Medicinska Biohemija Udzbenik

Slavica Spasić
Zorana Jelić-lvanović
Vesna Spasojevic-Kalimanovska
MEDICINSKA BIOHEMIJA
Periferne ćelije
Apo A-l receptor

Holesterol
Apo A-l
Jetra
Glicero"
Holesterol TrigMcerJdi
kA i
Holesterol estri
F-6J03 /DM0VG?W6
Slavica Spasić
Vesna Spasojevic-Kalimanovska
Beograd, 2003.
Slavica Spasić
Vesna Spasojević-Kalimanovska
Recenzenti:
doc. dr Violeta Dopsaj
Farmaceutski fakultet, Beograd
prof. dr Vesna Matović
Farmaceutski fakultet, Beograd
Izdavač:
Autori
Tehnička i kompjuterska obrada:

Autori
Tiraž:
400 primeraka
Štampa:
Foto Futura, Beograd
Odlukom Naučno-nastavnog veća Farmaceutskog fakulteta od 10. 1. 2003. godine odobreno

kao udžbenik za nastavu studentima V godine Farmaceutskog fakulteta na smeru diplomirani
farmaceut
Sadržaj
Poglavlje 1. Uvod (autor: Zorana Jelić-lvanović)

Vrste biološkog materijala 1-1
Uticaj fizioloških faktora 1-2
Poglavlje 2. Ugljeni hidrati (autor: Zorana Jelić-lvanović)

Varenje i apsorpcija 2-1
Korišćenje glukoze 2-3
Uloga jetre u metabolizmu ugljenih hidrata 2-4
Uloga mišića u metabolizmu ugljenih hidrata 2-5
Povezanost metabolizma ugljenih hidrata sa metabolizmom lipida i proteina 2-6
Uticaj hormona na metabolizam ugljenih hidrata 2-6
Regulacija koncentracije glukoze u krvi 2-13
Diabetes mellitus .:...':.:" 2-15
'.V
Hipoglikemija :.^..v;r.;.. 2-22
Meliturije 2-23
Laktat i piruvat 2-25
Glikogenoze 2-25
Poglavlje 3. Proteini (autor: Zorana Jelić-lvanović)
Varenje i apsorpcija proteina 3-1
Pregled metabolizma proteina 3-4
Proteini*telesnih tečnosti 3-6
Proteini plazme 3-6
Proteini u urinu 3-16
Poglavlje 4. Lipidi (autor. Vesna Spasojević-Kalimanovska)

Normalni metabolizam lipida 4-1
Varenje i apsorpcija lipida 4-2
Trigliceridi 4-5
Holesterol 4-6
Metabolizam lipida u jetri 4-7
Metabolizam lipida u adipoznom tkivu 4-9
II
Lipoproteini - struktura i metabolizam 4-11

Struktura lipoproteinskih čestica 4-11
Metabolizam lipoproteina 4-14
Ateroskleroza i metabolizam lipoproteina 4-22
Poremećaji u metabolizmu lipoproteina 4-26
Hipehipoproteinemije 4-26
Hipolipoproteinemije 4-33
Stečene hiperlipoproteinemije 4-35
Određivanje lipidnog statusa 4-38
Poglavlje 5. Voda (autor: Slavica Spasić)

Funkcija i metabolizam vode 5-1
Funkcionalna raspodela vode 5-1
Sastav vode u različitim telesnim prostorima 5-2
Održavanje raspodele vode između telesnih prostora 5-4
Osmolalnost telesnih tečnosti 5-5
Regulacija vode 5-5
Unošenje vode 5-5
Apsorpcija vode u digestivnom traktu 5-6
Izlučivanje vode 5-7
Reapsorpcija vode pod uticajem antidiuretičnog hormona 5-8
Akvaporini (vodeni kanali) 5-10
Poremećaji u metabolizmu vode 5-11
Dehidracija 5-11
Hiperhidracija 5-12
Poremećaji u osmolalnosti telesnih tečnosti 5-14
Poglavlje 6. Elektroliti (autor: Slavica Spasić)

Natrijum 6-1
Unošenje i izlučivanje natrijuma 6-1
Regulacija natrijuma 6-6
Sistem renin-angiotenzin-aldosteron 6-6
Natriuretični faktor 6-9
Azot-monoksid 6-9
Balans natrijuma kod povećanog unošenja 6-10
Poremećaji u balansu natrijuma 6-11
Nedostatak natrijuma u organizmu 6-11
Višak natrijuma u organizmu 6-11
Poremećaji u koncentraciji natrijuma u plazmi 6-12
Kalijum 6-14
Unošenje i izlučivanje kalijuma 6-14
Izlučivanje kalijuma bubrezima 6-15
Regulacija ekskrecije kalijuma 6-17
Poremećaji balansa kalijuma 6-18
III
Nedostatak kalijuma u organizmu 6-18

Višak kalijuma u organizmu 6-18
Poremećaji u koncentraciji kalijuma u plazmi 6-18
Hloridi 6-20
Poremećaji balansa hlorida 6-20
Poglavlje 7. Acido-bazna regulacija (autor: Slavica Spasić)

Poreklo kiselina u organizmu 7-1
Održavanje konstantnog pH telesnih tečnosti 7-2
Fiziološki puferi 7-2
Regulacija acido-bazne ravnoteže respiratornim sistemom 7-4
Renalna regulacija acido-bazne ravnoteže 7-6
Poremećaji acido-bazne ravnoteže 7-10
Poremećaji nastali zbog nedostatka baze 7-10
1. Metabolička acidoza (pnmarni nedostatak bikarbonata) 7-10
2. Respiratorna acidoza (relativni nedostatak baze) 7-14
Poremećaji zbog viška baze 7-15
1. Metabolička alkaloza (primarni višak baze) 7-15
2. Respiratorna alkaloza (relativni višak bikarbonata) 7-15
Poglavlje 8. Enzimi (autor. Slavica Spasić)

Ulazak enzima u krv 8-1
Eliminacija enzima iz krvi 8-2
Specifičnost enzima za pojedine organe (enzimska slika organa) 8-2
Aktivnosti enzima u bolestima različitih organa 8-4
Aminotransferaze 8-5
Alkalna fosfataza 8-8
Kisela fosfataza 8-9
Gama-glutamiltransferaza (GGT) 8-10
Kreatin-kinaza 8-11
Laktat-dehidrogenaza 8-12
Alfa-amilaza 8-13
Poglavlje 9. Kalcijum, fosfat i magnezijum (autor: Aleksandra Topić)

Kalcijum 9-1
Metabolizam kalcijuma 9-2
Apsorpcija kalcijuma u intestinumu 9-3
Reapsorpcija i izlučivanje kalcijuma u bubrezima 9-4
Regulacija metabolizma kalcijuma 9-6
Paratiroidni hormon 9-7
1,25(OH)2-holekalciferol[1,25(OH)2-vitamin D3] 9-9
Kalcitonin 9-10
Poremećaji u koncentraciji kalcijuma u plazmi 9-11
Hiperkalcemija 9-11
IV
Hipokalcemija 9-12
Neorganski fosfat 9-13
Metabolizam fosfata 9-13
Apsorpcija fosfata u intestinumu 9-14
Reapsorpcija i izlučivanje fosfata bubrezima 9-14
Regulacija fosfata 9-14
Poremećaji u koncentraciji fosfata u plazmi 9-15
Hiperfosfatemija 9-16
Hipofosfatemija 9-16
Magnezijum 9-17
Metabolizam magnezijuma 9-17
•-• Apsorpcija magnezijuma u crevima 9-18
Renalno izlučivanje magnezijuma 9-18
Regulacija magnezijuma 9-t9
Poremećaji koncentracije magnezijuma u plazmi 9-19
Hipermagnezijemija 9-19
Hipomagnezijemija 9-20
Poglavlje 10. Gvožđe (autor: Vesna Spasojević-Kalimanovska)

Metabolizam i regulacija gvožđa 10-1
Poremećaji u metabolizmu gvožđa 10-8
Deficijencija gvožđa 10-8
Opterećenje gvožđem 10-10
Parametri za ispitivanje statusa gvožđa 10-12
Poglavlje 1 1 . Hemoglobin (autor: Vesna Spasojević-Kalimanovska)

Struktura i funkcija hemoproteina 11-2
Struktura mioglobina 11-3
Struktura hemoglobina 11-4
Vezivanje kiseonika za mioglobin i hemoglobin 11-8
Alosterni modulatori funkcije hemoglobina 11-9
Mehanizmi održavanja eritrocita i zaštita hemoglobina 11-14
Normalni humani hemoglobini 11-15
Derivati hemoglobina 11-19
Hemoglobinopatije 11-21
Strukturne varijante hemoglobina 11-21
Talasemije 11-27
Poglavlje 12. Bubreg i neproteinska azotna jedinjenja (autor: Slavica Spasić)

Eksk-etoma funkcija bubrega 12-1
Regulatorna funkcija bubrega 12-3
Reapsorpcija u tubulima 12-3
Sekrecija u tubulima 12-4
Testovi za ispitivanje funkcije proksimalnih i distalnih tubula 12-4
V
Endokrina funkcija bubrega 12-5

Pregled urina 12-5
Analiza sedimenta urina 12-9
Mokraćni kamenci 12-11
Ureja 12-12
Poremećaji u koncentraciji ureje 12-13
Kreatin i kreatinin 12-15
Poremećaji u koncentraciji kreatina i kreatinina 12-16
Mokraćna kiselina 12-17
Poremećaji u koncentraciji mokraćne kiseline 12-19
Poglavlje 13. Ispitivanje funkcije jetre (autor: Vesna Spasojević-Kalimanovska)

Ispitivanje ekskretorne funkcije jetre 13-3
Bilirubin 13-3
Žučne kiseline 13-11
Ispitivanje sintetske funkcije jetre 13-17
Ispitivanje metaboličke funkcije jetre 13-20
Amonijak 13-21
Poglavlje 14. Ispitivanje funkcije gastrointestinalnog trakta

(autor: Vesna Spasojević-Kalimanovska)
Ispitivanje funkcije želuca 14-1
Ispitivanje egzokrine funkcije pankreasa 14-3
Ispitivanje funkcije digestije i apsorpcije 14-5
Poglavlje 15. Uticaj lekova na rezultate biohemijskih analiza

(autor: Zorana Jelić-lvanović)
Analitički (in vitro) uticaji lekova 15-1
Farmakološki (in vivo) efekti 15-3
Poglavlje 1.
Uvod
U biohemijskim laboratorijama zdravstvenih ustanova vrše se analize uzoraka biološkog materijala
uzetog od pacijenata, u cilju procene stanja zdravlja pacijenata. Pod procenom stanja zdravlja, ovde se
ne podrazumeva samo postavljanje dijagnoze ili isključivanje bolesti na koju je lekar posumnjao na
osnovu karakterističnih simptoma. Biohemijska određivanja imaju značajno mesto i u procesu praćenja
toka bolesti, prognoze bolesti, kao i praćenja efikasnosti primenjene terapije. Određena laboratorijska
ispitivanja rade se i kod zdrave populacije. Jedan od primera za to bi bilo ispitivanje svakog zdravog
novorođenčeta (screening) na određena nasledna oboljenja čije se posledice mogu u velikoj meri sprečiti
ako se dijagnoza postavi već u prvim danima života (npr. fenilketonurija ili urođeni hipotiroidizam). Isto
tako, značajno je da se kod zdravih osoba ispitaju faktori rizika za neka česta oboljenja, koja se mogu
sprečiti ili odložiti određenim merama prevencije (npr. lipidni status kao važan faktor rizika od
ateroskleroze).
U okviru medicinske biohemije izučava se povezanost oboljenja sa karakterističnim promenama
metabolizma. Metaboličke promene mogu da budu uzrok bolesti (npr. anemija srpastih ćelija, koja je
posledica kvalitativne promene u sintezi globinskog lanca), posledica bolesti (npr.poremećaj metabolizma
kalcijuma u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji), kao i osnov za razvoj akutnih i hroničnih komplikacija
bolesti (npr. diabetes mellitus). Medicinska biohemija takođe izučava kvalitativne i kvantitativne promene
u sastavu telesnih tečnosti do kojih dolazi u raznim bolestima (biohemijski markeri), analitičke metode
koje se primenjuju za ta ispitivanja, kao i biološki materijal koji se analizira (izborom i način obrade
biološkog materijala).
VRSTE BIOLOŠKOG MATERIJALA
U biohemijskim laboratorijama najčešće se vrši analiza krvi (uključujući serum i plazmu koji se iz nje
dobijaju) i urina. Međutim, za dijagnozu i praćenje velikog broja bolesti neophodne su i analize drugih
vrsta biološkog materijala, pa se u laboratorijama ustanova u kojima se lece takve bolesti vrše
odgovarajuća ispitivanja uzoraka znatno većeg broja različitih vrsta biološkog materijala (Tabela 1-1).
Uzorci venska i kapilarne krvi obično se uzimaju u laboratoriji, dok vađenje arterijske krvi (koja se koristi
mnogo rede i to samo za određene vrste analiza) može da izvodi jedino lekar.
Serum je bistra, žućkasta tečnost, koja se dobija centrifugiranjem krvi posle završene koagulacije.
Plazma je krv bez krvnih ćelija, a dobija se centrifugiranjem pune krvi koje se može izvršiti neposredno
posle vađenja krvi. Osnovna razlika u sastavu seruma i plazme je da plazma sadrži fibrinogen, dok se pri
dobijanju seruma, fibrinogen konvertuje u fibrin i na taj način uklanja iz uzorka. Ako je potrebno da se iz
krvi izdvoji plazma, ili ako se za analizu kao uzorak koristi puna krv, neophodno je da se spontani proces
koagulacije krvi spreči dodatkom nekog antikoagulansa. Ova sredstva se dodaju u epruvete u kojima se
sakuplja krv, a kao antikoagulansi se mogu koristiti: heparin, EDTA, citrat oksalat itd., zavisno od vrste
1-2 Medicinska biohemija
Tabela 1-1. Vrste biološkog materijala.
analize koja se izvodi u uzorku.

Krv
venska krv Kvalitativni pregled urina i sedimenta najčešće se izvodi u
kapilarna krv prvom jutarnjem uzorku, koji je najkoncentrovaniji. Za
kvantitativna određivanja koristi se 24-časovni urin ili urin
arterijska krv
skupljen u kraćem, ali tačno definisanom vremenskom periodu
Serum, plazma (npr. 12-časovni urin).
Urin
prvi jutarnji urin
24-časovni urin UTICAJ FIZIOLOŠKIH FAKTORA
Mokraćni kamen
Feces Različite bolesti dovode do karakterističnih promena
Cerebrospinalna tečnost koncentracija pojedinih sastojaka biološkog materijala.
Amnionska tečnost Međutim, na sastav telesnih tečnosti mogu da utiču i određeni
fiziološki faktori. Fiziološki faktori koji utiču na sastav telesnih
Sinovijalna tečnost
tečnosti mogu se podeliti u dve grupe:
Serozne tečnost
1. Faktori koji ispoljavaju dugoročne efekte (ovi efekti se
pleuralna tečnost najčešće ne mogu kontrolisati)
peritonealna tečnost 2. Faktore koji ispoljavaju kratkoročne efekte (efekti koji se
perikardijalna tečnost mogu kontrolisati).
Želudačni sok
Duodenalni sok Dugoročni efekti
Saliva
U grupu faktora koji ispoljavaju dugoročne efekte spadaju:
Znoj starost, genetski faktori (pol, rasa itd.), faktori sredine (npr.
Sperma klimatski uticaji), dugoročne ciklične promene (npr. uticaj
Čvrsta tkiva godišnjih doba), telesna masa, način ishrane i fizička aktivnost.
U većini slučajeva, uticaj ovih faktora nije moguće eliminisati,
već se njihov efekat uzima u obzir prilikom interpretacije rezultata.
Kratkoročni efekti
Među faktore koji izazivaju kratkoročne promene u sastavu telesnih tečnosti spadaju: položaj tela pri
uzimanju krvi, vreme proteklo od poslednjeg obroka, cirkadijalni ritam, kao i fizička aktivnost, pušenje,
unošenje alkohola ili lekova kraće vreme pre uzimanja uzorka.
Po pravilu, dejstvo ovih faktora moguće je eliminisati odgovarajućom pripremom pacijenta pre i u
toku uzimanja biološkog materijala.
Poglavlje 2.
Ugljeni hidrati
Ugljeni hidrati su glavni izvor energije u organizmu, koja se oslobađa oksidacijom ovih jedinjenja
do ugljen-dioksida i vode. Oni se takođe koriste kao polazni materijal za sintezu drugih biomolekula,
kao što su masne kiseline i sastavni su deo molekula nekih biološki značajnih jedinjenja, kao npr.
glikoproteina, heparina, nukleinskih kiselina i dr.
VARENJE I APSORPCIJA
Polisaharidi (škrob i glikogen) i disaharidi (uglavnom saharoza i laktoza), uneseni hranom,

hidrolizuju se u procesu varenja do monosaharida, pod dejstvom enzima pljuvačke (amilaza), pank-
reasnog soka (amilaza) i sluzokože tankog creva (disaharidaze).
Salivama i pankreasna amilaza hidrolizuju a(1->4) glukozidne veze škroba i glikogena, pri čemu
nastaju glukoza, maltoza i izomaltoza (Slika 2-1). Dejstvom salivarne amilaze, hidrolizuje se manji
deo a(1->4) glukozidnih veza, zbog ograničenog vremena zadržavanja hrane u usnoj šupljini. Kada
hrana dospe u želudac, salivarna amilaza se inaktivira u kiseloj sredini, a hidroliza se nastavlja pod
dejstvom pankreasnog enzima. Smesa glukoze, maltoze i izomaltoze je konačni proizvod hidroli-
tičkog dejstva amilaza. Oslobođena glukoza se apsorbuje, dok se disaharidi nastali hidrolizom poli-
saharida (maltoza i izomaltoza), kao i oni uneseni hranom (saharoza, laktoza) najpre hidrolizuju do
monosaharida pod dejstvom disaharidaza (glikozidaza). Ovi enzimi su lokalizovani u plazma mem
branama mikrovila četkastog pokrova ćelija sluzokože creva. Kod čoveka postoji najmanje sedam
disaharidaza, od kojih su pet glukozidaze, a dve galaktozidaze. Glukozidaze hidrolizuju maltozu, sa-
harozu, izomaltozu i trehalozu, a galaktozidaze laktozu. Pod dejstvom ovih enzima, disaharidi se u
plazma membrani hidrolizuju do monosaharida: glukoze, fruktoze i galaktoze. Pored ovih, u crevnom
sadržaju se nalaze i drugi monosaharidi, kao npr. manoza (nastala razlaganjem glikoproteina) i
pentoze (oslobođene varenjem nukleinskih kiselina).
Brzine apsorpcije pojedinih monosaharida u sluzokoži creva, znatno se međusobno razlikuju, a
opadaju sle'dećim redosledom: galaktoza > glukoza > fruktoza > manoza > pentoze. Ove razlike se
objašnjavaju činjenicom da se monosaharidi apsorbuju različitim mehanizmima: aktivnim transportom
(galaktoza i glukoza), olakšanom difuzijom (fruktoza) ili prostom difuzijom (manoza, pentoze). Isto
tako, na brzinu apsorpcije nekih monosaharida utiče istovremeno davanje drugih šećera. Tako se
npr. galaktoza sporije apsorbuje, ako se unese zajedno sa glukozom, zbog toga što se ovi monosa
haridi transportuju pomoću zajedničkog sistema aktivnog transporta.
Maltotrioza a-Granični dekstrin Maltoza Glukoza
Slika 2-1. Varenje amilopektina pod dejstvom salivarne i pankreasne a-amilaze
Na apsorpciju glukoze u crevu utiče opšte stanje organizma (infekcije, intoksikacije, neishran
jenost i nedostatak vitamina, naročito tiamina, pantotenske kiseline i piridoksina). Apsorpcija je
smanjena i kod stanja praćenih povećanim motilitetom creva (dijareja i dr.), usled skraćenja perioda
kontakta šećera sa apsorptivnom površinom. Strukturni ili funkcionalni poremećaji sluzokože tankog
creva takođe otežavaju apsorpciju, kao npr. kod zapaljenja (enteritisa), edema (kongestivna bolest
srca), ili celijakije. Kako tiroksin ubrzava apsorpciju heksoza, ona je povećana u hipertiroidizmu, a
smanjena u hipotiroidizmu. U insuficijenciji kore nadbubrežne žlezde (Addison-ova bolest), ap
sorpcija je usporena usled sniženja koncentracije natrijuma, od kojeg zavisi funkcija mehanizma ak
tivnog transporta glukoze.
Nedostatak disaharidaza
Kod osoba sa urođenim nedostatkom aktivnosti laktaze, posle uzimanja mleka javljaju se simp
tomi kao što su bolovi i naduvenost abdomena ili dijareja, a kod nekih osoba javlja se jaka dijareja i
malnutricija već prvih dana posle rođenja. Takođe, postoji težak oblik nedostatka disaharidaze, kod
kojeg se laktoza izlučuje putem urina, a dolazi i do oštećenja jetre i bubrega, sa povećanom ekskre-
cijom aminokiselina. Kod drugih osoba, simptomi nepodnošenja laktoze javljaju se tek u pubertetu ili
nešto kasnije.
Kod mnogih sisara, aktivnost intestinalne laktaze se normalno gubi rano u toku života. Međutim,
kod čoveka se u većini populacija to ne dešava, sem kod američkih crnaca, Bantu i orijentalnih
naroda, kod kojih su simptomi nedostatka laktaze uobičajena pojava.
Sem urođenog, nedostatak laktaze može da bude i stečeni poremećaj koji se javlja kao posle-
dica nekih oboljenja gastrointestinalnog trakta (zapaljenja, infekcije).
Simptomi nedostatka laktaze su delom posledica osmotskog efekta nehidrolizovane laktoze, a
delom fermentacije pod dejstvom crevnih bakterija, pri čemu se stvara mlečna kiselina i masne
kiseline kratkog lanca, koje iritiraju crevo.
Drugi poremećaj sa nedostatkom disaharidaza je urođeni kombinovani deficit saharaze i izomal-
taze. Simptomi ovog poremećaja (dijareja) javljaju se posle unošenja saharoze i škroba.
Sudbina apsorbovanih ugljenih hidrata

Pre nego što dospeju u sistemsku cirkulaciju, apsorbovani monosaharidi putem portalnog
krvotoka prolaze kroz jetru. Nekim svojim metaboličkim aktivnostima, jetra moža da smanji koncen
traciju ugljenih hidrata u krvi, dok drugi, suprotni mehanizmi dovode do oslobađanja glukoze, zavisno
od potreba organizma (v. okvir).
Posle prolaska kroz jetru, ugljeni hidrati ulaze u sistemsku cirkulaciju, kojom dospevaju do ek-
strahepatičnih tkiva, gde se koriste. Kako jetra utiče na koncentraciju i sastav ugljenih hidrata u sis-
Z. Jelić -Ivanović: Metabolizam ugljenih hidrata 2-3
temskoj cirkulaciji, metabolizam ugljenih hidrata u ćelom organizmu zavisi od funkcionalnog stanja
ovog organa.
Mehanizmi hepatocita koji smanjujuju nivo ugljenih hidrata u krvi:

a) prevođenje fruktoze i galaktoze u glukozu
b) ugrađivanje glukoze u glikogen (glikogeneza)
c) oksidacija glukoze uz oslobađanje energije
d) korišćenje glukoze za sintezu masnih kiselina i nekih aminokiselina
Mehanizmi koji dovode do oslobađanja glukoze iz jetre u krv:
a) stvaranje glukoze iz drugih heksoza
b) oslobađanje glukoze iz glikogena u jetri (glikogenoliza)
c) sinteza glukoze iz drugih jedinjenja (glukoneogeneza)
Endogeni izvori glukoze

Glavni izvor endogenih ugljenih hidrata je glikogen jetre. Glikogen mišića ne može da se hidroli-
zuje do slobodne glukoze koja bi mogla da dospe u krv, ali mlečna kiselina, koja nastaje kao proiz
vod glikolize mišićnog glikogena, može da se transportuje putem krvi u jetru, gde se po potrebi
prevodi u glukozu i glikogen. Isto tako, male količine glukoze mogu da nastanu u organizmu i iz en
dogene galaktoze, manoze ili pentoza.
Sem iz ugljenih hidrata, glukoza pod određenim uslovima može da se sintetiše i iz drugih,
neugljenohidratnih jedinjenja (glukoneogeneza), i to najvećim delom iz glukogenih aminokiselina.
Smatra se da oko polovina ukupne količine proteina u organizmu može potencijalno da se transfor-
miše u glukozu. Masne kiseline ne mogu da se prevedu u glukozu, ali one svojom oksidacijom obez-
beđuju energiju potrebnu za odvijanje glukoneogeneze. Za razliku od masnih kiselina, glicerol koji se
oslobodi hidrolizom masti može da posluži kao supstrat za sintezu glukoze. Proces glukoneogeneze
je najvećim delom lokalizovan u jetri.
KORIŠĆENJE GLUKOZE
Glukoza koja se unese putem hrane, ili se sintetiše u samom organizmu, može da se uključi u
nekoliko metaboličkih puteva, zavisno od trenutnih potreba organizma.
Skladištenje
Ukoliko ne postoji potreba za oslobađanjem energije ili konverzijom u druga jedinjenja, višak glu
koze se skladišti u formi glikogena u jetri, mišićima i drugim tkivima (glikogeneza). Međutim, kako je
količina glikogena koja može da se formira u tkivima ograničena, dalje količine glukoze se pretvaraju
u masne kiseline i skladište se u masnom tkivu u obliku triglicerida.
Oksidacija
Kada postoji potreba organizma za energijom, glukoza se oksiduje do ugljen-dioksida i vode u
procesima glikolize i ciklusa limunske kiseline. Pod izvesnim okolnostima, oksidacija glukoze u
mišićima može da bude samo delimična (glikoliza). Mlečna kiselina, koja nastaje kao proizvod gliko
lize, dalje se metabolizuje u drugim tkivima, pre svega u jetri, lako je proces glikolize i ciklus limunske
kiseline glavni put katabolizma ugljenih hidrata, u organizmu postoje i alternativni putevi aerobne ok
sidacije, od kojih je najznačajniji heksoza monofosfatni odvojak (fosfoglukonatni put). U enzimskim
reakcijama koje su sastavni deo ovog metaboličkog puta, stvara se NADPH, neophodan za neke
važne procese (npr. za biosintezu masnih kiselina), kao i pentoze (za biosintezu nukleinskih
kiselina).
Prevođenje u masti
Kada se kapacitet skladištenja glikogena u tkivima prevaziđe, višak glukoze se transformiše u
masne kiseline. Proizvod katabolizma glukoze, acetil koenzim A, ujedno je i supstrat za biosintezu
masnih kiselina, kao i proizvod njihove oksidacije. Preko ovog jedinjenja, zajedničkog za metaboli
zam ugljenih hidrata i masnih kiselina, odvija se neprestana i brza interkonverzija: ispitivanja sa ra
dioaktivnim izotopima su pokazala da se veliki deo glukoze koja će se oksidovati, najpre prevodi u
masne kiseline, a zatim oksiduje do ugljen dioksida i vode. Međutim, pretvaranje glukoze u masne
kiseline je ireverzibilno zbog toga što je kod čoveka reakcija stvaranja acetil koenzima A iz piruvata
ireverzibilna. Zbog toga, količina ugljenih hidrata u organizmu ne može da se povećava na račun
masnih kiselina. Suprotno tome, prevođenje glukoze u glicerol koji takođe ulazi u sastav lipida, pot
puno je reverzibilno.
Prevođenje u druge ugljene hidrate
Male količine glukoze se prevode u druge ugljene hidrate, kao što su: riboza i dezoksiriboza (pot
rebne za sintezu nukleinskih kiselina); manoza, glukozamin i galaktozamin (sastavni deo molekula
mukopolisaharida i glikoproteina); glukuronska kiselina (potrebna za konjugaciju lekova i nekih tok
sičnih jedinjenja u jetri, takođe je komponenta mukopolisaharida); galaktoza (sastavni deo molekula
glikolipida); laktoza (sintetiše ze u mlečnim žlezdama u periodu laktacije iz glukoze i galaktoze koja
takođe nastaje iz glukoze).
Prevođenje u aminokiseline
Neke od aminokiselina koje su sastavni deo proteina u organizmu, ne moraju da se unose putem
hrane, već mogu da se sintetišu u organizmu iz glukoze, odnosno metabolita glukoze (neesancijelne
aminokiseline). Sve aminokiseline koje nastaju iz glukoze su ujedno i glukogene (iz njih može da se
sintetiše glukoza u procesu glukoneogeneze). Međutim, sve glukogene aminokiseline nisu obavezno
neesencijelne, pošto i neke od esencijelnih aminokiselina mogu putem glukoneogeneze da se
prevedu u glukozu.
ULOGA JETRE U METABOLIZMU UGLJENIH HIDRATA
Glikogeneza i glikogenoliza
Pored opštih puteva metabolizma ugljenih hidrata, koji se u jetri odvijaju kao i u drugim tkivima,
neke fiziološki veoma značajne reakcije mogu da se odigravaju samo u jetri, zahvaljujući prisustvu
određenih enzima u hepatocitima. Jedan od njih je glukoza-6-fosfataza, koja katalizuje hidrolizu glu-
koza-6-fosfata do glukoze i neorganskog fosfata. Prisustvo glukoza-6-fosfataze u hepatocitima omo
gućuje da se, po potrebi, iz glikogena jetre dobije slobodna glukoza koja prelazi u krv. Isto tako, slo
bodna glukoza može da se dobije direktno iz raznih izvora glukogenog materijala, bez prethodnog
ugrađivanja u glikogen. Treba napomenuti da, u nekim tkivima, glukoza-6-fosfat može da se hidroli-
zuje pod dejstvom nespecifičnih fosfataza, ali je taj izvor glukoze od manjeg značaja za održavanje
normalne koncentracije glukoze u krvi.
Polazne supstance za sintezu glikogena u jetri su: glukoza (iz krvi), ili bilo koje jedinjenje od ko
jeg može da nastane piruvat, kao što su: glicerol, laktat dospeo u krv iz mišića ili glukogene aminok
iseline. Sadržaj glikogena u jetri u svakom trenutku je rezultat odnosa između brzine glikogenolize i
gliktêneze. Unošenje ugljenih hidrata sa hranom je najvažniji faktor koji određuje brzinu gliko-
geneze, a odnos brzine glikogenolize i glikogeneze najvećim delom zavisi od koncentracije glukoze u
krvi. Prosečan sadržaj glikogena u jetri je 5 do 6%. Posle uzimanja hrane, količina glikogena se
povećava (i do 10%), dok se prilikom gladovanja glikogen troši, pa se rezerve u jetri smanjuju (i od
1%).
Glukoneogeneza
Glavno mesto sinteze glukoze iz neugljenohidratnih jedinjenja (glukoneogeneza) je jetra. Kvanti
tativno najvažniji supstrat glukoneogeneze su glukogene aminokiseline: pirogrožđana kiselina, koja
je proizvod njihovog katabolizma, prevodi se u glukozu, odnosno glikogen. Već je pomenuta moguć
nost sinteze glukoze iz glicerola, ali je ovaj supstrat od mnogo manjeg značaja. Proces glukoneo
geneze se ubrzava u svim stanjima praćenim nedostatkom ugljenih hidrata, a hormoni kore nadbu
brežne žlezde su značajan faktor u regulaciji glukoneogeneze iz aminokiselina.
Asimilacija ugljen-dioksida
Ugljen-dioksid nije samo krajnji produkt bioloških oksidacija, već je i značajan učesnik u nekim
anaboličkim reakcijama. Asimilacija ugljen-dioksida je najvećim delom lokalizovana u jetri. Jedna od
najznačajnijih reakcija ovog tipa je prevođenje piruvata u oksalacetat, pod dejstvom mitohondrijalnog
enzima, piruvat-karboksilaze. Dokle god ima dovoljno piruvata, ova reakcija omogućava stvaranje
oksalacetata, koji ima veoma važnu katalitičku ulogu u zajedničkom putu katabolizma, ciklusu limun-
ske kiseline. Kako je piruvat intermedijerni proizvod metabolizma ugljenih hidrata, njegova količina je
pod normalnim uslovima uvek dovoljna za nesmetano odvijanje ciklusa limunske kiseline.
ULOGA MIŠIĆA U METABOLIZMU UGLJENIH HIDRATA
Glikogeneza
Sinteza mišićnog glikogena se odvija pomoću istih reakcija kao i u jetri, ali je glavni izvor po
laznog materijala za sintezu samo glukoza iz krvi, a ne i glukoneogeneza. Međutim, kako u mišićima
nema enzima glukoza-6-fosfataze, a ni nespecifičnih fosfataza, mišićni glikogen ne može direktno da
doprinosi održavanju koncentracije glukoze u krvi. Sadržaj glikogena u mišićima zavisi od unosa ugl
jenih hidrata sa hranom, ali ne varira toliko kao u jetri: sadržaj mišićnog glikogena kod čoveka se
obično kreće oko 1% (od 0,8 do 3,9%). Svi hormoni, sem glukagona utiču na metabolizam glikogena
u mišićima na isti način kao i na onaj u jetri (vidi: Uticaj hormona na metabolizam ugljenih hidrata).
Glikoliza
Proces glikolize u mišićima je ireverzibilan: izotopska ispitivanja su pokazala da se mlečna
kiselina u mišićima ne prevodi u glikogen, već se lako oksiduje do ugljen-dioksida i vode. Ova pojava
se objašnjava činjenicom da se neki glikolitički enzimi javljaju u dva oblika: mišićni, koji favorizuju
oksidaciju glukoze i jetreni, koji usmeravaju metabolizam u pravcu glukoneogeneze. Isto tako,
membrane mišićnih ćelija su veoma lako propustljive za mlečnu kiselinu, koja nastaje kao krajnji
proizvod glikolize u uslovima relativnog nedostatka kiseonika. Praktično sva količina stvorene mlečne
kiseline brzo se eliminiše iz mišića u cirkulaciju, odakle je preuzima jetra i prevodi u glikogen, ili
glukozu koja zatim odlazi u krv. Ovaj metabolički put je poznat pod nazivom Cori-jev ciklus: glukoza u
krvi - mišićni glikogen - laktat - glukoza-6-fosfat u jetri - glukoza u krvi.
Mišićna kontrakcija
U kontrakciji mišića, mišićni protein miozin reaguje sa adenozin trifosfatom (ATP), pri čemu se
ATP hidrolizuje, a energija koja se pri tom oslobađa omogućava skraćenje miofibrila, odnosno kon
trakciju. Za vreme rada mišića, količina raspoloživog kiseonika nije dovoljna za potpunu oksidaci]
glukoze, pa katabolizam glukoze teče putem glikolize do laktata, koji odlazi u krv. Količina AT
nastaje u procesu glikolize nije dovoljna da obezbedi energiju za rad mišića. Zbog toga se za
kontrakcije koristi energija uskladištena u vidu fosfokreatina, koji reaguje sa ADP, pri čemu se
dodatna količina ATP i kreatin. Za vreme mirovanja, u mišićima se stvara višak ATP, najvećim
kompletnom oksidacijom ugljenih hidrata, ali i oksidacijom masnih kiselina i ketonskih tela. Višak
ATP reaguje sa kreatinom, pri čemu se regeneriše fosfokreatin potreban za buduće kontrakcije.
POVEZANOST METABOLIZMA UGLJENIH HIDRATA SA METABO

LIZMOM LIPIDA I PROTEINA
Metabolizam ugljenih hidrata je povezan sa metabolizmom proteina i lipida preko više zajed
ničkih metabolita. Najvažniji među njima je acetil-koenzim A, koji nastaje kao intermedijerni proizvod
katabolizma ugljenih hidrata, lipida i proteina (vidi okvir), i polazna je supstanca ciklusa limunske
kiseline, zajedničkog puta aerobnog katabolizma kojim se ugljeni hidrati, proteini i lipidi oksiduju do
ugljen dioksida i vode. c
Izvori acetil-koenzima A:
- oksidativna dekarboksilacija piruvata (koji nastaje iz
ugljenih hidrata i glukogenih aminokiselina)
- oksidacija masnih kiselina
- katabolizam ketogenih aminokiselina
Sem toga, glukogene aminokiseline mogu, direktnim ili indirektnim putem da se prevedu u druge
metabolite ugljenih hidrata. Kako su u jetri glavni putevi metabolizma ugljenih hidrata reverzibilni, od
ovih aminokiselina može da se sintetiše glukoza, odnosno glikogen. Obrnuto, od ugljenih hidrata
mogu da se sintetišu neesencijelne aminokiseline (aminacijom odgovarajuće a-keto kiseline, npr.
piruvat - alanin, oksalacetat - asparaginska kiselina, a-ketoglutarat - glutaminska kiselina) i trigliceridi
(iz masnih kiselina nastalih iz acetil-koenzima A i glicerola, nastalog takođe iz ugljenih hidrata).
U jetri, acetil-koenzim A može da se uključi u neki od više raspoloživih metaboličkih puteva:
Putevi metabolizma acetil-koenzima A:

- kondenzacija sa oksalacetatom, pri čemu nastaje citrat i oksidacija
do ugljen dioksida i vode u ciklusu limunske kiseline
- sinteza masnih kiselina
- sinteza holesterola
- sinteza ketonskih tela (ketogeneza) u jetri i bubrezima
UTICAJ HORMONA NA METABOLIZAM UGLJENIH HIDRATA

Regulacija metabolizma ugljenih hidrata, a time i održavanje stalne koncentracije glukoze postiže
se koordiniranim dejstvom nekoliko hormona: insulin, s jedne strane, snižava koncentraciju glukoze,
a nekoliko hormona antagonista insulina (glukagon, kortizol, adrenalin i hormon rasta), povećavaju
nivo glukoze u krvi.
Insulin
Struktura, sinteza i sekrecija. Insulin se sintetiše u p-ćelijama Langerhans-ovih ostrvaca en
dokrinog pankreasa, u obliku prekurzora velike molekulske mase, pre-proinsulina (M=11500). Otki
danjem peptida sastavljenog od 24 ostatka aminokisleina sa N-terminalnog kraja, pre-proinsulin se
prevodi u proinsulin (M=9000), koji pokazuje svega oko 5% insulinske aktivnosti. Molekul proinsulina
se sastoji od- A i B lanaca insulina, međusobno povezanih sa dva disulfidna mosta, kao i preko C-
peptida ("connecting peptide", M=3000), koji povezuje N-terminalni deo A lanca sa C terminusom B
lanca insulina. Otkidanjem C-peptida nastaje molekul slobodnog insulina (M=6000), u kojem su dva
polipeptidna lanca međusobno povezana jedino disulfidnim mostovima. Ceo proces se odvija u ćeli
jama pankreasa: pre-proinsulin se sintetiše u Goldžijevom kompleksu, gde se "pakuje" u sekretorne
granule. Unutar granula, pre-proinsulin se otkidanjem odgovarajućih peptida najpre prevodi u proin-
sulin, a zatim u insulin. Pod dejstvom faktora koji stimulišu sekreciju insulina (nervni, hormonski fak
tori ili unošenje hrane), na plazma membrani p-čelija dolazi do otpuštanja sadržaja sekretornih
granula u cirkulaciju, pri čemu u krv dospeva podjednaka količina insulina i C-peptida, a samo vrlo
mala količina proinsulina.
Uticaj insulina na metabolizam. Najvažniji efekti insulina na metabolizam ugljenih hidrata, pro
teina i lipida (vidi okvir), svode se na stimulaciju korišćenja glukoze svim raspoloživim putevima (ok
sidacija, glikogeneza, lipogeneza), kao i stimulaciju sinteze proteina.
Najvažnija'dejstva insulina:
1. Olakšan transport glukoze kroz ćelijsku membranu
jetra: aktivacija glukokinaze
mišići: povećanje propustljivosti membrane
mozak: nema uticaja
2. Ubrzana glikogeneza
aktivacija glikogen-sintaze
inhibicija glikogen-fosforilaze
3. Stimulacija katabolizma glukoze
aktivacija fosfofruktokinaze
4. Inhibicija glukoneogeneze
inhibicija enzima glukoneogeneze
inhibicija katabolizma proteina (smanjena raspoloživost
supstrata za glukoneogenezu)
5. Stimulacija skladištenja triglicerida u masnom tkivu
povećana sinteza masnih kiselina i triglicerida (indirektno)
inhibicija hormon-senzitivne lipaze masnog tkiva
6. Inhibicija ketogeneze
7. Stimulacija sinteze proteina
olakšan ulazak aminokiselina u ćelije
ubrzana translacija
inhibicija katabolizma proteina
Neka dejstva insulina pokazuju određene specifičnosti zavisno od vrste tkiva na koje ovaj hor
mon deluje. Glukoza slobodno difunduje u ćelije jetre i bez prisustva insulina, ali insulin aktivacijom
glukokinaze ubrzava fosforilaciju glukoze, što dovodi do zadržavanja glukoze u ćelijama i omogućava
dalju difuziju jnolekula glukoze iz krvi u hepatocite. U ćelijama skeletnih mišića, ovaj mehanizam uti
caja insulina na transport glukoze u ćeliju je od mnogo manjeg značaja, a efekat insulina se ostvaruje
direktnim dejstvom na propustljivost membrane: bez prisustva insulina, mišićne ćelije su nepropust-
Ijive za glukozu, sem kod teškog mišićnog rada, dok se u prisustvu insulina glukoza transportuje kroz
membranu u smeru koncentracionog gradijenta. Insulin pospešuje transport glukoze u ćelije srčanog
mišića i masnog tkiva na sličan način kao što utiče na ćelije skeletnih mišića, a nema uticaja na
moždane ćelije koje su propustljive za glukozu i bez posredovanja ovog hormona.
Razlike u dejstvu insulina na ulazak glukoze u ćelije različitih tkiva, posledica su prisustva različ
itih tipova transportnih sistema koji postoje u njihovim membranama. Transport glukoze M ćelije vrši
se procesom olakšane difuzije, posredstvom proteina transportera glukoze. Do sada je dokazano
postojanje pet različitih vrsta transportera glukoze, GLUT1-GLUT5 (Tabela 2-1). Ovi transportni sis-
temi omogućuju ulazak glukoze iz intersticijalnog prostora u ćelije (glukoza dospeva u intersticijalni
prostor prostom difuzijom iz krvi).
Tabela 2-1. Karakteristike različitih tipova transportera glukoze.
Tip Tkiva Kinetika Tip transporta
Većina ćelija: eritrociti

GLUT1 placenta, debelo crevo, Niska Km (1-2 mmol/L) Olakšana difuzija
bubrezi
Jetra, tanko crevo, bu Visoka K m (>10 Olakšana difuzija,

GLUT2
brezi, p-ćelije pankreasa mmol/L), visoka Vmax) dvosmema
Većina ćelija, mozak, Niska Km (1-2 mmol/L),

GLUT3 Olakšana difuzija
placenta, bubrezi niska V max (6-7 mmol/L)
Skeletni mišići, adipociti, Olakšana difuzija

GLUT4 Km 2-10 mmol/L
srce Insulin-zavisan
Transportuje glukozu Aktivni transport,

GLUT5 Crevo, bubrežni tubuli nasuprot gradijentu kotransport Na+ -
koncentracije glukoza
GLUT4
Egzocitoza Endocitoza
Membranozna
vezikula
«,si6S>,r*&s
Plazma
membrana
>'
Slika 2-2. Translokacija transportera GLUT4 na plazma-membranu pod dejstvom insulina
Z. Jelić -Ivanović. Metabolizam ugljenih hidrata 2-9
Ćelije raznih tkiva imaju u svojim membranama smese transportera glukoze, čiji sastav određuje
karakteristično ponašanje tih ćelija u odnosu na ulazak glukoze iz ekstracelularnog prostora u ćeliju.
Transportni sistemi GLUT1 i GLUT3 se stalno nalaze na površini ćelije. Naprotiv, GLUT4 se nalazi u
unutrašnjosti ćelije, a tek pod dejstvom insulina se pomera na plazma membranu (Slika 2-2). Eri
trociti su insulin-nezavisne ćelije, jer imaju samo GLUT1. Centralni nervni sistem je relativno zaštićen
od neuroglikopenije niskom Km vrednošću svog GLUT3 transportera (niska Km vrednost znači veliki
afinitet za glukozu i omogućuje efikasan transport i u uslovima niske koncentracije glukoze). Mnoge
ćelije imaju u svojim membranama različite transportere u različitim odnosima, koje se mogu menjati
u zavisnosti od uslova: na primer, za vreme gladovanja u membranama ćelija jetre nalazi se povećan
broj GLUT1 i GLUT3.
Ulazak glukoze posredstvom GLUT1-GLUT4 transportnih sistema vrši se mehanizmom olakšane
difuzije niz koncentracioni gradijent. Aktivnost ćelijskih enzima koji fosforilišu glukozu do glukoza-6-
fosfata (heksokinaza, glukokinaza), obezbeđuje nisku koncentraciju slobodne glukoze u intracelular-
nom prostoru i dalji ulazak glukoze u ćeliju. Samo neka tkiva, kao što su enterociti i ćelije bubrežnih
tubula, imaju GLUT5 transportni sistem, koji im omogućuje da vrše aktivan transport glukoze nasu
prot koncentracionom gradijentu. Takav transport se vrši zamenom glukoze koja ulazi u ćeliju za na-
trijumove jone koji izlaze. Kao izvor energije koristi se gradijent Na+ koji je prethodno stvoren
dejstvom K+/Na+ ATP-aze (Slika 2-3).
Intestinalni lumen •*- -• Kapilari
Simport Na+ i glukoze Uniport glukoze

(aktivan) (pasivan)
Glukoza
+
(Na ~K+)-ATP-aza
Ćelija četkaste
prevlake
Slika 2-3. Transcelularni transport glukoze u enterocitima. Ulazak glukoze iz lumena

creva odvija se pomoću sistema aktivnog transporta, dok je izlazak posredovan
transportnim sistemom
Dejstvo insulina. Insulin povećava sadržaj glikogena u jetri na taj način što inhibira fosforilazu
(enzim gjjkogenolize), a povećava aktivnost glikogen-sintaze (enzim glikogeneze). U mišićima, nje
govo dejstvo se ispoljava na sličan način: ako se glukoza koja uđe u ćelije ne potroši za energetske
potrebe rada mišića, ona se skladišti u obliku glikogena, ali u manjim količinama nego u jetri.
Povećavajući aktivnost fosfofruktokinaze u ćelijama mišića i drugih perifernih tkiva, insulin ubr
zava glikolizu. Na taj način favorizuje se iskorišćavanje glukoze kao izvora energije, što smanjuje
potrebu za katabolizmom masti.
Insulin takođe inhibira glukoneogenezu, uglavnom na taj način što smanjuje količinu i akti
jetrenih enzima koji su sastavni deo ovog metaboličkog puta. Pored toga, usled smanjen
puštanja aminokiselina iz ekstrahepatičnih tkiva, smanjuje se i količina prekurzora glukoneogeneze u

jetri, što takođe doprinosi usporavanju ovog procesa.
Uticaj insulina na metabolizam lipida je sporiji i manje izražen u poređenju sa efektom ovog hor
mona na metabolizam ugljenih hidrata. Međutim, dugoročno, ovaj uticaj je fiziološki vrlo značajan, što
najbolje dokazuju teški poremećaji metabolizma lipida koji se javljaju u dijabetesu. Insulin stimuliše
sintezu masnih kiselina i skladištenje triglicerida u masnom tkivu i to svoje dejstvo ostvaruje putem
nekoliko mehanizama. Pre svega, favorizujući korišćenje glukoze kao izvora energije u tkivima, on
smanjuje potrebu za oksidacijom lipida i na taj način ih štedi. Već je pomenuto da insulin povećava
ulazak glukoze u hepatocite. Kada se zasiti kapacitet skladištenja glikogena u jetri, dalja glikogeneza
se inhibira, a višak glukoze je raspoloživ za sintezu masnih kiselina. Pored toga, kako se katabolizuje
velika količina glukoze, u ciklusu limunske kiseline nastaje višak citrata i izocitrata koji aktiviraju
acetil-koenzim A karboksilazu, enzim koji katalizuje prvu reakciju u sintezi masnih kiselina. Masne
kiseline se zatim transportuju iz jetre do masnog tkiva. Insulin stimuliše sintezu masnih kiselina i u
samim adipocitima, što je kvantitativno od manjeg značaja obzirom na to da u masno tkivo čoveka
dospe svega jedna desetina od one količine glukoze, koja uđe u ćelije jetre. Značajnija posledica
olakšanog ulaska glukoze u masno tkivo je ta da iz nje nastaje i a-glicerofosfat koji je, pored masnih
kiselina, neophodan za sintezu triglicerida (u adipocitima nema enzima koji je potreban da se glicerol
prevede u a-glicerofosfat). Insulin takođe inhibira aktivnost hormon-senzitivne lipaze, enzima koji
dovodi do hidrolize triglicerida u masnom tkivu, što sprečava otpuštanje masnih kiselina u cirkulaciju.
Insulin utiče i na metabolizam proteina, tako da povećava količinu proteina u tkivima. Ovaj efekat
insulina ostvaruje se putem nekoliko mehanizama: ubrzavanjem aktivnog transporta nekih aminok
iselina u ćelije, ubrzanjem translacije direktnim dejstvom hormona na ribozome, ubrzanjem rep-
likacije i transkripcije (dugoročan efekat), inhibicijom katabolizma proteina u tkivima, kao i inhibicijom
glukoneogeneze u jetri (smanjena potrošnja glukogenih aminokiselina). Zbog svog uticaja na sintezu
proteina, insulin je potreban za normalan rast, na koji deluje sinergistički sa hormonom rasta.
Mehanizam dejstva. Da bi ispoljio svoje dejstvo na nivou ćelije, insulin najpre mora da se veže
za specifične receptore, koji se nalaze na plazma membrani ćelija osetljivih na insulin (Slika 2-4).
Insulinski receptor je tetramerni protein koji se sastoji od dve a i dve (3-subjedinice. Insulin se vezuje
za a-subjedinicu koja je lokalizovana na spoljašnjoj strani plazma-membrane. (3-Subjedinica se pro
teže kroz membranu u unutrašnjost ćelije i u svom intracelularnom delu sadrži domen koji pokazuje
aktivnost tirozin-kinaze. Vezivanjem insulina za a-subjedinicu aktivira receptorsku tirozin-kinazu, koja
dovodi do autofosforilacije (3-subjedinice receptora, a zatim i aktivacije serin- i treonin-protein-kinaza i
sinteze drugih glasnika. To dovodi do promena aktivnosti ranije pomenutih enzima i translokacije
GLUT4 na površinu plazma-membrane.
Najveći broj efekata insulina ostvaruje se posredstvom IRS-1 i IRS-2 (IRS - skraćenica engle
skog termina Insulin Receptor Substrate). Međutim, brojni i veoma raznoliki metabolički efekti insu
lina ne mogu se postići dejstvom samo jednog "drugog glasnika", niti posredstvom samo jednog me
hanizma. Glukoregulatomi i antilipolitički efekti insulina su brzi i ostvaruju se posredstvom serin i
treonin-kinaza i c-AMP, uz verovatno učešće još nekih sistema drugih glasnika ( H+, Ca2+, diacilgli-
cerol, protein-kinaza C i glikozil-fosfatidilinozitol).
Regulacija sekrecije. Najvažniji faktor koji kontroliše lučenje insulina je sama koncentracija glu
koze u krvi: povećanje nivoa glukoze stimuliše, a sniženje inhibira sekreciju ovog hormona. Pored
glukoze i neke aminokiseline (naročito arginin i lizin) stimulišu lučenje insulina, što je, obzirom na
uticaj insulina na metabolizam proteina, značajno za pravilno korišćenje aminokiselina. Efekat ami
nokiselina je slab ako je koncentracija glukoze u krvi normalna, ali je mnogo izraženiji ukoliko is
tovremeno postoji i hiperglikemija (u tom slučaju sekrecija insulina je dvostruko veća od one koju bi
izazvala sama hiperglikemija). Gastrointestinalni hormoni koji se oslobađaju iz gastrointestinalnog
trakta posle obroka: gastrin, sekretin, holecistokinin i gastrični inhibitorni peptid (GIP), takođe stimu
lišu sekreciju insulina, a slično deluju i neki drugi hormoni, kao glukagon, hormon rasta, kortizol i, u
manjoj meri, progesteron i estrogeni.
Z. Jelić -Ivanović : Metabolizam ugljenih hidrata 2-11
Insulin
Ekstracelularni
prostor Glukoza
Intracelularni
prostor
Regulacija metabolizma
Sinteza proteina
Slika 2-4. Mehanizam dejstva insulina na ciljne ćelije.
IGF I i IGF II
IGF I i IGF II (IGF - Insulin-like Growth Factor - faktor rasta sličan insulinu) su peptidni hormoni
koji se stvaraju uglavnom u jetri pod uticajem hormona rasta. Ovi hormoni pokazuju metaboličke
efekte slične insulinu. IGF I je jedan od glavnih regulatora rasta i diferencijacije ćelije, dok tačna
fiziološka uloga IGF II još uvek nije sa sigurnošću utvrđena. Koncentracija IGF u cirkulaciji je oko hil
jadu puta veća od koncentracije insulina, a u krvi se nalaze vezani za specifične proteine koji regulišu
njihovu aktivnost. Efekti IGF na ciljna tkiva ostvaruju se posredstvom specifičnih receptora ili insulin-
skog receptora. IGF I receptor je po svojoj strukturi i biohemijskim osobinama veoma sličan insulin-
skom. Može da vezuje i insulin, ali je afinitet receptora prema insulinu mnogo manji nego prema IGF
I. Naprotiv, IGF II receptor je potpuno drugačiji: on nema aktivnost tirozin-kinaze, a njegov fiziološki
značaj još uvek nije poznat.
Značaj IGF u homeostazi glukoze nije poznat. Davanje IGF izaziva hipoglikemiju, dok nedostatak
IGF I ima za posledicu patuljast rast. Neke neoplazme mogu da produkuju IGF u višku (naročito IGF
II), a kod takvih pacijenata se često javlja hipoglikemija.
Antagonisti insulina
Glukagon. Glukagon se sintetiše u a-ćelijama Langerhans-ovih ostrvaca, a sastoji se iz jednog
polipeptidnog lanca molekulske mase 3 485, koji sadrži 29 ostataka aminokiselina. Pokazuje veoma
snažan efekat na povišenje koncentracije glukoze u krvi (svega 1 ug glukagona/kg telesne težine
može da poveća koncentraciju glukoze za oko 1 mmol/L). Do porasta glukoze u krvi pod uticajem
glukagona dolazi usled stimulacije glikogenolize i glukoneogeneze.
Najizraženiji efekat glukagona je ubrzanje glikogenolize u jetri. Pod dejstvom ovog hormona kao i
pod dejstvom adrenalina, aktivira se adenilat-ciklaza u membrani hepatocita, koja dovodi do stva-
ranja cikličnog adenozin monofosfata (cAMP) unutar ćelije. U kaskadnom sistemu aktivacije enzima,
posredstvom protein-kinaze i fosforilaza-kinaze, neaktivni oblik fosforilaze, fosforilaza b, transformiše
se u aktivnu fosforilazu a, koja ubrzava razgradnju glikogena do glukoza-1-fosfata. Posle konverzije
glukoza-1-fosfata u glukoza-6-fosfat, pod dejstvom glukoza-6-fosfataze oslobađa se glukoza, koja iz
hepatocita difunduje u krv. Glukagon nema nikakvog uticaja na mišićni glikogen, na šta ukazuje či
njenica da posle davanja glukagona ne dolazi do porasta koncentracije laktata i piruvata u krvi.
Pod dejstvom glukagona, koncentracija glukoze u krvi može da se poveća i kada se potroši re
zerva glikogena u jetri. To je posledica stimulacije glukoneogeneze u jetri, do koje verovatno dolazi
usled aktivacije enzimskog sistema koji prevodi piruvat u fosfoenolpiruvat.
Koncentracija glukoze u krvi reguliše sekreciju glukagona dejstvom u suprotnom smislu od onog
kako deluje na sekreciju insulina. Smanjenje nivoa glukoze u krvi stimuliše sekreciju glukagona, koji
dovodi do mobilizacije glukoze iz jetre, štiteći na taj način organizam od hipoglikemije. Kada koncen
tracija glukoze poraste, lučenje glukagona se inhibira. Aminokiseline takođe pospešuju sekreciju
glukagona, čime se sprečava pojava hipoglikemije posle obroka koji se sastoji samo od proteina.
Naime, već je pomenuto da neke aminokiseline izazivaju lučenje insulina koji snižava nivo glukoze,
pa povećana sekrecija glukagona može da ublaži ili poništi ovaj efekat.
Kortizol. Grupa hormona kore nadbubrežne žlezde (glukokortikoidi) takođe utiču na metaboli
zam ugljenih hidrata, povećavajući koncentraciju glukoze u krvi. Kortizol je u ovom pogledu najaktiv
niji među glukokortikoidima, nešto manju aktivnost pokazuje 11-dehidro-17-hidroksikortikosteron
(kortizon), a najmanju kortikosteron i 11-dehidrokortikosteron.
Glavni efekat kortizola i srodnih hormona jeste stimulacija glukoneogeneze, koja se ostvaruje
putem nekoliko mehanizama. Pre svega, kortizol stimuliše biosintezu ključnih enzima koji učestvuju u
glukoneogenezi: glukoza-6-fosfataze, fruktoza-1,6-difosfataze, fosfoenolpiruvat-karboksikinaze i
piruvat-karboksilaze u hepatocitima. Glukokortikoidi ubrzavaju mobilizaciju proteina, prvenstveno iz
mišića i njihovu degradaciju do aminokiselina, koje služe kao prekurzori za glukoneogenezu u jetri.
Ovi hormoni stimulišu i oslobađanje masnih kiselina iz masnog tkiva, čijom oksidacijom se dobija ve
lika količina energije. Zbog smanjenih potreba za energijom, usporava se glikoliza u jetri, odnosno,
ravnoteža između katabolizma i sinteze glukoze pomera se u korist sinteze. Pored toga, usled
povećane oksidacije masnih kiselina, stvara se veća količina acetil koenzima A koji aktivira piruvat
karboksilazu i na taj način ubrzava glukoneogenezu. Glukokortikoidi takođe inhibiraju indukciju gliko-
litičkih enzima pod dejstvom insulina što je još jedan način na koji ovi hormoni pomeraju ravnotežu u
korist glukoneogeneze.
Zbog toga što dovode do povećanja koncentracije glukoze u krvi, glukokortikoidi se ponekad na
zivaju dijabetogenim hormonima. Kod pacijenata sa Cushing-ovim sindromom, kod kojih je povećano
stvaranje ovih hormona usled tumora ili hiperplazije kore nadbubrežne žlezde, postoji sklonost ka
hiperglikemiji. Naprotiv, kod Addison-ove bolesti (insuficijencija kore nadbubrežne žlezde usled de
strukcije ili atrofije), često se javlja umerena hipoglikemija.
Adrenalin. Adrenalin je hormon srži nadbubrežne žlezde, čija se osnovna uloga u metabolizmu
ugljenih hidrata sastoji u obezbeđivanju glukoze za potrošnju u perifernim tkivima. Ovo dejstvo
adrenalin pokazuje pre svega u uslovima izraženije hipoglikemije, kao i fizičkog ili emocionalnog
stresa, kada se luči u većoj količini, dok je pod normalnim uslovima njegov uticaj na metabolizam
glukoze od manjeg značaja.
Pre svega, adrenalin stimuliše glikogenolizu u jetri i mišićima, što dovodi do povećanja koncen
tracije glukoze (iz jetrenog glikogena) i laktata (iz mišića) u plazmi. Adrenalin takođe inhibira
glukoneogenezu i sekreciju insulina, a pojačava sekreciju glukagona, ali su ovi efekti manje izraženi
u poređenju sa ubrzanjem glikogenolize pod dejstvom ovog hormona. Slično glukagonu, i adrenalin
ostvaruje svoje dejstvo posredstvom cAMP kao "drugog glasnika".
Kod pacijenata sa feohromocitomom, tumorom srži nadbubrežne žlezde koji luči adrenalin i
noradrenalin, javlja se umerena hiperglikemija koja perzistira dok se ne istroše rezerve glikogena u
jetri.
Hormon rasta. Hormon rasta (somatotropni hormon) je polipeptidni hormon prednjeg režnja hi
pofize. On stimuliše glukoneogenezu, ubrzava lipolizu i antagonizuje dejstvo insulina na ulazak glu
koze u ćelije insulin-senzitivnih tkiva.
Ostali hormoni koji utiču na metabolizam glukoze
Tiroksin ubrzava glikogenolizu u jetri, što dovodi do povećanja koncentracije glukoze u krvi i
potrošnje rezervi glikogena. Međutim, tiroksin istovremeno ubrzava metabolizam i cirkulaciju krvi, a
time i korišćenje glukoze, što delimično poništava njegov hiperglikemijski efekat. Pod dejstvom ovog
hormona, takođe se ubrzava pražnjenje želuca i apsorpcija heksoza u tankom crevu. Pacijenti sa
hiperfunkcijom tiroideje obično imaju blaži poremećaj tolerancije glukoze, mada je koncentracija glu
koze u krvi natašte najčešće normalna.
Somatostatin je polipeptid koji se najvećim delom stvara u 5-ćelijama pankreasa i hipotalamusu.
Ovaj hormon istovremeno smanjuje sekreciju insulina i njegovih antagonista, hormona rasta i gluka-
gona, čime modulira dejstvo ovih hormona.
Humani placentarni laktogen (HPL) je polipeptidni hormon sa anti-insulinskom aktivnošću.
Smatra se daje upravo ovaj hormon odgovoran za pojavu dijabetične ketoacidoza kod nekih trudnica
koja nikad ranije nisu imale dijabetes, i kojima posle porođaja nije potrebna terapija insulinom.
Amilin je polipeptidni hormon koji se sastoji od 37 ostataka aminokiselina, a sekretuju ga p-ćelije
pankreasa zajedno sa insulinom. Kod osoba sa insulin-zavisnim diabetes mellitus-om postoji ne
dostatak amilina. Naprotiv, kod osoba sa rezistencijom na insulin i hipennsulinemijom, koncentracija
amilina u plazmi je povećana. Amilin antagonizuje efekat insulina da stimuliše sintezu glikogena u
skeletnim mišićima, verovatno na tak način što, suprotno insulinu, dovodi do aktivacije glikogen fos-
forilaze i inhibicije glikogen sintaze. Ovaj hormon utiče i na brzinu pražnjenja želuca, tako da se ap
sorpcija glukoze produžava, a skok koncentracije glukoze posle obroka ublažava.
REGULACIJA KONCENTRACIJE GLUKOZE U KRVI
Koncentracija glukoze u krvi i drugim telesnim tečnostima održava se kod zdravih osoba u rela
tivno uskom rasponu vrednosti, usprkos velikih razlika u raspoloživosti egzogene glukoze u perio
dima gladovanja, odnosno posle uzimanja hrane. Održavanje stalne koncentracije glukoze u krvi od
posebnog je značaja za funkciju moždanih ćelija, zbog toga što njihov metabolizam zavisi najvećim
delom od glukoze, kojim se snabdevaju direktno iz krvi.
Nivo glukoze u krvi je rezultanta dva suprotna procesa: brzine ulaska glukoze u krv i brzine
njenog uklanjanja iz krvi.
Brzina ulaska glukoze u krv zavisi od brzine glikogenolize i glukoneogeneze u jetri, prevođenja
drugih ugljenih hidrata u glukozu, kao i brzine apsorpcije glukoze u gastrointestinalnom traktu (Ta
bela 2-2). Kod zdravog, normalno uhranjenog organizma, najvažniji izvor glukoze u postapsorptiv-
nom periodu je jetreni glikogen. Naprotiv, posle obroka, brzina ulaska glukoze u krv uglavnom zavisi
od apsorpcije u tankom crevu. Deo apsorbovane glukoze preuzima jetra, dok ostatak ulazi u sistem
sku cirkulaciju. Udeo glukoze koja se zadržava u jetri zavisi od trenutnog kapaciteta jetre da sintetiše
glikogen, kao i od brzine apsorpcije u gastrointestinalnom traktu. Tiroidni hormoni ubrzavaju ap
sorpciju, što povećava udeo glukoze koji prolazi iz portalnog u sistemski krvotok. Naprotiv, u stanjima
sa povećanim motilitetom creva apsorpcija je usporena, zbog brzog prolaska glukoze kroz gornji deo
tankog creva, gde se inače maksimalno apsorbuje.
Tabela 2-2. Faktori koji utiču na ravnotežu između brzine ulaska glukoze u krv
i izlaska iz krvi
/. Brzina ulaska glukoze u krv

a) Brzina glikogenolize u jetri:
T sniženje koncentracije glikoze u krvi
adrenalin
tiroksin
mišićni rad
I porast koncentracije glukoze u krvi
insulin
b) Ulazak glukoze u sistemski krvotok posle apsorpcije u
tankom crevu:
t visok sadržaj glikogena u jetri
ubrzana apsorpcija u tankom crevu (hormoni tiroideje)
i nizak sadržaj glikogena u jetri
spora apsorpcija (povećan motilitet creva)
c) Glukoneogeneza:
t glukokortikoidi
i insulin
d) Sinteza glukoze iz drugih ugljenih hidrata
//. Brzina izlaska glukoze iz krvi:

t ubrzano korišćenje glukoze u tkivima (porast koncentracije
glukoze u krvi; insulin)
i usporeno korišćenje glukoze (sniženje koncentracije glukoze u
krvi; glukokortikoidi)
Brzina izlaska glukoze iz krvi direktno zavisi od brzine njenog korišćenja u tkivima (za oksi
daciju, glikogenezu, lipogenezu i dr.), zbog toga što slobodna glukoza ne može da se skladišti u ćeli
jama u značajnijim količinama. Pod fiziološkim uslovima, eliminacija glukoze zavisi od više faktora:
porast koncentracije glukoze i insulin stimulišu ovaj proces, dok glukokortikoidi i hormon rasta uspo
ravaju korišćenje glukoze u tkivima, pa time i izlazak iz krvi.
Osnovni mehanizam regulacije. Procesi glikogenolize u jetri i korišćenja glukoze u tkivima,
osetljivi su na relativno male varijacije koncentracije glukoze u krvi. Kada koncentracija glukoze po
raste, ubrzava se giikogenoliza i korišćenje glukoze, usled čega se nivo glukoze snižava. Sniženje
koncentracije glukoze u krvi ima suprotan efekat. Ravnoteža između stvaranja i korišćenja glukoze u
najvećoj meri zavisi od odnosa insulin/glukagon.
Pod fiziološkim uslovima, mnogi faktori neprestano utiču na metabolizam ugljenih hidrata, do
vodeći do promene koncentracije glukoze u krvi: apsorpcija glukoze u crevu, fizička i mentalna aktiv
nost, razna emocionalna stanja i dr. Glavni efekat većine takvih faktora jeste porast koncentracije
glukoze, koji zatim pokreće niz, ranije pomenutih, regulatomih mehanizama:
smanjuje prelazak glukoze iz jetre u krv
ubrzava korišćenje glukoze u tkivima.
f
DIABETES MELLITUS
Klasifikacija
Diabetes mellitus (DM) i drugi poremećaji tolerancije glukoze, podeljeni su na nekoliko osnovnih
tipova (Tabela 2-3).
Tip I (insulin-zavisni diabetes mellitus). Diabetes mellitus ovog tipa je posledica nedovoljnog
lučenja insulina (insulinopenije). U vreme postavljanja dijagnoze, pacijenti obično već imaju izražene
znake bolesti, povećanu koncentraciju glukoze u krvi i druge metaboličke poremećaje. Bez terapije
insulinom, poremećaj metabolizma se progresivno pogoršava i dovodi do smrti. Davanjem insulina
može da se postigne zadovoljavajuća kontola koncentracije glukoze u krvi, ali se ipak kod mnogih
pacijenata vremenom javljaju hronične komplikacije, kao što su: retinopatija, oboljenja nerava (neu-
ropatija), bubrega (nefropatija) i krvnih sudova (angiopatija). Tip I diabetes mellitusa se javlja kod oko
10% svih pacijenata obolelih od dijabetesa. Etiologija tipa I diabetes mellitusa nije sa sigurnošću ut
vrđena. Kod većine pacijenata, oboljenje je verovatno prouzrokovano destrukcijom (3-ćelija Langer-
hans-ovih ostrvaca u autoimunoj reakciji na virusnu infekciju. Prema ovoj hipotezi, antitela na pro
teine virusa ne mogu da razlikuju proteine (3-ćelija od virusnih proteina, pa dolazi do oštećenja ovih
ćelija i pojave diabetesa.
Kod velikog broja dijabetičara tipa I utvrđeno je prisustvo antitela na (3-ćelije u toku prve dve
godine bolesti.
Tabela 2-3. Klasifikacija DM i drugih poremećaja tolerancije glukoze
Kliničke klase
Diabetes mellitus
Tip I (insulin-zavisni DM)
Tip II (insulin-nezavisni DM)
Malnutricijski DM
Drugi tipovi DM povezani sa nekim stanjima i
sindromima
Poremećaj tolerancije glukoze
Klase statistički povećanog rizika

Raniji poremećaj tolerancije glukoze
Potencijalni poremećaj tolerancije glukoze
Tip II (insulin-nezavisni diabetes mellitus). Kod pacijenata sa tipom II dijabetesa, koncen

tracija insulina u plazmi može da bude niska (retko), normalna ili povećana. Kod većine pacijenata,
nivo insulina je nešto veći od normalnog, ali ipak nedovoljan da održi normalnu koncentraciju glukoze
u krvi. Prema tome, za razliku od tipa I, većina pacijenata sa tipom II diabetes mellitusa ima relativni
nedostatak aktivnosti insulina, odnosno rezistenciju na insulin. Ova rezistencija može da bude rezul
tat smanjenog broja funkcionalnih insulinskih receptora, ili poremećaja nekog od procesa koji se
normalno odvijaju posle vezivanja insulina za receptore.
Insulin-nez,avisni DM je najčešći tip dijabetesa, sa zastupljenošću od oko 80-90% od ukupnog
broja dijabetičara.
DM poze biti posledica određenih stanja i sindroma, kao što je hronični pankreatitis sa insufici-
jencijom endokrine i egzokrine funkcije pankreasa, Cushing-ov sindrom (povišen kortizol), ak-
romegalija (povišen hormon rasta), glukagonomi (tumori Langerhans-ovih ostrvaca pankreasa, koji
luče glukagon), feohromocitomi (povišeni kateholamini), somatostatinomi (povišen somatostatin),
primarni aldosteronizam, teška oboljenja jetre, ili nekih lekova i hemikalija, za koje je utvrđeno da
prouzrokuju hiperglikemiju. Nastanku DM može da doprinese i fiziološko stanje, kao što je trudnoća
(gestacioni Diabetes mellitus). Kod obolelih žena postoji visok rizik morbiditeta fetusa. Rana dijag
noza gestacionog dijabetesa je veoma značajna, jer se pravovremenom terapijom obično može pos
tići da se trudnoća dovede do kraja bez većih komplikacija. Kod mnogih žena sa gestacionim DM,
kasnije u toku života se ponovo javlja dijabetes mellitus tipa II (30-60%), dok se kod drugih metaboli
zam ugljenih hidrata posle porođaja trajno normalizuje.
Poremećaj tolerancije glukoze. U ovu grupu spadaju osobe koje imaju izvestan poremećaj me
tabolizma glukoze (patološki rezultati testa opterećenja glukozom, v. kasnije u ovom poglavlju), ali ne
toliko izražen da bi sa sigurnošću mogla da se postavi dijagnoza diabetes mellitusa. Kod ovih osoba
postoji povećan rizik pojave simptoma pravog dijabetesa, kao i kardiovaskularnih bolesti, dok se mik-
rovaskularne komplikacije retko javljaju. Učestalost poremećaja tolerancije glukoze se kreće oko 5-
11%.
Raniji poremećaj tolerancije glukoze. Kod osoba kod kojih je ranije bio utvrđen poremećaj
koncentracije glukoze, posle čega se stanje normalizovalo, povećan je rizik od pojave diabetes melli
tusa. U ovu grupu spadaju npr. gojazni pacijenti sa tipom II DM, koji su posle smanjenja telesne
težine imali normalne rezultate testa opterećenja glukozom, ili žene sa gestacionim dijabetesom, kod
kojih se posle porođaja tolerancija glukoze normalizovala.
Potencijalni poremećaj tolerancije glukoze. Ova grupa obuhvata osobe bez ikakvih znakova
dijabetesa, ali sa povećanim teorijskim rizikom od pojave DM, kao što su npr. monozigotni blizanac
osobe sa tipom II dijabetesa, ili osoba čija su oba roditelja obolela od tipa II DM, zatim gojazne
osobe, kao i članovi nekih etničkih grupa sa visokom učestalošću diabetes mellitus-a.
Metaboličke posledice nedostatka dejstva insulina
Pankreas Jetra
Masno
tkivo
Mišići
Proteini
Slika 2-5. Metaboličke posledice nedostatka dejstva insulina.

Nedostatak dejstva insulina u diabetes mellitusu dovodi do velikih poremećaja metabolizma, ne

samo ugljenih hidrata, već i proteina i masti (Slika 2-5). Ukratko, poremećaj metabolizma ugljenih
hidrata uključuje sprečavanje ulaska glukoze u insulin-zavisne ćelije, aktivaciju glukoneogeneze i
glikogenolize. Usporava se katabolizam hilomikrona i VLDL čestica (u nedostatku insulina nema
odgovarajuće aktivacije lipoproteinske lipaze); povećava se produkcija i sekrecija VLDL-a iz jetre. U
nekontrolisanom DM dolazi do masovne lipolize triglicerida u masnom tkivu (nedostatak inhibicije
hormon-senzitivne lipaze), što dovodi do stvaranja velike količine ketonskih tela. Ubrzan je kataboli
zam proteina, čime se oslobađaju glukogene aminokiseline, koje služe kao supstrat za glukoneo-
genezu.
Akutne komplikacije diabetes mellitusa

Najvažnije akutne komplikacije dijabetesa su: ketoacidoza, hiperosmolama koma i laktatna aci-
doza.
Slobodne masne kiseline
/
Acetil-KoA
Acetoacetil-KoA
L
T
3-Hidroksi-3-metilglutaril-KoA(HMG-KoA)
Acetoacetat Acetil-KoA Biosinteza holesterola
Aceton P-Hidroksibutirat
Slika 2-6. Stvaranje ketonskih tela. U stanjima u kojima brzina stvaranja acetil-koenzima A
veća od brzine razlaganja u ciklusu limunske kiseline (diabetes mellitus, gladovanje),
dolazi do nagomilavanja ketonskih tela.
Dijabetična ketoacidoza. Dijabetična ketoacidoza se javlja kod nekontrolisanog diabetes melli

tusa tipa I. Kao što se vidi na Slici 2-6, acetil-koenzim A se nalazi na mestu ukrštanja metabolizma
glukoze, proteina i masti. On može da se uključi u ciklus limunske kiseline, pri čemu se oksiduje do
ugljen-dioksida i vode. Molekul acetil-koenzima A takođe može da se kondenzuje sa drugim moleku
lom acetil-koenzima A, pri čemu se stvara acetoacetil-koenzim A. U reakciji sa trećim molekulom
acetil-koenzima A, nastaje p-hidroksi-p-metilglutaril-koenzim A (HMG-KoA), koji može da posluži kao
prekurzor u biosintezi holesterola, ili može da se metabolizuje do acetoacetata. Deo stvorenog ace-
2-18 Medicinska biokemija
toacetata redukuje se pod dejstvom enzima p-hidroksibutirat-dehidrogenaze do (3-hidroksibutirata.

Mali deo acetoacetata se u alveolama pluća spontano dekarboksiliše do acetona. Ketonska tela se
normalno metabolizuju u ćelijama mozga, bubrega i skeletnih mišića.
Kod zdravih osoba normalno se stvara vrlo mala količina ketonskih tela. Kod insulin-zavisnog
diabetes mellitusa, nedostatak insulina prouzrokuje gladovanje ćelija kod kojih transport glukoze kroz
ćelijsku membranu ne može da teče bez prisustva insulina (npr. ćelije mišića i masnog tkiva). Takve
ćelije reaguju na nedostatak insulina mobilizacijom masnih kiselina iz triglicerida, a katabolizam oslo
bođenih masnih kiselina postaje glavni izvor energije. Ubrzani katabolizam masnih kiselina dovodi do
stvaranja velike količine acetil-koenzima A. Znatan deo acetil-koenzima A se uključuje u ciklus limun-
ske kiseline, kojim se oksiduje uz oslobađanje energije, a višak acetil-koenzima A postaje supstrat za
ketogenezu. Povećano stvaranje ketokiselina prouzrokuje sniženje pH krvi (acidozu). Znatna količina
ketonskih tela se eliminiše putem bubrega (ketonurija), što je praćeno gubitkom natrijuma i k'alijuma,
kao i retencijom vodonikovih jona. Pored povećanja koncentracije glukoze, sniženja pH, ketonemije i
ketonurije, ostali karakteristični laboratorijski rezultati uključuju: znatno povećanje koncentracije ureje
u serumu, povećanje koncentracije kalijumovih jona (u početku, usled redistribucije između intracelu-
larne i ekstracelularne tečnosti; kasnije koncentracija opada usled gubitka kalijumovih jona urinom),
sniženje neorganskog fosfata. Ista metabolička slika se javlja i kod gladovanja, samo u tom slučaju
umesto hiperglikemije postoji hipoglikemija.
Hiperosmolarna koma. Hiperosmolarna koma se javlja prvenstveno kao akutna komplikacija in-
sulin-nezavisnog diabetes mellitusa. Karakteriše se veoma visokim koncentracijama glukoze u krvi (u
pravilu iznad 45 mmol/L), visokom osmolalnošću seruma (>350 mOsm/kg) i normalnim ili blago
sniženim pH krvi, gubitkom elektrolita i vode. lako je količina natrijumovih i kalijumovih jona u or
ganizmu snižena zbog gubitka urinom, koncentracija ovih elektrolita u plazmi može da bude pove
ćana, normalna ili snižena, u zavisnosti od odnosa između količine izgubljenih elektrolita i količine
izgubljene ekstracelularne vode. Koncentracija ketonskih tela je normalna, što se objašnjava različi-A
tom osetljivošću metabolizma glukoze i metabolizma masti na insulin: za inhibiciju lipolize dovoljna je
desetina insulina potrebnog da reguliše metabolizam glukoze, lako kod dijabetesa tipa II postoji
rezistencija na insulin, dejstvo insulina je ipak dovoljno da spreči preteranu mobilizaciju masti.
Laktatna acidoza. Infekcije i oštećenja kardiovaskularnog sistema kod dijabetičara dovode do
smanjene perfuzije perifernih tkiva arterijskom krvlju, usled čega se usporava oksidacija piruvata
aerobnim putevima metabolizma. Isto tako, u nedostatku insulina smanjuje se aktivnost enzimskog
kompleksa piruvat-dehidrogenaze, koji katalizuje konverziju piruvata u acetil-koenzim A, odnosno
uključivanje piruvata u ciklus limunske kiseline. Zbog toga se veća količina piruvata redukuje do lak-
tata pod dejstvom laktat-dehidrogenaze.
Hronične komplikacije
Dugotrajni dijabetes dovodi do poremećaja u mikrocirkulaciji i funkciji nerava, koji se klinički
manifestuju kao nefropatija, retinopatija i neuropatija. Rizik od nastanka takvih komplikacija zavisi od
kretanja koncentracije glukoze u krvi: ako je u dugim vremenskim periodima koncentracija glukoze u
krvi izrazito povećana, veća je verovatnoća da će se komplikacije ranije pojaviti. Medjutim, takođe je
značajna i genetska predispozicija pacijenata, pa će se zbog toga kod nekih pacijenata sa relativno
dobro kontrolisanom koncentracijom glukoze u krvi ipak pojaviti komplikacije, dok će drugi pacijenti
dobro podnositi hiperglikemiju koja traje i više dekada.
Retinopatija. Retinopatija može da bude posledica proliferacije malih krvnih sudova u retini. Isto
tako, kod dijabetičara često dolazi do formiranja zamućenja u očnom sočivu (katarakte).
Neuropatija. Neuropatija je najčešća komplikacija dijabetesa, koja se manifestuje različitim
znacima kao što su: bol, umrtvljenost, osećaj žarenja u ekstremitetima, vrtoglavica i dvostruko vi
đenje. Ovi simptomi su prouzrokovani smanjenom brzinom provođenja nervnih impulsa kod obolelih,
što je posledica degenerativnih promena na aksonima i demijelinizacije.
Angiopatija. Angiopatija u diabetes mellitusu je posledica oštećenja bazalne membrane krvnih
sudova. Angiopatija povećava rizik od pojave koronarnih bolesti i moždanog insulta, prouzrokuje reti-
nopatiju i nefropatiju.
Nefropatija. Nefropatija je teška komplikacija i čest uzrok smrtnosti među dijabetičarima. Usled
zadebljanja bazalne membrane glomerula, kao i oštećenja kapilara, progresivno se razvija insufici-
jencija bubrega. Jedan od prvih znakova ovog oboljenja je proteinurija, do koje dolazi usled pove
ćanja propustljivosti glomerula. Početna oštećenja glomerula, u prekliničkoj, reverzibilnoj fazi, mogu
da se otkriju utvrđivanjem pojave mikroalbuminurije (malog povećanja ekskrecije albumina urinom,
kod kojeg je reakcija koja se u laboratorijama obično koristi za dokazivanje proteina u urinu još uvek
negativna). Uspostavljanjem bolje metaboličke kontrole u ovoj fazi stanje može da se popravi. Među
tim, kada se pojavi makroalbuminurija (pozitivna reakcija za dokazivanje proteina u urinu), nefropatija
je već ireverzibilna, i stanje pacijenta se postepeno pogoršava.
Infekcije. Postoji velika sklonost dijabetičara prema infekciji, pojavi ulceracija i gangrene,
naročito na ekstremitetima.
Hiperlipoproteinemije i ateroskleroza. Kod pacijenata sa diabetes mellitusom javljaju se različ
iti tipovi hiperlipoproteinemija, koje mogu da budu prouzrokovane bilo povećanim stvaranjem VLDL,
LDL ili HDL, bilo smanjenom eliminacijom hilomikrona, LDL ili HDL. Koncentracije triglicerida i holes-
terola su često povećane kod oba tipa dijabetesa. Kod insulin-zavisnog dijabetesa, usled nedostatka
insulina, snižena je aktivnost lipoproteinske lipaze, pa glavni uzrok povećanja nivoa triglicerida kod
ovih pacijenata leži u neadekvatnoj eliminaciji iz plazme. To je i uzrok jake hilomikronemije koja se
viđa u dijabetičnoj ketoacidozi. Terapija insulinom normalizuje katabolizam hilomikrona i inhibira mo
bilizaciju masnih kiselina. Kod pacijenata sa diabetes mellitusom tipa II, često su povećane koncen
tracije triglicerida i holesterola, kao posledica povećane sinteze u jetri. Višak triglicerida se sekretuje
u plazmu u formi VLDL. Međutim, ako je višak toliki da se zasiti kapacitet jetre da sekretuje VLDL,
dolazi do akumulacije triglicerida u hepatocitima. lako je povećanje nivoa triglicerida obično povez
ano sa povećanjem VLDL, često dolazi i do povećanja nivoa drugih klasa lipoproteina (LDL). Sman
jenjem unosa ugljenih hidrata, kod pacijenata sa insulin-nezavisnim diabetes mellitusom, snižava se
nivo triglicerida i VLDL. Nivo ukupnog holesterola i LDL može da se popravi ograničavanjem unosa
holesterola i zasićenih masnih kiselina. Zbog aterogenih osobina VLDL i LDL, povećava se rizik po
jave ateroskleroze kod dijabetičara, lako je kod nekih pacijenata povećan nivo ukupnog HDL, frakcija
nascentnog HDL koja štiti od ateroskleroze obično je snižena, što još više doprinosi povećanju rizika
od nastanka ateroskleroze i pojave koronarnih bolesti. Lipidni status kod dijabetičara zavisi i od
mnogih drugih faktora, kao što su: gojaznost, rezistencija na insulin, ishrana, fizička aktivnost, ili
postojanje naslednih hiperlipoproteinemija kcd ovih pacijenata. Hiperlipoproteinemije nisu jedini uz
rok ateroskleroze u dijabetičara, već kod njih može da dođe i do sinteze masti in situ, u arterijskom
zidu, naročito kod pacijenata sa dijabetesom tipa II, nezavisno od toga da li je koncentracija masti u
plazmi normalna ili ne.
Biohemijski osnov hroničnih komplikacija dijabetesa
Neenzimska glikozilacija proteina. Proteini eritrocita, plazme, glomerula, nervnih ćelija i drugih
tkiva podležu procesu neenzimske glikozilacije. Brzina cvog procesa proporcionalna je koncentraciji
glukoze u ekstracelularnoj tečnosti. Karbonilna grupa glukoze (ali i drugih šećera: manoze, galak-
toze, ksiloze, riboze, fruktoze, ili intermedijera njihovog metabolizma), reaguje sa slobodnim amino-
grupama proteina (N-terminalna amino-grupa ili s-amino grupa ostataka lizina). U ranoj fazi glikozi-
laciije, najpre nastaje intermedijer tipa Schiff-ove baze, aldimin (Slika 2-7). Amadori-jevim premešta-
njem, aldimin ireverzibilno prelazi u stabilni ketoamin. Aldimin je labilna forma glikoziliranog proteina:
on se brzo stvara, ali lako hidrolizuje pri čemu se oslobađa amino-grupa proteina i karbonilna grupa
šećera. Naprotiv, reakcija u kojoj se stvara ketoamin je ireverzibilna. Kako proces dalje odmiče, keto
amin se razlaže dajući razne proizvode koji sadrže karbonilnu grupu. Ovi reaktivni proizvodi dalje
reaguju sa slobodnim amino grupama i drugim bočnim grupama ostataka aminokiselina u protein
skim molekulima. Pri tome nastaje kompleksna smesa proizvoda ove adicije, uključujući i agregate
koji se sastoje iz dva ili više molekula proteina međusobno povezanih ukrštenim vezama (krajnji pro
izvodi poodmakle faze glikozilacije).
Ostatak lizina
(npr. ApoB LDL-a)
-CONH-
-CONH- -CONH-
(CH 2 ) 4 (CH2)4
NH-,
N Amadorijevo N-H
II
CH premeštanje H - C1- H
I •
H-C-OH C=0
CHO HO-C-H HO-C-H
H-C-OH H-C-OH
I H-<p-OH
HO-C-H H-C-OH H-C-OH
H-i-OH
CH 2 OH
H-C-OH CH2OH
CH,OH Ketoamin
Aldimin
Glukoza
Slika 2-7. Rana faza neenzimske glikozilacije proteina.
Promene u strukturi proteina do kojih dolazi u procesu glikozilacije, često dovode do poremećaja
funkcije glikoziliranog proteina. Tako npr. glikozilacija a-kristalina, proteina koji se nalazi u očnom
sočivu, smanjuje njegovu rastvorljivost, što može da bude povezano sa nastankom katarakte.
Glikozilacija kolagena bazalne membrane krvnih sudova prouzrokuje zadebljanje membrane slično
onom koje se javlja kod dijabetičara. Oštećenje funkcije imunoglobulina G (IgG) neenzimskom
glikozilacijom povezano je sa učestalim infekcijama koje se javljaju u diabetes mellitusu. Povećanje
koncentracije LDL takođe može da bude posledica glikozilacije lizil-ostataka apolipoproteina B, usled
koje se smanjuje njegov afinitet prema specifičnim receptorima, a time i katabolizam LDL. Na osnovu
ovih činjenica, pretpostavlja se da se postanak mnogih komplikacija dijabetesa može objasniti po
javom glikozilacije raznih specifičnih proteina u organizmu. Pored toga, određivanje glikoziliranih pro
teina krvi, pre svega glikoziliranog hemoglobina (HbAic) ili glikoziliranih proteina plazme ("frukto-
zamin"), dragoceno je za praćenje toka bolesti, jer daje uvid u prosečno kretanje nivoa glukoze u krvi
u određenom vremenskom periodu.
Akumulacija sorbitola. Kod pacijenata sa diabetes mellitusom, glukoza ulazi u one ćelije, kod
kojih transport glukoze nije zavisan od prisustva insulina (ćelije glomerula, nervne ćelije, ćelije očnog
sočiva). Pod dejstvom enzima aldoza-reduktaze, glukoza se redukuje do sorbitola, koji teško prolazi
kroz ćelijsku membranu. Uklanjanje sorbitola iz ćelije zavisi od dejstva sorbitol-dehidrogenaze, en
zima koji oksiduje sorbitol do fruktoze koja slobodno prolazi kroz membranu. Međutim, kada je kon
centracija glukoze visoka, količina nastalog sorbitola prevazilazi kapacitet ćelije da konvertuje sorbitol
u fruktozu, pa dolazi do nagomilavanja sorbitola u ćeliji. Kako je sorbitol osmotski aktivna supstanca,
ovo dovodi do bubrenja ćelije i oštećenja ćelijskih struktura. Ovo je osnov jedne od hipoteza kojima
se objašnjava pojava hroničnih komplikacija dijabetesa. Ispitivanja su pokazala da inhibitori aldoza-
reduktaze mogu da poboljšaju funkciju nervnih ćelija kod dijabetičara.
Funkcionalni testovi
Oralni test opterećenja glukozom. Test za konačnu dijagnozu diabetes mellitus-a je oralni test
opterećenja glukozom (oralni glukoza-tolerans test, OGTT). Međutim, ovaj test nije uvek neophodan
za postavljanje dijagnoze. Prema preporuci Svetske zdravstvene organizacije, nivo glukoze u plazmi
našte iznad 7,0 mmol/L, dobijen u dva navrata, dovoljan je za utvrđivanje dijabetesa, dok se vrednost
ispod 6,0 mmol/L smatra normalnom. U slučaju vrednosti koje se nalaze između ovih granica, ili ako
se u dva navrata dobiju nekonzistentni rezultati, potrebno je da se uradi test opterećenja glukozom.
Test opterećenja glukozom se izvodi ujutro, posle 10-16 sati gladovanja u toku noći (dozvoljeno je
uzimanje vode). Kod pacijenata koji su na dijeti sa niskim unosom ugljenih hidrata (manje od 125
g/dan), ovaj unos treba nešto povećati najmanje tri dana pre testa. Za vreme testa, pacijent treba da
miruje i da ne puši. Najpre se uzme uzorak krvi za određivanje glukoze natašte, a zatim se oralno da
75 g glukoze rastvorene u 250-300 mL vode (deci se daje 1,75 g glukoze/kg telesne mase, a najviše
75 g). Zatim se uzima krv svakih 30 minuta u toku 2 sata od unošenja glukoze i u svakom uzorku se
odredi koncentracija glukoze. Slika 2-8 prikazuje tipične krive kretanja koncentracije glukoze kod
zdravih osoba i dijabetičara.
30 60 90 120
Vreme (min)
- Zdravi (srednja vrednost)

--•- • Zdravi(min)
A Zdravi (max)
—•--DM
Slika 2-8. Kretanje koncentracije glukoze u toku OGTT kod zdravih osoba i dijabetičara.
Kod zdravih osoba, dobija se koncentracija glukoze ispod 6 mmol/L pre davanja glukoze i manje
od 7,8 mmol/L 2 h posle davanja glukoze. Koncentracija glukoze u plazmi u uzorku uzetom posle 2
sata veća od 11,0 mmol/L potvrđuje dijagnozu diabetes mellitus-a. Vrednosti glukoze u plazmi iz
među 7,8 i 11,0 mmol/L u uzorku uzetom posle 2 sata, ukazuje na poremećaj tolerancije glukoze.
Kada se jednom postavi dijagnoza dijabetesa, dalje izvođenje GTT nije od koristi za praćenje
toka bolesti. Međutim, kod pacijenata sa promenjenom tolerancijom glukoze postoji povećan rizik
pojave dijabetesa, pa test treba ponavljati u intervalima od 1-2 godine.
Intravenski test opterećenja glukozom. Kod pacijenata sa nekim oboljenjima gastrointestinal-
nog trakta ne može da se radi oralni test opterećenja glukozom, jer bi poremećaj apsorpcije glukoze
uticao na rezultate testa. Zbog toga se u tim slučajevima primenjuje test opterećenja glukozom da-
tom intravenskim putem.
Test opterećenja insulinom. Ovim testom se ispituje osetljivost organizma na insulin, kao i
sposobnost organizma da reaguje na hipoglikemiju izazvanu davanjem insulina. Kod zdravih osoba,
koncentracija glukoze u krvi pola sata posle davanja insulina pada otprilike na polovinu vrednosti pre
početka testa.
Test opterećenja tolbutamidom. Zahvaljujući osobini tolbutamida da stimuliše sekreciju insu

lina, ovaj test može da se primenjuje u dijagnostici diabetes mellitus-a, kao i hipoglikemije koja se
javlja kao posledica insulinoma. Kod zdravih osoba, koncentracija glukoze 20 minuta posle intraven-
skog davanja tolbutamida obično je niža od 75% vrednosti pre početka testa. Kod dijabetičara se ne
postiže toliko sniženje nivoa glukoze. Naprotim, kod insulinoma (tumori koji sekretuju insulin), pod
dejstvom tolbutamida luči se velika količina insulina, pa je pad koncentracije glukoze znatno iz
raženiji.
Test opterećenja adrenalinom. Porast koncentracije glukoze u krvi posle davanja adrenalina
služi kao pokazatelj količine i raspoloživosti glikogena u jetri.
HIPOGLIKEMIJA
Interpretacija niske vrednosti koncentracije glukoze u krvi nije moguća bez poznavanja kliničkih
uslova pod kojima je takva vrednost dobijena, što se pre svega odnosi na starost osobe kao i na
okolnosti kod uzimanja krvi (da li je krv uzeta posle obroka ili u postapsorptivnom periodu).
Hipoglikemija kod novorođenčadi i dece. Opšte je prihvaćeno da se koncentracije glukoze
niže od 1,67 mmol/L kod donesene novorođenčadi, odnosno <1,11 mmol/L kod prevremeno rođene
dece smatraju patološkim. U Tabeli 2-4. navedena su neka stanja kod kojih se javlja hipoglikemija u
novorođenčadi i dece.
Tabela 2-4. Uzroci hipoglikemije kod novorođenčadi i dece.
Prolazna hipoglikemija
Niska telesna težina na rođenju, prevremeno rođenje
Diabetes ili toksemija kod majke
Policiternija
Respiratorni "distres" sindrom
Trajna hipoglikemija
Defekt u stvaranju glukoze
Glikogenoze
Deficit enzima glukoneogeneze
Poremećaji sekrecije hormona antagonista insulina
Galaktozemija
Nasledna nepodnošljivost fruktoze
Endogeni hiperinsulinizam
Idiopatska hipoglikemija
Hipoglikemija kod odraslih. Ako se radi o hipoglikemiji kod odrasle osobe, postoje bitne razlike
u zavisnosti od toga da li se ona javlja natašte, tj. u postapsorptivnom periodu, ili posle obroka. Po
java hipoglikemije posle obroka nije retka pojava, a može da bude neurogenog porekla, da se javi
posle operativnih zahvata u gastrointestinalnom traktu kao posledica brzog pražnjenja želuca, ili u
ranom diabetes mellitus-u usled poremećaja lučenja insulina (povremeno preterano ili odloženo lu
čenje insulina). Međutim, hipoglikemija u postapsorptivnom periodu kod odraslih je skoro uvek znak
nekog ozbiljnog oboljenja (Tabela 2-5).
Pentozurija
Pentozurija može da se javi kao alimentarna pentozurija, kod zdravih osoba posle unošenja
većih količina voća bogatog pentozama, pri čemu se urinom ekskretuje L-arabinoza. Esencijalna
pentozurija je bezopasan nasledni poremećaj, bez poremećaja metabolizma drugih ugljenih hidrata.
U urinu se javlja L-ksiluloza, i to nezavisno od količine unetih pentoza.
Laktozurija
Javlja se kod mnogih zdravih žena u periodu laktacije, kao i kod 80% trudnica i to pretežno u
kasnijim mesecima trudnoće.
Galaktozurija
Alimentarna galaktozurija. Javlja se posle uzimanja većih količina galaktoze kod pacijenata sa
oštećenom funkcijom jetre.
Galaktozemija. Ozbiljan urođeni poremećaj u konverziji galaktoze u glukozu, koji kod obolele
dece dovodi do malnutricije, hepatomegalije, ciroze, katarakte, a često i mentalne retardacije. Galak
tozurija se javlja posle unošenja mleka i mlečnih proizvoda. Ako se dijagnoza postavi na vreme, iz-
begavanjem uzimanja mleka nestaju navedeni simptomi. Uzrok poremećaja je nedostatak enzima
galaktoza-1-fosfat-uridiltransferaze, koji učestvuje u pretvaranju galaktoze u glukozu. Galaktoza i
galaktoza-1-fosfat se nagomilavaju u tkivima i telesnim tečnostima, što dovodi do karakterističnih
morfoloških pramena. Dolazi do oštećenja tubula sa proteinurijom i aminoacidurijom.
Nešto lakši oblik galaktozemije prouzrokovan je nedostatkom galaktokinaze u ćelijama.
Maltozurija
Pojava maltoze u urinu je retka i nije praćena nikakvim kliničkim simptomima.
LAKTAT I PIRUVAT^
Laktat u krvi potiče najvećim delom iz mišićnog tkiva i eritrocita, a metabolizuje se u jetri. Za
vreme fizičkog napora, nivo laktata može da se poveća i za više od deset puta. Kako u ovom slučaju
paralelno raste i koncentracija piruvata, odnos laktat/piruvat ostaje normalan.
Kod raznih stanja praćenih nedostatkom kiseonika u tkivima, usporena je aerobna oksidacija
piruvata. Umesto da se oksiduje do ugljen-dioksida i vode putem ciklusa limunske kiseline, piruvat se
redukuje do laktata, čija koncentracija u krvi zbog toga raste. Povećan nivo laktata u krvi često se
javlja u šoku, srčanoj dekompenzaciji, hematološkim oboljenjima, insuficijenciji pluća. Izražena
mlečno-kiselinska acidoza sa ekstremno visokim vrednostima laktata (i 25 puta većim od normalnih) i
povećanim odnosom laktat/piruvat, javlja se u ireverzibilnom stadijumu šoka, dijabetičnoj komi bez
ketoze, kao i u terminalnom stadijumu raznih oboljenja. Kako se laktat normalno metabolizuje u jetri,
njegova koncentracija u krvi može da se poveća i u slučaju smanjene perfuzije jetre.
Nivo laktata u cerebrospinalnoj tečnosti normalne prati njegov nivo u krvi, a može da se menja
nezavisno od koncentracije u krvi kod nekih oboljenja centralnog nervnog sistema, kao što su: intrak-
ranijalno krvarenje, bakterijski meningitis, cerebrovaskulami insulti, epilepsija i dr.
GLIKOGENOZE
Glikogenoze su grupa urođenih poremećaja kod kojih dolazi do akumulacije glikogena ili srodnih
jedinjenja u raznim organima: jetri, bubrezima, srcu, mišićima. Ova oboljenja su prouzrokovana defi-
cijencijom nekog od enzima koji učestvuje u sintezi ili razlaganju glikogena. U zavisnosti od vrste ma
terijala koji se nagomilava, mesta akumulacije i enzima čijim su deficitom prouzrokovane, gliko-
genoze se dele na sedam glavnih tipova (Tabela 2-7).
Tip I (von Gierke-ova bolest). Glikogen se nagomilava u jetri i bubrezima. Usled deficita glu-
koza-6-fosfataze, razlaganjem glikogena u jetri ne može da se dobije slobodna glukoza. Koncen
tracija glukoza-6-fosfata u hepatocitima je visoka, što stimuliše glikogenezu. Kako vrlo malo glukoze
iz jetre dospeva u krv, kod dece sa ovom bolešću javlja se hipoglikemija. Kao izvor energije koriste
se uglavnom masti, što izaziva lipemiju, acidemiju i ketozu, kao i povećanje koncentracije holesterola
u tolikoj meri da se javljaju ksantomi. Dolazi do masne infiltracije jetre. Hipoglikemija inhibira sekre-
ciju insulina, što dovodi do usporene sinteze proteina, pa dolazi do zastoja u rastu. Hipoglikemija
stimuliše sekreciju adrenalina, koji ubrzava glikogenolizu u mišićima. Proizvod glikogenolize u
mišićima je mlečna kiselina, koja izlazi iz mišićnih ćelija pa njena koncentracija u krvi raste. Postoji
kompeticija mlečne i mokraćne kiseline za ekskreciju putem bubrega, pa je ekskrecija mokraćne
kiseline usporena, što dovodi do porasta koncentracije u krvi. Većina obolele dece umire, neki
preživljavaju do adolescencije, kada, iz neutvrđenih razloga, može da dođe do velikog poboljšanja.
Tip II (Pompe-ova bolest). Ovaj tip glikogenoze je posledica deficijencije lizozomalnog enzima
kisele maltaze (a-1,4-glukoziđaze). Glikogen se nagomilava u skoro svim tkivima. Srce je znatno
uvećano, a slabost mišića veoma izražena. U većini slučajeva, bolest se završava fatalno do devetog
meseca života.
Tip III (granična dekstrinoza). Uzrok je deficijencija "enzima razgranjavanja" (koji hidrolizuje a-
1,6-glukozidne veze, tj. mesta račvanja u molekulu glikogena). Dejstvom fosforilaze glikogen se
katabolizuje do graničnog dekstrina, koji dalje ne može da se razlaže, pa se nagomilava u jetri i
mišićima. Kliničke manifestacije su slične tipu I, ali blaže.
Tip IV (amilopektinoza). Nedostaje "enzim grananja" koji u procesu glikogeneze katalizuje stva
ranje račvi, tj. formiranje oc-1,6-glukozidnih veza. Nagomilava se proizvod sa malo račvi i dugačkim
spoljnim lancima - amilopektin, i to najviše u jetri. Dolazi do hepatomegalije i ciroze, kao i umerene
hipoglikemije. Bolest ima fatalan ishod najkasnije do četvrte godine života.
Tip V (McArdle-ova bolest). Postoji deficijencija fosforilaze u mišićima. Javljaju se bolovi posle
umerenog fizičkog napora, koji prestaju u toku mirovanja, kada mišići koriste uglavnom masti kao
izvor energije.
Tip VI (Hers-ova bolest). Ovo je slabo definisana grupa oboljenja. Sadržaj glikogena u jetri je
obično povećan, a u nekim slučajevima je utvrđeno da je uzrok deficijencija fosforilaze u hepato
citima. Klinička slika podseća na blagi oblik glikogenoze tipa I.
Tabela 2-7. Klasifikacija glikogenoza
Nagomilava
Tip Naziv Tkivo Enzimski defekt Učestalost
se:
von Gierke-ova
I glikogen jetra, bubrezi glukoza 6-fosfataza 26%
bolest
Pompe-ova sva tkiva lizozomalna kisela maltaza
II glikogen 17%
bolest (srce, mišići) (a-1,4-glukozidaza)
granična granični
III jetra, mišići "enzim razgranjavanja" 22%
dekstrinoza dekstrin
IV amilopektinoza amilopektin jetra "enzim grananja" retka
McArdle-ova glikogen fosforilaza retka
V glikogen mišići
bolest (mišići)
Hers-ova 31 %
VI glikogen jetra glikogen fosforilaza (jetra)
bolest
glikogen retka
VII - mišići fosfofruktokinaza
(umereno)
Tip VII. Postoji umerena akumulacija glikogena u mišićima. Deficijentan enzim je fosfofrukto-
kinaza, pa se nagomilavaju glukoza-6-fosfat i fruktoza-6-fosfat, a koncentracija fruktoza-1,6-difosfata
je snižena. Simptomi su slični glikogenozi tipa V.
c
Poglavlje 3.
Proteini
Proteini su klasa biomolekula velike molekulske mase, koja se sastoji od aminokiselina

međusobno povezanih u linearni lanac peptidnim vezama. Svaka vrsta živih organizama sadrži veliki
broj proteina specifičnih za pojedine organe ili tkiva, kao i za pojedine organizme u celini. Za razliku
od polisaharida i složenih lipida, proteini su informacioni makromolekuli: sekvenca aminokiselina u
njihovoj strukturi genetski je određena sekvencom nukleotida u strukturi DNK.
Svi proteini u sadrže ugljenik, vodonik, kiseonik, azot i sumpor, a pojedini mogu da sadrže i
fosfor, jod, gvožđe, bakar, cink ili druge elemente. Prisustvo azota u strukturi svih proteina je
karakteristika po kojoj se oni bitno razlikuju od drugih klasa biomolekula, kao što su ugljeni hidrati i
lipidi. Prosečan sadržaj azota u suvoj težini proteina je približno 16%.
VARENJE I APSORPCIJA PROTEINA
Egzogeni proteini uneti hranom hidrolizuju se u želucu i tankom crevu pod dejstvom peptidaza.
Peptidaze koje učestvuju u varenju proteina mogu da se podele u dve glavne grupe, zavisno od
lokalizacije peptidne veze koju hidrolizuju:
Endopeptidaze - hidrolizuju peptidnu vezu u unutrašnjosti popipeptidnog lanca,
Egzopeptidaze - deluju na krajevima polipeptidnog niza, a dele se na:
Karboksipeptidaze (odcepljuju C-terminalnu aminokiselinu) i
Aminopeptidaze (odcepljuju N-terminalnu aminokiselinu)
Peptidaze se luče u obliku neaktivnih proenzima, koji se u gastrointestinalnom traktu aktiviraju
parcijalnom hidrolizom, tj. odvajanjem peptida određene dužine iz molekula proenzima.
Varenje u želucu odvija se pod dejstvom pepsina, familije enzima koje spadaju u grupu karboksil-
proteaza (za njihovo dejstvo je neophodno prisustvo karboksilne grupe u aktivnom centru). Najvažniji
enzim ove grupe je pepsin A, koji se luči u formi neaktivnog proenzima, pepsinogena A. Aktivira se
najpre procesom autoaktivacije (pod dejstvom samih molekula pepsinogena u kiseloj sredini, pH <
5), a potom autokatalizom (pod dejstvom molekula aktivnog pepsina). Endopeptidaze pokazuju
određenu grupnu specifičnost prema mestu dejstva - tako pepsin hidrolizuje peptidne veze koje
grade aromatične aminokiseline (pre svega fenilalanin i tirozin) sa drugim aminokiselinama.
U egzokrinim ćelijama pankreasa stvaraju se endopeptidaze: tripsin, himotripsin i elastaza. Sva
tri enzima spadaju u serin-proteaze, jer je za njihovo dejstvo bitno prisustvo serina u aktivnom centru.
Sva tri se luče u obliku proenzima (tripsinogen, himotripsinogen i proelastaza). Tripsinogen se
konvertuje u aktivan tripsin pod dejstvom enteropeptidaze, enzima koje luče epitelne ćelije creva pod
dejstvom gastrointestinalnom hormona holecistokinina. Pored toga, tripsin deluje autokatalitički na
tripsinogen, i katalitički na himotripsinogen i proelastazu, koje konvertuje u odgovarajuće aktivne
enzime. Tripsin hidrolizuje peptidnu vezu koju grade bazne aminokiseline (arginin i lizin) sa drugim
aminokiselinama; himotripsin na vezu aromatičnih aminokiselina (tirozin, triptofan, fenilalanin),
metionina i leucina, a elastaza deluje na mestima gde se u polipeptidnom lancu nalaze ostaci
alanina, glicina i serina. ,
Pored navedenih endopeptidaza, pankreas luči i dve karboksipeptidaze: karboksipeptidazu A i B.
Oba enzima spadaju u cink-peptidaze, pošto je za njihovo enzimsko dejstvo potreban cink u
aktivnom centru. Luče se u obliku prokarboksipeptidaza, a aktivacija teče pod dejstvom tripsina, koji
ima centralno mesto u procesu aktivacije pankreasnih enzima (Slika 3-1) Karboksipeptidaza A
odvaja C-terminalne ostatke valina, leucina, izoleucina i alanina, a karboksipeptidaza B deluje na C-
terminalne ostatke arginina ili lizina.
Polipeptidi
Intestinalne
Oligopeptidi
endokrine ćelije
Aminokiseline kretj?.
i Holecistokinin
H**!*^' *
Intestinalne
epitelne ćelije
Pankreasne
egzokrine ćelije
Enteropeptidaza
Tripsinogen •*• Tripsin
Himotripsinogen Himotripsin
Proelastaza -• Elastaza
Prokarboksipeptidaza Karboksipeptidaza
Slika 3-1. Aktivacija pankreasnih peptidaza koje učestvuju u varenju proteina

centralno mesto tripsina u procesu aktivacije
Varenje proteina se nastavlja u tankom crevu, gde na proizvode delimične hidrolize pod dejstvom
do sada pomenutih enzima, oligopeptide, deluju membranski enzimi mikrovila enterocita
(endopeptidaze, dipeptidaze i aminopeptidaze različitih specifičnosti). Udruženim dejstvom svih ovih
enzima, nastaju krajnji produkti varenja proteina, aminokiseline i dipeptidi. Ceo opisani proces
varenja proteina pojednostavljeno je prikazan na slici 3-2.
Z. Jelić-lvanović: Proteini 3-3
Aminokiseline (40%) Aminokiseline
Polipeptidi
Dipeptidi
Oligopeptidi (60%)
Tripeptidi
pepsin
tripsin
himotripsin endopeptidaza
elastaza aminopeptidaza
karboksipeptidaza A i B dipeptidaza
želudačni i pankreasni enzimi mikrovila

enzimi tankog creva
Slika 3-2. Varenje proteina: rezime
Aminokiseline i dipeptidi se apsorbuju iz lumena tankog creva pomoću specifičnih transportnih

sistema (slika 3-3). Postoji više transportnih sistema za aminokiseline, koji se međusobno razlikuju
po specifičnosti u odnosu na aminokiseline koje transportuju:
neutralne aminokiseline sa kratkim ili polarnim bočnim lancem (Ser, Thr, Ala)
neutralne aminokiseline sa aromatičnim ili hidrofobnim bočnim lancem (fenilalanin, tirozin,
metionin, valin, leucin, izoleucin)
imtno-kiseline (prolin i hidroksiprolin),
(3-Aminokiseline ((3-alanin, taurin),
bazne aminokiseline (lizin, arginin) i cistin,
kisele aminokiseline (asparaginska i glutaminska kiselina).
Dipeptidi se u enterocitima hidrolizuju pod dejstvom ćelijskih dipeptidaza i tripeptidaza, pa se u
portalnoj cirkulaciji, od konačnih proizvoda varenja proteina pojavljuju samo aminokiseline.
Aminokiseline *• Na+
* Aminokiseline
Dipeptidi
Tripeptidi
Dipeptidaze
Tripeptidaze
Lumen Enterocit Kapilar
Slika 3-3. Apsorpcija produkata varenja proteina

