1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN P3AO POST PARTUM

SPONTAN HARI KE-1 DI RUANG MAWAR 1 RSUD KARDINAH
KOTA TEGAL

Lusitasari, Ns. Dedeh Ri’ayatul Maula, S. Kep

Akademi Keperawatan Buntet Pesantren Cirebon
Email : lusiadja5758@gmail.com

Abstract

According to WHO, the maternal mortality rate in word is 289.000. According to the SDKI,
2017 the AKI in Indonesian is 214/100.000 live births. This is caused by the number of
maternal deats related to the treatment process during pregnancy, inappropriate post partm
causing complicatons that lead to maternal death. It is necessary to have better handling in
the form of providing comprehensive nursing care to post partm mothers so that no more
clients die from post partum. Post partum begins 1 hour after the birth of the placenta until 6
weeks after that, postpartum is literally the period of labor immediately after birth, the period
when the reprodctive tract returns to its original state (not pregnant). The purpose of this
scientific paper is to be able to carry ot nursing care for Mrs. W P3A0 with spontaneous
postpartum direcly and comprehensively through bio-psychosocial spiritual aspects with a
nursing process approach. The method used is descriptive in the form of the study. Data
collection techniques used are interviews, observations, physical examinations,
documentation stdies and literature studies. Problem that arise in spontaneous postpartum
are acute pain, impaired lactation process, and the risk of infection. Advice for Mrs. W, i hope
Mrs. W can manage pain when the pain occurs, often take care of her breast so that the
lactation process is adequate, mintain hygiene so as not to pose a risk of infection and can
recognize problems that are felt immediately.

keywords : maternity;spontaneous postpartum;postpartum nursing care

Abstrak

Menurut WHO Angka kematian ibu di dunia yaitu 289.000 jiwa. Menurut data survei
demografi kependudukan Indonesia, 2017 AKI di Indonesia sebesar 214 per 100.000
kelahiran hidup hal ini diakibatkan oleh jumlah kematian ibu yang terkait proses perawatan
masa kehamilan, perawatan post partum yang tidak sesuai menyebabkan komplikasi yang
mengarah ke kematian ibu. maka perlu adanya penanganan yang lebih baik berupa pemberian
asuhan keperawatan yang komprehensif pada ibu post partum agar tidak ada lagi klien
meninggal akibat post partum. Post partum adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya
plasenta sampai dengan 6 minggu setelah itu, post partum secara harfiah adalah masa
persalinan segera setelah kelahiran, masa saat saluran reproduksi kembali ke keadaan semula
(tidak hamil). Tujuan karya tulis ilmiah ini adalah mampu melaksanakan asuhan keperawatan
pada Ny. W P3A0 dengan Post Partum spontan secara langsung dan komprehensif melalui
 2

aspek bio-psikososial spiritual dengan pendekatan proses keperawatan. Metode yang

digunakan adalah deskriptif yang berbentuk studi kasus. Teknik pengambilan data yang
digunakan adalah wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumentasi dan studi
kepustakaan. Masalah yang muncul pada post partum spontan adalah nyeri akut, gangguan
proses laktasi, dan resiko infeksi. Saran untuk Ny. W, diharapkan Ny.W bisa memanajemen
nyeri ketika nyeri muncul, sering merawat payudaranya agar proses laktasi adekuat, menjaga
hygene agar tidak menimbulkan resiko infeksi Dan dapat mengenali masalah yang dirasakan
dengan segera.

Kata Kunci : Maternitas;Post Partum Spontan; Ashan Keperawatan Post Partum

Pendahuluan
Upaya kesehatan ibu dan anak menjadi salah satu prioritas pembangunan di Indonesia,
karena ibu dan anak merupakan kelompok yang rentan, hal ini berkaitan dengan fase tumbuh
kembang pada anak serta fase kehamilan, persalinan, dan nifas pada ibu (Kemenkes RI, 2019 : 111).
Menurut Hadijono dan William Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam
setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu, post partum (nifas) secara
harfiah adalah masa persalinan dan segera setelah kelahiran, masa pada waktu saluran reproduksi
kembali ke keadaan semula (tidak hamil) (Aspiani, 2017:459).
Banyak perubahan fisiologi dan psikologi yang terjadi selama masa post partum, perubahan
fisiologis post partum merupakan proses fisiologis yang melibatkan beberapa system dalam tubuh.
Menurut Tim Halodoc (2018) Adapatasi fisiologis antara ibu yang melahirkan diusia normal (19-35
tahun) dengan usia geriatric (>40 tahun) tidak jauh berbeda hanya saja pada ibu geriatric lebih
beresiko, hal itu disebabkan karena pada ibu geriatric lebih cenderung rentan untuk mengalami
masalah dan komplikasi kehamilan karena seiring bertambahnya usia, tingkat kesuburan ibu dan
vitalitas tubuh menurun, beberapa dampak atau resiko kehamilan di usia geriatric adalah berat
badan lahir rendah (BBLR), kelahiran premature, kelainan pada kromosom janin, ibu mengalami
hipertensi, diabetes melitus atau pun plasenta previa sampai preeclampsia.
Penyebab kematian ibu di Indonesia meliputi penyebab obstetric langsung yaitu perdarahan,
preeklamsi/eklamsi, infeksi, dan penyebab tidak langsung yaitu trauma obstetric, menurut World
Health Organization (WHO) kematian ibu adalah kematian selama kehamilan atau dalam periode
42 hari setelah berakhirnya kehamilan, akibat semua sebab yang terkait dengan atau diperberat oleh
kehamilan atau penanganannya, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan atau cedera. Angka
kematian ibu (AKI) di akibatkan oleh jumlah kematian ibu yang terkait dengan proses perawatan
selama masa kehamilan, perawatan post partum yang tidak sesuai dengan standar bisa
menyebabkan komplikasi yang mengarah kekematian ibu (Kemenkes RI 2019 : 111).
 3

