Академија васпитачко-медицинских струковних студија Крушевац –

одсек Ћуприја

Семинарски рад

Фармакологија

АНТИАРИТМИЈСКИ ЛЕКОВИ

Професор: Студенти:

Петар Милић Јован Тошић 5076

Проф. струк. студ. Лазар Јовановић 5077

Мартин Михајловић 5195

Ћуприја, 2023.
 Садржај
Увод...............................................................................................................................1

1. Механизам деловања антиаритмика................................................................3

2. Подела антиаритмијских лекова......................................................................4

3. Стабилизатори мембране(блокатори Na канала)............................................6

Подгрупа Ia...............................................................................................................6

Хинидин................................................................................................................6

Прокаин-амид.......................................................................................................7

Дизопирамид........................................................................................................8

Подгрупа Ib...............................................................................................................9

Лидокаин..............................................................................................................9

Мексилен и токаинид........................................................................................10

Фенитоин............................................................................................................10

Подгрупа Ic.............................................................................................................11

Флекаинид..........................................................................................................11

Пропафенон........................................................................................................11

Ајмалин...............................................................................................................12

4. Адренергички бета-блокатори........................................................................13

Пропанолол............................................................................................................13

5. Лекови који продужују акциони потенцијал................................................14

Бретилијум..........................................................................................................14

Соталол...............................................................................................................14

Ибутилид............................................................................................................14

6. Блокатори калцијумских канала.....................................................................15

Верапамил...........................................................................................................15
7. Остали антиаритмици......................................................................................16

Амјодарон...........................................................................................................16

Аденозин.............................................................................................................17

Магнезијум.........................................................................................................17

Калијум...............................................................................................................17

7.1. Нефармаколошка терапија срчаних аритмија.......................................17

8. Принципи клиничке примене антиаритмика................................................18

9. Закључак...........................................................................................................19

10. Литература........................................................................................................20
 Увод

Антиаритмици су лекови који се користе у превенцији и лечењу поремећаја

срчаног ритма. Аритмије се лече када дође до смањења минутног волумена који је
последица сувише брзог или спорог рада срца, асинхроних контракција и слично.

Антиаритмици, са друге стране сами по себи могу изазивати појаве тешких

аритмија, што захтева озбиљну процену терапијских бенефита и потенцијалних
ризика.

Аритмије се могу третирати лековима или електронским уређајима –

електронски проводник у кардио верзији.

Механизми настанка поремећаја срчаног ритма и њихове прогресије су

последица мултиплих фактора попут исхемија, хипоксија, ацидоза, алкалоза,
повишење катехоламина у крви, токсиколошки налази у крви, хиперконтрактилност
миофибрила и постојање патолошког или ожиљног ткива.

Без обзира на врсту изазивача разликују се 3 начина настанка аритмија:

1. Услед поремећаја у формирању импулса

2. Услед поремећаја у спровођењу импулса
3. Оба случаја комбиновано.

Када се прича о поремећајима у формирању импулса(синусна брадикардија

и тахикардија) нема промена у функционсању предводничног система. Поремећај
дакле постоји у центру и потенцијалном развоју ектопичног центра или више њих.
Неке ћелије које су специјализоване за проводнички део могу да покажу спонтану
ритмичку активност, а у нормалним условима у њима нема електричког пражњења
због доминантног пражњења у ћелијама предводничког чвора. Ектопични центар и
његова активност су последица струја лезија – ћелије миокарда које су оштећење
исхемијом или хипоксијом и постају деполаризоване. Када струја лезије прође кроз две
регије, она деполаризује ћелије до степена, док оне не покажу спонтану активност.

4
 Поремећај у спровођењу имспулса је последица поремећаја у АВ спровођењу
и настаје услед поремећаја тонуса парасимпатикуса, који се може решити атропином.
Најчешће настаје као последица блока у спроводничком систему – нпр. блок грана.
Поремећај у спровођењу је често и последица феномена поновног уласка импулса и
феномена кружног кретања импулса. Овде се дешава да један импулс кружи у да
улази више од једног пута и који се шири на друге делове срца. Када се ствара
феномен поновног уласка импулса, неопходно је да постоје три услова:

I. Анатомска или физиолошка препрека у хомогеном превођењу,

II. Постојање једносмерног блока који зауставља спровођење импулса,
III. Време спровођења једносмерног импулса мора бити довољно дуго и да
надмаши ефективни рефрактнарни период.

