Photo 4x6 cm

DATA PELAMAR CALON CREW

CREW APPLICATION FORM

DATA PRIBADI/PERSONNAL INFORMATION

1. IDENTITAS DIRI/ PERSONNAL INFORMATION

Nama Lengkap/Full Nama Depan/First Name Nama Belakang/Last Name Jenis Kelamin/Sex
Name
Perempuan/Female

Laki2/Male

Tgl lahir/Date of Birth Kota Tempat lahir/City of Negara tempat Kewarganegaran/Present

Birth lahir/Country of Birth Nationality

Agama/Religion Buddha Catholic Christian Moslem Hindu Others

Status Perkawinan/
Marital Status Menikah Janda Duda Bercerai Lajang
Married Widow Widower Divorced Single
Tinggi badan/Height (cm) Berat badan/Weight (kg) Golongan darah/Blood Type

Alatmat pada KTP/Permanent Address : Alamat tempat tinggal sekarang/Present Address :

Kode Pos/Postal Code :……………………………….. Kode Pos/Postal Code :………………………………..

Status kepemilikan rumah/Ownership status : Status kepemilikan rumah/Ownership status :
Pribadi sewa orang tua lain2 Pribadi sewa org tua lain2
Private rental Parent’s others Private rental Parent’s others
No. Telephone Handphone/Cellular no Alamat Email/Email No. Fax/Facsimile no :
Address:

No KTP/ ID Card No : SIM/Driving License No.

Tgl kadaluarsa/ Expiry date : Tgl. Kadaluarsa/Expiry date :

1
 Kerabat yang dapat dihubungi bila terjadi kecelakaan /Person to be notified in case of accident

Nama /Name : Hubungan/Relationship No. Telephone/telp/Cellular No :

2. KELUARGA INTI /NUCLEAR FAMILY (Bagi Lajang silakan lanjut no 3/FOR THE SINGLE
PLEASE PASS to no. 3)

Hubungan/Rela-tionship Nama JK/ Tgl Pendidikan/ Pekerjaan/ Keterangan/Re

lengkap/Full Sex lahir/Date of Last Education Occupation marks
Name Birth
WIFE/HUSBAND
(istri/suami)
1st Child/anak ke 1
2nd Child/anak ke 2
3rd Child/anak ke 3
4th child/anak ke 4

3. SUSUNAN KELUARGA/FAMILY STRUCTURE (TERMASUK SAUDARA/INCLUDE YOURSELF)

Hubungan/Rela- Nama JK/Sex Tgl Pendidikan/ Last Pekerjaan/Occ Keterangan/Rem

tionship lengkap/Fu lahir/Date Education upation arks
ll Name of Birth
Mother /Ibu
Father /Bp
1st Child/anak ke1
2nd Child/anak ke2
3rd Child/anak ke 3
4th Child/anak ke 4
5th Child/anak ke 5
6th Child/anak ke 6
7th Child/anak ke 7
8th Child/anak ke 8

4. SERTIFIKAT KEAHLIAN / CERTIFICATE OF COMPETENCY

Sertificate Nomor Nama Level Batasan

Keahlian/Certificate Certificate/Certi lembaga/name of Kota/City - Rating Keahlian/
of Competency ficate No the institution - Able Limitations
- Oprational Applying (if
- Management Any)
DECK/NAUTIKA
ANT-D
ANT-V
ANT-IV
ANT-III
ANT-II
ANT-I

ENGINE

2
ATT- D
ATT - V
ATT - IV
ATT - III
ATT - II
ATT - I

5. SERTIFIKAT KETERAMPILAN/ CERTIFICATE OF PROFICIENCY

Sertificate Nomor Nama Issued/Revalidation

Keterampilan/Certif Certificate/Certificate lembaga/name of Kota/City
icate of Proficiency No the institution
Basic Safety
Training
Advanced Fire
Fighting
Proficiency in
Survival Craft And
Rescue Boats
Medical Care On
Board
Seafarers With
Designated Security
Duties
Security Awarness
Training
Ship Security
Officer
Bride Resource
Management
Engine Room
Resource
Management
Crowd
Management
Crisis Management
And Human
Behaviour
Radar Simulator