Di Kabupaten Tegal AKI dari setiap 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2014-2017
mengalami penurunan yaitu sekitar 52,7% dan pada tahun 2018 mengalami sedikit peningkatan
walaupun masih dalam kondisi terkendali yaitu 56% sedangkan hal itu disebabkan oleh
keberhasilan program-program pembangunan dibidang kesehatan, utamanya pelayanan pada ibu
hamil dan persalinan ibu, angka kematian bayi pada tahun 2017 dan 2018 mengalami penurunan
yaitu 7,8% dan 6,7%. (Badan Pusat Statistik Kabupaten Tegal, 2019).
Dari data tersebut maka perlu adanya penanganan yang lebih baik lagi.Penanganan
keperawatan berupa pemberian asuhan keperawatan yang komprehensif pada ibu post partum atau
masa nifas dimulai dari pengkajian sampai pada evaluasi. Pengkajian pada ibu post partum atau
masa nifas merupakan salah satu tahapan dalam asuhan keperawatan pada ibu post partum normal
ataupun komplikasi, tujuan dari pengkajian ini yaitu untuk mengetahui kesehatan ibu post partum
apakah normal atau tidak normal. Pengkajian dimulai dari melakukan pemeriksaan vital sign
(tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan), kepala dan wajah, dada, payudara, ekstremitas atas,
abdomen, pengkajian involutio uteri, pengkajian diastase recti abdominus, pengkajian vulva,
vagina, dan lochea, pengkajian perineum focus pada episiotomy dan ekstremitas bagian
bawah(Lenggu, 2019: 1).
Masalah keperawatan di buat berdasarkan kompenennya yaitu penyebab atau gejala (PES)
atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE), bersifat actual dan potensial.Masalah keperawatan
yang bisa ditemukan pada ibu dengan post partum adalah nyeri, risiko infeksi, gangguan pola
eliminasi bowel, gangguan pola tidur, ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan. Berdasarkan
masalah yang ada perawa tmembuat perencanaan yang meliputi penentuan prioritas masalah dan
intervensi.Secara umum intervensi yang dilakukan adalah melakukan tindakan untuk mengurangi
nyeri, melakukan perawatan vulva, dan memberikan pendidikan kesehatan (Lenggu, 2019: 1)
Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik dan termotivasi untuk menyusun laporan
Karya Tulis Ilmiah sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Pendidikan Program Diploma III
Keperawatan dengan mengambil kasus berjudul Asuhan Keperawatan Pada Ny. W dengan Post
Partum normal hari ke-1 di RSUD Kardinah Kota Tegal.

Metode Penelitian
Menurut (Rahmi, 2019), metode utama yang dapat dignakan dalam pengumpulan data deskriptif
dengan teknik komunikasi efektif, observasi dan pemeriksaan fisik.
1. Komunikasi efektif
Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan komunikasi terapeutik yang
merupakan upaya dalam mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan.
Untuk dapat memperoleh data yang akurat perawat perlu menjadi pendengar aktif terhadap
 4

