقر آهن است‪.‬‬ ‫منتزر آن طبق فرمول‬
‫‪ ‬التهاب (مثل مسائل روماتولوژیک) و عفونت در بدن می تواند ‪ Plt‬را باال‬

‫ببرد زیرا ‪ Plt‬همانند ‪ ،Ferritin‬یک واکنش دهنده فاز حاد است‪.‬‬ ‫زیر ‪ 20‬شد ← به‬ ‫‪ ‬اگر منتزر باالی ‪ 13‬بود ← نسبت ‪× 100‬‬

‫‪ ‬آنمی فقر آهن در سن باالی ‪ 40‬در مردان و بعد از یائسگی در زنان نیاز‬ ‫نفع فقر آهن‬

‫به کولونوسکوپی دارد‪.‬‬ ‫‪ Ferritin ‬یک واکنش دهنده فاز حاد است و هر التهابی‪ ،‬سطح آن را‬

‫‪ ‬آنمی فقر آهن قبل از سن یائسگی به پریود نسبت داده می شود؛ البته‬ ‫باال می برد‪.‬‬

‫به شرطی که فرد خونریزی های زیادی داشته باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬همه آزمایشات مربوط به آنمی‪:‬‬

‫‪  CBC diff, retic, PBS, AST, ALT, ALP, PT, PTT, INR,‬طحال و پالکت متضاد همند‪ .‬کوچک شدن طحال باعث افزایش پالکت‬
‫‪Alb, bili (T, D), B12 level, folic acid, Fe, Ferritin,‬‬
‫ها می شود و بالعکس‪.‬‬
‫‪TIBC, TSH, T3, T4‬‬
‫‪ ‬علل ‪Plt<150,000‬‬

‫‪ -1‬آیا بای ‪ /‬پان سایتوپنی است؟ یعنی آیا ‪ WBC‬یا ‪ Hb‬پایین است؟‬

‫← ارجاع به هماتولوژیست جهت بررسی های بیشتر (بیوپسی ‪ BM‬و ‪)...‬‬

‫‪ -2‬اگر فقط ‪ Plt‬به طور ایزوله پایین بود ← ‪ PBS‬درخواست کنید‪ .‬اگر‬

‫شیستوسیت داشت‪ ،‬بیماری هایی از جمله ‪TTP, ITP, DIC, HUS,‬‬

‫… مطرح اند‪ .‬به هماتولوژیست ارجاع دهید‪.‬‬

‫‪ -3‬اگر ‪ Plt‬پایین ولی ‪ PBS‬نرمال بود؛‬

‫الف) چک کردن بیماری های ویروسی ← مونونوکلئوز‪HIV-Ab, ،‬‬

‫‪HBS-Ag, HBC-Ab (IgM), HCV-Ab‬‬

‫ب) ‪ ANA‬و ‪ ← Anti ds DNA‬برای چک کردن لوپوس‬

‫پ) پسودوترومبوسیتوپنی ← مشکالت آزمایشگاهی (با محلول ‪EDTA‬‬

‫برطرف می شود‪).‬‬

‫‪21‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪Or Powder Fosfomycin 3g N = 5‬‬ ‫‪ ‬الیو نسخه نویسی ‪7‬‬
‫خانم باردار هر شب قبل خواب یک دوز را در آب حل و میل کند‪.‬‬ ‫‪ ‬تفسیر ‪ U/A‬و ‪UTI‬‬
‫‪ ‬نیتروفورانتوئین را فقط در سیستیت می توان داد‪ .‬در زن باردار هم می‬ ‫‪ ‬موارد مهم شامل‪ ،blood ،RBC ،WBC :‬پروتئین‪ ،‬گلوکز‬
‫توان داد‪.‬‬ ‫‪ urine WBC ≥ 5 ‬و‪/‬یا ‪ urine RBC ≥ 3‬در ‪ UTI‬مهم است‪.‬‬
‫‪ ‬سیپروفلوکساسین‪ ،‬تاوانکس و کوتریموکسازول را نباید در زن باردار داد‪.‬‬ ‫‪ ‬هر مریضی که با ‪ WBC‬یا ‪ RBC‬باال در ‪ U/A‬آمد؛‬
‫به جای آن می توان نیتروفورانتوئین‪ ،‬سفالکسین‪ ،‬آموکسی سیلین داد‪.‬‬
‫‪ :I ‬شاید مریض از درد «آی آی» کند‪ .‬پس اول بپرسید که عالئم ادراری‬
‫‪ ‬باکتریوری بدون عالمت‬
‫دارد یا نه؛ درد پهلو‪ ،‬سوزش ادرار‪ ،‬درد هیپوگاستر یا سوپراپوبیک‪.‬‬
‫‪ :T ‬قدم بعدی‪ ،‬بررسی تب و ‪ Temperature‬بیمار است‪ .‬اگر تب و ‪ ‬بیمار با ‪ urine WBC ≥ 5‬و‪ /‬یا ‪ urine RBC ≥ 3‬در ‪ U/A‬آمده‬

‫ولی عالمتی ندارد‪.‬‬ ‫تهوع و استفراغ داشت‪( Upper UTI ،‬پیلونفریت) می شود‪ .‬اگر بیمار‬
‫‪ ‬این افراد نیازی به کشت و درمان ندارند‪.‬‬ ‫تب و تهوع و استفراغ نداشت‪( lower UTI ،‬سیستیت) مطرح است‪.‬‬
‫‪ ‬وقتی به تشخیص پیلونفریت رسیدید‪ ،‬قدم بعدی ‪ + U/C‬آنتی بیوگرام ‪ ‬اندیکاسیون های درمان باکتریوری بی عالمت‬

‫‪ -1‬حاملگی‬ ‫است و نیاز به ‪ 10-14‬روز آنتی بیوتیک تراپی دارد‪.‬‬

‫‪ ‬وقتی به تشخیص سیستیت رسیدید‪ ،‬قدم بعدی درمان آنتی بیوتیک ‪ -2‬دستکاری های اورولوژیک (کلیه‪ ،‬حالب‪ ،‬پروستات و مجاری) ← پیوند‬

‫کلیه‪ ،‬نفروستومی در حالب و جراحی پروستات (چه قرار است تحت‬ ‫تراپی ‪ 5-7‬روزه است‪.‬‬
‫‪ ‬اولین نوبت سیستیت نیازی به ‪ U/C‬ندارد مگر این که سیستیت های دستکاری قرار بگیرد و چه قبال قرار گرفته است‪).‬‬

‫‪ -3‬کسانی که شیمی درمانی می شوند و نوتروپنی )‪ (PMN<1000‬دارند‪.‬‬ ‫مکرر رخ دهد‪.‬‬

‫‪ ‬درمان باکتریوری بی عالمت مشابه سیستیت است‪.‬‬ ‫‪ ‬درمان آنتی بیوتیکی پیلونفریت‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Tab Ciprofloxacin 500mg N = 20‬‬ ‫هر ‪12‬ساعت‪ 1 ،‬عدد‬
‫‪ ‬اسهال‬
‫دو تا صبح‪ ،‬دو تا شب ‪Or Tab Cotrimoxazole 400/80mg N = 40‬‬
‫‪ ‬باید به مریض مایعات دهید یا نهایتا سرم بزنید تا دهیدره نشود‪ .‬می‬
‫روزی ‪ 1‬عدد ‪Or Tab Tavanex (Levofloxacin) 500mg N=10‬‬
‫توانید یک ساشه ‪ ORS‬را در ‪ 4‬لیوان آب جوشیده سرد شده بریزید و‬
‫‪ ‬کوتریموکسازول = تری متوپریم ‪ +‬سولفامتوکسازول‬
‫میل کنید و نهایتا ‪ 24‬ساعت در بخچال نگه دارید و سپس دور بریزید‪.‬‬
‫‪ ‬درمان آنتی بیوتیکی سیستیت‬
‫‪AB ‬های مورد استفاده در بیماران اسهالی‪ :‬سیپروفلوکساسین‪،‬‬
‫‪Tab Ciprofloxacin 500mg N = 20‬‬ ‫هر ‪12‬ساعت‪ 1 ،‬عدد‬
‫کوتریموکسازول‪ ،‬تاوانکس‬
‫دو تا صبح‪ ،‬دو تا شب ‪Or Tab Cotrimoxazole 400/80mg N = 40‬‬
‫‪Tab Ciprofloxacin 500mg N = 14‬‬ ‫هر ‪12‬ساعت‪ 1 ،‬عدد‬
‫روزی ‪ 1‬عدد ‪Or Tab Tavanex (Levofloxacin) 500mg N=10‬‬
‫دو تا صبح‪ ،‬دو تا شب ‪Or Tab Cotrimoxazole 400/80mg N = 28‬‬
‫‪Or Tab Nitrofurantoin 100mg N = 20‬‬ ‫هر ‪ 6‬ساعت‪ 1 ،‬عدد‬
‫روزی ‪ 1‬عدد ‪Or Tab Tavanex (Levofloxacin) 500mg N=7‬‬
‫‪Or Cap Cephalexin 500mg N = 20‬‬ ‫هر ‪ 6‬ساعت‪ 1 ،‬عدد‬
‫‪ ‬اندیکاسیون های ‪ AB‬تراپی و درخواست ‪ S/E‬در اسهال‬
‫‪Or Cap Amoxicillin 500mg N = 15‬‬ ‫‪ 3‬بار در روز‬
‫‪ -1‬مریض بدحال و تب دار و وجود تهوع و استفراغ همراه با اسهال‬
‫‪21‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬الیو نسخه نویسی ‪8‬‬ ‫‪ -2‬اسهالی که بیش از ‪ 3‬روز ادامه یابد‪.‬‬

‫‪ ‬هماچوری‬ ‫‪ -3‬اسهال اگر خونی باشد؛ دیسانتری‪.‬‬

‫‪ -4‬مریض با سن باالی ‪ 70‬سال دچار اسهال شود‪.‬‬

‫‪urine RBC ≥ 3 ‬‬
‫‪ ‬تبصره‪ :‬افراد باالی ‪ 50‬سال‪ ،‬اگر درد شکمی شدید همراه با اسهال ‪ ‬اگر درد فالنک یا سوپراپوبیک و دیزوری داشت‪ UTI ،‬است‪.‬‬

‫‪ ‬اگر تب و تهوع و استفراغ درد فالنک داشت‪ upper ،‬است و ‪10-14‬‬ ‫داشتند‪ ،‬آنتی بیوتیک بدهید‪.‬‬

‫روز ‪ AB‬می خواهد‪ U/C .‬هم درخواست کنید‪.‬‬ ‫‪ ‬حدودا ‪ 1‬هفته آنتی بیوتیک تراپی کنید‪.‬‬

‫‪ ‬اگر درد سوپراپوبیک دارد ولی تب و تهوع و استفراغ ندارد‪lower ،‬‬ ‫‪ ‬درمان اسهال های آمیبی‪ :‬مترونیدازول‬

‫است و ‪ 5-7‬روز ‪ AB‬می خواهد‪ .‬شما بیمار را با همان سیستیت درمان‬ ‫‪ ‬تبصره‪ :‬هر کسی که تب و اسهال خونی دارد‪ ،‬نباید ضد اسهال به او‬
‫می کنید‪ .‬نیاز به ‪ U/C‬نیست مگر در سیستیت های مکرر‪.‬‬ ‫دهید‪ .‬دیفنوکسیالت‪ ،‬لوپرامید و ‪ ...‬قدغن است‪ .‬در عوض می توانید به‬
‫آن ها قرص بیسموت دهید‪ .‬بیسموت هم خاصیت آنتی بیوتیکی و هم ‪ ‬پس از پایان درمان آنتی بیوتیکی ‪ 10-14 ،UTI‬روز بعد باید مجددا‬

‫‪ U/A‬دهید‪ .‬این کار را زمانی می کنید که بیمار پیلونفریت یا سیستیت‬ ‫خاصیت ضد اسهال دارد‪ .‬بیسموت اسهال مریض را میوت می کند‪.‬‬
‫های مکرر داشته و مجبور به انجام ‪ U/C‬شده اید‪.‬‬
‫‪Tab Bismuth 120mg N = 28‬‬ ‫‪ 1-2‬عدد‪ ،‬هر ‪ 6‬ساعت‬
‫‪ ‬اگر ‪ 10-14‬روز بعد از پایان درمان آنتی بیوتیکی ‪ ،UTI‬هماچوری در‬
‫‪ ‬تبصره‪ :‬مریض زیر ‪ 70‬سال که اسهال طول کشیده ندارد‪ ،‬تب و اسهال‬
‫‪ U/A‬گزارش شد‪ ،‬باید به آن اپروچ کنید‪.‬‬
‫خونی هم ندارد‪ ،‬می توانید مایعات و لوپرامید یا دیفنوکسیالت هر ‪8‬‬
‫‪ -1‬اول ‪ UTI‬را ‪ R/O‬کنید‪.‬‬
‫ساعت یا تا موقعی که اسهال دارد‪ ،‬بدهید‪.‬‬
‫‪ -2‬اگر ‪ UTI‬نبود‪ ،‬وارد مبحث «هماچوری بی عالمت» شوید‪.‬‬
‫‪ ‬اگر اسهال طول کشیده با هیچ کدام از موارد فوق بهبود نیافت‪ ،‬به‬
‫‪ -3‬آیا هموگلوبینوری ‪ /‬میوگلوبینوری است یا ‪ RBC‬خالص؟‬
‫متخصصین داخلی یا فوق تخصص های گوارش ارجاع دهید‪.‬‬
‫‪ ‬هموگلوبینوری ناشی از همولیز ‪RBC‬ها و میوگلوبینوری ها ناشی از زیر‬
‫‪ ‬اسهالی که حداقل ‪ 1‬ماه ادامه داشته باشد‪ ،‬باید کولونوسکوپی شود‪.‬‬
‫آوار ماندن بیمار در زلزله ها‪ ،‬گرمازدگی‪ ،‬سرمازدگی‪ ،‬برق گرفتگی‪ ،‬جراحی‬
‫‪ ‬در افراد مسن یا بستری که مدتی یبوست داشتند و سپس دچار اسهال‬
‫ها و هر چیزی که باعث لیز سلول های عضالنی (رابدومیولیز) شود‪ ،‬است‪.‬‬
‫می شوند‪ TR ،‬کنید تا جسم سفت ‪ fecal imapaction‬به دستتان‬
‫‪ blood ‬مثبت و ‪ ← urine RBC<3‬هموگلوبینوری یا میوگلوبینوری‬
‫بخورد‪ .‬انما یا دستکاری آن الزم است‪.‬‬
‫‪ blood ‬مثبت و ‪ ← urine RBC ≥ 3‬هماچوری‬

‫‪ ‬هر چیزی که رنگ ادرار را قرمز کند‪ blood ،‬را مثبت می کند‪.‬‬

‫‪ ‬معموال هموگلوبینوری و ‪ RBCuria‬همزمان با هم در ادرار هستند‪.‬‬

‫‪ -4‬سونوگرافی کلیه ها‪ ،‬مجاری ادراری و مثانه را درخواست کنید تا‬

‫هماچوری ناشی از سنگ های ادراری را ‪ detect‬کنید‪.‬‬

‫‪ -5‬هماچوری ایزوله ‪ +‬سن باالی ‪ 40‬سال یا سیگاری در هر سنی ← ارجاع‬

‫به اورولوژیست جهت سیستوسکوپی به علت احتمال باالی کنسر مثانه و ‪...‬‬

‫‪22‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ -6‬هماچوری ایزوله ‪ +‬سن زیر ‪ 40‬سال و غیرسیگاری ← ارجاع به ‪ ‬برای کسی که هایپربیلی روبینمی با ‪ Hb‬نرمال دارد ← قدم بعدی این‬

‫است که آیا ‪ bili T ≤ 5‬است یا ‪bili T > 5‬؟‬ ‫نفرولوژیست جهت بررسی گلومرولونفریت ها و سندروم های نفریتیک‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ‪ ← bili T ≤ 5 ‬بیانگر ژیلبرت است‪ .‬روزه داری‪ ،‬دهیدراسیون و هر‬

‫‪ ‬اندیکاسیون بستری و درمان ‪ IV‬پیلونفریت‪ SIRS :‬مثبت در بیمار‬
‫استرسی در بیماران ژیلبرت می تواند باعث زرد شدن ملتحمه شود‪.‬‬
‫‪U/A, U/C‬‬
‫سایر تست های کبدی نرمال اند‪.‬‬
‫‪Amp Ceftriaxone 1g IV BD‬‬
‫‪ ← bili T > 5 ‬بیانگر کریگلرنجار است‪ .‬باید به متخصص گوارش‬
‫‪Or Amp Meropenem 1g IV TDS‬‬
‫بفرستید تا فنوباربیتال دهد‪ .‬کریگلرنجار نوع ‪ 1‬معموال در بچگی می‬ ‫‪Or Amp Ciprofloxacin 400mg IV BD‬‬

‫میرند ولی نوع ‪ 2‬با فنوباربیتال درمان می شوند‪.‬‬ ‫‪ SIRS ‬مثبت یعنی ‪ vital signs‬مثبت‪:‬‬

‫‪ ‬هایپربیلی روبینمی مستقیم‬ ‫‪RR>20 -1‬‬

‫‪ ‬شامل‪ :‬دوبین جانسون و روتور‬ ‫‪PR>90 -2‬‬

‫‪ ‬ارجاع دهید به متخصص گوارش‪ .‬آن ها هم درمان خاصی ندارند‪.‬‬ ‫‪ T>38 -3‬یا ‪T<36‬‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫‪ WBC ≥ 12000 -4‬یا ‪ WBC<4000‬و ‪band cells‬‬

‫‪ ‬حداقل ‪ 2‬معیار از ‪ 4‬معیار باید مثبت باشد‪.‬‬

‫‪ ‬هایپربیلی روبینمی همراه با افزایش یک تست کبدی دیگر‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ALP ،ALT ،AST ،bili ‬باال ← ببینید که کدام یک باالی ‪ 250‬است‪.‬‬ ‫‪ ‬تفسیر آزمایشات کبدی‬
‫‪ ‬شامل‪  AST, ALT, ALP, Bili (T, D), PT, PTT, INR, Alb :‬مثال‪ :‬مریض با ‪ ALT = 400 ،AST = 300‬و ‪ ALP = 200‬آمده‬

‫است‪ .‬در اینجا چون ‪ AST‬و ‪ ALT‬باالتر از ‪ 250‬اند‪ ،‬پس اپروچ صرفا‬ ‫‪ ‬بیلی روبین‬
‫به ‪ AST‬و ‪ ALT‬باالست‪.‬‬ ‫‪ ‬برای بررسی بیلی روبین‪ ،‬ببینید که آیا سایر تست های کبدی نرمال‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬مریض با ‪ ALT = 70 ،AST = 100‬و ‪ ALP = 400‬آمده‬ ‫است یا نه‪ .‬آیا بیلی روبین به طور ایزوله باالست یا نه؟‬
‫است‪ .‬در اینجا چون ‪ ALP‬باالتر از ‪ 250‬است‪ ،‬اپروچ به ‪ ALP‬باالست‪.‬‬ ‫‪ ← Total bili ≥ 1.5 ‬غیرنرمال بوده و نیازمند بررسی است‪.‬‬
‫‪ ‬هایپربیلی روبینمی ‪ :direct‬هرگاه حداقل ‪ %15‬بیلی روبین توتال‪ ،‬از ‪ ‬اپروچ به ‪ ALP‬باالی ‪251‬‬

‫‪ ‬برای درک راحت تر‪ ALP ،‬را مثل کوه آلپ در نظر بگیرید‪ .‬قدم بعدی‬ ‫نوع ‪ direct‬باشد‪.‬‬
‫این است که ببینید جای پای این بیماری روی برف کوه آلپ کبد هست‬
‫‪ ‬هایپربیلی روبینمی ‪indirect‬‬
‫یا نه؟ منظور از جای پا همون گاما جی تی )‪ (γGT = GGT‬مخفف‬
‫‪ ‬اگر مریضی ‪ bili T ≥ 1.5‬بود و ارجحیت با ‪ indirect‬بود‪ ،‬باید به‬
‫گاما گلوتامیل ترانسفراز است‪ .‬اگر ‪ γGT‬مثبت باشد‪ ،‬نشان می دهد که‬
‫هموگلوبین نگاه کنید‪ .‬چون همولیزها (شامل ‪،DIC ،ITP ،TTP‬‬
‫منشا ‪ ALP‬باال کبدی است و اگر منفی باشد‪ ،‬نشان می دهد که منشا‬
‫لوپوس‪ ،HUS ،‬پره اکالمپسی‪ ،‬دریچه مصنوعی قلبی و ‪ )...‬بیشترین‬
‫این ‪ ALP‬از استخوان ها‪ ،‬روده ها یا ‪ ...‬است‪.‬‬
‫علتی است که باعث افزایش بیلی روبین ‪ indirect‬می شود‪ .‬سپس باید‬
‫‪ ‬مثال توده های متاستاتیک استخوانی می توانند ‪ ALP‬را افزایش دهند‪.‬‬
‫وارد مسیر اپروچ ‪ Hb‬شوید‪ ،‬رتیک چک کنید و ببینید که آیا لیز دارید‬
‫‪ ‬خیلی از بیماری های گوارشی مثل سلیا ک و ‪ ALP ...‬را باال می برند‪.‬‬
‫یا نه‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬اگر ‪ γGT‬مثبت بود و منشا کبدی بود‪ ،‬حاال باید خودتان با یک دوربین ‪ ...‬بنویسید‪ :‬ادرار ‪ 24‬ساعته از نظر حجم‪ Cr ،‬و پروتئین‪ ← .‬حجم به شما‬

‫بروید جای پاهای روی کوه را ببینید‪ .‬این دوربین همان سونوگرافی کمک می کند که آیا مریض پلی اوریک است یا آنوریک‪ .‬اگر مریض باالی‬

‫است‪ .‬سنگ‪ ،‬تومور و ‪ ...‬با سونوگرافی قابل رویت است‪ .‬اگر سونوگرافی ‪ 3‬لیتر حجم ادرار داشته باشد‪ ،‬پلی اوریک است ولی اگر زیر ‪ 1‬لیتر باشد‪،‬‬

‫آنوریک است‪ .‬حجم ادرار بین ‪ 1-3‬لیتر خوب است‪ Cr .‬ادرار نشان می‬ ‫نرمال بود‪ ،‬باید اما و اگر بیاورید؛ یعنی ‪ AMA‬چک کنید‪.‬‬

‫‪ ← ↑ γGT ← ↑ ALP ‬سونوگرافی نرمال ← چک ‪( AMA‬آنتی دهد که آیا مریض ادرارش را خوب جمع کرده یا نه‪ .‬یعنی مثال مریض‬

‫همه ادرارش را در ظرف نریخته است‪ .‬شما از روی ‪ Cr‬می توانید مچ او را‬ ‫میتوکندریال آنتی بادی) ← ‪...‬‬

‫بگیرید‪ .‬هر مریضی باید ‪ 20cc/kg‬کراتینین در ادرار دفع کند‪ .‬اگر ‪Cr‬‬ ‫‪ AMA -1‬مثبت ← بیوپسی کبد‬

‫ادرار مریض در این حدود باشد‪ ،‬یعنی ادرار را درست جمع کرده است ولی‬ ‫‪ AMA -2‬منفی ← ‪MRCP‬‬

‫اگر کمتر از این مقدار محاسبه شده‪ ،‬در آزمایش گزارش شود‪ ،‬یعنی خوب‬ ‫‪ ‬تبصره‪ :‬همزمان با ‪ 2 ،AMA‬آزمایش دیگر هم درخواست کنید‪:‬‬

‫جمع نکرده است‪ .‬البته به طور دقیق تر این مقدار در زنان ‪15-20cc/kg‬‬ ‫‪HAV-Ab, P-ANCA ‬‬

