Gynekologiska blödningsrubbningar

Definitioner
• Bortfallsblödning - Blödning när progesteron och/eller östrogennivåer sjunker
o Kommit ihåg att ta p-piller/HRT (hormonell replacement therapy)?
• Kontaktblödning/coitusblödning
o Blödning vid samlag. Ej hormonell orsak.
o OBS! Kan vara cervixcancer! Men oftast klamydia, kan även bero på p-piller-debut, spiral m.m.

• Genombrottsblödning
o Blödning under östrogenstimulering p.g.a. långvarig endometrieproliferation som till slut ger
otillräcklig genomblödning av hela endometriet → blödning som kan vara riklig och långdragen.
o Både vid exogen och endogen östrogenstimulans.
o Förekommer fysiologiskt:

▪ Strax efter menarche

▪ Perimenopaus
▪ Ovulationsstörning - t.ex. PCOS
• Stänkblödning/spotting
o Liten blödning, binda behövs inte men kanske trosskydd.
o Kan typiskt komma vid minipiller, inledande behandling med p-piller eller HRT.

• Teckningsblödning
o Mot slutet av graviditeten, ofta slemtillblandad, beror på att småkärl i cervix brister och blöder
då cervix vidgar sig, sammanfaller oftast med att patienten fått värkar.
o Är i regel tämligen sparsam och avklingar då huvudet tränger ned i förlossningskanalen.

• Amenorré - Utebliven menstruation, delas upp i:

o Primär amenorré - Har aldrig haft menstruation
o Sekundär amenorré - Har tidigare haft menstruation, men den har nu upphört

• Menorragi - Riklig och/eller långdragen menstruationsblödning, totalt ≥ 80 ml

• Metrorragi /mellanblödning
o Mellanblödning mellan förväntade mensblödningar utan särskilt mönster.
o Orsaker till metorragi kan vara bl.a ovulationsstörningar (t.ex corpus luteum-insufficiens),
infektioner, läkemdelsutlöst, spiral, endometrios, tumörer, graviditet
o Ta klamydia- och cellprov. Behandla med p-piller eller HRT.

• Menometrorragi - Både oregelbunden och riklig mens

o >80 ml blödning
o rikligare och långvarigare mot normalt

• Oligomenorré - Lång menstruationscykel, 35 dagar till 3 månader

• Polymenorré - Kort menstruationscykel, < 23 dagar
1
 • Anovulatorisk blödning - Oregelbunden, riklig, smärtfri blödning precis efter menarche eller
innan menopaus. Beror på att ovulation ej sker. Därför bildas ingen corpus luteum som i vanliga fall
producerar progesteron som omvandlar endometriet. Istället föreligger kronisk östrogenstimulering av
slemhinnan som tillväxter så mycket att partier går i nekros och blöder. Behandlas med cykliskt
gestagen (progesteron).

Utredning vid vaginal blödning

Denna del lägger framförallt fokus på utredning och handläggning av gynekologiska blödningar hos den icke-
gravida kvinnan1. För en genomgång av blödningar vid graviditet rekommenderas Blödning i tidig
graviditet och Blödning i sen graviditet.

Anamnes
• Blödningsanamnes - Mängd? Duration? Färg? Koagler?
• Menstruationsanamnes - Senaste mens? Regelbundenhet? Blödningmängd och duration vid
menstruation? Några avvikelser senaste tiden?
• Kan patienten vara gravid?
• Förlossningshistorik/aborter
• Sexualanamnes
• Risk för STI
• Trauma eller övergrepp
• Tidigare/nuvarande sjukdomar
• Läkemedel (t.ex antikonception, hormonellbehandling eller antikoagulantia)
• Associerade symtom (t.ex urinvägsproblem, avföringsproblem, vaginala flytningar)
• Andra blödningsanomalier (t.ex lättblödande, blåmärken etc) eller systemiska symtom

Status
• Vitalparametrar - viktigt att fånga upp hemodynamiskt instabila patienter!
• AT - blek hud/konjunktiva kan tala för en anemi. Slemhinneblödningar, purpura eller petekier kan tala
för en blödningssjukdom
• Bukstatus - Finns det en palpabel massa, lokaliserad ömhet eller tecken på peritonitretning?
• Vaginalpalpation och bimanuell palpation - Tecken på trauma? Uterusstorlek? Adnexa? Ruckömhet?
Tydlig blödningskälla?
Manuell vaginalpalpation bör undvikas hos en gravid kvinna efter v.20 innan man uteslutit placenta previa med UL
Bimanuell palpation eller spekulumundersökning behöver generellt sett inte göras på premenarchala patienter