keluhan klien, adapun unsur yang menjadi pendengar yang aktif adalah dengan mengurangi
hambatan dalam berkomunikasi, memperhatikan keluhan yang disampaikan, oleh klien dan
menghubungkannya dengan keluhan yang dialami oleh klien mendengarkan dengan penuh
perhatian apa yang dikeluhkan klien, bersikap empati dan hindari untuk menginterupsi, serta
berikan perhatian penuh pada saat berbicara dengan klien.
2. Observasi
Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan data. Pada pengumpulan data ini perawat
mengamati perilaku dan melakukan observasi perkembangan kondisi kesehatan klien.
Kegiatan observasi meliputi sight, smile, hearing, feeling, dan taste, kegiatan tersebut
mencakup aspek fisik, mental, social, dan spiritual.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah proses infeksi tubuh dan system tubuh guna menentukan ada/tidaknya
penyakit yang didasarkan pada hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium. Cara pendekatan
sistematis yang dapat digunakan perawat adalah menggunakan teknik dari ujung rambut sampai
ujung kaki (head to toe)dan pendekatan system tubuh(review of system).
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan empat metode yakni inspeksi, auskultasi,
perkusi dan palpasi.
a. Inspeksi
Secara sederhana inspeksi didefinisikan sebagai kegiatan melihat memperhatikan secara
seksama status kesehatan klien.
b. Auskultasi
Auskultasi adalah langkah pemeriksaan menggunakan stetoskop yang memungkinkan
pemeriksa mendengarkan bunyi keluar dari rongga tubuh pasien. Auskultasi dilakukan
untuk mendapatkan data tentang kondisi jantung, paru dan saluran pencernaan.
c. Perkusi
Perkusi atau periksa ketuk adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara mengetuk secara
pelan jari tengah menggunakan jari yang lain untuk menentukan posisi, ukuran dan
konsistensi struktur suatu organ tubuh.
d. Palpasi
Palpasi atau periksa raba adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara meraba atau
merasakan kulit klien, untuk mengetahui struktur yang ada dibawah kulit.
4. Dokumentasi
Menurut Prabowo (2017:43) kesimpulan dokumentasi keperawatan dibagi menjadi empat
bagian :
 5

a. Catatan yang merupakan bukti dari pelaksanaan keperawatan yang menggunakan metode
pendekatan proses keperawatan. Catatan tentang tanggapan/respon klien terhadap tindakan
keperawatan, tindakan medis, atau reaksi klien terhadap penyakit.
b. Kumpulan informasi keperawatan dan kesehatan klien yang dilakukan oleh perawat,
sebagai pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan terhadap asuhan keperawatan yang
dilakukan perawat.
c. Berbagai catatan yang dikumpulkan secara menyeluruh, sistematis dan terstruktur. Catatan-
catatan itu mencakup berbagai konsep bio-psiko-spiritual yang komprehensif dan
berkesinambungan.
d. Berbagai catatan tersebut diarahkan untuk kegiatan-kegiatan dalam pengembangan ilmu
keperawatan. Termasuk berbagai proses keperawatan secara umum, yang dilaksanakan
dalam sejumlah institusi. Misalnya saja dalam kegiatan pengkajian, diagnosis,
perencanaan, tindakan, serta evaluasi proses-proses keperawatan.

Hasil dan pembahasan

A. Hasil Penelitian
1. Pengkajian
Tabel 1 Pengkajian
No Symptom Etiologi Problem
1. Ds : Trauma jaringan Nyeri akut
a. Klien mengatakan nyeri
pada daerah perineum
Pengeluaran zat kimia BHSP (bradikinin,
b. Klien mengatakan nyeri
histamine, sirotinin, prostaglandin)
seperti tertusuk dan
Thalamus
terasa perih
c. Klien mengatakan nyeri
bertambah apabila klien Cortex
beraktivitas
d. klien mengatakan nyeri Nyeri dipersepsikan
yang dirasakan sewaktu
waktu

Do :
a. Skala nyeri 4 dari 10
Klien tampak meringis
2. Ds : Kurang terpapar informasi Gangguan
a. Klien mengatakan tidak proses
tahu cara perawatan laktasi
Kurang pengetahuan tentang cara
payudara
perawatan payudara
Do :
 6

a. Keadaan payudara klien

sedikit kotor Payudara kotor
b. Payudara klien tampak
kenceng. Menutupi pori-pori mongomeri

ASI keluar sedikit

Bayi tidak mau menyusu

3. Ds : Trauma jalan lahir Resiko
Klien mengatakan nyeri pada infeksi
daerah perineum.
Luka terbuka
Do :
a. Terdapat luka episiotomi
akibat trauma jalan lahir Post de entry mikroorganisme
sepanjang 2 cm.
b. tidak ada kemerahan, Resiko infeksi
tidak ada kebiruan, tidak
ada pembengkakan, tidak
ada pus pada daerah
sekitar jahitan, pertautan
jahitan bagus.
c. Leukosit 14.000/uL

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan klien mengatakan
nyeri pada bagian perineum, nyeri seperti tertusuk dan terasa perih, nyeri bertambah
apabila klien beraktivitas, nyeri yang dirasakan sewaktu waktu, Skala nyeri 4 dari 10,
klien tampak meringis.
b. Gangguan proses laktasi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang cara
perawatan payudara ditandai dengan klien mengatakan tidak mengetahui cara
perawatan payudara, keadaan payudara sedikit kotor dan kenceng.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir ditandai dengan Klien
mengatakan nyeri pada daerah perineum, terdapat luka episiotomi akibat trauma jalan
lahir sepanjang 2 cm, tidak ada kemerahan, tidak ada kebiruan, tidak ada
pembengkakan, tidak ada pus pada daerah sekitar jahitan, pertautan jahitan bagus,
14.000/uL.
3. Perencanaan
Nama : Ny. W
Umur : 41 Tahun
 7

