LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

KLINIK : KPRI RUMAH SEHAT CIKEAS PELAPORAN BULAN : NOVEMBER

KECAMATAN : GUNUNG PUTRI PERMINTAAN BULAN : DESEMBER
KAB : BOGOR

PENGELUARAN PEMBERIAN
STOK (SESUAI INDEKS
NO NAMA VAKSIN SATUAN PENERIMAAN PERSEDIAAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
AWAL ALOKASI PEMAKAIAN
KADALUARSA/
PEMAKAIAN PROGRAM)
RUSAK
1 2 3 4 5 6 = (4) + (5) 8 = (6) - (7) 9 10 11 12
VAKSIN
1 VAKSIN MR Vial 1 0 1 1 0 0 1 10
2 VAKSIN OPV Vial 3 1 4 2 0 2 0 10
3 VAKSIN IPV Vial 1 1 2 1 0 1 0 4
4 VAKSIN DPTHIB Vial 1 0 1 1 0 0 1 4
5 VAKSIN BCG Vial 0 0 0 0 0 0 0 3.5
6 VAKSIN ROTAVIRUS Vial 0 0 0 0 0 0 0
7 VAKSIN TD Vial 0 0 0 0 0 0 0 4
8 VAKSIN PCV Vial 1 1 2 1 0 1 1 4
9 VAKSIN HbO Set 0 0 0 0 0 0 0 1

LOGISTIK VAKSIN
5 Safety Box Buah 0 0 0 0 0 0 2
6 Pelarut BCG Ampul 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut MR Ampul 1 0 1 1 0 0 1
8 Polio Dropper Buah 3 0 4 2 0 2 0

Mengetahui, BOGOR,............................
Kepala UPTD Puskesmas Jatisampurna Penanggung Jawab Klinik Koordinator Imunisasi

dr. RIRIS R.H.V ARUN dr. Agnesia P. Pallar Siti Rohayati, A.Md.Kep
NIP.19651203 2000 12 2 001 NIP. 19780928 200701 2 007
 LAPORAN IMUNISASI BAYI
KLINIK : KPRI RUMAH SEHAT CIKEAS PELAPORAN BULAN : NOVEMBER
KECAMATAN : GUNUNG PUTRI PERMINTAAN BULAN : DESEMBER
KAB : BOGOR

NO NIK NAMA BAYI TGL LAHIR ALAMAT KECAMATAN JENIS VAKSIN KET
1 2 3 4 5 6 7 8

1 3273227011210002 ARSYANA ANINDYA RAHMAN 30/11/2021 CIKEAS UDIK GUNUNG PUTRI DPT BOOSTER

2 3521126203220001 NATASYA AURORA SYAFAZEA 23/03/2022 GUNUNG PUTRI GUNUNG PUTRI MR, IPV2

3 3275102111220002 GENTA ARSEAN 21/11/2022 LEGENDA WISATA GUNUNG PUTRI DPT, MR (BOOSTER)

4 3275031905160025 GIDEON RAMOTHY SINAGA 8/4/2023 CIKEAS UDIK GUNUNG PUTRI PCV2

5 1871027012220001 RANIA HAFIDZAH 30/12/2022 GRIYA VINA CIKEAS GUNUNG PUTRI MR, IPV2

6 3275102006230002 GAVIN ATHARRAZKA MEERQEEN 20/06/2023 CIKEAS UDIK GUNUNG PUTRI DPT2, PCV2, OPV3

7 3175100710220008 NIZAM ASHRAF FADHILAH 7/10/2022 CIKEAS UDIK GUNUNG PUTRI PCV3

8 3275105609230002 KAILULA GIANARA 16/09/2023 CIKEAS UDIK GUNUNG PUTRI DPT1, PCV1, OPV2

10

11

12

13

14

15

Mengetahui, Bogor, ...........................

Kepala UPTD Puskesmas Jatisampurna Penanggung Jawab Klinik Koordinator Imunisasi

dr. RIRIS R.H.V ARUN dr. Agnesia P. Pallar Siti Rohayati, A.Md.Kep
NIP.19651203 2000 12 2 001 NIP. 19780928 200701 2 007