บทที่ 2

เอกสารและงานวิจยั ที่เกีย่ วข้ อง

การศึ ก ษาประสิ ท ธิ ผ ลของการใช้แ นวปฏิ บ ัติท างคลิ นิ ก ส าหรั บ การจัด การอาการปวดใน
ผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดกระดู กสะโพกครั้ งนี้ ผูศ้ ึ กษาได้รวบรวมเอกสารและงานวิจยั ที่ เกี่ ยวข้องกับการ
จัดการอาการปวดในผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดกระดูกสะโพก ตามลาดับดังนี้

1. กระดูกสะโพกหักในผูส้ ู งอายุ
1.1 ความหมายของกระดูกสะโพกหัก
1.2 ชนิดของการหัก
1.3 สาเหตุของกระดูกสะโพกหัก
1.4 ผลกระทบจากกระดูกสะโพกหัก
1.5 การรักษาผูส้ ู งอายุที่มีกระดูกสะโพกหัก
2. อาการปวดในผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดกระดูกสะโพก
2.1 ความหมายของอาการปวด
2.2 ชนิดของอาการปวด
2.3 อาการปวดหลังผ่าตัด
2.4 กลไกการเกิดอาการปวดในผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดกระดูกสะโพก
2.5 ผลกระทบของอาการปวด
2.6 ปั จจัยที่มีผลต่อระดับของอาการปวด
2.7 การประเมินอาการปวดในผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดกระดูกสะโพก
2.8 การจัดการอาการปวดในผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดกระดูกสะโพก
3. สาระของแนวปฏิ บ ตั ิ ทางคลิ นิก ส าหรั บการจัดการอาการปวดในผูส้ ู ง อายุหลัง ผ่า ตัด
กระดูกสะโพก
4. การนาแนวปฏิบตั ิทางคลินิกไปใช้และการประเมินผล

12
 กระดูกสะโพกหักในผู้สูงอายุ

กระดูกสะโพกหัก (Hip fracture) เป็ นภาวะที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มผูส้ ู งอายุและ

อุบตั ิการณ์น้ ี จะเพิ่มขึ้นตามอายุ (Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ], 2011) ซึ่ ง
ก่อให้เกิ ดผลกระทบต่อการดาเนิ นชี วิตเนื่ องจากถู กจากัดการเคลื่ อนไหวไม่สามารถปฏิ บตั ิ กิจวัตร
ประจาวันได้เป็ นความเจ็บป่ วยที่ตอ้ งพึ่งพาและเป็ นภาระต่อผูอ้ ื่ น ผูส้ ู งอายุที่มีกระดูกสะโพกหักจึง
จาเป็ นอย่างยิง่ ที่จะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อที่จะได้รับการรักษาที่เหมาะสมโดยเร็ วที่สุด

ความหมายของกระดูกสะโพกหัก

กระดูกสะโพกหักเป็ นการหัก ของกระดูกที่บริ เวณส่ วนต้นของกระดูกต้นขา ลักษณะของการ

หักขึ้นกับแรงที่กระทา แบ่งการหักของกระดูกสะโพกตามตาแหน่งทางกายวิภาคออกเป็ น 3 ชนิด คือ
1) การหักตรงบริ เวณคอของกระดูกต้นขา (femoral neck fracture) ซึ่ งเป็ นการหักที่อยูภ่ ายในแคปซู ล
(intracapsular fracture) การหักที่บริ เวณนี้ อาจทาให้ขาดเลื อดไปเลี้ ยงหัวกระดูกได้ 2) การหักของ
กระดูกอินเตอร์ โทรแคนเทอริ ก (intertrochanteric fracture) และ 3) การหักของกระดูกใต้โทรแคนเทอริ ก
(subtrochanteric fracture) ที่อยูภ่ ายนอกแคปซู ล (extracapsular fracture) โดยที่แต่ละชนิ ดยังแบ่งเป็ น
ชนิดย่อยๆลงไปอีกทั้งนี้มีจุดประสงค์เพื่อใช้เป็ นปั จจัยหนึ่งในการเลือกวิธีการรักษาและยังบอกถึงการ
พยากรณ์โรคของกระดูกหักชนิดนั้นด้วย (ไพรัช ประสงค์จีน, 2538; AAOS, 2009)

ดังนั้นกระดู กสะโพกหัก จึ งหมายถึ ง การหักของกระดู กขาส่ วนต้นที่ เกิ ดขึ้ น ทั้ง ภายในและ
ภายนอกแคปซูลที่อยูร่ ะหว่างหัวกระดูกจนมาถึงบริ เวณใต้โทรแคนเทอริ ก

ชนิดของการหัก

โดยทัว่ ไปการหักของกระดูกสะโพกแบ่งเป็ น 3 ชนิดขึ้นกับตาแหน่งที่หกั (AAOS, 2009) ได้แก่

1. การหักบริ เวณคอและหัวของกระดู กต้นขา เป็ นการหักที่เกิ ดภายในข้อและเบ้าของข้อ

สะโพกที่อยูภ่ ายในแคปซูล ซึ่ งในแต่ละปี พบผูท้ ี่มีกระดูกสะโพกหักในสหรัฐอเมริ กามากกว่า 250,000
ราย ครึ่ งหนึ่ งเป็ นการหักที่บริ เวณคอของกระดูกต้นขาและจะเพิ่มเป็ นสองเท่าในปี ค.ศ. 2040 (Egol,
Koval, & Zuckerman, 2010) การหักที่บริ เวณนี้ อาจทาให้ขาดเลือดไปเลี้ยงบริ เวณหัวกระดูกที่หัก
เนื่องจากส่ วนของหัวกระดูกฟี เมอร์ มีเลือดมาเลี้ยงได้ 3 ทาง คือ 1) intraosseous cervical vessels ซึ่ งจะ
ผ่านขึ้นมาเลี้ ยงส่ วนหัวจากหลอดเลื อด intramedully 2) หลอดเลื อดของ ligamentum teres หรื อ
medial epiphyseal vessels ซึ่ งพบว่ามี บทบาทในการเลี้ ยงหัวกระดู กฟี เมอร์ ค่อนข้างน้อยและไม่
เพียงพอ 3) extracapsular arterial ring ซึ่ งเกิดจากการที่แขนงของหลอดเลื อด medial circumflex

13
femoral และ lateral circumflex femoral มารวมกันเป็ นวงที่บริ เวณฐานของคอกระดูกฟี เมอร์ และจะ
ให้แขนงเล็กๆ เรี ยกหลอดเลือด ascending cervical ขึ้นไปตามคอกระดูกและรวมกันเป็ น subsynovial
intracapsular arterial ring ที่ บริ เวณใต้ต่อผิวกระดู กอ่อน ซึ่ งวงนี้ จะให้แขนงหลอดเลื อด lateral
epiphyseal เข้าไปเลี้ยงส่ วนหัวกระดูกถือเป็ นส่ วนที่สาคัญในการทาให้หวั กระดูกฟี เมอร์ มีชีวิตอยูไ่ ด้
เพราะฉะนั้นเมื่อมีคอกระดูกฟี เมอร์ หกั เกิดขึ้น interosseous cervical vessels จะไม่สามารถนาเลือดไป
เลี้ ยงส่ วนหัวของกระดู กได้เหลื อแต่เพียงส่ วนหลอดเลื อดของ ligamentum teres และ retinacular
vessels เท่านั้น ถ้ากระดูกมีการเคลื่อนไปจากเดิมมากเท่าไรโอกาสที่ retinacular vessels จะถูกกดและ
ไม่สามารถนาเลื อดไปเลี้ยงส่ วนหัวก็จะมากขึ้นมีโอกาสเกิ ดการตายของหัวกระดูกฟี เมอร์ ได้มากขึ้น
นอกจากนี้ในแง่ของการรักษาถ้าสามารถนากระดูกกลับเข้าที่ได้เร็ วที่สุดเท่าไรก็สามารถลดโอกาสเกิด
การตายของหัวกระดูกได้มากขึ้นเท่านั้น (ธันย์ สุ ภทั รพันธุ์, 2538; Egol, Koval, & Zuckerman, 2010)

การจาแนกชนิ ดการหักของหัวกระดูกฟี เมอร์ มีหลายแบบ แต่ที่นิยมมากที่สุด คือ การแบ่งตาม

รอยร้าวและความมากน้อยของระยะที่ชิ้นกระดูกเคลื่อนหลุดจากกันตามวิธีของการ์ เดน (ธันย์ สุ ภทั รพันธุ์,
2538; Egol, et al., 2010) แบ่งเป็ น 4 แบบ คือ

ชนิดที่ 1 รอยหักไม่สมบูรณ์ มักอัดซ้นกันเกิดเป็ นรู ปแบบ valgus

ชนิดที่ 2 มีรอยหักอย่างสมบูรณ์ แต่ชิ้นที่หกั ไม่มีการเคลื่อน
ชนิดที่ 3 ชิ้นหักมีการเคลื่อนจากที่บางส่ วน
ชนิดที่ 4 ชิ้นหักมีการเคลื่อนจากที่โดยสมบูรณ์

โดยที่การแบ่งแบบนี้สามารถบอกความรุ นแรง ช่วยให้สามารถบอกการทานายโรคและจาแนก

วิธีการรักษาได้อย่างถูกต้อง (ชาญยุทธ ศุภชาติวงศ์, 2550)

2. การหักของกระดูกบริ เวณอินเตอร์ โทรแคนเทอริ ก (intertrochanteric fracture) เป็ นการ

หักของกระดูกภายนอกข้อสะโพกบริ เวณระหว่าง greater trochanter และ lesser trochanter พบเกือบ
ครึ่ งหนึ่ งของการหักของกระดูกบริ เวณส่ วนต้นของกระดูกขา เนื่ องจากบริ เวณนี้ เป็ นส่ วนที่มีเลือดมา
เลี้ ยงดีมากและอยูน่ อกเยื่อหุ ้มข้อจึงไม่มีปัญหาเรื่ องการติดของกระดูกแต่พบเรื่ องการติดผิดตาแหน่ ง
ได้บ่อย ถ้าได้รับการรั กษาไม่เหมาะสม เนื่ องจากกระดู กหักแบบนี้ พบในผูป้ ่ วยที่มีอายุเฉลี่ ยสู งกว่า
ผูป้ ่ วยที่มีกระดูกส่ วนคอของกระดูกต้นขาหัก แรงกระแทกที่เกิดขึ้นรุ นแรงกว่า ตาแหน่งที่กระดูกหักมี
โอกาสเสี ยเลือดมากกว่า ทาให้ผลการรักษาผูป้ ่ วยกระดูกหักชนิ ดนี้ จะมีอตั ราการเกิดภาวะแทรกซ้อน
หรื ออัตราตายสู งกว่าผูป้ ่ วยที่มีกระดูกส่ วนคอของกระดูกต้นขาหัก

14
 การจาแนกชนิ ดการหักของกระดูกส่ วนนี้ มีหลายแบบแต่ที่ง่ายและช่ วยในการรักษา คือ
การแบ่งตามแบบของอีแวนส์ (Evans) ซึ่ งแบ่งเป็ นการแตกชนิ ดมัน่ คงและไม่มนั่ คงและส่ วนของ
lesser trochanter มีการแตกหลุดออกไปด้วยหรื อไม่ ส่ วนการจาแนกที่ใช้มากที่สุดเป็ นการจาแนกของ
Jensen และ Michaelsen ซึ่ งได้ปรับปรุ งจากการจาแนกของอีแวนส์ โดยขึ้นอยูก่ บั ความมัน่ คงก่อนและ
หลังการจัดตรึ ง ที่สามารถเปลี่ยนจากชนิ ดไม่มนั่ คงเป็ นชนิ ดที่มนั่ คงหลังการจัดตรึ งได้ (Egol, et al,
2010)
3. การหักของกระดูกบริ เวณใต้โทรแคนเทอริ ก (subtrochanteric fracture) เป็ นการหักของ
กระดูกในตาแหน่งระหว่าง lesser trochanter และส่ วนที่ต่าลงไป 5 เซนติเมตร อุบตั ิการณ์พบประมาณ
10% ถึง 30% ของผูท้ ี่มีกระดูกสะโพกหักและพบได้ในทุกกลุ่มอายุ (Egol, et al., 2010) สาเหตุส่วน
ใหญ่เกิดจากแรงกระแทกโดยตรงที่จุดนั้น ซึ่ งอาจพบทั้งในคนอายูมากจากภาวะกระดูกพรุ นหรื อใน
คนอายุนอ้ ยซึ่ งมักจะให้ประวัติวา่ เกิดจากแรงกระแทกที่มีความรุ นแรงมาก (ธันย์ สุ ภทั รพันธ์, 2538)

การจาแนกกระดูกชนิดนี้มีได้หลายวิธี ได้แก่

3.1 วิธีของ Fielding เป็ นการแบ่งแบบง่ายๆ แต่ไม่สามารถใช้กบั การหักที่มีการแตก

ของกระดูกที่มีการแตกแบบหลายชิ้นได้ โดยแบ่งออกเป็ น 3 กลุ่ม ดังนี้

3.1.1 กลุ่มที่ 1 รอยหักอยูท่ ี่ระดับปุ่ มกระดูก lesser trochanter

3.1.2 กลุ่มที่ 2 รอยหักอยูท่ ี่ระดับ 1 นิ้วต่าจาก lesser trochanter
3.1.3 กลุ่มที่ 3 รอยหักอยูท่ ี่ระดับ 1-2 นิ้วต่าจาก lesser trochanter
3.2 วิธีของ Seinsheimer เป็ นการแบ่งที่นิยมกันมาก โดยใช้หลักดูจานวนของกระดูก
ที่หกั ตาแหน่ง และลักษณะรอยแตกของกระดูก
3.3 วิธีของ Russell-Tayler วิธีน้ ี เกิดขึ้นหลังจากที่มีการนาเอาการผ่าตัดที่เป็ นเทคนิ ค
แบบปิ ด (closed nail technique) มาใช้ในการรักษากระดูกหักชนิดนี้

สถิ ติ ข องโรงพยาบาลมหาราชนครเชี ย งใหม่ ในปี พ.ศ. 2556 พบผูส้ ู งอายุ ที่ มี ก ระดู ก
สะโพกหักจานวน 148 คน ในจานวนนี้ เป็ นผูส้ ู งอายุที่มีการหักที่บริ เวณคอของกระดูกต้นขาจานวน
65 คน กระดู ก หัก บริ เ วณอิ น เตอร์ โ ทรแคนเทอริ ก จ านวน 82 คน และกระดู ก หั ก ในต าแหน่ ง
ใต้โทรแคนเทอริ ก (subtrochanteric fracture) จานวน 1 คน (เวชระเบียนสถิติโรงพยาบาลมหาราช
นครเชียงใหม่, 2556)

15
สาเหตุของกระดูกสะโพกหัก

สาเหตุที่ทาให้เกิดกระดูกสะโพกหักในผูส้ ู งอายุ ได้แก่

1. การหกล้ม จากแรงที่กระทาโดยตรงต่อกระดูกสะโพก (AAOS,2009; Egol, Kovel, &

Zuckerman, 2010; Mayo Clinic staff, 2012) พบว่าผูส้ ู งอายุจะมีการรับรู ้การทรงตัวเสื่ อมไปทาให้การ
ทรงตัวไม่มนั่ คง มีอาการเวียนศีรษะ ปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่ งต่างๆช้าลง (reaction time) มีความเสื่ อม
ของระบบประสาทสัมผัสโดยเฉพาะระบบประสาทรับรู ้ตาแหน่ง (proprioception) (ชูศกั ดิ์ เวชแพศย์,
2538) การมองเห็นบกพร่ อง กล้ามเนื้ อขาอ่อนแรง ความดันโลหิ ตต่าขณะที่ลุกขึ้นยืน ภาวะทางระบบ
ประสาท การได้รับยาหลายขนานทาให้ผสู ้ ู งอายุเสี่ ยงต่อการหกล้ม ส่ วนปั จจัยจากสภาวะแวดล้อม
ได้แก่ พรมปูพ้ืน หรื อขนสัตว์ที่หลุดร่ วง แสงไฟที่ไม่สว่าง อ่างอาบน้ าหรื อฝักบัวที่ลื่น พื้นที่ไม่เรี ยบ
เสื้ อผ้าและรองเท้าที่หลวมมากๆ (วรรณี สัตยวิวฒั น์, 2553) และจากการศึกษาของอนุชา เศรษฐเสถียร
และดาวเรื อง ข่มเมืองปั กษ์ (2552) ได้ศึกษาปั จจัยเสี่ ยงต่อการล้มแล้วกระดูกสะโพกหักของผูส้ ู งอายุที่
รักษาในโรงพยาบาลอุดรธานี พบว่า ปั จจัย ที่ เพิ่ มความเสี่ ย งต่อการหกล้มจนกระดู กสะโพกหักใน
ผูส้ ู งอายุได้แก่ ผูท้ ี่มีอายุ 70 ปี ขึ้นไป มีค่าดัชนีมวลกายน้อยกว่า 20 การมีโรคประจาตัว มีความสามารถ
ทางกายภาพและการดารงชี วิตที่ต่ า ส่ วนปั จจัยด้านสิ่ งแวดล้อมที่เอื้อต่อการหกล้มในผูส้ ู งอายุ ได้แก่
พื้นรองเท้าที่ไม่มีดอกยาง สภาพนอกบ้านมีพ้ืนลาดเอียงหรื อต่างระดับ มีพ้ืนขรุ ขระหรื อเป็ นหลุมบ่อ
หรื อมีสัตว์เลี้ยงอยูใ่ นบ้าน
2. ภาวะกระดูกพรุ นเป็ นอีกสาเหตุหนึ่งที่ทาให้เกิดกระดูกสะโพกหักในผูส้ ู งอายุ อุบตั ิการณ์
นี้จะเพิ่มขึ้นตามอายุ เนื่องจากหลังอายุ 40 ปี อัตราการเสื่ อมของกระดูกจะมากกว่าอัตราการสร้างทั้งใน
เพศหญิ ง และเพศชาย เซลล์ก ระดู ก ลดลง แคลเซี ย มมี ก ารสลายออกจากกระดู ก มากขึ้ น ทั้ง นี้ อาจ
เนื่องมาจากการที่ตอ้ งการรักษาระดับของแคลเซี ยมในเลือดให้คงที่และจากการที่แคลเซี ยมถูกดูดซึ ม
จากลาไส้นอ้ ยลงและมีการสู ญเสี ยแคลเซี ยมมากขึ้นทั้งทางลาไส้และทางไต เพราะขาดวิตามินดี (1, 25
dihydroxyvitamin D3) ซึ่ งเป็ นปั จจัยสาคัญในการดูดซึ มแคลเซี ยมที่ลาไส้และดูดกลับแคลเซี ยมที่ไต
สาหรับในเพศหญิงสาเหตุที่สาคัญอีกประการหนึ่ ง คือฮอร์ โมนเอสโตรเจนซึ่ งออกฤทธิ์ กระตุน้ การ
ทางานของออสทีโอบลาสต์ (osteoblast) ลดลงหลังหมดประจาเดือนทาให้แคลเซี ยมสลายจากกระดูก
ร้ อ ยละ 2-3 ต่ อ ปี กระดู ก ของผู ้ สู งอายุ จึ ง เปราะและหั ก ง่ า ยแม้ ว่ า จะไม่ ไ ด้ รั บ อุ บ ั ติ เ หตุ
(วิไลวรรณ ทองเจริ ญ, 2554)

ปั จจัยเสี่ ยงต่อการหกล้มและเกิดภาวะกระดูกพรุ นที่จะส่ งผลทาให้เกิดกระดูกสะโพกหัก

จะเพิ่มมากขึ้น ถ้ามีหลายปั จจัยร่ วม ได้แก่

16
 1. อายุ อัตราการเกิ ดกระดู ก สะโพกหัก เพิ่ม ขึ้ นตามอายุที่ เพิ่ มขึ้ น เนื่ องจากความ
หนาแน่นของกระดูกและมวลของกล้ามเนื้ อลดลง อายุที่เพิ่มขึ้นทาให้มีปัญหาด้านการมองเห็นปั ญหา
ด้านการทรงตัว การตอบสนองช้าต่อการหกล้ม กล้ามเนื้ ออ่อนแรงเนื่ องจากไม่ได้ใช้งาน จากปั จจัย
ทั้งหมดนี้ยงิ่ เพิ่มความเสี่ ยงต่อการเกิดกระดูกสะโพกหัก
2. เพศ เพศหญิ งสู ญเสี ยความหนาแน่ นของกระดู ก เร็ วกว่า เพศชายเนื่ องจากการ
ลดลงของระดับฮอร์ โมนเอสโตรเจนในผูห้ ญิงวัยหมดประจาเดือนซึ่ งเป็ นตัวเร่ งการสู ญเสี ยมวลของ
กระดูก เพิม่ ความเสี่ ยงต่อการเกิดกระดูกสะโพกหัก
3. การเจ็บป่ วยเรื้ อรัง ภาวะโรคกระดูกพรุ นเป็ นปั จจัยเสี่ ยงสาคัญที่ทาให้เกิดกระดูก
สะโพกหักหรื อโรคทางอายุรกรรมอื่นๆที่ทาให้กระดูกบางลง ได้แก่ ความผิดปกติของระบบต่อมไร้
ท่อ เช่น โรคไทรอยด์ ความผิดปกติของระบบลาไส้ที่ทาให้การดูดซึมวิตามินดีและแคลเซียมลดลง
4. ยาที่ผสู ้ ู งอายุได้รับ กลุ่มยาสเตียรอยด์ ได้แก่ เพรดนิ โซโลน ถ้าได้รับเป็ นระยะ
เวลานานจะทาให้กระดูกบางหรื อบางรายที่ได้รับยาหลายชนิ ดทาให้เกิดอาการวิงเวียนเพิ่มความเสี่ ยง
ต่อการหกล้ม
5. ปัญหาด้านโภชนาการ การขาดแคลเซี ยมและวิตามินดีต้ งั แต่วยั หนุ่มสาว มีผลต่อ
ระดับของมวลกระดูกและเพิ่มปั จจัยเสี่ ยงต่อการเกิ ดกระดูกหักเมื่ออายุมากขึ้น ความผิดปกติในการ
รับประทานอาหาร
6. การไม่ อ อกก าลัง กาย ไม่ มี ก ารออกก าลัง กายโดยลงน้ า หนัก จะท าให้ ค วาม
หนาแน่นของกระดูกลดลง กระดูกไม่แข็งแรง ส่ วนการออกกาลังกายโดยลงน้ าหนัก เช่น การเดินช่วย
สร้างความแข็งแรงของกระดูกและกล้ามเนื้อ ลดการหกล้มและการเกิดกระดูกหัก
7. การสู บบุหรี่ และดื่ มแอลกอฮอล์ ทั้งบุหรี่ และแอลกอฮอล์ มีผลต่อกระบวนการ
สร้างปรับแต่งกระดูก ทาให้มีการสู ญเสี ยมวลกระดูก (Mayo Clinic staff, 2012)