Arpa Simulator

Proficiency in GOC
for GMDSS
Sertificate Operator
Umum
ECDIS Training

Basic Training For

Chemical Tanker

3
Cargo Operation
Tanker
Familiarization
Chemical Tanker
Specialized Training
Programe
Advance Training
For Chemical
Tanker Cargo
Operation
Oil Tanker
Specialized Training
Programe
Basic Training For
Oil Tanker Cargo
Operation
Advance Training
For Oil Tanker
Cargo Operation
Liquide Gas Tanker
Specialized Training
Programe

Silakan tuliskan Sertifikat Ketrampilan/kompetensi lain yang belum tercantum diatas

PLEASE NOTIFY YOUR OTHER COMPETENCIES OR PROFICIENCY

1.
2.
3.
4.
5.

6. Hobby dan keanggotaan social/HOBBY AND MEMBERSHIP IN SOCIAL/PROFESIONAL

ORGANIZATION

MEMBERSHIP OF SOCIAL /PROFESIONAL ORGANIZATION

Hobby Saudara /YOUR
Nama Organisasi/Name of Jabatan dalam
HOBBY IS /ARE :
Organization keanggotaaan/Position as
1.
2.
3.

4
 7. PENGALAMAN KERJA/EMPLOYMENT RECORD (dimulai tempat terakhir Sdr bekerja/
starting with your present post)

Dari /From Hingga : To Jabatan / Rank :

Nama Perusahaan/Name Of Employer : Bidang Usaha/Business type :

Alamat dan No. Telp/Address Nama Atasan /Name of Supervisor :

and telephone no:
Jumlah anak buah/ Number of Alasan keluar kerja/Reason for
your subordinates : leaving :

Uraikan tugas dan tanggungjawab Saudara : Gaji terakhir /Last Salary before
Describe your duties and responsibilities leaving : Rp

5
Dari /From HIngga : To Jabatan / Rank :

Nama Perusahaan/Name Of Employer : Bidang Usaha/Business type :

Alamat dan No. Telp/Address Nama Atasan /Name of Supervisor :

and telephone no:
Jumlah anak buah/ Number of Alasan keluar kerja/Reason for
your subordinates : leaving :

Uraikan tugas dan tanggungjawab Saudara : Gaji terakhir /Last Salary before
Describe your duties and responsibilities leaving : Rp

6
Dari /From HIngga : To Jabatan / Rank :

Nama Perusahaan/Name Of Employer : Bidang Usaha/Business type :

Alamat dan No. Telp/Address Nama Atasan /Name of Supervisor :

and telephone no:
Jumlah anak buah/ Number of Alasan keluar kerja/Reason for
your subordinates : leaving :

Uraikan tugas dan tanggungjawab Saudara : Gaji terakhir /Last Salary before
Describe your duties and responsibilities leaving : Rp

7
 8. REFERENSI /REFERENCES

Referensi, silakan tuliskan 2 rekan Saudara yang mengerti dan dapat memberikan informasi mengenai kualifikasi dan kompetensi
Saudara/: references : List 2 persons not related to you, who can provide information about your qualification and/or employment
history and your competency :
Nama Lengkap/Full Name Pekerjaan/Occupation Alamat lengkap & no telephone /Fulll
Address and Telephone No.

9. HARAPAN PRIBADI/ PERSONNAL EXPECTATION

a) Gaji yang diharapkan per bulan/The expected salary you expected monthly :
Rp…………………
b) Fasilitas lain yang diharapkan /Benefits or other facilities that you would
expect
………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………..

c) Bilamana Saudara siap bekerja bila Saudara diterima bekerja di perusahaan

ini?If you fit with the qualifications, when you can start working :
…………………………

10. LAIN-LAIN/ OTHERS

(Silakan diisi dengan benar dan jujur/please fill in correctly and honestly)

Personal Information / Informasi mengenai Pribadi Ya/Yes Tidak/No Keterangan/Remarks

Apakah Saudara Memiliki Rumah Pribadi ?

