Professional Documents
Culture Documents
خون-جلسه 3
خون-جلسه 3
1400
اساتید: آذر
ر
دکت حجت هللا قربان
آنمی همولیتیک
می شود داخل کلیه فیلتره می شود و وارد ادرار می شود پس رنگ ادرار شده و شروع به جبران کرده است اما BMنتوانسته است با افزایش تولید،
به رنگ کوال تغییر پیدا می کند. نقص را جبران کند و انمی ایجاد می شود پس بسیاری از اوقات همولیز را
بیلی روبین افزایش پیدا می کند اما شدت افزایش بیلی روبین کمتر از متوجه نمی شویم چون همولیز وجود دارد اما جبران می شود و آنمی وجود
دفع همزمان آهن یا RBCاز ادرار را داریم و احتمال کمبود آهن وجود نتواند جبران کند و آنمی ایجاد شده باشد مانند :بارداری یا عفونت زمانی
دارد. که کمبود فوالت داشته باشیم یا زمانی که نقص کلیه داشته باشیم این
بیماری هایی که بیلی روبین را بال میبرند directو indirectمیباشد در عدم جبران می تواند اتفاق بیفتد.
indirectرنگ ادرار تغییر نمیابد که بیمار یا همولیز کرده است یا ژیلبرت همولیز به معنای کاهش طول عمر و افزایش روند تولید RBCها است مثال
دارد. RBCطول عمر 120روزه دارد اما به دلیل مشکالتی درون RBCیا فعالیت
(بیلی روبین مستقیم ( )direct biliمی تواند رنگ ادرار را عوض کند که آنتی بادی هایی در خارج از RBCطول عمر 100روزه 80روزه و ....می
در همولیز خارج عروقی RBCها در خارج از عروق مثال طحال یا کبد انواع آنمی های همولیتیک
همولیز می شوند و افزایش واضح بیلی روبین غیر مستقیم indirect .1ارثی
و ASTوجود دارد .افزایش LDHخفیف است . .2اکتسابی
اوروبیلینوژن در ادرار و مدفوع داریم ،اسپلنومگالی داریم چون در طحال یا
به مرور همولیز افزایش پیدا می کند و جذب مجدد آهن و RBCاز خون .1داخل گلوبولی
وجود دارد و احتمال دارد سطح آهن بدن بسیار باال رود. .2خارج گلوبولی
اسفروسیتوز ارثی یا
.1حاد
.2مزمن
یا
.1داخل عروقی
.2خارج عروقی
bone marrowمی تواند با تحریک اریتروپویتین کاهش عمر بواسطه
ی همولیز و خونریزی را جبران کند که به این اختالل همولیتیک می
گویند یعنی هنوز همولیز اتفاق نیفتاده است اما وقتی که bone
marrowنتواند جبران کند آنمی همولیتیک است.
غشای نرمال RBCدو الیه فسفولیپید داخلی و خارجی دارد که یکسری
پروتیین این دو الیه را به هم وصل کرده اند که این پروتیین ها شامل آلفا
2 جلسۀ سوم
ژن G6PDروی کروموزوم Xقرار دارد و مردان که یک کروموزوم Xدارند اسپکترین و بتا اسپکترین و انکرین و band3و pr4.2هستند و غشای
یا سالم اند یا بیمار اما در خانم ها یا دو کروموزوم Xسالم اند یا هر دو بیمار RBCها انعطاف پذیر و نرمال است .و به راحتی از عروق عبور می کند.
هستند یا یکی سالم است و یکی بیمار(حامل) است. اگر هر کدام از این پروتیین ها نقص یا کمبود داشته باشند یا وجود نداشته
یک دختر زمانی بیمار می شود که ژن را از مادر و پدر به ارث برده باشد. باشند باعث ایجاد بیماری اسفروسیتوزیس می شود.