Vidare undersökningar
• Graviditetstest
• Lab (blodstatus, s-hCG, koagulationsprover BAS-test och blodgruppering)
• Ev. u-sticka och urinodling
• Ev. STI-prover, cellprovsundersökning, pap-smear

2
Abnorm uterin blödning
FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) har givit ut en minnesramsa för abnorma
blödningar hos ickegravida kvinnor i reproduktiv ålder. PALM COEIN. De som ingår i ''PALM'' är möjliga att
diagnostisera mha ultraljud.

• P - polyp
• A - adenomyos
• L - leiomyom
• M - malignancy
• C - coagulopathy
• O - ovulatory dysfunction
• E - endometrial
• I - iatrogenic/infection
• N - not yet classified

Primär amenorré
Det första menstruationstillfället kallas menarche och inträffar ofta runt ca.12 års ålder. Av olika anledningar
kan menarche utebli eller dröja längre än normalt. Utebliven menarche kallas för primär amenorré. Vid vilken
ålder utebliven menarche räknas som primär amenorré beror på om utveckling av sekundära könskaraktäristika i
form av t.ex. brösttillväxt och pubesbehåring har skett. Utredningen vid primär amenorré syftar till att avgöra på
vilken nivå på gonadaxeln störningen sitter. Genom att mäta nivåerna av LH, FSH, progesteron och östrogen
kan man se om störningen sitter i hypothalamus (GnRH), hypofysen (LH, FSH) eller ovarierna (östrogen
och progesteron). Behandlingen beror på bakomliggande tillstånd.

Definitioner
• Primär amenorré2
o Ingen vaginal blödning vid 15 års ålder men med utveckling av sekundära önskarakteristika eller
o Ingen vaginal blödning vid 14 års ålder och inte heller någon utveckling av sekundära
könskarakteristika

Etiologi
Hypogonadotrop hypogonadism (vanligast)
• Vid hypogonadotrop hypogonadism ses både låga nivåer av FSH/LH samt låga nivåer
av progesteron/östrogen. Påverkan sitter då i nivå med antingen hypothalamus och/eller hypofysen.
Orsaker kan vara t.ex:
o Hypothalamisk amenorré
▪ Hämning av det reproduktiva systemet på hypothalamusnivå. Vanligaste mekanismen till
både primär och sekundär amenorré. Läs mer nedan.
o Sen pubertet (10% av fallen)
o Bristsjukdomar eller annan svår sjukdom
o Kallmans syndrom – Avsaknad av GnRH
o Hyperprolaktinemi - orsakar sekundär amenorré i högre utsträckning
3
Normogonadotrop
• Vid normogonadotrop amenorré är både LH-, FSH-, östrogen- och progesteronnivåerna normala.
Problemet är då snarare anatomiskt. Stimulansen från hypothalamus, hypofys och ovarierna fungerar
men menarche har ändå uteblivit. Möjliga orsaker:
o Mayer-Rokitansky-Küster Hausen syndrom (MRHK) – Avsaknad av uterus
o Hymen imperforatus (1-2 % av fallen av primär amenorré)
o Polycystiskt ovarie syndrom (PCOS)

Hypergonadotrop hypogonadism (höga FSH/LH + lågt progesteron/östrogen)

• Vid hypergonadotrop hypogonadism försöker FSH och LH stimulera ovarierna att bilda progesteron och
östrogen utan framgång.
• Etiologi:
o Gonadal dysgenes. (Exempelvis Turners syndrom) – 43%
o Fysiologisk orsak - kronisk sjukdom, undervikt osv. – 14%
o Andra orsaker:
▪ Hypo-/hypertyreos
▪ Kraniofaryngeom
▪ Hypofystumör - Ovanligt
Alla tillstånd som potentiellt kan orsaka en sekundär amenorré kan även orsaka en primär amenorré!

