LAPORAN PENDAHULUAN COLIC ABDOMEN DENGAN ASUHAN, KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA NY.F DI RUANG MAKKAH DI RUMAH SAKIT ISLAM A YANI SURABAYA. xy * UNUSA - SHELLY NURSOFYA LESTARI 1120023035, PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA. 2023LEMBAR PENGESAHAN Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini dibuat dan disusun sebagai bukti bahwa mahasiswa di bawah ini telah mengikuti Praktikum Profesi Nama Mahasiswa _: Shelly Nursofya Lestari NPM + 1120023035 Kompetensi Keperawatan Dasar Profesi Waktu Pelaksanaan — : 18 September ~ 1 Oktober 2023 ‘Tempat RSIA Yani Surabaya Ruang Makkah Pembimbing AkademiikLAPORAN PENDAHULUAN Konsep Dasar Penyakit Kolik Abdomen 1. 2. 3. Definisi Kolik abdomen adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang traktus intestinal (Nettina, 2019). Obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi peristaltiknya normal (Reeves, 2019). Kolik abdomen merupakan salah satu keadaan darurat non trauma, dimana seorang penderita oleh Karena Keadaan kesehatannya memerlukan pertolongan secepatnya untuk dapat mencegah memburuknya keadaan penderita (Nettina, 2020). Kolik abdomen adalah suatu keadaan yang sangat membutuhkan_pertolongan secepatnya tetapi tidak begitu berbahaya, Karena kondisi penderita yang sangat lemah jadi penderita sangat memerlukan pertolongan dengan segera (Bare, 2019), Kolik abdomen merupakan nyeri yang dapat terlokalisasi dan dirasakanseperti perasaan tajam. Mekanisme terjadinya nyeri ini adalah karena sumbatan baik parsial ataupun total dari organ tubuh berongga atau organ yang terlibat tersebut dipengaruhi peristaltik. Beberapa yang menjadi penyebab kolik abdomen adalah kolik bilier, Kolik renal dan kolik karena sumbatan usus halus (Ambarwati, 2019). ‘Tanda dan Gejala Adapun tanda dan gejala kolik abdomen antara lain a. Mekanika sedethana — usus halus atas Nyeri pada abdomen pertengahan sampai ke atas, distensi, muntah empedu awal, peningkatan bising usus (bunyi ‘gemerincing bernada tinggi terdengar pada interval singkat), nyeri tekan difus minimal b. Mekanika sederhana — usus halus bawah Nyeri signifikan midabdomen, distensi berat,muntah — sedikit atau tidak ada — kemudian mempunyai ampas, bising usus dan bunyi “hush” meningkat, nyeri tekan difus minimal, ¢. Mekanika sederhana — kolon Nyeri (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang muncul terakhir, kemudian terjadi muntah (fekulen), peningkatan bising usus, nyeri tekan difus minimal. 4. Obstruksi_ mekanik parsial Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada penyakit Crohn. Gejalanya kram, nyeri abdomen, distensi ringan dan diare. €. Strangulasi Gejala berkembang dengan cepat; nyeri parah, terus menerus danterlokalisir; distensi sedang; muntah persisten; biasanya bising usus menurun dan nyeri tekan terlokalisir hebat. Feses atau vomitus menjadi berwarna gelap atau berdarah atau mengandung darah samar (Reeves, 2019). Klasifikasi a. Kolik abdomen visceral Berasal dari organ dalam, visceral di mana intervasi berasal dari sarafmemiliki respon terutama terhadap distensi dan kontraksi otot, bukan karenairitasi Lokal, robekan atau luka Karakteristik nyeri visceral diantaranya sulitterlokalisir, tumpul, samar, dan cenderung beralih ke area dengan strukturembrional yang sama. b. Kolik abdomen alih Nyeri yang dirasakan jauh dari sumber nyeri akibat penjalaran_serabut saraf(Reeves, 2019)4, Etiologi Adapun yang menjadi penyebab dari kolik abdomen yaitu: a. Secara mekanis : 1. Adhesi (pertumbuhan berstu bagian-bagian tubuh yang berdekatan karena radang) 2. Karsinoma 3. Volvulus (penyumbatan isi usus karena terbelitnya sebagian usus di dalam usus) 4, Obstipasi (konstipasi yang tidak terobati) 5. Polip (perubahan pola mukosa hidung) 6. Struktur (penyumbatan yang abnormal pada saluran pencernaan) b. Fungsional (non mekanik) 1. Tleus paralitik (keadaan abdomen akut berupa kembung distensi usus tidka daapat bergerak) 2. Lesi medula spinalis (Suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas) 3. Enteritis regional 4. Ketidak seimbangan elektrolit 5. Uremia (Kondisi yang terkait dengan penumpukan urea dalam darahkarena ginjal tidak bekerja secara efektif) (Reeves, 2011) 5, Faktor Resiko Kolik Abdomen adalah konidisi nyeri hebat yang dapat disebabkan karena adanya gangguan pada aliran normal usus di saluran intestinal.kolik Abdomen dapat disebabkan karena masalah