ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

KHOA RĂNG HÀM MẶT

BỘ MÔN BỆNH HỌC VÀ PHẪU THUẬT HÀM MẶT



BỆNH ÁN

CHẤN THƯƠNG – NHIỄM TRÙNG

HÀM MẶT

Họ và tên : Nguyễn Ngọc MSSV: 1955010067

Lớp: RHM2019

GVHD: Ths.BSCKI.Lê Hoài Phúc

A. BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Trần Thị N. Sinh năm: 1971

Giới tinh: Nữ Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Nội trợ

Địa chỉ: Bình Đông A, xã Châu Bình, huyện Giồng Trôm, Bến Tre.

Người nhà: Nguyễn Thị Ngọc G.

Mã BN: 23066979

Vào khoa phẫu thuật hàm mặt – Bệnh viện RHM TW TPHCM lúc: 14 giờ 49
phút ngày 17/06/2023.

Lý do đến khám: Bệnh nhân chấn thương hàm mặt do tai nạn giao thông

II. BỆNH SỬ

Khoảng 7h sáng ngày 17/05/2023, ngày nhập viện, bệnh nhân đang đi xe máy
về nhà thì xảy ra va chạm với xe máy khác rồi bất tỉnh. Khi xảy ra tai nạn bệnh
nhân không uống rượu bia và có đội mũ bảo hiểm(1/2 đầu). Sau đó được đưa
vào cấp cứu ở bệnh viện đa khoa Nguyễn Đình Chiểu.

Tại đây:

+ Bệnh nhân được chẩn đoán: Vỡ xương hàm dưới; Gãy dầu dưới 2
xương cẳng tay; Gãy răng từ R12 đến

+ Thuốc đã sử dụng trong điều trị: Sodium chlorid 0.9% 500ml 1 chai;
Parazacol 750ml 1 chai; Voltaren 75mg 1 ống; SAT 1500UI 1A

Sau đó, bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện RHMTW chiều ngày 17/06/2023

Tình trạng lúc nhập viện:

 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS: 15 điểm.
- Da niêm hồng hào.
- Mạch: 86 lần/phút.
- Nhiệt độ: 37oC
- Huyết áp: 130/80 mmHg.
- Nhịp thở: 20 lần/phút.
- Cân nặng: 62kg.

III. TIỀN SỬ

1. BẢN THÂN

Nội khoa: Không ghi nhận bệnh lý liên quan.

Ngoại khoa: Không ghi nhận bệnh lý liên quan.

Dị ứng: Chưa ghi nhận bất thường

Vệ sinh răng miệng: Bệnh nhân đánh răng 2 lần/ngày (Sáng – Tối), không sử
dụng chỉ nha khoa.

2. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN BỆNH 1: CÓ 2: KHÔNG

TT MÃ THỜI GIAN TT MÃ THỜI GIAN

1 Dị ứng 2 4 Thuốc lá 2
2 Ma túy 2 5 Ăn trầu 2
3 Rượu bia 2 6 Khác 2
3. GIA ĐÌNH

Chưa ghi nhận bất thường.

IV. KHÁM LÂM SÀNG

1. TOÀN THÂN

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS: 15 điểm.

Da niêm hồng hào.

Tổng trạng ổn.

Mạch: 86 lần/phút

Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 130/80 mmHg.

Nhịp thở: 20 lần/phút.

Cân nặng: 62 kg.

2. KHÁM NGOÀI MẶT

2.1. Nhìn thẳng

Tụ máu trán, chảy máu mũi.

Mặt không cân xứng qua đường giữa, sưng má hai bên, giới hạn không rõ,
không đau, bầm tím vùng hám dưới 2 bên

Sờ thấy gián đoạn bờ dưới xương hàm dưới vùng góc hàm 2 bên, di động hàm
dưới, ấn bệnh nhân thấy đau chói.

Tê môi dưới 2 bên

Mắt nhắm kín, thị lực không đổi, song thị (-).
Vận động nhãn cầu bình thường.

2.2. Nhìn nghiêng

Sưng vùng hàm dưới 2 bên, tụ máu hàm dưới 2 bên.