5
 1. Механизам деловања антиаритмика
Циљ терапије јесте редукција ектопичне предводничке актвности и
модификација спроводљивости или рефрактарности у кружном кретању импулса.
Механизми антиаритмијских лекова за обезбеђивање наведених услова су:

* Блокада/стабилизација натријумових канала

* Блокада адренергичких бета рецептора срца
* Продужавање ефективног рефрактарног периода
* Блокада калцијумових канала

Примена антиаритмијских лекова за циљ има смањење прекомерне

поларизације ћелија, уз то да се минимално утиче на нормално поларизоване ћелије
срца. Међутим, као што смо рекли, они могу бити изазивачи аритмогеног стања чак
и после уобичајених терапијских доза када се код пацијената развије тахикардија,
ацидоза, хиперкалијемија и исхемија.

6
 2. Подела антиаритмијских лекова
Према механизму деловања, антиаритмици се деле на следеће четири групе:

1) Стабилизатори мембране
Подрупа А – продужују акциони потенцијал
a) Хинидин
b) Прокаин-амид
c) Дизопитамид
Подгрупа Б – скраћују акциони потенцијал
a) Лидокаин
b) Токаинид
c) Мексилетин
d) Фенитоин
Подгрупа Ц – не утичу на трајање акционог потенцијала
a) Флекаинид
b) Пропафенон

Стабилизатори мембране имају функцију у кочењу натријумових канала, од

којих је зависна О-фаза акционог потенцијала у срчаном мишићу и Пуркињеовим
влакнима. Подељени су у подгрупе, зависно од тога како делују на акциони
потенцијал.

2) Бета блокатори
a) Пропанолол
b) Други бета блокатори

Бета блокатори успоравају фази спонтане дијастолне деполаризације,

успоравају АВ спровођење и антагонизују односно блокирају друге физиолошке
ефекте катехоламина који су заправо задужени за појаву аритмија.

3) Лекови који продужују акциони потенцијал и ефективни рефратарни период

a) Бретилијум
b) Соталол

7
 Продужују укупно трајење акционог потенцијала и ефективног рефрактарног
периода, али не делују на О фазу акционог потенцијала.

4) Антагонисти калцијума
a) Верапрамил

Ови лекови блокирају акциони потенцијал у горњим и доњим деловима АВ

чвора који зависе од спорог уласка калцијума у ћелију. Истовремено успоравају
синусну аутоматизацију и продужвају фазу спонтане дијастолне деполаризације.

Осим побројаних лекова у терапијске сврхе код аритмија користе се још и

аденозин, калијум, магнезијум и кардиотонички гликозиди и не могу да се укључе
у описану поделу.

8
 3. Стабилизатори мембране(блокатори Na канала)
Подгрупа Ia
Основне карактеристике су умерено депримирање нулте фазе акционог
потенцијала, успоравање спровођења надражаја и продужавање реполаризације.

Хинидин
Представља дексогирни изомер хинина.

Фармакокинетика

Примењује се орално и ресорбује у гастроинтестиналном тракту, а највишу

концентрацију достиже у крви 2-4 часа након узимања. Полувреме елиминације износи
4-6 часа и терапијске концентрације лека које се користе су 3-6 µg/мл. У просеку се 10-
50% примењеног хидина излучује мокраћом у неизмењеном облику, док се преостали
део хидроксилује у јетри. Хинидин је холинергик и такво његово дејство се огледа у
парадоксалној тахикардији. Делотворнији је код појаве хиперкалијемије, него када се
појави у хипокалијемија.