pencemnaan seperti, gangguan pencernaaan, sembelit , diare, alergi dan intoleransi makanan, keracunan makanan, serta dapat disebabkan oleh peradangan yang terjadi di abdomen seperti gastroenteris, ulkus peptikum, maag (gerd), dan infeksi saluran kemih. (Cleveland, 2022) 6. Patofisiologi Akut abdomen terjadi karena nyeri abdomen yang timbul tiba - tiba atau sudah berlangsung lama, Nyeri yang dirasakan dapat ditentukan atau tidak oleh pasientergantung pada nyeti itu sendiri. Nyeri abdomen dapat berasal dari organ dalamabdomen termasuk nyeri viseral, dari otot, lapisan dari dinding perut (nyerisomatic). Nyeri viseral biasanya nyeri yang ditimbulkan terlokalisasi dan berbentuk Khas, schingga nyeri yang berasal dari viseral dan berlangsung akut biasanya menyebabkan tekanan darah dan denyut jantung berubah, pucat dan berkeringat dan disertai fenomena viseral yaitu muntah dan diare. Lokasi darinyeri abdomen bisa mengarah pada lokasi organ yang menjadi penyebab nyeritersebut. Walaupun sebagian nyeri yang dirasakan merupakan penjalaran daritempat lain, Oleh Karena itu nyeri yang dirasakan bisa merupakan lokasi dari nyeritersebut atau sekunder dari tempat lain,7. WoC Kurang serat, stress, pola makan T Mengganggu lapisan usus I Merusak pertahanan mukosa usus r Iritasi usu Sekresi mukosa berupa HCO2 HCO2+NaCL<-> HCl=NaCO2 Mukus melindungi mukosa lambung Mual muntah Perlindungan mukus gagal = F ipovolemia 1 Erosi mukosa lambung dan pembuluh darah a 01 Perdarahan —— Pinvertatat 1 8. Manifestasi Klinis 1 Mekanika sederhana — usus halus atas Kolik (kram) pada abdomen pertengahan sampai ke atas, distensi, muntahempedu awal, peningkatan bising usus (bunyi gemerincing bemada tinggiterdengar pada interval singkat), nyeri tekan difus minimal Mekanika sederhana - usus halus bawah Kolik (kram) signifikan midabdomen, diste tidakada - kemudian mempunyai ampas, bising usus dan bunyi “hush meningkat,nyeri tekan difus minimal. Mekanika sederhana — kolon Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang muncul terakhir, kemudian terjadi muntah (fekulen), peningkatan bising usus, nyeri tekan difusminimal. Obstruksi mekanik parsial Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada penyakit Crohn, Gejalanya kram, nyeri abdomen, distensi ringan dan diare. Strangulasi Gejala berkembang dengan cepat; nyeriparah, terus menerus dan terlokalisir;distensi sedang; muntah persisten; biasanya bising usus menurun dn nyeritekan terlokalisir hebat. Feses atau vomitus menjadi berwarna gelap atau berdarah atau mengandung darah samar(Reeves, 2011). i berat,muntah — sedikit atau 9. Komplikasi1. Kolik ureter ( tersumbatnya aliran-aliran dari ginjal ke usus ) 2. Kolik biliaris, 3. Kolik intestinal ( obstruksi usus, lewatnya isi usus yang terhalang ) 10. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan fisik : Tanda - tanda Pemeriksaan abdomen : lokasi nyeri Pemeriksaan rectald. Laboratorium : leokosit, HB Sinar X abdomen menunjukkan gas atau cairan di dalam usus. Barium enema menunjukkan kolon yang terdistensi, berisi udara atau lipatan sigmoid yang tertutup g. Penurunan kadar serium natrium, kalium dan Klorida akibat muntah, peningkatan hitung SDP dengan nekrosis, strangulasi atau peritonitis dan peningkatan kadar serum amilase karena iritasi pannkreas oleh lipatan khusus. h. Arteri gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis metabolik (Reves, 2019) 11. Pencegahan a. Memperbanyak konsumsi air putih setiap hari b. Mengonsumsi makanan dengan porsi kecil, tetapi lebih sering c. Mengonsumsi makanan tinggi serat secara rutin, seperti sayur, buah, dan biji- bijian ‘Membatasi makanan yang mengandung gas dan berlemak tinggi Menghindari minuman berkafein, beralkohol, dan bersoda Berolahraga secara teratur 2. Menjaga kebersihan organ intim. 