SÁCH HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG SPK - Y3

MỤC LỤC
Bài giảng Trang
1. KHAI THÁC BỆNH SỬ VÀ TIỀN CĂN SẢN PHỤ KHOA 2
2. TƯ VẤN CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI 11
3. KHÁM THAI 26
4. KHÁM VÚ 33
5. KHÁM SẢN PHỤ VÀO CHUYỂN DẠ 40
7. KỸ THUẬT ĐỠ SINH NGÔI CHỎM 48
8. CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH 55
9. CẮT VÀ MAY TẦNG SINH MÔN 67
10. THĂM KHÁM PHỤ KHOA BẰNG MỎ VỊT VÀ BẰNG TAY, PAP’SMEAR 74
11. KỸ THUẬT ĐẶT DỤNG CỤ TỬ CUNG LOẠI TCu 380A 88
1
KHAI THÁC BỆNH SỬ VÀ TIỀN CĂN SẢN PHỤ KHOA
Ths. BS. Nguyễn Thái Đông Nhi
Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong bài giảng, sinh viên có khả năng:
1. Khai thác đúng, đủ, và có định hướng các thông tin tiền sử và bệnh sử cần thiết cho
mục tiêu thiết lập chẩn đoán và mục tiêu đưa ra quyết định quản lí ở thai phụ đến
khám vì một vấn đề sản khoa.
2. Thực hiện được một trình tự hỏi bệnh sử và tiền sử sản phụ khoa trên sản phụ cụ thể.
PHÂN BỐ THỜI GIAN
- Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 5’
- Giới thiệt nội dung bài giảng: 25’
- Thực hành kỹ năng: 70’
MỞ ĐẦU
Khai thác bệnh sử và tiền căn là những bước tiếp cận đầu tiên khi khám một
trường hợp cụ thể, đóng vai trò quan trọng trong hướng chẩn đoán và xử trí. Đây cũng là
nội dung bắt buộc trong một bệnh án sản phụ khoa hoàn chỉnh gồm 10 mục. Mục tiêu của
khai thác tiền sử, bệnh sử là để tìm thông tin có giá trị định hướng thiết lập chẩn đoán
hay quản lí về yếu tố tùy hành tham gia vào chẩn đoán hay quản lí.
A. NỘI DUNG KHAI THÁC BỆNH SỬ VÀ TIỀN SỬ
I. LÝ DO VÀO VIỆN
Là triệu chứng cơ năng bắt buộc sản phụ phải đến khám và điều trị.
Trong các bệnh án sản phụ khoa lý do vào viện sẽ khác nhau tuỳ từng loại.
1. Bệnh án tiền sản chưa chuyển dạ
Lý do vào viện có thể chỉ là khám thai, theo dõi sự phát triển của thai hoặc có khi một
triệu chứng khác thường mà thai phụ thắc mắc như: đau bụng, phù nhẹ hai chi dưới, TC
to hơn bình thường...
2. Bệnh án tiền sản đang chuyển dạ
Lý do vào viện là tuổi thai kèm theo triệu chứng cơ năng vào viện như: đau bụng từng
cơn, ra dịch hồng, ra dịch nhầy âm đạo. Hoặc có khi kèm theo một triệu chứng bất
thường như: đau bụng, phù toàn thân, ra huyết đỏ tươi...
3. Bệnh án sản bệnh và phụ khoa
Lý do vào viện là triệu chứng chủ yếu và nổi bật bắt buộc BN đến bệnh viện. Ví dụ: tắt
kinh 3 tháng đau bụng, thai 9 tháng ra huyết, có thai và khó thở, rong kinh, rong huyết, có
khối u bụng dưới, khối sa ở âm hộ, ra nhiều khí hư, đau bụng dưới…
2
4. Bệnh án sau sinh, sau mổ, sau nạo
Ngoài lý do ban đầu khiến BN phải đến bệnh viện còn phải ghi thêm đã sinh, đã mổ, đã
nạo được mấy giờ hay ngày thứ mấy.
Ví dụ: Thai 38 tuần, đau bụng đã sinh được 6 giờ; Thai 40 tuần, phù, đã sinh can thiệp
Forceps được 12 giờ; Thai 9 tháng ra huyết nhiều, đã mổ lấy thai giờ thứ 24; Tắt kinh 3
tháng ra huyết, đã nạo lòng tử cung được 2 ngày.
Chú ý: trong mục lý do vào viện phải ghi thật khách quan, theo lời khai của BN, tuyệt đối
không được ghi ngay chẩn đoán như: ngôi ngược, chửa sinh đôi, sảy thai, sa sinh dục.
Không được ghi các từ chuyên môn như đau bụng hạ vị, xuất huyết phụ khoa... Những BN
chuyển từ tuyến trước đến có thể ghi chẩn đoán của tuyến trước vào phần lý do vào
viện.
Lý do vào viện phải phù hợp với chẩn đoán, không được có tình trạng mâu thuẫn như lý
do vào viện là ra huyết mà chẩn đoán là tiền sản giật (TSG), hay lý do vào viện là nặng
mặt, nặng chân mà chẩn đoán là vỡ TC.
II. BỆNH SỬ
Nếu là tình trạng thai nghén bình thường thì có thể ghi là lịch sử thai nghén, nếu là tình
trạng bệnh lý hoặc phụ khoa ghi là bệnh sử. Phần này có yêu cầu khác nhau tùy từng loại
bệnh án.
1. Bệnh án chưa chuyển dạ hay đang chuyển dạ
1.1. Lịch sử thai lần này
- Kỳ kinh cuối từ ngày nào đến ngày nào?
- Có nghén không? Nếu có thì xuất hiện từ khi nào? Biểu hiện nghén ra sao?
- Quá trình phát triển của thai có ảnh hưởng đến sức khoẻ, hoặc có gây ra những rối loạn
gì bất thường không như: ăn kém, người gầy, mệt mỏi, thỉnh thoảng có phù, đau bụng,
nhức đầu, chóng mặt, hay vẫn khoẻ mạnh, làm việc bình thường.
- Đã được theo dõi thai ở đâu, đã khám thai bao nhiêu lần, kết quả như thế nào?
- Có uống viên sắt không? Đã tiêm phòng uốn ván chưa?
- Tuyến trước đã xử trí gì? Kết quả ra sao?
1.2. Lịch sử chuyển dạ
- Đau bụng khi nào? Tính chất đau ra sao? Mỗi cơn đau kéo dài bao nhiêu, cách bao nhiêu
lâu có một cơn đau, trong cơn đau có hiện tượng gì không?
- Có ra nước âm đạo không, nếu có thì ra từ khi nào? Ra nhiều hay ít, màu sắc, mùi như
thế nào?
- Có ra huyết? Số lượng, màu sắc?
3
- Đã xử trí hoặc can thiệp gì? Kết quả?
Chú ý: khi mô tả các triệu chứng trên cũng phải mô tả lần lượt theo thứ tự xuất hiện.
2. Bệnh án hậu sản, hậu phẫu, sau nạo
2.1. Lịch sử thai nghén: như đã ghi ở trên, nhưng chỉ cần tóm tắt những nét chính.
2.2. Lịch sử chuyển dạ
Cần phải nêu tóm tắt diễn biến quá trình chuyển dạ từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên
cho đến khi thăm khám, đồng thời phải ghi phần khám xét của bệnh viện, kể cả những
xét nghiệm nếu có, chẩn đoán của bệnh viện và cách xử trí (sinh thường, can thiệp bằng
thủ thuật, mổ, nạo…), lý do và kết quả xử trí ra sao?