پدر دختر باید بیمار باشد و مادر بیمار یا ناقل باشد. شکل RBCها گِرد و دیسی شکل است و یک سوم وسط روشن تر است و
گاهی در خانم ها بعد از یایسگی یکی از کروموزوم های Xبطورناگهانی غیر اگر این قسمت بیشتر باشد هایپوکروم است و اگر وجود نداشته باشد
فعال می شود و اگر خانم از اول ناقل بوده و کروموزومی که درحال حاضر هایپردِنس است و در اسفروسیتوز منطقه رنگ پریده وسط RBCاز بین
خ اموش شده کروموزوم سالم باشد فرد عالمتدار می شود(.لیپونیزاسیون)X می رود و غلظت هموگلوبین زیاد است و MCHCباال می رود و سلول
تنها منبع تغذیه RBCگلوکوز است که ۹0درصد از مسیر گلیکولیز است و بسیار کوچک می شود و MCVپایین می آید.
یا از مسیر هگزوز مونوفسفات که 10درصد از طریق این مسیر است .در برای تشخیص سلولی که در غشا نقصی دارد وارد محیطی می کنیم که
یک فرد نرمال از هر دو مسیر استفاده می شود اما اگر فردی دچار شرایط سدیم پایینی داشته باشد که غشای سلول در این محیط از هم می پاشد و
اکسیداتیو شود مثال دارو مصرف کند یا عفونت کند یا باقال بخورد مسیر سلول همولیز می شود که به این تست osmotic fragilityگفته می
گلیکولیز غیرفعال می شود اما هنوز 10درصد مسیر دیگر برای RBCکافی شود که اگر مثبت شود یعنی تشخیص اسفروسیتوز است.
است. انواع هموزیگوت از بچگی عالمتدار می شوند اما هتروزیگوت ها ممکن است
اما در فردی که G6PDدارد هر دو مسیر مختل می شوند و همولیز اتفاق عالمت دار نشوند اما در دوران نوجوانی عالمت داشته باشند.
می افتد .در شرایط عادی مشکلی ندارد اما در شرایط اکسیداتیو گلیکولیز
عالیم بالینی اسفروسیتوز
مختل می شود و تمام منبع گلوکوز RBCاز بین می رود.
اسپلنومگالی دارند.
فردی که G6PDدارد از ابتدا مسیر هگزوز مونوفسفات ندارد و مختل است.
سنگ های صفرای دارند چون بیلی روبین غیرمستقیم indirectباال می
G6PDیعنی در شرایط اکسیداتیو فرد دچار همولیز می شود اما اگر
رود.
فرد فقط به باقال حساسیت داشته باشد فاویسم می گویند.
ایکتر دارند .
چند نوع کمبود G6PDوجود دارد:
می توانند سابقه فامیلی داشته باشند یا نداشته باشند چون ممکن است ژن
جهش پیدا کرده باشند و بدون سابقه فامیلی فرد دچار اسفروسیتوز شود
اگر بیماری خفیف باشد حمایتی درمان می کنیم و اسیدفولیک می دهیم
و اگر الزم شد پک سل می دهیم .این بیماری مزمن است اما گاهی حاد
می شود مثال در بارداری ی ا در سن رشد یا بیمار نارسایی کلیه یا عفونت
داشته باشد یا برخی از داروها را مصرف کند که اگر هموگلوبین پایین باشد
پک سل تزریق می کنیم.
موارد شدید را اسپلنکتومی می کنیم با این کار مکانی که RBCها را تجزیه
می کند حذف میکنیم.
-نوع 4و 5عالیم بالینی و همولیز ندارند( .آنزیم G6PDبیشتر هم میباشد)
-نوع 3میزان آنزیم کم و سطح آن 60-10درصد است .و ۹0-40درصد کمبود G6PD
آنزیم از بین رفته است .اگر استرس اکسیداتیو(مصرف دارو و باقال و )..وارد
شود 15 ،روز طول می کشد تا بتواند RBCها را لیز کند پس تقریبا بدون
عالمت هستند.
-نوع 2به آن نوع مدیترانه ای هم می گویند و در ایران وجود دارد که در
شرایط اکسیداتیو در عرض 4-3ساعت سطح آنزیم به زیر 10درصد می
رسد و سریع عالمت دار می شود و همولیز اتفاق می افتد و آنمی پیدا می
کنند.
-نوع 1بسیار ن ادر است و سطح آنزیم نیاز به اکسیداتیو ندارد و همیشه زیر
10درصد است و حتی آنزیم WBCها هم غیرطبیعی است به همین دلیل
3 جلسۀ سوم
از CNSHAیک سوال می آید. به صورت مزمن همولیز می کنند و شبیه اسفروسیتوز است و اسپلنومگالی
دارند و دائم عفونت می کنند.