2.3. Khám các mô vùng ngoài mặt

- Khám các tuyến nước bọt và mô mềm ngoài mặt:

+ Tuyến nước bọt bình thường, không sưng, không đau.

-Khám vùng cổ và các hạch vùng liên quan:

+ Chưa ghi nhận bất thường

3. KHÁM TRONG MIỆNG

3.1. Khám mô mềm trong miệng

Môi 2 hàm bình thường

Nướu răng hàm trên vùng R12 đến R22 sưng đỏ, chảy máu.

Nướu hàm dưới bình thường.

Lưỡi vận động bình thường.

Sàn miệng: Không ghi nhận bất thường

Vệ sinh răng miệng khá.

Há miệng hạn chế: 2 ngón tay

Sờ ngách lợi hàm dưới thấy gián đoạn vùng R36, R47, ấn bệnh nhân đau chói.

3.2. Khám răng và khớp cắn

Sai khớp cắn.

Há miệng hạn chế 2 ngón tay.

Mất răng: từ R12 đến R22, R36, R48.

Sơ đồ răng:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

4. KHÁM CÁC CƠ QUAN KHÁC

1: Không bình thường 2: Bình thường 3: Nghi ngờ

TT CƠ QUAN MÃ TT CƠ QUAN MÃ

1 Nội tiết 2 6 Mắt 2

Tai Mũi
2 Hô hấp 2 7 2
Họng
3 Tuần hoàn 2 8 Cơ Xương 1
 Khớp

4 Tiêu hóa 2 9 Khác 2

Tâm thần,
5 2 … …
thần kinh
Băng bột tay phải.

V. CẬN LÂM SÀNG

1. Phim CT Scan:
Dày niêm mạc xoang sàng sau, xoang bướm, xoang hàm 2 bên.

Vỡ xương hàm dưới 2 bên vùng góc hàm.

Block xương ổ răng vùng răng 12 đến răng 22.

2. Xquang phổi:

Bóng tim không to; không thấy hình ảnh tổn thương nhu mô phổi.
 4. Các xét nghiệm đánh giá tổng trạng bệnh nhân và cận lâm sàng trước
phẫu thuật

● Xét nghiệm công thức máu toàn bộ

Xét nghiệm huyết học Kết quả Chỉ số bình thường

HUYẾT HỌC

Nhóm máu ABO B

Tổng phân tích tế bào máu

ngoại vi (bằng máu xét
nghiệm huyết học 22)

WBC 9.35 4.0 - 10.0 K/uL

Neut# 7.24 2.0 - 7.0 K/uL

Lymp# 1.43 0.8 - 4.0 K/uL

Mono# 0.50 0.1 - 1.2 K/uL

Eos# 0.18 0.0 - 0.5 K/uL

Bas# 0.04 0.0 -0.1 K/uL

Neut% 77.46 50.0 - 70.0 %

Lymp% 15.28 20.0 - 40.0 %

Mono% 8.00 3.0 - 10.0 %

Eos% 2.34 0.5 - 5.0 %

Bas% 0.36 0.0 - 2.0 %

RBC 4.58 3.50 - 5.50 M/uL

Hgb 11.2 11.5 - 16.5 g/dL

Hct% 33.6 36.0 -54.0 %

MCV 94.0 80.0 - 100.0 fL

 MCH 31.8 27.0 - 54.0 %

MCHC 34.4 32.0 - 36.0 g/dL

RDW% 11.3 11.0 - 16.0 %

Plt 301 130 - 400 K/uL

MPV 6.8 7.5 - 11.5 fL

PCT% 0.24 0.11 - 0.28 %

PDW 15.0 11.0 - 15.0 %

RDW_SD 46.2 35.0 - 56.0 fL

RDW_CV 11 11.0 - 16.0 fL

● Các xét nghiệm điện giải đồ, sinh hóa, đông máu, nước tiểu:

Tên xét nghiệm Kết quả Chỉ số bình thường PPXN

ĐÔNG MÁU (ACL 7000)