Để có tư liệu phần này cần tham khảo hồ sơ bệnh án.
Chú ý: chỉ nên ghi những điều cần thiết để giúp cho phần bàn luận và chẩn đoán sau này.
2.3. Diễn biến sau sinh, sau mổ, sau nạo
- Cần mô tả kỹ diễn biến các triệu chứng cơ năng từ sau sinh, sau mổ hoặc sau nạo đến
thời điểm làm bệnh án để đánh giá được tình trạng tiến triển bình thường hay có gì bất
thường;
- Liệt kê các loại thuốc đã dùng và cách chăm sóc từ sau sinh, sau mổ, sau nạo đến nay;
- Tình trạng hiện tại.
Trong loại bệnh án này, phần bệnh sử tương đối dài và quan trọng hơn cả, vì vậy, cần hết
sức lưu ý chỉ ghi những điều cần thiết tránh trùng lặp phần khám hiện tại, chỉ mô tả các
dấu hiệu (triệu chứng) cơ năng.
3. Bệnh án sản bệnh hay phụ khoa
- Bệnh xảy ra từ bao giờ, vào tháng thứ mấy của thời kỳ thai nghén;
- Dấu hiệu đầu tiên của bệnh như thế nào? Tiến triển ra sao? Có biến chứng gì xảy ra
trong quá trình diễn biến của bệnh (cần diễn tả đầy đủ và có hệ thống các triệu chứng do
BN kể và nêu bật tính chất tiến triển của bệnh);
- Liên quan của bệnh với từng thời gian của thai nghén và sự phát triển của thai; ví dụ: khi
thai 5 tháng chỉ phù nhẹ hai chi dưới, khi thai 7 tháng xuất hiện phù thêm ở bụng, khi thai
8 tháng thì xuất hiện phù to toàn thân ngày càng tăng;
- Đã được khám, theo dõi và điều trị ở đâu, đã dùng những thuốc gì (nếu BN nhớ) kết
quả ra sao (đỡ, không đỡ, nặng thêm).
4. Bệnh án kết hợp
Có thai kết hợp một bệnh nội, ngoại khoa hay phụ khoa thì bệnh sử gồm hai phần:
- Lịch sử của thai nghén: như phần trên;
- Bệnh sử của bệnh: như trong bệnh án sản bệnh hay phụ khoa.
4
Tùy tình hình cụ thể mà có thể trình bày riêng từng phần hay kết hợp. Nếu bệnh có tính
chất mạn tính, nên trình bày kết hợp; nếu bệnh có tính chất liên quan của bệnh với thai
nghén hay ngược lại cần mô tả kĩ để thấy được ảnh hưởng của thai nghén với bệnh. Ví
dụ: bệnh tim, bệnh lao, bệnh viêm thận mạn tính với thai nghén. Nếu bệnh có tính chất
cấp cứu, tiến triển trong thời gian ngắn thì nên ghi riêng. Ví dụ như viêm ruột thừa, viêm
phúc mạc cấp với thai nghén. Trong trường hợp bệnh có tính chất quan trọng và cấp cứu
hơn tình hình thai nghén thì nên ghi phần bệnh sử trước.
Chú ý: trường hợp làm bệnh án cho những thai phụ đã điều trị ở bệnh viện một thời gian
thì thời gian nằm viện phải ghi vào bệnh sử, tóm tắt quá trình thăm khám, điều trị và tiến
triển của bệnh.
III. TIỀN SỬ
Bất cứ bệnh án sản phụ khoa nào phần tiền sử đều có:
1. PARA và tiền sử sản khoa
2. Lập gia đình và kế hoạch sinh con
3. Chu kì kinh và các đặc điểm của hành kinh
4. Tình trạng nội-ngoại khoa có ảnh hưởng đến thai sản
5. Các nhiễm trùng ở mẹ có khả năng lây truyền cho con
6. Tiền sử chủng ngừa, tình trạng miễn dịch trước mang thai
7. Tiền sử gia đình liên quan đến thai sản
Nội dung phần tiền sử như sau:
1. PARA cung cấp ý niệm về các lần sinh đã qua
PARA là một hệ thống gồm 4 con số, thể hiện khái quát về các lần mang thai trước đây
của một phụ nữ. 4 con số này mô tả:
1. Số lần đã mang thai và sinh đủ tháng.
2. Số lần đã mang thai và sinh thiếu tháng.
3. Số lần đã mang thai nhưng bị kết thúc trước ½ đầu.
Trong PARA, con số đầu tiên thể hiện số lần đã mang thai và đã sinh khi tuổi thai đã được
37 tuần+0 ngày, bất kể kết cục của lần sinh đó là bé sống hay thai đã chết trước sinh. Một
lần mang thai đa thai và sinh đủ tháng được ghi là một lần mang thai và sinh đủ tháng.
Con số thứ nhì thể hiện số lần đã mang thai và đã sinh khi thai chưa đủ tháng (22 tuần+0
ngày
≤ tuổi thai ≤ 36 tuần+6 ngày), bất kể kết cục của lần sinh đó là bé sống hay thai đã chết
trước sinh, cũng như bất kể lần sinh non tháng đó là sinh non tự nhiên hay sinh non do
chủ động kết thúc thai kì vì một lí do y khoa. Một lần mang thai đa thai và sinh non tháng
được ghi là một lần mang thai và sinh non tháng.
5
Con số thứ ba thể hiện số lần mang thai với thai kì bị kết thúc tự nhiên (sẩy thai) hay chủ
động vì các lí do y khoa (chấm dứt thai kì) hay xã hội (phá thai) trước tuổi thai được 21
tuần+6 ngày, nghĩa là vẫn chưa hoàn thành ½ đoạn đường đầu của thai kì.
Con số thứ tư thể hiện số con hiện tại vẫn đang còn sống, bất chấp lí do mất con.
PARA thể hiện ngắn gọn các lần mang thai trước đó. Tuy nhiên, hai thai phụ có PARA giống
nhau có thể có tiền sử sản khoa hoàn toàn khác nhau.
Bên cạnh PARA, thì cần mô tả chi tiết các thông tin của tiền sử sản khoa. Những chi tiết
này là cơ sở giúp đánh giá mức nguy cơ của thai kì là thấp hay cao, nhằm đưa ra phương
án quản lí thích hợp cho thai kì và lần sinh này. Các chi tiết thường được quan tâm nhất
bao gồm:
Liên quan đến con số thứ nhất của PARA:
- Năm sinh và kiểu sinh (sinh thường, sinh thủ thuật, mổ sinh) và các chi tiết kĩ thuật
liên quan đến cuộc sinh trước như chỉ định can thiệp, kĩ thuật mổ sinh, các khó
khăn khi thực hiện sinh dụng cụ, biến chứng.
- Tình trạng của sơ sinh gồm cân nặng lúc sinh, ngạt khi sinh, có phải nhập NICU hay
không, cũng như sự phát triển tâm thần-vận động của trẻ những năm đầu đời.
Liên quan đến con số thứ nhì của PARA:
- Là những chi tiết tương tự như với con số thứ nhất.