‫و در مردان ‪ 20-25cc/kg‬است‪ .‬ادرار ‪ 24‬ساعته باید این گونه باشد که‬ ‫‪ ‬هپاتیت ‪ A‬هم می تواند الگوی کلستاتیک دهد و ‪ ALP‬را باال ببرد‪.‬‬

‫صبح که بیمار از خواب بیدار شد‪ ،‬اولین ادرار صبجگاهی اش را دور بریزد‬ ‫‪ P-ANCA ‬را برای بررسی ‪ PSC‬درخواست کنید‪.‬‬

‫و ادرارهای بعدی را تا فردا در ظرف مخصوص ادرار بریزد‪ .‬اولین ادرار‬ ‫‪ ‬اپروچ به ‪ AST‬و ‪ ALT‬باالی ‪251‬‬

‫‪ ‬پایان نامه دکتر ژیان‪ :‬از هر ‪ 100‬نفری که ‪ AST‬و ‪ ALT‬باالیی دارند صبحگاهی فردا را هم مجددا در همین ظرف بریزد و سپس بیاید‪.‬‬

‫و با تشخیص کبد چرب تحت درمان اند‪ 15 ،‬نفر علت بیماری شان کبد ‪ ‬اگر هم ‪ AST‬و ‪ ALT‬و هم ‪ ALP‬باالی ‪ 250‬بودند‪ ،‬هر دو اپروچ را‬

‫همزمان انجام دهید‪.‬‬ ‫چرب نیست بلکه هپاتیت ها‪ ،‬هموکروماتوز‪ ،‬سلیاک‪ ،‬ویلسون و ‪ ...‬است‪.‬‬

‫‪ ‬گاهی ‪ AST‬و ‪ ALT‬باال هستند ولی به ‪ 250‬نمی رسند‪ .‬اآلن مقاالت‬ ‫‪ ‬در این موارد باید یکسری آزمایش درخواست کنید‪:‬‬

‫می گویند که برای این ها هم همه آزمایشات را بخواهید‪ .‬زیرا هپاتیت‬ ‫‪AST, ALT, ALP, PT, PTT, INR, Alb, HBs-Ag, HCV-‬‬
‫‪Ab, Fe (serum Iron), TIBC, Ferritin, AEA, AGA, anti-‬‬
‫ها و ‪ ...‬هم می توانند چنین حالتی را ایجاد کنند‪ .‬بیشتر توصیه به رژیم‬
‫& ‪TTG, ASMA, ANA, anti-LKM, 24h urine Cu‬‬
‫و ورزش می شود‪.‬‬ ‫‪volume & Cr, Serum Ceruloplasmin, α1- anti trypsin‬‬
‫‪ ‬تست های هموکروماتوز‪  Fe (serum Iron), TIBC, Ferritin :‬معموال وقتی ‪ AST‬و ‪ ALT‬تا ‪ 4-5‬برابر حد نرمال نباشد‪ ،‬برایمان‬

‫چندان مهم نیست و بیشتر ‪ ALP‬که ‪ 4-5‬برابر حد نرمال باشد را‬ ‫‪ ‬تست های سلیاک‪ :‬آنتی اندومزیال آنتی بادی )‪ ،(AEA‬آنتی‬
‫بررسی می کنیم‪.‬‬ ‫گلیادین آنتی بادی )‪anti-TTG ،(AGA‬‬
‫‪ ‬تست های هپاتیت اتوایمیون‪ :‬آنتی اِسموس ماسِل آنتی بادی ‪ ‬اپروچ به ‪ PT‬و ‪ PTT‬و ‪ INR‬باال‬

‫‪ ‬فرض کنید بیمار سابقه مصرف دارویی خاصی مثل وارفارین و داروهای‬ ‫)‪ (ASMA‬و ‪ ANA‬و ‪anti-LKM‬‬
‫ضدانعقاد دیگر را ندارد‪.‬‬ ‫‪ ‬تست های ویلسون‪ :‬مس ادرار ‪ 24‬ساعته و سرولوپالسمین سرم‬
‫‪ ‬در اولین قدم از آزمایشگاه بخواهید که در صورت باال بودن هر کدام‪،‬‬
‫‪ ‬هر گاه ادرار ‪ 24‬ساعته خواستید‪ ،‬باید از نظر حجم و ‪ Cr‬نیز چک کنید‪.‬‬
‫‪ PT mixing test‬یا ‪ PTT mixing test‬یا هر دو را انجام دهد‪.‬‬
‫‪ ‬فرض کنید می خواهید ادرار ‪ 24‬ساعته از نظر پروتئینوری بگیرید‪ .‬باید‬

‫‪24‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬پس اگر ‪ PT‬یا ‪ PTT‬یا هر دو بدون هیچ علت خاصی باال بود‪  ،‬الیو نسخه نویسی ‪9‬‬

‫‪ ‬نسخه رنال کولیک‬ ‫‪ mixing test‬درخواست کنید‪.‬‬

‫‪ ‬اگر ‪ PTT‬اولیه باال بود و بعد از انجام ‪ ،mixing test‬بیش از ‪ %30‬از‬

‫‪ ‬بیمار سنگ کلیه پهلوهایش را گرفته‪ ،‬با درد پهلوی وحشتناک و با تهوع‬
‫مقدار اولیه کم نشده بود‪ 2 ،‬تا بیماری مدنظرتان باشد‪:‬‬
‫و استفراغ می آید‪ .‬دردش شبیه درد زایمان خانم هاست‪.‬‬
‫‪ -1‬لوپوس ← چک ‪ anti ds DNA ،ANA‬و ‪ ← ...‬ارجاع به روماتولوژیست‬
‫‪ -1‬ترجیحا دو تا ‪ IV‬بگیرید‪.‬‬
‫‪ -2‬هموفیلی ← چک فاکتورهای ‪ VIII‬و ‪ ← IX‬ارجاع به هماتولوژیست‬
‫‪ -2‬سرم نرمال سالین (یا رینگر یا رینگرالکتات) ← اگر خیلی استفراغ‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬ابتدا ‪ PTT = 100‬بود و بعد از ‪ ،PTT mixing test‬کمتر از‬
‫کرده و فشارش پایین آمده‪ 1lit/h ،‬هم می توانید دهید‪.‬‬
‫‪ %30‬افت کرد و مثال به ‪ PTT = 80‬رسید‪ .‬در این حالت به لوپوس و‬
‫‪ -3‬سرم آمینوفیلین ← هم مجاری تنفسی و هم مجاری ادراری را باز می‬
‫هموفیلی فکر کنید‪.‬‬
‫کند‪ .‬در آسم و رنال کولیک مفید است‪ .‬یک ویال آمینوفیلین ‪ 250‬میلی‬
‫‪ ‬رمز‪ PTT :‬می ترسد که پایین بیاید‪ .‬احتماال گرگ (لوپوس) یا فیل‬
‫گرمی را در ‪ 250-500cc‬سرم ‪ DW5%‬بریزید و در عرض ‪25-‬‬

‫‪ 30min‬تزریق کنید‪.‬‬ ‫(هموفیلی) اون پایین منتظرشن!‬

‫‪ ‬اگر ‪ PTT‬اولیه باال بود و بعد از انجام ‪ ،mixing test‬بیش از ‪ %30‬از ‪ -4‬کپسول تامسولوسین ‪ ← 0.4mg‬شل کننده مجرای ادراری است‪ .‬هم‬

‫مقدار اولیه کم شده بود‪ ،‬یعنی یکی از فاکتورهای انعقادی بیمار مشکل به مردان و هم به زنان می توان داد‪.‬‬

‫دارد‪ .‬به هماتولوژیست ارجاع دهید‪ .‬مثال ممکن است فاکتور ‪ -5 8 ،7 ،5 ،2‬ضد درد ← آمپول کتوروالک را در سرم بیمار بریزید‪.‬‬

‫‪ -6‬ضد تهوع ← پالزیل‪ ،‬اندانسترون‬ ‫یا ‪ ...‬مختل باشد‪.‬‬

‫‪ ‬معموال رنال کولیک ها‪ ،‬برخالف پیلونفریت ها تب ندارند‪ .‬تب ناشی از‬ ‫‪ ‬درمان کبد چرب‬

‫رنال کولیک نهایتا در حد ‪ 38‬درجه است‪.‬‬ ‫‪ ‬سایر تست های کبدی باید نرمال باشند‪.‬‬

‫‪( 140mg daily‬خار مریم) ‪ 3  Cap Livergol‬تا ‪ DDx‬لرز زیاد )‪ :(shaking‬اندوکاردیت‪ ،‬پیلونفریت و ماالریا‬ ‫بعد ناهار‬

‫‪1. IV line × 2‬‬ ‫‪Tab Metformin 500mg‬‬ ‫بعد از عصرانه‬

‫‪2. serum N.S 0.5-1lit + Amp Ketorolac 30mg/ml I in Pearl Vit E 400mg‬‬ ‫اگر مشکل قلبی ندارد‪ ،‬روزانه بخورد‪.‬‬
‫‪serum within 1h‬‬
‫‪Pearl Vit E 200mg‬‬ ‫اگر مشکل قلبی دارد‪ ،‬روزانه بخورد‪.‬‬
‫‪3. Aminophylline 250mg in 250-500cc serum DW5%‬‬
‫‪within 25-30mins‬‬ ‫‪ ‬این درمان را باید ‪ 6‬ماه ادامه دهد‪.‬‬

‫‪4. Cap Tamsulosin 0.4mg PO stat‬‬ ‫‪ ‬رژیم الغری و ورزش توصیه می شود‪.‬‬
‫‪5. Amp ondansetron 4mg IV or Amp Plasil 10mg IV‬‬
‫‪ ‬مریض سرپایی با سنگ کلیه‬

‫‪ ‬بیمار در مطب می گوید که سنگ کلیوی دارد و هر از چند گاهی هم‬

‫دچار رنال کولیک می شود‪ .‬سونوگرافی وجود سنگ را تایید می کند‪.‬‬

‫در این شرایط‪ ،‬باید یکسری راهکارهای درمانی مزمن ارائه دهید‪.‬‬

‫‪25‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ -1‬توصیه به مصرف لبنیات ← زیرا اکثر سنگ ها از جنس کلسیم اگزاالت ‪ :S ‬سرم نرمال سالین و سمع قلب و ریه ← به صورت ‪ 20cc/kg‬یا‬

‫‪ .1lit/h‬اگر بیمار مشکل قلبی داشت‪ ،‬کمتر سرم دهید؛ مثال حدود‬ ‫اند‪ .‬لذا اگر کلسیم از راه ‪ GI‬برسد‪ ،‬با اگزاالت ترکیب شده و از راه مدفوع‬

‫‪ .500cc/h‬اگر نرمال سالین نداشتید‪ ،‬رینگر و رینگرالکتات هم می‬ ‫دفع می گردد و وارد خون نمی شود‪.‬‬

‫توان داد‪ .‬سمع قلب و ریه کنید تا وارد ادم ریه نشود یا تامپوناد و پلورال‬ ‫‪ -2‬قرص کلسیم کربنات را بیشتر برای پوکی استخوان می دهند‪ .‬قرص‬

‫افیوژن های ماسیو نیز مد نظرتان باشد‪ .‬بیمار باید حین سمع با دهان‬ ‫کلسیم سیترات باعث لیز شدن سنگ ادراری می شود‪ .‬روزی ‪ 1‬عدد می‬

‫نفس بکشد‪ .‬شاید یک عکس پرتابل کمک کننده باشد‪ .‬در تامپوناد‪ ،‬به‬ ‫تواند مصرف کند‪ .‬می توانید ‪ 30‬تا برایش نسخه کنید‪.‬‬

‫‪ JVP‬سمت راست گردن بیمار که پالس می زند‪ ،‬توجه کنید‪.‬‬ ‫‪Tab Calcium citrate N = 30‬‬ ‫روزی ‪ 1‬عدد‬

‫‪ -3‬قرص هیدروکلروتیازید‪ :‬در بیماران ‪ HTN‬هم می دهند‪ .‬سنگ را لیز ‪ :O ‬تجویز اُکسیژن ← افرادی که در شوک اند‪ ،‬خونرسانی به بافت ها‬

‫کم می شود و اکسیژن کمی به بافت ها می رسد‪ .‬حتی اگر در پالس‬ ‫می کند‪ .‬قرص های ‪ 25mg‬و ‪ 50mg‬دارد‪ .‬ترجیحا ‪ 25mg‬صبح ها دهید‬

‫اکسی متری‪ ،‬سطح اکسیژن بیمار خوب باشد‪ .‬مثال ‪ 3-5lit/min‬می‬ ‫که ادرار بیمار را در شب اذیت نکند‪ .‬اگر فشار بیمار پایین بود‪ ،‬ندهید‪ .‬اگر‬

‫توان اکسیژن داد‪.‬‬ ‫مریض فشار باال نیست‪ ،‬می توانید همان قرص ‪ 25mg‬را نصف دهید‪.‬‬

‫‪ :K  Tab Hydrochlorothiazide 25mg N = 30‬کله پایین‪ ،‬پاها باال ← پوزیشن ترندلنبرگ‬ ‫صبح ها ‪ 1‬عدد‬

‫‪ -4‬قطره گیاهی ‪ 60 ← Sankol‬قطره‪ ،‬هر ‪ 8‬ساعت در آب بریزد و میل‬

‫‪ ‬هر نیم ساعت به نیم ساعت‪ ،‬باید مجددا بیمار را ‪ manage‬کنید‪.‬‬
‫کند‪ .‬بعضی ها می گویند اثر ندارد‪ .‬شما بدهید‪.‬‬
‫‪ :HC ‬هیدروکورتیزون ← زمانی تجویز کنید که بیمار به اقدامت فوق‬
‫‪Drop Sankol N = 1‬‬ ‫‪ 60‬قطره هر ‪ 8‬ساعت در آب بریزد و میل کند‪.‬‬
‫پاسخ ندهد‪ .‬زیرا وقتی خونرسانی کم باشد‪ ،‬پرفیوژن غدد آدرنال هم‬
‫‪ -5‬توصیه به مصرف آب فراوان ← قبل از خواب شبانه‪ ،‬به قدری آب بخورد‬
‫کاهش می یابد و فرد وارد نارسایی آدرنال می شود‪.‬‬
‫که شب مجبور شود ‪ 1-2‬بار به سرویس بهداشتی برود‪ .‬سیستم بدن این‬
‫‪Amp Hydrocortisone 100mg IV stat, then 50mg q6-8h‬‬
‫‪ ‬نوراپی نفرین‪ :‬اگر با تجویز هیدروکورتیزون هم فشار باال نیامد‪ ،‬دریپ‬ ‫گونه است که شب خونرسانی به کلیه کم شده و تغلیظ صورت می گیرد‪.‬‬

‫نور اپی نفرین دهید‪ .‬وازوپرسور است‪.‬‬ ‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫‪ ‬شوک‬
‫‪Drip Norephinephrine 5macro/min‬‬
‫‪ ‬مریض را با افت فشار می آورند‪ .‬ممکن است این افت فشار به علت ‪ ‬اگر نور اپی نفرین نداشتید‪ ،‬دوپامین دهید‪ .‬ترجیحا دوبوتامین ندهید‪.‬‬

‫‪Drip Dopamine 5macro/kg/min‬‬
‫‪ ‬اگر بیمار به دوز ‪ 5‬ماکروگرم وازوپرسور پاسخ نداد‪ ،‬می توانید ‪10‬‬
‫ماکروگرم دهید‪ .‬اگر باز هم فشار مریض باال نیامد‪ ،‬باید به آمبولی ریه و‬
‫تامپوناد شک کنید‪ .‬لذا سریعا درخواست اکوکاردیوگرافی کنید‪.‬‬
‫‪ ‬دریپ ممکن است مریض را تاکی کارد کند‪ .‬دریپ را قطع نکنید بلکه‬
‫میزان آن را کم کنید‪.‬‬
‫سپسیس و عفونت شدید‪ ،‬مشکالت قلبی مثل ‪ ،MI‬هیپوولمی مثل‬
‫خونریزی معده شدید و ‪ ...‬باشد‪.‬‬
‫‪ ‬اگر ‪ DBP<60‬و ‪ SBP<90‬باشد‪ ،‬یعنی بیمار در شوک است‪ .‬پس‬
‫مثال هم فشار ‪ 80/70‬و هم فشار ‪ 100/50‬بیانگر شوک اند‪.‬‬
‫‪ ‬درمان‬
‫‪ ‬رمز‪SHOCK :‬‬
‫‪ ‬ابتدا ‪ 2‬تا ‪ IV‬با آنژیوکت های خاکستری بگیرید‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬الیو نسخه نویسی ‪11‬‬ ‫‪ ‬فشار ‪ 01/61‬بدتر است یا فشار ‪011/01‬؟‬

‫‪ ‬پروتئینوری‬ ‫‪ ‬فشار ‪ 100/40‬بدتر است‪.‬‬

‫‪ ‬زیرا ‪( MAP‬فشار متوسط شریانی) مهم است‪ .‬برای فشار ‪  ،100/40‬در ‪ ،U.A‬دفع آلبومین آنالیز شده و نشان داده می شوند‪.‬‬

‫‪ MAP‬حدودا ‪ 60‬و برای فشار ‪ MAP ،90/60‬حدودا ‪ 70‬می شود‪  .‬معموال پروتئینوری به صورت «پالس» گزارش می شود‪.‬‬

‫‪ MAP‬در ‪ 100/40‬پایین تر است و لذا پروگنوز بدتر است‪ .‬پایین بودن ‪ Alb<30 ‬در ادرار ‪ 24‬ساعته ← عدم آلبومینوری‬

‫‪ Alb>30 ‬در ادرار ‪ 24‬ساعته ← وجود آلبومینوری‬ ‫فشار دیاستولیک یعنی هیپوپرفیوژن خیلی خطرناک تر است‪.‬‬

‫‪ 30<Alb<300 ‬در ادرار ‪ 24‬ساعته ← میکروآلبومینوری‬

‫‪ 300<Alb<3000 ‬در ادرار ‪ 24‬ساعته ← ماکروآلبومینوری‬

‫‪ ‬شوک کاردیوژنیک ای که بیمار در اثر آریتمی ها به شوک رفته‪ ،‬از دادن‬
‫‪ Alb>3000 ‬در ادرار ‪ 24‬ساعته ← سندروم نفروتیک‬
‫شوک نترسید‪ .‬سریعا ‪ sedate‬کنید و شوک دهید یا از همکاران‬
‫‪ ‬پروتئینوری یک پالس در ‪ ← U.A‬یعنی ‪ Alb>300‬در ادرار ‪24‬‬
‫بیهوشی کمک بگیرید که با فنتانیل و ‪ ...‬بیمار را ‪ sedate‬کنند‪.‬‬
‫ساعته )‪(moderate Albuminuria‬‬
‫‪Synchronized biphasic D.C shock 100J stat‬‬
‫‪ ‬در ‪ Alb<300 ،U.A‬اصال گزارش نمی شود‪.‬‬
‫‪ ‬اگر به شوک ‪ 100j‬پاسخ نداد‪ ،‬چند دقیقه بعد ‪ 150j‬دهید‪.‬‬
‫‪ ‬هر گاه پروتئینوری یک بیمار مثبت بود‪ ،‬مجددا چک کنید‪.‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬مریض با فشار ‪ 90/60‬آمده است‪ .‬سرم‪ ،‬اکسیژن‪ ،‬ترندلنبرگ‪ ،‬و‬
‫‪ ‬باید سایر موارد در ادرار نرمال باشند‪ WBC ← .‬مثبت‪ RBC ،‬مثبت‬
‫هیدروکورتیزون می دهید و در مانیتور‪ ،‬بیمار ‪ VT‬است و به سبب ‪VT‬‬
‫یا گلوکز مثبت باعث مثبت شدن پروتئین در ادرار می شوند‪ .‬اگر این‬
‫وارد شوک شده است‪ .‬پس شوک دهید‪.‬‬
‫موارد در ‪ U.A‬نرمال نبودند‪ ،‬ابتدا آن ها را درمان کنید و سپس مجددا‬
‫‪ ‬درمان ‪ :unstable VT‬شوک‬
‫بیمار را از نظر پروتئینوری بررسی کنید‪.‬‬ ‫‪ ‬درمان ‪ :stable VT‬آمیودارون‬
‫‪ ‬رمز‪ :‬در پروتئینوریا باید ‪( twin‬یعنی ‪ 2‬بار) آزمایش ادرار بگیرید و‬ ‫‪ ‬شوک سپتیک‬
‫آزمایش ادرار نباید ریا داشته باشد؛ یعنی نباید ‪ RBC ،WBC‬و گلوکز‬ ‫‪ ‬بیمار به علت عفونت وارد شوک شده است‪.‬‬

‫‪ ‬مراحل درمان شوک سپتیک مشابه همان مراحل درمان کلی انواع‬
‫داشته باشد‪.‬‬
‫شوک هاست‪ .‬تزریق هیدروکورتیزون هم بالمانع است‪.‬‬
‫‪ WBC<5 ،RBC<2 ‬و ‪ Glu -‬در ‪ U.A‬نرمال است‪.‬‬
‫‪ T≥38 ،PR≥90 ،RR≥20 ← SIRS ‬یا ‪WBC≥12000 ،T≤36‬‬
‫‪ 2 ‬بار ‪ U.A‬دهید‪ .‬اگر هر دو بار پروتئینوری داشت‪ ،‬بار سوم ادرار ‪24‬‬
‫یا ‪.WBC≤4000‬‬
‫ساعته درخواست دهید‪ .‬هدف از سنجش پروتئینوری در ادرار ‪24‬‬
‫‪ ‬اگر حداقل ‪ 2‬تا از موارد فوق وجود داشته باشند‪ SIRS ،‬مثبت است‪.‬‬
‫ساعته‪ ،‬مشخص شدن کمیت پروتئینوری است؛ بیمار چقدر پروتئین‬
‫‪ ‬اگر ‪ SIRS‬مثبت شد‪ AB ،‬دهید و ‪ sepsis work-up‬کنید‪.‬‬
‫دفع می کند‪.‬‬
‫‪Amp Meropenem 1g IV TDS‬‬
‫‪ ‬علل پروتئینوری‪ :‬سندروم نفروتیک‪ ،‬سندروم نفریتیک‪ ،‬مولتیپل‬
‫‪Amp Vancomycin 1g IV stat, then BD‬‬
‫میلوما‪ ،‬نفروپاتی ها‪ DM ،‬و ‪...‬‬ ‫‪ S.C ،S.E ،U.C ،U.A ،B.C × 2 :Sepsis work-up ‬و ‪CXR‬‬

‫‪27‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬اگر ‪ ESR‬فردی باال بود و هر چه ‪ R/O‬کردید (اعم از عفونت و ‪ ،)...‬باز‬ ‫‪ ‬گلوکزوری‬

‫هم به چیزی نرسیدید‪ 3 ،‬گروه می توانند ‪ESR‬های باال داشته باشند؛‬ ‫‪ ‬وقتی گلوکز در ادرار مثبت است‪ ،‬یعنی ‪ serum BS > 180‬است‪.‬‬

