PEDOMAN

MANUAL MUTU
KLINIK PRATAMA FIORETTI

Disusun oleh :
TIM PMKP

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KABUPATEN KUPANG
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami sampaikan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas limpahan rahmat
Nya sehingga dapat menyusun Manual Mutu Klinik Pratama Fioretti.

Manual Mutu Klinik Pratama Fioretti merupakan acuan dalam rangka upaya
peningkatan mutu penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan di Klnik Pratama yang meliputi
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perseorangan / pelayanan klinis.

Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional masyarakat diberi kebebasan untuk memilih
fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) yang sesuai dengan kebutuhan dan kepuasan mereka.
Klinik Pratama sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama harus dapat memberikan pelayanan
yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan. Oleh karena itu Klinik Pratama dituntut untuk
selalu meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan Klnik baik dalam administrasi manajemen
dan upaya kesehatan perseorangan / pelayanan klinis.

Terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang ikut terlibat dalam
penyusunan Manual Mutu Klinik Pratama Fioretti. Semoga dapat bermanfaat dalam upaya
mempercepat terwujudnya pelayanan kesehatan yang bermutu bagi seluruh masyarakat
Indonesia. Sehingga akan mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi – tingginya.

Kupang, Desember 2022

Penanggungjawab Klinik Pratama Fioretti

Dr. Deasy ElisabethTriviany

DAFTAR ISI
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Klinik Pratama Fioretti
Klinik Pratama Fioretti berlokasi di Jl. Prof. Dr. Herman Johanes RT 010 RW 003
Desa Penfui Timur, Kecamatan Kupang Tengah, Kabupaten Kupang NTT. Lokasi
usaha dan/atau kegiatan mulai beroperasi sejak bulan april 2022 di atas lahan seluas
780 m2 dengan status lahan Sertifikat Hak Milik atas nama . Luas area yang
diperuntukan untuk kegiatan pelayanan kesehatan secara keseluruhan seluas 287,14
m2 yang secara administratif lahan berbatasan dengan :
Sebelah Utara : Jalan Raya Prof. dr. Herman Johanes
Sebelah Timur : Jalan Raya
Sebelah Selatan : Jalan Setapak
Sebelah Barat : Kebun Kosong

b. Distribusi Sumber Daya Manusia

Jenis dan jumlah sumberdaya manusia di Klinik Pratama Fioretti sebagaimana
disebutkan dalam tabel di bawah ini :
Jabatan Pendidikan
SLTP SLTA D3 S1
Dokter Umum 2
Dokter Gigi 1
Bidan 1
Perawat 2
Apoteker 1
Analis Kesehatan 1
Prakarya Kesehatan 1
Staf Penunjang Administrasi, Pramu 2 2
saji

c. Visi Klinik Pratama Fioretti

“Menjadi sarana kehadiran cinta kasih Allah dalam Pelayanan Kesehatan yang
mengutamakan keselamatan dan mutu bagi Masyarakat Kupang Tengah”

d. Misi Klinik Pratama Fioretti

1. Memberikan Pelayanan Kesehatan yang berkualitas, ramah dan aman.
2. Memberikan pelayanan yang tulus dan penuh kasih.
3. Meberikan Pelayanan Kesehatan yang terjangkau kepada seluruh lapisan
masryarakat.
 4. Menjalin Kerjasama dengan semua pihak dalam semangat persaudaraan.

e. Tujuan
Adapun tujuan Klinik Pratama Fioretti adalah :
1. Menyediakan layanan kesehatan tingkat pertama yang berkualitas, profesional
dan aman
2. Mewujudkan Klinik Pratama Fioretti yang menjadi pilihan bagi masyarakat
Kupang Tengah

f. Fungsi
Fungsi Klinik Pratama Fioretti adalah sebagai :
 Penyelenggara Upaya Kesehatan Perorangan Tingkat Pertama.

g. Tugas
Melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan
di wilayah kerja Klinik Pratama Fioretti dalam rangka mendukung terwujudnya
kecamatan sehat.