นอกจากนี้ ปัจจัยทางด้านพันธุ กรรม ประวัติครอบครัวที่มีกระดูกหัก โดยเฉพาะในคน

เอเชี ย หญิงผิวขาวมีโอกาสเกิ ดเป็ นสองเท่าของหญิงผิวดาและละตินอเมริ กา กระดูกเล็กและรู ปร่ าง
ผอมบาง ความบกพร่ องทางด้านจิตใจและภาวะสมองเสื่ อมก็เป็ นปั จจัยเสี่ ยงต่อการเกิดกระดูกสะโพก
หักได้(AAOS, 2007; Bhatti, 2012)

ผูส้ ู งอายุกระดูกสะโพกหักที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชี ยงใหม่ทุกราย

มีสาเหตุมาจากการหกล้มบางรายมีภาวะกระดูกพรุ นร่ วมด้วย

17
ผลกระทบจากกระดูกสะโพกหัก

ผูส้ ู งอายุที่มีกระดูกสะโพกหักจาเป็ นอย่างยิ่งที่จะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อที่จะ

ได้รับการรักษาที่ เหมาะสมโดยเร็ วที่สุด ผลจากกระดูกหัก ก่ อให้เกิ ดผลกระทบต่อการดาเนิ นชี วิต
เนื่องจากถูกจากัดการเคลื่อนไหว ไม่สามารถปฏิบตั ิกิจวัตรประจาวันได้ เป็ นความเจ็บป่ วยที่ตอ้ งพึ่งพา
และเป็ นภาระของผูอ้ ื่น เสี่ ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการถูกจากัดการเคลื่อนไหว เช่น ปอดอักเสบ การ
ติดเชื้ อของระบบต่างๆ ในร่ างกาย แผลกดทับ ข้อยึดติ ด กล้ามเนื้ อลี บ และอ่อนแรง เป็ นต้น พบว่า
เกื อบ 24%ของผูท้ ี่มีอายุ 50 ปี ขึ้นไปที่มีกระดูกสะโพกหักเสี ยชี วิตภายใน 1 ปี จากภาวะแทรกซ้อนที่
เกี่ ย วเนื่ องกับ การบาดเจ็บ และระยะพัก ฟื้ น โดยส่ วนใหญ่ ผูส้ ู ง อายุที่ มี ภาวะพึ่ ง พาก่ อนที่ มี ก ระดู ก
สะโพกหักจะต้องการผูด้ ูแลจากครอบครัวหรื อสถานบริ การ ครึ่ งหนึ่ งต้องใช้อุปกรณ์ช่วยเดินได้แก่ ไม้เท้า
เครื่ องช่ ว ยเดิ น 4 ขา 51%ของผูส้ ู ง อายุก ระดู ก สะโพกหัก ที่ มี อ ายุ 65 ปี ขึ้ นไปจ าหน่ า ยออกจาก
โรงพยาบาลไปสู่ สถานดูแลระยะยาว กระดูกสะโพกหักยังส่ งผลต่อค่ารักษาพยาบาล ค่าใช้จ่ายรายปี
สาหรั บ การรั ก ษาพยาบาลคิ ดเป็ นเงิ นประมาณ 7 พันล้านดอลลาร์ ถึง 10 พันล้านดอลลาร์ (วรรณี
สัตยวิวฒั น์, 2553)ได้มี ก ารศึ ก ษาเรื่ องค่ า รั ก ษาพยาบาลผูป้ ่ วยกระดู ก สะโพกหัก ในปี พ.ศ.2548 ที่
โรงพยาบาลรามาธิ บดี พบว่าค่าใช้จ่ายโดยตรง (Direct cost) ในโรงพยาบาล 59,881 บาท และค่ากลาง
(Median)ประมาณ 116,458.60 บาท ซึ่ งรายได้ประชาชาติประเทศไทยประมาณ 67,758.16 บาท จะ
เห็ นว่าค่าใช้จ่ายในการรักษาผูป้ ่ วยกระดูกสะโพกหักจะเสี ยค่าใช้จ่ายเป็ นจานวนมหาศาล (สุ มาภา
ชัยอานวย, 2554) ส่ งผลกระทบต่อเศรษฐกิจโดยรวมของประเทศด้วย

ด้านคุ ณภาพชี วิตของผูส้ ู งอายุหลังกระดูกสะโพกหักในคนไทย พบว่าหนึ่ งในห้าของผูป้ ่ วย

(22%) ไม่สามารถเดินได้ 23% ต้องใช้ลอ้ เข็นในการเคลื่อนย้าย นอกจากนั้นผูป้ ่ วยเหล่านี้ ยงั ต้องได้รับ
การช่วยเหลือในการปฏิ บตั ิกิจวัตรประจาวันต่างๆ ในอัตราที่สูง เช่น 11% ต้องช่ วยอาบน้ า 10% ต้อง
ช่ วยแต่งตัว 22% ต้องช่ วยในการขับถ่ าย และ 5% ต้องช่ วยในการรับประทานอาหาร ดังนั้นกระดู ก
สะโพกหัก จึงเป็ นกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุ นที่มีปัญหามากที่สุด นอกจากการที่มีอตั ราตายที่สูง
มากตามหลังการหักแล้ว ยังมีความพิการและการสู ญเสี ยความสามารถในการทากิจวัตรประจาวันใน
อัตราที่ สู ง อี ก ด้วย นอกจากนั้นค่ า ใช้จ่า ยในการดู แลรั ก ษาหลัง กระดู ก สะโพกหัก ก็ ย งั สู ง มากกว่า
กระดู กหักที่ อื่นๆ เนื่ องจากถ้าไม่ ได้รับ การผ่าตัดรั กษาผูป้ ่ วยจะไม่ สามารถเดิ นได้ อี ก ทั้ง โรคและ
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดก็พบได้บ่อยและรุ นแรง แนวโน้มในอนาคตจะพบประชากรสู งอายุมากขึ้น
และมี โอกาสพบภาวะกระดูกสะโพกหักเพิ่มขึ้ น ซึ่ งเป็ นสัดส่ วนตามอัตราผูส้ ู งอายุที่เพิ่มขึ้ น ดังนั้น
ผูส้ ู งอายุที่มีกระดูกสะโพกหักจึงเป็ นปั ญหาสาธารณสุ ขที่สาคัญและมีแนวโน้มที่จะเข้ ารับรักษาใน
โรงพยาบาลมากขึ้ น ยิ่ ง ถ้า ให้ ก ารดู แ ลรั ก ษาและจัด การอาการปวดหลัง ผ่ า ตัด ที่ ไ ม่ ดี ท าให้ เ กิ ด

18
ภาวะแทรกซ้อนต่อระบบต่างๆของร่ างกายจะทาให้คุณภาพชี วิตของผูป้ ่ วยลดลง เสี ยค่าใช้จ่ายในการ
ดูแลรักษาเพิม่ มากขึ้น(มูลนิธิโรคกระดูกพรุ นแห่งประเทศไทย, 2553)

การรักษาผู้สูงอายุทมี่ ีกระดูกสะโพกหัก

ในการรักษาผูส้ ู งอายุที่มีกระดูกสะโพกหัก ต้องประเมินภาวะสุ ขภาพโดยรวม ความสุ ขสบาย

ความเสี่ ยงของการเกิ ดภาวะแทรกซ้อน เป้ าหมายที่สาคัญเพื่อให้ ผูส้ ู งอายุสามารถกลับไปสู่ การทา
หน้าที่ ของร่ างกายได้เหมื อนเดิ มหรื อใกล้เคี ย งก่ อนเกิ ดกระดู ก สะโพกหัก ผูป้ ่ วยปลอดภัย ไม่เกิ ด
ภาวะแทรกซ้อน โดยแบ่งออกได้เป็ น 2 วิธี ได้แก่

1. การรักษาโดยไม่ผา่ ตัด ผูส้ ู งอายุที่รักษาด้วยวิธีน้ ีส่วนใหญ่เป็ นผูส้ ู งอายุที่เสี่ ยงต่ออันตราย

จากการได้รับ ยาระงับ ความรู้ สึ ก หรื อ ผูส้ ู ง อายุที่ มี โรคร่ วมทางอายุร กรรมที่ รุ นแรง ผูส้ ู งอายุที่ ไ ม่
สามารถช่ วยเหลื อตนเองได้ก่อนเกิ ดกระดูกสะโพกหัก (วรรณี สัตยวิวฒั น์, 2553) ผูส้ ู งอายุติดเตียงที่
ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ ถึงแม้วา่ จะได้รับการผ่าตัดแล้วก็ตาม แต่อาจจะพิจารณาทาการผ่าตัดในกลุ่ม
นี้ เพื่อช่วยในการบรรเทาอาการปวด พบว่าการรักษาโดยไม่ผา่ ตัดมีอตั ราตายสู งกว่าการผ่าตัด 2.5 เท่า
(Lareau, & Sawyer, 2010)
2. การรักษาด้วยการผ่าตัด ในผูส้ ู งอายุกระดูกสะโพกหัก ควรทาการรักษาด้วยการผ่าตัด
โดยเร็ วที่สุด หลังจากที่ได้รับการประเมินภาวะสุ ขภาพโดยรวม มีการประเมินทางด้านระบบหัวใจ
และหลอดเลื อดและการตรวจวินิจฉัยต่างๆ ว่ามีความพร้อมเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากการถูกจากัด
การเคลื่อนไหว สิ่ งสาคัญที่สุดคือผูส้ ู งอายุตอ้ งปลอดภัย (AAOS, 2009) ซึ่ งชนิ ดของการผ่าตัดขึ้นกับ
ตาแหน่ง ลักษณะของกระดูกที่หกั ได้แก่
2.1 กระดูกส่ วนคอของกระดูกต้นขาหัก แบ่งการผ่าตัดยึดตรึ งเป็ น 3 ชนิด ได้แก่
2.1.1 In Situ Fixation เป็ นการผ่าตัดโดยใส่ สกรู เกลี ยวยาว 3 ตัวที่บริ เวณหัว
กระดูกที่หกั หลังผ่าตัดต้องใช้เครื่ องช่วยเดิน 4 ขา (walker) เดินโดยใช้ปลายเท้าแตะพื้นเป็ นเวลา 8-12
สัปดาห์ การฟื้ นฟูสภาพควรมุ่งเน้นที่การฝึ กเดินและเสริ มสร้ างความแข็งแรง ไม่ตอ้ งมีขอ้ ควรระวัง
ใดๆเกี่ยวกับการหลุดของข้อสะโพก (Lareau, & Sawyer, 2010)
2.1.2 การผ่าตัดเปลี่ยนหัวกระดูกเทียม ซึ่ งตาแหน่งที่ผา่ ตัดอาจผ่าตัดทางด้านข้าง
หรื อทางด้านหลัง ถ้าเป็ นการผ่าตัดทางด้านข้างต้องไม่กางขาต้านแรงต้าน ไม่หุบขา ไม่หมุนขาออก
นอกและไม่เหยียดข้อสะโพก ส่ วนการผ่าตัดทางด้านหลัง ท่าที่ควรระวังได้แก่ ไม่งอสะโพกมากกว่า
90 องศา ไม่หุบขาและไม่หมุนขาเข้าใน หลังผ่าตัดสามารถเดินลงน้ าหนักได้เท่าที่ทาได้ถา้ หัวกระดูก
เทียมมัน่ คงดี อัตราการเกิดข้อสะโพกเคลื่อนหลุดประมาณ 3% และอัตรานี้ จะสู งขึ้นถ้าเป็ นการผ่าตัด
ทางด้านหลัง แต่ไม่มีความแตกต่างระหว่าง unipolar กับ bipolar hemiarthoplasty การฟื้ นฟูสภาพต้อง

19
ทาด้วยความระมัดระวังขณะฝึ กการเดิน การเสริ มสร้างความแข็งแรง การงอ เหยียดและการทากิจวัตร
ประจาวันเพื่อป้ องกันการเคลื่อนหลุดของข้อสะโพก (Lareau, & Sawyer, 2010)
2.1.3 การเปลี่ ยนข้อสะโพกเที ยม ส่ วนใหญ่ทาในรายที่ มีขอ้ สะโพกเสื่ อมร่ วม
ด้วยและเป็ นการผ่าตัดที่ไม่ฉุกเฉิ น ลักษณะการผ่าตัดและข้อควรระวังเหมือนกับการผ่าตัดเปลี่ ยนหัว
กระดูกเทียม ปั จจุบนั พบว่าอัตราการเคลื่อนหลุดของข้อสะโพกในทั้งสองวิธีน้ ี ไม่แตกต่างกัน (Lareau,
& Sawyer, 2010)
2.2 กระดูกหักที่บริ เวณภายนอกแคปซูล บริ เวณโทรแคนเตอร์ (trochanter) การผ่าตัด
ถือเป็ นวิธีที่ดีที่สุดและเป็ นที่ยอมรับกันทัว่ ไป (Mak, Cameron, & March, 2010) เป้ าหมายสาคัญได้แก่
การจัดชิ้นหักให้เข้าที่อย่างมัน่ คงแล้วทาการยึดตรึ งไว้ดว้ ยวัสดุที่เหมาะสม (บรรจง มไหสวริ ยะ, วิรุฬห์
เหล่าภัทรเกษม, และประจวบ บิณฑจิตต์, 2539) (Lareau, & Sawyer, 2010) การจัดชิ้นกระดูกที่หกั ให้
เข้าที่กระทาได้ 2 ลักษณะ ได้แก่ 1) การจัดให้ได้กายวิภาคเดิม (anatomical reduction) ใช้ในกรณี ที่
รอยหักมีลกั ษณะมัน่ คง (stable fracture) ชิ้นหักย่อยมีลกั ษณะใหญ่สามารถจัดให้เข้าที่เดิมได้ง่าย 2)
การจัดให้รอยหักมีความมัน่ คงโดยที่ลกั ษณะจะต่างไปจากกายวิภาคเดิม มักใช้ในกรณี ที่รอยหักเดิมไม่
มัน่ คง (unstable fracture) หรื อมีชิ้นหักย่อยที่ไม่สามารถจัดเข้าที่เดิมได้ ซึ่งสามารถเลือกใช้วสั ดุในการ
ยึดตรึ งได้ ดังนี้
2.2.1 แท่งเหล็กชนิ ดมีสกรู ร่วมด้วย (cephalomedullary nail) ได้แก่ แกมม่าเนล
(Gamma nail), PFNA (Proximal femoral nail antirotation) เป็ นเครื่ องมือที่มีโครงร่ างแข็งแรงและ
สามารถใส่ ได้โดยไม่ตอ้ งเปิ ดแผลผ่าตัดตรงรอยหัก (closed nailing technique) มีส่วนของสกรู ในการ
ยึดตรึ งชิ้ นหักส่ วนต้นที่ทาให้เกิ ดการแนบชิ ดของบริ เวณรอยหักเมื่อมีการลงน้ าหนักช่ วยให้ชิ้นหักมี
ความมัน่ คงได้โดยไม่ตอ้ งตัดแต่งรอยหัก ชิ้นหักส่ วนปลายจะถูกยึดตรึ งโดยแกนโลหะพร้อมสกรู ขดั
แบบล็อค (locking nail) ให้ความแข็งแรงกระชับแน่นภายในโพรงกระดูก
2.2.2 แผ่นเหล็กชนิ ดมี สกรู ร่วมด้วย (tube-plate-screw) ได้แก่ Dynamic Hip
Screw (DHS) อาศัยการยึดตรึ งชิ้นหักส่ วนต้นด้วยสกรู อดั (compression screw) แท่งของสกรู สอดอยู่
ในท่อโลหะที่มีขนาดเหมาะสมให้เลื่อนตามแนวท่อได้โดยไม่เกิดการบิดหมุน ท่อดังกล่าวต่อเนื่ องกับ
แผ่นโลหะดามที่จะตรึ งอยูบ่ นลากระดูกต้นขาซึ่ งเป็ นชิ้นหักส่ วนปลาย ภายหลังการยึดตรึ งรอยหักจะ
อัดเข้าหากันด้วยสกรู อดั ภายในท่อ ร่ วมกับน้ าหนักตัวที่ทอดผ่านข้อสะโพกเป็ นผลให้เกิดความมัน่ คง
ตรงรอยหักยิง่ ขึ้น
2.3 กระดูกหักที่บริ เวณใต้โทรแคนเทอริ ก การผ่าตัดเป็ นวิธีที่เหมาะสม การเลื อกใช้
วัสดุยดึ ตรึ ง มีดงั นี้

20
 2.3.1 แท่งเหล็กร่ วมกับแผ่นเหล็ก (nail-plate) ได้แก่ Jewett nail โดยนาสองส่ วน
เชื่ อมเข้าเป็ นชิ้นเดี ยวกัน ส่ วนของแท่งเหล็ก (nail) ใช้สอดเข้าที่บริ เวณคอและหัวกระดูกต้นขา ส่ วน
ของแผ่นเหล็ก (plate) ใช้ยดึ ติดบริ เวณลากระดูกด้วยสกรู
2.3.2 Angled blade plate
2.3.3 Dynamic Hip Screw Cephalomedullary nail ได้แก่ Gamma nail เป็ น IM
(intramedullary) nail ที่มีการล็อค (interlocking) ยึดเข้าไปที่บริ เวณหัวและคอกระดูกสะโพก หรื ออาจ
ใช้ PFNA ซึ่ งพบว่าดีกว่า sliding hip screwเพราะว่าระยะเวลาในการผ่าตัดสั้น เกิดภาวะแทรกซ้อน
ทางออร์ โธปิ ดิกส์นอ้ ยกว่า (Mak, Cameron, & March, 2010)

หลังจากนั้นสิ่ งสาคัญคือการฟื้ นฟูสภาพ โดยต้องมีการฝึ กกายภาพบาบัด และการให้ยา โดยทีม

ผูด้ ูแลจะช่ วยให้ผสู้ ู งอายุเคลื่อนไหวลงเตียงในวันแรกหลังผ่าตัด นักกายภาพบาบัดฝึ กการงอ เหยียด
และการออกกาลังเพื่อเพิ่มความแข็งแรง ทั้งนี้ข้ ึนอยูก่ บั ชนิ ดของการผ่าตัดและผูด้ ูแลเมื่อกลับบ้านหรื อ
บางทีอาจจาเป็ นต้องไปอยูท่ ี่สถานพักฟื้ น นักอาชีวะบาบัดจะสอนและฝึ กการทากิจวัตรประจาวัน เช่น
การไปห้องน้ า การอาบน้ า การแต่งตัว และการประกอบอาหาร การเคลื่ อนไหวโดยใช้อุปกรณ์ ช่วย
ได้แก่ เครื่ องช่ วยเดิ น 4 ขา หรื อการใช้ล้อเข็น ผูส้ ู งอายุอาจได้รับยาที่ ช่วยเพิ่ มความหนาแน่ นของ
กระดูก (bisphosphonates) ที่จะช่วยลดปั จจัยเสี่ ยงของการเกิดกระดูกหักซ้ า ในรู ปของยารับประทาน
ทางปาก แต่ถา้ มีผลข้างเคียง ได้แก่ คลื่ นไส้ ปวดท้อง ระคายเคืองหลอดอาหาร อาจพิจารณาให้ทาง
หลอดเลือดดา (Mayo Clinic staff, 2012)

การผ่าตัดรักษาที่ได้ผลดี จะต้องสามารถทาให้ผสู ้ ู งอายุกลับคืนสู่ สภาพเดิมก่อนบาดเจ็บได้มาก

ที่สุดโดยมีการติดของกระดูกที่มีมุมระหว่างคอและลากระดูกต้นขา (neck-shaft angle) ปกติ ไม่มีการ
บิดหมุนผิดรู ปหรื อสั้นลง ข้อสะโพกสามารถเคลื่อนไหวได้เป็ นปกติ

อาการปวดในผู้สูงอายุหลังผ่ าตัดกระดูกสะโพก

อาการปวดหลังผ่า ตัดเป็ นความรู ้ สึก ที่ ทุก ทรมานมี ผ ลกระทบต่อสุ ขภาพจิ ต พฤติ กรรมการ
แสดงออกและประสบการณ์ ของผูส้ ู งอายุ ความรุ นแรงของอาการปวดขึ้นกับตาแหน่ งและชนิ ดของ
การผ่าตัด สภาพร่ างกาย จิตใจ บุคลิ กภาพ ประสบการณ์ สัมพันธภาพระหว่างบุคคลที่เกี่ ยวข้องกับ
ผูส้ ู ง อายุ ตลอดจนการดู แ ลก่ อนและหลัง การผ่า ตัด อาการปวดที่ รุน แรงนอกจากจะท าให้ มี ก าร
ตอบสนองของระบบต่างๆ ของร่ างกายแล้ว ยังพบการเปลี่ ยนแปลงที่ระบบประสาทส่ วนกลางและ
ส่ วนปลาย มีผลทาให้การนาสัญญาณอาการปวดเปลี่ยนแปลงไป (จิรวรรณ บุญบรรจง, 2541)

21
ความหมายของอาการปวด

สมาคมศึกษาเรื่ องความปวดระหว่างชาติ (International Association for the Study of Pain

[IASP], 1979 ได้ให้คาจากัดความของความปวดไว้ดงั นี้ “Pain is an unpleasant sensory and emotion
experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage”
อาการปวด เป็ นประสบการณ์ ที่ไม่สบายทั้งทางด้านความรู ้ สึกและอารมณ์ ซ่ ึ งเกิ ดร่ วมกับการทาลาย
หรื อมีศกั ยภาพที่จะทาลายเนื้ อเยื่อของร่ างกายหรื อซึ่ งถูกบรรยายประหนึ่ งว่ามีการทาลายเนื้ อเยื่อนั้น
(สมบูรณ์ เทียนทอง, 2548)

อาการปวดเป็ นประสบการณ์ตรงส่ วนบุคคล(subject experience) ตามนิยามความปวดของแม๊ค

คาฟเฟอรี่ ที่วา่ “Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever he/she says it
dose”. อาการปวดเป็ นประสบการณ์ ที่ผูป้ ่ วยบอกและจะยังคงอยู่ตราบเท่าที่ ผูป้ ่ วยบอกว่ายังคงมี อยู่
(อนงค์ ประสาธน์วนกิจ, 2549; RNAO, 2007)