Klassifikation enligt nivå

När man stöter på amenorré finns det en rad olika orsaker där felet kan sitta på olika nivåer av hypothalamys-
hypofys-ovarie axeln. Här nedan följer en tabell på hur denna uppdelning för nivådiagnostik kan se ut:

Abnormalitet Orsak

Hypothalamisk dysfunktion Isolerad GnRH dysfunktion

Funktionell hypothalamisk amenorré

Hjärntumörer, t.ex kraniofaryngeom

Syndrom (t.ex Prader-Willi, Laurence Moon Biedl)

Hypofysär dysfunktion Hyperprolaktinemi

Andra hypofystumörer

4
 Abnormalitet Orsak

Andra hjärntumörer (t.ex meningeom, gliom)

Hypofyssvikt

Ovariell dysfunktion Primär ovariell insufficiens

Turners syndrom, fragil x mutation, strålningsskador

Andra orsaker PCOS

Hyper- och hypotyreos

Okontrollerad diabetes mellitus typ 1 och 2

Exogen androgena-LM

Hypothalamisk amenorré
Generellt
Funktionell hypothalamisk amenorré (FHA) innebär en hämning av det reproduktiva systemet på
hypothalamusnivå. Detta är den vanligaste mekanismen till både primär och sekundär amenorré. Tillståndet
orsakas ofta av energibrist (kan t.ex. orsakas av ätstörningar eller intensivt idrottande med otillräckligt
födointag), men kan även bero på psykologisk stress. Funktionell hypothalamisk amenorré är alltså
definitionsmässigt en funktionell störning utan organisk patologi, som kan normaliseras spontant vid t.ex
förbättrat näringsintag och minskad stress. Även Kallmanns syndrom och hypothalamustumörer kan orsaka
hypothalamisk amenorré, dessa räknas inte till gruppen av funktionella hypothalamiska amenorréer då de beror
på strukturell skada.
Patofysiologi
• Nedsatt pulsatil frisättning av GnRH i hypothalamus, vilket hämmar FSH- och LH-sekretionen från
hypofysen. Ger minskad produktion av östrogen och progesteron från äggstockarna, och därmed
utebliven follikeltillväxt, endometrietillväxt, ägglossning som slutligen resulterar i amenorré.
• Orsaken till nedsatt GnRH är flerfaktoriell
Klinik
• Amenorré och infertilitet.
• Långvarig hypothalamisk amenorré ger metabola konsekvenser som förlust av benmassa och ökad risk
för muskulosketala skador.

5
Diagnostik
• Diagnostiseras först när andra orsaker till amenorré har uteslutits.
Behandling
• I första hand åtgärdande av bakomliggande orsaker.
• Om amenorrén kvarstår efter 6-12 månader av livsstilsinterventioner, bör man erbjuda hormonsubstition
i form av transdermalt östrogen och cykliskt progesteron, framförallt vid sänkt benmineralhalt3.
• Kalk- och D-vitamintillskott ska erbjudas patienter med låg benmassa och otillräckligt intag av
mjölkprodukter.

Diagnostik
Anamnes
• Hereditet för sen pubertet?
• Matvanor?
• Träningsvanor?
• Viktförändring uppåt eller nedåt?
• Kroniska sjukdomar, mediciner, droger?
• Galaktorré?
• Finns det andra symtom som kan tala för hypothalamus-hypofys dysfunktion? (t.ex huvudvärk,
synfältsdefekter, polyuri eller polydipsi)
Status
• Sekundära könskarakteristika - Pubertetsutveckling enligt Tanner (bröst, pubesbehåring)
• Vikt och längd i förhållande till familjen - BMI
• Behåring och/eller akne
• Gynekologisk undersökning: torra slemhinnor, missbildningar vid inspektion, vaginalt (eller
abdominellt/ rektalt) ultraljud för att utesluta missbildningar samt mäta endometriet.
Viktigt att man med status eller ultraljud undersöker förekomst av uterus!
Klinisk kemi
• Graviditetstest - Det första man ska tänka vid utebliven mens är graviditet!
• I basutredningen ingår det mätning av FSH, LH, hCG, prolaktin, östrogen, testosteron, TSH och fT4
Viktigt att utesluta graviditet!
Vidare utredning vid behov
• Vid misstanke om Turners syndrom – Eventuell kromosomanalys
• Vid misstanke om PCOS: mätning av S-testosteron, S-SHBG, S-LH och eventuellt 17-OH-progesteron.
• MR hypofys - På patienter med okänd orsak vid hypogonadotrop hypogonadism eller
samtidig huvudvärk, synfältsdefekt eller andra tecken på hypothalamus-hypofys dysfunktion4
• Mekanisk påverkan på hypofysen, hypofystumör?

