LAMPIRAN II

PERMOHONAN CUTI [PINDAAN

87]

No.fail Perseorangan :…………….

1.Nama :
………………………………………………………………..

2.Jawatan :
………………………………………………………..............

3.Kelayakan Akademik :…………….. 4. Kelayakan Iktisas :……………….

5.Gaji Bersih Sekarang :…………….. 6. Tarikh Mula Lantik :………………

7.Tarikh Cuti :mula ……….. hingga………iaitu selama…. hari

8.Cuti-cuti yang telah diambil tahun ini.[Nyatakan tarikh dan jenis cuti yang telah diambil]
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

9.Sebab-sebab memohon cuti:…….......................................................................................

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

10.Jika cuti mengambil peperiksaan , sila nyatakan :-

[Jadual waktu peperiksaan hendaklah disertakan ]

[a]
Jenis Peperiksaan[peperiksaan penuh /satu mata pelajaran]
………………………………………………………………………………..
[b] Mata pelajaran diambil:
……………………………………………………….

………………………………………………………………………………...
[c] No.Kebenaran untuk mengambil peperiksaan ini:…………………………...

Tarikh:…………… ……………………….
Tandatangan Pemohon

Catatan: Borang ini hendaklah dikemukakan dalam tiga salinan

Ia tidak boleh digunakan untuk memohon cuti rehat
Borang ini hendaklah dikemukakan selewatnya dua minggu sebelum bercuti[kecuali hal mustahak dan
segera]dan sesalinan Borang Kelulusan oleh Guru Besar hendaklah disampaikan ke jabatan Pelajaran
Perak[u.p.Bahagian Perkhidmatan dan Tadbiran untuk rekod]
________________________________________________________________________
PERAKUAN PENOLONG KANAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Tarikh:……………. ………………………………
Tandatangan Penolong Kanan

________________________________________________________________________
KEPUTUSAN KETUA JABATAN
Cuti dibenarkan/tidak dibenarkan dengan bergaji penuh/separuh gaji/tanpa gaji pada masa
peperiksaan sahaja
2. Sila kemukakan Laporan Perubahan sebanyak 6 salinan

Tarikh:…………….. ……………………………………
Tandatangan Ketua Jabatan & Cop