國立高雄師範大學 Combin 學位證書遺失補發申請表

申請日期： 年 月 日
中文:
姓 名
英文:(限英文證書)

學 號
忘記請填寫身分字號
□學士
學院
系（所） □碩士
系所別
□博士

出 生 日 期 年 月 日

畢 業
年 月
年 月
通 訊
□□□
地 址

（ ）
電 話
行動電話：
一、 附身分證正反面影本乙份。
二、 附切結書乙份。
三、 申請英文學位證明書請繳交護照影本，105 年 6 月 30 日前畢業者請檢
附二吋照片一張。(105 年 7 月 1 日以後畢業者，中英文版合併)
四、 費用每份 100 元，請先至出納組繳交，或購買郵政匯票。（抬頭：國
立高雄師範大學）
備 註
四、英文姓名必須寫全名，與中文姓名相符，不得縮寫，經申請後亦不得更
改。
五、 填妥收件人住址信封一個(比 A4 大)並貼足掛號郵資(60 元起)。（自
取者免）

※工作天：一星期
106.09

教務處承辦人 組長 教務長 校長
 切結書
具切結人 ，於民國 年 月
畢業於 學系，
因故遺失 證書乙份，申請補發遺失證明書。
茲具結證實確係遺失無誤，嗣後如發現未遺失而有人提出異議時，
切結人願負法律上完全責任。

此 致

國立高雄師範大學

切結人： （簽章）
住 址：
身分證字號：
聯絡電話：

中 華 民 國 年 月 日