تشخیص
روش های غربالگری فقط به ما می گویند G6PDمثبت هست یا نه و این دارو های اکسیداتیو( :مهم)
که جواب این تست چقدر درست باشد معلوم نیست و کیفی است .و فقط .1قطعا خطر دارند :مانند پریماکین و داپسون و کوتریموکسازول
در مردان کارایی دارد .در بیماران دارای حمله اخیر ارزشی ندارد چون RBC و نیتروفورانتویین و فنازوپیریدین(برای دردکلیه) و فنتالین و
ها را می سنجد که G6PDدارند یا نه و طی حمله همه ی RBCهای متیلن بلو و راسبوریکاز(برای جلوگیری از tumor lysis
مشکل دار از نظر G6PDلیز می شوند و جواب تست منفی می شود. syndromeدرهنگام شیمی درمانی) و نالیدیکسیک اسید
روش های کمی سطح آنزیم را به ما می گویند و عدد را به ما می دهد و خطر دارند :مانند کلروکین و سولفاساالزین و .2احتماال
کمی است. پیروفلوکساسین و نورفلوکساسین و دوز باالی ویتامین های C
در تست ژن و DNAژن را بررسی می کنند که ببینند ژن جهش دارد یا وK
نه. .3مشکوک به خطر هستند :استامینوفن و کلرامفنیکل
×××هر سه دسته را نباید تجویز کنیم.
درمان
اجتناب از مواد اکسیداتیو مثل باقال و داروهای اکسیداتیو را مصرف نکند و تظاهرات بالینی
اگر عفونت می کند حواسمان به عفونتش باشد. اغلب افراد تا عمر بدون عالمت باقی می مانند .اما در مواجهه با باقال و دارو
در بچه ها ممکن است پک سل نیاز باشد اما در بزرگساالن کمتر نیاز ها و عفونت دچار همولیز می شوند.
است.چون یک اورژانس پزشکی است .چون در بچه ها حمله اول هست و عالیم همولیز شامل ضعف ،درد پشت ،بی حالی ،یرقان ،ادرار تیره ،آنمی،
خیلی اذیت می شوند ولی بزرگساالن چون از مشکل خود آگاهی دارند نارسایی کلیه(هموگلوبین در کلیه رسوب میکند) LDH،باال و هاپتوگلوبین
رعایت می کنند و از عوامل اکسیداتیو اجتناب می کنند. پایین و وجود RBCهای هِمی گوست و RBC( bitecellگِردی است که
درمان و پیشگیری نارسایی حاد کلیوی هم الزم است. تکه ای از آن جدا شده است) و ( heinze bodyهموگلوبین هایی که
آنمی همولیتیک اتوایمیون داخل RBCرسوب کرده اند) در الم خون محیطی است.
Chronic non sphrocytic HA or CNSHA
بیماری همولیتیک مزمن است و ارثی نیست و اکتسابی است. در تست کومبس آزمایشی انجام می شود که در آن آنتی بادی پیدا می
اختالل ژنتیکی ای (جهش ژنتیکی) است که اکتسابی است. شود .تست کومبس یعنی پیدا کردن آنتی بادی که علیه گلبول قرمز تولید
سلول های بنیادی به صورت خود به خود دچار موتاسیون می شوند و علت شده است .اگر آنتی بادی به آنتی ژن چسبیده باشد مثال در این جا RBC
این موتاسیون مشخص نیست و این موتاسیون PIGAنامیده می شود که به آن مستقیم اما اگرآنتی بادی تولید شود و داخل سرم بچرخد غیرمستقیم
باعث می شود میزان گلیکوزیل فسفو اینوزیتول در سلول های بنیادی گفته می شود .هر دو مورد کومبس مستقیم و غیر مستقیم می توانند مثبت
کاهش پیدا کند و در این شرایط 3اتفاق می افتد: باشند ولی بیشتر مستقیم مثبت می شود.
.1سلول های مغز استخوان که گلیکوزیل فسفو اینوزیتول آن ها این بیماری می تواند جزیی از بیماری های CLLو لوپوس و پیوند ارگان و
کم شده است نارسا می شوند و فرد دچار پان سایتوپنی می یا عارضه داروی nivolumabباشد.