PREGLED METABOLIZMA PROTEINA
Uvid u status proteina u organizmu velikim delom se može ispitati i prikazati praćenjem sudbine
azota, karakterističnog sastojka proteinskih molekula.
Balans azota
Najveći deo azota koji se unese hranom potiče iz proteina hrane, mada se u namirnicama nalazi
i mala količina neproteinskih organskih supstanci koje sadrže azot, kao i tragovi neorganskih soli
(nitrata i nitrita). U telesnim tečnostima i tkivima nalaze se mnoge azotne materije. Proteini
sačinjavaju prosečno oko 20% vlažne težine većine tkiva. U krvi se pored proteina nalaze i
neproteinske azotne supstance: ureja, kreatin, kreatinin, mokrćana kiselina. Slobodne aminokiseline
se takođe nalaze u krvi, na putu od jednog organa do drugog gde će se razgraditi ili poslužiti kao
supstrati biosintetskih reakcija.
Glavni put ekskrecije azota je eliminacija putem urina. Ureja je krajnji proizvod katabolizma
proteina i kvantitativno najznačajniji azotni sastojak urina. Ekskrecija ureje urinom direktno zavisi od
količine proteina koja se unosi hranom. Aminokiseline se posle filtracije u glomerulima skoro potpuno
apsorbuju u tubulima, pa se u urinu nalaze samo u tragovima.
Kako se azot unosi putem hrane najvećim delom u formi proteina, a kako je sa druge strane
najveći deo ekskretovanog azota takođe poreklom iz proteina, balans između unetog i ekskretovanog
azota daje dobar uvid u status proteina u organizmu. Balans azota definiše se kao razlika između
količine azota unete hranom i količine koja se ekskretuje. Balans azota je pozitivan onda kada je
unos azota veći od ekskrecije, što je slučaj uvek kada se stvara novo tkivo: u periodu rasta, u
trudnoći, ili za vreme oporavka od različitih stanja sa negativnim balansom azota. Kod negativnog
balansa azota, ekskrecija azota je veća od unosa. Ovo stanje, koje mora biti ograničenog trajanja,
javlja se kod nedovoljnog unošenja proteina hranom (gladovanje, bolesti digestivnog trakta), u
stanjima kod kojih postoji ubrzan katabolizam tkivnih proteina (febrilna stanja, infekcije, trauma i dr),
ili kada je na neki način povećano gubljenje proteina iz organizma (laktacija uz neadekvatnu ishranu,
albuminurija, "protein-losing enteropatije"). Nedovoljno unošenje esencijalnih aminokiselina takođe
dovodi do negativnog azotnog balansa.
Obnavljanje proteina
Koncentracija svakog tipa proteina u ćeliji zavisi od ravnoteže između njegove sinteze i
razgradnje. Svi proteini u organizmu podležu konstantnom procesu obnavljanja, tj. degradacije i
resinteze, čime se postiže više efekata. Pre svega, relativno brze promene koncentracije glavnih
regulatomih enzima metaboličkih puteva, peptidnih hormona ili molekula receptora omogućuju
metaboličku fleksibilnost ćelije. Obnavljanje proteina takođe štiti ćeliju od mogućeg nagomilavanja
abnormalnih proteina. Konačno, procesi rasta i razvoja organizma zavise od pravovremene
degradacije, kao i od sinteze.
Brzine obnavljanja proteina znatno se razlikuju zavisno od funkcije proteina i vrste tkiva. Proteini
koji imaju strukturnu ulogu u pravilu imaju dug poluživot. Tako naprimer, neki proteini vezivnog tkiva
kao što je kolagen, često imaju poluživot koji se izražava u godinama. Naprotiv, poluživoti
regulatomih enzima obično se izražavaju u minutima. Takođe, brže se obnavljaju proteini onih tkiva
koja su izloženija spoljašnjim uticajima, što omogućuje ćelijama da se brže prilagode promenama
okoline: poluživot proteina jetre i intestinalne mukoze iznosi oko 10 dana, Proteini plazme 15, a
mišića oko 180 dana. Aktivna resinteza se odvija čak i za vreme perioda gladovanja, a razlaganje i
za vreme perioda u kojem postoji azotna ravnoteža. Tkivni proteini se razlazu pod dejstvom
intracelulamih proteaza, koje su lokalizovane u raznim delovima ćelije. To su citoplazmatični
proteolitički enzimi kalpaini, koji se aktiviraju pod dejstvom Ca 2+ jona i lizozomalni katepsini. Danas
se smatra da se "obeležavanje" molekula proteina koji je određen za degradaciju vrši kovalentnim
vezivanjem nekoliko molekula ubikvitina, malog proteina koji se nalazi u citoplazmi i u jedru. Posle
aktivacije, ubikvitin se vezuje za e-amino grupe ostataka lizina proteina koji će se razgraditi, ali se ne
razgrađuje zajedno sa proteinom već se regeneriše i po potrebi uključuje u novi ciklus degradacije
proteina.
Aminokiseline koje se oslobode degradacijom endogenih proteina, kao i aminokiseline poreklom
iz proteina hrane, čine metabolički pool aminokiselina koji, zavisno od potreba organizma može da
se usmeri ka kataboličkim ili anaboličkim putevima. Koncentracije slobodnih aminokiselina u ćelijama
su mnogostruko veće u poređenju sa koncentracijama u plazmi.
Uticaj hormona na metabolizam proteina

Metabolizam proteina regulisan je dejstvom nekih hormona, čiji efekti mogu da budu anabolički ili
katabolički (Tabela 3-1). Dejstvo anaboličkih hormona ubrzava se sinteza proteina, balans azota je
pozitivan, dolazi do sniženja koncentracije slobodnih aminokiselina i ureje u plazmi, a ekskrecija
azota urinom je smanjena. Naprotiv, katabolički hormoni dovode do negativnog balansa azota i
porasta nivoa ureje u plazmi i urinu.
Hormon rasta ima izrazit anabolički efekat na metabolizam proteina. Njegov uticaj je
najznačajniji u periodu rasta i razvoja, a ostvaruje se stimulacijom transkripcije DNK u jedru i
translacije mRNK na ribozomima, kao i ubrzanjem transporta aminokiselina u ćelije.
Androgeni su takođe anabolički hormoni: testosteron ima izrazit uticaj na biosintezu proteina,
dok je dejstvo androsterona mnogo slabije.
Glukokortikoidi inhibiraju anabolizam, a stimulišu katabolizam proteina u perifernim tkivima.
Efekat na sintezu proteina ostvaruju dejstvom na svim nivoma toka informacije od DNK, preko mRNK
do proteina a dovode i do usporavanja ulaska aminokiselina u ćelije perifernih tkiva. Ubrzana
razgradnja mRNK i proteina u perifernim tkivima obezbeđuje dovoljno prekurzora glukoneogeneze,
koju ovi hormoni stimulišu. U ćelijama jetre, glukokortikoidi ubrzavaju sintezu određenih proteina, pre
svega enzima koji učestvuju u glukoneogenezi.
Tabela 3-1. Uticaj nekih hormona na metabolizam proteina
Hormon Dejstvo Mehanizam
Ubrzana transkripcija DNK

Hormon rasta Stimulacija anabolizma Ubrzana translacija mRNK
Ubrzan ulazak aminokiselina |
Androgeni Stimulacija anabolizma
Stimulacija katabolizma Ubrzana razgradnja proteina
Glukokortikoidi Inhibicija transkripcije DNK

Inhibicija translacije mRNK
Inhibicija anabolizma
Usporen ulazak aminokiselina
Ubrzana razgradnja mRNK
Ubrzana transkripcija DNK
Stimulacija anabolizma Ubrzana translacija mRNK
Insulin Ubrzan ulazak aminokiselina
Inhibicija katabolizma
Tiroksin Stimulacija anabolizma Ubrzana transkripcija DNK
Glukagon Inhibicija anabolizma Usporena sinteza u jetri

Insulin ne utiče samo na metabolizam ugljenih hidrata, već i na metabolizam proteina i lipida.
Pored toga što ubrzava transport aminokiselina u ćelije, insulin deluje i direktno na ubrzanje sinteze
proteina tako što stimuliše transkripciju DNK u jedru i translaciju mRNK na ribozomima. Katabolizam
proteina se pod dejstvom ovog hormona usporava. Insulin utiče na biosintezu ključnih enzima tako
što ima sposobnost da reguliše (stimuliše ili inhibira) ekspresiju određenih gena i na taj način utiče na
brzinu nekoliko metaboličkih puteva. Tako npr., fizološke koncentracije insulina imaju izrazito
inhibitorno dejstvo na transkripciju gena za enzim fosfoenolpiruvat-karboksikinazu, koji je glavni
regulatorni enzim glukoneogeneze. Inhibicijom glukoneogeneze, insulin "štedi" aminokiseline,
odnosno proteine. Sem sinteze intracelularnih enzima, insulin reguliše i sintezu drugih specifičnih
proteina sa različitim funkcijama (strukturni proteini, proteini koji se sekretuju iz ćelija itd).
Tiroidni hormoni u fiziološkim dozama stimulišu sintezu proteina i značajni su za rast i razvoj
organizma. Oni ostvaruju svoje dejstvo tako što ubrzavaju transkripciju DNK. Pod dejstvom ovih
hormona, ubrzava se i transkripcija gena za hormon rasta, koji se tada ubrzano sintetiše. U veoma '
visokim, nefiziološkim koncentracijama, oni imaju katabolički efekat na metabolizam proteina.
Glukagon je antagonist insulina ne samo u pogledu uloge koju ova dva hormona imaju u
homeostazi glukoze, već i po svome dejstvu na metabolizam proteina: za razliku od insulina,
glukagon usporava ugrađivanje aminokiselina u proteine.
PROTEINI TELESNIH TEČNOST!
U ljudskom genomu sadržano je nekoliko desetina hiljada strukturnih gena koji određuju
strukturu istog broja različitih vrsta proteina. Pomoću savremenih analitičkih metoda, u plazmi može
da se identifikuje više od 300 različitih proteina. Neki od njih se nalaze u plazmi samo u određenoj
fazi razvoja, ili pod određenim fiziološkim i patološkim okolnostima. Mnogi proteini su strukturni
elementi ćelija ili tkiva, pa se mogu analizirati tek nakon oslobađanja iz odgovarajuće strukture
nekom od metoda za solubilizaciju. Drugi se nalaze rastvoreni u intracelulamoj ili ekstracelularnoj
tečnosti. Raznolikost proteina još više se povećava različitim posttranslacionim modifikacijama, koje
utiču na funkciju proteina i njihovu podložnost degradaciji. Proteini nisu raznoliki samo po svom
sastavu i strukturi, već i po funkciji, raspodeli u organizmu, kao i po koncentracijama u raznim
telesnim tečnostima u zdravlju i bolestima. Za laboratorijska ispitivanja najpristupačniji su proteini
krvi, urina, cerebrospinalne tečnosti, amnionske, peritonealne i pleuralne tečnosti, salive i fecesa.
Proteini plazme
Proteini plazme imaju više različitih funkcija kao što su: nutritivna, transportna, zaštitna, puferska,
uloga u održavanju koloidno-osmotskog pritiska, enzimska aktivnost ili inhibicija određenih enzima.
Nutritivna funkcija. Razlaganjem proteina plazme mogu da se obezbede aminokiseline koje
mogu da posluže kao supstrat za sintezu novih proteina, za glukoneogenezu ili za oksidaciju do
ugljen-dioksida i vode pri čemu se oslobađa energija.
Održavanje koloidno-osmotskog pritiska. Koloidno-osmotski pritisak proteina plazme
suprotstavlja se hidrostatskom pritisku krvi, koji bi u suprotnom doveo do izlaska vode iz
intravaskularnog prostora. Na taj način se održava stalna zapremina krvi u cirkulaciji. Koloidno-
osmotski pritisak zavisi od broja proteinskih molekula, pa je utoliko veći ukoliko je sadržaj proteina
veći a njegova relativna molekulska masa manja. Kako je albumin kvantitativno najzastupljeniji
protein u plazmi, a njegova molekulska masa je relativno mala, ovaj protein je glavni nosilac
koloidno-osmotskog pritiska plazme.
••*
Tabela 3-2. Karakteristike najznačajnijih proteina plazme (Rl-referentni interval; Mr-relativna molekulska masa; t-1/2- poluživot)
-
Protein Rl(g/L) Mr ti/2 Funkcija
Prealbumin 0,20-0,40 54 000 12 h Vezuje tiroksin; transportuje vitamin A

Albumin 35-50 66 000 15-19 d Onkotski pritisak; transport raznih metabolita i lekova;
rezervoar aminokiselina
ai-Globulinska regija
ctrAntitripsin 0,78-2,0 55 000 4d Inhibitor proteaza
a^Kiseli glikoprotein 0,50-1,5 40 000 5d Funkcija nije sa sigurnošću utvrđena
a r Lipoprotein (apolipoprotein A) 1,70-3,25 200 000 Transport lipida
a r Fetoprotein 0,00003 69 000 Protein fetalne plazme
a2-Globulinska regija
Haptoglobin 0,30-2,15 85 000-1 000 000 2d Vezuje hemoglobin u plazmi
a2-Makroglobulin 1,25-4,10 800 000 5d Inhibitor proteaza
Ceruloplazmin 0,20-0,50 160 000 4,5 d Oksidazna aktivnost, transport bakra, antioksidans
ftrGlobulinska regija -
Transferin 2,0-3,5 77 000 7d Transport gvožđa
Hemopeksin 0,50-1,15 57 000 Vezuje hem
P-Lipoprotein (apolipoprotein B) 0,60-1,55 ~3 000 000 Transport lipida
C4 0,10-0,40 206 000 Protein sistema komplementa
p2-Globulinska regija
Fibrinogen 2,0-4,0 340 000 2,5 d Koagulacija krvi - prekurzor fibrina
p2-Mikroglobulin 0,001-0,002 11 000 Laki lanac HLA
A-Globulinska regija
IgG 5,25-16,5 160 000 24 d Humoralni imunitet
IgA 0,40-3,1 170 000 6d Površinski imunitet
IgM 0,25-3,1 900 000 5d Humoralni imunitet (primarni odgovor)
C-reaktivni protein <0,008 -120 000 Protektivni protein
Tabela 3-2. Karakteristike najznačajnijih proteina plazme (Rl-referentni interval; Mr-relativna molekulska masa; ti/2- poluživot)
Protein Rl(g/L) Mr ti/2 Funkcija
Prealbumin 0,20-0,40 54 000 12 h Vezuje tiroksin; transportuje vitamin A

Albumin 35-50 66 000 15-19 d Onkotski pritisak; transport raznih metabolita i lekova;
rezervoar aminokiselina
a-rGlobulinska regija
a r Antitripsin 0,78-2,0 55 000 4d Inhibitor proteaza
a r Kiseli glikoprotein 0,50-1,5 40 000 5d Funkcija nije sa sigurnošću utvrđena
a r Lipoprotein (apolipoprotein A) 1,70-3,25 200 000 Transport lipida
c^-Fetoprotein 0,00003 69 000 Protein fetalne plazme
a2-Globulinska regija
Haptoglobin 0,30-2,15 85 000-1 000 000 2d Vezuje hemoglobin u plazmi
a2-Makroglobulin 1,25-4,10 800 000 5d Inhibitor proteaza
Ceruloplazmin 0,20-0,50 160 000 4,5 d Oksidazna aktivnost, transport bakra, antioksidans
PrGlobulinska regija
Transferin 2,0-3,5 77 000 7d Transport gvožđa
Hemopeksin 0,50-1,15 57 000 Vezuje hem
(3-Lipoprotein (apolipoprotein B) 0,60-1,55 ~3 000 000 Transport lipida
fc-Globulinska regija
Fibrinogen 2,0-4,0 340 000 2,5 d Koagulacija krvi - prekurzor fibrina
(32-Mikroglobulin 0,001-0,002 11 000 Laki lanac HLA
A-Globulinska regija
IgG 5,25-16,5 160 000 24 d Humoralni imunitet
IgA 0,40-3,1 170 000 6d Površinski imunitet
IgM 0,25-3,1 900 000 5d Humoralni imunitet (primarni odgovor)
C-reaktivni protein <0,008 -120 000 Protektivni protein
Transport. Neki metaboliti, hormoni, lekovi i joni transportuju se putem krvi vezani za određene
proteine plazme. Albumin učestvuje u transportu više različitih supstanci (masne kiseline, bilirubin,
neki lekovi i joni), za razliku od drugih proteina koji imaju specifične transportne funkcije (npr.
transferin transportuje gvožđe). Pomoću proteina plazme transportuju se hormoni (kortizol i tiroksin),
lipidi, liposolubilni vitamini, joni metala i lekovi.
Zaštitna funkcija. Imunoglobulini su antitela koja obezbeđuju odbranu organizma od infekcije.
Sistem komplementa se takođe sastoji od proteinskih komponenti. Većina faktora koagulacije su
proteinske prirode, kao i inhibitori koagulacije i komponente fibrinolitičkog sistema. Proteini koji se
ubrzano sintetišu u inflamatomim reakcijama (proteini akutne faze, v. kasnije) takođe imaju određene
protektivne funkcije u organizmu.
Puferi. Proteini igraju određenu ulogu u održavanju pH krvi. Pri fiziološkom pH krvi oni su
negativno naelektrisani i mogu da vezuju vodonikov jon.
Enzimi i inhibitori. U plazmi je prisutan veliki broj različitih enzima. Neki od njih vrše svoju
osnovnu fiziološku funkciju u samoj plazmi, dok su drugi poreklom iz ćelija ili drugih telesnih tečnosti.
Neki proteini plazme imaju sposobnost da inhibiraju aktivnost određenih enzima (npr. ai-antitripsin,
ai-antihimotripsin).
Razdvajanjem proteina plazme elektroforezom n agaroznom gelu ili na celuloza-acetatu, dobija
se šest frakcija: albuminska i pet globulinskih: a1? a 2 , pi, |32 i Y (Slika 3-4). Ako se umesto plazme
kao uzorak za analizu nanese serum, dobija se pet globulinskih frakcija, jer se na elektroferogramu
serumskih proteina ne vidi p2 -globulinska frakcija. U Tabeli 3-2. prikazane su osnovne karakteristike
najvažnijih proteina plazme.
f t t t Alh. .
y (3 a2 ai Albumin
Slika 3-5. Frakcije proteina seruma izdvojene elektroforezom na agaroznom gelu.
Uobičajeni uzroci sniženja koncentracije bilo kojeg specifičnog proteina u plazmi su:
(1) Smanjena sinteza, do koje dolazi bilo usled oštećenja funkcije jetre da sintetiše proteine, bilo
usled nedostatka supstrata za sintezu (nedovoljna količina aminokiselina). Nedostatak
aminokiselina može da bude posledica nedovoljnog unošenja proteina sa hranom ili poremećaja
u njihovom varenju i apsorpciji.
(2) Povećano gubljenje proteina putem bubrega (nefrotski sindrom), gastrointestinalnog trakta
("protein losing" enteropatije) ili preko kože (teški i obimni dermatiti ili opekotine). Najveće
količine proteina se gube putem bubrega i gastrointestinalnog trakta.
Koncentracija svakog proteina zavisi i od količine vode u plazmi, pa se kod hemokoncentracije
javlja relativna hiperproteinemija, a kod hemodilucije relativna hipoproteinemija. Količine proteina u
plazmi su normalne, ali su njihove koncentracije povećane, odnosno snižene i to u istoj meri za sve
individualne proteine.
Pored navedenih opštih poremećaja, u nekim stanjima se specifično snižava ili povećava
koncentracija samo jednog ili nekoliko određenih proteina.
Prealbumin i RBP. Prealbumin i RBP (Retinol Binding Protein - protein koji vezuje retinol) se
sintetišu u hepatocitima, a elektroforetska pokretljivost im je veća od pokretljivosti albumina. Oba
proteina imaju kratak poluživot, pa je njihovo određivanje u plazmi vrlo osetljiv pokazatelj malnutricije
proteinima ili smanjene sposobnosti jetre da sintetiše proteine. U istu svrhu se mogu određivati i
albumin ili transferin čija koncentracija u ovim stanjima takođe opada, ali je njihov poluživot duži, pa
je zato potrebno da protekne duže vreme od pojave poremećaja do sniženja koncentracije albumina i
transferina u plazmi.
Prealbumin i RBP su transportni proteini. Prealbumin vezuje tiroksin i trijodotironin. RBP, u
kompleksu sa prealbuminom u odnosu 1:1, transportuje retinol (vitamin A). Pošto preda retinol
ćelijama na korišćenje, ovaj kompleks se razlaže na svoje proteinske komponente. Glavni uzroci
poremećaja koncentracije prealbumina i RBP u serumu su:
Prealbumin
Povećanje Hodgkin-ova bolest
Sniženje Inflamatorne reakcije, maligne bolesti
Ciroza jetre, malnutricija proteinima
RBP
Povećanje (urin) Tubularna proteinurija
Povećanje (serum) Insuficijencija bubrega
Sniženje Oboljenja jetre, malnutricija
proteinima
Nedostatak cinka (potreban za
sintezu)
Albumin. Albumin je kvantitativno najznačajniji protein plazme, koji sačinjava 40-60% ukupnih
proteina. Sintetiše se u jetri, a brzina sinteze zavisi od njegove koncentracije u plazmi: snižena
koncentracija ubrzava, a povećana inhibira sintezu. Normalno se u svim ekstravaskulamim
tečnostima nalaze tragovi albumina. lako kroz glomerulami filter prolazi vrlo mala količina albumina u
odnosu na njegovu visoku koncentraciju u plazmi, u toku 24 časa se profiltrira oko 3,6 g. Najveći deo
filtriranog albumina reapsorbuje se u proksimalnim tubulima, gde se razlaže na aminokiseline, a u
finalni urin dospeva samo minimalna količina ovog proteina. Poluživot albumina u plazmi je oko 15-
19 dana, a katabolizam se odvija u raznim tkivima pod dejstvom intracelulamih proteaza. Aminoki
seline koje se na taj način oslobode mogu da posluže za sintezu drugih proteina.
Koloidno-osmotski (onkotski) pritisak plazme je jedan od važnih faktora koji utiče na raspodelu
vode između intra- i ekstravaskularnog prostora. Koncentracija albumina u plazmi ima presudan
uticaj na onkotski pritisak zbog visoke koncentracije ovog proteina i njegove relativno niske
molekulske mase (onkotski pritisak je koligativna osobina koja zavisi od broja čestica u jedinici
zapremine). Ako se koncentracija albumina znatno snizi, voda iz intravaskulamog izlazi u
intersticijalni prostor i dolazi do edema.
Albumin ima i važnu transportnu funkciju, jer ima sposobnost da vezuje veći broj liganada. Npr.,
albumin vezuje nepolama jedinjenja kao što su bilirubin i dugolančane masne kiseline. On
transportuje mnoge hormone: tiroksin, trijodotironin, kortizol i aldosteron, koji su u kompleksu sa
albuminom neaktivni, a po potrebi mogu da se brzo mobilišu. Albumin transportuje i mnoge lekove
(salicilate, fenilbutazon itd), kao i deo kalcijuma (oko 40% ukupne količine koja se nalazi u plazmi).
Kako koncentracija albumina u plazmi zavisi od unošenja aminokiselina hranom, njeno
određivanje se može koristiti kao parametar kojim se procenjuje nutricioni status. Promene
koncentracije albumina utiču na odnos slobodnog (aktivnog) i vezanog (neaktivnog) oblika liganada
koje transportuje. Na taj način, nivo albumina utiče na metabolizam bilirubina, kalcijuma i masnih
kiselina, kao i na dejstvo hormona i lekova.
Povećanje koncentracije albumina se javlja samo kod dehidratacije, kao relativna
hiperalbuminemija. Naprotiv, sniženje koncentracije albumina se može javiti kod mnogih bolesti i
stanja (Tabela 3-3).
3-10 Predavanja iz medicinske biohemije
Tabela 3-3. Glavni uzroci hipoalbuminemije.
Poremećaj Stanja
Poremećaj sinteze Oboljenja jetre

Malnutricija
Malapsorpcija
Ubrzan katabolizam Oštećenje tkiva
Inflamacija
Nefrotski sindrom
Hronični glomerulonefritis
Gubitak proteina
Nefropatija u Diabetes mellitus-u
Nefropatija kod Sistemskog eritemskog lupusa
"Protein losing" enteropatije
Teške opekotine
Poremećaj Ascites (izlazak iz intravaskularnog prostora u
distribucije peritonealnu tečnost)
Alfa r antitripsin. Alfai-antitripsin (AAT) je glikoprotein koji deluje kao inhibitor proteaza, a
sintetiše se u jetri, lako deluje na mnoge proteaze (tripsin, himotripsin, renin, kalikrein), njegovo
glavno fiziološko dejstvo sastoji se u inhibiciji elastaze koja se oslobađa iz lizozoma polimorfonuk-
learnih leukocita. Kako je AAT protein relativno male molekulske mase, on prolazi kroz kapilarni zid u
tkivnu tečnost, vezuje proteazu u inaktivan kompleks i zatim se vraća natrag u cirkulaciju. Proteaza
vezana za AAT može da se prenese na a2-makroglobulin koji kao veliki molekul ne može da prođe
kroz kapilarni endotel. Ćelije retikuloendotelnog sistema uklanjaju kompleks proteaza-a2-makroglob-
ulin iz cirkulacije i katabolizuju ga do aminokiselina. Antielastazna aktivnost AAT je najznačajnija u
plućima, gde se udahnuta zrnca prašine i bakterije moraju stalno uklanjati dejstvom polimorfonukl-
earnih leukocita. Pri fagocitozi stranih čestica, dolazi do izlivanja lizozomalne elastaze iz leukocita.
Bez inhibitornog dejstva AAT, slobodna elastaza bi hidrolizovala elastin, značajan strukturni protein
alveolarnog zida, koji daje alveolama elastičnost neophodnu za njihovo normalno funkcionisanje.
AAT je genetski polimorfan protein, a normalan fenotip MM je najzastupljeniji u svim
populacijama. Neke od njegovih varijanti karakterišu se niskim koncentracijama AAT u serumu: kod
fenotipa Z vrednosti su drastično snižene, a umereno sniženje se nalazi kod osoba sa MZ i kod nas
veoma retkim fenotipom S. Ako je nivo AAT u serumu nizak, biće snižena i njegova koncentracija u
plućima. Antielastazna zaštita pluća osoba sa tim fenotipovima je neadekvatna, pa dolazi do
propadanja elastina, destrukcije plućnog parenhima i razvoja teških emfizema. Isto tako, sekrecija Z
varijante AAT iz hepatocita u cirkulaciju je poremećena, pa se agregati ovog proteina nagomilavaju u
hepatocitima i mogu da izazovu teška oštećenja jetre kod dece i odraslih. Sem urođene deficijencije
AAT, i drugi faktori mogu da prouzrokuju sniženje ili povećanje koncentracije AAT u serumu:
Snižena koncentracija Respiratorni distres sindrom novorođenčadi

Gubljenje proteina
Urođena deficijencija
Povećana koncentracija Inflamatorna reakcija

Estrogeni (trudnoća, preparati sa estro-
genima)
Alfa-pkiseli glikoprotein. Za razliku od ostalih proteina plazme, alfal-kiseli glikoprotein (AAG)

ima vrlo nisku izoelektričnu tačku (2,7-3,5). U svojoj strukturi, ovaj glikoprotein sadrži veliku količinu
ugljenih hidrata (oko 45%) i to heksoza, heksozamina i sijalinske kiseline. Fiziološka uloga ar
kiselog glikoproteina nije još uvek sa sigurnošću utvrđena, ali se zna da on na neki način učestvuje u
inflamatomoj reakciji, lako je plazmatski AAG kod zdravih osoba poreklom isključivo iz jetre, utvrđeno
je da i ćelije nekih tumora mogu da sintetišu ovaj protein. Određivanje koncentracije AAG kod
pacijenata sa takvim tumorima može da posluži za praćenje razvoja bolesti i procenu efikasnosti
terapije. AAG vezuje lidokain i propranolol, lekove koji se često koriste u terapiji infarkta miokarda.
Porast koncentracije AAG u plazmi posle infarkta otežava adekvatno doziranje ovih lekova: doza
data neposredno posle infarkta može da bude nedovoljna posle porasta nivoa AAG.
Alfa^fetoprotein. Za vreme prvih 13 nedelja života fetusa, arfetoprotein (AFP) je glavni protein
fetalne plazme. Genetski i strukturno je srodan albuminu. Maksimalna koncentracija AFP se dostiže
oko 30. nedelje. Kako se ubrzava sinteza albumina, postepeno opada koncentracija AFP, pa je
njegov sadržaj u plazmi novorođenčeta svega oko 50 mg/L. Posle 18 meseci starosti i dalje,
vrednosti su još niže i normalno ne prelaze 2 ug/L. Određivanje koncentracije ovog proteina u
amnionskoj tečnosti i cirkulaciji majke značajno je za dijagnostiku teških urođenih malformacija
nervnog sistema (anencephalia i spina bifida), kod kojih se povećava koncentracija ovog proteina i u
amnionskoj tečnosti i u serumu trudnice. AFP se određuje i kao tumor-marker kod hepatocelularnih
karcinoma i karcinoma germinativnih ćelija. Spada u grupu onkofetalnih antigena - proteina koji se
normalno sintetišu u fetalnom periodu, a čija koncentracija raste u serumu pacijenata sa malignim
bolestima, kao rezultat reaktivacije gena prouzrokovane malignom transformacijom ćelija. Povećane
vrednosti AFP se takođe javljaju kod drugih bolesti jetre kao što su hepatitis ili ciroza, ali su
uobičajene vrednosti u ovim stanjima niže u poređenju sa koncentracijama koje se viđaju kod
karcinoma.
Haptoglobin. Haptoglobin je glikoprotein koji se sintetiše u jetri, a na elektroforegramu se

izdvaja u a2-globulinskoj frakciji. Molekul se sastoji od dva para polipeptidnih lanaca, a i p, povezanih
disulfidnim vezama, pa se struktura tetramera obeležava sa a2(32. Polipeptid a je genetski polimorfan
i javlja se u dve forme: a1 i a2. Kombinacijom ovih varijanti oc-lanaca sa (3-lancem, nastaju tri fenotipa
haptoglobina: HAP 1-1 (a12(32), HAP 2-1 (a1a2(32) i HAP 2-2 (a22p2). Fenotipovi koji sadrže a2-
polipeptidni lanac (HAP 2-1 i HAP 2-2) imaju osobinu da stvaraju oligomerne forme sa većom
relativnom molekulskom masom od one koju ima odgovarajući tetramer. Haptoglobin je reaktant
akutne faze.
Glavna funkcija haptoglobina je vezivanje slobodnog hemoglobina u plazmi, pri čemu svaki
molekul haptoglobina može da veže dva molekula hemoglobina. Haptoglobin se vezuje za a-
globinske lance hemoglobina A, F, S i C, dok methemoglobin, hem, ili neuobičajene forme
hemoglobina koje u svojoj strukturi nemaju a-globinski lanac ne mogu vezati. Vezivanje
hemoglobina za haptoglobin je ireverzibilno, a nastali kompleks se za nekoliko minuta uklanja iz
plazme dejstvom ćelija retikuloendotelnog sistema. U ćelijama RES sistema kompleks se u toku
nekoliko sati katabolizuje do aminokiselina i gvožđa. Na taj način, haptoglobin sprečava ekskreciju
hemoglobina putem urina a time i gubljenje gvožđa sadržanog u njegovoj strukturi. Ukupna količina
haptoglobina koja se nalazi u cirkulaciji može da veže oko 3 g hemoglobina. U toku samo jedne
akutne epizode intravaskularne hemolize na ovaj način može da se utroši sav haptoglobin plazme,
posle čega je potrebno oko nedelju dana da se u jetri sintetiše količina haptoglobina koja je dovoljna
da se koncentracija u plazmi vrati na normalu.
Alfa2-makroglobulin. Najveći protein plazme po svojoj molekulskoj masi (625 000 do preko 800
000), zadržava se u intravaskulamom prostoru. Po svojoj strukturi je glikoprotein sa oko 8% sadržaja
ugljenih hidrata. Sintetiše se u jetri i ćelijama relikuloendotelnog sistema, a poluživot u plazmi mu je
51/2 dana. Ima sposobnost vezivanja različitih molekula i jona, od kojih su najvažniji enzimi
endopeptidaze: plazmin, pepsin, tripsin, himotripsin, katepsin D. Alfa2-makroglobulin (AMG)
ireverzibilno vezuje ove proteaze, ali pri tom ne inhibira u potpunosti njihovu enzimsku aktivnost.
Međutim, stvoreni kompleks AMG sa enzimom se veoma brzo uklanja iz plazme dejstvom ćelija
retikuloendotelnog sistema. Ima važnu ulogu u imunološkim i zapaljivim procesima, koja još uvek nije
potpuno objašnjena.
AMG nije protein akutne faze i njegovo određivanje nema veliki klinički značaj. Njegova
koncentracija raste u nefrotskom sindromu: smatra se da povećanom sintezom AMG u jetri,
organizam pokušava da kompenzuje veliki gubitak albumina i pad onkotskog pritiska. Koncentracija
ovog proteina raste i pod uticajem estrogena (trudnoća, preparati koji sadrže estrogene), a fiziološki
je viša kod dece do 15 godina starosti. Povećane koncentracije AMG u plazmi nalaze se i kod nekih
bolesti jetre, diabetes mellitus-a, atopijskog dermatitisa, defekata neuralne tube i Down-ovog
sindroma.
Ceruloplazmin. Ceruloplazmin je a2-glikoprotein, čiji se molekul sastoji od jednog polipeptidnog

lanca i 6 do 7 atoma bakra. Ne utiče bitno na intenzitet a2-globulinske frakcije, sem u slučaju kada je
njegova koncentracija u plazmi izrazito povećana. Ceruloplazmin ima nekoliko funkcija. On pokazuje
enzimsku aktivnost "feroksidaze": katalizuje oksidaciju Fe(ll) u Fe(lll), što omogućuje vezivanje
gvožđa za transferin. Oko 95% od ukupne količine bakra koji cirkuliše u plazmi sadržano je u
strukturi ceruloplazmina, koji služi kao stabilni pool bakra u netoksičnom obliku. Ćelije tkiva koja
koriste bakar vrše endocitozu ceruloplazmina, koji potom mora da se razloži da bi se oslobodio bakar
i iskoristio za sintezu određenih enzima. Ceruloplazmin deluje i kao antioksidans: on sprečava
peroksidaciju lipida i stvaranje slobodnih radikala, pa se pretpostavlja da je to njegova uloga u
reakciji akutne faze.
Ceruloplazmin je kasni reaktant akutne faze, njegova koncentracija se povećava u
infekcijama, malignim bolestima, traumi, a posebno u bolestima retikuloendotelnog sistema, kao npr.
kod Hodgkin-ove bolesti. Takođe je povećan kod infekcije ili opstrukcije žučnih puteva. Međutim,
određivanje ceruloplazmina ima najveći klinički značaj u dijagnostici VVilson-ove bolesti, gde je
njegova koncentracija izrazito snižena. Međutim, oko 20% odraslih pacijenata sa Wilson-ovom
bolešću imaju koncentraciju ceruloplazmina u serumu u granicama referentnih vrednosti, ali ne veću
od 0,3 g/L. Vrednosti ceruloplazmina su snižene i kod malnutricije, malapsorpcije, nefroze i teških
oboljenja jetre, naročito primarne bilijame ciroze.
Transferin. Transferin je glikoprotein relativne molekulske mase 77000, koji se elektroforezom

izdvaja u (3-globulinskoj regiji. Postoji najmanje 20 genetskih varijanti transferina, ali ovaj
polimorfizam nije klinički značajan sa izuzetkom retkog naslednog poremećaja, atransferinemije.
Transferin ima sposobnost da vezuje više različitih katjona, ali je jedino vezivanje gvožđa fiziološki
značajno. Molekul transferina može da veže dva Fe(lll) jona i anjon, koji je u fiziološkim uslovima
obično bikarbonat. Afinitet gvožđa prema transferinu opada pri nižim pH vrednostima. Transferin se
sintetiše u jetri i u manjoj meri u ćelijama retikuloendotelnog sistema i nekim endokrinim žlezdama.
Poluživot u plazmi mu je oko 7 dana. Koncentracija transferina u plazmi zavisi od raspoloživosti
gvožđa: u nedostatku gvožđa, koncentracija transferina u plazmi raste, ali posle uspešne terapije
gvožđem opada. Oko polovina ekstracelularnog transferina nalazi se u ekstravaskularnim
tečnostima, kao što su limfa i cerebrospinalna tečnost. Transferin utiče na metabolizam gvožđa u
ćeliji, naročito u ćelijama mukoze tankog creva. Transferin koji cirkuliše u plazmi, vezuje gvožđe
oslobođeno katabolizmom hemoglobina ili apsorbovano iz digestivnog trakta i transportuje ga do
mesta skladištenja (jetra i retikuloendotelni sistem, gde se gvožđe skladišti u obliku feritina i
hemosiderina) i do ćelija koje koriste gvožđe za sintezu hemoglobina, mioglobina ili citohroma. Ćelije
koje brzo proliferišu imaju površinske receptore za kompleks transferin-gvožđe. Posle vezivanja za
receptor, oslobađa se gvožđe koje preuzima ćelija, dok se apotransferin oslobađa i vraća u plazmu
gde može ponovo da vrši svoju funkciju transportnog proteina. Pod normalnim uslovima, oko 1/3
transferina je zasićena gvožđem, dok je preostala količina slobodna.
Određivanje koncentracije transferina je veoma korisno u diferencijalnoj dijagnostici anemija, kao
i u praćenju terapije. Kod hipohromne anemije se nalaze povećane koncentracije transferina, što je
posledica ubrzane sinteze. Međutim, kako je koncentracija gvožđa snižena, niži je i procenat
zasićenja transferina gvožđem. Naprotiv, ako je anemija prouzrokovana poremećajem u ugradnji
gvožđa u eritrocite, koncentracija transferina je snižena ili normalna, ali je stepen zasićenja visok.
Transferin je negativni reaktant akutne faze, pa se snižene koncentracije nalaze kod inflamatomih
procesa i malignih bolesti. Isto tako, nivo transferina je nespecifično snižen i kod malnutricije,
hroničnih oboljenja jetre, kao i kod stanja praćenih gubitkom proteina, kao što je npr. nefrotski
sindrom. Nivo transferina raste pod uticajem estrogena - u trudnoći i za vreme uzimanja preparata
Mesto Mesto
vezivanja vezivanja
antigena antigena
Regioni od
kojih zavisi
komplementarnost
"ooe
Slika 3-5. Šematski prikaz strukture molekula humanog imunoglobulina G.

V označava varijabilni region, a C - konstantni region.
Jedan par identičnih polipeptidnih lanaca ima oko dva puta veću molekulsku masu od drugog
para. Lanci veće molekulske težine označeni su kao teški (H) lanci (engl. heavy), dok su lanci manje
molekulske težine označeni kao laki (L) lanci (engl. light). Svaki polipeptidni lanac ima jedan
aminoterminalni - varijabilni region (V) i jedan karboksiterminalni - konstantni (C) region. Deo
molekula imunoglobulina koji vezuje antigen oblikuje vrlo mali broj aminokiselina V regiona H i L
lanaca. Ove su aminokiseline dovedene u bliski dodir presavijanjem V regiona. Ostale aktivnosti
imunoglobulina su vezane za konstantni C region teških lanaca. Svi L lanci imaju molekulsku masu
od oko 23000, a mogu se svrstati u dva tipa: K i X. Ova podela izvršena je na osnovu višestrukih
strukturnih razlika u konstantnim regionima. Odnos između zastupljenosti K i X lanaca u
imunoglobulinima različit je u različitim vrstama, a kod čoveka je taj odnos 2:1. Dati molekul
imunoglobulina uvek sadrži istovetne K ili X lance, a nikada mešavinu oba tipa lanaca.
Postoji pet klasa H lanaca koji se međusobno razlikuju po strukturi konstantnih regiona, a
označeni su kao: y, a, \i, 8 i s. Klasa teškog lanca određuje klasu imunoglobulina. Shodno tome,
postoje sledeće klase imunoglobulina: IgG, IgA, IgM, IgD i IgE.
Većina H lanca je takođe podeljena na potklase na osnovu seroloških ili fizičko-hemijskih razlika
konstantnih regiona, na primer: y lanac ima četiri potklase koje kod čoveka daju lgG1, lgG2, lgG3 i
lgG4. Što se tiče L lanaca, nema potklasa K lanca u odnosu na C region, ali zato kod čoveka postoje
četiri posebna oblika X lanca (podtipovi).
Sposobnost vezivanja antigena nalazi se na Fab fragmentima - tj. na VH i VL domenima, dok je
većina sekundarnih bioloških aktivnosti imunoglobulina (npr. fiksacija komplementa) povezana sa Fc
fragmentima. Molekuli antitela su krajnje heterogeni što se može i očekivati ako se ima u vidu njihova
izuzetna raznolikost u odnosu na vezivanje antigena kao i njihove različite biološke aktivnosti.
Ako se uporede koncentracije različitih klasa imunoglobulina u plazmi, vidi se da su
najzastupljeniji IgG, zatim IgM, pa IgA (Tabela 3-2), dok se IgD i E nalaze u plazmi u vrlo niskim
koncentracijama. U toku fetalnog razvoja, najpre počinje da se sintetiše IgM, Zatim IgG, pa IgA, koji
kod dece najkasnije dostiže koncentraciju kakvu nalazimo kod odraslih osoba (Slika 3-6).
•v
©
©
c
x>
>
"c
on
CL
5 7.5 Rođjenj«
Gesiaeija (mesed) Starost (cjođtne)
Slika 3-6. Nivo glavnih klasa imunoglobulina u fetalnoj cirkulaciji za vreme

gestacije i u toku prve godine života deteta. Isprekidanom linijom obeležen je
maternalni IgG koji dospeva u fetalnu cirkulaciju preko placente.
Sniženje koncentracije imunoglobulina može da bude primarno (retko) ili sekundarno (češće).
Primarna deficijencija nastaje usled nekog defekta u stvaranju antitela, a može da bude:
• generalizovana (sve klase imunoglobulina), ili
• selektivna (pojedine klase ili kombinacije više klasa).
Sekundarna deficijencija može da bude posledica:
• poremećaja stvaranja imunoglobulina (limfoidni maligniteti; toksične reakcije: insuficijencija
bubrega, diabetes mellitus; lekovi: fenitoin, penicilamin; prolazno zakašnjenje početka
sinteze Ig kod prevremeno rođene dece)
• gubitka imunoglobulina putem bubrega (nefrotski sindrom), gastrointestinalnog trakta
(protein-losing enteropatije), ili preko kože (teške opekotine).
Povećanje koncentracije imunoglobulina može da bude poliklonskog ili monoklonskog tipa.

Povećanje poliklonskih imunoglobulina predstavlja normalan odgovor organizma na infekciju.
Kod različitih stanja dolazi do karakterističnog porasta određenih klasa imunoglobulina:
• Infekcije:
o Kožne, crevne, respiratorne i bubrežne - predominira IgA
o Virusne infekcije, malarija - predominira IgM
o Hronične bakterijske infekcije - svi Ig
o Intrauterine infekcije - povećan IgM u krvi pupčanika
• Autoimune reakcije - predominira IgG
• Oboljenja jetre:
o Primarna bilijarna ciroza - izrazit porast IgM
o Hronični aktivni hepatitis - povećan IgG i ponekad IgM
o Portalna ciroza - IgA i ponekad IgG
• Alergijske reakcije - povećanje IgE.
U monoklonskim hiperimunoglobulinemijama (paraproteinemijama) nagomilavaju se paraproteini,

koji po svojoj strukturi mogu da budu:
• Monomeri imunoglobulina
• Fragmenti Ig
o Laki lanci (Bence-Jones-ovi proteini) - češće
o Teški lanci - retko
• Polovine molekula Ig (jedan teški i jedan laki lanac) - retko
Uzroci nagomilavanja monoklonskih imunoglobulina su:

• Multipli mijelom (u oko 60% slučajeva)
• Druga stanja sa povećanim stvaranjem B limfocita u limfnim čvorovima: limfomi, hronicna
limfocitna leukemija, Waldenstrom-ova makroglobulinemija ili bolest teških lanaca (oko
15% slučajeva)
• Benigna paraproteinemija (oko 25% slučajeva)
Izgled elektroforegrama proteina seruma kod pacijenata sa poliklonskom

hiperimunoglobulinemijom razlikuje se od elektroforegrama kod monoklonske
hiperimunoglobulinemije (Slika 3-7). Dok se u prvom slučaju vidi difuzna y-globulinska regija
povećanog intenziteta, u drugom slučaju se uočava oštra frakcija monoklonskog imunoglobulina
(molekuli identične strukture).
Slika 3-7. Izgled elektroferograma proteina seruma (odozgo na

dole): normalan nivo imunoglobulina, poliklonska
hiperimunoglobulinemija, monoklonska hiperimunoglobulinemija.
Proteini u urinu
U glomerulima dolazi do ultrafiltracije proteina plazme kroz glomerularnu membranu, pri čemu se
najveći deo proteina zadržava u plazmi. Vrsta i količina proteina koji prelaze u primarni filtrat zavise
od veličine molekula proteina i njegove koncentracije u plazmi. Što je molekul manji, a njegova
koncentracija u plazmi veća, to će veća količina proteina dospeti u filtrat. IgM (Mp = 900000) se zbog
toga praktično ne filtrira; albumin (Mp = 66000, visoka koncentracija u plazmi) prolazi u minimalnoj
količini, od koje se najveći deo reapsorbuje i katabolizuje u tubulima; mali proteini (Mr 15000-40000)
prolaze kroz glomerularnu membranu i reapsorbuju se i razlazu u tubulima.
Normalno se urinom izluči od 20 do 150 mg/d, a tu količinu čine prvenstveno albumin (oko 60%
filtrirane količine) i Tamm-Horsfall-ov protein (uromukoid).
Pod pojmom proteinurija podrazumeva se povećana ekskrecija proteina urinom. Razlikujemo
sledeća četiri osnovna tipa proteinurije:
1. Glomerularna
2. Tubulama
3. Prerenalna
4. Postrenalna
Glomerularna proteinurija je posledica povećane permeabilnosti glomerulame membrane, a
količina ekskretovanih proteina može da bude veoma velika. Zavisno od stepena oštećenja, razliku
jemo:
• selektivnu proteinuriju (veći molekuli se zadržavaju, u urinu se nalazi prvenstveno albumin)
• neselektivnu proteinuriju (veće oštećenje glomerulame membrane, koja postaje propustljiva
za sve proteine - u urinu se pored albumina nalaze i proteini velike molekulske mase, kao
npr IgG).
Glomerularna proteinurija se javlja:
• Zbog oštećenja permeabilnosti glomerula u sistemskim bolestima
Diabetes mellitus
Sistemski eritemski lupus
Multipli mijelom
• Funkcionalna (benigna) proteinurija
o Promena protoka krvi kroz bubrege
o Vežbanje, pireksija, izlaganje hladnoći, hipertenzija, arterioskleroza
• Ortostatska proteinurija (obično prolazna, može da se javi i u trudnoći)
Tubularna proteinurija javlja se zbog smanjena sposobnosti tubula da reapsorbuju proteine.

Proteini male molekulske mase se zbog toga u povećanoj količini ekskretuju putem urina ([J2 -
mikroglobulin, a1-mikroglobulin, RBP, lizozim, a1-kiseli glikoprotein). Može da bude akutna (npr. kod
opekotina, akutnog pankreatitisa, pod dejstvom nekih nefrotoksičnih lekova) ili hronična (Fanconi-ev
sindrom, hronicni pijelonefritis, ciroza, sarkoidoza, lekovi, toksične materije). Ekskrecija proteina je u
pravilu manja od 1500 mg/d. Čisto tubularna proteinurija se rede javlja, a mnogo češće kao mešovita
(glomerulamo-tubularna) proteinurija, kod koje gubitak proteina može da bude znatno veći.
Prerenalna proteinurija nastaje onda kada se u plazmi pojavi neki protein koji prolazi kroz
glomerule. Npr. kod intravaskularne hemolize, hemoglobin se iz eritrocita oslobađa u plazmu, pa
dolazi do hemoglobinurije. Drugi primeri proteinurije ovog tipa su mioglobinurija ili Bence-Jones-ova
proteinurija.
Postrenalna proteinurija se javlja kod zapaljivih i malignih procesa u urinarnom traktu distalno
od bubrega.
Poglavlje 4.
Lipidi
NORMALAN METABOLIZAM LIPIDA
Uloga lipida u organizmu

Lipidi imaju više funkcija u organizmu. (1) Lipidi predstavljaju najveći energetski depo u organiz
mu, pri čemu u toj funkciji lipida prednjače trigliceridi. (2) Druga važna uloga lipida je da su strukturni
elementi ćelijske membrane. Fosfolipidi čine osnovu strukture lipidnog dvosloja u kome se nalaze još
i glikolipidi i inkorporiran holesterol. Pored te strukturne funkcije u ćelijskoj membrani posebnu ulogu
imaju fosfolipidi i sfingolipidi u građi nervnih ćelija i prenosu nervnih impulsa. (3) Lipidi imaju ulogu
hormona poput steroidnih hormona i prostaglandina koji imaju ulogu lokalnih medijatora (Slika 4-1).
U lipide spadaju i liposolubilni vitamini poput: vitamina A, D, E i K. Holesterol služi za sintezu žučnih
kiselina koje su neophodne za varenje i apsorpciju lipida, a to je ujedno i put eliminacije viška holes-
terola.
LIPIDI
i
Energetski depo I Strukturni elementi I Specijalne funkcije
Slika 4-1. Uloga lipida u humanom organizmu.

Sastav lipida u ishrani

Normalna ishrana ljudi podrazumeva sledeći procentualni unos hranljivih materija: 40 % masti,
48 % ugljenih hidrata i 12 % proteina. Ovi odnosi ukazuju na veliki sadržaj masti u normalnoj ishrani
pri čemu je prosečni unos masti 50 do 100 g dnevno. Lipidi uneti hranom su najvećim delom triglice-
ridi (98-99 %) pri čemu je najveći udeo masnih kiselina (92-95 %), a ostatak je glicerol. Preostali une
ti deo lipida sačinjavaju: holesterol, fosfolipidi, digliceridi, monogliceridi, liposolubilni vitamini, steroidi,
terpeni. itd. U sastav triglicerida ulaze i zasićene i nezasićene masne kiseline. Putem hrane u vidu
triglicerida unose se i esencijalne masne kiseline koje organizam ne može da sintetiše, a koje su ne
ophodne za funkciju organizma i u koje spadaju: linolna, linolenska i arahidonska kiselina.
Varenje i apsorpcija lipida

Apsorpcija lipida se odvija u tri faze: (1) intraluminalna ili faza varenja u kojoj dolazi do hemijske i
fizičke modifikacije unetih lipida pre apsorpcije; (2) celulama ili apsorptivna faza u kojoj svareni mate
rijal ulazi u intestinalne mukozne ćelije i u njima dolazi do remodifikacije svarenih lipida u postapsorp-
tivnu formu; (3) transportna faza u kojoj se apsorbovani lipidi prenose iz mukoznih ćelija u druga tkiva
putem limfe ili krvi.
1. Intraluminalna faza ili faza varenja
Varenje masti započinje još u želucu gde dolazi do mehaničke emulzifikacije i delovanja ekstra-
hepatične lipaze. Lipaza u želucu je kiselo stabilna i smatra se da uglavnom potiče iz lingvinalnih žle-
zda (lingvinalna lipaza). Varenje lipida se u želucu odvija vrlo sporo jer lipidi još uvek nisu u potpuno
sti emulgovani, a i enzim lipaza isključivo deluje na međusloju lipid-voda. Molekuli triglicerida sa ma
snim kiselinama kratke ili srednje dužine lanaca (prisutne u mleku) razlazu se dejstvom želudačne li
paze. Ovaj enzim je aktivan isključivo pri neutralnom pH tako da je vrlo ograničeno njeno delovanje u
želucu odraslih jer je pH nizak. Kod dece pH želuca je blizu neutralnog, a pošto se ishrana prvens
tveno bazira na lipidima mleka, želudačna lipaza ima značajnu ulogu u varenju lipida. Kod odraslih
nema varenja lipida u ustima i želucu tako da oni uglavnom nepromenjeni dospevaju do tankog cre-
va.
Masti se najvećim delom vare u intestinumu delovanjem enzima, pankreasa (prevashodno lipa-
zom) i intestinuma, kao i delovanjem žučnih soli. Lipidi su nerastvomi u vodi i njihovo razlaganje pre
vashodno triglicerida se dešava na površini lipidnih micela - zapravo na međusloju lipidnih micela i
vodenog sloja koji ga okružuje. Emulzifikacija povećava površinu lipidnih kapi tako da enzimi deluju
efikasnije. Proces emulgovanja omogućen je sa dva komplementarna mehanizma: korišćenjem
emulgatorskih osobina žučnih soli i mehaničkim pokretima creva u vidu peristaltike. Žučne soli, deri
vati holesterola se luče putem žuči i vrše emulzifikaciju lipida iz hrane zahvaljujući tome što su to po
vršinski aktivne supstance koje grade micele sa lipidima veličine od 1 um. Ovi emulgatori intereaguju
sa lipidnim česticama i vodenim sadržajem duodenuma, stabilišu male čestice i sprečavaju njihovo
spajanje. Na ove čestice sada deluju enzimi.
Trigliceridi, estri holesterola i fosfolipidi enzimski se hidrolizuju dejstvom uglavnom pankreasnih
enzima čija je sekrecija hormonski kontrolisana. Stimulans za lučenje hormona je prisustvo hrane i to
su: holecistokinin-pankreozimin i sekretin.
• Pankreozimin-holecistokinin
Prisustvo lipida i parcijalno razloženih proteina iz hrane stimuliše ćelije jejunuma i donjeg duode
numa da luče mali peptidni hormon holecistokinin-pankreozimin. Ovaj hormon ima dvostruko
dejstvo: (a) na žučnu kesu - dovodi do kontrakcije i oslobađanja žuči i (b) na acinarne ćelije pan
kreasa - oslobađa enzime. Ovaj hormon ima i druge funkcije, između ostalog i to da dovodi do
usporavanja oslobađanja sadržaja želuca u tanko crevo.
• Sekretin je peptidni hormon koga luče ćelije intestinuma, kao odgovor na nizak pH. Sekretin de
luje na pankreas i uslovljava lučenje velike količine pankreasnog soka bogatog bikarbonatima ko
ji neutrališe pH intestinalnog sadržaja, tako da se postiže optimalni pH za dejstvo enzima.
V. Spasojević-Kalimanovska: Lipidi 4-3
Molekuli triacilglicerola (triglicerida) su suviše veliki da bi se efikasno preuzeli od strane mukoz-

nih ćelija intestinalnih resica. Zato se ove velike molekule parcijalno razlazu. U lumenu creva triglice-
ridi se razlazu postepeno delovanjem pankreasne lipaze. Najpre nastaju 1,2-digliceridi, a daljim dejs
tvom ove lipaze 2-monogliceridi i masne kiseline. Samo mali procenat triglicerida se potpuno razlaže
do slobodnih masnih kiselina i glicerola. Lipaza ne deluje na 2-monogliceride već se najpre vrši pre-
meštanje acil grupe sa položaja 2 na 1 dejstvom izomeraze da bi na kraju opet delovala lipaza (Slika
4-2). Delovanjem lipaze stvara se 75% 2-monoglicerida, 5% 1-monoglicerida i 1,2-diglicerida i 20 %
glicerola i masnih kiselina.
• Pankreasna triacilglicerol lipaza
Lipaza
Trigliceridi > 1,2-diglicerid + MK
Lipaza
1,2-diglicerid > 2-monoglicerid + MK
Izomeraza
2-monoglicerid > 1-monoglicerid
Lipaza
1-monoglicerid > glicerol + MK
Slika 4-2. Hidroliza triacilglicerola u tankom crevu pankreasnom lipazom.
Pankreasna lipaza za svoju katalitičku aktivnost zahteva prisustvo kolipaze i žučnih kiselina. Žu
čne kiseline imaju značajnu ulogu u solubilizaciji lipida jer su to amfipatična jedinjenja koja sadrže hi-
drofobno steroidno jezgro i polarne karboksilne i hidroksilne grupe. Za katalitičku aktivnost pankreas
ne lipaze neophodno je prisustvo kolipaze, proteina koji gradi kompleks sa lipazom u odnosu 1:1.
Enzimska aktivnost lipaze značajno se povećava na međusloju lipid-voda (interfascijalna aktivacija).
Solubilizaciju triacilglicerola omogućavaju prisutne žučne kiseline i fosfolipidi iz žuči koji su isto tako
neophodni za dejstvo pankreasne lipaze. Aktivno mesto lipaze nalazi se bliže N-terminalnom delu
proteina i ono je zaklonjeno jednim heliksom kao poklopcem. Vezivanje kolipaze za lipazu i prisustvo
micela formiranih od lipida i žučnih soli dovodi do konformacionih promena i eksponiranja aktivnog
centra. Stvoreni kompleks lipaza-kolipaza stabiliše otvorenu konformaciju aktivnog centra enzima
Ove strukturne promene stvaraju hidrofobnu površinu oko ulaza u aktivno mesto što je preduslov ka-
talitičkog dejstva lipaze.
Estri holesterola se hidrolizuju dejstvom pankreasne holesterol-esteraze na holesterol i masne
kiseline. Fosfolipidi se hidrolizuje dejstvom pankreasne fosfolipaze A2 koja hidrolizuje acil- ostatak na
C2 i nastaje lizofosfolipid koji isto tako ima ulogu emulgatora u procesu varenja (Slika 4-3).
fosfolipaza A1
| o f o
H
O ^-oi-C-R, f "*-Ć-OH CH2-0-£-Rl
fl 2I V 7 I
V-C—O—CH
3,
O ^ -^ *- H—0—CH O
3
ĆH2-0-P-0-X fosfolipaza A2 <j;H 0 _ ] L 0 _ X
L\ l
0
\ o"
fosfolipaza C fosfolipaza D
Fosfolipid Lizofosfolipid
Slika 4-3. Hidroliza fosfolipida fosfolipazom A2.
Fosfolipaza A2 kao i pankreasna lipaza katalizuje enzimsku reakciju na međusloju voda-lipid.

Mehanizam međuslojne aktivacije fosfolipaze je drugačiji od mehanizma lipaze jer ne dolazi do pro-
mene konformacije enzima. Fosfolipaza A2 sadrži hidrofobni kanal koji omogućava direktan kontakt
supstrata fosfolipida u miceli i enzima. Mehanizam dejstva fosfolipaze uključuje i kalcijumove jone
koji su neophodni za stabilizaciju intermedijera u ovoj enzimskoj reakciji.
2. Faza apsorpcije lipida ili celulama faza
Mešavina masnih kiselina, mono i diglicerida koji nastaju u toku varenja lipida apsorbuju se po
moću ćelija koje oblažu tanko crevo (intestinalna mukoza) u procesu koji je olakšan žučnim kiselina
ma. Micele formirane sa žučnim kiselinama preuzimaju nepolarne lipidne degradacione produkte i
tako omogućavaju njihov transport kroz vodeni nepromešani sloj koji oblaže intestinalni zid (vidi Sliku
4-4). Važnost ovog procesa se vidi kod osoba sa opstrukcijom žučnih puteva. One apsorbuju vrlo
malo unetih lipida i pre ih eliminišu putem fecesa u hidrolizovanoj formi (steatoreja). Žučne kiseline
ne pomažu samo varenje već su esencijalne i za apsorpciju svarenih lipida. Žučne kiseline su potre
bne za efikasnu intestinalnu apsorpciju i liposolubilnih vitamina.
Slika 4-4. Apsorpcija lipida u crevima. (TG - trigliceridi; MG - monogliceridi; FL - fosfolipidi; MK -

masne kiseline; AK - aminokiseline; ŽK - žučne kiseline; H - holesterol; HE - estri holesterola)
Unutar intestinalnih ćelija, masne kiseline stvaraju komplekse sa proteinom koji vezuje intestinal-
ne masne kiseline (l-FABP fatty acid binding protein), citoplazmatičnim proteinom, koji služi da po
veća efektivnu rastvorljivost ovih u vodi nerastvorljivih supstanci i isto tako da zaštiti ćeliju od njiho
vog dejstva kao deterdženta (masne kiseline stvaraju sapune). Masne kiseline dugih lanaca služe za
resintezu triglicerida.
Postoje dva osnovna puta resinteze triglicerida u enterocitima (vidi Opštu biohemiju):
a) monogliceridni put
U ovoj biosintezi dolazi do acilacije monoglicerida apsorbovanih iz GIT.
b) a-glicerofosfatni put
Masne kiseline sa srednjim i kratkim lancima direktno prelaze u krvotok i vezuju se za albumin.
Ovako vezane masne kiseline dospevaju do jetre portalnim krvotokom. U enterocitima dolazi do for
miranja hilomikronskih čestica koje se sastoje iz resintetisanih egzogenih triglicerida, holesterola i
odgovarajućih apolipoproteina (apo B-48, A-l, A-ll, C-l, C-ll, C-lll i male količine apo E). Apolipoprote-
ini se sintetišu u endoplazmatičnom retikulumu, a u Goldžijevom kompleksu se stvaraju hilomikroni.
3. Faza transporta
Hilomikroni reverznom pinocitozom iz enterocita prelaze u limfne sudove abdomena i potom
transportuju do sistemske cirkulacije gde se dalje odvija metabolizam ovih čestica što će biti detaljno
opisano u poglavlju o lipoproteinima. Hilomikroni ostaju u cirkulaciji nekoliko sati posle obroka. Hilo
mikroni su dosta velike čestice i prelamaju svetlost tako da plazma dobija mlečan izgled.
Trigliceridi
Trigliceridi su glavni depo energije u organizmu i njihova primarna funkcija je da obezbede potre
bnu energiju. Visoka energetska vrednost triglicerida, pre svega u adipoznom tkivu, proističe iz sadr
žaja masnih kiselina i oslobođene energije njihovom oksidacijom. Trigliceridi su nerastvorni u vodi i u
plazmi se transportuju u vidu lipoproteinskih čestica. Kao hidrofobne supstance trigliceridi su inkorpo
rirani u jezgro ovih čestica.
Sinteza triglicerida odvija se u jetri, adipoznom tkivu i intestinumu. Prekurzori i metabolički putevi
u ovim organima se delimično razlikuju. U intestinumu, tj. enterocitima resintetišu se egzogeni trigli
ceridi iz apsorbovanih monoglicerida koji potiču iz hrane i aktiviranih masnih kiselina. Trigliceridi u
plazmi mogu biti egzogeni i oni se resintetisani u enterocitima iz gastrointestinalnog trakta transportu
ju u limfu pa u cirkulaciju kao lipoproteinske čestice hilomikroni. U plazmi se nalaze i endogeni tri
gliceridi sintetisani u jetri iz glicerola i masnih kiselina i inkorporirani u lipoproteinske čestice VLDL.
Masne kiseline u endogenim trigliceridima potiču iz hrane ili su sintetisane u jetri i adipoznom tkivu.
Poreklo masnih kiselina u trigliceridima zavise od individualnog nutricionog statusa. Kod gladovanja
masne kiseline se preuzimaju iz adipoznog tkiva i prelaze u jetru, a u stanju posle obroka ugljeni hid-
rati se u jetri konvertuju u trigliceride. Veličina i gustina lipoproteinskih čestica zavisi od sadržaja tri
glicerida u njima i uglavnom je odraz unete hrane.
Katabolizam triglicerida i njihovo uklanjanje iz lipoproteinskih čestica u cirkulaciji vezano je za
dejstvo enzima lipoproteinske lipaze (LPL) na endotelu krvnih sudova. Dejstvo druge lipaze koja se
nalazi u adipoznom tkivu zavisna je od energetskog bilansa u organizmu (Slika 4-5). U stanju ener
getskog viška masne kiseline preuzima adipozno tkivo i one se rekonvertuju u intracelulame triglice-
Deponovanje ^ c-r>1 Mobilizacija

Kapilari
Hilomikroni,
VLDL
Masne kiseline vezane

za albumin
Adrenalin
+ _ Noradrenalin
Slobodne "v y ^ Glukagon TSH,
masne kiseline *\ / hormon rasta
HSL
_ Insulin
Trigliceridi
Adipocit
Slika 4-5. Mobilizacija i deponovanje triglicerida.

riđe gde predstavljaju najveći depo energije. U slučaju gladovanja i nedostatka energije dolazi do
mobilizacije masnih kiselina iz adipoznog tkiva dejstvom hormon-senzitivne lipaze (HSLj čime se tki
vima obezbeđuje potrebna energija oksidacijom masnih kiselina. Oslobođene masne kiseline iz adi
poznog tkiva najviše se usmeravaju ka mišićnom tkivu koje ima i najveće zahteve za energijom. U
slučaju povećanih potreba za energijom i VLDL čestice se više usmeravaju ka mišićnom tkivu. Pro
ces deponovanja i mobilizacije masnih kiselina u adipoznom tkivu zavisi pre svega od aktivnosti lipa
ze u tom tkivu. Konverzija intracelularne lipaze iz aktivne u neaktivnu formu pod uticajem je nekoliko
hormona i zato se naziva hormon-senzitivna lipaza (HSL). Hormoni glukagon, adrenalin, noradrena-
lin, adrenokortikotropin, TSH i hormon rasta aktiviraju ovaj enzim, a insulin inhibira.
Holesterol
Holesterol je lipidna komponenta, steroidne strukture koja od svih lipidnih komponenti u medicini
ima najveći značaj. Holesterol je neophodan za normalnu funkciju ćelije i čitavog organizma sa jedne
strane, ali isto tako prekomerna akumulacija holesterola u organizmu je štetna. Holesterol je atero-
gena supstanca jer se on direktno taloži u ćelijama subendotelnog prostora koronarnih arterija, cere-
brovaskularnih sudova i perifernih sudova i dovodi do aterosklerotskih pramena. Holesterol ima više
funkcija u organizmu:
1. Ulazi u sastav plazma membrane ćelije i subcelularnih organela;
2. Prekurzor je u sintezi žučnih kiselina;
3. Prekurzor je svih steroidnih hormona (polnih hormona i hormona nadbubrežnih žlezda).
Normalan metabolizam holesterola podrazumeva da se u organizmu unosi i sintetiše holesterola
koliko je organizmu potrebno. Brojni su regulatomi mehanizmi u održavanju potrebnog nivoa holeste
rola u organizmu, ali isto tako postoje i brojni faktori rizika za aterosklerozu koji dovode do akumula
cije holesterola i stvaranja aterosklerotskih plakova.
Organizam obezbeđuje potreban holesterol na dva načina: unosom putem hrane i endogenom
sintezom. Ukupna količina dnevno potrebnog holesterola 1 g. Odnos apsorbovanog i sintetisanog ho
lesterola varira, ali smatra se da se više sintetiše (60-80 %) u organizmu nego što se apsorbuje. Ko
ličina apsorbovanog holesterola iz hrane varira i podleže samoregulaciji. Apsorpcija holesterola pod-
leže individualnoj varijaciji tako da je i ishranom indukovana hiperholesterolemija dosta podložna va
rijaciji. Glavni put eliminacije holesterola je putem žuči: kao holesterol ili u vidu žučnih kiselina, a po
tom fecesom. Nivo holesterola u organizmu se ne može protumačiti jednostavnim procesom apsorp
cije, endogene sinteze i eliminacije putem žuči. Mehanizmi održavanja nivoa holesterola u plazmi re-
flektuju procese sinteze lipoproteina nosilaca holesterola i efikasnost receptorskog puta metabolizma
ovih lipoproteina.
Holesterol se sintetiše u svim tkivima u organizmu, ali najviše u jetri i intestinumu. Prekurzor u
sintezi holesterola je acetil-KoA. Sinteza holesterola se odvija u više stupnjeva, a kao intermedijeri se
javljaju izoprenske jedinice (vidi Opštu biohemiju). Glavni regulatomi enzim ovog biosintetskog pro
cesa je HMG-KoA-reduktaza. Brojni mehanizmi kratkoročne i dugoročne regulacije utiču na nivo i ak
tivnost ovog enzima. HMG-KoA-reduktaza podleže dejstvu brojnih hormona, hrane i kompetetivnoj
inhibiciji hipoholesterolemijskim lekovima. Holesterologeneza je regulisana mehanizmom povratne
sprege sa samim proizvodom te sinteze holesterolom.
Holesterol se u organizmu nalazi kao slobodan i esterifikovan. Dve trećine holesterola u plazmi je
u esterifikovanom obliku. Holesterol je esterifikovan najčešće sa dugolančanom linolenskom kiseli
nom. Estri holesterola u plazmi i u ćelijama podležu neprekidnim procesima hidrolize i reesterifikaci-
je. Esterifikacija holesterola u ćeliji odvija se dejstvom enzima ACAT (acilholesterol-aciltransferaza) i
iz aktiviranih masnih kiselina u vidu acil-KoA. Intravaskularna esterifikacija holesterola odvija se dejs
tvom plazmatskog enzima LCAT (lecitin-holesterol-aciltransferaza) pomoću acil- ostatka iz lecitina.
Ovaj enzim uglavnom esterifikuje holesterol u HDL česticama.
Holesterol se u plazmi trasportuje u sklopu lipoproteinskih čestica, lako se nalazi u svim lipopro-
teinskim česticama glavni transport holesterola u plazmi odvija se putem LDL-a. LDL transportuje ho-
lesterol iz jetre na periferiju, a HDL uklanja holesterol sa periferije (i iz penastih ćelija) i transportuje
ga u jetru gde se metaboliše u žučne kiseline i tako uklanja višak holesterola iz organizma. Holeste
rol se putem LDL-a transportuje do ćelija i putem LDL-receptora preuzima u ćeliju. Receptorski put je
kontrolisan i ne dolazi do prekomerne akumulacije. Alternativni put metabolizma lipoproteinskih čes
tica i uklanjanje sa receptorima hvatačima nije regulisan i vodi prekomernoj akumulaciji holesterola i
stvaranju penastih ćelija (videti metabolizam lipoproteinskih čestica).
Povećana apsorpcija holesterola u gastrointestinalnom traktu praćena je povećanom ekskrecijom
holesterola putem žuči. Metabolizam holesterola u organizmu odvija se kroz sintezu steroidnog jez
gra, ali ne postoji katabolički put koji raskida to steroidno jezgro. Sintetisan holesterol ili unet hranom
može samo da se dalje metaboliše u žučne kiseline i u tom obliku eliminiše putem žuči u gastrointes-
tinalni trakt. Žučne kiseline se vraćaju najvećim delom u jetru enterohepatičnom cirkulacijom. Povra
tak žučnih kiselina u jetru iz creva inhibira regulatornu enzimsku reakciju konverzije holesterola u žu
čne kiseline. Blokada recirkulacije žučnih kiselina u jetru uslovljava povećanu aktivnost ovog enzima i
stimuliše se degradacija holesterola u žučne kiseline. Ovaj efekat se koristi i za tečenje hiperholeste-
rolemije, primenom odgovarajućih smola, koje vezuju žučne kiseline u lumenu creva i sprečavaju po
vratak žučnih kiselina u jetru.
Metabolizam lipidnih komponenata triglicerida i holesterola možemo posmatrati odvojeno kao što
je to sada i opisano, ali obzirom da se one nalaze u plazmi u sklopu lipoproteiskih čestica njihov
normalni metabolizam kao i poremećaji obično se proučavaju u sklopu lipoproteiskih čestica.
Metabolizam lipi da u jetri

Jetra je centralni organ u metabolizmu svih biomolekula u humanom organizmu pa i lipidnih
komponenti. Metabolizam u jetri objedinjuje metabolizam glukoze, aminokiselina i lipida. U zavisnosti
od uzimanja hrane i energetskih potreba organizma dolazi do usmeravanja metabolizma u jetri ka
održavanju potrebnog nivoa glukoze u plazmi ili deponovanja viška energije u vidu glikogena i trigli
cerida. U toku gladovanja, jetra oslobađa glukozu i održava njen nivo u krvi.
Metabolizam lipida u jetri posle obroka

Posle obroka dolazi do porasta nivoa glukoze, aminokiselina i slobodnih masnih kiselina u portal-
noj veni. U jetri se odvijaju dva metabolička procesa vezana za lipide: (1) povećana sinteza masnih
kiselina i (2) povećana sinteza triglicerida.
Jetra je primarni organ de novo sinteze masnih kiselina koja se uglavnom odvija posle obroka.
Ova biosinteza zavisi od raspoloživosti supstrata (acetil-KoA i NADPH) i od aktivnosti enzima acetil-
KoA-karboksilaze. Ovaj enzim katalizuje prvu reakciju u biosintezi masnih kiselina, a to je sinteza
malonil-KoA iz acetil-KoA koja je i regulatorna reakcija ovog procesa. U hepatocitima dolazi do fosfo-
rilacije glukoze dejstvom glukokinaze i nastaje glukoza-6-fosfat (Slika 4-6). U zavisnosti od energet
skog stanja dalji metabolizam glukoza-6-fosfata se usmerava ka sintezi glikogena prethodnom kon
verzijom glukoza-6-fosfata u glukoza-1-fosfat, čime se deponuje višak energije. Glikogen se sintetiše
sve dok se depoi u jetri ne popune. Glukoza-6-fosfat ulazi i u ciklus glikolize i ciklus limunske kiseline
čime se obezbeđuje potrebna energija za sve procese u ćelijama jetre. Portalna hiperglikemija pove
ćava nivo acetil-KoA koji čini osnovu za biosintezu masnih kiselina. Višak aminokiselina preko svojih
intermedijemih metabolita procesima dezaminacije povećava nivo acetil-KoA i piruvata, a višak ace-
til-KoA se usmerava ka biosintezi masnih kiselina. Sintetisane masne kiseline u ćeliji kao i apsorbo-
vane masne kiseline kratkih lanaca iz portalnog krvotoka koje se procesima elongacije produžavaju i
ulaze u "pool" (rezervu) masnih kiselina. Ovaj "pool" masnih kiselina služi kao osnova za biosintezu
triglicerida u ćelijama jetre.
Biosinteza triglicerida je favorizovana ukoliko su u višku prisutni acil-KoA koji potiču iz de novo
sinteze polazeći od acetil-KoA ili potiču od hidrolize triglicerida iz ostataka hilomikrona dospelih u he-
patocite putem krvi. Biosinteza triglicerida odvija se iz glicerola i masnih kiselina sa dva različita me
tabolička puta u zavisnosti od porekla glicerol-3-fosfata: a) iz glicerol-3-fosfata nastalog fosforilacijom
glicerola sa glicerol-kinazom; b) iz intermedijera procesa glikolize. Procesima esterifikacije sa aktivi

ranim masnim kiselinama u vidu acil-KoA nastaju digliceridi, a potom i trigliceridi. U ćelijama jetre po
stoji "pool" triglicerida. Iz endogeno sintetisanih triglicerida, holesterola, fosfolipida i odgovarajućih
apolipoproteina formiraju se VLDL lipoproteinske čestice čija se količina povećava u sistemskoj cirku
laciji. Masne kiseline iz triglicerida VLDL čestica se koriste kao izvor energije u mnogim tkivima, kao
što je srce, mišići i bubreg. U slučaju povećanog stvaranja VLDL čestica one transportuju pre svega
endogeno sintetisane trigliceride u masno tkivo gde se deponuju.
Sinteza triglicerida u jetri je povećana ukoliko je hrana bogata ugljenim hidratima. Ovo ima za
posledicu višak VLDL čestica u cirkulaciji, što objašnjava i uobičajenu prolaznu hipertrigliceridemiju
koja se javlja kod zdravih osoba koje hranom unose veliku količinu prostih šećera. U jetru dospeva i
deo egzogenih triglicerida putem hilomikronskih čestica.
Hrana
Hepatocit
Glikogen
Glukoza t
*• G-6-P VLDL>% t
VLDLJ
Trioza-3-P ->Glicerol
|NH 3 o . I 4 Holesterol
osfolipidi J sistemsku
Piruvat
Amino.^ Apolipoproteini cirkulaciju
kiseline" Acetil-KoA
Oksalacetat
Ketonska tela
SMK
Albumin
Vena CO2 Hepatična
portalna energija vena
Slika 4-6. Metabolizam lipida u jetri posle obroka.
Izvor masnih kiselina u jetri za sintezu triglicerida i dalje stvaranje VLDL čestica su i masne kise
line oslobođene iz masnog tkiva u posebnim metaboličkim stanjima. Oslobođene masne kiseline iz
masnog tkiva dospevaju u cirkulaciju i u jetru gde se inkorporiraju u trigliceride VLDL-a. U periodu
stresa i nekontrolisanog dijabeta slobodne masne kiseline su glavni prekurzori VLDL-a.
Na osnovu izloženih procesa proizilazi da je jetra ključni organ u metabolizmu lipida. Jetra depo-
nuje glukozu iz hrane u vidu glikogena i konvertuje višak u trigliceride VLDL čestice.
Metabolizam lipida u jetri tokom gladovanja

U toku gladovanja koncentracija glukoze u krvi opada i nivo insulina se snižava. Kao odgovor na
nizak nivo glukoze, dolazi do glikogenolize u jetri i brze mobilizacije depoa glikogena. Pored ovoga
dolazi i do mobilizacije aminokiselina iz mišića i masnih kiselina iz masnog tkiva. Ove molekule se
usmeravaju u jetru gde se odvija glukoneogeneza i ketogeneza (Slika 4-7). Glukoza-alaninski ciklus
usmerava metabolizam alanina u jetri u pravcu glukoneogeneze. Alanin je svakako glavni prekurzor
u procesu glukoneogeneze gde se ona dezaminacijom prevodi u piruvat, a potom nizom reakcija do
glukoza-6-fosfata. Jetra sadrži enzim glukoza-6-fosfatazu koja defosforilacijom oslobađa glukozu ne
ophodnu za mnoga tkiva organizma, a pre svega tkivo mozga.
Slobodne masne kiseline iz masnog tkiva preuzima jetra i njihov katabolizam je glavni izvor
energije za hepatično tkivo u postapsorpcionom stanju. U jetri dolazi do sinteze i oslobađanja keton-
skih tela (primarno 3-hidroksibutirata) i ona se koriste kao izvori energije u perifernim tkivima. Sinteza
ketonskih tela je povećana kada koncentracija oslobođenog acetil-KoA iz masnih kiselina prevazilazi
oksidativni kapacitet ciklusa limunske kiseline. Ketonska tela u toku gladovanja služe kao značajan
izvor energije, a posebno za tkivo mozga. Ovo ujedno umanjuje i potrebu za ugljenikovim atomima
aminokiselina u procesu glukoneogeneze, što znači manji gubitak proteina. Sinteza triglicerida u jetri
i količina VLDL čestica u cirkulaciji je smanjena u toku gladovanja.
Hepatocit
Glikogen
Glukoza > G-6-P

I Glukoza-6-fosfataza
* Glukoza
t Holesterol...
Trioza-3-P—>-Glicerol Fosfolipidi •»•>.
ApolipoproteinK \
t
Piru v a t
V
***••> Pool <i
Amino
TG VLDlj
1
kiseline Acetil-KoA
iz mišića 4
Oksalacetat
Pool ^Ketonska
SMK q tela u peri
iz ~ MK ferno tkivo
adipocita
Vena CO2 Hepatična
@ .
portalna energija vena
Slika 4-7. Metabolizam lipida u jetri tokom gladovanja.
Metabolizam lipida u adipoznom tkivu

Masno tkivo predstavlja glavni depo lipida u organizmu. Ukoliko se masne kiseline ne iskoriste za
dobijanje energije u određenim perifernim tkivima, njihov višak predstavlja koncentrovani oblik ener
gije koji se deponuje u adipocitima. Povećani unos masti i ugljenih hidrata povećava količinu lipopro-
teinskih čestica VLDL-a i hilomikrona koje transportuju masne kiseline u vidu triglicerida do adipocita.
U adipocitima hidrolizom triglicerida oslobađaju se masne kiseline koje čine intracelulami "pool" slo
bodnih masnih kiselina, a glicerol se oslobađa u krvotok pošto adipociti ne sadrže glicerol-kinazu ko
ja bi refosforilisala glicerol. Glicerol-3-fosfat se dobija kao intermedijer u procesu glikolize. Heksoki-
naza fosforiliše glukozu i nastaje glukoza-6-fosfat koji daje glicerol-3-fosfat neophodan za sintezu tri
glicerida.
Uloga masnog tkiva u metabolizmu lipida posle obroka
Metabolizam lipida u adipocitima posle obroka usmeren je ka: (1) povećanoj sintezi masnih kise
lina; (2) povećanoj biosintezi triglicerida i (3) smanjenoj hidrolizi triglicerida. Unos hrane stimuliše lu
čenje insulina iz pankreasa koji portalnim krvotokom dospeva u adipocit. Insulin utiče na metaboli
zam ugljenih hidrata i lipida. Insulin omogućava ulazak glukoze u ćeliju masnog tkiva (Slika 4-8). U
adipocitima glukoza se fosforiliše heksokinazom u glukoza-6-fosfat koja u procesu glikolize i CLK vo
di ka oslobađanju energije neophodne za sam adipocit. Veliki višak glukoze dovodi do povećanog
stvaranja i intermedijera glicerol-3-fosfata koji se koristi u sintezi triglicerida. Višak acetil-KoA se us-
merava ka biosintezi masnih kiselina koje ulaze u "pool" slobodnih masnih kiselina u ćeliji ili služe za
esterifikaciju glicerol-3-fosfata tj. reesterifikaciju mono i diglicerida u sintezi triglicerida. De novo bio-
sinteza masnih kiselina iz acetil-KoA u adipoznom tkivu nije tako veliki izvor masnih kiselina u ovom
tkivu izuzev nakon gladovanja. U adipocitima glukoza se metaboliše i u fosfoglukonatnom putu koji
obezbeđuje NADPH neophodne za sve biosintetske procese. Najveći deo masnih kiselina u adipoci-
tima potiče od unetih masti putem hrane (u formi hilomikrona), a mnogo manje potiče iz jetre dospe-
lih u vidu VLDL-a.
lipoeif Krvni sud
i......
^Glukoza—•G-6-P- -•Pentoza-P
Pentozni šant
Trioza-3-P-
Piruvat
SMK
Laktat Acetil-KoA AlbumJn
Slika 4-8. Metabolizam lipida u adipocitima posle obroka. Mesto dejstva insulina (*) i mesto dejstva
hormon-senzitivne lipaze (<£>).
Posle obroka bogatog lipidima povećava se koncentracija hilomikrona čijom hidrolizom trigliceri
da se obezbeđuju masne kiseline za adipocite. Ove egzogene masne kiseline se oslobađaju dejs-
tvom ekstracelularne lipoproteinske lipaze, koja je vezana za endotel krvnih sudova adipoznog tkiva i
mišića. Visok nivo masnih kiselina i glicerol-3-fosfata nastalog u metabolizmu glukoze, na ovaj način
povećavaju deponovanje triglicerida u adipocitima.
Uporedo sa ovim procesima usmerenim ka deponovanju triglicerida, visok nivo glukoze i insulina
smanjuje katabolizam triglicerida. Visok nivo insulina dovodi do defosforilacije i inaktivacije hormon-
senzitivne lipaze, tako da je degradacija triglicerida inhibirana.
Metabolizam lipida u adipoznom tkivu tokom gladovanja

U periodu gladovanja metabolizam lipida se usmerava ka: (1) povećanoj hidrolizi triglicerida; (2)
povećanom oslobađanju masnih kiselina i (3) smanjenom preuzimanju masnih kiselina.
Hidroliza triglicerida je pod dejstvom hormon-senzitivne lipaze, enzima koji je pod uticajem većeg
broja hormona (Slika 4-9). Povećano oslobađanje kateholamina stimuliše hormon-senzitivnu lipazu
što povećava hidrolizu triglicerida.
Masne kiseline oslobođene povećanom hidrolizom triglicerida, stvaraju "pool" masnih kiselina u
adipocitima iz kojih se one oslobođaju u sistemsku cirkulaciju. U krvi se vezuju za albumin i transpor-
tuju do raznih tkiva gde služe kao izvor energije. Glicerol se takođe oslobađa hidrolizom triglicerida i
on se transportuje do jetre gde se koristi kao supstrat u procesu glukoneogeneze. U periodu glado
vanja zbog niskog insulina nema stimulacije lipoproteinske lipaze vezane za endotel krvnih sudova
masnog tkiva tako da nema dotoka masnih kiselina u adipozno tkivo tj. masne kiseline triglicerida cir-
kulišućih lipoproteina nisu dostupne za sintezu triglicerida adipoznog tkiva.
Adipocit
Glukoza- •>-Glukoza >G-6-P
Trioza-3-P<.
Piruvat
4r v
Laktat
Acetil-KoA
Hormon senzitivna lipaza

(-) insulin
(+) glukagon, kateholamini,
Krvni sud tiroksin i hormon rasta
Slika 4-9. Metabolizam lipida u adipoznom tkivu tokom gladovanja. Ulazak glukoze u ćeliju je regu-
lisan hormonski sa insulinom (*).
LIPOPROTEINI - STRUKTURA I METABOLIZAM
Struktura lipoproteinske čestice

Obzirom da hidrofobni karakter lipida sprečava njihov direktan transport u plazmi, oni se tran-
sportuju između tkiva i organa u formi čestica koje se označavaju kao lipoproteini (vidi Sliku 4-10).
Svaki lipoprotein sadrži proteinsku komponentu koja se naziva apolipoprotein. Struktura lipoprotein
ske čestice je u skladu sa funkcijom koju ona ima u plazmi, a to je da omogući transport lipidnih
komponenti u organizmu koje su nerastvome u plazmi. Svaka lipoproteinska čestica sastoji se iz hid-
rofobnog jezgra i hidrofilnog omotača. Hidrofobno jezgro lipoproteinske čestice se sastoji od nepolar-
nih komponenti: estara holesterola i triglicerida. Hidrofilni omotač sadrži amfipatični fosfolipidni dvos-
loj, neesterifikovani holesterol sa polarnom hidroksilnom grupom u položaju tri steroidnog jezgra i
apolipoproteine. Apolipoproteini su inkorporirani u taj omotač, a novija saznanja ukazuju da apolipop
rotein u vidu polipeptidnog lanca obavija lipoproteinsku česticu.
Ovakva lipoproteinska čestica u raznim fazama metabolizma lipida razmenjuje svoj sadržaj, po
sebno iz jezgra, sa drugim česticama i kao rezultat toga imamo da se u plazmi istovremeno nalaze
više različitih lipoproteina. Različiti sadržaj lipida i apolipoproteina u čestici uslovljava različite fizičko-
hemijske osobine ovih čestica. Lipoproteinske čestice se karakterišu veličinom, gustinom, flotacio-
nom konstantom i elektroforetskom pokretljivošću (vidi Tabelu 4-1). Primenom tehnike ultracentrifugi-
ranja lipoproteini se prema svojoj gustini razdvajaju na 5 glavnih klasa i to su:
• hilomikroni
• lipoproteini vrlo male gustine (VLDL)
• lipoproteini intermedijarne gustine (IDL)
• lipoproteini male gustine (LDL) i
• lipoproteini velike gustine (HDL)
Apoprotein
Estar
Fosfolipid holesterola
Slobodan Trigiicerid
holesterol
Slika 4-10. Struktura lipoproteinske čestice.
Elektroforezom na agaru dobijaju se sledeće frakcije u normalnoj plazmi: pre-(3 (VLDL), p (LDL) i
a (HDL) frakcija. Odnos lipida i proteina u lipoproteinima određuje relativnu gustinu i što je veći pro-
cenat lipida u njima to im je gustina manja. Na osnovu Tabele 4-1 možemo zaključiti da se gustina
čestica povećava od hilomikrona ka HDL, a veličina se smanjuje tj. da su ove dve veličine u obrnu
tom odnosu. Različite klase lipoproteina ne samo da imaju različit odnos lipida i proteina nego im je i
sastav lipidne frakcije različit.
Tabela 4-1. Sastav lipoproteinskih frakcija.
Parametar Hilomikroni VLDL IDL LDL HDL

Gustina kg/L <0,095 0,95-1,006 1,005-1,019 1,019-1,063 1,063-1,21
Dijametar nm 80-1200 30-80 23-53 18-25 5-12
Elek pokret start Pre-p Široka (3 P a
Holesterol 6 8-13 27 45 20
Fosfolipidi 4 6-15 25 25 30
Trigliceridi 87 44-60 30 10 2-5
Proteini 2 8-10 15 20 48
Apoproteini A-l B-48 C-ll E A-l B-100 C-ll E A-l B-100 C-ll E B-100 A-IA-IIC E
Proteini: lipidi 1:100 1:9 1:6 1:4 1:1
Hilomikroni su lipoproteini male gustine (<0,95), a vrlo velike čestice koje se posle centrifugira-
nja izdvajaju iznad plazme u vidu mlečnog prstena. Oni se sastoje uglavnom iz egzogenih triglicerida
(87 %) i njihova uloga u metabolizmu lipida je transport egzogenih triglicerida (vidi Tabelu 4-1). Pri
elektroforetskom razdvajanju ostaju na startu. Pored triglicerida koji su najviše zastupljeni, sadrže i
manje količine holesterola i fosfolipida, a od apolipoproteina apo B-48, A-l, C-ll i E.
VLDL - (very low densitv lipoproteins) - su lipoproteini vrlo male gustine koji imaju ulogu u
transportu endogeno sintetisanih triglicerida. To su čestice vrlo male gustine, ali su relativno velike u
odnosu na ostale (manje su od hilomikrona). Pored velikog sadržaja triglicerida i do 60 % sadrže i
ostale lipidne komponente, a pre svega holesterol. Najvažniji apolipoprotein je apo B-100. VLDL čes
tice imaju pre-B elektroforetsku pokretljivost.
IDL - (intermediate densitv lipoproteins) - su lipoproteini srednje gustine. Oni imaju podjed
nak sadržaj holesterola i triglicerida.
LDL- (low densitv lipoproteins ) su lipoproteini male gustine koji uglavnom sadrže holesterol u
vidu estara holesterola i to je ujedno i glavna funkcija LDL-a, a to je transport holesterola. Sadrže
samo apolipoprotein B-100. Imaju (3 elektroforetsku pokretljivost.
HDL - (high densitv lipoproteins) su lipoproteini velike gustine. HDL sadrži 50 % apolipoprote-
ina i ima najveću gustinu (1,21). Glavni apolipoproteini HDL čestice su apo A-l i apo A-ll. Ovi lipopro
teini su najmanji po veličini svega 5-12 nm. Od lipidnih komponenti sadrže holesterol (20 %), fosfoli-
pide (30 %) i trigliceride (2-5 %). Pri elektroforetskom razdvajanju najviše putuje anodno jer sadrži
najviše proteina i razdvaja se kao a frakcija. Glavna uloga je protektivna jer on uklanja holesterol koji
je aterogen iz perifernog tkiva.
Apolipoproteini
Apolipoproteini su proteini koji imaju trostruku ulogu u metabolizmu lipida:
• transportnu ulogu - omogućavaju transport lipidnih komponenti između pojedinih tkiva u organi
zmu;
• omogućavaju vezivanje lipoproteinskih čestica za odgovarajuće receptore jer služe kao ligandi i
na taj način kontrolišu količinu lipida koja ulazi u ćeliju i kanališu metabolizam lipoproteina;
• služe kao efektori (aktivatori ili inhibitori) enzima koji sudeluju u metabolizmu lipoproteina.
Apolipoproteini omogućavaju transport hidrofobnih lipida kroz vodenu sredinu zahvaljujući kon-
formaciji koja se označava kao amfibilni heliks, što znači da su na jednoj polovini površine heliksa ra
spoređeni ostaci hidrofilnih, a na drugoj hidrofobnih aminokiselina. Apolipoproteini su u lipoproteini-
ma smešteni na površini čestice tako da je prema vodenoj fazi, odnosno plazmi okrenuta hidrofilna
površina, a prema apolarnom jezgru čestice okrenuta je hidrofobna površina proteinskog lanca.
Tabela 4-2. Apolipoproteini humane plazme, funkcija i veza sa kardiovaskularnom bolešću (KVB).
Apolipoprotein Glavna funkcija Veza sa KVB

Strukturni za HDL, ligand za vezivanje HDL-a, kofaktor
Apo A-l Da
LCAT
Strukturni za HDL, ligand za vezivanje HDL-a, kofaktor
Apo A-ll Ne
LCAT-a, modulator aktivnosti LL i HTGL
Apo A-IV Ligand za vezivanje HDL-a, aktivator LCAT-a Ne
Apo(a) Strukturni za Lp(a), verovatno utiče na fibrinolizu Da
Apo B-48 Strukturni za hilomikrone Ne
Apo B-100 Strukturni za VLDL, IDL i LDL, ligand za LDL-receptor Da
Apo C-l Aktivator LCAT i LPL Ne
Apo C-ll Aktivator za LCAT i LPL Ne
Inhibitor LPL. Modulator za preuzimanje lipoproteina boga
Apo C-lll Ne
tih trigliceridima pomoću receptora
ApoD Nepoznata Ne
Apo E Ligand za LDL -receptore i za druge hepatične receptore Fenotip, da
ApoF Nepoznata Ne
ApoH Nepoznata Ne
ApoJ Protekcija membrane (?) Ne
Do sada je opisano pet glavnih apolipoproteina koji se označavaju slovima A,B,C,D i E (ima ih
još toliko), a svaki od ovih proteina ima manji ili veći broj podgrupa (vidi Tabelu 4-2). Glavne grupe
apolipoproteina i njihove podgrupe razlikuju se po strukturi, fizičko-hemijskim osobinama, funkciji i
zastupljenosti u pojedinim klasama lipoproteina. Svaki apolipoprotein ulazi u sastav jedne ili više raz
ličitih lipoproteinskih čestica gde ima svoju specifičnu ulogu stoje prikazano u Tabeli 4-2.
Lipoproteinske čestice su dinamičke i postoji stalna razmena apolipoproteina između pojedinih
čestica u metaboličkim procesima. U svakom trenutku, humana plazma sadrži nekoliko lipoproteina
koji su u dinamičkoj ravnoteži. Lipoproteini nisu metabolički inertni; njihov metabolizam uključuje
brojne enzime poput lipoproteinske lipaze (LPL), hepatične triglicerid-lipaze (HTGL) i lecitin-
holesterol-aciltransferaze (LCAT). Ovde treba spomenuti i to da je razmena komponenata između li
poproteinskih čestica olakšana sa holesterol-estar-transfernim proteinom (CETP).
Metabolizam lipoproteina
Metabolizam lipida se odvija u više faza, a radi lakšeg tumačenja možemo razdvojiti pre svega
egzogeni i endogeni put (vidu Sliku 4-11). Za metabolizam lipida možemo reći da se odvija i kroz
procese lipidne kaskade. Lipidi iz hrane se transportuju iz intestinuma u jetru egzogenim putem, a li-
pidi sintetisani u hepatocitima se transportuju iz jetre u periferno tkivo endogenim putem. Ova dva
puta se parcijalno preklapaju u stupnju hidrolize čestica bogatih trigliceridima dejstvom enzima lipop
roteinske lipaze i hepatične lipaze. Dodatno još HDL transportuje holesterol iz perifernih tkiva ponovo
u jetru. Ovaj deo metabolizma se naziva reverzni transport holesterola. U jetri se holesterol metaboli-
še u žučne kiseline i izlučuje iz organizma putem žuči i fecesa iz gastrointestinalnog trakta. Finalna
ekstrahepatična tkivna koncentracija holesterola i verovatno stepen njegovog deponovanja u zidu kr
vnih sudova, rezultat je ravnoteže između ovih procesa.
Unos hranom
i
Reverzni transport P
holesterola e
0—^~\ r
>o tKSKrecija i
vO Y putem žuči f
"? e
r
n
0
" ' +
i
k
' Egzogeni put Endogeni put i
Ekskrecija
Slika 4-11. Putevi metabolizma lipida u organizmu.
Egzogena faza metabolizma lipoproteina