No. Register : 994795

Ruang : Mawar 1
Tabel 2 Perencanaan
Dx. Perencanaan
No. Tanggal
Kep Tujuan Intervensi Rasional
1 10-03-21 1 Tupan : a. Kaji secara a. Mengidentifiksi
Setelah dilakukan tindakan komprehensif tentang kebutuhan-kebutuhan
keperawatan Selama 2x24 nyeri, meliputi : lokasi, khusus.
jam diharapkan nyeri akut karakteristik, onset,
klien teratasi. durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas,
Tupen : nyeri dan factor
Setelah dilakukan tindakan pemberat.
keperawatan selama 1x24 b. Gunakan komunikasi b. Agar klien merasa
jam diharapkan nyeri akut terapeutik agar klien nyaman dan percaya
klien teratasi dengan dapat mengekspresikan terhadap perawat
kriteria hasil : nyeri
a. Klien mampu c. Mengurangi nyeri
mengontrol nyeri c. Ajarkan menggunakan
b. Klien mengatakan teknik non
nyeri berkurang farmakologi
dengan manajemen (misalnya : relaksasi
nyeri. terapi music, distraksi,
c. Wajah klien terlihat massase). d. Agar kandung kemih
nyaman. d. Anjurkan klien agar tidk menggeser
d. Skala nyeri 1-2 dari melakukan fundus uteri
0-10. pengosongan kandung e. Mengurangi nyeri
kemih secara teratur
e. Kolaborasi pemberian
analgetik
2 10-03-21 2 Tupan : a. Kaji tingkat a. Untuk mengetahui
Setelah dilakukan tindakan pengetahuan klien tingkat
keperawatan selama 2x24 tentang cara perawatan pengetahuan klien
jam diharapkan gangguan payudara.
proses laktasi teratasi. b. Kaji lidah bayi. b. Untuk mengetahui
adanya kelainan
Tupen : pada lidah bayi
Setelah dilakukan tindakan c. Beri informasi tentang c. Meningkatkan
keperawatan selama 1x24 cara perawatan pengetahuan klien
jam diharapkan gangguan payudara. tentang cara
proses laktasi teratasi. perawatan payudra
Dengan kriteria hasil : d. Berikan informasi d. Meningkatkan
a. Proses laktasi tentang pengertian pengetahuan klien
adekuat menyusui, posisi tentang cara
b. Pengetahuan ibu menyusui, dan teknik menyusui yang
tentang cara menyusui yang baik baik dan benar
perawatan payudara dan benar

meningkat. e. Ajarkan dan lakukan e. Agar payudara

c. Ibu mampu breastcare pada klien klien bersih dan
melakukan klien mampu
perawatan payudara melakukannya
 8

secara mandiri . secara mandiri

dirumah
f. Ajarkan pada klien f. Agar klien dan bayi
posisi menyusui, dan nyaman saat
teknik menyusui yang menyusui
baik dan benar
3 10-03-21 3 Tupan : a. Anjurkan klien a. Kulit bersih dan
Setelah dilakukan tindakan menjaga kulit agar kering mencegah
keperawatan selama 2x24 tetap bersih dan kering terjadinya kuman
jam diharapkan resiko yang dapat
infeksi klien tidak terjadi. menyebabkan
infeksi pada luka
Tupen : jaringan.
Setelah dilakukan tindakan b. Anjurkan klien makan b. Makanan
selama 1x24 jam makanan yang bernutrisi
diharapkan resiko infeksi bernutrisi membantu
klien tidak terjadi. Dengan mempercepat
kriteria hasil : proses
a. Tidak ada tanda-tanda penyembuhan luka
infeksi (kemerahan, c. Anjurkan klien c. Mempertahankan
kebiruan, edema, pus) mengganti pembalut hygene dan
disekitar jahitan jika sudah penuh menghindari
b. Pertautan jahitan resiko infeksi
bagus d. Anjurkan klien d. Menghindari
c. Tidak ada peningkatan membasuh daerah resiko infeksi
leukosit perineum dari depan
kebelakang dengan air
hangat
e. Ajarkan dan lakukan e. Agar daerah
perawatan perineum perineum klien
bersih dan klien
mampu melakukan
perawatan
perineum secara
mandiri di rumah.
f. Beri tahu klien tanda- f. Untuk Mengetahui
tanda infeksi dan resiko komplikasi
laporkan segera jika lebih awal
terjadi tanda-tanda
infeksi.
g. Kolaborasi pemberian g. Mencegah infeksi,
antibiotik menghentikan dan
membunuh bakteri
berkembangbiak
dalam tubuh.
 9

4. Implementasi
Tabel 3 Implementasi
Dx.
No. Tanggal Implementasi Paraf
Kep
1 10-03-21 1 Jam : 09.00 WIB Lusitasari
T1 :Mengkaji secara komprehensif tentang
nyeri, meliputi : lokasi, karakteristik, onset,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, nyeri dan
factor pemberat.
R1 : nyeri klien disebabkan oleh trauma jaringan
dengan skala nyeri 4 dari 0-10

Jam : 09.00 WIB

T3 : Menggunakan komunikasi terapeutik agar
klien dapat mengekspresikan nyeri
R3 : klien mengatakan nyeri di daerah abdomen
dan klien terlihat meringis.

