‫رقم الطلب‪E753227332 :‬‬ ‫طلب تأشيرة دخول‬

‫تاريخ الطلب ‪2023/10/07‬‬

‫الممثلية في الجزائر‬

‫نوع التأشيرة زيارة سياحة‬

‫عدد مرات الدخول عدة سفرات ‪ 365 -‬يوم‬

‫اسم الشخص‪/‬الجهة الطالبة‬

‫الجنس ذكر‬ ‫االسم بالل بوشيبة‬

‫رقم الجواز ‪166151741‬‬ ‫‪BILAL BOUCHIBA Name‬‬

‫نوع الجواز عادي‬ ‫المهنة بائع‬
‫تاريخ االنتهاء ‪16/01/2026‬‬ ‫تاريخ الميالد ‪23/01/1981‬‬

‫مكان الميالد الجزائر‬

‫الجنسية الحالية الجزائر‬

‫الغرض‬

‫أنا الموقع أدناه أوافق على أخذ بصمة األصابع وقزحية العين كإجراء للتقدم بطلب تأشيرة دخول للمملكة العربية السعودية‬
‫ي‪:‬وأقر بإدراك وحرية كاملة بما يل‬

‫‪ .1‬أن كل المعلومات التي د ونتها صحيحة‪ ،‬وأتعهد بأنه خال ل إقامتي في المملكة العربية السعودية سوف التزم بكافة قوانينها وأنظمتها واحترام العادات‬
‫لشعبها ‪ ،‬وأقر بعلمي بأن من حق السلطات المختصة في المملكة عدم السماح لي بالد خو ل وإعادتي من حيث قدمت في ح‬ ‫الوالتقاليدا لسإلامية‬
‫مخالفتي للقوانين واالنظمة أ و ثبوت عدم صحة البيانات التي حصلت بموجبها على تأشيرة الدخو ل‪.‬‬
‫‪ .2‬أنني على علم تام بأن جميع المواد المسكرة والعقاقير المخد رة والمواد والمطبوعات المخلة باآلداب العامة وجميع المطبوعات التي لها مساس بأي‬
‫معتقدات دينية أ و أي اتجاهات سياسية وتتعا رض مع الدين اإلسالمي ممنوعة من دخو ل المملكة ‪.‬‬
‫‪ .3‬أنني على علم تام بإجراءات وضوابط فسح االد وية المحتوية على مواد مخد رة أ و مؤثرات عقلية التي بحو زة المرضى القادمين إلى المملكة أ و المغاد رين‬
‫منها لالستعما ل الشخصي والمد ونة في الرابط التالي‪:‬‬
‫‪ http://www.sfda.gov.sa/ar/drug/drug_reg/pages/drug_reg.aspx‬وأن مخالفتي لذلك سوف يعرضني للجزاء وتطبيق العقوبات المنصوص عليها في‬
‫نظام مكافحة المخد رات والمؤثرات العقلية والئحته التنفيذية‪.‬‬
‫‪ .4‬أنه لم يسبق ترحيلي من المملكة العربية السعودية أ و أي د ولة من د و ل مجلس التعا ون الخليجي‪ ،‬أ و مخالفة األنظمة المرعية بها‪.‬‬
‫‪ .5‬أتعهد بأن التزم بنوع التأشيرة الممنوحة لي وشر وطها ومدتها ومغاد رة المملكة قبل انتهاء مدة اإلقامة المحددة في تأشيرة الدخو ل ‪ ،‬كما أنني على‬
‫علم تام بان مخالفتي لألنظمة المرعية في المملكة أ و ا رتكابي ألحد المحظو رات المذكو رة أعاله أ و تلك المد ونة على تأشيرة الدخو ل سوف يعرضني‬
‫للجزاء وتطبيق العقوبات التي نص عليها تنظيم معاملة القادمين للمملكة بتأشيرات دخو ل للحج أ و العمرة وغيرها الصاد ر بالمرسوم الملكي رقم (م‪)42/‬‬
‫وت اريخ‪18/10/1404‬هـ وكذلك عقوبات مخالفي أنظمة اإلقامة والعمل الصاد ر بموجب قرا ر مجلس الو ز راء رقم (‪ )140‬وتا ريخ ‪6/5/1434‬هـ‪.‬‬
‫‪ .6‬أقر بحق السلطات السعودية في إعادتي من منفذ الدخو ل على حسابي الخاص أ و أبعادي من أ راضي المملكة بعد دخولي إليها وأن تطبق بحقي‬
‫والعقوبات المنصوص عليها نظاام ً في ح ال ثبت في أي وقت من لا اوقات بعد حصولي على التأشيرة أو رخصة لااقامة بأنني قمت بتقديم أ وراق أ‬
‫مستندات غير صحيحة ا و االفادة بأقوا ل كاذبة لدى أي سلطة سعودية مختصة في الداخل ا و الخا رج بقصد الحصو ل لنفسي أ و لشخص أخر على سمة‬
‫‪.‬الدخ ول أو لااقامة أو أي تأشيرة رسمية أو كنت مساهام ً أو شرياك ً في تقديم هذه المعلومات او المستندات على لخاف الحقيقة والواقع‬
‫‪ .7‬أقر بالعلم أن عقوبة تهريب المخد رات إلى المملكة أ و تر ويجها داخلها هي القتل‪.‬‬
‫‪ .8‬أتعهد بأن ألتزم باإلقرا ر عن المبالغ النقدية أ و المعادن الثمينة وما في حكمها التي تصل قيمتها إلى (‪ )60,000‬ستين ألف ريا ل أ و أكثر أ و ما يعادلها من‬
‫ةالعلمات لاأجنبية‪ ،‬أثناء ق دومي إلى المملكة أو مغا درتي منها‪ ،‬كما أتعهد بأن ألتزم بلاإقر ار عن أي امتعة ثمينة بصحبتي عند ق دومي إلى المملك‬
‫مةواستعدادي لدفع الرسوم الجمركي ة والضرائب المستحقة عليها ‪ ،‬وفي حال مخالفتي ذلك فإنه يعرضني للمساءلة القانوني ة وتطبيق ما تقضي به أنظ‬
‫يالمملكة بحق‬
‫‪ .9‬أقر بالعلم ان األنظمة بالمملكة تجرم دفع أي مبلغ رشوة بغض النظر عن مقدا ره وتعتبر قضية جنائية تعرض مما رسها لعقوبة السجن أ و دفع غرامة‬

‫‪‬‬ ‫ً ‪.‬أو كليهما عما‬

‫‪ .10‬أقر وأتعهد مجدد ًا بأن جميع المعلومات التي د ونتها صحيحة وأتحمل كامل المسئولية عنها‪ ،‬وفي حا ل ثبوت خالف ذلك ‪-‬أ و اتضح أنني مد رج على قائمة‬
‫لالممنوعين‪-‬فإنه سوف يتم رفض طلبي‪ ،‬أو إلغاء التأشيرة آليا في ح ال حصولي عليها‪ ،‬أو عدم السماح لي من دخ ول المملكة العربية السعودية في ح ا‬
‫كان لدي تأشيرة سا رية ‪ ،‬وأقر بحق السلطات السعودية في إعادتي من منفذ الدخو ل على حسابي الخاص وليس لي الحق في المطالبة بالتعويض‪.‬‬
 ‫االســم ‪:‬‬

‫التوقيع ‪:‬‬

‫التاريخ ‪:‬‬

‫‪‬‬