- Thêm những chi tiết nhằm giải thích tình trạng non tháng là do sinh non tự phát hay
chủ động chấm dứt thai kì vì lí do y khoa.
Liên quan đến con số thứ ba của PARA:
- Cần tìm hiểu loại sự kiện (sẩy thai, phá thai, thai ngoài tử cung, chấn dứt thai kì),
thời điểm xảy ra sự kiện, tuổi thai tại thời điểm xảy ra sự kiện.
- Chú trọng khai thác các chi tiết vể diễn biến của sự kiện bao gồm lí do dẫn đến việc
thai kì bị chấm dứt (tự phát, lí do y khoa, lí do xã hội) phương thức mà sự kiện đã
diễn ra (tự nhiên hay có can thiệp, cách can thiệp hay phương thức điều trị đặc thù,
các biến chứng).
Liên quan đến con số thứ tư của PARA: số con hiện tại còn sống
2. Lập gia đình và kế hoạch sinh con
Khoảng cách từ khi lập gia đình đến khi thai phụ mang thai lần đầu tiên, kế hoạch sinh
con của đối tượng sẽ gián tiếp cho phép người thực hành có được ý niệm về mong muốn
có con, về khả năng thụ thai của hai vợ chồng, từ đó ước tính mức nguy cơ thai kỳ này là
cao hay thấp.
Tình trạng hiếm muộn và phương thức điều trị (canh ngày phóng noãn, kĩ thuật sinh sản
hỗ trợ) là những thông tin cho biết mức độ khó khăn để một phụ nữ có thể có thai, có ý
6
nghĩa cảnh báo cho người thực hành về các nguy cơ sản khoa tiềm ẩn phía sau các bệnh lí
nền gây hiếm muộn.
3. Ngày kinh cuối, chu kì kinh và đặc điểm của hành kinh
Ngày kinh cuối được hiểu là ngày đầu tiên của lần ra kinh bình thường lần cuối.
Ngày này được qui ước là mốc “số 0” của thai kì.
Luôn luôn so sánh các đặc tính của lần ra huyết âm đạo cuối cùng với các đặc điểm của
lần ra máu trước đó. Việc so sánh phải thực hiện trên mọi phương diện, bao gồm độ dài
chu kì (đúng ngày), thời gian hành kinh (ra huyết kéo dài), lượng và tính chất máu…
Nếu lần ra máu cuối cùng có đặc điểm hoàn toàn giống như các lần ra máu trước đó, thì
nó được gọi là lần hành kinh cuối.
Nếu lần ra máu cuối cùng có đặc điểm khác với các lần hành kinh bình thường thì nó
không được gọi là kinh cuối. Khi đó, nó được gọi là “xuất huyết tử cung bất thường”. Xuất
huyết tử cung bất thường liên quan đến nhiều vấn đề bệnh lí phổ biến trong 3 tháng đầu
thai kì.
- Tình hình kinh nguyệt: có kinh năm bao nhiêu tuổi, vòng kinh bao nhiêu ngày? Đều hay
không đều? Tính chất kinh nguyệt ra sao? (số lượng, màu sắc, có đau bụng không). Khai
thác các triệu chứng đi kèm với hành kinh (đau lưng, đau bụng kinh, căng vú, nhức đầu)
có thể cung cấp thêm thông tin bổ sung.
5. Tiền sử bệnh tật
Nội khoa: Từ trước đến nay mắc những bệnh gì? Chú ý những bệnh mắc trước đây có
liên quan đến bệnh hiện nay, các bệnh có ảnh hưởng nhiều đến thai nghén: bệnh tim,
bệnh hô hấp: hen, bệnh phổi, bệnh gan, bệnh thận, cao huyết áp (HA), bệnh phụ khoa,
bệnh truyền nhiễm, bệnh da liễu, bệnh lý tâm thần, trần cảm, động kinh. Bệnh nhân có
dùng thuốc kháng đông không? Nếu có tiền sử sang chấn ở cột sống, xương chậu, xương
đùi cần nêu rõ mức độ thời gian.
Tình trạng dị ứng, dị ứng thuốc. Thuốc được dùng, ở đầu thai kì và thời điểm hiện tại
Tiền căn phẫu thuật sản phụ khoa: tiền căn mổ lấy thai làm tăng nguy cơ xuất huyết tử
cung bất thường do khiếm khuyết sự lành sẹo vết mổ lấy thai.
6. Các nhiễm trùng ở mẹ có khả năng lây truyền cho con
Viêm gan siêu vi, nhiễm HIV, nhiễm Treponema pallidum, nhiễm trùng TORCH… là những
bệnh lí có khả năng lây truyền dọc từ mẹ sang con. Một vài bệnh lí trong số đó có thể có
biểu hiện lâm sàng gợi ý trước đó, và thai phụ có thể chủ động cung cấp thông tin.
7. Tiền sử chủng ngừa, tình trạng miễn dịch trước mang thai
Các chứng từ liên quan đến tiêm phòng, giấy chứng nhận nằm viện hay chứng nhận điều
trị, các kết quả khảo sát miễn dịch trước mang thai là những thông tin đáng tin cậy, cả về
chẩn đoán lẫn ý nghĩa dự báo cho thai kì này.
7
8. Tiền sử gia đình liên quan đến thai sản
Tiền sử gia đình liên quan đến thai sản rất đa dạng, với mức độ liên quan rất thay đổi, và
chỉ có ý nghĩa tham khảo.Vì thế, kiểu thông tin tiền sử này chỉ phát huy tối đa hiệu quả
nếu được chọn lọc, bằng cách hỏi dựa trên dòng sự kiện.
Chúng có thể là các bệnh lí di truyền Mendel, đái tháo đường, tăng huyết áp, động kinh,
thiếu máu tán huyết, bệnh lí truyền nhiễm, gia đình có người có tật bẩm sinh, gia đình có
nhiều người sinh đa thai…
Chồng, bố, mẹ, con cái có ai mắc bệnh gì không, có người rối loạn đông máu không? Các
bệnh truyền nhiễm, có khả năng lây lan đến sản phụ và thai nhi như bệnh lao, lậu, giang
mai, viêm gan, HIV/AIDS, bệnh di truyền…
❖ Một số vấn đề cần khai thác thêm:
1. Tiền sử phụ khoa
Một số vấn đề tiền sử bệnh lí phụ khoa phát hiện qua check-list có thể gợi ý ngay những
vấn đề thai sản của thai kì này, như phẫu thuật trên cổ tử cung được thực hiện trước đó
và khả năng có sinh non, hay loạn khuẩn âm đạo và sinh non, hay mổ bóc nhân xơ tử cung
và nguy cơ vỡ tử cung…
2. Tình trạng quan hệ tình dục trước đó
Những thông tin này có thể giúp đánh giá xem bệnh nhân có nguy cơ cao có thai hoặc mắc
bệnh lây truyền qua đường tình dục hay không.
Nếu độc thân không ghi Para => Độc thân đã quan hệ, độc thân chưa quan hệ.
3. Phương pháp tránh thai đang áp dụng
Những trường hợp bệnh nhân có dùng thuốc ngừa thai loại phối hợp
(estrogen-progestin) thường gây xuất huyết không theo chu kỳ. Những trường hợp dùng
thuốc viên tránh thai chỉ có progestin thì thường xuất huyết tử cung không theo chu kỳ
hoặc vô kinh. Sử dụng dụng cụ tử cung loại có chứa đồng (TCu 380A) thường làm tăng
lượng máu kinh, trong khi đó, dùng dụng cụ tử cung có levonorgestrel thì kinh thường ra
ít và có thể vô kinh.
