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Área de Penumbra
Área de Penumbra
SÁNCHEZ-CHÁVEZ
REVISIÓN
El área de penumbra
J.J. Sánchez-Chávez
PENUMBRA AREA
Summary. Introduction. Habitually, when one speaks about penumbra area it refers to an ischemic region with the risk
of permanent affection but potentially recoverable, that extend during a period of 4 to 6 hours. Nevertheless, with the
reperfusion we cannot always get a neurofunctional recovery, or hinder the extension of the infarct. In this work, the author
checked the mechanisms that participate in the lesion of penumbra area, as far as extension, duration as well as their
relation with the therapeutic windows. Development. Penumbra is a brain tissue at risk of infarct but is potentially
recoverable and receives a variable level of cerebral blood flow (diminished, normal or augmented) which presents a
functional alteration principally of its metabolism that is produced by various mechanisms like phenomenon of no reflow,
reperfusion injury, hemodynamics disorders, spreading depolarization, delayed neural death, deafferentation (diaschi-
sis), postischemic exofocal neural death, slowly progressive neural damage, among other alteration different a simple
lesion by energy failure, these disorders may act during several months. Conclusion. Three therapeutics windows could
be defined: one for the reperfusion (between 6 and 8 hours), another for the survival of neurons that are within the
penumbra area (between 24 hour and 17 days) and a window for the neurofunctional recovery that extends itself to at least
three months after a stroke [REV NEUROL 1999; 28: 810-6].
Key words. Cerebral blood flow. Cerebrovascular diseases. Diaschisis. Hypometabolism. Neuroplasticity. Pathophysiologic.
Penumbra. Therapeutic window.
Recibido: 22.06.98. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 08.07.98. Restauración Neurológica, CIREN. Ave. 25, # 15.805 e/ 158 y 160. Cuba-
nacán, Playa. La Habana, Cuba. Fax: (537) 336339, 336028, 336302. E-mail:
Centro Internacional de Restauración Neurológica, CIREN. Clínica de
jsanchez@infomed.sld.cu
Lesiones Estáticas Encefálicas. La Habana, Cuba.
Correspondencia: Dr. José Jesús Sánchez-Chávez. Centro Internacional de 1999, REVISTA DE NEUROLOGÍA
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Figura 1. Áreas del infarto. Área central con lesión estructural (pannecrosis). Figura 2. Umbrales de isquemia.
La periferia del infarto se divide en dos áreas en penumbra. a) En peligro de
necrosarse por extensión de la zona central, y b) Con daño funcional que
evolucionará hacia la normalidad.
Ninguna célula puede sobrevivir a un estado prolongado de Tabla. Áreas del infarto.
isquemia; cualquier recuperación posible de la lesión celular is-
quémica puede resultar sólo donde se ha restaurado el flujo san- Áreas del infarto Central Periferia
guíneo. La disminución del FSC inicial va dando lugar a la reper- Tamaño Menor Mayor
fusión. Se ha comunicado la disminución del FSC en el 100% de
los pacientes dentro de las 9 horas del comienzo de un cuadro Variación Poca, tiende Notable, tiende
con el tiempo a aumentar a disminuir
isquémico [4-6], en el 83% a las 12 horas, en el 57% a las 24 horas
y en entre el 45 y el 35% de los pacientes dentro de los 3 o 4 días Correlación Poca o inadecuada Buena o notable
siguientes. Después de las 48 horas [7] se ha demostrado median- con la clínica
te estudios con PET que la hiperperfusión puede afectar no sólo al Respuesta Poca o nula Buena