TQ (PT) 14.5 11.5 – 14.5 giây PP. Định

lượng

INR 1.17 < 1.3 giây PP. Định

lượng

TCK (APPT) 31.6 24.5 – 34.5 giây PP. Định

lượng

MIỄN DỊCH – VI SINH

Anti HIV (Nhanh) Âm tính Âm tính PP. Test

nhanh

HbsAg (Nhanh) Âm tính Âm tính PP. Test

nhanh

SINH HÓA (BT 1500)

Creatinin 0.62 0.65 – 1.5 mg% PP. Định
lượng

GLYCEMIE 128 75 – 115mg% PP. Định

lượng

AST (GOT) 35 09 – 48 u/l PP. Định

lượng

ALT (GPT) 58 05 – 49 u/l PP. Định

lượng

URE 31.5 20-45 mg% PP. Định

lượng

NƯỚC TIỂU (Any Scan)

Nước tiểu 10 thông PP. Bán định

số (máy) lượng

Protein 15 < 15 mg/dl

Blood/Sang Âm tính < 10 RBC/mL

Glucose Âm tính < 100 mg/dl

Bilirubin Âm tính < 0.5 mg/dl

Keton Âm tính < 5mg/dl

S.G 1.015 1.005 – 1.030

pH 7.0 5.0 – 7.5

Urobilinogen 0.1 < 1mg/dl

Nitrite Âm tính Âm tính

Leukocytes Âm tính < 15WBC/ mL

● Công thức máu: các chỉ số khác trong giới hạn phẫu thuật
● Đông máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường
● Sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu trong giới hạn bình thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, nhập viện vì tai nạn giao thông

Khám lâm sáng:

Mặt không cân xứng qua đường giữa, sưng má hai bên, giới hạn không rõ,
không đau, bầm tím vùng hám dưới 2 bên

Sờ thấy gián đoạn bờ dưới xương hàm dưới vùng góc hàm 2 bên, di động hàm
dưới, ấn bệnh nhân thấy đau chói.

Tê môi dưới 2 bên

Chẩn đoán lâm sàng: Gãy góc hàm XHD 2 bên, block xương ổ răng cửa hàm
trên.

Cận lâm sàng:

Phim CT Scan:

-Vỡ xương hàm dưới 2 bên vùng góc hàm.

-Block xương ổ răng vùng răng 12 đến răng 22.

VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Gãy góc hàm XHD 2 bên, block xương ổ răng cửa hàm trên

VIII. PHẪU THUẬT

Phẫu thuật được tiến hành ngày 23/06/23

Phẫu thuật bắt đầu lúc 9h50p

Phẫu thuật kết thúc lúc: 12h00p

Chẩn đoán trước phẫu thuật: gãy góc hàm xương hàm dưới 2 bên, block xương
ổ răng cửa hàm trên

Phương pháp phẫu thuật: kết hợp xương góc hàm 2 bên, làm sạch block xương
ổ răng

Quy trình phẫu thuật:

- Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản.

- Gây mê tại chỗ ngách lợi hàm dưới 2 bên

- Rạch niêm mạc ngách lợi 2 bên vùng R33-R37, từ R44 đến gối hậu nha,
bóc tách bộc lộ đường gãy.
 - Kết hợp xương bằng 3 nẹp:
+ 1 nẹp 5 lỗ 4 vít
+ 1 nẹp 5 lỗ 4 vít
+ 1 nẹp 4 lỗ 4 vít
+ 1 vít maxi 13mm

- Bơm rửa
- Khâu đóng nylon 4.0.

IX. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ :

 Hậu phẫu ngày 1 (24/06/2023):

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Vết mổ ổn
- Thang điểm đau: 2/10 điểm.
- Phim sau mổ:

- Ghi nhận 3 nẹp:

+ 1 nẹp 5 lỗ 4 vít
+ 1 nẹp 5 lỗ 4 vít
+ 1 nẹp 4 lỗ 4 vít
+ 1 vít maxi 13mm
 Tái khám sau 1 tuần(31/05/2023)

- Mặt cân xứng, còn hơi sưng nhẹ vùng hàm dưới, không đau
- Vết bầm tím còn ít
- Da niêm hồng hào
- Vết mổ trong miệng lành thương tốt, đã cắt chỉ