12. Penatalaksanaan Pendekatan manajemen untuk colic abdomen dengan adhesi intestinal menargetkan perbaikan proses yang mendasarinya, pemberian antibiotik sistemik, dan terapi suportif untuk mencegah atau membatasi komplikasi sekunder akibat kegagalan sistem organ. Keberhasilan pengobatan didefinisikan sebagai kontrol sumber yang memadai dengan resolusi sepsis dan pembersihan semua infeksi intra-abdominal residual. Kontrol awal dari sumber septik adalah dengan cara operatif dan nonoperatif. a, Pembedahan Manajemen operatif menangani kebutuhan untuk mengendalikan sumber infeksi dan melepaskan perlengketan. Jenis dan tingkat operasi tergantung pada proses penyebab penyakit dan tingkat keparahan. Intervens definitif untuk memulihkan anatomi fungsional melibatkan menghilangkan sumber kontaminasi antimikroba dan memperbaiki gangguan anatomi atau fungsional yangmenyebabkan perlengketan.Ini dilakukan dengan intervensi bedah.Kadang-kadang, ini dapat dicapai dengna sekali operasi.Namun, dalam situasi tertentu, prosedur kedua atau ketiga mungkin diperlukan.Pada beberapa pasien, intervensi definitif ditunda sampai kondisi pasien membaik dan penyembuhan jaringan memadai untuk memungkinkan prosedur panjang. n pees hee b. Intervensi non-bedaPengobatan peritonitis bersifat multidisiplin, dengan aplikasi komplementer intervensi medis, operatif, dan nonoperatif. Dukungan medis meliputi terapi antibiotik sistemik, perawatan intensif dengan dukungan hemodinamik, paru, dan ginjal, dukungan nutrisi dan metabolisme, terapi modulasi respons. inflamasi.menyebabkan infeksi, Ini dilakukan dengan intervensi bedah.Kadang-kadang, ini dapat dicapai_ dengna _ sekali operasi.Namun, dalam situasi tertentu, prosedur kedua atau ketiga mungkin diperlukan.Pada beberapa pasien, intervensi definitif ditunda sampai kondisi pasien membaik dan penyembuhan jaringan memadai untuk memungkinkan prosedur panjang. Konsep Asuhan Keperawatan Kolik Abdomen 1. Pengkajian a. Identitas klien 1) Nama 2) Umur 3) Jenis kelamin 4) Suku bangsa 6) Pendidikan 7) Alamat 8) Tanggal MRS 9) Diagnosis b. Keluhan utama Keluhan yang dirasakan klien sebelum MRS dan saat MRS. Biasanya klien mengeluh nyeri perut, defans muskular, muntah dan lain-lain, c. Riwayat kesehatan - Riwayat kesehatan sekarang Sejak kapan serangan itu timbul, lokasi, kualitas, dan factor yang mempengaruhi dan memperberat keluhan sehingga dibawa ke Rumah Sakit - Riwayat kesehatan dahulu Pasien mempunyai riwayat penyakit tertentu seperti implamasi peritonium, appendisitis, diverkulitis, pankreasitis, colesititis, dan lain-lain, - Riwayat kesehatan keluarga Gambaran mengenai kesehatan keluarga dan adanya penyakit keturunan atau menular 4. Pola- pola fungsi kesehatan - Pola pesepsi dan tata laksana hidup sehat Perubahan penatalaksanaan dan pemeliharaan keschatan sehingga dan menimbulkan perawatan diti - Pola nutrisi dan metabolisme Terjadi gangguan nutris karena klien merasakan nyeri sehingga tidak toleran terhadap makanan dan klien selalu ingin muntah. - Pola eliminasiTerjadi gangguan karena klien tidak toleran terhadap makanan sehingga terjadi konstipasi - Pola aktivitas dan latihan Akan terjadi kelemahan dan kelelahan. - Pola persepsi dan konsep diri ‘Tidak terjadi gangguan / perubahan dalam diri Klien. - Pola sensori dan kognitif Kurangnya pengetahuan akan menyebabkan collic abdomen yang berulang. - Pola reproduksi dan seksual ‘Tidak terjadi dalam gangguan dalam pola reproduksi dan seksual. - Pola hubungan peran Kemungkinan akan terjadi perubahan peran selama Klien sakit sehubungan dengan proses penyakitnya. - Pola penanggulangan stress Meliputi : Penyebab stress, koping terhadap stress dan pemecahan masalah - Pola tata nilai dan kepercayaan ‘Tidak terjadi gangguan pada pola tata nilai dan kepercayaan, 2) Pengkajian nyeri Pengkajian nyeri pada masalah nyeri secara umum mencangkup lima hal, yaitu pemicu nyeri, kualitas nyeri, lokasi nyeri, intensitas nyeri, dan waktu serangan. Berikut penjelasan tentang pengkajian nyeri: P: Provoking atau pemicu, yaitu faktor yang menimbulkan nyeri dan mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri, Q: Quality atau kualitas nyeri, misalnya rasa tajam atau tumpul. R : Region atau lokasi, yaitu perjalanan ke bagian lain. S: Severity atau keparahan, yaitu int nyeri T: Time atau waktu, yaitu jangka waktu serangan dan frekuensi nyeri 3) Pemeriksaan Fisik, meliputi : Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara lengkap dan menyeluruh 1) Ukur suhu tubub, tekanan darah, nadi, serta tinggi dan berat badan pada setiap pemeriksaan. 2) Amati seluruh tubuh pasien untuk melihat keberadaan lesi kulit, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas tusukan jarum, perubahan warna dan ada tidaknya edema. 3) Lakukan pemeriksaan status mental untuk mengetahui orientasi pasien, memori, komprehensi, kognisi dan emosi pasien terutama sebagai akibat dari nyeri. 4) Pemeriksaan sendi selalu lakukan pemeriksaan di kedua sisi pasien apabila kemungkinan untuk mendeteksi adanya asimetri, Lakukan palpasi untuk mengetahui area spesifik dari nyeri. 