4. Tình hình sinh hoạt vật chất và tinh thần
- Vật chất: đời sống no đủ hay thiếu thốn, có phải lao động nặng nhọc hay làm việc bình
thường, nhàn hạ. Môi trường làm việc có độc hại, ồn ào hay không?
- Tinh thần: an tâm, tin tưởng hoặc thắc mắc lo lắng gì không?
B. CÁCH KHAI THÁC BỆNH SỬ, TIỀN SỬ
1. PHƯƠNG PHÁP KHAI THÁC
Có nhiều phương thức khai thác tiền sử, bệnh sử, tuy nhiên không có cách tiếp cận nào
có ưu thế tuyệt đối. Hỏi bệnh có cấu trúc là yếu tố kĩ thuật quan trọng nhất để đạt mục
8
đích cuối cùng của khai thác tiền sử, bệnh sử là thu thập được những thông tin đáng tin
cậy.
1. Khai thác theo trình tự của một template dựng sẵn: Khai thác tiền sử, bệnh sử theo
trình tự của một template (hay một check-list) dựng sẵn chỉ yêu cầu người thực hành khai
thác đủ thông tin, và theo đúng trình tự các câu hỏi. Thông tin thu được có tính chọn lọc
kém, không định hướng.
2. Khai thác xuôi dòng sự kiện: Khai thác tiền sử, bệnh sử “theo dòng sự kiện” được bắt
đầu ở thời điểm được cho rằng là “xuất phát điểm nguyên khởi của sự kiện”, nối tiếp
bằng khai thác các diễn biến xuôi theo dòng của tiến triển tự nhiên, xác định thời điểm và
kiểu cách xuất hiện ngả rẽ về phía “bệnh lí”, rồi kết thúc bằng vấn đề hiện tại.
Nhận diện “bước ngoặt” là mấu chốt của phương án này. Thông tin về “bước ngoặt” là
thông tin trọng yếu, có ý nghĩa quyết định trong việc xác định các mục tiêu khai thác thông
tin tiếp sau. Thông tin này nhằm trả lời cho câu hỏi:
● “Chuyện gì đã và đang xảy ra?”
● “Vấn đề sẽ diễn biến theo chiều hướng/khả năng nào?”
Ưu điểm của phương thức tiếp cận “xuôi dòng” này là tính hệ thống, cho phép nhìn sự
kiện từ khởi đầu cho đến hiện tại.
3. Khai thác ngược dòng sự kiện: Khai thác tiền sử, bệnh sử “ngược dòng sự kiện” được
bắt đầu bằng lí do đến khám, tiếp theo bằng việc hình dung một danh sách các mục tiêu
chẩn đoán và quản lí, rồi kết thúc bằng danh sách các nội dung hỏi bệnh phục vụ cho mục
tiêu thiết lập chẩn đoán và ra quyết định quản lí.
2. LÀM THẾ NÀO ĐỂ CÓ THÔNG TIN ĐÁNG TIN CẬY
Khai thác bệnh sử, tiền sử là một nghệ thuật. 5 “tips” sau đây có thể giúp người thực
hành đạt được mục tiêu thu thập được những thông tin tiền sử, bệnh sử đáng tin cậy.
1. Thiết lập không khí trao đổi hai chiều, cởi mở, thân thiện.
2. Dùng ngôn ngữ “đời thường”, chú ý đáp ứng của đối tượng được hỏi.
3. Câu hỏi gợi mở, mục tiêu rõ ràng, bố cục hợp lí.
4. Lắng nghe, quan tâm đến thông hiểu của đối tượng.
5. Quan tâm, đồng cảm đến hoàn cảnh y-xã hội của đối tượng.
Thiết lập không khí trao đổi hai chiều, cởi mở, thân thiện
Trước hết, hãy cố gắng thiết lập một bầu không khí trao đổi cởi mở, thân thiện. Sản Phụ
khoa là khoa học liên quan đến người nữ, đôi khi đòi hỏi họ phải bộc bạch cho bạn về
những vấn đề rất riêng tư của họ. Tạo cho họ sự tin tưởng, để họ có thể bày tỏ cho bạn
về những việc riêng tư của họ.
Dùng ngôn ngữ “đời thường”, chú ý đáp ứng của đối tượng được hỏi
9
Kế đến, hãy đảm bảo rằng thai phụ hoặc bệnh nhân/ khách hàng hiểu được những gì bạn
muốn hỏi. Hãy tận dụng các ưu thế của việc dùng ngôn ngữ không lời, điều chỉnh cách hỏi
theo đáp ứng của đối tượng. Hãy dùng ngôn ngữ của đối tượng. Điều này sẽ giúp thai
phụ hiểu được bạn đang muốn hỏi về điều gì, và làm cho đối tượng tin rằng bạn hiểu
được những gì họ muốn nói.
Hãy chú ý đến phản ứng của đối tượng sau mỗi câu hỏi của bạn. Điều này thể hiện qua
cách trả lời, thái độ khi trả lời/ Đặt lại câu hỏi dưới dạng thức khác khi phát hiện ra rằng
câu hỏi không phù hợp với đối tượng.
Câu hỏi gợi mở, mục tiêu rõ ràng, bố cục hợp lí Quan trọng nhất là chất lượng của các
câu hỏi.
Hãy đảm bảo rằng bạn đã xác định được mục tiêu của hỏi bệnh. Xác định được mục tiêu
muốn hỏi sẽ giúp bạn xác định được nội dung, bố cục, trình tự của các câu hỏi.
Hãy cố gắng đặt ra các câu hỏi mang tính gợi mở. Những câu hỏi dạng “có-không” thường
sẽ khóa chặt các thông tin ẩn, không được đề ra trong câu hỏi.
Lắng nghe, quan tâm đến thông hiểu của thai phụ
Hãy nhớ rằng sẽ không ai trả lời cho bạn khi họ cảm nhận rằng bạn không lắng nghe họ
nói. Hãy lắng nghe câu trả lời. Hãy đảm bảo rằng bạn đã hiểu rõ những gì đối tượng
muốn nói, cũng như đối tượng hiểu rõ những gì bạn hỏi. Hãy cho đối tượng thấy rằng
bạn đang nghe, đang hiểu, và thấu cảm với họ qua ngôn ngữ bằng lời và không lời.
Đừng bao giờ lặp lại các câu hỏi một cách không cần thiết. Khi lặp lại câu hỏi, bạn sẽ tạo
cho thai phụ cảm giác là bạn không chú ý gì đến những gì đối tượng đang nói. Hơn nữa,
việc lặp lại các câu hỏi có thể sẽ khiến thai phụ nghi ngờ về những gì đối tượng vừa trả
lời, và sẽ tìm cách trả lời khác đi. Đôi khi việc lặp lại câu hỏi là cần thiết. Đó là khi bạn
muốn có thêm các thông tin bổ sung quan trọng. Khi đó, đừng lặp lại cùng một câu hỏi,
mà phải cụ thể hóa các nội dung thông tin bổ sung mà muốn tìm hiểu.