área dañada irreversiblemente –definida con estudios seriados de al tratamiento
TC–, sino también a su alrededor; estas zonas se diferencian por
Tipo de lesión Estructural, Funcional,
una reducción profunda de la taza metabólica de oxígeno (CMRO2) irreversible potencialmente
en el infarto y, esencialmente, por la preservación del CMRO2 en recuperable
la otra región aún viable. Causa de la lesión Fenómeno primario Fenómenos
A pesar de que la reperfusión tiene lugar después de un pe- por disminución secundarios,
ríodo relativamente breve, ésta no siempre impide que se siga del FSC diferentes
a la isquemia
extendiendo el infarto hacia otras áreas. Tampoco asegura la
recuperación neurofuncional, que, habitualmente, no se estable- Tiempo en que Corto, en minutos Largo, puede
ce de forma parcial o completa hasta después de un período de se instala la lesión u horas (entre 4 extenderse desde
y 6 horas) varios días hasta
entre tres semanas y tres meses, según demuestra en la práctica meses
la evolución clínica de los pacientes después de una lesión en-
cefálica aguda como los accidentes cerebrovasculares y los trau-
mas craneales. (FEO), y se ha demostrado que el volumen de penumbra que
Por todo lo anterior y a pesar de que el área de penumbra en escapa del volumen final de infarto se correlaciona altamente con
un período inicial se encuentra en un estado de isquemia (pe- la recuperación neurológica [8]. Otros autores le dan un significa-
numbra isquémica), la presencia de tejido encefálico con daño do mayor al CMRO2; de esta forma, se ha observado que áreas con
funcional, que podría evolucionar hacia el infarto, se extiende CMRO2 por debajo de 1,7 ml/100 g/mn habitualmente han evolu-
más allá del corto período de oligoisquemia. Sin duda, definir la cionado hacia el infarto en la TC posterior, mientras que aquéllas
penumbra como un área isquémica es una visión simplista del con CMRO2 por encima de 2,5 ml/100 g/mn estuvieron siempre
fenómeno y por tanto es necesario considerar otras variables y intactas y los valores intermedios de CMRO2 pueden presentar
métodos que nos ayuden a comprender qué fenómenos pueden una evolución incierta hacia el infarto o la recuperación de su
actuar sobre el área con daño funcional y las posibilidades de función [3]. Estudios del metabolismo cerebral, realizados me-
recuperación. diante PET durante las fases aguda y crónica de paciente con
negligencia unilateral debido a una lesión en el hemisferio dere-
Características del área de penumbra cho por accidentes vasculares encefálicos, mostraron que la inten-
Mediante PET se ha delimitado la penumbra como una área ence- sidad y la recuperación de estas afectaciones neuropsicológicas se
fálica con incremento de la fracción de extracción de oxígeno asocian a la presencia y remisión de las alteraciones metabólicas
Figura 3. Paciente con hemiplejía izquierda debido a infarto de ACM derecho que presentó una recuperación casi completa quedando discreta paresia tres
semanas después, con una validez total para la vida diaria, social y profesional. a) Mapas Z de actividad eléctrica cerebral en el qEEG, realizados durante
los días 5, 15, 40 y a los 3 meses y medio, que mostraron aumento del poder absoluto (PA) de la actividad delta bilateralmente con predominio derecho,
con una diferencia de la norma de 3,5 DE, que va disminuyendo en extensión y se circunscribe al hemisferio ipsilateral para desaparecer en los estudios
sucesivos. b) La TC de cráneo no contrastada, realizada al séptimo día del comienzo de la isquemia, muestra una imagen de infarto subcortical derecho.