Egzogena faza započinje u enterocitima stvaranjem hilomikrona iz lipidnih komponenti i apolipo
proteina koji se sintetišu u endoplazmatičnom retikuiumu enterocita (vidi Sliku 4-12). Holesterol unet
hranom, uglavnom kao estar holesterola, se apsorbuje u intestinumu. Estri se hidrolizuju pomoću ho-
lesterol-esteraze i oslobađa se slobodan holesterol i masne kiseline. Trigliceridi se hidrolizuju pomo-
ću pankreasne i intestinalne lipaze i apsorbuju uglavnom kao slobodne masne kiseline i monogliceri-
di. Masne kiseline dugih lanaca posle apsorpcije učestvuju u reesterifikaciji holesterola i resintezi tri-
glicerida u enterocitima, dok se masne kiseline kratkih lanaca vezuju za albumin i tako transportuju u
cirkulaciji. Resintetisani trigliceridi, holesterol i apoiipoproteini se spajaju i grade velike lipoproteinske
čestice koje su poznate kao hilomikroni. Hilomikroni se sastoje najvećim delom 90 % od triglicerida,
sekretuju se u limfu i ulaze u plazmu kroz torakalni krvni sud. Oni se normalno nalaze u plazmi u
postprandijalnom stanju samo, i ukoliko se nalaze u većoj koncentraciji daju mlečan izgled plazmi.
Prisustvo hilomikrona reflektuje se na povećanu koncentraciju plazmatskih triglicerida. Porast hilomi-
krona je praćen i odgovarajućim porastom plazmatskih triglicerida.
Slika 4-12. Egzogena faza metabolizma lipoproteina.
Hilomikroni sadrže apo B-48, koji je N-terminalna polovina većeg apo B-100 molekula, glavnog
apolipoproteina LDL čestice. Treba naglasiti da se deo koji se vezuje za LDL-receptor nalazi u C-
terminalnom kraju apo B-100 molekule, tako da se apo B-48 ne može vezati za LDL-receptore. Nas-
centni hilomikroni isto tako sadrže apo A-l, apo A-ll i apo A-IV. U plazmi hilomikroni prihvataju apo C
(C-l, C-ll i C-lll) i apo E iz HDL-a i VLDL-a u zamenu za estre holesterola i apo A. Apo C i apo E su
važni u narednim procesima jer kontrolišu dalji metabolizam hilomikrona. Apo C-ll aktivira, a apo C-lll
inhibira lipoproteinsku lipazu (LPL), enzim koji se nalazi u vaskularnom endotelu ekstrahepatičnog
tkiva. LPL hidrolizuje trigliceride hilomikrona na glicerol i slobodne masne kiseline, koje zatim preu
zimaju ćelije. Slobodne masne kiseline služe kao izvor energije za ćelije mišića ili se vezuju za albu
min i dalje transportuju. Ova hidroliza triglicerida hilomikrona dovodi do značajnog smanjenja veličine
hilomikrona koje iznosi čak 20 puta. Neke od komponenti na površini, poput fosfolipida i apo A se
sada gube sa čestice i ovo može biti izvor za intravaskularno stvaranje HDL čestica.
Na ovom stadijumu hilomikroni se transformišu u ostatke hilomikrona tkz. "remnant" čestice. Os
taci hilomikrona sadrže apo E koji ima sposobnost vezivanja za LDL-receptor ili (B-100:E receptor) i
receptore za ostatke hilomikrona. Apo E vodi ostatke hilomikrona prema jetri. Približno 35 % hilomi
krona se uklanja pomoću LDL-receptora. Receptor za remnant (ostatak) je u stvari LDL-receptor koji
se označava još i kao B-100:E receptor jer se vezivanje za ovaj receptor može vršiti pomoću dva
apolipoproteina: apo E i apo B-100. Apo C-l menja vezivanje apo E za receptore jetre i kroz ovo mo
že da se inhibira klirens čestica bogatih trigliceridima. Vezivanjem ostataka hilomikrona za odgovara
juće receptore u hepatocitima i njihovom razgradnjom u istim završava se egzogena faza metaboliz
ma lipoproteina. Egzogeni metabolizam odgovara metabolizmu hilomikrona, tj. egzogenih triglicerida
i traje 4-6 sati. Povećanje hilomikrona i ostataka hilomikrona bogatih trigliceridima posle obroka (6-8
sati posle obroka) može da pređe kritičnu granicu što dovodi do taloženja ovih čestica odnosno nji
hovih sastojaka u zidu arterija. Postprandijalna lipemija može dovesti do promene u LDL-u i HDL-u
čime se tumači aterogenost hilomikrona.
Endogena faza metabolizma lipoproteina

Endogena faza metabolizma lipoproteina započinje stvaranjem VLDL čestica u hepatocitima jet
re. VLDL čestice nastaju u jetri iz endogeno sintetisanih triglicerida, estara holesterola i apolipoprote-
ina koji se sintetišu u endoplazmatičnom retikulumu (apo B-100, apo E i apo C) i sekretuju se putem
Goldžijevog aparata u cirkulaciju. VLDL čestice se sastoje iz nekoliko subtipova različitih veličina, koji
su iako svi manji od hilomikrona, jako bogati u trigliceridima i odražavaju energetsko stanje u organi
zmu. Svaka čestica sadrži po jedan molekul apo B-100. Nekoliko subtipova VLDL-a koje imaju razli
čitu veličinu postoje istovremeno u plazmi. Uobičajeno je da VLDL, kao i hilomikroni razmenjuju svoje
komponente sa HDL-om. Estri holesterola, apo C (C-l, C-ll i C-lll) i apo E se prenose sa HDL na
VLDL u zamenu za trigliceride. VLDL čestica obogaćena apolipoproteinima C i E podleže hidrolizi
pomoću lipoproteinske lipaze (vidi Sliku 4-13). Po daljoj analogiji sa hilomikronima, trigliceridi se hid-
rolizuju, oslobađaju se slobodne masne kiseline i nastaju manje čestice koje se označavaju
Slika 4-13. Endogena faza metabolizma lipoproteina.
kao ostaci (remnanti) VLDL-a. Ovi ostaci VLDL-a po svojim fizičko-hemijskim osobinama pripadaju
klasi IDL čestica. VLDL i ostaci VLDL-a imaju veći afinitet prema LDL-receptorima nego LDL, i mogu
biti preuzeti od strane jetre ili da ostanu u plazmi i dalje da se hidrolizuju i grade IDL i finalno LDL.
Vezivanje VLDL čestica za LDL-receptore (B-100:E) je preko apo E iako ova čestica sadrži i apo B-
100, ali zbog veličine i sternih smetnji nije moguće vezivanje putem apo B-100. Hepatična triglicerid-
lipaza (HL) uključuje se na ovom stupnju i hidrolizuje trigliceride IDL čestice, smanjujući njihovu veli
činu i prevodeći ih u LDL čestice. Deficijencija hepatične lipaze rezultira akumulacijom ostataka
VLDL-a u plazmi.
U bilo kom stupnju VLDL-LDL kaskade, lipoproteinske čestice bogate trigliceridima se mogu
ukloniti iz plazme pomoću jetre. Ostaci velikih VLDL se direktno metabolišu, dok ostaci malih VLDL
čestica ulaze u IDL-LDL put. U slučaju nekog poremećaja na LDL-receptoru, manje VLDL čestice se
direktno uklanjaju i više se transformišu u LDL. Ovo rezultira povećanom koncentracijom LDL-a.
Metabolizam IDL čestica i uloga apo E

IDL sadrži dva apolipoproteina E i B-100, tako da se on ili vezuje za LDL-receptore ili transfor-
miše u LDL. Multiple subklase IDL-a postoje. Metabolizam IDL čestica je određen genetskim poli-
morfizmom apolipoproteina E. Postoje više izoformi apo E (apo E2, apo E3 i apo E4) koje se među
sobno razlikuju po svom afinitetu vezivanja za LDL-receptor. Apo E izoforme E2 i E4 su produkti raz
ličitih alela na jednom lokusu i razlikuju se od apo E3 u aminokiselinskim ostacima na poziciji 112 i
158 u molekuli apo E. Izoforma E3 sadrži cistein/arginin kombinaciju na ovom položaju dok E4 sadrži
arginin/arginin, a E2 cistein/cistein. Uobičajeni fenotip je E3/E3 koji se javlja u oko 60 % populacije.
Fenotip E2/E2 ima najmanji afinitet za LDL-receptor. Ovaj fenotip se javlja kod osoba sa familijarnom
disbetalipoproteinemijom i vezana je za hiperlipoproteinemije tipa III (vidi hiperlipoproteinemije).
Osobe sa ovim fenotipom imaju povećan broj IDL čestica, poremećen metabolizam ostataka hilormi-
krona i VLDL-a i visoke koncentracije triglicerida.
Ispitivanja su pokazala da su IDL čestice aterogene i da povišeno prisustvo ovih čestica u plazmi
dovodi do stvaranja penastih ćelija. Pacijenti sa hiperlipoproteinemijom tipa III su sklone koronarnoj
bolesti. Pacijenti dijabetičari imaju isto tako povećane koncentracije IDL-a i odgovorni su za poveća
nu učestalost koronarnih oboljenja kod dijabetičara.
Metabolizam LDL-a i apo B-100

IDL nastavlja sa gubljenjem triglicerida, apo C i apo E, verovatno kroz interakciju sa HDL-om i
delovanjem holesterol-estar-transfemog proteina (CETP). Ovo rezultira transformacijom IDL čestice
u LDL. LDL čestica je glavni nosilac holesterola u plazmi. LDL sadrži neznatne količine triglicerida i
slobodnog holesterola, dok estri holesterola predstavljaju glavnu komponentu ove čestice. Apo B-100
je jedino prisutan apolipoprotein u LDL-u. Svaka čestica LDL-a sadrži po jedan molekul apo B-100.
Između 75 i 80 % LDL-a se metaboliše u jetri. LDL se metaboliše uglavnom putem receptora. LDL-
receptori regulišu količinu LDL-a u plazmi tako što kontrolišu njegov metabolizam. Količina sintetisa-
nog LDL-receptora i klirens LDL-a je obrnuto srazmema količini intracelulamog slobodnog holestero
la. Kod normolipidemičnih osoba, oko polovine LDL-a se metaboliše kroz sistem LDL-receptora. Sin
tezu LDL-receptora stimulišu hormoni tiroideje i estrogeni tako da u slučaju smanjenog lučenja ovih
hormona dolazi do poremećaja u metabolizmu LDL čestice.
Pošto se 90 % plazmatskog apo B-100 nalazi u LDL-u, određivanje apo B reflektuje u potpunosti
koncentraciju LDL-a. Povećana koncentracija apo B-100 je signal za povećan broj LDL čestica. Sma
tra se da je povećana koncentracija apo B najbolji marker povećanog rizika za razvoj ateroskleroze,
kao i povećanog rizika koronarne bolesti i infarkta miokarda.
Metabolizam LDL-a putem LDL-receptora
Metabolizam LDL-a se odvija najvećim delom u jetri vezivanjem za LDL-receptore i daljom hidro
lizom u lizozomima. Oslobođeni holesterol se metaboliše u žučne kiseline i kao takav izlučuje putem
žuči. Drugi metabolički put je receptorski put koji se odvija u perifernom tkivu mišića i adipoznog tkiva
koji sadrže LDL-receptore. Posebno je veliki broj ovih receptora u endokrinim žlezdama gde se odvi
ja sinteza steroidnih hormona. Ovaj metabolički put omogućava kontrolu unošenja i akumulacije ho
lesterola u ćelijama. Treći metabolički put LDL-a je alternativni put koji se odvija u makrofagama reti-
kuloendotelnog sistema. Alternativni put nije kontrolisan tako da dovodi do prekomeme akumulacije
estara holesterola i transformacije ćelija u penaste ćelije koje su vrlo bogate holesterolom i koje su
osnova u formiranju aterosklerotskih plakova (vidi Sliku 4-13). Alternativnom putu metabolizma pod-
leže modifikovani LDL, koji je promenio svoje fizičko-hemijske osobine i koji je izgubio osobinu da se
preko apo B-100 vezuje za LDL-receptore. Ovaj modifikovani LDL se vezuje za "scavenger recepto-
re" (receptore hvatače) na makrofagama. Za kontrolu holesterola u organizmu kao i lečenje hiperho-
lesterolemije od izuzetnog je značaja receptorski put razgradnje LDL čestica. Na Slici 4-14. prikazan
je metabolizam LDL-a putem receptora. Receptori LDL-a nalaze se na površini ćelijske membrane u
specifičnim jamicama koje su prosto obložene tim receptorima (tkz. coated pits). Vezivanjem LDL
čestice putem apo B-100 za LDL-receptor u obloženim jamicama, dolazi do endocitoze LDL čestica u
citopiazmu i nastaje endozom. Na taj endozom deluje lizozom i stvara se sekundarni lizozom. Dejs-
tvom hidrolaza iz lizozoma razlaže se LDL čestica. Najpre se odvaja LDL čestica od receptora i ovi
se receptori oslobađaju u citopiazmu. LDL-receptori recirkulacijom ponovo dolaze na površinu ćelij
ske membrane i mogu se ponovo iskoristiti za metabolizam LDL-a. LDL čestica se razlaže na amino-
kiseline, masne kiseline i holesterol. Ovako oslobođeni holesterol u ćeliji ima trostruku ulogu :
1. Utiče na sintezu LDL-receptora, tj. ako su povećane količine holesterola u ćeliji to onda
inhibira sintezu LDL-receptora na endoplazmatičnom retikulumu;
2. Povećava aktivnost enzima ACAT (acil-KoA-aciltransferaza) koji esterifikuje slobodan holeste
rol u estar holesterola i dovodi do stvaranja kapi holesterola u ćeliji;
3. Inhibira HMG-KoA-reduktazu (hidroksimetil-glutaril-KoA-reduktazu), enzim koji ima ključnu
ulogu u biosintezi holesterola i koji mehanizmom povratne sprege reguliše nivo sinteze holesterola.
Na ovom principu inače deluju i neki lekovi koji se koriste kod hiperholesterolemije. Hipoholesterole-
mični lekovi, inhibitori HMG-KoA-reduktaze su statini, za čije dejstvo se često koristi termin "penicilin
za aterosklerozu". .
Slika 4-14. Metabolizam LDL-a putem receptora u ćeliji.
Fenotipovi LDL subklasa

LDL čestice koje su prisutne u plazmi su heterogene. Postoje četiri subklasa LDL-a, koje se mo
gu razdvojiti na osnovu gustine. LDL 1 je najveća čestica po veličini, najmanja po gustini i frakcija ko
ja najviše pluta, dok su LDL 3 i LDL 4 male i guste. Predominacija LDL1 i LDL 2 u plazmi, se javlja
kod 75 % populacije, naziva se još i uzorak A, dok kod onih kod kojih dominira LDL 3 su uzorak B.
Fenotipovi subklasa LDL-a su određeni alelima i nasleđivanje je autozomalno dominantno. Individue
sa uzorkom B karakterišu se isto tako i visokom koncentracijom triglicerida, višom koncentracijom
VLDL-a, povećanom koncentracijom IDL-a i nižom koncentracijom HDL-a. Koncentracija apo Bje vi
ša, a apo A-l niža kod osoba sa fenotipom B. Promene vezane za uzorak B su poznate kao atero-
geni lipoproteinski fenotip (ALP).
Poremećaji u metabolizmu LDL-a dovode do određenih dislipoproteinemija i oboljenja, a oni proi-

stiču iz:
• defekata u LDL-receptorima što ima za posledicu familijarnu hiperholesterolemiju;
• defekta u primarnoj strukturi apo B-100 gde je aminokiselina glutamin zamenjena sa argininom
na poziciji 3500 i ovaj poremećaj se označava kao familijarna apo B-3500 hiperholesterolemija;
• zbog povećane sinteze apo B ili sekrecije kao familijarna kombinovana hiperlipidemija.
Hiperapobetaliporoteinemija, bez obzira na koncentraciju holesterola u plazmi uvek nosi povećan
rizik za aterosklerozu i koronarnu bolest, a određivanje koncentracije apo B u plazmi je sigurno jedan
od najvažnijih parametara u proceni ovog rizika.
Aterogenost LDL čestica
Aterogeni potencijal LDL-a potiče od njegovog svojstva da se akumulira u ekstracelularnom mat-
riksu i u ćelijama koje su prisutne u intimi arterija. Dok se metabolički proces ulaženja LDL-a u ćeliju
putem receptora dobro kontroliše pre svega regulacijom sinteze receptora, dotle proces koji se odvija
pomoću receptora hvatača na makrofagama nije kontrolisan i rezultira prekomernim taloženjem ho
lesterola i transformacijom makrofaga u penaste ćelije. Nativni LDL se ne preuzima od strane makro-
faga, već je potrebna modifikacija LDL-a. Najpoznatija modifikacija je oksidacija LDL-a. Proces ne-
enzimske glikozilacije LDL-a je isto tako klinički važan. Još uvek ima malo dokaza da se oksidacija
LDL-a odvija u plazmi, iako je u njoj dokazano prisustvo autoantitela na ox-LDL. Oksidacija LDL-a se
prevashodno dešava ekstravaskularno posle prolaska LDL-a kroz endotel u subendotelnom prostoru.
Ovu predpostavku potvrđuje i prisustvo oksidovanog LDL-a u aterosklerotskim plakovima.
Koronarna bolest se javlja više kod pacijenata sa gušćim LDL česticama. Fenotip B isto tako više
dominira kod dijabetičara i osoba sa hipertrigliceridemijom bez dijabetesa. Postoji hipoteza da male,
guste LDL čestice lakše prolaze kroz endotelnu barijeru. Ovo olakšava njihovo deponovanje u intimi
arterija jer su male, guste LDL čestice više podložne oksidaciji.
Reverzni transport holesterola - Metabolizam HDL-a

HDL je najmanja i najgušća lipoproteinska čestica jer proteini čine 50 % ukupne mase HDL-a.
Postoje dve subklase HDL-a: HDL2 i HDL3. HDL2 je veća i sadrži više lipida, dok je HDL3 manja i
gušća. Apo A (A-l i A-ll) je glavni apolipoprotein HDL-a, ali HDL isto tako sadrži i druge apolipoprote-
ine: apo C i apo E. Aproksimativno 60 % HDL-a sadrži apo A-l i apo A-ll, a ostatak sadrži samo apo
A-l.
Uloga HDL-a je transport holesterola iz perifernih tkiva u jetru i ovaj metabolički put se naziva re
verzni transport holesterola (vidi Sliku 4-15). Mehanizam reverznog transporta holesterola nije u pot
punosti razjašnjen. Postoje četiri faze u reverznom transportu holesterola:
I faza. Reverzni transport holesterola započinje vezivanjem HDL čestica za apo A-l receptore na
perifernom tkivu. Jetra i intestinum sekretuju nascentni, diskoidalni HDL koji sadrži apo A i apo E.
Neke diskoidalne forme sadrže i apo C, a one su nastale iz VLDL-a i hilomikrona nakon hidrolize tri-
glicerida. Slobodan holesterol oslobođen iz perifernih ćelija biva preuzet od strane nascentnog HDL-
a. Nascentni HDL se vezuje putem apo A-l za odgovarajuće receptore na perifernim ćelijama boga
tim holesterolom (između ostalih i za penaste ćelije) i dolazi do transfera slobodnog intracelularnog
holesterola najpre do ćelijske membrane, a zatim i do HDL-a. Novija istraživanja pokazuju da u eflu-
ksu holesterola iz ćelije u ekstracelularni prostor i u preuzimanju od strane HDL-a važnu ulogu ima
ABC1 transporter (ATP-binding cassette protein 1).
II faza. U ovoj fazi dolazi do esterifikacije slobodnog holesterola vezanog za HDL u estre holeste
rola. Kada je slobodan holesterol prenet od perifernih ćelija ili plazme prema nascentnom HDL-u, na
njega deluje enzim lecitin-holesterol-aciltransferaza (LCAT) koji se vezuje za ove čestice. Ovaj enzim
ima važnu ulogu u rastu i sazrevanju HDL-a. LCAT katalizuje stvaranje estara holestero-
Holesterol! i „ .r , ,..
1 Periferne ćelije
Apo A-l receptor
Glicerol /
3 VLDL 7,
Hil
, ostaci
Slika 4-15. Reverzni transport holesterola.
la iz slobodnog holesterola i acil- ostataka fosfolipida u HDL-u. Ovo dovodi do konverzije nascentnog
diskoidnog HDL-a, siromašnog lipidima u veću formu HDL3. Apo A-l i apo A-ll su kofaktori LCAT-a.
Isto tako LCAT je inhibiran sa estrima holesterola. HDL3 čestica koja je još uvek diskoidna, ali sve
veća i veća obogaćuje se postepeno sa estrima holesterola iz periferije i menja svoj oblik u sfernu
HDL2a formu. Novo formirani estri holesterola se mogu ili transportovati do jetre ili preneti na čestice
bogate trigliceridima, tako da postoje dva puta daljeg metabolizma estara holesterola: indirektni i di
rektni.
III faza. Indirektan transport estara holesterola u jetru vrši se putem transfera na lipoproteine koji
su bogati trigliceridima. Transfer estara holesterola u zamenu za trigliceride, na VLDL i hilomikronske
ostatke vrši se delovanjem holesterol-estar-transfemog proteina (CETP). Aktivnost CETP je visoka u
slučajevima gde je koncentracija HDL-a mala što je potvrđeno u dislipidemijama. Ovaj proces rezulti
ra u bogaćenju HDL-a trigliceridima i stvaranju HDL2b- Proces preuzimanja HDL-a od strane jetre ve-
rovatno se odvija putem receptora koji imaju sposobnost vezivanja apo A, ali deo HDL-a zbog sadr
žaja apo E u njemu mogu se preuzeti i od strane LDL-receptora.
IV faza. Direktan transport estara holesterola u jetru i razlaganje pomoću hepatične lipaze. HDL2b
čestica se transportuje do jetre i dejstvom hepatične lipaze dalje razlaže. Hepatična lipaza se sinteti-
še u hepatocitima i sekretuje u ekstracelulami matriks endotelijalnih ćelija koje oblažu sinusoide jetre.
Hepatična lipaza deluje na HDL2b i to pre svega na trigliceride tako da nastaju: estri holesterola, gli
cerol, slobodne masne kiseline, apo A-l i diskoidni HDL3. Apo A-l odlazi na periferiju i ponovo se uk
ljučuje u reverzni transport holesterola.
Povezanost HDL-a sa aterosklerozom
Ispitivanja su pokazala da visoke koncentracije HDL-holesterola imaju kardioprotektivnu ulogu
dok su niske koncentracije vezane sa povećanim rizikom od ateroskleroze i kardiovaskularnih boles
ti. Protektivni efekat HDL-a je primarno vezan za HDL2 subfrakciju. HDL čestica jedina od svih lipop-
roteinskih čestica ima antiaterogena svojstva. Protektivna uloga HDL-a proističe iz svojstva ove čes
tice da sakuplja holesterol iz perifernih ćelija i na osnovu njene antioksidativne zaštite. Deponovanje
lipida u aortama je u obrnutom odnosu sa koncentracijom HDL-holesterola. HDL uklanja holesterol iz

makrofaga bogatih lipidima na taj način što hvata oslobođene lipide ili kroz receptorski posredovan
efiuks holesterola. Mehanizmi koji objašnjavaju ulogu HDL-a u prevenciji stvaranja arterijskih plakova
još uvek nisu razjašnjeni. Najnovija otkrića ukazuju da HDL štiti i LDL čestice od oksidacije jer pose-
duje antioksidacioni sistem zaštite. U cilju procene protektivnog efekta HDL-a potrebno je određivati
koncentraciju HDL-holesterola ili koncentraciju apo A-l. Kontraverzno je da li merenje apo A-l ima
veći diskriminacioni efekat za kardiovaskularni rizik od merenja HDL-holesterola. Postoje dokazi da
merenje subfrakcija HDL-a (HDL2 i HDL3) ima veći značaj za utvrđivanje kardiovaskularnog rizika od
merenja ukupnog HDL-holesterola. Postoji obrnuta korelacija između HDL-holesterola i plazmatske
koncentracije triglicerida. Debljina, pušenje kao dijabetes tipa II snižavaju HDL-holesterol dok fizička
aktivnost i umerena konzumacija alkohola povećavaju HDL-holesterol. Deficijencija apo A-ll ne do
vodi do prerane ateroskleroze dok je kod deficijencije apo A-l dokazana asocijacija sa povećanim ri
zikom od kardiovaskularnih bolesti. Poremećaj u aktivnosti enzima LCAT isto tako je vezan za pove
ćani rizik.
Lipoprotein (a)
Pored apolipoproteina koji su već opisani, postoji i apolipoprotein koji je označen kao (a). On ne
postoji samostalno u plazmi već je vezan za apo B-100 pomoću disulfidne veze i zajedno čine lipop
rotein (a) ili Lp(a). Struktura Lp(a) pokazuje homologiju sa plazminogenom jer imaju zajednički prote-
azni deo. Sinteza Lp(a) se odigrava u jetri, gde se on vezuje za apo B-100. Metabolizam ovog prote
ina u plazmi nije u potpunosti razjašnjen i on neučestvuje ni u jednoj fazi metabolizma lipoproteinskih
čestica, lako se tačna funkcija Lp(a) ne zna, utvrđeno je da je on nezavisni faktor rizika od ateroskle
roze. Homologija koja postoji između Lp(a) i plazminogena, ukazuje na to da lipoprotein (a) povezuje
metabolizam lipida sa vaskularnom trombozom i fibrinolizom. Pri elektroforezi Lp(a) migrira kao pre-
p lipoprotein. Lp(a) pokazuje polimorfizam i do sada je opisano 11 fenotipova i 19 genotipova. Razli
ke između pojedinih izoformi uslovljava različitu molekulsku masu apo (a) koja se kreće od 300 000
do 800 000. Manje izoforme su vezane za više koncentracije Lp(a).
Koncentracija Lp(a) je viša kod pacijenata sa koronarnom bolešću i dokazano je da je on neza-
vistan faktor rizika od ateroskleroze. Lp(a) koncentracija je važna za prognozu kardiovaskularnog ri
zika kod žena u svim starosnim dobima i kod mlađih muškaraca. Poseban značaj ima određivanje
koncentracije Lp(a) u osoba sa porodičnom predispozicijom za rani rizik od koronarne bolesti. Ispiti
vanja su pokazala da se Lp(a) deponuje u intimi arterija i aterosklerotskim plakovima. Sposobnost
Lp(a) da se deponuje u ekstracelulamom matriksu, zajedno sa potencijalnom interferencijom sa fibri-
nolitičkim mehanizmom, sugerira njegovu direktnu ulogu u aterogenezi.
Enzimi i receptori koji sudeluju u metabolizmu lipoproteina

Na osnovu dosada izloženih mehanizama metabolizma lipoproteina vidimo da je on kontrolisan
pre svega enzimima i receptorima. Regulacijom aktivnosti ovih enzima putem aktivatora i inhibitora,
kao i regulacijom sinteze enzima i receptora, metabolizam lipoproteina se usmerava u određenom
pravcu. Posebnu ulogu ima hormonska regulacija aktivnosti i kocentracije enzima. Najvažniji enzimi i
receptori u metabolizmu lipoproteina su:
1. Lipoproteinska lipaza (LPL) je ekstracelulami enzim koji je vezan sa glikozaminoglikan-
heparin-sulfatom za endotelne ćelije kapilara i koji je prisutan u velikim količinama u kapilarima
adipoznog tkiva i mišića. LPL zahteva prisustvo apo C-ll za regulaciju njegove aktivnosti. Rezul
tat LPL aktivnosti je parcijalna hidroliza jezgra lipoproteinske čestice tj. triglicerida kod čestica
bogatih trigliceridima na monogliceride i masne kiseline. Masne kiseline preuzima tkivo i reesteri-
fikuju se ili deponuju u adipozno tkivo ili služe kao izvor energije u mišićima. Monogliceridi se da
lje sukcesivno hidrolizuju do glicerola i masnih kiselina.
2. Hepatična lipaza (HL) se sintetiše u hepatocitima i deluje na površini endotela hepatičnih kapila
ra uklanjajući trigliceride iz HDL2 i HDL3. On isto tako može da deluje na I DL i da oslobodi LDL.
3. Lecitin-holesterol-aciltransferaza (LCAT) se sintetiše u jetri i oslobađa u cirkulaciju gde katali-
zuje esterifikaciju slobodnog holesterola na površini gušćih HDL3 čestica. Ovako stvoreni estri
holesterola se pomeraju u jezgro, i omogućavaju da HDL stekne više slobodnog holesterola od

drugih lipoproteina i ćelijske membrane. Na ovaj način HDL čestice postaju veće i manje gustine,
i prelaze u klasu HDL2. Proučavanjem LCAT deficijentnih osoba zaključeno je da je LCAT esen
cijalan za normalno sazrevanje, interkonverziju i reorganizaciju svih lipoproteinskih klasa i uklju
čen je u procese gde se holesterol vraća iz perifernog tkiva u jetru, tj. reverzni transport holes
terola.
4. Holesterol-estar-transferni protein (CETP) Aktivnost CETP u reverznom transportu holestero
la je od centralne važnosti. Estri holesterola stvoreni sa LCAT-om inicijalno su lokalizovani u ok
viru hidrofobnog jezgra HDL-a, ali CETP olakšava njihov transfer na VLDL i hilomikronske ostat
ke. Kao rezultat daljeg katabolizma VLDL-a, ovi estri holesterola se mogu pojaviti u LDL-u. Estri
holesterola produkovani dejstvom LCAT na HDL, se vraćaju u jetru putem LDL-a i ostataka hi-
lomikrona.
5. Ćelijski površinski receptori imaju ključnu ulogu u metabolizmu lipoproteina. Lipoproteinski(re-
ceptori su važni u održavanju homeostaze lipoproteina i za ćelijski metabolizam lipoproteina. Po
stoji veći broj različitih receptora, ali najviše izučavan je LDL-receptor (apo B-100:E). Ovaj recep-
tor su prvo opisali naučnici Brown i Goldstein.
ATEROSKLEROZA I METABOLIZAM LIPOPROTEINA
Ateroskleroza je dugotrajan, hroničan patofiziološki proces koji se odvija u zidovima krvnih sudo
va i dovodi do taloženja holesterola i stvaranja aterosklerotskih plakova. Obzirom da se holesterol ta
loži u tim plakovima odavno se zna da je ateroskleroza posledica poremećaja u metabolizmu lipida.
Novija ispitivanja su ukazala da je ateroskleroza posledica ne samo poremećaja u metabolizmu lipida
već i poremećaja u procesu hemostaze, kao i da je to inflamatorni proces jer je u subendotelnom
prostoru uočeno prisustvo brojnih medijatora inflamacije.
Proces ateroskleroze ne može se objasniti samo sa stanovišta ova tri patofiziološka procesa već
je to kompleksan proces koji je pod uticajem brojnih faktora rizika. Faktori rizika za pojavu ateroskle
roze mogu se podeliti na promenljive (varijabilne) i nepromenljive (nevarijabilne) i oni su prikazani u
Tabeli 4-3.
Tabela 4-3. Faktori rizika za pojavu aterosklerozu.
Promenljivi Nepromenljivi
Lipidni Nelipidni
Holesterol t Dijabet Starost
Trigliceridi t Hipertenzija Pol
LDL-holesterol T Pušenje Rasa
HDL-holesterol 4 Nepravilna ishrana Genetske predispozicije
Alkohol
Gojaznost (BMI) kg/m2
Fizička neaktivnost
Trombogeni faktori
Na promenljive faktore rizika možemo uticati i smanjiti rizik za aterosklerozu, ali na nepromenljive
ne možemo deiovati, ali moramo biti svesni njihovog postojanja u tumačenju rizika. Poznato je da su
muškarci u periodu od 35 do 45. godine izloženi većem riziku od kardiovaskularnih bolesti u odnosu
na žene što se tumači pre svega nepovoljnijim lipidnim statusom. Promenljive faktore rizika možemo
podeliti na lipidne i nelipidne. Imajući u vidu sam proces ateroskleroze i ulogu holesterola u formira-
nju aterosklerotskog plaka u faktore rizika spadaju lipidni parametri koji se najčešće određuju u bio-
hemijskim laboratorijama, a to su: visok ukupan holesterol, još bolji pokazatelj je visok LDL-holesterol
obzirom da je LDL čestica najaterogenija jer je glavni nosilac holesterola u cirkulaciji. Potom triglice-
ridi koji su posredno aterogeni jer se razmenjuju između lipoproteinskih čestica i time doprinose po
većanoj aterogenosti LDL čestice i smanjenoj protektivnoj ulozi HDL čestice. Nizak HDL-holesterol je
vezan za povećan rizik od ateroskleroze.
Ateroskleroza je dugotrajan proces koji se odvija u fazama, a histološki se ateroskleroza odraža
va na endotel krvnih sudova gde dolazi do deponovanja holesterola. Na Slici 4-16. su prikazane
Prodor monocita kroz endotel Stvaranje penastih ćelija
r**^
£ t -
Jf
Stvaranje masnih pruga Stvaranje ateroma sa fibroznom kapom
Slika 4-16. Faze u razvoju aterosklerotskog plaka.
faze u razvoju ateroskleroze. U ovom procesu sudeluje niz faktora koje produkuju ćelije endotela i
subendotelnog prostora, poput monocita i makrofaga. U početnoj fazi zbog disfunkcije endotela dola
zi do prodora monocita u subendotelni prostor i njihove diferencijacije u makrofage. U sledećoj fazi
makrofage nekontrolisano preuzimaju holesterol prevashodno iz LDL čestica i nastaju depoi lipida
koji daje penast izgled ćelijama. Daljom akumulacijom holesterola nastaju masne pruge jer se holes
terol akumulira ne samo u penastim ćelijama već i ekstracelularno. U ovoj fazi ne dolazi do kliničkih
simptoma. Makrofage luče razne faktore poput citokina, faktora rasta koji dovode do proliferacije ćeli
ja glatkih mišića iz intime u mediju. Ćelije glatkih mišića produkuju ekstracelularni matriks-kolagen što
vodi ka stvaranju fibrozne kape i aterosklerotskog plaka.
Deponovanje lipida i stvaranje aterosklerotskog plaka postepeno sužava lumen krvnog suda i ti
me otežava cirkulaciju. Na preseku vidimo da se aterosklerotski plak sastoji iz jezgra, sa penastim
ćelijama koje vremenom izumiru i ostaju naslage lipida koje čine lipidni bazen ili jezgro oko koga se
nalazi fibrozna kapa koju formiraju aktivirane ćelije glatkih mišića prema lumenu krvnog suda (Slika
4-17). Ćelije glatkih mišića produkuju matriks i stvaraju fibroznu kapu različite debljine koja utiče na
stabilnost aterosklerotskog plaka. Ukoliko je omotač debeo plak je stabilan u odnosu na plak sa tan
kom opnom koja lako može da prsne, pogotovu na krajevima i da dovede do izlivanja sadržaja plaka
u cirkulaciju i da inicira proces tromboze. U početku smo rekli da je ateroskleroza dugotrajan proces.
Masne pruge se mogu uočiti još u detinjstvu i njihova transformacija u kompletne lezije obično traje
četiri do pet dekada pre nego što se klinički manifestuje bolest u vidu koronarne bolesti (angine pec-
toris, infarkta miokarda ili iznenadne smrti), cerebrovaskularnih oboljenja i perifernih vaskulamih obo
ljenja.
Intim
\-^'J penasta ćelija

-"Aktivna" GMCintime
- Normal GMĆ medie
Slika 4-17. Anatomija aterosklerotskog plaka.
Uloga oksidovanog LDL-a u procesu ateroskleroze

Povećana koncentracija plazmatskog LDL-holesterola predstavlja glavni faktor rizika za pojavu i
razvoj ateroskleroze. Kliničke, epidemiološke i genetske studije nedvosmisleno ukazuju da LDL- čes
tice dovode do ateroskleroze. Precizan mehanizam kojim LDL dovodi do ranog stvaranja masnih na
slaga još je u fazi istraživanja. Preuzimanje holesterola pomoću klasičnog LDL-receptorskog puta ne
može dovesti do značajne akumulacije holesterola, zbog toga što je LDL-receptor regulisan mehani
zmom feedback inhibicije intracelularnim sadržajem holesterola. Suština ateroskleroze leži u modifi
kaciji lipoproteinskih čestica, zapravo u njihovim fizičko-hemijskim promenama koje menjaju funkciju
ovih čestica odnosno njihov normalan metabolizam. U razvoju ateroskleroze najvažnija je modifikaci
ja LDL-a kao nosioca najveće količine holesterola u organizmu. Modifikacija LDL-a može biti: a) he-
mijska - oksidativna modifikacija kao najvažnija, zatim acetilacija i glikozilacija; b) fizička - agregaci-
ja. Modifikovane forme LDL-a se preuzimaju alternativnim putem (mehanizam "scavanger" recepto-
ra), što rezultira akumulacijom holesterola i stvaranjem penastih ćelija, pošto "scavanger" receptori
nisu regulisani sa sadržajem holesterola u ćeliji. U aterosklerotskim lezijama dokazano je prisustvo
oksidovanog LDL-a.
Modifikacija LDL-a se dešava u subendotelnom prostoru gde postoji mnogo veći broj štetnih
agenasa pre svega oksidanasa. LDL čestica lako prelazi u subendotelni prostor u slučaju disfunkcije
endotela (Slika 4-18). Ovo stanje se javlja kod hipertenzije, u slučaju jako visokih vrednosti holestero
la u krvi pod uticajem genetskih faktora ili unosa hranom, kao i kod prisustva malih, gustih LDL česti
ca koje lakše prolaze kroz endotelnu barijeru. Oksidativna modifikacija LDL čestica najčešće se odvi
ja slobodnim radikalima koje oslobađaju prisutne ćelije endotela, monociti, makrofage, pa i ćelije gla
tkih mišića. U subendotelnom prostoru imamo mnogo manje antioksidanasa za razliku od plazme ko
ja je dosta dobro puferovana antioksidansima. Oksidovani LDL je dokazan u subendotelnom prostoru
i on pokazuje određene osobine. Oksidovani LDL pokazuje citotoksičnost, hemostatičnost i hemotak-
tičnost u odnosu na ćelije endotela i ovo dovodi do oslobađanja mnogih citotoksičnih faktora, aktivira
adhezione molekule koje omogućavaju adheziju monocita za endotel i njihov prodor kroz endotel u
subendotelni prostor. Dejstvom ovih faktora dolazi u subendotelnom prostoru do diferencijacije mo
nocita u makrofage. Modifikovani, oksidovani LDL se vezuje za receptore hvatače na makrofagama i
oni preuzimaju LDL čestice u velikim količinama. Akumulacija velikih količina holesterola u makrofa
gama stvara penaste ćelije. Pored ovoga makrofage stvaraju određene faktore inflamacije, ali i fakto
re proliferacije ćelija glatkih mišića poput faktora rasta i citokina. Pod uticajem tih faktora ćelije glatkih
mišića proliferišu iz medie u intimu i sintetišu ekstacelulami matriks (kolagen) koji stvara fibroznu ka
pu aterosklerotskog plaka.
Cirkulacija
Lipoprotein Adhezioni molekuli Monocit
Hemotaktični faktori Tkivni faktori
MCP-1 CSFs PAI-1
Endotelne
ćelije
Subendotelni
prostor
Ćelije glatkih mišića: Makrofaga

citokini i faktori rasta
Slika 4-18. Efekti oksidovanih lipoproteina u procesu ateroskleroze.
Oksidativna modifikacija se odvija prooksidansima koji se stvaraju u subendotelnom prostoru i to

su:
• metalni joni gvožđa i bakra;
• enzimi
lipoksigenaze (najvažnija je 15-lipooksigenaza);
membranski enzimi - NADPH-oksidaza;
produkti dejstva mijeloperoksidaze;
• reaktivne vrste kiseonika - slobodni radikali
superoksid-anjon;
• reaktivne vrste azota.
Fiziološki tačan mehanizam oksidacije LDL-a in vivo još uvek nije tačno ustanovljen. Mnoge stu
dije ukazuju da je superoksid-anjon jedan od glavnih agenasa koji dovodi do oksidacije LDL-a. Pos
tavlja se pitanje zašto LDL čestica lako podleže oksidativnoj modifikaciji. Svakako zbog sadržaja lipi-
da, ali promene se ne dešavaju samo na lipidnoj komponenti LDL čestice nego i na apoproteinima.
Najpre se odigravaju hemijske promene, zatim fizičke i na kraju funkcionalne promene. Dejstvom ok-
sidanasa dolazi do oksidacije polinezasićenih masnih kiselina koje ulaze u sastav estara holesterola,
fosfolipida i prisutnih triglicerida, ali isto tako i do oksidacije samog holesterola. Lipidna peroksidacija
stvara lipidne perokside koji dovode do stvaranja štetnih aldehida (malondialdehida). Ovi aldehidi
hemijski modifikuju apolipoprotein B dovodeći do njegove fragmentacije. Rezultat lipidne peroksidaci-
je je pramena fizičkih karakteristika LDL čestice: gustine, naelektrisanja, a na kraju i funkcije LDL če
stice tj. sposobnost vezivanja za LDL-receptore putem apolipoproteina B. Smanjenje afiniteta za
LDL-receptore i povećanje afiniteta za receptore hvatače na makrofagama dovodi do stvaranja pe-
nastih ćelija.
Slobodni radikali nastaju u većini metaboličkih procesa, ali organizam ima svoju antioksidacionu
zaštitu. Štetno dejstvo slobodnih radikala neutrališe se antioksidansima. Plazma je dobro puferovana
u odnosu na slobodne radikale (pre svega zaštitu pruža albumin), pa zato LDL podleže mnogo lakše
oksidativnoj modifikaciji u subendotelnom prostoru. Ali i u ovom prostoru postoji zaštita od oksidana-
sa. Antioksidantna zaštita postoji u samoj ćeliji i nju sačinjava: glutation i enzimi poput superoksid-
dismutaze, katalaze i glutation-peroksidaze. Ekstracelularni antioksidansi su: a-tokoferol i karoteni
koji su prisutni u tkivima, ali ulaze kao lipofilne komponente i u samu LDL česticu. Hranom se isto ta
ko unose antioksidansi: vitamin C, likopen iz paradajza i polifenoli - flavonoidi. Flavonoidi su prisutni
u crvenom vinu, pa Francuzi svoj manji morbiditet od kardiovaskularnih bolesti objašnjavaju svakod
nevnom umerenom konzumacijom vina. Antioksidacionu ulogu ima i HDL koji sadrži enzim paraok-
sonazu koja uklanja perokside. U stvari u organizmu pa i subendotelnom prostoru postoji ravnoteža
između prooksidanasa i antioksidanasa i ako se ona naruši dolazi do svih opisanih modifikacija lipop-
roteinskih čestica.
POREMEĆAJI U METABOLIZMU LIPOPROTEINA
Klasifikacija dislipoproteinemija
Poremećaji u metabolizmu lipoproteina mogu se klasifikovati na više načina. Klasična podela je
po Fredericksonu koji je hiperlipoproteinemije podelio na pet tipova (l-V) na osnovu toga koja je fra
kcija lipoproteina koja sadrži apo B, povećana pri elektroforetskom razdvajanju plazme. Ova podela
je kasnije proširena uvođenjem dva podtipa u sklopu tipa II prema klasifikaciji Svetske zdravstvene
organizacije (VVorld Health Organization, VVHO). Drugi naziv ove klasifikacije je beta klasifikacija.
Klasifikacija Svetske zdravstvene organizacije je deskriptivna za odgovarajući fenotip, ali ne uka
zuje na pravi uzrok dislipoproteinemije tj. ne razlikuje primarnu od sekundarne hiperlipidemije. Klasi
fikacija na osnovu VVHO ne daje genetsku osnovu i mehanizam tog poremećaja. VVHO klasifikacija
se zasniva na povećanju samo lipoproteina koji sadrže apo B, dok o poremećajima lipoproteina koji
sadrže apo A nema objašnjenja. Poremećaji u HDL-u nisu uključeni, tako da ovo nije kompletan
pristup. Novija podela se zasniva na genetskoj klasifikaciji koja ujedno opisuje i mehanizam poreme
ćaja. U daljem tekstu navedene su i druge podele u dislipoproteinemijama koje se koriste:
• primarne i sekundarne;
• hiperlipoproteinemije i hipolipoproteinemije;
• disbetalipoproteinemije i disalfalipoproteinemije;
• poremećaji u egzogenom, endogenom metabolizmu ili u reverznom transportu holesterola.
Sve ove podele imaju prednost u odnosu na podelu po Fredericksonu, jer ukazuju na uzrok po
remećaja, ali se ova osnovna još uvek široko primenjuje, jer opisuje sve promene biohemijskih pa
rametara kod određenog fenotipa. Hiperlipoproteinemije imaju veći značaj od hipolipoproteinemija jer
su one praćene povećanim rizikom od ateroskleroze i kardiovaskularnih poremećaja. U ovom tekstu
dislipoproteinemije su prikazane u zavisnosti od poremećaja u određenoj lipoproteinskoj čestici, a u
zagradi je uvek naznačen i fenotip po Fredericksonu.
Hiperlipoproteinemije
Povećanje hilomikrona (Tip I)

Hiperhilomikronemija se karakteriše sa visokim vrednostima triglicerida i može se jednostavno
postaviti dijagnoza na osnovu mlečnog prstena od hilomikrona koji se nalazi u uzorku plazme posle
gladovanja. Deficijencija enzima lipoproteinske lipaze ( LPL) je glavni uzrok poremećaja u klirensu
hilomikrona. LPL je odgovorna za inicijalnu hidrolizu triglicerida i njegova neaktivnost sprečava ukla
njanje egzogenih triglicerida iz cirkulacije. Hiperhilomikronemija može biti prouzrokovana i deficijenci-
jom ili potpunim odsustvom apo C-ll, kofaktora LPL u hilomikronima koji je odgovoran za aktivaciju
ovog enzima. Odsustvo apo C-II je genetski defekt koji se nasleđuje recesivno i može se detektovati
određivanjem koncentracije apo C-II u plazmi. Dijagnoza hiperhilomikronemije postavlja se na osno
vu određivanja enzima LPL. Ovaj enzim se najpre mora osloboditi sa zida endotela krvnog suda da
vanjem heparina intravenozno.
Ukoliko se ovo oboljenje javi u mladosti to je primarni ili urođeni poremećaj. Ovaj tip se javlja i
kod starijih ljudi, obolelih od akutnog pankreatitisa, nekontrolisanog dijabetesa i hipotiroidizma. Se
kundarno hiperhilomikronemija se javlja kod imunoloških oboljenja kao što su disglobulinemija ili sis
temski lupus eritromatosus. Pravilna dijagnoza se u ovom slučaju može postaviti na osnovu istorije
bolesti i fizičkog pregleda. U Tabeli 4-4 date su osnovne biohemijske promene koje prate ovaj pore
mećaj. Iz tabele vidimo da su trigliceridi vrlo visoki i da su prisutni hilomikroni koji pri elektroforetskom
razdvajanju ostaju na startu.
Tabela 4-4. Biohemijski profil u hiperhilomikronemiji.
Parametar Tip 1 (hilomikroni T)

Holesterol Nilit
Trigliceridi TTT
LDL-holesterol N
HDL-holesterol Nilil
Apolipoproteini B-48T A-IVt C-II t i
Izgled plazme Mlečni prsten
Elektroferogram Hilomikroni
Aterogenost T
Povećanje LDL-a ( Tip lia i tip llb)

Hiperlipoproteinemija tipa II je metabolički poremećaj od najvećeg kliničkog interesa u poremeća
jima metabolizma lipida. Primarna hiperlipoproteinemija II ili familijarna hiperholesterolemija karakte-
riše se pojavom ateroskleroze vrlo rano i dolazi do ranog oboljevanja, pa čak i smrti. Familijarna hi
perholesterolemija se nasleđuje autozomalno-dominantnim genom. Kod homozigota sa familijarnom
hiperholesterolemijom, vrednosti ukupnog holesterola i LDL-holesterola su vrlo visoke (vidi Tabelu 4-
5) i pored dijetalne ishrane bez masti i holesterola. Smrt homozigotnih osoba koji se ne lece se javlja
čak pre tridesete godine.
Ispitivanja familijarne hiperholesterolemije pokazala su da kod ovih osoba postoji greška u meta
bolizmu LDL čestica, pre nego višak sinteze. Ćelije homozigotnih osoba pokazuju deficijenciju u bro
ju funkcionalnih LDL-receptora i rezistentne su na biohemijske procese u kojima sudeluje LDL, kao
stoje supresija aktivnosti HMG-KoA-reduktaze. Zbog nepreuzimanja LDL-a putem receptora, LDL se
značajno povišava. Za razliku od ovog receptorskog puta, alternativni put koji ne zavisi od LDL-
receptora normalno funkcioniše. U makrofagama ne postoji mehanizam kontrole deponovanja holes
terola i on se taloži u velikim količinama i vodi ka stvaranju penastih ćelija. Osobe koje su homozigoti
imaju velike naslage holesterola u makrofagama slezine, hepatičnim Kupferovim ćelijama i histiociti-
ma kostne srži. Na Slici 4-19 prikazan je metabolizam lipoproteina kod familijarne hiperholesterolemi
je gde možemo videti da se zbog nedostatka LDL-receptora, pre svega u ćelijama jetre, nagomilava
velika količina LDL-holesterola u plazmi.
Familijarnu hiperholesterolemiju su najviše proučavali naučnici Goldstein i Brovvn. Njihova istra
živanja su se pre svega odnosila na receptorski put metabolizma LDL-holesterola zašto su dobili i
Nobelovu nagradu. Proučavanja Goldsteina i Brown-a su pokazala da homozigotni pacijenti mogu da
se klasifikuju u dve kliničke subgrupe prema aktivnosti LDL-receptora. Osobe sa nedetektabilnom
a t 1 LDL-C
Genetski defekt o
0A 0n '
Normalan ,-£0° x u sintezi
metabolizam ° ©©f
J
LDL-receptora
Q0
VLDL IDL
VLDL
Slobodne Slobodne
masne masne
kiseline kiseline
Kapilar
Lipoproteinska Lipoproteinska
lipaza lipaza
Slika 4-19. Metabolizam lipoproteinskih čestica u normalnom metabolizmu (a) i primarnoj hiperho-
lesterolemiji (b).
receptorskom LDL aktivnošću (receptor negativne) imaju ranu pojavu kardiovaskularnih bolesti i vi
soku učestalost smrtnosti u odnosu na osobe homozigotne kod kojih postoji izvesna rezidualna akti
vnost (2-25 % od normalne) i to su (receptor defektne). Kod trećeg tipa abnormalnosti, jedan recep
tor negativan alel se kombinuje sa normalno vezujućim receptorom, tako da je ovo slučaj da receptor
nema sposobnost da uvuče vezani LDL. Svaka od ovih mutacija u LDL-receptorima oštećuje sposo
bnost ćelije da preuzme i degradira LDL. Brown i Goldstein su opisali strukturu LDL-receptora, nje
govu sintezu i post-translacione modifikacije. Ovo omogućava detaljniju klasifikaciju abnormalnosti u
LDL-receptoru prema mestu gde dolazi do mutacije (Slika 4-20). Postoje četiri mesta gde može doći
do mutacije: na mestu sinteze, transporta od endoplazmatičnog retikuluma do Goldžijevog komplek
sa, na mestu vezivanja receptora za ćelijsku membranu i za migraciju prema obloženim jamicama
(coated pits). Ovi defekti su klasifikovani kao 1, 2, 3 i 4. I u okviru ovih klasa opisane su mnoge mu
tacije tako da je izuzetno veliki broj tih mutacija (preko 150) koje dovode do familijarne hiperholeste-
rolemije.
Endoplazmatski
retikulum Goldžijev
kompleks
*** »
Tip Sinteza Transport sa Vezivanje Uvlačenje

mutacije 1 ER do Goldži LDL-čestice u jamice
kompleksa 3 4
2
Slika 4-20. Tipovi mutacija u familijarnoj hiperholesterolemiji.

U Tabeli 4-5 su date promene pojedinih lipidnih parametara kod ove hiperlipoproteinemije. Fami
lijarna hiperholesterolemija se karakteriše pre svega jako visokim vrednostima LDL-holesterola, pa i
ukupnog holesterola i širokom p elektroforetskom trakom.
Kliničke manifestacije primarne hiperholesterolemije se manifestuju vrlo rano aterosklerotskim
promenama na krvnim sudovima i velikim rizikom od kardiovaskularnih poremećaja, ali usled visokih
koncentracija holesterola u plazmi, dolazi do njegovog taloženja u potkožnom tkivu i tetivama i stva
raju se specifične izrasline oko očiju ksantaleme i na zglobovima ksantomi.
Kada se uzima istorija bolesti, važno je ispitati postojanje neke druge bolesti ili uticaj faktora oko
line koji utiču na povećanje nivoa LDL-holesterola. Uzimanje detaljne medicinske, socijalne, dijetalne,
familijarne istorije kao i podataka o konzumiranju alkohola i pušenja je neophodno za pravu dijagno
zu. Radi diferenciranja primarne od sekundarne hiperholesterolemije, potrebno je odrediti odgovara
juće biohemijske parametre za ispitivanje funkcije bubrega, jetre i endokrinih žlezda, kako bi elimini-
sa)i sekundarnu dislipidemiju. Ako se ne otkrije primamo oboljenje nekog od ovih organa posle ovak
vih detaljnih ispitivanja još uvek se ne može pouzdano tvrditi da se radi o primarnoj hiperholestero-
lemiji već treba sprovesti dijetu i razdvojiti poligenske osobe od monogenskih individua. Blago sniže
ne holesterola 5-15 % u ukupnom holesterolu i u LDL-holesterolu se obično sreće kod nasledne fa
milijarne hiperholesterolemije, dok kod bolesti izazvane ishranom ovaj procenat je mnogo veći. Pra
vilna dijagnoza ovog oboljenja zahteva i familijarna izučavanja.
Tabela 4-5. Biohemijski profil kod familijarne hiperholesterolemije.
Parametar Tip Ha (LDL t ) Tip ilb (LDLT, VLDLt)

HotesteroJ T t
Triglceridi N t
LDL-tiolesterol f t
HDL-hotesterol N ili i Nilil
Apolipoproteini B-100 t B-100 T
Izgled plazme Bistar Bistar ili zamućen
Elektroferogram P traka t P i pre-p traka t
Aterogenost TTf t
U klasifikaciji po Fredriksonu postoje dva tipa ove hiperlipoproteinemije: tip lla sa normalnim
VLDL-om i trigliceridima i tip Ilb sa povišenjem VLDL-om i trigliceridima. Tačna dijagnoza Ilb zahteva
ispitivanje svih faktora koji utiču na nivo triglicerida. Obzirom da se trigliceridi normalno povećavaju
sa starošću, veća je onda učestalost tipa Ilb kod starijih i debljih osoba. Kod osoba sa povećanim i
holesterolom i trigliceridima, potrebno je primeniti ultracentrifugiranje lipoproteina plazme i ispitivanje
fenotipa apo E radi diferencijacije tipa Ilb od tipa III.
Hiperholesterolemije tipa II se može javiti i sekundarno kod nekih oboljenja. Uzroci povišenih
vrednosti LDL-holesterola su: ishrana bogata mastima i zasićenim masnim kiselinama, hipotiroidi-
zam, hronična renalna oboljenja, nefrotski sindrom, disgamaglobulinemija, multipli mijelom, hepatič-
na opstrukcija i druga hepatična oboljenja, porfirije, trudnoća, anoreksija, nervoza, dijabetes, lekovi:
estrogeni, androgeni, p blokatori, karbamazepin, progestini, itd.
Povećanje IDL (Tip III)

Hiperlipoproteinemija tipa III se karakteriše povišenim vrednostima triglicerida i holesterola, kao i
abnormalnim lipoproteinom koji pliva sa VLDL frakcijom pri preparativnom ultracentrifugiranju. Ovaj
plivajući p lipoprotein ili p migrirajući VLDL obično se spaja sa normalnom pre-p trakom na elektro-
ferogramu, tako da daje jednu široku p traku specifičnog izgleda. Za pravilnu dijagnozu tipa III, potre
bno je izvršiti ultracentrifugiranje i merenje izdvojenih frakcija. Posle izolacije VLDL frakcije (d<1,006
g/dL) preparativnim ultracentrifugiranjem, treba odrediti sadržaj holesterola i triglicerida u toj frakciji.
Na tip III treba posumnjati kada je odnos VLDL-holesterola/VLDL-triglicerida veći od 0,35 ili kada od
nos VLDL-holesterol/ukupni trigliceridi prelazi 0,25 (vidi Tabelu 4-6). Ovaj odnos je važan u prelimi
narnoj diferencijaciji tipa III od tipa llb i tipa IV. Definitivna metoda za potvrdu hiperlipoproteinemije ti
pa III je fenotipizacija apolipoproteina E. Fenotip apo E 2/E 2 je potvrda dijagnoze ovog oboljenja.
Tabela 4-6. Biohemijski profil kod disbetalipoproteinemije.
Parametar Tip III (IDL t )

Holesterol T
Trigliceridi t
LDL-holesterol N ili i
HDL-holesterol Nilii
Apolipoproteini fenotip E2/E2
Izgled plazme zamućen
Elektroferogram široka p traka
Aterogenost t
VLDL-hol/VLDL-TG >0,35
VLDL-hol/ TG >0,25
Pacijenti sa hiperlipoproteinemijom tipa III tj. disbetalipoproteinemijom, imaju u plazmi povećane

dve vrste "remnant" čestica: ostatke (remnante) hilomikrona i ostatke VLDL (IDL). Smatra se da se
oni povećavaju zbog parcijalno degradiranih hilomikrona i VLDL-a. Katabolizam ovih ostataka hilomi-
kronskih čestica i IDL-a se odvija pomoću hepatičnih receptora, uglavnom putem LDL-receptora za
koje se vezuju pomoću apo E. Obe lipoproteinske čestice koje se javljaju u tipu III bogate su u apo E,
koji je se naziva i argininom bogat apolipoprotein. Apolipoprotein E je genetski polimorfan protein, ko
ji ima tri izoforme E2, E3 i E4 označene redom prema rastućim izoelektričnim tačkama. Izoforme se
karakterišu različitim afinitetom za receptore i to njihovo svojstvo usmerava metabolizam lipoprotein-
skih čestica (vidi normalan metabolizam). Detaljnom analizom strukture izoformi apo E uočeno je da
u disbetalipoproteinemiji, hepatični LDL-receptori, koji obično imaju visok afinitet i specifičnost za apo
E, ne vezuju i ne uklanjaju lipoproteine normalnim postupkom. Za normalno vezivanje ostataka hilo
mikrona i IDL-a za receptore, utvrđeno je da je neophodno prisustvo izoformi apo E3 ili apo E4. Izo-
forma E2 ima smanjen afinitet prema receptom. Kod samo 1 % populacije, nađen je E2/E2 fenotip, i
ovaj fenotip je vezan za pojavu kliničkih manifestacija disbetalipoproteinemije. Brojne studije su uka
zale da i heterozigotni fenotipovi E4/E2 i E3/E2 imaju dvaput veću verovatnoću da imaju hipertriglice-
ridemiju nego individue sa fenotipom E 4/E4, E 4/E 3 i E 3/E 3.
Pacijenti sa disbetalipoproteinemijama imaju karakteristično niske nivoe LDL-a jer je pretvaranje
VLDL-a u LDL-a poremećeno tj. lipidna kaskada VLDL-LDL je blokirana. Hiperlipoproteinemija tipa III
je još jedna lipoproteinska abnormalnost vezana za receptore u kojoj je normalna VLDL katabolička
kaskada koja vodi ka LDL-u, poremećena.
Pored izoforme E2 za koju je definitivno utvrđeno da je uzrok disbetalipoproteinemije, novija ispi
tivanja su utvrdila da i izoforma E4 ima klinički značaj. Izoforma E4 karakteriše se većim afinitetom
za LDL-receptore, nishodnom regulacijom sinteze ovih receptora i povećanom koncentracijom LDL-
holesterola, a samim tim i faktorom rizika za koronarnu bolest. Apo E se sintetiše i u ekstrahepatič-
nom tkivu: mozgu, bubrezima, adrenalnim žlezdama i slezini i može biti prisutan u amiloidnim plako-
vima. Novija ispitivanja su ukazala da je izoforma E4 učestalija kod obolelih od Alchajmove bolesti.
Učestalost hiperlipoproteinemije tipa III se razlikuje zavisno od tehnike koja je primenjena i dijag
nostičkih kriterijuma, ali se smatra da se klinička manifestacija javlja kod 1:10 000 individua. Neka
proučavanja ukazuju da 1 % populacije ima fenotip E 2/E2 koji je vezan za disbetalipoproteinemiju tj.
povećani nivo IDL-a. Nasleđivanje je autozomalno recesivno.
Kliničke manifestacije ove hiperlipoproteinemije zavise od mnogih faktora poput: starosti, pola,
debljine i prisustva neke druge bolesti. Populaciona ispitivanja su pokazala da je većina pacijenata
asimptomatski. Fizičke promene se odnose uglavnom na pojavu lezija na koži, ksantome, itd. U tipu
III hiperlipoproteinemije javljaju se cerebralna i periferna vaskulama oboljenja, kao i kardiovaskular
ne bolesti. Tip III ili disbetalipoproteinemija se javlja i sekundarno kod hipotiroidizma, nekontrolisanog
diabetes mellitusa i sistemskog eritematoznog lupusa.
Unazad nekoliko godina analiza izoformi apo E je postala definitivni test za dijagnozu disbetali-
poproteinemije, ali većina laboratorija ne može da primeni tehniku izoelektrofokusiranja za proučava
nje izoformi apo E pa se još uvek koriste alternativni parametri za dijagnozu ovog poremećaja (vidi
Tabelu 4-6).
Povećanje VLDL-a (Tip IV)

Povećanje VLDL-a ili endogenih triglicerida obično se javlja sekundarno kod raznih oboljenja,
uzimanja lekova i određene ishrane. Zbog velikog broja stečenih hipertrigliceridemija vrlo je važna di
ferencijacija primarnog i sekundarnog tipa IV hiperlipoproteinemije. Najvažnije je pravilno odrediti tri-
gliceride posle 12 časovnog gladovanja, uobičajene ishrane i stabilne telesne težine. Uzroci sekun
darne hiperlipoproteinemije tipa IV su: alkoholizam, gojaznost, slabo kontrolisani dijabet, hipotiroidi-
zam, nefrotski sindrom, uremija, trudnoća, itd.
Hiperlipoproteinemija tipa IV se karakteriše povećanim vrednostima triglicerida i VLDL-
holesterola. Nivo plazmatskog holesterola je normalan ili blago povišen (vidi Tabelu 4-7). LDL-
holesterol je normalan ili nizak i HDL-holesterol je obično niži nego kod normotrigliceridemijske popu
lacije. Hilomikroni nisu prisutni u plazmi osoba koje su gladovale. Elektroferogram pokazuje poveća
no bojenje pre-p lipoproteina kao rezultat povišenih VLDL vrednosti. Tačna dijagnoza hiperlipoprotei
nemije tipa IV se ne može postaviti na osnovu elektroforeze. Kod izvesnog broja osoba sa normalnim
trigliceridima povišeni koncentracije Lp (a) mogu dovesti do intenzivnijeg bojenja zone pre-p lipopro
teina.
Tabela 4-7. Biohemijski profil hiperlipoproteinemije tipa IV.
Parametar Tip IV (VLDL T)

Holesterol Nilit
Trigliceridi ttt
HDL-holesterol Nilii
Apolipoproteini C l l t , B100T
Izgled plazme zamućen
Elektroferogram pre-p traka
Aterogenost T
Zasada tačan uzrok primarne hipertrigliceridemije se ne zna, samo može da se pretpostavi. Ne
ka proučavanja pokazuju da je povećana produkcija VLDL-a u jetri dominantan faktor u razvoju pri
marne hipertrigliceridemije, ali s druge strane postoje ispitivanja koja dokazuju da su povećane koli
čine VLDL čestica, posledica smanjenog uklanjanja VLDL-a tj. sniženog intravaskulamog kataboliz-
ma VLDL-a. Uzrok povišenih vrednosti triglicerida i poremećenog metabolizma VLDL-a može biti i vi
šak apolipoproteina C-lll, koji je inače inhibitor lipoproteinske i hepatične lipaze. Drugi razlog endo
gene hipertrigliceridemije je hiperinsulinemija. Pozitivna korelacija između insulina i nivoa triglicerida,
može biti uzrok, ali i ne mora. Mehanizam hipertrigliceridemije izazvane hiperinsulinemijom, objaš-
njava se delovanjem insulina na promotorski region apo C-lll regulišućeg gena koji stimuliše sintezu
apo C-lll. Treći uzrok hipertrigliceridemije je sposobnost ugljenih hidrata da indukuju hipertrigliceri-
demiju. Ali i ovo je kontradiktorno, jer uticaj ugljenih hidrata je varijabilni pojann koji može da utiče na
pacijente sa hiperlipoproteinemijom tipa IV.
Povećanje VLDL-a i hilomikrona (Tip V)

Hipertrigliceridemija je najčešći uzrok hiperlipoproteinemije. Većina pacijenata sa povišenim tri-
gliceridima ima IV tip hiperlipoproteinemije. Tip V ili kombinovana (endogeno-egzogena) hipertriglice
ridemija se rede javlja. Vrlo često tip V je sekundarno oboljenje i pacijenti se obično nalaze između IV
i V tipa hiperlipoproteinemije. Ova dva tipa pored značajnog porasta u vrednostima VLDL-a imaju ili
hilomikrone (tip V) ili nemaju hilomikrone (tip IV). Precizno genetsko tumačenje primarne hiperlipop
roteinemije tipa V se ne zna, kao što se ne može tačno protumačiti ni familijarni tip IV. Tip V hiperli
poproteinemije je obično sekundarno oboljenje u odnosu na veliki broj oboljenja, uzimanje lekova i
nepravilnu ishranu. Postoje mnoge stečene hiperlipoproteinemije tipa V, tako da se mora izvršiti pre
cizna identifikacija svih sekundarnih uzroka. Uzroci su uzimanje alkohola, estrogena i uopšte steroi-
da. Radi diferencijalne dijagnoze mora se analizirati urin, glukoza, ispitati funkcija jetre, tiroideje i
bubreg. Vrlo često kod pacijenata sa IV tipom, ako uzimaju alkohol, steroide, slabo regulišu dijabe
tes, javlja se V tip.
Promene u biohemijskim parametrima izražene su kroz povišene vrednosti triglicerida u VLDL
frakciji i hilomikronima (vidi tabelu 4-8). Hilomikroni se uočavaju kao mlečni prsten iznad plazme uko
liko se plazma ostavi da stoji na + 4° C preko noći (frižiderski test). Nekad je teško uočiti ovaj mlečni
prsten iznad zamućene plazme, pa je potrebno uraditi elektroforezu. Zamućenost plazme je zbog
prisustva endogenih triglicerida, velike količine VLDL čestica. Holesterol je normalan ili blago povi
šen. LDL-holesterol i HDL-holesterol su normalni. Kod nekih pacijenata uočena je redukcija u aktiv
nosti lipoproteinske lipaze.
Tabela 4-8. Biohemijski profil hiperlipoproteinemije tipa V.
Parametar Tip V (VLDL ti hilomikroni)

Holesterol t
Trigliceridi ttt
HDL-holesterol N ili i
Apolipoproteini C-ll t B-48 t B-100T
Izgled plazme zamućen sa mlečnim prstenom
Elektroferogram pre-P traka t i hilomikroni
Aterogenost t
Prisustvo hilomikrona i VLDL-a u plazmi nakon gladovanja ukazuje da je normalni mehanizam

uklanjanja lipoproteina bogatih trigliceridima poremećen. Obično je postheparinska aktivnost lipopro
teinske lipaze normalna, što omogućava razdvajanje od tipa I. Postoje tri hipoteze o uzrocima nas
tanka ove hiperlipoproteinemije:
1. Sinteza endogenih triglicerida i sekrecija VLDL-a su abnormalno povećane tako da dolazi do
saturacije metaboličkih puteva razlaganja VLDL-a koji su zajednički sa metabolizmom hilomikrona,
što prouzrokuje povećanje oba lipoproteina (i hilomikrona i VLDL-a);
2. Sinteza triglicerida je normalna, a poremećaj je u klirensu VLDL-a i hilomikrona. Ovaj mehani
zam je specifičan za osobe sa deficijencijom apo C-ll kod kojih nedostatak aktivacije lipoproteinske
lipaze rezultira poremećajem u hidrolizi triglicerida i iz hilomikrona i iz VLDL-a.
3. Finalno, tip V može biti posledica oba ova abnormaliteta ili pak viška apo O-lII koji inhibira hid
rolizu lipoproteina bogatih trigliceridima.
Familijarna kombinovana hiperlipidemija (povećani LDL i VLDL lipoproteini)

Familijarna kombinovana hiperlipidemija se ranije klasifikovala kao tip llb ili tip IV, ali sada se sve
više izdvaja kao specifična podgrupa. Klinički je ova podgrupa najučestalija hiperlipoproteinemija i u
ovoj podgrupi je najveći broj pacijenata koji dozive infarkt miokarda (oko 30 %). Nasleđuje se auto-
zomalno dominantno.
Klinički simptomi ove kombinovane hiperlipidemije javljaju se uglavnom kod odraslih. Biohemijski
profil ove hiperlipidemije dosta varira kod pojedinih osoba i karakteriše se sa povišenim LDL ili VLDL
česticama ili sa oba lipoproteina, a kod nekih pacijenata fenotip dosta varira i u zavisnosti od drugih
faktora: pušenja, alkohola, telesne težine i fizičke aktivnosti. Kao rezultat ovih poremećaja u lipopro-
teinima, pacijenti imaju pre svega povišeni holesterol i apo B, a trigliceridi (iz VLDL-a) variraju tako
daje diferencijacija od sekundarne hiperlipoproteinemije otežana.
Osnovna karakteristika ove familijarne kombinovane hiperlipidemije je povećan apo B, sa povi
šenim ukupnim holesterolom i LDL-holesterolom. Vrlo često su i trigliceridi povišeni, a HDL-holesterol
snižen. Primenom gradijent gel elektroforeze u okviru LDL frakcije, može se uočiti veće prisustvo ma
lih, gustih LDL čestica koje su aterogenije od normalnog LDL-a. Ovaj tip hiperlipoproteinemije nema
povišene vrednosti IDL i nije povezan sa različitim izoformama apo E. Smatra se da je ova hiperlipo
proteinemija posledica viška hepatične produkcije lipoproteina. Katabolički procesi vezani za VLDL i
klirens LDL-a su jako smanjeni. Ovakav poremećaj u sintezi i katabolizmu lipoproteina dovodi do iz
razito aterogenog profila lipida u plazmi i povećanog rizika pre svega od kardiovaskularnih bolesti.
Povećani HDL (Hiperalfalipoproteinemije)

Familijarna hiperalfalipoproteinemija je relativno novo uočena genetska abnormalnost. Statistička
analiza familija koje dugo žive dokazale su da se ova hiperlipoproteinemija prenosi autozomalno do
minantno. Ovo stanje se može otkriti već kod dece. Do sada nije bilo epidemioloških studija ove hi
perlipoproteinemije. Sekundarna hiperalfalipoproteinemija je detektovana kod terapije estrogenima i
uzimanja alkohola.
Dijagnoza ove hiperlipoproteinemije je otežana zato što nema kliničkih pokazatelja ovog pore
mećaja. Za sada nije pouzdano dokazana veza HDL-holesterola sa dužinom života, pri čemu duži ži
vot podrazumeva produženje od 8 do 12 godina. Kod osoba sa povećanim HDL-om smanjena je
učestalost oboljevanja od infarkta i samim tim je smanjen mortalitet od kardiovaskularnih i cerebro-
vaskulamih bolesti. Ukoliko se kod dece uoči viši HDL-holesterol, proučavanjima u okviru familije
može se postaviti dijagnoza ovog poremećaja. Ovaj sindrom se karakteriše pre svega povišenim
vrednostima HDL-holesterol, slabo povišenim holesterolom i normalnim trigliceridima. U okviru HDL
frakcije vidljive su samo čestice koje sadrže apo A-l (LpA-l) koje su povećane i odgovorne su za zaš
titu od ateroskleroze. HDL čestice koje sadrže apo A-l i apo A-ll (LpA-l: A-ll) su znatno promenjene.
Tačan mehanizam ove hiperlipoproteinemije se još ne zna, ali pretpostavka je da je vezana za pro-
mene u klirensu lipoproteina bogatih trigliceridima i aktivnosti lipoproteinske lipaze, kao i povećane
sinteze apo A-l.
Hipolipoproteinemije
U poslednjih nekoliko godina hipolipoproteinemije su dobile u značaju pošto su do sada uglav
nom ispitivane hiperliproteinemije. Hipolipoproteinemije imaju klinički značaj jer dovode do abnor
malnosti u nekom od metaboličkih puteva. Na primer poremećaj u metabolizmu hilomikrona dovodi
do promene u apsorpciji triglicerida, holesterola i liposolubilnih vitamina. Deficijencija u VLDL-u do
vodi do poremećaja u dostavljanju endogenih triglicerida iz jetre u periferne ćelije. Abnormalnosti u
HDL-holesterol ili u LCAT sistemu se odražavaju na uklanjanje holesterola iz perifernog tkiva i sma
njenu protektivnu ulogu HDL čestica u aterosklerozi.
Redukovani LDL (Hipobetalipoproteinemija)

Familijarna hipobetalipoproteinemija se nasleđuje autozomalno-dominantno. Ranije je smatrano
da je ovaj poremećaj izuzetno redak, ali novija proučavanja su ukazala da je hipobetalipoproteinemi
ja učestalija. Obično se ovom poremećaju ne posvećuje dovoljno pažnje, jer osobe sa nižim ukupnim
holesterolom i LDL-holesterolom nemaju povećani rizik za aterosklerozu. Kao u slučaju povišenog
HDL-holesterol, redukovana koncentracija LDL-holesterol je vezana za značajan porast u dužini živo
ta i kod muškaraca i kod žena. Ova dugovečnost je vezana i za snižen morbiditet i mortalitet od kar
diovaskularnih bolesti kod ovih osoba. Smanjena učestalost infarkta miokarda i sniženi LDL-
holesterol kod ovih osoba su u direktnoj korelaciji.
Ovo stanje se ne srne mešati sa abetalipoproteinemijom tj. potpunim odsustvom apo B, što je
praćeno malapsorpcijom masti i mentalnom retardacijom. U hipobetalipoproteinemijama, LDL-
holesterol iako nizak, se može uvek detektovati, dok nivoi ostalih lipoproteina poput HDL mogu biti
niski, normalni ili povećani. <
Proučavanja metabolizma LDL-a, preciznije apo B kod pacijenata sa hipobetalipoproteinemijom
ukazuju da ovi pacijenti sintetišu samo polovinu LDL-a, ali dalji katabolički procesi ove čestice ostaju
normalni. Pošto je LDL proizvod razlaganja VLDL-a, pacijenti sa hipobetalipoproteinemijom isto tako
imaju niske vrednosti triglicerida što ukazuje na sniženu produkciju VLDL-a. Ispitivanja pojedinih po
rodica pokazala su da postoje takve forme apo B koje rezultiraju ekstremno visokim klirensom LDL-a
u metabolizmu putem receptora.
Odsustvo LDL (abetalipoproteinemija)

Abetalipoproteinemija je retko oboljenje, koje se karakteriše potpunim odsustvom lipoproteina koji
sadrže apo B. Nasleđivanje je autozomalno recesivno. Abetalipoproteinemija se manifestuje potpu
nim odsustvom LDL-a sa vrlo niskim koncentracijama plazmatskog holesterola. Heterozigoti nemaju
kliničke i biohemijske abnormalnosti, ali imaju snižene vrednosti LDL-a. U plazmi homozigotnih oso
ba nema hilomikrona, VLDL-a, LDL-a, a imunofluorescentna bojenja nisu dokazala prisustvo apo B u
intestinalnoj mukozi. Kao posledica odsustva apo B, vrednosti triglicerida, holesterola i fosfolipida su
niske. Ukupan plazmatski holesterol je vrlo nizak i sav taj holesterol je vezan za HDL frakciju. Nivo
HDL-holesterola je blago snižen, a sastav lipida u HDL čestici je abnormalan, sa povećanim slobod
nim u odnosu na esterifikovani holesterol i sfingomijelinom u odnosu na fosfatidilholin. Drugi apolipo-
proteini A-l, A-ll i C su normalno prisutni.
Tačan mehanizam se sada zna i to je abnormalnost u sintezi ili sekreciji lipoproteina koji sadrže
apo B. Rezultat je teška malapsorpcija lipida zbog poremećaja u stvaranju hilomikrona i restrikcija u
dostavi endogeno sintetisanog holesterola do perifernog tkiva putem LDL-a. Produkcija kortizola je
snižena kod abetalipoproteinskih osoba. Ove promene ukazuju da se poremećaj u metabolizmu ho
lesterola dešava na nivou sinteze pre nego na preuzimanju holesterola putem receptora. Proučava
nja lipoproteina koji sadrže apo E ukazuju da deo holesterola može biti dostavljen perifernom tkivu i
pomoću lipoproteina koji sadrže apo E.
Klinički simptomi ovog oboljenja dosta variraju i zavise od težine oboljenja. Malapsorpcija masti
iz hrane se javlja već kod dece, a posledica je mala telesna težina. Kod pacijenata koji uzimaju nor
malnu hranu javlja se steatoreja. Retardacija u rastu se javlja, pre svega zbog nedostatka liposolubil-
nih vitamina. Malapsorpcija masti je praćena i sa teškom malapsorpcijom vitamina rastvorljivih u ma
sti. Bez davanja vitamina E rastvorljivog u vodi, pacijenti boluju od progresivne degeneracije central
nog nervnog sistema. Ovo obično postaje vidljivo u prvoj dekadi života, sa ataksijom i slabošću miši
ća. Većina pacijenata ne može da hoda do sredine dvadesetih godina. Druga abnormalnost vezana
za abetalipoproteinemiju je verovatno posledica nedostatka karotena i vitamina A koji se ne apsorbu-
ju i javlja se noćno slepilo, ali ovo se može izbeći davanjem formi vitamina koje su u vodi rastvorljive.
Protrombinsko vreme može biti produženo kao rezultat loše apsorpcije vitamina K, ali abnormalno
krvarenje se uglavnom ne javlja.
Redukovani HDL (hipoalfalipoproteinemija)

Ispitivanja ukazuju da je kod osoba sa sniženim HDL-om povećan rizik od ateroskleroze. Uzroci
primame hipoalfalipoproteinemije su na nivou apo A-l, lecitin-holesterol-aciltransferaze, ABC1 tran
sportera i neki drugi nepoznati genetski faktori.
Poremećaj na nivou apo A-l mogu biti posledica kompletne deficijencije apo A-l ili promena u
strukturi ovog apolipoproteina kao posledica mutacija u genu zaVapo A-l. Genetska deficijencija apo
A-l posledica je delecije gena ili "nonsense" mutacije koje dovode do inhibicije sinteze apo A-l što re
zultira odsustvom plazmatskog HDL-a. Neke osobe sa deficijencijom apo A-l pokazuju simptome ra
ne koronarne bolesti. Strukturne mutacije apo A-l dovode do značajnog sniženja koncentracije HDL-
holesterola i apo A-l. Smanjenje nivoa apo A-l kod strukturnih promena ovog apolipoproteina rezultat
su brzog katabolizma apo A-l. Najpoznatija mutacija je apo A-lMMano koja dovodi do sniženja apo A-l
za 40 % i HDL-holesterola za 67 %. Osobe sa strukturnim mutacija apolipoproteina su retko vezane
za povećan rizik od aterosklerotskih promena.
Deficijencija enzima LCAT može biti parcijalna ili potpuna deficijencija. Usled nedostatka enzima
LCAT dolazi do poremećaja u esterifikaciji holesterola u plazmi i kao posledica javlja se akumulacija
slobodnog holesterola u svim lipoproteinskim česticama. Lipoproteinske čestice su abnormalne veli
čine, oblika ili sastava. HDL čestice su uglavnom diskoidnog oblika ili jako male sferičnog oblika. Na
elektroferogramu se vidi lipoprotein X. Parcijalna deficijencija dovodi do bolesti koju karakteriše spe
cifičan izgled ribljeg oka. Oba oblika deficijencije LCAT snižavaju nivo HDL-holesterola, apolipoprote
ina, sa varijacijama u koncentraciji triglicerida i sa promenama na rožnjači (corneal opacities). Bez
obzira na niže vrednosti HDL-holesterola i apo A-l nema preranih aterosklerotskih promena. Potpuna
deficijencija LCAT se karakteriše težim simptomima i promenama u funkciji bubrega sa proteinurijom.
Deficijencija LCAT dovodi do sledećih poremećaja u metabolizmu HDL-a: (1) relativnog odsustva
apo A-l i (2) brzog katabolizma HDL čestica što dovodi do sniženih vrednosti HDL-holesterola.
Odsustvo HDL-a (Tangierovo oboljenje, analfalipoproteinemija)

Poremećaj u metabolizmu HDL čestice najčešće dovodi do Tangierovog oboljenja. Ovo retko au-
tozomalno kodominantno oboljenje se karakteriše akumulacijom estara holesterola u retikuloendotel-
nom sistemu i drugim tkivima. Novija istraživanja ukazuju da se preuzimanje holesterola iz perifernih
ćelija, pa i penastih ćelija vrši olakšanim transportom sa ABC1 transporterom. Tangierovo oboljenje
je posledica mutacija u ABC1 genu što ukazuje da je ovaj protein ključan u transportu holesterola iz
ćelije na HDL česticu. Mutacije u ABC1 dovodi do defekta u efluksu holesterola iz makrofaga, sa br
zim katabolizmom HDL-a i povećanim klirensom apolipoproteina A-l. Oboljenje se karakteriše pre
svega odsustvom HDL-a u plazmi. Dijagnoza se postavlja na osnovu niskih vrednosti HDL-
holesterola u plazmi određenih konvencionalnim precipitacionim tehnikama i to potvrdi odsustvom a
lipoproteinske frakcije pri elektroforezi. Homozigotne osobe se otkrivaju pomoću ekstremno niskih
vrednosti HDL-holesterola i apolipoproteina A-l i A-l I. Plazmatski ukupan i LDL-holesterol su obično
niski i blaga hipertrigliceridemija se javlja. Kliničke manifestacije su dosta ozbiljne. Pacijenti se mogu
prepoznati po uvećanim, žuto-naranđastim krajnicima. Akumulacija holesterola u retikuloendotelnom
sistemu rezultira hepatosplenomegalijom, a zbog deponovanja lipida dolazi i do periferne neuropati-
je, ali svakako najvažnije promene su akumulacija holesterola u makrofagama, transformacija u pe-
naste ćelije i povećan rizik od aterosklerotskih promena.
Stečene hiperlipoproteinemije
Stečena ili sekundarna hiperlipidemija se javlja zbog poremećaja u metabolizmu lipoproteina, a
kao posledica:
• određenog patološkog stanja;
• primene terapije određenim lekovima;
• egzogenih faktora (određene socijalne ili stečene navike).
Pravilno lečenje primarnog oboljenja ili korekcija terapije drugim lekovima je dovoljno za korekci
ju hiperlipidemije. U nekim slučajevima, kao što je recimo oštećenje bubrega, kada je simptomatsko
lečenje, lečenje ne utiče na metabolizam lipida pa hiperlipidemija opstaje.
Početna ispitivanja svakog hiperlipidemičnog pacijenta podrazumevaju isključivanje sekundarnih
uzroka. Forma u kojoj se iskazuje sekundarna hiperlipidemija zavisi od patološkog stanja i kako se
ono odražava na metabolizam lipoproteina.
Određena patološka stanja koja dovode do sekundarnih hiperlipidemija su metabolički poreme
ćaji (dijabetes), oboljenja bubrega (nefrotski sindrom, hronična renalna insuficijencija, pacijenti na di
jalizi), bolesti jetre (akutni i hronični hepatitis, holestaza, primarna bilijarna ciroza), pankreatitis, en
dokrini poremećaji (hipotiroidizam) i disproteinemije (multipli mijelom, makroglobulinemija).
Mehanizmi nastanka sekundarnih hiperlipoproteinemija su specifični kod svake patologije. Dija
betes je usko povezan sa poremećajima u metabolizmu lipida. Postoje nekoliko mehanizama koji ob
jašnjavaju ovu povezanost. U dijabetesu je obično prisutna hipertrigliceridemija. U obe forme dijabe
tesa postoji nedostatak insulina, bilo da se radi o apsolutnom kao što je to slučaj kod insulin zavisnog
dijabeta ili o relativnom kod insulin nezavisnog dijabetesa. Insulin utiče na dva ključna enzima u me
tabolizmu triglicerida. Insulin aktivira lipoproteinsku lipazu i povećava brzinu klirensa lipoproteina bo
gatih trigliceridima u plazmi. Insulin ima suprotan efekat na hormon-senzitivnu lipazu adipoznog tki
va, redukujući brzinu kojom se oslobađaju slobodne masne kiseline jer ima inhibitomo dejstvo na
ovaj enzim. Zbog deficijencije insulina i redukovanog klirensa, povećan influks slobodnih masnih ki
selina u jetru dovodi do povećane hepatičke sinteze triglicerida i povećanja VLDL čestica.
U insulinskoj rezistenciji koja se obično javlja kod insulin nezavisnog dijabetesa ili dijabetesa tipa
II, kao posledica poremećaja u regulaciji lipolize triglicerida u adipocitima i krvnim sudovima dolazi do
(Slika 4-21):
H o
Kapilari @ ©
HSL-hormon senzitivna lipaza; LPL- lipoproteinska lipaza;

SMK- slobodne masne kiseline
Slika 4-21. Mehanizam dislipidemije kod rezistencije na insulin.
1) intenzivne lipolize triglicerida u adipoznom tkivu što uslovljava vrlo visoke vrednosti slobodnih
masnih kiselina koje se transportuju u jetru i iz kojih se sintetišu endogeni trigliceridi. Indukovana je i
sinteza apo B što povećava sadržaj VLDL-a u krvi. Zbog smanjene aktivnosti lipoproteinske lipaze
smanjuje se razgradnja ovih endogenih triglicerida iz VLDL-a.
2) visoke koncentracije triglicerida u VLDL česticama uslovljavaju razmenu triglicerida sa estrima
holesterola iz LDL-a i HDL-a što utiče na snižavanje HDL-holesterola i povećanje aterogenih malih
gustih LDL čestica koje imaju veliku aterogenost jer lako prolaze u subendotelni prostor i podležu
modifikaciji.
U insulinskoj rezistenciji imamo aterogenu trijadu a to je visoki trigliceridi, nizak HDL-C i pove
ćane male guste LDL čestice.
Druga po značaju stečena hiperlipidemija se javlja kod hipotiroidizma. Ova hiperlipidemija je
posledica smanjenog efekta hormona tiroideje, obzirom da tiroidni hormoni stimulišu sintezu LDL-
receptora u slučaju hipotiroidizma smanjena je sinteza LDL-receptora, smanjena je eliminacija LDL-a
receptorskim putem i kao posledica toga povećava se LDL-holesterol u krvi. Tiroidni hormoni utiču na
brojne faze u metabolizmu lipida, a pre svega holesterola tako što povećavaju obim sinteze kao i
eliminacije holesterola. Ako je stepen eliminacije više izražen, ukupni efekat dejstva tiroidnih hormo
na je pad koncentracije ukupnog holesterola i LDL-holesterola. Tiroidni hormoni stimulišu sintezu
ključnog enzima u biosintezi holesterola, p-hidroksi-P-metil-glutaril-KoA-reduktazu, koji katalizuje
konverziju p-hidroksi-p-metil-glutaril-KoA u mevalonat. Pored ovoga tiroidni hormoni stimulišu kon
verziju mevalonske kiseline u holesterol. Važniji efekat tiroidnih hormona je uticaj na sintezu LDL-
receptora i na pojačanu eliminaciju holesterola putem žuči i fecesa. Tiroidni hormoni utiču na sintezu
apo A-l i apo C-ll i tako utiču na nivo HDL-a, dok je njihov efekat na trigliceride neznatan. Tako u hi-
potiroidizmu, iako je smanjena sinteza holesterola, efekat usporene eliminacije je više izražen te
imamo visoke koncentracije ukupnog holesterola.
Hiperlipidemija kod nefrotskog sindroma podrazumeva povećan ukupan holesterol, ali i LDL-
holesterol i trigliceride. Povišen VLDL i LDL u nefrotskom sindromu posledica su hepatične hiperpro
dukcije apo B-100 kao posledica povišene sinteze proteina u jetri. Usled masovnog gubitka proteina,
a prevashodno albumina u nefrotskom sindromu organizam reaguje povećanom sintezom proteina u
jetri, a samim tim i povećanom sintezom apolipoproteina, holesterola i triglicerida. Nivo porasta LDL-
a zavisi od stepena hipoalbuminurije, dok je porast VLDL-a verovatno rezultat redukovanog uklanja
nja. Aktivnost lipoproteinske lipaze je umanjena zbog gubitka albumina koji ne može da vezuje slo
bodne masne kiseline i kao posledica toga imamo inhibiciju aktivnosti enzima. HDL se može izgubiti
urinom, i shodno tome koliki je odnos sintetisanog u odnosu na gubitak, HDL može biti nizak ili visok.
U uremiji dolazi do vrlo visokih vrednosti triglicerida jer je spor katabolizam lipoproteina bogatih trigli-
ceridima jer je aktivnost lipoproteinske lipaze snižena. Dolazi do značajne modifikacije LDL čestice tj
do strukturnih i funkcionalnih promena usled dejstva uremijskih toksina (sijalinizacija, glikozilacija,
karbamilacija) i do povećanja njihove aterogenosti.
Prisustvo abnormalnih imunoglobulina koji se javljaju kod multiplog mijeloma, benigne monoklo-
nalne gamapatije i lupusa mogu dovesti do poremećaja u metabolizmu lipoproteina. Kod ovih obolje
nja dolazi do vezivanja imunoglobulina za lipoproteine, enzime ili receptore i na taj način dolazi do
abnormalnog metabolizma lipoproteina.
Uticaj lekova na pojavu hiperlipoproteinemije

Određeni lekovi imaju neželjeno dejstvo (interferenciju) na metabolizam lipida i dovode uglavnom
do povišenja LDL-holesterola i sniženja HDL-holesterola. U ovu grupu lekova spadaju diuretici, p-
blokatori, ACE inhibitori, ciklosporin i fenobarbiton. Neželjeni efekat fenobarbitona na lipidne parame
tre posledica je indukcije hepatičnih mikrozomalnih enzima.
Dejstvo estrogena
Efekat estrogena na metabolizam lipida treba posmatrati sa tri aspekta:
1. Normalan metabolizam lipida u organizmu žene je pod značajnim uticajem estrogena što se
može videti i u nivou pre svega LDL-holesterola kod žena u odnosu na muškarce. Estrogeni
povećavaju hepatičnu sekreciju VLDL, ali ujedno utiču i na dalji katabolizam ovih čestica u
LDL i njihovo efikasno uklanjanje putem LDL-receptora (Slika 4-22). Estrogeni utiču na poja
čanu sintezu LDL-receptora i efikasno uklanjanje LDL čestica putem jetre. Pored stumulacije
sinteze LDL-receptora, estrogeni pojačavaju i izlučivanje holesterola u vidu žučnih kiselina
putem žuči. Efekat estrogena na metabolizam HDL čestica ispoljava se kroz stimulaciju sin
teze ovih čestica i na njihov povoljan efekat uklanjanja holesterola iz perifernog tkiva. Efekat
estrogena se ispoljava na lipidni status kod žena koje imaju zbog ovoga povoljniji lipidni sta
tus, manji rizik od ateroskleroze i od kardiovaskularnih bolesti pogotovu u reproduktivnom
periodu. Žene imaju niži ukupni i LDL-holesterol, dok je HDL-holesterol viši u periodu do me-
nopauze. U postmenopauzi zbog prestanka lučenja estrogena, dolazi do rasta u vrednostima
LDL-holesterola i ukupnog holesterola, dok HDL-holesterol kod žena i po prestanku lučenja
estrogena ostaje viši za 20 % u odnosu na muškarce.
Zuč
r (+)
Holesterol ^""""""N
Žučne kiseline A F A
VLDL
TGt
T
m
Ka
Pilar ©
Lipoproteinska
lipaza
Slika 4-22. Mehanizam dejstva estrogena.
2. Terapija oralnim kontraceptivima

Efekat kontraceptivne terapije na lipidni status žene zavisi od oblika, odnosa estrogena i pro-
gestena u primenjenim preparatima. Efekat progestena je suprotan efektima estrogena tj oni
povećavaju LDL- i ukupan holesterol. Progesteni stimulišu sintezu lipoproteina u jetri, ali ne i
njihovu eliminaciju. Noviji kontraceptivni preparati nemaju nepovoljan efekat na lipidne para
metre.
3. Hormonska supstituciona terapija.
Uticaj načina života na lipidni status

Određene stečene navike nepovoljno deluju na lipidni status i spadaju u varijabilne faktore rizika
za nastanak ateroskleroze. Epidemiološke studije su ukazale na nepovoljan efekat pušenja i alkohola
na lipidni status. Ove navike pokazuju dozno zavisni efekat. Utvrđeno je da umerene doze alkohola
povoljno deluju na lipidni status i povećavaju HDL (zbog indukcije u sintezi apolipoproteina A). Sma
njena fizička aktivnost i gojaznost dovodi do sekundarne hiperlipidemije. Aterogena ishrana (visok
sadržaj životinjske masti) u svakom slučaju nepovoljno deluju na lipidni status i povećani rizik od ate
roskleroze.
ODREĐIVANJE LIPIDNOG STATUSA

U kliničkoj praksi lipidi i lipoproteini se određuju u cilju:
• postavljanja dijagnoze poremećaja lipida - dislipidemija;
• utvrđivanja rizika od kardiovaskularnog oboljenja;
• utvrđivanja terapije.
Koronama bolest je vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta u razvijenim zemljama. Epidemiološke
studije su pokazale da postoji direktna veza između povećane koncentracije holesterola u plazmi i
razvoja ateroskleroze. Nasuprot ovome utvrđeno je da postoji obrnut odnos između visoke koncen
tracije HDL-holesterola i rizika za pojavu koronarne bolesti.
Najveći broj epidemioloških podataka koji se odnose na vezu između koncentracije lipida u pla
zmi i kardiovaskularnog rizika se zasnivaju na osnovnim merenjima lipidnog statusa poput određiva
nja ukupnih triglicerida ili merenja ukupnog holesterola u plazmi, lako su ova merenja zadovoljavaju
ća za epidemiološke studije, za tačnu dijagnozu poremećaja lipida potrebna su mnogo tačnija odre
đivanja lipida i lipoproteina, kako bi kliničar utvrdio subgrupu pacijenata koji su pri podjednakoj kon
centraciji holesterola ili triglicerida izloženi većem ili manjem riziku od kardiovaskularnih bolesti.
Postavljanje dijagnoze dislipidemije, povećanog rizika od ateroskleroze i mogućnosti lečenja hi-
perlipidemije podrazumevaju da se pravilno odredi lipidni status pacijenta. Postoji veliki broj metoda
za ispitivanja lipidnog statusa i one mogu biti biohemijske ili metode molekularne biologije za ispitiva
nja na nivou gena. Biohemijske metode obuhvataju kvantitativne metode određivanja i metode razd
vajanja lipoproteinskih čestica. Zbog multikomponentne strukture lipoproteina, rutinske laboratorijske
metode ne mogu da mere koncentraciju ovih čestica. Umesto toga izabrana komponenta (lipidna ili
proteinska) se meri i koristi kao marker za koncentraciju odgovarajućeg lipoproteina.
Biohemijska ispitivanja dislipoproteinemija zasnivaju se na kvantitativnom određivanju:
• lipidnih komponenti lipoproteinskih čestica (holesterola i triglicerida)
• apolipoproteina
U kliničko-biohemijskoj laboratoriji uglavnom se lipidni status ispituje na osnovu holesterola i tri
glicerida, mada je mnogo bolje, ukoliko je to moguće odrediti koncentraciju apolipoproteina. Apolipo-
proteini su bolji pokazatelji poremećaja jer ne podležu toliko varijacijama recimo zavisno od ishrane
kao što su tome podložni trigliceridi. Apolipoproteini kao proteini odraz su genetskih varijacija i više
odražavaju specifičan fenotip određene osobe. Oni se mogu koristiti kao markeri koncentracije lipop
roteina u stanjima kada koncentracija apolipoproteina reflektuje broj lipoproteinskih čestica. Na pri-
mer apo B-100 je dobar marker za VLDL, LDL i IDL koncentraciju. Ipak određivanja apolipoproteina u
laboratorijama nije široko primenljivo zbog složenijih i skupljih metoda određivanja ovih proteina.
U sklopu lipidnog statusa najčešće se vrši određivanje:
• ukupnog holesterola
• HDL-holesterola
• LDL-holesterola
• triglicerida
Ovo spada u osnovni nivo određivanja i dovoljan je za dijagnozu postojanja dislipidemije i pove
ćanog rizika od ateroskleroze. Otkrivanje pravog uzroka dislipoproteinemije zahteva i druga ispitiva
nja:
• određivanje apo A-l, apo B, Lp(a);
• kvantitativna elektroforeza lipoproteina;
• ispitivanje polimorfizma apolipoproteina apo E, apo B-100, itd
• određivanje oksidovanog LDL-a, malih gustih LDL, itd
• određivanja aktivnosti enzima (LPL, LCAT, CETP, itd)
Lipidni status se mora pravilno odrediti kako bi izbegli sve faktore okoline ili socijalne navike koje
utiču na metabolizam lipida i dovode do sekundarnih hiperlipoproteinemija. Postoje određena pravila
u ispitivanju lipidnog statusa kojih se pacijent, biohemičar i lekar moraju pridržavati:
• određivanje triglicerida, LDL-holesterola i HDL-holesterola isključivo na tašte posle 12 sati glado
vanja;
• uobičajena ishrana bez promene telesne težine najmanje 2 nedelje pre uzimanja krvi;
• bez intenzivnog vežbanja najmanje 24 sati pre uzimanja krvi;
• pre donošenja odluke o terapiji lipidni status ispitati najmanje u dva navrata u razmaku od 1 ne-
delja do 2 meseca.
razvoja ateroskleroze. Nasuprot ovome utvrđeno je da postoji obrnut odnos između visoke koncen
tracije HDL-holesterola i rizika za pojavu koronarne bolesti.
Najveći broj epidemioloških podataka koji se odnose na vezu između koncentracije lipida u pla
zmi i kardiovaskularnog rizika se zasnivaju na osnovnim merenjima lipidnog statusa poput određiva
nja ukupnih triglicerida ili merenja ukupnog holesterola u plazmi, lako su ova merenja zadovoljavaju
ća za epidemiološke studije, za tačnu dijagnozu poremećaja lipida potrebna su mnogo tačnija odre
đivanja lipida i lipoproteina, kako bi kliničar utvrdio subgrupu pacijenata koji su pri podjednakoj kon
centraciji holesterola ili triglicerida izloženi većem ili manjem riziku od kardiovaskularnih bolesti.
Postavljanje dijagnoze dislipidemije, povećanog rizika od ateroskleroze i mogućnosti lečenja hi-
perlipidemije podrazumevaju da se pravilno odredi lipidni status pacijenta. Postoji veliki broj metoda
za ispitivanja lipidnog statusa i one mogu biti biohemijske ili metode molekularne biologije za ispitiva
nja na nivou gena. Biohemijske metode obuhvataju kvantitativne metode određivanja i metode razd
vajanja lipoproteinskih čestica. Zbog multikomponentne strukture lipoproteina, rutinske laboratorijske
metode ne mogu da mere koncentraciju ovih čestica. Umesto toga izabrana komponenta (lipidna ili
proteinska) se meri i koristi kao marker za koncentraciju odgovarajućeg lipoproteina.
Biohemijska ispitivanja dislipoproteinemija zasnivaju se na kvantitativnom određivanju:
• lipidnih komponenti lipoproteinskih čestica (holesterola i triglicerida)
• apolipoproteina
U kliničko-biohemijskoj laboratoriji uglavnom se lipidni status ispituje na osnovu holesterola i tri
glicerida, mada je mnogo bolje, ukoliko je to moguće odrediti koncentraciju apolipoproteina. Apolipo-
proteini su bolji pokazatelji poremećaja jer ne podležu toliko varijacijama recimo zavisno od ishrane
kao što su tome podložni trigliceridi. Apolipoproteini kao proteini odraz su genetskih varijacija i više
odražavaju specifičan fenotip određene osobe. Oni se mogu koristiti kao markeri koncentracije lipop
roteina u stanjima kada koncentracija apolipoproteina reflektuje broj lipoproteinskih čestica. Na pri-
mer apo B-100 je dobar marker za VLDL, LDL i IDL koncentraciju. Ipak određivanja apolipoproteina u
laboratorijama nije široko primenljivo zbog složenijih i skupljih metoda određivanja ovih proteina.
U sklopu lipidnog statusa najčešće se vrši određivanje:
• ukupnog holesterola
• HDL-holesterola
• LDL-holesterola
• triglicerida
Ovo spada u osnovni nivo određivanja i dovoljan je za dijagnozu postojanja dislipidemije i pove
ćanog rizika od ateroskleroze. Otkrivanje pravog uzroka dislipoproteinemije zahteva i druga ispitiva
nja:
• određivanje apo A-l, apo B, Lp(a);
• kvantitativna elektroforeza lipoproteina;
• ispitivanje polimorfizma apolipoproteina apo E, apo B-100, itd
• određivanje oksidovanog LDL-a, malih gustih LDL, itd
• određivanja aktivnosti enzima (LPL, LCAT, CETP, itd)
Lipidni status se mora pravilno odrediti kako bi izbegli sve faktore okoline ili socijalne navike koje
utiču na metabolizam lipida i dovode do sekundarnih hiperlipoproteinemija. Postoje određena pravila
u ispitivanju lipidnog statusa kojih se pacijent, biohemičar i lekar moraju pridržavati:
• određivanje triglicerida, LDL-holesterola i HDL-holesterola isključivo na tašte posle 12 sati glado
vanja;
• uobičajena ishrana bez promene telesne težine najmanje 2 nedelje pre uzimanja krvi;
• bez intenzivnog vežbanja najmanje 24 sati pre uzimanja krvi;
• pre donošenja odluke o terapiji lipidni status ispitati najmanje u dva navrata u razmaku od 1 ne-
delja do 2 meseca.
Specifičnost tumačenja rezultata ispitivanja lipidnog statusa je što ne postoje referentne ili nor
malne vrednosti za lipidne parametre već preporučene vrednosti. Referentne vrednosti se uglavnom
dobijaju određivanjem ispitivanog parametra u određenoj populaciji. Preporučene vrednosti su date
od strane određenih nacionalnih odbora za lipide, a zasnivaju se na vrednostima lipidnih parametara
koje imaju najmanji rizik za pojavu kardiovaskularnih bolesti.
Preporučene vrednosti za lipidne parametre:
Holesterol:
Optimalan: < 5,19mmol/l
Umeren rizik: 5,2-6,19 mmol/L
Visok rizik: > 6,2 mmol/L
Trigliceridi:
Optimalni: < 1,7 mmol/L
Granični: 1,70-2,25 mmol/L
Visoki: 2,26 - 5,64 mmol/L
Vrlo visoki: > 5,65 mmol/L
LDL-holesterol:
Optimalan: < 2,59 mmol/L
Graničan: 2,6-3,34 mmol/L
Visok rizik: 3,35 -4,89 mmol/L
Vrlo visok rizik: > 4,9 mmol/L
HDL-holesterol
Visok rizik: < 0,9 mmol/L
Optimalan: 1,0-1,54 mmol/L
Nizak rizik: > 1,55 mmol/L
Poglavlje 5.
Voda
FUNKCIJA I METABOLIZAM VODE