5) Pemeriksaan sensorik, menggunakan diagram tubuh sebagai alat bantu dalam menilai nyeri terutama untuk menentukan letak dan etiologi nyeri.2» Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan dengan teliti dan sistematis dengan cara : dan inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi. a) Inspeksi Semua pakaian harus dilepas. Abdomen bagian depan dan belakang diteliti apakah mengalami ekskoriasi atau memar, adakah laserasi, tusukan dan sebagainya dengan cara log roll. b) Auskultasi Lakukan untuk mendegarkan bising usus terdengar atau tidak. ©) Perkusi Dengan perkusi bisa kita ketahui adanya nada timpani arena dilatasi lambung akut di kwadran kiri atas ataupun adanya perkusi redup bila ada hemoperitoneum, Perkusi mengakibatkan pergerakan peritonium dan mencetuskan tanda peritonitis. Shifting dullnes (adanya darah dalam abdomen) terjadi kalau pasien dimiringkan. 4) Palpasi Tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan adanya nyeri lepas yang kadang — kadang dalam, Bl (Breathing) Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan ofot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan, Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada Klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma. Pada Klien dengan tingkat kesadaran compos mends, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan. B2 (Blood) Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok ipovolemik) yang sering terjadi pada Klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg), B3 (Brain) Pemeriksaan 12 Saraf kranial : a) Saraf Olfaktorius (N. 1) : saraf sensorik, untuk penciuman. b) Saraf Optikus (N. 11): saraf sensorik, untuk penglihatan. ©) Saraf Okulomotorius (N. IID): saraf motorik, untuk mengangkat kelopak mata dan kontraksi pupil. 4) Saraf troklearis (N. IV) : saraf motorik, untuk pergerakan bola mata. ) Saraf Trigeminalis (N. V) : saraf motorik, gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi, reflek kornea dan reflek berkedip. f) Saraf Abdusen (N. VI) : saraf motorik, pergerakan bola mata kesamping melalui otot lateralis. 2) Saraf Fasialis (N. VID : saraf motorik, untuk ekspresi wajah,h) Saraf Vestibulokoklear (N. VID : saraf sensorik, untuk pendengaran dan keseimbangan. i) Saraf Glosofaringeus (N. IX) : saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi rasa, j) Saraf Vagus (N. X) : saraf sensorik dan motorik, reflek muntah dan menelan., k) Saraf Asesorius (N. XI) : saraf motorik, untuk menggerakan babu, 1) Saraf Hipoglosus (N. XID) : saraf motorik, untuk menggerakan lidah. 4) B4 (Bladder) Setelah stroke Klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural, Kadang kontrol sfingter urine ekstemal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. 5) BS (Bowel) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. 6) B6 (Bone) ‘Adanya kesulitan untuk beraktivitas Karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat. 13. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma) dibuktikan dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, sulit tidur b. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif dibuktikan dengan Frekuensi nadi meningkat, tekanan darah menurun, turgor kulit menurun, membran mukosa kering. ¢. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien ditandai dengan kram dan nyeri abdomen14. Intervensi Keperawatan No, | Dingnosa Keperawatan | Luaran Keperawatan | Infervensi Keperawatan 1 | BABEIV 1.0806 Tntervensi Utama Dukungan Nyeri Akut Kategori : Psikologis Tingkat Nyeri —< ‘Sub Kategori : Nyeri dan Kenyamanan Kode : D.0077 Nyeri Akut engalaman, sensorik atau emosional yang berkitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset ‘mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung, kkurang dari 3 bulan. Penyebal 1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemi, neoplasma) 2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kkimia, iritan) 3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong.mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) Gejala dan tanda mayor : a. Subjektif Mengeluh nyeri b. Objektif : tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur Setelah dilakukan intervensi keperawatan, selama 3 x 24 jam, diharapkan tingkat nyeri ‘menurun dan kontrol nyeri meningkat dengan kriteri hasil : L.08066-Tingkat Nyeri Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau Jambat dan berinteritas ringan hingga berat dan konstan, Ekspektasi : Menurun Kriteria Hasil 1. Kemampuan ‘menuntaskan aktivitas Keterangan : Menurun 2.