Quan tâm, đồng cảm đến hoàn cảnh y-xã hội của đối tượng
Hoàn cảnh y-xã hội, điều kiện tài chính tác động mạnh đến việc ra quyết định quản lí
trong sản khoa. Hãy đảm bảo rằng bạn đã có đủ thông tin cần thiết, đóng vai trò của các
yếu tố tùy hành cho việc ra quyết định.
Bối cảnh và quan điểm xã hội về vấn đề có liên quan, tôn giáo và quan điểm của nó về vấn
đề có liên quan, năng lực tài chính cho thiết lập chẩn đoán và quản lí và hiểu biết Y khoa
của đối tượng về vấn đề có liên quan là những yếu tố y-xã hội có ảnh hưởng rất mạnh.
C. THỰC HÀNH
- Lần 1: 30 phút
+ SV trong nhóm chia cặp đóng vai theo chủ đề được cung cấp để thực hành hỏi bệnh
10
+ Sau đó SV sẽ viết lại phần hỏi bệnh lên bản: Phần hành chánh, phần chuyên môn: Lý
do vào viện, bệnh sử, tiền sử.
+ CBG góp ý nhận xét.
- Lần 2: 30 phút; Chọn 2 SV
+ Thực hiện hỏi bệnh trên BN giả, các SV còn lại ngồi nghe và quan sát
+ 2 SV làm mẫu viết là thông tin hỏi được
+ Trình bày
+ Các SV còn lại đóng góp ý kiến
- CBG nhận xét chung: 10 phút
D. ĐÁNH GIÁ
Thi cuối module theo OSCE.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kỹ năng y khoa cơ bản, NXB Y học, 2009
2. Âu Nhựt Luân, “Khai thác bệnh sử, tiền sử”, Bài giảng sản khoa, ĐHYD TP. HCM
3. Barbara Bates, “A guide to physical examnination and history talking”, 1995
11
TƯ VẤN CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI
Ths. BS. Nguyễn Thái Đông Nhi
Sau khi học xong sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được các chỉ định, chống chỉ định, cách sử dụng các biện pháp tránh thai: đặt
dụng cụ tử cung, thuốc viên tránh thai, thuốc tiêm DMPA, dùng bao cao su
2. Biết cách tư vấn giúp khách hàng tự lựa chọn một biện pháp tránh thai thích hợp.
3. Nắm được quy trình tư vấn biện pháp tránh thai
4. Thực hiện được 1 buổi tư vấn biện pháp tránh thai hoàn chỉnh.
A. PHÂN BỐ THỜI GIAN
B. NỘI DUNG
Tư vấn biện pháp tránh thai là giúp khách hàng tự lựa chọn một biện pháp tránh thai thích
hợp trong một giai đoạn sinh sản nhất định. Khi tư vấn cần xem xét người dùng với tất cả
những đặc điểm tâm lý, đặc điểm sinh lý, đặt trong mối quan hệ tổng hòa của lối sống,
quan hệ gia đình, kế hoạch sinh con, quan hệ xã hội, quan hệ nghề nghiệp… Trong cùng
một điều kiện thể chất, một phương pháp có thể phù hợp với một người dùng cụ thể
này mà không phù hợp với một người dùng cụ thể khác.
Trong quá trình tư vấn cần xem xét nhu cầu ngừa thai của người dùng, các trường hợp
giới hạn sử dụng, các ưu điểm, khuyết điểm của từng biện pháp ngừa thai. Nội dung tư
vấn đáp ứng nhu cầu của khách hàng chứ không xuất phát từ ý muốn chủ quan của người
tư vấn. Người tư vấn đưa ra danh sách các biện pháp có thể sử dụng, và người dùng là
người quyết định sử dụng biện pháp tránh thai nào.
1. DỤNG CỤ TRÁNH THAI TRONG TỬ CUNG
1.1. Cơ chế
- Ngăn không cho noãn thụ tinh với tinh trùng.
- Hoặc làm cho noãn đã thụ tinh không làm tổ được trong tử cung.
1.2. Cần tư vấn cho khách hàng những thuận lợi và khó khăn của dụng cụ tránh thai
Ưu điểm
- Hiệu quả tránh thai rất cao (từ 97-99%).
- Thao tác đặt dễ dàng.
12
- Có tác dụng tránh thai nhiều năm
- Có thể giao hợp bất cứ lúc nào
- Không ảnh hưởng đến nội tiết, cho con bú.
- Có thể tháo ra dễ dàng.
- Dễ có thai trở lại sau khi tháo.
- Hiếm bị các tai biến nặng.
- Giá thành rẻ.
- Có thể đặt ngay sau khi phá thai.
Khuyết điểm
- Khách hàng phải đến cơ sở y tế để đặt dụng cụ tử cung (DCTC), tái khám theo lịch và lấy
dụng cụ khi có chỉ định.
- Rơi dụng cụ tử cung (1-8%), ra huyết âm đạo (44-59%), đau bụng, đau lung, nhiễm
khuẩn (0,14-0,96%), thủng tử cung (0,016-0,068), thai ngoài tử cung (0,68-0,89%).
- Không có tác dụng phòng tránh bệnh lây truyền qua đường tình dục.
1.3. Quy trình thực hiện
1.3.1. Tư vấn và cung cấp thông tin về DCTC
Mục đích của truyền thông và tư vấn giúp khách hàng an tâm, tự nguyện lựa chọn, áp
dụng DCTC trong nhiều năm.
Tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về DCTC. Giới thiệu các loại DCTC hiện có và hướng dẫn
cụ thể về loại DCTC khách hàng sẽ dùng.
Sử dụng mô hình hay hình vẽ, giải thích cho khách hàng vị trí DCTC nằm trong tử cung và
cách đặt.
Hiệu quả, thuận lợi và bất lợi của DCTC. Chú ý là BPTT này không có tác dụng phòng tránh
NKLTQĐTD. Hiện tại chưa có bằng chứng về mối liên quan giữa sử dụng DCTC và khả
năng vô sinh.
Giới thiệu những tác dụng ngoại ý thường gặp như có thể ra máu âm đạo hoặc đau nặng
bụng (DCTC chứa đồng). Giới thiệu các thuốc giảm đau nhóm kháng viêm không có steroid
để xử trí tình trạng đau bụng hoặc cường kinh liên quan đến DCTC.
Cho khách hàng biết hạn dùng của DCTC để đến tháo khi hết hạn. Hướng dẫn khách hàng
tự theo dõi DCTC, cách sử dụng thuốc được cấp sau khi đặt DCTC. Dặn dò khách hàng đến
khám kiểm tra lại sau một tháng, khám định kỳ hàng năm và những trường hợp cần đi
khám lại ngay khi có dấu hiệu bất thường. Khách hàng có quyền đề nghị tháo bỏ để dùng
một BPTT khác nếu họ không muốn tiếp tục mang DCTC. Đặt một số câu hỏi về những
điều cơ bản đã tư vấn cho khách hàng để họ trả lời. Đảm bảo sự bí mật, riêng tư của
khách hàng.
13
1.3.2. Thăm khám đánh giá trước khi áp dụng biện pháp
Hỏi kỹ tiền sử để phát hiện chống chỉ định (dùng bảng kiểm).
Thăm khám để loại trừ có thai, ra máu không rõ nguyên nhân. Trong hoàn cảnh xét
nghiệm nước tiểu để thử thai không sẵn có, có thể đánh giá là “không có thai” nếu khách
hàng không có dấu hiệu có thai và thỏa mãn một trong những tiêu chuẩn sau:
Không giao hợp kể từ lần có kinh bình thường ngay trước đó.