Osnovne biološke funkcije vode proizilaze iz njenih fizičko-hemijskih osobina, tako da je voda:
- strukturni sastojak makromolekula,
- rastvarač za niskomolekulska jedinjenja,
- supstrat, odnosno proizvod enzimskih reakcija i
- termoregulator.
1. Nukleinske kiseline, proteini, polisaharidi i mnogi kompleksni makromolekuli, zahvaljujući svo
joj hemijskoj strukturi imaju sposobnost da deponuju vodu u uređenom ("semikristalnom") stanju.
Stvaranje vodoničnih mostova između makromolekula i "uređene vode" omogućava hidratizovanje
makromolekula.
Mera za količinu vode koju može da veže jedan makromolekul je efektivni hidrodinamički volu
men, čije su dimenzije mL vode/g supstance. Efektivni hidrodinamički volumen većine proteina leži
između 5 i 10 mL vode/g, mada mnogi proteini i polisaharidi imaju vrlo veliku sposobnost vezivanja
vode (miozin - 50 mL vode/g, hijaluronat -100 do 400 mL vode/g).
2. Voda je rastvarač za mnoge supstance i u njoj se odigravaju brojne reakcije intermedijernog
metabolizma, transport supstrata i proizvoda ćelijskog metabolizma, kao i eliminacija proizvoda me
tabolizma u rastvornom obliku.
3. U mnogim reakcijama intermedijernog metabolizma učestvuje voda kao reaktant: hidrolaze i
hidrataze zahtevaju vodu kao kosupstrat, a u reakcijama koje katalizuju oksidaze i hidroksilaze, kao i
u reakcijama disanja nastaje voda kao proizvod reakcije ("oksidaciona voda").
4. Zbog tendencije molekula vode da se asociraju, za njeno isparavanje se troši velika količina
toplote. To znači da se isparavanjem neznatnih količina vode iz organizma (putem kože i pluća) gubi
relativno velika količina toplote, što predstavlja važan mehanizam regulacije temperature tela.
Funkcionalna raspodela vode

Ukupna voda u organizmu čini prosečno 65% telesne mase kod muškaraca, odnosno 55% mase
kod žena, a ova razlika je posledica različite količine masnog tkiva kod jednih i drugih. Pošto je mr
šava masa u organizmu konstantna veličina, procentualni sadržaj vode zavisi od količine masti i mo
že da se kreće od 50% telesne mase kod vrlo gojaznih osoba, do 70% mase kod vrlo mršavih.
Deo telesne mase koji predstavlja vodu ne ostaje konstantan tokom života. Tokom intrauterinog
života i ranog detinjstva stalno se smanjuje sadržaj vode i u trećoj godini života dostiže procenat koji
odgovara sadržaju vode kod odraslih osoba. Tokom života smanjuje se ekstracelulama voda (izra
žena kao udeo od ukupne telesne mase), a povećava se intracelularna voda (izražena na isti način).
Plazma ostaje konstantna i iznosi tokom celog života 4 - 5% od ukupne telesne mase.
Ukupna voda u organizmu ulazi u sastav tečnosti unutar i izvan ćelija, kao i tečnosti u gastrointe-
stinalnom i renalnom traktu. Ukupna tečnost u organizmu može da se podeli u dva glavna prostora:
ekstracelularni i intracelularni. Ekstracelulama (ECT) ili vanćelijska tečnost obuhvata svu tečnost iz
van ćelijske membrane i predstavlja medijum u kome se odvijaju sve metaboličke izmene. Intracelu
larna (ICT) ili ćelijska tečnost se nalazi unutar ćelijske membrane i u njoj se odvijaju sve hemijske re
akcije ćelijskog metabolizma.
Ekstracelulama tečnost je fiziološki podeljena na fiziološku ekstracelularnu tečnost i transcelular-
nu tečnost, a fiziološka ekstracelulama tečnost obuhvata intravaskularnu vodu (plazmu) i intersticijal-
nu tečnost (IST), koja se nalazi između ćelija (u kojoj ćelije "plivaju"). Kao deo intersticijalne tečnosti
smatra se i tečnost tzv. potencijalnih prostora (perikardijalni, peritonealni, pleuralni i sinovijalni) u ko
jima se normalno nalazi nekoliko mililitara viskozne, lepljive tečnosti, ali u nekim situacijama u tim
prostorima može da se zadrži velika zapremina tečnosti. Transcelularna tečnost se nalazi u prosto
rima uz epitelnu membranu i njena zapremina i sastav zavise od ćelijske aktivnosti ove membrane. U
transcelulamu tečnost spada očna vodica, cerebrospinalna tečnost i voda unutar gastrointestinalnog,
genitourinamog i nazorespiratomog trakta.
Tabela 5-1. Raspodela vode u različitim telesnim prostorima

procenat procenat od zapremina kod
tel. mase UT osobe od 70 kg
Ukupna tečnost (UT) 60% 42 L
ECT 20% 33% 14 L
plazma 5% 8% 3,5 L
IST 15% 25% 10,5 L
ICT 40% 67% 28 L
Sastav vode u različitim telesnim prostorima

Plazma je sastavljena od vode i makromolekula, tako da je koncentracija jona u plazmi manja od
koncentracije jona u vodenoj fazi plazme, jer su joni rastvoreni samo u vodi, a ne i u makromolekuli-
ma. Kako je sadržaj vode u plazmi oko 93%, proizilazi da je koncentracija jona u plazmi 93% od kon
centracije tih jona u vodenoj fazi plazme.
Suma svih pozitivno nalektrisanih jona mora biti jednaka sumi svih negativno naelektrisanih jona
da bi se održala električna neutralnost plazme. U laboratorijama nije moguće odrediti sve katjone i
anjone prisutne u plazmi, a oni koji se najčešće određuju označavaju se kao merljivi katjoni (natrijum,
kalijum), odnosno merljivi anjoni (hloridi, bikarbonati). Suma merljivih katjona je veća od sume merlji-
vih anjona i ta razlika je poznata kao anjonski gap ili anjonska praznina. Anjonski gap se izračunava
kao (Na+ + K+ - Cl" - HC03") ili kao (Na+ - Cl" - HC03"), pošto je koncentracija kalijuma uglavnom kon
stantna i može da se izuzme iz računa. Vrednost anjonskog gapa normalno iznosi 15 mmol/L, odno
sno 12 mmol/L ako se ne uzima u obzir koncentracija kalijuma.
Intersticijalna tečnost se od plazme razlikuje uglavnom po tome što gotovo uopšte ne sadrži pro
teine, lako bi bilo realno očekivati da u plazmi i intersticijalnoj tečnosti bude jednaka koncentracija di-
fuzibilnih čestica, zbog Gibbs-Donnan-ove ravnoteže u plazmi (u vodi) je koncentracija katjona nešto
viša nego u intersticijalnoj tečnosti.
S. Spasić: Voda 5-3
Tabela 5-2. Raspodela elektrolita u različitim telesnim tečnostima

plazma
IST (mEq/L) ICT (mEq/L)
(mEq/L)
katjoni 153 153 195
Na+ 142 145 10
+
K 4 4 156
2+
Ca 5 2-3 3,2
Mg- 2 1-2 26
anjoni 153 153 195
Cl" 103 116 2
HC03" 28 31 8
proteini 17 - 55
fosfat 2,1 2.5 125
ostali 2,9 3,5 5
osmolalnost mOsm/kg) 294,6 294,6 294,6
teorijski osmotski pritisak (kPa) 758,1 758,1
Mala razlika u koncentraciji pojedinih sastojaka u ECT i IST posledica je prisustva proteinskih
molekula u plazmi. Proteini su makromolekuli, koji pri telesnom pH imaju više negativnih naelektrisa-
nja i za koje je zid kapilara nepropustljiva. Kako je kapilarna membrana propustljiva za druga jedinje-
nja i jone, prisustvo polianjonskih makromolekula sa jedne strane membrane uslovljava karakteristič
nu raspodelu jona sa obe strane membrane:
- koncentracija katjona je viša, a koncentracija anjona niža u prostoru koji sadrži makromolekule,
- suma koncentracija difuzibilnih jona je veća u prostoru koji sadrži makromolekule,
- osmotski pritisak je veći u prostoru koji sadrži makromolekule.
Intracelularna voda nije dostupna za direktnu analizu, a osnovna karakteristika joj je da se razli
kuju sadržaji vode u pojedinim tipovima ćelija. U celini gledano, sadržaj intracelularne vode je različit
od ekstracelularne, bez obzira 0 kom tipu ćelija se radi. Glavni katjoni ćelijske tečnosti su kalijum i
magnezijum, a glavni anjoni su proteini, organski fosfati i sulfati, dok su natrijum, hloridi i bikarbonat
uvek u niskim koncentracijama. Sastav ćelijske vode koji je prikazan u tabeli odnosi se na mišićne
ćelije.
Prelazak vode i supstanci koje su u njoj rastvorene iz IST u ICT i obrnuto zavisi od propustljivosti
ćelijske membrane i osmotskih i elektrohemijskih sila. Ćelijska membrana je propustljiva za vodu ali
je selektivno propustljiva za supstance koje su u njoj rastvorljive; propustljivost za te supstance je ve
ća ukoliko je veća njihova rastvorljivost u mastima. Osim toga, ćelijska membrana je više propustljiva
za anjone nego za katjone.
Vrsta i koncentracija supstanci koje su rastvorene u ICT zavise od ćelijskog metabolizma, kod
koga su normalno katabolički procesi u ravnoteži sa anaboličkim. Prisustvo nepropustljivih polianjon
skih molekula (proteini, organski fosfati i organski sulfati) u ICT dovodi do uspostavljanja Gibbs-
Donnan-ove ravnoteže. Zbog toga se uspostavlja osmotski gradijent između IST i ICT, koji mora biti
savladan, pa se neke supstance zadržavaju ekstracelulamo kako bi se uspostavila osmotska ravno
teža prema intracelularnom osmotskom pritisku. Ovo se ostvaruje uz pomoć energetski zavisnog
transportnog sistema u ćelijskoj membrani, Na+-K+-ATP-aza pumpe, koja transportuje natrijum iz ćeli
je u zamenu za kalijum. Zbog ovakvog kretanja jona u IST se pojavljuje relativni višak jona za koje je
ćelijska membrana propustljiva, a ovo povećanje u difuzibilnim jonima u IST uspostavlja osmotski pri
tisak u IST koji je u ravnoteži sa koloidno osmotskim pritiskom u ćelijama. Sve ovo zavisi od normal
nog ćelijskog metabolizma.
Održavanje raspodele vode između telesnih prostora

Raspodela vode između plazme, intersticijalnog i intracelularnog prostora zavisi od količine i kon
centracije nedifuzibilnih čestica i jona u ovim prostorima. Apsolutna zapremina intracelulame i eks-
tracelulame vode zavisi od količine kalijuma i natrijuma u telu, a sadržaj vode u ovim prostorima je
tako regulisan daje u njima osmolalna koncentracija 275-295 mosmol/kg. U ekstracelularnoj tečnosti
oko 90% osmotske aktivnosti potiče od jona natrijuma, hlorida i bikarbonata. Kako je koncentracija
polivalentnih anjona i drugih katjona relativno niska, koncentracija natrijuma je približno jednaka sumi
koncentracija hlorida i bikarbonata i zapremina ekstracelularne tečnosti je određena količinom natri
juma u telu. U intracelularnoj tečnosti glavni katjon je kalijum čija se koncentracija održava tako da je,
zajedno sa polivalentnim anjonima, organskim, fosfatima i proteinima osmolalnost intracelulame teč
nosti jednaka ekstracelularnoj.
Razmena tečnosti između plazme i intersticijalnog prostora zavisi primarno od zapremine ekstra
celularne vode (sekundarno od koncentracije natrijuma) a odvija se u kapilarima. Prolazak vode i
elektrolita kroz zid kapilara zavisi od:
- hidrostatskog pritiska krvi u kapilarima,
- propustljivosti kapilara,
- razlike između osmotskog pritiska plazme i intersticijalne tečnosti,
- limfatične drenaže i
- pritiska u tkivima.
Hidrostatski pritisak krvi u arterijskom delu kapilara je veći od pritiska u venskom, zbog čega do
lazi do izlaska vode u intersticijalni prostor. Kroz zid kapilara zajedno sa vodom prolaze i mali mole
kuli, ali ne i veći molekuli kao što su proteini koji se nalaze u obliku koloida. U nekim situacijama (uti-
caj bakterijskih toksina, delovanje otrova, hipoksija, alergijske reakcije) može da se poveća propust-
Ijivost kapilarnog zida.
Zbog specifične propustljivosti kapilara intersticijalna tečnost predstavlja ultrafiltrat plazme, a ka
ko je u obe tečnosti koncentracija soli ista, njihovi osmotski pritisci se razlikuju samo za koloidno-
osmotski pritisak koji potiče od proteina plazme. Osmotski pritisak plazme (na 0°C) iznosi 660 kPa, a
koloidno osmotski pritisak proteina 3,24 kPa. Za osmotski pritisak proteina plazme mnogo je važniji
albumin, nego globulini i to iz dva razloga: a. molekulska masa albumina manja je nego masa globu
lina (veći broj molekula po gramu albumina nego po gramu globulina); b. izoelektrična tačka albumi
na udaljenija je od normalnog pH krvi pa je albumin više disosovan nego globulini.
Prolazak vode kroz zid kapilara regulisan je ravnotežom sila koje teže da isteraju vodu iz krvnih
sudova (filtracione sile) i sila koje teže da vrate vodu u kapilare (reapsorpcione sile) (slika 5-1). Naj
važnija filtraciona sila je hidrostatski pritisak u kapilarima (p p i), a mnogo slabija filtraciona sila je kolo-
idno-osmotski pritisak IST (TI | S T), jer je koncentracija proteina u IST mala, i on iznosi 0,5 kPa. Druga
slaba filtraciona sila je negativni hidrostatski pritisak IST (PIST) koji iznosi -0,9 kPa.
Glavna reapsorpciona sila je koloidno osmotski pritisak proteina plazme (n pi) koji iznosi 3,7 kPa.
Neto efekat ove četiri sile može da se izrazi Starling-ovom jednačinom:
filtracioni pritisak = (p p, + n IST) - (TT p! + p ,ST) ili
filtracioni pritisak = (p p, - p ,ST) - (TI p) - n )ST )
Kada je filtracioni pritisak pozitivan dolazi do prelaska vode iz plazme u IST, odnosno kada je fil
tracioni pritisak negativan voda se reapsorbuje iz IST i prelazi u plazmu. Kako su hidrostatki pritisak
IST i koloidno-osmotski pritisak IST vrlo mali, njihov učinak na vrednost filtracionog pritiska je nezna
tan, pa neto filtracioni pritisak zavisi od odnosa hidrostatskog i koloidno-osmotskog pritiska plazme.
Hidrostatski pritisak u arterijskom delu kapilara je 3,3 kPa, zbog čega je neto filtracioni pritisak poziti
van (3,3 + 0,9 - 3,7 + 0,5 = 1,0 kPa) i voda prelazi u intersticijalni prostor. Zbog izlaska vode iz kapila
ra smanjuje se hidrostatski pritisak plazme i u venskom delu iznosi svega 1,2 kPa, tako da je neto fil
tracioni pritisak negativan (1,2 + 0,9 - 3,7 + 0,5 = -1,1 kPa) i voda se vraća u kapilare.
Zapremina tečnosti u ćelijama zavisi od osmolarnosti IST, jer je ćelijska membrana jako propust-
Ijiva za vodu. Osmolarnost unutar ćelija mora biti jednaka osmolarnosti IST. Smanjenje osmolarnosti
IST dovodi do prelaska vode u ćelijski prostor i time do povećanja zapremine ćelija, i obrnuto, pove
ćanje osmolamosti IST kao posledicu ima smanjenje zapremine ćelija.
kapilar
-7I
(P P i" PIST) ~ Kl IST)
neto filtracioni neto filtracioni

pritisak (+) pritisak (-)
Slika 5-1. Razmena tečnosti u mikrocirkulaciji
Osmolalnost telesnih tečnosti

Osmolalnost je koligativna osobina rastvora koja zavisi od broja rastvorenih čestica prisutnih u
rastvoru. U biološkim tečnosti na osmolalnost utiču tri tipa čestica: elektroliti, organski molekuli i kolo-
idi. Kako se broj rastvorenih čestica povećava, tako se snižavaju tačka mržnjenja i pritisak pare a po
većavaju osmotski pritisak i tačka ključanja. Na koligativne osobine utiče moiarna, a ne masena kon
centracija, tako da u biološkim tečnostima ne- osmolalnost utiču mnogo više koncentracija soli i nis-
komolekulskih jedinjenja (kao što su glukoza i ureja), nego albumin, koji je prisutan u velikoj količini,
ali maloj molamoj koncentraciji (zbog velike molekulske mase). Tako moiarna koncentracija NaCI u
serumu, koga ima oko 9 g/L, iznosi oko 150 mmol/L, a albumin, koga ima oko 40 g II, iznosi samo
oko 0,6 mmol/L. Pored toga, na koligativne osobine utiče i da li je supstanca jonizovana u rastvoru ili
ne, jer se jonizacijom povećava broj čestica u rastvoru.
Osmotska koncentracija može da se izražava kao osmolamost (ukupan broj rastvorenih čestica u
jedinici zapremine rastvora) ili kao osmolalnost (ukupan broj rastvorenih čestica u jedinici mase ras
tvora). Kako su tečnosti humanog organizma razblaženi vodeni rastvori u njima su osmolamost i os
molalnost jednake.
REGULACIJA VODE
Unošenje vode
Između unošenja i izlučivanja vode postoji stalna dinamička ravnoteža, koja je strogo kontrolisa-
na kako bi se održala osmolalnost plazme između 285 i 298 mOsm/kg. Dnevni promet vode kod od
rasle osobe iznosi prosečno 2500 mL, ali može da se poveća ili smanji, zavisno od uslova u kojima
se čovek nalazi ili od aktivnosti kojima se bavi (tabela 5-3).
U balansu vode je važna uloga mehanizma žeđi; osećaj žeđi se javlja kada se osmolalnost plaz
me poveća za 2 do 3%, odnosno kada je osmolalnost plazme 290 do 295 mOsm/kg, mada se ova
vrednost individualno menja. Pored osmolalnosti plazme osećaj žeđi izaziva smanjenje zapremine
ECT i smanjenje krvnog pritiska. Na ove promene reaguju regulatomi centri koji se označavaju kao
osmoreceptori i baroreceptori. Osmoreceptori leže u nucleusu supraopticusu i paraventricularisu
prednjeg dela hipotalamusa, u blizini centra za žeđ. Baroreceptori koji reaguju na smanjenje hidros-
tatskog pritiska nalaze se u levoj pretkomori srca, u inferior veni cava i plućnoj veni, a receptori koji
reaguju na povećanje pritiska nalaze se u aorti i karotidnoj veni.
Osmoreceptori stimulisani su povećanjem ili smanjenjem osmolalnosti, pri čemu u tome nemaju
ulogu glukoza i ureja. Povećanje osmolalnosti ECT, a time i IST izaziva smežuravanje osmorecepto-
ra (povećanje osmolalnosti IST u kojoj plivaju sve ćelije izaziva izlazak vode iz njih), a smanjenje
osmolalnosti dovodi do suprotnog efekta, odnosno do bubrenja ćelija. Ravnoteža između unošenja i
izlučivanja vode se postiže kod 288 mOsm/kg. Egzaktni nivo osmolalnosti zavisi od: neosetljivog gu
bitka vode kroz kožu i pluća, unošenja vode putem hrane i napitaka i intenziteta metabolizma.
Tabela 5-3. Balans vode u različitim uslovima

unošenje vode (mL/dan)
visoka spoljašnja
normalno intenzivan rad
temperatura
napici 1200 2200 3400

hrana 1000 1000 1150
oksidaciona voda 300 300 450
ukupno 2500 3500 5000
izlučivanje vode (mL/dan)
urin 1400 1200 500
perspiratio insensibilis
koža 400 400 400
pluća 400 300 600
perspiratio sensibilis
znoj 100 1400 3300
feces 200 200 200
ukupno 2500 3500 5000
Apsorpcija vode u digestivnom traktu

U digestivnom traktu izluči oko 7000 ml_ različitih sokova (pljuvačka, želudačni sok, pankreasni
sok, žuč, tečnost u tankom crevu), ali sva ta količina resorbuje i putem fecesa se izgubi samo oko
100-200 ml_. Zajedno sa vodom izlučenom u digestivnom traktu resorbuje se i voda uneta pićem i
hranom, što ukupno iznosi oko 9000 mL/dan, odnosno oko 400 mL/sat.
Voda se kroz membranu tankog creva prenosi prostom difuzijom, koja se pokorava zakonima
obične osmoze; kada je sadržaj u crevu razređen voda prelazi u plazmu. Voda ima sposobnost da
prelazi i u suprotnom smeru, što se dešava kada u duodenum stigne hiperosmotska tečnost, ili kada
zbog brze digestije makromolekula sadržaj u crevu postane hipertoničan, tako da je sadržaj u duo-
denumu uvek izotoničan sa plazmom. Prolaskom himusa kroz tanko crevo apsorbuju se natrijum,
monosaharidi i aminokiseline, tako da sadržaj u tankom crevu postaje hipotoničan, a to za posledicu
ima brzu difuziju vode kroz zid tankog creva. Voda brzo difunduje zahvaljujući velikom prostoru iz
među ćelija na mestima tzv. tesnih veza. Na ovaj način se u tankom crevu apsorbuje gotovo 99%
vode. Mikrocirkulacija u tankom crevu može da reapsorbuje 4-5 L tecnosti u toku dana i to kada je u
tankom crevu prisutna hrana, ali reapsorbuje vodu i kada u tankom crevu nema apsorpcije hranljivih
sastojaka.
Ostatak vode se apsorbuje u proksimalnom delu kolona, kao posledica apsorpcije natrijuma pod
uticajem aldosterona. U tom delu kolona postoji i sekrecija kalijuma zahvaljujući uticaju aldosterona.
Natrijum prelazi ćelije epitela kolona, iz njih u međućelijski prostor, zbog čega se povećava osmolal-
nost međucelijske tecnosti. Kako su tesne veze među ćelijama epitela kolona mnogo tešnje nego
među ćelijama epitela tankog creva, joni natrijuma ne mogu da se vraćaju u lumen kolona, već voda
prelazi u međućelijski prostor.
Izlučivanje vode
Iz gore prikazane tabele se vidi da su putevi kojima se gubi voda različiti, kao i da količine
izlučene vode zavise od uslova u kojima se organizam nalazi, lako količine izgubljene vode mogu biti
u nekim situacijama vrlo velike, jedino mesto na kome organizam može da reguliše izlučivanje vode
su bubrezi. Bubrezi imaju dve vrste nefrona, superficijalne i jukstamedularne, i ova anatomska
organizacija igra važnu ulogu u stvaranju urina, odnosno omogućava ili koncentrovanje ili
razblaživanje urina, zavisno od osmolalnosti plazme.
ITL J
rastvore««
aktivno supstance
******** at m £» VOd2l
Slika 5-2. Izoosmotska reapsorpcija vode u proksimalnim tubuiima
U proksimalnim tubuiima se reapsorbuje oko 2/3 od 180 L glomerulamog filtrata, a reapsorpcija

se obavlja izoosmotski. Na taj proces utiče više činilaca:
- Voda prolazi kroz epitelne ćelije na osnovu osmotskog gradijenta koji postoji u intracelularnom
prostoru ili između lumena tubula i intersticijalne tečnosti.
- Osnovni činilac koji omogućava izoosmotsku reapsorpciju vode je izuzetno visoka osmotska
propustljivost proksimalnih tubula za vodu. Zbog tako visoke propustljivosti za vodu, dovoljna je sa
mo mala razlika u osmolalnosti (2 do 3 mOsm/kg) da bi voda počela da difunduje.
NaCt /
R,0
Slika 5-3. Reapsorpcija vode u bubrezima (koncentracioni mehanizam)
- Aktivnim transportom supstanci koje određuju efektivnu osmolalnost (Na+, glukoza, aminokiseli-
ne, bikarbonat) smanjuje se njihova koncentracija u tubularnoj, a istovremeno povećava u interstici-
jalnoj tečnosti, čime se uspostavlja osmotski gradijent.
- Na uspostavljanje osmotskog gradijenta naročito utiču glukoza, aminokiseline i bikarbonat, jer

ova jedinjenja imaju viši reflekcioni koeficijent od Na+, što znači da brže prolaze kroz ćelijsku mem
branu.
Zbog izoosmotske reapsorpcije u proksimalnom delu tubula, tubularna tečnost na početku silaz
nog dela Henleove petlje tečnost ima istu osmoialnost kao plazma (280-290 mOsm/kg). Daljim prola
skom tečnosti kroz Henleovu petlju reapsorbuje se još oko 15% vode (25 L/dan), pa osmoialnost tu-
bularne tečnosti naglo raste i na kraju silaznog dela Henleove petlje tečnost je hiperosmolama. U uz
laznom delu Henleove petlje nema reapsorpcije vode, već samo reapsorpcije natrijuma, osmoialnost
se smanjuje za oko 100 mOsm/kg vode i u distalne tubule stiže hipoosmolama tečnost. U distalnim
tubulima i sabirnim cevčicama reapsorbuje se natrijum pod uticajem aldosterona i voda pod uticajem
ADH (slika 5-3.). U ovom delu tubula osmoialnost tubulame tečnosti zavisi od ADH; u prisustvu ADH
apsorbuju se velike količine vode i izlučuje se koncentrovan urin, odnosno u odsustvu ADH nema
apsorpcije vode i izlučuje se razblažen urin.
Reapsorpcija vode pod uticajem antidiuretičnog hormona

Glavna komponenta fiziološke regulacije izlučivanja vode je antidiuretični hormon (ADH, vazop-
resin). ADH se sintetiše u ćelijama supraoptičkog i paraventrikularnog jezgra hipotalamusa kao pre-
kursor velike molekulske mase (pre-pro-vazopresin, 164 AK), a zatim se sekretira u zadnji režanj hi
pofize u obliku neurosekretomih granula zajedno sa neurofizinom II (vezujući protein) i glikoprotei-
nom. ADH je protein od 9 aminokiselina sa strukturom cikličnog heksapeptida i repom od 3
aminokiseline (slika 5-4). Brzo se metaboliše u jetri i bubrezima, a poluživot mu je 15 do 20 min.
Slika 5-4. Struktura ADH
Glavni stimulans za lučenje ADH je hiperosmolalnost ECT. Pošto je glavna osmotska supstanca
u ECT Na+, efektivna osmoialnost primarno zavisi od koncentracije Na+ u plazmi. Na povećanje ili
smanjenje osmoialnost ECT reaguju osmoreceptori, što dovodi do stimulisanja, odnosno supresije
lučenja ADH. Granična vrednost osmolalnosti kod koje reaguju osmoreceptori u odnosu na lučenje
ADH je 280 do 290 mosm/kg, a ceo sistem je vrlo osetljiv na promenu osmolalnosti. Kada je osmo
ialnost ECT ispod granične vrednosti prestaje lučenje ADH, a kada se poveća za samo 1-2% reaguju
osmoreceptori i odmah počinje lučenje ADH.
Treba naglasiti (a to se vidi i na slici 5-5.) da je osmotski prag za lučenje ADH niži nego što je za
žeđ, što znači da organizam reaguje na gubitak vode lučenjem ADH i kada čovek još uvek nema
osećaj žeđi.
Neosmotski faktori koji utiču na sekreciju ADH su: efektivna zapremina arterijske krvi, povraća
nje, bol, stres, hipoglikemija, trudnoća i brojni lekovi. Hemodinamski odgovor na ove pojave je stimu-
lisanje baroreceptora, ali je osetljivost ovih receptora značajno niža nego osetljivost osmoreceptora.
Da bi se stimulisali baroreceptori potrebno je da smanjenje u zapremini krvi bude toliko da se to od
razi na krvni pritisak, što iznosi oko 10% zapremine (slika 5-6.). Kada je prisutna hipovolemija, nema
promene u osmotskoj regulaciji, ali je u toj situaciji smanjen prag, odnosno vrednost osmolalnosti ka
da počinje lučenje ADH, pa ceo sistem postaje osetljiviji.
270 280 290 300 310
osmolalnost plazme (mOsm/kg)
Slika 5-5. osmotski prag za lučenje ADH i pojavu osećaja žeđi
© izotono smanjenje zapremine ECV

o izovolemijsko povećanje
50- osmolalnosti ECV
40
O)
30-
o.
x"
Q
< 20-
n
E
N
J2
a 10
0 -
10 15 20
plazma, %
Slika 5-6. Osmotska i neosmotska regulacija sekrecije ADH
Posle stimulacije lučenja, ADH se vezuje V2 receptore na bazolateralnoj membrani distalnih tu-
bula i sabirnih cevčica (slika 5-7). Ova interakcija dovodi do povećanja aktivnosti adenilat-ciklaze
(preko stimulatornog G proteina), koja katalizuje stvaranje cikličnog adenozin-3',5'-monofosfata
(cAMP) iz ATP, a cAMP aktivira protein kinazu A (PKA). Kao odgovor na ovaj proces fosforilacije, do
lazi do pomeranja citoplazmatičnih vezikula koje nose proteinske kanale za vodu i vezivanja ovih ka
nala za luminalnu membranu, čime se povećava propustljivost ove membrane za vodu. Kada presta
ne delovanje ADH, kanali za vodu se recikliraju endocitozom.
Kanali za vodu na luminalnoj membrani označavaju se kao akvaporini-2 (AQP-2) i pripadaju grupi
proteinskih kanala koji se nazivaju akvaporini. Na bazolateralnoj membrani se takođe nalaze kanali
za vodu (akvaporin-3 i akvaporin-4) kroz koje voda izlazi iz ćelije, ali prolazak vode kroz ove kanale
ne zavisi od delovanja ADH, već predstavlja pasivnu reapsorpciju u pravcu osmotskog gradijenta u
hipertonu sredinu medulamog intersticijuma.
AOf»-3
vezikule za
recikliranje
ulazak u
vezikule
AQP-2
AOP-2
AQP-2
izlazak iz
vezikula
AVP
vezikule za
recikliranje
AQP«4
bazolaieralno lumina Irto
Slika 5-7. Intraceluiarno delovanje ADH
Akvaporini (vodeni kanali)

Akvaporini transportuju kroz ćelijske membrane vodu bez rastvorenih supstanci, pa se stoga
smatraju vodenim kanalima. Oni su otkriveni relativno skoro, ali na njihovo postojanje se sumnjalo i
ranije, jer je osmotska propustljivost nekih epitelnih ćelija bila tako velika, da nije mogla biti rezultat
proste difuzije. Kod sisara je do sada identifikovano šest vrsta akvaporina, ali ima dokaza da postoje
i druge. Svi akvaporini imaju šest segmenata koji su integralni deo membrane i pet petlji za povezi
vanje (obeležavaju se sa A do E), kao stoje to prikazano na slici 5-8. na primeru akvaporina-1, koji je
do sada najbolje proučen.
eksiracel ufamo
i rttracc lutamo
HOOC
Slika 5-8. Shematski prikaz strukture akvaporina-1 i njegove lokalizacije u membrani

Funkcionalno važni domeni su petlje B i E čijim se ukrštanjem formira kanal prečnika 0,3 nm,
kroz koji mogu da prođu molekuli vode, ali ne i supstance koje su u njoj rastvorene. U ovom kanalu
se nalaze i naelektrisani ostaci koji omogućavaju prolazak malih naelektrisanih čestica, kao što su
protoni, koji se u vodi nalaze u obliku H 3 0 + .
Akvaporini su vrlo široko rasprostranjeni i imaju raznovrsne i specifične funkcije. Mutacije u ak-
vaporin genima dovode do različitih bolesti. Na primer, mutacija u akvaporin-2 genu ima kao posledi-
cu nefrogeni diabetes insipidus, jer kod tih osoba nema efekta ADH. Drugi primer je nasledna kata
rakta, koja je posledica mutacije u akvaporin-0 genu.
POREMEĆAJI U METABOLIZMU VODE

Poremećaji u metabolizmu vode mogu da se ispolje kao dehidracija i hiperhidracija a posledica
su poremećene ravnoteže između unošenja i izlučivanja vode i unošenja i izlučivanja natrijuma.
Dehidracija
Dehidracija zbog gubitka vode

Dehidracija zbog gubitka vode karakteriše se smanjenom ukupnom količinom vode u organizmu
sa relativno normalnim sadržajem ukupnog natrijuma u organizmu. Kod ovog oblika dehidracije po
većana je koncentracija natrijuma u.plazmi, a time i osmolalnost plazme, kao posledica negativnog
balansa vode i normalnog balansa natrijuma. Zbog povećane osmolalnosti ECT dolazi do izlaska vo
de iz ćelija, pa je smanjena zapremina i ECT i ICT. Dehidracija zbog gubitka vode može da nastane
zbog poremećaja u unošenju vode i poremećoja u izlučivanju vode.
a. Dehidracija zbog poremećaja u unošenju vode javlja se iz sledećih razloga:
- nemogućnost unošenja vode (zbog nedostatka vode za piće),
- adipsija (odsustvo žeđi), najčešće kao posledica neuroloških defekata u hipotalamusu i
- jatrogeni efekti, obično kada se kod davanja infuzija ne daje dovoljno tečnosti.
b. Dehidracija zbog poremećaja u izlučivanju vode može biti izazvana pituitamim ili nefro-
genim diabetes insipidusom. Pituitarni diabetes insipidus je sindrom koji nastaje zbog nemogućnosti
neurohipofiznog sistema da sintetiše ili oslobađa odgovarajuće količine ADH, a nefrogeni diabetes
insipidus je sindrom u kome su renalni tubuli potpuno neosetljivi na delovanje ADH. U oba slučaja
bubrezi nisu u mogućnosti da zadržavaju vodu i dolazi do njenog prekomemog gubitka.
Kod ovog tipa dehidracije postoje sledeće promene u zapremini i raspodeli vode i sadržaju i kon
centraciji natrijuma:
ukupna voda ECT ICT ukupni Na Na u plazmi

1 jiliN i Niti | t (relativno)
Nadoknada izgubljene tečnosti mora da se izvrši hipotonim rastvorom jer se na taj način uspos
tavlja osmotski gradijent između ECT i ICT i voda prelazi u ćelije. Posle redistribucije vode, normali-
zuje se zapremina ECT i ICT, kao i koncentracija natrijuma u plazmi. Ako bi se izgubljena tečnost
nadoknadila izotonim rastvorom, celokupna količina bi se zadržala u ECT, jer nema osmotskog gra
dijenta koji bi omogućio prelazak vode u ćelije.
Dehidracija zbog gubitka vode i natrijuma

Dehidracija je najčešće posledica gubitka ne samo vode, nego i natrijuma. U tim slučajevima gu
bitak vode i natrijuma ne mora biti isti, odnosno balans vode može biti negativniji, jednak ili manje
negativan nego balans natrijuma. Kada je gubitak vode veći nego gubitak natrijuma, odnosno balans
vode negativniji nego balans natrijuma, govorimo o hipematremijskoj, odnosno hiperosmolamoj de-
hidraciji; kada su gubici vode i natrijuma jednaki dehidracija je normonatremijska ili normoosmolarna,
a kada je gubitak vode manji nego gubitak natrijuma, odnosno balans vode manje negativan nego
balans natrijuma rezultat je hiponatremijska ili hipoosmolarna dehidracija.
Hipernatremijska ili hiperosmolarna dehidracija nastaje kod:
- pojačanog znojenja,
- osmotske diureze (kod dijabeta ili kod davanja manitola),
- davanja tubularnih diuretika,
- povraćanja i
- dijareje.
Normonatremijska ili normoosmolarna dehidracija se javlja kada se kod predhodnog tipa de-
hidracije izgubljena voda nadoknadi rastvorom sa niskim sadržajem natrijuma, ali pri čemu zapremi-
na date tečnosti nije dovoljna, pa i dalje postoji dehidracija. Međutim, ako se gubi izoosmotska teč-
nost, onda nema redistribucije vode, već je sav gubitak iz ECT.
Hiponatremijska ili hipoosmolarna dehidracija pojavljuje se kod bolesti bubrega u kojima se
gube soli, kao i kod insuficijencije kore nadbubrega (nedostatak aldosterona). Kod ovog oblika dehid-
racije smanjena je osmolalnost ECT, pa voda iz ovog prostora prelazi u ćelije. Zbog toga je gubitak
vode iz ECT mnogo veći nego gubitak iz ICT.
Pramena u zapremini i raspodeli vode i sadržaju i koncentraciji natrijuma kod ova tri tipa dehidra-
cijeje sledeća:

hipematremija 1 1 1 N ili 4, T
normonatremija 1 1 N 1 N
hiponatremija 1 11 T U 1
Hiperhidracija
Hiperhidracija zbog viška vode

Hiperhidracija zbog viška vode nastaje ili zbog prekomemog unošenja vode (intoksikacija vodom)
ili zbog smanjenog izlučivanja vode.
a. Intoksikacija vodom je retka i javlja se kod osoba koje nekontrolisano uzimaju vodu, a razlozi
su psihogene prirode (psihogena polidipsija). U tim slučajevima je premašen kapacitet bubrega za iz
lučivanje urina i dolazi do zadržavanja vode u organizmu. Zbog viška vode pojavljuje se diluciona hi
ponatremija i hipoosmolarnost, pa voda ulazi u ćelije.
Promena u zapremini i raspodeli vode i sadržaju i koncentraciji natrijuma je sledeća:

T t T N
'
b. Smanjeno izlučivanje vode se javlja zbog neodgovarajućeg, odnosno povećanog lučenja

ADH. Razlozi za povećano lučenje ADH mogu biti različiti:
- poremećaji centralnog nervnog sistema, koji kao posledicu imaju nedostatak odgovarajućeg
stimulansa iz osmo- i baro receptora (povećani intrakranijalni pritisak, meningitis, encefalitis, povrede
lobanje, cerebrovaskulama tromboza, tumori mozga itd.);
- uticaji tekova (morfin, barbiturati, karbamazepin itd.);

- kao odgovor hipotalamusa na "regionalnu hipovolemiju" koja se javlja u slučajevima kada je
smanjeno vraćanje krvi u srce, čija je posledica neravnomema raspodela krvi unutar vaskulamog sis
tema. U tom slučaju baroreceptori reaguju kao da postoji smanjenje zapremine krvi i šalju impuls hi-
potalamusu za lučenje povećanih količina ADH. Do ovakvog efekta dolazi kod astme, hroničnih obs-
truktivnih bolesti pluća, pneumonije, pneumotoraksa, zatajivanja desnog srca itd.
- autonomna sekrecija ADH iz različitih, uglavnom tumorskih tkiva.
Hiperhidracija zbog viška vode i natrijuma

Ovaj oblik hiperhidracije nastaje zbog različitih poremećaja ekstrakapilarnog krvotoka ili zbog za
državanja natrijuma i vode u bubrezima.
a. Poremećaji ekstrakapilarnog krvotoka kao posledicu imaju stvaranje edema, a nastaju iz

sledećih razloga:
Hipoproteinemija se javlja zbog nedovoljne sinteze proteina (gladovanje ili bolesti jetre), velikog
gubitka proteina (nefrotski sindrom u kome se gubi i do 30 g albumina dnevno) ili zbog pojačanog ka-
tabolizma proteina. Kod ovog poremećaja nema promene u propustljivosti kapilara, ali je smanjen ko
loidno-osmotski pritisak plazme, pa dolazi do poremećaja u odnosu filtracionih i reapsorpcionih sila.
Voda izlazi iz krvnih sudova, povećava se zapremina IST, što kao posledicu ima povećanje hidros-
tatskog pritiska IST i dodatno izlaženje vode iz krvnih sudova.
Povećana propustljivost kapilara za proteine se javlja u alergijskim reakcijama, usled delovanja
nekih bakterijskih toksina, kod opekotina vodenom parom, u zapaljenskim reakcijama, kod celulitisa
itd. U tim slučajevima proteini iz plazme prelaze u IST, smanjuje se koloidno-osmotski pritisak plaz
me, a povećava koloidno-osmotski pritisak IST, voda iz krvnih sudova prelazi u intersticijalni prostor,
što sada izaziva povećanje hidrostatskog pritiska IST i dalje izlaženje vode iz krvnih sudova.
Povećanje kapilarnog pritiska (zbog popuštanja srca i zastoja u venama, zbog venske tromboze
ili proširenja arteriola) dovodi do povećanja propustljivosti kapilara za proteine, u prvom redu zbog
anoksije i nagomilavanja metabolita, zbog čega dolazi do izlaska vode iz krvnih sudova. Istovreme
no je vraćanje vode u venski deo kapilara smanjeno jer je povećan hidrostatski pritisak na venskom
delu kapilara.
Začepljenje limfotoka zbog tumora, posle operativnih zahvata u kojima se uklanja deo limfnih su
dova ili zbog prisustva parazita (filarijaza) onemogućava normalnu limfatičnu drenažu, pa voda pre
lazi u intersticijalni prostor i povećanje hidrostatskog pritiska IST.
Edemi su poremećaji u ravnoteži vode u kojima dolazi do prelaska vode iz vaskulamog u ekstra-
vaskularni prostor i mogu da se detektuju kada se zapremina IST poveća za najmanje 10%. Zbog
smanjenja zapremine ECT smanjuje se minutni volumen srca i perfuzija bubrega, što kao posledicu
ima pokretanje sistema renin-angiotenzin-aldosteron i dodatno zadržavanje vode i natrijuma u bub
rezima, čime se stanje pogoršava.
b. Zadržavanje vode i natrijuma se javlja kod nefrotskog sindroma, kongestivnih bolesti srca
(smanjen minutni volumen srca, smanjena perfuzija bubrega, sekundarni hiperaldosteronizam), ciro
ze jetre i primarnog hiperaldosteronizma. Ovaj oblik hiperhidracije može biti sa normonatremijom i
normoosmolarnošću, odnosno hiponatremijom i hipoosmolamošću. Zapremina i raspodela vode i
sadržaj i koncentracija natrijuma u ovom obliku hiperhidracije su sledeći:

normonatremija T T N t N
hiponatremija T T T T i
POREMEĆAJI U OSMOLALNOST! TELESNIH TEČNOSTI
Hipoosmolalnost
Hipoosmolalnost seruma/plazme (<275 mOsm/kg) je po pravilu praćena hiponatremijom, a naj
češće se javlja kada se izgubljena so i voda iz organizma nadoknade samo vodom. Kod insuficijenci-
je bubrega može da se desi da bubrezi nisu u stanju da izlučuju hipotoni urin, već se sa vodom gubi i
natrijum, što dovodi do hiponatremije i hipoosmolalnosti. Hipoosmolalnost može da se javi i kod
smanjene funkcije nadbubrega (nedostatak aldosterona) ili kod sindroma neodgovarajućeg lučenja
ADH (prekomema reapsorpcija vode u tubulima).
Hiperosmolalnost
Hiperosmolalnost seruma/plazme (>300 mOsm/kg) je najčešće prouzrokovana gubitkom tečnosti
i u većini slučajeva je prouzrokovana hipematremijom. Povećana koncentracija ureje može da pove
ća osmolalnost čak za 50-100 mOsm/kg, ali kako ureja slobodno prolazi kroz membrane, sa pove
ćanjem njene koncentracije povećava se osmolalnost i ECT i ICT. Hiperosmolalnost prouzrokovana
povećanjem koncentracije glukoze (kod dijabetesa) dovodi do teških poremećaja balansa telesnih
tečnosti. Osim toga, važno je napomenuti da i alkohol može da izazove hiperosmolalnost zato što vr
lo sporo ulazi u ćelije (1 promil alkohola povećava osmolalnost za oko 22 mOsm/kg), tako da prisus
tvo alkohola u krvi i njegova približna koncentracija mogu da se odrede merenjem osmolalnosti se
ruma.
Poglavlje 6.
Elektroliti
Natrijum
Natrijum je element koji je na šestom mestu po zastupljenosti u prirodi. Kod zdravih odraslih oso
ba u organizmu se nalazi 55-60 mmol/kg telesne težine. Od te količine oko 30% je vezano u kristal
noj strukturi kostiju i predstavlja neizmenljivu frakciju natrijuma u organizmu. Ostala količina natrijuma
(oko 40 mmol/kg tel. težine) je raspoređena u različitim delovima organizma i predstavlja izmenljivu
frakciju, odnosno natrijum koji može da difunduje iz jednog telesnog prostora u drugi. Najveći deo
ove frakcije natrijuma (97-98%) nalazi se u ECT, a u ICT je preostalih 2-3%. U tabeli 6-1 prikazana je
raspodela natrijuma u raznim delovima ekstracelularnog prostora.
Tabela 6-1. Raspodela natrijuma u različitim telesnim tečnostima
% izmenljivog
telesni prostor % ukupnog natrijuma
natrijuma
plazma 11 16
intersticijalna tečnost 29 41
IST gustog vezivnog tkiva 12 17
intracelulama tečnost 2,5 3
transcelularna tečnost 2,5 3
izmenljivi deo kostiju 13 20
neizmenljivi deo kostiju 30 -
Mala razlika u koncentraciji natrijuma u plazmi i IST posledica je prisustva polianjonskih protein
skih molekula (sa više negativnih naelektrisanja) u plazmi, koji ne mogu da prođu kroz kapilarnu
membranu. Zbog toga se uspostavlja Gibbs-Donnan-ova ravnoteža, odnosno polianjonski nedifuzi-
bilni makromolekuli prisutni sa jedne strane membrane uslovljavaju karakterističnu raspodelu difuzi-
bilnih jona sa obe strane membrane. Pri elektrohemijskoj ravnoteži koncentracija difuzibilnih katjona
je nešto viša, a koncentracija difuzibilnih anjona nešto niža u prostoru koji sadrži polianjonske ma-
kromolekule, odnosno u plazmi.
Velika razlika u koncentraciji natrijuma u IST i ICT je rezultat aktivnog transporta natrijuma iz ćeli
je u zamenu za kalijum.
Od sadržaja natrijuma u telu direktno zavisi zapremina ECT, tako da su poremećaju u ravnoteži
natrijuma obavezno praćeni i poremećajima u zapremini ECT. Organizam mora da održava zapremi-
nu ECT u okviru određenih granica, jer je zapremina plazme direktno proporcionalna zapremini ECT,
a od toga zavisi brzina perfuzije tkiva. Zapremina ECT se održava u okviru uskih granica i kada se
menja količina natrijuma koja se unosi hranom, ali kada se naglo poveća unošenje natrijuma, zapre
mina ECT može da se poveća i do 18%.
UNOŠENJE I IZLUČIVANJE NATRIJUMA

Količina natrijuma u organizmu rezultat je ravnoteže između unošenja i izlučivanja natrijuma.
Unošenje natrijuma u organizam zavisi od navika u ishrani, odnosno od vrste i količine hrane. Nor
malnom prosečnom ishranom odrasla osoba unosi dnevno od 50 do 200 mmol natrijuma.
Apsorpcija natrijuma iz lumena intestinuma ostvaruje se uz pomoć tri mehanizma:
1. Prolaskom natrijuma kroz kanale za natrijum zahvaljujući koncentracionom gradijentu, jer je u
lumenu creva koncentracija Na oko 140 mmol/L, a u citozolu enterocita samo oko 14 mmol/L. Izves-
na količina natrijuma (oko 10% od ukupne količine koja se apsorbuje) prođe paracelulamo kroz tesne
spojnice i to zajedno sa hloridnim jonom.
2. Uz pomoć Na+/H+-antiportera; H+ u lumenu intestinuma reaguje sa bikarbonatom iz pankreas-
nog i žučnog soka, zbog čega se smanjuje pH intestinalne tečnosti.
3. Uz pomoć kotransportera zajedno sa glukozom, galaktozom, aminokiselinama i drugim mole-
kulima.
Na bazolateralnoj membrani enterocita nalazi se Na+-K+-pumpa koja izbacuje natrijum u intersti-
cijalnu tečnost i tako održava gradijent natrijuma. Kalijum koji ulazi u enterocit, vraća se skoro istov
remeno u intersticijalnu tečnost kroz kanale za kalijum, što omogućava Na+-K+-pumpi da nesmetano
radi.
Mala količina natrijuma apsorbuje se i u kolonu i to difuzijom kroz kanale za natrijum ili uz pomoć
Na+/H+-antiportera; u kolonu nema kotransporta natrijuma sa drugim molekulima. Za kolon je takođe
karakteristično da je Na+-K+-pumpa koja izbacuje natrijum u intersticijalnu tečnost osetljiva na aldos-
teron.
Iz organizma se natrijum gubi putem gastrointestinalnog trakta, kože i urina. Gastrointestinalnim
traktom, odnosno fecesom odrasle osobe izlučuju vrlo malo natrijuma, svega 1 do 2 mmol/dan. Gas-
trointestinalni sekreti se izlučuju u velikim zapreminama i sadrže značajne koncentracije natrijuma
(tabela 6-2), mnogo veće nego što sadrži feces. Zbog toga se kod poremećaja reapsorpcije ovih se-
kreta, kao i kod dijareja mogu da izgube velike količine ne samo natrijuma (do 100 mmol/dan), nego i
vode i drugih elektrolita.
Tabela 6-2. Raspodela elektrolita u različitim sekretima
zapremina koncentracija elektrolita (mmol/L)

sekret
(mL/dan) Na +
K+ Cl" HC03"
želudačni sok 2500 8-120 1-30 8-100 0-20
žuč 700-1000 134-156 4-6 83-110 38
pankreasni sok >1000 113-153 2-7 54-95 110
intestinum 3000 72-120 3,5-7 69-127 30
I feces 100 <10 <10 <15 <15
s
S. Spasić: Elektroliti 6-3
Putem kože se natrijum normalno gubi znojem, ali kod oštećenja kože zbog opekotina ili različitih
lezija može da se izgubi velika količina natrijuma (zajedno sa vodom). Količina natrijuma koja se gubi
znojem je vrlo promenljiva, jer zapremina znoja koja se dnevno izlučuje zavisi od spoljašnje tempera
ture, fizičkog napora i telesne temperature. Znoj prosečno sadrži 50 mmol Na/L, tako da gubitak nat
rijuma može biti do 250 mmol/dan (u ekstremnim uslovima kada se izluči 5 L znoja/dan), ili zanemar-
Ijiv kada je zapremina znoja mala (kod niskih spoljašnjih temperatura).
Glavni put kojim se gubi natrijum su bubrezi, ali su oni istovremeno i mesto regulacije natrijuma
da bi se održala njegova stalna koncentracija. Natrijum se u glomerulima slobodno filtrira (dnevno se
izluči oko 25 mol Na u 180 L filtrata), a u tubulima aktivno reapsorbuje. Od celokupne količine natri
juma filtriranog u glomerulima u proksimalnom delu tubula reapsorbuje se 60%, u Henleovoj petlji
25%, u distalnim tubulima 5-7% i u sabirnim cevčicama 3-5%. Neto izlučena količina natrijuma iznosi
normalno 1% od natrijuma koji je filtriran u glomerulima, ali količina natrijuma u urinu može da se
menja u širokom rasponu zavisno od toga koliko se natrijuma unosi hranom, a sve u cilju da se održi
stalna koncentracija natrijuma u organizmu.
Sve ćelije tubula imaju na bazolateralnoj membrani Na+-K+-ATP-azu, koja omogućava izlazak na
trijuma iz ćelija tubula. Reapsorpcija natrijuma iz tubularne tečnosti i prolazak natrijuma kroz luminal-
nu membranu odvija se različitim mehanizmima u različitim delovima tubula.
Reapsorpcija natrijuma u proksimalnim tubulima
Na+-K+-ATP-aza pumpa, koja se nalazi na bazolateralnoj membrani održava nizak sadržaj Na+ i
visok sadržaj K+ u ćeliji. Ulazak Na+ kroz luminalnu membranu odvija se različitim putevima, a najva
žniji je put izmene Na+ i H+. Aktivnost Na+/H+-antiportera se povećava stimulacijom renalnog nerva,
kao i povećanjem koncentracije angiotenzina II u cirkulaciji (At II). Povećanje nivoa dopamina inhibira
aktivnost Na+/H+-izmenjivača, a takođe i aktivnost Na+-K+-ATP-aza pumpe. Na+ i Cl" prelaze u inter-
sticijalnu tečnost i paracelularnim putem, a voda prolazi kroz kanale za vodu (slika 6-1.).
Slika 6-1. Celularni mehanizam i regulacija reapsorpcije natrijuma u proksimalnim tubulima

(At II - angiotenzin II; AtR - receptor za At II; DpR - receptor za dopamin)
Reapsorpcija natrijuma u Henleovoj petlji
Natrijum, hloridi i kalijum ulaze u ćeliju uz pomoć Na+/K+/2CI"-simportera koju su osetljivi na bu-
metidin, a nalaze se na luminalnoj membrani. Kalijum se vraća nazad u lumen tubula kroz kanale za
kalijum, što omogućava kontinuiranu aktivnost transportera. S druge strane na bazolateralnoj mem
brani se nalaze kanali za hloride, kroz koje hloridi prelaze u intersticijum, a to zajedno sa vraćanjem
kalijuma u lumen generiše transepitelno naelektrisanje, koje je na strani okrenutoj ka lumenu pozitiv
no. Ovo naelektrisanje omogućava paracelularnu apsorpciju natrijuma.
Slika 6-2. Celularni mehanizam i regulacija reapsorpcije natrijuma u uzlaznom delu Henleove petlje
(V2 - receptor za ADH; PR - receptor za PGE2; C-P450 - citohrom P450)
ADH nema direktnog uticaja na reapsorpciju natrijuma, ali se njegov efekat ostvaruje posredno
preko cAMP, koji stimuliše transporter. Prostaglandin E2 (PGE2) i metaboliti arahidonske kiseline [20-
HETE (20-hidroksi-eikozatetraenoična kiselina) i 20-COOH-AA (20-karboksi-arahidonska kiselina)]
inhibiraju Na+/K+/2Cr-simporter i time smanjuju transepitelni transport NaCI. PGE2 takođe inhibira
transport natrijuma stimulisan antidiuretičnim hormonom, tako što inhibira adenilat-ciklazu (stimulaci
jom inhibitornog proteina G) (slika 6-2).
Reapsorpcija natrijuma u distalnim tubulima

Kao i u drugim delovima tubuli, i u ovom segmentu se niska koncentracija natrijuma u ćeliji odr
žava uz pomoć Na+-K+-ATP-aza pumpe koja se nalazi na bazolateralnoj membrani. Natrijum ulazi u
ćeliju zajedno sa hloridima uz pomoć Na+/CI"-simportera (osetljivog na tiazid) koji se nalazi na lumi-
nalnoj membrani. Aktivnost ovog transportera stimulišu aldosteron i angiotenzin II, a takođe i simpa-
tički nerv preko a-receptora. Distalni tubuli su nepropustljivi za vodu (slika 6-3.).
Reapsorpcija natrijuma u sabirnim cevčicama

U kortikalnim cevčicama natrijum ulazi u ćeliju kroz kanale za natrijum. Prelazak natrijuma iz lu
mena u ćeliju generiše transepitelni električni gradijent, pa je luminalna strana membrane negativnija
u odnosu na intersticijum. Ovaj električni gradijent omogućava da kalijum izlazi iz ćelije kroz kanale
za kalijum.
Transport natrijuma u ćeliju stimuliše aldosteron i to tako što povećava broj kanala za natrijum sa
luminalne strane i broj Na+-K+-ATP-aza pumpi sa bazolateralne strane. ADH stimuliše reapsorpciju
vode, a posredno i reapsorpciju Na preko cAMP. PGE2 smanjuje reapsorpciju Na tako što inhibira
adenilat-ciklazu (slika 6-4.).
simpatičkf
nerv
depolartzacija
membrane
skupljanje m
membrane <
MDNaCI
arterijski
pritisak
Slika 6-6. Sekrecioni mehanizam za renin
Renalni baroreceptori reaguju na perfuziju i signaliziraju da je došlo do promene pritiska. Granič

na vrednost krvnog pritiska u renalnim arterijama je oko 80 mmHg i kada je on iznad ove vrednosti
nema promene u lučenju renina. Međutim, kada pritisak padne ispod ove vrednosti stimuliše se luče
nje renina. Pošto lučenje renina zavisi od arterijskog pritiska, svako njegovo povećanje stimuliše izlu
čivanje natrijuma, jer nema lučenja renina.
Sekreciju renina takođe stimuliše smanjenje koncentracije natrijuma i hlorida u maculi densi. Me
dijatori ovog procesa još uvek nisu poznati, ali neka istraživanja pokazuju da je efekat natrijuma i hlo
rida mnogo veći nego što je onaj koje se postiže mehanizmom baroreceptora.
Jukstaglomerularne ćelije su inervisane simpatičkim neuronima i kada dođe do njihove stimulaci
je pojačava se lučenje renina. Neuralni efekat na sekreciju renina je posredovan lokalnim oslobađa
njem norepinefrina, koji deluje na p -adrenergičke receptore. Oni aktiviraju adenilat-ciklazu, zbog če
ga se povećava koncentracija intracelualmog cAMP, a on inhibitomo deluje na oslobađanje kalciju-
ma. Lučenje renina kao posledica stimulacije simpatikusa ima značaja kod krvarenja, dugotrajnog
stajanja i intenzivnog vežbanja, jer pomaže da se u tim situacijama održi krvni pritisak.
Na oslobađanje kalcijuma inhibitomo deluju i prostaglandini E2 i fe. Na sekreciju renina inhibitomo
deluju angiotenzin II i atrijalni natriuretični peptid.
Hernija renin-angiotenzin sistema

Angiotenzinogen je glikoprotein koji se sintetiše u jetri i na svom N-terminalnom delu ima ostatak
od 14 aminokiselina koji je važan za dalji niz reakcija u kojima nastaje angiotenzin II (slika 6-7). De-
lovanjem renina na angiotenzinogen nastaje dekapeptid (čepa se veza između 10-te i 11-te aminoki-
seline) angiotenzin I. Na angiotenzin I deluje konvertirajući enzim koji odvaja dve aminokiseline i os
taje oktapeptid pod nazivom angiotenzin II. Konvertirajući enzim se nalazi na luminalnoj membrani
vaskularnog endotela. Angiotenzin II ima vrlo kratak poluživot (manje od jednog minuta) i u cirkulaciji
ga razlazu enzimi pod nazivom angiotenzinaze. Metaboliti angiotenzina II nemaju biološku aktivnost.
Sistem renin-angiotenzin igra ključnu ulogu u regulaciji ravnoteže tečnosti i elektrolita, kao i arte
rijskog krvnog pritiska, jer angiotenzin II deluje na nekoliko mesta u organizmu:
1. na zonu glomerulozu u kori nadbubrega deluje tako što stimuliše sintezu aldosterona;
2. u bubrezima izaziva vazokonstrikciju, povećava reapsorpciju natrijuma u proksimalnim tubuli-

ma i inhibira sekreciju renina;
angiotenzinogen
(oktapeptid)
peptidni fragmenti
Slika 6-7. Shematski prikaz hernije renin-angiotenzin sistema
3. u centralnom nervnom sistemu povećava krvni pritisak, stimuliše centar za žeđ i povećava se
kreciju antidiuretičnog hormona i ACTH;
4. izaziva kontrakciju glatkih mišića u arteriolama što izaziva povećanje krvnog pritiska, ali priti
sak povećava i delovanjem na mozak i autonomni nervni sistem.
Aldosteron
Aldosteron je hormon kore nadbubrega i ubraja se u grupu mineralokortikoida. Mineralokortikoid-
ni efekat ima i deoksikortikosteron, takođe hormon kore nadbubrega, ali je oko 100 puta slabiji od al-
dosterona. Aldosteron deluje u distalnim tubulima na sledeći način: povećava reapsorpciju natrijuma,
povećava reapsorpciju vode, što je direktna posledica reapsorpcije natrijuma i povećava sekreciju
kalijuma. Ove efekte aldosteron ispoljava tako što se posle ulaska u ćeliju vezuje za receptore i, me
hanizmom koji još uvek nije poznat povećava broj kanala za natrijum na luminalnoj membrani, odno
sno broj Na+-K+-ATP-aza pumpi na bazolateralnoj membrani. Zbog svega ovoga se povećava tran-
sepitelni transport natrijuma (i kalijuma).
Aldosteron deluje i na znojne i pljuvačne žljezde, kao i na kolon gde ispoljava identičan efekat
kao u distalnim tubulima. Prema tome, glavni neto efekat aldosterona je čuvanje natrijuma, a samim
tim i vode.
U ćelije distalnih tubula pored aldosterona ulazi i kortizol (glukokortikoidni hormon) koji se vezuje
za odgovarajuće receptore, ali može da se vezuje i za receptore za mineralokorikoide. Afinitet korti-
zola i aldosterona za mineralokortikoidne receptore je jednak, uz napomenu da je koncentracija kor-
tizola u cirkulaciji 100 do 1000 puta veća od koncentracije aldosterona. Međutim, u ćelijama distalnih
tubula postoji enzim 11(3-hidroksisteroid-dehidrogenaza (11p-HSD) koji brzo razlaže kortizol, pa tako
ostaje samo efekat aldosterona. Kod nasledne deficijencije ovog enzima (bolest koja se naziva privi
dni višak mineralokortikoida - AME) ili kod inhibicije enzima (kada se uzima velika količina slatkiša
sa likviricijom) dolazi do hronične stimulacije transporta natrijuma u distatne tubule, što kao posledicu
ima hipertenziju.
Kontrola sekrecije aldosterona je multifaktorska i vrlo usko povezana sa drugim faktorima koji
učestvuju u regulaciji vode i elektrolita, ali i krvnog pritiska. Posmatrano u odnosu na glavne efekte
aldosterona, najznačajniji regulatori sekrecije aldosterona su:
- koncentracija jona kalijuma u ekstracelularnoj tečnosti: vrlo malo povećanje koncentracije kali-
juma u krvi snažno stimuliše sekreciju aldosterona.
- angiotenzin II: smanjenje renalnog protoka krvi (što je obično povezano sa smanjenjem zapre-
mine krvi), aktivira sistem renin-angiotenzin, oslobađa se angiotenzin II, koji stimuliše sekreciju al
dosterona.
Drugi faktori koji stimulišu sekreciju aldosterona su adrenokortikotropni hormon (kratkotrajna sti
mulacija) i deficit natrijuma. Faktori koji supresiraju sekreciju aldosterona su atrijalni natriureticni
hormon, visoka koncentracija natrijuma i deficit kalijuma.
Natriureticni faktor
Atrijalni natriureticni peptid (ANP) je hormon sagrađen od 28 aminokiselina koji se sintetiše u atri-
jalnim miocitima i sekretira se kao odgovor na povećani atrijalni pritisak, odnosno njegova sekrecija
se smanjuje kada se smanji atrijalni pritisak. Na shemi (slika 6-8) su prikazani putevi kojima se oslo
bađa ANP i njegovo dejstvo direktnim i indirektnim mehanizmima na povećanje izlučivanja natrijuma.
ANP povećava izlučivanje natrijuma povećanjem brzine glomerularne filtracije i smanjenjem reapsor-
pcije natrijuma direktnim i indirektnim delovanjem na tubule. Direktan efekat ANP na tubule je taj što
smanjuje propustljivost za natrijuma, a indirektan efekat je inhibira stvaranje angiotenzina II i time se
kreciju aldosterona.
ANP igra važnu ulogu u izlučivanju natrijuma u situacijama kada je zapremina ECT jako poveća
na, što se dešava kod teških kongestivnih bolesti srca i na taj način štiti organizam od stvaranja veli
kih edema.
t zapremina ECT
1 t atrijalni pritisak
t oslobadjanje atrijalnog
natriuretičnog peptida
i oslobadjanje
TGFR renma
I angiotenzin II i aldosteron
i tubularna
reapsorpcija Na
H T izlučivanje Na
Slika 6-8. Mehanizam delovanja ANP kao odgovor na povećanje zapremine ECT
Azot-monoksid
Azot-monoksid (NO) se sintetiše iz aminokiseline L-arginina u endotelu tubula uz delovanje NO-
sintaze. NO povećava izlučivanje natrijuma povećanjem filtracije u glomerulima i inhibicijom reapsor-
pcije natrijuma u tubulima. Reapsorpciju natrijuma u tubulima NO inhibira tako što direktno smanjuje
transport natrijuma, a deluje i kao antagonist angiotenzinu II (slike 6-9). Neke studije su pokazale da
se sinteza NO povećava kada je unošenje soli veliko, tako da se uz njegovu pomoć eliminiše taj vi
šak natrijuma.
t zapremina ECT
t renalna sinteza NO
t oslobadjanje atrijalnog)
natriuretičnog peptida
T renalni intersticijelni
hidrostatski pritisak
i tubularna
reapsorpcija Na
Slika 6-9. Delovanja NO kao odgovor na povećanje zapremine ECT
Balans natrijuma kod povećanog unošenja

Unošenje natrijuma u velikim količinama izaziva homeostatski odgovor koji ima cilj da uskladi iz
lučivanje sa takvim unosom. Međutim, izlučivanje natrijuma u tim situacijama ne počinje odmah, već
tek kada dođe do malog povećanja njegove koncentracije u plazmi, a time i do povećanja zapremine
ECT. Malo povećanje zapremine ECT aktivira sisteme koji podstiču izlučivenja, a suprimira sisteme
koji zadržavaju natrijum. Pod normalnim uslovima, progresivno povećanje unošenja natrijuma sma
njuje sekreciju renina, stvaranje angiotenzina II i sekreciju aidosterona, a povećava stvaranje ANP i
NO, što sve uslovljava da se izlučivanje natrijuma poveća (slika 6-10).
t volumski receptori
baroreceptori
t natriuretični sistemi i anti-natriuretični

ANP sistemi
NO angiotenzin
arterijski pritisak aldosteron
renalni simpatikus
i reapsorpcija Na
T izlučivanje Na
Slika 6-10. Održavanja balansa natrijuma kod povećanog unošenja natrijuma

POREMEĆAJI U BALANSU NATRIJUMA

Poremećaji u balansu natrijuma mogu da se ispolje kao višak ili nedostatak natrijuma u organiz
mu, što može biti praćeno i promenom koncentracije natrijuma u plazmi.
Nedostatak natrijuma u organizmu

Nedostatak natrijuma u organizmu se pojavljuje kada je unošenje natrijuma manje od izlučivanja,
a to se dešava iz različitih razloga:
Poremećaji u gastrointestinalnom traktu, kao što su teške dijareje ili povraćanja dovode do gu
bitka velikih količina natrijuma, obzirom da je koncentracija natrijuma u sekretima (kao i njihova zap-
remina) koji se ovde luče velika. Ukoliko se u ovakvim slučajevima natrijum ne nadoknadi, bilo oralno
ili intravenski, dolazi do smanjenja ukupne količine natrijuma u organizmu.
Gubitak natrijuma putem kože se povećava kada se poveća količina znoja koja se izlučuje, a to
se dešava kod izuzetnog fizičkog napora, kada je spoljašnja temperatura visoka ili u febrilnim stanji
ma, zatim kada se poveća koncentracija natrijuma u znoju (kod cistične fibroze) ili kada se putem ko
že gubi velika količina transudata (kod opekotina).
Hipoaldosteronizam izazvan bolestima nadbubrežne žljezde ili poremećajima u sistemu kojim se
reguliše lučenje aldosterona, dovodi do smanjene reapsorpcije natrijuma u distalnim tubulima.
Osim toga, do povećanog izlučivanja natrijuma dolazi i kod terapije diureticima, kod osmotske di-
reze (diabetes mellitus) i kod nedovoljnog lučenja ADH.
Višak natrijuma u organizmu

Količina natrijuma u organizmu se povećava kada je unošenje natrijuma veće od njegovog izluči
vanja kao posledica poremećaja u mehanizmu za regulaciju natrijuma. Kako je natrijum prisutan u
ECT povećanje njegove količine u organizmu obično je praćeno i povećanjem volumena ECT, pose
bno IST, što kao posledicu ima nastajanje edema. Uzroci koji dovode do povećanja količine natriju
ma u organizmu su sledeći: insuficijencija srca, bolesti jetre, bolesti bubrega, hiperaldosteronizam i
trudnoća.
Insuficijencija srca kao posledicu ima povećanje količine natrijuma u organizmu iz sledećeg raz
loga: zbog smanjenog minutnog volumena srca smanjuje se perfuzija bubrega, a time i filtracija natri
juma uz istovremeno povećanje reapsorpcije natrijuma u proksimalnim tubulima. Krajnji rezultat je
smanjeno izlučivanje natrijuma. Otežano vraćanje krvi iz vena (kao posledica slabosti srca) dovodi
do povećanja pritiska u venama i zadržavanja vode u intersticijalnom prostoru, zbog čega se smanju
je efektivni volumen krvi, posebno u arterijskom delu. Hipovolemija stimuliše lučenje aldosterona i
ADH, koji dalje povećavaju retenciju natrijuma i vode, što sve dovodi do povećanja količine natrijuma
u organizmu.
Bolesti jetre koje su praćene venskom opstrukcijom kao posledicu imaju stvaranje velikih količina
hepatične limfe, zbog čega se povećava portalno venski i sinusoidalni pritisak. Zbog povećanja priti
ska dolazi do izlivanja tečnosti u peritonealni prostor (asciti), smanjuje se volumen arterijske krvi, a
hipovolemija izaziva zadržavanje natrijuma i vode.
Bolesti bubrega kod kojih je smanjena glomerulama filtracija praćene su smanjenim izlučivanjem
natrijuma. Do ovakvih poremećaja dolazi kod bubrežne ishemije, delovanja nefrotoksina, hronične
bubrežne infekcije, glomerulonefritisa ili opstrukcije bubrežnih puteva. Osim toga, kod nefrotskog
sindroma kod koga se gubi velika količina albumina, dolazi do preraspodele vode između vaskular-
nog i intersticijalnog prostora i povećanja zapremine IST. Zbog toga se smanjuje volumen arterijske
krvi i zadržavanja natrijuma i vode.
Trudnoća je stanje kod koga dolazi do povećanja ukupne količine natrijuma za 500 do 800 mmol.
Razlozi za ovu pojavu nisu sasvim poznati, ali je moguće da su posledica poremećaja u mehanizmu
za održavanje koncentracije natrijuma.
Poremećaji u koncentraciji natrijuma u plazmi

Promene u količini natrijuma u organizmu ne moraju uvek biti praćene i promenama u koncent
raciji natrijuma u plazmi, koje inače kada postoje mogu biti snižene (hiponatremija ili hiponatrijemija)
ili povišene (hipernatremija ili hipernatrijemija).
Hiponatremija
Pod hiponatremijom se smatra stanje u kome je koncentracija natrijuma u serumu <135 mmol/L.
Kada se ustanovi hiponatremija potrebno je prvo isključiti pseudohiponatremiju koja se javlja kod hi-
perlipidemije i hiperglobulinemije (velika količina lipida odnosno proteina zauzima veliku zapreminu u
plazmi, tako da se natrijum razređuje). Hiponatremija može da nastane ili zbog gubitka natrijuma ili
zbog razblaživanja natrijuma u organizmu.
a. Hiponatremija zbog gubitka natrijuma praćena je ili normalnom zapreminom ECT ili dehid-
ratacijom, kod koje je veći deficit natrijuma nego deficit vode. Natrijum može da se gubi ekstrarenal-
nim putevima i to:
- poremećaji u gastrointestinalnom traktu (povraćanje, dijareja, intestinalne opstrukcije),
- opekotine,
- krvavljenja.
Natrijum takođe može da se gubi i bubrezima iz sledećih razloga:
- kod teške osmotske diureze ne reapsorbuju se anjoni (ketokiseline kod dijabetesa ili bikarbonat
kod alkaloze), zbog čega je poremećena reapsorpcija tečnosti u tubulima, tako da se voda gubi u ve
ćim količinama a sa njom i natrijum (i kalijum).
- kod hipoaldosteronizma (Adisonova bolest) je smanjena reapsorpcija natrijuma (uz smanjenu
sekreciju kalijuma). Blaža hiponatremija se sreće kod adrenogenitalnog sindroma (enzimski defekti u
sintezi gluko- i mineralokortikoida) gde je gubitak natrijuma manje ili više izražen.
- kod hronične insuficijencije bubrega kod koje je smanjen broj funkcionalno sposobnih nefrona,
tako da velika količina različitih supstanci (u prvom redu ureja) ostaje nereapsorbovana, što dovodi
do osmotske diureze, odnosno povećanog izlučivanja natrijuma. Pored toga, oštećeni bubrezi nisu u
stanju da regulišu izlučivanje natrijuma.
- kod oštećenja tubula je poremećena funkcija tubula, pa oni nisu u stanju da odgovore na aldos-
teron i dolazi do gubitka natrijuma. Takođe kod renalne tubularne acidoze nema izlučivanja vodonič-
nog i amonijum jona, već se izlučuju natrijum i kalijum.
- lekovi takođe mogu da dovedu do pojačanog renalnog gubitka natrijuma: diuretici (tiazidi, furo-
semid, spironalakton, amilorid, triamteren), litijumove soli (kod dugotrajne terapije), hlorpropamid, in-
dometacin, paracetamol.
b. Hiponatremija zbog razblaživanja natrijuma u organizmu praćena je najčešće hiperhidra-
tacijom, a dijagnoza ne može da se postavi samo na osnovu laboratorijskih nalaza, već prvenstveno
na osnovu kliničke slike. Uzroci zbog kojih nastaje ovaj tip hiponatremije su sledeći:
- kod insuficijencije srca dolazi do smanjene perfuzije bubrega, što pokreće sistem renin-
angiotenzin-aldosteron (senzori u bubrezima reaguju kao u slučaju hipovolemije) i dolazi do zadrža
vanja vode i natrijuma. U ovom slučaju se najčešće zadržava više vode nego natrijuma tako da je
krajnji rezultat diluciona hiponatremija, ali je ukupna količina natrijuma u organizmu povećana.
- akutna ili hronična insuficijencija bubrega dovodi smanjenog klirensa vode, a time i do hiponat
remije.
- primena infuzija ili ishrana sondom
- hipoalbuminemija izaziva smanjenje onkotskog pritiska plazme i prelazak vode iz vazalnog u in-
tersticijalni prostor, zbog čega baro-receptori stimulišu sekreciju aldosterona i ADH, a sve to dovodi
do zadržavanja vode i natrijuma u tubulima (najčešće više vode nego natrijuma). Hipoalbuminemija
se javlja kod hroničnih bolesti jetre (smanjena sinteza) ili kod nefrotskog sindroma (povećan gubitak).
- redak, ali karakterističan uzrok za nastajanje ovog tipa hiponatremije je sindrom neodgovaraju
ćeg lučenja ADH (SIADH), kod koga dolazi do prekomernog zadržavanja vode.
- lekovi takođe mogu da povećaju sekreciju ADH, i time dilucionu hiponatremiju: hipnoti-
ci/narkotici (morfin, barbiturati), hipoglikemici (hlorpropamid, tolbutamid), antineoplastici, antikonvul-
zanti (karbamazepin), klofibrat, izoprenalin, derivati nikotina.
Hipernatremija
Kod hipernatremije je koncentracija natrijuma > 145 mmol/l, a koncentracije iznad 155 mmol/L
ugrožavaju život i mora odmah da se interveniše. Hipernatremija može da nastane zbog nedostatka
vode, zbog viška natrijuma, zbog poremećene endokrine regulacije, kao posledica delovanja nekih
lekova ili iz nepoznatih razloga.
a. Hipernatremija zbog nedostatka vode javlja se u slučajevima kada se u organizam ne unosi
dovoljno vode ili se voda pojačano gubi, što odgovara stanju hipertone dehidratacije: smanjen je vo
lumen plazme, povećana koncentracija proteina u plazmi i povećan hematokrit. Ovoj tip hipernatre
mije može da nastane iz sledećih razloga:
- kod debilnih, stuporoznih ili komatoznih pacijenata koji ne unose dovoljne količine vode, a tako
đe i kod pacijenata koji nemaju osećaj žeđi (psihogeni razlozi).
- kod pacijenata koji gube velike količine vode znojenjem: febrilna stanja, rad na visokoj spoljaš-
njoj temperaturi, težak fizički napor,
- kod pacijenata sa pituitarnim ili nefrogenim diabetes insipidusom gube se velike količine vode
uz relativno mali gubitak natrijuma, tako da se razvija hipernatremija sa vrednostima natrijuma >160
mmol/L,
- kod pacijenata sa glomerularnom ili tubularnom acidozom,
- kod pacijenata sa osmotskom diurezom koji gube više vode nego natrijuma,
- kod gastrointestinalnih gubljenja velikih količina vode: gastroenteritis, dizenterija, kolitis, kolera,
dugotrajna povraćanja.
b. Hipernatremija zbog viška natrijuma nastaja zbog povećanog unošenja ili smanjenog izluči
vanja natrijuma, što odgovara stanju hipertone hiperhidratacije: zapremina plazme je normalna ili po
većana, smanjena koncentracija proteina i smanjen hematokrit. Ovaj tip hipernatremije se retko jav
lja, obično kada se pacijentima sa smanjenom funkcijom bubrega daju u obliku infuzionih rastvora
velike količine natrijumovih soli ili kod pacijenata sa teškom laktatnom acidozom.
c. Hipernatremija zbog poremećene endokrine regulacije javlja se u sledećim stanjima:
- kod hiperaldosteronizma, primarnog i sekundarnog,
- kod hroničnih bolesti bubrega kod kojih su oštećeni receptori za ADH u tubulima, pa se gubi ve
lika količina vode (cistični bubreg, intersticijalni nefritis, terminalna faza bubrežne insuficijencije).
d. Hipernatremija zbog delovanja lekova nastaje kod primene mineralokortikoida, anaboličkih
steroida, androgena, holestiramina, kortikotropina, kortizola, zatim kod pacijenata kojima se daju ve
like količine rastvora natrijum bikarbonata kao terapija dijabetične ketoacidoze.
e. Hipernatremija sa nepoznatim mehanizmom nastanka javlja se:
- kod akutnih i hroničnih leukoza,
- kod plivača na kratke staze kod kojih postoji izrazita laktatna acidoza (u ovim slučajevima hi
pernatremija ne može da se objasni nijednim od poznatih mehanizama).
Kalijum
Organizam odraslog čoveka sadrži oko 50 mmol K/kg telesne težine i od te količine oko 98% se
nalazi u ćelijama. Kalijum je glavni intracelulami katjon i održavanje njegove konstantne koncentraci
je je esencijalno za održavanje života ćelija. Koncentracija kalijuma u ICT iznosi 150 - 160 mmol/L, a
u ECT je 3,5 - 5 mmol/L. Sadržaj kalijuma u organizmu zavisi od starosti, pola i mišićne mase, zato
što je najveći deo kalijuma lokalizovan u mišićima.
Razlika između koncentracije kalijuma u plazmi i intersticijalnoj tečnosti je posledica Gibbs-
Donnan-ove ravnoteže (kako je objašnjeno kod natrijuma), a razlika između koncentracije kalijuma u
IST i ICT posledica je aktivnog transporta (natrijum izlazi iz ćelije aktivnim transportom, a kalijum ula
zi u ćelije). Koncentracija kalijuma u ECT zavisi od ukupnog sadržaja kalijuma u organizmu, kao i od
relativne raspodele kalijuma između ECT i ICT.
UNOŠENJE I IZLUČIVANJE KALIJUMA

Ukupan sadržaj kalijuma u organizmu zavisi od unošenja kalijuma i njegovog izlučivanja, a kod
zdravih osoba se ravnoteža postiže tako što je količina kalijuma koja se izluči jednaka količini kaliju
ma koja se unosi. Količina kalijuma koja se unosi hranom zavisi od navika u ishrani, a u prošeku iz
nosi 50-100 mmol/dan.
Slika 6-11. Ekstrarenalna homeostaza kalijuma

Velike promene u koncentraciji kalijuma u ECT sprečavaju se ekstrarenalnim mehanizmom u

kome učestvuju insulin i kateholamini (slika 6-11). Vezivanje insulina za receptore izaziva hiperpola-
rizaciju ćelijske membrane (1), kao i aktivaciju Na+-K+-ATP-aza pumpe (2). Oba ova procesa omogu
ćavaju ulazak kalijuma u ćeliju. Kateholamini stimulišu ulazak kalijuma u ćeliju tako što njihovo vezi
vanje za (32-receptore ubrzava sintezu cAMP, koji aktivira Na+-K+-ATP-aza pumpu (3). teofilin inhibira
degradaciju cAMP, čime se potencira efekat kateholamina, a to može da dovede do hipokalemije.
Iz organizma se kalijum gubi gastrointestinalnim traktom, kroz kožu i urinom. Gastrointestinalnim
traktom se normalno gubi manje od 5 mmol/dan, a količina kalijuma koja se gubi znojem je manja od
količine natrijuma. Glavni put izlučivanja a i regulacije nivoa kalijuma su bubrezi. Međutim, odgovor
bubrega na promene u količini kalijuma koji se unosi hranom nije trenutan, već je potrebno nekoliko
sati ili čak nekoliko dana da se izlučivanje uravnoteži sa unošenjem. Kod unošenja velikih količina
kalijuma, nagli porast koncentracije kalijuma u ECT sprečava se tako što kalijum brzo ulazi u ćelije
jetre, skeletnih mišića i adipoznog tkiva. U toku nekoliko sledećih sati kalijum postepeno izlazi iz ovih
depoa i izlučuje se bubrezima. Nagli gubitak kalijuma, npr. posle uzimanja nekih diuretika može da
dovede do smanjenja njegove koncentracije u ECT, a to se sprečava premeštanjem kalijuma iz tkiv-
nih depoa u ECT.
Izlučivanje kalijuma bubrezima

Bubrezi izlučuju različite količine kalijuma, ali ako ima potrebe u stanju su da izluče vrlo velike ko
ličine, tako da se kod zdravih ljudi retko sreće značajna hiperkalemija. S druge strane, bubrezi imaju
mnogo manju sposobnost da čuvaju kalijum, pa hipokalemija može da se javi ako je smanjeno uno
šenje kalijuma.
filtriranje
600-700 mmol/d
ekskrecija urinom
* 00 mmol/d
Slika 6-12. Funkcija bubrega u homeostazi kalijuma (PT - proksimalni tubul, SHP - silazni deo
Henleove petlje, UHP - uzlazni deo Henleove petlje, DT - distalni tubul, SC - sabirna cevčica)
Proces renalnog izlučivanja kalijuma započinje potpunom filtracijom u glomerulima. Više od polo
vine filtriranog kalijuma pasivno se reapsorbuje do kraja proksimalnih tubula i ovaj proces nije pose
bno regulisan. Količina reapsorpbovanog kalijuma je uglavnom konstantna, što znači da proksimalni
tubuli ne učestvuju značajno u regulaciji izlučivanja kalijuma. Reapsorpcija kalijuma u proksimalnim
tubulima uglavnom je proporcionalna količini reapsorbovanog natrijuma i vode.
Glavno mesto aktivne reapsorpcije kalijuma je uzlazni deo Henleove petlje, tako da do kraja dis-
talnih tubula u tubulamoj tečnosti ostane 10-15% od ukupne količine filtriranog kalijuma. Zbog reap
sorpcije kalijuma u ovom delu tubula, povećava se koncentracija kalijuma u intersticijalnoj tečnosti,
što favorizuje pasivnu sekreciju kalijuma u proksimalnim tubulima i silaznom delu Henleove petlje
(slika 6-12). U uzlaznom delu Henleove petlje kalijum se reapsorbuje uz pomoć Na+/K+/2CI"-
simportera, a ovom procesu pogoduje niska intracelulama koncentracija natrijuma i hlorida. U isto
vreme, zbog pozitivnog naelektrisanja u lumenu tubula jedan deo kalijuma se reapsorpbuje paracelu-
larnim putem. Kanali za kalijum na luminalnoj membrani omogućavaju recikliranje kalijuma u tubular-
noj tečnosti čime se obezbeđuje supstrat za Na+/K+/2Cr-simportere (slika 6-13).
K+ *
_J
Slika 6-13. Reapsorpcija kalijuma u uzlaznom delu Henleove petlje
U sabirnim cevčicama se kalijum sekretira, ali ako je koncentracija kalijuma u ECT snižena u
ovom delu tubula može kalijum i da se reapsorbuje. Ova dva transportna mehanizma su locirana u
različitim ćelijama. Zbog mogućnosti i sekrecije i reapsorpcije, ovaj deo tubula je mesto gde se odre
đuje ukupna količina kalijuma koja će biti izlučena putem bubrega.
3Na*
7—"T
"3
( ATPaza)
Slika 6-14. Sekrecija kalijuma u glavnim ćelijama sabirnih cevčica
Sekrecija kalijuma u glavnim ćelijama sabirnih cevčica je aktivan proces koji je povezan sa reap-
sorpcijom natrijuma: sekrecija se odvija u dva stupnja: prvo kalijum ulazi u ćeliju kroz bazolateralnu
membranu uz pomoć Na+-K+-ATP-aze, a zatim prelazi u lumen tubula pasivnom difuzijom kroz kana
le za kalijum na luminalnoj membrani i to zahvaljujući elektrohemijskom gradijentu koji postoji između
ćelije i lumena tubula (slika 6-14). Jedan deo kalijuma može da se vrati u krv kroz kanale na bazola-
teranoj membrani (čime se reciklira kalijum koji je ušao u ćeliju kroz Na+-K+-pumpu), a koliko kalijuma
će ići u lumen tubula, odnosno nazad u krv zavisi od propustljivosti luminalne i bazolateralne mem
brane i elektrohemijskog gradijenta za kalijum. U normalnim uslovima je luminalna membrana više
propustljiva za kalijum od bazolateralne membrane.
U uslovima kada je količina kalijuma u organizmu smanjena, kalijum može da se reapsorbuje u
sabirnim cevčicama, a reapsorpcija se dešava u interkaliranim ćelijama (pod normalnim uslovima re-
apsorpcije gotovo da i nema). Kalijum se iz lumena reapsorbuje uz pomoć K+-H+-ATP-aze, čija je ak
tivnost regulisana, odnosno smanjena količina kalijuma u organizmu aktivira pumpu čime se poveća
va reapsorpcija kalijuma (slika 6-15). Aktivnost K+-H+-ATP-aza pumpe može biti odgovorna za održa
vanje metaboličke alkaloze u uslovima smanjene količine kalijuma u organizmu.
Slika 6-15. Reapsorpcija kalijuma u interkaliranim ćelijama sabirnih cevčica
REGULACIJA IZLUČIVANJA KALIJUMA

Sekreciju kalijuma u distalnim tubulima i sabirnim cevčicama, a time i ukupno izlučivanje kalijuma
regulise nekoliko faktora: kalijum u hrani, koncentracija kalijuma u plazmi, aldosteron i brzina protoka
tečnosti kroz tubule.
Kalijum u hrani. Količina kalijuma koja se izluči urinom u ravnoteži je sa količinom kalijuma u
hrani. Kada se poveća unošenje kalijuma, poveća se i sekrecija u tubulima zbog povećanog prelaska
kalijuma u ćelije (uz pomoć Na+-K+-ATP-aza pumpe), što je opet posledica promene u nivou aldoste-
rona. S druge strane, kada se unošenje kalijuma smanji, smanjuje se i prelazak kalijuma u ćelije,
opet kao odgovor na promenu nivoa aldosterona.
Kalijum u plazmi. Kada se poveća koncentracija kalijuma u plazmi, povećava se i sekrecija u
tubulima i ona dostiže svoj maksimum kada je koncentracija u plazmi 6 mmol/L. Pošto povećanje
koncentracije kalijuma u plazmi stimuliše lučenje aldosterona, povećana sekrecija u tubulima je jed
nim delom vezana za povećan prelazak kalijuma u sekretome ćelije pod uticajem aldosterona. Pored
toga, povećana koncentracija kalijuma u plazmi smanjuje vraćanje kalijuma iz sekretornih ćelija u krv,
što takođe povećava izlučivanje kalijuma.
Hormoni. Najvažniji hormon koji regulise sekreciju kalijuma u tubulima i sabirnim cevčicama je
aldosteron. Aldosteron stimuliše sekreciju kalijuma tako što povećava prelazak kalijuma u ćelije uz
pomoć Na+-K+-ATP-aza pumpe i povećava propustljivost luminalne membrane u sekretonim ćelija
ma. Pored toga, u ovom delu nefrona aldosteron stimuliše reapsorpciju natrijuma zbog čega se po
većava razlika u transepitelnom potencijalu, što dodatno stimuliše sekreciju kalijuma.
Brzina protoka kroz tubule. Kada se poveća brzina protoka tečnosti kroz tubule, poveća se i
sekrecija kalijuma, jer se na taj način održava povoljan koncentracioni gradijent kalijuma između lu
mena tubula i ćelija. Pošto količina kalijuma koja se sekretira zavisi od ovog gradijenta, brzi protok
tečnosti sprečava povećanje koncentracije kalijuma u tubulamoj tečnosti, pa se koncentracioni gradi
jent održava na povoljnom nivou.
POREMEĆAJI BALANSA KALIJUMA

Kao i kod natrijuma i kod kalijuma može da bude povećana ili smanjena ukupna količina kalijuma
organizmu, sa ili bez promene koncentracije kalijuma u plazmi.
Nedostatak kalijuma u organizmu

Kao i kod zadržavanja kalijuma i gubljenje kalijuma iz organizma je posledica poremećene ravno
teže između unete i izlučene količine kalijuma iz organizma, ali u suprotnom smeru.
a. Smanjeno unošenje kalijuma: nizak sadržaj u hrani, u alkoholizmu, anorexia nervosa.
b. Povećan gubitak gastrointestinalnim traktom: povraćanje, dijareja, preterana upotreba lak-
sativa, malapsorpcija.
c. Povećan gubitak urinom: hiperaldosteronizam (primarni, hiperplazija kore nadbubrega ili
uzimanje kontraceptivnih pilula), adrenogenitalni sindrom, bolesti bubrega (renalna tubularna acido-
za, Fanconi sindrom), primena diuretika (tipa tiazida, inhibitora karboanhidraze, etakrinska kiselina,
furosemid), alkaloza.
Višak kalijuma u organizmu

Do zadržavanja kalijuma u organizmu dolazi kada se poremeti odnos između količine kalijuma
koja se unosi i izlučuje iz organizma, a to se dešava iz dva razloga:
a. Kod povećanog unošenja kalijuma, koje se javlja u sledećim situacijama: visok sadržaj u
hrani, unošenje u obliku oralnih preparata, intravensko davanje preparata kalijuma, kalijum penicilin u
velikim dozama, transfuzija stare krvi.
b. Kod smanjenog izlučivanja, a razlozi su: insuficijencija bubrega, hipoaldosteronizam, diureti-
ci koji blokiraju sekreciju kalijuma u tubulima, primarni defekti u tubularnoj sekreciji.
Poremećaji koncentracije kalijuma u plazmi

Poremećaji u koncentraciji kalijuma u plazmi nastaju zbog poremećaja u ukupnoj količini kalijuma
u organizmu ili zbog poremećaja u preraspodeli kalijuma između ECT i ICT. Promene u koncentraciji
kalijuma u plazmi mogu da se ispolje kao smanjenje (hipokalemija ili hipokalijemija) ili povećanje (hi-
perkalemija ili hiperkalijemija).
Hipokalemija
Kada se dobije snižena vrednost kalijuma u plazmi (<3,5 mmol/L) prvo treba isključiti pseudohi-
pokalemiju koja može da se javi kod hiperlipidemije i hiperglobulinemije, kao i prolaznu hipokalemiju
koja je posledica stresa, a može da se javi i posle obroka bogatog ugljenim hidratima ili posle fizičkog
napora. Do stvarnog smanjenja koncentracije kalijuma u plazmi dolazi zbog smanjenog unošenja,
zbog gubitka kalijuma iz organizma ili zbog njegove preraspodele između ECT i ICT.
a. Hipokalemija zbog gubitka gastrointestinalnim traktom javlja se kod dugotrajnih
povraćanja, dijareja i fistula.
b. Hipokalemija zbog gubitka urinom javlja se kod osmotske diureze, gde se zajedno sa vo
dom gubi i kalijum i natrijum. Osim toga, kod poremećene tubulame sekrecije vodoničnog jona, ako i
kod poremećene reapsorpcije bikarbonata u tubulima izlučuju se povećane količine kalijuma u urinu.
Urinom se kalijum izlučuje u velikim količinama i kod svih oblika hiperaldosteronizma. Na isti na
čin kao u tubulima, aldosteron deluje i u tankom crevu, na pljuvačne i znojne žljezde, pa se gubitak
kalijuma povećava.
Brojni diuretici takođe mogu da dovedu do teške hipokalemije.
c. Hipokalemija zbog prelaska kalijuma iz ECT u ICT dešava se kod metaboličke i respiratorne
alkaloze gde je koncentracija vodoničnog jona u plazmi snižena, pa kalijumovi joni ulaze u ćelije u
zamenu za vodonične. Osim toga, na sniženu koncentraciju vodonika bubrezi reaguju tako što poja
čano sekretiraju kalijum, što pojačava hipokalemiju.
Kod terapije insulinom u ćelije ulazi kalijum zajedno sa glukozom, tako da može da dođe do teš
ke hipokalemije, ako se u terapiju ne uvede kalijum; u celini gledano kod ovog tipa hipokalemije mo
že biti povećan ukupni kalijum u organizmu.
Hiperkalemija
Hiperkalemija (u plazmi >4,6 mmol/L, u serumu >5 mmol/L) dovodi do promena u potencijalu na
membrani mišićnih ćelija, kao i do ekstrasistola i treperenja komora srca. EKG je najbolji indikator in-
tracelulane koncentracije kalijuma.
Hiperkalemija se javlja zbog povećanog unošenja, zbog smanjene eliminacije kalijuma iz organi
zma ili zbog povećanog izlaska kalijuma iz ćelija. Kada se utvrdi hiperkalemija treba prvo proveriti da
nije u pitanju pseudohiperkalemija.
a. Pseudohiperkalemija se javlja kod hemolizovanih uzoraka, zatim kod pacijenata koji imaju
leukocitozu (izlazak kalijuma iz leukocita i kada je podveska pri uzimanju krvi bila jako čvrsta.
b. Hiperkalemija zbog povećanog unošenja kalijuma sreće se kod pacijenata koji dugotrajno
uzimaju diuretike i izgubljeni kalijum nadoknađuju preparatima kalijuma, čija doza nije dobro određe
na ili im je poremećena funkcija bubrega pa se kalijum ne gubi u onim količinama koje se očekuju.
U ovu grupu hiperkalemija dolaze i one koje su prouzrokovane transfuzijom stare krvi u kojoj je
povećana koncentracija kalijuma, a ako pri tome pacijenti imaju poremećenu funkciju bubrega pa taj
višak kalijuma ne može da se izluči, završetak može biti fatalan.
c. Hiperkalemija zbog preraspodele kalijuma između ECT i ICT. U postoperativnim, post
traumatskim i stanjima posle opekotina može doći do prelaska velikih količina kalijuma iz ćelija u cir
kulaciju, što dovodi do hiperkalemije. Svaka acidoza, bilo respiratorna ili metabolička dovodi do izlas
ka kalijuma iz ćelija, zbog čega se njegova koncentracija u ćelijama smanjuje, a u plazmi povećava.
d. Hiperkalemija zbog smanjenog renalnog izlučivanja. Teška bubrežna insuficijencija sa ve
likim smanjenjem glomerularne filtracije dovodi do oligurije, što izaziva hiperkalemiju. Međutim, ovde
treba imati na umu da se hiperkalemija javlja tek kada se funkcija glomerula smanji na ispod 20% od
normalne, jer tubuli imaju veliki rezervni kapacitet za sekreciju kalijuma.
Nedostatak aldosterona i drugih mineralokortikoida dovodi do smanjene sekrecije kalijuma u tu-
bulima, što kao posledicu ima hiperkalemiju.
e. Hiperkalemija zbog uticaja lekova. Mnogi diuretici, kao što su spironolakton, triamteren i
amilorid mogu kod nekih pacijenata da dovedu do hiperkalemije. Takođe neki mišićni relaksanti (suk-
cinildiholin) koji se koriste u anesteziji mogu da dovedu do hiperkalemije.
Hloridi
Hloridi su glavni anjon ECT i kao nosioci negativnog naelektrisanja zaduženi su *za održavanje
elektroneutralnosti između ECT i ICT. Kod zdravih odraslih osoba prosečan sadržaj hlorida je 33
mmol/kg telesne težine, od čega se 88% (oko 2 mol) nalazi u ECT, a 12% u ćelijama, pri čemu erit
rociti imaju najveći, a mišićne ćelije najniži sadržaj hlorida. U različitim telesnim prostorima hloridi ra
spoređeni na sledeći način: plazma 14%, IST 27%, IST gustog vezivnog tkiva 17%, IST kostiju 15%,
transcelulama voda 5%, ICT 12%. Ovde treba naglasiti daje koncentracija hlorida u IST veća nego u
plazmi (za razliku od natrijuma i kalijuma), što je prouzrokovano Glbbs-Donnan-ovom ravnotežom.
Razlika između koncentracije hlorida u IST i ICT posledica je razlike u elektrohemijskom potencijalu
na ćelijskoj membrani (unutrašnja strana membrane je negativnija od spoljašnje).
Sadržaj hlorida u organizmu je rezultat ravnoteže između unete i izlučene količine, a metaboli
zam hlorida je usko povezan sa metabolizmom natrijuma. Količina hlorida koja se unosi hranom
uglavnom je ista kao i količina natrijuma, a zavisi od navika u ishrani. Iz organizma se hloridi izlučuju
gastrointestinalnim traktom, kožom i urinom.
Kod zdravih osoba se gastrointestinalnim traktom izlučuje vrlo malo hlorida, svega 1 do 2
mmol/dan. Međutim, kod teških dijareja i dugotrajnih povraćanja može dnevno da se izgubi i više od
100 mmol/L.
Prosečan sadržaj hlorida u znoju je 30 - 40 mmol/L, a smanjuje se pod uticajem aldosterona.
Koncentracija hlorida u znoju je povećana kod cistične fibroze. Pod normalnim uslovima znojem se
gubi malo hlorida, ali kod intenzivnog znojenja može da se izgubi i preko 200 mmol/dan.
Glavni put gubitka hlorida iz organizma su bubrezi. Hloridi se filtriraju u glomerulima, a reapsor-
buju se pasivno prateći natrijum. Od ukupne količine hlorida koja je profiltrirana u glomerulima oko 60
- 65% se reapsorbuje u proksimalnim tubulima, 20 - 25% u Henleovoj petlji, oko 10 -15% u distal-
nim tubulima, tako da je neto izlučna količina oko 1%.
POREMEĆAJI BALANSA HLORIDA
Nedostatak hlorida u organizmu

Kao i kod povećanja sadržaja hlorida, do smanjenja njegovog sadržaja u organizmu dolazi kada
se poremeti ravnoteža između unošenja i izlučivanja ovog jona. To se dešava u svim slučajevima u
kojima postoji gubitak natrijuma, izuzev metaboličke alkaloze u kojoj je smanjen sadržaj hlorida bez
promene sadržaja natrijuma. U metaboličkoj alkalozi postoji višak bikarbonata uz normalan sadržaj
natrijuma, što zahteva veće izlučivanje hlorida, kako bi se održala elektroneutralnost između ECT i
ICT.
/
Višak hlorida u organizmu

Do povećanja sadržaja hlorida u organizmu dolazi kada je količina unetih hlorida veća od količine
izlučenih, što je posledica poremećaja u homeostatskom mehanizmu. U najvećem broju slučajeva do
retencije hlorida dolazi u svim slučajevima u kojima postoji retencija natrijuma. Jedini izuzetak je me
tabolička acidoza u kojoj postoji retencija hlorida bez retencije natrijuma. Do ove pojavi dolazi zbog
toga što je koncentracija bikarbonata (drugi po važnosti anjon ECT) smanjena, pa da bi se održala
elektroneutralnost između ECT i ICT u tubulima se reapsorbuje više natrijuma sa hloridom, nego sa
bikarbonatom.
Poremećaji u koncentraciji hlorida u plazmi

