FORMAT PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) TAHUN 2023

SD / MI : MI DARUL ULUM II ROWOGEMPOL

Kelas : 6 (ENAM)

NO NAMA L/P NIK TGL LAHIR NAMA IBU

ZAKIYATUL ULYA '3514226301120001 2012-01-23 HALIMAH

1 P
MUTIMATUL HASANAH '3514225405120003 2012-05-14 SOLEHA
2 P
SITI MAIMUNAH '3574034809120001 2012-09-08 SITI DEWI INDAH
3 P
OKTAVIA NUR HALIZAH '3514224210120001 2012-10-02 AISA
4 P
VIKA NURMA FAZA '3514224206120001 2012-06-02 HUSNIATI
5 P
RIFATUL NABILA '3514226503110001 2011-03-25 SUPAEDA
6 P
NUR ALIMA '3514226910110005 2011-10-29 SHOLIHA

7 P
MAMLUATU RIZKIYAH '3514224304120001 2012-04-03 NIKMATUL IZZAH
8 P
QURRI ROTIL AINI '3514225512110001 2011-12-15 ROKAYYA

9 P
ARINI SILFIYA '3514226511100003 2010-11-25 SITINA
10 P
SAHRINI '3514225607120002 2012-07-16 JAMILAH
11 P
MERRY HANDAYANI '3514225810120003 2012-10-18 SAODA

12 P
KARIMATUN NISA' '3514225009120002 2012-09-10 RODIYA
13 P
SITI AULIA '3514224902120003 2012-02-09 MUJIATI
14 P
KURROTUN A'YUN '3514226707120002 2012-07-27 ARBAATUN
15 P
SITI AISAH '3514224501120003 2012-01-05 ROMLAH
16 P
SITI MAHLUFAH '3514227005120002 2012-05-30 KHOLIFAH
17 P
NAIMATUL TOWILA '3514226703120001 2012-03-27 LAHMA
18 P
MAMLU'ATUL KHASANAH '3514225901120004 2012-01-19 FATONAH
19 P
FITROTUL AZQIYAH '3514225111110003 2011-11-11 SULAIMA
20 P
SRI DEWI AYU NINGSIH '3514226405120001 2012-05-24 PAMI

21 P
NURIL JAMILAH QURROTUL '3514225204120001 2011-10-02 HALIMAH
22 A'YUN P
NUJBAH NAUFIL KAINUNAH '3514224602120001 2012-02-06 YENI ISWANTI
23 P
NURUS SAFIRA '3514224701120001 2012-01-07 KHOTIJAH
24 P
SOFIATUS SHOLIHA '3514225806110002 2011-06-18 RUSMIYATI
25 P
RUSTIN NINGSIH '3514225310110001 2011-10-13 RIFATI

26 P
SAKINAH '3514224607110002 2011-07-06 SUPAEDAH
27 P
 HU SYIFA '3514225312120001 2012-12-13 SA'ADA
28 P
FEBRIANI NUR RISA '3514226602120002 2012-02-26 DALIYAH
29 P
DZAKIRA TALITA ZAHRA '3514224706120001 2012-06-07 NURUL ISLAMIYAH
30 P
KHORIDAH BAHIYYAH '3514224508120002 2012-08-05 ANISATURROCHMAH
31 P
AGE PUTRI ANWAR AGUSTIN '3514224208110005 2011-08-02 SULIHATI
32 P
LAILATUL MUKKAROMAH '3514226008110002 2011-08-20 MURNI
33 P
WASHILATUL MUKARROMAH '3514225610110001 2011-10-16 SITI SUSANTI
34 P
ISNAINI RAMADHANI '3514226307120001 2012-07-23 KHOMSATUN
35 P
HOIRUMI '3514225012110001 2011-12-10 MARFU'A
36 P
LAILATUL HIDAYAH '3514225708120001 2012-08-17 SITI NURUL ALFIYAH

