Зовнішні грижі черевної стінки - це вихід органів черевної порожнини виходить через ці ворота, утворюючи грижовий мішок.
мішок. Через утворені
разом з парієтальним листком очеревини через природні або штучні отвори
в м’язово-апоневротичному шарі передньої або задньої черевної стінки,
тазового дна при збереженні цілісності шкірних покривів.
Від поняття грижі треба відрізняти випадіння та евентрацію органа.
Етіологія та патогенез розвитку зовнішніх гриж живота.
Етіологічним фактором виникнення черевних гриж, можна назвати усі
причини, які викликають надмірне підвищення внутрішньочеревного тиску,
а також процеси, які спричиняють послаблення тонусу черевної стінки
призводячи до розтягнення її м’язово-апонеротичного апарату з
утворенням так званих слабких місць, через які, найбільш мобільні органи
очеревинної порожнини можуть вийти на передню черевну стінку.
Згідно сучасних уявлень в патогенезі розвитку гриж відводиться так звана
набута або вроджена недостатність сполучної тканини, яка призводить до
слабкості апоневротичних структур. Деякі науковці описують наявність
грижової хвороби.
До слабких місць черевної стінки належать:
- паховий трикутник,
- овальна ямка на стегні,
- апоневроз білої лінії живота,
- пупкова ділянка,
- лінія Spieghel,
Щілини і канали черевної стінки розширюються і стають грижовими
воротами. Очеревина разом з передочеревинною жировою клітковиною
грижові ворота в грижовий мішок за межі черевної порожнини частково
або повність виходять внутрішні органи (грижовий вміст).
Отже, складовими частинами грижі є: грижові ворота, грижовий мішок,
грижовий вміст.
Грижові ворота – природжений або набутий отвір у м’язово-
апоневротичному шарі черевної стінки. Іноді грижа немає чітких воріт, коли
на значній ділянці черевної стінки немає м’язів, а тому рубцево-змінений
апоневротичний шар під дією внутрішньочеревного тиску випинається.
Грижовий мішок – частина парієтальної очеревини, яка випинається
назовні. Він має шийку, тіло і дно. Може бути одно-, дво- або
багатокамерним. Іноді через грижові ворота разом з грижовим мішком
випинається і орган, лише частково покритий очеревиною або
розташований у позаочеревинній клітковині (сечовий міхур, товста кишка).
У цих випадках однією зі стінок грижового мішка є орган, який частково
покритий очеревиною. Такі грижі називаються ковзними, бувають навколо-
і позаочеревинними.
Грижовим вмістом може бути будь-який орган черевної порожнини.
Переважно це великий чепець, петлі тонкої кишки, різні відділи товстої
кишки, тобто органи, яким притаманна висока мобільність в очеревинній
порожнині.
На перших етапах формування грижі, грижовий вміст спочатку вільно може
переходити з черевної порожнини у грижовий мішок і зворотно. Такі грижі
називаються вправимими (hernia reponibilis). Проте, під згодом, дією
механічних факторів, порушення метаболічних процесів, утворюються
зрощення (злуки) між грижовим мішком і його вмістом. Як результат, грижа
перетворюється у нерухому (hernia accreta) або невправиму.
Класифікації гриж передньої черевної стінки. - неускладнені (вправимі);

За походженням : - ускладнені (невправимі, защемлені, запалення грижі, травма, пухлина)

- природжені (природжена коса пахвинна грижа , пупкова та ін.); Діагностика.

- набуті (внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску у слабких місцях Найбільш типовими скаргами хворих є наявність випинання в ділянці
черевної стінки, травматичні, післяопераційні, штучні, рецидивні). черевної стінки із больовими відчуттями. На початковій стадії розвитку
грижі болі звичайно незначні, нелокалізовані. Хворий відчуває невеликий
За локалізацією : тянучий біль, поколювання в ділянці грижового кільця, відзначає випинання
- пахові (75%), при підвищенні внутрішньочеревного тиску (при різних фізичних
навантаженнях, різкій зміні положення тіла, кашлі, акті дефекації та ін.).
- стегнові,
Через деякий час у вертикальному положенні при напруженні у хворого
- пупкові, з’являється випинання, яке зникає в спокої або в горизонтальному
положенні, пальпуються грижові ворота. Згодом, у зв’язку із поширенням
- білої лінії живота,
грижового кільця, біль стає менш вираженим або зникає. Грижовий вміст
- післяопераційні (рубцеві), вільно вправляється в черевну порожнину.

- епігастральні, При невправимій грижі випинання не зникає, не змінюється його

конфігурація в горизонтальному положенні, а при натискуванні не
- лінії Spieghel, вправляється в черевну порожнину. При великих грижах шкіра над
випинанням розтягується, стоншується, розширюється венозна стінка. При
- поперекові,
ковзних грижах сечового міхура можливий феномен подвійного
- мечоподібного відростка, сечовиділення.

- затульного отвору, Огляд хворого потрібно виконувати у горизонтальному і вертикальному