Do you have a provite house?
Apakah Saudara memiliki sebidang tanah ?
Do you own land?
Apakah Saudara memiliki Mobil Pribadi ?
Do you have a private car?

Apakah memiliki Sepeda Motor Pribadi ?

Do you have a private motorcycle?

Apakah Saudara tinggal pada rumah kontrakan?

Do you live in a rented house?

Apakah saat ini Sdr. tinggal pada rumah milik

perusahaan/negara?
Do you live in a house owned by the company or government
at present?

8
Apakah Saudara memiliki pekerjaan sampingan?
Do you have another side job?
Apakah Saudara memiliki kenalan pada perusahaan kami?
Do you have a relative in our company?
Apakah Saudara memiliki bisnis pribadi? Bidang /type of
Do you have a private business? bussiness
Apakah Saudara pernah menderita sakit keras dan harus
dirawat di rumah sakit?
Did you have ever a seriously ill and had to be hospitalized?
Apakah Saudara pernah menjalani pemeriksaan Psikologi? Keperluan/purpose :
Have ever got a Psychological test?
Apakah Saudara pernah terlibat atau memiiki urusan Untuk kasus /for the
aparat setempat? case
Did you ever get involved or having affair with the local
authorities?
Apakah Saudara pernah terlibat tindakan kriminalitas?
Did you ever involved in criminal cases?
Apakah Saudara pernah berhubungan dengan Psikiater? Keluhan /complaint :
Did you ever deal with a psychiatrist?
Apakah Saudara bersedia dinas luar kota?
Are you willing to be assigned officially outside of the city?
Apakah Saudara bersedia dimutasi ke luar kota?
Are you willing transferred out of town permanently?
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data atau pernyataan di atas adalah benar dan saya berani
mempertanggungjawabkan kebenarannya di kemudian hari apabila ditemukan data yang tidak benar.
Saya bersedia menerima konsekuensinya, termasuk diputuskan hubungan kerja saya dengan
perusahaan sewaktu-waktu tanpa konpensasi apapun, karena kekeliruan saya berupamemberikan
data yang tidak benar atau yang dipalsukan.

I hereby certify that all of the data or statements above are true and I'll account for the truth in the
future if found incorrect data. I am willing to accept the consequences, including my termination with
the company at any time without any compensation, by mistake I be giving incorrect data or falsified.

Tgl/Date …………………………………… Nama/Signature …………………………………………..

Lampiran WAJIB DISERAHKAN:

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. Foto Copy Halaman Depan Buku Tabungan
4. Hasil Medical TEST ASLI, Maximum 3 bulan sebelum Bergabung
5. Foto Copy Buku Pelaut
6. Foto Copy Passport
7. Foto Copy semua Certificate Competency (LEGALISIR/CAP BASAH/BUKTI ONLINE) dan Proficiency (LEGALISIR/CAP
BASAH/BUKTI ONLINE)
8. Surat Pernyataan Rekening yang di gunakan untuk penggajian.
9. Sertifikat SCRB wajib ditahan di kantor jakarta selama bekerja dengan perusahaa

9
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari Tanggal bertempat di

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jabatan :

Alamat :

No.KTP :

Dengan ini memberikan pernyataan dan memberikan kewenangan kepada PT Kevin Shipping untuk
melakukan Transfer Gaji, terkait dengan kepentingan saya, ke Rekening Bank sebagai berikut :

Nama :

No.Rekening :

Bank :

Cab. Unit :

PT Kevin Shipping , tidak bertanggung jawab Yuridis terhadap penyalahgunaan, kesalahan data dan
penyimpangan lainnya terhadap sejumlah uang yang telah ditransfer sesuai data pada Rekening diatas.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebenar benarnya.