‫‪ -1‬زن باردار‬ ‫‪ ‬اگر قند خون را به زیر ‪ 180‬بیاورید‪ ،‬گلوکز ادرار هم منفی می شود‪.‬‬
‫‪ -2‬زن ها‬
‫‪ ‬گلوکز در ‪ U.A‬زنان باردار مثبت می شود‪ .‬با این وجود‪ ،‬باز هم باید‬
‫‪ -3‬مسن ها‬
‫‪ work-up‬دیابت را برای زن باردار انجام دهید (چک ‪،FBS‬‬
‫‪DDx ‬های ‪ ،TB :ESR>100‬آرتریت ژاینت‪ ،‬استئومیلیت‪ ،‬بدخیمی‬
‫‪ HbA1C‬و ‪ .)...‬در غیر این صورت‪ ،‬ممکن است کودک ماکروزوم یا‬
‫های خونی مثل لنفوم ها‬
‫همراه با سایر عوارض متولد شود‪.‬‬
‫‪ CRP ‬اختصاصی تر از ‪ ESR‬است و نیازمند بررسی های بیشتر است‪.‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬در افراد چاق و افراد مسن ممکن است ‪ CRP‬باال باشد‪.‬‬
‫‪ ‬کریستال ها در ‪U.A‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬هر کریستالی که در ‪ U.A‬ذکر شد‪ ،‬اهمیتی ندارد؛ کریستال های‬
‫‪ ‬تفسیر ‪ BUN‬و ‪Cr‬‬
‫اگزاالت‪ ،‬اورات‪ ،‬فسفات و ‪ ← . ...‬فقط ‪ 2‬تا کریستال را باید به‬
‫‪ ‬رمز‪ :‬اگر کلمه های ‪ BUN‬و ‪ Cr‬را پشت سر هم بنویسید‪ ،‬می شود‬
‫نفرولوژیست ارجاع دهید‪ :‬کریستال های اوریک اسیدی و سیستین‬
‫‪( BUNCr‬بانکر) بر وزن تانکر‪ .‬وقتی مریضی را با ‪ BUN‬و ‪ Cr‬باال‬ ‫‪ ‬کریستال های اوریک اسیدی در ‪ U.A‬ممکن است بیانگر سنگ ادراری‬
‫می آورند‪ ،‬اول به تانکر وی (یعنی همان مثانه اش) توجه کنید‪ .‬شاید‬ ‫اوریک اسیدی باشند‪.‬‬

‫انسداد پست رنال داشته باشد‪.‬‬ ‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫‪Cast ‬ها در ‪U.A‬‬
‫‪ ‬سناریو‪ :‬بیمار با ‪ BUN‬و ‪ Cr‬باال می آورند و مدتی است که ادرار نکرده‬

‫است‪ .‬سابقه ای از ‪ CKD‬و دیالیز نمی دهد ولی ‪ BPH‬داشته و آنتی‬ ‫‪ ‬فقط کست هیالن نیاز به بررسی ندارد‪ .‬هر کستی به غیر از کست هیالن‬

‫هیستامین‪ ،‬آنتی سایکوتیک و آنتی کولینرژیک هم می خورده است که‬ ‫(مثل ‪،RBC cast ،muddy brown casts ،Broad casts‬‬

‫مجرای ادرار را تنگ تر می کنند‪ .‬در این شرایط مثانه را لمس کنید‪ .‬اگر‬ ‫‪ WBC cast‬و ‪ )...‬دیدید‪ ،‬به نفرولوژیست ارجاع دهید‪.‬‬

‫مثانه بومبه بود‪ ،‬سریعا سوند نالتون بگذارید‪ .‬اگر مریض مشکل پست‬ ‫‪ ‬کست گرانولر نیاز به ارجاع به نفرولوژیست دارد و شاید ناشی از ‪،CKD‬‬

‫رنال نداشت و تانکرش (مثانه اش) سالم بود‪ ،‬قدم بعدی این است که‬ ‫‪ AKI‬و ‪ ...‬باشد‪.‬‬

‫یک تانکر آب (‪ 1lit/h‬سرم نرمال سالین) به او بدهید تا پره رنال رد‬ ‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬تعیین ‪ ESR‬نرمال بر اساس سن و جنس‬
‫شود و باید دید که آیا ظرف ‪ 1‬ساعت‪ BUN ،‬و ‪ Cr‬نرمال می شوند یا‬
‫‪ ‬در یکسری افراد‪ ESR ،‬به طور طبیعی باالست‪ .‬به عبارت ‪ high‬در‬
‫نه‪ .‬در بیماری که مشکل قلبی دارد‪ 500cc/h ،‬نرمال سالین دهید‪.‬‬
‫کنار عدد ‪ ESR‬که آزمایشگاه بر اساس کیت خود می زند‪ ،‬توجه نکنید‪.‬‬
‫سمع ریه فراموش نشود‪ .‬اگر بعد از ‪ 1‬ساعت همچنان ‪ BUN‬و ‪ Cr‬باال‬
‫‪ ‬باالترین حد نرمال ‪ ESR‬در مردان = ‪ ÷ 2‬سن‬
‫بود‪ ،‬این فرد مشکل کلیوی دارد و باید بررسی هایی مثل سونوگرافی و‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬مرد ‪ 80‬ساله‪ ،‬حداکثر می تواند ‪ ESR = 40‬نرمال داشته باشد‪.‬‬
‫‪ ...‬انجام دهد‪.‬‬
‫‪ ‬باالترین حد نرمال ‪ ESR‬در زنان = ‪( ÷ 2‬سن ‪)10 +‬‬
‫‪ ،BUN/Cr>20 ‬مخاطات خشک‪ ،‬تعریق زیربغل ← علت‪ :‬پره رنال‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬زن ‪ 80‬ساله‪ ،‬حداکثر می تواند ‪ ESR = 45‬نرمال داشته باشد‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬چه موقع کسی که ‪ BUN‬و ‪ Cr‬باال دارد را سریعا به دیالیز ‪ ‬در گذشته‪ BUN>150 ،‬و ‪ Cr>10‬را به دیالیز می بردند‪ .‬االن هم‬

‫گاهی این کار را می کنند و کسی اشکال نمی گیرد‪.‬‬ ‫اورژانسی بفرستید و چه موقع کسی که ‪ BUN‬و ‪ Cr‬باال دارد را‬

‫‪ ‬رابدومیولیز‬ ‫درمان روتین (سوندگذاری و مایع درمانی) کنید؟‬

‫‪ ‬رابدومیولیز معموال ‪CPK‬ی باالی ‪( 1000‬حتی تا ‪10‬هزار) می دهد‪.‬‬ ‫‪ ‬انواع بیماران با ‪ BUN‬و ‪ Cr‬باال‬
‫‪ ‬در صورت فشارهای پایین و دهیدراتاسیون ← تجویز حدود ‪2lit/h‬‬
‫‪ -0‬اورژانسی (شالدون گذاری ‪ +‬دیالیز اورژانس) ← اندیکاسیون ها‪:‬‬
‫سرم نرمال سالین‬
‫الف) ‪ ← confusion‬خواب آلوده و پرت و پال گویی‬
‫‪ ‬در صورت عدم دهیدراتاسیون ← تجویز حدود ‪ 2lit/h‬سرم هاف سالین‬
‫ب) آستریکسی یا هر گونه تیک‬
‫‪ ‬به قدری مایع دهید که حداقل ‪ 100cc/h‬ادرار داشته باشد‪.‬‬
‫پ) تهوع و استفراغ مقاوم به درمان‬
‫‪ ‬تجویز بیکربنات و مانیتول در محدوده عمل متخصص داخلی است‪.‬‬
‫ت) هر نوع خونریزی (مثل ‪ ،GI bleeding‬اپیستاکسی‪ ،‬هموپتیزی و ‪)...‬‬
‫‪ ‬چک ‪ 3‬تا یون در شرایط ‪ CPK‬باال‪Ca, P, K :‬‬
‫ث) پریکاردیال افیوژن (صدای قلبی مافل یا فریکشن راب) یا ادم ریه‬
‫‪ ‬در رابدومیولیز‪ K ،‬خون بیمار باال می رود و اگر درمان نکنید‪ ،‬با‬ ‫)‪(fine crackles‬‬
‫هایپرکالمی می میرد‪.‬‬ ‫ج) هایپرکالمی مقاوم به درمان ← ‪K>6.5‬‬

‫‪ ‬در رابدومیولیز‪ P ،‬خون باال می رود و عالئمی مثل خارش و ‪ ...‬ایجاد می‬ ‫چ) اسیدوز مقاوم به درمان بیکربنات ← ‪ pH<7.3‬در ‪VBG‬‬

‫کند که چندان مهم نیست‪.‬‬ ‫‪ -2‬غیر اورژانسی (سوندگذاری ‪ +‬سرم تراپی ‪ ← )... +‬مریضی که‬

‫‪ ‬در رابدومیولیز‪ Ca ،‬خون کم می شود‪ ،‬تشنج می کند و می میرد‪.‬‬ ‫اندیکاسیون های دیالیز اورژانس را نداشته باشد‪.‬‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬شوک آنافیالکسی‬
‫‪ ‬تفسیر تروپونین‪( CPK ،‬کراتین فسفوکیناز) و ‪CK-MB‬‬
‫‪ ‬مسیر درمانی مشترک در تمام شوک ها‬
‫‪ ‬مریضی که با مشکل قلبی‪ CP ،‬از کام تا ناف در فرد باالی ‪35-40‬‬
‫‪ -1‬دو تا ‪ IV‬با آنژیوکت های بزرگ‬
‫سال‪ ،‬تنگی نفس‪ ،‬گردن درد‪ ،‬شکم درد‪ ،‬دارای ریسک فاکتور و ‪ ...‬بیاید‪،‬‬
‫‪ -2‬تجویز نرمال سالین‬
‫تروپونین حداقل ‪ 6‬ساعت طول می کشد که باال رود‪ .‬باید ‪ CK-MB‬را‬
‫‪ -3‬اکسیژن تراپی ‪3-5lit/min‬‬
‫تقسیم بر ‪ CPK‬کنید و ضربدر ‪ 100‬نمایید؛‬
‫‪ -4‬پوزیشن ← اگر ‪ BP‬پایین بود‪ ،‬ترندلنبرگ و اگر تنگی نفس داشت‪،‬‬
‫‪ -1‬اگر عدد حاصل ≥ ‪ 2/5‬شد ← شک بیشتر به مسائل قلبی‬
‫‪ semi siiting‬مناسب است‪.‬‬
‫‪ ‬این بیماران را نگه دارید‪ 6 .‬ساعت بعد تروپونین چک کنید و هر ‪1‬‬
‫‪ -5‬تجویز هیدروکورتیزون ← ‪100-200mg IV stat‬‬
‫ساعت ‪ ECG‬بگیرید‪.‬‬
‫‪ ‬درمان اختصاصی شوک آنافیالکسی‬
‫‪ -2‬اگر عدد حاصل < ‪ 2/5‬بود ولی مقدار ‪ CK-MB‬و ‪ CPK‬باال بود ←‬
‫‪ -6‬تزریق نصف ویال اپی نفرین ‪ 1:1000‬به اندازه ‪ 1cc‬در عضله خارجی‬
‫شک به مسائل عضالنی مانند رابدومیولیز (تصادف‪ ،‬زیر آوار ماندن و ‪،)...‬‬
‫ران ← اگر بعد از ‪ 2-3mins‬بهتر نشد‪ ،‬نصفه دیگر را تزریق کنید‪ .‬اگر‬
‫گرمازدگی‪ ،‬برق گرفتگی و هر چیزی که باعث انقباض ناگهانی عضله شود‪.‬‬
‫گاهی یادتان نبود و ‪ 1‬ویال کامل زدید‪ ،‬عیبی ندارد‪.‬‬

‫‪29‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬الیو نسخه نویسی ‪11‬‬ ‫‪ ‬اپی نفرین های ‪ 1:10000‬بزرگ اند و ‪ 10cc‬اند و ‪ IV‬باید بزنید‪.‬‬

‫‪ -7‬در سایر شوک ها‪ ،‬دریپ نوراپی نفرین می گذاشتیم ولی در شوک ‪ ‬رمدسیویر‪ WHO :‬می گوید که خودشان تاثیر خاصی از آن ندیده اند‬
‫آنافیالکسی دریپ اپی نفرین می گذاریم‪ :‬همان ‪.5macro/min‬‬
‫ولی بعضی مراکز در کشورهای مختلف ذکر کردند که تاثیراتی داشته‬
‫‪ ‬ممکن است شوک آنافیالکسی به دنبال تزریق سفتریاکسون و پنی‬
‫است‪ .‬لذا تجویز آن را بر عهده خود پزشک و آن مراکز گذاشته است‪.‬‬
‫سیلین رخ دهد‪.‬‬
‫‪ ‬فاوی پیراویر‪ :‬حرفی از آن در ‪ WHO‬اصال نشد‪ .‬به زن باردار ندهید‪.‬‬
‫‪ ‬بیمار با شوک آنافیالکسی را حداقل ‪ 6-12‬ساعت باید نگه دارید‬
‫‪ ‬ایورمکتین و هیدروکسی کلروکین‪ :‬مورد تایید ‪ WHO‬نیستند‪.‬‬
‫‪ ‬توصیه دکتر ژیان‪ :‬حتی اگر خواستید آمپول ب کمپلکس هم در‬
‫‪ ‬حتی عوارض هیدروکسی کلروکین مثل اسهال و استفراغ به حدی است‬
‫منزل به کسی بزنید‪ ،‬یک آمپول اپی نفرین ‪ 1:1000‬هم بخرید‪.‬‬
‫که می تواند حال مریض را بدتر هم کند‪.‬‬
‫‪ ‬درمان ‪EPS‬‬
‫‪ ‬پروتکل دکتر ژیان (طبق ‪ ،WHO‬دانشگاه ییل امریکا و وزارتخانه)‬
‫‪ ‬خاطره دکتر ژیان‪ :‬مریضی به اورژانس بوعلی آمد که درد شدید فک و‬
‫‪ ‬در پنومونی‪ CURB-65 ،‬داریم‪ .‬اگر بیمار حداقل ‪ 2‬تا از این معیارها را‬
‫دهان و گردن و کج شدن سر به یک سمت داشت و داد می زد و ادعا‬
‫داشته باشد‪ ،‬بستری می شود‪.‬‬
‫می کرد که زبانش هم بزرگ شده است و طب اورژانس شک به شوک‬

‫آنافیالکسی داشت‪ .‬به اپی نفرین عضالنی جواب نداده است‪ .‬هنوز درد و‬

‫احساس تنگی نفس داشته است‪ .‬دکتر ژیان بزرگی زبان را در معاینه‬

‫‪ detect‬نکردند‪ .‬در سابقه دارویی‪ ،‬اخیرا یک قرص پالزیل‬

‫(متوکلوپرامید) زده بود و اکنون دچار عوارض اکستراپیرامیدال شده بود‪.‬‬

‫این عوارض در بعضی آنتی هیستامین ها نیز رخ می دهد‪ .‬درمان‬

‫عوارض اکستراپیرامیدال‪ ،‬نصف آمپول بی پریدین )‪IV (Biperiden‬‬

‫است‪ .‬آمپول های آن ‪ 5mg‬است‪ .‬اگر جواب نداد‪ ،‬نصف دیگر آمپول را‬

‫‪ ‬درباره کووید‪ 19-‬هم معیارهای فوق صادق اند‪ .‬حداقل ‪ 1‬معیار باید‬ ‫نیز تزریق کنید‪.‬‬

‫مثبت باشد تا بتوان مریض را بستری کرد‪.‬‬ ‫‪ ‬به خیلی ها که هالوپریدول می زنید‪ ،‬اکستراپیرامیدال می شوند‪ .‬لذا‬

‫‪ ‬منظور از اوره باال در معیار ‪ ،CURB-65‬همان ‪End organ failure‬‬ ‫آمپول هالوبای می زنند‪.‬‬

‫است‪ .‬یعنی مریض به علت پنومونی دچار نارسایی کلیه (افزایش ‪BUN‬‬

‫و ‪ )Cr‬و نارسایی کبدی (افزایش ‪ AST ،ALT‬و ‪ )...‬و ‪ ...‬می شود‪.‬‬

‫‪ ‬منظور از ‪ R‬در معیار ‪ ،CURB-65‬فقط ‪ RR‬نیست‪ .‬عالوه بر‬

‫‪( RR≥24 or 30‬معادل تنگی نفس شدید)‪ PR>100 ،‬و ‪T>38.5‬‬

‫هم مهم است‪.‬‬

‫‪31‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬منظور از ‪ B‬در معیار ‪ ،CURB-65‬صرفا ‪ BP≤90/60‬نیست‪ .‬بعضی ‪ ‬درمان کووید‪ 00-‬در بیماران بستری‬

‫بیماران که سابقه ‪ HTN‬دارند ولی االن ارتواستاتیک هایپوتنشن ‪ -0‬کورتون‬

‫‪ 8mg ‬دگزامتازون دهید‪ .‬هر آمپول دگزامتازون‪ 4 ،‬میلی گرمی است‪.‬‬ ‫)‪ (tilt+‬یا ‪ BP = 100-110‬دارند‪ ،‬نیز در این دسته اند‪.‬‬

‫‪ 5-10‬روز بدهید‪.‬‬ ‫‪ ‬تست ‪ :Tilt‬فشار خون را در حالت خوابیده بگیرید‪ .‬سپس ‪2-3mins‬‬

‫‪Amp Dexamethasone 8mg IV daily for 5-10days‬‬ ‫بنشیند و پاهایش از لبه تخت آویزان باشند و مجددا فشارخون بگیرید‪.‬‬
‫‪ SBP‬باید بیش از ‪ 20mmHg‬افت کند‪ .‬شما در بالین همان ‪ ‬کورتون در دیابتی ها باعث باال رفتن ‪ BS‬می شود ولی عیبی ندارد و‬

‫برایش انسولین رگوالر طبق پروتکل می گذارید‪ .‬تجویز کورتون در‬ ‫‪ 10mmHg‬را هم می توانید در نظر بگیرید‪.‬‬
‫دیابت کنتراندیکه نیست و با انسولین قابل تنظیم است‪.‬‬ ‫‪ ‬در کووید‪ ،19-‬سن بیش از ‪ 60‬سال را می توان سن باال فرض کرد‪.‬‬
‫‪ ‬ریسک فاکتورها‪ :‬سن باال‪ ،DM ،‬مشکل قلبی‪ ،‬مشکل کلیه‪ ،‬مشکل ‪ -2‬ضد انعقاد‬

‫فشارخون‪ ،‬افراد چاق‪ ،‬هر نوع بیماری زمینه ای مثل مصرف کورتون در الف) در بیمار بدون مشکل کلیوی ← تجویز کلگزان )‪(Clexane‬‬

‫‪Amp Clexane 40mg SC daily‬‬ ‫بیماری های روماتولوژیک‬

‫‪ ‬برای بیماران با ‪ BMI>40‬می توانید کلگزان درمانی بگذارید؛‬
‫‪ ‬اگر افرادی که ‪ CURB-65‬را پر نکردند ولی ریسک فاکتور دارند را‬
‫‪Amp Clexane 40mg SC BD‬‬
‫بستری کنید‪ ،‬کسی از شما ایراد نمی گیرد‪.‬‬
‫ب) در بیمار با مشکل کلیوی ← تجویز هپارین‬
‫‪ ‬مریضی که تب های باالی ‪ 38/5-39‬دارد‪ ،‬خطرناک است‪.‬‬
‫‪Amp Heparin 5000U SC BD or TDS‬‬
‫‪ ‬برای بیماران با ‪ BMI>40‬می توانید هپارین با دوز بیشتر بگذارید؛‬ ‫‪ ‬به ازای هر ‪ 1‬درجه تب‪ 10 PR ،‬تا باالتر می رود‪.‬‬

‫‪Amp Heparin 7500U SC BD or TDS‬‬ ‫‪ PR=110 ‬با تب ‪ T=38‬طبیعی است‪.‬‬

‫‪ ‬تجویز کلگزان بر هپارین ارجح است‪.‬‬ ‫‪ PR>110 ‬را باال و جدی فرض کنید‪.‬‬

‫‪ ‬تا زمانی که بیمار بستری است‪ ،‬کلگزان دهید‪.‬‬ ‫‪ ‬در بیمار سن باال ریسک نکنید‪ .‬اگر کمی هم عالمتدار بود‪ ،‬بستری کنید‪.‬‬

‫‪ ‬در بیماران کلیوی که ‪ Cr‬باال دارند‪ ،‬کلگزان کنتراندیکه است‪.‬‬ ‫‪ ‬اگر ‪ O2 Sat <95%‬بود‪ ،‬بستری کنید‪.‬‬

‫‪ ‬درگیری ریه در ‪ CT‬مهم است و اگر همراه با آن‪ ،‬مریض هر کدام از ‪ ‬در صورت پالکت زیر ‪50‬هزار‪ ،‬ضد انعقاد ندهید‪.‬‬

‫‪ ‬قانون کلی‪ :‬هر چیزی که می خواهید ‪ SC‬تزریق کنید‪ ،‬با پالکت زیر‬ ‫معیارهای ‪ CURB-65‬را داشت‪ ،‬بستری کنید‪.‬‬

‫‪ 50‬هزار نمی توانید دهید‪.‬‬ ‫‪ ‬بی دلیل همه را ‪ CT‬نکنید‪ .‬هر کسی که ‪ CURB-65‬داشت را‪CT ،‬‬

‫و بستری کنید‪ .‬پس همین ‪ CURB-65‬می شود اندیکاسیون های ‪ ‬فرضا مریضی ‪ 10‬روز در بیمارستان بستری بوده و کلگزان دریافت‬

‫نموده است‪ .‬اگر حین ترخیص هنوز ‪D-dimer‬های باالی ‪ 1000‬دارد‪،‬‬ ‫‪ CT‬ریه در بیماران کووید‪.19-‬‬

‫می توانید تا ‪ 30‬روز‪ ،‬آپیکسابان ‪ 10mg‬دهید‪.‬‬ ‫‪ ‬منفی شدن ‪ PCR‬یا عدم درگیری ریه در ‪ CT‬رد کننده کووید‪19-‬‬

‫‪ -3‬رمدسیویر‬ ‫نیست‪.‬‬

‫‪ ‬از بین اعداد مختلف ‪ ،O2 Sat‬پایین تری عددی که در طول روز ‪ ‬ابتدا ‪ 2‬تا آمپول را در سرم نرمال سالین بریزید‪ .‬اگر نرمال سالین‬

‫نداشتید‪ ،‬می توانید در هاف سالین و دکستروز سالین و ‪ ...‬هم بریزید‪.‬‬ ‫‪ detect‬کردید‪ ،‬مهم است‪.‬‬

‫‪31‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪Amp Actemra 400mg in N.S IV slow, then 400mg IV Amp Remdesivir 100mg II in 300cc serum N.S IV within‬‬
‫‪in N.S 12h later‬‬ ‫‪30mins in first day, then I in 300cc N.S daily for 5 days.‬‬

‫‪ ‬رمدسیویر هم می توان همانند کورتون ‪ 5-10‬روز داد ولی تاثیر چندانی ‪ ‬کنتراندیکاسیون های اکتمرا‪ :‬پالکت زیر ‪50‬هزار‪ ،‬لکوپنی خصوصا‬

‫نوتروپنی )‪ ،(PMN<500‬عفونت های باکتریایی و قارچی فعال‬ ‫در تجویز ‪ 10‬روزه ندارد و عوارضش زیاد می شود‪.‬‬

‫‪ ‬در مداسکیپ‪ AST ،‬یا ‪ ALT‬بیش از ‪ 5‬برابر حد نرمال (مثال در‬ ‫‪ ‬رمدسیویر ‪ BS‬را باال نمی برد‪.‬‬

‫هپاتیت) هم جزو کنتراندیکاسیون های اکتمرا در نظر گرفته شده است‪.‬‬ ‫‪ ‬رمدسیویر را می توان در زن باردار داد‪.‬‬

‫‪ ‬در بیمارانی که مشکالت کبدی و کلیوی دارند‪ ،‬رمدسیویر محدودیت ‪ ‬رمز‪ :‬اکتمرا باعث اکتیو شدن عفونت ها می شود‪.‬‬
‫دارد؛ یعنی باید ‪ adjust‬کنید و با دوز کمتر دهید‪.‬‬
‫‪ ‬دوز ‪ EUA‬اکتمرا طبق ‪:FDA‬‬
‫‪ ‬در ‪ 5( ALT or AST > 200‬برابر حد نرمال) و ‪ GFR<30‬دارند‪،‬‬
‫‪8mg/kg IV; not to exceed 800mg/dose.‬‬
‫‪May administer 1 additional IV infusion 8h after first‬‬ ‫اصال رمدسیویر ندهید‪.‬‬
‫‪infusion if clinical signs / symptoms worsen or‬‬ ‫‪ ‬رمز‪ :‬رمدسیویر را در بیماری های ‪ severe‬کبدی و کلیوی ندهید‪.‬‬
‫‪unimproved‬‬
‫‪ -0‬اکسیژن‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬ابتدا ‪ nasal‬بدهید‪ .‬اگر بعد از ‪ 1-2‬باز هم ‪ O2 Sat<94%‬بود‪ ،‬با ‪ ‬درمان بیماران سرپایی کووید‪00-‬‬

