Algoritmi - primjeri

Algoritmi u medicini

 "Algoritam" je prilično općenit izraz za protokole ili smjernice koje se koriste

za opisivanje različitih koncepata Udijagnostičkih i terapijskih) s često
preklapajućim definicijama.

 Ovi koncepti sežu od jednostavnih dijagrama toka i protokola, korak po

korak

 do složenih računalno vođenih metoda, uključujući tehnike strojnog učenja i

sustave umjetne inteligencije.

 Sinonimi; (različiti pojmovi s preklapajućim značenjima često se koriste za

opisivanje) kao što su

 "klinički protokoli",

 "smjernice kliničke prakse",

 "medicinski algoritmi",

 "algoritmi skrbi" itd.

Prednosti, izazovi i moguća rješenja strukturiranog odlučivanja

Klinički algoritmi

 Klinički algoritmi u obliku kliničkih standarda, praktičnih smjernica ili

standardnih operativnih postupaka (SOP) igraju važnu ulogu u medicini.
 U određenim područjima kao što je hitna medicina, algoritmi poput
Advanced Cardiac Life Support (ACLS) ili Advanced Trauma Life Support
(ATLS) osiguravaju standard za skrb o pacijentima koji se široko koristi u
različitim ustanovama

Razvoj algoritma

 Često korištenu metodu za razvoj algoritama opisali su Horabin i Lewis a

sastoji se od sljedećih 7 koraka:

 1. Identificiranje zahtjeva izvedbe

 2. Definiranje problema

 3. Definiranje tko će riješiti problem

 4. Definiranje načina korištenja algoritma (poučavanje, vođenje skrbi ili oboje)

 5. Izrada prvog nacrta

 6. Testiranje i revizija dok se ne postigne grafička prihvatljivost

 7. Testiranje i revizija dok se ne postigne učinkovitost učenja ili izvedbe

Koraci za izradu i primjenu kliničkog algoritma za podršku

odlučivanju

Stablo odlučivanja

Primjer 1. Izradit klinički algoritam za odabir doze kod palijativnog

zračenja koštanih metastaza

 Korak 1. Definirati postavke

 Ako postoji velika varijabilnost i nedostatak konsenzusa, izbor doze zračenja

može se promatrati kao izolirani problem odlučivanja. Ovaj problem je
predstavljen unutar definiranog opsega s jasnim ulazom (kriteriji odlučivanja) i
izlazom (izbor doze).
 Korak 2: Evaluacija medicinskog znanja: palijativno zračenje koštanih
metastaza i pitanje propisivanja optimalne doze

 nejasnoće i kontroverze o predmetu.

 učinkovita i isplativa opcija liječenja

 Korak 3: Definicija strategije odlučivanja: jedna frakcija gdje god je to

moguće, više frakcija gdje god je potrebno

 Identificirati relevantne kriterije odlučivanja kao i općeprihvaćene mogućnosti

liječenja u okviru palijativne radioterapije za koštane metastaze

 U nekompliciranim koštanim metastazama treba koristiti SF od 1 Gy

 U kompliciranim koštanim metastazama sheme MF treba procijeniti ovisno o

prognozi i opterećenju tumora

Primjer 1. Vrednovanje medicinskog znanja: palijativno zračenje

koštanih metastaza i pitanje propisane optimalne doze

Korak 5. Mogući klinički algoritam za propisivanje doze u palijativnoj

radioterapiji koštanih metastaza

Primjer 1.

 Korak 6: Implementacija u kliničkoj praksi: ograničenja strukturiranog

odlučivanja i moguća rješenja

 Individualnost slučajeva → proširenje algoritma

 Čak iu jasno definiranom okviru kao što je izbor doze zračenja, klinički
algoritam ne može pokriti sve pojedinačne kliničke situacije.

 Budući da posebni slučajevi zahtijevaju fleksibilno upravljanje, generalizacija i

rješenja "jedna veličina za sve" nisu prihvatljiva.
 Implementacija čak i složenijih kliničkih algoritama u kliničku praksu može
biti moguća korištenjem rješenja temeljenih na informatičkoj tehnologiji—
odnosno implementacija u sustav podrške kliničkom odlučivanju (Clinical
Decision Support System).