положенні, у спокої і при натужуванні.
- сідничного отвору,
Характерною ознакою зовнішньої грижі живота є наявність випинання
- промежини. передньої черевної стінки в ділянці грижових воріт. Форма і розмір
грижового випинання різні і залежать від локалізації та стадії формування
За клінічним перебігом :
грижі. У вертикальному положенні грижове випинання збільшується в
розмірах, а лежачи – зменшується або повністю зникає. Розміри грижового
випинання збільшуються при кашлі, натужені і залежить від переміщення
вмісту із черевної порожнини в грижовий мішок і назад. При невправимій
грижі цей симптом є негативним. Другим кардинальним симптомом є
наявність симптому «кашльового поштовху», що відчувається пальцем,
введеним за ходом випинання грижі до місця розташування грижових
воріт.
Характерною ознакою зовнішньої неускладненої грижі є також визначення
дефекту черевної стінки на місці вправленого в черевну порожнину
випинання. При цьому оцінюють форму і розміри грижових воріт, стан
тканин, які оточують їх, міцність, тонус м’язів.
Симптом Потоцького II – позиви до сечовиділення при дослідженні
грижових воріт при ковзних грижах сечового міхура.
Метод перкусії і аускультації дозволяє визначити грижовий вміст – щільний
орган або кишка.
Ультрасонографія, комп’ютерна томографія та рентгенологічне
дослідження є допоміжними методами в діагностиці гриж. При обстеженні
можна візуалізувати вміст грижового мішка (порожнистий орган, великий
чепець), верифікувати діагноз у сумнівних випадках, виявити початкові
форми грижі, прогнозувати вид ковзної грижі.
При підозрі на ковзну грижу обстеження доцільно доповнити цистографією,
іригоскопією, бімануальним гінекологічним дослідженням. Якщо є підозра
на залучення сечоводу або нирки, то необхідна інфузійна урографія.
При лабораторній діагностиці зміни показників загальних та біохімічних
аналізів виникають лише при ускладненому перебігу, а саме при
защемленій грижі, при розвитку некрозу кишки або кишковій непрохідності.
Лікування.
Лікування гриж лише операційне. Показанням до хірургічного лікування
грижі є її наявність. Носіння бандажа можна призначити якщо є абсолютні
протипоказання до операційного лікування або на час приготування до
операції. При невправимих грижах носіння бандажа протипоказано!
Протипоказання до операційного лікування:
- абсолютні: гострі інфекційні захворювання, злоякісні новотвори, тяжкі
супутні захворювання в стадії декомпенсації, гострі порушення мозкового та
коронарного кровообігу, наявність гнійних захворювань шкіри в ділянці
хірургічного втручання;
- відносні: ранній дитячий вік, старечий вік за наявності хронічних
захворювань, пізні терміни вагітності.
Метою операційного лікування є:
1. Усунення грижового мішка
2. Закриття дефекту черевної стінки (пластика грижових воріт).
Пластику грижових воріт можна проводити двома способами:
- відкритим - як за рахунок власних тканин (натяжна пластика), так і з
допомогою аллотрансплантатів (не натяжна пластика);
- закритим – лапароскопічно.
Основні етапи операції:
1. Пошаровий анатомічний розтин тканин над грижовим випинанням;
2. Виділення грижового мішка;
3. Розкриття грижового мішка, звільнення від зрощень грижового вмісту і
вправлення його в черевну порожнину;
4. Видалення грижового мішка;
5. Пластика грижових воріт.
УСКЛАДНЕННЯ ЗОВНІШНІХ ЧЕРЕВНИХ ГРИЖ.
Ускладнення виникають у пацієнтів з тривалим грижоносійством.
Поділяються на гострі (защемлення, запалення, капростаз, пошкодження)
та хронічні (невправимість, пухлини).
Найбільш небезпечним гострим ускладненням невправимої і вправимої
гриж є її защемлення (hernia incarcerata).
ЗАЩЕМЛЕННЯ ГРИЖІ
Це непередбачене, раптове, швидке стиснення вмісту грижового мішка в
грижових воротах із наступним порушенням кровообігу в тканинах
грижового вмісту, що призводить до порушення їх трофіки та некрозу.
Защемлення кишок більш небезпечне, ніж защемлення інших органів
черевної порожнини, тому що при цьому виникає странгуляційна кишкова
непрохідність, яка обумовлює ранню і швидку наростаючу інтоксикацію.
Найбільш часте еластичне защемлення (inсarceratio herniae elastica acuta).
Воно розвивається внаслідок раптового підвищення внутрішньочеревного
тиску (кашель, надмірне фіз.напруження та ін.), у результаті якого, грижові
ворота надмірно розтягуються, а після зменшення внутрішньочеревного
тиску – скорочуються і стискають органи, які при підвищеному тиску,
вийшли в грижовий мішок.
Калове защемлення (incarceratio herniae stercoralis) трапляється рідше,
розвивається повільно, особливо у хворих похилого віку, які мають
схильність до закрепів. Це защемлення часто розвивається при
невправимих грижах. Основною умовою утворення калового защемлення є
накопичення в кишковій петлі значної кількості рідкого чи твердого калу.
При цьому виникає або калове защемлення за типом странгуляційної
кишкової непрохідності або калове защемлення від перегину відвідної
частини кишкової петлі по відношенню до надмірно розтягнутого
привідного відділу. Своєчасно не ліквідоване калове защемлення може
закінчуватися еластичним. Таке защемлення називається змішаним.
Калове і змішане защемлення частіше трапляється у людей похилого і
старечого віку, схильних до тромбоутворення, а тонус і трофіка кишкової
стінки часто знижені і тому змертвіння кишкової петлі розвивається швидко.
Защемлення тонкої кишки виникає у 63-68%, товстої – у 6-8%, тонкої і
товстої – у 3-4%, чепця – у 16-20%, чепця і кишки – у 4-5% усіх защемлень.
Інші органи защемляються в поодиноких випадках.
Поряд з типовими формами защемлення трапляються й інші варіанти
(атипові).
Пристінкове защемлення , або грижа Ріхтера (hernia Richter) – це коли
стискується не вся кишка, а тільки частина її стінки вільної від брижі.
Грижове випинання має невеликі розміри і його важко визначити, особливо
у повних хворих. Частіше пристінкове защемлення виникає при грижах лінії
Spieghel та стегнових грижах. Переважно защемляється тонка кишка, але
описані випадки защемлення стінки шлунка при грижах білої лінії живота, а
також сечового міхура при пахових грижах.
Ретроградне защемлення , або грижа Майдля (incarceratio retrograda)
(hernia Maydl) – це коли форма ретроградного защемлення має W-подібну
форму. Отже, виникає ситуація коли у грижових воротах защемляються
брижа петлі кишки, яка знаходиться в черевній порожнині із настанням у
ній типових патологічних змін – некрозу. Водночас, петлі кишки, які
знаходяться у грижовому мішку, можуть бути на вигляд без патологічних
змін, що може ввести в оману хірурга під час оперативного втручання.
Защемлення дивертикула Меккеля (Mekkel’s diverticula) у грижовому мішку,
називають грижа Littre.
Патофізіологія защемлення: При стисненні судин брижі в защемлених
петлях спочатку розвивається набряк. Венозний застій і ексудація
призводять до накопичення в порожнині грижового мішка прозорої рідини
- „грижової води”, яка згодом набуває геморагічного характеру. Некротичні
зміни в защемленій петлі кишки супроводжуються проникненням бактерій
через стінку кишки (транс локація) і інфікуванням грижової води, яка
каламутніє й набуває гнилісного запаху. Гнійно-некротичні зміни
поширюються на оточуючі тканини. У цьому випадку утворюється флегмона
грижового мішка яка потребує негайного оперативного втручання.
Клінічна картина защемлення характеризується появою гострого раптового
інтенсивного болю в ділянці грижі. Майже завжди біль супроводжується
нудотою, гикавкою, блюванням. Швидкість появи цих симптомів залежить
від вмісту грижового мішка і виду защемлення. Місцево відзначається
збільшення грижового випинання, стабільність його розмірів при зміні
положення тіла.
Пальпація защемленого грижового випинання викликає підсилення болю у
цій ділянці, а дослідження грижових воріт неможливе як через біль, так і
через значне напруження грижі. Симптом кашльового поштовху при
защемленій грижі від’ємний, а при натужуванні її розміри грижі не
змінюються. При перкусії у випадках защемлення порожнистого органу
визначається тимпаніт, а при защемленні сальника, сечового міхура -
тупість. Аускультативно в защемленій петлі кишки визначаються шуми
переміщення рідини.
Симптом Мельника – у положенні стоячи хворий відхиляє тулуб назад і в
бік, протилежний локалізації грижі. Виникає посилення болю у ділянці грижі
і хворий нахиляється у бік її локалізації.
Симптом Хавшіпа (Howship) – гострий біль у відповідній нозі при
защемленій стегновій грижі.
У перші години після защемлення грижі живіт м’який, болючий в ділянці
воріт грижі. При защемленні кишки у клінічному перебігу можна відзначити
три періоди:
· до некрозу кишки – важких патологічних змін в організмі немає;
· некроз кишки – наявні симптоми кишкової непрохідності без перитоніту;
· явища перитоніту і важкої інтоксикації (звичайно через 8-10 годин з часу
защемлення).
Слід відзначити, що затримка випорожнень і газів не є постійним і
обов’язковим симптомом защемленої грижі. При защемленні тонкої кишки
можуть бути випорожнення декілька разів, але після цього хворий не
відчуває покращання. При защемленні товстої кишки випорожнень частіше
не буває.
Характерною ознакою гриж Richter та Littre є відсутність явищ
непрохідності. Помірні болі та дискомфорт можуть швидко змінитись
некрозом кишки з перитонітом. При рентгенологічних обстеженнях відсутні
чаші Клойберга (Kloiber).
Для диференційної діагностики кожного хворого зі симптомами гострого
живота обов’язково слід оглянути типові місця виходу черевних гриж. Огляд
хворого дає можливість виявити випинання в ділянці виникнення болю, але
відсутність випинання не виключає защемлення грижі. Досить складно
виявити грижу у повних людей, а пристінкове защемлення – навіть у
худорлявих. Для пацієнтів із пристінковим защемленням гриж характерна
пізня госпіталізація і несвоєчасна операція. У незрозумілих, складних для
діагностики випадках, при підозрі на пристінкове защемлення слід
використовувати УЗД, оглядову рентгенографію живота, що знижує відсоток
діагностичних помилок. УЗД дозволяє достовірно диференціювати
защемлену грижу від невправимої, водянки оболонок яєчка і сім’яного
канатика, хибного защемлення.
Лікування. Вправляти защемлену грижу категорично не можна , тому що
може відбутися несправжнє вправлення. У таких випадках защемлена
петля кишки з цілим грижовим мішком або тільки з грижовими воротами
виводяться з черевної стінки і потрапляють у черевну порожнину. При
цьому грижове кільце продовжує стискувати, защемляти петлю кишки.
Важливим є положення про те, що всі грижі з підозрою на защемлення
необхідно вважати защемленими. Єдиним рішенням у лікувальній тактиці є
термінове операційне втручання. Індивідуально слід вирішувати питання
операційного лікування осіб зі защемленням грижі, в яких при надходженні