Kao i kod natrijuma, promena u sadržaju hlorida u organizmu nije obavezno praćena i promenom
u koncentraciji hlorida u plazmi. Stanje u kome je koncentracija hlorida u plazmi smanjena naziva se
hipohloremija, a kada je povećana označava se kao hiperhloremija.
Hipohloremija
Hipohloremija može biti posledica nagomilavanja vode (diluciona) ili gubitka hlorida.
a. Diluciona hipohloremija se javlja zbog nagomilavanja vode u organizmu. Voda se u organi
zam unosi oralno, a pri tome se ne izlučuje normalno. Ova pojava se sreće u sledećim stanjima: kod
akutne ili hronične insuficijencije bubrega, kod insuficijencije srca ili kod akutne intermitentne porfirije
(u ovom slučaju nije poznat tačan mehanizam.
b. Hipohloremija zbog gubitka hlorida se sreće u sledećim patološkim stanjima: kod brojnih
gastrointestinalnih bolesti (ulcus, dugotrajne dijareje, kolitis, gastroenteritis itd), kod osmotske diure-
ze, kod hiperaldosteronizma i Cushing-ovog sindroma, kod febrilnih stanja zbog izlučivanja znoja.
c. Hipohloremija zbog uticaja lekova može da se javi kod primene nekih diuretika (furosemid,
hidrohlortiazid), kortikosteroida ili preparata bromida.
Hiperhloremija
Hiperhloremija ide najčešće paralelno sa hipematremijom, a razlozi za njeno nastajanje mogu biti
sledeći:
a. Hiperhloremija zbog nedovoljnog unošenja ili gubitka vode: kod debilnih, stuporoznih ili
komatoznih pacijenata, kod gubitka vode kroz kožu (febrilna stanja), kod pituitarnog ili renalnog dia-
betes insipidusa, kod osmotske diureze.
b. Hiperhloremija zbog prekomernog unošenja ili nedovoljne eliminacije soli: kod davanja
infuzionih rastvora sa natrijum hloridom pacijentima koji imaju poremećenu funkciju bubrega, kod
hronične insuficijencije bubrega.
c. Hiperhloremija zbog poremećene endokrine regulacije: kod hiperaldosteronizma (primar
nog i sekundarnog), kod primarnog hiperparatiroidizma.
Poglavlje 7.
Acido-bazna regulacija
Vrlo važna funkcija organizma je održavanje konstantne koncentracije H+ jona, jer i najmanja
pramena u njegovoj koncentraciji može da dovede do znatne promene u brzini metaboličkih reakcija
u ćelijama. Pod normalnim uslovima pH arterijske krvi je prosečno 7,4 (što odgovara koncentraciji H+
od 40 nmol/L) sa rasponom od 7,36 do 7,44 i sve vrednosti izvan ovog raspona smatraju se patološ
kim. Raspon pH koji je spojiv sa životom je 7,30 do 7,52, a vrednosti izvan ovog raspona potencijalno
ugrožavaju život. Raspon pH od 7,30 do 7,52 odgovara rasponu koncentracija H+ od 50 do 30
nmol/L, odnosno 40 nmol/L ± 25%.
POREKLO KISELINA U ORGANIZMU

Ugljeni hidrati, masti i proteini metabolišu se u oksidativnim reakcija u kojima se stvaraju kiseline,
koje moraju da se neutrališu kako ne bi došlo do promene pH ekstracelulame tečnosti. U anaerob-
nim uslovima (koji se sreću kod teškog fizičkog napora ili otežanog disanja) ugljeni hidrati se metabo
lišu do laktata i piruvata koji se akumuliraju. Kada se postigne normalna oksigenacija ove kiseline se
dalje metabolišu do krajnjeg proizvoda, ugljendioksida. Trigliceridi se razlazu do masnih kiselina, a
one dalje pod anaerobnim uslovima do ketonskih tela. Krajnji proizvod razgradnje masnih kiselina je
CO2, jer se ketonska tela takođe dalje oksidišu. Proteini se razlazu na aminokiseline, a one se dalje
metabolišu do C0 2 , a aminokiseline koje sadrže sumpor (metionin i cistein) kao krajnji proizvod daju
soli sumporne kiseline. U metabolizmu nukleoproteina nastaje mokraćna kiselina, a proizvod meta
bolizma organskih fosfata i fosfora su H+ i neorganski fosfat.
Kiseline koje se stvaraju u metaboličkim procesima mogu da se podele na "neisparljive" i "ispar-
Ijive". U "neisparljive" se ubrajaju neorganske kiseline fosforna i sumporna i organske kiseline mleč-
na, acetosirćetna i beta-hidroksibuterna. Fiziološki važna "isparljiva" kiselina je ugljena kiselina, a
njena isparljivost dolazi otuda što disosuje na vodu i C0 2 , koji potom može da se eliminiše kao gas.
Kompletna reakciona šema ugljene kiseline može da se prikaže na sledeći način:
C 0 2 + H 2 0 <-> H 2 C0 3 <-> H+ + HCCV
Na jednom kraju ove reakcije je C 0 2 koji može da se posmatra kao anhidrovani oblik H 2 C0 3 , a
na drugom je HCO3", koji predstavlja konjugovanu bazu H 2 C0 3 . Reakcija između C 0 2 i vode može
da se odvija i spontano, ali se u organizmu odvija uglavnom enzimski u prisustvu karboanhidraze.
U organizmu se kiseline stvaraju kontinuirano i za 24 sata se "proizvede" oko 20000 mmol/L H+
koji je poreklom iz "isparljivih" kiselina (u obliku ugljene kiseline) i oko 80 mmol/L H+ iz "neisparljivih"
kiselina. Vodonični jon se izlučuje iz organizma putem pluća i bubrega, a pre izlučivanja se neutrali-
zuje puferima koji su prisutni u cirkulaciji da bi se sprečila promena pH ekstracelulame tečnosti. Za-
hvaljujući tome koncentracija H+ u ekstrace lula moj tečnosti se održava u vrlo uskom opsegu od 35
do 45 nmol/L, u prošeku 40 nmol/L, što odgovara pH vrednosti od 7,4.
ODRŽAVANJE KONSTANTNOG PH TELESNIH TEČNOSTI

Pod pojmom acido-bazna ravnoteža podrazumeva se održavanje konstantnog pH telesnih tečno
sti, što se postiže vrlo efikasnim mehanizmima. Za održavanje konstantne koncentracije vodoničnog
jona esencijalni su:
- fiziološki puferi koji neutrališu višak vodoničnog jona,
- pluća koja eliminišu C 0 2 i
- bubrezi koji izlučuju vodonični jon i kontrolišu nivo bikarbonata korišćenjem CO2 i vode.
Fiziološki puferi
Najvažniji fiziološki puferi su hemoglobinat/hemoglobin (pKa između 5,4 i 9,4), proteinat/proteini
(pKa između 5,4 i 9,4), bikarbonat/ugljena kiselina (pKa 6,12) i dibazni fosfat/monobazni fosfat (pKa
6,7). Ovi puferi nisu podjednako zastupljeni u svim telesnim tečnostima; u plazmi se nalaze bikarbo-
natni pufer i proteini, u intersticijalnoj tečnosti samo bikarbonat, a u eritrocitima svi navedeni puferi.
Bikarbonatni pufer. Ravnoteža C0 2 , ugljene kiseline i bikarbonata može da se prikaže slede-

ćom jednačinom:
Kz
C 0 2 + H 2 0 ^ - > H 2 C0 3 < > H + + HCO3"
gde su K1 i K2 konstante ravnoteže za reakciju hidracije, odnosno disocijacije. Iz ove jednačine mo
žemo da napišemo: :
[H2CQ3] = [H+j[HCQ]
1 2
[H20][CQ>] [H2CC^]
Iz jednačine za K1 možemo da izračunamo H 2 C0 3 ;
H 2 C0 3 = K l X [ H 2 0 ] x [ C 0 2 ]
i da zatim izvršimo zamenu u jednačini za K2:
[H + ][HCQj
K2
K 1 x[H 2 0]x[C0 2 ]
Ako pođemo od toga da je [H 2 0] konstantna vrednost i ako konstante K1 i K2 kombinujemo u treću
konstantu K/, onda dobijamo izraz:
K . _[H + ][HCCy
1
[COt,]
koji u obliku negativnog logaritma glasi:
[HCCS]
pHFpK^+log
[Cpzl
Kako je količina rastvorenog gasa proporcionalna parcijalnom pritisku, a konstanta proporcionalnosti
je koeficijent rastvorljivosti a, onda veličinu [C0 2 ] možemo da zamenimo sa apC0 2 , pa će prethodni
izraz da glasi:
pH=pK1+logL Zl1
apC02
S. Spasić: Acido-bazna regulacija 7-3
Ovaj izraz predstavlja Henderson-HasseIbalch-ovu jednačinu koja je osnova za procenu homeostaze

vodoničnog jona.
U normalnim uslovima koncentracija bikarbonata u plazmi je oko 24 mmol/L, pC0 2 je 40 mm Hg
a a je 0,03. Ako ove vrednosti zamenimo u Henderson-Hasselbalch-ovoj jednačini dobićemo:
pH = 6,1 + log — — = 6,1 + log 20 = 6,1 +1,3 = 7,4

y
* 0,03x40
Uloga pufera je da održavaju pH oko vrednosti 7,4, a ako znamo da je pK=6,1, onda lako može
mo da saznamo koji su uslovi potrebni za održavanje stalnog pH:
7,4 - 6,1 + log I " « * '

[H2CQ,]
[HCC5]
1,3 = log
[H2CO,J
20-logl"«*
1 ^[H 2 CC^]
Iz jednačine se vidi da je za održavanje normalnog pH potrebno da odnos HC0 3 " i H 2 C0 3 bude
20:1 i organizam može da koriguje svaku promenu u ovom odnosu kako bi pH ostao nepromenjen.
Bikarbonatni pufer je najvažniji puferski sistem u organizmu iz nekoliko razloga:
a. Bikarbonatni pufer je vrlo efikasan jer se promena u koncentraciji jedne komponente kompen-
zuje pramenom koncentracije druge komponente.
b. Drugi puferski sistemi su u ravnoteži sa bikarbonatnim puferom.
c. Ugljendioksid vrlo lako difunduje kroz membranu, što znači da se efekat pufera brzo reflektuje
na intracelularni prostor.
Hemoglobin. Kompleksni puferski efekat proteina, pa time i hemoglobina zavisi od polarnih gru
pa aminokiselina, na čije pKa vrednosti utiču susedne grupe. Imidazolska grupa u hemoglobinu ve
zuje slobodan H+ tako da je sledeća reakcija usmerena na desnu stranu:
HbK + H + = H b H + K +
Ova reakcija se odigrava u tkivima gde je velika koncentracija H+ a niska koncentracija 0 2 ) a i za
to što je deoksihemoglobin bolji pufer od oksihemoglobina. Puferski kapacitet hemoglobina se pove
ćava i zbog toga što on deluje kooperativno sa bikarbonatnim puferom (kako će kasnije biti objašnje
no).
Hemoglobin je bolji pufer pri pH 7,4 od većine proteina i zbog relativno velike koncentracije imi-
dazolske grupe (pKa oko 7,3) u molekulu histidina, koji ulazi u sastav globina.
Značajna količina C 0 2 transportuje se kroz ekstracelularnu tečnost vezana za aminogrupe prote
ina, pa i hemoglobina. Ugljendioksid se vezuje neenzimski za aminogrupu proteina kao karbamino
grupa:
0 2 C + H 2 N - protein -> 0 2 C - N - protein
Proteini. Proteini u plazmi su prisutni u manjoj molarnoj koncentraciji nego hemoglobin u eritroci
tima, tako da im je puferski kapacitet mnogo manji. Njihov puferski kapacitet u intersticijalnoj tečnosti
jezanemarljiv jer ih u tom prostoru i nema, ali su zato mnogo značajniji kao pufer u ćelijama u kojima
puferuju H+ pre nego što izađe iz ćelije.
Proteini ostvaruju svoj puferski efekat preko prostetičnih grupa koje vezuju H+, kao i preko ami
nokiselina lizina, histidina, arginina, glutamata i aspartata.
Fosfat. Mono- i dihidrogenfosfat obrazuju pufer čija je pKa oko 6,8 a izražen je sledećom Hen-
derson-Hasselbalchovom jednačinom:
[ H P Q
pH = 6,8 + tog ^3
LH2PO-4]
Ekstracelularna koncentracija fosfata je samo oko 2 mmol/L, tako da fosfat i pored odgovarajuće
pKa ima mali puferski kapacitet. Međutim, fosfat je važan pufer u urinu jer mu se koncentracija pove
ćava prolaskom kroz tubule (u distalnim tubulima je oko 20 mmol/L), a kao i hemoglobin u eritrociti
ma deluje zajedno sa bikarbonatnim puferom.
Regulacija acido-bazne ravnoteže respiratornim sistemom

Respiratorni sistem ima ulogu da održava stalan pH tako što zadržava ili eliminiše C0 2 , zavisno
od potreba organizma. Ovaj proces se odvija u sadejstvu sa bikarbonatnim puferom. Respiracija je
kontrolisana respiratornim centrom u hipotalamusu koji reaguje na promene u pH i održava pC0 2 na
oko 5,3 kPa (40 mmHg), što odgovara oko 1,2 mmol C0 2 . Respiratorni sistem reaguje odmah na
pramenu pH krvi, ali se maksimalni efekat postiže tek kada su stimulisani i periferni i centralni hemo-
receptori, za šta je potrebno 3-6 sati.
Mehanizam izmene 0 2 i C 0 2 u tkivima i plućima

Kiseonik se transportuje do tkiva u dva oblika: reverzibilno vezan za hemoglobin u ertitrocitima
(Hb0 2 ) i u obliku rastvorenog gasa (d0 2 ) u tečnosti eritrocita i plazme. Hemoglobin u eritrocitima nije
samo prenosilac kiseonika, već predstavlja dinamički puferski sistem koji sarađuje sa bikarbonatnim
puferom eritrocita i plazme u toku otpuštanja i preuzimanja kiseonika.
Ugljendioksid difunduje slobodno iz plućnih kapilara u alveolarni vazduh. Normalne alveole imaju
vrlo veliki kapacitet da eliminišu ugljendioksid, zahvaljujući tome što se alveolarni prostor stalno pra
zni čime se održava koncentracioni gradijent između krvi i alveola. Brzina eliminacije ugljendioksida
zavisi od brzine i dubine disanja.
Ćelije tkiva u svom metabolizmu koriste kiseonik a stvaraju ugljendioksid i kisele organske meta-
bolite biohemijskih supstrata. Ugljendioksid difunduje u krv zahvaljujući razlici u parcijalnim pritiscima
između tkiva, intersticijalne tečnosti i krvi. U krvi se ugljendioksid transportuje u nekoliko oblika:
- najviše i fiziološki najvažnije u obliku bikarbonatnog jona (HCO3") u plazmi i eritrocitima
- kao karbaminohemoglobin u eritrocitima i malim delom kao karbaminoproteini u plazmi i
- kao rastvoreni gas (dC0 2 ) u tečnosti eritrocita i plazme.
Ovi oblici nisu samo transportni, već predstavljaju dinamički sistem koji puferuje promene pH u
ekstracelularnoj tečnosti i učestvuje u otpuštanju kiseonika i uklanjanju ugljendioksida u tkivnim ćeli
jama, odnosno uzimanju kiseonika i eliminaciji ugljendioksida na membrani alveola.
Uloga eritrocita i hemoglobina u respiratornoj regulaciji ABR

Eritrociti imaju veliki značaj u održavanju konstantnog odnosa [C0 2 ] i [HC03~], a time i konstant
nog pH arterijske i venske krvi. Eritrociti stvaraju vrlo malo C0 2 jer u njima ne može da se odvija ae-
robni metabolizam. Kada C 0 2 difunduje iz tkivnih ćelija u ekstracelulamu tečnost, smanjuje se odnos
[HCO3"] i [C0 2 ], a time i pH ekstracelularne tečnosti. Povećavanjem pC0 2 u venskoj krvi stvara se
koncentracioni gradijent između plazme i eritrocita, tako da C 0 2 difunduje u eritrocite gde reaguje sa
voddm uz katalitičko delovanje karboanhidraze (CA). Hemoglobin (uglavnom u deoksi-obliku posle
otpuštanja kiseonika) puferuje H+ nastao u ovoj reakciji i stimuliše dalje oslobađanje kiseonika. Po
većanje [C0 2 ] u ćelijama i eliminacija H+ pomoću hemoglobina pomera reakciju na desnu stranu i
povećava se [HC03"] u eritrocitima. Zbog toga dolazi do difuzije [HCO3"] iz eritrocita u plazmu a to
dovodi do povećanja odnosno do normalizovanja odnosa [HC03"] i [C0 2 ], a time i pH plazme. Da bi
se održala elektroneutralnost, negativno naelektrisani HC0 3 - zamenjuje se hloridnim jonom koji di
funduje iz plazme u eritrocite; ovaj proces se naziva hloridni "shift" (slika 7-1).
+
Ovaj proces se u suprotnom smeru odvija u plućima. Iz deoksihemoglobina oslobađa se H jer je
oksihemoglobin jača kiselina, a postoji tendencija stvaranja ovog oblika hemoglobina pošto kiseonik
+
difunduje iz alveolarnog prostora u kapilare (zbog razlike u parcijalnim pritiscima). Oslobođeni H se
vezuje sa HC03" i nastaje ugljena kiselina koja se razlaže na C 0 2 i H 2 0. Ugljendioksid difunduje u
ekstracelularnu tečnost a zatim u alveolarni prostor zbog razlike u parcijalnim pritiscima i eliminiše se
iz organizma.
tkivo plazma eritrociti
CO* (rastvoren)
NHCOO"
T
C02
COs
HCQ»-
X CA
H* HbOj
Cl— »*Cr
X
<h 02 I
Slika 7-1. Shematski prikaz transporta C0 2 iz tkiva u krv
Difuzija C 0 2 u alveolarni prostor stimuliše reakciju između vodoničnog jona i bikarbonata, a gubi
tak vodoničnog jona stimuliše oksigenaciju hemoglobina. Utrošeni bikarbonatni jon nadoknađuje se
bikarbonatnim jonom iz plazme koji difunduje u eritrocite, a zbog nastalog elektrohemijskog gradijen
ta hloridni jon difunduje iz eritrocita u plazmu (slika 7-2).
alveole plazma eritrociti
CO» (rastvoren)
coj «* * _ • " _ C O j % — R-NHCOO
X"
CO,
HCCV —
X
•#• HCO3* H* HbOj
Cl*
K*Hb + O*
\
o* <h
Slika 7-2. Shematski prikaz transporta C 0 2 iz krvi u pluća

Renalna regulacija acido-bazne ravnoteže

Prosečna vrednost pH glomerularnog filtrata je oko 7,4 (kao i plazme), a urina oko 6,0, sa nor
malnim rasponom od 4,8 - 7,8. Ovo smanjenje pH urina u odnosu na plazmu je posledica izlučivanja
kiselina koje se stvaraju u metaboličkim procesima. Bubrezi imaju sposobnost da u acidozi izlučuju
višak kiseline i istovremeno čuvaju bazu, odnosno u alkalozi izlučuju višak baze i čuvaju kiseline, ta
ko da pH urina može da se kreće od 4,5 do 8,2. Ova sposobnost bubrega da izlučuju različite količi
ne kiselina ili baza je od esencijalnog značaja za održavanje ne samo stalnog pH nego i stalne kon
centracije katjona i anjona.
Renalno izlučivanje kiselina i čuvanje baza ostvaruje se sledećim procesima:
1. reapsorpcijom filtriranog bikarbonata,
2. sintezom i izlučivanjem NH 4 + jona, koji obezbeđuje regeneraciju bikarbonata i
3. sekrecijom i puferovanjem H+ jona.
Reapsorpcija bikarbonata
Bikarbonat iz ekstracelulame tečnosti može da se izgubi iz organizma na jedan od sledećih nači
na:
1. Bikarbonat filtriran u glomerulima (normalna koncentracija u plazmi oko 24 mmol/L) ne mora
sav da se reapsorbuje; ako je koncentracija u plazmi veća od ove vrednosti reapsorpcija bikarbonata
neće biti potpuna i obrnuto, ako je koncentracija bikarbonata manja, onda će se reapsorbovati sav fil
trirani bikarbonat;
2. Bikarbonat u ekstracelulamoj tečnosti može da se utroši za puferovanje vodoničnog jona koji
se stvara u metaboličkim procesima;
3. Bikarbonat koji se sekretira u intestinumu ne mora da se potpuno reapsorbuje.
lumen ćelij© proksNualnih krv

tubula
i
>
HC0 3 *H* ^ HCOg" _^
M 7" |CAH(3)
m
x CI*
H^CT*- 7 ^ CO COg+HÔ
,x v NH4*-*~ giutajmin
Na* ATP
Slika 7-3. Reapsorpcija bikarbonata u proksimalnim tubulima
Glavna funkcija proksimalnih tubula u održavanju acido-bazne ravnoteže je reapsorpcija bikarbo

nata. Luminalna ćelijska membrana je relativno nepropustljiva za jone, pa HC03" ne može direktno
da se reapsorbuje, ali u tubularnim ćelijama može da se obrazuje ekvivalentna količina bikarbonata
onoj koja se profiltrira i da se vrati u ekstracelularnu tečnost kroz bazolateralnu membranu koja je
propustljiva za jone. Ključni enzim u ovom procesu je Na+-K+-ATP-aza na bazolateralnoj membrani,
koja obezbeđuje nisku intracelularnu koncentraciju Na+ i negativnu razliku u potencijalu na luminalnoj
membrani (slika 7-3, reakcija 1). Zahvaljući ovome povećava se efikasnost Na+/H+-antiportera na lu-
minalnoj membrani koji omogućava reapsorpciju Na+ u zamenu za sekreciju H+ u lumen tubula (rea
kcija 2). Karboanhidraza izoenzim IV, koja je prisutna u četkastoj prevlaci katalizuje oslobađanje C0 2
iz filtriranog HC03~ (reakcija 3). Oslobođeni C0 2 difunduje u ćeliju, reaguje sa vodom što katalizuje
karboanhidraza izoenzim II, a HC03~ koji nastaje u toj reakciji prelazi u intersticijalnu tečnost, a zatim
u sistemsku cirkulaciju u zamenu za Cl" (reakcija 4); vodonični jon se sekretira u tubulamu tečnost.
Povećanje parcijalnog pritiska C 0 2 u tubularnoj tečnosti stimuliše difuziju C 0 2 u ćelije, a povećanje
koncentracije C 0 2 u ćelije dalje podstiče reakciju koju katalizuje karboanhidraza II.
Sekreciju H+ stimuliše i H+-ATP-aza (reakcija 5), ali je njen značaj mnogo veći u distalnim tubuli-
ma i sabirnim cevčicama.
Jedan mmol filtriranog HC03" reaguje sa jednim mmol H+, a u isto vreme jedan mmol H+ zame-
njuje se sa jednim mmol Na+ iz tubulame tečnosti koji se vraća u ekstracelulamu tečnost, a sa njim i
jedan mmol HC03~; dakle, u tubulamim ćelijama se stvara bikarbonat u istoj količini koja je profiltrira-
na u glomerulima.
Reakcija u kojoj se stvara bikarbonat odvija se i u eritrocitima, ali između njih i tubularnih ćelija
postoji ključna razlika. Naime, vodonični jon koji na ovaj način nastaje u eritrocitima zadržava se u
organizmu, a vodonični jon nastao u tubulocitima sekretira se u tubulamu tečnost i izlučuje urinom.
Sve dotle dok proces sekrecije vodonika neometano ide, bikarbonat će se kontinuirano stvarati u tu
bulocitima i reakcija ne ide u reverzibilnom smeru.
Proces "reapsorpcije" bikarbonata ne dovodi do promene koncentracije ni bikarbonata ni vodoni
ka u organizmu, jer se ciklično odvija. Nadoknađivanje bikarbonata u ekstracelularnoj tečnosti koji je
utrošen za pufersko delovanje obavlja se postoje sav filtrirani bikarbonat "reapsorbovan". Kada tubu-
larna tečnost dođe u distalni deo u njoj nema više bikarbonata, ali se povećava koncentracija fosfata
jer se reapsorbuje voda, uz dodatnu sekreciju fosfata iz distalnih tubulocita. Kako se smanjuje kon
centracija bikarbonata, povećava se kapacitet fosfatnog pufera ne samo zbog veće koncentracije
fosfata, nego i zbog smanjenog pH.
Sekretirani H+ sada reaguje sa monohidrogen fosfatom, a mehanizam koji katalizuje karboanhid
raza nastavlja da deluje i da vraća bikarbonat u plazmu. Neto efekat ovog procesa je da se za svaki
mmol H+ koji reaguje sa fosfatom u plazmu vrati mmol HC03".
Brzinu stvaranja HC03" u tubulocitima mogu da ubrzaju ili da uspore neki faktori. Stimulativno de-
luju sledeći faktori:
1. Povećanje parcijalnog pritiska C0 2 u ekstracelularnoj tečnosti ili luminalnoj tubularnoj tečnosti.
C0 2 iz tubulocita može da difunduje u ekstracelulamu tečnost kao i u tubulamu tečnost, zbog čega
se povećava koncentracija C0 2 u ovim tečnostima, a to smanjuje koncentracioni gradijent. Smanjeni
koncentracioni gradijent usporava difuziju C0 2 , što dovodi do povećanja intracelulamog [C0 2 ] koji je
jedan od reaktanata u gore navedenoj reakciji.
2. Smanjenje koncentracije ekstracelularnog HC03". Bikarbonat ne može da difunduje kroz lumi-
nalnu tubulamu membranu u tubulamu tečnost, ali može da difunduje u ekstracelulamu tečnost u
pravcu koncentracionog gradijenta. Smanjenje koncentracije bikarbonata u ekstracelularnoj tečnosti
povećava koncentracioni gradijent, pa bikarbonat difunduje iz ćelije, zbog čega se smanjuje njegova
kocentracija u tubulocitima, a to stimulativno deluje na reakciju koju katalizuje karboanhidraza.
3. Povećana brzina sekrecija H+ u tubularni lumen smanjuje koncentraciju H+ u ćelijama, što ta-
kođe deluje stimulativno na reakciju koju katalizuje karboanhidraza.
Brzinu stvaranja bikarbonata usporavaju:
1. Smanjenje parcijalnog pritiska C 0 2 u ekstracelularnoj tečnosti,
2. Povećanje ekstracelularnog [HC03"] i
3. Smanjenje brzine sekrecije H+ u tubularni lumen.
Stvaranje amonijaka i izlučivanje amonijum jona

Kada tkiva stvaraju velike količine vodoničnog jona, mehanizam koji katalizuje karboanhidraza
nije dovoljan da zameni sav bikarbonat koji se izgubi u puferskim procesima. U ovom slučaju reaguje
pufer koji čine amonijak i amonijum jon, a on deluje u saradnji sa sistemom karboanhidraze, da bi se
nadoknadio bikarbonat u plazmi.
glutaminaza
glutamin glutamat"+ N H 4
glutamat -dehidrogenaza 2-
glutamat 2-ketoglutaraf" + NH 4
Amonijum jon se obrazuje u tubulamim ćelijama iz dve amino grupa glutamina, tokom dve reakci
je dezaminacije koje katalizuju glutaminaza i glutamat-dehidrogenaza. Neto efekat je stvaranje dva
mola amonijum jona i jednog mola 2-ketoglutarata iz mola glutamina. Stvaranje NH 4 + ima centralnu
ulogu u acido-baznoj regulaciji, a povećava se u metaboličkoj acidozi i hipokalemiji. Nasuprot tome,
nedovoljna sinteza amonijum jona javlja se u hiperkalemiji, ili kada je smanjena renalna masa, što
kao posledicu ima smanjeno izlučivanje kiselina. Sintetisani NH 4 + transportuje se u lumen tubula u
zamenu za Na+ uz pomoć Na+/H+-antiportera (slika 7-3, reakcija 2a).
Oko 70% sekretiranog NH 4 + reapsorbuje se u debelom uzlaznom delu Henleove petlje; proces
ide aktivnim transportom uz pomoć Na+/K+/2CI"-simportera u kome je K+ zamenjen sa NH 4 + (slika 7-
4). Razlika u koncentraciji NH 4 + koja se pojavljuje duž uzlaznog dela Henleove petlje stimuliše sekre-
ciju NH 4 + u sabirnim cevčicama. Ova sekrecija ide tako što NH 4 + disosuje na NH 3 i H+, NH 3 difunduje
kroz membranu (H + se sekretira) i u lumenu tubula se vezuje za H+. Apsorpciju NH 4 + u uzlaznom de
lu Henleove petlje reguliše nivo kalijuma u tubulamoj tečnosti, jer se i K+ i NH 4 + reapsorbuju uz po
moć istog transportera. Ukoliko je nivo kalijuma u tubulamoj tečnosti visok, reapsorpcija NH 4 + će biti
manja i obrnuto. Reapsorpcija NH 4 + se povećava u acidozi.
distalni
tubuf
tanki
silazni deo
sabirna
Henieova cevčica
petlja
Slika 7-4. Transport N H 4 + i N H 3 u tubulima
Sekrecija H +
Jake kiseline kao što su sumporna, hlorovodonična i fosforna potpuno su jonizovane pri pH urina
i izlučuju se posle reakcije sa sekundarnim fosfatom ili sa amonijakom. Reakcijom vodoničnog jona
sa sekundarnim fosfatom nastaje primarni fosfat, a ove dve soli čine pufer koji se protivi promeni pH.
Izlučivanje anjona jakih kiselina praćeno je izlučivanjem jednakog broja katjona, kao što su Na+, K+ ili
NH 4 + , da bi se održala elektrohemijska ravnoteža. Neke kiseline, kao što su acetosirćetna i beta-
hidroksibuterna kiselina prisutne su u serumu u skoro potpuno jonizovanom obliku, ali su pri pH urina
velikim delom nedisosovane, što ne utiče mnogo na promenu pH urina.
Reakcija vodoničnog jona sa sekundarnim fosfatom zavisi od količine fosfata koja se profiltrira u
glomerulima i od pH urina. Pod normalnim uslovima dnevno se izluči približno 30 mmol/L H+ u obliku
primarnog fosfata. Kod unošenja većih količina proteina hranom povećava se stvaranje fosfata, a ti
me i njihova filtracija, odnosno koncentracija u urinu. Ekskrecija fosfata urinom povećava se u acido-
zi, čime se obezbeđuje veća količina fosfatnog pufera za reakciju sa vodoničnim jonom.
lumen ćeli|e distalnih tubula j krv
Slika 7-5. Sekrecija H+ u glavnim ćelijama distalnih tubula i sabirnih cevčica
lumen j ć«1Qe distafnih tubula krv
> •
M20+C02
| CA li (3)
3
H* ^ HCO3-
Slika 7-6. Sekrecija H+ u a-interkaliranim ćelijama distalnih tubula i sabirnih cevčica
U proksimalnim tubulima sekretira se vodonični jon nastao u reakciji koju katalizuje karboanhid-
+ + +
raza II. Ova sekrecija ide u zamenu za Na , a uz pomoć Na /H -antiportera. Sekrecija vodonika je ak
tivan proces i može da se odvija nasuprot koncentracionom gradijentu. Osim toga, luminalni ćelijski
zid je nepropustljiv za H+, tako da gradijent može da se održava. Sekretirani vodonični jon reaguje sa
sekundarnim fosfatom ili sa amonijakom, na isti način kao u glomerulima profiltriran vodonični jon koji
potiče od jakih kiselina. Reakcija vodoničnog jona sa fosfatnim jonom kao posledicu ima neznatno
+ +
smanjenje pH urina, čime se stvara prostor za dalju sekreciju H i reapsorpciju novih količina Na , što
7-10 Medicinska biohemija.
je vrlo važno jer postoji ograničenje u smanjenju pH urina. U proksimalnim tubulima pH može da se
promeni za samo 1 pH jedinicu, a u distalnim još za 2 pH jedinice.
Reapsorpcija preostalog filtriranog bikarbonata (oko 20%) i sekrecija H+ koji nastaje u ovom pro
cesu odvija se u distalnim tubulima i sabirnim cevčicama. U distalnim tubulima i sabirnim cevčicama
razlikujemo dve vrste ćelija: glavne i interkalirane ćelije, koje se dalje dele na a i (3. Glavne ćelije su
primarno odgovorne za reapsorpciju Na+ i vode i sekreciju K+, a ovi procesi su regulisani hormonski.
Niska koncentracija intracelularnog Na+ održava se uz pomoć Na+-K+-ATP-aza pumpe i Na+/H+-
antiportera na bazolateralnoj membrani (slika 7-5, reakcije 1 i 2). Ovi procesi stvaraju razliku u po
tencijalu unutar ćelije (od -5 do 30 mV) koja favorizuje sekreciju H+ uz pomoć H+-K+-ATP-aze (reakci
ja 6).
U a-interkaliranim ćelijama odigrava se sekrecija H+ koja je regulisana H+-ATP-azom (slika 7-6,
reakcija 5) i H+-K+-ATP-azom (reakcija 6) na luminalnoj membrani. Važna karakteristika ovih ćelija je
mogućnost ekspresije H+-ATP-aze, odnosno povećanja broja ovih pumpi u slučajevima teške sis
temske acidoze.
Kalijumov jon kompetira sa sekrecijom vodoničnog jona, tako da svako povećanje koncentracije
K+ u ekstracelulamoj tečnosti povećava sekreciju kalijuma u tubulima uz istovremeno smanjenje se-
krecije H+ i vraćanja natrijuma, što dovodi do smanjenja kiselosti urina i povećavanja kiselosti plaz
me, odnosno do acidoze. Suprotno ovome, kod smanjene koncentracije kalijuma u plazmi povećava
se sekrecija H + jona u tubulima, a posledica je smanjenje kiselosti plazme, odnosno alkaloza.
POREMEĆAJI ACIDO-BAZNE RAVNOTEŽE

Pošto pH krvi zavisi od odnosa koncentracija HC03" i C0 2 , Henderson-Hasselbalch-ova jednači-
na može da se napiše u jednostavnijem obliku:
Bubrezi su odgovorni za održavanje koncentracije HC03~ i promene u njihovoj koncentraciji

kompenzuju relativno sporo (od nekoliko sati do nekoliko dana), za razliku od pluća koja održavaju
stalan parcijalni pritisak C0 2 , ali na promene u pritisku ovog gasa reaguju relativno brzo (od nekoliko
minuta do nekoliko sati). Koncentracija HC03" se posmatra kao metabolička, a koncentracija C 0 2
kao respiratorna komponenta u održavanju stalnog pH, a kada se poremeti kontrola jedne od ove
dve komponente dolazi do promene u acido-baznom statusu.
Kada se govori samo o promeni pH krvi, postoje stanja koja se označavaju kao acidemija (pH
manji od 7,36) i alkalemija (pH veći od 7,44), Nasuprot njima, termini acidoza i alkaloza podrazume-
vaju fiziološke procese koji se dešavaju kod pacijenata; dijagnoza acidoze i alkaloze ne može da se
postavi samo na osnovu pH krvi, već su (pored istorije bolesti) potrebne i vrednosti elektrolita u se
rumu, kao i drugi laboratorijski podaci. U odnosu na uzrok koji je doveo do poremećaja acido-bazne
ravnoteže i acidoze i alkaloze se dele na metaboličke i respiratorne. Metabolička i respiratorna aci
doza se posmatraju kao poremećaji nastali zbog nedostatka baze (HC03"), a metabolička i respira
torna alkaloza kao poremećaji nastali zbog viška baze.
Poremećaji nastali zbog nedostatka baze
1. Metabolička acidoza (primarni nedostatak bikarbonata)

Metaboličku acidozu izazivaju sledeći procesi:
1. Povećano stvaranje ili smanjeno izlučivanje metaboličkih kiselina, što dovodi do trošenja bi
karbonata za neutralizaciju ovih kiselina, uz istovremeno nedovoljan kapacitet tubula da regenerišu
bikarbonat.
i o
2. Masivan ekstrarenalni gubitak bikarbonata i to brzinom koja prevazilazi kapacitet tubula za re
generaciju bikarbonata.
3. Poremećen tubularni mehanizam za regeneraciju bikarbonata.
a. Povećan utrošak bikarbonata za pufersko delovanje

Stvaranje intermedijarnih anjonskih metabolita praćeno je stvaranjem ekvivalentne količine H+,
što se normalno eliminiše daljim metaboličkim putevima, a višak vodoničnog jona se puferuje bikar-
bonatom. Ako je stvaranje vodoničnog jona suviše brzo i u velikoj količini, premašuje se kapacitet tu
bula za sekreciju vodonika i regeneraciju bikarbonata, što kao posledicu ima smanjenje koncentracije
bikarbonata u plazmi. Bikarbonat se nadoknađuje drugim neorganskim (hlorid, sulfat, fosfat) ili or
ganskim anjonima. pH se delimično kompenzuje eliminacijom C0 2 , ali ekstracelularni puferski kapa
citet i dalje ostaje smanjen.
Najčešći uzroci koji dovode do prekomemog stvaranja vodoničnog jona su dijabetična ketoacido-
za i hipoksična laktatna acidoza kod odraslih i urođene greške metabolizma ugljenih hidrata, masnih
kiselina ili aminokiselina kod dece.
Ketoacidoza je posledica prekomemog stvaranja acetosirćetne i beta-hidroksibuterne kiseline iz
viška acetil-CoA. Ovaj tip acidoze se sreće kod dijabeta ili kod gladovanja zbog nedostatka glukoze u
ćelijama, pa acetil grupa iz acetil-CoA ne može da se oksidiše u ciklusu limunske kiseline.
Laktatna acidoza može da nastane iz sledećih razloga:
1. Kod prekomemog stvaranja piruvata u anaerobnom metabolizmu, što se dešava kod teškog
mišićnog napora kada se glikogen brzo razlaže i glukoza brzo metaboliše u procesu glikolize. U
ovom slučaju je brzina stvaranja piruvata veća od mogućnosti da se on metaboliše u procesima koji
zahtevaju kiseonik, tako da se piruvat prevodi u laktat. Laktat se kasnije prevodi u piruvat i dalje me
taboliše.
2. Kod nedovoljnog iskorišćavanja piruvata što se sreće kada je poremećen ciklus limunske kise
line (kao posledica delovanja nekih lekova, na pr. salicilata ili u stanju šoka).
3. Kod povećanog prevođenja piruvata u laktat, na pr. kod alkoholičara.
b. Ekstrarenalni gubitak bikarbonata

Pankreasni i duodenalni sok sadrže veliku količinu bikarbonata i normalan gubitak bikarbonata iz
intestinalnog trakta nadoknađuje se regeneracijom ovog anjona u tubulima ili ćelijama crevne muko-
ze. Kod teških dijareja gube se velike količine bikarbonata (zajedno sa vodom), a zbog smanjene za-
premine ekstracelulame tečnosti smanjuje se glomerularna filtracija, pa tubularni mehanizam ne mo
že punim kapacitetom da regeneriše bikarbonat. S druge strane, ako se izgubljen natrijum nadokna
đuje tečnošću sa niskim sadržajem natrijuma, i dalje se smanjuje količina filtriranog natrijuma.
c. Renalna tubuiarna acidoza (RTA)

Renalne tubularne acidoze su poremećaji koji su posledica nesposobnosti renalnih tubula ili da
sekretiraju H+ ili da zadržavaju HC03". Renalne tubularne acidoze se klasifikuju kao distalne (RTA tip
I), proksimalne (RTA tip II) i sekundarne koje su posledica nedostatka aldosterona ili rezistencije na
aldosteron (RTA tip IV).
Primarni poremećaj kod distalne RTA (tip I) je nesposobnost distalnih tubula da sekretiraju H+, a
prema uzroku koji je doveo do ovog poremećaja dele se u četiri podgrupe:
- Defekt ili potpuni nedostatak H+-ATP-aze koja omogućava sekreciju H+, zbog čega je pH urina
uvek veći od 5,5. Pored toga, smanjeno je izlučivanje NH 4 + jer nema dovoljno H+ koji bi se u sabirnim
cevčicama vezao sa NH3.
- Nedovoljan električni gradijent: sekrecija H+ u distalnim tubulima je praćena reapsorpcijom Na+,
zbog čega je u lumenu negativno naelektrisanje. Svi oni faktori koji smanjuju gradijent natrijuma,
smanjuju i sekreciju vodonika, a to su teške dehidraciji ili lekovi kao što su amilorid i triamteren. Poš-
to ovi faktori utiču i na sekreciju K+, kod ovog tipa RTA prisutna je i hiperkalemija. pH urina kod paci
jenata sa ovim poremećajima je uglavnom veći od 5,5.
- Poremećaj u propustljivosti tubularne membrane: ako se sekretirani H+ vraća u tubularne ćelije,
onda se ne održava gradijent koji je neophodan za kontinuiranu sekreciju H+. Ovaj poremećaj se jav
lja kod osoba koje uzimaju amfotericin, jer on stvara kanale za vodu u lipidnoj membrani, kroz koje
može da se vraća H+.
- Nedovoljna količina NH3 koja je posledica nedovoljne sinteze ili poremećene reapsorpcije i tran
sporta NH 4 + odnosno NH3. Zbog ovog poremećaja premašuje se kapacitet drugih pufera, u prvom
redu fosfatnog, pa je smanjeno puferovanje sekretiranog H+ i pH urina je kiseo.
Kod proksimalne RTA (tip II) primarni poremećaj je nesposobnost tubula da reapsorbuju HC03",
uz prateću smanjeno izlučivanje amonijaka, a posledica je disfunkcije Na+/H+-antiportera ili Na+-K+-
ATP-aze. Ovaj tip acidoze se često javlja kod Fanconi sindroma, kod koga u proksimalnim tubulima
nema reapsorpcije glukoze, kalcijuma, fosfata i drugih elektrolita, kao i organskih kiselina. Za ove
acidoze je karakteristično da je da je granična vrednost za reapsorpciju bikarbonata 15 mmol/L,
umesto 24 mmol/L koliko je kod zdravih osoba. Kada je nivo HC03" manji od 15 mmol/L, reapsorpcija
HC03" je potpuna i pH urina je manji od 5,5, a ako je nivo HC03" veći od 15 mmol/L, HCO3" se gube i
pH urina je veći od 5,5.
Renalna tubularna acidoza tip IV je specijalan oblik distalne RTA i karakteriše je poremećaj u
sekreciji H+ i K+, što je posledica nedostatka aldosterona, rezistencije na aldosteron ili prisustva an
tagonista aldosterona, kakav je spironolakton. Molekularna osnova je verovatno nedostatak direktne
stimulacije H+-ATP-aze. Zbog izostajanja efekta aldosterona kod ovog tipa RTA povećana je aktiv
nost renina, a prisutna je hiponatremija, hiperkalemija i dehidracija.
Anjonski "gap" (praznina)

Najvažniji joni koji određuju elektrolitni profil plazme su Na+, K+, Cl' i HC03", a razlika između su
me katjona i sume anjona naziva se anjonski "gap" (praznina) (AG).
AG (mEq/L) = (Na + + K+) - (Ci" + HCO3")
Pozitivno naelektrisanje mora biti uvek izbalansirano prisustvom negativnog naelektrisanja, a po
red gore navedenih katjona i anjona koji se smatraju merljivim, u plazmi postoje i nemerljivi. Njihove
prosečne koncentracije su sledeće:
glavni katjoni(mEq/L) glavni anjoni (mEq/L)

+
Na 140 Cl' 100
+
K 4 HC03" 27
+
*Ca' 4,5 * proteini n" 15
+
*Mg' 1,5 * PO/ 2
* S04"" 1
*org.kiseline n" 5
ukupno 150 ukupno 150
* nemerljivi joni
U plazmi su ukupni katjoni jednaki ukupnim anjonima:

Na+ + K+ + N k a t j = OT + HC0 3 ' + N a n j "
gde su Nkatj - nemerljivi katjoni, a Nanj - nemerljivi anjoni.
Dakle, anjonski "gap" je jednak razlici između nemerljivih anjona i nemerljivih katjona.
AG = (Na+ + K+) - (Cl" + HC03") = N a n j - N katj
Kako je vrednost K+ relativno konstantna, AG može da se izračuna i bez kalijuma, odnosno prema iz
razu:
AG = Na+ - (Cl" + HC03")
Normalna vrednost AG je 16 mmol/L kada se za izračunavanje uzima vrednost K+, odnosno 12
mmol/L ako se AG računa bez K+.
Najvažnija primena anjonskog "gap"-a je u tome što se na osnovu njega metaboličke acidoze
mogu podeliti u dve grupe: acidoze sa normalnim anjonskim gap-om i acidoze sa visokim anjonskim
gap-om.
Metaboličke acidoze sa visokim anjonskim "gap"-om

Kod ovog tipa metaboličkih acidoza povećani anjonski gap je rezultat povećanja koncentracije
nemerljivih anjona koji mogu biti endogenog ili egzogenog porekla. Endogeni nemerljivi anjoni su or
ganske kiseline: aminokiseline, piruvat, laktat i ketokiseline. Višak aminokiselina u serumu se javlja
kod nekih urođenih grešaka metabolizma (defekt izoleucina ili "marple syrup urine disease") i to od
mah po rođenju ili posle prvog hranjenja.
U acidoze sa visokim anjonskim gap-om spadaju laktatna acidoza (višak mlečne kiseline), ketoa-
cidoza (višak ketoakiselina), kao i acidoze koje su posledica unošenja paraldehida, metanola, etano-
la, etilen-glikola i salicilata.
Kod insuficijencije bubrega može da postoji višak sulfata i fosfata, ako bubrezi nisu u stnju da iz
luče ove neorganske kiseline.
Metaboličke acidoze sa normalnim anjonskim "gap"-om

Acidoze sa normalnim anjonskim gap-om nazivaju se još i hiperhloremijskim acidozama, jer se
nedostatak bikarbonata kompenzuje viškom hlorida. Ove metaboličke acidoze se javljaju kod teških
dijareja (veliki gubitak bikarbonata), kod uzimanja inhibitora karboanhidraze (smanjena reapsorpcija
bikarbonata u tubulima), kod renalne tubulame acidoze različitih tipova i kod primene metaboličkih
ekvivalenata HCL, kao što su amonijum-hlorid, arginin-hidrohlorid, lizin-hidrohlorid itd.
Kompenzatorni mehanizmi u metaboličkoj acidozi

Kod metaboličke acidoze primarni poremećaj je smanjena koncentracija bikarbonata, pa je odnos
[HC03~]/[C02] manji od 20:1, odnosno pH je ispod 7,4. kako se koncentracija bikarbonata smanjuje,
tako pada pH.
ipH=â
PCQ,
Smanjenje pH stimuliše centar za disanje koji izaziva hiperventilaciju čiji je rezultat eliminacija
C0 2 . Smanjenjem koncentracije C 0 2 povećava se odnos [HC03"]/[C02], ali se ne vraća na vrednost
20:1, već se manje ili više približava ovom odnosu.
^HCOj
^pH =
IpCO,
Kao primer može da se navede ono što se dešava kod pacijenata u šoku, kod koji se zbog stva
ranja mlečne kiseline smanjuje koncentracija bikarbonata skoro na pola, odnosno 12 mmol/L. U po
četku je u tom stanju parcijalni pritisak C 0 2 normalan (40 mm Hg), odnos HC0 3 7C0 2 je 10:1, pa je
pH jednak:
pH= pK + log — = 6,1 + log — = 6,1 + log 10 = 7,1

M y b
0,03 x 40 1,2
Kada se uključe pluća kao kompenzatorni mehanizam, parcijalni pritisak C 0 2 se smanjuje (30
mm Hg), što kao posledicu ima povećanje odnosa HC0 3 7C0 2 na 13,3:1 i zbog toga povećanje pH:
pH=
H
pK+ log
a
— — — = 6,1 + log — = 6,1 + log 13,3 = 7,3
0,03 x 30 0,9
Ovaj proces se naziva kompenzacija acidoze, a samo stanje kompenzovana acidoza (zato što i
dalje postoji primarni nedostatak bikarbonata, samo je manje ili više kompenzovan pH).
U metaboličkoj acidozi bubrezi intenzivno sekretiraju vodonični jon (i do 500 mmol/L), povećavaji
stvaranje amonijaka i reapsorpciju bikarbonata i u stanju su da potpuno kompenzuju pH.
2. Respiratorna acidoza (relativni nedostatak baze)

Poremećaji u kojima je smanjena eliminacija ugljendioksida dovode do povećanja parcijalnog pri
tiska C0 2 , zbog čega se odnos [HC03"]/[C02] smanjuje. U ovom slučaju postoji primarni višak C0 2 a
relativni nedostatak HC03". Razlozi za nastajanje ovih poremećaja mogu biti sledeći:
a. Direktna depresija centra za disanje:

- delovanje lekova kao što su narkotici i barbiturati,
- traume CNS, tumori i degenerativne promene,
- infekcije CNS (encefalitis i meningitis),
- komatozna stanja (na pr. kod intrakranijalnih krvavljenja),
- primarna centrala hipoventilacija.
b. Uticaji na respiratorni sistem:

- hronične opstruktivne bolesti pluća,
- fibroza pluća,
- teški oblici statusa asthmaticusa,
- bolesti gornjih disajnih puteva (laringospazam, tumori),
- poremećen motilitet pluća (pneumotoraks),
- deformiteti grudnog koša (skolioza),
- neurološki poremećaji vezani za mišiće koji učestvuju u respiraciji.
Kompenzatorni mehanizmi u respiratornoj acidozi

Primarni poremećaj u respiratornoj acidozi može da se izrazi jednačinom:
lpH =
tpCQ>
Višak C0 2 u plazmi puferuje se hemoglobinom i proteinima. Smanjen pH stimuliše centar za disanje
(ako poremećaj nije na nivou centra za disanje), ali ubrzana respiracija nema velikog efekta obzirom
da je poremećaj koji je izazvao acidozu na ovom nivou. Bubrezi reaguju na isti način kao u metaboli
čkoj acidozi, odnosno sekretiraju vodonični jon i reapsorbuje bikarbonat. Kompenzacija se postiže
tako što se zadržavanjem bikarbonata povećava odnos [HC03"]/[C02] i približava vrednosti 20:1,
odnosno pH se približava normalnom. Kompenzatorni efekat bubrega u respiratornoj acidozi može
da se prikaže jednačinom: ^
TpCQ>
Bubrezi svoj kompenzatorni efekat pokazuju tek posle 6-12 sati, a potpunu kompenzaciju pH postižu
za 2-3 dana.
Poremećaji zbog viška baze
1. Metabolička alkaloza (primarni višak baze)

Metaboličku alkalozu izazivaju sledeći faktori:
1. Terapijska primena baznih soli u višku (natrijum citrat u krvi za transfuziju ili antacidna sreds
tva).
2. Intenzivan gubitak hlorovodonične kiseline iz želuca (dugotrajna povraćanja, pilorična ili intes-
tinalna opstrukcija).
3. Snižene vrednosti kalijuma (hiperaldosteronizam, primena adrenokortikalnih hormona ili
ACTH, smanjeno unošenje kalijuma). Snižene vrednosti kalijuma stimulišu sekreciju H+ i reapsorpciju
Na+, a takođe i sintezu amonijaka, da bi se vodonični jon izlučivao kao NH 4 + . Povećana sekrecija vo
donika stimuliše reapsorpciju bikarbonata, tako da sve to uslovljava alkalozu. S druge strane, hipoka-
lemija uslovljava smanjeno lučenje aldosterona, čime se smanjuje njegov stimulatorni efekat na se
kreciju H+.
4. Dugotrajna primena diuretika koji deluju na proksimalne tubule (inhibitori karboanhidraze) i na
uzlazni deo Henleove petlje. Svi ovi lekovi blokiraju reapsorpciju natrijuma što izaziva pojačanu se
kreciju aldosterona, a posledica je pojačana sekrecija i gubitak kalijuma.
5. Kod dugotrajne primene laksativa.
Kompenzatomi mehanizmi kod metaboličke alkaloze

Pošto je kod metaboličke alkaloze primarno povećan bikarbonat, odnos [HC0 3 "]/[C0 2 ] je veći od
20:1, a može da se prikaže jednačinom:
PCQ>
Povećan pH izaziva depresiju centra za disanje i time zadržavanje ugljendioksida, ali i hipoksiju.
Povećanjem koncentracije C 0 2 smanjuje se odnos [HC0 3 "]/[C0 2 ], odnosno pH plazme.
THCO£
t pH =
t pCO,
Međutim, ovaj kompenzatomi efekat nije potpun jer depresija disanja ne može da ostvari u velikoj
meri. Glavni kompenzatomi efekat postižu bubrezi inhbicijom sekrecije vodonika, sinteze amonijaka i
reapsorpcije bikarbonata.
2. Respiratorna alkaloza (relativni višak bikarbonata)

Povećana brzina i dubina disanja mogu da izazovu smanjenje parcijalnog pritiska C0 2 , odnosno
njegove koncentracije u plazmi. Rezultat je povećan odnos [HC03"]/[C02] i pH plazme. Kao i kod re
spiratorne acidoze i ovde razlozi za povećanu eliminaciju ugljendioksida mogu biti dvojaki:
a. Stimulacija centra za disanje

- uzbuđenost, histerija,
- febrilna stanja, i
- infekcije CNS,
- hipoksija (na pr. kod teške anemije),
-trudnoća u III trimestru (verovatnozbog povećanog progesterona),
- hipertiroidizam.
b. Uticaji na respiratorni sistem

- pneumonija,
- astma,
- plućna embolija,
- kongestivne bolesti srca.
Kompenzatorni mehanizmi u respiratornoj alkalozi

Kompenzacija respiratorne alkaloze ide u dve faze. Prvo puferi u eritrocitima i plazmi daju vodo-
nični jon koji vezuje višak bikarbonata, a zatim potpunije reaguju bubrezi na isti način kao kod meta
boličke alkaloze (smanjuju sekreciju vodonika, sintezu amonijaka i reapsorpciju bikarbonata). Pri
marni poremećaj u respiratornoj alkalozi može da se izrazi jednačinom:
HCO5
TpH =
IpCO,
a posle kompenzacije, jednačina dobija oblika.
tPH=VS
•Ipco,
Poglavlje 8.
Enzimi
Svi enzimi prisutni u humanom organizmu sintetišu se u ćelijama i većina od njih svoju funkciju
obavlja u ćelijama u kojima su sintetisani. Neki enzimi se sekretiraju, uglavnom u neaktivnom obliku, i
posle aktivacije obavljaju svoju funkciju u ekstracelulamoj tečnosti. U ove enzime spadaju proteaze i
druge hidrolaze koje se sekretiraju u gastrointestinalni trakt, od kojih neke (kao što su enzimi pankre
asa) mogu da se nađu i u krvi. U sekretome enzime spadaju i enzimi koagulacije i fibrinolize, koji su
funkcionalno aktivni u plazmi.
Međutim, od dijagnostičkog značaja su uglavnom enzimi koji funkcionišu intracelulamo i u plazmi
se nalaze u vrlo niskoj aktivnosti, a merenjem promene njihove aktivnosti u plazmi može da se odredi
mesto i priroda patološke promene koja do toga dovodi. Zbog toga je važno da se znaju faktori koji
utiču na brzinu oslobađanja enzima iz ćelija u kojima se sintetišu, kao i brzina kojom se enzimi elimi-
nišu iz cirkulacije, kako bi promena u njihovoj aktivnosti mogla korektno da se interpretira. Aktivnost
enzima u krvi je rezultat ravnoteže u brzini kojom enzimi ulaze u cirkulaciju i brzine kojom se inaktivi-
raju ili uklanjaju iz cirkulacije. O
Ulazak enzima u krv

Faktori koji utiču na ulazak enzima u krv mogu da se podele u dve glavne grupe: oni koji utiču na
brzinu kojom se enzimi oslobađaju iz ćelija i oni koji utiču na brzinu stvaranja enzima, bilo da pove
ćavaju sintezu enzima ili stimulišu proliferaciju ćelija koje sintetišu enzime.
Oslobađanje enzima iz ćelija. Enzimi ostaju unutar ćelije zahvaljujući ćelijskoj membrani koja je
nepropustljiva za tako velike molekule, a čiji integritet zavisi od energetskih procesa unutar ćelije.
Kada dođe do promena u tim procesima, narušava se integritet membrane i ona postaje propustljiva,
prvo za male molekule, a kasnije i za velike, kakvi su enzimi. Pošto su enzimi prisutni u ćelijama u vr
lo visokim koncentracijama, koje su nekada i desetine hiljada puta veće od koncentracija u ekstrace
lulamoj tečnosti, jasno je da i najmanja oštećenja ćelija mogu da dovedu velike promene u aktivnosti
enzima u ekstracelulamoj tečnosti ili plazmi. Zbog toga je promena aktivnosti enzima u ovim tečnos-
tima vrlo osetljiv indikator oštećenja ćelija.
Brzina i intenzitet procesa kojim enzimi izlaze iz ćelija zavise od više faktora. Jedan od faktora je
veličina molekula: manji molekuli prolaze kroz membranu brže, a veći sporije, tako da se manji mole
kuli pojavljuju u ekstracelulamoj tečnosti ranije nego veliki molekuli.
Drugi faktor koji utiče na pojavu enzima u krvi je brzina kojom oni prelaze iz intersticijalne tečnosti
u krv, što nije isto u svim tkivima. Direktan transfer enzima iz intersticijalne tečnosti u kapilare dešava
se u dobro prokrvljenim tkivima, kao što je jetra, čiji su kapilari vrlo propustljivi. U tkivima u kojima su
kapilari relativno nepropustljivi, kao što su skeletni mišići, enzimi dospevaju u krv putem limfe.
Intracelulama lokalizacija enzima takođe utiče na brzinu kojom će se oni pojaviti u krvi. Najoset-
Ijiviji indikator oštećenja ćelija su enzimi koji se nalaze u citozolu jer oni dospevaju u krv i kod najma
njeg oštećenja. Enzimi koji se nalaze u subcelulamim strukturama oslobađaju se iz ćelija tek kada
dođe do njihove destrukcije, tako da pojava ovih enzima u krvi ukazuje na teža oštećenja ćelija, a
često i na nekrozu ćelija.
Povećana produkcija enzima. U nekim situacijama može doći do indukcije sinteze enzima,
zbog čega se njihova količina u ćeliji povećava, a to dovodi do povećanog prelaska ovih enzima u
krv. Ova pojava može biti normalna, kao što se dešava u periodu intenzivnog rasta kada se poveća
va broj i aktivnost osteoblasta koji sintetišu alkalnu fosfatazu, pa se u krvi povećava aktivnost ovog
enzima.
Kod nekih bolesti takođe dolazi do indukcije sinteze nekih enzima. To se dešava na primer, kod
opstrukcije žučnih puteva koja stimuliše sintezu alkalne fosfataze u jetri i njeno povećanje u krvi. I
neki drugi agensi, kao što su lekovi i alkohol mogu da stimulišu sintezu enzima; primer za to je pove
ćana sinteza gama-glutamiltransferaze, čija se aktivnost povećava kod uzimanja barbiturata i fenitoi-
na, kao i kod unošenja velikih količina alkohola.
Proliferacija nekih ćelija može za posledicu da ima povećanu sintezu enzima. Primer za to je po
većana sinteza kisele fosfataze u prostati u svim slučajevima kancera.
Smetnje u sekreciji enzima. Aktivnost enzima u krvi može da se poveća i zbog smetnji u otica
nju sekreta. Sekreti gastrointestinalnog trakta sadrže veliki broj enzima i nešto od tih enzima normal
no dospeva u krv. Međutim, kada dođe do smetnji u odvodnim vodovima kojima se sekreti izlivaju,
veće količine enzima prelaze u krv.
Eliminacija enzima iz krvi

Pošto dospeju u krv enzimi se iz nje eliminišu na dva načina: izlučivanjem putem urina ili degra
dacijom. Putem urina se eliminiše samo nekoliko enzima koji imaju malu molekulsku masu i mogu da
prođu kroz membranu glomerula, kao što su amilaza (45000), lizozim (18000) ili pepsin (39000). En
zimi velike molekulske mase prolaze kroz membranu glomerula samo kada ona u nekim patološkim
stanjima postane propustljiva za veće molekule i tada se u urinu pored enzima nalaze i drugi proteini.
U tim slučajevima u urinu može da se nađe čak i ceruloplazmin čija je molekulska masa 132000.
Glavni put eliminacije enzima iz krvi je degradacija u retikuloendotelnom sistemu i u manjoj meri,
u drugim ćelijama organizma. Mehanizam ovog procesa je endocitoza uz učestvovanje receptora;
proces počinje prepoznavanjem molekula, zatim sledi preuzimanje proteina uz pomoć specifičnih re
ceptora na površini ćelije, fuzija sa lizozomom, razgradnja proteina i recikliranje receptora nazad na
površinu ćelije. Polu-život enzima u plazmi varira od nekoliko sati do nekoliko dana, ali kod većine
enzima on se kreće od 24 do 48 sati.
Enzimi se ne eliminišu putem žuči, a aktivnost enzima u žuči potiče od enzima iz jetre i žučnih
puteva.
Specifičnost enzima za pojedine organe (enzimska slika organa)

Neke enzimi su široko rasprostranjeni u većini tkiva, a neki su više specifični za pojedina tkiva ili
organe. Prema rasprostranjenosti u organizmu enzimi mogu da se podele u tri grupe:
Enzimi nespecifični za pojedine organe. U ovu grupu spadaju enzimi koji učestvuju u procesi
ma u kojima se stvara energija i to su enzimi glikolize, ciklusa limunske kiseline i respiratornog lanca.
Ovi metabolički procesi se odvijaju na isti način u svim organima, ali različitim intenzitetom, pa enzimi
koji pripadaju ovim procesima nisu prisutni u svim organima u istim količinama.
S. Spasić: Enzimi 8-3
Enzimi specifični za pojedine organe. Neki metabolički procesi su specifični samo za pojedine
organe, pa se i enzimi koji učestvuju u ovim procesima nalaze samo u tim organima. Za takve enzi
me kažemo da su organski specifični enzimi.
Izoenzimi specifični za pojedine organe. Mnogi enzimi se javljaju u više izoenzima koji su raz
ličito raspoređeni po organima, pa tako i organski nespecifični enzimi mogu imati organski specifične
izoenzime.
Izbor enzima čija aktivnost može da se određuje u dijagnostičke i prognostičke svrhe zavisi od
brojnih faktora. Najvažniji faktor kod odabiranja enzima je njihova raspodela po organima i tkivima.
Za većinu organa i tkiva moguće je odabrati jedan broj organski specifičnih enzima i izoenzima, kao i
organski nespecifičnih enzima, koji predstavljaju njihovu enzimsku sliku i koji mogu da se koriste u
dijagnostici različitih oboljenja tih organa, odnosno tkiva.
Pored raspodele u tkivima i organima, na odabir enzima utiče vreme za koje se oni degradiraju u
krvi. Enzimi koji imaju kratak poluživot nisu od velike dijagnostičke koristi, jer se za kratko vreme eli-
minišu.
Takođe treba naglasiti, da se rezultati koji se dobiju određivanjem aktivnosti enzima u telesnim
tečnostima uvek tumače zajedno sa drugim biohemijskim nalazima, kao i sa kliničkom slikom bolesti.
Tabela 8-1. Raspodela po organima dijagnostički važnih enzima
enzim lokalizacija dijagnostički značaj

jetra, skeletni mišići, srce, bubre Ml, parenhimske bolesti jetre, bo
aspartat-aminotransferaza
zi, eritrociti lesti mišića
alanin-aminotransferaza jetra, skeletni mišići, srce parenhimske bolesti jetre
jetra, kosti, placenta, intestinalna bolesti kostiju, hepatobilijarne bo
alkalna fosfataza
mukoza, bubrezi lesti
kisela fosfataza prostata, eritrociti karcinom prostate
skeletni mišići, mozak, srce, glat
kreatin-kinaza Ml, bolesti mišića
ki mišići
glutamat-dehidrogenaza jetra parenhimske bolesti jetre
hepatobilijarne bolesti, alkoholi
gama-glutamiltransferaza jetra, bubrezi
zam
pljuvačne žljezde, pankreas, ova-
amilaza bolesti pankreasa
rijumi
lipaza pankreas bolesti pankreasa
tripsin(ogen) pankreas bolesti pankreasa

parenhimske bolesti jetre, trovanje
holinesteraza jetra
organofosfatima
5'-nukleotidaza hepatobilijarni trakt hepatobilijarne bolesti
srce, jetra, skeletni mišići, eritro Ml, parenhimske bolesti jetre, he-
laktat-dehidrogenaza
citi, trombociti moliza
aldolaza skeletni mišići, srce bolesti mišića
Aktivnosti enzima u bolestima različitih organa

Bolesti srca. U srčanom mišiću nema specifičnih enzima, već se nalaze enzimi koji su prisutni i
u drugim organima. U infarktu miokarda ovi enzimi izlaze iz oštećenog tkiva i vrlo brzo prelaze u cir
kulaciju, tako da je za infarkt miokarda karakterističan nagli porast aktivnosti više enzima. Enzimi koji
se određuju u infarktu miokarda su kreatin-kinaza (CK), karakterističan izoenzim kreatin-kinaze (CK-
MB), aspartat-aminotransferaza (AST) i laktat-dehidrogenaza (LDH).
-®-CK
-OCKMB
-*-AST
-*-LDH
•i i
0 0,25 0,5 1
Slika 8-1. Aktivnosti enzima u infarktu miokarda
Aktivnost CK i AST se povećavaju već 5-6 sati posle infarkta, maksimalna aktivnost se dostiže
posle 24 sata, a vraća se na normalu posle 3-5 dana. Aktivnost LDH se takođe povećava posle infar
kta, ali nešto sporije nego aktivnost CK i AST, maksimum dostiže posle 2-3 dana a vraća se na nor
malu posle 6-8 dana. Za ove enzime je karakteristično takođe da im se aktivnost ne povećava u is
tom relativnom odnosu prema normalnim vrednostima. Najviše se povećava aktivnost CK i to 20 do
40 puta u odnosu na normalu, AST oko 10 puta, a LDH raste 5 do 6 puta.
Bolesti jetre. Najveća primena enzima u dijagnostici je upravo kod bolesti jetre i žučnih puteva,
što je i normalno jer se u jetri nalazi veliki broj različitih enzima. Enzimi koji se koriste u dijagnostici
bolesti jetre mogu da se podele u tri grupe:
1. Enzimi koji se sintetišu u jetri i luče u cirkulaciju gde obavljaju svoju fiziološku funkciju. U ovu
grupu enzima spadaju faktori koagulacije i holinesteraza. U bolestima jetre u kojima se smanjuje nje
na sintetska funkcija smanjuje se sinteza proteina, pa time i ovih enzima, što dovodi do smanjenja
njihove aktivnosti u krvi.
2. Enzimi koji kod oštećenja hepatocita izlaze u cirkulaciju, pa povećanje njihove aktivnosti u krvi
ukazuje na postojanje bolesti. Ovi enzimi se nazivaju indikatorskim enzimima i tu spadaju: aspartat-
aminotransferaza (AST), alanin-aminotransferaza (ALT), laktat-dehidrogenaza (LDH), sorbitol-
dehidrogenaza (SDH), glutamat-dehidrogenaza (GLDH), izocitrat-dehidrogenaza (ICDH), gama-
glutamiltransferaza (GGT), alkalna fosfataza itd. Brzina kojom se ovi enzimi pojavljuju u krvi, kao i in
tenzitet porasta njihove aktivnosti zavise od vrste i stepena oštećenja hepatocita.
3. Enzimi žučnih puteva koji se u krvi pojavljuju kod lezije epitela ili kod opstrukcije žučnih puteva.
U ove enzime spadaju gama-glutamiltransferaza (GGT), leucin-aminopeptidaza (LAP) i alkalna fosfa
taza.
Bolesti pankreasa. Za pankreas su specifični enzimi amilaza i lipaza. Lipaza je specifični en
zim za pankreas, dok se amilaza nalazi i u pljuvačnim žljezdama. Kod bolesti pankreasa, posebno
kod akutnog pankreatita povećava se aktivnost ovih enzima u krvi, ali se povećava i aktivnost amila-
ze u urinu. Pored ovih enzima, povećavaju se aktivnosti aminotransferaza i gama-
glutamiltransferaze, koje su poreklom iz oštećenog pankreasa ili iz jetre kao posledica sekundarnog
oštećenja.
Bolesti kostiju. U kostima se nalazi alkalna fosfataza, koja može biti povišena u periodu rasta,
što predstavlja fiziološko povećanje, ali se takođe povećava i kod različitih bolesti kostiju. Kako se al
kalna fosfataza nalazi i u drugim organima (jetri, bubregu, placenti, crevima) za dijagnostiku bolesti
kostiju neophodno je da se odredi izoenzim alkalne fosfataze koji je specifičan za kosti. Ako to nije
moguće određuju se pored alkalne fosfataze i enzimi koji potiču iz jetre, jer je u praksi najčešće pot
rebno da se ustanovi da li alkalna fosfataza potiče iz kostiju ili iz jetre.
Bolesti mišića. Skeletni mišići sadrže veliku količinu kreatin-kinaze, aspartat-aminotransferaze,

aldolaze i laktat-dehidrogenaze i aktivnost ovih enzima povećava se u različitim bolestima mišića.
Posebno je značajno određivanje aktivnosti enzima kod mišićne distrofije, naročito kod tipa Duchen-
ne. Skeletni mišići i srčani mišić imaju sličnu enzimsku sliku, ali se razlikuju brzina i intenzitet porasta
aktivnosti ovih enzima.
Bolesti prostate. Za prostatu je specifičan jedan izoenzim kisele fosfataze koji se naziva
prostatična kisela fosfataza, koja se od ostalih kiselih fosfataza razlikuje po tome što se potpuno
inhibira L-tartaratom. Kisela fosfataza se nalazi u eritrocitima, trombocitima i drugim tkivima, ali ni u
jednom od njih nema izoenzima koji je osetljiv na L-tartarat.
Aminotransferaze
U aminotransferaze (koje su ranije označavane kao transaminaze) spadaju enzimi koji katalizuju
interkonverziju aminokiselina i 2-oksokiselina prenošenjem amino grupa. U ovim reakcijama iz okso-
kiselina nastaju nove aminokiseline zbog čega aminotransferaze imaju važnu ulogu u metabolizmu
proteina. U svim reakcijama transaminacije kao akceptor/donor amino grupe služi par 2-
oksoglutarat/L-glutamat, a specifičnost pojedinih aminotransferaza određuje aminokiselina koja služi
kao drugi donor amino grupe.
Piridoksalr5'-fosfat (P-5'-P) i njegov amino-analog piridoksamin-5'-fosfat deluju kao koenzimi u
reakcijama transaminacije; piridoksal-fosfat predstavlja pravu prostetičnu grupu jer je vezan za apo-
enzim. Mehanizam reakcije transaminacije u kojoj je piridoksal-fosfat koenzim je sledeći: aldehidna
grupa iz koenzima reaguje sa amino grupom iz aminokiseline (specifična aminokiselina za enzim) pri
čemu nastaje Šifova baza između piridoksal-fosfata vezanog za enzim i aminokiseline. Šifova baza
disosuje, dolazi do premeštanja dvostrukih veza i nastaje intermedijemo jedinjenje koje se u prisus
tvu vode raspada na oksokiselinu i piridoksamin-fosfat. Piridoksamin-fosfat potom reaguje sa drugom
oksokiselinom, koja sada ima ulogu akceptora amino grupe u reakciji koja je reverzna u odnosu na
prethodnu. Na kraju se dobija nova aminokiselina a kompleks piridoksal-fosfat-enzim se regeneriše.
U organizmu se nalazi više aminotransferaza koje prenose aminogrupe sa različitih aminokiseli
na, ali su najrasprostranjenije i klinički najvažnije dve: aspartat-aminotransferaza (AST, ili kako je ra
nije nazivana glutamat-oksalacetat-transaminaza, GOT) i alanin-aminotransferaza (ALT, ili ranije glu-
tamat-piruvat-transaminaza, GPT).
Aspartat-aminotransferaza
Aspartat-aminotransferaza, AST (L-aspartat-2-oksoglutarat-aminotransferaza, EC 2.6.1.1.) kata-
lizuje reverzibilnu reakciju transminacije između L-asparaginske kiseline i 2-oksoglutame kiseline, u
kojoj nastaju oksal-sirćetna kiselina i glutaminska kiselina:
AST
L-aspartat+ 2-oksoglutaart < > oksalacetl + L-glutamat
Najveća aktivnost AST je prisutna u jetri, vrlo visoka je u srčanom i skeletnim mišićima, kao i u
bubrezima, relativno je niska u mozgu, plućima, pankreasu, a nema je u kostima. Nalazi se takođe i
u telesnim tečnostima. U ćelijama je AST lokalizovan u citoplazmi (rastvorljivi izoenzim AST-1) i u mi-
tohondrijama (izoenzim AST-2). Ova dva izoenzima se razlikuju po elektroforetskoj pokretljivosti,
osetljivosti prema pH i temperaturi. Elektroforezom u fosfatnom puferu pri pH 7,5 citoplazmatski izo
enzim putuje anodno i brže, a mitohondrijalni putuje katodno i sporije. Citoplazmatski izoenzim ima
pH optimum oko 9, a mitohondrijalni oko 5,8; mitohondrijalni izoenzim je termolabilniji od citoplaz-
matskog.
AST je od velikog značaja za dijagnozu, prognozu i rano otkrivanje bolesti jetre, ali obavezno u
kombinaciji sa drugim enzimima jetre, kao što su ALT, holinesteraza, alkalna fosfataza, laktat-
dehidrogenaza, leucin-aminopeptidaza i dr. Takođe je od značaja za dijagnozu i prognozu infarkta
miokarda i to u kombinaciji sa kreatin-kinazom.
A. Povišene vrednosti AST u serumu

Povišene vrednosti AST u serumu sreću se kod sledećih bolesti:
Bolesti jetre
1. Kod akutnog virusnog hepatita dolazi do izrazitog povećanja aktivnosti AST, čak i pre nego što
ikterus postane vidljiv. Maksimalne vrednosti se ispoljavaju između prve i druge nedelje bolesti i mo
gu da budu 20 do 30 puta veće od gornje granice referentnog intervala. Ako je tok bolesti bez kom
plikacija, vrednosti AST se vraćaju u referentni opseg za 4 do 8 nedelja.
2. Kod hroničnih bolesti jetre, kao što su hronični agresivni hepatitis, hronični perzistirajući hepati
tis i ciroza jetre vrednosti AST se neznatno povećavaju.
3. Kod infiltrativnih bolesti jetre, kakve su metastaze, leukoze, limfomi i dr., često se zapaža ma
sivno povećanje aktivnosti AST u serumu.
4. Kod akutne mononukleoze je takođe povećana aktivnost AST u serumu, a maksimalna vred-
nost se dostiže krajem druge nedelje.
Bolesti pankreasa. Akutni pankreatit po pravilu dovodi do masivnog povećanja aktivnosti AST.
Bolesti miokarda. Kod infarkta miokarda se obavezno povećava aktivnost AST a maksimalna
vrednost se dostiže između 16 i 48 sati od početka bolesti i obično je 5 -10 puta veća od gornje gra
nice referentnog intervala. Povećanje aktivnost AST u ovim slučajevima je u korelaciji sa veličinom
tkiva koje je zahvaćeno bolešću: ako je povećanje AST 10 puta veće od gornje granice referentnih
vrednosti prognoza nije povoljna, a ako je povećanje 15 puta veće, onda je kod tog pacijenta prog
noza vrlo loša. Ako nema komplikacija ili ponovnog infarkta, aktivnost AST se vraća na normalu pos
le 3 do 6 dana.
Bolesti mišića. Progresivna mišićna distrofija, dermatomiozitis i mioglobinurija različitog porekla
dovode do značajnog povećanja aktivnosti AST u serumu. Ovo povećanje aktivnosti je naročito veli
ko kod male dece.
Ostale bolesti. Aktivnost AST se povećava kod stanja šoka svih vrsta, infarkta pluća, embolije
pluća, stanja posle velikih operativnih zahvata i dr.
Uticaji lekova. Lekovi iz različitih terapijskih grupa i vrlo različitih hemijskih struktura mogu da
deluju hepatotoksično i da zbog toga dovedu do povećanja aktivnosti AST u serumu.
B. Snižene vrednosti AST u serumu

Snižene vrednosti AST nemaju nikakav nozološki značaj i mogu da se jave kod trudnica, uremič-
nih pacijenata i nedostatka vitamina B6. Ako je u potanju nedostatak vitamina B6 vrednosti AST se
vraćaju na normalu posle kratkotrajne terapije ovim vitaminom.
Alanin-aminotransferaza
Alanin-aminotransferaza, ALT (L-alanin-2-oksoglutarat-aminotransferaza, EC 2.6.1.2.) katalizuje
reverzibilnu reakciju transaminacije između L-alanina i 2-oksoglutarne kiseline u kojoj nastaju piro-
grožđana kiselina i glutaminska kiselina:
AST
L-alanin+ 2-oksoglutaart < > piruvat+ L-glutamat
U ćeliji se ALT nalazi najvećim delom u citozolu, a mnogo manje u mitohondrijama, ali u istom
obliku. Nalazi se, kao i AST u svim organima: najviše u jetri, a zatim u srčanom i skelektnim mišići
ma, bubrezima, manje u pankreasu, eritrocitima i drugim tkivima. U jetri se nalazi manja aktivnost
ALT nego AST, ali se ALT ipak smatra jetrenim enzimom jer ga u jetri ima mnogo više nego u drugim
tkivima. Pošto se nalazi prvenstveno u citozolu, pojavljuje se u krvi i kod manjih oštećenja ćelije.
Alanin-aminotransferaza je od velikog značaja za dijagnozu, prognozu i rano prepoznavanje bo
lesti jetre. Za ove svrhe se ALT kombinuje sa drugim enzimima jetre, kao što su AST, holinesteraza,
laktat dehidrogenaza, alkalna fosfataza, glutamat dehidrogenaza, leucin-aminopeptidaza. Kako je
ALT relativno specifičan enzim, naročito je korisno njegovo određivanje kod akutnih bolesti jetre, a
kod hroničnih bolesti jetre dijagnostički značaj ima odnos aktivnosti ALT prema aktivnosti ostalih en
zima jetre. ~~
A. Povišene vrednosti ALT u serumu

Povišena aktivnost ALT u serumu sreće se kod sledećih bolesti:
Bolesti jetre
1. Kod akutnog virusnog hepatita dolazi do povećanja aktivnost ALT u serumu čak i pre ispolja-
vanja kliničkih znakova bolesti, a karakteristično je da je povećanje ALT veće nego povećanje AST,
tako da je odnos AST/ALT < 0,7. Kod toka bolesti bez komplikacija aktivnost ALT počinje da pada
posle druge nedelje i vraća se na normalu za 6 - 8 nedelja.
Kada je u početnoj fazi bolesti odnos AST/ALT > 0,9 to znači da je došlo do dubokog razaranja
ćelija i izlaska AST iz mitohondrija, što predstavlja loš prognostički znak.
2. Kod hroničnog agresivnog hepatitisa, hroničnog perzistirajućeg hepatitisa i ciroze jetre pove
ćanje ALT je neznatno ili ga čak uopšte i nema. Kod ovih bolesti po pravilu je povećanje AST veće
od povećanja ALT.
3. Kod holestatskih bolesti, naročito kod holelitijaze, nema promene u aktivnosti ALT (kao ni u ak
tivnosti AST) sve dok ne dođe do sekundarnog oštećenja parenhima jetre. Kod akutnih opstrukcija
žučnih puteva dolazi do masivnog povećanja aktivnosti obe transaminaze, ali je povećanje ALT veće
od povećanja AST.
4. Kod infiltrativnih bolesti jetre, kao što su primarni i sekundarni karcinomi, odnosno metastaze,
leukoze limfomi i druge bolesti promene u aktivnosti ALT su različite, ali uglavnom su povećanja ne
znatna.
5. Kod akutne mononukleoze povećanje aktivnosti ALT, kao i AST je veoma veliko.
Bolesti srca. Povećanje aktivnosti ALT kod bolesti srca je mnogo manje u odnosu na AST, pod
uslovom da nema zastoja u funkciji jetre zbog insuficijencije srca.
Uticaji lekova. Mnogi lekovi dovode do povećanja aktivnosti ALT u serumu, ali najvažniji toksični
agens koji ko ne malog broja osoba dovodi do povećanja aktivnosti ovog enzima je alkohol.
B. Snižene vrednosti ALT u serumu

Snižene aktivnosti ALT sreću se u trudnoći, kod deficita vitamina B6, kao i u poslednjim stadiju-
mima bolesti jetre kada su snižene aktivnosti i AST. Međutim, snižene vrednosti ALT nemaju dijag
nostički značaj.
Alkalna fosfataza
Alkalna fosfataza (ALP, EC 3.1.3.1.) pripada grupi enzima koji u alkalnoj sredini hidrolizuju mo-
noestre fosfatne kiseline, pri čemu se oslobađaju različiti alkoholi ili derivati fenola, zavisno od sups
trata koji učestvuje u reakciji. Alkalna fosfataza ima malu supstratnu specifičnost i deluje na veliki broj
različitih prirodnih i sintetskih estara fosfatne kiseline, mada nisu poznati prirodni supstrati na koje
enzim deluje u humanom organizmu. Činjenica da osobe sa urođenim nedostatkom ovog enzima iz
lučuju velike količine etanolamin-fosfata ukazuje na to da je ovaj estar (ili možda fosfatidiletanolamin)
jedan od fizioloških supstrata.
Optimalni pH za alkalnu fosfatazu je oko 10, zavisno od izoenzimskog sastava i reakcione sredi
ne. Enzim je metalo protein jer u svom sastavu ima cink, a u aktivnom centru ostatak serina. Cink je
funkcionalno nerazdvojiv od enzima, ali je za punu enzimsku aktivnost potreban i jon magnezijuma.
Odgovarajući odnos Mg 2+ /Zn 2+ je neophodan da bi se postigla optimalna aktivnost. Pored toga, pro-
mene u koncentraciji jona magnezijuma i supstrata izazivaju promene u pH optimumu. Sam molekul
enzima sadrži u sebi velike količine glikoproteina.
Alkalna fosfataza se nalazi u gotovo svim organima, a naročito visoka aktivnost je prisutna u će-
lijskim membranama organa koji imaju apsorptivnu ili ekskretomu funkciju. Pored membranskog obli
ka postoji i mikrozomalni oblik ALP, a razlika između njih se bazira na genetskim faktorima i post-
translacionoj modifikaciji. Kad se govori o genetskim faktorima poznato je da postoje tri lokusa za
ALP: jedan za jetreno-koštanu-bubrežnu, drugi za intestinalnu i treći za placentamu ALP. Ova tri ob
lika enzima se između sebe razlikuju prema osetljivosti na različite inhibitore. Post-translaciona modi
fikacija prouzrokuje razlike u jetreno-koštano-bubrežnoj ALP, koje se ogledaju u različitoj količini ug
ljenih hidrata, posebno sijalinske kiseline u molekulu enzima. Zbog ovih razlika enzimi iz ova tri orga
na se razlikuju po elektroforetskoj pokretljivosti i temperaturnoj stabilnosti. Koštani enzim je termola-
bilan, za razliku od jetrenog i bubrežnog enzima koji su termostabilni.
Jetreno-koštano-bubrežne varijante ALP nalaze se u endotelu, četkastoj prevlaci tankog creva i-
bubrežnih tubula, u mikrovilima, u žučnim kanalićima i u osteoblastima. Koštana ALP ima ulogu u"
sintezi i kalcifikaciji kostiju, dok je fiziološka uloga jetrene i bubrežne ALP prilično nejasna.
Intestinalna ALP učestvuje u transportu masnih kiselina, kalcijuma i fosfata kroz ćelijsku mem
branu enterocita i potom putem limfe dospeva u krv, gde se vezuje za membranu eritrocita. Veziva
nje za membranu eritrocita je intenzivno kod krvnih grupa A i AB, a neznatno kod krvnih grupa B i O.
Placentama ALP se razlikuje od drugih oblika ALP po tome što pokazuje izuzetnu stabilnost
prema visokim temperaturama. Posle zagrevanja na 65°C u toku 5 min placentama ALP ostaje i da
lje aktivna, za razliku od ostalih oblika enzima koji se inaktiviraju. Aktivnost placentarne ALP se po
većava kod trudnica između 16-te i 20-te nedelje trudnoće i ostaje povišena sve do porođaja. Na
normalu se vraća 4-7 dana posle porođaja.
Aktivnost alkalne fosfataze u plazmi i serumu se određuje vrlo često, ali značaj rezultata za dija
gnozu i prognozu bolesti nije naročito veliki. Kada se dobije povišena aktivnost ALP u serumu nije
moguće odgovoriti na pitanje da li je ona koštanog ili jetrenog porekla dok se ne uradi elektroforetsko
razdvajanje, a isto tako samo na osnovu povišene vrednosti ALP ne može da se ustanovi da li se ra
di o intra- ili posthepatičnom poremećaju. Takođe nema kvantitativne zavisnosti između aktivnosti
ALP i veličine koštanog tkiva koje je zahvaćeno malignim procesom.
A. Povišene vrednosti ALP u serumu

Povišene vrednosti ALP sreću se kod sledećih bolesti:
Bolesti kostiju. Kod svih procesa razgradnje i obnavljanja kostiju povećana je aktivnost ALP,
a to se dokazuje elektroforetskim razdvajanje pri čemu se dobija povećan koštani izoenzim. Ova po
java se sreće kod sledećih bolesti:
- Metastaze na kostima, kao i osteogeni sarkom kada su vrednosti ALP veće 5 do 30 puta u od
nosu na gornju granicu referentnih vrednosti;
- Rahitis zbog nedostatka vitamina D;
- Primarni i sekundarni hiperparatiroidizam;

- Frakture i osteomalacija su praćene neznatnim povećanjem aktivnosti ALP;
- Osteoporoza, osteomijelit i mijelom dovode retko do povećanja ALP.
Hepatobilijarni procesi. Intra- i ekstrahepatični holestatski procesi uvek dovode do povećanja
aktivnosti ALP u serumu, često i pre nego što su povećane vrednosti transaminaza. Elektroforetskim
razdvajanjem se dobija povećan jetreni izoenzim, a često se pojavljuje i nova frakcija koja se kreće
brzo ka anodi i označava se kao "brzi jetreni" izoenzim. Razlozi za pojavu ove frakcije nisu sasvim
jasni i verovatno je da se ne radi o novom izoenzimu, nego o asocijaciji membranskog enzima sa li-
pidnim materijalom, kao i fragmentima membrane ćelija žučnih puteva i hepatocita. Prisustvo "brze
jetrene" ALP uvek je dokaz postojanja opstruktivne bolesti jetre.
Druge bolesti jetre, kao što su hepatomi, granulomi, metastaze u jetri, ciroza jetre i infektivna
mononukleoza dovode do masivnih povećanja aktivnosti ALP u serumu. Kod virusnog hepatita je po
većanje aktivnosti ALP neznatno i vrlo brzo se vraća na normalu.
B. Snižene vrednosti ALP u serumu

Nasledno smanjenje aktivnosti ALP (autozomalno recesivno nasleđivanje) praćeno je izuzetno
niskim vrednostima ALP u serumu i zbog toga promenama na kostima koje se dokazuju radiološki i
histološki. Pored toga, kod ovih osoba su česte spontane frakture, hiperkalcemija i nefrokalcinoza,
kao i visoke koncentracije pirofosfata i fosforiletanolamina u plazmi i urinu. >
Kisela fosfataza
Kisela fosfataza (KF, EC 3.1.3.2.) pripada grupi enzima koji razlazu monoestre fosfatne kiseline
do neorganskog fosfata i alkohola, odnosno fenola. Maksimum aktivnosti ovog enzima je u kiseloj
sredini između pH 4 i pH 6.
Kisela fosfataza se nalazi u skoro svim organima i telesnim tečnostima, kao i u eritrocitima, leu-
kocitima i trombocitima, a najviša aktivnost je prisutna u prostati. Kisela fosfataza ima više izoenzi-
ma, koji se razdvajaju elektroforetski, a poreklom su iz prostate, trombocita, eritrocita, kostiju i dr. Ovi
izoenzimi se između sebe razlikuju i po osetljivosti prema inhibitorima kao što su etanol, formaldehid,
L-tartarat, gvožđe, bakar i fluorid, a dijagnostički je najznačajnija inhibicija sa L-tartaratom na koji je
osetljiv prostatični izoenzim. Osim toga, izoenzimi kisele fosfataze se razlikuju i prema pH optimumu.
Kisela fosfataza ne pokazuje veliku supstratnu specifičnost i može da deluje na brojne alifatične i
fenolne estre fosfatne kiseline. Pojedini izoenzimi KF pokazuju različitu specifičnost prema supstra
tima. Danas se kao supstrati za određivanje aktivnosti KF najčešće koriste 4-nitrofenil-fosfat, 1-naftil-
fosfat i timolftalein-fosfat.
Određivanje aktivnosti kisele fosfataze u prvom redu se koristi za dijagnozu i terapijsku kontrolu
karcinoma prostate. Ako je aktivnost prostatične kisele fosfataze povišena, sa sigurnošću se može
tvrditi da se radi o karcinomu prostate, možda i sa metastazama, čak i u slučajevima kada se palpa-
cijom ne pipa tumor.
Aktivnost kisele fosfataze je povišena i kod nekih koštanih bolesti i to istovremeno sa alkalnom
fosfatazom.
A. Povišene vrednosti kisele fosfataze u serumu

Povišene aktivnosti kisele fosfataze u serumu sreću se kod mnogih bolesti:
Maligne bolesti prostate. Kod većine pacijenata postoji korelacija između stadijuma bolesti i po
većanja aktivnosti kisele fosfataze: u stadijum A aktivnost KF je povećana kod oko 15% pacijenata, a
u stadijumu D bolesti aktivnost enzima je povećana kod oko 80% pacijenata. U ovim slučajevima je
od dijagnostičkog značaja aktivnost prostatične kisele fosfataze.
Bolesti kostiju. Kod nekih bolesti kostiju se povećava aktivnost ukupne KF, ali nema promene u
aktivnosti prostatičnog izoenzima. Ove promene se uočavaju kod dece i mladih koji rastu, ali i kod
hiperparatiroidizma, Paget-ove bolesti i mijeloma. Kod nekih malignih procesa na kostima, naročito
kod karcinoma dojke, zajedno sa kiselom fosfatazom povećava se i aktivnost alkalne fosfataze.
Trom boem bolijske bolesti. Kako u trombocitima postoji značajna aktivnost kisele fosfataze,
kod nekih tromboembolijskih bolesti (kao što su tromboza, arterijska embolija, tromboflebit), kao i po
sle infarkta miokarda dolazi do masivnog povećanja aktivnosti KF.
Aktivnost kisele fosfataze je povećana i kod nekih mijeloproliferativnih bolesti (akutna i hronična
limfatična i mijeloidna leukemija), kao i kod hemolitičnih stanja.
B. Snižene vrednosti kisele fosfataze u serumu

Nisu poznata fiziološka ili patofiziološka stanja kod kojih je snižena aktivnost kisele fosfataze.
Ako se dobije takav rezultat treba proveriti da nije u pitanju greška kod uzimanja i pripreme uzorka,
jer postoje brojni faktori uticaja.
Gama-glutamJItransferaza (GGT)
Gama-glutamiltransferaza (GGT, EC 2.3.2.2) je enzim ćelijskih membrana koji katalizuje prenos
y-glutamil ostatka sa glutationa ili drugog Y-glutamil-peptida na neki oligopeptid ili na aminokiselinu,
pri čemu nastaje y-glutamil-dipeptid i cisteinilglicin. GGT katalizuje i autotranspeptidaciju u kojoj se y-
glutamil ostatak prenosi sa jednog molekula na isti takav molekul, pa nastaje y-glutamil-y-glutamil-
peptid.
GGT je integralni deo mnogih ćelijskih membrana kod kojih kontroliše asimilaciju aminokiselina.
Ima važnu ulogu u resorpciji aminokiselina iz telesnih tečnosti (npr. iz glomerularnog filtrata), kao i u
prenošenju aminokiselina iz ekstracelularne tečnosti u ćelije. Pošto je sastavni deo membrane nalazi
se u mnogim tkivima, ali u različitim aktivnostima. Najvišu aktivnost imaju ćelije bubrežnih tubula, a
zatim pankreas, u kome je aktivnost samo 10%, i jetra u kojoj je aktivnost 4% u poređenju sa bubre
zima. U drugim organima se GGT nalazi samo u tragovima, a u nekima ga uopšte nema (pluća, glat
ka i poprečno-prugasta muskulatura). U telesnim tečnostima je najveća aktivnost u žuči, zatim u uri
nu, pankreasnom soku i plodovoj vodi, a u krvi je relativno niska.
Kako je GGT membranski enzim, pod određenim okolnostima (kao što je destrukcija ćelija ili in-
flamacija) može da pređe u krvi i tada se aktivnost povećava, lako je aktivnost u bubrezima najveća,
nema povećanja aktivnosti GGT u serumu kod različitih bolesti, već je povećana aktivnost enzima u
serumu uvek poreklom iz jetre.
A. Povišene vrednosti GGT u serumu

Povišene vrednosti GGT sreću se kod sledećih bolesti:
Bolesti jetre.
- Holestatska stanja dovode po pravilu do velikog povećanja aktivnosti u serumu, a to je praćeno
povećanjem aktivnosti i drugih enzima specifičnih'za holestazu, kao što su alkalna fosfataza i leucin-
aminopeptidaza (LAP).
- Kod ciroze jetre, naročito kod one koja je izazvana alkoholom, povećanje aktivnosti GGT je vrlo
masivno.
- Kod akutnog virusnog hepatitis nema značaja određivanje aktivnosti GGT, ali je važno za pra
ćenje hroničnog perzistirajućeg hepatitisa.
- Od značaja je određivanje GGT kao markera metastaza u jetri koje su posledica drugih primar
nih tumora, jer u tim slučajevima daje manji broj lažno negativnih rezultata nego alkalna fosfataza,
ALT ili nukleotidaza.
Mijeloidne i limfatične leukoze. Kod akutnih oblika ovih bolesti aktivnost LDH je povećana, dok
je kod hroničnih oblika aktivnost u okvirima normalnih vrednosti, ako nema dodatne hemolitične
komponente bolesti.
Bolesti jetre. Kod akutnog virusnog hepatita povećanje aktivnosti LDH je masivno, dok je samo
neznatno kod opstruktivnih procesa i ciroze.
Infarkt miokarda. Posle infarkta miokarda aktivnost LDH se sporo povećava i dostiže maksimum
posle 1-2 dana, a povećanje vrednosti iznosi 2-4 puta u odnosu na referentne vrednosti. Vrednosti se
vraćaju na normalu posle 7-20 dana, odnosno pošto su se vrednosti CK i AST već normalizovale.
Kod infarkta miokarda se povećava izoenzim LDH-I, tako da je određivanje njegove aktivnosti od di
jagnostičkog značaja.
Alfa-amilaza
Alfa-amilaza (EC 3.2.1.1) razgrađuje polimerne ugljene hidrate tako što hidrolizuje 1—>4a-
glikozidne veze, posle čega nastaju heksa-, hepta- i okta-saharidi, kao i dekstrini sa više od 12 osta
taka glukoze. Iz ovih međuproizvoda relativno brzo nastaju maltotetroze i maltotrioze, a dalja razgra
dnja do maltoze i glukoze ide sporo.
Poznata su dva izoenzima amilaze i to pankreasni (P tip) i salivami (S tip). Ova dva izoenzima
imaju sličnu molekulsku masu i slične katalitičke osobine, a razlikuju se po mestu delovanja. Amilaza
se filtrira u glomerulima i jednim delom se reapsorbuje u tubulima, a P tip se brže pojavljuje u urinu
nego S tip.
Iz nepoznatih razloga kod nekih pacijenata se pojavljuje visokomolekulami kompleks enzimski
aktivne amilaze, a ova pojava se naziva makroamilazemija. Ovaj kompleks pored amilaze sadrži
uglavnom IgA, ali takođe i IgG. makroamilazemija može da bude praćena i povećanom aktivnošću
amilaze, ali i ne mora.
A. Povišene vrednosti amilaze

Bolesti pankreasa. Kod akutnog pankreatitisa dolazi do povećanja aktivnosti amilaze (pankrea-
snog izoenzima) već nekoliko sati posle pojave abdominalnog bola. Ovo povećanje aktivnosti je vrlo
veliko i iznosi oko 10 puta u odnosu na referentne vrednosti. Povećane vrednosti amilaze se u urinu
pojavljuje nešto kasnije, ali se i duže održavaju, za razliku od aktivnosti u serumu koje se vraćaju na
normalu već posle nekoliko dana.
Bolesti salivarnih žljezda. Kod akutnog parotitisa se povećava aktivnost amilaze i to skoro is
ključivo samo S tipa. I druge inflamatome bolesti salivarnih žljezda, kao i operativni zahvati u njihovoj
blizini dovode do povećanja aktivnosti amilaze S tipa u serumu.
Bolesti bubrega. Kod pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega po pravilu je povećana akti
vnost amilaze u serumu, dok je u urinu normalna ili čak smanjena (zbog smanjenog izlučivanja).
Poglavlje 9.
Kalcijum, fosfat i magnezijum
Kalcijum
Kalcijum je dvovalentni katjon koji u fiziologiji kičmenjaka ima strukturnu i metaboličku ulogu.
Strukturna uloga se sastoji u njegovom učešću u izgradnji skeleta, a metaboličke funkcije su mu
brojne. Odrasla osoba ima oko 1 kg kalcijuma u organizmu, od čega najviše u kostima (99%), a pre
ostala količina je raspoređena u ekstracelulamoj tečnosti i mekim tkivima.
U ekstracelulamoj tečnosti se nalazi ukupno oko 25 mmol kalcijuma, a od toga 7,5 mmol je u krvi.
Koncentracija kalcijuma u plazmi se održava u uskim granicama koje iznose od 2,20 do 2,60 mmol/L;
kalcijum u plazmi je raspodeljen na tri osnovne frakcije: vezan za proteine, jonizovan i kompleksno
vezan za anjone. Deo kalcijuma (40%) koji je vezan za proteine je nedifuzibilan, što znači da ne pro
lazi kroz membranu krvnih kapilara. Najveći deo kalcijuma koji je vezan za proteine vezan je za al-
bumin, a samo oko 20% je kompleksno vezano za globuline. Zbog toga se kod svih poremećaja u
kojima je snižen albumin, smanjuje i ukupan kalcijum i to uglavnom na račun frakcije koja je vezana
za proteine. U prošeku 10 g albumina vezuje oko 0,2 mmol kalcijuma, tako da se kod pacijenata koji
imaju hipoalbuminemiju moraju korigovati vrednosti ukupnog kalcijuma
Ostatak kalcijuma koji nije vezan za albumin predstavlja difuzibilni kalcijum i od toga je oko 10%
kompleksno vezano za različite anjone (bikarbonat, fosfat, sulfat, citrat, laktat), a oko 50% je u joni-
zovanom obliku koji je fiziološki aktivan. Jonizovani kalcijum je važan za rad srca, nervnog sistema i
formiranje kostiju. Promena koncentracije jonizovanog kalcijuma uglavnom utiče na promenu kon
centracije ukupnog kalcijuma, ali u određenim patološkim stanjima dolazi do preraspodele između
pojedinih frakcija kalcijuma. Pošto je fiziološki aktivan samo jonizovani kalcijum važno je da se nje
gova koncentracija održava u određenom opsegu. Opseg normalnih koncentracija jonizovanog kalci
juma kod odraslih je od 1,16 do 1,32 mmol/L.
Intracelulami kalcijum
Kalcijum je uključen u brojne intracelulame procese: mišićnu kontrakciju, provođenje nervnog im
pulsa, sekreciju hormona, metabolizam glikogena i ćelijsku deobu. Kalcijum ima ulogu prvog i dru
gog glasnika unutar ćelije, što znači da prenosi informacije u vidu električnih i hemijskih poruka sa
(,
ćelijske membrane u unutrašnjost ćelije ili unutar same ćelije. Kalcijum ima prednost u odnosu na
druge katjone ili anjone (Na+, K+, Mg 2 + i Cl") u prenošenju informacija zbog toga što se čvrsto i speci
fično vezuje za proteinske molekule. Koncentracija kalcijuma u ćeliji je od 10'4 mmol/L do 10~3 mmol/L
(oko 10000 puta je manja od koncentracije u ekstracelularnoj tečnosti), a od toga se 90 do 99% na
lazi u mitohondrijama, endoplazmatičnom i sarkoplazmatičnom retikulumu, koji predstavljaju depoe
kalcijuma. Koncentracija kalcijuma u citozolu precizno je kontrolisana transportom kroz plazma
membranu, kao i kroz mitohondrijalnu i mikrozomalne membrane. U tim procesima ulogu imaju vol-
tažno-zavisni kanali, receptor-zavisni kanali i depo-zavisni kanali, kao i aktivni transport kalcijuma
kroz plazma membranu pomoću Ca2+-adenozin trifosfataze (Ca2+-ATP-aze) i Na+/Ca2+-antiport sis
tema. Unutar ćelije kalcijum se, prema potrebi, odlaže u depoe ili oslobađa iz njih
Receptor za kalcijumove jone u ćelijama je protein kalmodulin, a u poprečno-prugastim mišićnim
ćelijama ulogu receptora ima još i protein troponin C. Kada se koncentracija kalcijuma unutar ćelije
povisi, višak se vezuje za kalmodulin (ima 4 mesta za vezivanje kalcijuma), nagradi se aktivni kom
pleks Ca2+-kalmodulin koji se vezuje za različite proteine i tako deluje na njih. Efekti kalcijumovog jo-
na će zavisiti od vrste ćelija i one se razlikuju prema proteinu na koji aktivni kompleks deluje. lako su
ciljni proteini kompleksa Ca2+-kalmodulin brojni, može se reći da se najveći broj efekata ostvaruje po
sredstvom Ca2+-kalmodulin-zavisnih protein-kinaza koje fosforilišu proteine i na taj način im menjaju
aktivnost. Tako se fosforilacijom proteina miozina u mišićima izaziva njihova kontrakcija. U nervnim
ćelijama aktivirana protein-kinaza izaziva sekreciju kateholamina. Veoma je značajno delovanje akti
vnog kompleksa na aktivaciju Ca2+-ATP-aze u plazma membrani ćelija koja izbacuje višak kalcijuma
iz ćelije.
Ekstracelularni kalcijum
Kalcijum izvan ćelije ima nekoliko važnih uloga: izvor je za intracelulami kalcijum, obezbeđuje
kalcijum za mineralizaciju kostiju, učestvuje u koagulaciji i obezbeđuje potencijal plazma membrane.
Ekstracelularna koncentracija kalcijuma utiče na prag za akcioni potencijal nervnih ćelija. Snižena
koncentracija kalcijuma povećava neuro-mišićnu ekscitabilnost, a niska koncentracija kalcijuma ima
suprotno dejstvo.
Najveća količina kalcijuma je u kostima i čini ih veoma otpornim na pritisak (po svojstvima su sli
čne mermeru). Kosti su izgrađene od čvrstog organskog matriksa (30%) koji je ojačan naslagama
neorganskih soli (70%), čiji tačan sastav nije poznat, ali se zna da su slične hidroksiapatitu
[Cai0(PO4)6(OH)2]. U kostima se nalaze i drugi neorganski joni: Mg 2 + , Na+, K+ i karbonati, ali oni ne
grade sopstvene kristale već se vezuju za hidroksiapatit. Kristali hidroksiapatita se čvrsto vezuju za
svaki segment kolagenog vlakna koji čini organski matriks i na taj način sprečava raslojavanje kosti
ju. Takođe se segmenti susednih kolagenih vlakana međusobno preklapaju, a sa njima i kristali hid
roksiapatita (podseća na raspored cigli u zidu) što sve doprinosi čvrstini kostiju. U kostima se nalazi i
tzv. izmenljivi kalcijum koji čini od 0,4 do 1% ukupnog kalcijuma u kostima. Smatra se da je ovaj kal
cijum u obliku soli koje se lako mobilišu (CaHP04) i predstavlja puferski sistem koji sprečava prome-
ne koncentracije kalcijuma u ekstracelularnoj tečnosti.
METABOLIZAM KALCIJUMA
Održavanje homeostaze kalcijuma je vrlo kompleksan proces u koji su uključene kosti, intestinal-
na apsorpcija kalcijuma unetog hranom i renasno izlučivanje. Paratiroidne žlezde u kojima se stvara
paratiroidni hormon i jetra koja učestvuje u metabolizmu vitamina D, takođe su integralni deo održa
vanja balansa kalcijuma.
Na slici 9-1 prikazana je homeostaza kalcijuma pod idealnim uslovima kada se koncentracija kal
cijuma u organizmu ne povećava niti smanjuje. Homeostaza može biti narušena npr. pri intenzivnom
rastu dece, kada je apsorpcija kalcijuma pozitivna u odnosu na izlučivanje urinom, a razlika se koristi
za rast kostiju. U trudnoći i tokom laktacije apsorpcija kalcijuma je manja od izlučivanja urinom i gubi
tka majčinim mlekom, a razlika se obezbeđuje razgradnjom kostiju majke.
A. Topić: Kalcijum, fosfat i magnezijum 9-3
Koncentracija jonizovanog kalcijuma bitno zavisi od acido-bazne ravnoteže u organizmu. Proteini

plazme imaju negativno naelektrisane grupe koje mogu vezati vodonikove i kalcijumove jone. U res
piratornoj i metaboličkoj acidozi, proteini više vezuju vodonikove jone, a manje, jone kalcijuma i po
većava se koncentracija jonizovanog kalcijuma u plazmi. Suprotno, u metaboličkoj i respiratornoj al-
kalozi više se jona kalcijuma vezuje za proteine i smanjuje se koncentracija jonizovanog kalcijuma u
plazmi.
I Meka tkiva i
Kalcijum Iz intraceiularni
hrane kacljum
*—20"™"
0,3
8,3
Ekstracelulama tečnost
s
Creva fc Kosti
i plazma
250
II 246
Bubreg
Urin
Slika 9-1. Promet kalcijuma u organizmu (prosečan sadržaj kod odrasle osobe u mmol/24h)
Apsorpcija kalcijuma u intestinumu