 Pokazalo se da različite vrste CDSS-a u onkologiji mogu poboljšati sigurnost

i učinkovitost, ako se pravilno koriste.

 Korak 7: Validacija and optimizacija

 Poželjno je provesti validaciju i statističku analizu o kvaliteti preporuka za

odlučivanje kliničkog algoritma.

 Brzi razvoj novih terapija → stalni razvoj i prilagodba kliničkih algoritama

Primjer 2. Izrada algoritma za zbrinjavanje politraume

 UVOD

 Politrauma je istodobno postojanje teške ozljede najmanje dviju tjelesnih

regija, pri čemu najmanje jedna ozljeda ili kombinacija više njih ugrožavaju
život ozlijeđenoga.

 danas politrauma nalazi na trećem mjestu svih uzroka smrtnosti, a na

prvom mjestu u dobnoj skupini od 1. do 44. godine života

 Zbog složenosti samih ozljeda, kao i zbog nedovoljno objašnjenih odgovora

organizma na samu traumu i na terapijske postupke,

 liječenje politraumatiziranih bolesnika jedno je od najsloženijih u suvremenoj

medicini.

 skraćivanjem trajanja dijagnostičkih postupaka i operacijskih zahvata te

učestalijom i rasprostranjenijom primjenom algoritama kroz posljednjih 30
godina, stopa smrtnosti nakon politraume i višestrukog ozljeđivanja smanjena
je s 40% na 20%.

Algoritmi u politraumi
 Liječenju politraume od velike su pomoći algoritmi, čijom se primjenom
postižu bolji rezultati uz smanjenje propusta i pogrešaka te podizanje
kvalitete zdravstvene skrbi na najvišu razinu.

 Osnovni princip liječenja politraumatiziranih bolesnika je pravovremeno,

sveobuhvatno i kontinuirano liječenje koje obavezno započinje na mjestu
zadobivanja ozljeda,

 traje tijekom transporta i

 nastavlja se u bolnici ili trauma centru, uz istovremeno provođenje

dijagnostičkih i terapijskih postupaka

 Prehospitalno zbrinjavanje na mjestu nesreće i transport u bolnicu u okviru

zlatnog sata je od presudne važnosti za povoljan ishod.

Smrtni ishodi u politraumi

 Smrtni ishodi u politraumi i daje slijede tzv. trofaznu raspodjelu te većina

smrtnih ishoda nastupa odmah po ozljeđivanju ili unutar jednog do nekoliko
sati nakon zadobivanja ozljeda.

Ocjenske ljestvice u politraumi

 ocjenskih ljestvica služi za;

 procjenu stanja i trijažu ozlijeđenih, što olakšava dijagnostiku i liječenje,

 pri procjeni ishoda liječenja

 kao pomoć pri identifikaciji pojedinih skupina pacijenata s visokim rizikom za

komplikacije ili neočekivan ishod.

 čine i okosnicu za objektivnu usporedbu ishoda liječenja ozljeda slične težine na

različitim mjestima i u različitim uvjetima

 bodovni sustavi za procjenu politraume imaju važnu ulogu pri razvoju i

usavršavanju algoritama liječenja politraume

Ocjenske ljestvice
 ocjenske ljestvice u politraumi mogu se podijeliti u tri osnovne skupine:

 ljestvice za anatomski prikaz ozljeda

 Abbreviated Injury Scale – AIS,

 Injury Severity Score – ISS,

 New Injury Severity Score – NISS, itd.),

 ljestvice za procjenu fiziološkog stanja

 Glasgow Coma Score – GCS,

 Trauma Score – TS,

 Revised Trauma Score – RTS, itd.

 kombinirane ljestvice.

 Trauma and Injury Severity Score (TRISS)

 težinu ozljeda procjenjuju uzimajući u obzir podatke o ozljedama pojedinih

anatomskih regija uz vrijednosti fizioloških parametara

 Abbreviated Injury Scale (AIS)

Pediatric Trauma Score (PTS)

Algoritmi politraume

 Krajem 20. stoljeća izrađen i u kliničkoj praksi bio prihvaćen Schweiberov

algoritam za zbrinjavanje politraume.