= Cukup Menurun 3 = Sedang 4 =Cukup Meningkat 5=Meningkat Keluhan nyeri ‘Meringis Sikap protektif Gelisah Kesulitan tidur Menarik diri Berfokus pada diri Pemberian Analgesik Observasi a, Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, urasi) b, [dentifikasi riwayat alergi obat c. Ientifikasi kesesuaian Jjenis analgesik (mis. narkotika, nonnarkotika, atau NSAID) dengan ‘tingkat keparahan nyeri 4 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik e. Monitor efektifitas analgesic Terapeutik £. Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk meneapai analgesia optimal, jika perlu g. Pertimbangkan penggunaan infus Kontinu, atau bolus oploid untuk mempertahankan kadar dalam serum bh. Tetapkan target efektifitas analgesik untuk analgesik dan cefek yang tidak diinginkanGejala dan tanda minor : ‘Subjektif (tidak tersedia) Objektif (Tekanan darah ‘meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada dir sendiri, diaforesis) Kondisi klinis terkait 1 vk eP Kondisi pembedahan Cedera traumatis Infeksi ‘Sindrom koroner akut Glaukoma Is, 16. 17 18. sendiri Diaforesis ). Perasaan depresi (tertekan) |. Perasaan takut mengalami cedera berulang Anoreksia Perineum terasa tertekan Uterus terasa ‘membulat Ketegangan otot Pupil dilatasi Muntah Mual Keterangan : = Meningkat 2= Cukup Meningkat 3=Sedang 4=Cukup Menurun 5=Menurun Frekuensi nadi ). Pola napas ‘Tekanan darah Proses berpikir Fokus Fungsi berkemih Perilaku ». Nafsu makan "Pola tidur Keterangan : 1 = Memburuk 2= Cukup Memburuk = Sedang 4=Cukup Membaik 5 = Membaik Edukasi i, Jelaskan efek terapi dan cefek samping obat Kolaborasi J. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sestai indikasi mengoptimalkan respons pasien k. Dokumentasikan respons tethadap efek Dukungan Nyeri Akut : 1.08238 Observasi a, Identifikasi loka karakteristik durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri b. Identifikasi skala nyeri ¢. Mentifikasi respons nyeri non verbal 4. Wdentifikasi faktor yang memperberat dan ‘memperingan nyeri ce. Mentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri f. Wentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri g Mentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup h, Monitor keberhasilan terapi komplementer ‘yang sudah diberikan i, Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik j. Berikan teknik nonfarmakologi untukmengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres ‘hangat dingin, terapi bermain k. Kontrol lingkungan ‘yang memperberat rasa nnyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) L.Fasilitasi istirahat dan tidur, m. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi ‘meredakan nyeri Edukasi n.Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri ©. Jelaskan strategi meredakan nyeri p. Anjurkan memonitor nyeri secara mandi 4g. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat tAjarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi s. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu BAB: IV Kategori : Fisiologis Sub Kategori : Nutrisi dan Cairan Kode : D.0023 Hipovolemia Definisi: Status Cairan (L.03028) Definis Kondisi volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau intraseluler. ‘Ekspetasi : Membaik Kriteria Hasil : ‘Manajemen Hipovolemia (03116) Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler. TindakanPenurunan volume cairan 1. Kekuatannadi | Observasi intravaskular,interstisia, denies sareesctalat 2. Turgor kultit 1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia Penyebal ae Outer uate (mis.frekuensi nadi 5 4. Pengisian vena meningkat, nadi 1.Kehilangan cairan aktif i tetaba levis, 2: Kegagalara aieanaria Keterangan : tekanan darah regulasi b= Nteonrun ‘menurun, tekanan " . nadi menyempit, 3, Peningkatan permeabilitas, 2=Cukup Menuran turgor kulit kapiler ‘menurun, 4, Kekurangan intake eairan 35> Sedang yembrane mukoss 4 Cukup Meningkat ering, volume urin 5. Evaporasi ‘menurun, 5 =Meningkat hematocrit Gejala dan Tanda Mayor meningkat, haus, 5. Ortopnea fettiahy a Subjektf (tidak tersedia) 6 Dispnea 2. Monitor intake dan b. Objektif| output cairan 7. Paroxysmal Terapeutik 1. Frekuensi nadi nocturnal dyspnea : meningkat (ND) 1. Bitung kebutuhan cairan 2. Nadi