Behandling
• Reversering av störning
• Vid Kallmans syndrom kan man behandla med gonadotropinstimulering

6
Sekundär amenorré
Översikt
Sekundär amenorré innebär att en kvinna i fertil ålder som tidigare menstruerat har utebliven mens i över tre
månader. Oligomenorré är ett liknande tillstånd men gränsen går då istället vid fem veckor utan menstruation.
De bakomliggande tillstånd som kan orsaka oligomenorré kan dock även orsaka sekundär amenorré och
tillstånden utreds därför på samma sätt. I många fall kan menstruationerna återkomma spontant vid
sekundär amenorré men det är ändå vanligt att tillståndet orsakar oro för tidig menopaus eller infertilitet.

Definitioner
• Sekundär amenorré - Har tidigare haft menstruation, men den har nu upphört i över 3 månader
• Oligomenorré - Lång menstruationscykel, 35 dagar till 3 månader

Etiologi
• Oftast graviditet.
• Hypotalamisk amenorré
o Anorexia, excessiv träning eller stress

• Vanliga orsaker
o PCOS
o Prematur ovariell insufficiens
o Hypotyreos

• Ovanliga orsaker
o Turner mosaicism
o Prolaktinom

Diagnostik
Utreds om mensen uteblivit > 6 månader

• Anamnes – Stress, läkemedel, anorexi, träning, akne, hirsutism, tecken på östrogenbrist, galaktorré m.m.
• Status – BMI, gynundersökning med vaginalt ultraljud
• Laboratorieprover
o hCG, FSH, LH, prolaktin, TSH och fT4

• Gestagentest
o Ger gestagen 10 mg x 1 i 10 dagar och ser om det utlöser menstruation.
o Om patienten blöder efter avslutad behandling är testet positivt, vilket betyder att den endogena
östrogenproduktionen är adekvat.

Behandling
Målet med behandlingen är att man reverserar den utlösande orsaken (om möjligt), hjälper kvinnan att uppnå
fertilitet (om detta önskas) samt att förhindra komplikationer vid sjukdomsprogress (t.ex hormonellbehandling
för att undvika osteoporos)

7
 • Hypothalamisk amenorré - Korrigera utlösande orsak
• Hyperprolaktinemi - Behandling beror på orsak bakom stegringen
• Primär ovariell insufficiens - Östrogenbehandling mot osteoporos
• PCOS - Behandling styrs av patientens önskan (t.ex minska hirsuitism, få tillbaka menstruationer,
fertilitet etc)

Menorragi
Översikt
Menorragi innebär en rikligare menstruationsblödningar än normalt, vid normal tid för mensblödning. Normal
mängd är 20-80 ml/mens och menorragi föreligger definitionsmässigt vid blödningar som överstiger 80 ml. En
mängd över 125 ml kommer på sikt att leda till anemi. Blödningsmängden kan skattas ungefärligt genom att
fråga om antalet genomblödda skydd, eller genom att patienten fyller i ett blödningsschema. Menorragi kan
behandlas med tranexamsyra vilket ger en minskning av blödningsmängden men inte antalet blödningsdagar.

Definitioner
• Menorragi - Riklig och/eller långdragen menstruationsblödning, totalt ≥ 80 ml

Epidemiologi
• Livstidsprevalens: 10% av fertila kvinnor drabbas någon gång

Etiologi
• Idiopatisk ca 50% av fallen
• Hereditet
• Ålder – Framförallt strax efter menarche och strax innan menopaus
• Koagulationsdefekt
• Hypotyreos
• Kopparspiral ökar blödningsmängden 25-50%
• Myom
• Polyper
• Adenomyos

Symptom och kliniska fynd

• Rikliga menstruationer

Diagnostik
• Anamnes
o Regelbunden mens? Menstruationsintervall? Mellanblödningar? Menstruationens längd?
o Blödningsmängd? Behöver hon byta skydd nattetid? Använder hon dubbla skydd? Har hon
någon gång blött igenom kläderna? Blöder hon med koagler? Har hon haft lågt blodvärde/ätit
järntabletter under någon period?
o Vad använder hon för preventivmedel? Har hon gått på sina cellprovskontroller? Kan hon vara
gravid?