 Na prijelazu stoljeća, na temelju rezultata studija i iskustava iz prakse, dolazi

do promjena trendova u liječenju na mjestu nesreće i ranog bolničkog
liječenja te je izrađen novi, Krettekov algoritam liječenja politraume

 zbrinjavanje politraumatiziranih pacijenata je bilo usmjereno na provedbu

sveobuhvatne i kompletne terapije na mjestu nesreće,

 danas je glavni cilj samo stabilizirati pacijente na mjestu nesreće i

transportirati ih u bolničku ustanovu što ranije,

 na mjestu nesreće se provodi zbrinjavanje samo životno ugrožavajućih ozljeda uz

kontrolu kardiovaskularne i respiratorne funkcije te prevenciju šoka

 nadoknadom volumena, a svo ostalo se odvija u bolničkim uvjetima

Koraci za izradu i primjenu kliničkog algoritma za podršku

odlučivanju

PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE POLITRAUME

Zbrinjavanje politraume u hitnoj pomoći

Procjena kliničkog stanja pacijenta

Primjer 3. Aspiracija stranog tijela

Primjer 4.
Primjer 5.
Bradikardija

Primjer 5. Zatajenje srca i akutni koronarsni sy. - algoritam

Razlike u koncentracijama troponina i visoko osjetljivog srčanog

troponina s definiranim granicama odluke za dijagnozu akutnog
infarkta miokarda

Mjerenje troponina

 Definirane su granične koncentracije troponina za isključivanje kako bi se

osigurala negativna prediktivna vrijednost, NPV od 99% te kako bi se
osigurala minimalna pozitivna prediktivna vrijednost (PPV) od 70%.

 Pacijentima koji zadovoljavaju ‘rule-in’ uvjete, pozitivna prediktivna

vrijednost, PPV za infarkt miokarda iznosi 70-75%.

 Hs-cTn iskazuje pozitivnu korelaciju i njegovim povećanjem, povećana je

vjerojatnost pojave akutnog infarkta miokarda.

 Ukoliko se uz algoritme 0 h/1 h i 0 h/2 h prate klinički nalazi i EKG, na

vrijeme se mogu identificirati pacijenti ili za rani otpust ili za ambulantno
zbrinjavanje.

 Bez obzira na simptome i bol u prsima, algoritmi 0 h/1 h i 0 h/2 h

primjenjuju se na svim pacijentima, a specifičnost i osjetljivost iznimno su
visoke (>99%).

 Kod 1% bolesnika zabilježeno je kasno povišenje koncentracije srčanog

troponina.

 Stoga, ukoliko je klinička sumnja i dalje visoka ili pacijent razvije stalnu ili
ponavljajuću bol u prsima, potrebno je provesti serijsko testiranje
troponina
Jednosatni algoritam 0 h/1 h za ‘rule-in’ i ‘rule-out’ pacijenata sa
sumnjom na akutni koronarni sindrom koristeći visoko osjetljivi
srčani troponin

Trosatni algoritam 0 h/3 h za ‘rule-in’ i ‘rule-out’ pacijenata sa

sumnjom na akutni koronarni sindrom koristeći visoko osjetljivi
srčani troponin

Vrijeme i koncentracije srčanih biomarkera nakon prezentacije

simptoma akutnog infarkta miokarda

Bolesnikove preferencije

Pacijent je postao aktivan sudionik u procesu liječenja u kojem može donositi

odluke koje se tiču njegove zdravstvene dobrobiti.

Pravo na izbor; primjer 1.

Primjer 1. nastavak.

Pravo na izbor liječenja, primjer 2.

 informirani pristanak by Ivan Frketić (prezi.com)

Primjer 3.

Informirani pristanak

 Informirani pristanak (engl. informed consent) je "medicinsko-etičko područje

koje povezuje temeljnu etičku spoznaju s kliničkom praksom i odnosom
prema bolesniku u kojem dolazi do izražaja analiza i vrednovanje spoznajnog
medicinskog i etičkog potencijala u pitanjima:

 poštovanja bolesnikove osobnosti,

  slobode mišljenja i odlučivanja,

 zaštite prava bolesnika u medicinskom postupku i biomedicinskom istraživanju,

 sudjelovanja rodbine, skrbnika ili bolesnikova zastupnika u etičkoj analizi i

odlučivanju o bolesnikovu stanju, odnosa prema djeci, bolesnicima i osobama sa
smanjenom sposobnošću rasuđivanja,

 usuglašavanja bolesnika i ispitanika za postupak i istraživanje, te

 komunikacije između zdravstvenih djelatnika i bolesnika".