h. Motto
“Anda Sehat Kami Bahagia”

i. Tata Nilai:
1. Santun, dalam bicara dan penampilan
2. Empati, melayani dengan sepenuh hati. Ikut merasakan yang dialami pasien
maupun klien.
3. Harmonis, menjaga suasana kekeluargaan terhadap sesama, pasien maupun
klien.
4. Adil, melayani tanpa menbeda-bedakan agama, suku, dan ras.
5. Tanggungjawab, bekerja dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
6. Inovatif, kreatif dalam meningkatkan pelayanan guna kepuasan pelanggan.

j. Salam Yel – yel :

Apa kabar semuanya? Sehat, Kuat, Luar Biasa, Sukses! Yes!

k. Strukutur Organisasi
Struktur Organisasi Klinik Pratama Fioretti
Berdasarkan surat keputusan penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti nomor
001/SK /II/2022 Struktur Organisasi Klinik Pratama Fioretti :
 2. Struktur Tim Mutu Klinik Pratama Fioretti
Berdasarkan surat keputusan Penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti nomor
002/SK//II/2022 struktur Tim Mutu Klinik Pratama Fioretti sebagai berikut :
2. Kebijakan Mutu Klinik Pratama Fioretti
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen Klinik Pratama
Fioretti tentang komitmen Klinik Pratama Fioretti dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek – aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi Klinik
Pratama Fioretti.
Untuk mewujudkan visi dan misi Klinik Pratama Fioretti, kami seluruh karyawan Klinik
Pratama Fioretti berkomitmen untuk :
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Klinik Pratama Fioretti berkomitmen
memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik – baiknya kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan.
b. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Klinik Pratama Fioretti berkomitmen
untuk senantiasa memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta / data yang
bersumber dari pelanggan internal maupun eksternal.
c. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Klinik Pratama Fioretti berkomitmen
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

3. Proses Pelayanan
 a. Penyelenggaraan Administrasi Klinik Pratama Fioretti adalah bertujuan untuk
mendukung proses penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan di Klinik Pratama
Fioretti yang meliputi manajemen: Sistem Informasi Klinik, Sumber Daya Manusia
(kepegawaian), Sarana Prasarana Alat Kesehatan, Sarana Prasarana Penunjang
(Urusan Rumah Tangga), dan Sumber Daya Keuangan.
b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) / Pelayanan Klinis Klinik
Pratama Fioretti adalah suatu kegiatan dan / atau serangkaian kegiatan pelayanan
kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan.
UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, pelayanan gawat darurat, pelayanan
satu hari (one day care), home care. Kegiatan UKP terdiri dari: Pelayanan
Pemeriksaan Umum, Pelayanan KIA yang bersifat UKP, Pelayanan Gawat Darurat,
Pelayanan Persalinan, Pelayanan Kefarmasian, Pelayanan Laboratorium, dan
Pelayanan Rekam Medis.
c. Penyelengaraan Jaringan Pelayanan Klinik Pratama Fioretti dan Jejaring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang meliputi: Jejaring Pelayanan Kesehatan
.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun berdasarkan standar
akreditasi Klinik Pratama, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) / Pelayanan Klinis. Dalam
penyelenggaraan UKP memperhatikan keselamatan sasaran / pasien dengan menerapkan
manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik Pratama Fioretti dalam membangun
sistem manajemen mutu untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
3. Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Klinik Pratama dan Instrumen
Akreditasi Klinik Pratama.