в стаціонар або після передопераційного приготування (в т.ч. операційного
поля, премедикація) наступило самовільне вправлення грижі. Пацієнти зі
значним ризиком для них екстреної операції, в яких немає ознак
перитоніту, повинні знаходитися під спостереженням і дообстежуватися.
При виникненні ознак перитоніту хворого необхідно оперувати в
ургентному порядку. При виражених явищах кишкової непрохідності та
інтоксикації проводиться 1-2-годинне приготування.
При операційному втручанні пластика грижових воріт виконується в
залежності від місця розташування грижі. Розріз шкіри і підшкірної
клітковини проводять над грижовим випинанням. Після виділення
грижового мішка його розкривають і, утримуючи защемлений орган,
розрізають защемлююче кільце. Після цього визначають життєздатність
органів. На користь життєздатності кишки свідчить:
· рожевий колір защемленої кишки;
· блискучість серозного покриву;
· відсутність странгуляційної борозни;
· нормальна пульсація судин брижі;
· наявність перистальтики.
Якщо вказані ознаки є, то кишка оцінюється як життєздатна і занурюється в
черевну порожнину. У сумнівних випадках в брижу кишки вводять 100-150
мл 0,25% розчину новокаїну і зігрівають защемлену ділянку впродовж 10-15
хвилин серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином.
Беззаперечними ознаками нежиттєздатності кишки є:
· темний колір кишки;
· тьмяність серозної оболонки;
· відсутність пульсації судин брижі;
· відсутність перистальтики.
При сумніві у життєздатності кишки необхідно виконати її резекцію,
відступивши від межі некрозу 30-40 см в оральному напрямку і 15-20 см в
аборальному.
При флегмоні грижового мішка операцію починають зі серединної
лапаротомії - операція Замтера (Samter). Після резекції кишки і накладання
ентероентероанастомозу черевну порожнину зашивають наглухо. Потім
роблять розтин над грижею і розкривають грижовий мішок, видаляють
гнійний ексудат, а грижовий мішок не виділяють. Розрізають защемляюче
кільце і видаляють резековану защемлену петлю кишки. Шийку грижового
мішка зашивають. а його порожнину дренують. Пластику грижових воріт не
виконують, оскільки це може призвести до поширення флегмони на
черевну стінку.
Післяопераційний період у хворих, які перенесли операцію з приводу
защемленої грижі, індивідуальний. Першочерговими завданнями є:
· боротьба з інтоксикацією і зневодненням;
· пригнічення інфекції;
· профілактика і лікування ускладнень з боку дихальної і серцево-судинної
систем;
· відновлення функції травного каналу;
· боротьба з перитонітом.
Інтенсивність післяопераційної терапії залежить від терміну защемлення,
вираженості інтоксикації, наявності або відсутності некротичних змін у
защемленому органі. За показаннями необхідно проводити:
· перев’язки і контроль рани;
· антибіотикотерапію 5-6 діб;
· фізіотерапевтичні процедури;
· при великих грижах використовують вакуумне дренування.
ЗАПАЛЕННЯ ГРИЖІ
Запалення грижі виникає внаслідок проникнення інфекції в грижовий
мішок. Запалення грижі може бути різного походження:
1. Від запального процесу в органах, що знаходяться в грижі (термінальний
ілеїт, виразки шлунка, червоподібний відросток, дивертикул Mekkeli –
грижа Littre), маткові труби або яєчник, сальник).
2. Від запального процесу в самому грижовому мішку (криптогенна
інфекція, туберкульоз).
3. Від запального процесу в органах, розміщених поряд (епідідіміт, орхіт,
лімфаденіт), а також при поширенні інфекції зі сторони шкіри (піодерміти,
фурункули, виразкування).
Запалення грижі, викликане гнійною або гнилісною інфекцією з внутрішніх
органів, перебігає важко. При запаленні грижа значно збільшується,
з’являється болючість, набряк, почервоніння та інфільтрація шкіри.
Характерним є погіршення загального стану хворих, що супроводжується
високою температурою, ознобом, порушується функція травного каналу
(здуття, затримка випорожнень і відходження газів, нудота, блювання).
Наслідком запалення грижі може бути утворення спайок у грижовому мішку
і грижа стає невправимою. При погіршенні процесу можливий розвиток
флегмони грижового мішка. Лікування – невідкладне операційне втручання.
Тактика в операційній така сама, як і при защемленій грижі. Необхідно
попередити (обмежити) попадання вмісту в черевну порожнину.
ПОШКОДЖЕННЯ ГРИЖІ.
Знаходження органів черевної порожнини в грижовому мішку, тобто під
шкірою, не виключає можливості їх травмування. Це може бути забій вмісту
грижі чи порушення цілісності стінки кишки, які можуть спричинити
розвиток перитоніту, внутрішньочеревну кровотечу або гематому і
запалення грижі. При розвитку перитоніту показане невідкладне
операційне втручання, з ліквідацією причини перитоніту (усунення дефекту
кишки), дренуванням черевної порожнини.
НЕВПРАВИМА ГРИЖА Ознака Копростаз Защемлення кишки

Найчастіше це ускладнення виникає при тривалому перебуванні вмісту Виникає поступово, поволі відразу, раптово
грижі в грижовому мішку. Причиною є спайковий процес між грижовим
вмістом і грижовим мішком. Невправимість грижі характеризується - невправиме - невправиме
неможливістю як пасивного так і активного вправлення грижового вмісту в
- збільшується поступово - збільшується поступово
черевну порожнину.
Грижове - чутливість не підвищена - дуже болюче і чутливе
Важливим симптомом, що відрізняє невправиму грижу від защемленої є
випинання
позитивний симптом кашльового поштовху. Він при невправимій грижі - напружене незначно - різко напружене
свідчить про вільне розміщення вмісту в грижових воротах, а також про те,
що вміст грижі може переміщуватись в грижових воротах і збільшуватися в - кашльовий поштовх - кашльовий поштовх
об’ємі. Розвиток невправимої грижі нерідко утруднює диференційну позитивний негативний
діагностику цього ускладнення з іншими – защемленням, розвитком
Закриття
пухлини в грижі. Вирішальним діагностичним тестом в таких випадках є неповне повне
просвіту кишки
симптом кашльового поштовху. Лікування – операційне у плановому
порядку для запобігання грізніших ускладнень. дуже тяжке,
Ускладненням невправимої грижі у хворих старечого віку може Блювання легке, незначне багаторазове, нестерпне,
бути копростаз. В основі цього явища знаходяться розлади моторно-
евакуаційної функції товстої кишки, обумовлені зниженням тонусу кишкової часто кишковим вмістом
стінки. Копростаз розвивається поступово. У клінічній картині переважають
симптоми наростаючої обтураційної кишкової непрохідності. Порушення Загальний стан задовільний тяжкий
кровопостачання у кишці, як правило не розвивається. Рекомендується
ПУХЛИНИ ГРИЖІ
проводити легкий масаж грижового випинання, прикладати холод на
ділянку грижі. Застосовують також малі клізми з гіпертонічним розчином Пухлини грижі можуть виходити з різних елементів грижового мішка,
або гліцерином, повторні сифонні клізми. При відсутності ефекту - грижового вмісту, оболонок грижі. По відношенню до грижового мішка
операційне втручання. пухлини грижі поділяють на пухлини грижового вмісту, пухлини самого
мішка і пухлини ззовні мішка. Пухлини грижового вмісту – це різні пухлини
Диференційна діагностика защемленої грижі і копростазу
органів: чепець, тонка або товста кишка, шлунок, додатки матки, сечовий
(схема Exler) міхур. Частіше в грижі виявляють пухлини тонкої або товстої кишки.
Найбільш частими пухлинами грижового мішка можуть бути ліпома,
фіброма, папілома або мезотеліома. Ззовні грижового мішка можуть бути
переважно неінкапсульована ліпома в паховій грижі, сполучнотканинні
пухлини – фіброми шкіри, ліпоми, невуси шкіри. Лікування – операційне з
урахуванням усіх онкологічних правил.
ОКРЕМІ ВИДИ ГРИЖ
ПАХОВІ ГРИЖІ
Пахвинна грижа – захворювання, при якому через пахові ямки (кільця) в
паховий канал виходять органи черевної порожнини.
Класифікація .
За анатомічною будовою та відповідно місцю виходу з черевної порожнини
виділяють два види пахових гриж:
· косі (hernia inguinalis externa s.obligua);
· прямі (hernia inguinalis interna s.directa).
У залежності від походження грижового мішка пахові грижі бувають:
· природженими (hernia congenitalis);
· набутими (hernia aegvisita).
Відповідно до ступеня розвитку косих гриж:
· початкова грижа, hernia inguinalis obliqua incipiens;
· канальна грижа, hernia obliqua canalis inguinalis;
· пахвинна грижа, hernia inguinalis;
· пахвинно-калиткова грижа, hernia inguino-scrotalis.
Рідкісні форми пахових гриж:
Класифікація пахових гриж (Nyhus L.M., 1993):
I тип - цe кocі грижі пpи нopмaльних poзміpaх внутрішнього пахового кільця.
Зaзвичaй вони зycтpічaютьcя в дитячoмy віці і y молодих людей. Гpижoвий
мішок в даному випaдкy нe виходить зa мeжі пахового кaнaлy, a зaдня
cтінкa останнього, в пpoeкції мeдіaльнoї пaхoвoї ямки, aбcoлютнo інтaктна.
II тип - цe також кocі гpижі, aлe вжe мaють зміщeнe і poзшиpeнe внyтpішнє
пахові кільця, aлe нe cyпpoвoджyютьcя випинaнням зaдньoї cтінки пaхoвoгo
кaнaлy. Гpижoвий мішoк пpи цьoмy мoжe зaймaти coбoю вecь пaхoвий
кaнaл, oднaк в калитку нe oпycкaєтьcя.
III тип ділять нa тpи підгpyпи:
IIIA - цe вce пpямі пaхoві гpижі, як мaлі, тaк і вeликі;
IIIВ - цe кocі пaхoві гpижі з вeликим, poзшиpeним в діameтpі внyтpішнім
пaхoвим кільцeм. Cюди ж віднocятьcя пaнтaлoнні гpижі, a також кoвзні
гpижі. Гpижoвий мішoк тyт дocить чacтo знaхoдитьcя в калитці;
IIIC - цe стегнові грижі.
IV тип - цe всі peцидивні гpижі:
IVA - пpямі пaхoві;
IVВ - кocі пaхoві;
IVС - cтeгнoві;
IVD - пoєднaні.
Інтраопераційна класифікація типів гриж за Gilbert-Rutkow (1989)
· Тип 1 Коса грижа з нерозширеним глибоким пахвинним кільцем Диференційний діагноз. Косу і пряму пахові грижі можна відрізнити при
огляді за їх локалізацією, формою, відношенням до калитки.
· Тип 2 Коса грижа з розширеним глибоким пахвинним кільцем
Коса Пряма
· Тип 3 Коса грижа зі зруйнованим глибоким пахвинним кільцем
Виходить із черевної порожнини Медіально
· Тип 4 Пряма грижа з великим дефектом задньої стінки пахового каналу
назовні від plica umbilicalis lateralis
· Тип 5 Пряма грижа з невеликим дефектом задньої стінки пахового каналу
Повторює хід пахового каналу Проходить у прямому напрямку через
· Тип 6 Комбінація косої і прямої гриж
паховий проміжок, вип’ячуючи
· Тип 7 Стегнова грижа
попереду себе поперечну фасцію
· Тип 8 Рецидивна грижа
Буває природженою. Частіше Природженою не буває. Частіше
Клінічна картина пахової грижі. Головним чином діагноз ставиться на трапляється у дитячому та молодому виникає у похилому віці
підставі об’єктивних симптомів. Суб’єктивні ознаки грижі зводяться в
основному до больових відчуттів, особливо при фізичному навантаженні. віці
Виникнення болю співпадає з моментом входження внутрішніх органів у
Сім’яний канатик розташовується Латерально
грижовий мішок. При ковзних і рецидивних грижах біль має постійний
характер. медіально від грижового мішка

