Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : KHATAMARAZI BIN MOHD GHAUS

No. Kad Pengenalan : 660416065013 Tarikh Terima Insurans** : 22.12.2023

Jawatan / Gred : PENGETUA/DG54

Jabatan / Kementerian : SMK LKTP JENGKA 2

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan : 22 DISEMBER 2023 hingga 22 DISEMBER 2023

Negara Yang Dilawati : SINGAPURA

Tujuan Lawatan : MELANCONG

Alamat Semasa Bercuti :

AMERIN HOTEL JOHOR BAHRU

NO.35 JALAN PERLING 1, TAMAN PERLING, 81200 SKUDAI JOHOR

No. Telefon : 013-9222191 E-mel : Razimohdghaus01@gmail

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI

REHAT)

Tarikh Mula Cuti : 22 DIS 2023 Tarikh Akhir Cuti : 22 DIS 2023

Jumlah Hari Bercuti : 1 hari Tarikh Kembali Bertugas : 26 DIS 2023

PERAKUAN PEMOHON
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat
Pekeliling Am Bilangan .. Tahun 2012.

Tarikh : 16. 11.2023 Tandatangan :

* potong mana yang tidak berkenaan

** Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada tahun
semasa
 Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : KHATAMARAZI BIN MOHD GHAUS

No. Kad Pengenalan : 660416-06-5013 Tarik

Jawatan / Gred : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN GRED DG54 KUP

Jabatan / Kementerian : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN LKTP JENGKA 2

MAKLUMAT PASANGAN / KELUARGA / SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama :

Hubungan :

Alamat :

No. Telefon : E-mel ;

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran) :

PERAKUAN PEMOHON
Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati
maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh : 16.11.2023 Tandatangan :

 PENGESAHAN KETUA JABATAN

Permohonan pegawai di atas disokong / tidak disokong

Ulasan :

Tandatangan :

Nama Ketua Bahagian : :

Jawatan/Gred :

Jabatan/Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas * diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan /Gred :

Jabatan / Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

* potong yang tidak berkenaan