จะเห็นว่าอาการปวดเป็ นอัตนัย (subjective) เป็ นความรู ้สึกที่ไม่สุขสบายทั้งทางกายและอารมณ์

ผูป้ ่ วยหลายรายมีความปวดทั้งที่ไม่พบการบาดเจ็บของเนื้ อเยื่อหรื อพยาธิ สภาพใดที่น่าจะเป็ นสาเหตุ
ของความปวดนั้น อย่างไรก็ตามควรยอมรับว่าผูป้ ่ วยมีความปวดจริ งถ้าผูป้ ่ วยระบุวา่ อาการที่มีคือความ
ปวด (ศศิกานต์ นิมมานรัชต์, 2552)

ชนิดของอาการปวด

ชนิ ดของอาการปวดสามารถจาแนกได้หลายวิธี ถ้าจาแนกตามระยะเวลาจะแบ่งออกเป็ น 2

ประเภท (ศศิกานต์ นิ มมานรัชต์, 2552; สมาคมการศึ กษาเรื่ องความปวดแห่ งประเทศไทย, 2552;
อานวย ถิฐาพันธ์, 2011) คือ

1. ความปวดชนิดเฉียบพลัน (acute pain) หมายถึง ความปวดที่เกิดขึ้นในปั จจุบนั เป็ นมาไม่

เกิ น 6 เดือน ความเจ็บปวดชนิ ดนี้ เกิ ดขึ้นหลังจากเนื้ อเยื่อถูกทาลาย เช่ นปวดหลังการผ่าตัดเป็ นความ
ปวดที่มีสาเหตุจากการบาดเจ็บหรื อการอักเสบเป็ นส่ วนใหญ่ ระยะเวลาที่ปวดจะอยูไ่ ม่นาน โดยอาการ
ปวดจะทุเลาเมื่อสาเหตุได้รับการแก้ไขหรื อหายแล้ว เช่นความปวดจากการผ่าตัด อุบตั ิเหตุ ไฟไหม้ น้ า
ร้อนลวก ไส้ติ่งอักเสบและอื่นๆ ในทุกเพศและทุกกลุ่มอายุ โดยที่ความปวดเฉี ยบพลันมีการทางาน
ที่มากเกิ นไปของระบบประสาทอัตโนมัติร่วมด้วย(ความดันเลื อดสู ง หัวใจเต้นเร็ ว เหงื่ อออก และ
หลอดเลือดหดตัว)

22
 2. ความปวดชนิดเรื้ อรัง (chronic pain) เป็ นความปวดที่เป็ นมานานกว่า 6 เดือนทั้งๆ ที่ได้มี
ความพยายามรั กษาทุ กวิธีแล้ว ซึ่ งความปวดนี้ ยาวนานกว่าระยะเวลาการสมานของเนื้ อเยื่อที่ ได้รับ
บาดเจ็บ บ่อยครั้งที่ไม่สามารถบ่งชี้ ถึงสาเหตุของความปวดได้ และในที่สุดแล้วความปวดชนิ ดนี้ ก็จะ
ทาให้ผปู ้ ่ วยเกิดภาวะซึ มเศร้า (depression) เพราะได้รับความทุกข์ทรมานมากเนื่ องจากเกิดความหมด
หวังในชีวติ ซึ่ งแม้แต่ยาโอปิ ออยด์ก็ไม่อาจรักษาให้หายปวดได้

ถ้า จ าแนกความปวดโดยใช้ก ลไกทางสรี ร วิ ท ยาของระบบประสาท (neurophysiological

mechanisms) (ศศิกานต์ นิมมานรัชต์, 2552) จะได้เป็ น

1. Nociceptive pain เกิ ดจากการกระตุน้ ตัวรับความปวด (nociceptors) ของผิวหนัง กล้ามเนื้ อ

กระดูกและข้อ (somatic structures) และอวัยวะภายใน (visceral structures) โดยตัวกระตุน้ ที่ทาให้
ปวด(noxious stimuli)ซึ่งเป็ นได้ท้ งั แรงกล (mechanical) เช่น หยิกแรงๆ ความร้อนความเย็น (thermal)
สารเคมี (chemical) เช่น ถูกกรด ผึ้งต่อย หรื อ artificial (ไฟช๊อต) ในขณะที่ระบบประสาทไม่ผิดปกติ
ตัวอย่างได้แก่ โรครู มาตอยด์ (rheumatoid arthritis)
2. Neuropathic pain เกิ ดจากการบาดเจ็บปฐมภูมิ (primary lesion) หรื อการทางานที่
ผิดปกติ (dysfunction) ของระบบประสาทซึ่ งเป็ นได้ท้ งั ระบบประสาทส่ วนปลายหรื อส่ วนกลาง โดยที่
ไม่มีตวั กระตุ น้ ส่ วนปลายที่ทาให้ปวด (peripheral noxious stimulus) ตัวอย่างได้แก่ trigeminal
neuralgia (TGN), phantom limb pain (PLP) ในปั จจุบนั พบว่า neuropathic pain เกิดจาก nociceptive
pain ที่รุนแรงหรื อดาเนินต่อเนื่องได้
3. Mixed nociceptive and neuropathic pain ได้แก่ ischaemic peripheral vascular disease
4. Idiopathic or psychogenic pain เป็ นความปวดที่ไม่ได้มีสาเหตุมาจากการกระตุน้ ตัวรับ
ความปวด หรื อพยาธิ สภาพ/การทางานที่ ผิดปกติของระบบประสาทสันนิ ษฐานว่าพฤติกรรมความ
ปวด (pain behavior)อาจเกิดจากปั จจัยทางด้านจิตใจ สังคม และ/หรื อสิ่ งแวดล้อม ได้แก่ myofascial
pain syndrome

อาการปวดหลังผ่าตัด

ได้มีผใู ้ ห้ความหมายของอาการปวดหลังผ่าตัดในลักษณะต่างๆ ดังนี้

สมบูรณ์ เทียนทอง (2548) ได้ให้ความหมายของอาการปวดหลังผ่าตัด (postoperative pain)

หมายถึ ง อาการปวดที่ เกิ ด ขึ้ น จากการผ่า ตัด และจะหายไปก่ อนที่ บ าดแผลจะหายสนิ ท ซึ่ งจะใช้
ระยะเวลาไม่นาน เช่ นอาจจะหายไปภายใน 2-3 วัน หรื อ 2-3 อาทิ ตย์แต่ไม่เกิ น 1 เดื อน ทั้งนี้ ข้ ึ นกับ
ขนาดและตาแหน่งของบาดแผล

23
 ชัชชัย ปรี ชาไว (2549) ให้ความหมายของอาการปวดหลังผ่าตัดว่า เป็ นความปวดที่เกิ ดขึ้นใน
ผูป้ ่ วยศัลยกรรมโดยมีสาเหตุจากโรคของผูป้ ่ วยก่อนการผ่าตัด แผลผ่าตัด ตลอดจนสายและท่อต่างๆ
หรื อเกิดจากโรคหรื อการทาหัตถการนั้นๆ

นุช ตันติศิรินทร์ และอัมพร จิตอารี (2011) ให้ความหมายของอาการปวดเฉี ยบพลันหลังผ่าตัด

ว่า คือ ลักษณะอาการปวดที่เกิดจากแผลผ่าตัดหรื อเกี่ยวเนื่องกับการผ่าตัด

ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทยร่ วมกับสมาคมการศึกษาเรื่ องความปวดแห่ งประเทศ

ไทย (2554) ได้ให้คาจากัดความ อาการปวดหลังผ่าตัด ได้แก่ ความปวดที่เกิ ดขึ้นหลังจากได้รับการ
ผ่าตัด บางครั้ ง เกิ ดร่ วมกับ การมี สายระบาย เช่ น สายทางเดิ นอาหาร สายระบายจากหน้า อก หรื อ
เกี่ ย วข้ อ งกั บ การเคลื่ อ นไหวหลั ง การผ่ า ตัด และการกลั บ มาท ากิ จ วัต รประจ าวัน และ/หรื อ
ภาวะแทรกซ้อน การระงับความปวดหลังผ่าตัดที่ มีประสิ ท ธิ ภาพควรมีการวางแผนการระงับปวด
ล่วงหน้า ในระยะก่อน ระหว่างและหลังการผ่าตัด

โดยสรุ ป อาการปวดหลังผ่าตัด หมายถึง อาการปวดอันเนื่ องมาจากการผ่าตัด หรื อเกิดจากโรค

ที่เป็ นอยู่ หรื อการทาหัตถการนั้นๆ อาจร่ วมกับการมีท่อ สายระบายต่างๆ ตลอดถึ งการเกี่ ยวข้องกับ
กิจกรรมการเคลื่อนไหวและการกลับมาทากิจวัตรประจาวันต่างๆรวมถึงภาวะแทรกซ้อน

กลไกการเกิดอาการปวดในผู้สูงอายุหลังผ่ าตัดกระดูกสะโพก

อาการปวดหลังผ่าตัดจัดเป็ นอาการปวดแบบเฉี ยบพลันที่เกิดจากเนื้อเยือ่ ถูกทาลายจากการผ่าตัด

พบว่าความรุ นแรงของอาการปวดจะสัมพันธ์กบั ความรุ นแรงของการทาลายเนื้ อเยื่อหรื อชนิ ดของการ
ผ่าตัด ซึ่ งการผ่าตัดที่สัมพันธ์กบั อาการปวดที่รุนแรง ได้แก่ การผ่าตัดในช่องอก ช่องท้องส่ วนบน ไต
และการผ่าตัดทางออร์ โธปิ ดิกส์ โดยทัว่ ไปอาการปวดในกลุ่มนี้ จะหายไปก่อนที่บาดแผลจะหายสนิ ท
ซึ่ งจะใช้ระยะเวลาไม่นาน(สมบูรณ์ เทียนทอง, 2548) อาการปวดหลังผ่าตัดมักลดลงภายใน 2-3 วัน ถ้า
อาการปวดยังเป็ นมากอยู่หรื อมีอาการปวดเกิ ดขึ้นใหม่ตอ้ งหาสาเหตุ การระงับอาการปวดหลังผ่าตัด
คือการสกัดกั้นหรื อยับยั้งการส่ งสัญญาณอาการปวด ด้วยกลไกต่างๆ ดังนั้นการเข้าใจถึงกลไกการส่ ง
สัญญาณที่ ทาให้เกิ ดอาการปวดจะทาให้ เข้าใจถึ งกลไกการออกฤทธิ์ ของยาระงับปวดได้ดีข้ ึ น(ราช
วิทยาลัยวิสั ญญี แพทย์แห่ งประเทศไทยร่ วมกับสมาคมการศึ กษาเรื่ องความปวดแห่ งประเทศไทย,
2554)

24
กลไกการเกิดอาการปวด

อาการปวดเฉี ยบพลันเป็ นกระบวนการที่ซับซ้อนเกี่ ยวข้องกับการรั บความรู ้ สึก อารมณ์ และ

พฤติกรรมที่แสดงออกมาตอบสนองต่ออาการปวด อาการปวดจะกระตุน้ ให้มีการเปลี่ ยนแปลงของ
ระบบประสาทส่ วนกลางและส่ วนปลาย ซึ่ งการเปลี่ยนแปลงนี้จะเปลี่ยนการตอบสนองของร่ างกายต่อ
อาการปวดที่จะเกิดขึ้นเป็ นขั้นๆต่อเนื่ องกันไป(ศศิกานต์ นิ มมานรัชต์, 2553; Macintyre, P.E., Schug,
S.A., Scott, D.A., Visser, E.J., Walker, S.M.; APM:SE Working Group of the Australian and New
Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine, 2010)

การรับรู้ อาการปวดและเส้ นทางของอาการปวด (Pain perception and pain pathway)

การทาหน้าที่ของระบบรับความรู้สึก (somatosensory system) ครอบคลุ มทั้งระบบประสาท

ส่ วนปลายและส่ วนกลาง นอกจากนี้ ก ารรั บ รู ้ อาการปวดยัง เกี่ ย วข้องกับ ปั จจัย ทางด้า นจิ ตใจและ
สิ่ งแวดล้อมด้วย

เมื่ อมี ก ารท าลายเนื้ อเยื่ อหรื อการผ่า ตัด จะท าให้ มี ก ารสร้ า งสารเคมี ห ลายชนิ ด ที่ อ อกฤทธิ์
โดยตรงผ่านตัวรับที่เชื่ อมต่อกับระบบรับข้อมูลส่ วนที่สอง (second messenger system) เพื่อกระตุน้
และ/หรื อเพิ่ม ความไวที่ ตวั รั บ อาการปวด(nociceptor) ซึ่ ง เป็ นอวัย วะรั บความรู ้ สึ ก ส่ วนปลายที่ ถู ก
กระตุน้ ด้วยตัวกระตุน้ อาการปวด (noxious stimulus)ในบริ เวณส่ วนปลายนี้ (peripheral terminal) จะมี
การปล่อยสารบางอย่างออกมา ได้แก่ substance P (SP) และ calcitonin gene–related peptide (CGRP)
ทาให้เกิดการรวมกันของสารดังกล่าวและเซลล์ของขบวนการอักเสบในบริ เวณที่มีการอักเสบนั้น เกิด
อาการบวม ในกรณี ที่มีการกระตุน้ อย่างต่อเนื่ องจะมีผลให้ความไวของตัวรับอาการปวดเพิ่มขึ้น เรี ยก
การเพิ่มความไวของการตอบสนองในบริ เวณที่เนื้ อเยื่อบาดเจ็บผ่านทางกลไกส่ วนปลายว่า peripheral
sensitization ท าให้เกิ ด primary hyperalgesia นอกจากนั้นหลังการบาดเจ็บของเนื้ อเยื่อจะมี การ
เปลี่ยนแปลงทางจลนศาสตร์ (kinetic) ของ sodium channel ทาให้มีความไวเพิ่มขึ้น (hyperexcitability)
และมีการเปลี่ยนแปลงจานวนของ sodium channel และพบ voltage–gated sodium channel และrapidly
inactivating fast sodium current ได้ที่เซลล์ประสาทของระบบควบคุ มการทางานของกล้ามเนื้ อ
(motor neuron)และเซลล์ประสาทของระบบ sympathetic โดยที่ cell body ของตัวรับอาการปวด
(nociceptive afferent) กระจายทัว่ ไปทั้งร่ างกาย (ผิวหนัง กล้ามเนื้ อ ข้อ อวัยวะภายใน เยื่อหุ ้มสมอง)
จากตาแหน่งลาตัว รยางค์ และอวัยวะภายในจะอยูท่ ี่ dorsal root ganglion (DRG) nociceptive afferent
ประกอบด้วยเส้นใยประสาท 2 ชนิด คือ A–delta fiber ซึ่ งเป็ นเส้นใยประสาทขนาดปานกลางที่มีเยื่อ
ไมอีลินหุ ้มบางๆ และ C fiber ซึ่ งเป็ นเส้นใยประสาทขนาดเล็กที่ไม่มีเยื่อไมอีลินหุ ้มจึงส่ งสัญญาณได้

25
อย่างช้าๆ มีการถ่ายทอดสัญญาณความปวดไปยังบริ เวณที่เฉพาะ (nociceptive–specific area) ใน lamina
I และ II ของดอร์ ซอลฮอร์ ฯ (dorsal horn) ของไขสันหลังและไปยัง wide dynamic range neuron
(WDR) ซึ่ งรับทั้งการกระตุน้ ที่ไม่ปวดและการกระตุน้ ที่ทาให้ปวด (noxious stimulus) ใน lamina V

การส่ งสั ญญาณอาการปวดในไขสั นหลัง (Pain transmission in the spinal cord)

ปลายทางของ primary afferent มีท้ งั excitatory amino acid (EAA) ได้แก่ glutamate และ
peptide เช่น SP เป็ นสารสื่ อประสาท (neurotransmitter) เมื่อเกิด depolarization มาถึงปลายทาง ก็จะมี
การปล่อย glutamate ไปกระตุน้ ที่ postsynaptic ionotropic AMPA receptor การกระตุน้ ซ้ าๆที่ C fiber
ทาให้เกิดการหลุดของ magnesium plug ที่เดิมปิ ดอยูท่ ี่ N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor การ
เพิ่มแบบก้าวหน้าของ action potential ของเซลล์ใน dorsal horn ทาให้เกิ ดปรากฎการณ์ ที่เรี ยกว่า
wind–up โดยที่การกระตุน้ อย่างต่อเนื่ องและรุ นแรงจะยิ่งเพิ่มความไวของเซลล์ประสาทใน dorsal
horn จนเกิด central sensitization ได้ เมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลงของ ion channel หรื อ receptor แล้วก็จะ
เพิ่มประสิ ทธิ ภาพของการสื่ อสัญญาณผ่านช่อง synapse (synaptic transmission)ผลลัพธ์ คือความไว
ของเซลล์ในระบบประสาทส่ วนกลางเพิ่มขึ้น threshold ของการกระตุน้ ลดลง เกิดอาการปวดได้จาก
ตัวกระตุน้ ความแรงต่า ซึ่ งเดิมไม่สามารถทาให้เกิดอาการปวดได้ และมีขอบเขตของอาการปวดขยาย
เกินบริ เวณที่เนื้อเยือ่ บาดเจ็บคือเกิด secondary hyperalgesia

การส่ งต่ อสั ญญาณประสาทเข้ าสู่ สมอง (Central projection of pain pathway)

ร่ า งกายมี ห ลายทางส าหรั บ การน าสั ญ ญาณอาการปวดจากไขสั น หลัง ส่ ง ต่ อ ไปยัง สมอง

ส่ วนกลาง สมองส่ วนหน้า และ cortex (ascending pathway) (ดังรู ปที่ 1) โดยที่ Spinothalamic
pathway เป็ นการนาส่ งสัญญาณอาการปวดจากไขสันหลังเข้าสู่ สมองโดยเริ่ มจาก primary afferent
terminal ใน lamina I และ II แล้วเชื่ อมผ่าน lamina V ไปยังสมองส่ วน thalamus และต่อเนื่ องไปยัง
somatosensory cortex ซึ่ งการส่ งสัญญาณในเส้นทางนี้ จะให้ขอ้ มูลเกี่ยวกับ ตาแหน่ง ชนิ ด และความ
รุ นแรงของสิ่ งกระตุ น้ ส่ วน Spinoparabrachial pathway เริ่ มต้นจาก lamina I แล้วไปสิ้ นสุ ดที่
ventromedial hypothalamus (ซึ่ งเป็ นที่รวมกันของข้อมูลจากการรับความรู ้ สึกและระบบประสาท
อัตโนมัติ) และ central nucleus ของ amygdale ซึ่ งเป็ นบริ เวณของสมองที่รับรู้อารมณ์ของอาการปวด
ส่ วนของ reticular formation ซึ่ งมีความสาคัญต่อการควบคุม descending pathway ในไขสันหลัง

26
การควบคุมอาการปวดจากสมองลงมาสู่ ไขสั นหลัง (Descending modulatory pain pathway)

Descending pathway เป็ นการควบคุ มอาการปวดจากสมองลงมาสู่ ไขสันหลัง โดยอาศัยการ

ปรับการส่ งสัญญาณอาการปวดในไขสันหลังผ่าน 1) presynaptic action ที่ primary afferent fiber 2)
postsynaptic action ที่ projection neuron หรื อ 3) intrinsic interneuron ใน dorsal horn โดยมีจุดตั้งต้น
จากสมองส่ วน cortex, hypothalamus และบริ เวณก้านสมอง ระบบที่ซบั ซ้อนนี้ สามารถทาให้เกิ ดผล
ต่อการส่ งสัญญาณอาการปวดได้ท้ งั แบบกระตุน้ (descending facilitation) และยับยั้ง (descending
inhibition) ในเบื้องต้น facilitationทาให้การตอบสนองต่อการกระตุน้ เพิ่มขึ้น เพื่อเตือนว่ามีอนั ตราย
ต่อเนื้ อเยื่อเกิดขึ้นแล้วและเพื่อให้หลบหลีกอันตรายนั้นได้ทนั ท่วงที ในขณะเดียวกัน inhibition อาจ
ให้ผลระงับปวดเพื่อไม่ให้เกิดอาการปวดมากเกินไปจนรบกวนการดารงชีวิตและการปฏิบตั ิงาน แต่ถา้
มีอาการปวดเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่ องยาวนาน descending inhibition อาจมีความไวลดลงจนอาจกลับเข้าสู่
ภาวะปกติ หรื อมีประสิ ทธิ ภาพลดลงจนเกิดการถดถอย ทาให้มีอาการปวดเรื้ อรังเกิดขึ้น ดังภาพที่ 1

ภาพที่ 2.1. การส่ งสัญญาณอาการปวดระหว่างไขสันหลังและสมอง

(Macintyre, P.E., Schug, S.A., Scott, D.A., Visser, E.J., Walker, S.M.; APM:SE Working Group of
the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine, 2010)

27
ผลกระทบของอาการปวด

อาการปวดที่รุนแรงและไม่ได้รับการดูแลรักษา ส่ งผลกระทบต่อร่ างกายทาให้มีการตอบสนอง

