МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

Методичні вказівки
для самостійної роботи студентів
під час підготовки до практичного заняття та на занятті
кваліфікації освітньої «Магістр медицини», «Магістр педіатрії»
кваліфікації професійної «Лікар», «Лікар-педіатр»

Навчальна дисципліна Радіологія

Модуль № І
Тема заняття Променеві методи дослідження та променева анатомія гепатобіліа-
рної системи. Променеві ознаки захворювань гепатобіліарної сис-
теми.
Курс ІІІ
Факультет Медичний №1, №2

Полтава

1
 Актуальність теми.
У зв’язку з тим, що дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози на сьогодні здій-
снюється переважно за допомогою УЗД,КТ,МРТ, так як рентгенодіагностика або не дозволяє дос-
товірно оцінювати стан печінки, підшлункової, або при оцінці стану жовчного міхура з допомогою
УЗД отримується майже така ж сама інформація як і при рентгенодіагностиці, але пацієнт при
цьому не отримує променеве навантаження. Тому студентам необхідно знати можливості
УЗД,КТ,МРТ при оцінці печінки, жовчного міхура, підшлункової залози.
1. Конкретні цілі:
1. Методи дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози при застосуванні
УЗД,КТ, МРТ;
2. Підготовка хворих до дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози при засто-
суванні УЗД,КТ, МРТ
3. Ознаки нормального стану печінки, жовчного міхура, підшлункової залози при застосуванні
УЗД, КТ, МРТ;
4. Ознаки деяких захворювань (прямі та непрямі) печінки, жовчного міхура, підшлункової зало-
зи при застосуванні УЗД, КТ, МРТ.
5. Розпізнавати прямі та непрямі ознаки деяких захворювань печінки, жовчного міхура, підшлу-
нкової залози.
2. Базові знання ,вміння, навички необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інте-
грація).
Назва попередніх дисцип- Отримані навики
лін
Фізика Визначити види променів та методів, які застосовують для одер-
жання зображення печінки, жовчного міхура, підшлункової зало-
зи, їх можливості та недоліки в одержанні інформації.
Променева анатомія Демонструвати будову печінки, жовчного міхура, підшлункової
залози.
Гістологія Зобразити схематично види клітин, з яких складаються печінка,
жовчний міхур, підшлункова залоза.
Фізіологія Описати фізіологічні процеси, які трапляються в печінці, жовчно-
му міхурі, підшлунковій залозі.

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття та на занятті.

4.1. Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
Термін Визначення
Гемохроматоз Накопичення заліза в тканинах печінки. Це спостерігається при захворюван-
нях, що супроводжуються гемолізом еритроцитів гемоглобінопатіях, при по-
вторних переливаннях крові.
Магневіст Контрастна речовина для МРТ-дослідження
Абсцес печінки Локальне гнійне запалення паренхіми органу

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Показання до КТ, УЗД, МРТ печінки, жовчного міхура, підшлункової залози.
2. Протипоказання до КТ, УЗД, МРТ печінки, жовчного міхура, підшлункової залози.
3. Підготовка хворих до КТ, УЗД, МРТ печінки, жовчного міхура, підшлункової залози.
4. Показники щільності на КТ речовини печінки, жовчного міхура, підшлункової залози.
5. Анатомічні утворення черевної порожнини, які можливо побачити на рівні 10 грудного хреб-
ця.
6. Анатомічні утворення черевної порожнини, які можливо побачити на рівні 11 грудного хреб-
ця.

2
7. Анатомічні утворення черевної порожнини, які можливо побачити на рівні 12 грудного хреб-
ця.
8. Перерахуйте, які синдроми спостерігаються при захворюванні паренхіматозних органів чере-
вної порожнини.
9. Перерахуйте КТ, МРТ, УЗД, сцинтіграфічні ознаки кіст печінки та підшлункової залози.
10. Перерахуйте КТ, МРТ, УЗД, сцинтіграфічні ознаки абсцесів печінки та підшлункової залози.
11. Перерахуйте КТ, МРТ, УЗД ознаки раку печінки та підшлункової залози.
12. Перерахуйте КТ, МРТ,УЗД ознаки цирозу печінки.
13. Перерахуйте КТ, МРТ, УЗД ознаки жирової дистрофії печінки та підшлункової залози.
4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:
1. Відділити рентгенологічні методи дослідження печінки від інших.
2. Відділити МРТ зображення печінки та підшлункової залози від інших
3. Розібрати ознаки захворювань печінки та підшлункової залози при запаленні, раку, печінки та
підшлункової залози
4. Відділити окремо зображення печінки та підшлункової на КТ, МРТ, УЗД при запаленні.
5. Відділити окремо зображення печінки та підшлункової на КТ, МРТ, УЗД при доброякісних
пухлинах
6. Відділити окремо зображення печінки та підшлункової на КТ, МРТ, УЗД при кістах
7. Відділити окремо зображення печінки та підшлункової на КТ, МРТ, УЗД при раку

