QUẬN (HUYỆN) ................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

..................................... Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------
…, ngày … tháng … năm ...

BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU

Bầu BCH Công đoàn .........................................................

Chúng tôi được Đại hội lần thứ..........Công đoàn cơ sở (tên doanh nghiệp)..................... bầu vào
Ban bầu cử để tổ chức bầu cử Ban chấp hành Công đoàn cơ sở (tên doanh nghiệp)……… khoá
..........gồm:
- Đồng chí ...................................................Trưởng ban;
- Đồng chí ...................................................uỷ viên.

Ban bầu cử đã phổ biến thể thức bầu cử để toàn thể đại hội bỏ phiếu, việc bầu cử đã tiến hành
đúng nguyên tắc và thể thức quy định. Sau khi kiểm phiếu Ban bầu cử đã nhất trí lập biên bản
kiểm phiếu như sau:
+ Số đoàn viên và NLĐ tự nguyện gia nhập công đoàn là ............... người;
+ Số người tham gia bỏ phiếu tín nhiệm là ............... người.

Hội nghị đã quyết định số lượng UV.BCH CĐCS là .............. đồng chí.
Hội nghị đã nhất trí danh sách bầu cử gồm .............. đồng chí (danh sách đính kèm).
Trong đó: Ứng cử: ......... người; Đề cử: ........... người;
- Số phiếu phát ra: ...........Phiếu ; Số phiếu thu về: phiếu;
- Số phiếu hợp lệ : ...........Phiếu; Số phiếu không hợp lệ : .........phiếu.

Kết quả kiểm phiếu :

1. Anh/ Chị:................................................................ Đạt.........../.......... Phiếu, Tỷ lệ: .......%.
2. Anh/ Chị:................................................................ Đạt.........../..........Phiếu, Tỷ lệ: ........%.
3. Anh/ Chị:................................................................ Đạt ........../..........Phiếu, Tỷ lệ: ........%.

Tập thể giới thiệu anh/ chị: ................................................... giữ chức danh Chủ tịch Công đoàn
đạt ....../....... phiếu đồng ý, tỷ lệ .......%

Tập thể giới thiệu anh/ chị: ................................................... giữ chức danh Phó Chủ tịch Công
đoàn đạt ........./.......... phiếu đồng ý, tỷ lệ .......%

Căn cứ điều lệ quy định, các anh (chị) có tên sau đã trúng cử BCH Công đoàn với các chức danh
trong công đoàn cụ thể như sau:
1. Anh/ Chị:............................................................................- Chủ tịch;
2. Anh/ Chị:............................................................................- Phó Chủ tịch;
3. Anh/ Chị:............................................................................- Ủy viên.

Biên bản kết thúc vào lúc: ..... giờ .... phút cùng ngày và được lập thành 2 bản, lưu vào hồ sơ, tài
liệu của Đại hội.

Người kiểm phiếu

(ký và ghi rõ họ tên)