ทางสรี ระวิทยาหลายระบบ ได้แก่

1. การตอบสนองต่อระบบประสาทและต่ อมไร้ ท่อ (neuroendocrine) และเมตาบอลิ ก

(metabolic) การตอบสนองที่สาคัญของระบบนี้ ต่ออาการปวดนั้นเกี่ ยวข้องกับส่ วน hypothalamic-
pituitary-adreno-cortical system การตอบสนองของ suprasegmental reflex ต่ออาการปวดเป็ นผลให้มี
ซิ มพาธี ติคโทร (sympathetic tone) สู งขึ้น กระตุน้ ไฮโปธาลามัส รวมทั้งมีการหลัง่ แคทีโคลามีน
(catecolamines) และแคตาบอลิคฮอร์ โมน (catabolic hormone)ได้แก่ cortisol, adrenocorticotropic
hormone, antidiuretic hormone (ADH), growth hormone(GH), cyclic adrenosine monophosphate,
glucagons, aldosterone, rennin, angiotensine II) และลดการหลัง่ ของอินซูลินและเทสโตสเทอโรน
การเปลี่ ยนแปลงเหล่านี้ ทาให้มีโซเดียมและน้ าคัง่ ร่ วมกับเพิ่มระดับน้ าตาลในเลือด กรดไขมันอิสระ
แลคเตต และ ketone bodies ขณะเดียวกันจะมีเมตาบอลิซึมและการใช้ออกซิ เจนมากขึ้นรวมทั้งมีการ
ใช้พลังงานที่สะสมไว้ ถ้ากระบวนการนี้ยงั ดาเนินการต่อไปจะเกิดภาวะแคตาบอลิคและดุลไนโตรเจน
เป็ นลบ การสลายของโปรตี น เพิ่ ม ขึ้ น บาดแผลหายช้า และระบบภู มิ คุ ้ม กันของร่ างกายลดลง
(สมบูรณ์ เทียนทอง, 2548)
2. ระบบหัว ใจและหลอดเลื อ ด อาการปวดจะกระตุ ้น การท างานของระบบประสาท
ซิมพาธีติค ทาให้หวั ใจเต้นเร็ ว ความดันเลือดเพิ่มขึ้นและแรงต้านปลายทางของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ซึ่ ง
ปั จจัยเหล่านี้ มีผลทาให้หัวใจต้องทางานมากขึ้น ความต้องการออกซิ เจนของกล้ามเนื้ อหัวใจเพิ่มขึ้น
และอาจจะเกิดการลดลงของออกซิ เจนที่ใช้จากการที่มีการหดตัวของหลอดเลือดหัวใจ จะเพิ่มโอกาส
เสี่ ยงต่อการเกิ ดกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลื อดหรื อตายได้ และมีการเพิ่มของความสามารถในการแข็งตัว
ของเลื อ ดเพิ่ ม ขึ้ น (ปิ ยะดา บุ ญทรง, 2555ข) ผลอี ก อย่า งคื อ อาการปวดจะท าให้ ผูส้ ู งอายุล ดการ
เคลื่ อนไหวต่างๆเกิ ดการคัง่ ของเลื อดดา เกล็ดเลื อดเกาะกลุ่ มกันมากขึ้ น อาจส่ งผลให้เกิ ดภาวะเส้น
เลือดดาอุดตัน (deep vein thrombosis) และภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด (pulmonary embolism) ได้
(ดุจเดือน สี ละมาด, 2510; ปิ ยะดา บุญทรง, 2555ข)
3. ระบบทางเดินอาหาร อาการปวดไปกระตุน้ ระบบประสาทซิ มพาธี ติคให้ทางานมากขึ้น
โดยการไปยับยั้งการทางานของระบบทางเดินอาหารทาให้ทอ้ งอืด คลื่นไส้และอาเจียนได้
4. ระบบทางเดินปั สสาวะ อาการปวดทาให้ระบบประสาทซิ มพาธี ติคทางานมากขึ้นทาให้
ท่อปั สสาวะและกระเพาะปั สสาวะบีบตัวลดลง ทาให้ปัสสาวะลาบากและปั สสาวะคัง่ ได้

28
 5. การแข็งตัวของหลอดเลือดและเกร็ ดเลือด ภาวะเครี ยดทาให้การเกาะกลุ่มของเกร็ ดเลือด
มากขึ้น การทาลายของกระบวนการสลายลิ่มเลือดลดลง มีกลไกการแข็งตัวเลือดมากกว่าปกติ ถ้าพบ
ร่ วมกับภาวะที่มีการหลัง่ ของแคทีโคลามีนและไม่มีการเคลื่อนไหวของร่ างกายแล้วจะทาให้เกิดการคัง่
ของหลอดเลือดดา ซึ่ งอาจจะทาให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันที่ขา และภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอดได้
6. ระบบภูมิคุม้ กัน ทาให้ระบบภูมิคุม้ กันลดลง โดยทาให้ killer T-cell cytotoxicity ลดลง
และกดการทางานของระบบเรติคิวโลเอ็นโดธีเลียล (reticuloendothelial system)
7. ระบบกล้ามเนื้อ ทาให้กล้ามเนื้อเกิดอาการเกร็ ง กล้ามเนื้ ออ่อนแรง ทาให้การเคลื่อนไหว
ลดลง เสี่ ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (thromboembolism)
8. ภาวะทางจิ ตใจ อาการปวดส่ ง ผลให้ผูส้ ู งอายุมี ความวิตกกัง วล ความกลัว และความ
ซึ มเศร้าในเวลาเดียวกัน ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขอาจเปลี่ยนเป็ น ความโกรธ ความผิดหวัง และส่ งผลต่อ
ความสัมพันธ์อนั ดีระหว่างผูส้ ู งอายุ แพทย์ พยาบาลและญาติผสู ้ ู งอายุได้ (ดุจเดือน สี ละมาด, 2010)

จะเห็ นว่า อาการปวดมี ผลกระทบทั้ง ทางด้า นร่ า งกายและจิ ตใจ ผลกระทบดัง กล่ า วมี ค วาม
เกี่ ยวเนื่ องกันและส่ งผลกระทบกันไปอย่างต่อเนื่ อง ส่ งผลให้คุณภาพชี วิตของผูส้ ู งอายุในระยะแรก
หลังผ่าตัดลดลงได้ (สมบูรณ์ เทียนทอง, 2548)

ปัจจัยทีม่ ีผลต่ อระดับของอาการปวด ได้ แก่

1. ตาแหน่งและชนิดของการผ่าตัด

โดยทัว่ ไปการผ่าตัดของช่ องท้องส่ วนบนจะมีความเจ็บปวดกว่าส่ วนล่าง และมากกว่า

ผ่าตัดในส่ วนของแขนขา การผ่าตัดในส่ วนที่มีการเคลื่อนไหว เช่น ผ่าตัดช่องอก ช่องท้อง จะมีความ
เจ็บปวดมากกว่าส่ วนที่ไม่เคลื่ อนไหว เช่ น ผ่าตัดกะโหลก (Craniotomy) นอกจากนี้ ระยะเวลาการ
ผ่าตัด และภาวะแทรกซ้อนขณะผ่าตัด ทาให้มีผลต่อความปวดแผลหลังผ่าตัดต่างกันได้ ส่ วนในการ
ผ่าตัดกระดูกสะโพกหักพบว่า ระดับอาการปวดหลังการผ่าตัดเมื่อเคลื่อนไหวมีความเฉพาะต่อวิธีการ
ผ่าตัด ซึ่ งการผ่าตัดด้วยวัสดุที่เป็ นชนิด DHS (Dynamic Hip Screw) หรื อ IMHS (Intramedullary Hip
Screw) มีอาการปวดมากที่สุด เพราะฉะนั้นในการศึกษาต่อไปของการบรรเทาอาการปวดหลังผ่าตัด
และการฟื้ นฟูสภาพหลังผ่าตัดกระดูกสะโพก ผูส้ ู งอายุควรจะได้รับการดูแลที่เฉพาะตามเทคนิ คการ
ผ่าตัดและชนิดของกระดูกที่หกั (Foss, Kristensen, Palm, & Kehlet, 2009)

29
 2. อายุ เพศ และน้ าหนักตัว

ความต้องการยาระงับปวดไม่แตกต่างกันในเพศชายหรื อเพศหญิง ในลักษณะการผ่าตัด

แบบเดียวกัน แต่ความต้องการของยาจะลดลงในอายุที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นจึงควรระมัดระวังขนาดของยาที่
ให้ในผูส้ ู งอายุ (ปิ ยะดา บุญทรง, 2555ข)

3. ปัจจัยทางด้านจิตใจ

บุ คลิ กภาพของผูส้ ู งอายุน้ นั มี ผลต่อการรั บรู ้ และการตอบสนองต่อความเจ็บปวด เช่ น

ผูส้ ู งอายุที่มีความวิตกกังวลสู ง มักต้องการยาระงับปวดในขนาดที่สูงกว่า การใช้การดูแลด้านจิตใจ
(psychotherapy)ในช่วงตรวจเยี่ยมก่อนผ่าตัด รวมทั้งอธิ บายขั้นตอนที่ผสู ้ ู งอายุจะได้รับให้เข้าใจ จึงมี
ผลช่วยลดความต้องการของยาระงับปวดได้ (ปิ ยะดา บุญทรง, 2555ข)

การประเมินอาการปวดในผู้สูงอายุหลังผ่ าตัดกระดูกสะโพก

การประเมินอาการปวดที่ถูกต้องและเลือกวิธีประเมินอาการปวดได้อย่างเหมาะสมกับผูส้ ู งอายุ
แต่ละราย นาไปสู่ ผลลัพธ์ที่ดีของการจัดการอาการปวด (อนงค์ ประสาธน์วนกิจ, 2552) จากการศึกษา
ของนิ ตยา ธี รวิโรจน์, อมรรัตน์ คงนุ รัตน์, สุ จิตรา สุ ขผดุ ง, ทรงพร กว้างนอก, และภูวดล กิ ตติวฒั นาสาร
(2554) เรื่ อง การศึ กษาสถานการณ์ การประเมิ นความปวดในผูป้ ่ วยหลังการผ่าตัดทางออร์ โธปิ ดิ กส์
โรงพยาบาลบุรีรัมย์ พบว่า การประเมินความปวดมากที่สุดใน 48 ชัว่ โมงแรกของการผ่าตัดและมีการ
ประเมินความปวดโดยใช้ pain score ค่อนข้างน้อย ผูป้ ่ วยมีความรุ นแรงของระดับความปวดระดับ
ปานกลางถึงปวดมากพบมากใน 48 ชัว่ โมงแรกหลังการผ่าตัด จึงควรมีการประเมินความปวดในผูป้ ่ วย
หลังผ่าตัดทางออร์ โธปิ ดิกส์ โดยเฉพาะ 48 ชัว่ โมงแรก ซึ่ งการประเมินความปวดเป็ นหัวใจสาคัญที่จะ
นาไปสู่ ก ารจัดการความปวดอย่า งมี ประสิ ทธิ ภาพ เพื่อให้ผูป้ ่ วยสุ ขสบาย พึ งพอใจ ลดความทุ ก ข์
ทรมาณ ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ลดค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาล และควรมีการพัฒนาให้เสมือน
หนึ่ งความปวดเป็ นสัญญาณชี พที่ 5 และเป็ นส่ วนหนึ่ งในการประกันคุ ณภาพการรักษาพยาบาล ซึ่ ง
แนวปฏิบตั ิทางคลินิกสาหรับการจัดการอาการปวดในผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดกระดูกสะโพกนี้ ก็ได้จดั ให้
อาการปวดเป็ นสัญญาณชีพที่ 5 เช่นเดียวกัน

นอกจากนั้นการประเมิ นความปวดยังมี ป ระโยชน์ ช่วยให้บุ ค ลากรที ม สุ ข ภาพและผูส้ ู ง อายุ

สามารถสื่ อเข้าใจซึ่ งกันและกัน เกี่ ยวกับความรุ นแรงของอาการปวดและผลของการรักษาทาให้เกิ ด
แนวทางระงับ ปวดที่ เ ป็ นผลดี ต่ อ ผูส้ ู ง อายุ ซึ่ งการระงับ ปวดที่ ดี ต้อ งมี ก ารประเมิ น ที่ ถู ก ต้อ งและ
สม่ า เสมอ การเลื อ กวิ ธี ก ารประเมิ น ที่ เ หมาะสมในผูส้ ู ง อายุ แ ต่ ล ะรายจะช่ ว ยให้ ไ ด้ข ้อ มู ล ที่ เ ป็ น

30
ประโยชน์ ต่อ การรั ก ษาพยาบาล อัน จะนาไปสู่ ผลลัพ ธ์ ที่ ดี (เจื อกุ ล อโนธารมณ์ , 2545) และต้อ ง
ประเมินทั้งก่อนและหลังการจัดการอาการปวดเป็ นระยะอย่างต่อเนื่ อง เพื่อติดตามผลการรักษา มีการ
บันทึกอาการปวดให้เห็นเป็ นรู ปธรรมที่ชดั เจนเช่นเดียวกับสัญญาณชี พอื่นๆ มีการประเมินและบันทึก
ภาวะง่วงซึ ม (sedation score) เพื่อเฝ้ าระวังผลข้างเคียงเกี่ยวกับการกดการหายใจ โดยให้ถือว่าการ
ประเมินภาวะง่วงซึ มเป็ นสัญญาณชีพที่ 6 (6th vital sign) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผูส้ ู งอายุหรื อผูท้ ี่มีปัญหา
เรื่ องระบบทางเดินหายใจ (ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่ งประเทศไทยร่ วมกับสมาคมการศึกษาเรื่ อง
ความปวดแห่ งประเทศไทย, 2554) ในการประเมินอาการปวดนั้นต้องเลือกเครื่ องมือให้เหมาะสมกับ
ผูส้ ู งอายุแต่ละคนด้วย

ดัง นั้นเครื่ องมื อส าหรั บ ประเมิ นความรุ นแรงของอาการปวด ควรเลื อกใช้ใ ห้เหมาะสมกับ
ผูส้ ู งอายุและควรใช้เครื่ องมื อเดิ มตลอดระยะเวลาที่ ให้การดู แลผูส้ ู งอายุรายนั้น ยกเว้นผูส้ ู งอายุที่มี
อาการรู ้สึกตัวดีข้ ึนก็สามารถใช้เครื่ องมือที่น่าเชื่อถือมากขึ้นในภายหลังได้ (สมบูรณ์ เทียนทอง, 2552)
ในการประเมินอาการปวดควรจะต้องระบุถึง ตาแหน่ งที่มีอาการปวด, ผลของอาการปวดต่อการทา
หน้าที่และการทากิจวัตรประจาวัน, ระดับของอาการปวดขณะพักและระหว่างทากิจกรรม, ยาที่ใช้และ
ผลข้างเคียง, ปั จจัยที่ทาให้อาการปวดเพิ่มขึ้น, คุ ณภาพของอาการปวด, อาการปวดนั้นมีการกระจาย
ไปสู่ ส่วนอื่นหรื อไม่, ความรุ นแรงของอาการปวด ระดับ 0-10, อาการปวดที่สัมพันธ์กบั อาการแสดง,
ระยะเวลา เช่น ปวดตลอด หรื อเป็ นครั้งคราว (RNAO, 2007a)

การประเมินระดับความปวดหลังการผ่าตัดในผูส้ ู งอายุ การประเมินอาการปวดที่ดีที่สุดควรเริ่ ม

ด้วยการให้ผสู ้ ู งอายุเป็ นผูบ้ อกระดับอาการปวดด้วยตนเอง ในผูส้ ู งอายุที่มีความบกพร่ องทางด้านการ
รั บ รู ้ การศึ ก ษาและภาษา ควรใช้ค าถามและเครื่ อ งมื อ ในการประเมิ น ที่ ง่ า ยต่ อ การเข้า ใจและมี
ประสิ ทธิ ภาพ (Flaherty, 2012) ควรเลือกใช้เครื่ องมือในการประเมินอาการปวดให้เหมาะสมกับ
ผูส้ ู งอายุแต่ละราย ทาการประเมินอาการปวดอย่างสม่ าเสมอตามแนวปฏิบตั ิท้ งั ก่อนและหลังให้การ
รั ก ษาพยาบาล ควรบันทึ ก อาการปวดให้ เห็ นชัดเจนซึ่ ง การระงับ ปวดให้ไ ด้ผ ลดี ต้องเริ่ ม จากการ
ประเมินอาการปวดของผูส้ ู งอายุให้ถูกต้องก่อน โดยประเมินตั้งแต่เริ่ มต้นรักษาและประเมินหลังให้
การรักษาทั้งขณะพักและมีกิจกรรมการเคลื่ อนไหว ซึ่ งอาการปวดเป็ นความรู ้ สึกส่ วนบุคคล และไม่
เหมื อ นกัน ทุ ก คน แต่ ล ะบุ ค คลจะมี ปั จ จัย อื่ น เข้า มาเกี่ ย วข้อ ง เช่ น อารมณ์ ประสบการณ์ เ ดิ ม มา
ปรับเปลี่ยนอาการรู้สึกปวด (ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่ งประเทศไทยร่ วมกับสมาคมการศึกษาเรื่ อง
ความปวดแห่งประเทศไทย, 2554)

31
 เครื่ องมือสาหรับประเมินระดับความปวด (ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่ งประเทศไทยร่ วมกับ
สมาคมการศึกษาเรื่ องความปวดแห่งประเทศไทย, 2554; Flaherty, 2012; RNAO, 2007a) ที่นิยมได้แก่

1) Numerical Rating Scale (NRS) เป็ นเครื่ องมือที่นิยมใช้ทางคลินิกเพราะสะดวก ให้

ผูส้ ู งอายุบอกคะแนนอาการปวดเป็ นตัวเลข โดย 0 คะแนน หมายถึ ง ไม่ปวด 1-9 คะแนน หมายถึ ง
ปวดมากขึ้นตามลาดับ และ 10 คะแนน หมายถึงปวดมากที่สุดเท่าที่จะคิดได้
2) Verbal Rating Scale (VRS) ใช้สาหรับผูส้ ู งอายุที่ไม่สามารถบอกระดับอาการปวดเป็ น
ตัวเลขได้ โดยอาจแบ่งออกเป็ น 5 ระดับ คือ ไม่ปวด, ปวดน้อย, ปวดปานกลาง, ปวดมาก, และปวด
มากที่สุดเท่าที่จะคิดได้
3) Visual Analog Scale (VAS) ใช้ไม้บรรทัดหรื อเส้นตรงที่มีความยาว 10 ซม. โดยเริ่ มจาก
0 ซม. หมายถึ งไม่ปวด ถึ ง 10 ซม.หมายถึ งปวดมากที่สุดเท่าที่จะคิดได้ โดยให้ผสู ้ ู งอายุกากบาท (X)
บนเส้นตรง ตามระดับความปวดจริ งของผูส้ ู งอายุ ทั้งนี้ เส้นตรงต้องไม่มีตวั หนังสื อหรื อตัวเลขใดๆ
กากับ ยกเว้นที่ปลายทั้งสองข้างเท่านั้น
4) Face pain scale ใช้รูปแสดงความรู้สึกทางใบหน้า เหมาะสาหรับเด็กอายุ 5-8 ปี หรื อผูท้ ี่
ไม่สามารถบอกอาการปวดเป็ นตัวเลข แต่สามารถชี้ที่ใบหน้าเพื่อบอกระดับอาการปวดของตนเองได้

การประเมินอาการปวดโดยการสังเกตพฤติก รรม (behavioral measurement) การสังเกต

พฤติ ก รรมผูส้ ู ง อายุที่ มี อ าการปวดเป็ นอี ก วิธี ก ารหนึ่ ง ในการวัด และประเมิ น อาการปวดซึ่ งเป็ น
ประโยชน์อย่างมากในผูท้ ี่มีปัญหาด้านการสื่ อสาร การสังเกตพฤติกรรมช่ วยให้ทราบถึ งอาการปวด
ของผูส้ ู งอายุที่ไม่สามารถบอกเล่าอาการปวดได้ อย่างไรก็ตามการสังเกตพฤติกรรมไม่สามารถนามา
แทนที่การบอกเล่าอาการปวด (self report) ของผูส้ ู งอายุโดยตรงได้ ถ้าผูส้ ู งอายุสามารถกลับมารู้สึกตัว
ให้พึ ง ระลึ ก ไว้เสมอว่า การรายงานอาการปวดด้วยตัวผูส้ ู ง อายุเองกับ การประเมิ นอาการปวดโดย
บุคลากรทางการแพทย์ อาจจะไม่ไปในแนวทางเดียวกัน พบว่าการประเมินอาการปวดโดยบุคลากร
ทางการแพทย์มีแนวโน้มที่จะประเมินคะแนนอาการปวดต่ากว่าการรายงานอาการปวดจากตัวผูส้ ู งอายุ
เองโดยเฉพาะกรณี ที่ผูส้ ู งอายุมีอาการปวดมาก เครื่ องมือวัดและประเมินอาการปวดโดยการสังเกต
พฤติกรรมในผูใ้ หญ่ เช่น behavioral pain scales (BPS)

การประเมินอาการปวดจากการเปลี่ยนแปลงด้านสรี รวิทยา (Physiologic measurement) การ

เปลี่ยนแปลงทางด้านสรี รวิทยาอาจสัมพันธ์กบั อาการปวดที่เกิดขึ้นจากการบาดเจ็บ อุบตั ิเหตุหรื อการ
ผ่าตัด ซึ่ งมีสิ่งกระตุน้ ที่ชดั เจนและมักเป็ นอาการปวดชนิ ดเฉี ยบพลันแต่อาจไม่สัมพันธ์กบั อาการปวด
เรื้ อรัง การเปลี่ยนแปลงทางสรี รวิทยาที่นามาใช้ในการประเมินอาการปวดที่นิยมใช้ คือ อัตราการเต้น
ของหัวใจ ความดันเลือดแดง การตรวจการทางานของกล้ามเนื้ อ เป็ นต้น การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวอาจ

32
ไม่จาเพาะเจาะจงกับอาการปวดแต่อาจเกิดขึ้นเมื่อร่ างกายมีความเครี ยดหรื อความตื่นเต้น (ชัชชัย ปรี ชาไว,
2552)

การใช้ pain measurement scales นั้นช่วยให้สามารถประเมินความรุ นแรงของความปวดได้

ละเอียดขึ้น สามารถเปรี ยบเทียบ scale ก่อนและหลังการรักษาที่ได้รับ หรื อ scale ที่แต่ละจุดเวลา scale
ขณะมี activity เป็ นต้น ทาให้ผปู้ ระเมินสามารถมองภาพรวมของระดับอาการปวดของผูส้ ู งอายุได้
(ปิ ยะดา บุญทรง, 2555ก)

ในแนวปฏิบตั ิทางคลิ นิกสาหรับการจัดการอาการปวดในผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดกระดูกสะโพกที่

พัฒ นาโดย ธนาวรรณ แสนปั ญ ญานี้ ได้ใ ช้เ ครื่ อ งมื อ ในการประเมิ น ระดับ ของอาการปวดเป็ น
Numberic rating scales และ Verbal rating scales พบว่าเป็ นเครื่ องมือที่ง่าย มีประสิ ทธิ ภาพและ
ผูส้ ู งอายุมีความเข้าใจ

การจัดการอาการปวดในผู้สูงอายุหลังผ่ าตัดกระดูกสะโพก

อาการปวดหลังผ่าตัดเป็ นสิ่ งที่ไม่สามารถหลีกเลี่ ยงได้แต่สามารถจัดการอาการปวดได้อย่างมี

