FORM SERAH TERIMA AMBULANCE

UNIT POS PELAYANAN GAWAT DARURAT

PALANG MERAH INDONESIA KAB JEMBER

1. Keadaan Ambulance :
 Mesin : ……………………………………
 Chasis : ……………………………………
 Karoseri : ………………………………….
 Accu : ………………………………………
 Air Radiator : ………………………………
 Oli Mesin : ………………………………….
 Rem / Minyak Rem : …………………………
 Lampu Depan : ………………………………
 Lampu Rem : …………………………………
 Lesting : ………………………………………
 Lampu Rotari : ………………………………..

2. Sirine : ………………………………….
3. Ban : ……………………………………
4. Alat – alat Ambulance :
 Tandu Ambulance : ……………………………….
 Tandu Seccup : ……………………………………
 Tandu Lipat : ………………………………………
 Oksigen : …………………………………………..
 Tas PP : ……………………………………………
 Obat – obatan : ……………………………………

5. Perlengkapan Ambulance : …………………………………….

 Dongkrak : …………………………………………….
 Kunci Dongkrak : ………………………………………

6. Catatan Keadaan Ambulance :

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Jember, 20

Ttd