05.11.2023 r.

Wójt Gminy Łomża

Łomża ul. Stary Rynek 1

18-400 Łomża

UPOWAŻNIENIE NR 9564/2023

Wójt Gminy Łomża ……………. (imię i nazwisko ) na mocy art. 10 ust.2 ustawy Prawo o Aktach Stanu
Cywilnego z dnia 28 listopada 2014,

Upoważnia Pana/Panią………………………………………..,pracownika Urzędu Gminy w………….

zatrudnionego/nią na stanowisku…………………., do :

-wydawania odpisów aktów stanu cywilnego;

- wydawania zaświadczeń o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

danych dotyczących wskazanej osoby

- zamieszczania przypisków, z wyjątkiem przypisków zamieszczanych przy akcie stanu cywilnego na

podstawie uznania orzeczenia organu państwa obcego lub na podstawie innego dokumentu
pochodzącego od organu państwa obcego, a nie wymagającego uznania albo odpisu zagranicznego
dokumentu stanu cywilnego przekazanego do urzędu stanu cywilnego w wykonaniu umowy
międzynarodowej przewidującej wzajemną wymianę informacji w zakresie stanu cywilnego.

Upoważnienie o którym mowa udziela się na czas zatrudnienia. Wygasa ono z chwilą cofnięcia
upoważnienia albo rozwiązania stosunku pracy.

………………………………

(data i podpis upoważniającego )