ประสิ ทธิ ภาพ โดยวางแผนป้ องกันและควบคุมอาการปวดตั้งแต่ก่อน ระหว่างและหลังผ่าตัด ควรให้
ความรู ้แก่ผสู ้ ู งอายุ ในเรื่ องของอาการปวด สาเหตุ วิธีการประเมิน การจัดการอาการปวดทั้งการไม่ใช้
ยา และการใช้ย า ต้องให้ ผูส้ ู งอายุได้รับ ยาตั้งแต่ เริ่ มมี อาการปวด ให้ความสนใจร่ วมกับการดู แลที่
ถูกต้องเหมาะสมและมีการประเมินความปวดอย่างสม่าเสมอทั้งก่อนและหลังการรักษา (ราชวิทยาลัย
วิสัญญี แพทย์แห่ ง ประเทศไทยร่ วมกับ สมาคมการศึ ก ษาเรื่ องความปวดแห่ ง ประเทศไทย, 2554;
McDonald, 2006; Sauaia, et al., 2005) ส่ วนปั จจัยที่มีผลให้การจัดการอาการปวดในผูส้ ู งอายุดอ้ ย
ประสิ ทธิ ภาพ ได้แก่ 1) ผูส้ ู งอายุมกั มีหลายโรคร่ วมกัน 2) มักใช้ยาหลายขนาน ทาให้มีความเสี่ ยงสู ง
ต่อการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา 3) อายุมาก ทาให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางสรี รวิทยา และเภสัชวิทยา
4) มีการเปลี่ ยนแปลงของการตอบสนองต่อความปวด 5) ประเมินอาการปวดได้ยาก ซึ่ งอาจเกิ ดจาก
ความจาที่ลดลง

ประสิ ท ธิ ผ ลของการจัด การอาการปวดขึ้ นอยู่ ก ับ การประเมิ น อาการปวดที่ ถู ก ต้อ งและ

พัฒนาการดูแลอาการปวดแบบองค์รวมซึ่ งรวมทั้งวิธีการจัดการที่ไม่ใช้ยาและวิธีการใช้ยา (RNAO,
2007b)

33
การจัดการอาการปวดโดยการใช้ ยา (Pharmacological Pain Management)

พบว่าผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดได้รับการจัดการอาการปวดที่ไม่เพียงพอหลังผ่าตัดเพราะว่าแพทย์และ
พยาบาลกลัวผลของยาที่จะกดการหายใจ มีอาการคลื่นไส้ การกดประสาทและภาวะต้องพึ่งพา ดังนั้น
เพื่ อให้ก ารจัดการอาการปวดบรรลุ ผล ควรมี ก ารให้ค วามรู ้ แก่ ผูท้ ี่ เกี่ ย วข้องทั้ง หมด พร้ อมกับ การ
ประเมินอาการและบันทึกระดับของอาการปวดร่ วมกับการจัดการอาการปวดเฉพาะราย (Charlton,
1997, p.2-17) ซึ่ งสอดคล้องกับ Layzell (2009) ที่พบว่า แพทย์และพยาบาลกลัวผลข้างเคียงของยา
ระงับปวดทาให้ผสู้ ู งอายุได้รับยาระงับปวดที่ไม่เพียงพอและได้รับการจัดการอาการปวดที่ไม่ดีพอซึ่ ง
ทาให้เพิ่มความเสี่ ยงต่อการเกิดภาวะสับสนเฉี ยบพลันและทาให้การเคลื่อนไหวและการฟื้ นสภาพหลัง
ผ่าตัดช้าลง โดยที่ผสู ้ ู งอายุมีความต้องการยาระงับปวดกลุ่มโอปิ ออยด์(opioid) น้อยกว่าผูป้ ่ วยในวัย
หนุ่ ม สาว ดัง นั้นในการให้ย าระงับ ปวดในกลุ่ ม นี้ จึง ต้องให้อย่า งระมัดระวัง และเฝ้ าระวัง ป้ องกัน
ผลข้างเคียงของยาได้แก่ อาการง่วงซึ ม สับสน คลื่นไส้ ท้องผูก และกดการหายใจ

การเลือกใช้ยาตามหลักการของ World Federation of society of anesthesiologists analgesic

ladder ซึ่ งจะมีหลักการที่ตรงข้ามกับ WHO analgesic ladder เนื่องจากการระงับปวดหลังผ่าตัดนั้น
สามารถคาดได้ว่าในระยะแรกหลังผ่าตัดจะมีระดับอาการปวดที่รุนแรงจาเป็ นจะต้องเลือกใช้ยาที่มี
ฤทธิ์ แรงและใช้วธิ ี การฉี ดในวันแรกๆ หลังการผ่าตัด (ระดับ 3 ของบันได) หลังจากนั้นเมื่ออาการปวด
ลดลงจึ ง ลดหรื อเปลี่ ยนเป็ นยาที่ มี ฤทธิ์ อ่ อน (ระดับ 2 ของบันได) และใช้เป็ นวิธี รับประทานแทน
(ระดับ 1 ของบันได) (สมบูรณ์ เทียนทอง, 2552; Charlton, 1997, p.2-17)

เนื่ อ งจากผู ้สู ง อายุ มี ก ารเปลี่ ย นแปลงของสรี ร ะวิ ท ยาจากกระบวนการชรามี ผ ลต่ อ เภสั ช
จลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) และเภสัชพลนศาสตร์ (Pharmacodynamics) ซึ่ งมีผลต่อการดูดซึ ม
(absorption) การเปลี่ยนแปลง (metabolism) และการกาจัดยา (elimination) ทาให้ผสู้ ู งอายุมีความไว
ต่อยาทั้งผลทางการรักษาและความเป็ นพิษต่อยา ในส่ วนการเปลี่ยนแปลงยา (metabolism) ที่ตบั พบว่า
มีการลดลงของเลื อดที่ไหลเวียนมาที่ตบั ขนาดของตับลดลง hepatic clearance ลดลงมีผลทาให้
ระยะเวลาของยาที่อยูใ่ นระบบเพิ่มขึ้น (RNAO, 2007a) จานวนเลือดที่ออกจากหัวใจ (cardiac output)
ลดลง ทาให้ปริ มาตรการไหลเวียนของระบบส่ วนกลางลดลง เพิ่มความเข้มข้นของระดับยาหลังให้ยา
bolus dose ในส่ วนการกระจายตัว เนื่ องจากผูส้ ู งอายุจะมี total body water ลดลงทาให้ยาที่ละลายใน
น้ ามี ปริ มาตรการกระจายตัวลดลง ที่ไต พบว่า เนื้ อไต เลื อดไหลเวียนไปที่ ไต อัตราการกรอง และ
creatinine clearance ลดลง เช่นเดียวกับที่ระบบประสาทส่ วนกลาง การเปลี่ยนแปลงและการไหลเวียน
เลื อ ดที่ ส มอง ลดลง แต่ ก ารตอบสนองต่ อ สารเสพติ ด เพิ่ ม ขึ้ น ดัง นั้น จึ ง ต้อ งลดขนาดของยาลง

34
(Calandese, Caroleo, Amantea, & Santangelo, 2010; Hallingbye, Matin, & Viscomi, 2011;
Macintyre, et al., 2010; Prowse, 2007)

หลักการของการจัดการอาการปวดโดยใช้ยาในผูส้ ู งอายุ (RNAO, 2007a) ได้แก่

1. ใช้กลยุทธ์ร่วมกันในการจัดการอาการปวดทั้งโดยใช้ยาและไม่ใช้ยา
2. บริ หารปริ มาณของยาให้เพียงพอ และความถี่เหมาะสมที่จะสามารถควบคุมอาการปวดได้
3. ควรให้ยาแบบตามเวลา (around the clock dosing) : หลีกเลี่ยงการให้ยาแบบเป็ นครั้ง
คราว (PRN dosing)
4. ใช้หลักการให้ยาแบบผสมผสาน
5. ในการบริ หารยาใช้หลัก เริ่ มให้ในขนาดที่ต่าและค่อยเพิ่มขนาดขึ้นอย่างช้าๆ
6. ทานายและป้ องกันผลข้างเคียงของยาที่จะเกิดในผูส้ ู งอายุ
7. เมื่อต้องมีการเปลี่ยนการให้ยาอาจต้องมีการขอคาปรึ กษา

ยาที่นิยมใช้ในการจัดการอาการปวดหลังผ่าตัดมีดงั นี้ (Pharmacological therapy)

1. พาราเซตามอล(Paracetamol หรื อ Acetaminophen) เป็ นยาแก้ปวดและลดไข้ แต่ไม่ลด

การอักเสบ ที่มีการใช้กนั อย่างแพร่ หลาย ปลอดภัยสู งสามารถใช้ได้ทุกกลุ่มอายุ มีฤทธิ์ ระงับปวดที่
อ่อน จึงควรเลื อกใช้ในกรณี ที่มีอาการปวดเล็กน้อยหรื อปวดปานกลาง (สมาคมการศึกษาเรื่ องความ
ปวดแห่ งประเทศไทย, 2552) โดยออกฤทธิ์ ยับยั้งการสร้างโพรสตาแกลนดิน อี 2 (prostaglandin E2)
เนื่ องจากการออกฤทธิ์ มี ความแตกต่างจากเอนเซด (NSAIDs)ทัว่ ไป คื อออกฤทธิ์ ในระบบประสาท
ส่ วนกลาง (สมอง) เป็ นหลัก ในขณะที่เอนเซดอื่นๆ ออกฤทธิ์ ที่เนื้ อเยื่อบริ เวณที่ บาดเจ็บซึ่ งอยู่นอก
ระบบประสาทส่ วนกลางอี กทั้งออกฤทธิ์ โดยที่ ไม่ผ่านขบวนการของเอ็นไซม์ไ ซโคลออกซิ จีเนส
(cyclooxygenase, COX) ไม่วา่ จะเป็ น COX-1 หรื อ COX-2 ทาให้ในระยะแรกยานี้ ไม่ถูกจัดอยูใ่ นกลุ่ม
เอนเซด แม้วา่ ปั จจุบนั จะมีหลักฐานว่า พาราเซตามอล ออกฤทธิ์ โดยการยับยั้ง COX-3 ก็ตาม สามารถ
ใช้ เ สริ มฤทธิ์ การระงั บ ปวดกั บ ยาในกลุ่ ม อื่ น ๆ ได้ เ ป็ นอย่ า งดี เช่ น เอนเซดและทรามาดอล
(สมบูรณ์ เทียนทอง, 2552) ยาถูกดูดซึ มทางระบบทางเดินอาหารได้ดีและเร็ ว โดยระดับยาในเลือด
สู งสุ ดจะเกิดขึ้นภายในครึ่ งชัว่ โมง จากนั้นจะถูกทาลายที่ตบั และขับออกทางปั สสาวะต่อไป เมื่อมีการ
ใช้ยาตัวนี้ ติดต่อกันเป็ นเวลานานหรื อได้รับยานี้ ปริ มาณมาก อาจทาให้เกิดตับวายได้พาราเซตามอลมี
ค่าครึ่ งชี วิตประมาณ 2 ชัว่ โมง ผูใ้ หญ่รับประทานครั้งละ 500-1,000 มก. ทุก 4-6 ชัว่ โมง เมื่อมีอาการ
ปวดหรื อมีไข้ ไม่ควรรับประทานเกิน 4 กรัม/วัน หรื อ 8 เม็ด (ขนาด 500 มก.)/วัน ไม่ควรรับประทาน
ยานี้ติดต่อกันนานเกิน 7 วันไม่ใช้เกินปริ มาณที่กาหนด ไม่ควรดื่มเหล้าระหว่างที่ใช้ยานี้ และไม่ควรใช้

35
ยานี้ กบั ผูป้ ่ วยที่เป็ นโรคตับ ถ้าจาเป็ นต้องใช้ควรลดขนาดยาลง เพราะอาจทาให้เกิ ดพิษจากยาได้ง่าย
ผลข้างเคียงของยาเกิ ดน้อยมาก แต่ให้ระวังในคนที่แพ้ โดยอาจมีผื่นแดงที่ผิวหนัง คัน หรื อมีคลื่นไส้
อาเจียน (สมาคมการศึกษาเรื่ องความปวดแห่งประเทศไทย, 2552) เนื่ องจากมีหลักฐานที่แน่ชดั ว่าอายุ
ไม่มีผลต่อการขจัดยา พาราเซตามอลจึงสามารถใช้ได้สูงสุ ดถึง 4 กรัม/วัน ในผูส้ ู งอายุ ยกเว้นให้ลด
ขนาดลงร้ อยละ 50-75 เมื่ อการทางานของตับบกพร่ องหรื อมี ประวัติติดสุ ราร่ วมด้วย (ราชวิทยาลัย
วิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทยร่ วมกับสมาคมการศึกษาเรื่ องความปวดแห่งประเทศไทย, 2554)
2. เอนเซด (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs]) ใช้เป็ นยาระงับปวดหลัง
ผ่าตัด อาจใช้เพียงขนานเดียวในกรณี ที่อาการปวดไม่รุนแรงหรื อใช้ร่วมกับยาแก้ปวดอื่นๆ ถ้าอาการ
ปวดรุ นแรงมาก นอกจากจะมีฤทธิ์ ระงับปวดแล้วยังมีฤทธิ์ ต้านการอักเสบและลดไข้ดว้ ยการออกฤทธิ์
ยับ ยั้ง การสร้ า งโพรสตาแกลนดิ น โดยยับ ยั้ง การท างานของเอนไซม์ ไ ซโคลออกซิ จี เ นส
(cyclooxygenase) ที่บริ เวณเนื้ อเยื่อที่ ได้รับบาดเจ็บ ที่ระบบประสาททั้งที่ส่วนปลายและส่ วนกลาง
เอนไซม์ไซโคลออกซิ จีเนสมี 2 ไอโซเอนไซม์ (isoenzymes) คือ cyclooxygenase-1 (COX-1) และ
cyclooxygenase-2 (COX-2) โดยเอ็นไซม์ COX-1 จะพบในภาวะปกติในเนื้ อเยื่อหลายชนิ ด เช่นเยื่อบุ
กระเพาะอาหาร เยื่อบุหลอดเลือดและไต ซึ่ งเอ็นไซม์ COX-1 จะทาหน้าที่ควบคุ มสมดุ ลของร่ างกาย
ส่ วนเอ็นไซม์ COX-2 จะถูกกระตุน้ ให้สร้างขึ้นเมื่อมีกระบวนการอักเสบเกิดขึ้น จะพบได้ในเม็ดเลือด
ขาว หลอดเลือดและเนื้ อเยื่อประสาท เอนเซดแต่ละชนิ ดมีความสามารถในการยับยั้งเอ็นไซม์ COX-1
และ COX-2 ได้ไม่เท่ากัน อัตราส่ วนการยับยั้งเอ็นไซม์ COX-1 ต่อ COX-2 นอกจากจะมีผลต่อการ
ออกฤทธิ์ แล้ว ยังบอกถึงโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนด้วย การแบ่งเอนเซดออกเป็ นสองกลุ่มใหญ่ๆ คือ
กลุ่มคอนเวนชัน่ นอลเอนเซด (conventional NSAIDs) เช่น ไดโคลฟี แนค (diclofenac), แอสไพริ น
(aspirin), ไอบูโปรเฟน (ibuprofen), เคโตโปรเฟน (ketoprofen), นาโปรเซน (naproxen), ไพรอกซิ แคม
(piroxicam) และ เมโลซิ แคม (meloxicam) และกลุ่ ม COX-2 specific inhibitors เช่ น ซี ลีโคซิ บ
(celecoxib), โดยที่ ก ลุ่ ม คอนเวนชั่น นอลเอนเซดนั้น ในขนาดที่ ใ ช้รั ก ษา จะยับ ยั้ง การท างานของ
เอ็นไซม์ COX-1 และ COX-2 ด้วยเสมอ ในขณะที่กลุ่ม COX-2 specific inhibitors ขนาดของยาที่ใช้
ในการรักษาจะยับยั้งการทางานของเอ็นไซม์ COX-2 โดยไม่มีผลยับยั้งการทางานของเอ็นไซม์ COX-
1 จากกลไกที่ออกฤทธิ์ ต่างกันทาให้คอนเวนชัน่ นอลเอนเซด มีขอ้ จากัดหลายประการที่จะนามาใช้เพื่อ
ระงับปวดระหว่างและหลังผ่าตัด ในขณะที่ กลุ่ ม COX-2 specific inhibitors มีขอ้ ดี กว่า ในเรื่ อง
ผลข้างเคียงต่อระบบทางเดิ นอาหารและไม่ยบั ยั้งการทางานของเกร็ ดเลื อด (สมาคมการศึกษาเรื่ อง
ความปวดแห่ งประเทศไทย, 2552) ผูป้ ่ วยสู งอายุมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงของทางเดินอาหารและไต
จากเอนเซด สิ่ งที่ตอ้ งระวังอย่างมาก คือ ผูส้ ู งอายุอาจเกิดไตวายจากการใช้เอนเซดได้ เพราะผูส้ ู งอายุ
มักมีการทางานของไตบกพร่ องอยูก่ ่อน หรื อมีตบั แข็ง หัวใจวาย ใช้ยาขับปั สสาวะหรื อยาลดความดัน
ยากลุ่ม COX-2 specific inhibitors ทาให้อุบตั ิการณ์ ของการเกิ ดภาวะแทรกซ้อนต่อทางเดิ นอาหาร

36
ลดลงอย่า งชัดเจน และไม่ มีผ ลต่ อการท างานของเกล็ ดเลื อด แต่ ทาให้เกิ ดผลเสี ยต่ อไตไม่ต่างจาก
คอนเวนชัน่ นอลเอนเซด (ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่ งประเทศไทยร่ วมกับสมาคมการศึกษาเรื่ อง
ความปวดแห่ งประเทศไทย, 2554) ดัง นั้นในการใช้เอนเซดเพื่อลดอาการปวดหลังผ่าตัดมักใช้ใ น
ระยะเวลาสั้นๆ ถ้าเป็ นการผ่าตัดเล็กอาจให้ยาเพียงครั้งเดียว แต่ถา้ เป็ นการผ่าตัดใหญ่อาจให้ยาไม่เกิน
3-7 วัน การเลื อ กชนิ ด ของยาจึ ง ควรเลื อ กยาที่ มี ป ระสิ ทธิ ภ าพ ใช้ ง่ า ย ออกฤทธิ์ เร็ ว และมี
ภาวะแทรกซ้อนน้อย และควรใช้ยาเพียงขนานเดียวในการใช้ยาแต่ละครั้ง และหลีกเลี่ยงการใช้ยาหาก
ผูส้ ู งอายุมีประวัติแพ้ยาในกลุ่มเอนเซดซึ่ งขนาดและวิธีการบริ หารยาจาเป็ นต้องปรับให้เหมาะสมกับ
ผูส้ ู งอายุแต่ละราย โดยดูจากการตอบสนองเป็ นหลัก การให้ยาควรให้ตามช่วงเวลาที่กาหนดจะระงับ
ปวดได้ดีกว่าให้ยาเมื่อผูส้ ู งอายุมีอาการปวดแล้ว

วิธีบริ หารยาขึ้นกับชนิ ดการผ่าตัด วิธีการระงับปวดในการผ่าตัด และรู ปแบบของยาที่มี

ใช้ แบ่งออกเป็ น การฉี ด เป็ นวิธีการบริ หารยาที่ได้ผลดีที่สุด มีท้ งั ฉี ดเข้าหลอดเลือดดาและฉี ดเข้ากล้าม
การฉี ดเข้ากล้ามเป็ นวิธีที่ใช้มากที่สุดเนื่ องจากยาส่ วนใหญ่ผลิตมาในรู ปของยาฉี ดเข้ากล้าม แต่ขอ้ เสี ย
คือปวดขณะฉี ดยา การรับประทานเป็ นวิธีที่ใช้ง่ายและรบกวนผูส้ ู งอายุน้อยที่สุด เอนเซดส่ วนใหญ่
สามารถใช้วธิ ี รับประทานได้ นอกจากผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดที่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน หรื อจาเป็ นต้องงด
อาหารและน้ าจะไม่สามารถใช้วธิ ี น้ ีได้ ซึ่ งเอนเซดทั้งสองกลุ่มนี้มีประสิ ทธิ ภาพดีในการระงับปวดหลัง
ผ่าตัด อีกทั้งเมื่อใช้ร่วมกับยากลุ่มโอปิ ออยด์ก็จะเสริ มฤทธิ์ ในการระงับปวดมากขึ้นและลดผลข้างเคียง
ของโอปิ ออยด์ เพราะใช้โอปิ ออยด์นอ้ ยลงแต่ผลข้างเคียงของเอนเซดทั้งสองกลุ่มก็เป็ นข้อจากัดในการ
ใช้ยา ต้องใช้ดว้ ยความระมัดระวังและเลี่ยงการใช้ในกลุ่มเสี่ ยงทั้งหลาย (สมาคมการศึกษาเรื่ องความ
ปวดแห่งประเทศไทย, 2552)

3. ยากลุ่มโอปิ ออยด์(opioid) เป็ นยาที่ใช้ในการระงับปวดรุ นแรง แต่มีผลไม่พึงประสงค์ได้

แบ่งออกเป็ น 2 กลุ่ม คือโอปิ ออยด์(opioid) ที่มีฤทธิ์ อ่อนและที่มีฤทธิ์ แรง

3.1 โอปิ ออยด์ (Opioid) ที่มีฤทธิ์ อ่อน ได้แก่

3.1.1 โคดีอีน (codeine) เป็ นต้นแบบของโอปิ ออยด์ที่มีฤทธิ์ อ่อน ถูกดูดซึ มได้ดี

จากทางเดินอาหาร มีความแรงเป็ น 1/10 ของมอร์ ฟีนประมาณร้อยละ 10 ของโคดีอีนถูกเปลี่ยนรู ปที่
ตับ ได้เป็ นมอร์ ฟีน ขนาดยาที่ใช้คือ 30-120 มก. ให้ซ้ าได้ทุก 4 ชัว่ โมง การให้ยาร่ วมกันระหว่าง
โคดีอีน 60 มก. กับพาราเซตามอล 600-1,000 มก. ให้ผลระงับปวดที่ดีกว่าพาราเซตามอลอย่างเดียว
การระงับปวดจากโคดีอีนขึ้นกับขนาดยาที่ได้รับแต่ไม่ควรใช้ยาเกิ นกว่าขนาดที่แนะนาเนื่ องจากจะ
เกิดผลข้างเคียงเพิ่มขึ้น ซึ่ งได้แก่ ท้องผูก คลื่นไส้อาเจียน และสับสน