Đã và đang sử dụng một BPTT tin cậy một cách liên tục và đúng phương pháp.
Trong 7 ngày đầu sau kỳ kinh bình thường (hoặc trong vòng 12 ngày nếu khách hàng muốn
sử dụng DCTC).
Trong 4 tuần đầu sau sinh và không cho con bú.
Trong 7 ngày đầu sau nạo, hút, sẩy thai.
Đang cho bú mẹ hoàn toàn (hoặc gần như hoàn toàn), vô kinh và trong 6 tháng đầu sau
sinh.
1.3.3. Thời điểm đặt DCTC
Khách hàng chưa sử dụng BPTT.
DCTC chứa đồng
Bất kỳ lúc nào trong vòng 12 ngày từ ngày đầu của kỳ kinh.
Ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Không cần sử dụng BPTT hỗ trợ
nào khác.
Vô kinh: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai.
Sau sinh (kể cả sau phẫu thuật lấy thai) và cho con bú:
Sau sinh 4 tuần trở đi, vô kinh: bất kỳ lúc nào, nếu biết chắc là không có thai.
Sau sinh 4 tuần trở đi, đã có kinh trở lại: như trường hợp hành kinh bình thường.
Sau phá thai (3 tháng đầu và 3 tháng giữa): ngay sau khi phá thai, ngoại trừ nhiễm khuẩn
sau phá thai.
Khách hàng đang sử dụng BPTT khác.
Ngay lập tức, nếu chắc chắn không có thai.
Tránh thai khẩn cấp.
DCTC chứa đồng: trong vòng 5 ngày sau cuộc giao hợp không được bảo vệ, nếu ước tính
được ngày phóng noãn có thể đặt muộn hơn 5 ngày sau giao hợp không bảo vệ nhưng
không quá 5 ngày kể từ ngày phóng noãn. DCTC chứa đồng không được sử dụng tránh
thai khẩn cấp cho trường hợp bị hiếp dâm và có nguy cơ NKLTQĐTD cao.
14
Nếu biết chắc ngày phóng noãn, đặt DCTC để tránh thai khẩn cấp có thể được thực hiện
trong vòng 5 ngày sau phóng noãn, tức có thể trễ hơn 5 ngày sau giao hợp không được
bảo vệ.
1.3.4. Lịch tái khám: 3 tháng đầu: 1 tháng/ lần, 5 năm kế: 6 tháng/lần
2. THUỐC TIÊM TRÁNH THAI (DMPA) DMPA: Dehydro Medroxy Progesterone Acetate
2.1. Cơ chế: ức chế rụng trứng bằng cách ức chế đỉnh LH, đặc chất nhầy CTC, làm nội mạc
mỏng không phù hợp cho làm tổ.
2.2. Những ưu điểm và lợi ích:
- Hiệu quả tránh thai cao (99,6%)
- Có tác dụng lâu dài (tiêm 1 mũi giúp tránh thai 3 tháng)
- Kín đáo thuận tiện
- Dùng được cho phụ nữ đang cho con bú
- Dùng cho phụ nữ trên 35 tuổi có chống chỉ định với thuốc estrogen
- Giảm lượng máu kinh, có lợi cho phụ nữ
- Giảm nguy cơ u xơ tử cung, u vú, ung thư nội mạc tử cung, u buồng trứng, viêm vùng
chậu.
Những nhược điểm:
- Không đề phòng được các bệnh lây truyền qua đường tình dục, HIV/AIDS.
- Do thuốc có tác dụng lâu dài, sau khi ngưng dùng DMPA sẽ chậm có thai (2-4 tháng so với
các thuốc tránh thai khác)
- Có những thay đổi về kinh nguyệt: vô kinh, kinh nhiều hoặc kéo dài sau khi sử dụng 1-2
tháng.
- Sau tiêm không thể lấy thuốc ra mà phải chờ đến hết thời gian tác dụng của thuốc (3
tháng)
2.3. Thời điểm tiêm:
Mũi đầu tiên:
- Trong chu kỳ kinh: trong vòng 7 ngày đầu của chu kỳ kinh nguyệt, tuy nhiên có thể
tiêm bất kỳ lúc nào nếu chắc chắn không có thai, khi đó cần sử dụng thêm biện
pháp ngừa thai khác từ 2-7 ngày sau tiêm.
- Sau phá thai: 7 ngày đầu sau phá thai, cần sử dụng thêm biện pháp ngừa thai khác
từ 2-7 ngày sau tiêm.
- Sau sinh: nếu cho con bú: 6 tuần đầu hậu sản, nếu không cho con bú: 3 tuần đầu
hậu sản.
15
Mũi tiếp theo: thực hiện 3 tháng 1 lần, có thể tiêm sớm hoặc muộn hơn lịch hẹn không
quá 2 tuần.
Thuốc tiêm tránh thai thích hợp với những trường hợp nào? Khi muốn sử dụng 1 biện
pháp dài hạn, có hiệu quả cao; không ảnh hưởng đến sinh hoạt tình dục; không phải uống
thuốc mỗi ngày.
BẢNG KIỂM SÀNG LỌC KHÁCH HÀNG DÙNG THUỐC TRÁNH THAI DMPA
TT Biểu hiện Có Không
1 Có dưới 16 tuổi không?
2 Có nghi có thai không?
Có chảy máu âm đạo không rõ nguyên nhân

3
không?
4 Có khối u ở vú không?
Có vàng da, vàng mắt không?/tiền sử vàng da

5
vàng mắt
6 Có bị ngất hoặc lên cơn giật không?
7 Muốn có thai trở lại trong vòng 1 năm không?
Nếu tất cả đều trả lời “Không” thì có thể dùng thuốc tiêm DMPA.
Chỉ cần 1 câu trả lời “Có” thì không được dùng thuốc tiêm DMPA và tư vấn khách hàng
chuyển dùng biện pháp khác.
Bảng kiểm: TƯ VẤN VỀ THUỐC TIÊM TRÁNH THAI (DMPA) CHO KHÁCH HÀNG
Ghi
TT Các nội dung và kỹ năng tư vấn Có Không
chú
Gặp gỡ (vui vẻ, nhiệt tình, tỏ ra sẵn sàng giúp đỡ)
Chào hỏi, mời ngồi, tỏ thái độ thân mật, tôn trọng, tạo
niềm tin cho khách hàng.
Tự giới thiệu bản thân.
Gợi hỏi (hỏi từng câu một và chú ý lắng nghe)
16
Hỏi các thông tin cơ bản về bản thân, gia đình, về sức
khỏe, nhu cầu tránh thai.
Hỏi xem khách hàng đã biết những gì về thuốc tiêm tránh

thai. Phát hiện những hiểu biết sai lệch của khách hàng.
Giới thiệu (cụ thể, đầy đủ, tỉ mỉ)
Cung cấp đầy đủ thông tin về ưu điểm, nhược điểm, tác

dụng phụ có thể có của thuốc tiêm tránh thai.
Tập trung vào những vấn đề mà khách hàng quan tâm.
Nếu khách hàng có những hiểu biết sai lệch về thuốc

tiêm tránh thai, hãy giải thích chứ không phê phán.