Hormat Saya,

.......................

10
 PT. KEVIN SHIPPING
Head Office : Jl. TamanSari IV No. 7A Rt. 001 Rw.003 Maphar Kec. TamanSari
Jakarta Barat
Phone Office : (021) 62623571, Fax : (021) 6262573
Email : kevinshipping89@gmail.com

Nomor : 001/KS/I/2023

Peraturan ini dibuat oleh PT. Kevin Shipping untuk crew yang akan melakukan sign on di astas kapal milik PT. Kevin
Shipping.

1. Jika di terima berkerja oleh PT Kevin Shipping, bersedia ditempatkan untuk bertugas di kapal-kapal milik Perusahaan
yang berlayar di dalam negeri tanpa pengecualian dengan kontrak kerja tetap selama 9 (sembilan) bulan.
2. Bersedia mematuhi semua peraturan yang ditetapkan oleh Perusahaan dan taat kepada perintah Atasan yang
ditunjuk oleh Perusahaan. Dalam hal ini di wakili oleh Nahkoda.
3. Apabila mengundurkan diri harus mengajukan permohonan yang ditunjukan kepada bagian Operasional PT. Kevin
Shipping dengan disetujui Nahkoda kapal, minimal 1 (satu) bulan sebelumnya.
4. Bersedia untuk menggantikan semua biaya perlengkapan APD apabila masa bekerja kurang dari 9 (sembilan) bulan.
5. Bersedia untuk melakukan penahanan dokumen form aplikasi, SCRB dan paspor crew sebelum sign on, jika crew
tersebut off dari kapal, dokumen tersebut dapat diambil kembali di kantor.
6. Bersedia menerima sanksi diberhentikan/diturunkan dari kapal apabila berkelakuan buruk di atas kapal dan
melanggar hukum dan semua biaya yang timbul akibat dari sanksi tersebut bukan menjadi tanggung jawab
Perusahaan, tetapi menjadi tanggung jawab saya sendiri, antara lain biaya penginapan, biaya transport, juga
termasuk sisa gaji bulan berjalan tidak dibayarkan oleh Perusahaan.
7. Apabila sudah mendapatkan persetujuan untuk sign off dari perusahaan atau pimpinan maka harap menunggu
pengganti sampai tiba di atas kapal dan menunggu sampai pihak karantina melakukan check di atas kapal.
8. Menjaga nama baik dan aset perusahaan dalam hal ini PT. Kevin Shipping.
9. Aktif komunikasi, laporan kegiatan kapal, foto dan video setiap per-4 jam setiap harinya di grup kapal masing-masing.
Apabila tidak laporan akan dipotong uang makan dan surat peringatan.
10. Nahkoda wajib menjalankan ketepatan waktu perjalanan kapal, sesuai dengan yang diperintahkan oleh manajemen
Perusahaan. Apabila Nahkoda melanggar, akan dikenakan sanksi berupa pemutusan hubungan kerja (khusus
Nahkoda).
11. Chief Engineer (KKM) menggunakan BBM (Bahan Bakar Minyak) yang telah ditentukan oleh perusahaan. Apabila
pemakaian BBM melebihi dari jumlah yang ditentukan oleh perusahaan maka, akan dikenakan sanksi biaya
pengembalian BBM dan pemutusan hubungan kerja (Khusus Chief Engineer).
12. Bersedia mematuhi peraturan dan tata tertib di atas kapal.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Nama Kapal :
Jabatan :
Sign On :
Status :

Saya mengerti dan memahami peraturan PT. Kevin Shipping yang telah di tetapkan. Demikian surat penyataan ini
dibuat untuk dipahami serta dipergunakan sesuai peraturan yang berlaku.

Mengetahui ………………. 2023

Pimpinan Operasional Crew Kapal

…………

11