PGB/UPS/2018

JABATAN PENDIDIKAN SELANGOR

PERMOHONAN PERTUKARAN GURU BESAR / PENGETUA INSTITUSI PENDIDIKAN SWASTA

Pemohon perlu melampirkan dokumen berikut:

a. Sijil Asal Guru Besar / Pengetua Terdahulu
b. Borang `C` yang lengkap
c. Sijil Akademik SPM dan Sijil Pendidikan Tertinggi
d. Salinan Kad Pengenalan
e. Salinan Permit Mengajar (jika ada)

MAKLUMAT INSTITUSI

1 Nama Institusi
Tarikh Tamat
2 Kod Institusi Perakuan
Pendaftaran
Alamat
Institusi
3

Poskod

4 No Telefon E-mel

MAKLUMAT GURU BESAR / PENGETUA TERDAHULU

1.

1 Nama Pengerusi

2 No. KP
Alamat
Surat-menyurat
3

Poskod

4 No. Telefon Pejabat

Sebab menarik diri :

5
MAKLUMAT GURU BESAR / PENGETUA TERKINI
1.

1 Nama Pengerusi

2 No. KP
Alamat
Surat-menyurat
3

Poskod

4 No. Telefon Pejabat

Pengalaman Mengajar
5 Kelulusan SPM / Diploma / Ijazah Tahun
(Jika ada)
Jurusan (Diploma / Ijazah)
6

PENGAKUAN PENGERUSI

Saya _______________________________________________________selaku Pengerusi IPS ___________________

_______________________________________ dengan ini mengakui bahawa segala maklumat yang di atas adalah benar
sepertimana yang dinyatakan.

__________________________ Tarikh:_____________________
( Tandatangan dan Cap Rasmi)

KEGUNAAN RASMI PEJABAT

Permohonan berkaitan Pertukaran Guru Besar /Pengetua_________________________________________________

____________________________________________ dilulus / tidak diluluskan / diluluskan dengan syarat :

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

____________________________ Tarikh:___________________
( Tandatangan dan Cap Rasmi)