SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ) Pada hari ini Jum’et tanggal Dua Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh ‘Tiga bertempat Kelurahan Babakan Penghulu Kecamatan Cinambo Kota Bandung Provinsi Jawa Barat yang bertanda tangan dibawah ini: 1, Nama Ketua Kelompok : THOFIK HIDAYAT 2. Nama Kelompok : MAWAR PUTIH. 3. Nomor HP 081224628330 4. Alamat Kelompok :JIn. Rancameong RT 02/RW 05 Kel. Babakan Penghulu Kec. Cinambo Kota Bandung. 5. Rencana Usaha : Warung Kelontong dan Jasaboga Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta _bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri_ senilai Rp20.000.000,- (dua _puluh juta’ rupiah) -dan membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis. Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis. Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan scbegaimana mestinya, Ketua Kelompok KTM MAWAR PUTIE, THOFIK HIDAYAT‘SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK Pada hari ini Jum/at tanggal Dua Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh ‘Tiga bertempat Kelurahan Babakan Penguhulu Kecamatan Cinambo Kota Bandung Provinsi Jawa Barat yang bertanda tangan dibawah ini: bone 6 Nama Ketua Kelompok : THOFIK HIDAYAT Nama Kelompok_ :MAWAR PUTIH Nomor HP 081224628330 Alamat Kelompok :Jin, Rancameong RT 02/RW 05 Kel. Babakan ‘Penghulu Kec. Cinambo Kota Bandung. Rencana Usaha : Warung Kelontong dan Jasaboga Dengan ini menyatakan sebagai berileut, bahwa: Y gai i) 2) 3) 4) ‘Anggota kelompok adalah Pencari kerja; Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan gura/dosen non-PNS; Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi pemerintah atau pihak swasta. Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari ‘Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu | (satu) tahun terakhir. Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Ketua Kelompok KTM MAWAR PUTIE, SRR. THOFIK HIDAYATVOONVL | = ate ans osserselzseo | coooszs00seceLee LNVAIO or VISVMSVAIM VAS TLEBBETTBLBO TOOORILOZTETELTE ALWAVGIH INOL 6 WISVMSVAIM VIS Z9ZOZOTELBO ZOOOSBSOPIETELTE INaVaNN 3 VOONVL, pee avis LreLesoLesen | zoovoscosszzetze HOuvSayIN L VISWASVAIAN is eeosreoczsso | Looovesosecezce | Nidanavsy Nvalava | 9 VISVMSVAIM ¥LIS 289679718580 TOOOTS90FI 6ZELTE ‘SO IdavNaNy 1ana s WISYMSVAIM. MWS ‘p9SZON6SSSRO TOONDNZT TE6ZELZE HVASNVIIVG Id0d ca vaswasvann as leseteszeeso | zooogseostocezze ‘andavs NAVHVE € VISVMSVAIM divs TLOPOETTTBBO TOOOTHBD9L OTELTE WNVINddd VOONY t VISVMSVAIM VAS OLEL7TIPZZ1BO ZO006SOI LOETELZE AWAVIH MIMOHL Be ad eUHISTd YN O/INHONAd NVMVEVE ? NVHVENTaY/¥sac O8WVNIO = NVLWANYOSD ONAGNWE = ¥L0> LVaVE WAVE = ISNIAOC OdWOTSH VLODONV VLVa HiLAd AVMVIN > NOdWOTAX VNDPEMERINTAH KOTA BANDUNG KECAMATAN CINAMBO KELURAHAN BABAKAN PENGHULU Ease Jalan Gedebage Selatan No.19A Telp. 022-7800305, Bandung ‘SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK Pada hari ini Jum‘at tanggal Dua Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat Kelurahan Babakan Penghulu Kecamatan Cinambo Kota Bandung Provinsi Jawa Barat telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri |TKM) sebagai berikut ; 1. Nama Kelompok: MAWAR PUTIE, 2. Ketua Kelompolx Thofik Hidayat 3. Nomor HP 081224628330 4. Alamat Kelompok Jin, Rancameong RT 02/RW 05 Kel. Babakan Penghulu Kec. Cinambo Kota Bandung, 5. Rencana Usaha = Warung Kelontong dan Jasaboga Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirauseha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir. Ketua Kelompok cote ‘THOFIK HIDAYAT