de forma evolutiva en el hemisferio izquierdo y en regiones no entre un 70 y 80%, presumiblemente debido a un daño en los
afectadas estructuralmente del hemisferio derecho [9]. sistemas moleculares productores de energía [17]. Por el contra-
En los estudios de resonancia magnética con técnicas espec- rio, en algunas circunstancias, la reperfusión puede resultar le-
troscópicas (RME) es posible diferenciar el área de penumbra de siva debido a fenómenos secundarios no relacionados directa-
la necrótica, mediante la determinación de la presencia de señales mente con la isquemia. Estos fenómenos se extienden durante un
del protón de lactato acumulado anormalmente en toda el área con tiempo superior al período de oligoisquemia y contribuyen a la
daño metabólico, siendo sus concentraciones mayores en la re- extensión del infarto hacia áreas con alteraciones funcionales
gión central del infarto, donde está reducido o ausente el pico de potencialmente reversibles (penumbra) en caso de que no se
N-acetil aspartato (NAA) presumiblemente debido a la pérdida apliquen las medidas oportunas. En ellos participan numerosos
neuronal [10]. mecanismos de tipo molecular, bioquímico, electrofisiológico,
Desde el punto de vista neurofisiológico, se plantea que esta anatomopatológico, transináptico y hemodinámico, que perpe-
región es una zona con daño de la actividad eléctrica demostrable túan el proceso de lesión después de la isquemia durante varios
mediante las alteraciones de la actividad electroencefalográfica días, semanas o meses, y favorecen la extensión del infarto hacia
(EEG) y de los potenciales evocados encefálicos [11]. Este daño áreas no dañadas estructuralmente.
electrofisiológico se caracteriza en el EEG por la aparición de Estos fenómenos se han considerado como una cascada inde-
actividad lenta patológica (theta, delta o ambas) y la disminución tenible [18], lo que delimita los marcos de la ventana terapéutica
de los ritmos fisiológicos beta y alfa [12]. Se ha demostrado que a los límites del corto período de oligoisquemia. Pero, ¿son real-
estas alteraciones se asocian con trastornos en el metabolismo mente imparables estos procesos? ¿O es que aún no somos capa-
cerebral y no necesariamente con la disminución del FSC [13,14], ces de conocerlos mejor y, de esa manera, modularlos para prote-
ni con la lesión estructural o el edema cerebral producto de la ger al encéfalo de ellos?
isquemia observada en la TC [15], pero que sí se correlacionan El daño en el área de penumbra no es una lesión pasiva por
estrechamente con la mejoría clínica [16] (Fig. 3). fallo energético, sino un proceso activo que incluye, entre otras,
alteraciones como el fenómeno de no reflujo, el daño de reperfu-
Posibles mecanismos implicados en el área de penumbra sión, la depresión propagada, la muerte neuronal tardía, el daño
Debido a la interrupción o disminución del FSC en el encéfalo, neural lentamente progresivo y la deaferentación; este daño se
se desencadenan fenómenos primarios a esta alteración inicial prolonga en el tiempo y, por tanto, al menos en teoría, podrían ser
ocasionados por el fallo energético que habitualmente lleva a la modulados terapéuticamente.
pannecrosis del tejido cerebral, la cual se asocia a edema cere- En los alrededores de una lesión isquémica focal ocurre la
bral. Posteriormente, en la mayor parte de los casos se produce depresión propaganda (DP) repetitiva en forma de despolariza-
una reperfusión del tejido isquémico de manera espontánea, ciones. Éstas son activadas por la descarga anóxica de potasio y
aunque este restablecimiento del flujo sanguíneo no es capaz de los aminoácidos excitadores desde el centro del infarto, y se
asegurar la recuperación de la función afectada ya que, a pesar propagan hacia todo el hemisferio a una velocidad aproximada-
de que los niveles de fosfocreatina y la carga de energía de mente de 3 mm/mn. En las regiones cerebrales normalmente
adenilato se recuperan de forma rápida y completa hasta los perfundidas del hemisferio infartado, la carga de trabajo gene-
valores normales, los niveles de ATP sólo pueden restablecerse rada por la DP se acopla a un aumento paralelo del flujo sanguí-
neo que garantiza el suministro de oxígeno adecuado. En con- pués de una isquemia se encuentra el de no reflujo, que consiste
