Calle Las Begonias 475, piso 2, San Isidro Tell: 411-1000 Inicio vigencia del(los) afiliado(s): Fecha de inicio en el centro laboral: or! of | 202 or | 72 1 2095 Razén social corredor de seguro: Codigo corredor de seguro: Entidad empleadora RUC: 2930894905 Nombre orazén social: GigGAL PER sac Direccién: JoRoE BasAD®E $42 wr ov Distrito: sary 1siono Provincia: 7771 Departamento: Lrra Teléfono Fax: Datos del Titular Apellido patero: screRzana Apellido materno o del esposo: Nombres: Qave Hpayeenve Fecha de nac.: 07/ 07/7996, E-mail: S2Lonzany aa 1446 @) gmorl. com Edad: 27 Sexo: Mf F Tipo de documento: YDNI CE —Pasaporte. ~— Otros. Ne 70MM COR Nacionalidad: PeQuAwA —_—_Estado civil: $C V D Otros: Teléfono: Celular: Gy27.$# 7144 Domicilio: Au ARCQLTAR - LA cANPIAA, Distrito: socagyya Provincia: 02¢ ovT0A Departamento: nee qur0A Eleccién de plan lar, cényuges ijos hasta 18 alos: Planbase ~——Plan adicional 1. Plan adicional 2 jos entre 18 y 25 ajfios: Plan base Plan adicional 1 Plan adicional 2 “Padres: Padres 1 Padres 2 Autorizacién de abono en cuenta para el Beneficio de Reembolso™ Bancos: CONTINENTAL CREDITO x SCOTIABANK Tipo de cuenta: Ahorros Cuenta corriente Soles Délares N 2154152473 004% * Desde los 18 afios cumplidos hasta antes de los 25 alos y 11 meses. + Si el Plan de Salud tiene un Plan de Padres. ‘++ Siempre y cuando tu Plan de Salud incluya dicho beneficio, Ww Escaneado con CamScannertengan col él como sus de EPS Por gozan de tna cobertura de resulta indispensabl Cényuge / Conviviente 4, Apellido paterno Pegar aqui foto dependiente Foto tamafo pasaporte 1 Otros dependientes 2 Pegar aqui foto dependiente Foto tamafo pasaporte 2 Pegar aqui foto dependiente Foto tamafo Pasaporte 3 Pegar aqui foto dependiente Foto tamafio pasaporte 4 Pegar aqui foto dependiente Foto tamano pasaporte 5 Nombres: Sexo MF Tipode doc. DN! Estadocivl S Parentesco: Conyuge E-mail Apellido paterno: Nombres Sexo MF Tipo de doc: NI Estadocivit SC Parentesco: Padre Apeliido paterno: Nombres: Sexo. MF Tipode doc: ON! Estadocivit SC Parentesco: Padre Apeliido paterno: Nombres: Sexo: MF Tipode doc: —ONI Estado cit SC Parentesco: Padre Apeliido paterno: Nombres: Sexo. MF Tipode doc: DNI Estadocivl SC Parentesco. Padre un abaya 4 simple en 5 No obstante, ‘Apellido materno Fecha de nac 1 / CE —-Pasaporte—N' vo Conviviente ‘Apellido materno: Fecha de nat ! ! CE —Pasaporte NN vo Hijo(a) Apellido materno: Fecha de nai 1 ! CE —PasaporteN vo Hijo(a) Apeliido materno Fecha de nac / 1 CE ——Pasaporle_N’ vo Hijo(a) ‘Apeliido materno Fecha de nac ! ! cE Pasaporte —N vp Hijo(a) an Eseaneado con CamscannerSolicitud de afiliacion Observaciones * Todos los pagos de reembolsos via abono en cuenta se realizaran unicamente a la cuenta detallada en el presente documento. * La moneda de la cuenta bancaria debe ser la misma que la moneda del plan. + EIN" de cuenta debe ser el utilizado para transferencia a través del mismo banco (no registrar Cuentas interbancarias), de acuerdo a los siguientes formatos = Banco Continental: la cuenta corriente o de ahorros debe tener 20 digitos. = Banco de Crédito: la cuenta corriente debe tener 13 digitos y la de ahorro 14 digitos. ~ Scotiabank: la cuenta debe tener 10 digitos. * La confirmacién del abono sera enviada a la direccién de correo electrénico indicada en el presente documento. * Todos los reembolsos liquidados en fecha posterior a la aflliacién al abono en cuenta serén Pagados a través de este medio hasta que el ASEGURADO/Cliente solicite su desafiliacién. * En caso el ASEGURADO/Cliente modifique el N° de cuenta, a responsabilidad de informar a RIMAC EPS sobre dichas modificaciones recaera en el ASEGURADO/Cliente. Declaraci6n de Salud Titular solicitante, responda si o no marcando con "x" en cada casill