‫‪ ‬این بیماران ریسک فاکتور و ‪ CURB-65‬ندارند‪.‬‬ ‫‪ Mask‬دهید‪.‬‬

‫‪ ‬اگر بعد از ‪ 3-4‬ساعت باز هم ‪ O2 Sat<94%‬بود‪ ،‬باید ‪ WHO  Mask with‬تجویز ایورمکتین را تایید نمی کند‪.‬‬

‫‪ ‬رِسیژِن (اینترفرون بتا)‪ ،‬تب باال می دهد‪ .‬تاثیری دیده نشده است‪.‬‬ ‫‪ reserve bag‬دهید‪.‬‬

‫معموال یک روز در میان به مدت ‪ 3-5‬روز می دهند و دوز ‪ 2‬میلیون‬ ‫‪ ‬اگر بعد از ‪ 3-4‬ساعت باز هم ‪ O2 Sat<94%‬بود‪ ،‬باید بیمار را به‬

‫واحدی دارد‪ .‬فقط در بیماران سرپایی می دهند‪.‬‬ ‫‪ ICU‬ببرند و روی دستگاه ‪ BIPAP‬بگذارند و با فشار مثبت به او‬

‫‪ ‬فاوی پیراویر هم خوردنش سخت است و هم تاثیر خاصی ندارد‪ 8 .‬تا‬ ‫اکسیژن دهند‪.‬‬

‫صبح و ‪ 8‬تا شب در ‪ 24‬ساعت اول باید بخورد و از روز دوم به بعد‪ 3 ،‬تا‬ ‫‪ -5‬اکتمرا )‪(Tocilizumab‬‬

‫صبح و ‪ 3‬تا شب باید بخورد‪ .‬‬ ‫‪ ‬بعضی جاها گفته می شود که اکتمرا را همراه با رمدسیویر دهید‪.‬‬

‫‪ ‬در پروتکل های خارجی گفته می شود همراه با رمدسیویر‪ 2 ،‬دوز اکتمرا ‪ ‬توصیه می شود اصال هیدروکسی کلروکین ندهید زیرا به قدری تهوع و‬

‫استفراغ می دهد که مریض را دهیدره و بدتر می کند‪.‬‬ ‫هم بزنید؛ به فاصله ‪ 12‬ساعت در سرم بزنید‪.‬‬

‫‪ ‬در پروتکل ایرانی گفته می شود که اگر بیمار فاکتورهای التهابی خیلی ‪ ‬ویتامین های ‪ B, C, D‬و زینک تاثیر خاصی ندارند‪.‬‬

‫‪Pearl Vit D 50000 N = I‬‬ ‫باالیی داشته باشد (‪ CRP‬باال‪ ،‬لنفوپنی و ‪ ،)...‬تزریق گردد‪.‬‬
‫‪Eff Vit C 500mg PO BD‬‬ ‫‪ ‬به نظر دکتر ژیان‪ ،‬اگر مریض مشکل مالی نداشته باشد و بتواند تهیه‬
‫‪ WHO ‬توصیه تغذیه ای خاصی برای بیماران کووید‪ 19-‬از جمله‬
‫کند‪ ،‬بسیار کمک کننده هست‪.‬‬
‫مصرف لبنیات‪ Vit C ،‬و ‪ ...‬ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬قبال می گفتند برای تجویز اکتمرا‪ IL-6 ،‬چک کنید ولی االن نیاز نیست‪.‬‬

‫‪32‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬عالئم بیماران سرپایی کووید‪ :00-‬سرفه‪ ،‬تهوع‪ ،‬استفراغ‪ ،‬تب‪ ،‬تنگی ‪ ‬درمان عالمتی سردرد‪ :‬دیفن هیدرامین‪ ،‬استامینوفن‪ ،‬ناپروکسن‬

‫‪ ‬درمان عالمتی بی خوابی‪ :‬اگزازپام‪ ،‬مالتونین‬ ‫نفس‪ ،‬دل درد و آبریزش بینی‬

‫‪ ‬درمان عالمتی سرفه‪ :‬آنتی هیستامین (دیفن هیدرامین‪  ،‬درمان عالمتی اسهال‪ :‬لوپرامید‪ ،‬دیفنوکسیالت‬

‫دکسترومتورفان‪ ،‬اکسپکتورانت) یا داروهای گیاهی (شربت لیموعسل و ‪ ‬درمان عالمتی افسردگی‪ :‬فلوکسیتین‬

‫‪ ‬درمان عالمتی اضطراب‪ :‬کلرودیازپوکساید ‪ 5mg‬شب ها‬ ‫دمنوش آویشن)‪ ،‬مونته لوکاست‬

‫حدودا یک قاشق مرباخوری ‪Syrup Diphenhydramine 5cc q8h‬‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬آزمایشات در کووید‪00-‬‬ ‫‪ ‬اگر سرفه خلط دار بود‪ ،‬کدئین ندهید و بگذارید خلط ها بیرون بیایند‪.‬‬

‫‪ ‬برای بیماران سرپایی آزمایش نمی خواهیم‪ .‬اگر خواستید‪ ،‬اشکالی ندارد‪.‬‬ ‫‪ ‬بخور آب گرم برای سرفه موثر است‪.‬‬

‫‪ ‬کورتون در مریضی که بستری نکردید‪ ،‬ندهید‪ .‬البته کورتون استنشاقی ‪ ‬درخواست آزمایشات مختص بیماران بستری شده کووید‪ 19-‬است‪.‬‬

‫‪ ‬آزمایشات بیماران بستری باید روزانه باشد‪.‬‬ ‫مثل فلوتیکازون را می توان به مریض سرپایی که سرفه دارد‪ ،‬داد‪.‬‬

‫‪ ‬آزمایشات قبل از تجویز رمدسیویر باید آماده شوند‪.‬‬ ‫‪ ‬در بیمارستان کورتون را در نبوالیزر به بیمار ندهید‪.‬‬

‫‪ ‬برای سرفه های زیاد‪ ،‬اسپری های کورتون دار دهید؛ مثل‪ :‬فلوتیکازون‪CBC diff, BUN, Cr, FBS, AST, ALT, ALP, PT, PTT, ،‬‬
‫‪INR, D-dimer, CRP, ESR, Ferritin, LDH‬‬
‫اسپری سیمبیکورت و اسپری سِروفلو (حاوی فلوتیکازون و سالمترول)‪،‬‬
‫‪ ‬علت درخواست ‪ :CBC diff‬مشخص کردن لنفوپنی و‬
‫اسپری بودزوناید ← ‪ 2‬پاف صبح و اگر خواستید‪ 2 ،‬پاف هم شب بزنید‪.‬‬
‫ترومبوسیتوپنی ← در پالکت زیر ‪50‬هزار‪ ،‬خیلی از داروهای ‪ SC‬را‬
‫‪ ‬درمان عالمتی خلط زیاد‪ :‬قرص جوشان ‪ -N( NAC‬استیل‬
‫نمی توانید بزنید و اکتمرا‪ ،‬کلگزان‪ ،‬هپارین و ‪ ...‬در این شرایط قابل‬
‫سیستئین) روزانه‬
‫تزریق نیستند‪ .‬در لنفوپنی که ‪ lymph<1000‬است‪ ،‬یعنی بیماری‬
‫‪ ‬درمان عالمتی گرفتگی بینی‪ :‬پسودوافدرین (مثل قطره فنیل افرین است‪).‬‬
‫شدید است و اگر ریسک فاکتور هم داشته باشد‪ ،‬باید بستری شود‪.‬‬
‫‪ ‬درمان عالمتی تهوع و استفراغ و دل درد‪ :‬آنتی هیستامین ها مثل‬
‫بعضی بیماران هم ‪ Hb‬پایین داشته و نیاز به خون دارند‪.‬‬
‫شربت دیفن هیدرامین ‪ 5cc‬هر ‪ 8‬ساعت یا قرص پالزیل یا آمپول‬
‫‪ ‬علت درخواست ‪ BUN‬و ‪ :Cr‬اگر باال باشد‪ ،‬باید ‪ GFR‬حساب کنید‬
‫اندانسترون در صورت تهوع شدید یا پنتوپرازول برای دل درد‬
‫و اگر ‪ GFR<30‬بود‪ ،‬نمی تواند رمدسیویر بزند‪.‬‬
‫‪ ‬درمان عالمتی تب‪ :‬استامینوفن‪ ،‬استاژل‪ ،‬ناپروکسن‬
‫‪ ‬علت درخواست ‪ :AST, ALT, ALP‬تعیین امکان تزریق رمدسیویر‬
‫‪ ‬اگر خواستید ناپروکسن دهید‪ ،‬همراه با آن فاموتیدین هم در فرد باالی‬
‫‪ ‬علت درخواست ‪ :FBS‬تعیین امکان تزریق کورتون (در صورت‬
‫‪ 50‬سال دهید تا ‪ GI bleeding‬نکند‪.‬‬
‫دیابتی بودن‪ :‬شروع انسولین طبق پروتکل انسولین رگوالر بر اساس‬
‫‪Tab Naproxen 500mg PO q12h‬‬
‫هر ‪ 6‬ساعت)‬ ‫‪Tab Famotidine 40mg PO q12h‬‬

‫‪ ‬علت درخواست ‪ :PT, PTT, INR‬اگر ‪ PTT>80‬شود و ‪INR‬‬ ‫‪ ‬درمان عالمتی گلودرد‪ :‬آنتی هیستامین ها مثل دیفن هیدرامین‬

‫باال رود‪ ،‬ضد انعقادها مثل کلگزان و ضد انعقاد نمی توانید دهید‪.‬‬ ‫‪ ‬آتورواستاتین‪ ،ASA ،‬کلشی سین و ‪AB‬ها نقشی در درمان سرپایی‬

‫کووید‪ 19-‬ندارند‪.‬‬

‫‪33‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬علت درخواست ‪ :D-dimer‬التهاب را نشان می دهد‪ .‬میزان آن تا ‪ ...‬نرمال بود‪ ،‬می تواند استرازنیکا بزند‪ .‬این کار را در استرالیا می کنند‪.‬‬

‫زیر ‪ 500‬نرمال است‪ .‬اگر باالی ‪ 500‬رود‪ ،‬نشان دهنده انعقادپذیری زیاد ‪ ‬اگر بعد از تزریق استرازنیکا دیدید که چند روز بعد‪ ،‬سردرد شدید‪،‬‬

‫اختالالت بینایی‪ ،‬اختالالت تعادلی و ‪ ...‬دارید‪ ،‬مجددا ‪ CBC diff‬و‬ ‫و التهاب بیمار است‪ .‬در بیمارانی که ‪ D-dimer>500‬دارند‪ ،‬باید ضد‬

‫‪ PT, PTT, INR‬چک کنید که مختل نباشد‪.‬‬ ‫انعقاد برایشان شروع شود‪ .‬همچنین می توان با ‪ ،D-dimer‬فالوآپ هم‬

‫کرد‪ .‬مریضی که دیروز دی دایمر ‪ 1500‬داشته ولی امروز ‪ 1000‬شده‪  ،‬گفته می شود سینوفارم در موج دلتا ایمنی چندانی نمی دهد و می‬

‫توانید یک دوز دیگر هم بزنید‪.‬‬ ‫نشان می دهد که التهابش کمتر شده است‪.‬‬

‫‪ ‬همچنین می توانید با بررسی روزانه واکنش دهنده های فاز حاد مثل ‪ ‬توصیه می شود دوز دوم استرازنیکا را ‪ 8‬هفته بعد از دوز اول و‬

‫سینوفارم را ‪ 28‬روز بعد از دوز اول بزنید‪.‬‬ ‫‪ CRP ،ESR‬و فریتین‪ ،‬سطح التهاب را فالوآپ کنید‪.‬‬

‫‪ ‬در بیمار سرپایی که لنفوپنی و واکنش دهنده های فاز حاد باال داشته ‪ ‬بهترین واکسن موجود در ایران‪ ،‬استرازنیکا و بعد از آن سینوفارم است‪.‬‬

‫باشد‪ ،‬باید حواستان باشد که ممکن است بدحال شود و اگر ریسک ‪ CDC ‬می گوید هر کسی که ‪ 28‬روز از دوز واکسن اش گذشته‪ ،‬می‬

‫تواند واکسن دیگری را با هر دوزی بزند‪.‬‬ ‫فاکتوری مثل چاقی‪ ،‬سن باال‪ DM ،‬و ‪ ...‬دارد‪ ،‬بهتر است بستری شود‪.‬‬

‫‪ ‬کسی که بین دو دوز واکسن به کووید‪ 19-‬مبتال می شود‪ ،‬نشان می‬ ‫‪ ‬علت درخواست ‪ :LDH‬نشان دهنده التهاب است‪.‬‬

‫دهد که آن واکسن برایش موثر نبوده است‪ .‬این واکسن ها زیر ‪%50‬‬ ‫‪ ‬تلفن گویای ‪ :0001‬پاسخگوی سواالت دارویی‬
‫برای کرونای دلتا ایمنی می دهد‪.‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬گفته می شود استرازنیکا را زیر ‪ 40‬سال نزنید ولی کسانی هم که زدند‪،‬‬
‫‪ ‬مالک های ترخیص بیمار‬
‫دچار مشکل خاصی نشدند‪ .‬بهتر است زیر ‪ 40‬سال سینوفارم بزنند‪.‬‬
‫‪ ‬بر اساس حال عمومی‪ ،‬سطح اکسیژن )‪ ،(O2 Sat > 94%‬عدم وجود‬
‫‪ ‬بعضی واکسن ها فلج صورت هم داده اند ! ‪‬‬
‫تب در ‪ 3‬روز اخیر تصمیم به ترخیص بگیرید‪.‬‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫‪ ‬واکسن در کووید‪00-‬‬

‫‪ ‬مریض سرپایی یا کسی که به علت کووید‪ 19-‬بستری شده (کال منظور‬

‫کووید‪ 19-‬غیرشدید است)‪ 4-6 ،‬هفته بعد از ابتال می تواند واکسن‬

‫بزند‪ .‬اگر کووید‪ 19-‬شدید باشد‪ 6-8 ،‬هفته بعد باید واکسن بزند‪.‬‬

‫‪ ‬واکسن های تایید شده عبارتند از‪ :‬سینوفارم‪ ،‬استرازنیکا و ‪...‬‬

‫‪ ‬یک دوز از هر واکسنی زده باشید‪ ،‬دوز دیگر را می توانید از واکسن‬

‫دیگری بزنید‪.‬‬

‫‪ ‬زن باردار و شیرده می تواند واکسن بزند‪.‬‬

‫‪ ‬کسی که می خواهد واکسن استرازنیکا بزند‪ ،‬بهتر است ‪ CBC diff‬و‬

‫‪ PT, PTT, INR‬چک کند که اگر پالکت ها و تست های انعقادی ‪...‬‬
‫‪34‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬الیو نسخه نویسی ‪12‬‬

‫‪ ‬تاکی آریتمی ها )‪(HR>100‬‬

‫‪ ‬عالئم تاکی آریتمی ها‪ ،CP :‬تپش قلب‪ ،‬تهوع‪ ،‬استفراغ‪ ،‬تنگی نفس‪،‬‬

‫حال عمومی بد‪ ،‬فشار پایین‬

‫‪ ‬آریتمی ‪PSVT‬‬

‫‪ P ‬ندارد و منظم است‪.‬‬

‫‪ ‬رمز مخصوص دکتر ژیان‪ PSVT :‬شبیه واژه «پست فطرت» است‪.‬‬

‫انگار که یک نفر به طور منظم دارد به شما فقط همین یک کلمه ناسزا را ‪ ‬آریتمی ‪VT‬‬

‫می گوید‪ .‬موج ‪ P‬مثل پاره آجر است‪ .‬اگر نوار قلب ‪ P‬نداشته باشد‪  ،‬رمز‪ :‬در ‪ PSVT‬انگار ‪QRS‬ها را با پونز چسبانده اند و نمی گذارند که‬

‫‪ wide‬شوند‪ .‬حاال اگر این پونزها نباشند‪ VT ،‬می ماند که عین‬ ‫انگار کسی پاره آجر را برداشته است‪ .‬کسی که در دستش پاره آجر دارد و‬
‫‪ PSVT‬است ولی ‪QRS‬ها ‪ wide‬اند‪.‬‬ ‫به طور منظم یک ناسزا را می گوید‪ ،‬خطرناک است و نیاز به درمان دارد‪.‬‬
‫‪ ‬گاهی تشخیص ‪ PSVT‬از ‪ rapid AF‬دشوار است؛ باید یک کاغذ‬

‫بردارید‪ .‬چند تا موج ‪ R‬متوالی را روی آن عالمت بزنید‪ .‬بعد کاغذ را‬

‫کمی جلوتر ببرید و با ‪QRS‬های دیگر تطبیق دهید و ببینید آیا این ها‬

‫در همان فاصله های عالمت گذاری شده‪ ،‬هستند یا نه‪ .‬اگر منطبق‬

‫نباشند‪ rapid AF ،‬محسوب می شود‪.‬‬

‫‪ ‬آریتمی ‪VF‬‬

‫‪ ‬شبیه امواج رادیویی است‪ bizarre .‬ترین شکل ممکن است‪.‬‬

‫‪ ‬ریتم هایی که ‪ P‬دارند‪ ،‬درمان شان‪ ،‬همان رفع علل زمینه ای است‪.‬‬
‫‪ ‬آریتمی فلوتر )‪(Flutter‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬در سینوس تاکی کاردی‪ ،‬باید اکسیژن دهید‪ ،‬مشکل تیروئید و‬
‫‪ ‬مشابه ‪ PSVT‬است (‪ P‬ندارد و ‪QRS‬ها منظم اند) ولی دندان اره‬
‫آنمی و ‪ ...‬را برطرف کنید‪.‬‬
‫)‪ (saw tooth‬دارد‪.‬‬

‫‪ ‬آریتمی ‪AF‬‬

‫‪ P ‬ندارد و نامنظم است‪.‬‬

‫‪ ‬فرقی ندارد که ‪QRS‬ها‪ ،‬باریک یا پهن باشند‪ .‬اگر ‪QRS‬ها در ‪AF‬‬

‫پهن باشند‪ ،‬احتماال مثال ‪ AF + BBB‬مطرح است‪.‬‬

‫‪35‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪Amp Amiodarone 150mg slow IM within 10mins‬‬ ‫‪ ‬درمان تاکی آریتمی ها‬
‫‪ ‬رمز‪ :‬آمیودارون‪ ،‬آمیوآروم است‪ .‬آرام تزریق کنید‪.‬‬
‫‪ -1‬آیا ‪ HR>100‬است؟ بله‬
‫‪ ‬بعد از این کار‪ ،‬اعالم می کنید که بیمار را جهت ادامه پروتکل‬ ‫‪ -2‬آیا ‪ SBP<100‬است؟‬
‫آمیودارون به ‪ CCU‬ببرند‪.‬‬ ‫الف) بله ← ‪ 100j‬شوک دهید (همکار بیهوشی با پروپوفول ‪ 6-7cc‬یا‬
‫میدازوالم ‪ IV ،5mg‬بیمار را ‪ sedate‬کند) و کد ‪ 99‬اعالم کنید‪ .‬بعد از ‪ ‬در ریتم های دهلیزی‪ ،‬بیمار با آمیودارون ‪ 200mg‬و در ریتم های‬

‫بطنی‪ ،‬بیمار با آمیودارون ‪ 400mg‬ترخیص خواهد شد‪.‬‬ ‫دادن شوک‪ ،‬باید نبض کاروتید را چک کنید که ببینید ‪ CPR‬را باید شروع‬
‫کنید یا نه‪ .‬اگر نبض نداشت‪ CPR ،‬را باید شروع کنید و شوک دهید‪ .‬اگر ‪VF ‬ها ‪ unstable‬اند‪ .‬قلب دارد سر جای خود می لرزد و اصال نمی‬

‫تواند فشارخون در عروق ایجاد کند‪.‬‬ ‫به شوک ‪ 100j‬جواب نداد‪ 150j ،‬و سپس ‪ 200j‬شوک دهید‪ .‬باید به‬
‫قدری شوک دهید که ریتم بشکند و فشارخون باال بیاید‪ .‬همه شوک ها باید ‪ ‬درمان ‪PSVT‬‬

‫‪ -1‬ماساژ کاروتید‬ ‫سینکرنیزه باشند به جز ‪ VF‬و ‪.pVT‬‬

‫‪ ‬سینک در زبان انگلیسی یعنی غرق کردن‪ .‬آن ‪ECG‬هایی که ‪ -2 QRS‬آدنوزین ← حداکثر ‪ 2‬بار‬

‫دارند را‪ ،‬شما روی ‪ QRS‬هایش شوک را رها می کنید تا این ‪QRS‬ها ‪ -3‬وراپامیل ← در صورت پاسخ ندادن ‪ PSVT‬به دو درمان فوق‪،‬‬

‫را سینک و غرق کنید‪ .‬حاال ‪ VF‬که ‪ QRS‬ندارد‪ ،‬چیزی هم برای غرق وراپامیل بزنید‪ .‬همچنین اگر ‪ ،AF‬فلوتر و ‪ VT‬به آمیودارون جواب نداد‬

‫کردن ندارد‪ .‬پس در ‪ VF‬باید از اول ‪ 200j‬آسینکرنیزه باید شوک یا آمیودارون نداشتید‪ ،‬می توانید وراپامیل بزنید‪.‬‬

‫دهید‪ .‬اصال اگر شوک دادید و دیدید که دستگاه شوک تان کار نمی ‪Amp Verapamil 5mg IV within 2mins, if not‬‬
‫‪responded, repeat the dose 15mins later‬‬
‫کند‪ ،‬بدانید که باید آسینک می دادید‪ .‬زیرا دستگاه شوک اصال ‪QRS‬‬
‫‪ ‬رمز‪ :‬در درمان آدم پست فطرت )‪ ،(PSVT‬اول یقه اش را بگیرید‬
‫ای را ‪ detect‬نمی کند که بخواهد شوک را روی آن رها کند‪.‬‬
‫(ماساژ کاروتید)‪ ،‬سپس با او نوز به نوز شوید (آدنوزین) و بدانید که‬
‫ب) خیر ← نیازی به شوک و کد ‪ 99‬نیست‪ .‬دارو دهید )‪ .(A-A‬برای‬
‫خیلی ورپریده است (وراپامیل)‪.‬‬
‫درمان تاکی آریتمی های ‪ ،stable‬با باید آدنوزین بزنید یا آمیودارون‪.‬‬
‫‪ -4‬آمیودارون ← اگر ‪ PSVT‬به هیچ دارویی جواب نداد‪ ،‬می توانید‬
‫‪ ‬درمان ‪ ← PSVT‬آمپول آدنوزین ‪6mg‬‬
‫آمیودارون بزنید‪.‬‬
‫‪ ‬رمز‪ :‬با آدم پست فطرت )‪ (PSVT‬باید نوز تو نوز (آدنوزین) شوید‪.‬‬
‫‪ ‬تبصره‪ :‬هر گاه آمیودارون نداشتید‪ ،‬می توانید به جایش وراپامیل بزنید‪.‬‬
‫‪ ‬باید از باالترین قسمت رگ دستی که به قلب نزدیک است‪ IV ،‬بگیرند‪،‬‬
‫‪ ‬تبصره‪ :‬هر گاه وراپامیل نداشتید‪ ،‬می توانید به جایش آمیودارون بزنید‪.‬‬
‫دست را باال نگه دارند‪ ،‬آدنوزین را شوت کنند و ‪ 10cc‬آب مقطر هم‬
‫‪ ‬تبصره‪ :‬اگر نه آمیودارون داشتید و نه وراپامیل‪ ،‬دیگوکسین بزنید‪.‬‬
‫بالفاصله بعد از آن بزنند‪ .‬اگر ‪ HR‬از حدود ‪ 160-180‬به حدود ‪-120‬‬
‫‪ ‬دیگوکسین‬
‫‪ 110‬رسید‪ ،‬یعنی ‪ rate‬شکسته شده است‪ .‬اگر شکسته نشد‪ ،‬دفعه بعد‬
‫‪ ‬آمپول های ‪ 0/5‬میلی گرمی دارد‪ .‬تا ‪ 1.5mg‬می توان داد‪ .‬آرام بزنید‪.‬‬ ‫‪ 12mg‬آدنوزین را شوت کنید و بعد آب مقطر بزنید‪.‬‬
‫‪ ‬اولین بار ‪ 0.5mg‬دهید‪ .‬اگر پاسخ نداد‪ 6 ،‬ساعت بعد ‪ 0.25mg‬دهید‬
‫‪ ‬کنتراندیکاسیون آدنوزین‪ :‬آسم و بیماری های تنفسی‬
‫و اگر باز هم جواب نداد‪ 6 ،‬ساعت بعد هم ‪ 0.25mg‬دهید‬
‫‪ ‬درمان ‪ ،AF‬فلوتر و ‪ ← VT‬آمیودارون‬