8
 • Status
o Tecken på anemi?
o Gynekologisk status
o Hjärtstatus

• Bilddiagnostik
o Transvaginalt ultraljud - Synliga myom eller polyper?

• Klinisk kemi
o Blodstatus, järnstatus

Behandling
Generellt
• Behandla eventuell bakomliggande orsak som infektion eller dysplasi

Farmakologisk behandling
Kan delas in i icke-hormonell behandling samt hormonell behandling5:

• Icke-hormonell behandling:
o Tranexamsyra (Cyklokapron® eller Cyklo-F®) – Antifibrinolytiskt läkemedel. 1-4g/dygn i 4-5
dagar ger minskad blödning med 50%.
o NSAID minskar blödning med 25%
o Järnsubstitution - Anemibehandling

• Hormonell behandling
o Hormonspiral (Levonorgestrel, Mirena®) eller annan gestagen, t.ex. p-spruta. Förstahandsval vid
hormonell behandling. Blödningsreduktion upp till 90%.
o Kombinerade p-piller - Minskad blödningsmängd med ca 40-50%.
o P-piller
o Cyklisk gestagenbehandling - Vid hormonell etiologi

▪ Kan normalisera blödningar genom att skapa bortfallsblödningar

• Vid menorragi hos patient med kopparspiral kan spiralextraktion genomföras för att minska
blödningsmängden

Kirurgi (mindre vanligt)

• Destruktion av endometrium
• Myomextirpation
• Hysterektomi

Komplikationer
• Lågt Hb

9
Endometrios
Översikt
Endometrios är vanligt och förekommer hos 10–15% av alla kvinnor i fertil ålder. Typiska symptom är kraftiga
menstruationssmärtor, korta cykler, mellanblödningar och rikliga menstruationer. Vid endometrios
förekommer endometrium i andra lokaler än uterus. Detta leder i sin tur till en östrogenberoende inflammation
av det endometrium som hamnat i t.ex. bukhålan. Flera faktorer kan ha betydelse för hur tillståndet uppkommer.
Retrograd menstruation kan vara en av de mekanismer som leder till att endometrium hamnar på fel ställe. Det
är vanligt att smärtproblematiken efter hand får en alltmer kronisk karaktär. Endometrios orsakar ofta
fertilitetsproblem.

Definitioner
• Endometrios - Förekomst av endometrium i andra kroppslokaler än uterus. Ger inflammatorisk
reaktion.
o Adenomyos: endometrios inne i uterus muskelvägg
o Endometriom/Chokladcysta: hålrum med gammalt blod inuti äggstocken

Epidemiologi
• Prevalens: 10-15% av kvinnor i fertil ålder
• Infertilitet: Bland infertila kvinnor är prevalensen 25-40%

Etiologi
• Livmoderslemhinna som tillväxer på andra ställen än i livmodern → inflammatorisk reaktion samt
''smärt-mediatorer'' och en ökning av antalet nervfibrer leder till ökad smärta.
• Vanligaste ställena för endometriosförändringar är på eller invid ovarierna, fossa Douglasi,
sacrouterinligament, blåstak, rektum eller bäckenväggar då menstruationsmaterial förs ut
via tuborna genom retrograd menstruation, detta enligt Sampsons teori. Förändringar kan dock
återfinnas även i tarm, urinvägar, njure, lever, gallblåsa, pancreas, skelett, hjärna m.m.
o Det som talar för teorin om retrograd menstruation är att man kan se en ökad
endometriosincidens hos patienter med någon form av obstruktion i genitalierna som skulle
hindra den vaginala menstruationsblödningen och därför leda till en reflux. Däremot har man sett
att upp till 90% av kvinnor har retrograd menstruation men majoriteten av dessa utvecklar inte
endometrios6.
• Endometriet har en rad negativa egenskaper när den återfinns utanför uterus med resistens mot apoptos,
metastaserande och med uttalad angiogenes.