Дејства

Хинидин отклања поремећаје ритма на следеће начине: смањује аутоматизам

миокарда тако што умањује брзину спонтане дијастолне деполаризације, смањује
брзину спровођења и продужује рефрактарни период, повећава праг надражљивости
срчаног мишића, смањује пропустљивост натријума кроз мембрануд, депресивно
делује на контракције миокарда при транспорту калцијума кроз мембрану

Нежељени ефекти

Хинидин има своје нежељене ефекте попут дијареје, идиосинкразија(урођена

преосетљивост), хинидинско пијанство(зујање у ушима, вртоглавица, ошамућеност),
слабост скелетних мишића, повраћање и тромбоцитопенија, емболија. Када су дозе
токсичног карактера јавља се депресија електричке активности уз присутну
хиперкалијемију. Такође, изазива вазодилатацију и повећање СА фреквенције када је
примена интравенским путем.

9
 Индикације

Индикације за примену хинидина су све врсте аритмија, прематурне

вентрикуларне контракције и вентрикуларна тахикардија. Терапијска доза износи 1-
1.5g дневно.

Контраиндикације

Апсолутну контраиндикацију представљају постојећи АV блок, свако

продужење QT интервала и тромбоцитопенија. У случају интоксикације
дигиталисовим гликозидима, примењује се хинидин са великом опрезношћу, јер може
да изазове или погорша тренутно стање.

Прокаин-амид
Присуство амидне везе у молекулу чини овај лек резистентан на серумске
естеразе.

Фармакокинетика

Примена је орална, парентерална и интравенска. 60% примењене дозе се

излучује мокраћом у неизмењеном облику, а неких 30% се ацетилује у јетри. Брзо се
ресорбује када је примењује оралним путем, а максимални ниво лека у плазми се
постиже 45-75 минута од примене. Биолошко полувреме за све начине примене је 3.5
часа.

Дејство

Делује слично као хинидин, односно успорава аутоматизацију, повећава праг

надражљивости, успорава проводљивост надражаја и продужава трајање акционог
потенцијала миокарда.

Нежељена дејства

Најнепријатнија појава јесте синдром који подсећа на lupus erythematosus који

се манифестује артритисом, боловима у зглобовима. Код неких пацијената се јавља и
плеуритис или перикардитис, а осим тога код већине се повећава титар

10
антинуклеусних тела. Остали ефекти обухватају мучнину, анорексију, оспе по кожи,
грозницу и ангранулоцитозу, снажна хипотензија и др.

Индикације

Прокаин-амид је други избор лека после хинидина у терапији вентрикуларних

аритмија. У хитним случајевима се примњује и до 500mg интравенски, док се оралним
путем примењује иста доза два до три пута дневно.

Контраиндикације

Код постојања AV блока трећег степена, док се код прва два даје са изричитом
опрезношћу.

Дизопирамид
По хемијском саставу сличан антихолинергичким лековима, а по механизму
антиаритмијског деловања је сличан хидину. Када су у питању нежељене реакције,
исти је као антихолинергички лекови.

Фармакокинетика

Око 90% дате дозе се апсорбује путем дигестивног тракта, док се максимална
концентрација достиже 1-2 часа од оралне примене. Терапијске дозе лека се
осигуравају давањем 400-800mg дневно. Елиминише се преко бубрега(50%) у периоду
од 7-8 сати, док је код особа са бубрежном исуфицијенцијом ово време дуже.

Дејство

Делује као хинидин на акциони потенцијал, на рефрактарност и стабилизацију

ћелијске мембране. Делује на успоравање фреквенцију пражњења синусног чвора.

Индикације

Индикације за дизопромид су тахиаритмије, екстрасистолије,

суправентрикуларне аритмије и суправентрикуларна тахикардија. Чини профилаксу
код потенцијалних аритмија у току дијагностичких интервенција на срцу. Појединачна
доза износи 150mg, а дневна је 3-4 пута већа.

11
 Нежељени ефекти

Најчешћи нежељени ефекти су сувоћа уста, опстипација, замућење вида,

отежано мокрење, наузеја и болови у желуцу. Код особа које имају неки поремећај
срчане функције може изазвати исуфицијенцију срца.

Подгрупа Ib
Опште карактеристике обухватају минималну депресију нулте фазе акционог
потенцијала, успорење спровођења надражаја и скраћење реполаризације.

Лидокаин
Лидокаин је локални анестетик који се користи и у сузбијању поремећаја
срчаног ритма који је последица инфаркта миокарда.