traste, en la región en penumbra, con una capacidad hemodiná- en una alteración de la permeabilidad de la reactividad vascular
mica reducida que impide la oxigenación adecuada y en conse- debida a lesión endotelial y formación de agregados celulares. El
cuencia se desarrolla una agresión de hipoxia al tejido, deple- análisis de los factores hemorreológicos en el área de penumbra
ción de ATP y episodios de fallo energético y, además, se activan ha demostrado que el rasgo prominente del deterioro microvascu-
los receptores de glutamato, aumentan las concentraciones de lar en esta zona no es una simple isquemia, sino una obstrucción
Ca++ intracelular y se incrementa la producción de radicales microvascular compleja que provoca una retroalimentación posi-
libres. Por otro lado, la DP en las áreas periféricas al foco tiva de varios desórdenes hemorreológicos así como microhemo-
central necrótico (penumbra y tejido cerebral circundante nor- dinámicos. Estos desórdenes conllevan una distribución limitada
mal) induce la expresión de genes tempranos inmediatos en de los glóbulos rojos (GR) y el plasma, con acúmulo de los prime-
todas las regiones del cerebro excepto en el centro de la isque- ros en la periferia de la penumbra y la consiguiente disminución
mia. En la penumbra, los episodios del hipoxia evocados por la del hematocrito en el interior de esta zona, donde se aprecia un
DP producen una respuesta de estrés adicional reflejado por la patrón de perfusión irregular en forma de ‘comida de polillas’ con
expresión de proteínas de estrés y la supresión global de la áreas de hiperemia reactiva yuxtapuesta en medio de áreas hipo-
síntesis de proteínas. Con todos estos elementos, la DP agrava perfundidas. Todo ello afecta al transporte de nutriente (oxígeno
el daño metabólico neuronal y puede llevar a una despolariza- y glucosa) y a la eliminación de los desechos del parénquima
ción terminal de dicho tejido, propiciando la extensión del [17,21-23].
infarto hacia la periferia del foco necrótico con daño funcional. Otro evento adverso es el daño de reperfusión el cual potencia
La supresión terapéutica mediante la aplicación de antagonis- los mediadores del daño isquémico ya existente y adiciona nuevos
tas de los receptores de glutamato N-metilo-D-aspartato elementos lesivos que contribuyen a la extensión del infarto como:
(NMDA) y no-NMDA puede eliminar despolarizaciones de las la producción y liberación de nuevos radicales libres y enzimas
áreas periféricas en penumbra y revertir todas las alteraciones lesivas de los lisosomas, la oxidación de las moléculas reducidas
que ésta implica [19,20]. acumuladas durante la isquemia, el aumento de la actividad de la
Existen diversos mecanismos que, producto de la isquemia, enzima óxido-nítrico-sintetasa y la producción de radicales libres
causan daño a las células cerebrales. La viabilidad de la célula derivados de óxido nítrico, el incremento de la liberación de neu-
depende de la indemnidad de su homeostasis. Los mecanismos rotransmisores y aminoácidos excitadores, el aumento de los ni-
que mantienen la homeostasis celular, como son el funcionamien- veles de calcio en las células, etc. En este sentido, se ha implicado
to de bombas de iones, el transporte activo y la producción de a los mediadores inflamatorios en la producción de una lesión
moléculas funcionales y constitucionales, son dependientes de la neuronal secundaria tras isquemia cerebral focal aguda que con-
energía; cualquier deterioro de la respiración celular debido duce a una zona de pannecrosis asociada con el ‘área de penum-
a isquemia produce una ruptura de homeostasis y la muerte de la bra’. Un grupo de sustancias mediadoras de la inflamación, como
célula. Este tipo de muerte se caracteriza por una pannecrosis que la IL-6 y la IL-1ra, se acumulan durante la isquemia, elevan sus
afecta a las neuronas, las células gliales y la pared vascular. La concentraciones en los días siguientes a ésta y estimulan la migra-
evolución temporal hacia el infarto isquémico normalmente pue- ción, adhesión y citotoxicidad de algunas células plasmáticas como
de tardar de minutos a horas, y el daño focal casi siempre se asocia son los neutrófilos.