Jam : 09.20 WIB

T4 : Mengajarkan teknik non farmakologi
(misalnya : relaksasi terapi music, distraksi,
massase).
R4 : klien melakukan rileksasi napas dalam,
klien mengatakan nyeri berkurang skala 3.

Jam 09.25 WIB

T5 : Menganjurkan klien agar melakukan
pengosongan kandung kemih secara teratur
R5 : Klien mengatakan langsung ke kamar
mandi jika ada keinginan berkemih

Jam 07.00 WIB

T6 : memberikan terapi paracetamol dosis 1x500
mg
R6 : klien mengatakan masih terasa nyeri
didaerah perineum
2 10-03-21 2 Jam : 13.05 WIB Lusitasari
T2 : Mengkaji lidah bayi.
R2 : lidah bayi klien normal. Tidak tongue tie

Jam : 13.15 WIB

T3 : Memberi informasi tentang cara perawatan
payudara.
R3 : klien mampu memahami informasi tentang
 10

cara perawatan payudara

Jam : 13.20 WIB

T4 : Memberikan informasi dan mengajarkan
tentang pengertian menyusui, posisi menyusui,
dan teknik menyusui yang baik dan benar
R4 : klien mampu memahami dan melakukan
cara menyusui yang baik dan benar

Jam 13.45 WIB

T5 : Mengajarkan dan lakukan breastcare pada
klien
R5 : payudara klien tampak bersih.
Klien mampu melakukan perawatan payudara
secara mandiri.
3 10-03-21 3 jam : 10.25 WIB Lusitasari
T5 : Mengajarkan dan melakukan perawatan
perineum
R5 : klien memahami dan mampu melakukan
perawatan perineum secara mandiri. klien
mengatakan merasa nyaman setelah dilakukan
tindakan, keadaan jahitan bersih, tidak terdapat
infeksi

Jam : 10.30 WIB

T6 : Memberi tahu klien tanda-tanda infeksi dan
laporkan segera jika terjadi tanda-tanda infeksi.
R6 : Klien mengatakan jika ada tanda-tanda
infeksi akan segera melapor kepada perawat.

Jam : 07.00 WIB

T7 : memberikan terapi antibiotik cefaxime
dosis 100 mg
R7 : tidak ada tanda-tanda infeksi.

5. Evaluasi
Tabel 4 Evaluasi
Dx.
No. Tanggal Evaluasi Paraf
Kep
1 10-03-21 1 Jam 19.00-19.30 WIB Lusitasari
S:
- klien mengatakan nyeri berkurang dengan
melakukn teknik napas dalam
- klien mengatakan masih nyeri
 11

O:
- Wajah klien tampak rileks namun masih
tampak meringis sesekali
- skala nyeri 3
dari 0-10.
A:
Nyeri akut teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
2 10-03-21 2 Jam : 13.00-13.30 WIB Lusitasari
S:
- klien mengatakan belum mengetahui cara
perawatan payudara
O:
- klien mampu memahami informasi tentang
cara perawatan payudara
- klien mampu memahami dan melakukan cara
menyusui yang baik dan benar
- payudara klien tampak bersih.
- Klien mampu melakukan perawatan
payudara secara mandiri.
- Lidah bayi tidak tongue tie
A:
Gangguan proses laktasi teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

3 10-03-21 3 Jam : 10.05 WIB Lusitasari

S:
- Klien mengatakan masih nyeri diderah perineum
- klien mengatakan akan menjaga kebersihan
kulit sekitar jahitan dengan sering-sering
- klien mengganti pembalut 3x sehari
- Klien mengatakan membasuh daerah
perineum dengan air hangat
- klien mengatakan merasa nyaman setelah
dilakukan tindakan
O:
- keadaan jahitan bersih dan pertautannya
baik, tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- lekosit 14.000/uL.
A:
Resiko infeksi teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan.
12
 13