Giúp đỡ (tận tình, nhẫn nại)
Ghi
TT Các nội dung và kỹ năng tư vấn thuốc tiêm tránh thai Có Không
chú
Giúp khách hàng hiểu rõ và tự ra quyết định lựa chọn

thuốc tiêm tránh thai.
Giải thích (rõ ràng, dùng từ đơn giản)
Giải thích về thời điểm tiêm, tùy theo tình trạng hiện tại
của khách hàng.
Giải thích mức độ phục hồi khả năng có thai của thuốc.
Nói rõ dấu hiệu của tác dụng phụ và cách xử trí.
Giải thích về theo dõi nơi tiêm xem có bị viêm nhiễm, áp xe

không.
Giải thích một cách thỏa đáng những câu hỏi của khách
hàng nếu họ có.
Thực hiện mũi tiêm đầu nếu tình trạng khách hàng phù
hợp.
17
Gặp lại
Trước khi chào tạm biệt, dặn dò khách hàng có thể

quay trở lại bất kỳ lúc nào.
Đưa khách hàng phiếu theo dõi, nói rõ ngày tháng quay
trở lại để tiêm mũi tiếp theo.
Nếu có tờ rơi về thuốc tiêm tránh thai, cung cấp cho

khách hàng.
3. VIÊN TRÁNH THAI KHẨN CẤP

Viên tránh thai khẩn cấp là phương pháp tránh thai sử dụng 1 lần, không phải thường
quy. Mục đích để tránh thai ngoài ý muốn sau khi giao hợp không được bảo vệ hay có sự
cố khi sử dụng một biện pháp tránh thai khác.
3.1. Cơ chế: thay đổi chất nhầy cổ tử cung, ngăn cản rụng trứng, thay đổi nội mạc tử
cung.
3.2. Ưu điểm:
- Giảm nguy cơ có thai ngoài ý muốn và nạo phá thai. Đặc biệt cho các thanh niên là đối
tượng thường ít chuẩn bị cho lần giao hợp đầu tiên.
- Thích hợp để sử dụng sau khi giao hợp không dùng biện pháp tránh thai hoặc thất bại
khi sử dụng BPTT khác như quên uống viên uống tránh thai, bao cao su bị thủng…
- Là biện pháp an toàn, các tác dụng phụ chỉ tồn tại trong thời gian ngắn.
Nhược điểm:
- Hiệu quả không cao: chỉ đạt 75% nếu uống trong vòng 72 giờ đầu.
- Có thể làm rối loạn kỳ kinh tiếp theo
- Phải dùng trong 72 giờ sau giao hợp không được bảo vệ
3.3. Uống thuốc như thế nào?
Viên thuốc tránh thai khẩn cấp chỉ chứa progestin.
- Loại một viên (mifepristone) uống ngày sau giao hợp trong vòng 12 giờ.
- Loại 02 viên (progestin liều cao): Vỉ gồm 2 viên, mỗi viên chứa 0,75 mg levonorgestrel.
Uống hai lần, mỗi lần một viên cách nhau 12 giờhoặc uống một lần cả 02 viên.
3.4. Thời điểm sử dụng viên tránh thai khẩn cấp
- Dùng tránh thai cho phụ nữ quan hệ tình dục mà không được bảo vệ trong vòng 72 giờ.
18
- Là biện pháp hỗ trợ khi thất bại trong sử dụng biện pháp tránh thai khác, ví dụ quên
thuốc.
- Có thể sử dụng cho phụ nữ bị cưỡng bức quan hệ tình dục
4. VIÊN THUỐC TRÁNH THAI KẾT HỢP
4.1. Định nghĩa: Viên thuốc tránh thai kết hợp là một biện pháp ngừa thai tạm thời chứa
2 loại nội tiết tố estrogen và progestin, có tác dụng phòng tránh thai bằng cách ức chế
rụng trứng.
4.2. Ưu điểm:
- Nếu được sử dụng đúng cách, viên thuốc tránh thai kết hợp rất có hiệu quả. Trong 100
cặp bạn tình sử dụng đúng cách, thì có 1 phụ nữ có thai trong năm đầu tiên.
- Giúp tránh thai tạm thời có thời hạn.
- Giúp phụ nữ có chu kỳ kinh đều, lượng máu và số ngày hành kinh ít hơn, giảm đau bụng
khi có kinh.
Nhược điểm: không thể sử dụng ở người huyết áp cao, bệnh van tim, rối loạn đông máu,
tiền sử tắc mạch máu, bệnh gan mật, tiểu đường.v.v… hoặc đang cho con bú dưới 6 tháng
tuổi.
4.3. Sử dụng viên tránh thai kết hợp:
- Uống viên đầu tiên vào bất kỳ ngày nào trong 5 ngày đầu tiên của chu kỳ kinh, uống mỗi
ngày 1 viên, vào một giờ nhất định.
- Nếu dùng vỉ 28 viên, khi uống hết vỉ, bạn phải uống viên đầu tiên của vỉ tiếp theo vào
ngày hôm sau.
- Nếu dùng vỉ 21 viên, khi hết vỉ, nghỉ 7 ngày rồi dùng tiếp vỉ khác.
Viên thuốc tránh thai kết hợp thích hợp với những trường hợp nào?
- Khi muốn 1 biện pháp không ảnh hưởng đến sinh hoạt của cặp bạn tình; có thể tự mình
ngưng sử dụng; có những vấn đề kinh nguyệt có thể giảm nhẹ khi dùng thuốc.
4.5. Quy trình tư vấn
Các nguyên tắc chính
Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về viên thuốc tránh thai kết hợp. Nêu rõ
hiệu quả, những thuận lợi và không thuận lợi khi sử dụng thuốc. Cần lưu ý khách hàng là
biện pháp này không có tác dụng phòng NKĐSS hoặc giảm nguy cơ viêm tiểu khung có triệu
chứng. Không có tác dụng phòng tránh NKLTQĐTD.
Cho khách hàng xem vỉ thuốc và hướng dẫn cách sử dụng trên vỉ thuốc. Chỉ cho khách hàng
những viên thuốc nhắc (vỉ 28 viên) và báo cho khách hàng thời điểm sẽ ra kinh. Cho khách
hàng biết các tác dụng phụ, như buồn nôn, ra máu ít, đau đầu, căng ngực, tăng cân và
những khó khăn có thể gặp.
19
Nhắc khách hàng cách theo dõi trong khi sử dụng thuốc: Khách hàng có thể quay lại khám
và tư vấn bất kỳ lúc nào nếu có vấn đề. Trong 3 tháng đầu uống thuốc, nếu có các triệu
chứng phụ phải đến cơ sở y tế khám, đo huyết áp, cân nặng
Hẹn đến khám lại hàng năm.
Thăm khám đánh giá và sử dụng bảng kiểm để sàng lọc trước khi sử dụng viên thuốc tránh thai
kết hợp
Hỏi kỹ tiền sử và khám lâm sàng để phát hiện chống chỉ định (sử dụng bảng kiểm).
Thăm khám để loại trừ có thai. Trong hoàn cảnh xét nghiệm nước tiểu để thử thai không
sẵn có, có thể đánh giá là “không có thai” dựa vào những dấu hiệu lâm sàng
Bảng kiểm: SÀNG LỌC SỬ DỤNG VIÊN THUỐC TRÁNH THAI KẾT HỢP
Ghi
TT Nội dung Có Không
chú
Chị đang bị chậm kinh hoặc chị nghĩ là mình có thể

đang có thai không?