‫‪36‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪  Amp Digoxin 0.5mg IV within 10-30mins‬الیو نسخه نویسی ‪13‬‬
‫‪If not responded, Amp Dig 0.25mg IV within 10mins,‬‬
‫‪ ‬بدن انسان را ‪ 3‬قسمت کنید‪ :‬سر و گردن‪ ،‬قفسه سینه و شکم‪.‬‬
‫‪6h later. If not responded, repeat the dose 6h later,‬‬
‫‪  again.‬سر و گردن‪ :‬شامل گوش ها‪ ،‬بینی‪ ،‬دهان‬

‫‪ ‬قفسه سینه‪ :‬ریه‬ ‫‪ ‬کنتراندیکاسیون دیگوکسین‪ :‬بیماران کلیوی (نفروتوکسیک)‬

‫‪ ‬شکم‪ :‬کلیه ها‪ ،‬کبد و کیسه صفرا‪ ،‬روده ها‪ ،‬مثانه‪ ،‬مجرای ادراری و رحم‬ ‫‪ ‬رمز‪ :‬دیگوکسین‪ ،‬نفروتوکسین است‪.‬‬
‫‪ ‬یک خط بین قفسه سینه و شکم فرض کنید (یا همان دیافراگم را در‬ ‫‪ ‬برادی آریتمی‬

‫نظر بگیرید)‪ .‬از دیافراگم به باال‪ ،‬آزیترومایسین جواب می دهد و از‬ ‫‪ ‬اگر ‪ HR‬مریض پایین است و حدود ‪ 30-40‬تاست‪ ،‬چنان چه فشارخون‬
‫دیافراگم به پایین‪ ،‬سیپروفلوکساسین جواب می دهد‪.‬‬ ‫خوبی ندارد‪ ،‬باید بفرستید ‪ pace maker‬بگذارند ولی اگر فشارخون‬

‫‪ stable‬دارد‪ ،‬کافیست آتروپین بزنید و در صورت عدم پاسخ می توانید‬

‫مجددا آتروپین را تکرار کنید‪.‬‬

‫‪ ‬شوک جایگاهی در درمان برادی آریتمی ها ندارد‪.‬‬

‫‪ ‬در برادی آریتمی ها‪ ،‬علت را بررسی و درمان کنید‪ ،inf. MI :‬مصرف‬

‫بتابلوکرها‪ ،‬مصرف دیگوکسین زیاد و ‪...‬‬

‫‪ ‬موارد تجویز آزیترومایسین در مریض سرپایی‬

‫‪ -1‬عفونت در گوش میانی ‪ +‬کیپ شدن گوش ‪ +‬تب ‪ +‬کاهش شنوایی‬

‫‪ -2‬عفونت در بینی ‪ +‬کیپ شدن و تندر شدن سینوس ها ‪ +‬آبریزش بینی‬

‫‪ -3‬اگزودای حلق ‪ +‬لوزه ها برجسته ‪ +‬فارنژیت‬

‫‪ -4‬سرفه ‪ +‬پنومونی ‪ +‬تب‬

‫‪ 7 ‬روز آزیترومایسین ‪ daily ،500mg‬دهید‪ .‬دیگر ‪ 250mg‬جواب‬

‫نمی دهد‪ .‬هم ‪ Cap‬و هم ‪ Tab‬دارد‪.‬‬

‫‪ ‬موارد تجویز سیپروفلوکساسین در مریض سرپایی‬

‫‪ -1‬درد پهلو ‪ +‬تب ‪ +‬دیزوری ← پیلونفریت را ترجیحا بستری کنید‪.‬‬

‫‪ -2‬اسهال شدید ‪ +‬تب‬

‫‪ -3‬درد و ترشح چرکی از رحم‬

‫‪ -4‬درد کیسه صفرا ‪ +‬درد کبدی‬

‫‪37‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬رمز‪ :‬در ‪ (1 + 3) I + M ،IMipenem‬می شود ‪ 4‬بار در روز‪.‬‬ ‫‪ 7 ‬روز سیپروفلوکساسین ‪ BD ،500mg‬دهید‪ Cap .‬و ‪ Tab‬دارد‪.‬‬

‫‪ ‬اگر احساس کردید شرایط بحرانی است‪ AB ،‬را به جای ‪ 1‬هفته‪  -14 ،‬اندیکاسیون های تجویز ونکومایسین در بیماران بستری‬

‫‪Amp Vancomycin 1g IV BD‬‬ ‫‪ 10‬روز دهید‪ .‬مثال به پنومونی طول کشیده می توان ‪ 10‬روز‬

‫‪ -1‬در بیماران با همودینامیک ‪ unstable‬مثل هیپوتنشن در بیمار با‬ ‫آزیترومایسین داد‪.‬‬

‫‪ ‬اگر می خواهید آزیترومایسین را اثربخش تر و قوی تر کنید‪ ،‬پنومونی شدید ← می توانید ونکومایسین را به مروپنم یا به ترکیب‬

‫سفتریاکسون ‪ +‬آزیترومایسین بیفزایید‪.‬‬ ‫سفتریاکسون نیز به آن اضافه کنید‪.‬‬

‫‪ ‬سفتریاکسون‪ ،‬آمپول های ‪ 500mg‬و ‪ 1g‬دارد‪ .‬می توان ‪ 1-2‬بار در ‪ -2‬مریضی که قرار است به دستگاه ونتیالتور متصل شود‪.‬‬

‫‪ -3‬بیمار با بثورات پوستی (شک به عفونت های ‪)g+‬‬ ‫روز داد‪ .‬حداکثر ‪ 2g‬می توان روزانه داد‪.‬‬

‫‪ ‬اگر آزیترومایسین ندارید‪ ،‬کوآموکسی کالو برای عفونت های گوش‪ -4 ،‬وجود ‪access‬های داخل خون بیمار مثل شالدون‪ ،‬پورت‪ ،‬حتی‬

‫نفروستومی و ‪ ← ...‬زیرا راهی است که استاف و استرپ از روی پوست‬ ‫بینی‪ ،‬سینوس ها و لوزه ها دهید‪.‬‬

‫‪ Tab Co-Amoxiclav 625mg PO TDS for 7 days‬وارد بدن شوند‪.‬‬

‫‪ ‬برای عفونت ریه هم می توان کوآموکسی کالو داد ولی داکسی سایکلین ‪ ‬مترونیدازول‬

‫‪Amp / Tab Metronidazole 500mg q8h‬‬ ‫بهتر است‪.‬‬

‫‪  Tab Doxycycline 100mg PO BD for 7 days‬اگر مریضی که عفونت روده ای به صورت دل درد و تندرنس شدید و‬

‫اسهال چرب (شک به آمیب) دارد‪ ،‬در کنار سیپروفلوکساسین‪،‬‬ ‫‪ ‬هر ‪ AB‬ای که دادید‪ ،‬اولین دوز ‪ 2‬تا با هم بخورد‪.‬‬

‫مترونیدازول هم دهید تا بی هوازی ها را پوشش دهد‪.‬‬ ‫‪ ‬مریض بدحال با پنومونی شدید‪ :‬طبق ‪ CURB-65‬بستری شود و‬

‫‪ ‬در بیمار بستری‪ ،‬چون مروپنم می تواند بی هوازی ها را نیز پوشش‬ ‫سفتریاکسون ‪ +‬آزیترومایسین دریافت نماید‪.‬‬

‫دهد‪ ،‬نیازی به مترونیدازول نیست‪.‬‬ ‫‪ ‬سفتریاکسون ‪ IM‬نزنید‪ .‬زیرا درد شدید و شوک ایجاد می کند‪.‬‬

‫‪ ‬در عفونت های دندان‪ ،‬تا قبل از این که بیمار به دندانپزشک مراجعه‬ ‫‪ ‬مریض با پیلونفریت یا عفونت شکمی شدید‪:‬‬

‫نماید‪ ،‬باید قرص مترونیدازول و کوآموکسی کالو یا آزیترومایسین دهید‪.‬‬ ‫‪Amp Ciprofloxacin 400mg IV BD for 10-14 days‬‬
‫‪ ‬قرص های سیپروفلوکساسین‪ 250mg :‬و ‪500mg‬‬
‫‪ ‬کلیندامایسین‬
‫‪ ‬آمپول های سیپروفلوکساسین‪ 200mg :‬و ‪400mg‬‬
‫‪ ‬قرص های کلیندامایسین‪300mg :‬‬
‫‪ ‬چه ‪ AB‬ای همه چیز را در مریض بستری پوشش می دهد؟‬
‫‪ ‬مریض با عفونت پای دیابتی را باید بستری کنید‪.‬‬
‫‪Amp Meropenem 1g IV TDS‬‬
‫‪ ‬رمز‪ :‬باید عفونت پای دیابتی را با سپر‪ ،‬کلین کنید‪ .‬یعنی باید به بیمار‬
‫‪ ‬رمز‪ :‬حرف ‪ M‬در مروپنم‪ ،‬شبیه عدد ‪ 3‬انگلیسی است که دوران شده‬
‫سیپروفلوکساسین و کلیندامایسین تزریقی دهید‪.‬‬
‫است‪ .‬پس مروپنم را باید ‪ 1‬بار در روز دهید‪.‬‬
‫‪Amp Clindamycin 600mg IV TDS‬‬
‫‪Amp Ciprofloxacin 400mg IV BD‬‬ ‫‪ ‬آمپول های مروپنم و سفتریاکسون‪ 500mg :‬و ‪1g‬‬

‫‪ ‬ریسک تشنج با آمپول ایمی پنم باالست‪ .‬ترجیحا ندهید‪.‬‬

‫‪Amp Imipenem 500mg IV QID‬‬

‫‪38‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬الیو نسخه نویسی ‪14‬‬ ‫‪ ‬درمان عفونت های پستان (ماستیت) و پوست‬

‫‪ ‬پنی سیلین یا سفالوسپورین های نسل ‪ 1‬مثل سفازولین و سفالکسین‬

‫‪ ‬خوراکی‬

‫‪Tab Cephalexin 500mg q6h‬‬

‫‪Cap Cloxacillin 500mg q6h‬‬
‫‪ ‬تزریقی‬

‫‪Amp Penicillin 1,200,000 units single dose IM‬‬

‫‪Or Amp Cefazolin 1g IV TDS‬‬
‫‪ ‬لووفلوکساسین = تاوانکس (فلوروکینولون تنفسی)‬

‫‪Tab or Amp Levofloxacin 500mg daily‬‬

‫‪ ‬دوزهای لووفلوکساسین‪ 500mg :‬و ‪750mg‬‬

‫‪ ‬بیشتر برای عفونت های تنفسی است ولی برای عفونت های گوارشی هم‬

‫می توان داد‪.‬‬

‫‪ ‬اگر عفونت تنفسی به آزیترومایسین جواب نداد‪ ،‬می توانید سفتریاکسون‬

‫‪ +‬آزیترومایسین بگذارید یا لووفلوکساسین دهید‪.‬‬

‫‪ ‬لووفلوکساسین را می توان به جای سفتریاکسون ‪ +‬آزیترومایسین داد‪.‬‬

‫‪ ‬در عفونت های گوارشی هم به جای سیپروفلوکساسین می توان‬

‫لووفلوکساسین داد و بالعکس‪ ،‬در عفونت های تنفسی می توان به جای‬

‫لووفلوکساسین‪ ،‬سیپروفلوکساسین هم داد‪.‬‬

‫‪ ‬نکته‪ :‬برای کسانی که مشکالت کلیوی دارند‪ ،‬سیپروفلوکساسین‪،‬‬

‫‪ ‬انسولین رگوالر‪ ،‬شفاف است ولی ‪ NPH‬شیری رنگ و کدر است‪.‬‬ ‫مترونیدازول‪ ،‬مروپنم و ونکومایسین را با نصف دوز بگذارید‪.‬‬

‫‪ ‬نکته‪ :‬ماکرولیدها‪ ،‬سفالوسپورین ها‪ ،‬پنی سیلین ها و داکسی سایکلین ‪ ‬اول باید با سرنگ انسولین‪ ،‬رگوالر را بکشید‪ .‬سپس ‪ NPH‬را بکشید‪.‬‬

‫‪ ‬دوز انسولین برای هر بیمار‪0.3/kg :‬‬ ‫برای بیماران کلیوی نیازی به ‪ adjust‬ندارد‪.‬‬

‫‪ ‬تبصره‪ :‬هر مریضی که به پنی سیلین حساسیت دارد‪ ،‬به سفازولین‪  ،‬انسولین ‪ NPH‬و رگوالر را باید ‪ BD‬زد‪.‬‬

‫‪ ‬انسولین صبح‪ :‬دو سوم ← دو سوم ‪ + NPH‬یک سوم رگوالر‬ ‫سفالکسین‪ ،‬سفتریاکسون و مروپنم هم حساسیت دارد‪.‬‬

‫‪ ‬انسولین شب‪ :‬یک سوم ← یک دوم ‪ + NPH‬یک دوم رگوالر‬

‫‪ ‬امروزه گفته می شود که رگوالر را ‪ TDS‬دهید ولی شما همین طور که‬

‫گفته شد‪ ،‬یاد بگیرید‪.‬‬

‫‪ ‬نرم افزار هم برای محاسبه انسولین وجود دارد‪.‬‬

‫‪39‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬فردی ‪ 80‬کیلو وزن دارد‪ .80 × 0/3 = 24 .‬مجموعا در کل روز ‪ FBS ‬را با ‪ NPH‬شبانه باید پایین بیاورید‪ ← .‬اگر ‪ FBS‬طبق‬

‫محاسبات کنترل نشده بود‪ ،‬می توانید حدودا ‪ 2‬واحد به ‪ NPH‬شبانه‬ ‫باید ‪ 24‬واحد انسولین (رگوالر ‪ )NPH +‬بگیرد‪ .‬حال از این ‪ 24‬واحد‪،‬‬

‫بیفزایید‪.‬‬ ‫باید دو سوم را صبح بزند (‪ 16‬واحد) و یک سوم را شب بزند (‪ 8‬واحد)‪.‬‬

‫از آن ‪ 16‬واحد صبح‪ ،‬دو سوم (حدودا ‪ 11‬واحد) ‪ NPH‬و یک سوم ‪ ‬بعد از این که ‪ FBS‬به زیر ‪ 130‬رسید‪ ،‬به ترتیب سراغ قندهای زیاد‬

‫سایر زمان های شبانه روز بروید و تنظیم کنید‪.‬‬ ‫(حدودا ‪ 5‬واحد) را رگوالر بزنید‪ .‬از آن ‪ 8‬واحد شب‪ ،‬نصف (‪ 4‬واحد) را‬

‫‪ ‬ترجیحا به عنوان پزشک عمومی انسولین را شروع کنید و ارجاع دهید‬ ‫‪ NPH‬و نصف (‪ 4‬واحد) را رگوالر بزنید‪.‬‬

‫به متخصص داخلی‪.‬‬ ‫‪ ‬انسولین رگوالر نه نیاز به مخلوط کردن دارد و نه نیاز به تکان دادن‪.‬‬

‫‪ ‬قبل از کشیدن انسولین ‪ ،NPH‬باید آن را بین دو دست خود بغلتانید‪  .‬انسولین های شیشه ای را ترجیحا در یخچال یا حتی محیط آزاد نگه‬

‫دارید‪Pen .‬ها نیازی به یخچال ندارند‪.‬‬ ‫‪ ‬انواع سرنگ های انسولین در بازار‪ 100 :‬واحدی و ‪ 50‬واحدی‬

‫‪ ‬سرنگ انسولین ‪ 51‬واحدی‪ :‬با خط های کوچک مدرج شده است و ‪ ‬به مریض توصیه کنید که حتما قبل از خواب‪ 1 ،‬لیوان شیر بخورد زیرا‬

‫‪ NPH‬برخالف النتوس باعث افت قند قابل توجه می شود‪.‬‬ ‫هر ‪ 10‬تا خط کوچک می شود یک خط بزرگ‪ .‬مجموعا ‪ 5‬خط بزرگ‬
‫دارد‪ .‬با این سرنگ‪ ،‬عین همان اعدادی که محاسبه کردید را‪ ،‬از ویال ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬درمان زبان جغرافیایی‬
‫انسولین می کشید‪.‬‬
‫‪ ‬دهان شویه‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬در مثال فوق‪ ،‬برای صبح باید ابتدا ‪ 5‬خط کوچک رگوالر و سپس‬
‫‪ ‬در صورت سوزش دهان ← غرغره کردن شربت دیفن هیدرامین‬
‫‪ 11‬خط کوچک ‪ NPH‬کشیده شود‪ .‬برای شب باید ابتدا ‪ 4‬خط کوچک‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫رگوالر و سپس ‪ 4‬خط کوچک ‪ NPH‬کشیده شود‪.‬‬
‫‪ ‬سندروم روده تحریک پذیر = ‪IBS‬‬
‫‪ ‬سرنگ انسولین ‪ 011‬واحدی‪ :‬هر خط این سرنگ‪ 2 ،‬برابر حالت عادی‬
‫‪ ‬باید در این بیماران حتما یک روده سالم داشته باشید‪ .‬یعنی اگر می‬

‫خواهید به یک مریض مارک ‪ IBS‬بزنید‪ ،‬باید حتما کولونوسکوپی شده‬ ‫است‪ .‬پس باید نصف میزان محاسبه شده از هر انسولین بکشید‪.‬‬

‫باشد و سالم باشد‪ .‬باید ‪ IBD‬را رد کنید که به ‪ IBS‬برسید‪.‬‬ ‫‪ ‬مثال‪ :‬در مثال فوق‪ ،‬برای صبح باید ابتدا حدود ‪ 3‬خط کوچک رگوالر و‬

‫حدود ‪ 5‬خط کوچک ‪ NPH‬بکشید‪ .‬برای شب باید ابتدا ‪ 2‬خط کوچک ‪ ‬بیمار با اختالل مزاجی می آید؛ یبوست های مکرر که به اسهال تغییر‬

‫می یابد یا بالعکس ‪ ،‬همراه با دل درد و تغییر قوام مدفوع می آید‪ .‬هم‬ ‫رگوالر و سپس ‪ 2‬خط کوچک ‪ NPH‬کشیده شود‪.‬‬

‫‪ IBS‬و هم ‪ IBD‬ممکن است با این تابلو بیایند‪.‬‬ ‫‪ ‬بهترین زمان تزریق‪ :‬نیم ساعت قبل از وعده غذایی شام یا صبحانه‬

‫‪BS goals < 180 ،FBS goal <130 ‬‬

‫‪ ‬بیمار باید هر روز قند ناشتا‪ ،‬قند ‪ 2‬ساعت بعد از صبحانه‪ ،‬قند ‪ 2‬ساعت‬

‫بعد از ناهار و قند ‪ 2‬ساعت بعد از شام را طی ‪ 1‬هفته چک نماید و‬

‫جدول بندی کند‪.‬‬

‫‪ ‬اولین هدف‪ ،‬کاهش دادن ‪ FBS‬است‪ .‬تا ‪ FBS‬به زیر ‪ 130‬نیامد‪ ،‬به‬

‫سایر موارد کاری نداشته باشید‪.‬‬

‫‪41‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪Tab Fluoxetine 20mg‬‬ ‫‪ ‬اگر مریضی به هر دلیلی شرایط کولونوسکوپی را ندارد‪ ،‬باید تست‬
‫مدفوعی کالپروتکتین )‪ (calprotectin‬دهد‪ .‬اگر سطح آن خوب باشد ‪TCA ‬ها باعث یبوست می شوند‪.‬‬

‫‪Tab Nortriptyline 10mg HS‬‬

‫(تست منفی شود)‪ ،‬تقریبا می توان گفت که فرد ‪ IBD‬ندارد‪ .‬هر چند‬
‫‪ ‬داروی کلوفاک )‪ (Colofac‬یا همان ‪ ،Mebeverine‬ضد اسپاسم‬
‫که بیمار باید باز هم کولونوسکوپی برود‪.‬‬
‫بوده ولی گران است و هر جایی هم پیدا نمی شود‪ .‬قرص ‪ 135mg‬و‬
‫‪ ‬درمان ‪IBS‬‬
‫کپسول ‪ 200mg‬دارد‪.‬‬
‫‪ -0‬تجویز فیبر (پودر پسیلیوم)‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬بیمار چه یبوست و چه اسهال داشت‪ ،‬بدهید‪ .‬پسیلیوم با ‪ 2‬مکانیسم ‪ ‬درمان قارچ ها در اونیکولیز‬

‫یبوست را تبدیل به اسهال و با مکانیسم دیگر اسهال را تبدیل به ‪ ‬در اونیکولیز می توانید قرص کتوکنازول دهید‪ .‬برای ناخن های دست‬

‫تا ‪ 3‬ماه و برای ناخن های پا تا ‪ 5-6‬ماه دهید‪.‬‬ ‫یبوست می کند‪ .‬کارش جذب آب است‪ .‬اگر فرد یبوست داشته باشد‪،‬‬

‫‪Tab Ketoconazole 200mg daily‬‬ ‫آب را از روده می گیرد و به مدفوع سفت می دهد و اگر فرد اسهال‬

‫داشته باشد‪ ،‬آب را از اسهال می گیرد و آن را تبدیل به یبوست می ‪ ‬ایتراکنازول از کتوکنازول بهتر با عوارض کمتر است‪ .‬اگر داشتید‪ ،‬بدهید‪.‬‬

‫‪Cap Itraconazole 100mg II daily‬‬ ‫کند‪box .‬های پسیلیوم‪7 ،‬تایی است؛ در نسخه مضربی از ‪ 7‬بنویسید‪.‬‬
‫‪  Powder Psyllium N = 7‬تربینافین هم می توان داد‪.‬‬

‫‪Tab Terbinafine 250mg daily‬‬ ‫هر روز باید یک ساشه را در آب یا آبمیوه بریزد و میل کند‪.‬‬
‫‪ ‬قرص گریزئوفولوین‪ :‬قرص های ریز ‪ 125mg‬دارد‪ .‬هر ‪ 6‬ساعت باید‬
‫‪ ‬تا ‪ 3‬بار در روز هم می توان پسیلیوم را داد‪.‬‬
‫خورده شود‪ .‬ارزان هم هست‪.‬‬
‫‪ -2‬بیوتیک ها‬
‫‪Tab Griseofulvin 125mg q6h‬‬
‫‪ ‬منظور هم آنتی بیوتیک هاست و هم پروبیوتیک ها‪.‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬خشکی دهان‬ ‫‪ ‬لبنیات پروبیوتیکی مثل ماست هست‪.‬‬

