CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

…, ngày … tháng … năm …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
TỔ CHỨC LỚP HUẤN LUYỆN PCCC

Kính gửi: ......................................................................................................................

(Cục Cảnh sát phòng cháy, chữa cháy và cứu nạn, cứu hộ
hoặc Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy cấp tỉnh
hoặc Phòng Cảnh sát phòng cháy, chữa cháy và cứu nạn, cứu hộ Công an cấp tỉnh …)

Tên doanh nghiệp:.......................................................................................................................

Mã số doanh nghiệp:...........................
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp cấp lần thứ:............ do Phòng Đăng ký kinh doanh_ Sở
Kế hoạch và Đầu tư ...............................................................cấp ngày:...............................
Địa chỉ: .........................................................................................................................................
Số điện thoại: ..................... Fax: ............................ Email:........................................................
Họ tên người đại diện theo pháp luật:...........................................................................................
Chức danh:....................................................................................................................................
CMND/CCCD/Hộ chiếu số:................. cấp ngày:................... do: .............................................
Hộ khẩu thường trú:......................................................................................................................

Đề nghị Quý cơ quan xem xét tổ chức lớp huấn luyện, bồi dưỡng nghiệp vụ PCCC cho doanh
nghiệp. Đính kèm theo Đơn này: Danh sách trích ngang lý lịch của người đăng ký dự lớp huấn
luyện nghiệp vụ PCCC.

Doanh nghiệp cam kết tuân thủ đầy đủ các yêu cầu của Quý cơ quan trong quá trình diễn ra lớp
huấn luyện. Toàn bộ chi phí phát sinh cho việc tổ chức lớp huấn luyện doanh nghiệp sẽ
chịu trách nhiệm đóng góp./.

ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT

CỦA DOANH NGHIỆP
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)