con edema cerebral. Se produce pérdida de la hemostasis de calcio
y, por consiguiente, aparecen alteraciones de la concentración de Diasquisis, penumbra y daño neuronal extrafocal
calcio intracelular. postisquémico
La muerte de las células encefálicas después de la isquemia no El término de diasquisis se utiliza para describir regiones del
se debe simplemente al daño por fallo energético. Pasado el perío- sistema nervioso con hipofunción como consecuencia de lesio-
do de isquemia y restaurada la energía en el cerebro, la mayoría de nes en otras zonas distantes, pero unidas a ellas mediante co-
las células afectadas puede sobrevivir, excepto las neuronas lla- nexiones nerviosas (deaferentación). Se plantea que el área pe-
madas selectivamente vulnerables. Éstas morirán horas o días riférica a la necrosis puede representar una zona de deaferentación
después de un insulto isquémico transitorio, a pesar de presentar (diasquisis), de penumbra o la combinación de ambas [1]. Por
flujo sanguíneo, estado energético, osmótico y homeostasis del otro lado, las regiones en diasquisis también representan un te-
H+, Na+, K+ y agua, normales. Este mecanismo de daño celular se jido con daño funcional que está en riesgo de afectarse irrever-
caracteriza por la alteración de los mecanismos moleculares intra- siblemente al igual que las áreas en penumbra. En esta área
celular y se asocia también alteraciones en la hemostasis de calcio influyen los mecanismos transinápticos que participan en la
[17]. diasquisis, pero ésta no explica todos los fenómenos que ocurren
Existe otro mecanismo de agresión neuronal que se inicia en el área de penumbra. Es difícil plantear diasquisis en las
después de una isquemia breve –denominada ‘no letal’–; este regiones ipsilaterales periféricas al infarto, ya que éstas están
proceso se conoce como daño neuronal lentamente progresivo. La directamente afectadas por el insulto isquémico y sus procesos
progresión hacia la lisis celular tarda en completarse desde varias secundarios. En estudios iniciales, apoyan este planteamiento
semanas a meses. En este proceso no se produce pérdida de la las evidencias clínicas de la presencia de diasquisis cerebelosa
homeostasis del calcio, por lo que no aumentan las concentracio- cruzada (DCC), que desaparecen al cabo de pocos días, a pesar
nes de éste intracelularmente, sus resultado finales son modulados de persistir la lesión primaria.
por cambios reactivos que ocurren en los procesos gliales que Entre los criterios de diasquisis [24] se encuentra la reversibi-
rodean a dichas neuronas. El área afectada por este tipo de daño lidad del efecto funcional con retorno a la normalidad con el paso
isquémico puede recuperar su apariencia normal transcurrido un del tiempo; sin embargo, este aspecto no se cumple en todos los
período de observación de tres meses [17]. casos [25]. Habitualmente, cuando se presenta una DCC persiste
Entre los fenómenos que perpetúan el proceso lesional des- durante largo tiempo (meses o años) e incluso puede llegar a cons-
embargo, presentan un lento incremento en la semana siguiente secundarios sobre las regiones en penumbra; 2. Otra ventana
[33]. para la supervivencia de las neuronas englobadas en el área de
Touzani et al [34] observaron que después de una oclusión penumbra, encaminada a evitar la extensión del área de necrosis
permanente de la arteria cerebral media en mandriles anestesiados hacia la periferia y disminuir el volumen total final del infarto
el volumen máximo de infarto está determinado por un período de mediante la modulación de los mecanismos secundarios (entre
entre 24 horas y 17 días, lo cual sugiere la existencia de una las 24 horas y los 17 días), y 3. Por último, una ventana para la
ventana terapéutica relativamente grande en la cual pueden desa- recuperación neurofuncional que se extiende hasta al menos tres
rrollarse estrategias neuroprotectoras. meses.