E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi (https://id.m.wikipedia.org)
2. Efektivitas
 Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas, kualitas
dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase target yang dicapai makin
tinggi efektivitasnya (https://dansite.wordpress.com)
3. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan masukan
dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain penggunaan yang sebenarnya
(https://dansite.wordpress.com)
4. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan tentang
komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu
dalam aktifitas keseharian organisasi (konsultaniso.web.id)
5. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah istilah yang menggambarkan tingkat kepuasan yang dialami
pelanggan ketika mengkonsumsi/menggunakan produk/jasa yang dikeluarkan oleh
produsen (http://efisitek.wordpress.com)
6. Koreksi
Koreksi adalah memperbaiki kesalahan (kbbi.web.id)
7. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis (https://id.m.wikipedia.org)
8. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan sistem
manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi
pada kepuasan pelanggan (www.bppt.go.id)
9. Pelanggan
Pelanggan adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang karena sebab tertentu
membeli barang atau jasa organisasi (https://id.m.wikipedia.org)
10. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (fitrielek.blogspot.com)
11. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses (kbbi.web.id)
12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang mengubah
input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)
13. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah dicapai atau
suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan (zulkiflinasution.blogspot.com)
14. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud dan
tujuan (kbbi.web.id)
15. Sasaran mutu
 Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com)
16. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial yang tidak dikehendaki
(konsultaniso.web.id)
17. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah terulangnya
ketidaksesuaian. (konsultaniso.web.id)
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
I. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan Klinik Pratama Fioretti dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, system penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan perseorangan / pelayanan klinis. Klinik
Pratama Fioretti menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu
sesuai dengan standar akreditasi Klinik Pratama.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat dalam upaya pelayanan
kesehatan perorangan / klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan analisis
hasil survey kebutuhan masyarakat / pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
1. Pengendalian dokumen dilaksanakan oleh Kepala Administratif Klinik Pratama Fioretti.
2. Pengendalian rekam implementasi
Rekam implementasi pelaksanaan kegiatan di simpan oleh pelaksana kegiatan dan
penanggungjawab program Klinik Pratama Fioretti.
C. Tanggungjawab Manajemen
1. Komitmen Manajemen
2. Pemilik Klinik Pratama Fioretti, penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti,
penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab pelayanan klinis, seluruh
karyawan Klinik Pratama Fioretti untuk menerapkan seluruh persyartatan yang ada pada
manual mutu ini.
3. Fokus Pada Pelanggan
Pelayanan yang disediakan oleh Klinik Pratama Fioretti dilakukan dengan fokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Klinik dan Pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
4. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan Klinik Pratama Fioretti berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
5. Perencanaa Sistem Manajemen Mutu / Sasaran Mutu
 Sasaran mutu Klinik Pratama Fioretti ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator – indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya kesehatan klinik. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
6. Tanggung jawab dan wewenang mulai dari Penanggung jawab Klinik Pratama
Fioretti, penanggung jawab mutu, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh
karyawan dalam peningkatan mutu perlu penjelasan secara rinci.
7. Penanggung jawab Manajemen Mutu
Penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti menunjuk seorang penanggung jawab mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Klinik Pratama
Fioretti.
a. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan.
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan.
8. Komunikasi Internal
Komunikasi internal Klinik Pratama Fioretti dilakukan dengan cara worksop (In House
Training), staf meeting, diskusi, email, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