37
 3.1.2 ทรามาดอล (tramadol เป็ นยาแก้ปวดที่ออกฤทธิ์ ผ่าน 2 กลไก กลไกแรก
คือ จับกับตัวรับมิวโอปิ ออยด์ ( µ-opioid receptor) ส่ วนกลไกที่ 2 คือ ยับยั้งการนากลับของซี โรโตนิน
(serotonin) และนอร์ อีพิเนฟฟี น ( norepinephine) ในระบบประสาทส่ วนกลาง ฤทธิ์ ระงับปวด ส่ วน
ใหญ่ผา่ นมาทางกลไกที่ 2 มีความแรงเป็ น 1/20–1/5 ของมอร์ ฟีน ผลข้างเคียงที่พบบ่อย คือ คลื่นไส้
อาเจียน ผลข้างเคียงอื่นพบได้นอ้ ย เช่น กดการหายใจ และท้องผูก ขนาดยาที่แนะนาให้ใช้ คือ 50-100
มก. ให้ซ้ าได้ทุก 4 ชั่วโมง แต่ไม่ควรเกิ น 400 มก.ต่อวันและในผูท้ ี่ มีปัญหาของตับหรื อไตควรลด
ขนาดลง โดยให้ไม่เกิน 200 มก. ต่อวัน
3.2 โอปิ ออยด์(Opioid) ที่มีฤทธิ์ แรงได้แก่ มอร์ ฟีน (morphine), เพธิ ดีน ( pethidine),
และเฟนตานิ ล (fentanyl) ยาในกลุ่ ม นี้ ทุ กตัวให้ผลการระงับ ปวดเท่ ากันถ้าให้ในขนาดที่ เรี ยกว่า
“equianalgesic dose” (morphine 10 mg., pethidine 100 mg., fentanyl 100 microgram) จึงควรปรับยา
ให้เหมาะสมกับผูส้ ู งอายุแต่ละราย ซึ่ งความต้องการมอร์ ฟีนมีความแตกต่างกันมากในแต่ละช่ วงอายุ
(อาจสู งถึง 10 เท่า) ในผูส้ ู งอายุความต้องการขนาดของมอร์ ฟีนลดลงและระยะเวลาการออกฤทธิ์ นาน
ขึ้นโดยที่ 1) มอร์ ฟีน เป็ นโอปิ ออยด์มาตรฐาน สามารถบริ หารได้หลายทาง การฉี ดเข้าหลอดเลือดดา
ระยะเวลาการออกฤทธิ์ 5-20 นาที การฉี ดเข้า กล้า มระยะเวลาการออกฤทธิ์ 20-60 นาที มอร์ ฟี นมี
ระยะเวลาการออกฤทธิ์ นาน 2-4 ชม. มอร์ ฟีนถูกทาลายที่ตบั และถูกกาจัดออกทางไต ถ้าการทางาน
บกพร่ องทาให้กาจัดมอร์ ฟีนและเมตาโบไลต์ (metabolites,M6G) ออกจากร่ างกายไม่ได้ จึงอาจมีผล
กดการหายใจได้ 2) เพธิดีน เป็ นโอปิ ออยด์สังเคราะห์ที่มีฤทธิ์ anticholinergic ร่ วมด้วย คืออาจทาให้หวั
ใจเต้นเร็ ว ปากคอแห้งเพธิ ดีนมีค่าครึ่ งชี วิต 2-2.5 ชม. และระยะเวลาการออกฤทธิ์ 2-4 ชม.เพธิ ดีน ถูก
ทาลายที่ตบั ได้เมตาโบไลต์ (metabolite) ที่สาคัญ คือ นอร์ เพธิ ดีน (norpethidine) ซึ่ งออกฤทธิ์ กระตุน้
ระบบประสาทส่ วนกลางอย่างมาก ทาให้เกิ ดอาการกระสับกระส่ าย มื อสั่น กล้ามเนื้ อเกร็ ง กระตุก
และชักได้ จึ งไม่ควรใช้เพธิ ดีนในผูท้ ี่ มีการทางานของไตหรื อตับบกพร่ อง 3) เฟนตานิ ล (fentanyl)
เป็ นโอปิ ออยด์สังเคราะห์ ออกฤทธิ์ เร็ วภายใน 2-3 นาที หลังฉี ดเข้าหลอดเลือดดา ระยะเวลาการออก
ฤทธิ์ สั้นประมาณ 30-60 นาที ยาถูกทาลายที่ตบั ได้เป็ นนอร์ เฟนตานิ ล (norfentanyl) และถูกขับออก
ทางปั สสาวะโดยยามีบางส่ วน (ไม่เกิ นร้อยละ 7) ถูกขับออกทางปั สสาวะโดยไม่เปลี่ ยนรู ป (สมาคม
การศึกษาเรื่ องความปวดแห่งประเทศไทย, 2552)

ผลข้างเคียงของยาโอปิ ออยด์ที่พบได้บ่อยได้แก่ ท้องผูก อาการคลื่นไส้ จึงควรได้รับยาระบาย

กับยาป้ องกันอาการคลื่นไส้ร่วมด้วย นอกจากนั้นอาการที่พบบ่อยอีกคือ อาการง่วงซึ ม ปากแห้ง ส่ วน
อาการที่พบได้นอ้ ย ได้แก่ ปั สสาวะคัง่ คัน อาการกล้ามเนื้อเกร็ ง สับสน กระวนกระวาย กดการหายใจ
ส่ วนที่พบได้นอ้ ยมากได้แก่ อาการแพ้ (RNAO, 2007a) อุบตั ิการณ์ของอาการคลื่นไส้อาเจียนและคัน
ลดลงเมื่ ออายุมากขึ้ นเฟนตานิ ล อาจทาให้เกิ ดการสู ญเสี ยความทรงจาน้อยกว่ามอร์ ฟีน ยาต้านการ

38
อาเจียนบางชนิ ด โดยเฉพาะยาที่ มีคุณสมบัติแอนทีคอลิเนอจิก (anticholinergic) เช่น ออเฟนนาดรี น
(orphenadrine) อะมิทริ ปไทลี น (amitriptyline) เป็ นต้น ทาให้เกิ ดผลข้างเคียงเพิ่มขึ้นในผูส้ ู งอายุ
(ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทยร่ วมกับสมาคมการศึกษาเรื่ องความปวดแห่ งประเทศไทย,
2554)

ดังนั้นหลังให้โอปิ ออยด์ค วรมีการติ ดตามประเมิ นผลการตอบสนองของผูส้ ู งอายุ เพื่อปรั บ

ขนาดและความถี่ ห่างของการบริ หารยาโอปิ ออยด์ให้เหมาะสมในแต่ละราย รวมทั้งประเมินอาการ
แทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ (สมาคมการศึกษาเรื่ องความปวดแห่งประเทศไทย, 2552)

การจัดการอาการปวดหลังผ่าตัดโดยไม่ ใช้ ยา (Nonpharmacological Therapy)

แม้ว่าวิธีการใช้ยาจะเป็ นการจัดการอาการปวด แต่ก็มีหลายการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็ น

ระบบที่ พบว่า การจัดการอาการปวดโดยไม่ใช้ยาเป็ นประโยชน์ต่อผูส้ ู งอายุ โดยที่การใช้ความร้ อน
การนวด/การสั่นเป็ นวิธีที่มีประสิ ทธิ ผลมากที่สุดในผูส้ ู งอายุ วิธีการจัดการอาการปวดโดยไม่ใช้ยาไม่
สามารถทดแทนวิธีการจัดการอาการปวดโดยใช้ยาระงับปวดได้ แต่ควรนามาใช้ร่วมกับการจัดการ
อาการปวดโดยใช้ยา เพื่ อบรรลุ ป ระสิ ท ธิ ผลของการจัดการอาการปวด ท าให้ช่ วยลดปริ ม าณและ
ระยะเวลาในการใช้ยาลง (อนงค์ ประสาธน์วนกิจ, 2549., RNAO, 2007a) วิธีการจัดการอาการปวด
โดยการไม่ใช้ยา แบ่งออกเป็ น 2 กลุ่มใหญ่ๆ (Institute for Clinical Systems Improvement, 2008 อ้าง
ในสมาคมการศึกษาเรื่ องความปวดแห่งประเทศไทย, 2552) ดังนี้

1. Psychological therapy

1.1 การให้ขอ้ มูล (Provision of information) ซึ่ ง Procedural information เป็ นข้อมูลที่
ให้แก่ผปู ้ ่ วยก่อนที่จะให้การรักษาใดๆ และสรุ ปว่าจะเกิดอะไรขึ้นระหว่างการรักษา พบว่าการเตรี ยม
ให้ขอ้ มูล มีผลต่อการฟื้ นสภาพหลังผ่าตัด มีรายงานของระดับอาการปวดลดลง การใช้ยาแก้ปวดและ
ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลลดลง ส่ วน sensory information เป็ นข้อมูล ที่อธิ บายถึ ง
ประสบการณ์ความรู ้สึกที่ผปู ้ ่ วยคาดว่าจะได้รับระหว่างการรักษา (Macintyre, Schug, Scott, Visser,
Walker, APM:SE Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and
Faculty of Pain Medicine, 2010) การให้ขอ้ มูลทั้งแบบ sensory และ procedural จะทาให้เกิ ด
ประสิ ทธิ ภาพดี มาก โดยลดการกระทบกระเทือนจิตใจในทางลบของผูป้ ่ วยและมีการรายงานของ
อาการปวดลดลงที่สัมพันธ์กบั หัตถการในการรักษาและยังมีส่วนช่วยลดความวิตกกังวลของผูป้ ่ วยต่อ
หัตถการหลายๆอย่าง ดังนั้นการให้ขอ้ มูลทั้ง sensory-procedural ช่วยลดอาการปวดและวิตกกังวลได้
อย่างมีประสิ ทธิ ภาพ

39
 1.2 การผ่อนคลายและการมุ่งเน้นความสนใจ (Relaxation and attention strategies)
การฝึ กการผ่อนคลายเป็ นเทคนิ คที่ ใ ช้ท าให้ผูป้ ่ วยรู ้ สึก สงบลงจากความปวดหลังการผ่าตัดโดยใช้
วิธีการฟังเสี ยงจากเครื่ องบันทึกเสี ยง การเขียนหรื อการฝึ กพูดตามแบบฝึ กหัด การฟั งเสี ยงนี้ รวมถึงการ
ใช้ดนตรี ที่เหมาะสม ซึ่ งเทคนิ คการฝึ กผ่อนคลายมีความสัมพันธ์กบั การทาสมาธิ และการสะกดจิต ซึ่ ง
จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็ นระบบพบว่ามีหลักฐานอ่อนมากของการใช้เทคนิ คการผ่อนคลาย
ต่อการจัดการอาการปวดหลังผ่าตัดและการทาหัตถการ จากการศึ กษาการวิเคราะห์ แบบเมต้า ของ
วิจิตรา กุสุมภ์ (2550) ในการประเมินประสิ ทธิ ผลของดนตรี ต่อการลดความปวดแบบเฉี ยบพลันใน
ผูป้ ่ วยหลังผ่าตัดและได้รับหัตถการตรวจวินิจฉัยโรค พบว่า กลุ่มที่ได้ฟังดนตรี มีระดับความปวดไม่
แตกต่า งจากกลุ่ม ที่ ไม่ ไ ด้ฟัง ดนตรี ดัง นั้นการนาดนตรี มาใช้ทาให้บ รรเทาปวดแบบเฉี ย บพลันได้
เล็กน้อย ไม่ควรพิจารณานามาใช้เป็ นหลักในระยะแรกหลังผ่าตัด แต่อาจนามาใช้ตามความต้องการ
และตามความพึงพอใจของผูป้ ่ วยได้ ซึ่ งตรงข้ามกับอาการปวดในผูป้ ่ วยมะเร็ งที่พบว่าเทคนิ คการผ่อน
คลายสนับสนุ นประสิ ทธิ ผลของการบรรเทาปวด โดยที่ อาการคลื่ นไส้ดีข้ ึ น และอัตราการเต้นของ
หัวใจและความดันโลหิ ต รวมถึ งความเปลี่ ยนแปลงทางด้านอารมณ์ ของผูป้ ่ วย เช่ น อาการซึ มเศร้ า
อาการวิตกกังวล ไม่เป็ นมิตรดีข้ ึน (Macintyre, Schug, Scott, Visser, Walker, APM:SE Working
Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine,
2010)
1.3 การสะกดจิต (Hypnosis) ส่ วนประกอบสาคัญในการฝึ กสะกดจิตคือ การทาให้จุด
สนใจต่า งๆ แคบลง การลดการตระหนัก รั บรู ้ สื่ อกระตุ ้นภายนอกโดยการดู ดซับ และการเพิ่ ม การ
ตอบสนองต่อการชักนาสะกดจิต พบว่าการสะกดจิตมีประสิ ทธิ ภาพดีในการลดความปวดเฉี ยบพลันที่
เกี่ยวกับหัตถการทางการแพทย์ต่างๆ
1.4 การปรับเปลี่ ยนความคิดและพฤติกรรม (Cognitive Behavioral therapy) เมื่อ
ผูป้ ่ วยมีความกลัวและวิตกกังวลควรประเมินภาวะจิตใจของผูป้ ่ วยและสอนวิธีที่จะเผชิ ญหน้ากับความ
ปวดนั้นๆ (coping skills) ได้แก่ การสอนให้ผปู ้ ่ วยมองโลกในแง่ดี การสร้างจินตนาการเพื่อลดความ
กลัวนั้นๆ แต่ในผูป้ ่ วยบางรายการให้ขอ้ มูลมากเกินไปก็จะทาให้ผปู ้ ่ วยเกิดความกลัวและกังวลจนเกิน
กว่าเหตุ การให้ขอ้ มูลกับผูป้ ่ วยจึงมีความจาเป็ นที่จะต้องประเมินความรู้ ความเข้าใจและให้ความรู้ใน
ปริ มาณพอเหมาะในแต่ละรายเพื่อจะได้ไม่ทาให้ผูป้ ่ วยกลัวหรื อกังวลจนเกิ นไป การฝึ กฝนในการ
จัดการเผชิ ญหน้ากับความปวดและปรั บพฤติ กรรมก่ อนที่ จะมารั บการผ่าตัดจะช่ วยให้การประเมิ น
ความรุ นแรงของความปวดหลังผ่าตัดมีประสิ ทธิ ภาพดีข้ ึน ลดความกระทบกระเทือนจิตใจในทางลบ
ของผูป้ ่ วยและลดความต้องการยาแก้ปวดได้ดว้ ย ดังนั้นการฝึ กฝนในการจัดการกับความปวดและปรับ
พฤติกรรมก่อนการผ่าตัดจะช่ วยลดอาการปวด,ลดการใช้ยาแก้ปวดและลดผลกระทบในทางลบจาก
ความปวดต่อผูป้ ่ วยลงได้

40
 2. Physical therapy

2.1 การประคบร้อน-เย็น (Applications of heat and cold) การประคบร้อน-เย็น จะลด

ความปวดโดยช่วยให้กล้ามเนื้ อคลายตัวและลดอาการบวมของแผลผ่าตัด การประคบเย็นจะถูกใช้ใน
ขั้นตอนแรก เพื่อลดการตอบสนองของเนื้ อเยื่อ ส่ วนการประคบร้อนนามาใช้ในขั้นตอนหลัง เพื่อช่วย
ขจัดสารพิษและการยุบบวม ทาให้ลดอาการปวดโดย ลดการเกร็ งและเพิ่มการทาหน้าที่ของกล้ามเนื้ อ
(International Association for The Study of Pain, 1997) มีหลักฐานที่แสดงถึงประโยชน์ของการใช้
ความเย็นในการผ่าตัดทางออร์ โธปิ ดิ กส์ ที่ช่วยลดการใช้ยาระงับปวดประเภทโอปิ ออยด์และลดระดับ
ของอาการปวดอย่างมีนยั สาคัญทางสถิติ (Macintyre, Schug, Scott, Visser, Walker, APM:SE
Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain
Medicine, 2010) ดังนั้นประโยชน์ของการประคบเย็นบริ เวณผ่าตัดมีส่วนช่วยลดการใช้ยาแก้ปวดได้
และลดระดับความรุ นแรงของอาการปวดได้ในหลายการผ่าตัด เช่น การผ่าตัดกระดูกและข้อ
2.2 การกดจุดและการนวด (Manual and massage therapy) ข้อมูลที่ได้รับการตีพิมพ์
ส่ วนใหญ่เกี่ ยวกับการกดจุดและการนวด ทั้งการทากายภาพบาบัดและการจัดกระดูก (chiropractic)
สนับสนุนว่ามีประโยชน์ในการรักษาอาการปวดหลังและปวดกล้ามเนื้ อต่างๆ มีขอ้ มูลส่ วนน้อยที่วิจยั
เกี่ยวกับประโยชน์ของการนวดต่อความปวดหลังผ่าตัด ตัวอย่างที่พบได้คือ การนวดเท้าไม่ได้ช่วยลด
ความปวดหลังการผ่าตัดหัวใจ
2.3 การกระตุน้ เส้นประสาททางผิวหนังด้วยไฟฟ้ า (Transcutaneous electrical nerve
stimulation [TENS]) การรักษาโดยใช้ TENS เป็ นวิธี noninvasive ที่ง่ายปลอดภัยไม่มีผลข้างเคียง ทา
ให้ผปู ้ ่ วยเคลื่อนไหวได้เร็ วขึ้น มีงานวิจยั ยังไม่มากที่สนับสนุ นว่า TENS มีประสิ ทธิ ภาพดีในการระงับ
ปวดเฉี ยบพลัน แต่ก็มีประโยชน์ในการลดความต้องการยาแก้ปวดในการผ่าตัดได้ โดยเฉพาะการ
ผ่าตัดที่มีโอกาสเกิดเป็ น neuropathic pain ตามมา โดยทัว่ ไปมักใช้เป็ นวิธีการเสริ มร่ วมกับวิธีการอื่นๆ
ในการรักษาความปวดเฉียบพลัน
2.4 การจัดท่ า (positioning) เป็ นวิธี ที่ ทาให้มีค วามสุ ข สบาย ช่ วยลดการยืดขยาย
กล้ามเนื้อที่มากเกินไป และขจัดแรงกดและความตึงของบริ เวณที่ปวด จึงเป็ นการลดสิ่ งกระตุน้ ที่จะไป
เพิ่มระดับอาการปวดหลังผ่าตัดให้มากยิง่ ขึ้น (Wilkie, 2000)

41
 สาระของแนวปฏิบัติทางคลินิกสาหรับการจัดการอาการปวดในผู้สูงอายุหลังผ่ าตัดกระดูกสะโพก

แนวปฏิบตั ิทางคลินิก เป็ นข้อความที่พฒั นาขึ้นอย่างเป็ นระบบเพื่อช่วยผูป้ ระกอบวิชาชี พด้าน

สุ ขภาพในการตัดสิ นใจอย่างเหมาะสมเกี่ยวกับการดูแลสุ ขภาพของผูร้ ับบริ การในปั ญหาทางคลินิกที่
เฉพาะเจาะจง โดยในการพัฒนานั้นได้มีการรวบรวมประเมินและประยุกต์หลักฐานเชิ งประจักษ์ที่มีอยู่
จานวนมากและความคิดเห็นในการปฏิบตั ิที่ดีที่สุดในขณะนั้น แนวปฏิบตั ิทางคลินิกที่ดีและมีคุณภาพ
จะต้องพัฒนาอย่างเป็ นระบบและมาจากหลักฐานเชิ งประจักษ์ที่ดีที่สุดในขณะนั้น การนาแนวปฏิบตั ิ
ทางคลิ นิกมาใช้ข้ ึนอยู่กบั สภาวะทางคลิ นิกและการตัดสิ นใจทางคลิ นิกของทีมสุ ขภาพเพื่อช่ วยการ
ตัดสิ นใจทางคลินิก ลดความหลากหลายของการปฏิบตั ิ ส่ งเสริ มการให้บริ การที่มีคุณภาพและมีความ
น่าเชื่อถือ (ฉวีวรรณ ธงชัย, 2548; ฟองคา ติลกสกุลชัย, 2551)

แนวปฏิ บ ตั ิ ท างคลิ นิ ก ส าหรั บ การจัด การอาการปวดในผูส้ ู ง อายุห ลัง ผ่า ตัด กระดู ก สะโพก
หมายถึง ข้อความที่เป็ นแนวทางของขั้นตอนการปฏิ บตั ิทางคลิ นิกสาหรับการจัดการอาการปวดใน
ผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดกระดูกสะโพกที่ผศู ้ ึกษาใช้ตามขั้นตอนของแนวปฏิบตั ิทางคลินิกสาหรับการจัดการ
อาการปวดในผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดกระดูกสะโพก หอผูป้ ่ วยศัลยกรรมกระดู ก โรงพยาบาลแพร่ ของ
ธนาวรรณ แสนปัญญา (2552) ที่พฒั นาขึ้นตามขั้นตอนการพัฒนาแนวปฏิบตั ิทางคลินิกของ ฉวีวรรณ
ธงชัย (2548) โดยเนื้อหาสาระของแนวปฏิบตั ิทางคลินิกประกอบด้วย การจัดการอาการปวดที่มีความ
ครอบคลุมตามมาตรฐานการจัดการอาการปวดของคณะกรรมการรับรองมาตรฐานขององค์กรด้าน
การดูแลสุ ขภาพ (JCAHO, 2001) มีท้ งั หมด 6 ด้าน ได้แก่ 1) การพิทกั ษ์สิทธิ์ ผูส้ ู งอายุและจริ ยธรรม 2)
การประเมินอาการปวด 3) การดูแลควบคุมอาการปวด 4) การให้ความรู้เรื่ องการจัดการอาการปวด 5)
การดูแลอย่างต่อเนื่อง และ 6) การพัฒนาคุณภาพการบริ การ มีรายละเอียดทั้ง 6 ด้าน ดังนี้

1. การพิทกั ษ์สิทธิผสู้ ู งอายุและจริ ยธรรม(protection of elderly’s rights and ethics)

1.1 ผูส้ ู งอายุทุกรายมีสิทธิ ที่จะได้รับการประเมินและการจัดการอาการปวดอย่างเป็ น

ระบบและเหมาะสม (Level 4A)
1.2 ผูส้ ู งอายุและครอบครัวจะได้รับการสนับสนุ นให้มีส่วนร่ วมในการประเมินและ
วางแผนการจัดการอาการปวดอย่างเหมาะสม (Level 4A)
1.3 ผูส้ ู งอายุและครอบครัวจะได้มีโอกาสซักถามเกี่ยวกับอาการปวดและการจัดการ
อาการปวดหลังผ่าตัดตั้งแต่ในระยะก่อนผ่าตัด เพื่อให้เกิดความเข้าใจ (Level 2A)