‫‪ ‬قرص الکتول‪ ،‬یک قرص پروبیوتیک است که می تواند ‪ daily‬مصرف‬

‫‪ ‬علل‪:‬‬
‫شود‪ .‬قرص های پروبیوتیک گران اند‪.‬‬
‫‪ -1‬آنتی هیستامین ها‪:‬دیفن هیدرامین‪ ،‬سیتریزین‪ ،‬دیمن هیدرینات و ‪...‬‬
‫‪ AB ‬ریفاکسیمین در ‪ IBS‬خوب جواب می دهد ولی گران است‪.‬‬
‫‪ -2‬آنتی سایکوتیک ها‪ :‬پرومتازین‪ ،‬هالوپریدول و ‪...‬‬
‫‪Tab Rifaximin 200mg TDS until 2-3 weeks‬‬
‫‪ -3‬ضد افسردگی ها خصوصا ‪TCA‬ها‪ :‬نورتریپتیلین و ‪...‬‬
‫‪ -3‬آنتی اسپاسمودیک‬
‫‪ -4‬آمفتامین ها‪ :‬مثل شیشه و ‪...‬‬
‫‪ ‬برای رفع دل درد می توان قرص هیوسین یا دی سیکلومین را ‪TDS‬‬
‫‪ ‬درمان‪ :‬مصرف مایعات‪ ،‬دهان شویه‪ ،‬کاهش داروهای ایجادکننده خشکی‬
‫داد‪ .‬خانم ها هم از این قرص ها در دوران منس استفاده می کنند‪.‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪  Tab Hyoscine 10mg q8h‬هموروئید = بواسیر‬
‫‪Tab Dicyclomine 10mg q8h‬‬
‫‪ :Sitz bath ‬روزی ‪ 2-3‬بار‪ ،‬هر بار ‪ 15min‬در تشت آب گرم بنشیند‪.‬‬
‫‪ SSRI -0‬یا ‪TCA‬‬
‫‪ ‬پماد آنتی هموروئید )‪ 4 :(Oint. Anti hemorrhoid‬بار در روز‬
‫‪( SSRI ‬مثل فلوکسیتین) اسهال می دهد‪ .‬در یبوست کاربرد دارد‪.‬‬

‫‪41‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬در صورت داشتن یبوست و اسهال‪ ،‬باید درمان گردد‪ .‬زیرا هم اسهال و ‪ ‬گال و شپش سر‬

‫‪ ‬شامپوی پرمترین را به سر و حتی بدن (در صورت درگیری) می مالد‪.‬‬ ‫هم یبوست می توانند باعث هموروئید شوند‪.‬‬

‫‪ 10min‬صبر می کند تا کف باقی بماند و سپس می شورد‪.‬‬ ‫‪ ‬اگر گرید هموروئید باال بود‪ ،‬ارجاع دهید به فوق کولورکتال که حلقه‬

‫‪ ‬هفته بعد هم مجددا یک بار تکرار می کند‪.‬‬ ‫بندازد یا جراحی کند‪.‬‬

‫‪Shampoo Permethrin N = 1‬‬ ‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫‪ ‬درمان خارش‪ :‬آنتی هیستامین مثل شربت دیفن هیدرامین‪ ،‬کرم‬ ‫‪ ‬سوختگی ها‬

‫کاالمین ‪ -‬دی‬ ‫‪ ‬سوختگی های درجه ‪ 1‬و ‪ 2‬را شما درمان کنید‪ .‬بیش از آن را اعزام‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫کنید به سوانح و سوختگی‪.‬‬
‫‪BPH ‬‬
‫‪ ‬پیرمردها شکایت می کنند که ادرارشان خوب بیرون نمی آید‪.‬‬ ‫‪ ‬سوختگی درجه ‪ :0‬قرمزی‬

‫‪Cap Tamsulosin 0.4mg HS N = 30‬‬ ‫‪ ‬سوختگی درجه ‪ :2‬تاول‬

‫‪Tab Finasteride 5mg daily N = 30‬‬
‫‪ ‬سوختگی درجات باالتر‪ :‬رسیدن به بافت زیرین‪ ،‬ور آمدن پوست و‬
‫‪ ‬آنتی شرشره به مردان مسن ندهید‪ :‬مثل آنتی هیستامین ها خصوصا‬
‫سیاه شدن بافت ها‬
‫نسل ‪ ،1‬ضد افسردگی ها خصوصا ‪TCA‬ها (تریپتیلین ها)‪ ،‬آنتی‬
‫‪ ‬سوختگی ساده را با آب و صابون بشویید‪ .‬تاول ها را نترکانید‪ .‬پماد‬
‫سایکوتیک ها (پرومتازین‪ ،‬هالوپریدول‪ ،‬کلروپرومازین و ‪)...‬‬
‫زینک یا سیلور یا پماد آلفا ‪ 2‬بار در روز بزنید‪ .‬سپس یک گاز روی آن‬
‫‪ ‬در موارد احتباس‪ ،‬سوند ‪ 16‬بگذارید و اگر نشد‪ ،‬سوند بزرگتر بگذارید‪.‬‬
‫گذاشته و با باند‪ ،‬باندپیچی می کند (نه خیلی سفت)‪.‬‬
‫ـــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ‪ ‬سرم تراپی‬
‫‪ ‬انگل ها‬
‫‪ ‬مریض با دهیدراتاسیون‪ ،‬افت فشارخون‪ ،‬مخاطات خشک‪ ،‬ادرار ندارد‪:‬‬
‫‪ ‬یک قرص آلبندازول جویدنی به کسی دهید که می گوید انگل دفع‬
‫نرمال سالین ‪ 20cc/kg‬یا ‪.1lit/h‬‬
‫کرده است‪ .‬یک قرص دیگر را ‪ 3‬هفته بعد بجود‪.‬‬
‫‪ ‬اگر نرمال سالین موجود نبود‪ ،‬رینگر یا رینگرالکتات دهید‪.‬‬
‫‪ ‬همچنین به تعداد اعضای خانواده )‪ (n‬باید قرص ضد انگل تجویز کنید‪.‬‬
‫‪ ‬اگر بیمار مشکل قلبی داشت‪ 500cc ،‬نرمال سالین دهید‪.‬‬
‫‪ Chew Tab Albendazole 400mg N = 2n‬‬
‫‪ ‬سرم نگهدارنده‪ 30cc/kg/day :‬سرم به بیمار ‪ NPO‬دهید‪ .‬نصف‬
‫‪ Chew Tab Mebendazole 100mg N = 2n‬‬
‫این مایع را ‪ half saline‬بگذارید و نصف دیگر را ‪ .DW5%‬چون هر‬ ‫‪ ‬اگر با این دو قرص‪ ،‬باز هم انگل از بین نرفت‪ ،‬باید یک آلبندازول را‬

‫کسی در طول شبانه روز هم باید قند دریافت کند و هم نمک‪.‬‬ ‫صبح و یکی را شب همراه با غذا بجود و تا ‪ 3‬شبانه روز این کار را بکند؛‬

‫‪ ‬گاهی نیاز است که به جای ‪ ،half saline‬نرمال سالین بگذارید‪ .‬اگر‬ ‫یعنی ‪ 6‬تا آلبندازول را هر ‪ 12‬ساعت بخورد‪.‬‬

‫‪ Na‬بیمار در رِنج نرمال (‪ )135-145‬است‪ ،‬همان ‪ half saline‬را‬ ‫‪ ‬به زن باردار و به اطفال زیر ‪ 6‬سال نمی توان آلبندازول داد‪.‬‬

‫بگذارید ولی اگر ‪ Na<135‬است‪ ،‬نرمال سالین دهید‪.‬‬ ‫‪ ‬مبندازول را می توان به اطفال باالی ‪ 2‬سال داد‪ .‬ارجح است‪.‬‬

‫‪ ‬باید حداقل ‪ 3‬بار ‪ S.E‬برای ‪ 3‬روز متوالی در شک به انگل ها داد یا این ‪ ‬حتی اگر مریض دیابتی باشد‪ ،‬باز هم باید سرم قندی برایش بگذارید‪.‬‬

‫‪ ‬سرم ‪ 1/3 2/3‬منسوخ شده و نمی شود داد‪ .‬اگر ناچار شدید‪ ،‬بدهید‪.‬‬ ‫که خود مریض بگوید که کرم دفع کرده است‪.‬‬

‫‪42‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬نصفش را در یک باسن و نصف دیگر را در باسن دیگر تزریق نمایید‪.‬‬ ‫‪ ‬الیو نسخه نویسی ‪15‬‬
‫‪Tab Robaxin 500mg q6h‬‬
‫‪ ‬سرماخوردگی‬
‫‪ -2‬قرص باکلوفن‬
‫‪ ‬درمان عالمتی آبریزش بینی‪ :‬ضد احتقان ها‬
‫‪ ‬خوب جواب می دهد ولی خطرناک است و در دوزهای باال تشنج می‬
‫‪ -0‬قطره فنیل افرین‪ 0.25mg :‬و ‪ 0.5mg‬دارد‪ 1-2 .‬قطره‪ ،‬صبح و شب‬
‫دهد‪ .‬تاثیرش خیلی بیشتر از روباکسین است‪ .‬بهتر است بیمار نصف‬
‫در بینی بچکاند‪ .‬ترجیحا ‪ 0.25mg‬را دهید‪ .‬تا ‪ 3‬روز بیشتر نباید دهید زیرا‬
‫قرص هر ‪ 8‬ساعت میل کند‪ .‬باید ‪ 2-3‬روز بگذرد تا بتوانید نصف قرص‬
‫بیش از ‪ 3‬روز‪ ،‬مخاط را ملتهب می کند و بینی کیپ می شود‪ .‬اگر کسی به‬
‫را تبدیل به یک قرص کامل کنید‪.‬‬
‫دنبال سرماخوردگی احساس کیپ شدن گوش هم کند‪ ،‬این قطره خوب‬
‫‪ ‬قرص های باکلوفن‪ 10mg ،5mg :‬و ‪25mg‬‬
‫است ؛ قطره را در بینی می ریزید‪ ،‬شیپور استاش باز شده‪ ،‬ترشحات تخلیه‬
‫‪ ‬آمپول های باکلوفن‪ 10mg/20ml ،10mg/5ml :‬و ‪50MCG‬‬
‫گشته و گوش ها باز می شوند‪.‬‬
‫‪Tab Baclofen 10mg ½ q8h‬‬
‫‪ -2‬شربت پسودوافدرین‪ .5cc q6-8h :‬کمی خواب آور است و تا‬
‫‪ ‬قانون‪ :‬وقتی پزشک یک دارو را می نویسد ولی دوزش را نمی نویسد‪،‬‬
‫حدودی ‪ impotency‬هم می دهد که مهم نیست زیرا طوالنی مدت‬
‫داروخانه باید کمترین دوز را به بیمار دهد‪.‬‬
‫استفاده نمی شود‪.‬‬
‫‪ -3‬آمپول های آنتی هیستامین مثل کلروفنیرامین و ‪NSAIDs‬‬
‫‪ -3‬شربت دیفن هیدرامین کامپاند‪ .5cc q6-8h :‬بخش «کامپاند»‪،‬‬
‫‪ ‬آمپول کتوروالک خوب جواب می دهد‪ .‬هم ‪ IM‬و هم ‪ IV‬می توان زد‬
‫آمونیوم کلرید دارد که آن هم ضد احتقان است‪ .‬خود دیفن هیدرامین هم‬
‫یا داخل سرم ریخت و انفوزیون کرد‪.‬‬
‫ضد سرفه است‪ .‬آنتی هیستامین ها باعث باز کردن بینی نمی شوند‪.‬‬
‫‪ ‬آمپول های کتوروالک‪ 30mg/ml ،10mg/ml :‬و ‪60mg/ml‬‬
‫‪ -0‬قطره ‪( NaCl‬نمک طعام)‪ :‬خوب است‪ .‬برای اطفال هم می دهند‪ .‬تا‬
‫‪ ‬قرص کتوروالک‪10mg :‬‬
‫‪ 3‬بار در روز می تواند استفاده کند‪ .‬قوی نیست اما عوارضش کمتر است‪.‬‬
‫‪ ‬نورولوژیست ها می گویند که کتوروالک ‪ IM‬باعث موارد زیادی از فلج‬
‫‪ ‬شربت های ضد سرفه‬
‫عصب سیاتیک شده است‪.‬‬

‫‪ -0‬شربت دیفن هیدرامین‪ .5cc q8h :‬ترجیحا شربت دیفن هیدرامین ‪ ‬آمپول پیروکسیکام )‪ :(Piroxicam‬فقط ‪ IM‬زده می شود‪.‬‬

‫‪ ‬آمپول پیروکسیکام‪20mg/ml :‬‬ ‫کامپاند بدهید‪.‬‬

‫‪ -2‬شربت اکسپکتورانت‪ .5cc q6-8h :‬حاوی ضد احتقان هم هست‪  .‬کپسول پیروکسیکام‪10mg :‬‬

‫این شربت متشکل از کلرفنیرامین (آنتی هیستامین)‪ ،‬فنیل پروپانول آمین ‪ ‬شیاف پیروکسیکام‪20mg :‬‬

‫‪ ‬شیاف دیکلوفناک‪ 50mg :‬و ‪ 100mg ← 100mg‬بهتر است‪.‬‬ ‫(ضد احتقان سمپاتومیمتیک) و گایافنزین (روان کننده خلط) است‪.‬‬
‫‪ ‬کرم پیروکسیکام‪ ،‬کرم دیکلوفناک و کرم دِمو )‪ (Demo‬داریم‪.‬‬ ‫‪ -3‬شربت گایافنزین‪ :‬ضد سرفه و خلط آور است‪.‬‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ‪ ‬هر جایی درد داشت و عضله اسپاسم کرد و خواستید که اثر کرم ضد‬
‫‪ ‬اسپاسم های عضالنی‬
‫اسپاسم بیشتر شود‪ ،‬چند تا قرص زیرزبانی نیتروگلیسرین را سوزن‬
‫‪ -0‬متاکاربامول = روباکسین‬
‫بزنید و مایع داخل شان را روی کرم بچکانید و سپس روی آن موضع ‪...‬‬
‫‪ ‬آمپول های بزرگ ‪ 10cc‬دارد‪.‬‬
‫‪43‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ...‬بمالید تا نفوذ کرم به درون پوست بیشتر و تاثیرش ‪ 2-3‬برابر شود‪ .‬خود ‪ ‬شربت‪4mg/5ml :‬‬

‫‪ ‬قرص‪4mg :‬‬ ‫نیتروگلیسرین باعث افزایش خونرسانی موضعی در آن ناحیه می شود‪.‬‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ‪ ‬بهترین روش تزریق‪IV :‬‬

‫‪ ‬درد کولیکی (درد پریود زنان یا اسپاسم های شکمی) ← آمپول و‬
‫‪Tab Demitron 4mg q6-8h‬‬

‫‪ ‬جمع بندی طالیی‪ :‬ضد تهوع ها‪ ،‬ضد اسپاسم ها‪ ،‬آنتی‬ ‫قرص هیوسین‪ ،‬آمپول دی سیکلومین‬

‫هیستامین ها (به جز نسل ‪ )2‬و ‪ NSAIDs‬همگی ‪ q6-8h‬باید‬ ‫‪ ‬آمپول هیوسین را می توان ‪ SC ،IM‬و ‪ IV‬زد‪.‬‬

‫تجویز شوند‪.‬‬ ‫‪ ‬آمپول دی سیکلومین فرم ‪ IV‬ندارد و فقط ‪ IM‬است‪.‬‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬رمز‪ :‬دی سیکلومین‪ ،‬دی سی کلو وین است‪ .‬یعنی ‪ vein‬را ‪ DC‬می‬
‫‪ ‬آنمی فقر آهن‬
‫کند‪ .‬پس راه ‪ IV‬ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬آزمایشات‪ TIBC ،Fe :‬و ‪Ferritin‬‬
‫‪ ‬شیاف هیوسین )‪7.5mg ،10mg :(Hyoscine‬‬
‫‪ ‬عالئم‪ :‬ملتحمه ‪ pale‬و ‪...‬‬
‫‪ ‬قرص هیوسین‪10mg :‬‬
‫‪ ← if‬یعنی فقر آهن‬ ‫‪×100 < 20 ‬‬
‫‪ ‬آمپول هیوسین‪20mg/ml :‬‬
‫‪ Women Hb < 12 ‬و ‪ ← Men Hb < 14‬یعنی فقر آهن‬
‫‪ ‬قرص دی سیکلومین )‪10mg :(Dicyclomine‬‬
‫‪ ‬آنمی فقر آهن در همه مردان باالی ‪ 01‬سال و زنان یائسه ←‬ ‫‪ ‬آمپول دی سیکلومین‪20mg/2ml :‬‬
‫کولونوسکوپی‬ ‫‪ ‬الگزیر دی سیکلومین‪10mg/5ml :‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ‪ ‬درمان در مردان زیر ‪ 01‬سال یا کولونوسکوپی نرمال‪:‬‬

‫‪ -0‬قرص ‪ /‬کپسول فروس سولفات )‪ :(Ferrous sulfate‬هر ‪8‬‬ ‫‪ ‬ضد تهوع‬

‫ساعت با معده خالی بهتر است خورده شود‪ .‬بیمار از االن تا حدود ‪7-10‬‬ ‫‪ -0‬متوکلوپرامید = ‪ = Metoclopramide‬پالزیل = ‪Plasil‬‬

‫روز بعد ‪ 1‬قرص می خورد‪ .‬اگر معده عادت کرد‪ 1 ،‬قرص دیگر اضافه کنید‪.‬‬ ‫‪ ‬عارضه‪ :‬اکستراپیرامیدل و دیستونی گردن‬

‫مجددا روزی ‪ 2‬قرص به مدت حدود ‪ 10‬روز می خورید و هر گاه معده تان‬ ‫‪ ‬درمان‪ :‬بیپریدین‬

‫عادت کرد‪ ،‬می کنید روزی ‪ 3‬قرص‪ .‬عین قرص مت فورمین است‪.‬‬ ‫‪ ‬می توانید قرص پالزیل را هر ‪ 8‬ساعت دهید‪.‬‬

‫‪ -2‬قرص ‪ /‬کپسول فروس فومارات )‪ 2 :(Ferrous Fumarate‬بار‬ ‫‪ ‬آمپول پالزیل را می توان ‪ IM‬و ‪ IV‬زد‪.‬‬

‫در روز است‪ .‬کمتر در بازار پیدا می شود‪.‬‬ ‫‪10mg :Soft gel cap ‬‬

‫‪ ‬این قرص ها حداقل ‪ 6-12‬ماه باید مصرف شوند‪.‬‬ ‫‪ ‬قرص‪10mg :‬‬

‫‪ ‬مریض آنمی را به متخصص داخلی یا فوق خون ارجاع دهید‪.‬‬ ‫‪ ‬آمپول‪10mg/2ml :‬‬

‫‪ ‬سایر داروها مثل سیدرال‪ ،‬فیفول‪ ،‬فِرودین‪ ،‬هماتینیک و ‪ ...‬گران هستند‬ ‫‪4mg/ml (15ml) :Oral drop ‬‬

‫و عمال برای مناطق طرحی قابل تجویز نیستند‪.‬‬ ‫‪ -2‬اندانسترون = ‪ = Ondansetron‬دمیترون = ‪Demitron‬‬

‫‪ ‬آمپول‪8mg/2ml ،4mg/2ml :‬‬

‫‪44‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬بیمار دیابتی زیر ‪ 40‬سال ‪ +‬دارای ریسک فاکتورهای مذکور ← تجویز‬ ‫‪ ‬هایپرلیپیدمی‬

‫‪ 20mg‬آتورواستاتین‬ ‫‪ ‬شامل‪Chol ،TG ،HDL ،LDL :‬‬

‫‪ ‬کلسترول حاصل جمع ‪ HDL + LDL‬است‪ ،LDL .‬کلسترول بد و ‪ ‬بیمار دیابتی زیر ‪ 40‬سال ‪ +‬فاقد ریسک فاکتور ← عدم نیاز به دارو‬

‫‪ ‬در ‪ 2‬گروه از افراد‪ ،‬بدون دیدن عدد ‪ ،LDL‬آتورواستاتین‬ ‫‪ ،HDL‬کلسترول خوب است‪.‬‬

‫‪ 40mg‬را شروع کنید‪:‬‬ ‫‪ ‬از بین آزمایشات مذکور‪ ،‬فقط به اعداد ‪ LDL‬و ‪ TG‬توجه کنید‪ .‬اصال‬

‫‪ -1‬بیمار دیابتی باالی ‪ 40‬سال‬ ‫به عدد ‪ Chol‬نگاه نکنید‪.‬‬

‫‪ -2‬بیمار با مشکالت قلبی‪ :‬آنژیو‪ MI ،‬و ‪...‬‬ ‫‪ LDL>190 ‬را باید در همه افراد درمان کنید‪.‬‬

‫‪ ‬تری گلیسرید = ‪TG‬‬ ‫‪ ‬اندیکاسیون های درمان ‪LDL<190‬‬

‫‪ TG ‬بسیار وابسته به رژیم غذایی و ورزش است‪.‬‬ ‫‪ -1‬بیماران قلبی ← سابقه آنژیو‪ MI ،‬و ‪...‬‬

‫‪ -2‬ریسک فاکتورهای قلبی ← سیگار‪ ،HTN ،DM ،‬آلبومینوری بیش از ‪ TG ‬وابسته به ‪ DM‬و مشکالت تیروئید است و تا این دو بیماری‬

‫درمان نشوند‪ TG ،‬اصالح نمی شود‪ .‬پس متفورمین و لووتیروکسین به‬ ‫‪ 30mg‬در ادرار ‪ 24‬ساعته (پروتئین مثبت در ‪ U.A‬یعنی دفع آلبومین‬

‫نوعی باعث بهبود ‪ TG‬هم می شوند‪.‬‬ ‫حداقل ‪ ،)300mg‬سابقه مرگ زودرس والدین در اثر بیماری قلبی (پدر زیر‬

‫‪ ‬کسی که ‪ TG>500‬دارد‪ %100 ،‬درمان می خواهد؛ جم فیبروزیل و‬ ‫‪ 55‬سال و مادر زیر ‪ 65‬سال)‪ BMI ،‬باال و ‪...‬‬

‫فنوفیبرات‪ 3 .‬ماه بعد آزمایش دهید‪ .‬اگر ‪ TG<500‬شد‪ ،‬می توان دارو‬ ‫‪ ‬در ‪ 2‬اندیکاسیون فوق‪ LDL ،‬باید به زیر ‪ 70‬برسد‪.‬‬

‫را قطع کرد وگرنه باید دوز را یک قرص یک قرص بیشتر نمود‪.‬‬ ‫‪ ‬همیشه آتورواستاتین را ابتدا با دوز کم )‪ (20mg‬شروع کنید یا به جای‬

‫آن رزوواستاتین ‪ 10mg‬شروع کنید‪ 3 .‬ماه بعد آزمایش دهید‪ .‬اگر در ‪ ‬داروهای کاهنده ‪ LDL‬بیشتر ‪ Tab‬و داروهای کاهنده ‪ TG‬بیشتر‬

‫‪ Cap‬هستند‪.‬‬ ‫افراد فاقد اندیکاسیون‪ LDL ،‬به زیر ‪ 190‬رسید یا در افراد دارای‬

‫اندیکاسیون‪ LDL ،‬به زیر ‪ 70‬رسید‪ ،‬یعنی همین دوز خوب است و ‪ -0‬جم فیبروزیل‬

‫ادامه دهید‪ .‬اگر به هدف مطلوب نرسیدید‪ ،‬این بار دوز دارو را ‪ 2‬برابر ‪ ‬حداکثر ‪ 2‬تا قرص صبح و ‪ 2‬تا قرص شب می توان داد‪.‬‬