Фармакокинетика

Примена је у облику интравенске споре инфузије или ињекције. Када се ради о

појединачној интравенској ињекцији износи 50-100mg. Концентрација од 2-5µg/ml и
траје свега 15-30 минута због брзе редистрибуције, па се ињекције морају понављати.
Разграђује се у јетри и од укупне дозе неких 10% се излучује путем мокраће. У
терапији се користи без додатка адреналина, док се у тој комбинацији користи само
при локалној анестезији.

Дејство

Депримира аутоматизам Пуркињеових влакана и смањује трајање акционог

потенцијала у ти влакнима, а успут и скраћује време рефрактарног периода. Не
продужује трајање акционог потенцијала мишића и не мења физиолошке
карактеристике нормалног срчаног ткива, већ депримира електричку активност
деполаризованог аритмогеног ткива. Релативно је мале ефикасности и дејства на
аритмије у нормалним ткивима.

12
 Индикације

Користи се за лечење вентрикуларне тахикардије и фибрилације после

кардиоверзије, у првим данима се користи после акутног инфаркта миокарда.
Примењује се у облику споре интравенске инфузије у 1-4mg/ml.

Нежељени ефекти

Најмање је токсичан од свих антиаритмијских лекова, а нежељени ефекти су

хипотензија, парестезије, поремећаји слуха, конвулзије и депресија дисања. Код
двоструко виших концентрације се јављају застој срца, шок и застој дисања.

Контраиндикације

Контраиндиковано је примењивати га код сметњи AV спровођења, поготово

код AV другог и трећег степена.

Мексилен и токаинид
Мексилен и токаинид су хемијски, фармаколошки и терапијски слични
лидокаину, оно што их разликује јесте да не подлежу метаболизму првог пролаза кроз
јетру и због тога се примењују орално. Ефикасни су у лечењу вентрикуларних
аритмија, а полувреме износи 8-20 часова. Дневна доза мексилена је 600mg, а
токаинида 800mg.

Нежељени ефекти

Тремор, замагливање вида, летаргија, оспе по кожи и агранулоцитоза.

Фенитоин
Предтавник антиепилептика који сузбијају срчани аутоматизам, не делујући
депресивно на контракцију миокарда.

Нежељени ефекти

13
 Атаксија, алергијске реакције и хипертрофија десни, као и недостатак фолне
киселине.

Индикације

Ефикасан је у лечењу дигиталисних аритмија, док је код осталих мање

ефикасан.

Подгрупа Ic
Карактеристике су снажна депресија нулте фазе акционог потенцијала, јако
успоравање спровођења и велики утицај на процес реполаризације.

Флекаинид
Улога му је у везивању за натријумове канале и блокада истих, тиме
умањивајући акциони потенцијал у одређеним деловима срца.

Фармакокинетика

Скоро комплетно се ресорбује у дигестивном тракту и максималну

концентрацију достиже 3 сата после узимања. 40% укупне дозе се излучи бубрезима у
непромењеном облику, а полувреме износи око 11 часова; код пацијената са
бубрежном исуфицијенцијом дуже.

Индикације

Користи се код животно угрожавајућих вентрикуларних аритмија, малигних

исуфицијенција и поремећајима функције синуса. Терапијска доза је 100-200mg два
пута дневно.

Нежељени ефекти

Најгори нежељени ефекат је комплетан застој са леталним исходом, који је

изражен код пацијената са прележаним инфарктом миокарда.

Пропафенон
Учествује као блокатор натријумових канала, а када се доза повећа утиче на
блокаду успорених калцијумових канала. Последичним успоравањем ова два канала,
калијум успорено излази, па се акциони потенцијал продужава.

14
 Фармакокинетика

Добро се ресорбује преко гастроинтестиналног тракта у просеку неких 95%, али

његова биолошка расположивост јесте око 12%, везује се за протеине и добро се
разграђује приликом првог проласка кроз јетру. Метаболизам се врши у јетри, а
полувреме јесте око 8 сати.

Нежељени ефекти

Најчешћи је металан укус у устима, а најгори прогресија аритмија.