37 P
SITI IMAH '3514225409110001 2011-09-14 JUMAIYAH
38 P
NAIMATUS SHOLIHAH '3514224308120002 2012-08-03 MUSRIFA
39 P
SILFIYA '3514225111100005 2010-11-11 SULHA
40 P
NISWATUL MAGHFIROH SAFIRA '3514224503120002 2012-03-05 SITI MUKARROMAH
41 P
ZULFATUL LAILI '3514224604120002 2012-04-06 NUR SUHAIMINAH
42 P
MIDA' SUNHIL FURZAH '3514226308120001 2012-08-23 CHUSNUL KHOTIMAH
43 P
UMI KULSUM '3514224311120001 2012-11-03 MAIMUNA
44 P

* MOHON DIISI DENGAN LENGKAP

* NIK WAJIB DI ISI UNTUK INPUTING ASIK (APLIKASI SEHAT INDONESIA
* SEBELUM PETUGAS KESEHATAN DATANG SILAHKAN DIPRINT
* FORM INI DISERAHKAN KE PETUGAS PADA WAKTU PELAKSANAAN BIA
 Kabupaten : PASURUAN
Puskesmas : LEKOK

TANGGAL IMUNISASI
ALAMAT
MR/CAMPAK DT Td HPV Dosis 2
KRAJAN UTARA RT/RW 001/006 ROWOGEMPOL
ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR,
67186, 67186
Dsn. Rowo RT 006 RW 004 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Jl. Sunan Kalijaga RT 006 RW 001 JATI, MAYANGAN,
KOTA PROBOLINGGO, JAWA TIMUR, 67217, 67217
Dsn. Rowo RT 004 RW 004 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Manding RT 004 RW 005 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Manding RT 004 RW 005 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
GUNTING RT/RW 001/012 ROWOGEMPOL
ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR,
67186, 67186
Dsn. Krajan Utara RT 002 RW 012 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
KRAJAN SELATAN RT/RW 001/007 ROWOGEMPOL
ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR,
67186, 67186
Dsn. Krajan Selatan RT 001 RW 007 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Rowo RT 003 RW 004 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
MANDING RT/RW 002/005 ROWOGEMPOL
ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR,
67186, 67186
Dsn. Rowo RT 006 RW 004 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Rowo RT 003 RW 003 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Rowo RT 004 RW 004 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Rekesan RT 010 RW 010 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
ROWO RT/RW 004/004 ROWOGEMPOL ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Rowo RT 006 RW 004 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Rowo RT 001 RW 003 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Manding RT 001 RW 005 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
REKESAN RT/RW 001/010 ROWOGEMPOL
ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR,
67186, 67186
Dsn. Rekesan RT 001 RW 010 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Gesing RT 002 RW 001 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Selatan RT 004 RW 007 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Manding RT 003 RW 005 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
KRAJAN UTARA RT/RW 003/006 ROWOGEMPOL
ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR,
67186, 67186
Dsn. Rowo RT 003 RW 003 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
 ROWO RT/RW 007/004 ROWOGEMPOL ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
ROWO RT/RW 003/003 ROWOGEMPOL ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Aras Kidul RT 003 RW 011 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Selatan RT 002 RW 007 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
KRAJAN UTARA ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
JAWA TIMUR, 67186, 67186
ROWO RT/RW 002/003 ROWOGEMPOL ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Utara RT 004 RW 006 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
ROWOGEMPOL ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
JAWA TIMUR, 67186, 67186
ROWOGEMPOL ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
JAWA TIMUR, 67186, 67186
KRAJAN SELATAN RT/RW 004/007 ROWOGEMPOL
ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR,
67186, 67186
Dsn. Rowo RT 003 RW 003 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Selatan RT 003 RW 007 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
ROWOGEMPOL ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Manding RT 001 RW 005 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Rowo RT 001 RW 003 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
ROWOGEMPOL ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Manding RT 003 RW 005 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186

KASI SEHAT INDONESIA KU )

HKAN DIPRINT
AKTU PELAKSANAAN BIAS
FORMAT PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) TAHUN 2023

SD / MI : MI DARUL ULUM II ROWOGEMPOL

Kelas : 5 A (LIMA A)

NO NAMA L/P NIK TGL LAHIR NAMA IBU

NUR HOLIS '3514220605130004 2013-04-25 HOTIM
1 L
MUSTOFA KAMAL '3514222305130002 2013-10-13 JAMALIYA
2 L
IMRON '3514222309120002 2012-07-07 HAMIMAH
3 L
MOCH. RIFQI SAPUTRA '3514221211110003 2011-07-20 LULUK MAHTUMAH
4 L
NURIN NAFISAH '3514226403140001 2012-06-20 KHOLIFAH