‫‪ ‬کپسول‪300mg :‬‬ ‫کنید و مجددا ‪ 3‬ماه بعد آزمایش دهید‪.‬‬

‫‪ ‬گفته می شود آن هایی که ریسک فاکتور ندارند‪ ،‬اگر طی ‪ 2‬آزمایش ‪ ‬قرص‪ 450mg :‬و ‪600mg‬‬

‫‪Cap Gemfibrozil 300mg q12h‬‬ ‫متوالی ‪ LDL‬خوب باشد‪ ،‬می توانید قرص را قطع کنید ولی بهتر است‬

‫‪ -2‬فنوفیبرات‬ ‫با یک دوز کم ادامه دهید‪.‬‬

‫‪ 2 Rosuvastatin ‬برابر قوی تر از ‪ Atorvastatin‬است‪ .‬یعنی قرص ‪ ‬کپسول‪ 100mg ،67mg :‬و ‪200mg‬‬

‫‪Cap Fenofibrate 200mg HS‬‬ ‫‪ 10mg‬رزوواستاتین معادل قرص ‪ 20mg‬آتورواستاتین است‪.‬‬

‫‪ ‬عوارض فنوفیبرات کمتر از جم فیبروزیل است‪ .‬ارجح است‪.‬‬
‫‪ ‬بیمار دیابتی باالی ‪ 40‬سال ← تجویز حداقل ‪ 40mg‬آتورواستاتین‬
‫‪ ‬بیمار دیابتی باالی ‪ 40‬سال ‪ +‬دارا بودن حداقل یکی دیگر از ‪ ‬اندیکاسیون های درمان در ‪ :150<TG<500‬سیگار‪،DM ،‬‬

‫‪ ،HTN‬آلبومینوری بیش از ‪ 30mg‬در ادرار ‪ 24‬ساعته‪ ،‬سابقه مرگ ‪...‬‬ ‫اندیکاسیون های مذکور ← تجویز ‪ 80mg‬آتورواستاتین‬

‫‪45‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ...‬زودرس والدین در اثر بیماری قلبی (پدر زیر ‪ 55‬سال و مادر زیر ‪  65‬الیو نسخه نویسی ‪16‬‬

‫‪ ‬اوریک اسید‬ ‫سال)‪ BMI ،‬باال و ‪...‬‬

‫‪ ‬در افراد با ‪ 150<TG<500‬دارای ریسک فاکتور ← درمان با‬

‫‪ ‬به طور نرمال باید زیر ‪ 6‬در زنان و زیر ‪ 7‬در مردان باشد‪.‬‬
‫آتورواستاتین ‪ 20mg‬است‪ .‬هدف این است که ‪ TG<150‬شود‪ .‬زیرا‬
‫‪ ‬اوریک اسید باال (تا ‪ )13‬و بدون عالمت‪ ،‬نیاز به درمان ندارد‪.‬‬
‫آتورواستاتین به میزان ‪ %20‬می تواند ‪ TG‬را کاهش دهد‪.‬‬
‫‪ ‬رمز‪ :‬اوریک اسید شَفت دارد؛ مقادیر طبیعی زیر شش و هفت دارد‪.‬‬
‫‪ ‬درمان ‪ LDL‬و ‪ TG‬همزمان باال‬
‫‪ ‬اندیکاسیون های درمان اوریک اسید باال‬
‫‪ ‬اگر ‪ TG<500‬و ‪ ← LDL>190‬آتورواستاتین‬
‫‪ -1‬سابقه حمله نقرس (پوداگرا)‬
‫‪ ‬اگر ‪ TG>500‬و ‪ ← LDL>190‬فنوفیبرات و استاتین ها با دوزهای‬
‫‪ -2‬سابقه سنگ کلیه اوریک اسیدی‬
‫مذکور (منتها عوارض کمی زیاد می شود‪).‬‬
‫‪ -3‬مقدار اوریک اسید ≥ ‪13‬‬
‫‪ ‬اگر کسی با مصرف استاتین ها دچار مشکالتی از قبیل دردهای عضالنی‬
‫‪ -4‬توفوس در مفاصل ناشی از حمله نقرس (برجستگی های لوله گوش‪،‬‬
‫شد ← کاهش دوز یا تغییر نوع داروی استاتین‬
‫آرنج و ‪ )...‬در رادیوگرافی های مفاصل (توفوس شبیه مه گرفتگی اطراف‬
‫‪ ‬در بیماران با مشکل کلیوی ← رزوواستاتین ندهید‪.‬‬
‫مفصل خود را نشان می دهد‪).‬‬
‫‪ ‬قرص ازتیمیب )‪ :(Ezetimibe‬می تواند جایگزین قرص‬

‫آتورواستاتین در کسانی باشد که با آن دچار مشکل می شوند‪.‬‬

‫‪ ‬استاتین ها در بارداری ممنوع اند‪.‬‬

‫‪ ‬آسپیرین = ‪ASA‬‬

‫‪ ‬سن باالی ‪ 50‬سال ‪ +‬دارای ریسک فاکتور (سیگار‪،HTN ،DM ،‬‬

‫آلبومینوری بیش از ‪ 30mg‬در ادرار ‪ 24‬ساعته‪ ،‬سابقه مرگ زودرس‬

‫والدین در اثر بیماری قلبی (پدر زیر ‪ 55‬سال و مادر زیر ‪ 65‬سال)‪،‬‬
‫‪ ‬اگر در سونوگرافی کلیه‪ ،‬سنگ دیدید‪ ،‬باید ادرار ‪ 24‬ساعته درخواست‬ ‫‪ BMI‬باال و ‪ )...‬باید ‪ ASA‬بگیرد‪.‬‬
‫کنید تا جنس سنگ را تعیین کنند؛ ادرار ‪ 24‬ساعته از نظر حجم‪،Cr ،‬‬ ‫‪ ‬در سنین باال حتما ‪ ASA‬را همراه با یک ‪ PPI‬دهید زیرا ‪ ASA‬نوعی‬
‫‪ ،Ca‬اگزاالت‪ ،‬اوریک اسید‪ ،‬سیترات‬ ‫‪ NSAID‬بوده و باعث خونریزی گوارشی می شود‪.‬‬
‫‪ ASA ‬باعث تشدید آسم می شود‪ .‬در افراد با پولیپ بینی هم ندهید‪  .‬هدف از درمان‪ :‬آوردن اوریک اسید بیمار به زیر ‪6‬‬

‫‪ ‬درمان‪ :‬آلوپورینول که قرص های ‪ 100mg‬و ‪ 300mg‬دارد که روزانه‬ ‫پالویکس ‪ 75mg‬دهید‪ .‬پالویکس عوارض گوارشی کمتری دارد‪.‬‬

‫می دهید‪ 1 .‬ماه بعد اوریک اسید چک می کنید‪ .‬اگر اوریک اسید به زیر‬ ‫‪ ‬بیمار با مشکل قلبی تثبیت شده‪ ،‬بدون توجه به سن‪ ASA ،‬دهید‪.‬‬

‫‪ 6‬نرسیده بود‪ ،‬مجددا ‪ 1‬قرص دیگر بیفزایید و ‪ 1‬ماه بعد اوریک اسید‬ ‫‪ ‬قرص های ‪( 81mg :ASA‬بهترین نوع)‪ 80mg ،‬و ‪100mg‬‬

‫چک کنید‪ .‬تا ‪ 800mg‬هم می توان در روز داد ولی معموال تا ‪300mg‬‬ ‫‪ ‬زنان باردار دیابتی از هفته ‪ 12‬به بعد باید ‪ ASA‬بخورند تا ریسک پره‬

‫جواب است‪ .‬هر گاه به زیر ‪ 6‬رسید‪ ،‬باید ‪ 6‬ماه آلوپورینول را ادامه داده و‬ ‫اکالمپسی کم شود‪.‬‬

‫‪46‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬در دیابتی ها‪ ،‬کورتون ندهید بلکه ‪ NSAID‬یا کلشی سین دهید‪.‬‬ ‫‪ ...‬اگر همچنان بعد از ‪ 6‬ماه‪ ،‬اوریک اسید زیر ‪ 6‬بود‪ ،‬می توانید قطع کنید‪.‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Tab Allopurinol 100mg daily N = 30‬‬
‫‪ ‬بروسلوز = تب مالت‬
‫‪ ‬بیمار را به متخصص داخلی یا فوق روماتولوژی ارجاع دهید‪.‬‬
‫‪ ‬عالئم‪ :‬بدن درد‪ ،‬کمر درد‪ ،‬تب‪ ،‬گر گرفتگی‪ ،‬ضعف و خستگی‬
‫‪ ‬درمان حمله نقرس‬
‫‪ ‬منشا‪ :‬لبنیات محلی آلوده‪ ،‬دام آلوده‬
‫‪ ‬بیمار با مفصل متورم شست پا می آید به نحوی که اصال نمی گذارد به‬
‫‪ ‬تست ‪ wright‬دهید‪ .‬اگر مثبت شد‪ ،‬دارو دهید‪.‬‬
‫آن دست بزنید‪.‬‬
‫‪ ‬عدد تست ‪ Wright‬در سطح شهری باالی ‪ 1/160‬مثبت است؛ یعنی‬
‫‪ ‬قرص های کلشی سین‪ 1mg :‬و ‪500mcg‬‬
‫‪ 1/320‬و ‪ 1/640‬و ‪ ...‬مثبت است‪.‬‬
‫‪ ‬روز اول باید هر ‪ 6‬ساعت‪ ،‬یک قرص کلشی سین ‪ 1mg‬بخورد‪.‬‬
‫‪ ‬عدد تست ‪ Wright‬در سطح روستایی باالی ‪ 1/320‬مثبت است؛ یعنی‬
‫‪ ‬روز دوم و سوم باید هر ‪ 8‬ساعت‪ ،‬یک قرص کلشی سین ‪ 1mg‬بخورد‪.‬‬
‫‪ 1/640‬و ‪ ...‬مثبت است‪.‬‬
‫‪ ‬روز چهارم و پنجم و ششم باید هر ‪ 12‬ساعت‪ ،‬یک قرص کلشی سین‬
‫‪ ‬اگر بیمار عالمتدار بود و رایت منفی شد (یعنی ‪ 1/80‬و کمتر در سطح‬
‫‪ 1mg‬بخورد‪.‬‬
‫شهری و ‪ 1/160‬و کمتر در سطح روستایی)‪ ،‬کومبس رایت بخواهید‪.‬‬
‫‪ ‬روز هفتم و هشتم و نهم و دهم باید روزی یک قرص کلشی سین ‪1mg‬‬
‫‪ ‬اگر عدد کومبس رایت بزرگتر مساوی با عدد رایت شد (مثال هر دو در‬
‫بخورد‪.‬‬
‫سطح روستایی ‪ 1/160‬شدند یا کومبس رایت ‪ 1/320‬و رایت ‪1/160‬‬
‫‪Tab Colchicine 1mg N = 20‬‬
‫شد)‪ ،‬مثبت محسوب می شود و باید درمان شود‪.‬‬ ‫‪ ‬عارضه‪ :‬اسهال ← ضد اسهال‪ :‬لوپرامید‪ ،‬دیفنوکسیالت‬
‫‪ ‬اگر مریض همچنان درد داشت‪ ،‬می تواند همراه با کلشی سین‪ ،‬قرص ‪ ‬طبق پروتکل بومی همان منطقه عمل کنید‪ .‬ممکن است در یک‬

‫منطقه‪ ،‬باالی ‪ 1/80‬را مثبت در نظر بگیرند‪.‬‬ ‫پردنیزولون ‪ 5mg‬هر ‪ 12‬ساعت هم بخورد‪.‬‬
‫‪  Tab Prednisolone 5mg N = 20‬درمان‪ :‬داکسی سایکلین ‪ +‬ریفامپین تا ‪ 6-8‬هفته‬ ‫هر ‪ 12‬ساعت ‪ 1‬عدد‬
‫‪Cap Doxyxycline 100mg PO BD N = 112‬‬ ‫‪ ‬اگر کلشی سین ندارید‪ NSAID ،‬دهید‪ .‬تا زمانی که درد از بین رود‪،‬‬
‫‪Cap Rifampin 300mg PO TDS N = 168‬‬
‫می تواند ناپروکسن یا ایندومتاسین استفاده کند‪.‬‬
‫‪ ‬به جای ریفامپین‪ ،‬آمپول استرپتومایسین ‪ 1g‬روزانه تا ‪ 3‬هفته بزنید‪.‬‬
‫‪Tab Naproxen 500mg PO TDS‬‬
‫‪ ‬در اطفال زیر ‪ 8‬سال‪ :‬داکسی سایکلین نمی توان داد بلکه باید‬
‫‪Tab Indomethacin 75mg II PO BD‬‬
‫کوتریموکسازول داد‪.‬‬ ‫یعنی ‪ 150mg‬صبح و ‪ 150mg‬شب ایندومتاسین میل کند‪.‬‬

‫‪ ‬برای افراد مسن که ‪ NSAID‬می دهید‪ ،‬قرص پنتوپرازول ‪  40mg‬پیگیری‪ :‬تست رایت تا ‪ 2‬سال مثبت باقی می ماند‪ .‬حال عمومی بیمار‬

‫از جمله کمردرد و از بین رفتن تب مهم است‪ .‬درد عضالنی ممکن است‬ ‫صبح ها دهید تا خونریزی گوارشی نکنند‪.‬‬

‫دیرتر بهبود یابد‪ .‬در فالوآپ می توان از تست ‪ 2ME‬استفاده کرد‪.‬‬ ‫‪ ‬اگر نه کلشی سین و نه پردنیزولون داشتید‪ ،‬آمپول کورتون دهید‪.‬‬

‫)‪  Amp Methyl prednisolone (Solumedrol, Depomedrol‬تست ‪ :2ME‬اگر مثبت شود‪ ،‬نیاز به درمان مجدد (همان داروها تا ‪3‬‬
‫‪40mg daily IM for 3 days‬‬
‫ماه بعد) دارد‪ .‬اگر ‪ 2ME‬کمتر مساوی رایت بود‪ ،‬یعنی مثبت است‪.‬‬
‫‪Or Amp Triamcinolone 40mg q12h for 6 days‬‬
‫‪ 2ME  Or Amp Dexamethasone 8mg daily IM for 3 days‬زیر ‪ 1/40‬منفی محسوب می شود‪.‬‬

‫‪47‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬رایت بیمار در سطح روستایی ‪ 1/320‬است‪ .‬اگر ‪ 2‬ماه بعد‪7.35 < normal pH < 7.45  ،‬‬
‫‪ ‬مثال‪ HCO3 = 30 ،pH = 7.50 :‬و ‪ PCO2 = 60‬است‪ .‬اعداد‬
‫‪ 2ME‬هم ‪ 1/320‬یا ‪ 1/160‬بود‪ ،‬مثبت محسوب می شود‪ .‬یعنی بیمار‬
‫‪ HCO3‬و ‪ PCO2‬را روی نمودار بگذارید‪ .‬چون ‪ pH‬قلیایی است‪ ،‬پس‬
‫بهبود نیافته است‪ .‬حاال یا همان داکسی سایکلین ‪ +‬ریفامپین را تا ‪ 3‬ماه‬
‫نمودار آلکالوز متابولیک را اصل قرار می دهیم که ‪ ±‬اسیدوز تنفسی است‪.‬‬
‫بعد ادامه دهید یا ارجاع به متخصص داخلی دهید‪.‬‬
‫‪ ‬چه بیماری هایی آلکالوز متابولیک می دهند؟‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬تهوع و استفراغ ← ضد تهوع ‪ +‬سرم‬ ‫‪S.E ‬‬

‫‪ WBC = 0-1 ‬نرمال است و ‪ 2‬به باال‪ ،‬مثبت محسوب می شود که ‪ ‬اسهال شدید ← ضد اسهال ‪ + AB /‬سرم‬
‫بیانگر اسهال التهابی است‪.‬‬
‫‪ ‬ادرار زیاد ← قطع دیورتیک ‪ +‬تجویز سرم‬

‫‪ ‬ترشحات زیاد چست تیوب ← کالمپ کردن چست تیوب‬ ‫‪ ‬علل اسهال التهابی‪ :‬دیسانتری‪ ،‬باکتریال‪ IBD ،‬و ‪...‬‬

‫‪ ‬اگر ‪ S.E‬مثبت بود‪ S.C ،‬دهید که شاید شیگال و ‪ ...‬در بیاید‪ .‬اگر ‪  S.C‬ترشحات زیاد ‪ ← NG‬کالمپ کردن ‪NG‬‬

‫منفی شد‪ ،‬شاید ‪ IBD‬بوده و نیاز به ارجاع به فوق گوارش داشته باشد‪  .‬هیپوکالمی ← تجویز پتاسیم‬

‫‪ ‬پارازیت ها و اسهال های ویروسی باعث مثبت شدن ‪ WBC‬در مدفوع ‪ ‬هایپرکلسمی ← درمان مربوطه‬

‫‪ ‬رمز‪ :‬آلکالوز متابولیک یعنی مریض الکی دارد الس )‪ (loss‬می کند از‬ ‫نمی شوند‪.‬‬

‫‪ ‬درمان در صورت مثبت شدن ‪S.C‬‬

‫طریق بول‪ .‬پس مریض از همه جایش یک چیزی را از دست می دهد‪.‬‬
‫‪Tab Ciprofloxacin 500mg BD for 10 days‬‬
‫‪ ‬رمز‪ :‬شعار «آل‪ ،‬آل‪ ،‬هایپوکال» ← آلکالوز متابولیک با هایپوکالمی در‬
‫‪ RBC ‬در مدفوع‪ :‬عفونت‪ ،‬دیسانتری‪ ،IBD ،‬فیشر و هموروئید‬
‫ارتباط است‪.‬‬
‫‪ ‬در صورت گزارش ‪ RBC‬در ‪ S.E‬باید ‪ S.C‬دهید و اگر مثبت شد‪،‬‬
‫‪ ‬مثال‪ HCO3 = 20 ،pH = 7.30 :‬و ‪ PCO2 = 30‬است‪ .‬اعداد‬
‫درمان بگذارید وگرنه جهت ‪ R/O‬کردن ‪ IBD‬به فوق گوارش بفرستید‪.‬‬
‫‪ HCO3‬و ‪ PCO2‬را روی نمودار بگذارید‪ .‬چون ‪ pH‬اسیدی است‪،‬‬
‫)‪S.E (Ova/Para, OB‬‬ ‫‪ ‬نحوه درخواست ‪:S.E‬‬
‫پس نمودار اسیدوز متابولیک را اصل قرار می دهیم که ‪ ±‬آلکالوز‬
‫‪ ‬اگر شک به پارازیت دارید‪ ،‬باید ‪ 3‬بار ‪ S.E‬طی ‪ 3‬روز متوالی دهید‪ .‬یک‬
‫تنفسی است‪.‬‬
‫بار ‪ S.E‬ردکننده نیست‪.‬‬
‫‪ ‬چه بیماری هایی اسیدوز متابولیک می دهند؟‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬مسمومیت با الکل‪ ،CKD ،DKA ،‬خودکشی با ‪ASA‬‬ ‫‪ ‬تفسیر ‪VBG‬‬

‫‪ ‬رمز‪ :‬هر کسی که اسیدوز متابولیکش شب می زند باال‪ ،‬الکل خورده‪ ،‬دم‬ ‫‪( HCO3 ‬بیکربنات) نرمال ‪ 24‬است و ‪ CO2‬نرمال هم ‪ 40‬است‪.‬‬

‫)‪ (DM‬در آورده‪ ،‬رفته آس کده )‪.(ASA, CKD‬‬

‫‪ ‬مثال‪ HCO3 = 20 ،pH = 7.50 :‬و ‪ PCO2 = 20‬است‪ .‬اعداد‬

‫‪ HCO3‬و ‪ PCO2‬را روی نمودار بگذارید‪ .‬چون ‪ pH‬قلیایی است‪ ،‬پس‬

‫نمودار آلکالوز تنفسی را اصل قرار می دهیم که ‪ ±‬اسیدوز متابولیک‬

‫است‪.‬‬
‫‪48‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬الیو نسخه نویسی ‪17‬‬ ‫‪ ‬چه بیماری هایی آلکالوز تنفسی می دهند؟‬

‫‪ ‬آمپول ‪ :B12‬تزریق به صورت ‪ SC ،IM‬یا ‪IV drip‬‬ ‫‪ ‬کسی که آلکالوز تنفسی دارد‪ ،‬تند تند نفس می کشد‪.‬‬

‫‪ -1‬بیماری های تنفسی ← پنومونی‪ ،‬امبولی‪ ،‬پنوموتوراکس‪ ،‬امفیزم‪  ،‬آمپول ‪ B12‬اگر در سرم ریخته شود‪ ،‬آن را قرمز می کند‪.‬‬

‫‪ ‬رمز‪ :‬آمپول ‪ B12‬را می توان از ‪ 82‬راه مختلف تزریق کرد‪.‬‬ ‫کووید‪ ،19-‬ادم ریه‪ ،‬پلورال افیوژن و ‪ CXR ← ...‬بخواهید‪.‬‬

‫‪ -2‬بیماری های نورولوژیک ← ‪ ICP ،CVA‬باال‪ ،‬خونریزی مغزی‪ ،‬تروما‬

‫‪ ‬آمپول ‪ :B complex‬تزریق به صورت ‪ IM‬و ‪IV infusion‬‬
‫به مغز و ‪ CT ← ...‬مغز بخواهید‪.‬‬
‫‪ ‬آمپول نوروبیون )‪ 3ml :(Neurobion‬است و حاوی ‪B1 + B6 +‬‬
‫‪ -3‬بیماری های کبدی ← سیروز و ‪ LFT ← ...‬کامل بخواهید‪.‬‬
‫‪ B12‬است‪ IV .‬نزنید بلکه ‪ IM‬بزنید‪.‬‬
‫‪ -4‬تب ← ترمومتر بگذارید‪.‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ ‬مثال‪ HCO3 = 30 ،pH = 7.30 :‬و ‪ PCO2 = 60‬است‪ .‬اعداد ‪ ‬داروهایی که نباید در زنان باردار بدهید‪:‬‬

‫‪ HCO3‬و ‪ PCO2‬را روی نمودار بگذارید‪ .‬چون ‪ pH‬اسیدی است‪  ،‬داروهای گروه ‪ X‬بارداری‬

‫پس نمودار اسیدوز تنفسی را اصل قرار می دهیم که ‪ ±‬آلکالوز ‪ -1‬وارفارین ← اصال ندهید )‪ .(X‬وارفارین باعث ‪ war‬و جنگ می شود‪.‬‬

‫‪ -2‬ایزوترتینوئین (راکوتان) ← مشتق ‪ Vit A‬برای درمان اکنه پوستی‬ ‫متابولیک است‪.‬‬

‫‪ -3‬فنی توئین‬ ‫‪ ‬چه بیماری هایی اسیدوز تنفسی می دهند؟‬

‫‪ ‬انگار که در دستگاه تنفس چنین فردی‪ ،‬اسید ریخته اند‪ .‬هر لحظه ‪ -4‬ضد انگل ها ← مبندازول‪ ،‬آلبندازول‬

‫‪ -5‬لیتیوم‬ ‫ممکن است خفه شود‪.‬‬

‫‪ ‬سریعا ویزیت یا مشاوره بیهوشی بزنید زیرا هر لحظه ممکن است نیاز به ‪MTX -6‬‬

‫‪ ‬اکثر داروهای ضد صرع (والپروات سدیم‪ ،‬فنوباربیتال و ‪ D )...‬اند‪ .‬ندهید‪.‬‬ ‫انتوباسیون باشد‪ pH<7.25 .‬نیاز به انتوباسیون دارد‪.‬‬

‫‪ ‬مثال‪ HCO3 = 20 ،pH = 7.30 :‬و ‪ PCO2 = 60‬است‪ .‬اعداد ‪ ‬داروی ضد انعقاد مناسب برای بارداری‪ ،‬هپارین است‪.‬‬