Контраиндикације

Контраиндиковано је преписивати пропафенон при постојању синдрома

болесног синуса, брадикардије, AV блока високог степена, кардиогеног шока, срчане
исуфицијенције, хроничне опструктивне болести плућа и поремећаја електролита у
плазми. Не сме да се комбинује са антиаритмицима подргрупе 1а и локалним
анестетицима.

Ајмалин
Ајмалин је природни алкалоид, а поред њега се налази и његов полусинтетски
дериват пропил-ајмалин. Продужује рефрактарни период срчаног мишича и смањује
брзину деполаризације. Мана је што умањује снагу срчане контракције.

15
 4. Адренергички бета-блокатори
Пропанолол
Дејство на срце и спроводни систем

Делује на срце блокадом бета рецептора и представља стабилизатор ћелијске

мембране. Има могућност прекида нормалног аутоматизма у Хис-Пуркињеовом
систему. Катехоламини имају функцију у смањивању надражаја за појаву
фибрилације, овај ефекат пропанолол блокира. Значајно повећава ефективни
рефрактарни период AV чвора и предтавља битан део за антиаритмијско дејство
пропанолола.

Индикације

Првенствено се користи за лечење суправентрикуларних тахиаритмија,

проксизмалне суправентрикуарне тахикардије и коморних аритмија које се јављају
посленапора или психичког узбуђења.

Нежељени ефекти

Дешавају се бронхострикције, акутна срчана исуфицијенција и ретко

хипогликемија.

16
 5. Лекови који продужују акциони потенцијал
Бретилијум
Предтавља блокатор адренергичког неурона, али је механизам његовог
антиаритмијског деловања и даље није комплетно проучен. Користи се у лечењу
вентрикуларних аритмија које угрожавају живот.

Фармакокинетика

Примењује се парентерално и не разграђује се у јетри. Биолошко полувреме је

7.5 часова.

Индикације

Само вентрикуларне фибрилације које су резистентне на лидокаин и

кардиоверзију, код таквих стања се примењује 5-10mg/kg интравенски или
интрамускуларно, као и примена споре интравенске инфузије 1-2mg/min.

Нежељени ефекти

Често снажна хипотентија.

Соталол
Неселективни бета-блокатор који се користи код суправентрикуларне и
вентрикуларне аритмије. Користе се дозе од 80-320mg два пута дневно. Излучује се
преко бубрега у непромењеном облику.

Нежељени ефекти

Најзначајнији је прекомерно продужење реполаризације код примене већих

доза, па се из тог разлога користе мање дозе од 80-180mg дневно два пута.

Ибутилид
Нови антиаритмик који осим продужења акционог потенцијала не приказује
друга фармаколошка дејства. Успоставља нормални синусни ритам код 50%
пацијената, а код неких 4-8% могућа је појава torsades de pointes(специфичан
полиморфни облик тахикардије).

17
 6. Блокатори калцијумских канала

Верапамил
Јединствена супстанца по механизму деловања по томе што блокира канале
калцијума и спречава улазак калцијума у ћелије миокарда. Тиме продужава фазу
рефрактарности у АВ чвору, али на трајање акционог потенцијала и брзину
спровођења надражаја нема никакав утицај. Такође, шири коронарне крвне судове.

Индикације

Главна индикација је суправентрикуларна тахикардија, где верапамил има

преимућство над другим лековима.

Контраиндикације

За примену верапамила контраиндикације су исуфицијенција миокарда,

кардиогени шок, хипотензија и екстремна брадикардија.

Нежељени ефекти

После примене се може јавити хипотензија.

18
 7. Остали антиаритмици
Амјодарон
Специфичног деловања и може да се сврста у било коју од поменутих група
антиаритмика. Ефикасно блокира канале натријума, поготово на оне неактивне.
Дејство је највише изразито на ткивима која имају дуг акциони потенцијал и дуг или
мање негативне дијастолне потенцијале. Изазивач је ефекта сличног хипотиреоидизму,
смањујући ниво кисеоника због постојања великог процента јода у молекулу – 37%.

Кардијални ефекти

Успешно успорава синусни ритам и испољава антиагинозно дејство.