Informirani pristanak u praksi

 U hitnim stanjima se pristanak normalno pretpostavlja.

 Za postupke koji se smatraju uobičajenim i praktički neškodljivim (npr.

rutinski ubod vene, postavljanje IV infuzije) okolnosti govore o implicitnoj
privoli, pa npr. pružanjem ruke pacijent pristaje na takav postupak.

 Za invazivnije i riskantije intervencije uvijek se traži informirani pristanak

 Npr. za svaki operativni zahvat ili opću anesteziju, ili invazivne

dijagnostičke procedure

Infrmirani pristanak

 Pacijenti moraju biti legalno i klinički sposobni za davanje informiranog

pristanka.

 Liječnici i drugi zdravstveni radnici koji traže takvu privolu trebaju biti
kvalificirani za obavještavanje o rizicima i koristima, uz pružanje odgovora
na relevantna pitanja.

 Zakon zahtijeva da poduzmu razumne mjere kako bi u tom smislu mogli

adekvatno komunicirati s pacijentima
  npr. nepoznavanje jezika, gluhoća ili druge komunikacijske zapreke).

Informirani pristanak

 1972., kada je prvi put proglašeno pravo bolesnika na razumljivo

informiranje i na temelju njega prihvaćanje ili odbijanje neke medicinske
intervencije.

 Informirani pristanak je izjava bolesnika ili ispitanika nekog znanstvenog

istraživanja koja liječnika ili medicinskog istraživača opunomoćuje da
provede određene mjere, terapiju ili
da uključi ispitanika u istraživački protokol.

 BITNO !

 bolesnik ima pravo na količinu informacija potrebnu kako bi mogao donijeti

informiranu odluku o preporučenom medicinskom tretmanu

 ima pravo prihvatiti ili odbiti prijedlog, odnosno preporuku liječnika.

Informirani pistanak u kliničkoj praksi

 u kliničkoj praksi informirani pristanak daje prostor za obostrano

analiziranje, vrednovanje i donošenje odluka,

 pacijenti koji su sudjelovali u odabiru načina liječenja češće se pridržavaju

propisane terapije,

 brže se oporavljaju od bolesti i pokazuju manje znakova anksioznosti.

 Ovakvom kvalitetnom komunikacijom obostrano se povećava razina

zadovoljstva odnosa liječnik-pacijent.

Pravo na drugo mišljenje

 Uzroci potrebe za drugim mišljenjem mnogobrojni su, a inicirati je mogu i

liječnici i pacijenti.
 Najčešći su praktični razlozi poput neodgovarajuće opremljenosti
zdravstvene ustanove

 neodgovarajuće specijalizacije liječnika u manjim sredinama.

 Pacijent drugo stručno mišljenje može potražiti i u slučaju da osjeća

nezadovoljstvo izabranim liječnikom.

 često ima želju za drugim mišljenjem u slučaju manjkavog pristupa i

komunikacije

 kad primjena određene terapije ne doprinosi nestanku simptoma bolesti...

Elementi informiranog pristanka

 Informiranog pristanak- sedam analitičkih elemenata, odnosno kategorija:

 1. sposobnost (razumijevanja i odlučivanja);

2. dragovoljnost u odlučivanju

• ELEMENTI INFORMIRANJA
3. saopćavanje sadržaja medicinske informacije (disclosure);
4. preporuka (npr. plana liječenja);
5. provjera razumijevanja rečenog pod 3. i 4.

• ELEMENTI PRISTANKA/ODBIJANJA DAVANJA PRISTANKA

6. odluka u vezi s planom (odobrenje/odbijanje);
7. autorizacija (npr. potpisom) .

Primjer - izazovi dobivanja informiranog pristanak od osobe s

poteškoćama – npr. s afazijom

Primjeri