Toestemming tot raadpleging van niet-openbare archieven en collecties in

beheer of in eigendom bij CBG|centrum voor familiegeschiedenis

Naam aanvrager: ………………………………………………………………………………….

Adres: ………………………………………………………………………………….

Postcode en woonplaats: ………………………………………………………………………………….

Mailadres: ………………………………………………………………………………….

Titel archief of collectie, en registratienummer of inventarisnummer van stukken waarvoor

ontheffing wordt gevraagd (aankruisen wat van toepassing is):

O Paspoortaanvragen Oud-Indisch Paspoortarchief, registratienummer ……………………..………

O Collectie Calmeyer, dossiernaam ………………………………………………………………………………………

O Anders, namelijk:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Doel waarvoor toestemming wordt gevraagd (aankruisen wat van toepassing is):

O Onderzoek familiegeschiedenis
O Wetenschappelijk onderzoek
O Anders, namelijk

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Voor een aanvraag mbt het Indisch Oud-Paspoortarchief:

U kunt aantonen in eerste of tweede graad (grootouder, ouder, kind, broer, zus) te staan met de
hoofdpersoon uit de betreffende paspoortaanvraag. Dit doet u door het bijvoegen van een kopie van
een akte uit de burgerlijke stand, geboorteakte, familieadvertentie, een rouwkaart, of anders een
omschrijving van uw relatie tot de hoofdaanvrager (hoe staat u in de familielijn ten opzichte van de
hoofdaanvrager, en waar blijkt dat uit):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………
Wordt de informatie eventueel gebruikt in een publicatie: ja / nee

Vindt onderzoek plaats aan een (wetenschappelijke) instelling? ja / nee

Zo ja, naam van de instelling:

……………………………………………………….....................................………………………………

Ondergetekende verklaart hierbij dat

1. de verkregen informatie slechts voor bovengenoemd doel gebruikt zal worden;

2. niets zal publiceren of op andere wijze openbaar gemaakt wordt waardoor het recht van een
ieder op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer geschonden wordt of bij de
aangelegenheid betrokken natuurlijke personen of rechtspersonen, dan wel derden,
onevenredig bevoordeeld of benadeeld kunnen worden;
3. eventuele vermelding van nog levende personen alleen plaatsvindt met gevraagde én
ontvangen toestemming van desbetreffende, met het oog op de omgang met
persoonsgegevens van nog levende personen;
4. eventuele vermelding van nog levende personen geanonimiseerd zal plaatsvinden, in het
geval dat van betreffende personen niet is vastgesteld dat zij zijn overleden en er geen
toestemming is ontvangen voor vermelding;
5. de gegevens uit dit archief / deze collectie met het oog op de bescherming van nog levende
personen, zoals benoemd in lid 2, slechts voor eigen studie gebruikt zal worden en deze niet
aan derden zal meedelen.

Datum en plaats:
[handtekening]

Formulier insturen naar collectie@cbg.nl

U krijgt binnen twee weken uitsluitsel over uw ontheffingsverzoek. Inzage wordt verleend door
middel van het beveiligd toesturen van een scan van het origineel.