PRACA.GOV.

PL PSZ-OPWP

Identyfikator w systemie centralnym: nr dok. PoOs/22610/22/0045320 kod jednostki 22610

Nazwa urzędu pracy: Gdański Urząd Pracy

OŚWIADCZENIE
PODMIOTU NIEŚWIADCZĄCEGO USŁUG
W ZAKRESIE PRACY TYMCZASOWEJ
O POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI
[x] OŚWIADCZENIE [ ] KOREKTA OŚWIADCZENIA

(dotyczy cudzoziemców – obywateli państw określonych w przepisach wydanych na podstawie

art. 90 ust. 10 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy)

▌1. PODMIOT POWIERZAJĄCY WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI

1.1. Nazwa: LIDER Paweł Stefanowski
1.2. Adres siedziby / miejsca stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: Kod pocztowy: 83-000, Poczta: Pruszcz Gdański, Województwo: pomorskie, Powiat:
gdański, Gmina/dzielnica: Pruszcz Gdański, Miejscowość: Pruszcz Gdański, Ulica: Domeyki, Nr budynku: 5 / Nr lokalu: 4
1.5. Numer PESEL (dotyczy osoby fizycznej, w tym osoby
1.3. Nr NIP: 5832908356 1.4. Numer REGON: 384567321
prowadzącej działalność gospodarczą):
1.6. Telefon: 609883364, Faks:

1.7. Adres poczty elektronicznej (informacja niewymagana): pawelstefanowskigd@gmail.com

oświadcza, że powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi.

▌2. INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA
2.1. Imię / imiona: Merab
2.2. Nazwisko: Lomtatidze

2.3. Płeć: Mężczyzna 2.4. Data urodzenia (dd / mm / rrrr): 03 / 01 / 1983

2.5. Obywatelstwo: Gruzja

2.6. DOKUMENT PODRÓŻY 2.7. Seria i numer: 18AF87200

2.8. Data wydania (dd / mm / rrrr): 25 / 03 / 2021 2.9. Data ważności (dd / mm / rrrr): 25 / 03 / 2031

▌3. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACY POWIERZONEJ CUDZOZIEMCOWI

3.1. Stanowisko / rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca: Pracownik produkcji
3.2. Nazwa i kod zawodu (wg grup elementarnych zawodów i specjalności zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy dostępną na stronie
www.psz.praca.gov.pl): kod: 932990 — nazwa: Pozostali robotnicy wykonujący prace proste w przemyśle
3.3. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy: produkcja wyrobów w przemyśle
3.4. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności pracodawcy użytkownika związanej z wykonywaniem pracy przez cudzoziemca: symbol: 2229Z — opis: Produkcja pozostałych
wyrobów z tworzyw sztucznych
3.5. Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy): Kod pocztowy: 83-000, Poczta: Pruszcz Gdański, Województwo: pomorskie, Powiat:
gdański, Gmina/dzielnica: Pruszcz Gdański, Miejscowość: Pruszcz Gdański, Ulica: Domeyki, Nr budynku: 5 / Nr lokalu: 4
— Informacje dodatkowe o miejscu wykonywania pracy: Pruszcz Gdański i cały kraj
3.6. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy przez cudzoziemca (umowa o pracę / umowa zlecenia / umowa o dzieło / inna (jaka?): Umowa
zlecenie / Umowa o świadczenie usług
3.7. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej): liczba
godzin pracy w miesiącu: 80.00

3.8. Wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (w przypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego
równowartość w złotych polskich): stawka godzinowa: 19,70

▌4. OKRES, NA JAKI PODMIOT POWIERZY CUDZOZIEMCOWI WYKONYWANIE PRACY

Od (dd / mm / rrrr): 30 / 09 / 2022 Do (dd / mm / rrrr): 29 / 09 / 2024

▌5. DANE DOTYCZĄCE PRZEWIDYWANEGO WJAZDU LUB POBYTU CUDZOZIEMCA NA TERYTORIUM

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W ZWIĄZKU Z WYKONYWANIEM PRACY OKREŚLONEJ OŚWIADCZENIEM
5.1 Oświadczenie dotyczy cudzoziemca, który zamierza (zaznaczyć odpowiednie pole):

[x] wjechać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej [ ] kontynuować pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
5.2 Dane dotyczące ważnej wizy lub karty pobytu posiadanej przez cudzoziemca:

Numer: Data ważności (dd / mm / rrrr):

▌6. PODMIOT POWIERZAJĄCY WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI OŚWIADCZA, ŻE:

[x] zapoznał się z przepisami dotyczącymi pobytu i powierzenia pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
[x] wysokość wynagrodzenia cudzoziemca podana w oświadczeniu nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących pracę porównywalnego rodzaju
lub na porównywalnym stanowisku.

Imię: PAULINA, nazwisko: STEFANOWSKA

34c43da0-d8fb-4c11-b266-0ccc16fdb86f20220920225447 Strona: 1
PRACA.GOV.PL PSZ-OPWP

Dokument, który został wniesiony do urzędu został opatrzony podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP przez: PAULINA STEFANOWSKA.

Pruszcz Gdański 20 / 09 / 2022 ..................................

(miejscowość) (data sporządzenia (czytelny podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy

dokumentu - dd / mm / rrrr) cudzoziemcowi / osoby upoważnionej do działania w imieniu podmiotu)

— — — — — — — — — — — — — — — Wypełnia powiatowy urząd pracy — — — — — — — — — — — — — — —

POTWIERDZENIE WPISU OŚWIADCZENIA O POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI DO

EWIDENCJI OŚWIADCZEŃ
Data wpisu (dd / mm / rrrr): 21 / 09 / 2022 Numer wpisu: PoOs/22610/22/0045320
Oświadczenie wpisano do ewidencji oświadczeń w celu wykonywania pracy w okresie:

Od (dd / mm / rrrr): 30 / 09 / 2022 Do (dd / mm / rrrr): 29 / 09 / 2024

Imię: , nazwisko: , stanowisko: , numer tel.:
(imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby upoważnionej do wpisu oświadczenia do ewidencji oświadczeń)

Elektronicznie
podpisany przez
Magdalena Mroczek-Zdziebłowska
Doradca klienta Magdalena
Mroczek-
Zdziebłowska
Gdański Urząd Pracy
ul. Lastadia 41
80-880 Gdańsk

Data: 2022.09.21
10:46:54 +02'00'

34c43da0-d8fb-4c11-b266-0ccc16fdb86f20220920225447 Strona: 2