PERMOHONAN PENGESAHAN

SIJIL CUTI SAKIT / KEMASUKAN WAD / KECEMASAN / KLINIK

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pemohon :

No. K.P @ Pasport : Hubungan Dengan Pesakit :

Alamat Pemohon :

Poskod : No. Tel @ H/P :

MAKLUMAT PESAKIT

Nama Pesakit :

No. K.P @ Pasport : Jantina :

PENGESAHAN YANG DIPOHON DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

(Sila Tandakan √ )
i) Pemohon - ‘Consent’ Asal Pesakit / Waris
Pengesahan Sijil Cuti Sakit * ii) Salinan Kad Pengenalan @ Pasport Pesakit /
Waris
Pengesahan Kemasukan Wad **
iii) * Salinan-Salinan Sijil Cuti Sakit
Pengesahan Kedatangan Ke Klinik** iv) ** Maklumat Pengesahan Kemasukan ke Wad /
Kedatangan Ke Klinik / Kecemasan / Kad
Pengesahan Kedatangan Ke Kecemasan ** Rawatan
v) Lain-Lain Dokumen Berkaitan

TUJUAN PERMOHONAN

KEIZINAN DARIPADA PESAKIT / WAKIL MAKLUMAT PENGAMBIL

Saya membenarkan pihak hospital mengeluarkan
pengesahan ini kepada pemohon di atas dan
melepaskan pihak hospital dari sebarang tindakan
perundangan yang berkaitan dengannya.
Tandatangan,
..............................................................................
Nama : ...................................................................
No. K.P @ Pasport : .................................................
Tarikh : ...................................................................
Jika wakil yang hadir untuk mengambil pengesahan ini,
perlu mempunyai surat turun kuasa dari pesakit.
Tandatangan,
...............................................................................
Nama : ...................................................................
No. K.P @ Pasport : ................................................
Tarikh : ..................................................................