correspondiente. Se deja expresa constancia que el Titular, sus derechohal €n caso de haberios, se encuentran en la obligacién de llenar completamente la presente Declaracion Personal de Salud. En caso que alguna o algunas de las preguntas no sea(n) respondida(s), las Alenciones de salud que tengan relacién con enfermedades asociadas a dicha(s) pregunta(s) no tendran cobertura hasta que se presente el Titular ante la EPS a regularizar tal situacion y el caso sea analizado. {Alguno de los solictantes (titulares 0 dependientes) ha padecido 0 padece, ha sido diagnosticado, ha tenido resultados positivos o ha recibido tratamiento por alguna de las enfermedades o dolenciag descritas a continuacién? Toda respuesta afirmativa debe detallarse en recuadro final Titular Cényuge Hijo1 Hijo2 Hijo3 No Si No Si No Si No Si No 1. ZAfecciones al cerebro o del sistema nervioso, tales Como: aneurisma, epilepsia, pardlisis, apoplejia, malformaciones arteriovenosas, derrame cerebri parkinson, alzheimer, migrafia 0 dolor de cabeza a repeticion u otras enfermedades del sistema nervioso o en el cerebro? 2. eEnfermedades mentales psiquidtricas 0 trastomos =X Psicolégicos, tales como: neurosis, demencia de cualquier tipo, psicosis, depresién, tratamientos por cura de reposo o desintoxicacién 0 padeces de alguna otra enfermedad 0 trastorno psiquidtrico o psicologico o enfermedad mental? 3. (Enfermedades en el aparato respiratorio, tales — X Como: asma, bronquitis crénica, ronquera crénica, enfisema, neumonia, fibrosis quistica pulmonar, tuberculosis, sinusitis, desviacién del tabique o septum nasal, hipertrofia de adenoides u otra afeccién del aparato respiratorio? 4. (Enfermedades en el aparato cardiovascular, tales como: x nfarto, angina, amtmaa, enfermedades de valvula cardiaca Sn artenal elevada, dolor precordial 0 de pecho. ces, trombosis u otra dolencia cardiovascular? a7 Escaneado con CamscannerSEIT Tieton Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el Titular Cényuge Hijo1 Hijo2 Hijo3 recuadro final Si No Si No Si No Si No Si No 5. ¢Enfermedades en el aparato digestivo, tales como’ x Gastritis (mas de 2 episodios), hemorroides, diverticulos, poliposis coldnica’ enfermedades en el pancreas, higado o vesicula, hernias u otra dolencia del aparato digestivo? ipertitoidismo, diabetes, sindrome de Cushing, adenoma de hipéfisis u otra enfermedad endocrindloga u hormonal? 7. (Enfermedades del aparato urinario o de los érganos x genitales, tales como: insuficiencia renal, quiste, cdlculo, tumores, infecciones urinarias a repeticin, glomerulonefits, aagenesia renal, enfermedades en la uretra, vejiga, préstata u olras enfermedades del aparato urinario? 8. Enfermedades ginecologicas (utero, vagina uovarios) —-X © de la mama, tales como: miomas, fibr cervical, papiloma virus u otras enfermedades ginecoldgicas 0 en la mama? 9. ZEnfermedades autoinmunes 0 del tejido conectivo, x IS, artritis reumatoide, esclerosis is anquilosante, sindrome de Crohn u otras enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo? 10. Enfermedades 0 dolencias en los huesos, articulacioneso —X ‘olumna vertebral, tales como: artis, artross, reumatismo, gota, lumbago,hemias, discopatias, escolisis, osteoporosis u ostopenia, amputaciones, enfermedades musculares, dolencias en rodilas, codos u otras dolencias en los huesos, articulaciones o columna vertebral? 11.cEnfermedades hematolégicas 0 de la sangre, tales x como: anemias, leucemias, trastorno de la coagulacion u otras enfermedades hematologicas 0 de la sangre? 