Potrebe za kalcijumom zavise od starosti i pola, kao i da li je žena trudna ili u fazi laktacije. Pre
poručuje se da odrasle osobe unose od 800 do 1200 mg/dan (20 - 30 mmol/dan). lako se nivo kalci
juma u serumu održava u normalnom opsegu zahvaljujući resorpciji kostiju, jedini način da organi
zam nadoknadi izgubljeni kalcijum je unošenje kalcijuma hranom.
Kalcijum iz hrane se apsorbuje u duodenumu, jejunumu i ileumu i svaki od ovih segmenata ima
vrlo visok apsorpcioni kapacitet za kalcijum, ali relativna apsorpcija kalcijuma zavisi od dužine sva
kog od ovih segmenata, kao i vremena koje hrana provede u njima. Na apsorpciju kalcijuma u intes
tinumu utiče i prisustvo drugih sastojaka hrane; povoljno utiče prisustvo hidroksi-kiselina (mlečna,
vinska, limunska), odgovarajuća količina fosfata, proteini, laktoza i vitamin D, a nepovoljno utiču na
apsorpciju (jer smanjuju rastvorljivost kalcijuma) oksalat, fitinska kiselina, višak neorganskog fosfata,
višak masnih kiselina i nedostatak vitamina D. Starenjem opada apsorpcija kalcijuma, a povećava se
tokom trudnoće i laktacije.
U intestinumu kalcijum ne samo da se apsorbuje nego se i sekretira, posebno su žuč i pankreas-
ni sekret bogati kalcijumom. Od oko 25 mmol kalcijuma unetog hranom u intestinumu se apsorbuje
oko 10 mmol, a sekretira oko 5 mmol, tako da je neto apsorpcija oko 5 mmol. Ako je nedovoljno uno
šenje kalcijuma, može se desiti da sekrecija kalcijuma premaši apsorpciju i u tom slučaju kažemo da
je neto apsorpcija kalcijuma negativna. Kod zdravih osoba je neto apsorpcija pozitivna kada je dnev
ni unos kalcijuma veći od 5 mmol.
Apsorpcija kalcijuma kroz intestinalni epitel odvija se na dva načina: paracelulamim i transcelu-
larnim putem. Apsorpcija paracelulamim putem je pasivna i dešava se kada je koncentracija kalciju
ma u lumenu vrlo visoka. Ovaj put apsorpcije nema zasićenja i njime se apsorbuje od polovine do
dve trećine ukupno apsorbovanog kalcijuma. Na paracelulamu apsorpciju može indirektno da utiče
1,25-dihidroksi-vitamin D3 [1,25(OH)2D3, kalcitriol] zato što on može da menja strukturu intercelular-
nih tesnih spojnica, aktiviranjem protein-kinaze C, pa one postaju propustljive za kalcijum.
V
Međutim, 1,25(OH)2D3 primarno kontroliše aktivnu apsorpciju kalcijuma (slika 9-2). Kalcijum iz
lumena ulazi u apikalni deo mikrovila uz pomoć transportera za kalcijum ili kroz kalcijumove kanale, a
3
kretanje omogućava koncentracioni gradijent. Postoje koncentracija u lumenu intestinuma 10 mol,
6
a intracelularna 10" mol, veliki koncentracioni gradijent favorizuje pasivno kretanje kalcijuma. Kalci
jum se brzo i reverzibilno vezuje za kalmodulin-aktin-miozin-l kompleks i tako vezan se putem mikro-
vezikularnog transporta kreće do bazolateralne membrane. Jonizovani kalcijum se kreće kroz ćeliju
slobodnom difuzijom. Kada se kalmodulin kompleks zasiti kalcijumom, koncentracioni gradijent koji
omogućava ulazak kalcijuma u mikrovile, sada ne olakšava, već usporava apsorpciju kalcijuma. Pod
uticajem kalcitriola epitelne ćelije intestinuma povećavaju sintezu proteina kalbindina (kalcijum vezu
jući protein) za koji se vezuje kalcijum, čime se rasterećuje kompleks kalcijum-kalmodulin. koji može
da preuzima kalcijum iz regiona mikrovila. Posle disocijacije kompleksa kalcijum-kalbindin, oslobo
2+ + 2+
đeni kalcijum se iz ćelije eliminiše ili uz pomoć Ca -ATP-aze ili Na /Ca -antiportera. Kalcitriol može
2+
da povećava i sintezu Ca -ATP-aze i time ubrzava eliminaciju kalcijuma iz ćelije.
lumen
Slika 9-2. Apsorpcija kalcijuma kroz epitel intestinuma
Reapsorpcija i izlučivanje kalcijuma u bubrezima

Bubrezi su takođe važan organ za očuvanje ravnoteže kalcijuma. Putem bubrega se izluči ista
količina koja se u crevima apsorbovala. U glomerulima se filtrira difuzibilni kalcijum (jonizovani i kom
pleksno vezani), a reapsorbuje se gotovo celokupna količina filtriranog kalcijuma (98%). U proksi-
malnim tubulima se reapsorbuje najveći deo filtriranog kalcijuma, 70%, i to najvećim delom (80%)
pasivnim, paracelularnim mehanizmom, dok se preostala količina reapsorbuje aktivnim transcelular-
nim mehanizmom.
U proksimalnim tubulima reapsorpcija kalcijuma prati reapsorpciju natrijuma i vode. Reapsorpci-
jom vode dolazi do povećanja koncentracije kalcijuma u lumenu, što favorizuje paracelularnu reap
sorpciju kalcijuma. Količina reapsorbovanog kalcijuma u proksimalnim tubulima je identična količini
reapsorbovanog natrijuma (67%) što je dokaz o povezanosti ova dva mehanizma. Kada se menja
reapsorpcija natrijuma u proksimalnim tubulima (bilo da je povećanje zapremine tečnosti ili koncen-
trisanje) istovremeno se menja i reapsorpcija kalcijuma u istom odnosu.
U tankom delu Henleove petlje nema reapsorpcije kalcijuma, a u medularnom debelom delu pet
lje reapsorbuje se mala količina kalcijuma uglavnom pod uticajem kalcitonina. U kortikalnom delu uz
laznog debelog dela Henleove petlje reapsorbuje se oko 20% filtriranog kalcijuma, takođe prateći re-
apsorpciju natrijuma. U normalnim uslovima u ovom delu nefrona kalcijum se reapsorbuje paracelu-
larno pod uticajem pozitivnog potencijala u lumenu koji nastaje kao posledica funkcionisanja
Na+/K+/2Crkotransportera (Slika 9-3). Diuretici, kao što je furosemid, inhibiraju Na+/K+/2CI"-
kotransportere, čime se smanjuje pozitivni potencijal lumena i na taj način inhibira reapsorpcija kalci
juma, što se koristi u lečenju hiperkalcemije.
Lumen
Ca2+, Mg*i
Ca2*
6 P*-G PLA^
CaSR
P-450^
A. 4
-20-HETE
Ca^.Mg2;
Slika 9-3. Mehanizam reapsorpcije kalcijuma u uzlaznom debelom delu Henleove petlje
Kortikalni uzlazni debeli deo Henleove petlje značajno održava homeostazu kalcijuma smanje
njem ili povećanjem njegove reapsorpcije u slučaju hiperkalcemije ili hipokalcemije. Hiperkalcemija
aktivira kalcijum osetljive receptore (Slika 9-3.) na ćelijama kortikalnog uzlaznog dela Henleove petlje
i putem G proteina aktiviraju se: fosfatidilinozitolni signalni put i fosfolipaza A2. Fosfatidilinozitolni put
aktivira enzimski sistem P-450, koji povećava sintezu 20-hidroksieikozatetraenoične kiseline (20-
HETE) iz arahidonske kiseline koja je oslobođena delovanjem fosfolipaze A2. Jedinjenje 20-HETE,
inhibira hormonski stimulisanu sintezu cAMP-a (npr. vazopresin), zaustavlja reapsorpciju natrijuma
putem Na+/K+/2CI" kotransporta i inhibira izlazak K+ putem kalijumovih kanala. Sve ove promene
smanjuju elektrohemijski gradijent kojim se kalcijum i magnezijum paracelularno reapsorbuju pasiv
nim putem u ovom delu nefrona. Krajnji efekat aktiviranih kalcijum osetljivih receptora jeste smanje
nje reapsorpcije kalcijuma u hiperkalcemiji. U hipokalcijemiji ovi receptori su neaktivni i svi procesi se
dešavaju suprotno, tako da je na kraju povećana reapsorpcija kalcijuma.
Distalni tubuli su glavno mesto reapsorpcije kalcijuma pod uticajem hormona PTH i 1,25(OH)2D3.
Na početku distalnih tubula reapsorbuje se oko 10% filtriranog kalcijuma, a na samom kraju distalnih
tubula, pre sabirnih cevčica reapsorbuje se od 3 - 10% i na kraju urinom se izluči oko 2% filtriranog
kalcijuma.
Aktivna transcelularna reapsorpcija kalcijuma u distalnim tubulima odvija se tako da se pod utica
jem paratiroidnog hormona aktivira adenilat-ciklaza uz stvaranje cAMP, koji stimuliše ulazak kalciju
ma kroz apikalne kanale osetljive na dihidropiridin (DHP, blokator kalcijumovih kanala; preparati za
lečenje hipertenzije i angine pektoris). cAMP povećava aktivnost Na+/Ca2+-antiportera i Ca2+-ATP-
aze na bazolateralnoj membrani, čime se povećava izlazak slobodnog kalcijuma iz ćelije. Kalcitriol
preko svojih receptora stimuliše transkripciju kalbindina koji stimuliše ulazak kalcijuma kroz kanale na
apikalnoj strani (osetljive na tiazid i dihidropiridin), zatim povećava brzinu kojom se kalcijum kreće
kroz ćeliju ka bazolateralnoj membrani i stimuliše aktivnost Ca2+-ATP-aze na bazolateralnoj mem
brani (Slika 9-4).
Slika 9-4. Mehanizam reapsorpcije kalcijuma u distalnim tubulima
Uloga kostiju u održavanju balansa kalcijuma

Između kostiju i ekstracelualrne tečnosti postoji aktivna izmena kalcijuma, pri čemu je količina
kalcijuma koja uđe u kosti jednaka količini koja iz kostiju izađe, tako da koštana masa ostaje konstan
tna. Ovaj proces je posledica remodeliranja kostiju i neka istraživanja su pokazala da se kod zdravih
odraslih osoba za jednu godinu remodeiira oko 5% celokupnog skeleta. Precizan mehanizam i faktori
koji utiču na ovu izmenu nisu poznati, ali količina kalcijuma koja je uključena u ove izmene govori da
ovaj proces igra važnu ulogu u održavanju homeostaze kalcijuma.
REGULACIJA METABOLIZMA KALCIJUMA

Veoma niska koncentracija kalcijuma u ćeliji održava se pomoću transportnih sistema na plazma
membrani, kao na membranama endoplazmatskog retikuluma, sarkoplazmatičnog retikuluma (za br
zu i preciznu promenu koncentracije jona) i mitohondrija (za dugoročnu regulaciju i otklanjanje velikih
oscilacija u koncentraciji kalcijuma).
Koncentracije kalcijuma i fosfata u ekstracelularnoj tečnosti utiču međusobno jedna na drugu
zbog toga što grade soli. Normalno je odnos između kalcijuma i fosfata 1:60, a kada pređe 1:70 pos
toji opasnost od taloženja kalcijum fosfata u mekim tkivima. Precipitacija u vaskularnom tkivu je veliki
rizik za pojavu arteroskleroze.
Veliki gubitak kalcijuma (gastrointestinalnim traktom) ili prekomerna apsorpcije (unošenje velikih
količina kalcijuma ili povećana aktivnost kalcitriola) mogu da budu uzrok promene koncentracije kalci
juma u ekstracelularnoj tečnosti. Nekoliko mehanizama čine prvu liniju odbrane koja sprečava hiper-
kalcemiju ili hipokalcemiju i aktiviraju se pre nego što se uključi hormonska regulacija.
Prvi mehanizam je puferski sistem izmenljivog kalcijuma u kostima. Ovaj sistem čine izmenljive
soli kalcijuma u kostima (0,5-1% od ukupnih soli kalcijuma u kostima), među kojima je najvažniji kal
cijum hidrogen fosfat (CaHP04), kao i slična jedinjenja koja su slabo vezana u kostima i mogu se re
verzibilno izmenjivati sa jonima kalcijuma i fosfata u ekstracelularnoj tečnosti. Povećana koncentraci
ja kalcijuma u ekstracelularnoj tečnosti izaziva deponovanje izmenljivih soli, a snižena koncentracija
kalcijuma u ekstracelularnoj tečnosti dovodi do oslobađanja ovih soli iz kostiju. S obzirom da su ove
soli u obliku malih amorfnih kristala, imaju veliku dodirnu površinu sa kostnom tečnošću pa ovaj pu-
ferski sistem za oko 70 minuta ukloni polovinu viška kalcijuma koji se pojavi u ekstracelularnoj tečno-
sti.
Drugi mehanizam za održavanje stalne koncentracije jona kalcijuma u ekstracelularnoj tečnosti
su mitohondrije koje sadrže priličnu količinu izmenljivih soli kalcijuma.
Glavni regulatori metabolizma kalcijuma (i istovremeno metabolizma fosfata) u ekstraćelijskoj te
čnosti su paratiroidni hormon i 1,25(OH)2-vitamin D3, a uloga kalcitonina nije jasno definisana.
Promenu koncentracije kalcijuma u ekstracelularnoj tečnosti detektuju kalcijum osetljivi receptori
koji su G-zavisni receptori. Osnovna uloga ovih receptora je održavanje homeostaze kalcijuma rea-
govanjem na minimalne promene (< 2%) koncentracije ekstracelularnog jona kalcijuma (Ca 0 2 + ). Ovi
receptori se nalaze na ćelijama koje su direktno ili indirektno uključene u homeostazu kalcijuma: pa-
ratiroidne ćelije, bubrežne ćelije (uzlazni debeli deo Henleove petlje), C-ćelije tiroidne žljezde (kalci-
tonin), koštane ćelije kao i ćelije gastrointestinalnog trakta. Novija istraživanja pokazuju prisustvo
ovih receptora i u tkivima koja nisu direktno uključena u metabolizam neorganskih jona: mozak, očno
tkivo, želudac i pankreas, što ukazuje na njihovu ulogu u lokalnoj kontroli homeostaze jona u ovim
tkivima.
Paratiroidni hormon
Paratiroidni hormon (parathormon, PTH) je polipeptidni hormon sastavljen od 84 aminokiseline,
molekulske mase 9500. Sintetišu ga glavne ćelije paratiroidne žlezde. Sinteza počinje u ribozomima
kao pre-pro-parathormon od 115 aminokiselina (Slika 9-5), a zatim se u granuliranom endoplazmat-
skom retikulumu od njega odvaja pro-parathormon od 90 aminokiselina koji se transportuje do Gol-
džijevog kompleksa. Daljim odvajanjem 6 aminokiselina nastaje polipeptid od 84 aminokiseline koji je
biološki aktivan i kao takav se deponuje u sekretornim granulama u citoplazmi iz kojih se oslobađa
prema potrebi. Transkripciju gena za PTH inhibiraju vitamin D, kalcitonin i hiperkalcemija, a stimulišu
hipokalcemija, glukokortikoidi i estrogeni. Biološka aktivnost PTH potiče od 34 ostatka aminokiselina
na N-terminalnom kraju, dok je C-terminalni kraj neaktivan. Intaktni PTH se metaboliše u jetri i bub
rezima tako što se razlaže na N-terminalni fragment od 34 aminokiseline, koji je i dalje biološki akti
van i nekoliko C-terminalnih fragmenata koji su neaktivni.
Glavni regulator sekrecije PTH je koncentracija jonizovanog kalcijuma u ekstracelularnoj tečnosti.
Sinteza i sekrecija PTH su pod vrlo preciznom "feedback" kontrolom i to tako što niska koncentracija
kalcijuma u ekstracelularnoj tečnosti stimuliše (već za nekoliko minuta), a visoka inhibira sekreciju
PTH. Ovakva kontrola sekrecije PTH se ostvaruje putem kalcijum osetljivih receptora. U hiperkalce-
miji povećava se vezivanje Ca 2+ za receptor koji se nalazi na paratiroidnoj ćeliji (Ca 0 2+ je prvi glasnik).
Aktivira se G protein koji prenosi informaciju pomoću fosfatidilinozitolskog signalnog puta i oslobađa
njem iz intracelularnih depoa povećava se koncentracija kalcijuma (Ca 2+ je drugi glasnik). Ova pra
mena dovodi do smanjene translacije za PTH, smanjenja sekrecije PTH i povećanja degradacije
PTH u paratiroidnim ćelijama (Slika 9-5).
lako PTH reguliše i koncentraciju fosfata u plazmi, fosfat ne kontroliše direktno sekreciju PTH.
Međutim, hiperfosfatemija indirektno stimuliše sekreciju PTH jer izaziva prelazak i kalcijuma i fosfata
u kosti, smanjuje resorpciju kostiju i povećava stvaranje nedisosovanog kalcij um-fosfata u plazmi. U
ovom slučaju je smanjena koncentracija kalcijuma u plazmi stimulans za lučenje PTH. Pored koncen
tracije jonizovanog kalcijuma na sekreciju PTH utiču 1,25(OH)2D3 (Slika 9-5.), adrenergični agonisti,
prostaglandini i magnezijum.
Glavna funkcija PTH je regulacija koncentracije kalcijuma u ekstracelularnoj tečnosti. PTH se ve
zuje za ciljna tkiva preko receptora na površini ćelije; receptori za PTH su slični receptorima za kalci
tonin i imaju sedam transmembranskih domena, od kojih su ekstracelulami zaduženi za vezivanje
hormona, a intracelularni domeni učestvuju u regulaciji intracelularne signalizacije. Glavna ciljna tkiva
za PTH su kosti i bubrezi, u kojima vezivanje za receptore stimuliše adenilat-ciklazu (sintezu ciklič
nog AMP) i fosfolipazu C (sintezu inozitol trifosfata), što kao posledicu ima mobilizaciju intracelular-
nog kalcijuma.
harati roicfna ćelija
Ćefijska membrana
, Ca2*- osettjfvl
/ receptori
G« protein
KL.Z>
1,25(OH)4>;t
V Degradacija
PTH-
Setoretome
\
granute
v 0 Granulirani enđoplazrnatićr«
retikulurn
* Golditjav aparat
Slika 9-5. Sinteza, sekrecija i degradacija PTH u paratiroidnoj ćeliji
Delovanje PTH na kosti

Parathormon deluje na sve tri vrste ćelija u kostima: osteocite, osteoblaste (odgovorne za formi
ranje kostiju) i osteoklaste (odgovorne za resorpciju kostiju), a ukupni efekat PTH na kosti jeste nji
hova resorpcija i oslobađanje i kalcijuma i fosfata u ekstraćelijsku tečnost. U građi kostiju postoji os-
teocitni membranski sistem koji čine međusobno povezani osteoblasti i osteociti, a prostire se preko
svih kostnih površina. Ovaj sistem odvaja kost od ekstraćelijske tečnosti, a u prostoru između mem
brane osteocita i kosti nalazi se kostna tečnost. Membrane i osteocita i osteoblasta imaju receptore
za vezivanje PTH-a i smatra se da on snažno aktivira pumpu za kalcijum. Kada se pod uticajem
PTH-a ova pumpa za kalcijum aktivira, joni kalcijuma se "ispumpavaju" iz kostne tečnosti i prelaze u
ekstracelulamu tečnost; zbog toga opada koncentracija kalcijuma u kostnoj tečnosti, odnosno dolazi
do apsorpcije kalcijuma iz kosti. Kada je pumpa inhibirana, koncentracija kalcijuma u kostnoj tečnosti
raste i ponovo dolazi do taloženja kalcijumovih soli u matriks kosti.
Sporiji mehanizam delovanja PTH na kosti je aktivacija osteoklasta, pri čemu se oslobađaju kalci
jum i fosfat u ekstraćelijsku tečnost, što može trajati nedeljama i mesecima. Membrana osteoklasta
ne sadrži receptore za PTH, a smatra se da se hormonsko dejstvo na osteoklaste ispoljava preko pa-
rakrinih signala sa osteocita i osteoblaste.
Delovanje PTH na bubrege

PTH deluje na bubrege na dva osnovna načina: stimuliše reapsorpciju kalcijuma i inhibira reap-
sorpciju fosfata.
Primarni efekat PTH u bubrezima jeste povećanje reapsorpcije kalcijuma u distalnim tubulima, a
ovaj hipokalcurijski efekat se dopunjava sa efektom PTH na kosti, što sve zajedno dovodi do pove
ćanja koncentracije kalcijuma u plazmi. Receptori za PTH i kalcitriol su smešteni na bazolateralnoj
strani ćelija distalnih tubula, a vezivanje PTH za receptore deluje tako što stimuliše ulazak kalcijuma
kroz dihidropiridin-zavisne kanale na luminalnoj strani membrane tubulocita i izlazak kalcijuma uz
pomoć Na+/Ca2+-antiportera i Ca2+-ATP-aze na bazolateralnoj membrani.
Drugi efekat PTH na bubrege je inhibicija reapsorpcije fosfata u tubulima tako što vezivanje PTH
za receptore kao krajnju posledicu ima inhibiciju Na+/fosfat-kotransporta u proksimalnim tubulima.
Rezultat ove inhibicije je povećano izlučivanje fosfata (fosfaturija) i smanjenje koncentracije fosfata u
plazmi. Efekat PTH na izlučivanje fosfata je značajan za regulaciju koncentracije kalcijuma, tako što
sprečava vezivanje fosfata za kalcijum u ekstraćelijskoj tečnosti.
Pored toga što smanjuje reapsorpciju fosfata, PTH smanjuje i reapsorpciju bikarbonata, natriju-
ma, kalijuma, vode i aminokiselina u proksimalnim tubulima.
1,25(OH)2-holekaiciferol [1,25(OH)2 -vitamin D3]

lako se naziv vitamin D3 uobičajeno koristi, on nije adekvatan iz dva razloga: prvo, ovo jedinjenje
nije esencijalno zbog toga što hrana nije jedini njegov izvor i drugo, vitamin D3 ima sva svojstva hor
mona jer se sintetiše u jednom organu, a svoje delovanje ispoljava na drugim organima. Takođe,
njegovu sintezu kontrolišu direktno ili indirektno produkti na koje deluje (koncentracija kalcijuma i fos
fata).
U koži se normalno stvara 7-dehidroholesterol, koji se pod uticajem telesne toplote i UV zračenja
prevodi u holekaiciferol ili vitamin D3. Vitamin D3 se nalazi u mnogim prirodnim proizvodima (riblje
ulje je vrlo bogato vitaminom D3), a može da se dodaje nekim namirnicama u obliku ergokalciferola
(vitamin D2). Kalciferoli imaju sličan metabolizam, rastvorljivi su u mastima i deponuju se u masnom
tkivu, a nemaju biološku aktivnost. Vitamin D3 se transportuje do jetre vezan na proteine i to najvećim
delom na vitamin D vezujući protein, zatim na alfa-globulin i vrlo malo vezan na albumin. U jetri se vi
tamin D3 hidroksiluje u položaju 25 uz pomoć enzima vitamin D3-25-hidroksilaze.
Najveći deo cirkulirajućeg 25(OH)D3 metaboliše se u jetri preko intermedijera 23,25(OH)2D3 i
25,26(OH)2D3 u neaktivne metabolite koji se izlučuju putem žuči. Mali deo 25(OH)D3 podleže daljoj
hidroksilaciji u ćelijama proksimalnih tubula i u toj reakciji nastaju 1,25(OH)2D3 (kalcitriol) ili
24,25(OH)2D3 (sekalciferol). 1,25(OH)2D3 je glavni aktivni metabolit vitamina D; koncentracija
24,25(OH)2D3 je oko 10 puta veća od koncentracije 1,25(OH)2D3, ali još uvek nije poznato kakva je
njegova fiziološka uloga (slika 9-6).
Nasuprot 25-hidroksilaciji u jetri koja nema ograničenje, 1a-hidroksilacija u bubrezima je strogo
regulisana, a stimulišu je nizak nivo fosfata i 1,25(OH)2D3, odnosno visok nivo PTH u plazmi. Visok
nivo fosfata i 1,25(OH)2D3, odnosno nizak nivo PTH smanjuju aktivnost 1a-hidroksilaze, a stimulišu
aktivnost 24-hidroksilaze, pa se povećava koncentracija 24,25(OH)2D3. Direktno ili indirektno na sin
tezu 1,25(OH)2D3 stimulativno deluju estrogeni, progesteron, testosteron, hormon rasta i prolaktin.
1,25(OH)2D3 ostvaruje svoj hormonski efekat vezivanjem za receptore, koji su po strukturi slični
receptorima za steroidne i tiroidne hormone, a nalaze se na jedru ciljnih ćelija i prenose informacije o
transkripciji gena za sintezu različitih peptida. Afinitet kalcitriola za ove receptore je oko 1000 puta
veći nego afinitet 25(OH)D3. Međutim, kako je koncentracija ovog metabolita mnogo veća nego kon
centracija 1,25(OH)2D3, moguće je da i 25(OH)D3 ima izvestan biološki efekat.
U gastrointestinalnom traktu 1,25(OH)2D3 primarno deluje na tanko crevo gde pomaže apsorpciju
kalcijuma, tako što indukuje sintezu proteina za vezivanje kalcijuma - kalbindina (Slika 9-2.). Nakon
toga kalcijum izlazi iz ćelije kroz bazolateralnu membranu uz pomoć Ca2+ATP-aze. Pretpostavlja se
da kalbindin ima ulogu intracelulamog šatla za transport kalcijuma od lumena creva u krv ili da ima
ulogu pufera, kako bi se održao koncentracioni gradijent između lumena creva i enterocita.
U intestinumu 1,25(OH)2D3 stimuliše i apsorpciju fosfata, ali je ovaj efekat nezavisan od stimula-
tornog efekta na apsorpciju kalcijuma.
1,25(OH)2D3 deluje na bubrege isto kao i na intestinum, odnosno stimuliše reapsorpciju kalcijuma
i fosfata. Reapsorpcija kalcijuma u bubrezima pod kontrolom 1,25(OH)2D3 je udružena sa delova-
njem PTH, ali za razliku od PTH koji inhibira reapsorpciju fosfata u bubrezima, 1,25(OH)2D3 je pove
ćava.
PTH i 1,25(OH)2D3 u kostima pokazuju sinergističko delovanje tako što stimulišu aktivnosti oste-
oklasta i resorpciju kostiju. Na prvi pogled ovo delovanje 1,25(OH)2D3 na kosti može biti paradoksal
no, s obzirom da je njegova osnovna uloga u mineralizaciji kostiju. Zapravo, s jedne strane,
1,25(OH)2D3 utiče na resorpciju „starih" kostiju, kada se oslobađaju kalcijum i fosfat u ekstracelular-
nu tečnost, a olakšava nastajanje „novih" kostiju što se zajednički označava kao remodeliranje kosti
ju.
/
^w/""" Z-hidroksiholesterol
koža
. 1 UV zraci
vitamirt D.,
25-hiđroksHaza
2S-hicfroksi-vitamin Cu
bubrezi, iritestimim.
druga tkiva
l^lfa-hidroksilaza^ff-— 1 24«hidrok$ilazaNs
OH
3^|bubr;eztj
\.-
' "OH
•-y
S-hiđrokst-vitamin 0$ 24 3- hid rdks i- vita min D3
OH-"'v^''\, OH" ^ ^ '

OH
| različiti tkivni enzimi
hidt&ksilovani i konju govani

polarni metab eliti
Slika 9-6. Metabolizam vitamina D3
1,25(OH)2D3l takođe deluje na paratiroidne ćelije i reguliše koncentraciju PTH, vezujući se za re-
ceptore na jedru (Slika 9-5). Povećanje koncentracije 1,25(OH)2D3 smanjuje transkripciju gena za
pre-pro PTH i inhibira proliferaciju paratiroidnih ćelija, a krajnji efekat je smanjenje koncentracije
PTH.
Kalcitonin
lako je mehanizam delovanja kalcitonina potpuno poznat, ne zna se kakav je njegov fiziološki
značaj, pošto je efekat kalcitonina prolaznog karaktera. U prilog tome govori i to što se zna da hroni-
čni nedostatak (kod pacijenata kojima je hirurški uklonjena tiroideja) ili višak kalcitonina ne izazivaju
značajne promene u metabolizmu kalcijuma i kostiju uopšte.
Kalcitonin je polipeptid od 32 aminokiseline, molekulske mase 3400. Sintetiše se i sekretuje u pa-
rafolikularnim ili C-ćelijama tiroidne žljezde, koje se nalaze u intersticijumskom tkivu tiroideje. Prvo se
sintetiše pre-pro-kalcitonin, zatim se odvaja signalni peptid pro-kalcitonin i na kraju se odvaja još jed
na peptidna sekvenca; preostali peptid predstavlja hormon kalcitonin, koji se deponuje u sekretornim
granulama i po potrebi oslobađa.
Delovanje kalcitonina u odnosu na PTH se slikovito objašnjava kao „odraz u ogledalu". Kalcitonin
deluje tako što smanjuje koncentraciju kalcijuma u plazmi direktnim delovanjem na osteoklaste koji
na svojoj površini imaju receptore za kalcitonin. Vezivanje kalcitonina za receptore izaziva kontrakciju
osteoklasta i akutno smanjenje resorpcije osteoklastične kosti. Kalcitonin takođe deluje i na bubrege
gde smanjuje reapsorpciju kalcijuma.
Delovanje drugih hormona na metabolizam kalcijuma

Osim tri hormona koji direktno kontrolišu metabolizam kalcijuma (PTH, 1,25(OH)2D3 i kalcitonin),
veliki broj drugih hormona utiče na njegov metabolizam, kako u normalnim uslovima tako i u određe
nim patološkim stanjima.
Deficijencija estrogena u menopauzi izaziva povećanje prometa kalcijuma iz kostiju i povećano
izlučivanje bubrezima. Ovi procesi dovode do redukcije koštane mase koja je u početku reverzibilna
(prevencija osteoporoze estrogenskom terapijom). Mehanizam kojim estrogen deluje na kosti nije
poznat, ali su otkriveni estrogenski receptori na koštanim ćelijama. Takođe je otkriveno da deficijenci
ja testosterona izaziva osteoporozu kod muškaraca.
Glukokortikoidi mogu izazvati ozbiljnu osteoporozu. Ovi hormoni deluju na više načina: smanjuju
aktivnost osteoblasta, redukuju intestinalnu apsorpciju kalcijuma, povećavaju gubitak kalcijuma uri
nom, a pretpostavlja se i da povećavaju resorpciju kostiju. Kod dece, koja u terapijske svrhe dobijaju
velike količine glukokortikoida, zapaža se značajno smanjenje rasta.
Tiroidni hormoni su snažni stimulatori resorpcije kostiju. U tireotoksikozi se javlja smanjenje gus-
tine kostiju i hiperkalcemija.
POREMEĆAJI U KONCENTRACIJI KALCIJUMA U PLAZMI

Koncentracija kalcijuma u plazmi je određena ravnotežom između apsorpcije u tankom crevu i iz
lučivanja putem bubrega i intestinalnog trakta, kao i izmenom kalcijuma između ekstracelulame teč-
nosti i tkiva, uključujući i kosti. Rezultat ovih dinamičkih procesa je vrlo precizno regulisana koncen
tracija jonskog kalcijuma u plazmi.
4,0-
teška hiperkalcemija
| 3,5-
E
umerena hiperkalcemija
E 3,0-
blaga hiperkalcemija
2,5- normokalcemija
3 2,0- blaga hipokalcemija
teška hipokalcemija
Slika 9-7. Normalni i patološki rasponi kalcijuma u serumu
Hiperkalcemija
Hiperkalcemija su stanja povećane koncentracije kalcijuma u serumu iznad 2,6 mmol/L, a uglav
nom nastaju kada prelazak kalcijuma iz kostiju i intestinuma u ekstracelulamu tečnost prevazilazi iz
lučivanje putem bubrega.
Hiperkalcemija direktno inhibira i sintezu PTH i njegovu sekreciji. Snižena koncentracija PTH i
hiperkalcemija smanjuju aktivnost 1-a-hidroksilaze u proksimalnim tubulima što smanjuje sintezu
1,25-dihidroksi-vitamina D3. Kao odgovor na hiperkalcemiju C-ćelije tiroidne žlezde pojačano sinteti-
šu kalcitonin. Niska koncentracije PTH i povećana koncentracija kalcitonina inhibiraju osteoklaste što
smanjuje resorpciju kostiju. Smanjene koncentracije PTH i 1,25(OH)2D3 smanjuju reapsorpciju kalci-
juma u distalnim tubulima i ovaj efekat prevazilazi efekat kalcitonina koji povećava reapsorpciju kalci-
juma u medularnom tankom uzlaznom delu Henleove petlje. Krajnji efekat je povećanje izlučivanja
kalcijuma bubrezima. Smanjena koncentracija 1,25(OH)2D3, smanjuje intestinalnu apsorpciju kalci-
juma iz hrane. Cilj svih ovih pramena jeste normalizovanje koncentracije kalcijuma u plazmi.
Uzroci hiperkalcemije mogu biti sledeći:
- Prekomerno unošenje kalcijuma: oralno unošenje soli kalcijuma zajedno sa mešovitom hra
nom ne dovodi do povećanja kalcijuma u serumu. Međutim, kada se unose velike količine kalcijuma
(> 5g/dan) u obliku alkalnih antacida uz istovremeno unošenje većih količina mleka dolazi do merlji-
vog povećanja kalcijuma u serumu (ovo stanje se naziva mlečno-alkalni sindrom). Kod ovih pacijena
ta je aktivnost alkalne fosfataze normalna, a koncentracija neorganskog fosfata je nešto povišena.
- Prekomema mobilizacija kalcijuma iz kostiju najčešće je uzrokovana neoplazmama koje deluju
na osteoklaste: karcinom dojke i bronhija sa metastazama na kostima, karcinom bubrega sa i bez
metastaza na kostima, akutne mijeloidne i limfatične leukoze, mijelofibroze, mijelomi itd.
- Poremećaji u endokrinoj regulaciji i to u prvom redu primami i sekundarni hiperpara-
tiroidizam, tireotoksikoze, hipoaldosteronizam i hipervitaminoza D.
- Dugotrajna imobilizacija često dovodi do hiperkalcemije, a razlog je osteoporoza koja se javlja
u imobilizovanom delu skeleta. Ovo je naročito česta pojava kod dece između 9 i 14 godina koja in
tenzivno rastu.
- Uticaji lekova: diuretici (furosemid, hidrohlortiazid, hlortalidon), fenitoin i barbiturati.
Hipokalcemija
Hipokalcemija je sniženje koncentracija kalcijuma u serumu ispod 2,2 mmol/L. Hipokalcemija sti-
muliše i sintezu i sekreciju PTH, koji povećava aktivnost 1-a-hidroksilaze u proksimalnim tubulima,
što za posledicu ima povećanje sinteze 1,25(OH)2D3. PTH povećava resorpciju kostiju (aktivira oste
oklaste), a PTH i 1,25(OH)2D3 zajednički povećavaju reapsorpciju kalcijuma u distalnim tubulima. Po
red toga, 1,25(OH)2D3 povećava intestinalnu apsorpciju kalcijuma. Svi ovi mehanizmi imaju za cilj
uspostavljanje normalne koncentracija kalcijuma u serumu.
Hipokalcemija se javlja iz sledećih razloga:
- Smanjeno unošenje kalcijuma: u graviditetu (vrednosti kalcijuma se smanjuju za oko 10% i
često mogu da budu ispod donje granice referentnog intervala) i kod malapsorpcija svih vrsta, kada
je smanjena apsorpcija kalcijuma u intestinumu.
- Teške hipoalbuminemije: kod ciroze jetre i nefrotskog sindroma smanjuje se ukupna koncen
tracija kalcijuma, ali je koncentracija jonskog kalcijuma normalna.
- Poremećaji u endokrinoj regulaciji: kod hipoparatiroidizma, kod prekomerne sinteze kalcito
nina (kod tumora) i kod nedostatka vitamina D (smanjena endogena sinteza i nedovoljno izlaganje
suncu, smanjeno unošenje, izmenjen metabolizam u jetri zbog bolesti jetre i primene antikonvulzana-
ta).
- Renalne disfunkcije: kod insuficijencije bubrega zbog nedostatka 1,25(OH)2D3.
- Akutna hipokalcemija se javlja kod različitih stanja u kojima se u cirkulaciju oslobađaju sup-
stance koje vezuju kalcijum. To su slobodne masne kiseline kod akutnog pankreatitisa, intracelularni
fosfat oslobođen pri akutnoj destrukciji prugastih mišića (rabdomioliza) ili sindromu tumora sa lizom
ćelija. Infuzija fosfata ili citrata (tokom transfuzije), radiografski kontrasti sa helatorom EDTA takođe
dovode do hipokalcemije.
Neoganski fosfat
Humani organizam sadrži oko 20 mol (620 g) fosfora,od čega je oko 85% smešteno u skeletu i
zubima (uglavnom u obliku hidroksiapatita), oko 14% u ćelijama mekih tkiva i samo oko 1% u ekstra-
celulamoj tečnosti. Zavisno od vrste ćelija sadržaj fosfora u njima može da varira od 300 do 1300
mmol/kg. Od fosfora koji se nalazi u ćelijama najveća količina je kovalentno vezana u organskim je-
dinjenjima (fosfoproteini, fosfolipidi itd.). U serumu je oko 85% fosfora u obliku neorganskih soli, a
ostatak je nekovalentno vezan na proteine plazme i ne može da prolazi kroz krvne kapilare. Neor-
ganski fosfat u plazmi je uglavnom u obliku HP042~ i H 2 P0 4 ", čiji je odnos 4:1 pri pH 7,4. U urinu od
nos HP0 4 2 ": H2P04~ varira od 1:100 pri pH 4,5 do 9:1 pri pH 9,0. Ukupna koncentracija neorganskog
fosfata u plazmi i urinu ne zavise od promena pH krvi ili urina već samo dolazi do preraspodele mono
i divalentnog hidrogenfosfata.
Intracelularni fosfat
Fosfor je neophodan element za metabolizam ćelije. Organofosfatne komponente kao što su
adenozin-trifosfat, kreatin-fosfat i difosfoglicerat, NADPH, predstavljaju depoe energije u ćelijama za
hvaljujući visokoenergetskim fosfatnim vezama. U mitohondrijama, fosfor je vezan za proteine neop
hodne za transport elektrona oksidativnom fosforilacijom. Intracelulama fosfatna jedinjenja kao što su
ciklični adenozin-monofosfat i inozitol-trifosfat imaju uloge sekundarnih glasnika. Takođe fosfor ulazi
u sastav važnih jedinjenja kao što su fosfolipidi ćelijske membrane i membrana organela, nukleinske
kiseline, kofaktori enzima i glikolitičkih intermedijera. Veoma je važna fosforilacija i defosforilacija
mnogih enzima kojom se usmeravaju metabolički procesi.
lako je koncentracija organski vezanog fosfata u ćeliji mnogo veća od koncentracije neorganski
vezanog, i ovaj oblik fosfata ima važnu ulogu u energetskom metabolizmu, jer učestvuje u brojnim
procesima, kao što su ulazak glukoze u ćeliju, sinteza laktata i utiče na nivo ATP-a, nivo 2,3-
difosfoglicerata itd. Neorganski i organski vezani fosfat u citoplazmi su u ravnoteži. Ako se troši or
ganski vezani fosfat, primer je razgradnja kreatin-fosfata u mišićima, onda će se povećati koncentra
cija citoplazmatskih neorganskih fosfata. Suprotno, ako se poveća koncentracija glikolitičkih interme
dijera (organski fosfati) smanjiće se koncentracija citoplazmatskih fosfata.
Ekstracelularni fosfat
Koncentracije neorganskog fosfata intra- i ekstracelulamo su slične (1-3 mmol/L), ali nisu u jed
nostavnoj ravnoteži. Fosfati aktivnim transportom ulaze u ćeliju nasuprot negativnom potencijalu
membrane i na taj način se održava koncentracija fosfata u citoplazmi. Dugotrajna hipofosfatemija će
izazvati nedostatak fosfata u ćeliji i suprotno, obimni izlazak fosfata iz ćelije će povećati koncentraciju
ekstracelularnog fosfata.
METABOLIZAM FOSFATA
Homeostazu fosfata održavaju unošenje hranom i intestinalna apsorpcija, izlučivanje bubrezima,
deponovanje u kostima, kao i raspodela između intracelulamog i ekstracelularnog prostora (Slika 9-
8).
Apsorpcija fosfata u intestinumu

Fosfat se nalazi u velikom broju namirnica i ishrana koja sadrži sve druge potrebne sastojke, obi
čno ima i dovoljno fosfata. Pored toga, organizam poseduje dobar mehanizam adaptacije na unoše
nje male količine fosfata, tako da je teško reći koja minimalna količina fosfata mora dnevno da se
unosi. U prošeku se hranom dnevno unosi 1400 mg fosfata, fecesom se izluči 490 mg, a urinom 910
mg. U gastrointestinalnim sokovima se izluči oko 210 mg, a od toga se ponovo apsorbuje oko dve
trećine.
Apsorpcija fosfata je najefikasnija u duodenumu i jejunumu, mada se u ileumu apsorbuje najveća
količina s obzirom na njegovu dužinu..U jejunumu i ileumu apsorpcija ide pasivnim mehanizmom, a u
jejunumu postoji i aktivna apsorpcija koju stimuiiše 1,25(OH)2D3. Kada se količina fosfata u hrani
smanji na polovinu od prosečne količine, povećava se sinteza 1,25(OH)2D3, kako bi se apsorbovalo
što više fosfata. Pasivna apsorpcija se povećava sa povećanjem količina fosfata u hrani, a smanjuje
se ako se hranom unosi mnogo kalcijuma jer se grade nerastvorni kompleksi.
Fosfati Iz I
L™„_„™J \ Znoj f
45
^ ~"
II 1,0
I Ekstracelufarna . rj" ~"7

t t
Creva
s...... ^=Z | tečnosl j pla2ma j 7=1 [Kos^
160 135
19
Slika 9-8. Promet fosfata u organizmu (prosečan sadržaj u mmol/24h kod odrasle osobe)
Reapsorpcija i izlučivanje fosfata bubrezima

Najveći deo fosfata se filtrira iz plazme. Oko 75% se reapsorbuje u proksimalnim tubulima, 5 -
20% se reapsorbuje u distalnim tubulima i/ili sabirnom kanalu, a preostala količina se izlučuje urinom.
Količina koja se izluči urinom kreće se od 0,2% - 20%. Izlučivanje fosfata urinom je skoro jednaka ko
ličini apsorbovanih fosfata i na ovaj način se održava neto ravnoteža.
Reapsorpcija fosfata u proksimalnim tubulima ide uz pomoć Na+/Prsimportera koji se nalazi
na luminalnoj strani membrane, a ovaj transporter funkcioniše zahvaljujući gradijentu natrijuma. Gra
dijent natrijuma se održava uz pomoć Na+-K+-ATP-aze koja se nalazi na bazolateralnoj membrani
(Slika 9-9). Reapsorpciju u proksimalnim tubulima smanjuju visok sadržaj fosfata u hrani, paratiroidni
hormon, glukokortikoidi, hronična metabolička acidoza i akutna respiratorna acidoza, hiperkalcemija i
neki diuretici, a povećavaju je nizak sadržaj fosfata u hrani, 1,25(OH)2D3l hormon rasta, insulin, tiroi-
dni hormon, hronična metabolička alkaloza i visok sadržaj kalcijuma u hrani.
REGULACIJA FOSFATA
U regulaciji fosfata učestvuju 1,25(OH)2D3 i paratiroidni hormon. 1,25(OH)2D3 prvenstveno deluje
na apsorpciju fosfata u intestinumu, a zatim i na reapsorpciju u tubulima. Oba mehanizma vrlo brzo
deluju kao odgovor na smanjenu količinu fosfata, a nezavisna su od delovanja PTH. Signal nije pro-
menjena količina fosfata u plazmi, nego intracelulama koncentracija fosfata, tako da se sinteza
1,25(OH)2D3 smanjuje kada se poveća intracelulama koncentracija fosfata, bez obzira što se još
uvek nije promenila koncentracija fosfata u plazmi.
Krv
?An
Gtukoneogeneza GHkoliza
Oksidativna fosforilac tja

~65rnV -€5fnV
Slika 9-9. Mehanizam reapsorpcije fosfata u proksimalnim tubulima
Paratiroidni hormon smanjuje reapsorpciju fosfata u proksimalnim tubulima, tako što inhibira
+
Na /Prkotransport, a posledica je povećano izlučivanje fosfata. Ova inhibicija se ostvaruje tako što
se PTH vezuje za receptore na bazolateralnoj membrani tubulocita, što stimuliše sintezu Gs proteina
koji aktivira adenilat-ciklazu, a ona katalizuje sintezu cAMP-a. Preko sistema protein-kinaza fosforili-
še se protein koji inhibira kotransport natrijuma i fosfata na luminalnoj strani tubulocita, a krajnji efe-
katje povećano izlučivanje fosfata, ali i cAMP (Slika 9-10). Povećana koncentracija cAMP je marker
za povećanu aktivnost PTH.
Lumen Krv
L.
f \ +.„#.. Fosfori!acija &<< PTH
^r-«4 HPO/* f ATP.. \'>
I Protein JAC;
cAMP^
I klnaza
Slika 9-10. Mehanizam delovanja PTH na reapsorpciju fosfata u proksimalnim tubulima
POREMEĆAJI U KONCENTRACIJI FOSFATA U PLAZMI

Koncentracija fosfora u plazmi koja se rutinski određuje u laboratorijama je neorganska frakcija
koju čine slobodan fosfor i nekovalentno vezan za proteine, a izražava se kao koncentracija fosfata.
Raspon normalnih koncentracija fosfata u serumu je od 0,8 do 1,44 mmol/L. Koncentracija fosfata u
9-16 Medicinska Mohemija
plazmi zavisi od starosti i najviša je u ranom detinjstvu, kada je rast intenzivan, a ostaje viša i tokom
adolescentnog doba. Kod dece je koncentracija fosfata za oko 50% viša nego kod odraslih, zbog de-
lovanja hormona rasta koji povećava reapsorpciju fosfata u tubulima. Sa starošću se koncentracija
fosfata neznatno smanjuje. Nivo fosfata, pokazuje dnevne i sezonske varijacije, najniži je pre podne,
a najviši posle podne i uveče. Koncentracija fosfata se povećava posle obroka, a zatim se postepeno
smanjuje kako fosfat ulazi u ćelije ili se izlučuje. Takođe je primećena i sezonska varijacija, leti je
koncentracija fosfata najviša, a zimi najniža.
Hiperfosfatemija
Hiperfosfatemija je stanje povećane koncentracija fosfata u plazmi iznad 1,45 mmdl/L, a uzroci
mogu biti sledeći:
- Prekomerno unošenje ili apsorpcija fosfata: hrana ne sadrži veliku količinu fosfata, tako
postprandijalno ne dolazi do povećanja koncentracije fosfata, ali intravenski rastvori sa visokim sadr
žajem fosfata, kravlje mleko za nedonoščad sa visokim sadržajem fosfata ili fosfatne klizme mogu da
dovedu do hiperfosfatemije;
- Prekomerna mobilizacija fosfata iz kostiju kod neoplazmi koje deluju na osteoklaste;
- Endogeni porast kod poremećaja addo-bazne ravnoteže (laktatna acidoza, ketoacidoza, respi
ratorna acidoza, hronična respiratorna alkaloza) ili u slučajevima kada postoji masivna ćelijska smrt
(sindrom liže tumora, rabdomioliza, maligna hiperpiretksija, toplotni udar) kada dolazi đ© izlaska fosfe-
ta iz ćelija;
- Smanjeno izlučivanje bubrezima koje može biti fiziološko zbog povećane reapsofpcije, što $e
dešava kod dece u periodu intenzivnog rasta, u periodu laktacije»kod tečenja deficita vitamina D3, itii
patološko kod smanjene koncentracije (ili rezistencije) PTH, intoksikacije vitaminom D*, tirectoksiko-
ze i akromegalije;
- Uticaj lekova: diuretici (furosemid i hidrohlortiazid), anabolički steroidi, progesteron, anđrogeni,
fenitoin, bifosfonati;
- Pseudohiperfosfatemija kod hipertrigliceridemije i in vitro hemolize.
Hipofosfatemija
Hipofosfatemija je stanje snižene koncentracije fosfata u plazmi ispod 0,87 mmol/L, a javlja se iz
sledećih razloga:
- Smanjeno unošenje ili poremećena apsorpcija fosfata: kod gladovanja, malapsorpcija svih
vrsta, uzimanja antacida sa Al i Mg, kod akutnog i hroničnog alkoholizma, steatoreje, hronične dijare
je;
- Endokrini poremećaji: primarni i sekundarni hipoparatiroidizam, nedostatak vitamina D;
- Renalne disfunkcije: nefrolitijaza, osmotska diureza, Fanconi sindrom;
- Preraspodela fosfata između ekstracelularne i intracelularne tečnosti: kod povećanog lu
čenja insulina, u stanjima posle teških opekotina, kod ekstremnog fizičkog napora (prelazak fosfata u
ćelije u kojima se obnavlja kreatin-fosfat). Kad postoji hiperventilacija (respiratorna alkaloza, dijabeti-
čna ketoacidoza, u stanjima straha i bola) smanjuje se ugljen dioksid u krvi i ćelijama, što dovodi do
snižavanja koncentracije vodonikovih jona u ćeliji. Smanjenje koncentracije vodonikovih jona u ćeliji
aktivira glikolitički enzim fosfofrukto-kinazu koji katalizuje fosforilaciju glukoze, a to kao posledicu ima
prelazak fosfata iz krvi u ćelije, odnosno hipofosfatemiju.
Magnezijum
U organizmu odrasle osobe magnezijum se nalazi u količini od oko 20 - 28 g. Od toga se najveći
deo nalazi u kostima (oko 55%), a ostatak je u mišićima (27%), mekom tkivu (19,2%), eritrocitima
(0,5%) i plazmi (0,3%). Magnezijum u kostima je adsorbovan na površinu kristala hidroksiapatita, a
samo jedna trećina od te količine magnezijuma je izmenljiva frakcija i stoji na raspolaganju za mobili
zaciju kada je potrebno.
Od celokupne količine magnezijuma 95% nalazi se u ćelijama i, kao i kalijum, predstavlja tipičan
ćelijski katjon. Koncentracija intracelularnog magnezijuma je od 5 do 20 mmol, u zavisnosti od vrste
tkiva, a od te količine samo 1-3 % magnezijuma je u obliku slobodnog jona. Najviše magnezijuma
imaju ćelije skeletnih mišića i srčanog mišića. Intracelulami magnezijum je kofaktor u oko 300 en-
zimskih reakcija, uključujući energetski metabolizam i sintezu proteina i nukleinskih kiselina, regulator
je jonskih kanala, važan je intracelulami signalni molekul i modulator oksidativne fosforilacije, uklju
čen je u formiranje nervnog impulsa, mišićnu kontrakciju, transport kalijuma i kalcijuma.
Koncentracija magnezijuma u plazmi je od 0,7 do 1,5 mmol/L, ali ona ne odražava stvarni status
magnezijuma u organizmu, pa određivanje magnezijuma u plazmi nema veliki klinički značaj. Oko
60% magnezijuma iz plazme se nalazi u jonizovanom obliku, oko 15% je u obliku kompleksa (sa fos
fatom, citratom i bikarbonatom) a ostatak je vezan za proteine. Raspodela magnezijuma između ovih
frakcija, kao i kod kalcijuma, zavisi cd koncentracije proteina i pH. Ekstracelularni magnezijum je pre
svega izvor za intracelulami magnezijum.
METABOLIZAM MAGNEZIJUMA
Homeostazu magnezijuma održavaju tri sistema: bubrezi, gastrointestinalni trakt i kosti. Bubrezi
su glavni regulatori koncentracije magnezijuma u organizmu.
Magnezijum
iz hrane
12
I „
Creva
Eksiraceluteroa
0,1
Kosti
teSnost I plazma
6,2 0,1
100
Feces
7,3
Slika 9-11. Promet magnezijuma u organizmu (prosečan sadržaj u mmol/24h kod odrasle osobe)
Magnezijum je široko rasprostranjen element u hrani, posebno u hlorofilu, tako da je zeleno povr
će glavni izvor ovog elementa za čoveka. Dnevno odrasla osoba unese oko 300 mg hranom. (Slika
9-11). Važan izvor su i mineralne vode („tvrde vode") koje mogu imati do 5 mmol/L više iskoristljivog
magnezijuma nego iz biljaka
Apsorpcija magnezijuma u crevima

Neto apsorpcija magnezijuma zavisi od apsorpcije u pojedinim segmentima intestinuma, odnosno
od njihove dužine i vremena koje hrana provede u njima. Duodenum i jejunum imaju visok kapacitet
apsorpcije za magnezijum, ali su relativno kratki i hrana vrlo brzo prolazi, tako da se najveći deo ma
gnezijuma apsorbuje u ileumu. Vitamin D blago povećava apsorpciju magnezijuma, ali je ovaj efekat
indirektna posledica povećane resorpcije kalcijuma pod uticajem ovog vitamina.
Magnezijum se u intestinumu apsorbuje paracelularnim i transcelulamim mehanizmom. Parace-
lularna apsorpcija (kroz uske kanale između enterocita) dolazi do izražaja posle obroka kada je u lu
menu intestinuma visoka koncentracija magnezijuma, što utiče na promenu morfologije tesnih spoj
nica i one postaju propustljive za magnezijuma. Transcelulami transport je energetski zavisan zato
što ne postoji značajan hemijski gradijent između lumena creva i sadržaja u enterocitu, ali je prisutan
elektrohemijski gradijent kojim se magnezijum izbacuje iz ćelije. Pretpostavlja se da se ovaj proces
odvija u dve faze: prva faza je ulazak magnezijuma sa apikalne strane enterocita pasivnim transpor
tom ili olakšanom difuzijom a druga faza je aktivni transport do bazolateralne strane kroz ćeliju kao i
izbacivanje iz ćelije. Izvesna količina magnezijuma se apsorbuje i putem debelog creva, a dokaz je
hipermagnezemija koja se javlja davanjem magnezijumovih klizmi.
Renalno izlučivanje magnezijuma

Homeostaza magnezijuma se održava ravnotežom između intestinalne apsorpcije i renalnog iz
lučivanja. Kada se koncentracija magnezijuma u plazmi smanji, smanjuje se i količina magnezijuma
koja se filtrira u glomerulima, čime se smanjuje renalno izlučivanje.U glomerulima se filtriraju frakcije
jonizovanog i kompleksno vezanog magnezijum i od te količine se u tubulima reapsorpbuje 90% -
95%. U proksimalnim tubulima se reapsorbuje samo oko 20%, a u debelom uzlaznom delu Henleove
petlje oko 65%. Mala količina se apsorbuje u distalnim tubulima, ali nema podataka koliko magnezi
juma stigne u sabirne cevčice, i da li u ovom delu nefrona postoji sekrecija. Kada je koncentracija
magnezijuma u organizmu normalna urinom se izluči oko 5% profiltriranog magnezijuma, a kada je
magnezijum u krvi snižen urinom se izluči samo 1% magnezijuma profiltriranog u glomerulima. Sup
rotno, kod prekomernog unošenja magnezijuma izlučivanje se povećava.
U proksimalnim tubulima se magnezijum reapsorbuje paracelularno pasivnim mehanizmom, a
kako je magnezijum veliki hidratisani atom, teže prolazi između ćelija nego natrijum. Zbog toga se u
proksimalnim tubulima natrijum reapsorbuje u mnogo većem procentu (50-60%) nego magnezijum.
Mehanizam reapsorpcije u debelom uzlaznom delu Henleove petlje se odvija uglavnom paracelu
larno i to Mg-voltažnim protokom, a transcelulami transport se odvija samo u slučaju metaboličkih
potreba ćelije. Formiranje pozitivnog elektrohemijskog gradijenta sa luminalne strane tubulocita koji
je potreban za reapsorpciju magnezijuma, odvija se na siedeći način (Slika 9-12):
- Na+/K+-pumpa na bazo late ral noj membrani smanjuje intracelularni natrijum, pa se formira nega
tivni električni potencijal sa unutrašnje strane membrane (1);
- Intracelularni kalijum se izbacuje iz ćelije elektroneutralnim K+/cr-kotransporterom na bazolate-
ralnoj membrani (2), a takođe i hloridi (3);
- Na+/2CI7K+-kotransporter na luminalnoj membrani (osetljiv na furosemid) aktivira se pomoću
unutrašnjeg negativnog potencijala i smanjenom koncentracijom natrijuma u ćeliji (4);
- Kalijumov jon se vraća nazad u lumen kroz luminalni provodni kanal (5)
- Paracelularnim putem, kroz tesne spojnice koje su propustljive za katjone, prelaze iz lumena
2Na+, a u lumen se vraća 1CI", što takođe povećava električni gradijent (6);
- Zahvaljujući električnom gradijentu koji je ovaj način stvoren (koraci 1, 2 i 6) magnezijum se re
apsorbuje pasivno kroz uske spojnice (7).
Poglavlje 10.
Gvožđe
METABOLIZAM I REGULACIJA GVOŽĐA

Gvožđe je jedan od najrasprostranjenijih elemenata u zemlji, ali se u ćelijama humanog organiz
ma nalazi u tragovima i predstavlja najvažniji mikroelement, koji je uključen u mnoge metabo-ličke
procese. Njegova osnovna funkcija je da u sklopu hemoglobina sudeluje u transportu kiseonika do
tkiva. Ovaj transport se zasniva na sposobnosti kompleksno vezanog gvožđa da reverzibilno vezuje
molekularni kiseonik. Druga važna uloga gvožđa je u ćelijskim oksidacionim mehanizmima tj. siste
mu citohroma.
Homeostaza gvožđa u organizmu je bitan uslov za zdravlje ljudi, jer i nedostatak i preopterećenje
imaju niz ozbiljnih posledica. Nedostatak gvožđa je danas prisutan kao preovlađujući nutricioni prob
lem, koji pogađa oko 500 miliona ljudi u svetu.
U normalnim uslovima iz hrane se apsorbuje malo gvožđa, količine koje se izlučuju putem urina
su neznatne, dok se istovremeno veliki deo ukupnog gvožđa u telu neprekidno preraspodeljuje u ra
zne delove tela pomoću nekoliko metaboličkih krugova.
Dnevne potrebe za gvožđem iznose prosečno 1,7 mg na dan i zavise od pola, uzrasta i fiziološ
kog statusa. Sadržaj gvožđa u ljudskom organizmu je 50 mg po kilogramu telesne mase kod muška
raca i 40 mg po kilogramu telesne mase kod žena. Ova razlika je uslovljena manjom količinom rezer
vnog gvožđa, nižom koncentracijom hemoglobina u krvi žena i manjim vaskularnim volumenom u
odnosu na muškarce.
Najveći deo, oko 85% gvožđa u telu je sadržano u funkcionalnim komponentama, u formi cirkuli-
šućeg hemoglobina (oko 30 mg/kg telesne mase) i mioglobina (oko 5 mg/kg telesne mase). Glavne
posledice deficijencije gvožđa su uzrokovane trošenjem ovih funkcionalnih komponenti.
Veoma mala količina telesnog gvožđa (0-2%) je dostupna u cirkulaciji za trenutno korišćenje od
strane eritrocita i ograničena je transportom odgovarajućim proteinom. Deo koji nije odmah potreban
se skladišti u retikuloendotelnom sistemu jetre, slezine i kostne srži u vidu proteinskih kompleksa, fe-
ritina i hemosiderina. Ovaj deponovani deo smanjuje potencijalnu toksičnost viška gvožđa i služi kao
rezerva iz koje gvožđe, izgubljeno kroz funkcionalne delove, biva nadoknađeno. Deponovani i funk
cionalni delovi su povezani pomoću malih transportnih oblika, najviše u formi transferina.
Gvožđe u organizmu može biti prisutno u dva oblika: kao Fe (II) - redukovana i Fe (III) - oksido-
vana forma, što je osnova mnogih metaboličkih funkcija, posebno hemenzima uključenih u transport
ne sisteme elektrona, kao što su citohromi a, b i c. Ostali enzimi koji zahtevaju gvožđe su: citohrom
P-450, NADH-dehidrogenaza, ksantin-oksidaza i katalaza. Gvožđe koje nije deo hema je esencijalno
za funkciju ribonukleotid-reduktaze, ključnog enzima u sintezi DNK, a samim tim za ćelijsku diferenci
jaciju i za Krebsov ciklus.
Gvožđe je mikroelemenat koji se unosi u minimalnim količinama i koga organizam strogo čuva.
Postoji stalna reciklizacija gvožđa iz eritrocita, tako da su minimalne potrebe za unosom, ali su i gu
bici mali. Postoje složeni mehanizmi koji kontrolišu svaku fazu u metabolizmu gvožđa i svaki protein,
tj. parametar vezan za gvožđe.
Procena statusa gvožđa ima za cilj klinička razmatranja nedostatka i viška gvožđa, uz pomoć,
danas standardizovanih ispitivanja. Ove analize su poslednjih godina doživele progresivna usavrša
vanja u toj meri da obezbeđuju preciznu procenu statusa gvožđa.
Apsorpcija gvožđa
Količina gvožđa u organizmu je primarno kontrolisana regulacijom procesa apsorpcije. Po ovome

se gvožđe razlikuje od svih drugih elektrolita, čija količina u organizmu zavisi od izlučivanja, a ne od
apsorpcije.
Putem ishrane, i to uglavnom, preko mesa, žitarica i povrća se dnevno unese oko 10-20 mg gvo
žđa, od čega se apsorbuje samo 5-10%. Unos od 1 mg dnevno je dovoljan za muškarce i žene u po-
stmenopauzalnom dobu. Žene u reproduktivnom periodu zahtevaju i do 2 mg gvožđa po danu, zbog
krvavljenja u svakom menstrualnom ciklusu. Povećane dnevne potrebe za gvožđem od 3 ili 4 mg kod
trudnica i dojilja postoje zbog trošenja gvožđa za rast fetusa tokom trudnoće, krvavljenja u toku poro
đaja ili zbog laktacije, čime se troši prosečno 900 mg gvožđa. U takvim slučajevima, u kojima su pot
rebe veće ili depoi smanjeni, proces apsorpcije je povećan.
Apsorpcija gvožđa se može podeliti u tri osnovna koraka (vidi sliku 10-1):
• luminalna faza, u kojoj gvožđe sa ili bez hema postaje pristupačno za apsorpciju;
• apsorpcija i procesi u ćelijama duodenalne mukoze;
• transfer dela gvožđa u cirkulaciju.
Brzina apsorpcije je kontrolisana složenim fiziološkim faktorima, a zavisi i od sadržaja hrane i pri
rode gastrointestinalnog izlučivanja. Apsorpcija se odvija u gornjem delu duodenuma i tankog creva
kao aktivan proces, a u izuzetnim slučajevima apsorpcija gvožđa je moguća i u drugim delovima cre
va. Apsorpcija gvožđa se odvija različitim mehanizmima u zavisnosti od oblika u kome se nalazi u
hrani. Gvožđe se u hrani nalazi kao hemsko (inkorporirano u protoporfirinsko jezgro) ili kao nehem-
sko u vidu feri ili fero jedinjenja.
Apsorpcija nehemskog gvožđa
Najveći deo gvožđa u hrani je u obliku Fe(lll). Ovaj oblik gvožđa je rastvorljiv u kiseloj sredini že
luca, ali postaje nerastvorljiv u alkalnijoj sredini duodenuma. Crevna mukoza izlučuje glikoprotein
gastroferin (Mm 260 000) koji podstiče resorpciju dvovalentnog gvožđa u duodenum. Jedan molekul
gastroferina može kompleksno da veže oko 280 atoma gvožđa. Apsorpcija neorganskog gvožđa je
jedino moguća ako je ono u Fe(ll) obliku, postoje to rastvorljivi oblik, koji se može stvoriti u gastroin-
testinalnom lumenu i ćelijama intestinalne mukoze tokom apsorpcije. Nedavno je otkrivena feri-
reduktaza u duodenalnom četkastom pokrovu. To je u stvari hem-NADH-reduktaza koja učestvuje u
formiranju Fe(ll).
Apsorpcija hemskog gvožđa
Hemsko gvožđe, koje potiče uglavnom iz mesa, se apsorbuje drugačije. Posle izdvajanja iz okru-
žujućeg polipeptidnog lanca (dejstvom proteaza), hem se apsorbuje intaktan od strane mukoznih će
lija, gde se porfirinski prsten otvora i gvožđe oslobađa.
Apsorpcija male količine gvožđa se može dogoditi i između mukoznih ćelija. Ovaj proces nije re-
gulisan, ali može biti značajan u uslovima gde je crevna permeabilnost povećana, kao u slučaju al
koholizma ili pri povećanom unosu gvožđa putem hrane. U transcelulamim prostorima hem, i neor-
gansko gvožđe pokazuje različite mehanizme apsorpcije. Prvi mehanizam je prisutan u svim intesti-
nalnim ćelijama, a drugi je ograničen na duodenum.
V. Spasojević-Kalimanovska: Gvožđe 10-3
Proces apsorpcije neorganskog gvožđa je nedovoljno razjašnjen, ali se zna da je energetski za
visan, kapacitetom ograničen proces, olakšan proteinima nosačima koji su locirani u četkastom po
krovu duodenalnih enterocita i posredovan pomoću koncentracionog gradijenta preko ćelijske mem
brane. Ovaj proces limitira brzinu apsorpcije gvožđa i visoko je osetljiv na promene u telesnim potre
bama za gvožđem. Znači balans gvožđa se reguliše promenom u apsorpciji, jer je gubitak gvožđa
kontinuiran i neregulisan.
Transportni sistem mukoznih ćelija ima visoku, ali ne i apsolutnu specifičnost za gvožđe. Man
gan, kobalt, hrom, cink mogu da se vezuju za isti transportni sistem i kompetetivno inhibiraju resorp-
ciju gvožđa. Posle ulaska u mukozne ćelije gvožđe može da pređe direktno u krv, uz pomoć tran
sportnog sistema koji je energetski zavistan (vidi Sliku 10-1). U ćelijama mukoze stvara se prolazni
(labilni) "pool" gvožđa iz koga se ono usmerava u cirkulaciju (1), u mitohondrije, gde ulazi u sastav ci-
tihroma (2), ili u rezervni oblik gvožđa, feritin (3). Količina gvožđa koja se usmerava u cirkulaciju ili u
rezervni depo zavisi od potreba organizma. Gvožđe koje neposredno ne pređe u krv vezuje se u ćeliji
za apoferitin. Apoferitin je protein koji ima sposobnost da vezuje gvožđe i tako opterećen gvožđem
naziva se feritin.
Lumen creva
Fe(ll)
Fe(lll)
Transport u plazmu - Tf (transferin)

Fe u citozolu -•Transport u mitohondrije za sintezu
C 3 enzima koji sadrže gvožđe
Transport do apoferitina - F (feritin)
Slika 10-1. Apsorpcija gvožđa u lumenu GIT.
Na brzinu apsorpcije gvožđa deluju sledeće dve grupe faktora:

1. Fiziološki regulatorni mehanizmi i
2. Lokalni faktori u gastrointestinalnom traktu
1. Fiziološki regulatorni mehanizmi
a) Postojeći telesni depoi gvožđa
U slučaju deficita gvožđa u organizmu apsorpcija se povećava, a smanjuje ako postoji povećan
nivo gvožđa. Kada su potrebe za gvožđem povećane, ćelije creva mogu preuzimati i znatno više od
5-10% gvožđa, koje eventualno odlazi u cirkulaciju. Smatra se da feritin i transferin, koji su prisutni u
apsorpcionim ćelijama intestinalne mukoze, regulišu obim apsorpcije. Kada je visok nivo deponova-
nog telesnog gvožđa, zasićenje feritina u mukoznom epitelu je veliko, dok je transferinski sadržaj ni
zak. Gvožđe koje ulazi u ćelije mukoze vezuje se za feritin i gubi eksfolijacijom mukoznih ćelija u in-
testinalni lumen. Ovaj mehanizam smanjuje apsorpciju gvožđa, kada je depo već prepunjen. Kada
postoji nedostatak gvožđa, u mukoznim ćelijama opada apoferitinski, a raste transferinski sadržaj pa
je apsorpcija gvožđa ubrzana. Kada jednom uđe u enterocit, gvožđe se šalje direktno u krv (energet
ski zavisnim procesom) ili se inkorporira u feritin za rezervu. Deponovano gvožđe može se nadalje
mobilisati ako je neophodno, ali se najveći deo ovog gvožđa gubi eksfolijacijom mukoznih ćelija. No
ve ćelije zauzimaju njihovo mesto i ciklus počinje ponovo.
b) Brzina eritropoeze
U slučaju kada je povećana eritroidna aktivnost kostne srži povećava sa brzina apsorpcije, čak i
ako postoje dovoljne ili povećane količine gvožđa (npr. kod talasemije).
2. Lokalni faktori u gastrointestinalnom traktu
a) Hemijski oblik gvožđa
Gvožđe se mnogo lakše apsorbuje u fero obliku nego u feri obliku. Sekrecija hlorovodonične ki
seline u želucu u kombinaciji sa redukujućim agensima, kao što je askorbinska kiselina, rastvara ne-
hemsko gvožđe. Resorpcija gvožđa je znatno otežana posle resekcije želuca, bilo zbog odstranjiva
nja mesta za sekreciju kiseline, bilo zbog fizičkog odstranjivanja mesta preko kojih se vrši resorpcija.
I svi drugi uslovi u kojima postoji nedostatak sekrecije kiseline (kao npr. pri atrofičnom gastritisu), ili
stanja u kojima je smanjena površina za apsorpciju (crevne kolike), mogu smanjiti apsorbovanje
gvožđa. Duodenalni sadržaj bogat bikarbonatima dovodi do stvaranja nerastvorljivih feri-hidroksi
kompleksa, tako da je pri pankreasnoj insuficijenciji apsorpcija gvožđa povećana.
c) Formiranje kompleksa
Sastojci hrane mogu da pomognu održavanje rastvorljivosti neorganskog gvožđa, kao npr. ami-
nokiseline i vitamin C, ili da inhibiraju apsorpciju formirajući nerastvorne komplekse, što čine tanini (iz
čaja), fosfati (iz jaja, sira i mleka) i oksalati i fitati (iz biljaka).
Transport gvožđa
Posle izlaska iz mukozne ćelije gvožđe prelazi u krv, gde se skoro 100 % vezuje za apotransfe-
rin, a dobijeni kompleks gvožđe-apotransferin naziva se transferin (sinonim siderofilin). Samo vrlo
mali deo gvožđa vezuje se za druge molekule u plazmi. Pre vezivanja za apotransferin gvožđe se
oksiduje u trovalentno uz pomoć ceruloplazmina (fero-oksidaza I). Transferin ima molekulsku masu
od oko 78 000, elektroforetski se izdvaja kao p r globulin i vezuje 2 atoma gvožđa po jednom moleku
lu (odgovara 125 mg Fe/100 g proteina). Transferin sadrži jedan polipeptidni lanac sa promenljivim
brojem ugljovodoničnih bočnih lanaca koji čine čak 6% molekulske mase. On ima dva mesta za vezi
vanje gvožđa, po jedno na svakom terminalnom kraju molekula. Transferin se sintetiše u jetri u koli
čini obrnuto proporcionalnoj telesnom statusu gvožđa (povećana sinteza pri deficijenciji i smanjena u
opterećenju). U slučaju ozbiljnog oboljenja jetre, kada je smanjena njena sposobnost za sintezu,
koncentracija transferina može biti redukovana bez obzira na telesni status gvožđa. U cirkulaciji su
pronađeni aferi, mono i diferične forme transferina, a transferinski receptor u humanom organizmu
ima najveći afinitet za diferi oblik. Koncentracija transferina u plazmi kod odraslih osoba iznosi 2,4-
2,8 g/L. Ukupna količina transferina u organizmu iznosi 7-15 g i ravnomerno je raspodeljena na pla
zmu i ekstracelularni prostor. Normalno je samo jedna trećina vezujućih mesta transferina zauzeta sa
gvožđem, pa serumski transferin ima znatan rezervni kapacitet vezivanja gvožđa. Ukupan kapacitet
vezivanja gvožđa je mera maksimalne koncentracije gvožđa koju serumski proteini, prvenstveno
transferin mogu da vežu i varira u zavisnosti od metabolizma gvožđa.
Ograničena raspoloživost većeg dela gvožđa iz hrane je dovela do razvoja visoko efikasnog sis
tema za čuvanje telesnog gvožđa pomoću unutrašnjeg recikliranja. Mehanizam za kontrolisanje tran
sfera gvožđa iz enterocita u cirkulaciju nije potpuno objašnjen. Zna se, ipak, da je ovaj proces tran
sferin nezavisan, jer i osobe sa kongenitalnom atransferinemijom mogu u većoj količini apsorbovati
gvožđe iz hrane. Glavni efekat ovog kontrolnog mehanizma je održavanje adekvatne količine gvožđa
u cirkulaciji, prema potrebama organizma (Slika 10-2). Predaja gvožđa deponovanog u feritinu kao
Fe (III), u plazmi uključuje najpre redukciju u Fe (II) da bi se on mogao osloboditi iz feritina. Zatim se
Fe (II) oksiduje do Fe (III) da bi mogao da se veže u transferin.
Gvožđe se pomoću transferina prenosi iz tri glavna donorska tkiva: retikuloendotelnog, paren-
himskih ćelija jetre i kostne srži do tkiva koja ga preuzimaju, zahvaljujuću prisustvu specifičnih tran-
sferinskih receptora. Dnevni promet gvožđa je otprilike 30 mg, od čega se oko 85% iskoristi za
V. Spasojević-Kalimanovska: Hemoglobin 11-23
3. Eritrocitoza
Zamena aminokiselina u molekulu hemoglobina dovodi do visokog afiniteta hemoglobina za ki-
seonik i do hipoksije u tkivu. Hipoksija uslovljava eritropoetičnu stimulaciju. Eritrocitozu izazivaju sle-
deći hemoglobini: Hb Chesapeake, Rainier and Ypsilanti.
4. Hipohromne anemije
Anemija srpastih ćelija

Anemija srpastih ćelija, kod homozigota je posledica strukturalno abnormalnog hemoglobina i je
dno od najučestalijih genetskih oboljenja sa rasprostranjenošću od šesdeset miliona nosioca ovog
gena i sa sto hiljada novorođenih godišnje koji nose ovaj gen. Ovo je prvo oboljenje za koje je pozna
ta molekularna osnova. Pauling i Itano su još pre pola veka utvrdili da se radi o zameni jedne amino-
kiseline i definisali odgovarajuću gensku mutaciju. Srpasti hemoglobin polimerizuje pri dezoksigena-
ciji pri čemu nastaje srpasti oblik eritrocita, po čemu ova bolest nosi ime. Rezultujuća mikrovaskular-
na okluzija i skraćeni životni vek eritrocita utiču na pojavu kliničkog sindroma koji uključuje anemiju,
vazookluzivne krize, oštećenje organa i osetljivost na infekcije zbog smanjene funkcije slezine.
Bolest srpastih ćelija je recesivno oboljenje koje se javlja kao homozigotna forma kod osoba koje
su nasledile dva mutantna gena (od svakog roditelja po jedan) koji kodiraju sintezu (3-lanaca globin-
ske molekule. (Mutantni gen je označen kao (3S, a rezultirajući hemoglobin je a2(3s2 i HbS). Prisustvo
bolesti se ne uočava u detinjstvu sve dok se dovoljno HbF ne zameni sa HbS, pa se onda ispolji efe-
kat srpastih ćelija. Bebe sadrže uglavnom HbF koji nema (3-lance kod kojih postoji mutacija. Zamena
baznog para (CAG-» CTG) na šestom kodonu gena (3-globinskog lanca određuje supstituciju gluta-
mata sa valinom, što rezultira stvaranjem strukturne varijante HbS. Najveći broj osoba sa HbS je afri
čkog porekla sa manjim brojem obolelih u Mediteranu, Saudijskoj Arabiji i Indiji, ali su migracije popu
lacija uslovile globalnu rasprostranjenost ovog oboljenja. Mutacija koja je dovela do ovog poremeća
ja, nezavisno se pojavila na pet različitih geografskih regiona, a kao uzrok ovoga je i selektivna pred
nost nosilaca gena srpaste anemije u odnosu na malariju izazvanu sa Plasmodium falciparum. Ovaj
mikroorganizam provodi deo svog životnog ciklusa u eritrocitima. Obzirom da ćelije heterozigota kao
i homozigota imaju kraći životni vek nego normalno, parazit ne može da kompletira svoj razvoj. Ova
činjenica ukazuje na selektivnu prednost heterozigota u preživljavanju u regionima gde je malarija
glavni uzrok smrtnosti.
Pored homozigotnih oblika anemije srpastih eritrocita (HbSS), postoji nekoliko drugih abnormal
nosti (3-lanaca koji dovode do srpastog oboljenja. U okviru heterozigota najvažniji je HbSC, srpasti
Hb - (3+ talasemija i srpasti Hb - talasemija (3°. Najteže kliničke simptome imaju HbSS i S(3°-
talasemija, sa većim stepenom anemije (Hb približno 60-80 g/L) i mnogo češćim krizama.
Molekul HbS sadrži dva normalna a-lanca i dva mutantna (3-lanca ((3S) u kojima je glutamat na
poziciji 6 zamenjen valinom. U toku elektroforeze, pri alkalnom pH 8,6, HbS migrira sporije prema
anodi u odnosu na HbA. Ova promenjena mobilnost HbS posledica je odsustva negativnog naelektri-
sanja glutamatnog ostatka u oba (3-lanca, tako da je HbS manje negativan od hemoglobina HbA.
Elektroforeza hemoglobina dobijenog iz liziranih eritrocita se rutinski koristi za dijagnozu bolesti srpa
stih ćelija i prisustva HbS u tragovima kod heterozigota.
Supstitucija naeleKinsanog glutamata sa jednom nepolarnom aminokiselinom, valinom dovodi do
smanjenja rastvorljivosti HbS u njegovom dezoksi obliku. Molekuli stvaraju agregate i vlakna koja de-
formišu ćeliju eritrocita u srpast oblik. Ovakve srpaste ćelije redovno blokiraju cirkulaciju krvi u kapila-
rima manjeg promera. Posledica ovoga je nedostatak u snabdevanju kiseonikom što dovodi do lo
kalne anoksije, a to proizvodi bol, čak i smrt (infarkt) ćelija. Postoje i neke druge retke varijante he
moglobina koje dovode do ovog stvaranja srpastih ćelija.
Proces stvaranja srpastih ćelija se povećava sa povećanim prisustvom bilo kog parametra koji
povećava proporciju HbS u dezoksi obliku (tj. koja smanjuje afinitet HbS za kiseonikom). U ove pa
rametre spada snižen pritisak kiseonika na povišenoj nadmorskoj visini ili prilikom letenja, povećan
ugljendioksid, smanjen pH i povećana koncentracija 2,3-DFG u eritrocitima.
Molekularna osnova anemije srpastih ćelija

Lanci HbS su stabilizovani pomoću intermolekularnih kontakata koji uključuju Val (36 i neke druge
aminokiseline na globinskim lancima. Elektronskom mikroskopijom je utvrđeno da polimerizovani
lanci dezoksi-HbS imaju eliptičan oblik. Sastoje se od 14 heksagonalno postavljenih i heliksno uvije
nih niti molekula dezoksihemoglobina koji se vezuju u paralelnim parovima. Strukturni odnos između
HbS molekula u parovima paralelnih niti je ustanovljen analizom strukture kristala dezoksi-HbS po
moću X-zraka. Struktura kristala dezoksi-HbS sastoji se od duplih filamenata i nekoliko različitih in
termolekularnih kontakata kao stoje prikazano na Slici 11-17.
Slika 11-17. Polimerizacija HbS.
Zapažanje da dezoksi-HbA ne gradi agregate u nitima, čak ni pri vrlo visokim koncentracijama
proteina, dokaz je da je veza koju stvara Val 6 (3 esencijalna za stvaranje tih niti. Samo jedan od dva
Val 6 3 po molekulu hemoglobina je u kontaktu sa obližnjim molekulom. U ovom kontaktu, dodirna
strana sa valinom ulazi u hidrofobnu površinu džepa (3-subjedinice drugog molekula koji se prilago-
đava. Ovaj džep ne postoji u oksihemoglobinu i on se ispoljava samo nakon oslobađanja kiseonika u
tkivnim kapilarima. Drugi kontakti obuhvataju ostatke koji se nalaze u HbA, uključujući Asp 73 (3-
lanca i Glu 23 a-lanca.
Polimerizacija HbS u eritrocitima ili u rastvoru ima neobičan vremenski tok. Snižavanje p 0 2 i /ili
povećanje temperature u rastvoru će stvoriti uslove za polimerizaciju HbS. Po postizanju uslova po-
limerizacije postoji period odlaganja koji varira (od mili sekundi do jednog dana) u zavisnosti od uslo-
va. Tek posle perioda odlaganja, prvi put se pojavljuju niti i onda se završava polimerizacija za otpri
like polovinu vremena koliko je trajalo vreme odlaganja.
Stvaranje polimera je praćeno sa nekoliko pramena na membrani eritrocita i ona postaje manje
sposobna da se savija i više je fragilna (Slika 11-18). Ove promene su uslovljene ne samo interakci
jom srpastog hemoglobina i membrane već i oksidativnim oštećenjem fosfolipida membrane pomoću
slobodnih radikala, za koje je dokazano da se povećavaju u ovim ćelijama. Ove promene u membra
nama su u početku reverzibilne, ali posle postaju sve više ireverzibilne i na kraju kulminiraju stvara
njem srpastih ćelija. Poremećena je i katjonska homestaza, uz gubitak kalijuma koji prevazilazi natri-
jum, što rezultira gubitkom ćelijske vode i povećanom koncentracijom intracelularnog hemoglobina.
Rastvor Vlakno
HbS HbS
P6
Triplet kodon
T
t
GAG - * p 6 G l u ->Val - • H b S
CO
Vazookluzija
Slika 11-18. Polimerizacija HbS, stvaranje srpastih eritrocita i okluzija krvnih sudova.
Polimerizacija HbS i propratne promene ćelijske membrane dovode do značajnog smanjenja

sposobnosti ćelija da prolaze kroz mikrovaskularnu cirkulaciju, što ima za posledicu smanjenu dosta
vu kiseonika i dalji proces cikličnog stvaranja srpastih ćelija. Postoje dokazi i povećane adhezije erit
rocita za vaskularni endotel, koji će povećati dezoksigenaciju i dovesti do opstrukcije protoka eritro
cita kroz mikrovaskularne sudove.
Klinički simptomi se izražavaju kroz hronične i akutne pojave. Većina simptoma je posledica efe
kta vaskularne okluzije, obzirom da se anemija dobro toleriše. Bolest srpastih ćelija je multisistemska
bolest. Akutne epizode ili krize mogu imati nekoliko formi uključujući bolne, povremene, aplastične i
hemolitičke krize. Najkarakterističnija je bolna ili vazookluzivna kriza, koja može biti izazvana infekci
jom, dehidratacijom i pri izlaganju hladnoći, iako se često ne može da se identifikuje pravi uzrok. Va
zookluzija, koja se ispoljava u kostima dovodi do avaskularne nekroze u kostnoj srži sa propratnom
inflamacijom i povećanim intramedularnim pritiskom. Uočljiva je i pojava bolnog znojenja ruku i sto
pala u ranom detinjstvu. Kod starije dece i odraslih, promene su na dugim kostima i kičmenom stubu.
Zbog gubitka funkcije slezine, pacijenti sa srpastom anemijom su izloženi povećanom riziku od
bakterijske infekcije, pa je pneumokokna sepsa uglavnom glavni uzrok ranog mortaliteta. Glavni uz
rok smrtnosti kod starijih je akutni sindrom u grudima koji je rezultat kombinovane infekcije, infarkta i
masne embolije u plućima. Ovi simptomi zahtevaju brzo reagovanje: oksigenaciju, hidrataciju, intra
venozno davanje antibiotika i transfuzija krvi u cilju smanjenja nivoa HbS do 30 %.
Slog, kao posledica okluzije velikih cerebralnih sudova, zahvata 8 % pacijenata i dešava se pri
marno u školskom dobu. Dugotrajne transfuzije redukuju šansu za slog, ali nose rizik od hemoside-
roze tako da se gvožđe mora helatizovati.
Hronično oštećenje organa zbog anemije srpastih ćelija se izražava na nekoliko nivoa:
• oštećenja usled ishemije utiče na kosti i zglobove i dovode do progresivne destrukcije koja u
slučaju avaskularne nekroze dovode do teških posledica;
• hronična oboljenja pluća dovode do stalnih epizoda infekcije i opstrukcije;
• u slučaju hroničnih hemolitičkih stanja usled intenzivnog metabolizma hemoglobina stvaraju
se žučni kamenci;
• retinalna vazookluzija vodi ka proliferitivnoj retinopatiji.
Methemoglobinemija
Do pojave methemoglobinemije dolazi zbog povećanog prisustva methemoglobina, koji u hemu
sadrži gvožđe u feri obliku. Methemoglobinemija može biti nasledna ili stečena. Nasledna methemo
globinemija se javlja usled deficijencije methemoglobin reduktaze ili zbog strukturnih M varijanti he
moglobina. Fiziološki hemoglobin je kao što je ranije opisano, zaštićen od oksidacije na dva načina:
(1) položajem hema u džepu globinske strukture molekula hemoglobina i (2) redukcionim enzimskim
mehanizmom zaštite eritrocita (vidi mehanizme zaštite eritrocita). Stečena methemoglobinemija je
posledica dejstva raznih lekova i hemikalija (ili njihovih metabolita) koji su sposobni da oksidišu he
moglobin u tom obimu da to prevazilazi redukcioni kapacitet eritrocita.
Strukturne varijante koje dovode do methemoglobinemije se označavaju kao hemoglobini M
(HbM). Oni se karakterišu supstitucijom aminokiselina u predelu vezivanja hema na a- ili (3-lancu
hemoglobina. Ove supstitucije i strukturne promene globina dovode do stvaranja novih intraglobin-
skih veza, stabilizacije feri oblika gvožđa u hemu, ali i promene afiniteta HbM za kiseonik. Kod struk
turnih M varijanti dolazi do supstitucije aminokiselinskih ostataka histidina sa tirozinom. Ova supstitu
cija obuhvata zamenu proksimalnih ili distalnih histidina u a- ili p-subjedinicama. Aminokiselina tiro-
zin, zahvaljujući svom fenolatnom jonu formira čvrst kompleks sa atomom gvožđa i doprinosi većoj
stabilizaciji methemoglobina. Stabilizacija feri atoma u methemoglobinu ima za posledicu stabilizaciju
T-oblika, sprečava se prelaz T-forme u R-formu, smanjenje afiniteta prema kiseoniku, odsustvo Bo-
hrovog efekta i nedostatak efekta kooperativnosti.
M hemoglobini kao i druge varijante hemoglobina pokazuje recesivno nasleđivanje, ali za razliku
od ostalih hemoglobinopatija ne dovodi do hemolitičke anemije. Homozigotna forma je inkompatibilna
sa životom. U slučaju heterozigota samo jedan par globinskih lanaca je podložan promenama (a ili (3)
i nivo methemoglobina ne prelazi 25-30 %. Ako su a-lanci uključeni, cijanoza se javlja već pri rođe
nju, dok su (3-lanci odgovorni za cijanozu u kasnijim mesecima pošto se ovi lanci kasnije sintetišu.
Pacijenti sa naslednom methemoglobinemijom imaju eritrocitozu i karakterističnu sivu cijanotičnu bo
ju još od rođenja. Kliničke manifestacije methemoglobinemije zavise od koncentracije methemoglobi
na, pa tako:
• methemoglobin u koncentraciji od 10-20 % dovodi do cijanoze;
• 30-40 % methemoglobina dovodi do glavobolje i otežanog disanja;
• preko 70 % methemoglobina može biti fatalno;
• kod nekih pacijenata sa deficijencijom methemoglobin-reduktaze može doći i do mentalne retar
dacije i smrti.
Talasemije
Talasemije su nasledna hemolitička oboljenja u kojima postoji neravnoteža u sintezi globinskih
lanaca. Talasemije su svakako najučestalije autozomalno recesivno oboljenje ljudi sa otprilike 100
000 homozigota rođenih godišnje širom sveta. Talasemije su dobile ime od grčke reci "talas" što oz
načava more. Naziv je prvi put upotrebljen za anemije karakteristične za područje Mediterana, lako
su taiasemijske anemije zabeležene u svim etničkim grupama i na svim geografskim lokacijama, ta
lasemijski sindromi su bolesti Mediterana i ekvitorijalnih zona Azije i Afrike. Talasemijski pojas se
proteže duž obala Sredozemnog mora, preko Arapskog poluostrva, Turske, Irana, Indije i jugoistočne
Azije. Frekvencija talasemičnih gena u ovom pojasu je od 2,5 do 15 %.
Najučestalije i klinički najvažnije forme su a- i p-talasemije i strukturna varijanta hemoglobina E
koja liči na talasemiju. Manje uobičajene forme su 5-p-talasemije, a veoma retke v-5-p-talasemije.
Zabeležene su i kombinacije različitih strukturnih varijanti hemoglobina sa talasemijama. U okviru ta-
lasemijskih poremećaja izučava se i nasledno prisustvo povećanog fetalnog hemoglobina.
Normalno sinteza a- i p-globinskih lanaca je koordinisana tako da svaki a-lanac ima svoj p-
globinski lanac u paru. Ovo vodi ka sintezi a2p2 ili HbA. U talasemiji sinteza a- ili p-lanca je defektna.
Osnovna podela talasemija je izvršena prema tome da li je sinteza globinskih lanaca potpuno odsut
na (a°- i p°-talasemije) ili je ipak zadržan izvestan nivo sinteze (a+- i p+-talasemije). U slučaju a-
talasemija ovo je još komplikovanije jer je dupla ekspresija a-gena. Zbog toga a-talasemija je važna
kada su tri ili četiri a-globinska lanca izgubljena. Kliničke posledice talasemija u homozigotima su uz
rokovane neuravnotežom sintezom globinskih lanaca što rezultira odsustvom ili redukovanom količi
nom a- ili p-lanaca. Heterozigoti ne pokazuju kliničke manifestacije. Rezultat defektne sinteze hemo
globina u talasemiji je da su eritrociti karakteristično hipohromni i mikrocitni. Ovo se odražava na re-
dukovane vrednosti eritrocitnih indeksa MCH (srednja vrednost koncentracije hemoglobina u eritroci
tu) i na MCV (srednju vrednost ćelijskog volumena).
Karakteristika talasemijskih sindroma je njihova izražena fenotipska heterogenost. U toku posle-
dnje decenije vršena su obimna genetska ispitivanje uzroka talasemija i otkrivene su brojne genet
ske mutacije.
Molekularni mehanizmi talasemija su posledica mutacija koje dovode do:
• smanjene transkripcije iRNK (transkripcioni mutanti);
• grešaka u procesu translacije iRNK;
• poremećaja u funkciji iRNK;
• varijacija u posttranskripcionim modifikacijama iRNK (isecanju introna na iRNK, poliadenilaciji i
stvaranju 5'-kape na iRNK);
• ekstremne nestabilnosti p-globinskog lanca kod p+-talasemija.
P-Talasemije
p-talasemije su klasifikovane kao p°-, p+- i p++-talasemije u zavisnosti od stepena deficijencije
sinteze p-lanaca. U p°-talasemiji sinteza p-lanaca je potpuno odsutna i ne može da se dokaže prisus
tvo HbA. U p+-talasemiji postoji slaba sinteza p-lanaca, a u p++-talasemiji sinteza ovih lanaca je ume-
reno redukovana. Količina HbA u p+- i p++-talasemiji varira u zavisnosti od slučaja. Prema kliničkoj
slici talasemije se dele na: talasemiju major (Cooleveva anemija), intermedijarnu, minor i minimu.
Prema genetičarima, talasemija se deli na homozigotnu, kada se gen za talasemiju nasledi cd oba
heterozigotna roditelja, i na heterozigotnu talasemiju, kada u bolesnika postoji samo jedan gen za
bolest. Obično samo homozigoti ispoljavaju kl.ničku sliku talasemije major (vidi Sliku 11-19).
Po definiciji, taiasemijske mutacije imaju za posledicu kvantitativno smanjenje sinteze jednog ili
više globinskih lanaca. U slučaju p-talasemije, deficit u sintezi p-lanaca se reflektuje na smanjenje
produkcije HbA i kao posledica toga eritrociti su značajno hipohromni. lako postoji kompenzacija u
određenom stepenu, povećanjem sinteze HbF i HbA2, ovaj proces nije uvek komplementan i poseb-
no u slučaju p°-talasemije, anemija je jako izražena. Drugi faktor u patofiziologiji p-talasemije, pos-
ledica je neravnoteže između sinteze a- i ne a-lanaca u eritroidnim ćelijama ovih pacijenata. Ovaj vi
šak slobodnih a-lanaca je visoko nestabilan i doprinosi kompleksu serija oksidativnih procesa, što na
kraju dovodi do oštećenja eritrocitne membrane. Ove promene uzrokuju skraćenje životnog veka erit
rocita, pojavu hemolize i još izraženiju anemiju.
Svaka kopija hromozoma

11 sadrži po jedan gen
za (3-globinski lanac
H B H H P -h -C;;_T
-I B h TI.—.B—.-r- -{ B.....r-
Normalno p - Talasemija p - Talasemija

mlnor major
-I B I- Normalni gen
—[ p ]— Mutirani gen
Slika 11-19. p-talasemije: vrste (3-talasemija i nasleđivanje.
Pokazalo se da su eritrociti osoba sa talasemijom osetljiviji na oksidativne procese, zato što ove
ćelije sadrže višak slobodnih globinskih lanaca, visoke koncentracije gvožđa (van hema), odnosno
niske koncentracije hemoglobina. Višak slobodnih a-globinskih subjedinica kod pacijenata sa p-
talasemijom brzo podležu oksidaciji i formiranju methemoglobina, procesom koji dovodi do stvaranja
superoksid-anjona i nekiseoničnih radikala. Kiseonični radikali uzrokuju različite destruktivne prome
ne, uključujući stvaranje viška methemoglobina, produkciju reverzibilnih i ireverzibilnih hemihroma,
peroksidaciju membranskih lipida i oksidativno oštećenje globina i membranskih proteina. Efekti na
ćelijskoj membrani uzrokuju poremećaj u izmeni katjona, što bitno doprinosi smanjenju životnog veka
eritrocita kod ovih pacijenata. Lipidna peroksidacija eritrocitne membrane, takođe je faktor doprinosa
hemolitičkim procesima kod pacijenata sa (3-talasemijom. Ona dovodi i do povećanja rigidnosti mem
brane, smanjenje savitljivosti eritrocita, što sprečava njihov protok kroz slezinu. Teška anemija ovih
pacijenata zajedno sa uznapredovanom hemolizom, uzrokuje intenzivnu eritropoetinom posredovanu
eritropoezu. Kostna srž se veoma proširuje, ispunjavajući kostne šupljine. Ovo povećanje mase erit-
ropoetičnog tkiva može dovesti do deformiteta na kostima koje su specifične za talasemiju. Na du
gačkim kostima se istanjuje pokosnica koja je podložna patološkim frakturama. Naročito su deformi-
sane kosti lobanje uz pojavu ispupčenja svoda i dolazi do maksilame hipertrofije što licu daje mongo
loidni izgled. Ekstramedulamo, uključujući jetru i slezinu, može, takođe doći do bujanja hematopoe-
znog tkiva. Uvećana i tvrda slezina u p-talasemiji major uslovljena je jednim delom ognjištima eks-
tramedularne hematopoeze, a drugim delom je posledica povećane razgradnje eritrocita u slezini.
Usled pojačane hemolize, a naročito kod pacijenata koji su na terapiji transfuzijama, javlja se hemo-
sideroza. Hemoliza dovodi i do pojave žutice, a i holelitijaza je česta dodatna komplikacija. Hipers-
plenizam dovodi do leukocitopenije i trombocitopenije čime je povećana sklonost ka infekcijama i kr
varenjima, stoje čest uzrok smrti ovih bolesnika.
Pored poremećaja sinteze polipeptidnih globinskih lanaca u talasemijama postoji i poremećaj sin
teze hema. Smanjena sinteza hema je posledica negativne povratne sprege usled nagomilavanja
hema neiskorišćenog za sintezu hemoglobina. Poremećena sinteza hema dovodi do taloženja većih
količina gvožđa u mitohondrijama eritroblasta, što dovodi do smanjenog metabolizma u tim ćelijama.
Zbog neefektivne eritropoeze, povećane apsorpcije gvožđa i zbog čestih transfuzija krvi gvožđe se
nagomilava u parenhimu mnogih organa i u retikuloendotelnim ćelijama.
Klinička slika homozigotne p-talasemije (Cooleyeve anemije) se javlja ubrzo posle rođenja i biva
sve teža: otežano je disanje, dolazi do povišenja temperature zbog hipermetaboličkog stanja i sklo
nosti prema infekcijama. Usporen je rast, dolazi do zastoja u duševnom i polnom razvoju. Hipoksija
tkiva, hipertrofija hematopoeznog tkiva i endokrini poremećaji uzrok su zastoja u razvoju i fizičkog
propadanja. Vrlo česte transfuzije uzrokuju hemosiderozu. Primarno mesto ispoljavanja toksičnosti
gvožđa su srce, jetra i endokrini sistem. Depoi gvožđa se javljaju u miokardu i mogu dovesti do srča
ne insuficijencije i smrti. Pacijenti sa (3-talasemijom već u petoj godini života imaju značajnu hepatič-
nu fibrozu, a u drugoj dekadi života mnogi od ovih pacijenata imaju ispoljenu cirozu jetre. Ciroza jetre
vodi do fatalnog ishoda kod relativno malog broja pacijenata. Endokrina disfunkcija ovih pacijenata
često postaje primetna u njihovom preadolescentnom dobu, sa odloženim napredovanjem. Naročito
je karakteristično odsustvo naglog rasta u pubertetu. Poremećaji su na nivou tiroidne, paratiroidne i
nadbubrežne žlezde, ali bez većih kliničkih simptoma.
Bolesnici kod kojih je Cooleveva anemija izazvana homozigotnošću p+-globinskog gena imaju
klinički oblik talasemije intermedije i tok bolesli je znatno sporiji, jer nisu potrebne tako česte transfu
zije. Kod heterozigotnog oblika p-talasemije, uglavnom, ne postoje vidljivi klinički znaci, sem u toku
stresnih stanja, kao što su trudnoća i infekcije.
Pacijenti sa p-talasemijom major, koji imaju tešku anemiju su zavisni od periodičnih transfuzija
krvi i to je jedini vid terapije. Razlozi za ovu terapiju transfuzijom krvi su dvojaki: prvi cilj je da se ko-
riguje anemija, a drugi da se suprimira neefektivna eritropoeza i samim tim ublaže posledice širenja
kostne srži i uvećanja jetre i slezine. Adekvatnom terapijom većina pacijenata da (3-talasemijom ma
jor je bez simptoma anemije i može da vodi normalan život. Međutim, sa nastavkom terapije, hronič-
na akumulacija gvožđa postaje značajna sekundarna komplikacija, iako se adekvatno ne sanira, ve-
rovatno, dovodi do hemohromatoze, značajnog oštećenja tkiva, i endokrine disfunkcije i fatalnog is
hoda u ranom dobu. Da bi se izbegli neželjeni efekti mora se istovremeno vršiti helatizacija gvožđa
sa deferoksaminom. Ovakvom terapijom se povećava eliminacija helatizovanog gvožđa urinom.
Hematološke promene u krvi kod svih značajnih formi talasemije su pre svega mikrocitoza. Oso
be sa homozigotnom ili teškom kombinacijom heterozigotnih formi imaju izmenjene eritrocite sa izra
ženom hipohromijom i sniženim vrednostima MCH I MCV. U razmazu periferne krvi postoji veliki broj
izmenjenih eritrocita (leptocita, anulocita, ciljnih ćelija, itd). Procenat retikulocita znatno prelazi nor
malne vrednosti. U krvi je prisutan veći ili manji broj eritroblasta, acidofilnih, polihromatofilnih, a najvi
še bazofilnih. Zbog pojačane eritropoeze javlja se deficit folne kiseline.
Slika hemoglobina u krvi odražava kompenzatorne promene udružene sa smanjenom sintezom
(3-lanaca. Pacijenti sa homozigotnom p°-talasemijom koji nisu primali transfuzije krvi neće imati HbA.
HbF je karakteristično povećan, ali nije ravnomerno raspoređen u svim eritrocitima. Kod onih sa bla
žim p-talasemijskim sindromom, biće prisutan povišeni nivo HbF sa promenljivim procentom HbA2.
Povišeni nivo HbA2 predstavlja primaran dijagnostički nalaz ovog stanja i ono odražava povećanu
sintezu 5-globinskih lanaca kao odgovor organizma na smanjenu sintezu (3-lanaca. Slično ovom me
hanizmu povećane sinteze drugih lanaca i nivoi HbF su blago povećani. Povećan HbA2 je važan di
jagnostički marker za diferencijaciju heterozigota (3-talasemije od a-talasemija gde je HbA2 normalan
ili nizak. Relativna lakoća potvrđivanja dijagnoze heterozigotne forme p-talasemije, čini identifikaciju
genetskih nosioca talasemije pouzdanom.
Kod blagih formi heterozigotne p-talasemije, dolazi samo do suptilnih promena morfologije eritro
cita. Postoje znaci srednje hipohromne anemije. Kod nekih bolesnika postoji izražena anemija, dok
je kod drugih teži oblik sličan homozigotnom obliku talasemije. Inkluzije a-lanaca se mogu naći samo
u malom broju eritroblasta. Dolazi do povećanja HbA2, kao i HbF. Kod deficita gvožđa vrednosti HbA
se smanjuju, ali nakon popravke deficita ponovo povećavaju.
Od biohemijskih promena u talasemiji major postoji povećanje bilirubina u serumu. U početku se
povećava slobodni bilirubin zbog hemolize, a kasnije se povećava konjugovani bilirubin zbog ošteće
nja parenhima jetre kao i zbog opstruktivne žutice što je često kod p-talasemije. Uglavnom su bio-
hemijske promene posledica funkcionalnog oštećenja jetre i pankreasa kod homozigotne p-
talasemije.
a-Talasemije
Patofiziološki efekti a-talasemija reflektuju stepen oštećenja u produkciji a-gena. Sa razvojem

novih shvatanja bazičnog molekularnog defekta u a-talasemiji, postalo je jasno da je većina slučaje
va posledica delecije koja uključuje jedan ili oba a-gena (Slika 11-20). Većina a-talasemijskih sin
droma se poprilično dobro uklapa u jedan od četiri karakteristična klinička fenotipa, koji se karakteri-
šu odsustvom funkcije jednog, dva, tri ili sva četiri a-globinska gena. U odsustvu jednog gena, osobe
sa (-, a,/a, a) genotipom su tihi nosioci a-talasemijskog fenotipa. Odsustvo dva gena, odnosno osobe
sa genotipom (-, -/a, a) ili (-,a/-, a) oboljevaju od talasemije minor. Odsustvo tri gena (genotip -,-/-, a)
dovodi do HbH bolesti, a ako su odsutna sva četiri gena uzrokuje hidrops fetusa.
H al r—l a2 h H al r—I a2 h
H al t—l a2 r-: -TrilČaZII'—[ tt2 |-

