PERMOHONAN PELEKAT KENDERAAN

VEHICLE STICKER APPLICATION

* Salinan Lesen Memandu dan Salinan Pas Pekerja
* Please enclose a copy Driving License and Copy of Employee Pass
* Permohonan pelekat tidak akan diproses/ diluluskan sekiranya terdapat saman tertunggak
* Application of the sticker will not be processed / approved if there is an unsecured summons
* Bayaran RM 3.00 bagi setiap pelekat kenderaan.
* Payment of RM 3.00 for each sticker

A. PEMILIKAN KENDERAAN (Vehicle Ownership)

Pekerja Bukan Staf Latihan Industri Pembantu Penyelidik Kontraktor

Non-staff Employees Intern Research Assistant Contractors

B. MAKLUMAT PEMOHON (Applicant Information)

No Pas Pekerja :
Employee Pass Number :

Nama :
Name :

No. Kad Pengenalan/ Passport :

I/C Number/ Passport :

No. Telefon Bimbit :

Phone Number :

–
E-mail :
E-Mail :

Pusat Tanggungjawab/ Fakulti :

Departments / Centres/ Faculties :

Jawatan :
Designation :

Alamat Tetap :
Permanent Address :

Poskod :
Postal Code :
 C. MAKLUMAT KENDERAAN (Vehicle Information)

Jenis kenderaan : Motosikal Kereta

Vehicle Type Motocycle Car

No. Pendaftaran kenderaan :

Vehicle Number :

Tamat Tempoh Cukai Jalan : / /

Expired Road Tax :

D. MAKLUMAT LESEN (License Information)

No. Lesen Memandu :

Driving Licence Number :

Tempoh Sah Lesen : / /

Validity Period :

E. MAKLUMAT MAJIKAN (Employer Information)

Nama Majikan :
Employer's Name

Alamat Majikan :
Employer Address :

Poskod :
Postal Code :

F. AKUAN PEMOHON (Applicant's Declaration)

Saya mengaku bahawa butir-butir yang terkandung di atas adalah benar. Saya faham bahawa jalanraya di dalam kampus adalah tertakluk di
bawah Akta Pengangkutan Jalan 1987. Saya akan mematuhi Undang-undang ini dan Peraturan Lalulintas Universiti Teknikal Malaysia Melaka
sepanjang saya berada di dalam kampus.

I hereby declare that above particulars are correct and I understand that all roads within the campus area are under the purview of Road Transport Ordinance 1987. I hereby affirm that i will abide all the
rules regulations on the campus.

....................................... ..........................................
Tandatangan Pemohon Tarikh
Aplicant's signature Date

G. KELULUSAN PEG. KESELAMATAN (Approval)

Lulus Tidak Lulus

Approved Not Approved

Ulasan : ……………………………………………...………….……………………………………………………………………………………………
Comment :
....................................... ..........................................
Tandatangan Pegawai Tarikh
Officer Signature Date