5 P
MUHAMMAD MUSHOLLIN '3514222403130002 2013-10-21 HASANAH
6 L
MAIRISKA KUSUMA WATI '3514226605130001 2012-05-09 KAMIYATI
7 P
MUHAMMAD FAJAR MAULANA 3514220909120004 2013-07-21 ULFA

8 L
FATIMAH SALSABILA '3514226307130003 2013-07-02 AVIYAH
9 P
NAMIRA HILWA '3514225611130001 2013-07-30 MUSRIFA
10 P
KHOLILAH '3514225803130002 2012-11-30 SAMIK
11 P
AKIS LAILATUL MUKARROMAH '3514224307120002 2014-07-22 AMINAH
12 P
MOH. ABDUL AZIZ '3514221505120001 2013-03-26 SULIYANA
13 L
MUHAMMAD ILHAM '3514220710130004 2013-11-23 HOTIJA
14 KURNIAWAN L
M. AFAN EFENDI '3514220405120003 2012-07-10 HANIFAH
15 L
MIJAT MAKKI '3514220302130002 2013-01-13 KHOLILAH
16 L
M FAWA IDUR RIDHO '3514220803130002 2013-08-20 FARIDAH
17 L
HIDAYATUL MUSTAFIDAH '3514226007130001 2013-05-15 JUMA'ATI
18 P
ADITYA PUTRA MAHARDIKA '3514220611120003 2012-12-20 MARDIYAH
19 L
NIA RAMADANI '3514225408120001 2013-07-05 KARTINI
20 P
THOMAS ROSISKI '3514221110120001 2012-09-24 SAUDAH
21 L
ROFIKA AMALIA '3514224706130002 2013-01-08 LULUK MUJIANTI
22 P
SAIFUL ANWAR '3514220102130001 2014-01-16 JUWARIYAH
23 L
AHMAD RAMADANI '3514221207130002 2013-04-11 CHOLIFAH

24 L
MADHINATUL MUNAWAROH '3514225811120001 2012-11-29 NUR HALIMA
25 P
ZIYANATUL FARADISA '3514225912120001 2013-04-15 MUSLIHA

26 P
NURUL NADIYAH '3514224311120002 2013-05-12 MISARO
27 P
 MUHAMMAD GUFRON '3514222805120002 2012-05-28 SUMIYATI

28 L

* MOHON DIISI DENGAN LENGKAP

* NIK WAJIB DI ISI UNTUK INPUTING ASIK (APLIKASI SEHAT INDONESIA KU
* SEBELUM PETUGAS KESEHATAN DATANG SILAHKAN DIPRINT
* FORM INI DISERAHKAN KE PETUGAS PADA WAKTU PELAKSANAAN BIAS
 Kabupaten : PASURUAN
Puskesmas : LEKOK

TANGGAL IMUNISASI
ALAMAT
MR/CAMPAK DT Td HPV Dosis 1
Dsn. Rowo RT 06 / RW 04 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Manding RT 02 / RW 05 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan RT 002 RW 007 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Utara RT 001 RW 006 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Selatan RT 001 RW 007 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186

Dsn. Rowogempol RT 002 RW 003 ROWOGEMPOL,

LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Manding RT 001 RW 005 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Selatan RT 003 RW 007 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186

Dsn. Rowo RT 002 RW 003 ROWOGEMPOL, LEKOK,

PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Manding RT 003 RW 007 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Manding RT 004 RW 005 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Manding RT 03 RW 05 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Rowo RT 007 RW 004 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Manding, RT 04 / RW 05 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Manding RT 003 RW 005 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Rowo RT 03 / RW 03 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Rowo RT 03 / RW 03 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Rowo RT 002 RW 003 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Rekesan RT 002 RW 010 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Rowo RT 005 RW 004 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Utara RT 01 RW 06 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Manding RT 004 RW 005 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Utara RT 001 RW 006 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Selatan RT 002 RW 007 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186

Dsn. Manding RT 02 / RW 05 ROWOGEMPOL, LEKOK,

PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Selatan RT 001 RW 007 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186