Окрім болю грижа може супроводжуватись нудотою, блюванням, Грижове випинання довгастої форми Округлої або овальної форми,
закрепами, здуттям живота, дизуричними проявами (при ковзній грижі, визначається у медіальній частині
коли вмістом її є сечовий міхур). пахвинної зв’язки

Діагностика пахових гриж. При пахових грижах пальцем досліджують Частіше опускається в калитку Рідко
ступінь розширення зовнішнього пахового кільця, напрямок, довжину
каналу, визначають наявність симптому кашльового поштовху. Якщо Кашльовий поштовх у початковий Кашльовий поштовх – прямо напроти
вмістом грижового мішка є петлі кишок, то наявне характерне бурчання, період утворення грижі – з боку зовнішнього отвору пахового
перистальтичні рухи, перкусійно визначається тимпаніт. Якщо вмістом є
великий чепець – характерним є щільність при пальпації та тупий звук при глибокого отвору пахового каналу каналу
перкусії.
Пульсація a.epigastrica inferior Латеральніше
визначається медіальніше від змінює своєї величини при підвищенні внутрішньочеревного тиску, не
пальця, який введено в паховий вправляється в черевну порожнину.

канал Ковзними косими пахвинними грижами бувають грижі сечового міхура,

сліпої кишки, сигмоподібної кишки, жіночих статевих органів.
Відмінність пахвинної грижі від стегнової полягає в тому, що перша
розміщується над пахвинною зв’язкою, а друга – під нею. З інших Лікування пахових гриж.
захворювань, від яких слід відрізнити пахвинну грижу є ліпома, пухлини і
Основні етапи операції:
запалення пахових лімфатичних вузлів, водянка оболонок яєчка і сім’яного
канатика, напливний абсцес. 1. Доступ до пахового каналу, розсічення його передньої стінки, візуалізація
клубово-пахового нерва.
Ліпома лежить латеральніше підшкірного пахового кільця, не
продовжується у черевну порожнину, бо виходить з підшкірної жирової 2. Виділення грижового мішка і його оброблювання.
тканини.
3. Пластика пахового каналу.
Збільшені лімфатичні вузли мають щільну консистенцію, чітко відмежовані
від зовнішнього отвору пахового каналу, не змінюють своїх розмірів при Доступи до пахового каналу: передній і задній позаочеревинні,
напруженні черевного пресу і при кашлі. Гострий паховий лімфаденіт має трансабдомінальний, комбінований.
короткотривалий анамнез, характеризується набряком і почервонінням
Виділення грижового мішка повинно бути повним. Варіанти його
шкіри над вузлами, болючістю їх, наявністю інфекційного вогнища як
оброблення:
причини лімфаденіту.
1) кисетний шов накладається на шийку з метою інвагінації грижового
Водянка оболонок яєчка має чітку межу в ділянці зовнішнього отвору
мішка (без розкриття і резекції);
пахового каналу, ця пухлина не вправляється в черевну порожнину, не
збільшується при надуванні живота і кашлі. 2) інвагінація грижового мішка у черевну порожнину без попереднього
ушивання;
При пахвинно-калитковій грижі яєчко пальпується в глибині калитки чи
збоку від грижового мішка, а при водянці оболонок яєчка воно не 3) розсічення і прошивання виділеного грижового мішка ззовні;
пальпується. Для натічного абсцесу характерним є більш латеральне його
розміщення по відношенню до зовнішнього отвору пахового каналу, тупий 4) прошивання шийки грижового мішка кисетним швом ззовні;
звук при перкусії, флуктуація і неболючість набряку, відсутність змін 5) прошивання шийки грижового мішка після попереднього скручування
розмірів його при кашлі. Водянка сім’яного канатика нерідко поширюється і його;
на паховий канал і цим нагадує пахвинну грижу. Проте, водянка канатика не
6) прошивання шийки грижового мішка кисетним швом зсередини;
7) пересічення грижового мішка при великих і гігантських пахвинно-
калиткових грижах.
Принципи обробки грижового мішка при ковзних грижах:
А) Накладення касетного шва дистальніше ковзного органа (кишки),
висічення надлишків грижового мішка, вправлення грижового випинання у
черевну порожнину „en bloc” (спосіб Zimmerman-Laufman, спосіб Zencer);
Б) перитонізація стінки кишки і її брижі, не вкритих очеревиною, шляхом
вивертання грижового мішка (способи Walton I-II, спосіб La Rogue);
В) фіксація товстої кишки у черевній порожнині або залишення її без
фіксації;
Г) розсічення грижового мішка по задній поверхні і по краях сечового міхура
до шийки грижового мішка: грижова частина сечового міхура разом з
очеревиною залишається поза грижовим мішком, який перев’язується і
видаляється (спосіб Walton III).
Існує багато методик пластики пахових гриж. Частина має на меті закриття
дефекту (грижових воріт) з допомогою пластики передньої стінки пахового
каналу (за Girard та її модифікації за Спасокукоцьким, Кімбаровським). Ці
методики мають хіба що історичне значення, так як дають великий відсоток
рецидивів.
На сьогоднішній день, хірурги надають перевагу пластики задньої
стінки пахового каналу із укріплення її власними тканинами (натяжна
герніопластика). Серед них, найпоширенішими є способі за Bassini,
Shouldice, Lotheissen-McVay.
Пластика за Bassini. Після видалення грижового мішка сім’яний канатик
беруть на тримачі. Між краями внутрішнього косого і поперечного м’язів
живота, поперечною фасцією і пахвинною зв’язкою накладають вузлові
шви. Крім того, кількома швами з’єднують край піхви прямого м’яза й
надкісницю лобкової кістки. Таким чином ліквідують паховий проміжок і
створюють або зміцнюють задню стінку пахового каналу. Сім’яний канатик
розміщують на новоствореній задній стінці пахового каналу, а над ним
вузловими швами відновлюють цілісність апоневрозу.
Спосіб Lotheissen-McVay. Внутрішній косий м’яз, поперечний м’яз і
поперечна фасція підшиваються на всьому протязі до зв’язки Coоper
(медіально) і з піхвою стегнових м’язів (латерально). Глибоке пахвинне
кільце формують ушиванням поперечної фасції. По краю прямого м’яза
робиться послаблюючий розріз. На сформоване ложе вкладається сім’яний
канатик і над ним зшивають апоневроз зовнішнього косого м’яза живота,
формуючи поверхневе пахвинне кільце.
Спосіб Shouldice. Після розсічення передньої стінки пахового каналу
виділяють і відводять клубово-паховий нерв. Повністю перетинають і
висікають волокна м’яза-підіймача яєчка. Видаляють грижовий мішок.
Поперечну фасцію розсікають від глибокого пахового кільця до лобкового
горбика паралельно паховій зв’язці на 1-2 см медіальніше від неї.
Присередній листок фасції мобілізують від передочеревинної клітковини до
задньої стінки піхви прямого м’яза живота. Далі відновлюють задню стінку
пахового каналу. Першим безперервним швом від лобкового горбика до
глибокого пахового кільця створюється дублікатура поперечної фасції
(накладають в два ряди). Другий безперервний шов починають від
глибокого пахового кільця, з’єднуючи внутрішній косий м’яз з апоневрозом
зовнішнього косого м’яза безпосередньо під пахвинною зв’язкою
(накладають два ряди). На утворене ложе вкладають сім’яний канатик і над
ним зшивають краї апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота.
Герніопластика з натягом тканин (натяжна герніопластика) має явні – трансабдомінальна передочеревинна герніопластика (ТАРР), або
недоліки. По-перше, вона приводить до вираженішого больового синдрому позаочеревинного простору – тотальна екстраперитонеальна
в післяопераційному періоді. По-друге, частота виникнення рецидивів герніопластика (ТЕР).
становить 5-15%.
Лапароскопічна герніопластика показана при:
Основним принципом сучасних методів пластики пахвинної грижі є
пластика без натягу – ненатяжна герніопластика (tension free repair). - первинних вправимих та рецидивних пахових грижах малих та середніх
Найчастіше застосовують пластику пахового каналу за Lichtenstein, за розмірів;
Gilbert, за Desarta та ін. Ці способи герніопластики передбачають - білатеральних пахових грижах;
застосування синтетичного матеріалу (поліпропілену) у вигляді сітки.
- наявності поєднаної патології органів черевної порожнини.
Сутність герніопластики за Ліхтенштейном (Lichtenstein) полягає в
наступному: після доступу до пахового каналу, грижовий мішок виділяють і Протипоказаннями до виконання лапароскопічної герніопластики є:
розкривають, оглядають його вміст та вправляють у черевну порожнину, в
- невправимі пахові грижі;
зоні шийки мішок прошивають і перев'язують, дистальніше шва відсікають
та вправляють через внутрішнє пахвинне кільце. Дно пахового каналу - пахові грижі великих розмірів;
закривають сітчастим імплантатом, котрий розрізається з метою вміщення
елементів сім’яного канатика у вигляді "хвоста ластівки". - защемлені пахові грижі;