42
 1.4 ผูส้ ู งอายุและครอบครั วที่ มีวิธีการจัดการอาการปวดตามความเชื่ อ ค่านิ ยม และ
วัฒนธรรมของตนเองจะได้รับการยอมรับ โดยที่วธิ ี การนั้นต้องไม่ขดั แย้ง หรื อเป็ นผลเสี ยต่อการรักษา
(Level 4A)

2. การประเมินอาการปวด (pain assessment)

2.1 ผูส้ ู ง อายุ ที่ แพทย์มี แผนการรั ก ษาด้วยการผ่า ตัด ทุ ก รายต้องได้รับ การประเมิ น
อาการปวดขั้นแรก (initial pain assessment) ในระยะแรกก่อนการผ่าตัดอย่างเหมาะสมและครอบคลุม
โดยมีข้ นั ตอนกิจกรรมการปฏิบตั ิ ดังนี้

2.1.1 สร้างสัมพันธภาพกับผูส้ ู งอายุและครอบครัว เพื่อให้เกิ ดความเชื่ อมัน่ และ

ไว้วางใจ (Level 4A)
2.1.2 สอบถามเกี่ยวกับอาการปวดหรื อความไม่สุขสบายในปั จจุบนั โดยเลือกใช้
คาถามที่หลากหลาย นอกจากการถามว่ารู ้ สึกปวดหรื อไม่ เช่ น รู ้ สึกเจ็บตรงตาแหน่ งใด รู ้ สึกไม่สุข
สบาย รู ้ สึกหนัก หรื อ รู ้ สึกตื้อๆ ที่ บริ เวณใด เพื่อให้ได้ขอ้ มูลอาการปวดจากผูส้ ู งอายุมากขึ้น (Level
4A)
2.1.3 รวบรวมข้อ มู ล อาการปวดในผู ้สู ง อายุ โดยพิ จ ารณาให้ เ หมาะสมกับ
สภาพการณ์ ข องระดับ อาการปวดในขณะนั้น กรณี ที่ ผูส้ ู ง อายุมีอาการปวดในระดับ ปานกลาง ถึ ง
รุ นแรง กาหนดให้มีการประเมินปวดเบื้องต้นแบบเร็ ว (rapid pain assessment) โดยใช้คาถามสั้นๆ
ประกอบด้วยคาถามเกี่ ยวกับตาแหน่ งที่ปวด ระดับความรุ นแรงของอาการปวด ลักษณะของอาการ
ปวด และระยะเวลาที่มีอาการปวด (Level 4A)
2.1.4 ผูส้ ู งอายุที่มีอาการปวดในระดับปานกลาง-รุ นแรง ต้องได้รับการจัดการ
อาการปวดด้วยวิธีการให้ยาระงับปวดก่อนเป็ นอันดับแรก เพื่อลดระดับความรุ นแรงของอาการปวดลง
อยูใ่ นเกณฑ์ที่ยอมรับได้ (ให้มีระดับคะแนนน้อยกว่า 4 จากการใช้ numeric rating scale 0-10 หรื อมี
อาการปวดในระดับเล็กน้อยจากการใช้ verbal rating scale) เมื่อระดับอาการปวดลดลงแล้ว หลังจาก
นั้นให้ทาการประเมินอาการปวดแบบครบถ้วนเพิ่มเติมต่อไป (Level 4A)
2.1.5 ในกรณี ที่ผสู ้ ู งอายุไม่มีอาการปวดหรื อมีอาการปวดในระดับเล็กน้อย ให้มี
การประเมินอาการปวดแบบครบถ้วน (comprehensive pain assessment) โดยใช้แบบบันทึกการ
ประเมินอาการปวดแบบครบถ้วน (Level 4A)
2.2 บุคลากรใช้เครื่ องมือประเมินระดับความรุ นแรงของอาการปวดที่ได้มาตรฐาน
และต้องใช้เครื่ องมือแบบเดิ มในการประเมิ นอาการปวดอย่างต่อเนื่ อง (Level 4A) โดยเลือกใช้

43
เครื่ องมือที่เหมาะสมตรงตามศักยภาพในด้านสติปัญญาการรับรู ้ และการทาหน้าที่ต่างๆของร่ างกาย
(Level 3.1A) เพื่อให้การประเมินอาการปวดมีความแม่นตรง สาหรับผูส้ ู งอายุเครื่ องมือที่แนะนาให้ใช้
เป็ นอันดับแรก ได้แก่ มาตรวัดอาการปวดแบบเส้นตรงเรี ยงลาดับตัวเลข 0-10 (numeric rating scale)
(Level 3.1A) รองลงมา ได้แก่ มาตรวัดอาการปวดแบบใช้คาพูด 4 ระดับ (verbal rating scale) ซึ่ ง
เหมาะสมในการใช้กบั ผูส้ ู งอายุที่ไม่สามารถบอกระดับอาการปวดเป็ นตัวเลขได้ (Level 3.2A)
2.3 การประเมินอาการปวดให้ใช้หลายวิธีร่วมกัน ได้แก่ การประเมินจากคาบอกเล่า
ของผูส้ ู งอายุเอง ซึ่ งเป็ นสิ่ งที่ เชื่ อถื อได้มากที่ สุด (Level 4A) ร่ วมกับการสังเกตพฤติ กรรมการ
แสดงออก เช่ น การแสดงออกทางสี หน้า ท่าทาง การเคลื่ อนไหว การส่ งเสี ยงร้ อง เป็ นต้น และการ
ประเมินร่ วมกับการสังเกตปฏิกิริยาการตอบสนองทางด้านร่ างกาย เช่น อัตราการเต้นของหัวใจ ความ
ดันโลหิต อัตราการหายใจ (Level 4A) เป็ นต้น
2.4 ผูส้ ู งอายุที่มี ความบกพร่ องด้า นการมองเห็ นและด้านการได้ยิน ควรได้รับการ
ช่ วยเหลื อและให้เวลาที่เพียงพอแก่ผูส้ ู งอายุในการให้คาอธิ บายและตอบคาถาม (Level 4A) โดย
ผูส้ ู งอายุที่มีการบกพร่ องด้านการมองเห็ น ควรช่ วยเหลือโดย ใช้ตวั อักษรที่เหมาะสม ขนาดตัวอักษร
อย่างน้อย 14 พ็อยท์ (ภาษาอังกฤษในโปรแกรมพิมพ์คอมพิวเตอร์ ) เว้นช่ องว่างให้เหมาะสม ไม่ใช้
กระดาษหลากสี ที่มีสีสว่างจ้าหรื อสะท้อนแสง ให้ใส่ แว่นตาในผูส้ ู งอายุที่มีแว่นตาหรื อใช้แว่นขยาย
ช่วย ผูส้ ู งอายุที่มีความบกพร่ องด้านการได้ยิน ควรช่ วยเหลื อโดยเผชิ ญหน้ากับผูส้ ู งอายุขณะสนทนา
พูดช้าๆ ชัดเจน พูดประโยคสั้นๆด้วยน้ าเสี ยงสม่ าเสมอ ไม่ควรตะโกน ไม่ควรพูดเสี ยงแหลมเล็ก ลด
เสี ยงรบกวนจากภายนอก ใช้การเขียนช่ วย หรื อแสดงสี หน้าหรื อใช้มือประกอบความเข้าใจ และให้
ผูส้ ู งอายุใส่ เครื่ องช่วยฟังสาหรับผูท้ ี่มีอุปกรณ์ช่วยฟัง (Level 4A)
2.5 การประเมินอาการปวดในระยะหลังผ่าตัด ใช้แนวคาถามในการประเมินโดยใช้
mnemonic OLD CART เพื่อประเมินอาการปวด ได้แก่ เวลาที่เริ่ มปวด ตาแหน่งที่ปวด ระยะเวลาที่มี
อาการปวด ลักษณะของอาการปวด ปั จจัยที่ ทาให้อาการปวดมากขึ้ นหรื อลดลง การรั ก ษาที่ ได้รับ
(Level 4A)
2.6 การประเมินอาการปวดหลังผ่าตัดเป็ นสัญญาณชี พที่ 5 (fifth vital signs) โดยให้
ประเมินทุกครั้งพร้อมกับการตรวจวัดสัญญาณชีพ (Level 4A)
2.7 มีการติดตามประเมิ นอาการปวดซ้ าภายหลังการได้รับการจัดการอาการปวดทั้ง
วิธีการใช้ยาและไม่ใช้ยา (Level 4A)
2.8 มี ก ารบัน ทึ ก ผลการประเมิ น อาการปวดอย่ า งชัด เจนลงในแบบฟอร์ ม ที่ เ ป็ น
มาตรฐานและเป็ นที่ยอมรับของบุคลากรทางสุ ขภาพ สามารถใช้ขอ้ มูลดังกล่าวสื่ อสารแก่บุคลากรทีม
สุ ขภาพอื่นที่เกี่ยวข้องได้ (Level 3.1A)

44
 2.8.1 บันทึ ก ผลการประเมิ นอาการปวดขั้นแรกลงในแบบบันทึ กการประเมิ น
อาการปวดแบบครบถ้วน
2.8.2 บัน ทึ ก ผลการประเมิ น อาการปวดหลัง ผ่ า ตัด ลงในแบบฟอร์ ม บัน ทึ ก
ทางการพยาบาล

3. การดูแลควบคุมอาการปวด (pain control)

3.1 กาหนดให้มีการจัดการอาการปวดโดยวิธีการใช้ยาให้เหมาะสมกับระดับความ
รุ นแรงของอาการปวดที่ประเมินได้ และพยาธิ สภาพความเจ็บป่ วย ซึ่ งระดับความรุ นแรงของอาการ
ปวดแบ่งออกเป็ น 3 ระดับ คือ อาการปวดเล็กน้อย เท่ากับคะแนน 1-3 อาการปวดปานกลางเท่ากับ
คะแนน 4-6 และอาการปวดรุ นแรง เท่ากับคะแนน 7-10 (Level 4A)
3.2 พิจารณาให้ยาระงับปวดตามแนวทางการบริ หารยาในผูส้ ู งอายุ (Level 4B)
3.3 ในกรณี ที่ไม่สามารถควบคุ มหรื อบรรเทาอาการปวดได้ ให้รายงานแพทย์ เพื่อ
พิจารณาปรับแผนการรักษาให้มีความเหมาะสมกับระดับความรุ นแรงของอาการปวดที่ประเมินได้
(Level 4A)
3.4 นาการจัดการอาการปวดโดยวิธีการไม่ใช้ยามาเสริ ม ร่ วมกับการจัดการอาการ
ปวดโดยวิธีการใช้ยา เพื่อให้การจัดการอาการปวดมีประสิ ทธิ ภาพยิ่งขึ้นโดยเลือกใช้ได้มากกว่า 1 วิธี
(Level 4B) ดังต่อไปนี้
3.4.1 สร้างสัมพันธภาพ (Level 4A)
3.4.2 การให้ความรู้ (Level 1B)
3.4.3 การจัดสิ่ งแวดล้อม (Level4A)
3.4.4 การจัดท่า (ท่านอนหงาย ท่าพลิกตะแคงตัว ท่าลุกนัง่ ) (Level 4B)
3.4.5 เทคนิคการผ่อนคลายโดยการหายใจเข้าและออกลึกๆ (Level 4B)
3.4.6 การออกกาลังกายกล้ามเนื้อขาและข้อ (Level 4B)
3.4.7 การสัมผัส (Level 4A)
3.4.8 การนวด (Level 4B)
3.4.9 การเบี่ยงเบนความสนใจ เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังเพลง (Level 4B)
3.4.10 การส่ งเสริ มทางด้านจิตวิญญาณและให้กาลังใจ เช่น การสวดมนต์ การทา
สมาธิ การเยีย่ มของนักบวช (Level 4A)

45
 4. การให้ความรู้เรื่ องการจัดการอาการปวด (education of pain management)

4.1 การให้ความรู ้แก่บุคลากรทางสุ ขภาพ

4.1.1 จัดให้มีการอบรม ให้ความรู ้ แก่บุคลากรและพยาบาลจบใหม่ในเรื่ องการ

เปลี่ ยนแปลงอาการปวดในผูส้ ู ง อายุ การประเมินอาการปวดในผูส้ ู งอายุ การจัดการอาการปวดใน
ผูส้ ู งอายุโดยวิธีการใช้ยาและไม่ใช้ยา เพื่อพัฒนาระดับความสามารถในการดู แลผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัด
เน้นย้าในส่ วนที่ยงั มีความเชื่อ ทัศนคติ และการปฏิบตั ิที่ไม่ถูกต้อง (Level 4B)
4.1.2 ให้ค วามรู ้ แก่ พ ยาบาล ประกอบด้วยการให้ยาระงับปวดที่ เหมาะสม ทั้ง
วิธีการให้ยา ขนาดของยา และเวลาที่ให้ อันตรายของอาการปวดในผูส้ ู งอายุ มาตรฐานการประเมิน
อาการปวด การเขียนรายงาน และความสาคัญของการเขียนรายงาน (Level 3.1B)
4.1.3 พยาบาลต้องตระหนักและเห็ นความสาคัญของการศึกษาหาความรู้ ด้วย
ตนเอง โดยการฟังวิชาการ การเข้ารับการอบรม การอ่าน และการค้นคว้าจากสื่ อต่างๆอยูเ่ สมอ (Level
4B)
4.1.4 ส่ ง เสริ มให้ พ ยาบาลมี ค วามรู ้ แ ละทัก ษะในการจัด การอาการปวดทั้ง
วิธีการใช้ยาและไม่ใช้ยาเพื่อให้เกิดความรู ้ ความเข้าใจ และมีทกั ษะในการปฏิ บตั ิการพยาบาลอย่างมี
ประสิ ทธิภาพ (Level 3.1B)

4.2 การให้ความรู ้แก่ผสู ้ ู งอายุและครอบครัว

4.2.1 ในระยะก่อนผ่าตัด ผูส้ ู งอายุและครอบครัวต้องได้รับข้อมูลความรู ้ (Level

1B) เกี่ยวกับ
1) สิ ทธิในการได้รับการจัดการอาการปวด (Level 3.1A)
2) ข้อมูลทัว่ ไปเกี่ ยวกับอาการปวดหลังผ่าตัด ได้แก่ สาเหตุของอาการ
ปวดหลังผ่าตัด ลักษณะของอาการปวดที่จะเกิดขึ้นหลังผ่าตัด ความสาคัญของการควบคุมอาการปวด
หลังผ่าตัด ผลกระทบของอาการปวด และวิธีการจัดการอาการปวดหลังผ่าตัด (Level 2B) ในกรณี ที่
ประเมินได้ว่า ผูส้ ู งอายุมีความวิตกกังวลเกี่ ยวกับการผ่าตัด เปิ ดโอกาสให้ผูส้ ู งอายุระบายความรู ้ สึก
ความวิตกกังวล โดยให้เวลาแก่ผสู ้ ู งอายุได้ซักถามข้อสงสัย และสนับสนุ นด้านอารมณ์ โดยให้ขอ้ มูล
เพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการเจ็บป่ วยและการผ่าตัด ซึ่ งจะส่ งผลทางบวก ในการปรับด้านจิตใจของผูส้ ู งอายุ
สามารถลดความวิตกกังวลดังกล่าว เช่ น ข้อมูลเกี่ ยวกับพยาธิ สภาพโรค วิธีการรั กษาโดยการผ่าตัด
ผลดีของการผ่าตัด รวมทั้งให้ขอ้ มูลเกี่ยวกับการผ่าตัด (Level 2B)

46
 3) ให้ขอ้ มูลวิธีการประเมินอาการปวด ใช้วิธีการสอนอย่างมีแบบแผน
โดยสอนผูส้ ู งอายุและครอบครัวในการเลือกใช้เครื่ องมือที่มีมาตรฐาน เพื่อบอกระดับอาการปวดของ
ตนเอง รวมทั้ง ประเมิ นความเข้าใจในการใช้เครื่ องมื อเพื่ อรายงานอาการปวด สอนผูส้ ู งอายุและ
ครอบครั วถึ งวิธีการสื่ อสารถึ งระดับความรุ นแรงของอาการปวดขณะประสบหรื ออาการปวดที่ ไม่
บรรเทา ไม่รอจนปวดมาก การตั้งเป้ าหมายในระดับอาการปวดที่ผสู ้ ู งอายุสามารถทนได้ (Level 2B)
4) ให้ข้อ มู ล การจัด การอาการปวดโดยวิ ธี ใ ช้ย า สอนผู้สู ง อายุ แ ละ
ครอบครัวเกี่ ยวกับข้อดี ของยาระงับปวด และผลข้างเคียงของยาระงับปวดที่ได้รับหลังผ่าตัด กรณี ที่
ผูส้ ู งอายุกลัวการติดยา ให้ขอ้ มูลว่าไม่มีรายงานเกี่ยวกับการติดยาในขนาดของการรักษาในระยะสั้น
(Level 1B)
5) ให้ ข ้อ มู ล การจัด การอาการปวดโดยวิ ธี ก ารไม่ ใ ช้ ย า ให้ ค วามรู ้
เกี่ยวกับการจัดการอาการปวดโดยวิธีการไม่ใช้ยาและสนับสนุนให้ผสู ้ ู งอายุและครอบครัวในการเลือก
วิธีการจัดการอาการปวดที่ผสู ้ ู งอายุชอบใช้และเคยใช้ได้ผลมาก่อนเพื่อเสริ มวิธีการใช้ยา โดยให้มีการ
ปฏิบตั ิที่ถูกต้องและสามารถเลือกใช้ได้มากกว่า 1 วิธี (Level 4B)

4.2.2 ให้ค วามรู้ โดยประยุก ต์ตามสถานการณ์ ควรเลื อกเวลาและพิจารณาให้

เหมาะสมกับผูส้ ู งอายุแต่ละราย คานึ งถึ งระดับของอาการปวดในขณะนั้น หลีกเลี่ยงการให้ความรู่ ใน
ขณะที่ผสู้ ู งอายุมีอาการปวดในระดับปานกลางถึงรุ นแรง (Level 4B)
4.2.3 ในระยะก่ อ นผ่า ตัด ผูส้ ู ง อายุ ต้อ งได้รั บ การฝึ กปฏิ บ ัติ ตนในการจัด การ
อาการปวดโดยวิธีการไม่ใช้ยา และสนับสนุ นให้ครอบครัวมีส่วนร่ วม ประกอบด้วย การจัดท่า (Level
4B) การผ่อนคลายโดยการหายใจเข้าและออกๆลึ กๆ (Level 4B) การบริ หารกล้ามเนื้ อขาและข้อ
(Level 4B)
4.2.4 ให้ ข ้อ มู ล ส าหรั บ การจัด การอาการปวดในผู ้สู ง อายุ ห ลัง ผ่า ตัด กระดู ก
สะโพกโดยใช้คู่มือพร้อมคาอธิ บายและตอบข้อสงสัย (Level 2B)

5. การดูแลอย่างต่อเนื่อง (consistency of care)

5.1 ผูส้ ู งอายุทุกรายต้องได้รับการวางแผนการจัดการอาการปวดอย่างต่อเนื่ องตั้งแต่

การเตรี ยมการในระยะก่อนผ่าตัดตลอดถึงระยะหลังผ่าตัด (Level 4B)
5.2 ติดตามประเมินผลสาเร็ จของการจัดการอาการปวดทั้งวิธีการใช้ยาและไม่ใช้ยา
รวมทั้งผลข้างเคียงของการจัดการอาการปวด โดยวิธีการใช้ยา (Level 4B)
5.3 จัดตารางการติดตามประเมินอาการปวดภายหลังการผ่าตัดในแต่ละช่วงเวลาอย่าง
ต่อเนื่อง (Level 4A) ดังนี้

47
 5.3.1 ประเมินทุก 4 ชัว่ โมง ในระยะ 24-72 ชัว่ โมงแรกหลังผ่าตัด หรื อเมื่อมีการ
เปลี่ยนแปลงของอาการปวด เช่น มีอาการปวดเกิดขึ้นใหม่ หรื อมีอาการปวดเพิม่ ขึ้นกระทันหันร่ วมกับ
มีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ หรื ออาการปวดไม่ทุเลาภายหลังได้รับการรักษาพยาบาล
5.3.2 ประเมินซ้ าทุก 15-30 นาที หลังจากได้รับยาระงับปวดชนิดฉีด
5.3.3 ประเมินซ้ าทุก 60 นาที หลังจากได้รับยาระงับปวดชนิดรับประทาน
5.3.4 ประเมินซ้ าทุก 30 นาที หลังจากได้รับการจัดการอาการปวดโดยวิธีการไม่
ใช้ยา
5.4 กรณี ไม่สามารถควบคุ มอาการปวดให้อยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรั บได้ (ระดับคะแนน
น้อยกว่า 4 จากการใช้ numeric rating scale 0-10 หรื อมีอาการปวดในระดับเล็กน้อย จากการใช้ verbal
rating scale) ภายหลังการจัดการอาการปวดทั้งวิธีการใช้ยาและไม่ใช้ยา ให้คน้ หาสาเหตุที่ทาให้อาการ
ปวดยังคงมีอยูแ่ ละรายงานแพทย์เพื่อปรับแผนการรักษาให้เหมาะสมกับระดับความรุ นแรงของอาการ
ปวด (Level 4B)
5.5 การประเมิ นอาการปวดหลังผ่าตัดควรประเมินทั้งในขณะพัก ขณะเคลื่ อนไหว
และช่วงเวลากลางคืน (Level 3.2B)
5.6 บันทึกการจัดการอาการปวดและผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจากการจัดการอาการปวดหลัง
ผ่าตัด ลงในแบบบันทึกการประเมินอาการปวดหลังผ่าตัด (pain flowsheet) (Level 3.1B) เพื่อติดตาม
ประเมินผลของการจัดการ และเพื่อดูผลรวมของการจัดการอาการปวด หัวข้อการบัน ทึกประกอบด้วย
เครื่ องมือที่ใช้ประเมินอาการปวด (pain intensity rating scale used) ระดับความรุ นแรงของอาการปวด
(pain score) ก่อนและหลังการจัดการ ระดับความรู ้สึกตัว (sedation score) การจัดการโดยวิธีการใช้ยา
ระงับปวด และฤทธิ์ ข้างเคียงของยาระงับปวด (drug/dose/route/side effect) และชนิดของการจัดการ
อาการปวดโดยวิธีการไม่ใช้ยา

6. การพัฒนาคุณภาพการบริ การ (quality care service development)