Dsn. Manding RT 004 RW 005 ROWOGEMPOL,

LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
 Dsn. Krajan Selatan RT 002 RW 007 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186

KASI SEHAT INDONESIA KU )

HKAN DIPRINT
AKTU PELAKSANAAN BIAS
FORMAT PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) TAHUN 2023

SD/ MI : MI DARUL ULUM II ROWOGEMPOL

Kelas : 2 (DUA )

NO NAMA L/P NIK TGL LAHIR NAMA IBU ALAMAT

M. KHOLILUR ROHMAN 3514223108150002 2015-08-31 SITI WAHIDAH rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
1 L JAWA TIMUR, 67186, 67186
LULUK SABRINA '3514225809150007 2015-09-18 SITI MARDIYAH rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
2 P JAWA TIMUR, 67186, 67186
MUHAMMAD AL '3514222211150001 2015-11-22 WATINI rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
3 GHOZALI L JAWA TIMUR, 67186, 67186
MUHAMMAD ELFATIH '3514222804160001 2016-04-28 SUGIANTI rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
4 L JAWA TIMUR, 67186, 67186
MOCH. ULUL AZMI 3514220612150001 2015-12-06 WAHIDA rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
5 L JAWA TIMUR, 67186, 67186
MUHAMMAD MAS'UDI 3514221002150003 2015-02-10 DEWI AISAH rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
6 L JAWA TIMUR, 67186, 67186
MACHMADAH 3514224604160002 2016-04-06 DEWI YULIANINGSIH rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
7 NAWALIYAH P JAWA TIMUR, 67186, 67186
MIFTAHUL JANNAH 3514227108150001 2015-08-31 MARYANAH rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
8 P JAWA TIMUR, 67186, 67186
MITA NUR JANNAH 3514225107160001 2016-07-11 ZAIMATUL KHOMSAH rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
9 P JAWA TIMUR, 67186, 67186
MINHATUN NIHLAH 3514224204160002 2016-04-02 SARI rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
10 P JAWA TIMUR, 67186, 67186
NAJWA RIZQIYAH '3514225202160001 2016-02-12 FITRIYAH rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
11 P JAWA TIMUR, 67186, 67186
SITI AINUN SAFITRI '3514224607160001 2016-07-06 DEWI SUYANTI rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
12 P JAWA TIMUR, 67186, 67186
SHOLEHUDDIN ARRIZQI '3514221407160004 2016-07-14 ROBIATUL ADAWIYAH rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
13 L JAWA TIMUR, 67186, 67186
ACHMAD ALBY FACHRY '3514222302160002 2016-02-23 ARI PUSPITA WINDY rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
14 L GITA MUSTOFA JAWA TIMUR, 67186, 67186
AHMAD RIZQI MAULANA '3514221305160003 2016-05-13 NADIFA rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
15 L JAWA TIMUR, 67186, 67186
FITRIYAH '3514226707140003 2014-07-27 SAZARO rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
16 P JAWA TIMUR, 67186, 67186
LAILATUL MAGHFIROH '3514226105160001 2016-05-21 ROMLA rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
17 P JAWA TIMUR, 67186, 67186
AHMADANNURI 3514222106160002 2016-06-21 SUMIYATI rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