У жінок сітку розміщують над круглою зв’язкою матки. Сітка фіксується - наявність супутніх захворювань серцево-судинної та дихальної систем у
медіально до внутрішнього косого м’яза, та латерально до пахової зв’язки. стадії декомпенсації.
Вона укріплює дно пахового каналу, попереджає розвиток прямих пахових
Лапароскопічна герніопластика значно поліпшує клінічний перебіг
гриж та протрузію органів через внутрішнє паховє кільце.
післяопераційного періоду, сприяє ранньому відновленню фізичної
Спосіб Gilber передбачає одночасне укріплення задньої та передньої стінок активності пацієнтів, а також скороченню тривалості медичної та соціальної
пахового каналу застосуванням поліпропіленової системи PHS (Prolen Hernia реабілітації хворих.
System).
Лапароскопічно на даний час застосовуються шість методик:
До сучасних методів хірургічного лікування гриж черевної стінки
Ø Трансабдомінальна висока перев’язка грижового мішка, та шовне
відносять лапароскопічні методи операційних втручань. Мета операції –
закриття внутрішнього пахового кільця (R.Ger, 1982)
перешкодити протрузії органів через грижові ворота, закривши їх. Проте, на
відміну від класичних методів, доступ до грижових воріт, мішка, та вмісту
здійснюють не ззовні, а з середини черевної порожнини
Ø Трансперитонеальні шовні методи закриття грижових воріт (M.Gazayerli, Основні причини рецидивів гриж
1992)
Необґрунтований метод операції
Ø Пломбування грижових воріт, або пломба в поєднанні з сіткою-латкою – Тактичні та технічні
„plug and path” (Schultz, 1990) Травматизація n.inguinalis, та інші помилки
помилки хірургів
Ø Інтраабдомінальне закриття грижових воріт внутрішньоочеревинною хірургічної техніки
сіткою – „onlay mesh” (L.Popp, 1990)
Особливості конституції
Ø Трансабдомінальна передочеревинна герніопластика „patch-техніка”
Порушення метаболізму колагену, гіпоплазія
(L.Popp, 1991)
Грижова хвороба сполучної тканини
Ø Тотальна екстраперитонеальна техніка (E.Phillips, 1993).
Інволюція сполучної та м’язової тканини (старечий
Поширення отримали дві останні техніки. Це універсальні методи лікування
вік)
усіх видів пахових та стегнових гриж.
Нагноєння
Вибір способу пластики в залежності від виду пахвинної грижі
Післяопераційні
Інфільтрат
Тип грижі за Nyhus Спосіб пластики ускладнення
Серома
І Пластика передньої стінки пахового каналу
Ускладнення інтраопераційні та раннього післяопераційного періоду:
ІІ, ІІІа Метод Shouldice, Lichtenstein, системою PHS,
· Пошкодження магістральних судин (стегнової вени, артерії) з кровотечею;
лапароскопічна герніопластика (при двобічних грижах)
· пошкодження судин сім’яного канатика;
ІІІb Метод Lichtenstein, системою PHS, лапароскопічна
герніопластика · операційні та післяопераційні кровотечі в черевну порожнину із судин
чепця, органів, при роз’єднанні спайок;
ІІІс Метод Lotheissen-McVay, лапароскопічна
герніопластика · гематоми в ділянці операційної рани або калитки;

ІV Лапароскопічна герніопластика, метод Lichtenstein · пошкодження сечового міхура;

· стиснення сім’яного канатика, набряк яєчка або калитки;
· нагноєння післяопераційної рани;
· післяопераційні епідідіміти, орхіти, рання атрофія яєчка;
· післяопераційні неврити, невралгії з іррадіацією болю в калитку і стегно;
· післяопераційні пневмонії, тромбоемболічні ускладнення.
Найважчим у лікуванні пахових гриж є рецидив грижі. Більшість
рецидивних гриж є прямими, при них грижові ворота фіброзно ущільнені,
потовщені. Такі грижі легше закрити обтуруючим імплантатом різних форм
та розмірів, або використовуючи методику ненатяжної герніопластики за
Ліхтенштейном (Lichtenstein).
СТЕГНОВІ ГРИЖІ.
Стегнова грижа - це вихід внутрішніх органів нижче пахвинної зв’язки в
ділянці стегнового трикутника. Серед черевних гриж, стегнові грижі за
частотою займають друге місце після пахових. Вони часто ускладнюються
защемленням, нерідко з тяжкими наслідками.
Стегнові грижі виходять під пахвинною зв’язкою і розміщені у верхньому
відділі передньої поверхні стегна. Грижове випинання проходить
медіальніше стегнової вени в стегновий канал і далі, через зовнішнє кільце
каналу виходить у підшкірну клітковину передньої поверхні стегна.
Стегнові грижі можуть виходити спереду або ззаду від стегнових артерії і
вени. Грижа лакунарної зв’язки проходить медіальніше внутрішнього
отвору стегнового каналу через щілину в lig. lacunare. М’язова стегнова
грижа розміщується ззовні від стегнових судин і проходить через lacuna
musculorum.
Грижовим вмістом стегнової грижі можуть бути ті ж органи, що і при паховій
грижі.
Єдиною причиною виникнення стегнової грижі пацієнти називають важку
фізичну працю (65-70%) та тяжкі пологи (17-20%).
Класифікація. Стегнові грижі поділяють на два види:
1. Судинної лакуни:
a) типова стегнова грижа (hernia femoralis tipica);
b) тотальна стегнова грижа судинної лакуни (hernia femoralis vasculo-
lacunaris totalis);
c) внутрішньопіхвова стегнова грижа судинної лакуни (hernia femoralis
intravaginalis vasculo-lacunaris);
d) латеральна стегнова грижа судинної лакуни (hernia femoralis vasculo-
lacunaris lateralis);
e) стегнова грижа лакунарної зв’язки (hernia femoralis lig. lacunaris) – грижа
Laugier.
2. М’язової лакуни (hernia femoralis musculo-lacunaris) – грижа Hesselbach.
У процесі формування стегнова грижа проходить три стадії: початкову,
неповну (канальну), повну.
Симптоматика стегнової грижі практично не відрізняється від інших гриж.
При вправленні грижі можна пальцем визначити грижові ворота і
кашльовий поштовх. Зрідка при стегновій грижі, яка тисне на варикозно
розширену велику підшкірну вену стегна, швидко наростає варикоз і
виникають його ускладнення.
Диференційний діагноз. Найчастіше стегнову грижу приймають за
пахвинну. Основною відмінністю між ними є те, що пахвинна грижа
виходить під шкіру вище пахвинної зв’язки і не має ніякого відношення до
стегнових судин, а при її вправленні визначається зовнішній отвір пахового
каналу.
При диференційній діагностиці слід враховувати, що стегнова грижа ніколи
не буває природженою, ніколи не поширюється в калитку, рідко буває в
дітей.
Симптом Купера (Cooper) – диференціальна діагностика між стегновими і
пахвинними грижами: вказівним пальцем прощупують (промацують)
лобний горбик і визначають відношення до нього грижового випинання.
При стегнових грижах лобний горбик прощупати ззовні від випинання не
вдається, при пахових він промацується.
(hiatus saphenus): якщо хворий поштовхоподібно напружує м’язи живота,
лікар при пальпації випинання у випадку варикозного розширення відчуває
вихрові рухи, цього не буде при стегновій грижі.
При збільшених болючих пахових лімфатичних вузлах слід оглянути всю
кінцівку і виявити джерело інфекції.
Диференційна діагностика стегнової грижі
Захворювання Диференційні особливості
Пряма пахвинна грижа Звичайно неболюча і вправима
Шийка може пальпуватися вище і латеральніше лобковог

Інколи за стегнову грижу можна прийняти аневризматично розширене вічко Варикозний вузол Синюватий відтінок
великої підшкірної вени. Проте, при цьому захворюванні майже ніколи не підшкірної вени
М’який на дотик
буває типового болю, не визначаються грижові ворота та кашльовий
поштовх. Зникає у горизонтальному положенні

Симптом Астрова – диференційно-діагностична ознака стегнової грижі і Відчуття рідинного утвору

варикозного розширення підшкірної вени: легке притиснення пальцем
краю випинання призводить до його зникнення, якщо воно утворене Поєднується з варикозним розширенням вен
розширеною веною.
Стегнова лімфаденопатія Важливе застосування ультрасонографії
Симптом Guibal – слугує для диференційної діагностики стегнової грижі і
Пахвинна ліпома М’яка при пальпації
варикозного вузла великої підшкірної вени. Якщо після стиснення пухлини у
верхній третині стегна послабити тиск, не віднімаючи руки, у випадку При натисканні утворюється обмежене втягнення шкіри
розширення вени визначається „дзижчання”, а при грижі воно відсутнє.
Може бути піднята від оточуючих тканин
Симптом Kazda – дифереренційно-діагностична ознака стегнової грижі і
вракозного розширення вени, розташованого в отворі підшкірної вени ноги Абсцес поперекового м’яза Флюктуючий опух
 Найчастіше застосовують спосіб пластики грижових воріт стегнової грижі
власними тканинами за Bassini і Ruggi-Parlavecchio, особливо при
Змішана флюктуація з компонентом вище пахвинної зв’язки
защемлених стегнових грижах.
Ушкодження хребта Суть методу Bassini полягає в тому, що видалення грижового мішка та
закриття грижових воріт виконується з боку зовнішнього отвору стегнового
Розширення сумки Флюктуація
каналу шляхом накладання швів на пахвинну та верхню лобкову зв’язки.
поперекового м’яза
Остеоартрит стегна Другий ряд швів накладають на пахвинну зв’язку і гребінчасту фасцію.

Зникає при згинанні стегна Метод Ruggi-Parlavecchio передбачає розріз який проходить паралельно до
пахвинної складки й вище неї (як при паховій грижі). Видаляють грижовий
Грижа затульного отвору Пахвинна біль мішок. Після цього підшивають краї поперечного й внутрішнього косого
м’язів і пахвинну зв’язку до надкісниці лобкової кістки.
Біль і парестезії
Сучасний підхід до лікування стегнової грижі передбачає використання не
Необхідні вагінальне і ректальне дослідження
натяжних методів герніопластики при закритті стегнових воріт з
використанням
Комп’ютерна томографія або лапароскопія можуть допомогти в поліпропіленової сітки.
діагностиці
Найбільш простий спосіб алопластики при стегновій грижі полягає у
Передочеревинна пахвинна Розташована латерільніше стегнового кільця введенні в отвір стегнового каналу обтюратора у вигляді "парасольки" –
грижа «plug» з пропіленової сітки і його фіксації (спосіб Benhavid). Протягом 2-3
Поєднується з природженим вивихом стегна тижнів поліпропіленова сітка повністю проростає сполучною тканиною, що
надійно укріплює стегновий канал.
Може бути наслідком операційного втручання на клубових судинах
ПУПКОВІ ГРИЖІ
Лежить на стегнових судинах, стегнова пульсація може не
визначатися Пупковою грижею називають вихід органів черевної порожнини через
дефект черевної стінки в ділянці пупка.
Лікування стегнової грижі – лише операційне. Застосовуються два основні
типи операцій: натяжні способи (автопластичні, власними тканинами) – Пупкові грижі трапляються переважно в літніх людей, особливо жінок, та
стегновим доступом за Bassini, пахвинним доступом – за Ruggi-Parlavecchio, складають біля 2% усіх гриж передньої черевної стінки. Важливою
Lotheissen-McVay і ненатяжні способи (алопластичні) – з використанням обставиною в ґенезі пупкових гриж у дорослих є мала рухомість очеревини
алотрансплантатів (поліпропіленові сітки).
в ділянці пупка і повільне збільшення грижового мішка, яке відбувається в
основному за рахунок розтягнення очеревини.
У зв’язку з цим наростання процесу пов’язано з надривами грижового
мішка, утворенням спайок, зрощень і перетинок. Все це призводить до
утворення багатокамерних грижових мішків. Вміст грижі травмується, у
результаті цього утворюються спайки зі стінками грижового мішка, і
виникають умови для невправимості і защемлення. Це необхідно
враховувати при операційному втручанні.
Невеликі вправимі пупкові грижі можуть бути безсимптомними. Інколи
перші скарги з’являються при защемленні грижі. При великих грижах
виникає біль у ділянці пупка, який може посилюватись після їжі і фізичного
навантаження. Розміри грижових воріт можуть бути значно менших
розмірів, ніж грижове випинання. Це утворює анатомічні передумови для
розвитку таких ускладнень, як хронічна непрохідність кишок, копростаз,
защемлення. У горизонтальному положенні хворого випинання зникає або
зменшується в розмірах. Через витончену шкіру, яка покриває випинання,
можна помітити перистальтичні хвилі кишок. При вправимих грижах
визначають краї і величину грижових воріт. Чітко визначається симптом
кашльового поштовху.
Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Діагностика пупкових
гриж нескладна, але необхідно знати, що невелике ущільнення в ділянці
пупка може бути метастазом рака шлунка в пупок. У такому випадку, всім
хворим на пупкову грижу необхідно проводити рентгенологічне
дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки і гастродуоденоскопію з
метою виявлення супутніх захворювань, які викликають біль у верхній
половині живота.
Лікування лише хірургічне, якщо немає протипоказань до операції. Після
видалення грижового мішка і зашивання парієтальної очеревини виконують
автопластику черевної стінки за методом Сапежко або Мейо (Mayo). При
малих грижах використовували метод Лексера (Lexer), проте цей метод
супроводжувався великою кількістю рецидивів, тому викорстовується в
основному у дитячій хірургії.
При великих, гігантських і рецидивних пупкових грижах використовують
сітчасті імплантати. Оперувати ендовідескопічним методом можна лише
пупкові грижі малих та середніх розмірів. Імплантат можна розміщувати як
інтраабдомінально, так і екстраабдомінально. При екстраабдомінальному
розташуванні імплантата останній прикривають очеревиною.
Ускладнення лапароскопічних методик:
- інтраопераційні ускладнення - пошкодження анатомічних структур;
- післяопераційні інтраабдомінальні ускладнення: абсцес, гематома,
кровотеча, перитоніт;
- післяопераційні екстра абдомінальні захворювання – інфаркт міокарда,
ТЕЛА;
- ранові ускладнення - серома, гематома;
- поєднання пошкоджень.
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ ГРИЖІ
Поряд зі зростанням хірургічної активності зростає кількість
післяопераційних гриж. Післяопераційні грижі не викликають значних
утруднень для діагностики. Проте, операційне втручання часто викликає
значні труднощі, особливо при великих грижах, через зрощення грижового
вмісту з грижовим мішком і значні дефекти черевної стінки, які потребують
інколи складних пластичних операцій.
Післяопераційні грижі утворюються в ділянці післяопераційного рубця. 6. За часом виникнення грижі: ранні; пізні.
Причини утворення післяопераційних гриж: закінчення операції
тампонуванням і дренуванням черевної порожнини; нагноєння 7. За ступенем порушення працездатності: без порушення працездатності; з
післяопераційної рани; зниження регенераційної здатності тканин; значне обмеженням працездатності; з втратою працездатності.
фізичне навантаження в післяопераційному періоді; пошкодження Найбільш обґрунтованою та інформативною визнано
нервових стовбурів під час операції, порушення техніки зашивання класифікацію SWR (Chevrel J.P., Rath A.M., 1999).
післяопераційної рани. Останні дослідження вказують, що виникнення
рубцевих гриж пов’язано з дисметаболізмом ендогенного колагену За локалізацією
внаслідок дії матричних металопротеїназ.
- Середина (М)
У ділянці післяопераційного рубця розташовані грижові ворота, які утворені
- Бокова (L)
краями м’язів і апоневрозу, що розійшлися по лінії післяопераційного
рубця. Краї грижових воріт тверді внаслідок розвитку щільної рубцевої - Поєднана (МL)
тканини. Зовнішні покриви післяопераційної грижі представлені рубцевою
тканиною, інтимно зрощеною з грижовим мішком або шкірою з підшкірною За шириною грижових воріт
основою і післяопераційним рубцем посередині. Грижовий мішок часто
- W1 до 5 см
буває багатокамерним, а грижа невправимою.
- W2 5-10см
Класифікація .
- W3 10-15см
1. За станом грижового вмісту: вправимі; частково невправимі; невправимі,
защемлені. - W4 >15см