Зміст теми
Підготовка пацієнтів при КТ дослідженні паренхіматозних органів:
1 – дослідження паренхіматозних органів проводиться натщесерце;
2 – кишечник повинен бути очищений від газів, сірковокислого барію;
3 – при дослідженні підшлункової залози та заочеревинного простору необхідне контрастування
шлунку, 12-палої кишки та інших відділів тонкого кишечнику. Для цього за 11- 6 годин до дослі-
дження пацієнт випиває 10 мл 76% верографіну або урографіну, розведеного в 200 мл води і таку
ж кількість безпосередньо перед дослідженням за 15-30 хвилин.
МЕТОДИКА КТ ДОСЛІДЖЕННЯ
Хворий лягає на спину на стіл апарата і заводить руки за голову, в такому положенні вводиться
у вікно гентрі для сканування, так щоб світловий промінь проходив через яремну ямку. Далі вико-
нується томограма. Потім вибирається вихідний рівень сканування, який повинен відповідати
верхній і нижній межі досліджуваного органу і далі послідовно виконуються скани різної товщи-
ни через рівні інтервали. Сканування проводиться при затримці дихання, Якщо змін не виявлено,
на цьому дослідження закінчується. При виявленні або підозрі на наявність ділянок зниженої
щільності дослідження повторюють, використовуючи методику “підсилення”, яка використову-
ється при диференційній діагностиці захворювань. Методика “підсилення” полягає у внутрішньо-
венному введенні рентген контрастної речовини або болюсном 1 мл/кг 76% верографіну до 200 мл
з швидкістю 3 - 6 мл/с у ліктьову вену і повторення сканів у тій же послідовності і з тим же кро-
ком. Артеріальна фаза настає через 25 – 50 сек., портальна фаза – через 70 – 90 сек. Або для дос-
лідження судин печінки, аорти, селезінки контрастування виконують методом інфузії водовмісних
водорозчинних контрастних речовин в кількості 300,0 30% розчину. Краще для цього використо-
вувати спіральне сканування, або КТ-ангіографію, коли контрастна рідина вводиться в артерію
через зонд.
При вивченні стану жовчного міхура і жовчних протоків використовують половину дози рент-
ген-контрастних речовин, які використовуються при звичайному рентгенологічному дослідженні.
На рівні 10 грудного хребця печінка представлена правою часткою печінки, щільність +50 -
+70 Н. Спереду, збоку і ззаду від неї розташовується основа правої легені. Лівіше печінки, ближче
до середньої лінії та хребця, розташовується нижня порожниста вена у вигляді овалу діаметром
2.2 х 2.4 см з щільністю +36 - +48 Н. Зліва від тіла хребця, трохи вперед від нього розташовується
черевна частина аорти діаметром 2 - 3 см, щільність +36 - +48 Н. Спереду від аорти розташовуєть-
ся стравохід у вигляді округлого утворення розміром до 2 см, щільність +25 - 30 Н. Ближче до пе-

3
редньої стінки, лівіше від серединної лінії розташовується склепіння шлунку, який містить газ.
Ззаду від шлунку, біля задньої стінки, розташовується верхній полюс селезінки, щільністю +48 -
53 .Н..
На рівні 11 грудного хребця поперечний зріз цих органів збільшується. Тут виявляється ліва
частка печінки, яка відмежовується від правої частки серпоподібною зв’язкою. На цьому рівні у
печінці видно печінкові вени, щільність їх +35 - 49 Н, у вигляді променів, впадаючих у портальну
вену і далі в нижню порожнисту вену. Контури печінки чіткі, рівні, структура однорідна. Жовчних
проток у нормі не спостерiгають, вони можуть бути виявлені тільки після холангіографії. На цьо-
му рівні видно кардіальну частину шлунку, а також ворота печінки, які мають різноманітну фор-
му. Біля заднього краю воріт, у ділянці основи хвостатої частки розміщена ворітна вена діаметром
2 - 2,9 см, щільністю +35- + 50 .Н., попереду від неї та лівіше не завжди видно печінкову артерію,
між правою і лівою поздовжніми борознами лежить квадратна частка печінки. На цьому рівні
більш чітко видно селезінку, яка в деяких випадках має часточкову будову. На цьому ж рівні
з’являється ліва надниркова залоза, що має вигляд перевернутої літери “У” розмірами: товщина
0,67 - 0,73 см, ширина - 2,05 - 2,07 см, висота - 1,94-2,46 см, щільністю +15-20 Н Розміщується во-
на спереду від верхнього полюсу лівої нирки, позаду від хвоста підшлункової залози на рівні 12
грудного хребця видно тільки праву частку печінки, розміри якої зменшились. Попереду від неї
визначається жовчний міхур у вигляді овалу чи краплини довжиною 7 - 8 см з дуже тонкими стін-
ками, структура міхура однорідна, щільністю +9 - +11 Н. Розміщується він зліва направо і ззаду
наперед. Медіальна стінка жовчного міхура прилягає до 12-палої кишки, а остання в свою чергу –
до латеральної поверхні голівки підшлункової залози і її перешийку, ззаду 12-пала кишка прилягає
до передньомедіального краю правої нирки. Підшлункова залоза по формі багатоваріантна, але
частково має вигляд літери “S”. Голівка залози розташована на рівні L2, а тіло і хвіст на рівні L1-
Th12. Щільність залози +20 - +40 Н. Розміри голівки (поперечник 30-25 мм, тіла 25-20 мм, хвоста
20-15 мм). Контури залози чіткі, рівні, але можуть бути хвилястими при часточковій її будові. По
задній і передній поверхні залози визначається прошарок жирової клітковини. По задній поверхні
тіла і хвоста залози, нижче артерії, розташовується селезінкова вена, яка ширша за артерію. Поза-
ду від хвоста залози розташовується верхня частина нирки, латеральніше від якої знаходиться се-
лезінка. Справа наднирник має форму трикутника, його :ширина 2,0–2,8 см., товщина 0,35–1,49
см., висота 1,16–1,72 см.. Захворювання печінки, підшлункової залози і селезінки можуть привес-
ти до появи наступних синдромів, які виявляються різними методами променевої діагностики:
“норма”, об’ємного утворення, дифузного ураження, порушення відтоку рідини, накопичення рі-
дини і пошкодження. КТ дослідження спочатку проводиться без контрастування. У разі підозри на
наявність новоутворень в печінці застосовують підсилення використовуючи трийодовані препара-
ти. У разі болісного введення препарату одержують зображення артерії і вен печінки.
Нормальне ультразвукове зображення печінки .
На ультразвукових зображеннях для паренхіми печінки характерна дрібнозернистість з лі-
нійними гіпоехогенними (темними) венозними структурами, стінки яких гіперехогенні (білі). Жо-
вчний міхур овальної форми 3х7см гіпоехогенна ділянка, яка оточена гіперехогенною смужкою
товщиною 2мм від його стінки. За ступенем відбиття ехогенність печінки середня. Структура зо-
браження однорідна, розташування ехосигналів однорідне. Передні і задні сегменти визначаються
однаково чітко, що свідчить про нормальне звукопроходження. При наявності фіброзу ,жирової
інфільтрації звукопровідність знижується і задні сегменти правої частки відзначаються не досить
добре. У печінці виявляються судини – ворітна вена і нижня порожниста вена. У ворітних судин
добре видно стінку, яка має вигляд лінійної структури підвищеної ехогенності, просвіт судини гі-
поехогенний У ворітних судин найбільший діаметр біля воріт печінки 12мм. ,до периферії їх про-
світ звужується. У порожнистої вени стінка видна погано. Просвіт порожнистих вен розширюєть-
ся у напрямку до задньої поверхні печінки. Судини системи порожнистих вен проходять магістра-
льно у вигляді так званої курячої ніжки.
Нормальне зображення печінки на МРТ.
У нормі нормальне зображення паренхіми печінки гомогенне і дає сигнали середньої інтен-
сивності як на Т1 ЗЗ ,так і на Т2 33. Інтенсивність цих сигналів відповідає інтенсивності сигналів