teraba lemah @, Bde smacks 2. Berikan posisi 3. Tekanan darah 9. Edema perifer modified menaran Trendelenbun 10. Berat badan "E 4, To 3. Berikan cairan oral menyempit 11. Distensi vena jugularis Edukasi BS. Mingarsemenmmm | sage 1. Anjurkan 6. Membrane mukosa tainbabad ‘memperbanyak ering aasupan cairan oral 13. Kongesti para 2. Anjuran 7. Volume urin menurun ‘menghindari 14. Perasaan lemah perubahan posis & Seninghat 15, Keluhan haus mendiadl ng Kolaborasi Gejala dan Tanda Minor | 16. Konsentrasi urine | 1 jaborasi aSubjektif Keterangan : pemberian cairan IV isotonis 1. Merasa lemah Meningkat (mis. NaCl, RL) 2. Mengeluh lemas 2=Cukup Meningkat | > ponberian b. Objektif| 3 = Sedang hipotonis (mis glukosa 2,5%, 1. Pengisian vena 4= Cukup Menurun Naci 0.4%) menurun 5=Menurun 3. Kolaborasi pemberian cairan 2. ‘Status mental berubah | 17 Frekuensi nadi koloid 3. Suhu tubuh ke (mis albumin, meningkat 18. Tekanan dareh Plasmanate) 19. ‘Tekanan nad 4, Kolaborasi ‘4 pemberian produk‘meningkat 20. Membran mukosa darah 5. Berat badan turun 21. Jugular venous tiba-tiba pressure (IVP) Kondisi Klinis Terkait 22. Kadar Hb 1. Penyakit Addison 23, Kadar Ht 2. Trauma/perdarahan | 24. — Central Venous 3. Luka bakar Pressure 25. Refluks 4. AIDS hepatojugular 5. Penyakit Crohn 26. erat badan 6 Muntah 27. Hepatomegaly 7. Diare 28. Oliguria 8. Kolitis ulseratif| 5, ialecaifan 9. Hipoalbuminemia 30, Stitiemanuat 31. Suhu tubuh Keterangan : Memburuk 2= Cukup Memburuk 3 = Sedang 4= Cukup Membaik 5 = Membaik Kategori : Fisiologis Status Nutri ‘Manajemen Sob Kategoet + Nutzisi dan (1.03030) nuutrisi (103119) ceairan Definisi : Definisi : Kode : D.0019 Keadekuatan Mengidentifikasi asupan nutrisi dan mengelola Defisitnatrist untuk memenuhi asupan nutrisi yang Definist kebutuban seimbang metabolism + Asupan nutrisi tidak cukup . Tindakan_ untuk memenuhi kebutuhan Ekspetasi : Observasi Membaik ‘metabolism. ‘ Identifikasi status Kriteria Hasil : Penyebab feria ‘onitia 1. Ketidakmampuan 1. Porsi_makanan | 2. Identifikasi alergi dan siienitnar maida yang dihabiskan intoleransi makanan. 2. Ketidakmampuan Kekuatan —otot | 3. Identifikasi_— makanan mencerna makanan pengunyah yang disuka 3. Ketidakmampuan 3. Kekuatan —otot | 4. Tdentifikasi_kebutuhan mengabsorbsi nutrien menelan kalori dan jenis nutrien 4. Peningkatan 4. Serum albumin Identifikasi _perlunya 5S. Verbalisasi penggunaan _selang kebutuhan‘metabolism Faktor ekonomi (misfinancial tidak ‘mencukupi) Faktor —_psikologis, (mis, Stress, keengganan untuk ‘makan) Gejala dan Tanda Mayor aSubjektif (tidak tersedii » b. Objektif. 1 Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal Gejala dan Tanda Minor aSubjektif| 1. Cepat kenyang 3 setelah makan Kram /—anyeri abdomen Nafsu makan ‘menurun Kondisi Klinis Terkait 10. u 12. 13, 14. 15. NORE PE Stroke Perkinson ‘Mobius syndrome Cerebral palsy Cleft lip Cleft palatr Amyotropic lateral sclerosis Kerusakan neuromuscular Luka bakar Kanker Infeksi AIDS Penyakit Crohn’s Enterokolitis, Fibrosis kistik 10. 1. 13, 14. 15. 16. Keinginan untuk meningkatkan nutrisi Pengetahuan tentang —_pilihan makanan yang sehat Pengetahuan tentang pilihan jinuman yang sehat Pengetahuan tentang standar asupan —nutrisi yang tepat Penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman Penyiapan dan penyimpanan minuman yang aman Sikap —_ terhadap akanan 1 minuman — sesuai dengan tujuan Kesehatan Keterangan : 1 = Menurun 2= Cukup Menurun 3 = Sedang 4 =Cukup Meningkat Meningkat Perasaan —cepat kenyang Nyeri abdomen Sariawan Rambut rontok Diare Keterangan : 1 = Meningkat 2= Cukup Meningkat 3 dang 4= Cukup Menurun 5.=Menurun ‘nasogastrik 6. Monitor asupan ‘makanan, Monitor berat badan, Monitor hasil pemeriksaan laboratorium. Terapeutik 1, Lakukan oral hygiene sebelum makan. 2, Fasilitas menentukan pedoman diet 3. Sajikan makanan secara ‘menarik dan suhu yang 4, Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi. 5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein, 6. Berikan _—suplemen ‘makanan, jika perlu 7. Hentikan — pemberian ‘makanan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi Edukasi 1. Anjurkan —_posisi duduk 2. Ajarkan diet yang Giprogramkan Kolaborasi 1. Kolaborasi_pemberian medikasi. ——_sebelum ‘makan, jika perl 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutubkan, jika perlu17, 18, 19. 20. 21. 