Bệnh Án Giao Ban

Tua trực ngày 04/09/2023

 I. Hành chính
Họ và tên BN: Trương Khánh L.

Giới tính: Nữ

Sinh ngày: 18/08/2014

Tuổi: 9 tuổi

Địa chỉ: Lê Xá-An Hồng-An Dương-Hải Phòng

Họ tên bố: Trương Tất C.

Họ tên mẹ: Nguyễn Thị L.

Khi cần báo tin cho bố, SĐT: 0378046xxx

Thời gian vào viện: 08h18 ngày 03/09/2023

 II. Lí do vào viện
Ho, sốt ngày thứ 3 của bệnh
 III. Bệnh sử
Khoảng 3 ngày trước khi vào viện, trẻ xuất hiện, sốt liên tục cả
ngày, cao nhất 39°C, không nổi vân tím, uống Ibuprofen
100mg/5ml x 1,5 ống, sau 5 tiếng trẻ sốt lại. Kèm theo trẻ có ho
khan, ho thành cơn, mỗi cơn khoảng 2 phút, không chảy nước
mũi, không rát họng. Ngoài ra trẻ buồn nôn, không nôn, không
co giật, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường. Ở nhà chưa xử
trí gì thêm -> vào viện
 III. Bệnh sử
Vào viện khám thấy
Trẻ tỉnh, không sốt. Tự thở, môi chi hồng.

Ho đờm nặng tiếng, ho cơn dài, không khò khè. Nôn 1-2 lần sau
ăn, ho, nôn ra dịch thức ăn.

Phổi: Giảm thông khí thuỳ trên phổi phải, RLLN (-), NT: 24l/p.
Tim đều. Bụng mềm, không chướng.
Hiện tại
Sau 2 ngày điều trị tại khoa, trẻ ho đờm nhiều, sốt 38,5°C, buồn
nôn, không nôn, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường.
 IV. Tiền sử
Sản khoa: + Para: 1001. Đẻ thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh
3,2kg.

Tiêm chủng đầy đủ

Tiền sử bệnh tật: Khoẻ mạnh

Tiền sử dị ứng: Chưa phát hiện tiền sử dị ứng

Tiền sử dinh dưỡng: Hỗn hợp

Tiền sử gia đình: Khoẻ mạnh

 V. Khám
Toàn thân: Trẻ tỉnh, tự thở, môi chi hồng, sốt 38,5°C . Không co giật,
không nổi vân tím. Không xuất huyết dưới da, không ban tay chân.
HCMN (-).

Mạch: 92 l/p; Nhiệt độ: 38,5°C; Nhịp thở: 27 l/p; Cân nặng: 25kg.

Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. Thuỳ trên
phổi P: Rung thanh tăng. Gõ đục. Rì rào phế nang giảm. Ít rale ẩm
nhỏ hạt rải rác 2 bên. Khám tai mũi họng chưa phát hiện bất thường.

Tiêu hoá: Bụng mềm, không chướng. Gan lách không sờ thấy.

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

Tóm tắt phần hỏi bệnh và khám
lâm sàng - Chẩn đoán sơ bộ.
Trẻ nữ, 9 tuổi, vào viện vì ho, sốt ngày thứ 3 của bệnh. Qua hỏi
và khám thấy:

Tiền sử: Khỏe mạnh

Trẻ ho đờm nhiều, sốt 38,5°C. Khám thuỳ trên phổi P: rung
thanh tăng. Gõ đục. Rì rào phế nang giảm. Ít rale ẩm nhỏ hạt rải
rác 2 bên.

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi nghĩ đến viêm phổi thuỳ.
 VI.Cận lâm sàng
Công thức máu: BC: 7,85 G/L, NEU%: 64%; LYM%: 27,6%

Sinh hoá máu: CRP: 38,86 mg/L

Test nhanh virus A, B: (-)

XQ ngực thẳng: Hình ảnh đám mờ thuỳ trên phổi phải chưa loại trừ
xẹp phổi.

Nội soi tai mũi họng: Viêm loét cửa mũi.

CT ngực: Hình ảnh tổn thương dạng đông đặc thuỳ trên phổi phải,
trong có các nhánh phế quản chứa khí đi vào. Hình ảnh nghĩ đến
viêm phổi.

Mycoplasma pneumonia RT-PCR: Âm tính

Xquang ngực
thẳng
 VII. Tóm tắt
Trẻ nữ, 9 tuổi vào viện vì ho, sốt ngày thứ 3 của bệnh. Qua hỏi và
khám thấy:

Tiền sử: Khoẻ mạnh.

Khám: Không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân. Trẻ tỉnh, tự thở, môi
chi hồng. Sốt 38,5°C, không co giật, không nổi vân tím.
 VII. Tóm tắt
HCNT
(+)
Sốt 38,5°C; BC: 7,85 G/L; CRP: 38,86 mg/L

Triệu chứng hô hấp:

Ho đờm nhiều, rung thanh phổi P tăng, rì rào phế nang phổi P
giảm, ít rale ẩm nhỏ hạt rải rác 2 bên.

XQ ngực thẳng: Hình ảnh đám mờ thuỳ trên phổi phải chưa loại
trừ xẹp phổi.

CT ngực: Hình ảnh tổn thương dạng đông đặc thuỳ trên phổi
phải, trong có các nhánh phế quản chứa khí đi vào. Hình ảnh nghĩ
đến viêm phổi.
VIII. Chẩn đoán xác định

Viêm phổi thuỳ trên phải.

 X. Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Điều trị kháng sinh.

Điều trị triệu chứng.

Đánh giá lại tình trạng sau 24h.

 X. Điều trị
Điều trị cụ thể
(1) AMA-POWER [1g+0,5]x 3 lọ. Tiêm 1500mg/lần. Bơm máy
TMC 40ml/h x 2 lần 8h-14h.

Dexcorin 30mg/5ml x 2 gói x uống 1 gói/lần x 2 lần S/C.

Hapacol 250mg x 1gói x uống khi nhiệt độ > 38,5°C, cách 6h.

Chế độ dinh dưỡng: 6BT cơm.

Chế độ CS3.

Theo dõi toàn trạng.

 XI. Câu hỏi

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thuỳ là gì?

Cách chẩn đoán phân biệt với viêm phổi, viêm phổi lan toả?

Điều trị viêm phổi thuỳ như thế nào?

Ca Nguyễn Thị Huyền Anh Ca Trương Khánh Linh