Normalne osobe Osobe nosioci matiranog gena
—L___DUL ___i—I q2 h^
~i «i .i—I a2 1 -
a- talasemije- heterozigot V Pokazuju neke
H al r—I a2 h blage kliničke simptome
-L_._aJL.__j—L.__a2__.r-^
a- talasemije -heterozigot
-[___tti___-—I ol V- -[___al___]—_. cčt i-

i.__ai___]—L___a2___r -L___OJL____—.___c&_
Hemoglobin H Hidrops fetusa
teški klinički simptomi (Smrt pri rodjenju)
Slika 11-20. a-Talasemije: vrste talasemije, nasleđivanje i klinički simptomi.
Odsustvo jednog gena naziva se i a-talasemija-2 (heterozigotna a-talasemija). Ako su dva gena
delirana sa istog hromozoma (tj.cis) onda se za osobe koje su heterozigoti za ovo stanje kaže da
imaju a-talasemiju-1. Sličnu kliničku i hematološku manifestaciju imaju osobe sa homozigotnom a-
talasemijom-2. Hidrops fetusa predstavlja homozigotnu a-talasemiju-1.
Kod svih oblika a-talasemija poremećeno je stvaranje hemoglobina u kom se nalaze a-lanci, a to
su: HbA, HbA2 i HbF. Neuravnotežena sinteza globinskih lanaca sa nedostatkom a-lanaca u odnosu
na ne a-lance je slika zajednička za sve oblike a-talasemija. Neukombinovane p- i v-subjedinice, ka
da su prisutne u značajnom višku u eritrocitima, sposobne su da formiraju polustabilne homotetrame-
re hemoglobinske molekule. Kada su ove hemoglobinske molekule izložene dejstvu peroksida i slo
bodnih kiseoničnih radikala, prolaze kroz niz oksidacionih procesa, čiji su krajnji produkti ireverzibilni
hemihromi, nalik na one opisane kod (3-talasemijskih eritrocita. (3- i Y-hemihromi se na sličan način
precipitiraju u eritrocitima, što uzrokuje oštećenje ćelijske membrane, a to dovodi do smanjenja živo
tnog veka eritrocita. Hemolitički procesi, zajedno sa slabim sadržajem hemoglobina u eritrocitima us-
led smanjene sinteze normalnog hemoglobina, prouzrokuju mikrocitozu, tj. krvnu sliku koja karakteri-
še ove poremećaje
Tihi nosilac a-talasemijskog fenotipa, obično nije udružen ni sa jednim ispoljenim kliničkim ili
hematološkim poremećajem. Morfologija eritrocita kod obolelih osoba sa ovim sindromom je karakte
ristično normalna, kao i struktura njihovih hemoglobina. Može biti prisutna blaga mikrocitoza, ali MCV
je gotovo uvek u normalnom opsegu.
Fenotip uslovljen gubitkom dva a-gena je udružen sa krvnom slikom koja je veoma slična onoj
kod heterozigotne p-talasemije. Blaga anemija sa značajnom mikrocitozom i promenjenom morfologi-
jom eritrocita su najčešći nalazi. Po rođenju ova forma ct-talasemija karakteriše se prisustvom Y4 tet-
ramera u značajnoj količini (obično 4-7 %), koji se označava kao Hb Barts. Ovaj homotetramer, koji
je značajno stabilniji od HbH (p4) se brzo otkriva rutinskom elektroforezom hemoglobina. Međutim, u
prvih nekoliko nedelja nakon rođenja, Hb Barts iščezava, i odvaja se od retkih ćelija koje mogu imati
inkluzije HbH. Hemoglobinska struktura kod ovih individua je sasvim normalna.
HbH bolest, koja nastaje usled odsustva tri a-gena, je srednje težak oblik talasemije, sa kliničkom
i krvnom slikom, koja je u osnovj, slična onoj kod prethodno opisanih pacijenata. Pacijenti sa HbH
bolešću imaju veoma ozbiljne kliničke simptome anemije, hepatosplenomegalije, zaostalim rastom i
generalnom slabošću. Mnogi od ovih pacijenata, takođe pate od hroničnih infekcija i malnutricije, koje
značajno doprinose ozbiljnosti njihovih hematoloških poremećaja. U odsustvu ovih komplikacija, HbH
bolest se ispoljava umereno teškom anemijom, upadljivom mikrocitozom sa morfološki izmenjenim
eritrocitima i blagom hroničnom hemolizom. Akutne infekcije, dejstvo lekova ili hemikalija mogu prou
zrokovati akutne hemolitičke epizode, sa naglim padom nivoa hemoglobina, Stanje se potpuno ispo
ljava odmah po rođenju i novorođenčad ima 20-30 % Hb Barts u svojim eritrocitima. Za vreme prve
godine života, kad HbA zamenjuje HbF, kod ove dece, većina ili svi Hb Barts nestaju i bivaju zame-
njeni sa HbH.
Klinički najteži a-talasemijski fenotip, koji nastaje usled totalnog odsustva sinteze a-globinskih la
naca, je hidrops fetusa. Kako svi normalno prisutni postnatalni hemoglobini (HbA, HbA2 i HbF) sadr
že a-lance, nijedan od ovih hemoglobina ne može se sintetisati u eritrocitima fetusa sa ovim poreme
ćajem. Veliku frakciju njihovih hemoglobina, obično više od 80 % sačinjavaju homotetrameri (3- i y-
lanaca. Značajna sličnost hemoglobina p4 i Y4 je da imaju veoma visok afinitet prema kiseoniku, toliko
veliki da pod normalnim fiziološkim uslovima ne oslobađaju kiseonik, i stoga su nesposobni da obav
ljaju ulogu prenosioca kiseonika in vivo. Fetusi sa ovim poremećajem koji su preživeli intrautereni ži
vot, blizu isteka punog termina imali su solidnu količini Hb Portland (£2 Y2), koji normalno nisu prisutni
posle prvog trimestra. Pokazalo se da Hb Portland ima normalne funkcionalne sposobnosti, veoma
slične sa HbA i smatra se da prisustvo ovog hemoglobina omogućava ovim fetusima da prežive peri
od gestacije.
Genotip hidrops fetusa udružen sa ct-talasemijskim delecionom mutacijom kojom su delirani (,-
globinski geni daje fenotip koji nije najbolje izučen s obzirom na ranu smrt fetusa u gestaciji. Većina
fetusa sa ovim oblikom a-talasemije, čak i oni koji su imali značajne količine Hb Portland, je mrtvoro
đena. Neki su rođeni živi, ali su imali general'zovane edeme, masivnu hepatosplenomegaliju i insufi-
cijenciju srca. Samo je mali broj ovih novorođenčadi preživeo više od nekoliko sati, bez obzira na in
tenzivnu negu, uključujući i brojne transfuzije.
Nasledno prisustvo povećanog fetalnog hemoglobina (HPFH-Heredity per-

sistance of fetal hemoglobin)
Nasledno prisustvo fetalnog Hb (HPFH) je benigno stanje koje se karakteriše kontinuiranom sin
tezom HbF. Ovo je forma 5-p-talasemija zbog prisutne sinteze Y-lanaca što kompenzuje deficijentne
5- i p-lance. HPFH se javlja u homozigotnoj i heterozigotnoj formi i u asocijaciji je sa varijantom p-
lanaca hemoglobina. Može se klasifikovati prema raspodeli u eritrocitima na pancelulame i heteroce-
lularne forme. U prvoj grupi je uniformna raspodela u eritrocitima dok je u drugoj heterozigotni oblik.
Prema geografskoj i drugim karakteristikama podeljena je na nekoliko tipova: grčki, afrički, britanski,
švajcarski, itd. Afrički tip se sreće i kod Američkih Crnaca i karakteriše se odsutnošću sinteze 6- i p-
lanaca. HbF ima pancelularnu distribuciju. U većini slučajeva YG - i yA -lanci se sintetišu u abnormal
nim odnosima. Blaga eritrocitoza kao odgovor na visok afinitet HbF za kiseonik je vezana za blagu
mikrocitozu i retikulocitozu. Elektroforetska analiza ukazuje da je prisutan HbF 100 % i da se u pod
jednakim odnosima nalaze Y° - i YA -lanci. Odnos a/ne a-lanci odgovara neravnoteži u sintezi lanaca
koji se javlja kod talasemija.
Dijagnostika hemoglobinopatija
Dijagnostika hemoglobinopatija zasniva se na hematološkim i biohemijskim analizama. Pored
sniženog nivoa hemoglobina, koji može označavati niz oboljenja, postoje još tri hematološka parame
tra čije vrednosti imaju veliki značaj za diferencijalnu dijagnostiku talasemijskih sindroma. To su:
MCV, MCH i MCHC. Za pravilnu dijagnostiku neophodna je i krvna slika sa morfologijom eritrocita.
Elektroforeza hemoglobina je veoma korisna metoda za izučavanje talasemijskih sindroma. U zadnje
vreme genetske analize daju jasnu i nedvosmislenu potvrdu da je pacijent nosilac mutacije u genima
za globinske lance hemoglobina.
Poglavlje 12
Ispitivanje funkcije bubrega
Bubrezi obavljaju vrlo kompleksne funkcije, u prvom redu zahvaljujući tome što kroz njih prođe
četvrtina zapremine krvi koju srce ispumpa u sistemsku cirkulaciju. Osnovne funkcije bubrega su ek-
skretoma, regulatorna i endokrina.
EKSKRETORNA FUNKCIJA BUBREGA

Ekskretorna funkcija bubrega omogućava eliminaciju neželjenih krajnjih proizvoda metabolizma,
kao i viška neorganskih supstanci koje se unose hranom. U krajnje proizvode metabolizma koji se iz
lučuju bubrezima spadaju neproteinska azotna jedinjenja kao što su ureja, kreatinin i mokraćna kise
lina, a zatim i brojne organske kiseline uključujući i aminokiseline. Sadržaj hrane je vrlo raznovrstan a
u hrani se često nalaze u višku natrijum, kalijum, hloridi, kalcijum, fosfati, magnezijum, sulfati i bikar-
bonati. Sposobnost bubrega da izlučuju višak unetih supstanci vidi se na primeru natrijuma: koncen
tracija natrijuma u organizmu je konstantna, bez obzira da li se hranom unosi 1 ili 150 mmol.
Mehanizmi ekskrecije viška elektrolita, azotnih jedinjenja i organskih kiselina su slični mada nisu
identični, a brzina ekskrecije zavisi od njihove koncentracije u plazmi i brzine filtracije kroz glomerule.
Količina ovih supstanci koje se izluče urinom zavisi od kapaciteta tubula za reapsorpciju i obično je
manja od količine koja se profiltrira u glomerulima, izuzev za one supstance koje se dodatno sekreti-
raju u tubulima.
Kroz membranu u glomerulima vrlo lako prolaze supstance čiji je prečnik manji od 1,8 nm (voda,
joni, glukoza itd.), a nešto teže supstance sa prečnikom od 1,8 do 4,2 nm. Supstance sa prečnikom
većim od 4,2 nm ne mogu da prođu glomerularnu membranu. Kanali u glomerulima su negativno na-
elektrisani što omogućava da lako prolaze pozitivno naelektrisani molekuli, tako da se pozitivno nae-
lektrisani molekuli sa prečnikom 3 nm lakše filtriraju nego negativno naelektrisani molekuli iste veliči
ne. Imunološke i inflamatome bolesti koje oštećuju glomerularnu membranu smanjuju negativno nae-
lektrisanje, pa negativno naelektrisani molekuli lakše prolaze, tako da se kod mnogih glomerularnih
oštećenja u urinu mogu da nađu proteini.
Određivanje brzine glomerularne filtracije

Brzina glomerularne filtracije predstavlja zapreminu glomerulamog filtrata koja se stvori u jednom
minutu. Kod zdravih osoba brzina glomerularne filtracije je konstantna i iznosi oko 180 L dnevno ili
125 mL/min, a u mnogim bolestima se smanjuje čime se smanjuje sposobnost bubrega da regulišu
zapreminu i sastav telesnih tečnosti. Stepen oštećenja bubrega procenjuje se merenjem brzine glo
merularne filtracije. U praksi se brzina glomerularne filtracije meri određivanjem klirensa različitih en-
12-2 Medicinska biohem\\a
dogenih i egzogenih supstanci, a najčešće se u tu svrhu koriste klirens kreatinina i klirens inulina. Po
jam klirensa je uveden još 1921. godine, a označava zapreminu plazme koja se u jedinici vremena
potpuno "očisti" (od engleske reci "clear") od neke supstance i obično se izražava u mL/s.
Klirens kreatinina
Kreatinin je jedinjenje čija je sinteza, kao i difuzija u telesne tečnosti konstantna, a konstantna je i
koncentracija u plazmi. Izlučuje se tako što se u glomerulima potpuno filtrira, a vrlo malo u tubulima
dodatno sekretira. Zbog tih osobina predstavlja dobar parametar za procenu glomerulame filtracije.
Na određivanje, a time i na interpretaciju klirensa kreatinina utiče dobrim delom i to što se za određi
vanje kreatinina uglavnom koriste nespecifične metode zasnovane na reakciji sa alkalnim pikratom.
U ovim metodama interferiraju nekreatininski hromogeni, koji se nalaze samo u serumu, a ne i u
urinu, pa time utiču samo na rezultat za serum. Uticaj hromogena je manji što je koncentracija kreati
nina viša.
Klirens kreatinina može da se odredi sakupljanjem urina u toku 4, 12 ili 24 sata. Za to vreme pa
cijent treba da uzima dovoljnu količinu vode (da bi se obezbedio protok urina od 2 mL/min), ali ne čaj,
kafu ili lekove. Pošto je koncentracija kreatinina u plazmi konstantna, nema značaja vreme kada se
uzima krv, ali se preporučuje da to bude u sredini vremenskog perioda u kome se sakuplja urin. Kre
atinin se odredi i u serumu i u urinu, a klirens se izračunava prema izrazu:
klirenskreatininamL / s = — — — x ——
Krs A
gdeje:
Kru - koncentracija kreatinina u urinu
Krs - koncentracija kreatinina u serumu u istim jedinicama kao u urinu
Vu - zapremina urina u ml_
1,73 - standardna površina tela u m2
A - površina tela pacijenta u m2
Klirens kreatinina zavisi od površine tela, tako da se standardna površina tela od 1,73 m2 mora
da koriguje površinom tela pacijenta, koja se izračunava iz težine i visine prema sledećoj formuli:
A = j °' 4 2 5 xv °- 7 2 5 x71,84
gde je: A - površina tela u cm 2 , T - težina u kg, V - visina u cm
Ova formula može da se napiše u sledećem obliku koji je jednostavniji za izračunavanje:
log P = 0,425 log T + 725 log V - 2,144
gde je: P površina tela u m 2 .
Klirens inulina
Inulin je idealna supstanca za određivanje brzine glomerulame filtracije iz sledećih razloga:
1. Inulin je polimer fruktoze koji ima sfernu strukturu i molekulsku masu 5000. Inulin se u glome
rulima slobodno filtrira jer nema naelektrisanje i ne vezuje se za proteine plazme. Kako je egzogena
supstanca u organizmu se ne sintetiše, ali se i ne razgrađuje.
2. Inulin se u tubulima ne reapsorpbuje niti se sekretira
3. Inulin nije toksičan i ne menja bubrežnu funkciju
4. Klirens inulina je nezavisan od volumena finalnog urina, jer se njegova koncentracija u urinu
smanjuje proporcionalno porastu volumena urina.
Pod stabilnim uslovima brzina kojom inulin prolazi glomerulamu membranu jednaka je brzini ko
jom inulin stiže u finalni urin, tako da se merenjem koncentracije inulina u urinu može da proceni br
zina glomerulame filtracije. Nedostatak određivanja klirensa inulina je što konstantna koncentracija u
serumu pacijenta održava putem infuzije
S. Spasić: Ispitivanje funkcije bubrega 12-3
REGULATORNA FUNKCIJA BUBREGA

Regulatorna funkcija bubrega ima glavnu ulogu u homeostazi vode, elektrolita i vodoničnog jona,
a ostvaruje se različitim mehanizmima reapsorpcije i sekrecije koji se odvijaju u tubulima. Ovi meha
nizmi su pod kontrolom kompleksnih sistema ekstrarenalnih i intrarenalnih humoralnih faktora.
Reapsorpcija u tubulima
Zdravi proksimalni tubuli reapsorbuju oko 70% filtrirane vode, Na+, Cl", K+, kao i većina filtrirane
glukoze, peptida i aminokiselina. Reapsorpcija Cl" je pasivna i sledi aktivnu reapsorpciju Na+ da bi se
održala elektroneutralnost. Reapsorpcija vode je pasivna kao rezultat osmotskih sila koje se stvaraju
reapsorpcijom NaCI, a ekstremno visoka propustljivost proksimalnih tubula za vodu je esencijalna za
skoro izoosomotsku reapsorpciju u ovom delu tubula. Svi reapsorpcioni procesi su povezani sa funk
cijom Na+-K+-pumpe, a aktivna reapsorpcija rastvorenih supstanci čini da je tubularna tečnost malo
razblaženija, a intersticijalna tečnost malo koncentrovanija u odnosu na tubulocite.
Veliki broj supstanci se reapsorbuju u prcksimalnim tubulima zajedno sa Na+ uz pomoć specifič
nih simportera. Glukoza je tipičan primer za ovu reapsorpciju jer luminalna membrana sadrži Na+,
glukoza-kotransporter (SGLT2), a bazolateralnu membranu glukoza prolazi olakšanom difuzijom.
Genetski defekt u ovom proteinu razlog je za pojavu renalne glukozurije, kao što je genetski defekt u
sličnom intestinalnom proteinu (SGLT1) razlog za pojavu malapsorpcije glukoze i galaktoze. Reap
sorpcija Na + je takođe povezana sa sekrecijom H+ iz tubulocita uz pomoć Na+/H+-antiportera, a važnu
ulogu u tom procesu ima Na+-K+-pumpa na bazolateralnoj membrani koja izbacuje Na+ u intersticijal-
nu tečnost i krv. Sekrecija H+ u gornjem delu proksimalnih tubula povezana je sa reapsorpcijom bi-
karbonata.
U drugoj polovini proksimalnih tubula Na+ se reapsorbuje zajedno sa Cl" i to prolaskom kroz
membranu ili paracelulamim putem. U ovom delu tubula tubularna tečnost sadrži visoku koncentraci
ju Cl" i malo organskih molekula, a prelazak Cl" iz tubulame tečnosti u krv dovodi do toga da je tubu
larna tečnost pozitivno naelektrisana u odnosu na krv. Natrijum prolazi luminalnu membranu uz po
moć Na+/H+- i Na+/Cr-antiportera, a H+ koji prelazi u tubularnu tečnost vezuje se anjonima.
U debelom uzlaznom delu Henleove petlje održava se niska koncentracija Na+ u ćeliji uz po
moć Na+,K+-pumpe, što omogućava dalju elektroneutralnu reapsorpciju 1 Na+, 1 K+ i 2CI" uz pomoć
Na+/K+/CI"-simportera. Kanali za Cl" nalaze se na bazolateralnoj membrani, tako da Cl" može da pre
đe u intertsicijalnu tečnost, a kanali za K+ se nalaze na svim membranama i K+ može da kruži. Ovaj
deo Henleove petlje je nepropustljiv za vodu.
U početnom delu distalnih tubula reapsorpbuje se NaCI, ali ne i voda, dok zadnji deo distalnih
tubula funkcioniše slično sabirnim cevčicama. Na+ i Cl" se reapsorpbuju uz pomoć Na+/CI~-
simportera, a iz ćelije Na+ izlazi uz pomoć Na+/K+-pumpe, a Cl" difuzijom kroz kanale za Cl". Diuretici
tipa tiazida inhibiraju Na+/CI~-simporter. U ovaj deo tubula stiže samo mali deo filtrata iz glomerula jer
je najveći deo već reapsorbovan.
Zadnji deo distalnih tubula sagrađen je od dva tipa ćelija, slično kao i sabirne cevčice. Glavne će
lije reapsorbuju Na+ i sekretiraju K+, a Na+/K+-pumpa na bazolateralnoj membrani izbacuje Na+ i uba
cuje K+ u glavne ćelije. Ove ćelije imaju specijalne jonske kanale na luminalnoj membrani koji su
propustljivi za Na+, ali i za K+. Prolazak Na+ kroz ove kanale depolarizuje luminalnu membranu (-70
mV) i čini da lumen postane elektronegativniji (-12 mV) u poređenju sa intersticijalnom tečnošću.
Zbog toga K+ vrlo brzo difunduje u tubularnu tečnost, a sekrecija K+ je povezana sa reapsorpcijom
Na+. Količina Na+ koja se reapsorpbuje u distalnim tubulima je mnogo manja od količine koja je reap-
sorbovana u proksimalnim tubulima, ali može da se poveća pod uticajem aldosterona. Aldosteron je
mineralokortikoid koji omogućava reapsorpciju Na+ (pa i Cl") i sekreciju K+ (i H+) u glavnim ćelijama.
Aldosteron ulazi iz krvi i vezuje se za receptore, a kompleks aldosteron-receptor stimuliše sintezu
bazolateralne Na+/K+-pumpe i luminalnih kanala za Na+. Aldosteron je osnovni kontrolni mehanizam
za koncentraciju K+ u ekstracelulamoj tečnosti, a sekrecija K+ počinje kada je koncentracija K+ u ECT
veća od normalne. Aldosteron takođe stimuliše reapsorpciju Na+ (i GI-) i sekreciju K+ (i H+) u znojnim
i salivarnim ćelijama na isti način kao u distalnim tubulima.
12-4 Medicinska biohem\'\a
Interkalirane ćelije sekretiraju H+ kroz luminalnu membranu i reapsorbuju K+, a sekrecija H+ uz

pomoć H+-pumpe precizno je određena koncentracijom H+ u ECT.
U sabirnim cevčicama takođe postoje glavne i interkalirane ćelije. Luminalna membrana glavnih
ćelija može biti propustljiva ili nepropustljiva za vodu, u zavisnosti od prisustva antidiuretičnog hor
mona (ADH). ADH povećava propustljivost luminalne membrane zavodu stvaranjem kanala za vodu
(akvaporina), a bazolateralna membrana sadrži druge vrste akvaporina koji su propustljivi za vodu
bez obzira da li je prisutan ADH ili ne. Mutacija u genima za akvaporine uzrok je nastanka nefroge-
nog diabetes insipidusa.
Sekrecija u tubulima
U proksimalnim tubulima se sekretiraju različite endogene supstance i lekovi. Ova jedinjenja izla
ze iz peritubulamih kapilara i prelaze u tubulocite uz pomoć simportera na bazolateralnoj membrani.
Molekuli se transportuju nasuprot koncentracionom i hemijskom gradijentu, a energija za ovaj proces
obezbeđuje se uz pomoć Na+/K+-pumpe na bazolateralnoj membrani. Unutar tubulocita molekuli se
akumuliraju sve dok ne budu u mogućnosti da prođu kroz luminalnu membranu. U tubulamu tečnost
se transportuju uz pomoć antiportera, a većina supstanci koje se sekretiraju na ovaj način kompetira-
ju za antiportere na luminalnoj membrani i jedna drugoj ometaju sekreciju.
U endogene supstance koje se sekretiraju u proksimalnim tubulima spadaju adrenalin, žučne so
li, cAMP, kreatinin, dopamin, hipurat, noradrenalin, organske kiseline, oksalat, prostaglandini, steroidi
i urat. Lekovi koji se sekretiraju u ovom delu tubula su acetazolamin, amilorid, atropin, bumetanid,
hlortiazid, cimetidin, furosemid, hidrohlortiazid, morfin, nitrofurantoin, p-aminohipurna kiselina (PAH),
penicilin, fenol crveno, probenecid, sulfonamidi i acetilsalicilna kiselina. Sve ove supstance imaju raz
ličit ali vrlo visok afinitet za organski kiselo-bazni sekretomi sistem u proksimalnim tubulima koji po
kazuje kinetiku zasićenja. Organski katjoni se sekretiraju slično kao i organski anjoni.
Testovi za ispitivanje funkcije proksimalnih i distalnih tubula

Za ispitivanje funkcije proksimalnih tubula koriste se sledeći testovi:
1. Oko 3 g albumina prolazi dnevno kroz membranu glomerula, a najveći deo se reapsorpbuje
pinocitozom kroz četkastu prevlaku proksimalnih tubula; normalno se izluči manje od 150 mg/dan.
Unutar ćelije albumin se razlaže do aminokiselina, koje zatim prolaze kroz bazolateralnu membranu
mehanizmom olakšane difuzije. Ukoliko je proces reapsorpcije poremećen u urinu će se pojaviti više
albumina i ta količina može da se kreće od 1 do 3 g/dan. Pojava i drugih proteina male molekulske
mase, kao stoje p2-mikroglobulin takođe je znak poremećene reapsorpcije u tubulima.
2. Generalizovana aminoacidurija, odnosno izlučivanje velikih količina različitih aminokiselina (ko
je su kao i glukoza supstance sa pragom) znak je poremećene rapsorpcije u proksimalnim tubulima.
3. Glukozurija u odsustvu hiperglikemije ukazuje na poremećaj reapsorpcije u proksimalnim tubu
lima, pošto se sva glukoza normalno reapsorpbuje pre nego što glomerulami filtrat dođe do kraja
proksimalnih tubula.
3. Hipokalemija praćena normalnim ili povećanim izlučivanjem K+, znak je poremećene reapsorp
cije u proksimalnim tubulima.
4. Određivanje klirensa p-aminohipume kiseline (PAH) koristi se merenje sekretornog kapaciteta
proksimalnih tubula. Pacijentu se i.v. infuzijom aplicira PAH da se postigne koncentracija od 50
mg/100 ml_, jer se tom koncentracijom postiže maksimalna sekrecija PAH, koja iznosi 80
mg/min/1,73 m2. Količina PAH koja se odredi u urinu predstavlja rezultat filtracije u glomerulima i se-
krecije u tubulima, pa je potrebno odrediti brzinu glomerularne filtracije (uz pomoć klirensa kreatini-
na). Razlika između ulkupne količine ekskretovane PAH i količine koja je profiltrirana u glomerulima
predstavlja količinu koja je sekretovana u proksimalnim tubulima.
Za ispitivanje funkcije distalnih tubula koriste se sledeći testovi:
1. Sposobnost bubrega za koncentrovanje urina procenjuje se preko osmolalnosti jutarnjeg urina.

Kada je osomolalnost plazme između 275 i 290 mOsm/kg, onda je osmolalnost jutarnjeg urina iznad
600 mOsm/kg, što govori da je očuvana sposobnost bubrega za koncentrisanje urina.
Za razlikovanje hipotalamusnih i renalnih uzroka koji mogu da dovedu do poremećaja sposobno
sti bubrega za koncentrisanje ili diluciju urina rade se funkcionalni testovi. Test koncentrisanja urina
izvodi se tako što pacijent određeno vreme ( 1 6 - 2 4 sata) ne unosi tečnost, a zatim se meri osmolal
nost urina. Kod zdrave osobe osmolalnost će biti vrlo visoka (oko 900 mOsm/kg) što znači da je bub
reg sposoban da čuva vodu, odnosno količina ADH koja se luči je dovoljna. Kod pacijenata koji imaju
potpuni nedostatak ADH osmolalnost urina ne prelazi 300 mOsm/kg, a kod pacijenata sa parcijalnim
nedostatkom ADH osomolalnost je između 300 i 800 mOsm/kg. Ako se dobiju patološke vrednosti
testa, prelazi se na drugi stepen, odnosno davanje ADH, čime se razlikuje pituitami od nefrogenog
uzroka patološkog rezultata testa. Ako je razlog nedovoljno lučenje ADH, posle davanja ADH paci
jenti će izlučivati urin visoke osmolalnosti, što znači da je nesposobnost bubrega da koncentrišu urin
pituitarnog porekla. Ukoliko je problem na nivou renalnih receptora za ADH i posle davanja hormona
pacijenti će izlučivati urin male osmolalnosti.
Pored testa koncentrisanja, u nekim slučajevima se izvodi i test dilucije kod koga se pacijent u vr
lo kratkom vremenu optereti sa 1 - 1,5 L vode i kod zdrave osobe se u toku tri sata izluči najmanje
polovina ove količine, a u uzorcima urina koji se tom prilikom dobiju (najmanje u jednom) osmolalnost
treba da bude manja od 80 mOsm/kg. Ovaj test nije od velikog značaja za procenu funkcionalnih oš
tećenja bubrega jer mnogi razlozi mogu da dovedu do smanjenog izlučivanja vode.
2. Nesposobnost bubrega da izlučuju urin čiji je pH < 5,3 ukazuje na distalnu renalnu tubularnu
acidozu (poremećena reapsorpcija bikarbonata). Dijagnoza ove bolesti se potvrđuje izvođenjem testa
acidifikacije urina, kod koga se pacijentu daje amonijum hlorid u dozi od 100 mg/kg telesne težine i
meri se pH urina u toku 8 sati. Kod zdrave osobe pH urina mora pasti ispod 5,5, najmanje u posled-
njem uzorku. Kod osoba sa distalnom RTA posle davanja amonijum-hlorida pH urina neće biti ispod
6,5, a pH krvi će biti manji od 7,35 i bazni eksces će biti negativan, a koncentracija bikarbonata ispod
21 mmol/L
ENDOKRINA FUNKCIJA BUBREGA

Bubrezi mogu da se posmatraju kao endokrini organ jer se u njima sintetišu, aktiviraju i degradi
raju hormoni. U svojoj primarnoj endokrinoj funkciji bubrezi sintetišu eritropoetin, renin i prostaglandi-
ni. Bubrezi su primarno odgovorni za sintezu 1,25(OH)2D3 iz 25(OH)2D3. U bubrezima se neki hor
moni degradiraju, npr. insulin i aldosteron.
PREGLED URINA
Sastav finalnog urina zavisi od sposobnosti bubrega da zadrže i reapsorbuju supstance koje su
esencijalne za bazni metabolizam i homeostazu, kao i da izluče višak supstanci unetih hranom zaje
dno sa krajnjim proizvodima metaboličkih i endokrinih procesa. Kod prosečnog unošenja proteina
zdrav čovek dnevno izluči oko 10 g azota, od čega najveći deo otpada na ureju. Ostatak azota potiče
iz mokraćne kiseline, kreatinina, aminokiselina, amonijaka, glikoproteina, proteina u tragu, enzima i
purina. Izlučivanje natrijuma i hlorida je u direktnoj vezi sa količinom ove soli u hrani, tako da se u to
ku dana urinom može da izluči od 5 do 20 g natrijum hlorida. Kalijuma se izluči oko 70 mmol za dan.
Od ostalih jona u urinu ima sulfata i fosfata, koji su najvećim delom odgovorni za kiselost urina. Sul
fati se izlučuju u neorganskom obliku (iz metabolizma čistina i metionina), organskom obliku (konju-
gati steroida i fenola) i u obliku supstanci koje sadrže sumpor (sulfidi, cistein i merkaptan). Izlučivanje
fosfata je promenljivo i zavisi od količine nukleinskih kiselina u hrani, kao i od drugih organskih i ne-
organskih fosfata.
Pored azotnih jedinjenja i soli urin sadrži malu količinu šećera (uglavnom pentoza), intermedijar-
nih metabolita (oksalat, citrat, piruvat), slobodnih masnih kiselina, hormona, vitamina, metala u tragu,
porfirina u tragu itd.
Ispitivanje urina može da se posmatra sa dve glavne tačke gledišta:
1. Dijagnoza i praćenje bolesti bubrega i urinarnog trakta i
2. Detekcija metaboličkih i sistemskih bolesti koje nisu u direktnoj vezi sa bubrezima.
U urinu može da se izvodi kvalitativna i kvantitativna analiza, uz pomoć fizičkih, hemijskih i mikros
kopskih postupaka. Prvi uslov da bi analiza urina (bilo kvalitativna ili kvantitativna) bila uspešna je
pravilno sakupljanje urina.
Izgled urina
Normalan urin je bistar, svetio do tamno žute boje koja uglavnom potiče od pigmenta urohroma i
malih količina urobilina i uroeritrina. Izlučivanje urohroma je proporcionalno brzini metaboličkih reak
cija i povećava se u toku groznice, tireotoksikoze i gladovanja. Sasvim svetao urin kod zdravih osoba
znak je da se unosi mnogo tečnosti, dok se kod smanjenog unošenja tečnosti izlučuje urin tamne bo
je. Međutim, sama boja urina ne mora da bude u direktnoj korelaciji sa njegovom koncentracijom.
Primera radi, dijabetičari izlučuju urin sasvim svetle boje zbog velike količine vode, ali i velike relativ
ne gustine zbog prisutne glukoze.
Kada se urin ohladi sa telesne na sobnu temperaturu u njemu može da se formira precipitat, tako
da je zamućen urin najčešće normalan. U alkalnom urinu se obrazuje precipitat od fosfata (ponekad
i od karbonata), koji se rastvara zakišeljavanjem urina. U kiselom urinu taloži se urat (talog može biti
beo ili svetio ružičast), a rastvara se zagrevanjem na 60°C. Kod zdravih osoba zamućenje urina mo
že da potiče i od mucina iz urinarnog ili genitalnog trakta.
U patološkim slučajevima leukociti mogu da prouzrokuju zamućenje slično onome koje obrazuju
fosfati, ali se ono ne gubi dodavanjem kiseline. U ovom slučaju leukociti se jasno vide mikroskopskim
ispitivanjem. Bakterije takođe mogu da prouzrokuju ravnomernu opalescenciju koja se ne gubi ni
zakišeljavanjem, ni filtriranjem, a osim toga takav urin ima neprijatan miris zbog pretvaranja ureje u
amonijak. I eritrociti mogu da budu uzrok turbiditeta boje dima, koji ne može da se eliminiše dodat
kom kiseline ili zagrevanjem, a prisustvo eritrocita se u tom slučaju potvrđuje mikroskopski.
Boja urina
Kada urin ima neuobičajenu boju, potrebno je prvo proveriti hranu koju je pacijent uneo, jer se
mnoge veštačke boje za bojenje namirnica izlučuju urinom, kao i lekove koje je uzeo. U patološkim
slučajevima najčešće se pojavljuje crvena boja urina. Kod hematurije urin ima zamućen izgled boje
dima ili je crvene, odnosno smeđe boje. Kod hemoglobinurije urin je bistar, a boja je svetio ili tamno
crvena, odnosno smeđa, zavisno od količine hemoglobina. Methemoglobin daje urinu tamno smeđu
boju i pojavljuje se u kiselom urinu posle dužeg stajanja. Od mioglobina u urinu potiče crveno-
smeđa boja.
Žuto-smeđa ili zeleno-smeđa boja je najčešće poreklom od žučnih pigmenata, uglavnom bilirubi-
na, koji se stajanjem oksiduje u zeleni biliverdin. Mućkanjem urina koji sadrži bilirubin obrazuje se
tamno žuta pena, za razliku od normalnog urina tamne boje, kod koga je pena uvek bela. Urin koji
sadrži urobilin ima tamnu boju, sličnu normalnom koncentrovanom urinu i mućkanjem ne daje oboje
nu penu.
Miris urina
Normalan urin ima aromatičan miris nedefinisanog porekla. Kada u urinu ima bakterija stajanjem
dolazi do razlaganja ureje i drugih sastojaka urina, pa miris postaje neprijatan. Miris urina mogu da
promene i neki sastojci hrane, kao i neki lekovi.
Zapremina urina
Prosečna zapremina urina koja se tokom dana izluči kod zdravih odraslih osoba je 1200 do 1500
ml_, ali se normalnim smatra raspon od 600 do 2000 ml_. Noću se izluči oko 400 ml_ i odnos zapre-
mine noćnog prema zapremini dnevnog urina je 2:1 do 3:1. Mala deca izlučuju tri do četiri puta više
urina po kg telesne težine nego odrasle osobe.
Izlučivanje manje od 500 ml_ urina dnevno naziva se oligurija, a potpuni prestanak izlučivanja
urina je anurija. Izlučivanje urina u zapreminama većim od 2000 mL je poliurija. Nokturija je izluči
vanje urina u toku noći sa zapreminom većom od 500 mL i relativnom gustinom manjom od 1,018.
Svako povećano unošenje vode u organizam izaziva poliuriju, a sreće se u nekim neurotičnim
stanjima, kod uzimanja nekih farmakološki aktivnih supstanci (kofein, alkohol, diuretici), kao i kod di-
betes mellitus-a i diabetes insipidus-a. U ova dva poslednja slučaja mehanizam nastajanja poliurije je
potpuno različit. Kod diabetes insipidus-a se izlučuju velike zapremine urina male relativne gustine
(jer nema delovanja antidiuretičnog hormona), a kod diabetes mellitus-a urin ima veliku relativnu gus
tinu jer se izlučuje glukoza.
Poliurija se sreće i u nekim hroničnim progresivnim bolestima bubrega u kojima tubuli imaju sma
njenu moć da koncentrišu urin.
Oligurija kod koje je urin relativne gustine oko 1,030, sreće se kod dehidracije, koja može da bu
de posledica produženog povraćanja, dijareje, intenzivnog znojenja ili smanjenog unošenja vode. U
stanju šoka je smanjen krvni pritisak, zbog čega je smanjena perfuzija bubrega, time i filtracija u glo-
merulima, a to sve dovodi do oligurije. I akutni glomerulonefritis može da bude razlog za pojavu oli-
g u rije.
pH urina
Proizvodi metaboličkih reakcija su neisparljive kiseline (sumporna, fosforna, hlorovodonična,
mlečna, limunska, male količine ketonskih tela) koje se izlučuju u obliku natrijumovih soli. U tubulima
se natrijumov jon izmenjuje sa vodoničnim jonom i urin postaje kiseo. Prosečan pH urina zdravih
osoba je 6,0, a može da se kreće od 4,6 do 8,0, zavisno od hrane koja se unosi. Kada se hranom
unosi dosta proteina urin je kiseliji (zbog veće količine fosfata i sulfata), a kod pretežno vegetarijan
ske ishrane urin ima pH preko 6,0.
U poremećajima acido-bazne ravnoteže menja se pH urina kao posledica kompenzatornog me
hanizma bubrega.
Određivanje pH i kiselosti urina mora uvek da se izvodi u potpuno svežem urinu, jer se stajanjem
gubi ugljen-dioksid i razlaže ureja do amonijaka, zbog čega se smanjuje kiselost. Obično je dovoljno
da se pH odredi uz pomoć indikatorskog papira, i u tu svrhu se koristi papir za područje 5 - 9, sa mo
gućnošću određivanja pH vrednosti sa razlikama od 0,5 pH. Kod pacijenata sa poremećajima acido-
bazne ravnoteže često je potrebno odrediti pH precizno uz pomoć pH-metra. pH-metar se baždari sa
fosfatnim puferima poznatih pH (5,6 , 7,0 i 8,0) a zatim se izmeri pH urina.
Relativna gustina urina

Zapremina urina i koncentracija sastojaka u njemu zavise od sposobnosti bubrega da održavaju
homeostazu telesnih tečnosti i elektrolita. Koncentracija sastojaka urina zavisi od količine vode i soli
koja se unosi u organizam, od stanja tubulamih ćelija i od uticaja antidiuretičnog hormona na reap-
sorpciju vode u distalnim tubulima.
Zdrave osobe na prosečnoj ishrani i sa prosečnim unošenjem vode izlučuju urin čija je relativna
gustina od 1,016 do 1,022 u toku 24 sata. Uzorak urina uzet posle noći u toku koje se ne unosi teč-
nost ima relativnu gustinu oko 1,022, a posle 24-časovnog perioda bez vode oko 1,026. Ako slučajni
uzorak urina ima relativnu gustinu 1,023 ili više smatra se da je koncentraciona sposobnost bubrega
normalna. Najmanja relativna gustina slučajnog uzorka urina je 1,003.
Relativna gustina urina meri se urinometrom, koji predstavlja hidrometar adaptiran za merenje
na sobnoj temperaturi. Kako temperatura utiče na relativnu gustinu, uzorak urina mora da bude do-
veden na sobnu temperaturu. Ukoliko to nije slučaj potrebno je uraditi korekciju i to tako što se vred-
nost relativne gustine umanjuje za 0,001 za svaka 3°C ispod 20°C, odnosno povećava za 0,001 za
svaka 3°C iznad 20°C.
Korekcija relativne gustine mora da se uradi i u odnosu na sadržaj proteina i glukoze i to tako što
se relativna gustina umanjuje za 0,003 za svaki g/100 ml_ bilo proteina bilo glukoze. Ovu korekciju je
neophodno uraditi kod ispitivanja koncentracione i dilucione sposobnosti tubula.
Relativna gustina može da se meri i refraktometrom, za koji je potrebno samo nekoliko kapi uri
na. Refraktivni indeks predstavlja odnos brzine svetlosti u vazduhu i brzine u rastvoru i on se pove
ćava sa povećanjem koncentracije rastvorenih supstanci. Merenje relativne gustine urina refraktome-
trijski zasniva se na tome da se upoređuje refraktivni indeks rastvarača (u ovom slučaju vode) i ras
tvora, lako se refraktometrom meri refraktivni indeks rastvora, skala za očitavanje na instrumentu ka-
librisana je u jedinicama relativne gustine.
Vrednosti relativne gustine urina izmerene refraktometrom niže su za oko 0,002 od onih koje se
izmere urinometrom.
Osmolalnost
Zdrave osobe na prosečnoj ishrani i sa prosečnim unošenjem vode izlučuju urin čija je osmolal
nost 500 do 850 mOsm/kg vode. Time što izlučuju urin koji je dva do tri puta koncentrovaniji nego
plazma (prosečna osmolalnost plazme je 285 mOsm/kg) bubrezi održavaju homeostazu telesnih teč-
nosti i elektrolita. Normalni bubrezi su sposobni da stvaraju urin osmolalnosti 800 do 1400 mOsm/kg
vode u stanju dehidratacije, odnosno 40 do 80 mOsm/kg vode kod velikog izlučivanja vode.
Osmolalnost rastvora zavisi od broja (a ne od prirode i mase) rastvorenih čestica i može biti od
ređena uz pomoć osmometra merenjem sniženja tačke mržnjenja. Metoda se zasniva na činjenici da
rastvor koji ima 1 mol neelektrolita u 1 kg vode snižava tačku mržnjenja za 1,858°C i njegova osmo
lalnost se definiše kao 1 osm/kg vode.
Proteini u urinu
Normalan urin sadrži neznatne količine proteina i to uglavnom onih sa malom molekulskom ma
som koji prolaze kroz membranu u glomerulima. Najveći deo tih proteina se reapsorbuje u tubulima,
tako da finalni urin sadrži manje od 100 mg/L, što ne može da se dokaže uobičajenim testovima za
dokazivanje proteina. Pozitivna reakcija na proteine znak je da se u urinu nalazi veća količina protei
na nego što je normalno, što je najčešće posledica povećane propustljivosti glomerula. Od stepena
oštećenja zavisi koji će proteini prelaziti u urin. Pojava proteina u urinu naziva se proteinurija
Šećeri u urinu
Glukoza nije normalno prisutna u urinu, jer se u tubulima potpuno reapsorbuje. Granica do koje je
reapsorpcija potpuna naziva se bubrežni prag i za glukozu iznosi 9 - 1 0 mmol/L. Pojava glukoze u
urinu naziva se glukozurija i ona je znak povećane koncentracije glukoze u krvi.
U urinu mogu da se nađu i drugi šećeri. Kod žena u vreme dojenja u urinu može biti prisutna laktoza,
a posle uzimanja većih količina voća urin može sadržati fruktozu i neke pentoze. Fruktoza i galaktoza
mogu da se izlučuju urinom kao posledica enzimskog defekta u jetri.
Ketonska tela u urinu

Ketonska tela (acetosirćetna kiselina, beta-hidroksibuterna kiselina i aceton) nastaju beta-
oksidacijom masnih kiselina i prisutni su u normalnom urinu samo u tragovima. Povećane koncentra
cije se sreću kod šećerne bolesti, kod gladovanja ili kada se izbace ugljeni hidrati iz ishrane. Pojava
ketonskih tela u urinu naziva se ketonurija.
Urobilinogen u urinu
Urobilinogen se normalno izlučuje urinom u malim količinama. Povećane količine urobilinogena u
urinu sreću se kod bolesti jetre, kada ona nije u stanju da eliminiše urobilinogen koji enterohepatič-
nom cirkulacijom dolazi iz creva, kao i kod hemoliticne žutice. Dokazivanje urobilinogena u urinu ima
značaja za diferencijalnu dijagnozu žutica.
Bilirubin u urinu
Bilirubin se izlučuje urinom samo u patološkim stanjima i to kao glukuronid. To se dešava kod ops
trukcije žučnih puteva, kada je otežano ili onemogućeno izlučivanje putem žuči, ili kod hemoliticne
žutice, kada se stvaraju velike količine bilirubina. Pojava bilirubina u urinu naziva se bilirubinurija.
Krv u urinu
Kod zdravih osoba u urinu nije prisutna krv. U nekim patološkim stanjima urinom može da se iz
lučuje puna krv i ta se pojava naziva hematurija, a ona može biti vidljiva golim okom (makrohematuri-
ja) ili samo mikroskopom (mikrohematurija). Međutim, postoje i stanja kada se urinom izlučuje samo
hemoglobin i ta se pojava naziva hemoglobinurija. Hematuriju prati uvek hemoglobinurija.
Nitriti u urinu
U svežem urinu normalno nema nitrita. Kada urin stoji na sobnoj temperaturi u njemu se razm
nožavaju bakterije, koje mogu da redukuju nitrate do nitrita. Pojava nitrita u sasvim svežem urinu
uvek je znak infekcije urogenitalnog trakta (koli-bacilima, stafilokokama itd.).
ANALIZA SEDIMENTA URINA

Sediment urina sadrži sve nerastvorljive materije (uobličene elemente) koji se sakupljaju u urinu
u procesu glomerularne filtracije i tokom prolaska tečnosti kroz tubule i uriname puteve. Ćelije koje
se nalaze u urinu potiču:
1. od deskvamacije i eksfolijacije epitelnih ćelija gornjih i donjih delova urinamog trakta,
2. od ćelija iz cirkulacije (eritrociti i leukociti).
Druga vrsta uobličenih elemenata koji se sreću u urinu su cilindri, koji nastaju u bubrežnim tubu-
lima i sabirnim cevčicama. Organizmi (bakterije, gljivice, paraziti) i neoplastične ćelije su strani ele
menti za urinami sistem i njihova ispravna identifikacija može biti važna za dijagnozu nekih bolesti
urinarnog sistema.
Za analizu sedimenta urina obično se koristi prvi jutarnji, ili neki drugi slučajni uzorak urina. Urin
se analizira svež, jer stajanjem dolazi do liže prisutnih ćelije, a ako nije moguća analiza u toku prvog
sata, urin se obavezno čuva u frižideru.
Eritrociti
Hematurija je prisustvo abnormalnog broja eritrocita u urinu, čiji uzrok može da bude: oštećenje
glomerula, tumori koji su oštetili urinami trakt u bilo kom njegovom delu, kamenci u urinarnom traktu,
renalni infarkt, akutna tubularna nekroza, infekcija gornjih ili donjih delova urinarnog trakta, trauma
bubrega, nefrotoksini i fizički stres. Eritrociti mogu da dospeju u urin i iz menstrualne krvi ili kao pos-
ledica traume mokraćne bešike posle kateterizacije.
Teorijski u urinu ne bi trebalo da bude eritrocita, ali i kod sasvim zdravih osoba može da se nađe po
neki. Međutim, ako se u svakom mikroskopskom polju nađe jedan ili više eritrocita, a isključena je
kontaminacija, verovatno se radi o patološkom uzorku. Rezultati se u izveštaju daju kao najmanji i
najveći broj (5-10 eritrocita), a kada je broj veći od 60 u izveštaju se piše "masa eritrocita".
Eritrociti mogu biti normalnog izgleda, smežurani (ako je urin koncentrovan) ili nabubreli (ako je
urin razblažen i tada u njima ostane samo opna i slobodan hemoglobin). Nekada je ovako promenje-
ne eritrocite teško razlikovati od leukocita.
Leukociti
Piurija je prisustvo abnormalnog broja leukocita u urinu, čiji uzrok može da bute infekcija ili gor
njih ili donjih delova urinamog trakta, kao i akutni glomerulonefritis. leukociti koji su obično prisutni u
urinu su granulociti. U urin mogu da dospeju leukociti ako postoji vaginalna ili cervikalna infekcija kod
žena, ili infekcija spoljašnjih uretralnih delova kod muškaraca. Ako se u svakom mikroskopskom polju
vidi jedan ili više leukocita, uzorak je verovatno patološki. Leukociti imaju jedro i granuliranu citopla-
zmu.
Epitelne ćelije
Renalne tubularne ćelije su obično veće od granulocita, imaju veliko okruglo ili ovalno jedro i
normalno se u urinu nalaze u malom broju. Međutim, njihov broj se povećava kod nefrotskog sindro
ma, kao i kod procesa koji dovode do degeneracije tubula. U slučajevima kada postoji lipidurija ove
ćelije sadrže endogene masti, kad su tako ispunjene brojnim masnim kapljicama označavaju se kao
"masne kapi" ili "masna tela" u urinu.
Tranzitne epitelne ćelije koje su poreklom iz renalnog pelvisa, uretre ili mokraćne bešike maju
manje jedro u odnosu na veličinu ćelije nego ćelije renalnog tubularnog epitela.
Skvamozne epitelne ćelije koje su poreklom sa kože mogu da dospeju u urin iz spoljašnje uretre.
Njihovo prisustvo je dokaz daje uzorak kontaminiran sa kožnom florom.
Cilindri
Cilindri se stvaraju samo u distalnim tubulima (DCT) ili sabirnim cevčicama, dok to nije slučaj sa
proksimalnim tubulima (PCT) i Henleovom petljom. Hijalini cilindri su sastavljeni prvenstveno od mu-
koproteina (Tamm-Horsfall protein) koga sekretiraju tubularne ćelije. Oštećenje glomerula može da
dovede do povećanja propustljivosti glomerula za proteine, što dovodi do proteinurije, a matriks ili
"lepak" koji povezuje uriname cilindre je Tamm-Horsfall protein, mada mogu da budu inkorporirani i
albumin i neki globulini.
Eritrociti mogu da se slepe međusobno i da obrazuju eritrocitne cilindre. Ovi cilindri ukazuju na
glomerulonefritis sa propuštanjem eritrocita kroz glomerule, ili na teško oštećenje tubula. Leukocitni
cilindri su tipični za akutni pijelonefritis, ali mogu da budu prisutni i kod glomerulonefritisa. Njihovo
prisustvo ukazuje na inflamaciju bubrega, jer oni stvaraju isključivo u bubrezima.
Faktori koji favorizuju stvaranje proteinskih cilindara su mala brzina protoka tečnosti kroz tubule,
visoka koncentracija soli i nizak pH, odnosno sve ono što izaziva denaturaciju i precipitaciju proteina,
posebno Tamm-Horsfall proteina. Proteinski, odnosno hijalini cilindri su dugački i tanki jer se formira
ju na prelasku Henleove petlje u distalni tubul i nazivaju se još i cilindroidi. Ovi cilindri mogu da se
nađu i kod zdravih osoba.
Kada ćelijski cilindri ostanu neko vreme u nefronu pre nego što pređu u mokraćnu bečiku, ćelije
mogu da se degenerišu i da postanu grubo granulirani cilindri, kasnije fino granulirani cilindri i na kra
ju voštani cilindri. Granulirani i voštani cilindri su poreklom iz cilindara nastalih od renalnih tubularnih
ćelija, što se dešava kod oštećenih i proširenih tubula, odnosno u krajnjim stadijumima hroničnih re
nalnih bolesti.
Takozvani teleskopski urinarni sediment je onaj u kome su eritrociti, leukociti, ovalne masne kapi
i sve vrste cilindara zastupljeni u manje više jednakom odnosu. Uzroci koji mogu da dovedu do teles-
kopskog sedimenta su: 1. lupus nephritis, 2. maligna hipertenzija, 3. dijabetična skleroza glomerula i
4. brzi progresivni glomerulonefritis.
U krajnjem stadijumu renalnih bolesti bilo kog porekla, urinarni sediment je vrlo siromašan pošto
mali broj preostalih nefrona stvara vrlo razblaženi urin.
Bakterije su uobičajeno prisutne u urinu ? poreklom su iz normalne mikrobiološke flore vagine ili
spoljašnjih delova uretre, a i zbog njihove ekstremne sposobnosti da se brzo umnožavaju stajanjem
urina na sobnoj temperaturi. Dakle, mikrobiološki organizmi nađeni u većini pažljivo sakupljenih uzo
raka urina treba da se posmatraju u svetlu kliničkih simptoma. Dokazana bakteriurija kod sumnje na
infekciju urinamog trakta zahteva urinarnu kulturu.
Gljivice mogu biti posledica kontaminacije ili prave gljivične infekcije. Njih je nekad teško razliko
vati od eritrocita i amorfnih kristala, ali se razlikuju uglavnom po tome što imaju tendenciju da pupe.
Najčešće prisutna gljivica je Candida, koja može da bude lokalizovana u bešici, uretri ili vagini.
Kristali koji se najčešće sreću kod zdravih osoba su kalcijum-oksalat, trifosfat i amorfni fosfati.
Neuobičajeni kristali su: kristali čistina u urinu novorođenčadi sa kongenitalnom cistinurijom ili teškim
bolestima jetre, kristali tirozina kod kongenitalne tirozinoze ili značajno poremećene funkcije jetre ili
kristali leucina kod pacijenata sa teškim bolestima jetre ili sindromom "marple syrup urine disease".
MOKRAĆNI KAMENCI
Kamenci su depoziti hemijskih supstanci u čvrstom obliku koji se pojavljuju u svim delovima uri
namog trakta. Na njihovo stvaranje utiče više različitih činioca:
1. metabolički poremećaji (cistinurija i giht)
2. endokrinopatije (hiperparatiroidizam)
3. opstrukcija urinamih puteva
4. infekcije
5. mukozna metaplazija (pojavljuje se u nedostatku vit. A)
6. neuobičajene situacije, kao što je stanje dehidratacije, uzimanje mnogo hrane ili lekova, hemo-
terapija itd.
7. izohidrurija (istovremeni gubitak i kiselih i baznih jedinjenja)
Mnogi kamenci imaju jasno definisano jezgro oko koga se talože hemijska jedinjenja. Kao jezgro
mogu da posluže bakterije, epitelne ćelije, fibrin, koagulumi krvi itd., a uvećavanje kamenaca zavisi
od pH urina i rastvorljivosti svake supstance.
Približno 30 - 40% kamenaca ima "čist" sastav, dok ostali sadrže najmanje dva glavna konstitu-
enta važna za postavljanje dijagnoze i određivanje terapije. Kalcijum je glavni katjon nađen u kamen
cima a sa njim su vezani oksalat, fosfat i karbonat. Zajedno sa kalcijum oksalatom može da se nađe
apatit i mokraćna kiselina, ako je urin kiseo, a magnezijum amonijum fosfat u alkalnom urinu. Cistin,
ksantin i fibrin su redi sastojci urinarnih kamenaca.
U toku formiranja kamenaca u njih mogu da se inkorporiraju i druge supstance: teški metali, fluo-
ridi, aminokiseline, albumin, mukopolisaharidi i mukoproteini.
Kamenci su različite veličine, izgleda i boje, ali samo fizičke karakteristike kamenaca nisu dovolj
ne za identifikaciju njihovog sastava. Kamenci od kalcijum-oksalata su jako tvrdi, najčešće tamne bo
je i ima ih od malih i glatkih do velikih sa hrapavom površinom. Kamenci od kalcijum-karbonata su
takođe tvrdi, obično mali i okrugli sa bojom koja ide od bele do sive. Uratni kamenci su mali, okrugli,
glatki i žute do smeđe boje. Fosfatni kamenci su glatki ili hrapavi, blede boje, a cistinski i ksantinski
kamenci su voštanog izgleda i blede boje.
Ureja
Krajnji proizvod metabolizma aminokiselina i proteina kod sisara je ureja. Kod zdravih osoba se
dnevno sintetiše oko 0,5 - 0,7 mol ureje (30 - 40 g), a sinteza u prvom redu zavisi od količine proteina
koja se unosi hranom, kao i od endogenog katabolizma proteina (1 g azota iz ureje odgovara 6,25 g
proteina). Kod unošenja većih količina proteina nivo ureje u krvi može da se tri puta poveća. To je
moguće stoga što se enzimi koji učestvuju u ciklusu ureje nalaze u višku i njihova aktivnost može da
se adaptira na vrlo veliku količina proteina u hrani (dnevno može da se sintetiše do 1,5 mol ureje).
Sintezu ureje stimuliše i opterećenje svake vrste (težak mišićni rad, stresne situacije itd.), kao i hor
moni koji pojačavaju katabolizam proteina (glukokortikoidi i tiroksin). Androgeni i hormon rasta imaju
anabolički efekat, pa prema tome smanjuju sintezu ureje. Biosinteza ureje po svom kvantitetu pre
mašuje biosintezu svih ostalih supstanci u organizmu.
Sinteza ureje se odvija u jetri, najvećim delom u mitohondrijama, u seriji reakcija koje se označa
vaju kao ciklus ureje. Ciklus ureje je endergonski proces (AG = +59 kJ/mol) i zavisi od metaboličkih
procesa u kojima se obezbeđuje energija.
GIT KRV JETRA
proteini iz hrane proteini
aminokiseline
It
«• aminokiseline
sinteza razgradnja
aminokiselina aminokiselina
CO, NH, -• NH 3 skelet uglj. NH3
\y
bakterijska
hidra ta
razgradnja
ureaza (C0 2> H 2 0)
ureja -*• ureja
BUBREZI
izlučivanje ureje
Slika 12-1. Sinteza i promet ureje
Ureja je glavni proizvod detoksikacije amonijaka, koji za sisare predstavlja ćelijski otrov. U eks-
tracelulamoj tečnosti, čiji je pH 7,4, odnos amonijaka i amonijum jona je 1:70, tako da se od ukupne
količine amonijaka samo oko 1,5% nalazi kao rastvoreni gas. Amonijum jon nastaje najvećim delom
u intermedijarnom metabolizmu posle razgradnje aminokiselina i drugih azotnih metabolita. Značajne
količine amonijum jona nastaju i u lumenu creva razgradnjom azotnih jedinjenja pod uticajem bakteri
ja i ovaj amonijum jon portalnim krvotokom dolazi u jetru.
U mnogim tkivima se amonijak eliminiše vezivanjem na ketokiseline, pri čemu nastaju aminokise-
line, uglavnom glutamat, aspartat i alanin, kao i amidiranjem glutamata u glutamin. Najvažniji put eli
minacije amonijaka je sinteza ureje u ciklusu ureje koji se odigrava u jetri. Iz jetre ureja prelazi u krv,
a iz nje u sve ekstra- i intracelularne tečnosti jer je ureja slobodno difuzibilan molekul koji prolazi kroz
sve membrane propustljive za vodu.
Ureja se izlučuje u prvom redu putem urina, nešto malo znojem, a putem fecesa samo u neznat
nim količinama. Ureja se u organizmu raspodeljuje na isti način kao i voda jer prolazi kroz sve mem
brane koje su propustljive za vodu, a njena koncentracija u vodenoj fazi ekstra- i intracelularne teč
nosti je gotovo ista. Treba napomenuti da ureja difunduje iz krvi u lumen creva, gde se razgrađuje na
amonijak i ugljendioksid pod uticajem ureaze iz bakterija, a amonijak ponovo dolazi u jetru u ciklus
ureje. Na ovaj način se razgradi i do 40% od ukupne količine ureje. Zbog ove razgradnje u digestiv-
nom traktu količina izlučene ureje je manje od količine koja se svakodnevno stvara.
U glomerulima se ureja filtrira a u tubulima, uglavnom proksimalnim, reapsorbuje i to pasivnom
difuzijom zajedno sa vodom. Reapsorbuje se 40 - 80% profiltrirane ureje, zavisno od brzine protoka
tubularne tečnosti. U bubrezima sisara nema aktivne reapsorpcije niti sekrecije ureje. Ureja čini
polovinu suve mase urina, a na nju otpada 80 do 90% ukupnog azota u urinu.
Koncentracija ureje u krvi zdravih osoba se menja u širokom rasponu jer, kao što je napred reče
no zavisi od:
- količine proteina koja se unosi hranom,
- metaboličkog statusa, odnosno obima katabolizma proteina i
- izlučivanja putem urina.
Poremećaji u koncentraciji ureje

Povećanje koncentracije ureje u krvi označava se kao azotemija. Azotemija se prema poreklu
najčešće deli na na prerenalnu, renalnu i postrenalnu. Prerenalna azotemija može da se podeli u dve
glavne kategorije. Prva je posledica neodgovarajuće perfuzije bubrega, pa prema tome smanjene
glomerularne filtracije uz istovremenu normalnu bubrežnu funkciju. Sreće se kod dehidratacije (diare-
ja, povraćanje, opekotine, dijabetes), šoka, hipovolemije i kongestivnih bolesti srca (srce nije u stanju
da pumpa dovoljne količine krvi u bubrege).
Druga kategorija prerenalnih azotemija je vezana za pojačan katabolizam proteina, a javlja se
kod intestinalnih krvavljenja, intravazalne hemolize, stresa, nekroze tkiva, terapije glukokortikoidima
itd. U ovu grupu spadaj egzogena azotemija, kada se zbog pojačanog unošenja proteina, uglavnom
putem infuzija i transfuzija, stvaraju velike količine ureje.
Renalna azotemija nastaje zbog smanjene glomerularne filtracije, kada dolazi do zadržavanja
ureje u krvi, a prisutna je u većini akutnih i hroničnih bolesti bubrega. Koncentracija ureje u krvi se
povećava kada se glomerularna filtracija smanji na polovinu.
Postrenalna azotemija je posledica opstrukcije urinarnog trakta, zbog čega dolazi do reapsorpcije
ureje nazad u cirkulaciju. Do opstrukcije dolazi zbog prisustva tumora, kamena ili nagomilanih cilin
dara.
Značajno snižene koncentracije ureje u krvi sreću se u malom broju slučajeva. Uglavnom su pos
ledica smanjenog unošenja proteina, pojačane sinteze proteina (u kasnoj trudnoći ili ranom detinj-
stvu), kao i kod unošenja velikih količina tečnosti (pićem ili intravenski), kada se u tubulima reapsor-
buju male količine ureje zbog povećane brzine protoka urina. Teške bolesti jetre takođe uslovljavaju
smanjenu sintezu ureje. U svakom slučaju snižene koncentracije ureje u krvi nemaju veliki dijagnos
tički značaj, jer za prepoznavanje tih stanja stoje na raspolaganju mnogo bolji parametri.
Uopšte uzev određivanje ureje u krvi je nespecifičan i neosetljiv parametar za ocenu glomerular
ne funkcije, jer koncentracija ureje ne odražava bubrežnu funkciju. Razlog za to je, kao što je napred
rečeno) promenljiva sinteza ureje zavisna od endogene metaboličke situacije, kao i od egzogenog
priliva proteina. Koncentracija ureje može da se koristi za izračunavanje koeficijenta ureja/kreatinin,
koji kod zdravih osoba iznosi oko 60 (računato kao mol/mol). Ova se vrednost značajno povećava
kod prerenalne oligurije, kod pojačanog katabolizma proteina, kod pojačanog unošenja proteina, kao
i kod izrazite dehidratacije, zbog toga što se u tim stanjima koncentracija ureje mnogo brže povećava
nego koncentracija kreatinina. Nasuprot ovome, vrednost ovog koeficijenta se snižava kod poliurije,
smanjenog unošenja proteina, kao i stanja u kojima su metabolički procesi okrenuti u pravcu anabo-
lizma. Takođe je snižen i kod hroničnih bolesti bubrega, jer se tada koncentracija kreatinina brže po
većava nego koncentracija ureje.
Kreatin i kreatinin
Kreatin ima važnu ulogu u metabolizmu mišića jer obezbeđuje visoko-energetsku fosfatnu grupu
kroz sintezu kreatin-fosfata. Sinteza kreatina počinje reakcijom između glicina i arginina koju katalizu-
je jedna amidotransferaza i u kojoj nastaje gvanidinoacetat. Reakcija je regulisana mehanizmom po
vratne sprege, odnosno inhibiraju je povećane koncentracije kreatinina i obrnuto. Gvanidinoacetat se
stvara u bubrezima, mukozi tankog creva, pankreasu i delimično u jetri. Gvanidinoacetat odlazi u jet
ru gde se metilira (metil grupu daje S-adenozil-metionin) i nastaje kreatin, koji se putem krvi distribui
ra po ćelom organizmu, a najviše u mišićne ćelije. Sadržaj kreatina u organizmu je proporcionalan
mišićnoj masi, ali ne i telesnoj težini.
Iz kreatin-fosfata oslobađa se kreatin kod svake mišićne kontrakcije, a veći deo ovog kreatina se
ponovo fosforiliše. Ostatak se spontano ciklizacijom, pri čemu se izdvaja molekul vode, pretvara u
kreatinin. Kreatinin je metabolički proizvod koji mora da se izluči, a njegova količina zavisi od mišićne
mase, ali ne i od ishrane. Formiranje kreatinina je spontano i dnevno se oko 2% kreatina pretvori u
kreatinin.
Koncentracija kreatina u krvi je viša kod žena (45 do 76 umol/l) nego kod muškaraca (15 do
umol/l) i podložna je promenama, za razliku od koncentracije kreatinina u krvi koja predstavlja stabil
niji parametar. Kako je koncentracija kreatinina funkcija mišićne mase, kod muškaraca su vrednosti
veće nego kod žena, a one osim toga zavise i od metode kojom su određene. Referentne vrednosti
određene enzimskom metodom ili reakcijom sa alkalnim pikratom posle adsorpcije na Lloyd-ov rea-
gens iznose: kod žena 50 - 80 umol/l a kod muškaraca 55 - 95 umol/l. Nespechičnijim metodama ko
jima se određuju tzv. nekreatininski hromogeni, dobijaju se za 20 do 30 umol/l veće vrednosti.
CH, CH,
kreatin- H2C-
I
"N.
kinaza \
C=NH + ATP 0 = C = NH
kreatin
NH,
r
0=P=0
spontana,
neenzimska o
ciklizacija kreatin-fosfat
CH,
spontano
H2C N
H,0 + \
I *C=NH
0 = C Ny'
I
H
kreatinin
Slika 12-2. Sinteza kreatinina
Kreatin se u glomerulima filtrira, a u proksimalnim tubulima gotovo potpuno reapsorbuje. Dnevno

se izluči kod muškaraca manje od 0,3 mmol, a kod žena manje od 0,76 mmol. Kreatinin se u glome-
rulima takođe filtrira, ali se u tubulima ne reapsorbuje. Male ali značajne količine kreatinina se izluču
ju takođe aktivnom tubularnom sekrecijom, koja se povećava kada se poveća koncentracija kreatini
na u serumu, lako se smatra da je izlučivanje kreatinina konstantna veličina, ipak postoji intraindivi-
dualna varijacija u njegovom izlučivanju, koja može da ide do 10%. Značajno povećanje izlučivanja
kreatinina može da izazove jak fizički napor ili velika količina mesa u hrani. Normalno se kod žena iz
lučuje 5 do 16 mmol/dan, a kod muškaraca 7-18 mmol/dan kreatinina.
Poremećaji u koncentraciji kreatina i kreatinina

Koncentracija kreatina u serumu, kao i njegovo izlučivanje putem urina značajno se povećavaju
kod nekroze mišićnog tkiva ili atrofije mišića, što se sreće kod različitih trauma, progresivne mišićne
distrofije, poliomielitisa, nasledne amiotonije, dermatomiozitisa i gladovanja. Sinteza kreatina se po
većava i kod uzimanja metiltestosterona, zatim kod dijabetične ketoacidoze i hipertiroidizma.
Koncentracije kreatinina u plazmi se povećavaju iz dva razloga: zbog smanjene filtracije u glome-
rulima i zbog povećanog oslobađanja iz mišića. Glomerulamu filtraciju smanjuju različite akutne i hro-
nične bolesti bubrega, kao i kasniji stadijumi dijabetesa. Kreatinin se povećava u krvi i kada se zbog
hipovolemije ili insuficijencije srca smanjuje perfuzija bubrega.
Povećano oslobađanje kreatinina iz mišića javlja se posle traume ili u toku degenerativnih proce
sa, kao stoje npr. mišićna distrofija.
Mnogi lekovi deluju nefrotoksično, što se odražava na koncentraciju kreatinina koja se povećava
posle uzimanja ovih lekova. U te lekove spadaju soli litijuma, žive i talijuma, mnogi analgeti-
ci/antiflogistici (aminopirin, indometacin, fenacetin, fenilbutazon), aminoglikozidi (amikacin, gentami-
cin, kanamicin, tobramicin, streptomicin), drugi antibiotici (eritromicin, rifampin, tetraciklin i vankomi-
cin), diuretici (naročito oni tipa tiazida i furosemid) i neki citostatici.
Snižene vrednosti kreatinina nemaju dijagnostički značaj i obično se registruju kao prolazna po
java. U prvom i drugom trimestru trudnoće često se zapažaju snižene vrednosti kreatinina.
Zbog toga što je stvaranje i izlučivanje kreatinina relativno konstantno, određivanje njegove kon
centracije u serumu služi kao osetljiv parametar za dijagnostikovanje smanjene glomerularne filtraci
je. Međutim, treba takođe naglasiti da samo određivanje koncentracije kreatinina u serumu ima ne
dovoljnu dijagnostičku osetljivost i specifičnost. To je stoga što nije moguće sasvim tačno odrediti
koncentraciju kreatinina koja predstavlja granicu između normalne i smanjene glomerularne filtracije.
Na primer, ako se kao ta granica uzme vrednost 125 umol/l, onda je sigurno da je kod svih viših vre
dnosti od ove smanjena glomerularna filtracija, ali se isto tako povećava i broj lažno negativnih rezul
tata, jer i kod nekih vrednosti manjih od 125 umol/l može biti smanjena glomerularna filtracija. Isto ta
ko, ako se kao granična vrednost uzme koncentracija manja od 125 umol/l, smanjuje se broj lažno
negativnih rezultata, ali se povećava broj lažno pozitivnih, jer kod nekih koncentracija većih od grani
čne vrednosti ne mora da bude smanjena glomerularna filtracija. Ovo sve smanjuje dijagnostičku
osetljivost i specifičnost.
Mokraćna kiselina
Kod čoveka je mokraćna kiselina glavni proizvod katabolizma purinskih nukleozida, adenozina i
gvanozina, a stvara se iz ksantina pod uticajem ksantin-oksidaze. Kod nižih sisara se mokraćna kise
lina dalje oksiduje u prisustvu urikaze u alantoin, koji prema tome predstavlja krajnji ekskretomi proi
zvod katabolizma purina. Prosečan sadržaj mokraćne kiseline u organizmu odraslih muškaraca je
između 5,1 i 9,5 mmol (860 - 1600 mg), a kod žena između 3,3 i 4,2 mmol (550 - 700 mg). Sadržaj
mokraćne kiseline zavisi od unošenja purina hranom, obima endogene sinteze purina, regulacije si-
teze purina i razgradnje nukleinskih kiselina u tkivima.
Dnevno se hranom unese oko 400 mg, a sintetiše se oko 600 mg. Sinteza mokraćne kiseline je
najintenzivnija u jetri, jer ona ima najvišu aktivnost ksantin-oksidaze, a zatim u intestinalnoj mukozi,
dok ostala tkiva imaju neznatnu aktivnost ovog enzima. Dnevno se oko 60% mokraćne kiseline prisu
tne u organizmu izmeni kroz proces sinteze i izlučivanja.
AMP IMP XMP GMP
P-5 P-5'-N P-5'-N P-5'-N ^ P j
AD
i adenozin gvanozin
>~7 * i nozi n i ksantozin
P P,-
NH,
PNP '-N PNP PNP
riboza-1-P riboza-1-P J riboza-1-P
! hipoksantin gvanin
XO
ksantin
XO
mokraćna kiselina
Slika 12-3. Sinteza mokraćne kiseline
Sinteza purina počinje od riboza-5-fosfata i ATP, a završava se stvaranjem inozin-monofosfata, iz

koga dalje nastaju adenozin-monofosfat i gvanozin-monofosfat. Reakcija u kojoj nastaje 5-
fosforibozilamin je reverzibilna i inhibira je povećanje koncentracije AMP, IMP, GMP.
Katabolizam purinskih nukleotida počinje odvajanjem fosfata vezanog za ribozu (u prisustvu purin
5'-nukleotidaze), a zatim uklanjanjem ostatka riboze (reakciju katalizuje purin-nukleozid-fosforilaza),
pri čemu nastaju hipoksantin i gvanin. Oba ova jedinjenja prelaze u ksantin, a ovaj u mokraćnu kise
linu.
Glavne purinske baze, adenin, hipoksantin i gvanin mogu ponovo da se iskoriste prevođenjem u
odgovarajuće nukleotid-monofosfate ("salvage" put). Adenin se prevodi u AMP uz pomoć adenin-
fosforibozil-transferaze, a hipoksantin i gvanin u IMP i GMP uz pomoć hipoksantin-gvanin-
fosforibozil-transferaze. Kod nedostatka ovih enzima dolazi do povećanja koncentracije mokraćne ki
seline u krvi, jer se sva količina purinskih baza prevodi u mokraćnu kiselinu.
hipoksantin gvanin adenin
PRPP-v PRPP-^ PRPP-^

HGPRT HGPRT APRT
P p
i pps PP,
IMP GMP AMP
Slika 12-4. "Salvage" put iskorišćavanja purinskih baza
Promet mokraćne kiseline u organizmu može šematski da se prikaže na sledeći način:
ponovno korišćenje
de novo sinteza razgradnja unošenje

razgradnja egzogenih purina "*" purina
endogenih purina
mokraćna kiselina deponovanje u

u plazmi tkivima
ekskrecija
bubrezi (2/3) GIT (1/3)
Mokraćna kiselina se zbog jonizacije na azotovom atomu u položaju 9 ponaša kao slaba kiselina:
OH
H
taklim
H*
urat
U plazmi, koja ima pH 7,4 jonizovano je oko 98% mokraćne kiseline, a mononatrijumova so je
bolje rastvorljiva od slobodne kiseline. Kod koncentracije natrijuma od 140 mmol/l i pri temperaturi od
37°C maksimum rastvorljivosti mononatrijum-urata je 520 umol/L, a činjenica je da se soli mokraćne

kiseline ne talože u serumu i kada su koncentracije mnoge veće. Razlog za to je verovatno vezivanje
urata za proteine plazme.
Mokraćna kiselina se izlučuje najvećim delom putem urina (više od dve trećine), a ostatak putem
digestivnog trakta, u kome se pod uticajem bakterija razgrađuje do alantoina i dalje do nižih proizvo
da. Izlučivanje putem urina je kompleksan proces i uključuje četiri stepena:
- potpunu filtraciju u glomerulima,
- reapsorpciju (98 -100%) u proksimalnim tubulima,
- aktivnu sekreciju (oko 50%) u lumen proksimalnih tubula i
- ponovnu reapsorpciju u distalnim tubulima.
Krajnji neto efekat izlučivanja mokraćne kiseline je 6 - 12%. Ovaj proces šematski može da se
prikaže na sledeći način.
KRV 50%
n
GLOMERUL
ultrafiltrat
100%
mokr.kiseline
reapsorpcija
98-100%
PROKSIMALNI
TUBUL i
sekrecija
50%
reapsorpcija
40-44 %
izlučivanje u
finalnom urinu
6-12%
Poremećaji u koncentraciji mokraćne kiseline
Povećane vrednosti mokraćne kiseline (hiperurikemija)

Hiperurikemija je stanje kod koga je koncentracija mokraćne kiseline kod muškaraca veća od
0,42 mmol/L, odnosno kod žena veća od 0,36 mmol/L. Zbog slabe rastvorljivosti mokraćne kiseline,
svako povećanje njene koncentracije u krvi i telesnim tečnostima dovodi do taloženja slobodne mo
kraćne kiseline ili njenih soli u zglobovima (urički artritis, giht) i bubrezima (urički bubreg), ili do obra
zovanja konkremenata u bubrezima ili mokraćnim putevima. Kada je koncentracija mokraćne kiseline
u krvi izmedju 0,42 i 0,48 mmol/L do njenog taloženja dolazi kod približno 20% pacijenata, a kada je
koncentracija veća od 0,54 mmol/L, taloženje se javlja kod 80-100% pacijenata.
Kod uričkog artritisa urati se talože u tečnosti u zglobovima, ali i u mekim tkivima koja okružuju
zglobove. Talog urata može da se javi i u drugim mekim tkivima, prouzrokujući intenzivan inflamato-
ran odgovor.
Renalna bolest kao posledica hiperurikemije može da ima nekoliko oblika:
- urička nefropatija sa taloženjem urata u renalnom parenhimu;
12-20 Medicinska biohem)\a
- akutno intratubularno taloženje kristala urata;

- urička nefrolitijaza (urolitijaza).
Uzroci za pojavu hiperurikemije su povećana biosinteza mokraćne kiseline ili smanjeno izlučiva
nje mokraćne kiseline putem bubrega. Oba ova uzroka mogu biti primarnog (genetički uslovljenog) ili
sekundarnog porekla kao posledica niza drugih bolesti.
1. Primarna hiperurikemija
"Pool" mokraćne kiseline kod zdravog čoveka iznosi manje od 1 g, a kod primarnih hiperurikemija
povećava se na 15 - 25 g. Do primarnog povećanja sinteze, odnosno smanjenog izlučivanja mokrać
ne kiseline dovode različiti patogenetski mehanizmi.
a. Esencijalna hiperurikemija je posledica povećane sinteze (kod 10 -20% pacijenata) ili smanje
no izlučivanje (kod 80 - 90% pacijenata) mokraćne kiseline. Povećana sinteza mokraćne kiseline
može da bude posledica i prekomerne aktivnosti jetrene ksantin-oksidaze, do koje dolazi iz neobjaš
njivih razloga. Kod pacijenata sa povećanom produkcijom mokraćne kiseline izlučivanje putem urina
je uglavnom normalno, a kod pacijenata kod kojih je hiperurikemija posledica smanjenog izlučivanja,
klirens mokraćne kiseline je < 6 mL/min (normalno je 6 - 11 mL/min) uz dnevno izlučivanje < 3,6
mmol/24 sata. Patogeneza smanjenog izlučivanja mokraćne kiseline preko bubrega još nije razjašnje
na, jer je sam proces izlučivanja vrlo kompleksan (sastoji se iz filtracije, reapsorpcije i tubularne sekreci-
je).
b. Povećana aktivnost 5-fosforibozil-pirofosfat-sintetaze dovodi do povećanog utroška riboza-5-
fosfata, koji je prekursor za sintezu nukleotida, što na kraju ima kao posledicu stvaranje prekomernih
količina mokraćne kiseline. Povećana aktivnost može da bude posledica toga što je enzim neosetljiv
na inhibiciju mehanizmom povratne sprege (viškom ADP i GDP), zbog toga što ima povećanu mak
simalnu brzinu reakcije ili ima povećan afinitet za riboza-5-fosfat.
c. Povećana aktivnost fosforibozil-pirofosfat-amidotransferaze koja je posledica smanjene osetlji-
vosti enzima na višak IMP, AMP i GMP, odnosno na mehanizam povratne sprege.
d. Potpuni ili delimični nedostatak enzima hipoksantin-gvanin-fosforibozil-transferaze (HGPRT),
koja je glavni enzim u "salvage" putu za ponovnu sintezu nukleotida. Ovaj se nedostatak označava
kao Lesch-Nyhan sindrom i karakteriše se mentalnom retardacijom, abnormalnom mišićnom pokret-
Ijivošću, kao i problemima u ponašanju (agresivno ponašanje). Neurološki simptomi ovog oboljenja
objašnjavaju se time što mozak ima smanjenu sposobnost za sintezu purina de novo, pa mu je "sal
vage" put važan izvor nukleotida; nedostatak enzima HGPRT direktno smanjuje količinu purinskih
nukleotida koje mozak zahteva.
Zbog nedostatka ovog enzima smanjuje se intracelularna koncentracija GMP i XMP, a kako ova
jedinjenja kontrolišu sintezu purina mehanizmom negativne povratne sprege dolazi do povećanja
obima sinteze purina. S druge strane, kod "salvage" puta se troši PRPP, što u ovom slučaju izostaje i
koncentracija PRPP se povećava; kako je PRPP stimulator sinteze purina i iz ovog razloga dolazi do
povećanja sinteze purina. I na kraju, zbog poremećaja u "salvage" putu nagomilava se hipoksantin,
koji se prevodi u ksantin, a ovaj u mokraćnu kiselinu, što takođe doprinosi povećanju njene koncen
tracije.
e. Nedostatak enzima adenin-fosforibozil-transferaze (APRT) koja katalizuje prevođenje adenina
u AMP u "salvage" putu. Mehanizam koji dovodi do hiperurikemije je isti kao i kod nedostatka
HGPRT.
f. Nedostatak adenozin-dezaminaze koja u razgradnji purina katalizuje prevođenje adenozina u
inozin; u odsustvu ovog enzima dezoksiadenozin se fosforiliše u dATP, čije se količine višestruko
povećavaju. Visoke koncentracije dATP inhibiraju ribonukleotid-reduktazu, zbog čega se smanjuje
produkcija dezoksinukleozid-trifosfata (dNTP) koji su potrebni za sintezu lanaca DNK u toku replika-
cije, pa je krajnji efekat inhibicija sinteze DNK. Koncentracije dATP su naročito visoke u limfocitima,
tako da nemogućnost limfocita da sintetišu DNK ozbiljno remeti imuni odgovor organizma. Kod paci
jenata sa ovim poremećajima razvija se teška imunodeficijencija i bolest se letalno završava već u
detinjstvu, ako se ne preduzmo specijalne zaštitne mere.
g. Povećana aktivnost purin-5-nukleotidaze (P-5-N) zbog čega se povećava koncentracija inozina

i gvanozina, pa time i mokraćne kiseline. Bolest se takođe ispoljava kao imnodeficijencija, ali u manje
teškom obliku nego u prethodnom slučaju.
h. Nedostatak glukoza-6-fosfataze (glikogenoza tip I) dovodi do nagomilavanja glukoza-6-fosfata
u jetri, stimuliše se pentozofosfatni ciklus, zbog čega se stvara velika količina riboza-5-fosfata, a to,
kao i u prethodnom primeru ima kao posledicu prekomemo stvaranje nukleotida. S druge strane, kod
nedostatka glukoza-6-fosfataze stimuliše se oksidacija masnih kiselina (zbog pratećeg nedostatka
glukoze u cirkulaciji) što kao posledicu ima povećanu sintezu laktata, piruvata i ketonskih tela. Ove
kiseline ometaju sekreciju mokraćne kiseline u tubulima, što dodatno povećava koncentraciju mokra
ćne kiseline u krvi.
2. Sekundarna hiperurikemija
Uzroci za nastajanje sekundarnih hiperurikemija mogu biti sledeći:
Povećana sinteza mokraćne kiseline
1. Hemoblastoze: hronična mijeloidna leukemija, policitemija, osteomijeloskleroza i hronična he-
molitična anemija. Kod ovih bolesti dolazi do povećane razgradnje nukleinskih kiselina kao posledica
primene citostatika, koji izazivaju akutno masivno razaranje ćelija. Kod limfatične i mijeloidne leuke
mije koncentracija mokraćne kiseline može da bude iznad 1,2 mmol/L.
2. Psorijaza
3. Povećano unošenje purina - životne namirnice koje sadrže veliku količinu purina (iznutrice,
meso divljači, sardine u ulju) značajno povećavaju koncentraciju mokraćne kiselinu u krvi. Unoše
njem hrane sa malim sadržajem purina koncentracija mokraćne kiseline smanjuje se na 180 - 210
umol/L
Smanjeno renalno izlučivanje mokraćne kiseline
1. Hronične bolesti bubrega - najčešći razlog za hiperurikemiju u bolestima bubrega je poreme
ćene tubulama sekrecija mokraćne kiseline.
2. Acidoza (laktatna, ketoacidoza) - mlečna kiselina i ketokiseline kompetiraju sa mokraćnom ki
selinom za transportni sistem za izlučivanje mokraćne kiseline u tubulima, zbog čega se prvo izlučuju
navedene kiseline, a tek potom mokraćna kiselina.
3. Povećana koncentracija alkohola u krvi - kod alkoholičara se povećava koncentracija laktata
što ometa izlučivanje mokraćne kiseline
4. Uticaj lekova: diuretici (tiazid, furosemid), salicilna kiselina, tuberkulostatici (pirazinamid, izoni-
jazid) - ovi lekovi inhibiraju renalno izlučivanje mokraćne kiseline.
5. Trovanja (olovo, berilijum)
Snižene vrednosti mokraćne kiseline (hipourikemija)

Hipourikemija je stanje u kome je koncentracija mokraćne kiseline ispod 120 umol/L i mnogo je
manje učestala pojava od hiperurikemije. Hipourikemija se najčešće sreće kod pacijenata koji uzima
ju urikozurične (probenecid) ili urikostatične lekove (alopurinol). Do hipourikemije mogu da dovedu i
drugi lekovi kao što su dikumarol, kortikosteroidi, estrogeni, fenilbutazon, salicilat itd.
Hipourikemija može da nastane i kao posledica vrlo retkog nedostatka ksantin-oksidaze i kod ta
kvih pacijenata se urinom izlučuju hipoksantin i ksantin. Kod teških bolesti jetre, kod kojih se smanju
je aktivnost ksantin oksidaze, a i sinteza purina, takođe dolazi di hipourikemije. Kod svih poremećaja
u tubularnoj reapsorpciji, bilo da su nasledni (Fanconi sindrom ili Wilson-ova bolest) ili posledica bo
lesti, znatno se smanjuje reapsorpcija mokraćne kiseline, a zbog togase smanjuje i njena koncentra
cija u krvi.
Poglavlje 13.
Isp itivanje funkcije jetre
Jetra sadrži složene parenhimske ćelije-hepatocite, koji mogu da obavljaju brojne, vrlo različite
funkcije neophodne za održavanje života. U hepatocitima se obavljaju procesi: sinteze, metabolizma,
deponovanja i eliminacije endogenih i egzogenih supstanci. Hepatociti imaju sposobnost da velikim
kapacitetom odgovore na povećane metaboličke zahteve organizma. Oni mogu da primaju, prerađuju i
čuvaju brojne supstance koje se apsorbuju iz digestivnog trakta (aminokiseline, ugljeni hidrati, masne
kiseline, holesterol, vitamini, itd), kao i da eliminišu njihove metabolite kada se za to ukaže potreba.
Hepatociti imaju specifičnu, složenu strukturu koja je u skladu sa brojnim funkcijama koje jetra obavlja.
Subcelulama struktura hepatocita sadrži:
• veliki broj mitohondrija koji su generatori energije zahvaljujući procesima oksidativne fosforila-
cije i (3-oksidacije masnih kiselina koji se obavljaju u njima;
• lizozome koji sadrže proteolitičke enzime;
• endoplazmatični retikulum i to: glatki ER gde se odvijaju procesi konjugacije bilirubina, meta
bolizma lekova i sinteza holesterola i zrnasti ER gde se odvija sinteza proteina;
• Goldži kompleks gde se odvija sinteza lipoproteinske čestice VLDL-a, glikozilacija proteina i
sekrecija albumina.
Jetra je glavni organ u većini metaboličkih procesa. U njoj se ukrštaju brojni katabolički i anabolički
procesi ugljenih hidrata, lipida i azotnih jedinjenja. Metabolički procesi vezani za ugljene hidrate su
usmereni ka održavanju koncentracije glukoze u krvi. U jetri se odvija proces glukoneogeneze, gliko-
geneze, glikogenolize i deponovanja glikogena. Glavne lipidne komponente u organizmu holesterol,
masne kiseline i trigliceridi se sintetišu u jetri. U jetri se sintetišu i fosfolipidi, odvija se ketogeneza, sin-
tetiše se i razgrađuje većina lipoproteinskih čestica. Jetra je svakako najvažniji organ u metabolizmu
holesterola jer se tu ne samo sintetiše endogeni holesterol nego se i on dalje metaboliše u žučne kise
line i izlučuje putem žuči. Sinteza žučnih kiselina omogućava izlučivanje viška holesterola, emulzifika-
ciju i varenje masti u gastrointestinalnom traktu. Jetra je mesto sinteze mnogih proteina plazme (albu-
min, a- i p-globulini, faktori koagulacije, transportni proteini, enzimi), koji pored toga što obezbeđuju
proteinski "pool" plazme, utiču i na homeostazu drugih supstanci (kalcijuma, magnezijuma, lekovi),
održavaju onkotski pritisak, itd. U jetri se odvija metabolizam aminokiselina i vrši detoksikacija amoni
jaka procesom sinteze uree. Jetra je glavno mesto za katabolizam mnogih hormona (pre svega steroi-
dnih i polipeptidnih) i ona direktno utiče na održavanje nivoa hormona u plazmi. Jetra je glavni organ
za metaboličku konverziju, odnosno detoksikaciju mnogih endogenih i egzogenih supstanci poput le
kova i ksenobiotika. Jetra je depo ne samo glikogena, već i vitamina (A,D,E, B12) i gvožđa.
Za praćenje ovako složene funkcije jetre postoje mnogi testovi koji se koriste već dugi niz godina u
cilju otkrivanja, utvrđivanja tipa i mesta oštećenja, praćenja toka bolesti i postavljanja prognoze. Normal-
no je da samo jedan test ne može da zadovolji sve ove kriterijume, tako da se obično koristi više različitih
ispitivanja. Retko kada rezultati biohemijskih testova obezbeđuju preciznu dijagnozu, već obično uka
zuju na opšti patofiziološki proces, zajednički za mnoge poremećaje funkcije jetre. No ipak, biohemijski
testovi se često upotrebljavaju pri uspostavljanju dijagnoze jer su: neinvazivni, široko primenljivi, jeftini
i određuju drugu vrstu testa koju treba primeniti da bi se uspostavila dijagnoza.
Jetra je organ koji ima značajnu funkcionalnu rezervu tako da svako oštećenje jetre ne mora uvek
uticati na njenu funkciju. U ovom slučaju obični testovi za ispitivanje funkcije jetre (određivanje bilirubi-
na ili albumina u plazmi) ne pokazuju oštećenje jetre. Mnogo bolji indikatori oštećenja jetre su testovi
određivanja aktivnosti enzima jetre u plazmi. Sam termin testovi funkcije jetre koji je široko rasprostra
njen u praksi, nije potpuno adekvatan jer oni ne obezbeđuju kvantitativnu procenu funkcije jetre. Pravi
testovi za ispitivanje funkcije jetre, koji treba da obezbede kvantitativnu procenu funkcionalne aktivnos
ti ćelija jetre postoje, ali se još uvek retko koriste u rutinskoj kliničkoj praksi.
Za ispitivanje funkcije jetre postoje četiri grupe testova:
1. Testovi koji se zasnivaju na određivanju supstanci koje se sintetišu u jetri:
- albumin, faktori koagulacije i drugi proteini plazme, aktivnost holinesteraze, lipidi i urea;
2. Testovi koji se zasnivaju na određivanju supstanci koje se metabolišu u jetri
- lekovi, ksenobiotici, amonijak, bilirubin, holesterol i trigliceridi.
3. Testovi koji se zasnivaju na određivanju supstanci koje se oslobađaju iz oštećenog tkiva jetre:
a) endogene supstance koje se oslobađaju iz oštećenih hepatocita, npr. enzimi (ALT i AST);
b) endogene supstance čija se sinteza povećava ili se oslobađaju iz kanikulamih membrana, epi-
tela žučne kese i endotela centralne ili peritonealne vene (aktivnost alkalne fosfataze, Y-9 , u t a m il-
transferaze, 5'-nukleotidaze).
4. Testovi kojima se određuju supstance koje se izlučuju putem jetre kao što su:
a) endogeni metaboliti - žučne kiseline, bilirubin i amonijak;
b) egzogene supstance - bromsulfoftalein, indocijanin zeleno, kofein, aminopirin, lidokain.
Od svih funkcionalnih testova danas se najviše koriste testovi za ispitivanje ekskretorne funkcije jet
re. U tom cilju najčešće se određuju koncentracije endogenih supstanci: bilirubina i žučnih kiselina u se
rumu.
U cilju ispitivanja sintetske funkcije jetre određuje se koncentracija sledećih proteina u serumu: al
bumina, ai-antitripsina, fibrinogena, ceruloplazmina, haptoglobina, transferina i proteina koagulacije, čija
koncentracija može biti smanjena kao posledica poremećaja u funkciji jetre. U slučaju oštećenja i infla-
macije povećava se sinteza proteina akutne faze: haptoglobina, a r antitripsina, orozomukoida, cerulo
plazmina, C-reaktivnog proteina i komponenti komplementa.
Metabolička funkcija jetre ispituje se na osnovu određivanja amonijaka i galaktoze koji se metaboli-
zuju u jetri. Razne toksične i organizmu strane supstance konjuguju se u jetri sa glukuronskom, sumpor
nom kiselinom ili glicinom i time se prevode u netoksične i bolje rastvorljive supstance koje se zatim izlu
čuju iz tela. Na taj način jetra vrši detoksikaciju, iako taj izraz nije sasvim dobar jer se mnoga jedinjenja
koja se stvaraju u organizmu, a nisu toksična (kao na primer bilirubin i neki hormoni) takođe konjuguju i
izlučuju kao glukuronidi ili sulfati. Da bi se ispitala funkcija jetre u konjugaciji i detoksikaciji, predloženo je
više metoda, a sve se temelje na tome da se pacijent optereti nekom supstancom koja se u jetri konjugu-
je, a potom se ispituje koliko se glukuronida ili sulfata posle toga nalazi u krvi ili izlučuje putem urina. Od
svih tih testova najviše se koristi test sinteze hipurne kiseline nastale konjugacijom benzoata sa glicinom.
Ovaj test se ranije više koristio, kao i ostali testovi opterećenja, a danas se manje koristi, jer se dijagnos
tika oboljenja jetre sve više zasniva na primeni testova za određivanje aktivnosti enzima.
U dijagnostici oboljenja jetre poseban značaj ima određivanje aktivnosti enzima specifičnih za jetru.
U tom cilju određuje se enzimski profil koji je specifičan za pojedina oboljenja jetre (vidi poglavlje 4).
V. Spasojević-Kalimanovska: Ispitivanje funkcije jetre 13-3
ISPITIVANJE EKSKRETORNE FUNKCIJE JETRE
Organski anjoni endogenog i egzogenog porekla uklanjaju se iz sinusoidalne krvi tako što se izlu
čuju u žuč. Praćenje ove ekskretorne funkcije jetre može biti od kliničkog značaja, a ostvaruje se od
ređivanjem koncentracije nekih endogenih supstanci u plazmi, poput bilirubina i žučnih kiselina, ili pra
ćenjem klirensa egzogenih supstanci, najčešće nekih boja kao što su indocijanin zeleno ili bromosulfo-
ftalein.
Bilirubin
Bilirubin nastaje iz hemoglobina procesom razgradnje ostarelih eritrocita. Normalni vek eritrocita je
120 dana, a po isteku ovog vremena ostareli eritrociti se eliminišu iz krvotoka pomoću retikuioendotelnog
sistema fagocitnih ćelija slezine, jetre i kostne srži. U fagocitnim ćelijama hemoglobin i ostali hemoprote-
ini katabolišu se do bilirubina pomoću čitavog niza enzimskih reakcija. Oko 85% stvorenog bilirubina je
iz hema oslobođenog iz ostarelih eritrocita. Ostalih 15% bilirubina nastaje iz hema oslobođenog iz ra
zorenih prekursora eritrocita u kostnoj srži ili iz drugih hemoproteina (mioglobin, citohromi, peroksida-
ze) koji treba da se eliminišu iz organizma. U ćelijama retikuioendotelnog sistema (RES) počinje sinte
za bilirubina. Dnevno se stvori 250 do 300 mg bilirubina.
U prvom stupnju razgradnje hemoproteina, koja se odvija u ćelijama RES-a, dolazi do odvajanja
hema od proteinskog dela. Proteinski deo molekula prelazi u plazmu gde ulazi u sastav proteina plaz
me i aminokiselinske rezerve. Nakon odvajanja globinskog dela hemoglobina u sledećoj fazi se otvara
protoporfirinski prsten i nastaje zeleni pigment biliverdin. Sinteza biliverdina se odvija u glatkom endo-
M V
Mikrozomalna
hemoksigenaza
H H H H
Bilirubin
Slika 13-1. Metabolizam bilirubina: razgradnja hema, otvaranje protoporfirinskog jezgra dejstvom mikro-
zomalne hemoksigenaze i sinteza biliverdina. Redukcija biliverdina dejstvom biliverdin-reduktaze u bili
rubin.
plazmatičnom retikulumu gde se uz pomoć enzima mikrozomalne hemoksidaze vrši otvaranje proto-
porfirinskog prstena na mestu ct-metenskog mosta. Kao produkt ove reakcije osim biliverdina, nastaje i
jedan molekul gvožđa koji prelazi iz plazme u rezervno gvožđe, i jedan molekul ugljen monoksida koji
se izbacuje preko pluća. Nakon toga, biliverdin prelazi u citozol gde se uz pomoć NADPH-zavisnog
enzima biliverdin-reduktaze vrši parcijalna redukcija y-metenskog mosta biliverdina do bilirubina (Slika
13-1).
Ovako oslobođeni bilirubin prelazi u krv, vezuje se za albumin i u tom obliku se transportuje do jetre.
Ovaj transportni oblik bilirubina naziva se nekonjugovani ili slobodan bilirubin. U normalnom serumu
40 g/L albumina vezuje oko 600 umol bilirubina. Veza se ostvaruje između hidroksilnih grupa bilirubina i
primarnih amino grupa albumina, koje uglavnom potiču iz lizina. Anjonski lekovi (npr. salicilati) se kompe-
tetivno vezuju za proteine i time umanjuju kapacitet plazme za transport bilirubina.
Cirkulacija
Albumin
Albumirvbilirubin (Jtt
® O
H A
rrv
i
Bilirubin-
Žuč monoglukuronid
Glukuronil-
transferaza I + UDP-Glukuronat
<JOTWMI^^
=*=* Bilirubin-
Zuč
1 diglukuronid
Slika 13-2. Metabolizam bilirubina u jetri.
Karakteristike ovog bilirubina su nerastvorljivost u vodi i toksičnost. Bilirubin se ne izlučuje putem bubre
ga pošto ne prolazi kroz glomerulamu membranu. Ukoliko je njegovo stvaranje povećano (kao stoje slu
čaj kod hemolitičkih oboljenja), akumulira se u tkivima koja su bogata mastima (npr. potkožno tkivo i mo
zak).
Nekonjugovani bilirubin se brzo eliminiše iz krvi i prelazi u jetru. Pre ulaska u jetru, biulirubin se oslo
bađa kompleksa sa albuminom i na membrani hepatocita preuzima ga membranski proteinski nosač, ko
ji ga aktivnim transportom kroz sinusoidalnu membranu dovodi do citozola. U citozolu bilirubin se rever
zibilno vezuje za dva proteina koji se nazivaju ligandin ili Y protein i Z protein. Ligandin ima osobinu
da lako vezuje i druge anjonske boje (bromsulfaftalein, indocijan zeleno, itd.). Ligandin, koji čini oko 5%
proteina citozola humanih hepatocita, vezuje bilirubin češće nego Z protein. Ovi proteini transportuju bi
lirubin do glatkog endoplazmatičnog retikuluma gde se odvija proces konjugacije bilirubina (Slika 13-2).
U hepatocitima, bilirubin se brzo konjuguje sa glukuronskom kiselinom i gradi bilirubin-mono- i diglukuro-
nide koji se zatim izlučuju u žuč. Donor glukuronske kiseline je uridin-difosfoglukuronska kiselina, a ovaj
proces katalizuje mikrozomalni enzim UDP-glukuronil-transferaza. Konjugovani bilimbin je rastvorljiv u
vodi i netoksičan; oko 90% bilirubina se nalazi u vidu diglukuronida, a samo 10% u vidu monoglukuroni-
da. Ekskrecija konjugovanog bilirubina u žučne kanikule je aktivan proces i odvija se nasuprot koncen
tracionog gradijenta. Izlučena žuč prelazi u žučni mehur gde se lageruje i koncentriše sve dok prisustvo
hrane u duodenumu ne stimuliše kontrakciju žučnog mehura. Konjugovanog bilirubina normalno ima ma
lo u plazmi, dok se ne pojavi oštećenje ćelija jetre koje utiče na normalan transport bilirubina iz hepatoci-
ta u žuč, usled čega dolazi do pojave konjugovanog bilirubina u plazmi. Pojava konjugovanog bilirubina
u plazmi je indikator oštećenja ćelija jetre. Dnevno se sintetiše oko 250 do 300 mg bilirubina, a kapaci
tet jetre za njegovu konjugaciju je preko 1500 mg na dan. Tako visoka funkcionalna rezerva je jedan
od razloga zašto koncentracija bilirubina u plazmi nije tako osetljiv indikator oboljenja jetre. Kada se
poveća koncentracija bilirubina u plazmi povećava se i njegovo izlučivanje putem urina.
U tankom crevu enzimi ariaerobnih crevnih bakterija dekonjuguju glukuronide bilirubina i redukuju bi-
lirubin do urobilinogena (Slika 13-3). Grupu urobilinogena sačinjavaju tri bezbojna jedinjenja koja imaju
tetrapirolsko jezgro, a međusobno se razlikuju po stepenu hidrogenacije vinil- ostataka i dva pirolova prs
tena. Urobilinogeni koji sadrže 6, 8 ili 12 atoma vodonika više od bilirubina nazivaju se sterkobilinogen,
mezobilinogen i urobilinogen. Oni se izlučuju urinom i fecesom i reaguju sa Ehrlichovim reagensom i
grade obojene derivate. 20% urobilinogena reapsorbuje se iz creva u krvotok i portalnom cirkulacijom
prelazi u jetru i reekskretuje ponovo u žuč (enterohepatična cirkulacija urobilinogena). Mala količina
Jetra 1
Bilirubin
diglukuronid
Tanko
$-glukoro-
crevo nidaza
Nekonjugovani
bilirubin
Redukcija
intestinalnim
anaerobnim
f bakterijama
Urobilinogeni
Debelo
crevo I Spontana
oksidacija
Sterkobilin i
urobilinogeni
1
Ekskrecija
fecesom
Ekskrecija
urinom
I
Slika 13-3. Metabolizam bilirubina u crevima.
urobilinogena (2-5%) ulazi u cirkulaciju, a pošto su rastvomi u vodi izlučuju se urinom. U donjem delu
creva tri urobilinogena se spontano oksiduju na srednjem metilenskom mostu i grade žuto-crvene žučne
pigmente: sterkobilin, mezobilin i urobilin. Ovi pigmenti su odgovorni za boju fecesa. Kod oštećenja jetre
bez holestaze ili kod hiperprodukcije žučnih pigmenata kao kod hemolize, urobilinogen je povećan i u
urinu i u plazmi. Ako se crevna flora uništi antibioticima smanjuje se prevođenje bilirubina u urobilinogen
usled čega se nalaze niske koncentracije urobilinogena u fecesu i urinu.
Struktura bilirubina
Osnovna osobina bilirubina koja je odavno poznata je da je on nerastvoran u vodi, a rastvoran u
nepolarnim rastvaračima. Na osnovu tetrapirolske strukture i prisustva dva propionil ostatka koji dopri
nose polarnosti molekule, realno je očekivati da je bilirubin rastvoran u vodi. Novijim ispitivanjima X-
kristalografijom utvrđena je tačna struktura b:!irubina koja objašnjava fizičko-hemijske osobine ove
supstance. Ispitivanja su pokazala da struktura bilirubina nije linearna već uvijena (vidi Sliku 13-4).
Tačnije postoje dva važna svojstva ove strukture:
• "Z-Z" trans konformacija dvogube veze između ugljenikovih atoma 4-5 i 15-16;
• Uvijenost strukture - postoje vodonične veze između karboksilne grupe propionske kiseline i ato
ma azota pirolovih prstenova.
Rigidna forma kristalnog bilirubina je takva da su prstenovi A i B u jednoj ravni, a C i D u drugoj
pod uglom od 98°.
E-E (cis) struktura C02H C02H