2. За розмірами: малі – до 5 см; середні – від 6 до 15 см; великі – від 16 до
25
см; величезні – від 26 до 40 см; гігантські – понад 40 см.
3. За локалізацією грижового випинання: верхньо-серединні; середньо-
серединні; нижньо-серединні; бокові.
4. За формою грижового випинання: однокамерні; багатокамерні.
5. За числом грижових випинань: поодинокі; множинні.
За частотою рецидивів:
R1, R2, R3, R4
Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Скарги залежать від
величини грижового випинання, локалізації, характеру вмісту, супровідної
патології. Постійною скаргою є випинання в ділянці післяопераційного
рубця. А так,як у більшості випадків, грижовим вмістом є та чи інша частина
кишківника, хворих турбують біль в ділянці грижі, диспептичні розлади,
дискомфорт у черевній порожнині, розлади випорожнення. У хворих із
великими грижами постійним симптомом є закрепи. Дизуричні розлади
можуть бути у хворих після нижньо-серединної лапаротомії і втягнення в
грижу сечового міхура.
Огляд хворих слід проводити в положенні на спині з приведеною до
грудини головою і стоячи. Звертають увагу на локалізацію грижового
випинання, його форму, величину. При пальпації грижі визначають її форму,
величину, вправимість або невправимість, розміри грижових воріт.
З інструментальних методів дослідження суттєве значення мають
контрастне рентгеноскопічне і рентгенографічне дослідження травного
каналу, ЕКГ, ультрасонографія, та комп’ютерна томографія. Обстеження
спрямоване на фіксування супутньої патології, спайкового процесу,
наявність додаткових грижових воріт.
Відповідно до результатів УЗД та КТ розрізняють 3 види порушень цілісності
апоневрозу:
Варіант 1. Грижовий дефект по серединній лінії, утворений медіальними
краями прямих м’язів. М’язи роз’єднані внаслідок формування грижі та
руйнування білої лінії. Структура м’язів не пошкоджена.
Варіант 2. Відмічається не лише руйнування білої лінії, але й м’язів та
апоневротичних футлярів бокових м’язів передньої черевної стінки.
Варіант 3. Поєднує попередні і дефект в апоневрозі >15 см.
Лікування хірургічне. Виділяють абсолютні і відносні показання до операції.
Абсолютні – защемлені грижі, спайкова кишкова непрохідність; Відносні –
вправимі, невправимі багатокамерні, рецидивні, післяопераційні грижі
різних локалізацій і розмірів.
Використовують як натяжну пластику грижових воріт власними тканинами,
так і ненатяжну пластику грижових воріт з використанням різноманітних
поліпропіленових імплантатів. Відповідно до досліджень відсоток
рецидивів у пацієнтів після пластики з використанням імплантата істотно
менший.
Протипоказаннями до планових операцій з приводу післяопераційних гриж
є:
· Супутні хвороби серцево-судинної і дихальної систем в стані
декомпенсації;
· Вагітність;
· Грижі великих розмірів у хворих старечого віку з в’ялою передньою
черевною стінкою.
· Неефективність передопераційного приготування.
Передопераційне приготування переслідує наступні моменти:
1. Компенсація супутньої патології.
2. Підготовка черевної порожнини до вправлення в неї органів, які випали.
3. Підготовка травного каналу.
Вправлення органів, що випали у зменшену в об’ємі черевну порожнину є
необхідною складовою, бо у післяопераційному періоді змінюється режим
дихання і діяльність серцево-судинної системи. Підготовка травного каналу
включає очищення кишок від вмісту послаблюючими препаратами та з
допомогою клізм.
Операційне лікування рекомендують проводити не раніше ніж через 8-12
місяців після попередньої операції. Техніка операції полягає в утворенні
дублікатури з апоневрозу. Апоневротична пластика передбачає пластику
грижових воріт з допомогою клаптів, викроєних з апоневрозу. М’язово-
апоневротична пластика включає в себе закриття грижових воріт з
використанням апоневрозу і м’язів (спосіб Сапежко, Вознесенського і інші).
При великому дефекті і неможливості звести краї апоневрозу, для
мобілізації використовують операцію Ramirez, що передбачає звільнення
передніх листків піхв прямих м’язів живота до лінії Spieghel.
З інших видів пластики найбільш застосованими є пластика проленовою
сіткою (алопластика) за методикою sublay і inlay.
При рубцевих грижах малих і середніх розмірів з успіхом може бути
застосована лапароскопічна герніопластика – інтраабдомінальна (ТАРР) або
пре перитонеальна (ТЕР).
Лікування в післяопераційному періоді передбачає попередження
серцевих, легеневих розладів, парезу кишок і здуття живота,
тромбоемболічних ускладнень, нагноєнь рани.
ГРИЖІ БІЛОЇ ЛІНІЇ ЖИВОТА.
Грижі білої лінії живота (hernia lineae albae) складають 11% від загального
числа черевних гриж. Вони можуть виникати в різних ділянках білої лінії.
У розвитку гриж білої лінії живота має значення підвищення
внутрішньочеревного тиску, яке сприяє проникненню передочеревинної
жирової клітковини в щілину білої лінії живота. Спочатку утворюється
передочеревинна ліпома, яка, збільшуючись у розмірах, з часом затягує за
собою очеревину, з якої в наступному формується грижовий мішок.
Вмістом гриж білої лінії буває великий чепець, петлі тонкої кишки або товста
кишка. У випадках підчеревних гриж їх вмістом може бути сечовий міхур
або його дивертикули.
Серед чинників, які сприяють розширенню та витонченню білої лінії живота,
а отже, і утворенню гриж, суттєве значення має важка фізична праця та
вагітність.
Класифікація . За локалізацією розрізняють надчеревні (hernia
epigastrica), біляпупкові (hernia paraumbilicalis) і підчеревні (hernia
hypogastrica) грижі.
Клінічна картина. Діагностика. У більшості випадків клініка гриж білої лінії
живота мало виражена. Найчастіше вона є типовою, як при інших видах
гриж. Часто виникає нудота, відрижка, печія, відчуття тиснення в
епігастральній ділянці, іррадіація болю в підребер’я. У хворих із ожирінням,
коли невеликі грижі визначити складно, такі симптоми гриж білої лінії
живота оцінюють помилково як прояви захворювань шлунка,
дванадцятипалої кишки, печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози і
навіть червоподібного відростка.
Для кращої діагностики гриж білої лінії живота пацієнта слід положити
строго горизонтально на спину. Ретельно пальпувати ділянку білої лінії в
спокої, а потім при напруженні м’язів передньої черевної стінки. У випадках
наявних гриж вони таким чином відносно легко виявляються.
Диференційна діагностика. Грижі білої лінії живота можуть симулювати
ліпоми, фіброліпоми, нейрофіброми. Загальною ознакою цих пухлин є їх
вільне зміщення разом з підшкірною клітковиною в складці, відсутність
болю та ніжки, яка у випадках грижі, йде до апоневрозу. Крім того,
симулювати грижі білої лінії можуть множинні пухлини інших ділянок тіла
(ліпоматоз, нейрофіброматоз), метастатичні пухлини.
Лікувальна тактика. Лікування є лише операційним. Пластику можна
проводити як власними тканинами (натяжна), так і з використанням
сітчастих імплантатів (ненатяжна). Пластику грижових воріт власними
тканинами проводять способом Сапежко, тобто створюють дублікатуру
апоневрозу. Методика операційного втручання з використанням
імплантатів аналогічна до методики операцій пупкових гриж.
ЗАЩЕМЛЕНІ ГРИЖІ
Защемлення грижі - це непередбачене гостре стискання її вмісту в грижових
воротах, з наступним розладом кровообігу в його тканинах, що призводить
до порушення трофіки та некрозу. Рівень захворюваності населення
защемленими грижами залежить від стану диспансеризації і планового
оздоровлення грижоносіїв. Найчастіше защемляються пахові грижі (70%),
друге місце посідають стегнові (24%), третє - пупкові грижі (5%).
Защемлення гриж білої лінії, бокових, поперекових, післяопераційних та
інших зустрічається рідко, що становить не більше 1% усіх защемлених
гриж.
Загалом, защемлення частіше спостерігається в чоловіків (65%). Проте,
стегнові і пупкові грижі у більшості випадків защемляються у жінок.
Защемлятися можуть різні органи черевної порожнини, але найчастіше -
петлі тонкої кишки (понад 60%), великий сальник (16-20%), товста кишка (6-
8%). У защемлених грижах можуть знаходитися червоподібний відросток,
додатки матки, матка, шлунок, сечовий міхур та інші органи.
Етіологія та патогенез
Причини защемлення грижі можуть бути різноманітні. Вважається, що
серед них найбільше значення мають:
· спастичний стан тканин навколо грижових воріт;
· вузькість грижових воріт;
· щільність і неподатливість країв грижових воріт, особливо в молодих
людей з добре розвинутими м’язами;
· застарілі спайкові зміни в шийці або в тілі грижового мішка, внаслідок яких
защемлення може виникнути не в грижових воротах, а в середині мішка, у
злуках;
· зміни самого вмісту грижі у вигляді склеювання органів у рубцево
зморщений конгломерат.
За механізмами розвитку розрізняють еластичне і калове защемлення. Під
еластичним розуміють швидке виходження через грижові ворота внутрішніх
органів, які стискуються грижовим кільцем внаслідок різноманітних
механічних причин, частіше всього в результаті стійкого рефлекторного
м’язового спазму. Еластичне защемлення розвивається, як правило,
внаслідок раптового підвищення внутрішньочеревного тиску. У результаті
грижові ворота надмірно розтягуються, а після зменшення тиску різко
скорочуються і стискають органи, які вийшли в грижовий мішок. Сприяють
еластичному защемленню малі розміри защемлювального кільця (малі
грижові ворота) та зниження еластичності і піддатливості тканин грижових
воріт. Ці фактори призводять до невідповідності між об’ємом нутрощів, які
перемістились в грижовий мішок, та розмірами отвору, через який вони
вийшли. У дітей таке защемлення часто виникає після нападів кашлю. У
дорослих, головним чином, після значного фізичного навантаження, в осіб
похилого і старечого віку - після натужування на ґрунті закрепів і порушень
сечовиділення.
Калове защемлення зустрічається рідше. Воно часто виникає у хворих на
невправимі грижі, особливо в осіб літнього віку, які схильні до закрепів, та
стає можливим, коли грижовим вмістом є кишка. Основною умовою його
виникнення є накопичення в кишковій петлі значної кількості вмісту, тому
процес розвивається повільніше. Защемлення відбувається внаслідок
переповнення оральної петлі кишки великою кількістю вмісту, що
призводить до збільшення тиску на грижове кільце, яке спазмується,
стискуючи відповідний відділ кишки. У механізмі виникнення калового
защемлення велику роль відіграють порушення моторики, сповільнення
перистальтики, а також перегини, скручування кишки і зрощення її зі
стінкою грижового мішка. У кінцевому результаті калове защемлення
закінчується еластичним, і розвивається странгуляційна непрохідність
певної петлі кишки.
Слід наголосити на відмінності між копростазом у грижі і каловим
защемленням грижі. Копростаз розвивається, як правило, у невправимій
грижі, яка містить сегмент товстої кишки, найчастіше в похилому віці. При
цьому внаслідок сповільнення перистальтики, перегину петлі кишки в
грижовому мішку, вміст привідної ділянки поступово накопичується, що, на
певному етапі, може викликати навіть кишкову непрохідність, яка
розвивається за типом обтураційної.
Після защемлення внаслідок стискування певного органа, порушення
венозного відтоку, набряку, у просвіт грижового мішка пропотіває рідина
(рис. 1), яка називається грижовою водою (1). Окрім вмісту, стискується
також грижовий мішок, порушується кровообіг у його тканинах, що також
викликає застійні явища, набряк, потовщення (2). Грижова вода спочатку
безбарвна або жовтява, з наростанням некротичних змін защемленого
органа стає геморагічна, потім інфікується, стає каламутною, може
нагноюватись.
Наслідком защемлення кишки є гостра кишкова непрохідність, що
спричиняє до морфологічних та патофізіологічних змін, які описані у
відповідному розділі. При ізольованому защемленні великого сальника
поступово розвиваються його некротичні зміни з наступним утворенням у
пізні терміни запального інфільтрату. При цьому рефлекторно гальмується
кишкова перистальтика, що, у задавнених випадках, може перейти в
паралітичну кишкову непрохідність. Некротичний процес іноді поширюється
на частину сальника, яка прилягає до защемленої, що може призвести до
розвитку перитоніту.
Защемлення кишок вважається більш небезпечним, ніж таке інших органів
черевної порожнини, тому що при цьому є не лише загроза омертвіння
защемленої петлі, але і виникнення странгуляційної кишкової
непрохідності, яка обумовлює ранню і швидко прогресуючу інтоксикацію, а
далі й перитоніт. Несприятливим є також защемлення сечового міхура,
внаслідок некрозу якого розвивається сечовий перитоніт або сечова
флегмона.
Класифікація
Окремої класифікації защемлених гриж немає. Їх прийнято поділяти
за локалізацією - пахові, стегнові, пупкові, вентральні та ін. Виділяють
неускладнені і ускладнені грижі.
Основними ускладненнями є: некроз (гангрена) органа, його перфорація,
перитоніт, флегмона грижового мішка (рис. 2, 1), кишкові нориці (2).
Клініка
Провідними ознаками типової защемленої зовнішньої грижі є невправиме
випинання та біль, який виникає внаслідок стискування органів
защемлювальним кільцем.
Характер болю може бути різним, у залежності від того, який орган
защемлений. При защемленні кишкової петлі біль спочатку
переймоподібний, неспинно наростає. Пацієнти при цьому неспокійні,
стогнуть, не можуть знайти зручне положення. Деколи біль настільки
сильний, що у хворих виникає шоковий стан. У більшості випадків біль
з’являється в місці защемлення. Проте, больові відчуття можуть бути і у
віддалених від грижових воріт місцях, наприклад, при защемленій паховій
грижі - у надчеревній ділянці, біля пупка або по всьому череву. Локалізація
такого відображеного болю залежить від особливостей іннервації
защемленого органа.
Через деякий проміжок часу біль, що виник у момент защемлення,
поступово затихає, а з розвитком некрозу нервових елементів майже
повністю зникає, що може бути помилково розцінене як покращання
перебігу захворювання.
При защемленні кишки виникає клініка кишкової непрохідності. Інколи із
самого початку защемлення хворі відчувають потребу випорожнитись, і, у
більшості випадків, у них відбувається дефекація і відходження газів з
аборального відділу кишки. Випорожнення не приносить полегшення, і в
подальшому ні дефекації, ні відходження газів не буває.
Якщо в процес втягнута одна зі стінок товстої кишки (при ковзній паховій
грижі), явища непрохідності не виникають, але можуть з’явитися тенезми.
При защемленні стінки сечового міхура спостерігаються дизурічні розлади у
вигляді болючого і частого сечовипускання або затримки сечі. Інколи
остання містить кров.
Найчастіше пацієнти відзначають, що біль у грижі з’явився під час
натужування, пов’язаного з фізичним навантаженням, кашлем, криком
тощо, після чого грижове випинання збільшилось в розмірах і перестало
вправлятись. Інколи защемлення буває першим проявом грижі, яку хворі до
того не помічали. У частині випадків, при каловому защемленні, останнє
виникає без видимих причин. Спроба самостійно вправити грижу викликає
різке наростання болю.
При фізикальному обстеженні визначається тахікардія, прискорення
дихання. Може бути гіпотонія.
При огляді живота основною ознакою є наявність грижового випинання
(рис. 6.3), яке не зникає і не змінюється в розмірах при зміні положення
тіла. Іноді, при великих розмірах грижі, можна побачити контури