18 ROMADONI L JAWA TIMUR, 67186, 67186
AHMAD BAIHAQI 3514221910150003 2015-10-19 UMI KULSUM rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
19 L JAWA TIMUR, 67186, 67186
ARFINO NAZRIL RASYAD 3514221707160001 2016-07-17 MUJIATI rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
20 L JAWA TIMUR, 67186, 67186
FITRA AHMADI NEJAT 3514226207150002 2015-07-22 KHUSNUL KHOTIMAH rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
21 L JAWA TIMUR, 67186, 67186
HILYATUL BADI'AH 3514226203160001 2016-03-22 BAKTI rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
22 P JAWA TIMUR, 67186, 67186
TAUFIQUL HAKIM 3514222708160001 2016-08-27 MARFU'AH rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
23 L JAWA TIMUR, 67186, 67186
AINUL YAQIN AL -LABIB '3514222710150002 2015-10-27 MARDIYAH rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
24 L JAWA TIMUR, 67186, 67186
KASIFATUL ALIYA 3514226211160002 2016-11-22 SATUK Dsn. Rowo RT 04 RW 04 ROWOGEMPOL, LEKOK,
25 P PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
MUHAMAD MALIK 3514221603150004 2015-03-16 MUJAYANA Dsn. Krajan Selatan RT 04 RW 07 ROWOGEMPOL,
26 L LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
SITI ROHMAH '3514225305150003 2015-05-13 SITI ROMLA Dsn. Manding RT 03 RW 05 ROWOGEMPOL, LEKOK,
27 P PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
ANIS WIDAYANTI '3514226310140002 2014-10-23 MALIHA Dsn. Krajan Selatan RT 04 RW 07 ROWOGEMPOL,
28 P LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
DZUMROTUN NAFISAH '3514225202150005 2015-02-12 SUNIYAH Dsn. Krajan Selatan RT 04 RW 07 ROWOGEMPOL,
29 P LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67286, 67286
DAULAH DZAKIYATUL '3514224109150004 2015-09-01 SITI SUSANTI Dsn. Krajan Utara RT 04 RW 06 ROWOGEMPOL,
30 FAIQOH P LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
 KISWA NUR LAILIYA '3514226004060005 2015-11-11 SITI MISNAYU Dsn. Rowo RT 02 RW 03 ROWOGEMPOL, LEKOK,
31 P PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
MEILANI WULANDARI '3514225405160003 2016-05-14 ALIYAH Dsn. Manding RT 03 RW 05 ROWOGEMPOL, LEKOK,
32 P PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
ZAHIRO NAJDA ANJANI '3514224503160002 2016-03-05 KUMIL LAILA Dsn. Krajan Utara RT 04 RW 06 ROWOGEMPOL,
33 P LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
KHUSNUL KHOTIMAH '3514227105150004 2015-05-31 LATIPA Dsn. Rowo RT 003 RW 003 ROWOGEMPOL, LEKOK,
34 P PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
AHSANUL KHULUK '3514221509150003 2015-09-13 SITI MARDIA Dsn. Manding RT 002 RW 005 ROWOGEMPOL,
35 L LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
UBAIDILLAH '3514221905140004 2014-05-19 KHURIN Dusun Krajan Utara Rt 002 Rw 006 ROWOGEMPOL,
LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
36 L
MUKHAMMAD ALEK '3514232504150002 2015-04-25 HAMIDA Dsn. Rowo RT 003 RW 003 ROWOGEMPOL, LEKOK,
37 L PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186