12.,Enfermedades crénicas ylo severas en los ojos, x. tales como: cataratas, pterigién, glaucoma, ceguera, enfermedades de la retina, estrabismo, uveitis u otras enfermedades de los ojos? 13.uEnfermedades de los oidos, tales como: sordera, x enfermedades del timpano u otras enfermedades del oido? 14, Enfermedades de la piel, ales como: psoriasis, vitligo, ‘acné, melasma u otras enfermedades de la piel? 16, ,Enfermedades oncolégicas, céncer 0 tumor benignoo =X maligno en cualquier érgano 0 tejido del cuerpo? 16. Trasplante de cualquier 6rgano? x a Escaneado con CamscannerSSE ei Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el Titular Cényuge Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3 recuadro final Si No Si No Si No Si No Si No 17. .Cinugia plastica y/o reconstructiva, presencia de x protesis de cualquier tipo? 18, «Has recibido prescripcion médica para dolencias x cardiologicas circulatorias, presién arterial anticoagulantes, insulina, corticoides, hormonas, 0 recibes 0 has recibido medicamentos permanentes Por alguna otra afeccién (por mas de 3 meses)? 19. zHas recibido alguna transfusion de sangre? x Detallar motivo: 20. {Enfermedad o defecto de origen congénito 0 genético? x 21. 2Enfermedades, tales como: brucelosis, hepatitis B X 0 C, VIH/SIDA, malaria, HTLY, cisticercosis? 22, Tienes algo adicional que declarar sobre el estado de x Salud 0 estado fisico de alguno de los solicitantes que 1no este incluido en alguna pregunta de esta solicitud? 23. Estas embarazada actualmente? x Tiempo de gestacion: 24. ¢Tienes que ser hospitalizado o recibir tratamiento x médico proximamente? Detallar motivo: Si alguna de las respuestas es afirmativa, sirvete proporcionar informacién detallada. Diagnéstico _Fechadela_—_Indicar si hubo Nedela pregunta Nombre completo de la de tencién y lugar gia, tipo de respondida persona tratada enfermedad (clinica, consultorio — operacion y afrmatvamente odolencia oiinstitucién) estado actual 57 Eseaneado con CamscannerSolicitud de afiliacion Con la finalidad de dar continuidad a la cobertura de preexistencias en el Plan de Salud, de acuerdo a lo @stablecido en la Ley N° 29561 y su Reglamento D.S. N° 008-2012-SA, todo Titular de un plan de salud EPS deberé declarar bajo juramento si se encuentra o ha encontrado bajo la cobertura de un plan de salud en el sistema de EPS, De estarlo o haberlo estado, debera indicar el nombre de ésta y la fecha de cese de Su Ultimo vinculo laboral, La continuidad de cobertura de preexistencias opera con la sola presentacion de la declaracién jurada, El Titular debera autorizar a RIMAC EPS para que pueda solicitar la informacion necesaria a su anterior EPS, respecto a las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de salud que tenia contratado, asi como el reporte de las prestaciones de salud recibidas por el Titular y sus derechohabientes durante su vigencia. Con la autorizacion brindada, RIMAC EPS solicitard a la anterior EPS, que en un plazo Ro mayor a 90 dias calendarios, ésta ultima le brinde la informacién sefialada. Asimismo, las clinicas, hospitales, centros médicos, laboratorios y médicos tratantes, facilitaran el acceso a los’ documentos Médicos relacionados, éTienes o has tenido algiin otro seguro de salud? XNo Si tu respuesta es afirmativa, completar: Compariia de Seguros EPS PEAS Indique el nombre de la compafia de seguros: Indique el nombre del producto: Indique el periodo de vigencia: desde hasta _ Fecha de cese de tu ultimo vinculo laboral: 15 /41 / 2023 Fecha de inicio de tu vinculo laboral actual: o1 / 12 | 2029 Declaracién de Salud Certifico que las respuestas y declaraciones contenidas en este documento son veridicas, completas y se ajustan a la realidad, y es de falsedad, simulacién u omisin Voluntaria o involuntaria, anula y deja sin efecto alguno la cobertura del Plan de Salud, liberando de toda responsabilidad y compromiso a RIMAC EPS, Asimismo, declaro tener conocimiento que RIMAC EPS se reserva el derecho de calificar el riesgo en base a las respuestas