Symptom och kliniska fynd

• 20% asymtomatiska
• DDDD - De fyra D:na
o Dysmenorré – Huggande, skärande smärta eller krampkänsla. Orsakas huvudsakligen genom
inflammatorisk aktivitet och fibros. Långvarig smärta ger så småningom smärtsensitisering vilket
är vägen mot kronisk smärta, då orsaken till smärtan flyttar från periferin (endometrioslesionen)
in i nervsystemet.

10
 o Dyspareuni – Djup smärta vid samlag
o Dyschezi - Smärta vid defekation
o Dysuri - Smärta vid blåstömning

• Ibland blödningsrubbningar/mellanblödningar.
• Hematuri vid menstruation p.g.a. endometrios i urinvägar
• Infertilitet
• Andra symtom
o Subfebrilitet/kallsvettighet - inflammatorisk process
o IBS-liknande symtom
o Irritabilitet
o iIlamående
o Trötthet

Diagnostik
Anamnes
• Smärta vid miktion? Känsla av att ha urinvägsinfektion? Smärta vid defekation? Samlagssmärta (djup)?
Släkting med endometrios? Varierar smärtan under menscykeln? Vilka smärtstillande hjälper?
• Symtom från andra organ vid mens?
• Dagbok - Kan vara värdefullt att föra dagbok över smärtorna

Status
• Gynekologisk undersökning – Synlig endometrios kan oftast ses i bakre fornix. Ömhet
över adnexa, uterus samt sacrouterin-ligament
• Vaginorektal palpation
• Ultraljud vaginalt, abdominellt eller rektalt, kan t.ex. se förändringar septum
rectovaginale, chokladcysta eller "kissing ovaries" (äggstockarna ligger mot varandra)

Vidare utredning
• Laparoskopi – Bästa metoden. Med eventuell biopsi för PAD vid osäkerhet. Ses typiska förändringar
räcker det för diagnos. Typiska förändringar:
o Generell rodnad i peritoneum (tecken på inflammation)
o Genomskinliga blåsor (färska lesioner)
o Röda/bruna förändringar (äldre men aktiva lesioner)
o Upphöjda blåsvarta förändringar (äldre mindre aktiva lesioner), vita fibrotiska områden,
adherenser, ökad kärlteckning, ovarialendometriom.
• MR kan hitta härdar > 3 mm, järninlagringar gör att syns väl
Endometrios kan vara svår att diagnostisera

Differentialdiagnoser
• Myom
• Adenomyos
11
 • Polyper
• Varikösa vener
• PID
• Ovarialtorsion
• Extrauterin graviditet
• Appendicit
• Divertikulit
• Ljumskbråck
• Pyelonefrit
• Uterusanomalier
• Diskbråck

Behandling
Farmakologisk behandling
Den farmakologiska behandlingen har fördelen att man undviker riskerna och komplikationer som är
förknippade med kirurgi. Däremot har den farmakologiska behandlingen ingen effekt på endometriom eller
infertiliteten7.

• Smärtlindring utgör grundstenen i behandlingen - Paracetamol och NSAID. Vid kraftig smärta kan
morfin ges tillfälligt. Viktigt att ta NSAID i tid.
1. Kombinerad hormonbehandling (p-piller/p-ring/p-plåster) - hämmar ovulation och ger således inte
upphov till mensrelaterade smärtor då kvinnan inte har mens.
2. Gestagenbehandling (hormonspiral/piller/p-stav/p-spruta)
3. GnRH-analoger (nässpray)
Blödningsfrihet via hormonell behandling är viktigt för att undvika retrograd menstruation (att blodet rinner
bakåt genom tuborna ut i fri bukhåla) eftersom detta anses vara en del i patofysiologin bakom endometrios och
endometriosrelaterad smärta.

Ytterligare behandlingsåtgärder
• Kirurgisk behandling – När farmakologisk behandling inte fungerat
o cystenukleation, adherenslösning, avlägsna härdar

• Troligen IVF vid barnönskan

• Förbättras vanligen efter genomgången graviditet och efter menopaus
• Motion och avslappning

Komplikationer
• Infertilitet i vissa fall p.g.a. immunologisk komponent. IVF kan då ev. fungera.
• Kan skapa adherenser i buken
• Om endometrios i tarm: risk för tarmperforation i samband med graviditet.
• Smärtöverkänslighet
• Ökad risk för ovarialcancer och autoimmuna sjukdomar.
12