* MOHON DIISI DENGAN LENGKAP

* NIK WAJIB DI ISI UNTUK INPUTING ASIK (APLIKASI SEHAT INDONESIA
* SEBELUM PETUGAS KESEHATAN DATANG SILAHKAN DIPRINT
* FORM INI DISERAHKAN KE PETUGAS PADA WAKTU PELAKSANAAN BIA
 Kabupaten : PASURUAN
Puskesmas : LEKOK

TANGGAL IMUNISASI
MR/CAMPAK DT Td IMUNISASI LAIN
SIA KU )

N BIAS
FORMAT PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) TAHUN 2023

SD / MI : MI DARUL ULUM II ROWOGEMPOL

Kelas : I A ( SATU A )

NO NAMA L/P NIK TGL LAHIR NAMA IBU

ABDAL MUBAROK L '3514221703170007 2017-03-17 ROKAIYA
1
ACHMAD HAFIZ L '3514220609160004 2016-09-06 NUR JANNAH
2
AKHMAD ALAIKA FUADI L '3514221407160003 2016-07-14 SULASTRI
3
AKHMAD RUBAIL RAKANSA L '3514222009160002 2016-09-20 SITI MUNAWAROH
4 DEWO
FINA ABIDAH P '3514225202160002 2016-02-12 SAUDAH
5
M. AINUN NAJIB L '3514220304170002 2017-04-03 NURUL HIDAYATI
6
MUHAMMAD RIFKI L '3514221612160001 2016-12-16 FATIMATUZ ZAHRO
7 MUBAROK
MUHAMMAD ZHAFRAN L '3514221102170001 2017-02-11 SITI ZUHRO
8 UKASYAH
NUR AINI MUFIDAH P '3514227103170003 2017-03-31 SITI HOTIJA
9
RATU AYU UFAIROH P '3514226809160003 2016-09-28 FETI NUR JANNAH
10
SYAMLA NAURATIS P '3514224508160002 2016-08-05 ELISA ANDRIYANI
11 SYARAH
MUCHIBBU ACHMAD L '3514222906160001 2016-06-29 KHOLILAH
12 ALMUJTABA
PUTRA AMARUDDINULLOH L '3514221412160002 2016-12-14 MU'RIFAT
13
LILIK FARIDA P '3514224911160001 2016-11-09 SUPANA
14
M. SULAIMAN HAKIM L '3514222302160004 2016-02-23 SUCHAIMI
15
ATHIYATUL KARIMAH P '3514227007170003 2017-07-30 NUR ANIYAH
16
PUTRI INDAH RAMDHANI P '3514225406170001 2017-06-14 UYUN NUR
17 ROHMAH
MOH. SAHRUL M. L '3514221302160005 2016-02-13 HUSNUL
18 KHOTIMAH
WARDATUL HASANAH P '3514226605170002 2017-05-26 ROHIMAH
19
HALIMATUS SA'DIYAH P '3514226304170005 2017-04-23 SAMIK ATI
20
AHMAD ALI WAFA L '3514221409160001 2016-09-14 HANIPA
21
M. NOVAL RAMADANI L '3514221206160002 2016-06-12 SUPIYATI
22
MUHAMMAD NASRULLOH L '3514222412160002 2016-12-24 TAMSARI
23
SYAFIRA AZKA AFKARINA P '3514226503170002 2017-03-25 ROCHMAWATI
24
MUHAMMAD NAUFAL L '3514221211160004 2016-11-12 SITI KHOTIJAH
25 FIRMAN YUSAK

MOHON DIISI DENGAN LENGKAP

* NIK WAJIB DI ISI UNTUK INPUTING ASIK (APLIKASI SEHAT INDONESIA
* SEBELUM PETUGAS KESEHATAN DATANG SILAHKAN DIPRINT
* FORM INI DISERAHKAN KE PETUGAS PADA WAKTU PELAKSANAAN BI
*
 Kabupaten : PASURUAN
Puskesmas : LEKOK

TANGGAL IMUNISASI
ALAMAT
MR/CAMPAK DT Td IMUNISASI LAIN
MANDING ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186
ARAS KIDUL ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186
DUSUN MANDING ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
JAWA TIMUR, 67186, 67186
DUSUN ROWO ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186
MANDING ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186
KRAJAN UTARA ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
JAWA TIMUR, 67186, 67186
DUSUN KRAJAN UTARA ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
KRAJAN UTARA ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
JAWA TIMUR, 67186, 67186
MANDING ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186
DUSUN KRAJAN UTARA ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
GESING ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186
rowogempol ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186
DUSUN MANDING ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Manding RT 03 RW 05 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
DUSUN MANDING ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
JAWA TIMUR, 67186, 67186
KRAJAN UTARA ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
JAWA TIMUR, 67186, 67186
DUSUN KRAJAN SELATAN ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
DUSUN MANDING ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Selatan RT 02 RW 07 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Selatan RT 02 RW 07 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
MANDING ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186
ROWO ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR,
67186, 67186
Dsn. Krajan Utara RT 03 RW 06 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
DSN ROWO ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186

APLIKASI SEHAT INDONESIA KU )

SILAHKAN DIPRINT
A WAKTU PELAKSANAAN BIAS
FORMAT PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) TAHUN 2023

SD / MI : MI DARUL ULUM II ROWOGEMPOL

Kelas : I B ( SATU B )