CH2 CH2 CH2 CH2
Me CH Me CH2 CH2 Me Me CH
H H H H
Rigidna Z-Z (trans) struktura
Slika 13-4. Strukture bilirubina: rigidna konformacija Z-Z i otvorena E-E.
Kada se bilirubin izloži svetlosti Z-Z (trans) konfiguracija prelazi u E-E (cis) konformaciju, kao i u
neke druge (4E-15Z i 4Z-15E). E-E konformacija sprečava stvaranje vodoničnih veza i on postaje više
rastvorljiv u vodi jer su karboksilne grupe propionil ostataka oslobođeni. Dodatak nekih hemikalija po
put: kofeina, metanola, etanola ili 6 mol/L uree dovodi do raskidanja internih vodoničnih veza u mole
kuli bilirubina što omogućava i njegovu reakciju sa diazotovanom sulfanilnom kiselinom u Van der
Berghovoj reakciji. Za razliku od slobodnog bilirubina, bilirubin diglukuronid je rastvorljiv u vodi i direk-
tno reaguje sa diazo reagensom. Zbog prisustva glomaznih ostataka glukuronske kiseline nije moguće
stvaranje internih vodoničnih veza u molekuli konjugovanog bilirubina.
Poremećaji u metabolizmu bilirubina - hiperbilirubinemija
Hiperbilirubinemija, žutica ili ikterus je posledica povećanih koncentracija konjugovanog, neko

njugovanog ili oba oblika bilirubina u plazmi. U serumu se određuje koncentracija ukupnog bilirubina i
konjugovanog ili direktnog bilirubina. Koncentracija nekonjugovanog bilirubina određuje se iz razlike
ukupnog i konjugovanog bilirubina. Referentne vrednosti za ukupan bilirubin u serumu su do 17,1
umol/L, a za direktan ili konjugovani bilirubin do 4,3 umol/L Pored određivanja u serumu, metaboliti se
dokazuju u urinu i fecesu. Uzroci žutice su mnogobrojni, te postoje i razne klasifikacije žutica:
1. Klasifikacija prema etiologiji bolesti na: hemolitičku, toksičnu, infektivnu i opstrukcionu;
2. Klasifikacija prema anatomskom mestu nastanka žutice na: prehepatične (povećan nekonju-
govani bilirubin), hepatične i posthepatične žutice (povećan konjugovani bilirubin);
3. Klasifikacija prema patofiziološkom mehanizmu na: retencione (retencija nekonjugovanog bili
rubina) i regurgitacione (koje dovode do povećanja konjugovanog bilirubina);
4. Današnja klasifikacija žutica, koja se zasniva na prirodi žučnog pigmenta na nekonjugovane i
konjugovane žutice.
Nekonjugovane žutice
Nekonjugovane žutice se karakterišu povećanim vrednostima nekonjugovanog bilirubina u seru
mu, a prema anatomskom mestu nastanka žutica dele se na prehepatične i hepatične.
Prehepatična nekonjugovana žutica je posledica pojačane razgradnje eritrocita, odnosno he
moglobina što dovodi do pojačanog stvaranja bilirubina, a samim tim i do pojačane konjugacije. Pre
hepatična ili hemolitička žutica posledica je intenzivne hemolize koja se javlja kod:
• kongenitalnih abnormalnosti eritrocita kao što su: sferocitoza, abnormalni hemoglobini (HbS) i kod
enzimskih defekata (deficijencija glukozo-6-fosfat-dehidrogenaze);
• reakcije antigen-antitelo (stečena hemolitička anemija, kod inkompatibilne transfuzije krvi, itd.);
^^mimmmj^
Hepatocit
Cirkulacija Cirkulacija
Slika 13-5. a) Normalan metabolizam bilirubina sa prelaskom nekonjugovanog bilirubina u hepatocit

(tamna strelica) i mikrozomalnom konjugacijom i ekskrecijom konjugovanog bilirubina (isprekidana stre
lica); b) Hemolitička žutica kod koje je povećano stvaranje bilirubina praćeno eksrecijom konjugovanog
bilirubina i povećanjem nekonjugovanog bilirubina u plazmi (zbog premašenog kapaciteta jetre za konju-
gaciju).
• dejstva nekih lekova (metil-dope), hemikalija (arsina) i mikroorganizama (Plazmodiuma) na nor

malne eritrocite krvi;
• neefektivne eritropoeze u slučaju perniciozne anemije i talasemije minor.
Prehepatična nekonjugovana žutica karakteriše se pre svega porastom nekonjugovanog bilirubina
u plazmi (Slika 13-5). Usled povećane koncentracije nekonjugovanog bilirubina, jetra konjuguje i tu
povećanu količinu bilirubina pošto poseduje visok kapacitet za konjugaciju, ali zato dolazi do poveća
ne produkcije urobilinogena i porasta njegove koncentracije u urinu i fecesu. Kako koncentracija he
moglobina počinje da opada kao posledica hemolitičkih procesa, kostna srž pokušava da to nadoknadi
povećanim oslobađanjem eritrocita u krv. Maksimalan porast koji kostna srž može da obezbedi je oko
osam puta viši od normalnog oslobađanja i odgovara nivou bilirubina od 75 umol/L Ukoliko se hemoli-
za nastavi, hiperaktivnost kostne srži ne može da kompenzuje hemolizu tako da dolazi do pada kon
centracije hemoglobina i rasta koncentracije bilirubina i preko 75 jumol/L.
Koncentracija bilirubina može da poraste preko 75 (imol/L i u slučaju hemolize u kombinaciji sa
obolelom jetrom, kada jetra ne može da izbacuje tu povećanu količinu bilirubina. Tada je bitno odrediti
udeo nekonjugovanog i konjugovanog bilirubina u povišenoj koncentraciji ukupnog bilirubina, radi ut
vrđivanja hemolize kod pacijenata kod kojih se zna da imaju bolesnu jetru.
Kod prehepatične konjugovane hiperbilirubinemije biohemijski nalaz je sledeći:
• koncentracija nekonjugovanog bilirubina je povišena;
• koncentracija konjugovanog bilirubina je normalna ili povišena;
• bilirubina nema u urinu;
• koncentracija urobilinogena u fecesu i urinu je povišena.
Hepatična nekonjugovana hiperbilirubinemija se javlja kod;
a) neonatalne ili fiziološke žutice;
b) poremećenog transporta bilirubina u hepatocitima (Gilbert-ova bolest);
c) nedostatka hepatične UDP-glukuronil-tranferaze (Crigler-Najjar-ov sindrom).
Sve bebe imaju u serumu nekonjugovani bilirubin u koncentraciji većoj nego kod odraslih i otprilike
50% beba imaju žuticu u toku prvih pet dana života. Ukupna koncentracija bilirubina raste i do 70
umol/L Uzrok povišene koncentracije nekonjugovanog bilirubina u ovom slučaju je povećana produk
cija bilirubina usled hemolize eritrocita zbog razgradnje fetalnog hemoglobina i usled nerazvijenosti
određenih stupnjeva u metabolizmu i ekskreciji bilirubina. Ovo povećanje koncentracije bilirubina kod
novorođenčadi je bez nekog trajnog oštećenja jetre, a posledica je pre svega nedostatka enzima glu-
kuronil-transferaze. U serumu se nalazi uglavnom nekonjugovani bilirubin postoje količina nastalog bi
lirubina veća od kapaciteta konjugacije i ekskrecije bilirubina (vidi Sliku 13-6).
Gilbert-ov sindrom je posledica poremećenog transporta bilirubina kroz ćelijsku membranu hepa-
tocita i praćen je povećanjem nekonjugovanog bilirubina u plazmi. Crigler-Najjar-ov sindrom je retko,
nasledno oboljenje., koje nastaje usled nedostatka (tip 1) ili smanjenja (tip 2) aktivnosti hepatične bili-
rubin-UDP-glukuronil-transferaze.
Ova tri nasledna poremećaja u metabolizmu i ekskreciji bilirubina možemo međusobno da razliku
jemo po koncentracijama ukupnog bilirubina. Crigler-Najjar-ov sindrom - tip 1, uslovljava koncentraciju
ukupnog bilirubina u intervalu (342-855 (imol/L), Crigler-Najjar-ov sindrom - tip 2, uslovljava koncen
traciju ukupnog bilirubina ispod 342 ^mol/L, a Gilbertov sindrom prouzrokuje koncentraciju ukupnog
bilirubina ispod 51 |umol/L U sva tri slučaja najveći deo ukupnog bilirubina u plazmi, čini nekonjugova
ni bilirubin dok je koncentracija konjugovanog bilirubina jako smanjena.
Kod hepatične nekonjugovane hiperbilirubinemije biohemijski nalaz je sledeći:
• koncentracija nekonjugovanog bilirubina je povišena;
• koncentracija konjugovanog bilirubina je normalna ili snižena;
• bilirubina u urinu nema;
• koncentracija urobilinogena u urinu i fecesu je normalna.
Žučne kiseline
Određivanje koncentracije žučnih kiselina polako potiskuje druge funkcionalne testove u dijagnostici
oboljenja jetre jer je svaka promena u koncentraciji žučnih kiselina vrlo osetljiv indikator funkcije jetre.
Procesima sinteze žučnih kiselina, konjugacije i sekrecije, jetra održava ravnotežu u koncentraciji holes
terola, obezbeđuje površinski aktivne molekule koji olakšavaju ekskreciju holesterola i intestinalno vare
nje i apsorpciju lipida. Usavršavanjem metoda za određivanje žučnih kiselina (npr. radioimuno i enzimi-
muno određivanje), koje su dovoljno osetljive i tačne za određivanje žučnih kiselina u raznim telesnim te-
čnostima, dovelo je do boljeg razumevanja metabolizma i funkcije žučnih kiselina.
Sinteza žučnih kiselina

Sinteza žučnih kiselina se odvija u jetri gde one nastaju iz holesterola. U cilju sprečavanja akumula
cije holesterola i razvoja ateroskleroze, on se transformiše u polarna jedinjenja, žučne kiseline koje se
zatim izlučuju u žuč. Ova transformacija holesterola, kao i sposobnost žučnih kiselina da solubilizuju
preostali holesterol u žuči, glavni su mehanizmi eliminacije holesterola. Mehanizam transformacije holes
terola u žučne kiseline odvija se u više etapa, pri čemu dolazi do sledećih promena na steroidnom jezgru
holesterola (vidi Sliku 13-8):
Holesterol 7a -hidroksiholesterol 7a-Hidroksi-5-holesten-3-on
21
CHg 22 26
18T20
T T5 3
m 13
CH 3 l
/17\
1
in* |
H
*3l 14 151 CH 3 J
27
7a, 12a-Dihidroksi-
5p-Holestan-3a, 7a, 12a-triol 4-holesten-3-on 7a-Hidroksi-4-holesten-3-on
HO
c« u i * -> f -to oc * * i 3a,7a,12a-Trihidroksi 3x,7a,12a-Trihidroksi 5p-

&p-Hoiestan-J, 7,12, Zb-tetrol 5p-holestan-26-onska kiselina holanska kiselina (Holna kiselina]
COOH
Slika 13-8. Šematski prikaz metabolizma holesterola u primarne žučne kiseline: holnu i henodezoksihol-
nu kiselinu.
A. Reakcija hidroksilacije u na C7 u a položaju koju katalizuje enzim holesterol-7-a-hidroksilaza. Ovo

je regulatorni enzim u procesu biosinteze žučnih kiselina, a inhibitor ovog enzima je holna kiselina.
A. Oksidacija 3-p hidroksilne grupe u 3-on grupu.
B. Izomerizacija 5-enske strukture.
C. Reakcija hidroksilacije na C12 u a položaju
D. Zasićenje dvogube veze na poziciji 5-6 i redukcija 3-on grupe.
E. Hidroksilacija bočnog lanca na poziciji C24.
F. Oksidacija hidroksilne grupe na C24 u karboksilnu grupu (holestanonska kiselina)
G. Transformacija bočnog lanca holesterola tako da se gube tri C atoma, pa nastaje molekul sa 24
atoma;
Ovim procesom transformacije u jetri iz holesterola nastaju primarne žučne kiseline: holna i henode-
zoksiholna kiselina. Ove dve žučne kiseline međusobno se razlikuju po tome što henodezoksiholna kise
lina, za razliku od holne kiseline, ne sadrži OH grupu na položaju C12.
Druga faza u metabolizmu žučnih kiselina je konjugacija karboksilne grupe aminokiselinama pre se-
krecije u žučne kanaliće. Konjugacija se vrši pomoću aminokiselina: taurina ili glicina, što znatno pove
ćava polaritet žučnih kiselina, a time i rastvorljivost u vodi. Ovim postupkom nastaju četiri primarne žučne
kiseline: holiltaurin, hoiilglicin, henodezoksiholiltaurin i henodezoksiholilglicin (Slika 13-9). U lumenu cre-
va žučne kiseline se nalaze u jonizovanom obliku jer je njihova pKa vrednost niža od pH vrednosti u lu
menu creva.
Tauroholna kiselina
CONHCH2CH2S03"H+
Holna kiselina
HO
COOH [NH2CH2CH2SO3H]
+ Taurin
+ Glicin
(NH2CH2COOH]
HO
Glikoholna kiselina CONHCH2COO-H'
HO
Slika 13-9. Konjugacija primarnih žučnih kiselina.
Treća faza u metabolizmu žučnih kiselina odvija se u tankom i debelom crevu pri čemu primarne žu
čne kiseline se najpre dekonjuguju, a zatim dejstvom enzima 7-a-dehidroksilaze, koja potiče iz crevne
bakterijske flore, prelaze u sekundarne žučne kiseline: dezoksiholnu i litoholnu (Slika 13-10). Posle reap-
sorpcije, sekundarne žučne kiseline se konjuguju u jetri sa glicinom i taurinom i zajedno sa primarnim
žučnim kiselinama izlučuju u žuč. Normalno u žuči se nalazi oko 38% konjugata holne kiseline, 34% he-
nodezoksiholne kiseline, 28% dezoksiholne kiseline i 1-2% konjugata litoholne kiseline.
U organizmu čoveka postoji "pool" žučnih kiselina koji se održava zahvaljujući enterohepatičnoj cir
kulaciji žučnih kiselina (Slika 13-11). Žučne kiseline kao polarni organski anjoni u toku svog aktivnog
transporta u žučne kanale obezbeđuju osmotski protok vode i to je glavni faktor koji reguliše stvaranje i
L
izlučivanje žuči. Transport ovih organskih anjona takođe utiče na sekreciju preostalih komponenata žuči,
a pre svega bilirubina, holesterola i fosfolipida. Za sekreciju holesterola i fosfolipida neophodno je prisus-
tvo žučnih kiselina, jer one solubilizuju holesterol i fosfolipide u vodenom rastvoru. Sposobnost žučnih ki
selina da solubilizuju lipide žuči potiče od njihove amfolitičke prirode, tj. one sadrže i polarne i nepolarne
grupe u svojoj molekuli. Takve molekule okružuju lipidni sloj, smanjuju površinski napon i deluju kao
emulgatori. U vodenim rastvorima žučne kiseline se agregiraju i grade male polimolekularne agregate
zvane micele (~ 5nm u dijametru) koje su sposobne da inkorporiraju holesterol i fosfolipide.
Bakterijska Bakterijska
dekonjugacija Transormacija
CONH- giic'm OOOH (7a-dehidroksilacija)
COOH
(taurin)
v
HO- ^ "OH HO' ^ ^ OH HO"
Gliko-(Tauro)-ho!at Holna kiselina Dezoksiholna kiselina
CONHglicin COOH COOH

(taurin)
H0 - ^ ^ -on HO' OH
Gliko-(Tauro)-henodezoksiholat Henodezoksiholna kiselina Litoholna kiselina
Slika 13-10. Sinteza sekundarnih žučnih kiselina.
U serumu, žučne kiseline su vezane za albumin, a manjim delom i za globuline, i njihova koncentra
cija je uglavnom jako niska, izuzev u portalnoj veni. Referentne vrednosti zavise od metode određivanja,
a enzimskom metodom nađene su vrednosti od 2,5 do 6,8 umol/L U poslednje vreme žučnim kiselina
ma se pridaje sve veći dijagnostički značaj i to više određivanju koncentracije ukupnih žučnih kiselina
nego pojedinačnim.
Jetra Holesterol
\
•>• Primarne
Sekundarne žučne Crevo
**• žučne .kiseline
r kiseline
Fekalna ekstrakcija:
žučnih kiselina i soli
Slika 13-11. Enterohepatična cirkulacija žučnih kiselina.
Poremećaji metabolizma žučnih kiselina

Određivanje koncentracije žučnih kiselina u serumu ima klinički značaj kod većeg broja oboljenja
hepatobilijarnog trakta koja dovode do poremećaja u sintezi žučnih kiselina, abnormalnosti u transportu
žučnih kiselina u žučni mehur, poremećaja enterohepatične cirkulacije žučnih kiselina, loše apsorpcije
žučnih kiselina i poremećaja u metabolizmu žučnih kiselina (kod parenhimalnih oboljenja jetre). Koncen
tracija ukupnih žučnih kiselina u serumu povećava se kod oštećenja jetre, naročito kod ciroze jetre. Naj
više vrednosti žučnih kiselina dobijene su kod opstrukcione žutice, pa je ovo određivanje usvojeno za di
ferencijalnu dijagnostiku žutice. U urinu normalno nema žučnih kiselina, aii se javljaju pri opstrukcionoj
žutici, a ponekad i kod hepatocelularne žutice.
1. Poremećaji sinteze žučnih kiselina

Poremećaji sinteze žučnih kiselina se dele na urođene i stečene poremećaje.
Urođeni poremećaji. Specifični defekti u sintezi žučnih kiselina smatraju se inicijalnim faktorom
za razvoj raznih holestatskih poremećaja, pogotovo neonatalnih. Urođene greške u metabolizmu žuč
nih kiselina obično su posledica deficijencije enzima ili poremećaja u transportu žučnih kiselina. Ovi
poremećaji dovode do smanjene produkcije normalnih žučnih kiselina koje podstiču izlučivanje žuči i
povećanog stvaranja primitivnih žučnih kiselina, koje imaju hepatotoksično dejstvo.
Stečeni poremećaji. Teška hepatična oboljenja kao što su hepatitis i ciroza praćena su poreme
ćajem u sintezi žučnih kiselina. Kod hepatitisa se u oštećenim ćelijama jetre odvija promenjena sinteza
žučnih kiselina dok je kod pacijenata sa cirozom jetre ustanovljena smanjena sinteza holne i dezoksi-
holne kiseline, usled promenjene funkcije jetre i gubitka ćelijske mase jetre. Ciroza jetre je u dobroj ko
relaciji sa niskim kapacitetom za sintezu holne kiseline, tako da se merenjem niskog nivoa holne kise
line može ustanoviti stepen oštećenja jetre.
2. Poremećaji u transportu žučnih kiselina u žučni mehur

Usporeno pražnjenje žučne kese ili mehanička opstrukcija žučne kese ili širokih žučnih kanala,
sprečava izlivanje žučnih kiselina u intestinum. Usled toga dolazi do retencije žučnih kiselina u hepa-
tocitima, a zatim i njihove regurgitacije u plazmu. Zbog toga su, na primer, kod opstrukcione žutice
koncentracije žučnih kiselina vrlo visoke u krvi i detektuje se prisustvo žučnih kiselina u urinu, koje se
inače ne nalaze u urinu zdravih osoba.
3. Poremećaji enterohepatične cirkulacije

Oko 95% žučnih kiselina koje se sekretuju u jednom ciklusu se reapsorbuju u intestinumu i pono
vo dospevaju u jetru. Zbog toga poremećaj u enterohepatičnoj cirkulaciji dovodi do naglog smanjenja
jetrene sekrecije žuči. Kompenzatorni mehanizam koji se tada uključuje je povećana sinteza žučnih ki
selina, koja može samo delimično da ublaži poremećaj. Aktivni transportni mehanizam ileuma za ap
sorpciju žučnih kiselina ima najveći značaj za enterohepatičnu cirkulaciju. Zato su resekcija, inflamaci-
ja ili biopsija ileuma povezane sa poremećajima u metabolizmu žučnih kiselina. Kod ovih stanja sma
njuje se količina žučnih kiselina koja dospeva u jetru, usled toga povećava se sinteza žučnih kiselina u
hepatocitima iz holesterola, što snižava koncentraciju holesterola u plazmi. Merenjem koncentracije
žučnih kiselina u post-prandijalnom periodu, može se ustanoviti prisustvo poremećaja u apsorpciji žu
čnih kiselina u ileumu ukoliko ne dođe do očekivanog porasta koncentracije žučnih kiselina.
4. Poremećaji u metabolizmu žučnih kiselina kod holestaze

Holestaza predstavlja poremećaj u ekskretornoj funkciji jetre koji uslovljava smanjen protok žuči.
Može nastati kao posledica ekstrahepatičnih ili hepatičnih poremećaja.
Uzroci smanjene sekrecije žuči su:
• hepatički funkcionalni poremećaji; *
• mehanička opstrukcija protoka žuči.
Kod holestaze bez obzira koji je uzrok, bilijarna ekskrecija je smanjena, žučne kiseline se akumuli
raju u jetri, žučne kiseline prelaze u plazmu i periferna tkiva tako da se detektuje njihova povišena
koncentracija u krvi.
5. Poremećaji u metabolizmu žučnih kiselina kod hepatocelularnih oboljenja

Ranije je bilo reci o smanjenoj sekreciji žučnih kiselina kod hepatocelularnih oboljenja kaašto su
hepatitis i ciroza. Porast koncentracije žučnih kiselina u plazmi posledica je:
• regurgitacije žučnih kiselina iz hepatocita u krv kod holestaze;
• porto-sistemskog santa usled: fibroze, ishemije ili opstrukcije hepatičnog tkiva.
Kod ovih poremećaja dolazi do naglog skoka koncentracije žučnih kiselina u post-prandijalnom
periodu, što se koristi kao veoma osetljiv pokazatelj ovih oboljenja.
Određivanja žučnih kiselina u serumu i njihova primena u dijagnostici može se izvršiti na dva na
čina:
a) Određivanje koncentracije žučnih kiselina nakon perioda gladovanja
Povišena koncentracija žučnih kiselina nakon perioda gladovanja ukazuje na oštećeno preuzima
nje žučnih kiselina od strane jetre iz portalne krvi ili na oštećenu sekreciju žuči ili na portalno sistemski
šant. Ovaj test se može koristiti kao veoma osetljiv endogeni klirens test.
b) Određivanje koncentracije žučnih kiselina u serumu nakon obroka
Merenje koncentracije žučnih kiselina dva časa nakon obroka je osetljiviji test funkcije jetre od me-
renja koncentracije žučnih kiselina nakon gladovanja. Praćenje koncentracije žučnih kiselina, bilo na
kon endogene stimulacije kontrakcije žuči (hranom), bilo egzogenom upotrebom žučnih kiselina u ka
psulama, predstavlja klirens test koji ima veliki značaj za uspostavljanje dijagnoze. U slučaju da je po
remećen mehanizam aktivnog transporta žučnih kiselina iz jejunumu, neće doći do naglog skoka kon
centracije žučnih kiselina prilikom primene ovog testa i najveći deo žučnih kiselina iz duodenuma biće
eliminisano fecesom. Kod hepatocelularnih oboljenja, kao što su hepatitis i ciroza, dolazi do izuzetno
naglog skoka koncentracije žučnih kiselina primenom ovog testa, usled porto-sistemskog santa ili
smanjene mogućnosti preuzimanja žučnih kiselina iz portalnog krvotoka od strane oštećenih hepatoci
ta.
Kvantitativno ispitivanje funkcije jetre
Za ispitivanje ekskretome funkcije jetre upotrebljavaju se, pored određivanja bilirubina i žučnih kiseli
na i neki specifični testovi koji se zasnivaju na osobini jetre da iz cirkulacije eliminiše strane supstance
kada se one iniciraju u cirkulaciju. Za kvantitativno ispitivanje funkcije jetre najviše se koriste sintetske
anjonske boje i u novije vreme farmakokinetičko ispitivanje pojedinih lekova.
Hepatični klirens test je analogan sa često korišćenim određivanjem renalnog klirensa, koji je po
kazatelj renalne funkcije. Klirens test jetre nije potpuno standardizovan, pošto njegovi rezultati zavise
od protoka krvi kroz jetru i od stepena ekstrakcije ispitivane supstance od strane hepatocita. Pošto ova
dva parametra podležu interindividualnoj i intraindividualnoj varijabilnosti i kod zdravih ljudi, to otežava
određivanje referentnih intervala testa i poređenje rezultata. Međutim, ovim testom se ipak mogu dobiti
korisni podaci o eliminacionoj i detoksikacionoj funkciji jetre, pogotovo ako se ovaj test kombinuje sa
još nekim testom. Utvrđeno je da se mnogi liposolubilni ksenobiotici preuzimaju i metabolišu putem jet
re, kao na primer sintetske boje. Nakon toga, one se izlučuju u žuč, ili kao intaktni molekuli ili kao ko-
njugati ili u oba oblika. Ova funkcija jetre ispituje se na jednostavan način sa jedinjenjima koja se lako
mogu identifikovati zbog promene boje. Jetra veoma brzo preuzima molekule boje iz cirkulacije aktiv
nim transportom, polako ih ekskretuje u žuč. Eliminacija ovih boja iz krvotoka, zavisi najviše od proto
ka krvi kroz jetru, prohodnosti bilijamog stabla i funkcionisanja parenhima jetre (masa jetre, aktivnog
transporta u ćelije jetre, konjugacija, izlučivanja u žučne kanaliće). Takve obojene supstance su meti-
lensko plavo, indigo karmin, kongo crveno, azobilirubin S, Rose-bengal, indocijanin i bromsulfonftalein.
Bromsulfonftaleinski test
Od svih navedenih jedinjenja bromsulfonftalein (bromsufftalein, tetrabromsulfonftalein, BSP) se naj
više koristi jer je klinički dovoljno osetljiv, brzo se izlučuje kroz jetru i ima boju koja je dovoljno jakog in
tenziteta. RSP je acidobazni indikator koji jetra uklanja iz cirkulacije, konjuguje sa glutationom i izlučuje
istim mehanizmom kao i žučne boje. BSP je u kiseloj sredini bezbojan, a dodatkom baze u uzorak seru
ma prelazi u crveni hinoidni oblik. Nastala crvena boja je proporcionalna koncentraciji BSP-a i meri se na
580 nm.
Posle intravenozne injekcije, BSP se u krvi vezuje za albumin i (3-lipoproteine, a prilikom ulaska u
jetru oslobađa se iz tog kompleksa sa proteinima. Ukoliko je funkcija jetre normalna BSP se brzo eli-
miniše iz cirkulacije i posle 45 minuta svega 5% boje zaostaje u krvi. BSP iz krvi ulazi u Kupferove će
lije jetre i onda u poligonalne ćelije jetre, dok se u ćelijama retikuloendotelnog sistema blokira mini
malno boje. Poligonalne ćelije jetrenog parenhima primaju BSP i eliminišu ga putem žuči u žučne ka-
naliće. Preko žuči BSP prelazi u creva, a zatim se tu reapsorbuje u portalni krvotok i tako enterohepa-
tičnom cirkulacijom vraća u jetru i ponovo izlučuje.
U slučaju hroničnih oboljenja jetre i ciroze, retencija BSP-a je zbog smanjene funkcionalne sposo
bnosti jetre povećana. Na eliminaciju BSP-a iz krvotoka utiče više faktora: protok krvi kroz jetru, masa
jetre, akt'van transport u ćelije jetre, konjugacija sa glutationom, izlučivanje u žučne kanaliće i elimina
cija sa žuči. Upravo zato što je to kompleksan proces koji obuhvata više funkcija jetre (ekskretomu,
detoksikacionu i konjugacionu), BSP je vrlo osetljiv test tako da se i malo slabljenje neke od ovih funk
cija izražava retencijom BSP-a u krvi.
Zbog slučajeva fatalnog ishoda usled reakcije preosetljivosti na BSP, prestalo se sa upotrebom
ovog testa. Umesto BSP-a može se koristiti indocijanin zeleno (ICG) koje ne pokazuje takav efekat.
Najčešće se ICG klirens test koristi za određivanje protoka krvi kroz jetru i za predviđanje klirensa le-
kova Koje kirakteriše efekat prvog prolaza kroz jetru.
Metabolizam ksenobiotika u jetri i klirens testovi

Usavršavanjem određivanja klirensa lekova omogućena je upotreba nekih lekova kao markera ek-
skretorne funkcije jetre. U cilju ispitivanja ekskretorne funkcije jetre najviše se koriste sledeći lekovi:
kofein, lidokain, aminopirin, antipirin, itd.
1. Kofein
Kofein se smatra farmakološki relativno sigurnim u dozi između 3-5 mg/kg telesne mase. Nakon
oralne upotrebe kofeina vrši se njegova brza i potpuna apsorpcija u gastrointestinalnom traktu. Apsor-
bovani kofein se zatim N-demetiluje pomoću sistema hepatičnih oksidaza (mikrozomalne-oksidaze), a
nakon toga se njegovi metaboliti ekskretuju urinom. Zbog toga, merenjem klirensa kofeina može se
pratiti mikrozomalna aktivnost jetre. Krv (ili saliva) koji se uzimaju pre i nakon upotrebe kofeina se ana
liziraju reverzno-faznom HPLC metodom. Produženi period eliminacije kofeina se zapaža kod pacije
nata sa obolelom jetrom. Kofein klirens test omogućava dinamičko praćenje funkcije jetre.
2. Lidokain
Lidokain se deetiluje pomoću citohroma P450 hepatocita i nastaje metabolit monoetil-glicin-eksilidid
(MEGX). Brzina porasta koncentracije MEGX-a u serumu reflektuje brzinu metabolizma i klirensa lido-
kaina u jetri. Kod ciroze smanjuje se maksimalni klirens lidokaina. Merenjem MEGX-a nakon injekcije
lidokaina dobijamo prognostičke informacije o metaboličkoj funkciji jetre. Određivanje lidokaina i
MEGX-a omogućava kvantitativnu procenu funkcije jetre. Ovaj test se obično primenjuje u kombinaciji
sa drugim testovima radi ispitivanja poremećaja funkcije jetre.
3. Aminopirinski test
Ovaj test se zasniva na merenju količine radioaktivnog 14 C- obeleženog aminopirina, koja je u in
direktnoj vezi sa funkcionalnom mikrozomalnom masom hepatocita. Aminopirin ima mali ekstrakcioni
hepatički koeficijent (0,25), vezuje se za proteine u malom procentu i metabolizuje se najvećim delom
u jetri. Zbog tih osobina aminopirina ovaj test bi mogao predstavljati idealan test, ali on nije pogodan
za široku upotrebu jer poseduje specifične zahteve u pogledu upotrebe i merenja 14C-atoma. Test se
izvodi tako što se pacijentu da 14C-metil obeleženi aminopirin oralno, a zatim se prati koncentracija le
ka u krvi nakon određenog vremena (obično nakon 30 minuta ili 2 časa) i izražava kao procenat ukup
nog leka koji se ekskretovao. Kao standard koristi se 1 4 C0 2 koji se primenjuje inhalaciono i sprovede
se isti postupak. Test je efikasan pri određivanju kratkoročne prognoze alkoholnog hepatitisa i parace-
Sinteza proteina plazme se odvija u granuliranom endoplazmatičnom retikulumu hepatocita, oda
kle bivaju sekretovani u sinusoide jetre i nakon toga dalje transportovani krvlju u sistemsku cirkulaciju.
Koncentracija proteina u plazmi je odraz ravnoteže između dostupnosti dovoljne količine prekursora
proteina-aminokiselina i brzine sinteze, oslobađanja, distribucije i eliminacije proteina. Proteini se naj
više koriste za ispitivanje sintetske funkcije jetre, ali u tom cilju se mogu određivati i lipidne komponen
te poput nekih lipoproteina, holesterola i triglicerida i azotnih jedinjenja poput uree, odnosno amonija
ka.
U akutnim bolestima jetre vrlo malo se promeni koncentracija ukupnih proteina plazme ili protein
ski profil, dok su kod hroničnih bolesti te promene uočljivije: smanjuje se koncentracija albumina, a po
većava koncentracija vglobulina. Kod teških poremećaja funkcije jetre dolazi do smanjenja sinteze
mnogih proteina (albumina, ai-antitripsina, fibrinogena, ceruloplazmina, haptoglobina, transferina, fak
tora koagulacije, holinesteraze), što kao posledicu ima smanjenje koncentracije ovih proteina u plazmi.
Na povredu ili inflamaciju jetra odgovara povećanjem sinteze nekih proteina, tzv. reaktanata akutne
faze (arantitripsina, ch-kiselog glikoproteina, C-reaktivnog proteina, ceruloplazmina). Nivo ovih protei
na se menja zavisno od vrste i težine bolesti, kao i od dužine njenog trajanja.
Albumin
Albumin je globulami protein koji se sintetiše samo u jetri, brzinom od 12 g/dan. Od ukupne količi
ne albumina u organizmu, 60 % je ekstravaskularno, a 40 % intravaskulamo raspoređeno. Albumin
ima važne funkcije u organizmu i to:
• vezuje, solubilizuje i transportuje nepolame komponente plazme - bilirubin, masne kiseline, hor
mone (tiroksin, trijodtironin, kortizol, aldosteron), kalcijum, lekove (varfarin, fenilbutazon, salicilate);
• reguliše onkotski pritisak zbog visokog procenta zastupljenosti u plazmi i zbog male molekulske
mase.
Poremećaj sintetske funkcije jetre dovodi do smanjene sinteze albumina što se onda posredno od
ražava i na funkcije albumina u organizmu. Hipoalbuminemija ima veliki dijagnostički značaj, ali nije vi
soko specifičan indikator smanjene sintetske funkcije jetre, jer nastaje usled ne samo smanjene sinte
ze u jetri, nego i zbog nedovoljnog unosa proteina ili smanjene apsorpcije aminokiselina (kod gastro-
enteropatija), kao i zbog povećanog gubitka proteina bubregom (nefrotski sindrom), gastrointestinal-
nim traktom i kožom (opekotine).
Hipoalbuminemija ima za posledicu niz teških poremećaja u organizmu jer dovodi do poremećaja
koncentracije hormona, endogenih supstanci i lekova u plazmi, nastanka edema i ascita usled pada
onkotskog pritiska.
U slučaju da se mogu isključiti svi ekstrahepatični uzroci hipoalbuminemije, smanjena koncentraci
ja albumina u plazmi predstavlja znak smanjene sintetske funkcije jetre. Čak iako brzina sinteze opa
da, koncentracija albumina može ostati nepromenjena usled kompenzacije hipoalbuminemije smanje
njem brzine razgradnje albumina.
Zbog svog dugog poluživota (20 dana), koncentracija albumina u plazmi nije dobar indikator kod
akutnih oboljenja jetre. Međutim, kod hroničnih poremećaja jetre, koncentracija albumina opada dovo
ljnom brzinom tako da je ona u ovom slučaju glavni indikator poremećaja i glavni prognostički faktor
oboljenja. Koncentracija albumina u plazmi opada i u slučaju neadekvatne apsorpcije proteina koja
često može da nastane kao posledica uznapredovanog oboljenja jetre ili ponekad kao posledica kon
zumacije alkohola.
Hepatociti sintetišu specifične proteine a r antitripsin (odsutan u deficijenciji), ceruloplazmin (redu-
kovan u VVilsonovom oboljenju), transferin i feritin (zasićeni gvožđem i povišeni u hemohromatozi). Od
ređivanje ovih proteina ima mali značaj u ispitivanju poremećaja funkcije jetre, ali njihovo određivanje
se koristi u dijagnozi specifičnih stanja poput deficijencije ch-antitripsina, VVilsonovog oboljenja, hemo-
hromatoze, itd. Ovi plazmatski proteini, kao i neki drugi, nespecifično se povećavaju u toku inflamacije
i spadaju u pozitivne reaktante akutne faze.
Plazmatski imunoglobulini su povećani u većini hroničnih oboljenja jetre. Koncentracija imunoglo-
bulina u akutnom hepatitisu pokazuje blagi porast dok su u hroničnom aktivnom hepatitisu značajno
povišeni. U pojedinim oboljenjima jetre postoji specifičan porast imunoglobulina tako da je IgM povišen
u primarnoj bilijarnoj cirozi, IgA u bolestima jetre kod alkoholičara i IgG u hroničnom aktivnom hepatiti
su.
U dijagnostici oboljenja jetre a pogotovu u dijagnostici virusnog hepatitisa poseban značaj imaju
detekcija antigena i antitela.
Faktori koagulacije
Jetra je mesto sinteze svih faktora koagulacije tako da u slučaju poremećene sintetske funkcije je
tre dolazi do poremećaja procesa koagulacije. U cilju ispitivanja poremećaja koagulacije određuje se
protrombinsko vreme. Protrombinsko vreme (PT) je test koji se široko koristi u hematologiji i hepato-
logiji. Protrombinsko vreme predstavlja vreme potrebno za prelazak protrombina u trombin u prisustvu
tromboplastina, kalcijuma, fibrinogena i drugih faktora koagulacije (V,VII,X). U procesu koagulacije,
trombin omogućava prelazak fibrinogena u fibrin. Protrombin i faktori VII, IX, X zahtevaju prisustvo vi
tamina K za svoju aktivaciju. Vitamin K je važan za post-translacionu modifikaciju ovih faktora koagu
lacije (karboksilacija proteina) čime se vrši njihova funkcionalna aktivacija. Zbog velike funkcionalne
rezerve jetre, poremećaji u hemostazi ne prate sva oboljenja jetre.
Važna upotreba testova koagulacije kod bolesti jetre je provera ispravnosti procesa koagulacije
pre izvođenja biopsije jetre. Tu se pre svega misli na određivanje PT i broja trombocita. Dva su razlo
ga zbog kojih oboljenja jetre dovode do produženog protrombinskog vremena:
1. Jetra može biti toliko oštećena da ne može da sintetiše faktore koagulacije;
2. U slučaju poremećene funkcije jetre može doći do deficijencije vitamina K koji je neophodan za
sintezu ovih faktora koagulacije. Pošto je vitamin K liposolubilan, do njegove deficijencije dolazi usled
smanjene apsorpcije lipida kod opstruktivne žutice gde je poremećena ekskrecija žučnih kiselina. U
tom slučaju, nakon parenteralne primene vitamina K, protrombinsko vreme se vraća na normalu nakon
18 časova. Ukoliko nakon parenteralne primene vitamina K ne dođe do normalizovanja protrombin
skog vremena, znači da se radi o velikom oštećenju parenhima jetre ili o dugom periodu postojanja
bolesti. Pored toga, protrombinsko vreme predstavlja dobar prognostički indikator bolesti jetre. On
nema visoku specifičnost za oboljenja jetre, ali ukoliko je pomoću drugih specifičnijih indikatora utvr
đeno prisustvo bolesti jetre, praćenjem PT-a može se najpre videti početak oporavka jetre. Isto tako
produžavanje PT-a ukazuje na pogoršanje stanja jetre. Produženo protrombinsko vreme se javlja kod:
• opstrukcione žutice;
• akutnog infektivnog ili toksičnog hepatitisa (PT normalno ili malo produženo);
• fulminantnog hepatitisa (infektivne ili toksične etiologije) koji je praćen ozbiljnim hemoragijskim
poremećajima i masovnim krvarenjem.
U tumačenju rezultata protrombinskog vremena, mora se imati u vidu da primena antikoagulantne
terapije produžava protrombinsko vreme.
Pseudoholinesteraza
Određivanje nivoa aktivnosti pseudoholinestaraze u serumu, enzima koga sintetišu hepatociti, ko
risti se za merenje sintetske funkcije jetre. Pošto ovaj test ne daje konzistentne rezultate, ne koristi se
često, osim u slučajevima diferencijalne dijagnoze žutice i pri praćenju pojedinih bolesti jetre.
Nizak nivo aktivnosti pseudoholinesteraze nije specifičan indikator, jer se javlja kod mnogih obo
ljenja jetre kao što su: virusni hepatitis, ciroze., tumori, kao i sekundarnih oboljenja jetre koja su posle-
dica smanjene funkcije srca. Kod oporavka od akutnog virusnog hepatitisa, nizak nivo holinesteraze
se polako vraća na normalu tako da se u ovom slučaju to koristi kao prognostički indikator. Međutim,
praćenje sniženog nivoa aktivnosti pseudoholinesteraze kod hroničnih bolesti jetre ili kod ciroze, ima
mali prognostički značaj. Kod pacijenata sa ekstrahepatičnom opstrukcijom, nivo aktivnosti pseudoho
linesteraze je normalan.
Lipoproteini
Jetra je glavno mesto sinteze i metabolizma lipoproteina plazme. U akutnom oštećenju ćelija jetre
nivoi enzima koji se sintetišu u jetri kao što su lecitin-holesterol-acil-transferaza i hepatična triglicerid-
lipaza, su sniženi. Pacijenti sa akutnim oboljenjima jetre imaju povišene vrednosti triglicerida u plazmi
zbog sniženja hepatične triglicerid-lipaze, smanjen procenat holesterol-estara i abnormalne lipoprote-
inske elektroforetske trake. U akutnom virusnom ili alkoholičarskom hepatitisu karakteristično je od
sustvo a i pre-(3 trake, dok je p traka široka i intenzivna. Kod pacijenata sa intra- ili ekstrahepatičnom
holestazom beleži se povećanje nivoa holesterola i fosfolipida. Pored toga, kod pacijenata sa opstruk-
tivnom žuticom javlja se i abnormalni protein Lp-X.
Holesterol
Endogeni holesterol se najviše sintetiše u jetri. Sintetisani holesterol se inkorpoprira u lipoprotein-
ske čestice, metaboliše u žučne kiseline ili izlučuje putem žuči. Holesterol se u plazmi nalazi kao slo
bodan i mnogo više u esterifikovanom obliku. Intravaskulama esterifikacija holesterola vrši se pomoću
enzima lecitin-holesterol-aciltransferaze (LCATj. Obzirom da se enzim LCAT sintetiše u jetri u slučaju
nekih poremećaja funkcije jetre dolazi do smanjene sinteze enzima LCAT i smanjene esterifikacije ho
lesterola u plazmi. Posledica ovoga je smanjen nivo esterifikovanog u odnosu na slobodan holesterol.
Kod hroničnih bolesti jetre usled oštećenja hepatocita, dolazi do smanjene sinteze holesterola i sma
njenja njegove koncentracije u plazmi. Kod bilijarne opstrukcije dolazi do porasta koncentracije holes
terola usled njegovog smanjenog izlučivanja putem žuči.
Trigliceridi
Porast koncentracije triglicerida je relativno nespecifičan, jer taj porast mogu izazvati: hepatitis,
ekstrahepatična bilijarna opstrukcija, ciroza, ali i mnoga ekstrahepatična oboljenja (akutni pankreatitis,
infarkt miokarda, bubrežne bolesti, diabetes mellitus). Koncentracija slobodnih masnih kiselina je ta-
kođo nespecifičan indikator. Niska koncentracija se javlja kod hroničnog hepatitisa, hronične insufici-
jencije bubrega i cistične fibroze. Porast koncentracije slobodnih masnih kiselina javlja se kod Rey-
ovog sindroma, hepatične encefalopatije, hroničnog hepatitisa, ali i kod ekstrahepatičnih oboljenja
(akutna renalna insuficijencija, hipertirodizam).
Urea
Sinteza uree se odvija u jetri u Krebs-Hanseleit-ov ciklusu uree. Ciklus uree se odvija najpre u mi
tohondrijama, pa u citoplazmi i opet u mitohondrijama heDatocita. Urea je glavni proizvod detoksikacije
amonijaka, koji je za ćelije sisara toksičan. Amonijak je krajnji proizvod metabolizma aminokiselina i
proteina, pa zbog toga brzina sinteze uree zavisi od unosa proteina i katabolizma proteina u organiz
mu. Iz jetre, urea prelazi u krv, zatim u sve ekstra- i intracelularne tečnosti pošto urea slobodno difun-
duje kroz sve ćelijske membrane zbog svoje nepolamosti i male molekulske mase. Urea se izlučuje
najviše preko bubrega, malo preko znoja i neznatno preko fecesa. Oko 40% sintetisane uree se izluči
u lumen creva gde se pod uticajem ureaze razgrađuje do amonijaka i ugljendioksida. Amonijak se za-
tim ponovo resorbuje i uključuje u ciklus uree. Poremećaji koncentracije uree usled snižene sinteze ja
vlja se kod nekih bolesti jetre. U tim bolestima dolazi do sniženja koncentracije uree u krvi i urinu bez
obzira na primenu proteinske ishrane. Osim toga kod njih je nivo prekursora uree u plazmi (amonijaka
i aminokiseline) povišen, a smanjena aktivnost enzima ciklusa uree. Kod pacijenata sa cirozom jetre
postoji ograničenje u prevođenju amonijaka u ureu, tj. može se izmeriti maksimum brzine sinteze uree.
Kod osoba sa zdravom jetrom ne postoji gornja granica za brzinu sinteze uree. Međutim, kod pacije
nata sa cirozom jetre ta gornja granica se brzo ostvaruje.
Precipitacione i flokulacione probe (Labilitetne metode)

Plazma je vrlo složena biološka tečnost, koja pored ostalih sastojaka zadrži proteine i lipide, ali je bi
stra uprkos njihovoj visokoj koncentraciji. Ovo se može objasniti formiranjem vrlo stabilnih kompleksa !i-
pida i proteina. Kod mnogih oboljenja se menja odnos lipida i proteina i smanjuje se njihova stabilnost u
rastvoru. U takvim uslovima relativno jednostavni hemijski agensi precipitrraju proteine.
Labilitetne probe predstavljaju reakcije na serumske proteine i zasnivaju se na otkrivanju njihove
smanjene koloidne stabilnosti pod patološkim uslovima. Ove reakcije su nespecifične u odnosu na etio-
logiju bolesti i pojedini organ. One pokazuju promene u sastavu proteina i lipoproteina seruma ili plazme
i danas se koriste pri dijagnozi oboljenja jetre, mada originalno nisu planirane za oboljenja jetre. Pošto se
najveći broj proteina sintetiše u jetri, može se pretpostaviti da se patološki rezultati prvenstveno sreću
kod oboljenja jetre. Druga grupa bolesti, kod kojih se pojavljuju patološki rezultati labilitetnih testova, su
hronične infekcije praćene povećanjem y-globulina.
Najvažnije labilitetne metode su: brzina sedimentacije eritrocita, Weltman-ov koagulacioni niz,
McLagan-ova timol proba, sublimat test, Takata reakcija, kadmijum-sulfat reakcija i cefalin-holesterol re
akcija.
MacLagan-ova timol proba

Kada se serum zdravih osoba izmeša sa zasićenim puferovanim rastvorom timola u odnosu 1:60,
on će se neznatno zamutiti. Ukoliko se na isti način izmeša patološki serum, recimo od osoba koje bo
luju od hepatitisa, nastaće znatno zamućenje. Intenzitet ovako nastalog zamućenja upoređuje se od
oka ili fotometrijski sa zamućenjem proizvoljno odabranog standarda. Mehanizam timol reakcije nije
protumačen. Neki smatraju da je pozitivan ishod uslovljen povećanim sadržajem v-globulina, dok to
drugi pripisuju porastu lipoproteina, odnosno porastu p-globulinske frakcije. Ovaj test omogućava da
se otkrije poremećena funkcija jetre, a pogotovu ako je poremećaj posledica hepatitisa. Flokulacione
probe imaju sve manji značaj u ispitivanju funkcije jetre jer se prednost daje savremenim metodama
dijagnostike i novim biohemijskim markerima.
ISPITIVANJE METABOLIČKE FUNKCIJE JETRE
Jetra ima centralnu ulogu u metaboličkim i regulatomim putevima. U ispitivanju metaboličke funk
cije jetre od posebnog značaja su procesi u organelama hepatocita gde se odvija:
• metabolizam lekova tj. aktivacija i detoksikacija lekova;
• metabolizam egzogenih i endogenih supstanci i njihovih metabolita (npr. galaktoze i amonijaka).
Kao posledica višestrukog metaboličkog poremećaja, koji je nastao usled nasledne deficijencije
specifičnog enzima, može doći do primarnog ili sekundarnog oštećenja jetre. Praćenjem koncentracija
supstanci koje se metabolizuju u jetri ili njihovih metabolita, moguće je proceniti metaboličku funkciju
jetre. Najbolji indikator metaboličke funkcije jetre predstavlja određivanje koncentracije amonijaka u kr
vi.
Amonijak
Amonijum jon se oslobađa u metaboličkim procesima iz aminokiselina i drugih jedinjenja koja sa
drže azot. Amonijak je baza rastvorljiva u lipidima i zbog toga lako prolazi kroz ćelijske membrane, za
razliku od amonijum jona za koji membrane nisu propustljive. pK vrednost sistema amonijak/amonijum
jon iznosi 9,25, zbog čega se u krvi (čiji je pH oko 7,4) nalazi oko 99 % amonijum jona, odnosno 70
puta više amonijum jona nego molekula amonijaka.
Mišići stvaraju velike količine amonijaka, naročito pri fizičkom opterećenju. Posebno velike količine
amonijaka stvaraju se u lumenu creva zbog bakterijske razgradnje jedinjenja koja sadrže azot; ovaj
amonijak se najvećim delom resorbuje i portalnim krvotokom dolazi u jetru. Urea koja se sintetiše u jet
ri lako difunduje u sve telesne prostore, pa tako dospeva i u lumen creva gde se i ona razlaže pod uti-
cajem bakterija, a amonijak nastao u tom procesu ponovo dospeva u jetru.
Iz proteina, aminokiselina, uree i drugih azotnih jedinjenja, amonijak se oslobađa dejstvom prote-
aza, amino-oksidaza i ureaza bakterija. Koncentracija amonijaka u portalnoj plazmi je obično 5-10 pu
ta veća nego u sistemskoj cirkulaciji. Pri normalnoj cirkulaciji, najveći deo amonijaka iz portalne cirku
lacije biva preuzet od strane hepatocita gde se matabolizuje do uree, u Krebs-Hanseleit-ovom ciklusu
uree (vidi Opštu biohemije).
Slika 13-13. Metabolizam amonijaka u organizmu. Stvaranje amonijaka u crevima i eliminacija amonijaka u
vidu uee i glutamina (Glu - glutamat i Gln - glutamin).
Amonijak se u većini tkiva eliminiše vezivanjem za keto kiseline, odnosno a-ketoglutarat, oksala-
cetat i piruvat, pri čemu nastaju aminokiseline: glutamat, aspartat i alanin, a daljom amidacijom gluta-
mata nastaje glutamin. Stvoreni glutamin prelazi u cirkulaciju i dospeva u jetru gde se odvija najvažniji
proces u kome se eliminiše amonijak, a to je sinteza uree.
Urea i glutamin su najvažnija jedinjenja u obliku kojih se putem bubrega izlučuje amonijak iz orga
nizma. Urea se slobodno izlučuje urinom. Glutamin se u tubulocitima dejstvom glutaminaze razlaže na
amonijum jon i glutamat. Stvoreni glutamat oksidativnom dezaminacijom sa glutamat-dehidrogenazom
prelazi u a-ketoglutarat i oslobađa se još jedan amonijum jon. a-Ketog luta rat se uključuje u proces
glukoneogeneze. Amonijum jon u tubulocitima prelazi u amonijak koji lako difunduje u lumen tubula
gde vezuje jon vodonika i na taj način, osim što se eliminiše, učestvuje i u puferovanju urina (Slika 13-
13).
Hiperamonemija
Hiperamonemija je stanje kod koga je u arterijskoj krvi koncentracija amonijum jona veća od 50
umol/L Intoksikacija amonijakom se u prvom redu odražava na CNS; amonijačna encefalopatija se
karakteriše motoričkim nemirom, grčevima, somnolencijom i na kraju nastupa smrt zbog inhibicije di
sanja. Do intoksikacije amonijakom dolazi kod teških poremećaja jetre ili kod genetskih enzimskih de
fekata u nekom od stupnjeva u ciklusu uree.
Hiperamonemija kod poremećaja funkcije jetre

Kod teških oštećenja parenhima jetre ili kod poremećaja u cirkulaciji u jetri (anastomoze kojima se
zaobilazi jetra) dolazi do merljivog povećanja koncentracije amonijaka. Najčešći uzrok sekundarne hi-
peramonemije su: hepatična koma koja je posledica virusnog hepatitisa ili teških trovanja organskim
rastvaračima, ciroza jetre u terminalnoj fazi, ciroza jetre praćena hipokalemičnom alkalozom, poreme
ćena portalna cirkulacija usled čega dolazi do razvoja kolaterala kojima se zaobilazi jetra i operacije
posle kojih ostaju bočne kolaterale kojima se zaobilazi jetra.
Ove bolesti jetre izazivaju usporavanje normalnog metabolizma amonijaka, porast koncentracije
amonijaka u krvi, povećan prelazak amonijaka u mozak što uslovljava razvoj hepatične encefalopatije.
Hepatična encefalopatija
Amonijak ulazi u mozak pasivnom difuzijom zahvaljujući svojoj nepolarnosti i maloj molekulskoj
masi, daleko brže nego amonijum jon. Brzina njegovog prelaska u mozak zavisi od koncentracije
amonijaka u krvi i od pH krvi, kao što je već rečeno. Dijagnoza hepatične encefalopatije se vrši na os
novu karakterističnih pikova na EEG-u i merenjem koncentracije amonijaka u krvi. Koncentracija amo
nijaka je u ovom slučaju uvek povećana, ali slabo koreliše sa stepenom razvoja encefalopatije. Zbog
toga se merenje koncentracije amonijaka u krvi koristi u slučaju kada se ne zna uzrok kome. Mnogo
veći dijagnostički značaj ima merenje glutamina u cerebrospinalnoj tečnosti, koje nam pomaže pri raz
likovanju hepatične od septične encefalopatije. Naravno, ovaj metod nije u širokoj upotrebi.
Hepatična encefalopatija se može javiti kod:
• pacijenata sa cirozom, gde može biti ubrzana epizodama gastrointestinalnih krvarenja jer se
onda povećava produkcija amonijaka dejstvom intestinalnih bakterija na proteine;
• pacijenata sa cirozom u kombinaciji sa otežanom portalnom cirkulacijom od intestinuma do jet
re, što uslovljava razvoj kolaterala koje krv odvode mimo jetre u sistemsku cirkulaciju;
• velikih proteinskih obroka;
• infekcije;
• disbalansa elektrolita i acido-bazne ravnoteže;
• smanjenog izlučivanja urina usled čega raste koncentracija uree u krvi, što uslovljava poveća
no izlučivanje uree u intestinum, gde se prevodi u amonijak i dovodi do povećanja koncentra
cije amonijaka u krvi.
Hiperamonemija kod urođenih enzimskih defekata u ciklusu uree

Ovi defekti mogu biti različiti zavisno od toga koji stupanj u ciklusu uree je pogođen (Tabela 13-1).
Usled nedostatka nekog od pet enzima koji sudeluju u biosintezi uree dolazi do poremećaja u ovoj
sintezi. Urođene genetske deficijencije su dosta retke jer je mali broj pacijenata kod kojih je opisan
ovaj poremećaj. Najčešća je hiperamonemija tipa II koja je posledica deficijencije ornitin-
transkarbamoilaze.
Tabela 13-1. Nasledni poremećaji ciklusa uree.
Tip Enzimski defekt

Hiperamonemija I Karbamoilfosfat-sintetaza
Hiperamonemija II Ornitin-transkarbamoilaza
Citrulinemija Arginino-sukcinat-sintetaza
Arginino-sukcinaturija Arginino-sukcinat-lijaza
Hiperargininemija Arginaza
Hiperamonemija se može javiti i kod nekih drugih oboljenja. Rey-ov sidrom je akutna i često smr
tonosna encefalopatija koja se javlja kod dece, obično kod virusnih infekcija, a praćena je vrlo velikim
povećanjem amonijaka u plazmi. Do povećanja amonijaka u plazmi dolazi i kod dugotrajne primene
valproata.
Test tolerancije amonijaka se sastoji u merenju koncentracije amonijaka u plazmi pre i posle
uzimanja standardne doze amonijum-hlorida, radi procene stepena u kome portalna krv zaobilazi jetru.
Ukoliko dođe do naglog porasta koncentracije amonijaka nakon uzimanja amonijum-hlorida, može se
smatrati da portalna krv velikim delom zaobilazi jetru tako da ne može da se detoksikuje amonijum jon
u ciklusu uree u hepatocitima.
Poglavlje 14.
Ispitivanje funkcije gastrointestinalnog trakta
Gastrointestinalni trakt (GIT) ne treba posmatrati kao inertni mišićni tubus kroz koji se unosi hra
na u organizam, već kao složeni neuroendokrini organ. GIT možemo smatrati glavnim endokrinim
organom, ali i glavnim ciljnim organom za mnoge hormone koji se izlučuju lokalno ili tu dospevaju sa
drugih mesta. Gastrointestinalne hormone izlučuju endokrine ćelije raspoređene duž mukoze GIT i
one su tako brojne da je GIT najveći endokrini organ. GIT je pod neuroendokrinom regulacijom koja
se ostvaruje delovanjem brojnih gastrointestinalnih hormona. Izlučivanje ovih hormona se odvija ner-
vnom ili lokalnom stimulacijom tj prisustvom hrane. Hormoni deluju na pojedine regione gastrointesti
nalnog trakta i regulišu procese varenja i apsorpcije. Gastrointestinalni hormoni imaju različite funkci
je: regulišu pokretljivost GIT, stimulišu lučenje određenih sastojaka sokova (HCI ili bikarbonata) i
brojnih enzima koji utiču na varenje. U gastrointestinalne hormone spadaju: gastrin, sekretin, holecis-
tokinin (CCK), GIP (gastrični inhibitorni polipeptid) VIP (vazoaktivni intestinalni polipeptid), somatos-
tatin, bombesin, glukagon, itd.
U GIT traktu se odvijaju složeni procesi varenja i apsorpcije hrane pod uticajem brojnih enzima
koji vode poreklo iz: želuca (pepsinogen i pepsin), pankreasa (proteolitički enzimi: tripsin, himotripsin,
karboksipeptidaze, nukleaze: DNK i RNK nukleaze; lipolitički enzimi: lipaza, fosfolipaza, holesteroles-
teraza, kao i amilaza); jejunuma (aminopeptidaze, oligo- i disaharidaze). Poremećaji u funkciji ovih
organa odražavaju se na varenje i apsorpciju svih hranljivih materija, pa i na njihov dalji metabolizam.
Procena funkcije GIT zasniva se na ispitivanju poremećaja na nivou pojedinih njegovih delova:
želuca, pankreasa i creva. Najčešći su poremećaji u egzokrinoj funkciji pankreasa pa je i najveći broj
biohemijskih i funkcionalnih ispitivanja vezan za pankreas i njegov uticaj na varenje lipida i proteina,
kao i njihovu kasniju apsorpciju u crevima. Ispitivanja poremećaja funkcije GIT mogu se sprovesti na
osnovu promene određenih biohemijskih parametara u krvi, urinu ili fecesu. Drugi tip ispitivanja pod-
razumeva analizu želudačnog ili duodenalnog sadržaja nakon intubacije bolesnika i davanja hormon
ske stimulacije. Posebnu grupu funkcionalnih testova predstavljaju testovi poput PABA itd. gde se
pacijentu daje određeno jedinjenje koje se rpzlaže dejstvom odgovarajućih enzima iz gastrointesti
nalnog trakta, a zatim se apsorbovane supstance putem krvi transportuju u jetru, metabolišu i izluču
ju urinom. U urinu se vrši određivanje razložene supstance.
ISPITIVANJE FUNKCIJE ŽELUCA

U cilju ispitivanja funkcije želuca koristi se ispitivanje želudačnog soka tj. sadržaja želuca posle
gladovanja od 12 sati. Biohemijska ispitivanja sadržaja želudačnog soka obuhvataju više fizičko-
hemijskih ispitivanja. Uzorak želudačnog soka se dobija intubacijom pacijenta i aspiracijom sadržaja
želuca kroz odgovarajuću gastričnu sondu. Uzorak želudačne soka se dobija nakon stimulacije se
krecije u želucu koja se sprovodi na više načina:
• Davanjem određene hrane (tosta sa vodom ili čajem), kofeina ili alkohola. Stepen stimulacije
sekrecije želudačnog soka u ovom slučaju je dosta mali.
• Primena histaloga (3 p-aminoetilpirazoldihidrohlorid) i derivata histamina. Ovaj tip stimulacije
može imati dosta sporednih efekata zbog neželjenih dejstava histamina i zbog toga treba dobro
pripremiti pacijenta i dati mu antihistaminik.
• Davanjem gastrina ili pentagastrina. Gastrin je prirodni hormonski stimulans lučenja hlorovodo-
nične kiseline i najefikasnije deluje na njeno lučenje. Može se gastrin zameniti pentagastrinom
koji je sintetički stimulans, polipeptid koji ima terminalnu sekvencu četiri aminokiselina identičnu
sa gastrinom i te aminokiseline su odgovorne za fiziološko dejstvo gastrina. Stimulacija pentaga
strinom se najviše koristi jer je efekat stimulacije veliki, a nema sporednih dejstava.
• Davanje insulina dovodi do hipoglikemije što stimuliše oslobađanje gastrina koji prouzrokuje se-
kreciju hlorovodonične kiseline.
Želudačni sok se sakuplja nakon pravilne pripreme pacijenta. U dobijenom uzorku želudačnog
soka vrše se sledeća fizičko-hemijska ispitivanja:
1. Određivanje zapremine
Normalna zapremina želudačnog soka iznosi od 20 do 100 ml (obično 50 ml). Zapremina preko
100 ml je abnormalna i ona može biti posledica otežanog pražnjenja sadržaja želuca zbog opstrukci
je pilorusa, povećane sekrecije u slučaju Zoilinger-Ellisonovog sindroma ili zbog vraćanja sadržaja iz
duodenuma i u tom slučaju se dokazuje žuč u želudačnom soku.
2. Miris
Miris želudačnog soka je specifičan, a jači miris ukazuje na fermentaciju i putrefikaciju.
3. Konsistencija
Želudačni sok je obično tečan, a može biti viskozan usled viška mukusa.
4. Boja
Želudačni sok je bez boje, ali može biti žut ili žutozelen zbog prisustva žuči. Ovakva boja soka se
javlja kod 25 % normalnih osoba, a i kod pacijenata posle gastroktomije. Prisustvo žuči dokazuje se
reakcijom specifičnom za bilirubin tkz. iktotestom. Crvena ili braon boja se javlja usled prisustva krvi
što se isto tako može dokazati odgovarajućim testom.
5. Slobodna hlorovodonična kiselina
Koncentracija hlorovodonične kiseline (HC!) koju luče parijetalne ćelije je oko 155 mmol/L, a pH
je 0,9. Finalna koncentracija vodonikovih jona u želudačnom soku zbog mešanja sa ostalim sastoj
cima želuca (mukozom, salivom, unetom hranom) je oko 40 mmol/L i pH 1,5-3,5. Kod nekih osoba
kao što su mlađe ili starije može se javiti nedostatak lučenja HCI. Kod ovih osoba potrebna je stimu
lacija parijetalnih ćelija da bi se procenila sposobnost lučenja HCI. Ahlorhidrija označava stanje pot
punog odsustva HCI i posle stimulacije pentagastrinom.
6. Ukupan aciditet
Pojam ukupnog aciditeta želudačnog soka obuhvata sve jone vodonika koji vode poreklo od slo
bodne hlorovodonične kiseline, organskih kiselina (mlečna i buterna) i mukoproteina. Laktata i butira-
ta normalno nema u želudačnom soku, a nastaju nakon dužeg zadržavanja hrane (više od 6 sati) u
želucu dejstvom bakterija. Ukupan aciditet iznosi od 10 do 50 mmol/L.
7. Enzimi
U želudačnom soku se može odrediti aktivnost sledećih enzima: pepsina, gastrične lipaze i sali-
varne amilaze.
8. Mukus
Mukus produkuju epitelne i glavne ćelije želuca, a uglavnom se sastoji od mukopolisaharida i
proteina. Normalno ga ima minimalno, a povećane količine se javljaju kod karcinoma, gastritisa ili
mehaničke iritacije.
V. Spasojević-Kalimanovska: Ispitivanje funkcije GIT 14-3
9. Krv
Pojava krvi u želudačnom soku pokazatelj je patološkog stanja kao što je karcinom želuca, pepti-
čki ulkus ili gastritis. Boja prisutne krvi zavisi od pH vrednosti želuca. Pri niskoj vrednosti pH prisutan
je kiseli hematin, braonkaste boje, zrnastog oblika u vidu zrna kafe. Prisustvo sveže crvene krvi pos-
ledica je skore traume (sa sondom), ali se javlja i kod ulkusa i karcinoma želuca.
10. Hrana
Normalno sonda ne sadrži hranu, tako da prisustvo hrane ukazuje na smanjenu pokretljivost že
luca ili opstrukciju pilorusa.
11. Unutrašnji faktor
Unutrašnji faktor je mukoprotein koga luče ćelije fundusa. Unutrašnji faktor je neophodan u ap
sorpciji vitamina B12. Njegov nedostatak onemogućava apsorpciju ovog vitamina i odražava se na ra
zvoj eritrocita. Ovaj glikoprotein se može dokazati u želudačnom soku, ali njegov nedostatak se do
kazuje specifičnim Šilingovim testom.
12. U želudačnom soku se mogu dokazati i ćelije želuca (parijetalne, glavne i mukozne ćelije) kao i
regurgitac.one tečnosti poput žuči, pankreasnog ili duodenalnog soka.
Bolesti u kojima je važno ispitivanje želudačnog soka su: gastrični ulkus, pilorusna opstrukcija,
karcinom želuca i Zollinger-Ellisonov sindrom.
ISPITIVANJE EGZOKRINE FUNKCIJE PANKREASA

Egzokrina funkcija pankreasa je od presudnog značaja u varenju svih sastojaka hrane. Svaki po
remećaj u egzokrinoj funkciji pankreasa odražava se i na procese varenja i apsorpcije hrane u GIT.
Direktni testovi
Osnovna egzokrina uloga pankreasa je produkcija i sekrecija pankreasnog soka bogatog enzi
mima i bikarbonatima. Normalni pankreasni sok je bezbojan i bez mirisa. pH pankreasnog soka je
8,0 do 8,3, gustina 1,007 do 1,042. Ukupna zapremina izlučenog pankreasnog soka u toku 24 sata
se kreće od 800 do 3000 ml_. U cilju ispitivanja egzokrine funkcije pankreasa mogu se primeniti di
rektni i indirektni testovi. U direktne testove spada analiza sadržaja duodenalnog soka. Radi sakup
ljanja duodenalnog soka potrebna je intubacija pacijenta i sakupljanje sadržaja duodenuma u vidu tri
porcije u određenim vremenskim intervalima od po 10 minuta. Duodenalni sok se sakuplja obično
nakon stimulacije lučenja pankreasa hranom ili hormonima. Egzokrina funkcija pankreasa se proce-
njuje određivanjem zapremine duodenalnog soka, sadržaja bikarbonata i aktivnosti enzima. Od en
zima ispituje se pre svega tripsin, a potom i amilaza i lipaza. U zavisnosti od primenjene stimulacije
lučenja pankreasnog soka postoji više testova:
1. Sekretinski test
Sekretinski test se zasniva na merenju zapremine duodenalne sonde i koncentracije bikarbonata
u njoj. Egzokrina funkcija pankreasa u ovom testu ispituje se intravenskim davanjem hormona sekre-
tina koji pre svega stimuliše lučenje bikarbonata i vode. Tumačenje sekretinskog testa vrši se na os
novu merenja volumena svake porcije duodenalnog soka. Ukoliko je egzokrina funkcija pankreasa
sačuvana, sekretin normalno povećava zapreminu za 1,5 mL/kg u toku 30 minuta, a najveća dostig
nuta vrednost bikarbonata je 90 mmol/L. Patološke vrednosti sekretinskog testa se dobijaju kod ops
trukcije pankreasnog kanala, hroničnog pankreatitisa gde je sadržaj bikarbonata nizak i kod tumora
pankreasa gde je snižen protok tečnosti. U ovom testu određivanje aktivnosti enzima nema dijagnos
tički značaj.
2. Holecistokinin-pankreozimin stimulirajući test
Holecistokinin-pankreozimin stimulirajući test zasniva se samo na merenju aktivnosti enzima koje
luči pankreas. Holecistokinin izlučuje intestinalna mukoza, a fiziološki stimulans za lučenje ovog
hormona je prisustvo proteina, lipida i njihovih produkata. U slučaju stimulirajućeg testa intravenski
se aplikuje ovaj hormon i nakon toga prati njegov efekat na sekreciju enzima varenja iz acinarnih će
lija. Ovaj test se može izvoditi u kombinaciji sa sekretinskim testom i na taj način pratiti kompletna
funkcija pankreasa i njegova sposobnost lučenja i bikarbonata i enzima.
3. Lundhovtest
Pacijentu se daje standardan obrok i posle toga u duodenalnom soku određuje tripsin. Standar
dni obrok se sastoji iz tačno propisane količine proteina, lipida i glukoze.
Pored ovih testova stimulacije za ispitivanje egzokrine funkcije pankreasa u direktne testove
spada i određivanje enzima tripsina i himotripsina u fecesu. Pankreas sekretuje dva proteolitička
enzima tripsin i himotripsin koji svoje dejstvo ispoljavaju u duodenumu. Ovi enzimi se delimično raz
lazu u intestinalnom traktu, ali dobrim delom se izlučuju putem fecesa. Određivanjem aktivnosti ovih
enzima u fecesu može se pratiti egzokrina funkcija pankreasa i ovaj test je našao pre svega primenu
u dijagnozi insuficijencije pankreasa (npr. kod cistične fibroze) i kod opstrukcije pankreasnog kanala.
Određivanje aktivnosti himotripsina u fecesu se više primenjuje od tripsina jer je ovaj enzim stabilniji
u fecesu, pokazuje veću osetljivost i bolji je pokazatelj pankreasne funkcije.
Indirektni testovi
Ispitivanje egzokrine funkcije pankreasa primenom testova stimulacije i analizom duodenalnog

soka su dobri pokazatelji ove funkcije, ali ipak su to invazivni testovi koji podrazumevaju intubaciju
pacijenta što je neprijatno za pacijenta. Zbog ovoga se sve više koriste indirektni testovi gde se funk
cija pankreasa procenjuje na osnovu dejstva pankreasnih enzima na varenje određenih supstanci. U
tom cilju pacijentu se oralno daje supstrat koji se hidrolizuje dejstvom specifičnog pankreasnog en
zima. U ovoj reakciji oslobađa se proizvod koji se apsorbuje u GIT, a zatim jednostavno određuje u
krvi ili urinu.
1. PABAtest
Pacijentu se oralno daje peptid N-benzoil-L-tirozil-p-aminobenzojeva kiselina (BTP) ili bentiromid
na koga deluje himotripsin. Hidrolitičkim razlaganjem oslobađa se p-aminobenžojeva kiselina (PABA)
koja se apsorbuje u intestinumu i dalje metaboliše u jetri do odgovarajućeg glukuronida i potom iz
lučuje urinom. U urinu se paraminobenzojeva kiselina određuje specifičnom bojenom reakcijom.
Koncentracija PABA u urinu odraz je egzokrine funkcije pankreasa. Snižena koncentracija PABA u
urinu dobija se u slučaju insuficijencije pankreasa i smanjenog lučenja himotripsina.
2. Fluorescein-diularatni test (FDL)
Fluorescein-diularat se oralno daje pacijentu i on je supstrat za pankreasni enzim holesteroles-
ter-hidrolazu. Hidrolizom ovog supstrata oslobađa se fluorescein, koji se apsorbuje i izlučuje urinom.
Određivanje koncentracije izlučenog fluoresceina je vrlo jednostavan postupak. Patološke vrednosti
ovog testa dobijaju se kod pacijenata sa teškim oblikom hroničnog pankreatitisa, cistične fibroze i
kod pacijenata sa totalnom pankreaktomijom.
3. Izotopski testovi varenja masti
Opšti princip ovih testova je oralno davanje triglicerida radioaktivno obeleženim izotopima i pra
ćenje poremećaja u varenju ili apsorpciji triglicerida. Testovi omogućavaju praćenje poremećaja u
egzokrinoj funkciji pankreasa, ali i poremećaja procesa apsorpcije u crevima. Poremećaj funkcije
pankreasa odražava se na smanjenu sekreciju enzima lipaze koja sudeluje u procesima hidrolize tri
glicerida i to se može detektovati na osnovu povećane količine izotopa u fecesu i smanjene količine u
serumu ili izdahnutom vazduhu. Merenje izotopa u izdisaju se koristi u slučaju isparljivih produkata
metabolizma lipida <kao što je C0 2 . Teoretski moguće je primenom ovih testova diferencirati intesti-
nalnu malapsorpciju i pankreasnu maldigestiju. ^ ^
Pacijentu se daje 14C-triglicerid (tripalmitat) ili sama masna kiselina 14C-palmitinska kiselina i prati
se pojava izotopa u fecesu ili serumu posle izvesnog vremena. Apsorpcija 14C je redukovana kod
steatoreje, tako da je količina izotopa povećana u fecesu, a smanjena u serumu.
V. Spasojević-Kalimanovska: Ispitivanje funkcije GIT 14-5
Test izdisaja
Za pacijenta je svakako najjednostavniji test izdisaja jer se prisustvo steatoreje dokazuje na os
novu abnormalnih niskih vrednosti 1 4 C0 2 u izdahnutom vazduhu posle oralnog davanja 14 C-
triglicerida. Test se izvodi u dve faze jer se najpre pacijentu daje esterifikovana 14C masna kiselina, a
zatim se u izdahnutom vazduhu određuje 1 4 C0 2 . Normalne vrednosti ukazuju da pacijent ima nor
malno varenje i apsorpciju neutralnih masti. Ukoliko se dobiju niske vrednosti test se ponavlja, ali se
pacijentu daje ekvimolarna količina 14C-slobodna masna kiselina. Ukoliko se i u drugoj fazi dobiju ni
ske vrednosti 1 4 C 0 2 radi se o poremećajima u crevima. Normalne vrednosti ukazuju da je apsorptiv-
na funkcija u crevima očuvana, a nemogućnost metabolisanja triglicerida posledica je poremećene
funkcije pankreasa i sekrecije pankreasnog enzima lipaze.
Masti u stolici (vidi sledeći podnaslov)
Pored testova za ispitivanje egzokrine funkcije pankreasa u cilju dijagnoze oboljenja pankreasa
određuje se veći broj biohemijskih parametara u serumu, urinu i fecesu. U cilju dijagnoze akutnog i
hroničnog pankreatitisa, insuficijencije pankreasa, cistične fibroze, karcinoma pankreasa itd., u se
rumu se određuju enzimi amilaza, izoenzimi amilaze, lipaza, fosfolipaza, tripsin i tripsinogen (vidi po
glavlje Enzimi).
ISPITIVANJE FUNKCIJE VARENJA I APSORPCIJE U GASTROINTE-

STINALNOM TRAKTU
U duodenumu, jejunumu i ostalim delovima creva odvijaju se dva fiziološka procesa: varenje i
apsorpcija svih hranljivih materija. Proces varenja je zavistan od egzokrine funkcije pankreasa i luče
nja odgovarajućih enzima, tako da se i poremećaji procesa varenja ispituju zapravo testovima za is
pitivanje poremećaja egzokrine funkcije pankreasa. Ponekad se istim testom može odrediti da li je
poremećaj na nivou varenja ili na nivou apsorpcije.
1. Masti u stolici
Pod pojmom ukupni lipidi u fecesu spadaju sve lipidne komponente koje nisu apsorbovane iz
creva i u njih spadaju mono-, di- i trigliceridi, masne kiseline, soli masnih kiselina, fosfolipidi, glikolipi-
di i estri holesterola. Lipidi u fecesu su neapsorbovane masti unete hranom, ali deo tih lipida potiče iz
intestinalnih bakterija i epitelnih ćelija intestinalne mukoze. Određivanje lipida u fecesu ima višestruki
značaj jer omogućava: (a) ispitivanje poremećaja balansa metabolizma lipida; (b) dijagnozu poreme
ćaja apsorpcije kao posledice pankreasnih oboljenja ili intestinalnih oboljenja; (c) definitivnu dijagno
zu steatoreje.
Lipidi u fecesu se mogu dokazati bojenom reakcijom i na osnovu izgleda i mirisa fecesa, ili kvan
titativnim određivanjem lipida u fecesu. Određivanje lipida u fecesu zahteva sakupljanje i čuvanje fe
cesa 72 sata što je neprijatno za pacijenta i zahteva specijalne uslove u laboratoriji. Za rutinsko do
kazivanje steatoreje primenjuje se mikroskopski pregled fecesa na masne kapi sa Sudan III. Da bi se
izbeglo sakupljanje fecesa 72 sati, primenjuje se i test sa 14C obeleženim trigliceridima i mere-
nje 1 4 C0 2 u izdahnutom vazduhu. U fecesu se pored masti dokazuje i prisustvo nesvarenih mišićnih
vlakana, kao i prisustvo krvi u slučaju krvarenja u gastrointestinalnom traktu.
2. Test apsorpcije D-ksiloze
D-ksiloza je pentoza koje normalno nema u krvi. Ukoliko se primeni oralno, ona se pasivno ap-
sorbuje u proksimalnom delu tankog creva (oko 60 %) i potom izlučuje urinom. Količina D-ksiloze u
krvi i urinu je srazmerna apsorptivnoj sposobnosti crevne mukoze. Niska apsorptivnost D-ksiloze se
javlja u slučaju malapsorpcije, celijačnog oboljenja, Kronove bolesti, tropskog spru-a, radijacionog
enteritisa, dehidratacije, povraćanja, itd. Lažni rezultati se dobijaju u slučaju poremećaja bubrežne
funkcije i zbog toga se uporedo određuje D-ksiloza u urinu i u krvi.
U slučaju malapsorpcije ovaj test apsorpcije D-ksiloze omogućava diferenciranje insuficijencije
pankreasa od poremećaja apsorpcije u jejunumu. U slučaju poremećaja apsorpcije, 80 % pacijenata
pokazuje niske vrednosti ovog testa.
Poglavlje 15.
Uticaj lekova na rezultate biokemijskih
analiza
S obzirom na sve širu primenu i sve veći značaj različitih kliničko-hemijskih analiza, mora se voditi
računa o brojnim faktorima koji mogu da utiču na tačnost laboratorijskih određivanja. Interpretacija
laboratorijskih rezultata dobijenih spektrofotometrijskim, fluorimetrijskum ili drugim metodama može biti
otežana ili čak pogrešna zavisno od:
• analitičkih faktora kao što su konzervisanje uzorka, nekvalitetna oprema, neispravnost reagenasa,
čistoća hemikalija itd. Najveći broj ovih nedostataka može da se otkrije i ukloni pravilnom kontrolom
kvaliteta.
• fizioloških i spoljnih faktora. Na primer, dobro su poznate varijacije koje zavise od pola, starosti ili
fizičkog vežbanja, mada se mora voditi računa i o uticaju spoljnih faktora kao što su klimatski uslovi,
navike u ishrani i uzimanje lekova.
Prisustvo lekova u telesnim tečnostima može da dovede do pogrešne interpretacije rezultata
laboratorijskih testova na dva načina: analitičkim uticajem, tj. metodološkom, in vitro interferencijom sa
kliničko-hemijskom metodom, ili farmakološkim uticajem, tj. biološkim, in vivo efektima.
ANALITIČKI (IN VITRO) UTICAJI LEKOVA
Do analitičkog uticaja dolazi u slučaju kada lek svojim fizičko-hemijskim osobinama utiče na rezultat
metode kojom se određuje koncentracija određenog konstituenta telesne tečnosti. Ovakvi uticaji čine
samo oko petinu efekata prikazanih u obimnom pregledu Young-a i saradnika.
In vitro uticaji mogu da budu posledica nekih fizičkih osobina, npr. boje ili fluorescencije lekova, a
cesto se javljaju kada se reakcija izvodi u kiselim ili baznim rastvorima. Analitički efekti se javljaju i usled
hemijskih osobina lekova kojima oni deluju na hemijske reakcije prilikom izvođenja raznih laboratorijskih
analiza i menjaju njihove rezultate. Npr. metildopa, koji se koristi za lečenje hipertenzije povećava
rezultate određivanja kateholamina u urinu, pošto učestvuje u hemijskoj reakciji i daje fluorescenciju
sličnu onoj koja potiče od noradrenalir.a.
Značajna je činjenica da lek koji utiče na rezultate neke metode, ne mora da utiče i na druge metode
koje se koriste za određivanje koncentracije istog sastojka biološkog materijala. Zbog toga je poznavanje
analitičkih uticaja veoma važno prilikom izbora referentnih metoda (treba birati najspecifičnije metode
koje su najmanje podložne in vitro interferencijama), kao i u slučaju svih ostalih metoda koje se
primenjuju u kliničko-hemijskim laboratorijama, a izvode se bilo ručno, bilo pomoću kliničko-hemijskih
analizatora.
Tabela 15-1. Analitičke interferencije nekih nesteroidnih antiinflamatornih lekova sa

određivanjem nekih sastojaka seruma.
Lek Interferencija
Acetilsalicilna povećana glukoza (ABTS)

kiselina povećana mokraćna kiselina (urikaza)
sniženi ukupni proteini (biuretska metoda)
snižen holesterol (Liebermann-Burchard-ova reakci
ja)
Aminofenazon snižena glukoza (ABTS)
Diklofenak povećana gluKoza (ABTS)

povećana mokraćna kiselina (urikaza)
sniženo gvožđe (Ramsav)
Indometacin povećana glukoza (ABTS; GDH)

Analitički efekti lekova mogu da se znatno smanje uvođenjem savremenijih, specifičnijih metoda.
Tako je analiza joda vezanog za proteine (PBI) zamenjena određivanjima hormona tiroideje, na koja ne
utiče uzimanje joda. Uvode se i nove metode za mnoga rutinska određivanja u kliničkoj hemiji. Glukoza,
holesterol, ureja, mokraćna kiselina i dr. sada se određuju enzimskim tehnikama koje su specifičnije od
starijih kolorimetrijskih metoda.
Tabela 15-2. Analitičke interferencije acetilsalicilne kiseline, tetraciklina i

sulfonamida kod ispitivanja urina
Lek Interferencija
Acetilsalicilna pozitivna reakcija na glukozu (redukcione metode)

kiselina pozitivna reakcija na bilirubin (Fouchet)
pozitivna reakcija na fenilketone (FeCI3)
povećana acetosirćetna kiselina (Gerhardt)
povećana hipurna kiselina
povećani kateholamini (fluorescencija)
povećana homogentizinska kiselina
povećani proteini (Folin)
povećana mokraćna kiselina (redukcione metode)
snižena glukoza (GOD metoda)
snižena 5-HIAA (fluorimetrijski)
snižen estriol (ometa enzimsku reakciju)
Sulfonamidi pozitivna reakcija na proteine (sulfosalicilna kiselina)
povećan urobilinogen (Ehrlich)
povećani proteini (Folin)
pramena boje urina
Tetraciklini negativna reakcija na glukozu (neke test-trake)

pozitivna reakcija na glukozu (metode sa Cu2+-jonima)
povećani kateholamini (fluorescencija)
povećan urobilinogen (Ehrlich)
snižena glukoza (GOD metoda)
Z. Jelić-lvanović: Uticaj lekova na rezultate biohemijskih analiza 15-3
Male razlike u postupcima mogu da budu veoma važne za stepen interferencije leka, npr.
askorbinska kiselina i metildopa ne utiču podjednako na sve metode za određivanje kreatinina, iako se
one zasnivaju na istom principu.
Rezultati ispitivanja uticaja nesteroidnih antiinflamatomih lekova na rezultate kliničko-biohemijskih
metoda, koje je dobila grupa naših autora, mogu da posluže kao primer in vitro interferencije lekova.
Rezultati su pokazali da veće doze nekih od ovih lekovitih supstanci utiču na određivanje glukoze,
proteina, holesterola, mokraćne, kiseline, bilirubina i gvožđa (Tabela 15-1).
In vitro interferencije lekova u pravilu su više izražene kod ispitivanja urina nego kod metoda za
analizu krvi (Tabela 15-2). Ponekad se interferencija ksenobiotika primećuje i makroskopski, kao stoje
slučaj npr. kod supstanci koje menjaju boju urina (BSP, PSP, antibiotici, aminopirin, difenilhidantoin,
antrahinoni, fenacetin, riboflavin i dr).
FARMAKOLOŠKI (IN VIVO) EFEKTI
Svojim farmakološkim dejstvom na organizam, lekovi mogu da promene stvarnu koncentraciju nekih
konstituenata telesnih tečnosti. Ova promena može da bude željena - npr. alopurinol, inhibitor ksantin-
oksidaze koristi se da bi se smanjila koncentracija mokraćne kiseline u plazmi pacijenata obolelih od
gihta. Međutim, mora se očekivati da će unošenje bilo kojeg agensa u organizam, koji predstavlja sistem
u dinamičkoj ravnoteži, sem željenog efekta izazvati i druge promene. Lekovi takođe mogu da deluju
toksično na pojedine organe, najčešće na jetru ili bubrege, što se odražava na rezultate testova koji se
koriste za ispitivanje funkcije tih odraga.
In vivo efekti lekova mogu da budu: uobičajeni, tj. da se javljaju kod svih osoba koje primaju
određenu terapiju, ili retki, ako se javljaju samo kod nekih pacijenata kao posledica idiosinkrazije.
Uobičajeni efekti
Ovakvi efekti se često sreću pri terapiji hormonima, koji utiču na metabolizam i dovode do znatne
promene u koncentraciji pojedinih proteina plazme. Prilikom upotrebe oralnih kontraceptiva, smanjuje se
koncentracija haptoglobina, a1-kiselog glikooroteina i albumina, a povećava sadržaj lipoproteina,
transferina, plazminogena, a1-antitripsina i ceruloplazmina. Osim toga dolazi i do naročito velikog porasta
specifičnog globulina koji vezuje tiroksin u serumu. Posledica toga je povećanje ukupnog tiroksina i
nezasićenog globulina u serumu, dok koncentracija slobodnog tiroksina ostaje nepromenjena.
Poznavanje ovog efekta neophodno je pri tumačenju rezultata testova za ispitivanje funkcije tireoideje.
Oralna kontraceptivna sredstva utiču i na metabolizam lipida. Stariji preparati su izazivali povećanje
koncentracije triglicerida, holesterola i lipoproteina u serumu. Ovi efekti su znatno umanjeni pojavom
novijih preparata sa manjim sadržajem hormona. Isto tako, pri primeni novijih kontraceptivnih preparata
ne smanjuje se brzina eliminacije glukoze, što se dešavalo prilikom upotrebe starijih preparata.
Česti su i drugi primeri sporednih efekata lekova, kao stoje npr. hiperkalcemija koja se javlja u toku
terapije tiazidima. Povećanje aktivnosti amilaze u serumu i urinu posle uzimanja morfina ili kodeina može
takođe da dovede do pogrešne interpretacije laboratorijskih rezultata. Kod terapije fenitoinom, redovno se
dobija povećana aktivnost Y-glutamil transferaze.
Mnogi lekovi utiču na promenu mokraćne kiseline u serumu: značajno povećanje izazivaju diuretici,
tiazidi, furosemid i acetazolamid. Neki lekovi utiču i na metabolizam glukoze: tako je npr. primećen
dijabetogeni efekt hlorpromazina, hlortalidona i hidrohlorotiazida.
Retki efekti
Sintetski 19-norsteroidi koji ulaze u sastav nekih oralnih kontraceptivnih preparata, ponekad mogu da
izazovu ikterus. Učestalost ovog efekta je 1 od 10 000 pacijenata, a još je reda kod primene novijih
preparata. Zapaženo je i povećanje alkalne fosfataze i transaminaza u serumu.
Poznato je da više od 200 različitih lekova moće da dovede do porasta aktivnosti serumskih
transaminaza. Steroidni anabolici sa alkil-grupom na C-17 položaju mogu da izazovu holestazu sa
povećanjem aktivnosti alkalne fosfataze u serumu. Većina psihofarmaka može kod nekih pacijenata da
izazove holestazu uz povećanje alkalne fosfataze i bilirubina. Poznati su i drugi lekovi koji mogu da budu
hepatotoksični: metildopa, nitrofurantoin, rifampicin, i sulfonamidi. Oštećenje jetre koja se javljaju usled
dejstva lekova skoro uvek su reverzibilna i gube se nakon prekida terapije.
Literatura
1. Barth JH, Butler G i Hammond P. Biochemical Investigation in Laboratory Medicine. ACB Ven-
ture Publications, London, 2001.
2. Baynes J i Dominiczak MH. Medical Btochemistry. Mosby, London, 1999.
3. Burtis CA i Ashvvood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry, W. B. Saunders Company, Phila-
delphia, 1999.
4. Champe PC i Harvey RA. Lippincott's llustrated Revievvs: Biochemistry. Lippincott-Raven, Phi-
ladelphia, 1994.
5. Coffee C. Metabolism. Fence Creek Publishing, Madison, Connecticut, 1998.
6. Covelli I, Spandrio L, Zatti M, Lechi C i Nani E. Medicina di laboratorio. Edizioni Sorbona, Milano,
1993.
7. Devlin TM. Textbook of Biochemistry. Wiley-Liss, Nevv York, 1997.
8. Frayn KN. Metabolic Regulation: a Human Perspective, Portland Press, London, 1997.
9. Greiling H i Gressner AM. Lehrbuch der klinischen Chemie und Patobiochemie. Schattauer,
Stuttgart, 1995.
10. Henry JB. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. W. B. Saunders, Phila-
delphia, 1996.
11. Jacobs DS, Oxley DK i DeMott WR. Laboratory Test Handbook. Lexi-Comp, Ine, Hudson, OH,
USA, 2001.
12. Kaplan LA i Pesce AJ. Clinical Chemistry: Theory, Analysis, Correlation. Mosby, St Louis, 1996.
13. Keller H. Klinisch-chemische Labordiagnostik fur Praxis. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1991.
14. LoefflerG i Petrides PE. Biochemie und Pathobiochemie, Springer Verlag, Berlin, 1997.
15. Marshall WJ i Bangert SK. Clinical Biochemistry: Metabolic and Clinical Aspects. Churchill Liv-
ingstone, NewYork, 1995.
16. McKee T i McKee JR. Biochemistry: an Introduction. W. C. Brovvn Publishers, Boston, 1996.
17. Porth C. Pathophysiology: Concepts of/Itered Health States. J. B. Lippincott Company, Phila-
delphia, 1994.
18. Rifai N, Russell VVamick G i Dominiczak MH. Handbook of Lipoprotein Testing. AACC Publish
ers, VVashington, 2000.
19. Spasić S, Jelić-lvanović Z, Spasojević-Kalimanovska V. Opšta biohemija. Beograd, 2002.
20. Voet D i Voet JG. Biochemistry. J. Wiley and Sons, Nevv York, 1995.
21. VVallach J. Interpretation of Diagnostic Tests. Lippincott VVilliams and VVilkins, Philadelphia, 2000.
22. Walmsley RN i White GH. A Guide to Diagnostic Clinical Chemistry, Blackvvell Scientific Publica
tions, Melboume, 1988.
CIP - KaTanoni3aqMja y ny6nMKau.Mjti
HapoflHa 6n6jiMOTeKa Cp6nje, BeorpaA
577.1
CnACMT>, C/iaBHua
Medicinska biohemija / Slavica Spasić, Zorana Jelić-lvanović,
Vesna Spasojević-Kalimanovska. - Beograd
autori, 2003 (Beograd : Foto Futura). -
1 knj. (razl. pag.): graf. prikazi; 24 cm.
Tiraž 400. -Bibliografija.
ISBN 86-903797-1-1
1. Jenufi-MBaHOBun, 3opaina
2. CnacojeBMn-KanuMaHOBCKa, BecHa
a) MeAUMMHCKa 6noxeMMja
COBISS.SR-ID 104674316
svetozar markovic beograd
III 6609
300122166 COBISS e
Proizvodi varenja Iipida

uneti hranom
MK > ŽK
Hilomikron Limfa
0 -i
Micela
^ — -> • " + Krv

M K kratkih _^ Enterocit
lanaca Vodeni sloj
Lumen creva
ISBN 86-903797-1-1

Medicinska Biohemija Udzbenik

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Medicinska Biohemija Udzbenik

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Slavica Spasić

Apo A-l receptor

Tehnička i kompjuterska obrada:

Odlukom Naučno-nastavnog veća Farmaceutskog fakulteta od 10. 1. 2003. godine odobreno

Poglavlje 1. Uvod (autor: Zorana Jelić-lvanović)

Poglavlje 2. Ugljeni hidrati (autor: Zorana Jelić-lvanović)

Poglavlje 4. Lipidi (autor. Vesna Spasojević-Kalimanovska)

Lipoproteini - struktura i metabolizam 4-11

Poglavlje 5. Voda (autor: Slavica Spasić)

Poglavlje 6. Elektroliti (autor: Slavica Spasić)

Nedostatak kalijuma u organizmu 6-18

Poglavlje 7. Acido-bazna regulacija (autor: Slavica Spasić)

Poglavlje 8. Enzimi (autor. Slavica Spasić)

Poglavlje 9. Kalcijum, fosfat i magnezijum (autor: Aleksandra Topić)

Poglavlje 10. Gvožđe (autor: Vesna Spasojević-Kalimanovska)

Poglavlje 1 1 . Hemoglobin (autor: Vesna Spasojević-Kalimanovska)

Poglavlje 12. Bubreg i neproteinska azotna jedinjenja (autor: Slavica Spasić)

Endokrina funkcija bubrega 12-5

Poglavlje 13. Ispitivanje funkcije jetre (autor: Vesna Spasojević-Kalimanovska)

Poglavlje 14. Ispitivanje funkcije gastrointestinalnog trakta

Poglavlje 15. Uticaj lekova na rezultate biohemijskih analiza

VRSTE BIOLOŠKOG MATERIJALA

Tabela 1-1. Vrste biološkog materijala.

analize koja se izvodi u uzorku.

Polisaharidi (škrob i glikogen) i disaharidi (uglavnom saharoza i laktoza), uneseni hranom,

Maltotrioza a-Granični dekstrin Maltoza Glukoza

Slika 2-1. Varenje amilopektina pod dejstvom salivarne i pankreasne a-amilaze

Sudbina apsorbovanih ugljenih hidrata

Mehanizmi hepatocita koji smanjujuju nivo ugljenih hidrata u krvi:

Endogeni izvori glukoze

ULOGA JETRE U METABOLIZMU UGLJENIH HIDRATA

ULOGA MIŠIĆA U METABOLIZMU UGLJENIH HIDRATA

POVEZANOST METABOLIZMA UGLJENIH HIDRATA SA METABO­

Putevi metabolizma acetil-koenzima A:

UTICAJ HORMONA NA METABOLIZAM UGLJENIH HIDRATA

Tabela 2-1. Karakteristike različitih tipova transportera glukoze.

Tip Tkiva Kinetika Tip transporta

Većina ćelija: eritrociti

Jetra, tanko crevo, bu­ Visoka K m (>10 Olakšana difuzija,

Većina ćelija, mozak, Niska Km (1-2 mmol/L),

Skeletni mišići, adipociti, Olakšana difuzija

Transportuje glukozu Aktivni transport,

Intestinalni lumen •*- -• Kapilari

Simport Na+ i glukoze Uniport glukoze

Slika 2-3. Transcelularni transport glukoze u enterocitima. Ulazak glukoze iz lumena

puštanja aminokiselina iz ekstrahepatičnih tkiva, smanjuje se i količina prekurzora glukoneogeneze u

Slika 2-4. Mehanizam dejstva insulina na ciljne ćelije.

Ostali hormoni koji utiču na metabolizam glukoze

REGULACIJA KONCENTRACIJE GLUKOZE U KRVI

/. Brzina ulaska glukoze u krv

//. Brzina izlaska glukoze iz krvi:

Tabela 2-3. Klasifikacija DM i drugih poremećaja tolerancije glukoze

Klase statistički povećanog rizika

Tip II (insulin-nezavisni diabetes mellitus). Kod pacijenata sa tipom II dijabetesa, koncen­

Metaboličke posledice nedostatka dejstva insulina

Slika 2-5. Metaboličke posledice nedostatka dejstva insulina.

Nedostatak dejstva insulina u diabetes mellitusu dovodi do velikih poremećaja metabolizma, ne

Akutne komplikacije diabetes mellitusa

Slobodne masne kiseline

Acetoacetat Acetil-KoA Biosinteza holesterola

Dijabetična ketoacidoza. Dijabetična ketoacidoza se javlja kod nekontrolisanog diabetes melli­

toacetata redukuje se pod dejstvom enzima p-hidroksibutirat-dehidrogenaze do (3-hidroksibutirata.

Slika 2-7. Rana faza neenzimske glikozilacije proteina.

POVEZANOST METABOLIZMA UGLJENIH HIDRATA SA METABO

Jetra, tanko crevo, bu Visoka K m (>10 Olakšana difuzija,

Tip II (insulin-nezavisni diabetes mellitus). Kod pacijenata sa tipom II dijabetesa, koncen

Dijabetična ketoacidoza. Dijabetična ketoacidoza se javlja kod nekontrolisanog diabetes melli

Test opterećenja tolbutamidom. Zahvaljujući osobini tolbutamida da stimuliše sekreciju insu

glicerola sa glicerol-kinazom; b) iz intermedijera procesa glikolize. Procesima esterifikacije sa aktivi