شود یعنی همه رده های سلول های خونی کاهش پیدا می کند. در همولیز داخل عروقی اغلب آنتی بادی ها از نوع IgMو خارج عروقی از
.2بیمار مستعد ترومبوز می شود. نوع IgGمی باشد.
.3سلول هایی که می سازد هم به درستی نمی سازد بنابراین گاهی همزمان در بیماران شدید عالوه بر آنمی همولیتیک ترومبوسیتوپنی
مستعد آنمی همولیتیک هستند چون RBCو WBCای می ایمنی همزمان هم داریم که به مجموع این ها سندروم اوانس گفته می
سازند آنتی ژن های CD55,CD59را از دست می دهند شود.
بنابراین کمپلمان ها سلول ها را لیز می کنند.
درمان
چون اغلب بیماران هر 3جز بیماری را با هم ندارند اغلب تشخیص به تاخیر
باید فورا به این افراد پک سل تزریق شود ( برعکس آن می مگالوبالستیک)
می افتد.
چون اغلب انمکی شدید است و یک اورژانس پزشکی است.
عالئم در تست کراس مچ پک سلی تزریق می شود که انتی ژن های آن بیشتر
عالئم آن به صورت هموگلوبینوری و پان سیتوپنی یا آنمی و حمالت درد با آنتی ژن های RBCهای بیمار مچ شود.
شکم راجعه و سندروم بودکیاری و ترومبوز ورید پورت و گاهی همزمان اگر کراس مچ با هیچ یک از پک سل های موجود کراس مچ نشود به دلیل
IDAهم دارند و افزایش بیلی روبین غیر مستقیم و LDHاست. آنتی بادی های باالی سطح خون بیمار است و اگر بیمار نیاز شدید به خون
تغییر رنگ ادرار ساعت به ساعت تغییر می کند(.سوال رایج در رزیدنتی) داشته باشد خون تزریق می کنیم و بعد از یک ساعت این خون لیز می
در مغز هنگام خواب PCO2باال می رود و RBCها نسبت به این افزایش شود و دوباره این کار را تکرار می کنیم و در واقع با این کار زمان را نگه
بسیار حساس اند و همولیز می کند و هنگامی که فرد بیدار می شود نرمال می داریم تا کورتونی که ترزریق کردیم اثر کند.
می شود و اگر بعد از ظهر هم بیمار بخوابد این عارضه اتفاق می افتد و با اگر نیازی به تزریق خون نیست و بیماری شدید نیست پک سل هم تزریق
خواب ارتباط دارد نه شب. نمی کنیم.
همولیز NO2را کم می کند و باعث اسپاسم می شود به همین دلیل دیس درمان طبی شامل کورتون و ریتوکسیمب است و در موارد مقاوم
فاژی پیدا می کنند یا ممکن است بدون ترومبوز به دلیل اسپاسم درد شکم اسپلنکتومی اندیکاسیون دارد.
داشته باشند. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
تشخیص or PNH
با فلوسیتومتری و بررسی میزان CD55,CD59سطح RBCها و WBC
ها است.
که حداقل باید 5درصد RBCها یا 20درصد نوتروفیل ها CD55 ,CD59
را نداشته باشند.
عده ای از بیماران سال ها فقط پان سایتوپنی دارند همراه با مغز استخوان
هایپوسلوالر که با تشخیص آنمی آپالستیک درمان می شوند و سال ها بعد
دیگر عالیم PNHظاهر می شود.
پس هر آنمی آپالستیکی که قرار است پیوند مغزاستخوان شود باید حمله هموگلوبین در ادرار به صورت شبانه است و فرد صبح توالت می رود
فلوسیتومتری فرستاده شود که ممکن است PNHباشد. و می بیند خون داخل ادرار وجود دارد و درد ندارد.
25درصد موارد حمله است و شبانه اتفاق می افتد و ادرار پررنگ دارند و
بقیه موارد این شرایط را ندارند.