4
від підшлункової залози, але вони нижче сигналу від селезінки на Т1 33 печінкові судини чітко
визначаються на тлі паренхіми у зв’язку з відсутністю сигналу від циркулюючої крові – гіподенс-
на (темні). Внутрішньопечінкові жовчні протоки не визначаються, а позапечінкові виявляються
лише в 50%. Жирова клітковина, що оточує портальну вену та круглу зв’язку дає високий сигнал
на Т1 і Т2 зважених зображеннях (білі). Підшкірна жирова клітковина на Т1 ЗЗ і Т2 33 також. дає
сигнал високої інтенсивності.
Гострий гепатит. Картина на УЗД, КТ, МРТ неспецифічна, у зв’язку з набряком та загаль-
ною інфільтрацією. Збільшуються розміри печінки. На КТ визначається зниження щільності печі-
нки до +35-+40Н. На МРТ ознаки малоінформативні. При УЗД картина гострого та загострення
хронічного гепатиту також неспецифічна. Структура нерівномірна за рахунок чергування ділянок
підвищеної та зниженої ехогенності в осередках набряку паренхіми. У деяких пацієнтів ехоген-
ність печінки знижується, а портальні тріади видно у вигляді яскравих ехогенних зон, створюючи
картину «зіркового неба». Підвищена ехогенність капсули, яка виглядає як широка біла смуга.
Збільшується товщина стінки жовчного міхура. Може спостерігатися і звичайна ультразвукова ка-
ртина. Тому УЗД частіше застосовують для розпізнавання ускладнень та об’єктивізації динаміки
розмірів печінки. При хронічному гепатиті на КТ щільність тканини печінки гіподенсна внаслідок
наявності значної кількості фіброзної тканини. При застосуванні УЗД визначаються дрібні осеред-
ки лінійної форми високої ехогенності від склерозованих стінок судин. Іноді розширюються внут-
рішньо печінкові вени.
Цироз печінки.
Розрізняють прямі ознаки цирозу: спочатку збільшення, а потім зменшення її розмірів, нерів-
ність контурів, нерівномірність структури, збільшується діаметр вен: портальної понад 1,5 см, а
селезінкової – понад 1 см. На КТ чергуються ділянки зменшеної щільності+30Н з звичайної в осе-
редках де тканина звичайна внаслідок регенерації. На КТ щільність збільшеної у розмірах селезін-
ки досягає +50, +60Н. На УЗД структура неоднорідна за рахунок чергування гіперехогенних діля-
нок діаметром до 1см і більше з ділянками середньої щільності середньозернистими. Знижується
ехопроходження сигналу. Ділянки регенерації виглядають гіпоехогенні. При діафрагмальних
спайках при паропартальному фіброзі визначаються гіперехогенні зони, які пов’язані з діафраг-
мою або судинними структурами. Побічні ознаки при застосуванні усіх методів визначається збі-
льшення діаметру портальної вени до 1,5см та селезінкової до 1см. Розширюються вени
,стравоходу та підшкірні, внаслідок утворення порто-кавальних анастомозів. Збільшується розмір
селезінки, ехогенність ії підвищується. З’являється асцит. На МРТ ділянки регенерації над Т2 33
виглядають як зони слабого сигналу. Така картина схожа на гепатоцелюлярний рак, метаболічні
циркуляторні порушення при холестазі як у опасистих так і кахектичних хворих .
Жирова дистрофія.
На КТ визначається зниження щільності до +20Н. В зв’язку з чим спочатку зникає зображен-
ня вен, так як зрівнюється щільність тканини печінки та судин. Потім на тлі малощільної (темної)
тканини печінки судини видно як білі смуги. При УЗД дослідженні ехогенність печінки підвищу-
ється (більш біла), не візуалізуються судини та глибокі шари паренхіми печінки. Ділянки незміне-
ної структури на такому фоні виглядають як осередкові зміни. При кольоровому допплерівському
картуванні в них ознаки портального кровопостачання.
Доброякісні новоутворення: аденома, фокальна вузлова гіперплазія, гемангіома, гамартома.
Гемангіома виростає із стінок венозних судин. При гемангіомах на КТ визначаються гіподен-
сні ділянки +25 +40Н. з чіткими нерівними контурами однорідної структури при капілярних і не-
рівними контурами у кавернозних. У великих кавернозних гемангіомах структура комірчаста з ві-
дносно чітким розмежуванням кожної кавернозної порожнини. В деяких гемангіомах виявляється
ділянка підвищеної щільності від гіаліноза. Після в\в болісного контрастування в артеріальну фазу
контрастна речовина накопичується по краю менінгіоми і пізніше в центрі. В паренхіматозну фа-
зу-5хв. пухлина майже не визначається на тлі звичайної тканини. На 15-20 хвилині гемангіоми ви-
глядають як гіперденсні утворення. Але в гемангіомах діаметром до 1см ці явища не простежу-
ються. Контрастна речовина в кавернозних гемангіомах накопичується у вигляді окремих плям,
створюється малюнок з неоднорідною структурою.