Фармакокинетика

Ресорбује се у дигестивном тракту, али се веома споро елиминише са

полувременом од 30 дана – варира од 13 до 103 дана. Ефективна коцентрација износи
1-2µg/ml, али у срчаном мишићу јесте 30 пута већа. Максимални терапијски ефекат
настаје 15-30 дана након почетка лечења.

Индикације

Делује успешно против суправентрикуларних и вентрикуларних аритмија са

мањим дозама у просеку 100-200mg дневно. Примена је интравенси путем од 150mg у
току од 30 минута.

Нежељени ефекти

Представљају брадикардија и срчани блок, потенцијална плућна фиброза,

жућкасто-браонкасте мрље на кожи, неуролошки ефекти, поремећај функције
штитасте жлезде, оштећење јетре и опстипација.

Контраиндикације

Сви степени AV блока.

19
 Аденозин
Природни нуклеозид који је присутан нормално у свим ткивима са биолошким
полувременом у плазми од 10 секунди. Омогућава појачану пропустљивост калијума и
инхибише улазак калцијума.

Индикације

Лек избора уа заустављање пароксизмалне суправентрикуларне тахикардије.

Има високу ефикасност и краткотрајно деловање. Терапијска доза је 6mg интравенски.
Често се примењује уместо верапамила.

Нежељени ефекти

Представљају црвенило лица, осећај жарења у грудима, главобоља, хипотензија,

наузеја и парестезије.

Магнезијум
Инфузијом соли магнезијума се смањују аритмије чак и у стањима где је
концентрација магнезијума нормална. Механизам деловања је непознат.

Калијум
Повећање концентрације калијума смањује брзину спровођења надражаја и
скраћује рефрактални период, истовремено смањујући аутоматизам. Најизраженије
дејство је на Пуркињеовима влакнима. Када се смањи ниво калијума у крви, долази до
дигиталисних аритмија.

7.1. Нефармаколошка терапија срчаних аритмија

Две методе које се примењују су радиофреквентна енергија која се спроводи
путем интракардијалног катетера и примена имплатабилног кардиовертер-
дефибрилатора.

20
 8. Принципи клиничке примене антиаритмика
Када су антиаритмици у питању, јако је танка граница између ефикасности и
токсичности медикаената. При одабиру антиаритмика неопходно је извршити процену
за примену лека:

* Процена и идентификација фактора који проузрокују аритмије

* Постављање прецизне дијагнозе аритмија
* Утврдити основно стање болести
* Тачна дијагноза не подразумева терапију лековима
* Проценити однос користи и ризика лека

21
 9. Закључак

Циљ терапије антиаритмијским лековима јесте умирење одашиљања импулса и

модификација поремећеног превођења истих. У те сврхе се користе блокатори
натријумских, калијумових, калцијумових канала и бета-блокатори.

Имају функцију у смањењу аутоматизације, проводљивости и надражености

срца или повећању период опоравка срца. Њихов учинак је израженији код оштећеног
него здравог срчаног ткива.

Иако су широко примењени, никада се не зна како ће који пацијент доживети

лек и може се десити да му буде боље или да се болест закомпликује односно да дође
до прогресије болести. Дешава се да се лек који се користи против аритмије, има
парадоксалан ефекат и изазове је, што захтева озбиљну процену терапијских бенефита
и потенцијалних ризика.

Антиаритмици се деле на четири велике групе: стабилизатори мембране, бета

блокатори, лекови који продужују акциони потенцијал и ефективни рефратарни
период и антагонисти калцијума.

Антиаритмици су лекови који се користе у превенцији и лечењу поремећаја

срчаног ритма. Аритмије се лече када дође до смањења минутног волумена који је
последица сувише брзог или спорог рада срца, асинхроних контракција и слично.

Аритмије се могу третирати лековима или електронским уређајима –

електронски проводник у кардио верзији.

Механизми настанка поремећаја срчаног ритма и њихове прогресије су

последица мултиплих фактора попут исхемија, хипоксија, ацидоза, алкалоза,
повишење катехоламина у крви, токсиколошки налази у крви, хиперконтрактилност
миофибрила и постојање патолошког или ожиљног ткива.

22
 10. Литература

Варагић М., В. и Милошевић П., М. (2007). Фармакологија, двадесетпрво

издање.

23