EBÖSSZEÍRÓ ADATLAP – 2021

(ebenként külön adatlapot kell kitölteni)

I. Tulajdonosra, ebtartóra vonatkozó adatok:
Az eb
tulajdonosának neve: Pálinkás Krisztina tartójának neve: Pálinkás Krisztina
címe: 1202 Budapest, Sződemeter utca 8.
címe: 1202 Budapest, Sződemeter utca 8.
telefonszáma: 06205102031
e-mail címe:
palinkas.krisztina.kera@gmail.com
II. A tartott ebre vonatkozó általános adatok:
Az eb
az eb fajtája vagy fajtajellege vagy a keverék színe: acélkék/cser
mivoltára való utalás: yorkshire terrier
neme: kan hívóneve: Mogyi
születési ideje: 2017.12.13. tartási helye:
1202 Budapest, Sződemeter utca 8.
III. A tartott ebre vonatkozó speciális adatok:
Transzponderrel (mikrochippel) Ivartalanított eb esetén Kisállat-útlevéllel
ellátott eb esetén: rendelkező eb esetén
a chip sorszáma: az ivartalanítás időpontja: útlevél száma:
953000010314672 2019. június
beültetés időpontja: útlevél kiállításának
2018.04.18. időpontja:
A beültetést végző állatorvos neve: az ivartalanítást végző az útlevelet kiállító
állatorvos neve: állatorvos neve:
Dr. Bauer Zsolt
A beültetést végző állatorvos Az ivartalanítást végző Az útlevelet kiállító
kamarai bélyegzője száma: állatorvos kamarai bélyegzője állatorvos kamarai bélyegző
száma: száma:

IV. Az eb oltására vonatkozó adatok:

Az eb
oltási könyvének száma: 07200476 utolsó veszettség elleni védőoltásának
időpontja: 2020.07.17.
oltási könyvét kiadó állatorvos neve: veszettség elleni védőoltás során használt
Dr. Benedek Noémi Blanka oltóanyag: Biocan R
oltási könyvét kiadó állatorvos kamarai bélyegzője az oltóanyag gyártási száma:
száma: 5084 066126A
oltását végző állatorvos neve: oltását végző állatorvos kamarai bélyegzője
Dr. Benedek Noémi Blanka száma: 5084
V. Egyéb adatok (veszettség, veszélyes eb)
veszettség szempontjából aggályos eb Az eb veszélyessé minősítve: igen – nem *
megfigyelési státusza: megfigyelt –
nem megfigyelt*
kezdő időpontja: Veszélyessé minősítésének időpontja:
időtartama:
* a megfelelő választ kell megjelölni (bekarikázni, aláhúzni)
** kitöltése nem kötelező
Elismert tenyésztő szervezet által törzskönyvezett eb esetén a származási igazolás másolatát
is kérjük csatolni a kitöltött nyomtatványhoz!
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Dátum: Budapest, december 13. ………………………………………………..
aláírás (név olvashatóan)
Az adatkezelés az állatok védelméről és kíméletéről szóló 1998. évi XXVIII. törvény (Ávt.) 42/B. § (2), valamint bekezdése,
valamint az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény 5. § (1)
bekezdésének b) pontja alapján történik.