6.1 องค์กรมีการกาหนดนโยบายและส่ งเสริ มการใช้แนวปฏิบตั ิทางคลินิกโดยการนา

แนวปฏิ บ ตั ิท างคลิ นิกมาเป็ นเครื่ องมือของการพัฒนาคุ ณภาพการจัดการอาการปวดหลัง ผ่า ตัดใน
ผูส้ ู งอายุ เพื่อให้การจัดการอาการปวดเป็ นไปอย่างมีระบบ มีทิศทางเดียวกัน มีความครบถ้วน สมบูรณ์
และต่อเนื่อง (Level 4B)
6.2 มีการกาหนดตัวชี้ วดั คุ ณภาพของการจัดการอาการปวดหลังผ่าตัดที่ชดั เจนพร้อม
ทั้งมีการประเมินผลลัพธ์เป็ นระยะเพื่อค้นหาจุดอ่อนในการปฏิบตั ิ และมีการวางแผนพัฒนาคุณภาพ
การจัดการอาการปวด เพื่อให้การจัดการอาการปวดมีประสิ ทธิ ภาพยิง่ ขึ้น (Level 4B)

48
 6.3 มีผรู ้ ับผิดชอบในการติดตามและประเมินผลลัพธ์เกี่ ยวกับการจัดการอาการปวด
หลังผ่าตัดตามแนวปฏิบตั ิทางคลินิก (Level 4B)
6.4 มีนโยบายหรื อกลยุทธ์ที่จะกระตุน้ ให้พยาบาลนาแนวปฏิบตั ิมาใช้ให้มากขึ้นโดย
ใช้ ก ลยุ ท ธ์ ที่ ห ลากหลายและมี ก ารด าเนิ น งานในรู ป แบบของการพัฒ นาคุ ณ ภาพอย่ า งต่ อ เนื่ อ ง
(continuous quality improvement) (Level 4B)
6.5 ส่ งเสริ มให้มีการประเมิน บันทึก และตรวจสอบคุณภาพการบันทึกอาการปวดใน
การดูแลผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดในหน่วยงาน (Level 4B)
6.6 จัดทาแบบบันทึกการจัดการอาการปวดหลังผ่าตัด (pain flowsheet) เพื่อใช้บนั ทึก
ผลการประเมินอาการปวด การรักษาที่ได้รับ ผลลัพธ์ของการจัดการอาการปวดเพื่อให้ขอ้ มูลแก่ทีม
ผูร้ ักษาในการวางแผนการดูแล การจัดการ และการติดตามประเมินผล (Level 3.1B)

การนาแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช้ และการประเมินผล

ในการปฏิบตั ิงานทางการพยาบาลให้มีคุณภาพ เกิดประสิ ทธิ ภาพสู งสุ ด น่าเชื่ อถือเป็ นที่ยอมรับ

คือ การนาแนวปฏิบตั ิทางคลินิกมาใช้ในการให้บริ การ เนื่องจากแนวปฏิบตั ิทางคลินิกมีการสร้างและ
พัฒนามาจากหลักฐานเชิงประจักษ์ที่น่าเชื่อถือ มีข้ นั ตอนการพัฒนาอย่างมีกระบวนการและเป็ นระบบ
ซึ่ งสามารถประเมินผลได้จากผลลัพธ์ที่ผใู้ ช้บริ การ (client outcome) ผลลัพธ์ที่องค์กร (organization
outcome) และผลลัพธ์ที่ผใู้ ห้บริ การ (provider outcome) การประเมินผลลัพธ์ที่ผใู ้ ช้บริ การนั้นเป็ นการ
ประเมินจากความเปลี่ยนแปลงของผูใ้ ช้บริ การหลังจากได้รับการดูแลรักษา เพื่อติดตามดูผลทางภาวะ
สุ ขภาพ พฤติกรรมสุ ขภาพและความรู้สึกรับรู้ (พิกุล นันทชัยพันธ์, 2550)สาหรับการนาแนวปฏิบตั ิ
ทางคลินิกไปใช้และการประเมินผลในการศึกษาครั้งนี้ ได้ใช้แนวทางการนาแนวปฏิบตั ิทางคลินิกไป
ใช้และการประเมินผลของสมาคมพยาบาลออนทาริ โอประเทศแคนาดา (RNAO, 2002) เนื่องจากเป็ น
แนวทางที่มีรายละเอียดแต่ละขั้นตอนที่ชดั เจน ง่ายต่อความเข้าใจที่จะนาไปสู่ การปฏิบตั ิ ประกอบด้วย
6 ขั้นตอน คือ 1) การคัดเลือกแนวปฏิบตั ิทางคลินิก 2) การระบุวิเคราะห์และการมี ส่วนร่ วมของผูม้ ี
ส่ วนได้ส่วนเสี ย 3) การประเมินความพร้อมของสิ่ งแวดล้อม หน่วยงานและบุคลากรเจ้าหน้าที่ 4) การ
ตัดสิ นใจเกี่ ยวกับกลยุทธ์ที่ใช้ในการนาแนวปฏิ บตั ิไปใช้ 5) การประเมินผลความสาเร็ จ และ 6) การ
จัดหางบประมาณหรื อแหล่งประโยชน์ในการนาแนวปฏิ บตั ิไปใช้เพื่อให้มีประสิ ทธิ ภาพสู งสุ ด โดย
แต่ละขั้นตอนมีรายละเอียด ดังนี้

49
 ขั้นตอนที่ 1 การเลือกแนวปฏิบตั ิทางคลินิก (selecting clinical practice guideline)

การคัดเลือกแนวปฏิบตั ิทางคลินิกมาใช้ข้ ึนอยูก่ บั สภาวะทางคลินิกและการตัดสิ นใจทางคลินิก

ของทีมสุ ขภาพเพื่อช่วยการตัดสิ นใจทางคลินิก ลดความหลากหลายของการปฏิบตั ิ โดยทาการสื บค้น
แนวปฏิบตั ิทางคลินิกจากองค์กรที่มีความน่าเชื่อถือหรื อผูพ้ ฒั นาแนวปฏิบตั ิทางคลินิกได้ทาการพัฒนา
อย่างเป็ นระบบและมาจากหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ดีที่สุดในขณะนั้น เมื่อได้แนวปฏิบตั ิที่ตรงตามความ
ต้องการแล้ว ต้องมีการประเมินคุณภาพของแนวปฏิบตั ิทางคลินิกก่อนนาไปใช้ดว้ ยเครื่ องมือที่นิยมใช้
ในการประเมินคุณภาพของแนวปฏิบตั ิทางคลินิก คือ The Appraisal of Guidelines for Research &
Evaluation(AGREE)ที่สร้างและพัฒนาโดย The AGREE Collaboration, St. George’s Hospital
Medical School, London.ได้รับการแปลเป็ นภาษาไทย โดยฉวีวรรณ ธงชัย ผ่านการตรวจสอบความ
ตรงด้านเนื้ อหาและภาษาจากผูท้ รงคุณวุฒิ การทดลองใช้ และได้รับการ Approved เป็ น non-English
versions จาก The AGREE collaboration(ฉวีวรรณ ธงชัย, 2548) ซึ่ งการประเมินคุณภาพของแนว
ปฏิบตั ิ กาหนดให้มีผปู ้ ระเมินที่มีความรู ้ในเรื่ องการพัฒนาแนวปฏิบตั ิ จานวน 4 คนถ้าไม่มีจริ งๆควรมี
อย่างน้อย 2 คนมีความเข้าใจในกระบวนการวิจยั และการใช้แบบประเมิน AGREE โดยมีรายละเอียด
ในการประเมินประกอบด้วย 6 ด้าน ดังนี้

1. ขอบเขตและวัตถุประสงค์
1.1 แนวปฏิบตั ิมีการระบุวตั ถุประสงค์ที่ชดั เจนและเฉพาะเจาะจง
1.2 คาถามในการพัฒนาแนวปฏิบตั ิเป็ นปัญหาทางคลินิก
1.3 ระบุกลุ่มผูป้ ่ วยที่จะใช้แนวปฏิบตั ิทางคลินิกนี้
2. การมีส่วนร่ วมของผูเ้ กี่ยวข้อง
2.1 ทีมพัฒนาแนวปฏิบตั ิประกอบด้วยบุคลากรจากสหสาขาวิชาชีพ
2.2 ผูใ้ ช้บริ การมีส่วนออกความคิดเห็น
2.3 มีการระบุกลุ่มผูท้ ี่จะใช้แนวปฏิบตั ิชดั เจน
2.4 แนวปฏิบตั ิได้ผา่ นการทดลองใช้โดยกลุ่มเป้ าหมาย
3. ขั้นตอนการพัฒนาแนวปฏิบตั ิ
3.1 มีการสื บค้นงานหลักฐานงานวิจยั อย่างเป็ นระบบ
3.2 ระบุเกณฑ์ในการคัดเลือกหลักฐานงานวิจยั ชัดเจน
3.3 ระบุวธิ ี การกาหนดข้อเสนอแนะชัดเจน
3.4 มีก ารพิ จารณาถึ ง ประโยชน์ ผลกระทบ และความเสี่ ย ง ในการก าหนด
ข้อเสนอแนะ

50
 3.5 ข้อเสนอแนะมีหลักฐานเชิงประจักษ์สนับสนุนชัดเจน
3.6 แนวปฏิบตั ิได้รับการตรวจสอบจากผูท้ รงคุณวุฒินอกองค์กรก่อนนามาใช้
3.7 ระบุข้ นั ตอนของการปรับปรุ งพัฒนาแนวปฏิบตั ิให้ทนั สมัย
4. ความชัดเจนและการนาเสนอ
4.1 ข้อเสนอแนะมีความเป็ นรู ปธรรม เฉพาะเจาะจงกับสถานการณ์ และกลุ่ ม
ผูป้ ่ วยตามที่ระบุในหลักฐาน
4.2 ระบุทางเลือกสาหรับการจัดการกับแต่ละสถานการณ์
4.3 ข้อเสนอแนะเป็ นข้อความที่เข้าใจง่าย
4.4 มีคาอธิ บายวิธีใช้แนวปฏิบตั ิ เช่น อาจเป็ นในรู ปของแผนผังสรุ ปแนวทางที่
ต้องทา
5. การประยุกต์ใช้
5.1 ระบุสิ่งที่อาจเป็ นปั ญหาและอุปสรรคของการนาข้อเสนอแนะไปใช้
5.2 มีการพิจารณาค่าใช้จ่ายที่จะเกิดขึ้นเมื่อมีการใช้แนวปฏิบตั ิ
5.3 แนวปฏิบตั ิได้รับการพัฒนาและปรับปรุ งให้ทนั สมัยเสมอ
6. ความเป็ นอิสระของทีมจัดทาแนวปฏิบตั ิ
6.1 แนวปฏิบตั ิได้รับการพัฒนาขึ้นมาอย่างอิสระจากผูจ้ ดั ทา
6.2 มีการบันทึกความเห็นที่ขดั แย้งของทีมในระหว่างการพัฒนาแนวปฏิบตั ิ

วิธีการให้คะแนน ในแต่ละหัวข้อแบ่ งระดับคะแนนเป็ น 4 ระดับ แบบลิ เกิ ต (likert scale)

ประกอบด้วย คะแนน 4 = เห็นด้วยอย่างยิ่ง, คะแนน 3 = เห็นด้วย, คะแนน 2 = ไม่เห็ นด้วย, และ
คะแนน 1 = ไม่เห็นด้วยอย่างยิง่

การคิดคะแนนของแต่ละด้านใช้สูตร ดังต่อไปนี้

(คะแนนที่ได้ในแต่ละด้าน – คะแนนรวมต่าสุ ดของแต่ละด้าน) หารด้วย (คะแนนรวม

สู งสุ ด – คะแนนรวมต่ าสุ ด) คูณด้วย 100 หากคะแนนมากกว่าร้ อยละ 60 แสดงว่าแนวปฏิ บตั ิ น้ นั มี
คุณภาพหรื อคุณสมบัติที่เหมาะสมในการใช้เป็ นแนวปฏิบตั ิ

ขั้นตอนที่ 2 การระบุวิเคราะห์ และการมีส่วนร่ วมของผูม้ ีส่วนได้ส่วนเสี ยในการใช้แนวปฏิบตั ิ

ทางคลินิก เป็ นขั้นตอนที่ระบุกลุ่มผูม้ ีส่วนได้ส่วนเสี ย ประกอบด้วยผูท้ ี่มีส่วนได้ส่วนเสี ยในองค์กร ผู ้
มีส่วนได้ส่วนเสี ยภายนอกองค์กร และผูม้ ีส่วนได้ส่วนเสี ยระหว่างองค์กร โดยการวิเคราะห์ผมู ้ ีส่วนได้
ส่ วนเสี ย เป็ นวิธีการที่จะทาให้ได้ขอ้ มูลเกี่ยวกับบุคคล กลุ่มบุคคล หรื อองค์กรมากขึ้นโดยข้อมูลที่ได้

51
จะช่วยให้เข้าถึงพฤติกรรมความสัมพันธ์ภายใน ความสนใจของทีมและช่วยในการวางแผนดาเนิ นงาน
การตัดสิ นใจเรื่ องทรั พยากรและแหล่ งสนับสนุ น และมี การวิเคราะห์ ระดับของการสนับสนุ นและ
ระดับของการมีผลต่อการนาแนวปฏิบตั ิไปใช้เพื่อพิจารณา กลยุทธ์ที่จะใช้ในการสนับสนุ นให้มีการ
ใช้แนวปฏิบตั ิในองค์กร

ขั้นตอนที่ 3 การประเมินความพร้อมของสภาพแวดล้อมที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้เกิดความราบรื่ นของ

การนาแนวปฏิ บตั ิไปใช้ควรมีการประเมินความพร้ อมของสภาพแวดล้อมที่เกี่ยวข้อง เช่น โครงสร้าง
องค์กร ระบบการติดต่อสื่ อสาร การสนับสนุ นของผูน้ า ความรู ้ ทักษะและทัศนคติ แหล่งประโยชน์
ความสัมพันธ์ระหว่างวิชาชี พ หากเป็ นองค์กรที่มีความซับซ้อน ควรระบุสิ่งที่เป็ นไปได้และเป็ นไป
ไม่ได้ในการปฏิบตั ิเพื่อให้เกิดความแม่นยาในการใช้แนวปฏิบตั ิ ระบุสิ่งที่เป็ นปั จจัยสนับสนุ นและสิ่ ง
ที่เป็ นอุปสรรคให้ชดั เจนและควรหาแนวปฏิบตั ิเพื่อลดอุปสรรคนั้น

ขั้นตอนที่ 4 การตัดสิ นใจเกี่ ยวกับกลยุทธ์ในการนาแนวปฏิ บตั ิทางคลิ นิกไปใช้ ต้องมีกลยุทธ์

เพื่อส่ งเสริ มให้มีการใช้แนวปฏิบตั ิและมีการติดตามประเมินผลการใช้เป็ นระยะ เพื่อปรับกลยุทธ์ให้
เหมาะสมอันจะนาไปสู่ การใช้แนวปฏิ บตั ิ ที่ยงั่ ยืน นอกจากนี้ กลยุทธ์ ที่ใช้ควรใช้ร่วมกันมากกว่า 1
กลยุทธ์

ขั้นตอนที่ 5 การประเมินความสาเร็ จการใช้แนวปฏิบตั ิ เป็ นขั้นตอนรวบรวมข้อมูลเพื่อประเมิน

ความสาเร็ จหรื อผลลัพธ์ ของการนาแนวปฏิ บตั ิ ไปใช้ ควรมี การรวบรวมทั้งข้อมูลเชิ งปริ มาณ และ
ข้อมูลเชิงคุณภาพ

ขั้นตอนที่ 6 การจัดหางบประมาณ หรื อแหล่งประโยชน์ที่ใช้ในการนาแนวปฏิบตั ิทางคลินิกไป

ใช้ เป็ นขั้นตอนที่สามารถทาได้โดยการรณรงค์ให้มีการนาเอาแนวปฏิบตั ิไปใช้ โดยการบรรยายให้
กลุ่มเป้ าหมายฟังผ่านช่องทางสื่ อสารต่างๆ การเปรี ยบเทียบความแตกต่างของผลลัพธ์กบั หน่วยงานอื่น
การให้ขอ้ มูลกับผูบ้ ริ หารเพื่อให้เกิดความสนใจ แล้วเกิดการจัดสรรทรัพยากรในการนาแนวปฏิบตั ิไป
ใช้

สรุ ปในการศึกษาครั้งนี้ผศู ้ ึกษาใช้ข้ นั ตอนที่ 1 ถึงขั้นตอนที่ 5 ส่ วนขั้นตอนที่ 6 จะดาเนินการใน

โอกาสต่อไป

52
 การประเมินผลของการใช้ แนวปฏิบัติทางคลินิก

ขั้นตอนการประเมิ นผลของสมาคมพยาบาลออนทาริ โอ (RNAO, 2002) กาหนดให้มีการ

ประเมินผลในด้านโครงสร้าง กระบวนการ และผลลัพธ์ ซึ่ งสามารถที่จะเลือกประเมินผลด้านใดด้าน
หนึ่งหรื อประเมินผลทั้ง 3 ด้าน ดังนี้

1. ด้านโครงสร้าง (Structure evaluation) เป็ นการประเมินเพื่อการตัดสิ นใจในการกาหนด

รู ปแบบของการปฏิบตั ิ เช่น นโยบายขององค์กร ระบบบริ การ การมีส่วนร่ วมของผูใ้ ห้และผูร้ ับบริ การ
วิธีปฏิบตั ิตามแนวปฏิบตั ิ การทางานเป็ นทีม เป็ นต้น
2. ด้านกระบวนการ (Process evaluation) เป็ นการดาเนินงานเกี่ยวกับการฝึ กอบรมบุคลากร
ความยากง่าย และความสะดวกใช้ ปั ญหาและอุปสรรคในการปฏิบตั ิ เป็ นต้น
3. ด้านผลลัพธ์ (Outcome evaluation) เป็ นการประเมินภาวะสุ ขภาพที่เปลี่ยนแปลงจาก
กระบวนการดูแล ที่เป็ นผลจากการดาเนิ นงาน เช่น ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการดูแลรักษา ความพึง
พอใจของผูใ้ ห้บริ การและผูร้ ับบริ การ เป็ นต้น

ดังนั้นการประเมินผลของการใช้แนวปฏิบตั ิทางคลินิกสาหรับการจัดการอาการปวดในผูส้ ู งอายุ

หลังผ่าตัดกระดูกสะโพก ในการประเมินผลแนวปฏิบตั ิดา้ นกระบวนการ คือ ความยากง่ายและความ
สะดวกในการใช้แนวปฏิ บตั ิ และด้านผลลัพธ์ คือ ระดับความปวด ความพึงพอใจของผูส้ ู งอายุและ
ความพึงพอใจของพยาบาลหลังการใช้แนวปฏิบตั ิทางคลินิก ซึ่ งเชื่ อว่าการใช้แนวปฏิบตั ิดงั กล่าวจะทา
ให้เกิ ดการเปลี่ ยนแปลงในทางที่ ดีท้ งั แก่พยาบาลที่ดูแลผูส้ ู งอายุ ที่จะมีแนวปฏิบตั ิการจัดการอาการ
ปวดที่ ชัดเจน เป็ นไปในทิ ศทางเดี ยวกัน และส่ งผลต่ อผูส้ ู งอายุที่เป็ นผูร้ ั บบริ การโดยตรงให้ได้รับ
บริ การที่มีคุณภาพ ลดอาการปวดและมีความพึงพอใจต่อการจัดการอาการปวด

53
 กรอบแนวคิดในการศึกษา

การศึ ก ษาประสิ ท ธิ ผ ลของการใช้แ นวปฏิ บ ั ติท างคลิ นิ ก ส าหรั บ การจัด การอาการปวดใน

ผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดกระดูกสะโพก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ในครั้งนี้ ผูศ้ ึกษาใช้กรอบแนวคิด
การนาแนวปฏิ บ ตั ิ ท างคลิ นิก ไปใช้และการประเมิ นผลของสมาคมพยาบาลออนทาริ โอ ประเทศ
แคนาดา (RNAO, 2002) มี 6 ขั้นตอน โดยในการศึกษาครั้งนี้ ผศู ้ ึกษาใช้ถึงขั้นตอนที่ 5 ประกอบด้วย
1) การคัดเลื อกแนวปฏิ บตั ิทางคลิ นิก ซึ่ งต้องมีการประเมินคุ ณภาพโดยผูท้ รงคุ ณวุฒิด้วยเครื่ องมือ
ประเมินคุณภาพแนวปฏิบตั ิทางคลินิก ได้แก่ AGREE เพื่อให้ได้แนวปฏิบตั ิทางคลินิกที่มีคุณภาพก่อน
นาไปใช้ 2) การระบุวิเคราะห์และการมีส่วนร่ วมของผูม้ ีส่วนได้ส่วนเสี ย ซึ่ งได้แก่ผทู ้ ี่จะเป็ นผูใ้ ช้แนว
ปฏิ บตั ิ โดยตรงรวมทั้งผูท้ ี่ ให้การสนับสนุ นให้มีการใช้แนวปฏิ บตั ิและผูท้ ี่ ได้รับผลจากการใช้แนว
ปฏิ บ ตั ิ น้ ี 3) การประเมิ นความพร้ อมของสิ่ งแวดล้อม หน่ วยงาน บุ คลากร เพื่อให้ส ามารถนาแนว
ปฏิ บตั ิไปใช้ได้อย่างมีประสิ ทธิ ภาพ 4) การตัดสิ นใจเกี่ ยวกับกลยุทธ์ที่ใช้เพื่อให้มีการนาแนวปฏิบตั ิ
ทางคลินิกไปใช้อย่างต่อเนื่องและมีความยัง่ ยืน 5) การประเมินผลความสาเร็ จ ซึ่งการศึกษาในครั้งนี้ ผู้
ศึกษาประเมินผลจากสัดส่ วนของผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดกระดูกสะโพกที่มีระดับความรุ นแรงของอาการ
ปวดในวันที่ 1, 2 และ 3 หลังผ่าตัด จานวนครั้งของยาระงับปวดทั้งชนิ ดฉี ดและชนิ ดรั บประทานที่
ได้รับในวันที่ 1, 2 และ 3 หลังการผ่าตัด ความพึงพอใจของผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดกระดูกสะโพกที่ได้รับ
การดูแลตามแนวปฏิบตั ิทางคลินิกสาหรับการจัดการอาการปวดในผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดกระดูกสะโพก
และความพึ งพอใจของพยาบาลจากการใช้แนวปฏิ บตั ิ ทางคลิ นิก สาหรับการจัดการอาการปวดใน
ผูส้ ู งอายุหลังผ่าตัดกระดูกสะโพก

54