защемлених кишкових петель. Випинання напружене, щільне, інколи
дерев’янистої консистенції, болюче при пальпації, не вправляється в
черевну порожнину, при спробах зробити це болючість збільшується.
Кашльовий поштовх у ділянку випинання не передається, а покашлювання
підсилює біль.
При перкусії в ранній стадії защемлення кишки над грижею відмічається
тимпаніт, у пізній - тупий перкусійний звук (внаслідок появи ексудату). Якщо
защемлений сальник або сечовий міхур, з перших етапів виникає
притуплення звука.
Защемлення кишки з розвитком кишкової непрохідності супроводжується
об’єктивною симптоматикою, яка викладена у відповідному розділі.
Окремі види защемлення відрізняються атиповою симптоматикою. До них
відносяться ретроградне, пристінкове та защемлення дивертикулу Меккеля.
Ретроградне защемлення (грижа Майдля (Maydl) зустрічається у 3-6 %
випадків від усіх защемлених гриж, причому близько 80% припадає на
пахові грижі. При цьому некротизуються не петлі кишки, які розміщені в
грижовому мішку, а петля, яка знаходиться в черевній порожнині (рис. 4).
Особливістю клініки є несильний біль у грижовому випинанні, яке при
пальпації може бути не сильно напружене, не надто болюче. У ранній
період защемлення, коли не встигають розвинутись прояви кишкової
непрохідності це може призводити до помилкового діагнозу та ненадання
допомоги. Водночас, защемлення і некроз кишки не в замкненому
грижовому мішку, а у вільній черевній порожнині, спричиняє до
прискореного виникнення перитоніту. Для клінічної картини ретроградного
защемлення грижі характерні менш виражені зміни грижового випинання
при наявності інших проявів защемлення.
Пристінкове защемлення (грижа Ріхтера (Rіchter) зустрічається у 2-4 %
випадків, переважно в осіб молодого та середнього віку, співвідношення
між чоловіками і жінками становить 1:3. Цей вид защемлення
спостерігається переважно в стегнових, рідше пупкових та затульних
грижах, які мають дуже вузьке грижове кільце, у якому затискується не
повністю петля кишки, а лише частина її стінки, яка розташована по
вільному протибрижовому краю (рис. 5). При цьому не виникає кишкова
непрохідність, але розвивається некроз защемленої частини кишкової
стінки. Небезпека полягає в тому, що симптоматика в ранні терміни досить
бідна. Хворі скаржаться на біль у певному місці, який часто не виражений,
не такий сильний, як при типовому защемленні. Самопочуття хворих
тривалий час може залишатись задовільним. Може з’являтись болюча
припухлість у ділянці грижових воріт, але часто, особливо при виражених
жирових відкладеннях, грижове випинання досить складно помітити і
пропальпувати. Тому в усіх випадках появи болю в животі обов’язковим є
уважне обстеження місць типового виходу гриж. А при знаходженні в
характерному для грижі місці невеликого болючого утворення щільно-
еластичної консистенції, яке не зміщується, лікар повинен подумати про
пристінкове защемленя.
Защемлення дивертикулу клубової кишки
(грижа Літтре (Littre) зустрічається у 0,5% від загальної кількості
защемлених гриж. Найчастіше виникає в паховій і стегновій грижах (рис. 6).
Локальна симптоматика такої грижі не відрізняється від типової. Але
відсутність клініки гострої кишкової непрохідності може увести в оману.
Доопераційна діагностика характеру защемлення практично неможлива.
Діагностика буває значно ускладненою при защемленні затульних,
сідничних, промежинних гриж. Це пов’язано з відсутністю локальної
симптоматики. У силу анатомічних особливостей при затульних та
сідничних грижах майже неможливо побачити і пропальпувати випинання.
Болі, які виникають у тазовій ділянці, часто не асоціюються із защемленням.
На перше місце виходить картина кишкової непрохідності, або перитоніту.
При защемленні грижі затульного отвору може бути біль за ходом
затульного нерва, по передній і внутрішній поверхні стегна з іррадіацією в
передню черевну стінку, який підсилюється при рухах
(симптом Ромберґа (Romberg)-Говшіпа (Howship). Відведення і ротація
відповідної ноги супроводжується болем симптом Тревеса (Treves).
Певні діагностичні проблеми можуть виникати в пацієнтів із надмірною
вагою. Значний прошарок підшкірної жирової клітковини маскує грижові
випинання, особливо при невеликих грижах білої лінії живота і поперекової
ділянки. У таких випадках допомагає ретельно зібраний анамнез і уважне
обстеження живота.
Із защемленими діафрагмальними грижами доводиться зустрічатися досить
рідко. Це обумовлено тим, що діафрагмальні грижі взагалі є нечастою
патологією. Защемлення може виникнути при будь-якому типі
діафрагмальної грижі, за винятком ковзних гриж стравохідного отвору
діафрагми. Защемлені діафрагмальні грижі частіше виникають після раніше
перенесених торакоабдомінальних поранень, коли під час хірургічної
обробки рани грудної клітки в нижніх її відділах поранення діафрагми
залишаються нерозпізнаними, що і призводить до утворення грижі. Рідше
защемляються параезофагеальні грижі, коли відбувається затискування
шлунка, петель кишки або сальника при збереженні нормального
(піддіафрагмального) розташування кардії.
Защемлення може розвинутися як на тлі наявних симптомів діафрагмальної
грижі, так і серед повного здоров’я. Клініка при цьому досить характерна.
Нерідкі, на жаль, діагностичні помилки викликані не стільки складністю
діагностики, скільки рідкістю захворювання і слабкою обізнаність частини
лікарів з його клінікою.
Раптово виникає напад надзвичайно різкого болю в нижній частині певної
половини грудної клітки, який часто іррадіює в надключичну ділянку, або у
верхніх відділах живота. Біль настільки сильний, що хворі метаються, не
знаходять собі місця. Якщо защемлений шлунок (рис. 7), до болю
приєднується блювання. При його крайовому (1) затискуванні (дно, велика
крутизна) блювання спочатку шлунковим умістом, потім у блювотних масах
з’являється жовч, а в подальшому нерідко і кров. Якщо защемляється
кардіальна частина шлунка (2), то блювання, за наявності болісних позивів
до нього, буває неможливим. При цьому відмічається повна дисфагія.
Защемлення кишки супроводжується проявами ГКН.
Окрім різкого болю, постійними ознаками є відчуття стискування у
відповідній половині грудної клітки, виразність якого тим сильніша, чим
більше об’єм защемленого органа. По мірі прогресування хвороби, появи
плеврального випоту, наростає задуха.
У випадку перфорації защемленого органа в плевральну порожнину
виникає різкий біль у грудній клітці і розвивається колапс.
Зразу ж після защемлення переважають ознаки шоку: блідість, ціаноз,
холодний піт, тахікардія, гіпотонія, тахіпное. Пізніше виникає гіпертермія,
сухість шкіри та слизових оболонок, ще більше прискорюється пульс, при
цьому біль у хворих дещо зменшується.
При обстеженні грудної клітки можна виявити зону перкусійного
притуплення або тимпаніту, ослаблення, або відсутності дихальних шумів у
цій зоні, іноді підсилені перистальтичні шуми. За великих розмірів грижі
виявляється зміщення серця в здоровий бік.
При защемленні шлунка у верхньому лівому квадранті живота тривалий час
визначається западання. При пальпації живіт м’який, помірно болючий.
Симптоми подразнення очеревини тривалий період не визначаються і
з’являються, якщо уміст з плевральної порожнини проривається в черевну,
або при інтраабдомінальному розриві защемленого органа.
Додаткові методи дослідження.
Лабораторна діагностика. Обов’язковими методами дослідження при
защемлених грижах є загальний аналіз крові та сечі, визначення вмісту
глюкози крові, групи крові та резус - належності. За потреби (клініка ГКН,
інтоксикація, недостатність функції певного органа) призначають
біохімічний аналіз крові, іонограму, коагулограму.
Специфічних змін у означених аналізах немає. Якщо у хворих має місце
кишкова непрохідність чи перитоніт, виявляються зміни, описані у
відповідних розділах.
Інструментальна діагностика. Хворим, старшим 40 років, та за
індивідуальними показаннями, проводиться електрокардіографія.
У випадках нечіткої клінічної картини, сумнівах у наявності защемлення,
виконують оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, КТ, УЗД.
Діагноз защемленої діафрагмальної грижі уточнюється при рентгенографії
шлунка, КТ.
При защемленнях кишок, незалежно від виду грижі, рентгенологічно
виявляються ознаки кишкової непрохідності, викладені у відповідному
розділі.
Якщо в діафрагмальний грижі защемлена кишка, при оглядовій
рентгенографії органів грудної порожнини можна побачити (рис. 8)
розширену кишкову петлю (1), розташовану в грудній порожнині вище
купола діафрагми (2), рівень рідини з газом (3), тінь шлунка (4) вище
діафрагми, деформацію тіні серця.
Корисну інформацію дає контрастна рентгенографія (рис. 9). При цьому
виявляють розширення і деформацію стравоходу (1), обрив контрасту (2),
формування депо контрасту неправильної форми (3) вище діафрагми.
Можна спостерігати формування депо контрасту (4) за межами різко
деформованої діафрагми (5) при післятравматичних грижах.
У випадках ускладненої діагностики значну допомогу надає КТ (рис. 10). При
цьому можна визначити локалізацію грижі (А - затульна, Б - пупкова, В -
пахова, Г - надлобкової ділянки, Д - вентральна бокова, Ж - поперекова),
вид защемленого органа (1- кишка, 2- сальник), ознаки кишкової обструкції
(3). Особливо інформативною КТ є при рідкісних видах гриж (затульній,
поперековій та ін.).
При діафрагмальних грижах (рис. 11) за умов защемлення шлунка на
томограмах у грудній порожнині визначається певна частина шлунка (1 -
дно), стравохідно-шлунковий перехід (2), розширення стравоходу (3) та інші
ознаки (зміщення органів грудної порожнини). При защемленні петель
кишки, у грудній порожнині візуалізується певна ділянка стиснутої кишки
(4), частина брижі (5), розширення кишкових петель у черевній порожнині
(6), зміщення органів грудної клітки (7).
Для діагностики защемлення застосовують також УЗД. Цей метод
використовується, переважно, при сумнівах у діагностиці, для диференціації
причин болю у животі. Основними ознаками защемленої грижі (рис. 12) є:
грижовий дефект черевної стінки (1), кишкова петля з потовщеними понад 4
мм стінками (2), гіпоехогенним вмістом (3), яка не перистальтує, або жирова
тканина - сальник, брижа (4) у грижовому мішку, грижова вода (5), ознаки
кишкової непрохідності (розширений привідний відділ кишки (6), вільна
рідина у черевній порожнині (7) та ін.). Особливу цінність УЗД має при
грижах рідкісних локалізацій, наприклад, при сідничній, затульній та інших.
Додатковою ознакою защемлення грижі є порушення або відсутність
кровообігу у грижовому умісті, що визначається за допомогою
допплерографії: 8 - зона збереженого артеріального обігу, 9 - зона
відсутності кровообігу.
При підозрі на защемлену діафрагмальну грижу можна виконати ФГДС.
Ознаками защемлення (рис. 13) є розширення стравоходу, наявність
ціанотичної, темної ділянки слизової оболонки шлунка, яка пролабує у
просвіт стравоходу (1), непрохідність стравоходу, іноді - ерозування
слизової оболонки стравоходу (2).
У найскладніших діагностичних ситуаціях вдаються до лапароскопії. Це дає
змогу візуалізувати защемлений орган (рис. 14):1 - кишка, 2 - сальник, 3 -
червоподібний відросток (грижа Аміенда (Amyand).
Диференційний діагноз
Защемлену грижу слід диференціювати з іншими ускладненнями гриж.
Зокрема, при невправимих грижах спостерігається невправиме випинання,
біль у ньому. Але при цьому біль не різкий, дещо підсилюється при
натужуванні, після розслаблення зменшується. Відсутнє блювання.
Збережені випорожнення і відходження газів. Невправимість грижі
розвивається поступово. Випинання, зазвичай, не напружене, не болюче,
часто його частково можна вправити у черевну порожнину. Особливі
труднощі при диференціації виникають у випадках багатокамерних гриж,
коли защемлення відбувається в одній з камер. Розпізнати це допомагають
ознаки кишкової непрохідності, інструментальні дослідження.
Копростаз розвивається, як правило, у невправимій грижі, яка містить
сегмент товстої кишки. Грижове випинання помітно збільшується, біль в
ділянці грижі спочатку незначний, потім підсилюється, поступово
розповсюджується по всьому череву. При прогресуванні процесу
приєднуються інші симптоми: слабкість, нудота, а у тяжких випадках -
блювання спочатку шлунковим, а потім кишковим вмістом, тобто виникає
картина гострої кишкової непрохідності. Основною розмежувальною
клінічною ознакою є стрімкість розвитку симптоматики - при защемленні це
відбувається швидко, впродовж годин. При копростазі клінічні прояви
наростають поступово, впродовж днів і тижнів. Проте, слід пам’ятати, що
копростаз може призвести до калового защемлення. У сумнівних випадках
застосовують УЗД, КТ, лапароскопію.
При защемлених пахових грижах необхідно проводити диференційну
діагностику з захворюваннями яєчка (орхітом, орхоепідидимітом, водянкою
та ін.).
Гострий орхоепідидиміт починається з різкого болю в області яєчка,
відмічається іррадіація болю за ходом сім’яного канатика, лихоманка. Яєчко
підтягується до зовнішнього отвору пахового каналу, стає щільним, швидко
збільшується в розмірах, відсутні будь-які явища непрохідності кишок.
При водянці яєчка болі, зазвичай, відсутні. Немає блювання, явищ кишкової
непрохідності. Одначе, іноді бувають больові відчуття, які мають постійний
ниючий характер. Але грижового випинання при цьому немає, зовнішні
пахові кільця не розширені. Допомогу може надати проведення
діафаноскопії або трансілюмінації наявного пухлиноподібного утворення
(рис. 15, 1 - защемлена грижа, 2 - водянка).
Клініку защемлення може симулювати перекручування яєчка і сім’яного
канатика, які супроводжуються різким болем у паховій ділянці, що віддає у
живіт, блювання. Одначе, у таких випадках немає затримки газів і
випорожнень, надуття живота. При фізикальному обстеженні визначається
високе стояння яєчка, різка болючість при його пальпації. Грижове
випинання відсутнє, пахові кільця не змінені.
У всіх випадках складної диференціації защемлення із захворюваннями
яєчка допомогу надає УЗД та допплерографія, завдяки яким можна
візуалізувати уміст пухлиноподібного утворення, визначити характер
кровообігу у ньому.
Іноді защемлені стегнові, рідше пахові, грижі приходиться диференціювати
з паховим лімфаденітом. Спільними проявами є наявність різко болючого
невправимого випинання у ділянці пахової зв’язки. В таких випадках
допомагає ретельно зібраний анамнез. При лімфаденіті захворювання, як
правило, розвивається поступово, хоча іноді хворі не помічають цього, аж
до появи значного болю. Джерелом лімфаденіту часто бувають вогнища
інфекції, які локалізуються у периферійній частині ноги (потертості, рани,
трофічні виразки тощо). Захворювання часто перебігає на фоні високої
температури тіла і супроводжується лихоманкою. Водночас, слід пам’ятати,
що більшість наведених ознак можуть супроводжувати пристінкове
защемлення. Тому при найменших сумнівах у діагнозі потрібно
застосовувати увесь наявний комплекс додаткових методів дослідження.
Якщо чітко визначитись з діагнозом не вдається, хворих оперують, за
наявності лімфаденіту виконують лімфаденектомію.
Клініку защемленої стегнової грижі може симулювати “холодний” абсцес,
який виникає при туберкульозному спондиліті, і опускається вниз по
передній поверхні великого поперекового м’яза. Такі абсцеси проявляються