6. Catatan Perkembangan
Tabel 5 Catatan Perkembangan
Dx.
No. Tanggal Evaluasi Paraf
Kep
1 11-03-21 1 Jam 07.00-07.10 WIB Lusitasari
S:
- Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
setelah melakukan menejemen nyeri
- Klien mengatakan masih nyeri pada daerah
perineum
- Klien mengatakan skala nyeri 3 dari 0-10
O:
- Wajah klien tampak rileks sesekali meringis
- Klien tampak nyaman saat melakukan
menejemen nyeri
A:
Nyeri akut teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
a. Kaji secara komprehensif tentang nyeri,
meliputi : lokasi,karakteristik,onset, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas, nyeri dan
factor pemberat.
b. Gunakan komunikasi terapeutik agar klien
dapat mengekspresikan nyeri
c. Ajarkan menggunakan teknik non
farmakologi (misalnya : relaksasi terapi
music, distraksi, massase).
d. Anjurkan klien agar melakukan
pengosongan kandung kemih secara teratur
e. Kolaborasi pemberian analgetik
E:
- klien mengatakan nyerinya berkurang
setelah dilakukan manajemen nyeri
- wajah klien tampak rileks
- Klien tampak mampu mengontrol nyeri
- Skala nyeri klien 1 dari 0-10
R:
- Intervensi dihentikan, klien pulang
2 11-03-21 3 S: Lusitasari
- Klien mengatakan masih nyeri diderah perineum
- klien mengatakan akan menjaga kebersihan
kulit sekitar jahitan dengan sering-sering
 14

- klien mengganti pembalut 3x sehari

- Klien mengatakan membasuh daerah
perineum dengan air hangat
- klien mengatakan merasa nyaman setelah
dilakukan tindakan
O:
- keadaan jahitan bersih dan pertautannya
baik, tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- leukosit 14.000/uL.
A:
Resiko infeksi tertasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
a. Anjurkan klien menjaga kulit agar tetap
bersih dan kering
b. Anjurkan klien makan makanan yang
bernutrisi
c. Anjurkan klien mengganti pembalut jika
sudah penuh
d. Anjurkan klien membasuh daerah
perineum dari depan kebelakang dengan
air hangat
e. Ajarkan dan lakukan perawatan perineum
f. Beri tahu klien tanda-tanda infeksi dan
laporkan segera jika terjadi tanda-tanda
infeksi
g. Kolaborasi pemberian antibiotik

E:
- Skala nyeri klien 1 daro 0-10
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Lekosit 12.900/uL.
R:
Intervensi dihentikan, klien pulang.

B. Pembahasan
Selama melakukan asuhan keperawatan pada Ny. W P3A0 dengan post partum spontan
hari ke-1 di Ruang Mawar 1 RSUD Kardinah Tegal penulis melakukan asuhan keperawatan
mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Penulis
menemukan beberapa kesenjangan antara teori dan kasus yang diambil, beberapa kesenjangan
yang penulis tentukan adalah sebagai berikut :
1. Tahap Pengkajian
 15

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien. Pada saat pengkajian menggunakan metode
wawancara, pemeriksaan fisik, dan melihat catatan rekam medik. Dalam tahap ini penulis
menemukan persamaan antara teori dan praktek dilapangan diantaranya pemeriksaan TFU,
terdapat pemeriksaan homman sign. Pengkajian pada klien post partum spontan, terdapat
luka jaitan pada perineum.
Persamaan dan perbedaan pengkajian tersebut ditinjau dari teori dengan kenyataan yang
ada dilapangan, maka harus dilakukan penanganan tindakan secara cepat dan tepat sesuai
kondisi atau kompensasi tubuh klien.
2. Tahap Diagnosa Keperawatan
a. Diagnosa keperawatan yang muncul pada teori Diantaranya :
1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan (luka episiotomy), involusi uteri,
pembengkakan payudara
2) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran yang
berlebihan : perdarahan, diuresis, keringat yang berlebih.
3) Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir
4) Gangguan eliminasi BAK (dysuria) berhubungan dengan trauma perineum dan
saluran kemih.
5) Konstipasi berhubungan dengan kurangnya mobilisasi, diet yang tidak seimbang,
dan trauma persalinan
6) Resiko gangguan proses parenting berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
tentang cara merawat bayi
7) Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, kelelahan post partum.
b. Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus, yaitu:
1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan Klien mengatakan
nyeri pada daerah perineum, Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk terasa perih,
Klien mengatakan nyeri bertambah apabila klien beraktivitas, klien mengatakan
nyeri yang dirasakan sewaktu waktu, Skala nyeri 4 dari 10, Klien tampak meringis.
2) Gangguan proses laktasi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang cara
perawatan payudara ditandai dengan klien mengatakan tidak mengetahui cara
perawatan payudara, payudara tampak kenceng dan sedikit kotor.
3) Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir ditandai dengan Klien
mengatakan nyeri pada daerah perineum, terdapat luka episiotomi akibat trauma
jalan lahir sepanjang 2 cm, tidak ada kemerahan, tidak ada kebiruan, tidak ada
 16