22, 23. Berat badan. Indeks Masa ‘Tubuh (IMT) Frekuensi makan Nafsu makan Bising usus Tebal lipatan kulit trisep Membrane mukosa ‘Keterangan : 1 =Memburuk = Cukup Memburuk 3 = Sedang 4 =Cukup Membaik 5=Membaik15. Implementasi Keperawatan Tahap implementasi atau pelaksanaan merupakan tahap ke empat dari proses Keperawatan dengan melaksanakann berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan, Pada tahap ini, perawat harus mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pada Klien, tehnik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak dari pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien. 16. Evaluasi Keperawatan Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencanakeperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi perawat seharusnya memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam memahami respon terhadap intervensi_keperawatan, kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria hasil,DAFTAR PUSTAKA Darsini, & Praptini, 12019, ‘Pengaruh Kompres Hangat terhadap Penurunan Skala Nyeri pada Pasien dengan Kolik Abdomen’, Jurnal Keperawatan Dan Kebidanan, 59-62, hitps://ejournal.Ippmdianhusada.ac.id/index. php/jkk/article/view/102 Febrilia, Tia 2020, ‘Asuhan Keperawatan Perioperatif pada Pasien Colic Abdomen (Adhesive Intestinal) dengan Tindakan Laparotomi Eksplorasi di Ruang Operasi Rumah Sakit Airan Raya Tahun 2020, hitps:/‘repository.poltekkestjk.ac.id/1623/ Reeves, Charlene, et al 2013, Medical-Surgical Nursing, Alin Bahasa Joko Setyono, Salemba Medika, Jakarta Nettina. (2019). Nursing Practisce. Jakarta : EGC. PPNL. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Indiktor Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI PPNL (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNIUNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI PROFES! NERS KAMPUS A J. SMEA NO, 67 SURABAYA (01) #291820, 4294808, FAX (091) 6290582 |JEMURSARI JL. ASUHAN KEPERAWATAN DASAR Nama Mahasiswa _; Stay Nusa Lester gs NIM 1120023035 Ruangan ‘Tanggal Pengkajian Jam IDENTITAS KLIEN Nama 2 Firza 80. Register Medik Usia 2 OR Tanggal MRS Jenis Kelamin + Qertmpvan Diagnosa Medik SukwBangsa —: uur Agama (soon Pekerjaan ‘Motoritwi Pendidikan sma, Alamat Tonge Vit Wok R-248 A, STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Keluhan utama + naigh,rnankale dite 2. Lama keluhan a¥ mmitogy 3. Kualitas keluhan yen tdi 4, Faktor pencetus Winn 5. Faktor pemberat Gkawites varkbiton 6. Upaya yang dilakukan —: minis Oot, B. RIWAYAT KESEHATAN 1, Riwayat kesehatan sekarang ~ yu), yar, rp gout Bet don fereph gpk Uminpu pry aly, BE dian aby sobre sak “Toned git dwn fe ted Rt Yhow yang Lalu sett peri dan miran cntbiohk ee Gali, di YOO wun 4 kali. 2. au Keschatan ¢ dahulu ut oom oem Ay3. Alergi Imunisasi Merokok/alkohol : 4, Riwayat kesehatan keluarga : ~ 5. Genogram : Per eecakes ok Keterangan : O=seem C. BASIC PROMOTING PHYSIOLOGY OF HEALTH 1. Aktivitas dan latihan Kemampuan ambulasi dan activity daily living = Laki-laki OQ = Pasien inggal serumah = Meninggal —— =Berhubungan [ Rumah Rumahsakit Makan/minum_ PCC Te raed, Mandi words Abo Berpakaian/berdandan | wondltri dioarky Toileting wordiri Trovdin Mobilitas di tempattidur | wordiri wordir | Berpindah Trondinh wordt | Berjalan Tordiri Word ‘Naik tangga Wandin randiriRumah Rumahsakit Pekerjaan mandiri tidakada Olah raga rutin jarang jarang ‘Alat bantu jalan tidakada tidakada Kemampuan melakuken ROM | teratur teratur 2. “Tstirahat tidur Lama tidur 8 Tidur siang Wa OTidak Kesulitan tidurdi RS : Tidak ——_JYa, alasan: kadang tiba-tiba sesak Kesulitan tidur ; éMenjelang tidur ‘CMudah terbangun Tidak segar saat bangun 3. Keamanan dan nyeri Nyeti + Ypaliatif, pasien mengatakan bahwa saat melakukan aktivitas berlebih Cprovokatif, pasien mengatakan sesak datang tiba-tiba Quality = suyert ditvauk Region 2 WA Wok Seale 15 Time 2 soomgal 15 mont 4. Nutisi : Frekuensi makan +B Rall Sorori BB/TB/IMT. : SN 18 BB | bulan terakhir Ctetap Sturun imeningkat Jenis makanan Pantangarvalergi + Sofood Nafsu makan +: Obaik skurangbaik Masalah pencernaan :%mual Omuntah C stomatitis inyeri telan Riwayat operasi/trauma :\gperdit 4 tebun yp lol. Diet RS seve wd Chabis SM porsi OXporsi Otidakhabis fmandiri —Ctergantung dengan bantuan Kebutuhan pemenuhan makan 5. Cairan, elektrolit, danasambasa Frekuensi minum : Konsumsi air/hari 22. \er Turgor kulit 2 Hostal, ‘Support IV line iva ‘TidakJenis: RL Dosis: _20¢pm 6. Oksigenasi