‫‪ HCO3‬و ‪ PCO2‬را روی نمودار بگذارید‪ pH .‬اسیدی است و هم ‪ ‬بنزودیازپین ها مثل دیازپام‪ ،‬لورازپام‪ ،‬کلرودیازپوکساید ← ‪ D‬اند‪.‬‬

‫اسیدوز تنفسی و هم اسیدوز متابولیک داریم‪ .‬پس علل هر دو را در نظر ‪ ‬زن باردار نباید برای درد گوارشی قرص ‪ Clidinium - C‬بخورد‪ .‬آن‬

‫حرف ‪ C‬مخفف کلرودیازپوکساید است‪.‬‬ ‫بگیرید‪.‬‬

‫‪ ‬آنتی بیوتیک های ‪ noT SAFE‬عبارتند از (گروه ‪)D‬‬

‫‪ :T ‬تتراسایکلین ها‬

‫‪ :S ‬سولفونامیدها ← کوتریموکسازول (در بعضی تریمسترها مجاز است)‬

‫‪ :A ‬آمینوگلیکوزیدها ← جنتامایسین‪ ،‬آمیکاسین‬

‫‪ :F ‬فلوروکینولون ها ← سیپروفلوکساسین‪ ،‬تاوانکس (لووفلوکساسین)‬

‫‪ :E ‬اریترومایسین‬

‫‪49‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ...‬داروهایی مثل ‪ ،serum TNG‬البتالول و ‪ . ...‬ما همه این کارها را می‬ ‫‪ ‬آزیترومایسین جزو گروه ‪ B‬است و می توان داد‪.‬‬

‫کنیم تا خونریزی در مغز رخ ندهد‪ .‬ولی اگر خونریزی اتفاق افتاد و بیمار‬ ‫‪ ‬استاتین ها منع مطلق ندارند ولی نباید بدهید‪.‬‬

‫‪ CVA‬هموراژیک کرد‪ ،‬دیگر حق ندارید فشارخون را پایین بیاورید مگر‬ ‫‪ ‬ترجیحا باید ‪ AB‬از دسته پنی سیلین ها و سفالوسپورین ها بدهید‪.‬‬

‫این که ‪ SBP>180‬یا ‪ DBP>130‬باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬نیتروفورانتوئین در عفونت های ادراری بارداری مناسب است‪.‬‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ‪ ‬درمان ‪ :MI‬استاتین ‪ + M.S + (2-3lit/min) O2 +‬نیترات ‪+‬‬

‫ترومبولیتیک )‪ + ASA + (SK, PCI balloon‬پالویکس ‪ +‬بتابلوکر‬ ‫‪CVA ‬‬

‫‪ + ACE-I / ARB +‬هپارین‬ ‫‪ ‬انواع‪ :‬هموراژیک و ایسکمیک‬

‫‪ MI ‬و ‪ CVA‬را سریعا اعزام کنید‪.‬‬ ‫‪ ‬افتراق توسط‪spiral brain CT W/O Contrast :‬‬

‫‪ CVA ‬ایسکمیک تا ‪ 12‬ساعت در ‪ brain CT‬مشخص نمی شود‪ .‬پس ‪ ‬در ‪ CVA‬ایسکمیک‪ 4/5 ،‬ساعت وقت برای آلتپالز زدن هست‪.‬‬

‫اگر بیمار عالئم ‪ CVA‬دارد ولی چیزی در ‪ brain CT‬ندیدید‪  ،‬درمان ‪ CVA‬ایسکمیک‪ :‬استاتین ‪ + (2-3lit/min) O2 +‬سرم‬

‫‪ TNG‬یا البتالول در ‪ ،BP>220/130‬ترومبولیتیک )‪،ASA ،(rtPA‬‬ ‫ردکننده ‪ CVA‬نیست‪ .‬لذا بسیاری از ‪CVA‬های ایسکمیک را به‬

‫پالویکس‬ ‫‪ MRI DWI‬می فرستند‪.‬‬

‫‪Serum TNG 5macro/min IV infusion.‬‬ ‫‪ CVA ‬هموراژیک بالفاصله در ‪ brain CT‬دیده می شود‪ .‬برای‬

‫‪If not responded until 5 mins later, serum TNG‬‬ ‫نوروسرجن ویزیت بزنید‪.‬‬
‫‪10macro/min IV infusion.‬‬
‫‪ ‬در ‪ CVA‬هموراژیک کار خاصی به عنوان پزشک عمومی نمی توانید‬
‫‪If not responded until 5mins later, serum TNG‬‬
‫بکنید‪ .‬خونریزی در مغز باعث افزایش فشار ‪ ICP‬می شود‪ .‬پس‬
‫‪15macro/min IV infusion.‬‬
‫حواستان باشد که چیزهایی که باعث افزایش فشار و افزایش خونریزی ‪If not responded until 5mins later, serum TNG‬‬
‫‪15macro/min IV infusion.‬‬ ‫مریض می شود‪ ،‬ندهید‪ .‬مثال سرم‪ ،‬وارفارین‪ ،‬هپارین و ‪ ASA‬ندهید‪.‬‬
‫‪If not responded until 5mins later, serum TNG‬‬
‫‪ ‬مانیتول به کسی داده می شود که سریعا قرار است به اتاق عمل ببرند و‬
‫‪20macro/min IV infusion.‬‬
‫‪If not responded until 20mins later, serum TNG‬‬ ‫اتاق عمل هم آماده است‪.‬‬
‫‪40macro/min IV infusion.‬‬ ‫‪ ‬مانیتول یک خنجر دو لبه است؛ از یک طرف فشار را پایین می آورد و‬
‫‪If not responded until 20mins later, serum TNG‬‬
‫از طرفی‪ ،‬بعدش سریعا فشار را می برد باال‪.‬‬
‫‪60macro/min IV infusion.‬‬
‫‪If not responded until 20mins later, serum TNG‬‬ ‫‪ ‬نیازی به تجویز کورتون نیست‪ .‬جواب نمی دهد‪.‬‬

‫‪80macro/min IV infusion.‬‬ ‫‪ ‬اگر بیمار به ونتیالتور وصل بود‪ ،‬باید ‪ RR‬را باال ببرید و کمی‬
‫‪If not responded until 20mins later, serum TNG‬‬
‫هایپرونتیله کنید‪ .‬هایپرونتیالسیون به تعدیل فشار ‪ ICP‬کمک می کند‪.‬‬
‫‪100macro/min IV infusion.‬‬
‫‪ ‬اکثر اوقات ‪ HTN‬باعث ایجاد ‪ CVA‬هموراژیک می شود‪.‬‬
‫‪ ‬خالصه‪100 ← 80 ← 60 ← 40 ← 20 ← 15 ← 10 ← 5 :‬‬
‫‪ ‬در اورژانس های فشارخون که ‪ BP‬خیلی باال می رود و ‪end organ‬‬
‫‪ ‬تا زمانی ‪ serum TNG‬تزریق شود که فشارخون روی ‪160/100‬‬
‫‪ failure‬رخ می دهد‪ ،‬سعی می کنیم ‪ BP‬را سریعا پایین بیاوریم؛ با ‪...‬‬
‫بماند‪.‬‬

‫‪51‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ :G ‬گلوکز ‪ +‬انسولین‬ ‫‪ ‬البتالول معموال در کنترل ‪ HTN‬در ‪ choice ،CVA‬است‪.‬‬

‫‪Amp DW50% IV shoot + 10units insulin Regular from Amp Labetalol 20mg slow IV within 2-3mins‬‬
‫‪another IV line‬‬ ‫‪ ‬اگر با البتالول فشار پایین نیامد‪ ،‬هر ‪ 10mins‬می توانید تا ‪ 100‬دقیقه‬
‫تکرار کنید‪ .‬یعنی ‪ 10‬تا آمپول به فاصله هر ‪ 10‬دقیقه می توانید بزنید‪  .‬اگر قند بیمار باالی ‪ 250‬بود (بیمار خودش دیابتی بود)‪ ،‬نیازی به‬

‫تزریق گلوکز نیست و همان ‪ 10‬واحد انسولین رگوالر کافیست‪.‬‬ ‫‪ ‬آتورواستاتین را ‪ 40-80mg‬در ‪ CVA‬ایسکمیک و ‪ 80mg‬در ‪ MI‬دهید‪.‬‬

‫‪ ‬اگر ‪ BP>180/110‬باشد‪ ،‬نمی توانید ‪ rtPA‬بزنید؛ همانند ‪ .SK‬برای ‪ :K ‬کی اگزاالت‬

‫‪Powder Kayoxalate 30g + 30cc water/lactulose PO stat‬‬ ‫تزریق ‪ rtPA‬حتما ویزیت بزنید‪.‬‬
‫‪ ‬اگر بیمار ‪ CVA‬ایسکمیک یا ‪ ،MI‬از قبل ‪ ASA‬می خورده‪  80mg ،‬اسهال باعث دفع پتاسیم می شود‪.‬‬

‫‪ :E ‬ادرار آور مثل الزیکس‬ ‫دهید ولی اگر سابقه مصرف ‪ ASA‬ندارد‪ 325mg ،‬دهید‪.‬‬
‫‪Amp Lasix 40mg IV stat‬‬ ‫‪ ‬اگر بیمار ‪ CVA‬ایسکمیک یا ‪ ،MI‬از قبل پالویکس می خورده‪،‬‬
‫‪ ‬اگر با اقدامات فوق پتاسیم پایین نیامد‪ ،‬الزیکس دهید تا ‪ K‬از طریق‬
‫‪ 75mg‬دهید ولی اگر سابقه مصرف پالویکس ندارد‪ 300mg ،‬دهید‪.‬‬
‫ادرار دفع شود‪.‬‬
‫‪ ‬در بیمار ‪ CVA‬ایسکمیک برخالف بیمار ‪ ،MI‬آمپول ‪ACE-I ،M.S‬‬
‫‪ ‬چک ‪ K‬هر ‪ 2-4‬ساعت انجام شود‪.‬‬
‫‪ ،/ ARB‬بتابلوکر و هپارین نمی دهیم‪.‬‬
‫‪ ‬همیشه یون ها را دو بار تکرار کنید‪ .‬گاهی آزمایشگاه اشتباه می کند‪.‬‬
‫‪ ‬هپارین را قبال در ‪ CVA‬ایسکمیک می دادند ولی االن نمی دهند‪.‬‬
‫اگر بار دوم هم آزمایش تغییرات یونی را تایید کرد‪ ،‬درمان بگذارید‪.‬‬
‫‪ ‬اگر بیمار برای خوردن قرص ها هوشیار نبود‪ NG ،‬بگذارید و گاواژ کنید‪.‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ‪ ‬هیپوکالمی )‪(K<3.5‬‬
‫‪ ‬پتاسیم‬
‫‪ ECG ‬بگیرید‪.‬‬
‫‪ ‬رنج نرمال‪3/5-5 :‬‬
‫‪ K<3 ‬حتما درمان می خواهد‪ .‬در موارد ‪ ،3<K<3.5‬اگر ‪ ECG‬موج‬
‫‪ ‬هایپرکالمی )‪(K>5‬‬
‫‪ T flat‬داشت‪ ،‬درمان بگذارید‪.‬‬ ‫‪ ‬تنها یونی که عالئم ‪ CNS‬نمی دهد‪ ،‬پتاسیم است‪.‬‬

‫‪ ← 5<K<6 ‬فقط ‪ ECG‬بگیرید‪ .‬اگر تغییرات نواری )‪ (T tall‬داشت‪  ،‬قانون‪ :‬حتما ‪ 20cc KCl 15%‬را در حداقل ‪ 1‬لیتر سرم نرمال سالین‬

‫بریزید و در عرض حداقل ‪ 1‬ساعت تزریق کنید‪ .‬اگر حجم سرم از ‪1‬‬ ‫درمان کنید وگرنه نیازی به درمان ندارد‪.‬‬

‫لیتر بیشتر شود یا مدت تزریق به ‪ 2‬ساعت برسد‪ ،‬چه بهتر! طبیعتا باید‬ ‫‪ K>6 ‬درمان می خواهد‪.‬‬

‫‪ 10cc KCl %15‬را در حداقل ‪ 500cc‬سرم نرمال سالین بریزید و‬ ‫‪ ‬رمز درمان هایپرکالمی‪ECG :‬‬

‫حداقل طی نیم ساعت دهید‪.‬‬ ‫‪ ‬در همه بیماران هایپرکالمی باید ‪ ECG‬بگیرید‪.‬‬
‫‪1- 20cc KCl 15% in 1lit serum N.S IV infusion within 1h‬‬ ‫‪ :G ‬گلوکونات کلسیم‬
‫‪2- 10cc KCl 15% in 500cc serum N.S IV infusion‬‬
‫‪within 30mins‬‬ ‫‪Amp Gluconate calcium 10% I slow IV within 10mins‬‬
‫‪ ‬ترجیحا ‪ KCl‬را در سرم دکستروز نریزید زیرا دکستروز باعث ترشح‬ ‫‪ 1-2 ‬بار می توان تکرار کرد‪ .‬باعث ایجاد محافظت قلبی می گردد‪.‬‬

‫انسولین می شود و مجددا ‪ K‬را پایین می آورد‪.‬‬ ‫‪ ‬هر آمپولی که حاوی یون (مثل کلسیم و ‪ )...‬است را‪ ،‬حداقل طی‬

‫‪ ‬اوایل هر ‪ 1-2‬ساعت ‪ K‬چک کنید‪ .‬بعدا هر ‪ 2-4‬ساعت‪.‬‬ ‫‪ 10min‬بزنید‪.‬‬

‫‪51‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬مریض هیپوناترمی مثل خیک آب است‪ .‬فقط اجازه دارد ‪ 4‬فنجان آب‬ ‫‪ ‬سدیم‬

‫در طول روز بنوشد‪ .‬نهایتا تا ‪ 1‬لیتر در عرض ‪ 24‬ساعت می تواند مایع‬ ‫‪ ‬رنج نرمال‪135-145 :‬‬

‫بگیرد‪ .‬محدودیت مایعات برای این بیماران بگذارید‪.‬‬ ‫‪ ‬هیپوناترمی‬

‫‪ ‬عالئم‪ :‬کاهش هوشیاری‪ ،‬گیجی و منگی و کانفیوژن‪ ،‬تشنج‪ ،‬تهوع و ‪ ‬هایپرناترمی )‪(Na>145‬‬

‫‪ ‬یعنی مریض دهیدره است و نیاز به مایع دارد‪.‬‬ ‫استفراغ زیاد‪ ،‬آتاکسی‬

‫‪ ‬عالئم هیپوناترمی مثل عالئم مسمومیت با الکل است‪ .‬یعنی مریض با ‪ ‬عالئم‪ :‬پارستزی‪ ،‬پارزی‪ ،‬کانفیوژن و ‪...‬‬

‫‪ ‬عالئم هایپرناترمی مثل عالئم ‪ CVA‬هموراژیک است‪.‬‬ ‫تهوع‪ ،‬استفراغ‪ ،‬گیجی‪ ،‬آتاکسی و تلو تلو خوردن و ‪ ...‬می آید‪.‬‬

‫‪ ‬اگر ‪ 120<Na<135‬بود و بیمار عالئمی مثل تهوع‪ ،‬استفراغ‪  ،‬اگر ‪ 145<Na<160‬بود و بیمار عالمت داشت‪ ،‬درمان نیاز دارد‪.‬‬

‫‪ ‬اگر ‪ Na>160‬بود و بیمار عالمت داشت یا نداشت‪ ،‬درمان نیاز دارد‪.‬‬ ‫کانفیوژن‪ ،‬آتاکسی و ‪ ...‬داشت‪ ،‬درمان کنید‪.‬‬

‫‪ ‬فرمول‪ :‬وزن بیمار را × ‪ 1/53‬کنید‪ .‬حاصل هر چه شد‪ ،‬به همان میزان‬ ‫‪ ‬اگر ‪ 120<Na<135‬بود و بیمار عالمت نداشت‪ ،‬درمان نیاز ندارد‪.‬‬

‫‪ cc/h‬به او سرم ‪ DW5%‬دهید یا می توانید ‪ NG‬دهید و آب خالص‬ ‫‪ ‬اگر ‪ Na<120‬بود‪ ،‬چه با عالمت و چه بی عالمت‪ ،‬باید درمان کنید‪.‬‬

‫برایش گاواژ کنید‪ .‬سرم ‪ half saline‬چندان خوب نیست‪.‬‬ ‫‪ ‬فرمول‪ :‬وزن بیمار را تقسیم بر ‪ 3‬کنید‪ .‬به این میزان برای بیمار‪ ،‬سرم‬

‫‪ ‬استاد ژیان می گویند «‪ »× 1/53‬ولی منابع می گویند «‪.»× 1/35‬‬ ‫سالین ‪ %3‬بگذارید‪.‬‬
‫‪ ‬اگر سالین ‪ %3‬نداشتید ولی سالین ‪ %5‬داشتید‪ ،‬وزن بیمار را تقسیم بر ‪ ‬مثال‪ :‬بیمار ‪ 60kg‬با هایپرناترمی آمده است‪ .‬حدودا ‪ 90cc‬در ساعت‬

‫به او سرم ‪ DW5%‬دهید‪ .‬در ‪ 24‬ساعت حدودا می شود ‪.2160cc‬‬ ‫‪ 5‬کنید و به همان میزان در عرض ‪ 1‬ساعت به بیمار انفوزیون کنید‪.‬‬

‫‪ ‬مثال‪ :‬فردی ‪ 60kg‬با هیپوناترمی آمده است‪ .‬برای درمان‪ 20cc ،‬سرم ‪ Na ‬را با قند بیمار اصالح کنید‪ .‬در ‪ ،Na<135‬اول ‪ BS‬را چک کنید‪.‬‬

‫اگر ‪ ،100<BS<200‬بود‪ 2 ،‬تا (در واقع ‪ )1/6‬به عدد ‪ Na‬بیفزایید‪.‬‬ ‫سالین ‪ %3‬در عرض ‪ 1‬ساعت انفوزیون وریدی نمایید‪.‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬بیمار با ‪ BS=300‬و ‪ Na=133‬آمده است‪ .‬چون قندخون ‪300‬‬ ‫‪ ‬هر ‪ 3‬ساعت ‪ Na‬را چک کنید‪.‬‬
‫است‪ ،‬پس باید ‪ 2‬بار ‪ 2‬تایی به عدد ‪ Na‬بیفزایید‪ .‬یعنی ‪ Na‬واقعی‬ ‫‪ ‬نباید در عرض ‪ 24‬ساعت‪ Na ،‬را بیش از ‪ 8-10mEq‬باال بیاورید‪.‬‬
‫بیمار‪ 137 ،‬است‪ .‬پس بیمار اصال هیپوناترمی نداشته است‪.‬‬ ‫حتی اگر عالئم بیمار برطرف نشده باشد‪ ← .‬اگر ‪ Na‬را بیشتر از این‬
‫میزان باال ببرید‪ ،‬شرایط بیمار شبیه شرایط هایپرناترمی شده و ریسک ‪ ‬کلسیم‬

‫‪ ‬رنج نرمال‪8/5-10/5 :‬‬ ‫خونریزی مغزی باال می رود‪.‬‬

‫‪ ‬مثال‪ :‬بیمار ‪ 90kg‬با ‪ Na = 110‬آمده است‪ .‬شما ‪ 30cc/h‬سرم ‪ ‬هیپوکلسمی )‪(Ca<8.5‬‬

‫سالین ‪ %3‬شروع کنید‪ .‬هر ‪ 3‬ساعت ‪ Na‬را چک کنید‪ .‬هر گاه در طی ‪ ‬عالئم‪ :‬کانفیوژن‪ ،‬تشنج‪ ،‬اسپاسم دست ها‪ ،‬شوستوک‪ ،‬تروسو‪،‬‬

‫این بررسی های ‪ 3‬ساعته‪ Na ،‬حدودا به ‪ 118-120‬رسید‪ ،‬سرم سالین‬

‫‪ %3‬را قطع کنید‪.‬‬

‫‪ ‬هیپوناترمی یعنی مایع در بدن فرد زیاد است‪ .‬همه سرم های قبلی‬

‫(نرمال سالین‪ DW ،‬و ‪ )...‬را قطع کنید‪.‬‬

‫‪52‬‬
‫مدرس‪ :‬دکتر رضا ژیان‬ ‫نویسنده‪ :‬کیوان محمدزاده‬
‫‪ ‬عالمت تروسو‪ :‬اگر کاف فشارسنج را حدود ‪ 1-3mins‬دور دست بیمار‬

‫ببندید‪ ،‬دست بیمار جمع می شود‪.‬‬

‫‪ ‬کلسیم را همیشه با آلبومین اصالح کنید‪ ← .‬آلبومین نرمال‪ 4 ،‬است‪.‬‬

‫هر ‪ 1‬واحدی که از ‪ 4‬پایین تر رود‪ 0/8 ،‬باید به ‪ Ca‬بیفزایید‪.‬‬

‫‪ ‬مثال‪ :‬بیمار با ‪ Ca=7.8‬و ‪ Alb=2‬آمده است‪ .‬چون آلبومین ‪ 2‬واحد‬

‫کمتر از حد نرمال است‪ ،‬پس باید به ‪ 2 ،Ca‬تا ‪ 0/8‬واحد بیفزایید‪ .‬پس‬

‫‪ Ca‬واقعی بیمار ‪ 9/4‬است و در رِنج هیپوکلسمی نیست‪.‬‬

‫‪ ‬اگر ‪ Ca<7‬بود و حتی اگر بیمار بی عالمت بود‪ ،‬نیاز به درمان دارد‪.‬‬

‫‪ ‬اگر ‪ 7<Ca<8.5‬بود و بیمار عالمت (شوستوک‪ ،‬تروسو‪ ،‬کانفیوژن‪،‬‬

‫تشنج و ‪ )...‬داشت‪ ،‬نیاز به درمان دارد‪.‬‬

‫‪ ‬درمان هیپوکلسمی‪ :‬آمپول کلسیم گلوکونات‬

‫‪ Amp Gluconate calcium 10% I slow IV within 10mins‬‬

‫‪ ‬اگر تشنج یا اسپاسم کارپوپدال بیمار بهبود نیافت‪ 1 ،‬بار دیگر تزریق کنید‪.‬‬

‫‪ ‬اگر بیمار با ‪ Ca<7‬عالمت نداشت ولی حتی با یک بار آمپول کلسیم‬

‫گلوکونات‪ ،‬باز هم ‪ Ca<7‬بود‪ ،‬باز باید درمان کنید‪.‬‬

‫‪ ‬درمان نگهدارنده‪ 100cc :‬از یک سرم نرمال سالین یا ‪ 1 DW‬لیتری‬

‫را خالی کنند و در ‪ 900cc‬باقی مانده و جایش را با ‪ 10‬تا آمپول‬

‫کلسیم گلوکونات ‪ %10‬پر کنند و برای مریض با سرعت ‪100cc/h‬‬

‫انفوزیون کنند‪ .‬حدودا ‪ 10‬ساعت طول می کشد که این سرم تمام شود‪.‬‬

‫‪ ‬هایپرکلسمی‬

‫‪ ‬عالئم‪ :‬تهوع‪ ،‬استفراغ‪ ،‬کانفیوژن و ‪...‬‬

‫‪ ‬بیمار هایپرکلسمی شدیدا دهیدره است؛ همانند هایپرناترمی‪.‬‬

‫‪ ‬درمان‪ :‬فقط مایع دهید‪ 200-300cc/h .‬سرم نرمال سالین دهید‪.‬‬

‫نیازی به تجویز الزیکس نیست‪.‬‬

‫‪ ‬همه یون ها را هر ‪ 3-4‬ساعت چک کنید‪.‬‬

‫‪ ‬موارد تخصصی که باید دگزامتازون بزنید را به متخصص ها بسپارید‪.‬‬

‫‪ ‬با درمان مزمن کاری نداشته باشید و به متخصص ها بسپارید‪.‬‬

‫‪53‬‬