I. Komitmen Manajemen
1) Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan penerapan
sistem manajemen mutu di Klinik Pratama Fioretti.
2) Tanggung Jawab
a. Penanggung jawab klinik
a. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan sasaran mutu kinerja.
b. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
c. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan sistem manajemen
mutu.
d. Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
e. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam
sistem manajemen mutu Klinik Pratama Fioretti.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan kebijakan dan sasaran mutu kinerja Klinik Pratama Fioretti di pahami
oleh karyawan.
c. Penanggung jawab pelayanan Klinis dan administrasi Manajemen.
Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada karyawan terkait.
Baik lintas program maupun lintas sektoral.
3) Kebijakan
a. Penanggung jawab klinik memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan
dan peningkatan terus menerus terhadap sistem manajemen mutu Klinik Pratama
Fioretti dan terus menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh unit kerja terkait dan seluruh karyawan tentang
pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Klinik Pratama Fioretti dan memastikan sasaran mutu
kinerja dipenuhi.
d. Memberikan arahan pada rapat tinjauan manajemen yang dilaksanakan minimal 1
(satu) kali dalam 6 (enam) bulan.
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya
manusia, perlatan kesehatan dan pengobatan, obat – obatan, dan infrastruktur.
4) Dokumen Terkait
a. Kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja Klinik Pratama Fioretti.
b. SOP Rapat Tinjauan Manajemen.
II. Fokus pada Sasaran / Pasien
 Pelayanan yang disediakan oleh Klinik Pratama Fioretti dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Oleh sebab itu Penanggung jawab
Klinik :
1. Memastikan dimensi mutu dan kebutuhan pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke
dalam pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan mutu serta
dimensi mutu dan kebutuhan pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah ditetapkan
untuk memenuhi kebutuhan pelanggan dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang
disepakati dan menetapkan prosedur secara konsistenm dengan tujuan untuk
mencapai kepuasan pelanggan.
C. Kebijakan Mutu
1. Penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti menetapkan Penanggung Jawab Manajemen
Mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Klinik dan membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan secara konsisten dan sistematis.
2. Penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti, Penanggung Jawab Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Upaya Pelayanan Klinis berkomitmen untuk menerapkan perbaikan
mutu/kinerja yang berkesinambungan.
3. Penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti, Penanggung Jawab Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Upaya Pelayanan Klinis berkomitmen menyelenggarakan pelayanan
berdasarkan kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada kepuasan pelanggan,
keselamatan pelanggan, serta melakukan perbaikan mutu/kinerja pelayanan secara
berkelanjutan.
4. Penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti berkomitmen untuk memastikan ketersediaan
sumber daya yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai yang distandarkan.
5. Penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang
dilaksanakan minimal 6 bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika
berhalangan.
D. Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu Klinik Pratama Fioretti ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis dan indikator manajemen.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan
mutu Klinik dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
 5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
Penanggung jawab Klinik :
1. Penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti menetapkan Penanggung Jawab Manajemen
Mutu dengan kejelasan tugas dan wewenangnya.
2. Penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti bersama Penanggung jawab Mutu dan
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Klinis menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja
3. Penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian
pelaksanaan pelayanan dan upaya di Klinik, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Penanggung Jawab Mutu :
1. Merumuskan petunjuk teknis pelaksanaan manajemen mutu di tingkat Klinik Pratama
Fioretti.
2. Menyusun rencana manajemen mutu Klinik Pratama Fioretti setiap tahunnya.
3. Menyusun peraturan dan standar pelayanan yang digunakan di Klinik Pratama Fioretti
(standar input, standar proses, standar output).
4. Memberikan pelatihan standar pelayanan ke setiap unit pelayanan Klinik Pratama
Fioretti.
5. Menyusun ceklist yang akan digunakan dalam monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pelayanan pada masing-masing unit pelayanan Klinik Pratama Fioretti.
6. Menetapkan petugas pelaksana atau yang bertanggung jawab dalam monitoring
pelaksanaan pelayanan pada masing-masing unit pelayanan secara monitoring silang.
7. Melaksanakan monitoring dan evaluasi silang antar unit pelayanan dengan menggunakan
ceklist yang telah ditetapkan
8. Melaksanakan evaluasi mutu pelayanan terhadap pelanggan eksternal, melalui
pengelolaan aduan/keluhan dan survey kepuasan pelanggan/masyarakat
9. Menganalisis data hasil monitoring dan evaluasi antar unit, maupun hasil evaluasi dari
pelanggan eksternal.
10. Melaksanakan pertemuan rutin pembahasan hasil monitoring mutu secara berkala,
lengkap dihadiri pihak manajemen Klinik.
11. Menyusun rekomendasi peningkatan mutu pelayanan baik aspek input, proses maupun
output terhadap manajemen Klinik untuk mendapatkan kebijakan sebagai rencana tindak
lanjut.
12. Menyusun rencana tindak lanjut bersama dengan Tim Perencana Tingkat Klinik Pratama
Fioretti (PTP).
Penanggung Jawab UKP :
1. Berperan aktif dalam penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Klinik
Pratama Fioretti.
 2. Melaksanaan monitoring dan evaluasi pencapaian indikator mutu/kinerja Klinik Pratama
Fioretti yang telah ditetapkan secara periodik (mulai pengumpulan data hingga analisis).
3. Melakukan analisis penyebab masalah, dan menggali umpan balik dari
masyarakat/pelanggan tentang mutu pelayanan.
4. Memberikan masukan kepada tim manajemen mutu masalah yang ditemukan sebagai
masukan RTM.
5. Mengikuti RTM secara aktif dan melaksanakan tindak lanjut terhadap hasil/masalah yang
tidak sesuai.

F. Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti menunjuk seorang penanggung jawab
manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Klinik
Pratama Fioretti:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien
Struktur organisasi Tim Manajemen Mutu :

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti, Penanggung
Jawab Mutu, Penanggung Jawab Upaya Klinis, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Rapat Bulanan yang dilaksanakan setiap bulan dikuti oleh seluruh karyawan Klinik.
2. Pertemuan rapat tinjauan manajemen (RTM) Klinik Pratama Fioretti yang dilaksanakan
minimal 6 bulan sekali, dan/atau bila diperlukan.
3. Wisata Keluarga Klinik Pratama Fioretti yang dilakukan setahun sekali.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara manajemen
dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan implementasi sistem
manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja serta umpan balik
masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Klinik. Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat
dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan
operasional yang dilakukan baik terjadwal (minimal dua kali dalam setahun) maupun insidental
sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam
penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan
seluruh jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan
tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan
manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem
manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait
dengan operasional kegiatan organisasi.
B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya klinik
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya klinik
C. Luaran Tinjauan Manajemen
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
1. peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan,
4. penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan efektif.
D. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Pembukaan oleh Penanggung jawab Manajemen Mutu
2. Arahan dari Penanggung Jawab Klinik
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Perubahan hasil audit internal
5. Umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan (UKP)
9. Rencana perbaikan / perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan (UKP)
10. Rekomendasi perbaikan
11. Penutup
E. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama penanggung jawab klinik mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa
saja yang akan diundang
2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen :
melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi selama pertemuan
berlangsung
4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan kepada peserta
rapat
5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Klinik. Penyediaan sumber daya meliputi: alat
kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang harus
dimiliki oleh Klinik Pratama Fioretti sesuai peraturan yang berlaku dengan ketersediaan yang
ada di Klinik Pratama Fioretti.
b. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Klinik Pratama Fioretti dikelola oleh Bendahara /
Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris Barang).
c. Alat diserahkan ke petugas / unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara penggunaan
dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SPO pemakaian, SPO Pemeliharaan, jadwal
pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis kegiatan dan
besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan UKP/Pelayanan Klinis.
Besarnya kebutuhan diusulkan ke Penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan berdasarkan
analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan yang ada dan
kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan, dan
kompetensi).
2. Proses pemenuhan kebutuhan
Proses rekrutmen untuk tenaga dilakukan sendiri oleh Pemilik Klinik Pratama Fioretti,
sehingga kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Pemilik Klinik Pratama Fioretti
untuk pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan Pemilik
Klinik Pratama Fioretti. Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Pemilik Klinik
Pratama Fioretti meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau peningkatan
kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian
 Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi masing-masing
pegawai dengan SK Penanggung jawab Klinik Pratama Fioretti baik tugas secara
fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang tertuang
dalam struktur organisasi Klinik Pratama Fioretti yang telah ditetapkan oleh Penanggung
Jawab Klinik Pratama Fioretti.
4. Pengarahan dan pengendalian petugas
Dilakukan melalui kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan
tugas masing-masing pegawai dalam kegiatan rapat bulanan, dll. Hal ini dilakukan juga
dalam rangka meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas
maupun antar unit kerja/pelayanan.
C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga yang kompeten, misal untuk alat kesehatan maka
tanggungjawab petugas dengan pendidikan ATEM, mebeuler dan alat kantor lainnya oleh
teknisi, dan gedung perkantoran serta sejenisnya oleh tenaga kebersihan.
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan
wajib mengisi jadwal tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur
telah dilakukan.
D. Lingkungan Kerja
Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan
penghematan dilakukan dengan mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah diberikan
uraian tugas dan jadual kegiatan yang jelas. Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
monitoring melalui ceklist kegiatan yang harus diisi oleh petugas setiap selesai melaksanakan
kegiatan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan Klinik Pratama Fioretti.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis

1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
 e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
 BAB VII
PENUTUP

Demikian pedoman / manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi semua unit
terkait dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan kinerja karyawan Klinik Pratama
Fioretti.