5 جلسۀ سوم
عالیم بالینی
✓ شایع ترین عالمت بالینی این افراد خونریزی است و کبودی آسان و
خونریزی در جاهای مختلف دارند و عالیم آنمی شامل ضعف و
خستگی و تنگی نفس دارند و چون خونریزی کردند هموگلوبین
پایینی دارند.
✓ علی رغم تعداد WBCپایین عفونت در مراحل اولیه غیر معمول است
و چون عفونت ندارند مشکل خاصی ندارند فقط به شدت رنگ پریده
هستند و از جایی از بدن مانند لثه یا بینی خونریزی دارند.
✓ اما اگر ALLیا AMIباشد illیا توکسیک می باشد و عفونت می کند درمان پروفیالکسی از ترومبوز:
و بی قرار است ،درد استخوان دارد. در صورتی الزم است که یک بار ترومبوز کرده باشد یا این که ترومبوز نکرده
✓ این بیماران از جهات دیگر بسیار سالم هستند و illیا توکسیک اما همزمان نقص ترومبوفیلیا دارد مثال جهش فاکتور پنج لیدن دارد یا
نیستند و Bsymptomندارند. کاهش آنتی ترومبین 3و پروتیین های Cو Sدارد و ممکن است ترومبوز
✓ :Bsymptomتب باالی 38.3و کاهش وزن 10درصد طی شش کند.
ماه و تعریق شبانه است که در حدی است لباس زیر یا ملحفه بیمار آنمی آپالستیک
خیس می شود.
✓ پان سایتوپنی به همراه مغزاستخوان هایپوسلوالر و رتیک پایین است.
نکته :همیشه در ابتدا دنبال اتیولوژی ثانویه باید باشیم.
✓ پان سیتوپنی یعنی همه رده های سلولی خون کاهش پیدا می کند.
✓ رتیک به معنای تولیدات مغز استخوان است.
✓ بسیاری از علل ثانویه است اما علل ایدیوپاتیک هم دارد که احتماال
ایمنی هستند.
علل ثانویه خود به خود رفع می شوند و باید رد شود مانند دارو ها مثل
داروهای کموتراپی ،NSAID ،ضدتشنج ها ،متیمازول و رادیوتراپی و
ویروس ها مانند EBV,HIVو هپاتیت Non ABCو بارداری و بیماری
های ژنتیک و ارثی مانند آنمی فانکونی و MDSاست.
مهم ترین چیز این است که ببینیم در مغزاستخوان بالست داریم یا نه؟
که اگر بالست داشته باشد ،روند درمان و کیس موردنظر تفاوت پیدا میکند
با حالتی که بالست وجود ندارد مثال بیماری اگر بالست داشته باشد ؛ تا دو
سال دیگر زنده است و اگر بالست نداشته باشد 10سال دیگر زنده است.
MDSهمراه با بالست دو نوع است:
: RAEB1 .1آنمی مقاوم به درمان که بالست اضافه دارد .میزان
بالست در مغز استخوان ۹-5درصد و در خون محیطی 5-2
7 جلسۀ سوم
در درمان ( TBسل ) که به بیماران ریفامپین می دهند همزمان ویتامین درصد است ( .زیر 2درصد ،طبیعی بوده و در افراد نرمال نیز
B6هم تجویز می شود چون یکی از این دارو ها باعث کمبود این ویتامین این مقدار بالست مشاهده میشود)
می شود و آنمی سیدروبالستیک پیدا می کنند. : RAEB2آنمی مقاوم به درمان که بالست اضافه دارد .میزان .2
بالست در مغزاستخوان 1۹-10درصد و در خون محیطی -5
پروگنوز
1۹درصد است (.اگر 20درصد شود AML ،است )
در مرحله بعد بایستی تعیین کنیم چند رده افت دارد .
همچنین باید تعیین کنیم آیا فقط رده ارترویید دیسپالزی دارد یا رده
مگاکاریوسیت دیسپالزی دارد (.در واقعا تعیین شود که دیسپالزی در کدام
رده ها وجود دارد و نیز تعیین شود که یک رده دیسپالزی دارد و یا دو رده
بیماران بر اساس سه متغیر یکی میزان سیتوپنی خون محیطی و میزان
همزمان دیسپالزی دارند و)...
بالست های مغزاستخوان و نوع اختالل کروموزومی نمره دهی می شوند.