5
 На МРТ Т1 зважених зображеннях гемангіоми виглядають як гіпоінтенсивні ділянки, а на Т2
33, як гіперінтенсивні ділянки, інтенсивність сигналу яких більше динаміка накопичення контрас-
тної речовини (магневіст) така ж сама як і на КТ.
УЗД кавернозні капілярні гемангіоми печінки представлені ділянкою гіперехогенної струк-
тури з чіткими хвилястими контурами, однорідної структури, але в 20% гемангіоми можуть вигля-
дати як ділянки гіпо або ізоехогенні в випадках, якщо вони заповнені тромбомасами або фіброз-
ною тканиною. Такі гемангіоми схожі на метастази. При кольоровому допплерівському дослі-
дженні потік крові в самих гемангіомах не визначається, але добре видні судини, які підходять до
утворення.
Абсцес печінки – це обмежене гнійне запалення паренхіми органа. На рентгенограмі вико-
наної у вертикальному положенні хворого прямої ознакою є наявність порожнини з горизонталь-
ним рівнем рідини тому, що над нею є газ. До побічних ознак належать: збільшення розмірів печі-
нки; високе стояння діафрагми; нерівність її контуру; обмеження рухливості; наявність ексудатив-
ного плевриту дископодібних ателектазів та інфільтратів у правій легені. На КТ абсцес печінки
має вигляд округлого утвору з нерівними та нечіткими контурами і неоднорідною щільністю (за
рахунок гіподенсних ділянок від гною, газу), що нагадує пухлину. При внутрішньовенному поси-
ленні контури абсцесу можуть стати чіткими та інтенсивнішими за рахунок накопичення контрас-
ту по периферії Особливо це виявляється при хронічному абсцесі коли навколо зони розпаду
утворюється капсула у вигляді обідка нерівномірної ширини більшої щільності ніж тканини печі-
нки і абсцесу. Під час діагностики необхідно звертати увагу на клінічні ознаки гострого запально-
го процесу.
Злоякісні пухлини. Розрізняють холангіокарциному – пухлини з епітеліальних клітин внут-
рішньо печінкових проток та гепатоцелюлярний рак – гепатома, ангіосаркоми.
Розміри печінки збільшуються, контури стають нерівними, змінюється структура.
Гепатома на КТ, МРТ, ультразвукових зображеннях має вигляд або солітарного осередка,
або декількох подібних осередків. Навколо гепатоми може розвинутись фіброзна чи жирова псев-
докапсула, тому контури утворення можуть бути чіткими і не чіткими. Є перетинки, дочірні вузли.
Часті метастази в інші відділи печінки. Структура неоднорідна за рахунок ділянок некрозу та кро-
вовиливів. На КТ пухлини гіподенсні і з щільністю+32-+42Н, а в ділянках некрозу вона ще менша
+15Н. При гепатомах після болісного підсилення в ранню артеріальну фазу більш швидке негомо-
генне накопичення контрастної речовини трапляється в пухлині ніж в незміненій паренхімі. В па-
ренхіматозну фазу в гепатомі швидше вимивається контрастна речовина ніж в здоровій тканини,
тому пухлина на КТ виглядає гіподенсною ділянкою у порівнянні зі здоровою паренхімою, яка ще
утримує контрастну речовину. Симптом периферійного обідка зустрічається дуже рідко.
На ультразвукових зображеннях визначають гіпер або ізоехогенні утворення, які оточені гіпоехо-
генним обідком від капсули. При кольоровому допплерівському картуванні в пухлинах виявляють
артеріовенозні анастомози, які характеризуються високою швидкістю кровотоку у фазу систоли і
діастоли. На Т1 33 пухлина ізо або гіпоінтенсивна, фіброзна капсула дає гіпоінтенсивний сигнал, а
жирова капсула гіперінтенсивний сигнал. Структура неоднорідна за рахунок гіперінтенсивних ді-
лянок від зон жирової дегенерації і дрібних крововиливів. При застосуванні техніки подавлення
сигналу від жиру (Fat-suppression) диференціюють жирову клітковину від ділянок крововиливу.
Тромби виглядають як ділянки гіперінтенсивного сигналу на тлі гіпоінтенсивного від крові. На Т2
33 гепатоми дають гіперінтенсивний сигнал у порівнянні з незміненою паренхімою печінки. Більш
інформативні Т1 33.
При холангіокарциномах пухлина розташована у середині жовчної протоки, що значно ро-
зширена вище місця обтурації. Пухлина вміщує кальцинати. На Т2 33 холангіокарцинома дає гіпе-
рінтенсивний сигнал по периферії та гіпоінтенсивний сигнал в центрі. При болісному підсиленні
холангіокарцином зображення на КТ і МРТ в артеріальну фазу виникає слабе периферичне нако-
пичення контрастної речовини та відсутність її накопичення в центрі навіть в пізній паренхіматоз-
ній фазі.
Метастази. Спостерігаються значно частіше у порівнянні з первинними пухлинами печінки.
Насамперед, в печінку метастазують рак кишечника, підшлункової та молочної залоз. Метастази