болючим випинанням. Проте, при пальпації таке випинання не напружене,
незначно болюче. Шкіра над ними холодна, щільна та інфільтрована.
Відсутні прояви кишкової непрохідності. Встановити діагноз допомагає
анамнез, дані рентгенологічного дослідження хребта.
 Випадки суттєвих утруднень виникають при диференціації з несправжніми
защемленнями. Під цим мають на увазі комплекс симптомів, який нагадує
картину защемлення, викликаний якимось іншим гострим захворюванням
органів черевної порожнини, іноді - серцевою патологією. Такий
симптомокомплекс слугує причиною помилкового діагнозу защемленої
грижі, в той час як істинний характер захворювання залишається
нерозпізнаним. Це призводить до неправильної хірургічної тактики,
зокрема до герніотомії замість лапаротомії, або до непотрібного втручання
при сечокам’яній або жовчній кольці.
Клініку защемленої грижі може симулювати запалення червоподібного
відростка у грижі. Таке його розміщення можливе при довгій брижі сліпої
кишки, завдяки якій вона разом з відростком опускається в грижовий
мішок. Гострий апендицит створює в місці випинання різку болючість за
рахунок запального ексудату, грижовий мішок збільшується в розмірах,
виникає запалення грижі. Встановити правильний діагноз у цих випадках до
операції практично не вдається, проте, помилка не є критичною, оскільки
під час втручання виконується апендектомія, що призводить до одужання.
Кишкова непрохідність у грижі виникає за рахунок завороту кишки,
спайкового процесу. Клініка практично не відрізняються від такої при
защемленні. Діагноз встановлюється під час операції на підставі огляду
кишкових петель, наявних у грижовому мішку. У таких випадках переходять
до лапаротомії для широкої ревізії кишок та виконання відповідного
втручання.
Іноді прояви защемленої грижі бувають при перитоніті за рахунок
затікання запального ексудату у грижовий мішок, що спричиняє
невправимість грижі і болі у грижовому випинанні (синдром Броука (Brock).
Розпізнати це допомагає ретельне опитування. Хворі можуть скаржитись на
болі у певних інших відділах живота, в анамнезі виявляються характерні
ознаки інших захворювань. При фізикальному обстеженні у таких випадках
грижове випинання може бути вправимим, не напруженим, відповідно,
визначається кашльовий поштовх. Уточнити діагноз допомагає УЗД, КТ,
лапароскопія. Якщо операцію все ж таки почали з герніотомії, наявність у
грижовому мішку ексудату, за відсутності кишкових петель чи сальника,
повинна навести на думку про іншу патологію і необхідність переходу до
лапаротомії.
Найбільші складності виникають у випадках, коли несправжнє защемлення
виникає на фоні невправимої грижі, що спричиняє до невиправданих
операцій наслідки котрих, у деяких ситуаціях, бувають фатальні. Це може
бути при нирковій або печінковій кольці, інфаркті міокарда, базальній
пневмонії, плевриті, корінцевому синдромі, деяких інших захворюваннях.
Навести якісь чіткі розмежувальні критерії тут неможливо. Першочергове
значення має ретельне опитування та обстеження пацієнтів. Не слід
упускати найменші дрібниці, які можуть мати вирішальне значення.
Треба звертати увагу на стан усіх органів і систем. При патології дихальної
системи часто буває задуха, кашель, ціаноз, відповідні фізикальні ознаки.
Інфаркт міокарда частіше буває у віці, при якому обов’язковим є
передопераційне виконання ЕКГ, що допоможе його розпізнати.
Настороженість повинна викликати наявність у хворих брадикардії, аритмії,
гіпотонії.
При корінцевому синдромі болі віддають у поперек, посилюються при
рухах, згинанні. Немає блювання, надуття живота.
Ниркова колька супроводжується характерною іррадіацією, дизурічними
розладами. Виявляється певна об’єктивна симптоматика, зміни у сечі. При
печінковій кольці також виявляються відповідні симптоми.
Часто спільними для таких випадків є дані анамнезу: біль у наявній
невправимій грижі не пов’язаний з фізичним навантаженням, виникає після
інших провокуючих факторів. Грижове випинання може бути не надто
напруженим, незначно болючим. При найменших сумнівах слід проводити
детальне обстеження із залученням усіх можливих засобів.
Защемлену діафрагмальну грижу найчастіше приходиться диференціювати
з інфарктом міокарда, пневмотораксом, гострим панкреатитом, тромбозом
мезентеріальних судин, странгуляційною кишковою непрохідністю,
заворотом шлунка, перфораційною виразкою. Коли мова йде про іншу
гостру хірургічну патологію, яка потребує екстреного операційного
втручання, помилка не має вирішального значення, оскільки правильний
діагноз встановлюється після лапаротомії. Проте, у кожному випадку слід
ретельно обстежувати хворих.
Більше проблем виникає у разі підозри на гострий панкреатит, при якому
операція, як правило, у ранні терміни не показана. Спільними ознаками є
сильний біль у епігастральній ділянці, блювання, ціаноз обличчя. Але при
панкреатиті біль часто має оперізуючий характер, віддає у поперек, що не
характерно для грижі, при якій біль іррадіює у надключичну ділянку, або у
верхню частину живота. На користь грижі свідчить повна дисфагія. Певне
значення мають анамнестичні дані - панкреатит часто виникає після
харчової провокації, а защемлення - після фізичного навантаження.
Фізикальне обстеження органів грудної клітки при грижах дозволяє виявити
відповідні зміни, не притаманні панкреатиту. При защемленні шлунка
немає надуття живота, властивого панкреатиту, а при защемленні кишки
виникає картина механічної непрохідності. При панкреатиті часто
спостерігаються ділянки ціанозу на шкірі живота, що не властиво для грижі.
Вирішальне значення мають результати додаткових обстежень: вміст
амілази, рентгенологічне дослідження, УЗД, КТ.
Сплутати защемлення діафрагмальної грижі з пневмо-
або гідротораксом можна через низку однакових проявів: різкий біль у
грудях, задишка, стиснута легеня, наявність рівня рідини або газу над
діафрагмою, зміщення тіні серця та середостіння, виникнення
симптоматики після фізичного навантаження. При поспішних висновках на
користь легеневої патології необачно виконана плевральна пункція
призводить до пошкодження защемленого органа, інфікування плевральної
порожнини з відповідними наслідками. Водночас, при легеневій патології
немає блювання, особливо неспинного, дисфагії, ознак механічної кишкової
непрохідності. Діагноз уточнюють інструментальні методи: контрастна
рентгенографія, ФГДС, КТ, УЗД.
Тактика лікування
При защемлених грижах застосовується наступна диференційована
лікувальна тактика. На догоспітальному етапі при підозрі на защемлення,
або встановленому діагнозі, хворих слід скеровувати у хірургічний
стаціонар. При самовільному вправленні грижі хворих також скеровують у
хірургічний стаціонар. Категорично протипоказано насильне вправлення
защемленої грижі, призначення знеболювальних і спазмолітичних
препаратів, місцеве використання тепла і холоду. Хворих необхідно
доставляти до лікувального закладу у положенні лежачи на спині.
При надходженні у лікарню, за наявності грижі, що самостійно вправилась,
хворі госпіталізуються в хірургічне відділення для динамічного нагляду.
Виявлення при динамічному нагляді у такого хворого ознак прогресуючої
кишкової непрохідності чи перитоніту потребує невідкладної лапаротомії.
За відсутності ускладнень після самостійного вправлення защемленої грижі
вирішується питання про операційне лікування грижі в плановому порядку.
Спроби вправлення защемленої грижі неприпустимі. Виняток можуть
становити окремі хворі з супутніми життєво небезпечними захворюваннями
(гострий інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу,
декомпенсація функції серцево-судинної системи, тяжка печінково-
ниркова, дихальна недостатність), у яких з моменту защемлення пройшло
не більше 1-2 год. Перед вправленням спорожнюють сечовий міхур і кишки,
підшкірно вводять 0,5-1 мл 0,1% атропіну сульфату або 1 мл 0,2%
платифіліну гідротартрату. Хворому надають положення лежачи на спині з
підведеною мисковою частиною. На ділянку защемленої грижі кладуть
теплу грілку. Після цього обережними рухами, без значного зусилля,
пробують вправити грижу.
Слід пам’ятати, що це може призвести до так званого удаваного
вправлення, одного з найтяжчих ускладнень неправильних маніпуляцій.
Виділяють такі основні форми уявного вправлення грижі (рис. 16).
1. Переміщення органів з однієї камери в іншу при багатокамерному
грижовому мішку.
2. Відокремлення всього грижового мішка від навколишніх тканин і
вправлення його разом із защемленими органами в черевну порожнину,
або занурення в передочеревинну клітковину.
3. Відрив шийки від інших відділів грижового мішка і вправлення її разом з
защемленими органами в черевну порожнину.
4. Розрив защемленої кишки у грижовому мішку.
Результатами цього є прогресуюча кишкова непрохідність, перитоніт, з
відповідними наслідками для здоров’я і життя хворого. Невідкладна
операція при защемлених грижах проводиться за життєвими показаннями.
Операція повинна початися не пізніше, ніж через 2 год. після госпіталізації
хворого. Затримка операції за рахунок розширення обсягу обстеження
хворого не потрібна. За наявності вираженої дегідратації, інтоксикації,
проводять передопераційну підготовку як при ГКН. Випорожняють сечовий
міхур. Проводять гігієнічну обробку операційного поля. При клінічних
ознаках евакуаційних порушень травного тракту проводять випорожнення
шлунка через зонд. У випадках самостійного вправлення защемленої грижі
до госпіталізації в стаціонар, якщо термін защемлення становить 2 год. і
більше, а клінічна картина не дозволяє виключити некротичні зміни в кишці,
хворі підлягають невідкладній операції, або невідкладній лапароскопії.
Хірургічне втручання може виконуватись під місцевим або загальним
знеболенням. На початку операції наркоз проводиться без міорелаксантів,
оскільки їх застосування може призвести до розслаблення
защемлювального кільця, вислизання защемленого органа в черевну
порожнину, внаслідок чого вимушено виконується лапаротомія для пошуку
органа і його ревізії.
Розтин шкіри виконується над грижовим випинанням. Далі знаходять і
виділяють з навколишніх тканин грижовий мішок. Після цього його
розтинають (рис. 17, 1). Проводити розтин защемлювального кільця до
розтину грижового мішка протипоказано, оскільки защемлений орган може
мігрувати у черевну порожнину. Розтин защемлювального кільця
проводиться в найбільш безпечному напрямі (у бік від ймовірного
знаходження судин, нервів, інших структур та органів) після фіксації рукою
хірурга вмісту грижового мішка (2).
Защемлений орган звільняють від зрощень з грижовим мішком і виводять
назовні з ділянками кишки, які знаходились в черевній порожнині. Слід
обов’язково переконатись, що виведені усі защемлені петлі, для чого треба
чітко візуалізувати (рис. 18) зони стискування у грижових воротах -
странгуляційні борозни (1), привідну та відвідну ділянки кишки. Якщо у
мішку знаходяться дві мало змінені петлі, особливо за вираженої клініки
защемлення та кишкової непрохідності, потрібно впевнитись у відсутності
ретроградного защемлення. При защемлених вентральних грижах
необхідно провести ревізію грижового мішка, з урахуванням його можливої
багатокамерності та ліквідувати спайковий процес.
Життєздатність защемленого органа оцінюють після звільнення його від
защемлювальних структур та достатнього виведення. Ознаки
життєздатності та заходи з її відновлення описані у розділі “Гостра кишкова
непрохідність”. Про життєздатність защемленого органа певною мірою
можна судити за виглядом і запахом грижової води. Якщо вона світла,
солом’яного кольору, прозора, то защемлені органи, як правило,
життєздатні. Темно-бурий колір рідини, запах гниття, вказує на некроз
защемленого органа. Ознаками життєздатності сальника (рис. 19) є
невиражена гіперемія, незначний набряк, збережена пульсація судин (1).
Натомість чорний, темно-багровий колір, набряк та відсутність пульсації
свідчать про некроз (2).
При самостійному вправленні защемленого органа в черевну порожнину
під час операції, його обов’язково необхідно вивести назовні для огляду та
оцінки життєздатності. Якщо це технічно неможливо виконати через
герніотомний доступ, показана герніолапаротомія або серединна
лапаротомія.
У разі нежиттєздатності, резекцію кишки та відновлення її безперервності
проводять, як при кишковій непрохідності, за правилами, описаними у
відповідному розділі. У випадках пристінкового защемлення при некрозі
усієї ураженої ділянки (рис. 20, 1) виконують резекцію кишки. Якщо
визначається крайовий некроз незначної ділянки (2), її можна висікти і
зашити отвір, або занурити без висічення окремими серозно-м’язовими
швами, які накладають вздовж осі кишки, щоби не звузити її просвіт (3).
Некротизований дивертикул Меккеля, за відсутності змін кишки біля його
основи, резектують (4), рану зашивають вздовж кишкової осі. Резекцію
сальника частіше виконують, дещо відступивши від видимої межі некрозу,
на межі здорових тканин.
Після закінчення необхідних маніпуляцій кишку чи сальник занурюють в
черевну порожнину. Грижовий мішок виділяють до устя, перев’язують і
відсікають.
У подальшому, в залежності від локалізації грижі, проводять пластику
грижових воріт, використовуючи типові способи. Застосування проленових
сіток для пластики вентральних гриж після резекції органа в даний час
вважається недоцільним, оскільки тканини операційної рани є
інфікованими. Ризик нагноєння такої рани після операції високий, а
наявність стороннього тіла (сітки) його збільшує. Проте, розроблені
спеціальні сітки, які можна використовувати і у таких випадках.
При флегмоні грижового мішка хірургічне втручання проводиться
за Замтером (Samter), у два етапи. Операція починається з лапаротомії.
При некрозі кишки виконується її резекція з накладанням анастомозу. Петля
кишки, яка підлягає видаленню, зашивається наглухо з обох кінців і після
цього виконують герніотомію. Резектована защемлена кишка видаляється
через герніотомний отвір з ушиванням очеревини і дренуванням
гернітомної рани без пластики грижових воріт. У випадках флегмони
грижового мішка при вентральній грижі, хірургічне втручання проводиться
шляхом висічення всіх запально змінених тканин черевної стінки
облямовуючими розрізами, з виведенням за межі черевної порожнини
защемленого органа.
При защемленій діафрагмальній грижі операцію проводять шляхом
лапаротомії або торакотомії. Защемлювальне кільце розтинають у
латеральному напрямі. Маніпуляції з грижовим умістом проводять дуже
обережно, щоби не пошкодити його та не інфікувати плевральну
порожнину. Якщо під час лапаротомії не вдається звільнити орган,
переходять до торакотомії. Пластику виконують одним із способів, залежно
від особливостей конкретного випадку. Синтетичні матеріали при цьому не
використовують.
 У післяопераційний період обсяг лікувальних заходів залежить від виду
операційного втручання, стану організму. Вони спрямовані на профілактику
і лікування інфекційних ускладнень, а також нормалізацію функцій серцево-
судинної системи, органів дихання та травлення. Лікування проводиться за
такими самими принципами, як і при гострій кишковій непрохідності, що
описано у відповідному розділі. Лабораторні дослідження виконуються за
показаннями і перед випискою. Після виписки хворі спостерігаються
хірургом у поліклініці за місцем проживання.