y declaraciones contenidas en este documento, y/o tomando en cuents loc antecedentes médicos, datos del archivo médico, examenes de laboratorio, copia de historia clinics o cualquier documento médico, con la finalidad de determinar las condiciones que correspondan para l torgamiento de cobertura de capa compleja, asi como la(s) preexistencia(s) de capa compleja que sera(n) excluida(s) de la cobertura, En caso de declaracién falsa o inexacta, acepto reintegrar a RIMAC EPS el mor que ésla hubiera podido incurrir por la atencién de mis) enfermedad( declarada(s) 0 por la atencién de la(s) enfermedad(es) pres de mis derechohabientes legales. nto de los gastos en los es) preexistente(s) no tente(s) no declarada(s) de cualquiera Quien suscribe el presente documento, autoriza expresamente a RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD a solicitar a la EPS inmediatamente anterior las condi y exclusiones de la cobertura del Plan de Salud que tenia contratado con esta ullima, asi como el reporte de las prestaciones de salud recibidas por mis derechohabientes y por mi, con la finalidad de dar conlinuidad a la cobertura de preexistencias en el Plan de Salud de acuerdo a lo establecido en In Ley N’ 29561 y su Reglamento D.S. N° 008-2012- SA. Asimismo, autorizo expresamente a lec clinicas, hospitales, centros médicos, laboratorios y médicos tratantes, a faciitar el acceso a loc documentos médicos relacionados con las prestaciones de salud recibidas, or Escaneado con Camcannericitud de afiliacion Ley 29733 - Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento: De conformidad con lo establecido en la Ley N° 29733 - Ley de Proteccién de Datos Personales y Su Reglamento, quien suscribe el presente documento queda informado y da su consentimiento libre, Previo, expreso, inequivoco e informado, para el tratamiento y transferencia nacional e internacional de sus datos personales al banco de datos de titularidad de RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD (‘la ASEGURADORA’), que estard ubicado en sus oficinas a nivel nacional que, Conjuntamente con cualquier otro dato que pudiera facilitarse a lo largo de la relacién juridica y aquellos obtenidos en fuentes accesibles al pubblico, se trataran con las finalidades de analizar las Circunstancias al celebrar contratos con la ASEGURADORA, gestionar la contratacién y evaluar la calidad del servicio. Asimismo, la ASEGURADORA utilizar los datos personales con fines comerciales y publicitarios a fin de remitir informacién sobre productos y servicios que la ASEGURADORA considere de su interés. Los datos proporcionados seran incorporados, con las mismas finalidades, a las bases de datos de RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD y/u otras empresas subsidiarias, filiales, asociadas, afiliadas 0 miembros del Grupo Econémico al cual Pertenece ylo terceros con los que éstas mantengan una relacidn contractual. Los datos suministrados son esenciales para las finalidades indicadas. Las bases de datos donde ellos se almacenan cuentan con estrictas medidas de seguridad. En caso se decida no Proporcionarlos, no sera posible la prestacién de servicios por parle de la ASEGURADORA. Conforme a ley, el titular de la informacién esta facultado a ejercitar los derechos de informacion, acceso, rectificacién, supresién o cancelacién y oposicién que se detallan en la Ley N° 29733 - Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento, mediante comunicacién dirigida a RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD. NOTA: Es obligacién del Titular y derechohabiente(s) legal(es) responder todas las preguntas de la presente itud, caso contrario, ésta no podra ser procesada y sera devuelta como incompleta. 23 de noviembre de 2023 mW Eseaneado con CamScannet