6
найчастіше мають округлу форму з нечіткими і нерівними краями, вони дуже схожі на первинні
пухлини. На КТ щільність метастазів +32-+46Н. Але метастази раку товстої кишки ,гіпернефроми,
меланоми в ряді випадків виглядають, як ділянки підвищеної щільності +70-+80Н. При підсиленні
зображення метастазів: в ранню артеріальну фазу вони накопичують контраст спочатку по пери-
ферії у вигляді обідка. В паренхіматозну фазу, коли контрастна речовина вже пішла з метаста-
зів,вони виглядають гіподенсними на тлі гіперденсної звичайної тканини в якій контрастна речо-
вина ще залишається. На Т1 33 метастази виглядають як гіпоінтенсивні ділянки. На Т2 33 сигнал
від метастазів гетероінтенсивний. Він дуже інтенсивний в центрі, менш інтенсивний по периферії.
У гемангіомі такий сигнал більш інтенсивний та однорідний. На Т1 33 при підсиленні гадолінієм
при гіперваскуляризованих метастазах контраст накопичується по периферії у вигляді обідка. При
гіперваскулярних метастазах спостерігається негомогенне та повільне накопичення контрастної
речовини. При застосуванні контрастних речовин (феррітів), які накопичуються в незмінених ку-
пферівських клітинах печінки вона стає гіперінтесивною, а метастази виглядають як гіпоінтенсив-
ні осередки.
Променева анатомія підшлункової залози..
Розміри: довжина 16-22см, висота 3-9см, товщина 2-3см.Найчастіше підшлункова залоза має
форму вигнутого до гори овалу. Збільшення діаметру голівки залози понад 3,5см, тіла понад 2,5см,
а хвоста понад 2,0см, свідчать про розвиток патологічного процесу. Найчастіше залоза розташова-
на на рівні І-ІІ поперекових хребців, але може залягати на рівні ІІІ поперекового або ХІІ грудного
хребців. Голівка розташована нижче від інших частин, які спрямовані від неї догори і справа налі-
во, при чому хвіст досягає газового пухиря шлунку, більша частина розташована ліворуч. Статич-
не та дихальне зміщення підшлункової залози досить значне (2\3 одного хребця), тобто 2,5см. Рі-
вень розташування залежить від фази дихання та положення хворого. Позаду головки розташована
порожниста, а латеральніше на рівні тіла, ворітна вена, яка утворюється від злиття верхньої бри-
жової та селезінкової вен, яка проходить по задній поверхні хвоста та тіла залози. У опасистих
осіб між заднім краєм залози і селезінкового веною видна гіподенсна (–90Н) смуга жиру, яка від-
сутня у худорлявих. Внаслідок чого утруднюється виявлення заднього контуру підшлункової за-
лози. Паренхіма підшлункової залози складається з великої кількості часточок, розділених про-
шарками сполучної тканини. Епітеліальні клітини часточок продукують панкреатичний сік. Виві-
дні протоки починаються між клітинами утворюючи дрібні, а потім більші ходи, що зливаються в
головну протоку. В звичайних умовах на рентгенограмах зображення підшлункової залози не вид-
но. На КТ контур залози у молодих худорлявих осіб рівний, структура однорідна. В опасистих осіб
контур залози дрібнофестончастий, а структура неоднорідна, так як часточки розмежовані одна від
одної прошарками жиру. Щільність залози в середньому +35Н. У осіб похилого віку щільність за-
лози менша внаслідок заміщення звичайної тканини на жирову або фіброзну +20Н.
На МРТ аксіальних зрізах зображення залози таке ж як і на КТ. На Т1 ЗЗ та Т2 33 залоза се-
редньої інтенсивності, вона однакова з інтенсивністю сигналу від печінки, чи дещо нижча від ньо-
го. У зв’язку з низьким сигналом від судин, які розташовані позаду від залози, вони легко відріз-
няються від паренхіми залози. У опасистих осіб підшлункова залоза оточена смугою сигналу ви-
сокої інтенсивності (білий колір) від прошарку жиру. З віком інтенсивність сигналу від залози збі-
льшується через заміщення її на фіброзну та жирову тканину.
На ультразвукових зображеннях ехогенність підшлункової залози схожа на ехогенність печі-
нки, чи дещо вища (біла). Ехоструктура дрібнозерниста і гомогенна. У худорлявих контури залози
рівні, чіткі, у опасистих -нечіткі внаслідок зниження ехогенності (більш темна) внаслідок замі-
щення тканини залози на жирову. Форма залози у вигляді вигнутого до гори овалу.
Для КТ вивчення залози виконують 5-10 аксіальних зрізів товщиною від 0,5 до 1см. Для оці-
нки стану 12-палої кишки безпосередньо перед дослідженням хворий випиває 250мл 3% водороз-
чинної контрастної речовини (верографін) В разі необхідності після первинного дослідження про-
водять дослідження з підсиленням водорозчинними контрастними речовинами 1мл/кг. Завдяки
чому щільність залози підвищується на +20 - +40Н.
Застосування МРТ для вивчення стану підшлункової залози обмежено, тому що її інформа-
тивність нижча від КТ це обумовлено динамічною не різкістю, яка виникає у зв’язку з її дихаль-