NO NAMA L/P NIK TGL LAHIR NAMA IBU

ACHMAD MUSTOFA L '3514221204160002 2016-04-12 AISAH
1 ROJABILLAH
AHMAD MAULANA AFIFUDDIN L '3514222008160001 2016-08-20 TAUKILATUL ISLAMIYA
2
AHYA AHRAS SAJIAH L '3514225107160002 2016-07-11 SITI AISAH
3
LAILIYUL QOMARIYAH P '3514224505170003 2017-05-05 NIKMATUL IZZAH
4
MUHAMMAD AL FATIH L '3514222111160001 2016-11-21 NIKMATUL IZZAH
5
M. JAYNURI L '3514220401170001 2017-01-04 DEWI HOIRO
6
M. SABITUL AZMI L 3514221106160001 2016-06-11 LASI
7
M. SYARIF ARIZQI L '3514201005170001 2017-05-10 NINING SITI ASMAH
8
M. WILDAN RAMADAN L '3514222006160002 2016-06-20 NURUL HUDA
9
MUHAMMAD MUSTAKIM L '3514222708150002 2015-08-27 JUMAIYAH
10
NATASYA AGUSTINA P '3514225708160003 2016-08-17 HOTIMAH
11
NAURA MUDI'AH P '3514225001170002 2017-01-10 NIKMATUL IZZAH
12
SAILA RIZQIA P '3514225905160001 2016-05-19 MUSLIMAH
13
LAILATUL MUSARRIFAH P '3514227107160002 2016-07-31 SUPAMI
14
UMMI ADYBAH P '3514224711160001 2016-11-07 KHOFSAH
15
AZIZIR ROHIMA P '3514225304170002 2017-04-13 JAHRIYAH
16
SHAFATUL MUBAROKAH P '3514227010160003 2016-10-30 JUMA'ATI

17
MARWATUL MUKARROMAH P '3514227010160004 2016-10-30 JUMA'ATI
18
AKHMAD MUSTOFA L '3514221007170003 2017-07-10 HALIMATUS SA'DIYAH
19
MUHAMMAD SHOLEHUDDIN L '3514220307170003 2017-07-03 MUTMAINNAH
MUTDHAHAR
20
M. ALFIN ANWAR L '3514222202160001 2016-02-22 FAIZAH
21
JIHAN FACHIRA P '3514224811160002 2016-11-08 SITI CHOTIJAH
22
MUHAMMAD AZIMAL HAQ L '3514220111150003 2015-11-01 MUTROFIN
23
MARIATUR QIBTIA P '3514224703180003 2018-03-07 SITI AISYAH
24

MOHON DIISI DENGAN LENGKAP

* NIK WAJIB DI ISI UNTUK INPUTING ASIK (APLIKASI SEHAT INDONESIA
* SEBELUM PETUGAS KESEHATAN DATANG SILAHKAN DIPRINT
* FORM INI DISERAHKAN KE PETUGAS PADA WAKTU PELAKSANAAN BIA
*
 Kabupaten : PASURUAN
Puskesmas : LEKOK

TANGGAL IMUNISASI
ALAMAT
MR/CAMPAK DT Td IMUNISASI LAIN
DSN ROWO ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186
DUSUN ROWO ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186
MANDING ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186
KRAJAN UTARA ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186
KRAJAN I PASINAN, LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR,
67186, 67186
DUSUN MANDING ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
JAWA TIMUR, 67186, 67186
MANDING ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186
DUSUN PANDAN KEBONREJO, GRATI, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67184, 67184
DUSUN MANDING ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
JAWA TIMUR, 67186, 67186
ROWO ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR,
67186, 67186
DUSUN KRAJAN SELATAN ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
DSN ROWO ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186
MANDING ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186
DUSUN ROWO ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA
TIMUR, 67186, 67186
DSN KRAJAN UTARA ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN,
JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Utara RT 04 RW 06 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Utara RT 03 RW 06 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186

Dsn. Krajan Utara RT 03 RW 06 ROWOGEMPOL, LEKOK,

PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Utara RT 04 RW 06 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Rowo RT 06 RW 04 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186

ROWO ROWOGEMPOL, LEKOK, PASURUAN, JAWA TIMUR,

67186, 67186
Dsn. Krajan Utara RT 03 RW 06 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Krajan Utara RT 01 RW 06 ROWOGEMPOL, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186
Dsn. Sanggaran RT 01 RW 10 TAMBAKLEKOK, LEKOK,
PASURUAN, JAWA TIMUR, 67186, 67186

LIKASI SEHAT INDONESIA KU )

LAHKAN DIPRINT
WAKTU PELAKSANAAN BIAS