نوع :MDS-SLDدر مغز استخوان فقط یک رده سلولی دیسپالزی دارد .در
نمره زیر 10-8 ، 1.5سال بعد زنده هستند و احتمال تبدیل به 25 AML
خون محیطی حداکثر دو رده سیتوپنی وجود دارد.
درصد است که کم میباشد.
بالست مغزاستخوان زیر 5درصد و بالست خون محیطی زیر 1درصد است.
نمره باالی 6احتمال زنده ماندن زیر یک سال است.
نوع :MDS-MLDدر مغز استخوان دو رده دیسپالزی وجود دارد یعنی هم
در بررسی کروموزومی بهترین اختالل ،نبود بازوی کوتاه کروموزوم 5و
مگاکاریوسیت و هم WBCبد می سازد.
بدترین ،اختالل کروموزوم 3و 7می باش
نوع :MDS with sidroblasticمیزان سیدروبالست ها در مغزاستخوان
درمان باالی 15درصد یا میزان سیدروبالست ها در مغز استخوان باالی 5درصد
است ولی همراه با جهش SF 381است.
گاهی بازوی کوتاه کروموزوم شماره 5حذف می شود و این همراه با MDS
است .این نوع ؛ بهترین نوع MDSاست.
نوعی از MDSوجود دارد که همراه با آنمی آپالستیک است (.شبیه آنمی
آپالستیک است و بر خالف MDSها که در آنها مغزاستخوان پر سلول است،
در این نوع مغز استخوان کم سلول بوده و از این جهت شبیه آنمی
آپالستیک میباشد).
بیماران بر اساس میزان سیتوپنی خون محیطی و میزان بالست های
مغزاستخوان و نوع اختالل کروموزومی به سه گروه تقسیم می شوند: تظاهرات بالینی
.1به نمره ی 1و کمتر که ریسک پایینی دارند ،اریتروپویتین و
پک سل می دهیم و پالکت می دهیم و در واقع فقط حمایت
می کنیم.
.2نمره ی 1.5و باالتر ریسک باالیی دارند و داروی اختصاصی
مانند آزاسیتیدین و دسیتابین تجویز می شود.
به نوع ثانویه میلوفتزی هم گفته می شود که اغلب آنمی بارز است و رده
میلوفیبروز
های نابالغ میلویید شامل میلوسیت ها و پرومیلوسیت ها و بالست ها دیده
می شود .در آسپیراسیون مغز استخوان ،مغز استخوان خشک است که به
این حالت dry tapگفته میشود (.در افراد نرمال با آسپیره کردن مغز
استخوان ،این حالت خشک وجود نداشته و خون می آید ) و در این حالت
ثانویه ما باید به دنبال علت ثانویه فیبروز باشیم.
ها و...که ذکر شد ؛ در حقیقت کارخانه های کوچک خونسازی هستند .این
توده ها اگر سبب Cord Compressionشده باشند اورژ 3بوده و بایستی
آنها را برداریم ولی برداشتن به صورت برش معمول و ...نیست چون از
آنجایی که مراکز خونسازی هستند ،برش سبب خونریزی میشوند بلکه
بایستی از طریق رادیوتراپی برداشته شوند .در خصوص ندول ها و توده
های دیگر که به نخاع فشاری وارد نمیکنند ،اینکار انجام نمیشود چون
اینکار اورژانسی نبوده و عمال با برداشتن یک ندول ،در نقطه دیگر ندول
دیگری بوجود خواهد آمد )
اگر ترومبوز شکمی دیده شود احتمال پلی سیتمی ورا مطرح می شود.
ممکن است اختالالت اتوایمیون مانند RF,ANAو کومبس مثبت شود.
بیماران دارای جهش CALRبهترین پروگنوز و ( Trippleهر سه جهشی
که در باال اشاره کردیم را دارد) منفی بدترین پروگنوز را دارند چون علت
بیماری شان مشخص نیست و معلوم نیست چه دارویی بدهیم.
10درصد بیماران دچار AMLغیر قابل درمان تبدیل می شوند و در نهایت
اغلب بیماران دچار عوارض ترانسفیوژن مزمن و نارسایی شدید مغز استخوان
می شود که همین عوارض سبب مرگ این بیماران میشود .
درمان