7
ними, перистальтичними, пульсаторними рухами Метод інформативний при застосуванні
високопiльних апаратів, використанні поверхневих котушок та приглушенні сигналу від ретропе-
ритонеального жиру.
При застосуванні УЗД обов’язкова підготовка хворого, метою якої є зниження газоутворення
та виведення газу з шлунку та кишок. За добу призначають активоване вугілля, дієту, яка знижує
утворення повітря, фестал, очисні клізми.
Запальні захворювання підшлункової залози
Панкреатит виникає найчастіше вторинно, внаслідок запалення жовчновивідних шляхів. Ро-
зрізняють гострий панкреатит та хронічний, який настає після декількох загострень
Гострий панкреатит
Морфологічно розрізняють набрякову, геморагічну та некротичну форми гострого панкреа-
титу, локальні та дифузні ураження.
Рентгенологічні ознаки гострого панкреатиту.
1. Обмеження рухів лівого куполу діафрагми.
2. Плеврит зліва.
3. Перикардіальний випіт при локалізації у тілі та хвості.
4. Дискогенні ателектази.
5. При оглядовій рентгеноскопії черевної порожнин и на рівні L ІІ –ІІІ дрібні пневмотизовані
арки без рівня рідини – симптом чергової петлі. При тяжких формах – спазм товстої кишки – по-
перечної ободової кишки. При значному переповненні петлі газом правого і лівого вигинів товстої
кишки – симптом вирізаної товстої кишки. Регіонарний підйом поперечної ободової кишки. При
набряковій формі на КТ спостерігається локальне або дифузне збільшення залози, нечіткість її ко-
нтурів, негомогенність структури. щільність залозі зменшується рівномірно чи нерівномірно до
+20, а інколи до +12 +18Н. Визначається скупчення рідини навколо залози.
На Т1 33 та Т2 33. Ділянки ексудативного запалення та некрозу дають низький чи середньої
інтенсивності сигнал, який мало відрізняється від сигналу що дає нормальна паренхіма у зв’язку з
чим погано відрізняються. На УЗД ехогенність залози знижується ─ більш темна, але значно під-
вищується ехогенність сигналу за дорсальною поверхнею залози через набряк жирової клітковини.
При значному її набряку, навколо залози може визначатись анехогенна (темна) зона рідини ,а на
Т2 33 ця зона дає інтенсивний сигнал (білого кольору) внаслідок того залоза більш чітко визнача-
ється. У випадку локального скупчення рідини під капсулою залози зниження ехогенності сигналу
на УЗД та підвищення на Т2 33, нагадує псевдокісту.
Хронічний калькульозний.
В паренхімі підшлункової залози додатково з’являються звапніння, які краще видно в бічній
проекції: безпосередньо перед хребтом. Збільшені розміри печінки та жовчного міхура. Є зміщен-
ня шлунку вгору, та втиснення вдовж великої кривизни, чи задньої стінки, інфільтрація та нерів-
ність його контуру. Збільшується кут між воротарем та дванадцятипалою кишкою, обмежені змі-
щення антральної частини шлунку. Як і при туморозному панкреатиті є посередні симптоми
об’ємного утворення голівки з боку дванадцятипалої кишки:
1. симптом кувалди;
2. симптом перевернутої трійки;
3. симптом куліс;
4. симптом колючок троянди;
5. симптом „Пелота”.
При ультразвуковому дослідженні спостерігається стовщення залози при гетерогенності ехо-
сигналів. В ділянках псевдокіст ехогенність знижується.
Кісти - утворення які вміщують рідину. Розрізняють природжені – ретенційні, які утворю-
ються внаслідок звуження чи оклюзії протоки. Псевдокісти утворюються після травми в ділянках
крововиливу, запалення – в ділянках абсцесу, некрозу, пухлини. Крім того, розрізняють паразита-
рні кісти та дермоїдні – також вади розвитку. Природжені ретенційні кісти мають округлу форму,
чіткi межi за рахунок капсули на КТ щільність +5 +10Н, на ультразвукових томограмах це ехоне-
гативні ділянки, на Т1 33 утворення з сигналами низької інтенсивності і на Т2 33 з високої.