Sridak Sesaknapas Frekuensi Kapan terjadinya Faktor pencetus Faktor pemberat Batuk Sputum Nyeri dada Eliminasi Eliminasi alvi Frekuensi Wama/konsistensi Penggunaan pencahar Gangguan eliminasi CCinkontinensia bowel Ctergantung Cidengan bantuan Eliminasi urin Frekuensi Wama/darah Riwayat penyakit Penggunaan kateter = Kebutuhan pemenuhan eliminasi urin: Smandiri Ctergantung Cdenganbantuan ). PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum E:WV:5 Mio Kesadaran : comgos mrenbs - Keadaan umm : ] Tanda vital, tinggi badan, berat badan Suhu °C axilla rectal Doral Nadi GBkali/menit wferatur Otidak teratur Okuat Clemah RR: 20 kali/menit ‘normal Ceyanosis__Cicheynestoke Ckusmaut eratur tidakteratur 1D (03/o4 /mmHg3. Sistem tubuh BI (Breathing) Hidung —: Note Trakea norma Cnyeri dyspnea orthopnea Ceyanosis Catuk darah —Cnapas dangkal —»Cretraksidada sputum Ctrakeostomi Li respirator ‘Suara napas tambahan dot ada. - wheezing —_—_‘lokasi_: trachea Cronchi lokasi.: Crales lokasi Derackles lokasi: Bentuk dada imetris tidak simetris innya, B2 (Bleeding) Cnyeridada —-Cpusing isakit kepala Ckram kaki Cpalpitasi ‘clubbing finger Syara jantung normal Clainnya, Edema Cpalpebra Canasarka Cekstremitas atas ascites Cekstremitas bawah “tidak ada Clainnya, Capillary Refill Time = <2 detik B3 (Brain) ymposmentis Capatis Csomnolen ‘poor Coma eelisah Glasgow Coma Scale E=4 V=s M=6 Nilai total = 15 Mata Sklera Yputih icterus —merah (Coperdarahan Konjungtiva jpucat Mmerah muda Pupil ‘wiSokor Canisokor — Cimiosis CmidriasisLeher —: einld nord Refleks (spesifik) : Waxtvo) Persepsi sensori Pendengaran : nono Kiri: nosed Kanan : ygrrol, Penciuman ——: attra Pengecapan ——: mani. ‘asin ahi Penglihatan =: oma Kanan ; nerve) Perabaan ipanas ingin ltekan B4 (Blader) Produksi urine @Oml/hariFrekuensi 3 kalihari Wama skuning Bau tidak ada Coli Op dysuria —Thematuria Cnocturia Onyeri kateter menetes: yanas | sering Cinkotinen Oretensi Ceystotomi ~~ Miidak ada masalah Calat bantu, Lainnya, BS (Bowel) Mulut dan tenggorokan ;tidate ad elitan Abdomen (IAPP) vagal T: Abdomen emmeitis tidak ada pembesaran A bing ubus 8/manit impani, Hida fam rol a wp a pn Rectum BAB: \kali/ hari Konsistensi diane konstipasi feses berdarah tidak terasa_lavernent kesuliten ‘elena colostomy wasie ppencahar Adak ada masalah Calat bantu, diet khusus, “TET? luca B6 (Bone) Kemampuan pergerakan sendi Sbebas iterbatas Parese ya MidakParalise soya sidak Kekuatan ott: 5/5 7 Corus obbt ot.) Extremitas atas : Opatah tulang yperadangan Cperlukaan — Santagesit 3x1 ome Tidak terlampir bes i" beraed G. TERAPI MEDIK. Sugralgsk — OXN epi WW tine. RE 500 «./ay jam ANALISA DATA TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM 2-09, 2003. [Ds. Vieogrtion mal lag) Aguronggin Higovolemia. 20- HEME) topes gion \ntebe fouran | (9.0093), Ox, eos , RR a et | Sra = gay, T):20/61 | §: 36°C | NO TS 456 eA, Stonton | 24-09. 2023 | 05 = pgggyelion w | Keliongan Vou) Hipontem - 09-00 wwe | OO: | Cotran (.0098 Pha i-9) TH: 5/70 SBC N19 25.0% -2093, | OS: gout wiilth, Pog enaadera i Aba 00+ ee: Wes 12-50 one on 99 a Prelogs (90977) VO + 103/67 $136, NS 68. ‘RAK Spontar — Eretsinites tasloneo a Nobuo wae FED wp winpapS Ne sas D 23) 1) 1) von wey murjeredey ofr opr vA aE aor (@esr90°4) EMGparo MaAWIA, webiano quad v | ao;auichoy yoy 8 2) saa wy are a qos S mw ENA, voto nat eer alia * peg) wn ea gu "soe eh wm LSSOd wmrhywap\ wv New) ssi ynporm udp (wex90'T) sahyy wou) me eT eanyp uray, soit ‘Site CORRARE TRALEE |.nioy wanso woop sR] eA HAY HL | aLemey 1USATONUT IStH CHOWN y ueNfng, | WeEMEIDdoy wsOUTAG | ON grt-8 Ye\Q wn lebial : vewery RN veaeysueny WoWopay 20) + Sipayesouserg wa @ anu Lymenk 21813041 ON GY way uoiTyy BUTE SYAN ISS4OUd IGNLS WWYDONd NVNVGIS3y NVC NVLVMVeaday SVLINVS VAVEVaNS VINVTN INLVIGHYN SV.LISHAAINNFe ot “aha ep see cd O(n ee ey - Gaaend abrogxp "WA 8, SA “jouer vamngguaite WEB = 8 cos v NS ma one oon | “ee0e-@ st soon} yo = rookies a Grainne why a Hay OL a | L8/, oe 9) Byoabsaw | o1-2t a SIs ol Yas gram hos a weeny), -| 06°71 \o : Joy: 01 +0 - yin goog weal eu - eB) af verde xd wah vampd vop ALL Menn%qQ-| 00:69 Etet Go nT ond op Tore yop wes oar 3d copies gal Seman 2s ne aun oot pg Son pe sap nko 5) siya soo) | corel “eter Goee | aLyewen penqeng | peinenti et oer |_pSiuen [son @nt- 8 9B wh iGoy : ee : ee pwnpy] 3) + PoWeOuea weer oh — pos ie qd way: uo MBUNEN, NVONVSINA MUA NVLV.LYD