pembengkakan, tidak ada pus pada daerah sekitar jahitan, pertautan jahitan bagus,
14.000/uL.
c. Diagnosa yang muncul pada kasus tetapi tidak muncul pada tinjauan teoritis yaitu:
1) Gangguan proses laktasi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang cara
perawatan payudara
d. Diagnosa yang muncul pada tinjauan teori tetapi tidak muncul pada kasus yaitu :
1) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran yang
berlebihan : perdarahan, diuresis, keringat yang berlebih.
2) Gangguan eliminasi BAK (dysuria) berhubungan dengan trauma perineum dan
saluran kemih.
3) Konstipasi berhubungan dengan kurangnya mobilisasi, diet yang tidak seimbang,
dan trauma persalinan
4) Resiko gangguan proses parenting berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
tentang cara merawat bayi
5) Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, kelelahan post partum.
Kesenjangan ini ada karena didukung oleh adanya tanda-tanda yang menunjang
untuk ditegakannya diagnosa tersebut. Kesenjangan ini juga dapat terjadi karena sifat
manusia yang unik dan daya tahan tubuh setiap orang berbeda.
3. Tahap Perencanaan
Perencanaan di lakukan untuk membantu pasien agar dapat melaksanakan kegiatan sehari-
hari. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya, membantu pasien dalam fungsi mandiri,
memberi rasa nyaman. Rencana dilakukan sesuai diagnosa yang muncul.
a. Tujuan
Pada kasus ini, penulis hanya memperkirakan kriteria waktu berdasarkan analisa ilmiah
penulis dan menunjang tercapainya diagnosa keperawatan tersebut. Penulis menentukan
kriteria hasil sesuai dengan tujuan evaluasi dan juga data focus yang ada pada klien.
b. Intervensi
Pada intervensi penulis tidak mengalami kesulitan dalam melakukan intervensi, karena
sesuai dengan kebutuhan klien di lapangan. Intervensi yang ada pada teori sesuai
dengan kebutuhan klien.
c. Rasional
Penulis mengacu pada intervensi yang sesuai dengan reverensi yang ada dan
disesuaikan dengan kondisi klien. Disini penulis tidak menemukan kesulitan, karena
semua rasional dapat penulis temukan diliteratur.
 17

4. Tahap Implementasi
Implementasi merupakan pelaksanaan dari semua rencana intervensi yang bertujuan
untuk mencapai tujuan yang spesifik. Pada tahap implementasi penulis melaksanakan
asuhan keperawatan sesuai dengan rencana hanya saja penulis kekurangan waktu untuk
mengeksplor lebih banyak implementasi. Klien dapat melakukan tindakan sesuai dengan
kasus karena adanya kerjasama antara penulis dengan klien,keluarga, dan bidan diruangan
serta tim medis lainnya.
5. Tahap Evaluasi
Evaluasi dilakukan setelah melakukan tindakan. Dilaksanakan setiap hari dan untuk
memantau keefektifan tindakan yang penulis lakukan. Evaluasi dilakukan berdasarkan
tujuan yang telah ditentukan. Pada tahap ini penulis tidak mengalami hambatan karena
klien dan keluarga sangat kooperatif.
Adapun kesesuaian antara tujuan dan hasil di dapat selama melakukan asuhan keperawatan
antara lain :
a. Nyeri akut teratasi
Dalam tujuan diagnosa keperawatan nyeri akut teratasi dalam waktu 2x24 jam. Evaluasi
sesuai dengan tujuan, masalah teratasi dalam kurun waktu 2x24 jam, karena klien sudah
tidak mengeluh nyeri .
b. Gangguan proses laktasi teratasi
Dalam tujuan diagnosa keperawatan gangguan proses laktasi teratasi dalam waktu 2x24
jam. Evaluasi lebih cepat dari tujuan, masalah teratasi pada tanggal 10 Maret 2021,
karena klien mampu memahami dan melakukan perawatan payudara secara mandiri.
c. Resiko infeksi teratasi
Dalam tujuan diagnosa keperawatan resiko infesi teratasi dalam waktu 2x24 jam.
Evaluasi sesuai tujuan, masalah teratasi dalam kurun waktu 2x24 jam karena tidak ada
tanda-tanda infeksi.
Kesimpulan
Penulis melakukan asuhan keperawatan Ny. W dengan dengan P3A0 post partum spontan
hari ke-1 di Ruang Mawar RSUD Kardinah Kota Tegal dari tanggal 10 Maret sampai 11 Maret 2021
bertujuan untuk memberikan pelayanan sesuai kebutuhan klien dan dapat meningkatkan derajat
kesehatan klien secara optimal.
Penyebab kematian ibu di Indonesia meliputi penyebab obstetri langsung yaitu perdarahan,
preeklamsi/eklamsi, infeksi, dan penyebab tidak langsung yaitu trauma obstetric, menurut World
Health Organization (WHO) kematian ibu adalah kematian selama kehamilan atau dalam periode
42 hari setelah berakhirnya kehamilan, akibat semua sebab yang terkait dengan atau diperberat oleh
 18