8
 Псевдокісти мають неправильну форму, стінка кісти нерівномірної товщини, інколи (особли-
во у паразитарних кіст) звапнюється. Дермоїдні кісти мають неоднорідну структуру за рахунок
включень жиру, кісткових структур. При підсиленні зображення. Вміст кіст не підсилюється, але
капсула накопичує контрастну речовину як на КТ так і на МРТ.
Злоякісні пухлини.
Найчастіше підшлункова залоза уражається раком. Розрізняють такі його форми: екзофітну,
ендофітну та змішану. Рентгенологічні ознаки при пухлинах головки підшлункової залози.
Збільшуються розміри дуоденального сосочка. Є фіксація складок дванадцятипалої кишки,
що проявляється стабільністю, незмінністю характеру контурів та слизової під час зміни положен-
ня хворого. Пізніше звужується просвіт кишки, є розгортання дванадцятипалої кишки, злоякісний
характер рельєфу кільця при пневморельєфному наповнені. Дефекти наповнення при тугому, та
наявність пухлинних вузлів при пневморельєфному наповненні.
На КТ зображеннях визначається утворення, щільність якого нижча за здорову паренхіму.
Вона локально вузлоподібно стовщується. Внаслідок чого контури її стають нерівними та нечіт-
кими в ділянках пророщення в прилеглу жирову клітковину, судини. У разі розташування в голов-
ки є ознаки біліарної гіпертензії у вигляді розширених жовчних проток, які в нормі на КТ не ви-
значаються. У деяких випадках є постстенотичне розширення панкреатичної протоки. Інфільтра-
ція панкреатичної жирової клітковини супроводжується збільшенням її щільності до -50 -60Н (у
нормі -90 -100Н) та важкiстю структури. При метастазах в лімфовузли , збільшуються насамперед
паракавальні у воротах печінки. При підсиленні зображення щільність пухлини збільшується на
+20 +30Н.
При ультразвуковому зображенні при раках визначається сегментарне збільшення залози.
Ехогенність її може бути зниженою настільки, що нагадує рідину, але зустрічаються пухлини з
підвищеною ехогенністю у центрі і послаблення на периферії і навпаки. Контур залози нерівний за
рахунок вибухання пухлини і нечіткий в ділянках інфільтрації пухлини в прилеглі тканини. Це ви-
глядає як смуги з маловираженою структурою, які нагадують псевдоподії. Є ознаки розширення
вірсунгової протоки та внутрішньо і позапечінкових жовчних проток.
Унаслідок інфільтрації пухлини в тканини, що її оточують, підшлункова залоза перестає пе-
реміщуватись під час дихання. Можуть зміщуватись, стискатися ворітна, селезінкова вени.
МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ:
А. Завдання для самоконтролю.
1. Розібрати методи дослідження печінки та підшлункової залози ;
2. Ознайомитись з нормальним зображенням печінки та підшлункової залози на КТ, МРТ, УЗД.
3. Розібрати променеві ознаки захворювань печінки та підшлункової залози:
- запалень;
- жирового гепатозу;
- доброякісних новоутворень;
- раку;
- кіст,
4. Вирішити ситуаційні задачі.

Задачі для самоконтролю.

Задача 1
На КТ печінка звичайної форми і розмірів, при різкому зниженні щільності ії до +25-40 од.Н. На
такому фоні виявляються тяжі щільністю _48 од.Н- +53 од.Н, що радіарно сходяться до воріт. При
якому захворюванні спостерігаються дані ознаки? Який синдром є в даному випадку?
Задача 2
На КТ підшлункова залоза має розміри: головки 4,5см, тіла 3,5см і хвоста 2,5см, структура ії него-
могенна в зв’язку з чергуванням ділянок щільністю від +20 до +50 од Н. Контури нечітки і нерівні,
але не деформовані. Щільність парапанкреатичної жирової клітковини збільшена до –60 од.Н. При
якому захворюванні спостерігаються дані ознаки? Який синдром є в даному випадку?
Задача 3