En un estudio evolutivo de metabolismo cerebral (utilización
de oxígeno y glucosa) con PET en 10 pacientes, se detectó que en
los estudios más tempranos frecuentemente existía un hipometa- CONCLUSIONES
bolismo cortical ipsilateral difuso que se correlacionaba de forma El área de penumbra es una zona compleja que no debe limitarse
significativa con las alteraciones neuropsicológicas. Al analizar a un fenómeno isquémico primario. Esta alteración es el primer
en conjunto todos los estudios realizados, se observó de forma elemento que influye en la penumbra, aunque al restaurarse el
simultánea una significativa tendencia con el tiempo hacia la flujo sanguíneo cerebral no siempre se asegura la recuperación
mejoría del hipometabolismo y de las alteraciones neurológicas neurofuncional ni se impide la extensión del infarto.
detectadas [35]. El conocimiento de los mecanismos implicados en la penum-
Furlan et al [8] han demostrado que la recuperación neuroló- bra irá aumentando a medida que se desarrollen nuevos métodos
gica en los primeros meses tras el establecimiento de una lesión de aplicación en la práctica clínica para estudiarlos, de manera que
cerebrovascular se debe a la supervivencia de neuronas que se se pueda influir en su apreciación objetiva para un seguimiento y
encuentran en el área de periférica. Además, estudios con EEG tratamiento efectivo de dichos trastornos, lo que ayudará a una
cuantitativo (qEEG) han reflejado que las alteraciones electrofi- mayor y mejor recuperación de los pacientes.
siológicas después de un accidente cerebrovascular isquémico se La penumbra es un tejido cerebral con riesgo de infartarse
mantienen durante los tres primeros meses [16]. pero potencialmente viable que recibe un nivel de FSC varia-
ble (disminuido, normal o aumentado), presentando una alte-
Áreas del infarto y ventanas terapéuticas ración funcional principalmente de su metabolismo producido
En un infarto se pueden diferenciar tres áreas (Fig. 1). Una de ellas por varios mecanismos como los fenómeno de no reflujo, el
es la zona central con pannecrosis debido a fallo energético duran- daño de reperfusión, los trastornos hemodinámicos, la depre-
te la fase de isquemia, estableciendo la necrosis en la primeras sión repetitiva propagada, la muerte neuronal tardía, el daño
horas. Otra es el área periférica, con daño funcional potencial- neural lentamente progresivo y la deaferentación (diasquisis),
mente recuperable (penumbra), que se divide en dos regiones: una entre otras alteraciones diferentes a una simple lesión por fallo
se halla próxima al área central y se encuentra en peligro de necro- energético. Estas alteraciones se extienden durante un período
sarse debido a la vulnerabilidad neuronal selectiva o por extensión aproximado de tres meses lo que podría representar una exten-
de la zona pannecrótica; este proceso, que puede ocurrir durante sión evidentemente prolongada de la ventana terapéutica y, por
la fase de reperfusión y no necesariamente durante la isquemia, se tanto, un aumento en el tiempo para poder emplear acciones
establece en un período de varios días. La otra región, la más terapéuticas consecuentes que mejoren los resultados finales
externa, está próxima al tejido normal y consiste en una zona con en los pacientes.
daño de su función que puede evolucionar hacia la normalidad en En la actualidad se puede contar con una serie de métodos para
un período de meses. medir el daño metabólico de la penumbra como es la medición de
Según las diferentes áreas del infarto se podrían definir tres diferencia de concentración de oxígeno entre la sangre arterial y
ventanas terapéuticas: 1. Una para la reperfusión (entre 6 y 8 el golfo de la yugular, los métodos de imágenes como la RM con
horas) cuyo objetivo sería evitar la pannecrosis por fallo energé- sus técnicas de DWI y espectroscópica, la PET y el EEG cuanti-
tico en el área central y el desencadenamiento de los fenómenos tativo.
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