kehamilan atau penanganannya, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan atau cedera.angka
kematian ibu (AKI) di akibatkan oleh jumlah kematian ibu yang terkait dengan proses perawatan
selama masa kehamilan, perawatan post partum yang tidak sesuai dengan standar bisa
menyebabkan komplikasi yang mengarah ke kematian ibu(Kemenkes RI 2019 : 111).
Periode post partum (puerperium) adalah jangka waktu 6 minggu yang dimulai setelah
kelahiran bayi sampai pemulihan kembali organ-organ reproduksi seperti sebelum kehamilan. Pada
ibu post partum terjadi perubahan fisiologi dan psikologi. Tahapan atau periode post partum dibagi
menjadi 3, yaitu : Immediete post partum : 24 jam pertama setelah melahirkan, early post partum :
24 jam post partum sampai akhir minggu pertama post partum, dan late post partum : minggu kedua
post partum sampai minggu keenam post partum dan terjadi perubahan secara bertahap.
Diagnosa Keperawatan yang muncul pada Ny.W dengan P3A0 post partum spontan hari ke-1
adalah nyeri akut, kurang pengetahuan tentang perawatan payudara, dan resiko infeksi.
Dalam tahap pengkajian penulis menemukan persamaan antara teori dan praktek dilapangan
diantaranya pemeriksaan TFU, terdapat pemeriksaan homman sign, terdapat luka jaitan robek pada
perineum
Diagnosa yang muncul pada kasus tetapi tidak muncul pada tinjauan teoritis yaitu gangguan
proses laktasi. Kesenjangan ini ada bukan karena faktor kesenjangan tetapi karena didukung oleh
adanya tanda-tanda yang menunjang untuk ditegakannya diagnosa tersebut, dan hal ini juga tidak
terlepas dari kerjasama antara klien, keluarga dan penulis tentunya. Sehingga perawat dapat
menegakkan diagnosa yang lainnya. Kesenjangan ini juga dapat terjadi karena sifat manusia yang
unik dan daya tahan tubuh setiap orang berbeda.
Perencanaan ditulis berdasarkan masalah yang ada pada klien yang dipadukan pada teori yang
ada. Implementasi diterapkan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat, yang telah dilakukan di
rumah sakit. Untuk memantau kondisi klien, maka penulispun melakukan evaluasi tindakan pada
klien.

Daftar Pustaka

Aspiani, Reny Yuli. (2017). Asuhan Keperawatan Maternitas Aplikasi NANDA, NIC dan
NOC.Jakarta :Trans Info Media.

Haryati, Eni. (2019). Asuhan Keperawatan Post Partum.Yogyakarta :Deepublish.

KEMENKES RI .(2019).Profil kesehatan Indonesia 2018. Jakarta :Kementrian Kesehatan RI.

 19

Lenggu, Yusti Marliani. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Ny.I.F dengan Post Partum Normal
Hari Ketiga dengan G2P2A0 Di Wilayah Kerja Puskesmas Bakunase Kota
Kupang.Repository.Poltekkes Kupang.ac.id diunduh pada taggal 28 Mei 2021.

Marilyn, E. Doenges, Moornhouse, Mary Frances. (2004). Rencana perawatan maternal/bayi :

pedoman untuk perencanaan dan dokumentasi perawatan klien. Penerbit Buku Kedokteran
EGC.

Mutmainnah, Annisa UI, Johan, H. Herni, &LIyod, Stephanie Sorta. (2017). Asuhan Persalinan
Normal Dan Bayi Baru Lahir.Samarinda : penerbit Andi.

Nurarif, Amin Huda, Kusuma, Hardhi. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnos
Medis NANDA NIC NOC. Yogyakarta : Mediaction.

Nurjannah, Siti Nunung, Maemunah, Ade Siti &Badriah, Dewi Lilatul. (2013). Asuhan kebidanan
post partum dilengkapi dengan asuhan kebidanan post section caesarea. Kuningan :Refika
Aditama.

Prabowo, Tri. (2017). Dokumentasi Keperawatan.Yogyakarta : Pustaka Baru Press.

Reeder, Sharon J, Martin, Leonide L & Konik-Griffin, Deborah. (2014). Keperawatan maternitas:
Kesehatan Wanita, Bayi & keluarga edisi 18. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Rahmi, Upik. (2019). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Bumi Medika.

SDKI.2017. Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia. BKKBN.go.id diunduh padatanggal 28

Mei 2021.

Tim Radiography. (2012). Anatomi dan Fisiologi Organ Reproduksi Wanita. Diunduh pada tanggal
02 Juni 2021 di wordpress.com .

Wibowo, Tabah Septo. (2014). Makalah Komunitas Tentang Kesehatan Ibu dan Anak. Diunduh
pada tanggal 02 Juni 2021 di academia,edu.