9
На КТ підшлункова залоза голівка і тіло збільшені до 6см , щільність в них +20- +30-+40 од.Н. Є
зона щільнісю +5 од.Н діаметром 1см. На цьому фоні визначаються маленькі кальцифікати + 240
од.Н. Парапанкреатична жирова клітковина інфільтрована.При якому захворюванні спостеріга-
ються дані ознаки? Який синдром є в даному випадку?
Задача 4
На КТ в мезогастрії зліва на рівні хвоста підшлункової залози визначається овальної форми утво-
рення , поділене перетинками на ще менші овали щільністю +10-+15 од.Н з чіткими, рівними ме-
жами. Структура голівки та тіла залози часточкова, розміри головки 3см, тіла 2,5см, щільність їх
+35-+40 од.Н. При якому захворюванні спостерігаються дані ознаки? Який синдром є в даному
випадку?
Задача 5
На КТ голівка підшлункової залози збільшена до 4,5см, неправильної форми, негомогенної струк-
тури з нечіткими межами, щільність +29-+39 од.Н. Зникла парапанкреатична жирова клітковина.
Збільшені позачеревні лімфатичні вузли. На фоні паренхіми печінки визначаються помірно роз-
ширені внутрішньопечінкові жовчні протоки. Тіло і хвіст підшлункової залози в нормі. Після в\в
підсилення щільність утворення голівки в артеріальну та венозну фази збільшилась до +69 -+80 од
Н.При якому захворюванні спостерігаються дані ознаки? Який синдром є в даному випадку?
Задача 6
На КТ печінки у хворого, що потрапив у ДТП, ділянці правої частки визначається неправильної
форми утворення негомогенної структури , за рахунок чергування ділянок щільністю +43-+45
од.Н з ділянками +56-+70 од.Н нечітко окресленими. Печінка збільшена. На зовнішній поверхні
правої частки печінки визначається лінзоподібної форми утворення негомогенне за рахунок чергу-
вання ділянок щільністю +15-+60 од.Н, При якому захворюванні спостерігаються дані ознаки?
Який синдром є в даному випадку?

Література:
Основна:
1. Рентгенодіагностика / В. І. Мілько, Т. В. Топчій, А. П. Лазар [та ін.]. – Київ : Нова кни-
га, 2005. – 243 с.
2. Ковальський О. В. Радіологія. Променева терапія. Променева діагностика : підручник
для студентів вищих мед. навч. закладів IV рівня акредитації / О. В. Ковальський, Д. С.
Мечев, В. П. Данилевич ; МОЗ України. – Вінниця : Нова книга, 2013. – 511 с.
3. Радіологія : підручник для студентів вищ. мед. навч. закл. IV рівня акредитації. Т. 1:
Променева діагностика / за ред. М. С. Каменецького ; М. С. Каменецький, М. Б. Первак,
І. М. Дикан [та ін.]. – Донецьк : Вебер, 2011. – 401 с.
4. Кравчук С. Ю. Основи променевої діагностики / С. Ю. Кравчук, А. П. Лазар. – Чернівці,
2005. – 213 с.
5. Радіологія : підруч. для студ. вищ. мед. навч. закл. IV рівня акредитації. Т. 1 : Промене-
ва діагностика / М. С. Каменецький, М. Б. Первак, І. М. Дикан [та ін.] ; за ред. М. С. Ка-
менецького. – Донецьк : Вебер, Донец. філ. – 2009. – 401 с.
6. Радіологія : підручник для студентів вищ. мед. навч. закл. III-IV рівнів акредитації. Т. 2:
Основи променевої терапії / за ред. М. С. Каменецького ; М. С. Каменецький, М. Б.
Первак, Д. С. Мечев, В. Є. Медведєв. – Донецьк : Ноулідж, Донец. від-ня, 2014. – 125 с.
7. В.К. Югов, Л. М. Васько, Т.О. Жукова, В.Ф. Почерняєва, Баштан В.П.,Скрипніков М.С.
Радіологія. Том 1. – Видавництво «Магнолія 2006». – 279с.

Додаткова:
1. Клінічна допплерівська ультрасонографія : пер. з англ. / за ред. П. Л. Аллана, П. А. Даббін-
са, М. А. Позняка, В. Нормана Макдікена ; Наук. ред. укр. пер. В. Павлюк, О. Шимечко. –
2-е вид. – Львів : Медицина світу, 2007. – 376 с.

10
2. Базика Д. А. Радіаційна медицина : підручник для студентів вищих мед. навч. закладів III-
IV рівнів акредитації / Д. А. Базика, Г. В. Кулініч, М. І. Пилипенко ; за ред. М. І. Пилипен-
ка. – К. : Медицина, 2013. – 231 с.: іл.
3. Променева діагностика. В 2-х т. / под. ред. Г. Ю. Коваль. – Київ : Орбіс, 1998. – Т. 1. – 527
с. ; Т. 2. – 639 с.
4. Спузяк М. І. Розширені лекції з рентгенодіагностики захворювань системи опори та руху /
М. І. Спузяк. – Харків : Атос, 2009. – 296 с.

http://www.sworld.com.ua
medvuz.info
vrachivmeste.ru
mdtube.ru
med-video.livejournal.com
vasily-sergeev.livejournal.com
ru-ru.facebook.com/mdtube
www.hospsurg.ru/content/view
https://sites.google.com/site/medicinskievideolekcii/videolekcii-po-predmetno
med-video.livejournal.com
www.bsmu.by/page/8/1682

11