Chị đã bao giờ thấy mạch máu ở chân nổi to?
Chị có bị bệnh tim không?
Có phải chị đã 35 tuổi và có hút thuốc lá không?
Chị có hay đau đầu dữ dội kèm theo nhìn mờ không?
Chị có u cục ở vú không?
Chị có bị cao huyết áp không?
Chị có bị tiểu đường không?
Chị đã từng bao giờ bị bệnh gan chưa?
Chị có bị ra máu âm đạo bất thường giữa các chu kì

kinh không?
Chị có đang dùng thuốc để điều trị bệnh lao, bệnh

nấm không, thuốc an thần chống co giật không?
20
Chị có đang cho trẻ dưới sáu tháng tuổi bú không?
Nếu trả lời ‘’có’’ cho bất kì câu nào thì bàn bạc thêm với khách hàng để chọn biện pháp
tránh thai khác, phù hợp hơn.
5. VIÊN THUỐC TRÁNH THAI CHỈ CÓ PROGESTIN
5.1. Định nghĩa: Viên thuốc tránh thai chỉ có progestin là một loại thuốc viên tránh thai chỉ
chứa 1 nội tiết nữ progestin, không có estrogen. Có tác dụng phòng tránh thai bằng cách ức
chế rụng trứng.
5.2. Ưu điểm:
- Hiệu quả cao khi dùng đúng cách. Đối với phụ nữ đang cho con bú thì hiệu quả đạt gần
100% và không ảnh hưởng đến nuôi con bằng sữa mẹ.
- Không ảnh hưởng đến sinh hoạt tình dục.
- Giảm đau và giảm lượng máu khi hành kinh.
5.3. Sử dụng viên thuốc tránh thai chỉ có progestin như thế nào?
- Uống viên đầu tiên vào bất kỳ ngày nào trong 5 ngày đầu tiên của chu kỳ kinh hoặc tuần
lễ thứ sáu sau sinh.
- Uống mỗi ngày 1 viên, vào đúng một giờ nhất định trong ngày.
- Nếu bạn dùng vỉ 28 viên, khi uống hết vỉ , bạn phải uống viên đầu tiên của vỉ tiếp theo
vào ngày hôm sau.
- Nếu bạn dùng vỉ 21 viên, khi hết vỉ , nghỉ 7 ngày rồi dùng vỉ tiếp theo.
5.4. Nếu quên uống thuốc, thì xử trí ra sao?
- Nếu bạn uống thuốc muộn 3 tiếng hoặc hơn so với giờ quy định. Dùng 1 BPTT hỗ trợ
trong 48 giờ tiếp theo.
- Nếu quên 1 viên, uống ngay 1 viên khi nhớ ra, rồi uống viên tiếp theo vào giờ quy định.
Dùng 1 BPTT hỗ trợ trong 48 giờ tiếp theo.
- Nếu quên uống từ 2 viên trở lên, uống ngay 2 viên khi nhớ ra, ngày hôm sau, uống 2
viên vào giờ quy định. Dùng BPTT hỗ trợ cho đến khi hết vỉ thuốc đó.
5.5. Viên thuốc tránh thai chỉ có progestin thích hợp với những trường hợp nào? Khi
muốn 1 BP không ảnh hưởng đến sinh hoạt vợ chồng; thể tự mình ngưng sử dụng; khi
không thể sử dụng viên thuốc tránh thai kết hợp do có các bệnh huyết áp cao, bệnh van
tim, rối loạn đông máu, tiền sử tắc mạch máu, bệnh gan mật, tiểu đường.v.v… hoặc đang
cho con bú dưới 6 tháng tuổi.
Các nguyên tắc tư vấn
21
Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về viên thuốc tránh thai chỉ có progestin.
BPTT này thích hợp cho những khách hàng đang cho con bú hoặc không thể sử dụng thuốc
viên tránh thai kết hợp. Nêu rõ hiệu quả, những thuận lợi và không thuận lợi khi sử dụng
thuốc. Cần lưu ý khách hàng là biện pháp này không có tác dụng phòng tránh NKTQĐTD.
Ngoài ra, viên thuốc chỉ có progestin thường hay gây rối loạn kinh nguyệt hơn (đặc biệt đối
với phụ nữ không cho con bú).
Cho khách hàng xem vỉ thuốc và hướng dẫn cách sử dụng trên vỉ thuốc. Cho khách hàng
biết các tác dụng phụ như: vô kinh, ra máu bất thường, mệt mỏi… và những khó khăn có
thể gặp. Chú ý rằng những khách hàng không thể uống thuốc đúng giờ nên được tư vấn
chọn BPTT khác.
Nhắc khách hàng cách theo dõi trong khi sử dụng thuốc: Khách hàng có thể quay lại khám
và tư vấn bất kỳ lúc nào nếu có vấn đề. Trong 3 tháng đầu uống thuốc phải đến cơ sở y tế
khám, đo huyết áp, cân nặng.
Hẹn đến khám lại hàng năm.
Các điểm thuận lợi
Có thể sử dụng cho phụ nữ cho con bú bắt đầu từ tuần lễ thứ sáu, không ảnh hưởng đến
chất lượng và số lượng tiết sữa.
Không có tác dụng phụ của estrogen, không tăng nguy cơ tim mạch hoặc đột quỵ.
Ít tác dụng phụ của progestin như mụn trứng cá và tăng cân.
Có thể giảm nguy cơ của estrogen.
U vú lành tính.
Ung thư buồng trứng và nội mạc tử cung.
Viêm vùng chậu.
Các điểm không thuận lợi
Tác dụng phụ thường gặp: thay đổi kinh nguyệt như rối loạn kinh nguyệt, rỉ máu và rong
huyết (thường gặp), vô kinh hay kinh nhiều kinh kéo dài, nhức đầu, căng ngực dù ít.
Cần thiết phải uống thuốc thật đúng giờ mỗi ngày vì uống muộn vài giờ hay quên uống 2
ngày trở lên làm tăng nguy cơ có thai.
Không ngăn ngừa được các bệnh LTQĐTD.
Thăm khám đánh giá trước khi áp dụng BPTT
Hỏi kỹ tiền sử và khám lâm sàng để phát hiện chống chỉ định (sử dụng bảng kiểm).
Thăm khám để loại trừ có thai. Trong hoàn cảnh xét nghiệm nước tiểu để thử thai không
sẵn có, có thể đánh giá là “không có thai” dựa vào những dấu hiệu lâm sàng và hỏi.
6. BAO CAO SU
22
Bao cao su là một biện pháp tránh thai có hiệu quả, an toàn, rẻ tiền, đồng thời là một biện
pháp phòng HIV/AIDS và bệnh lây truyền qua đường tình dục. Bao cao su có hai loại: loại sử
dụng cho nam và loại sử dụng cho nữ.
- Sử dụng thông thường: tỷ lệ thất bại là 15 phụ nữ có thai trong 100 phụ nữ sử dụng
trong 1 năm đầu tiên. (Hiệu quả: 85%)
- Sử dụng đúng cách: tỷ lệ thất bại là 2 phụ nữ có thai trong 100 phụ nữ sử dụng trong 1
năm đầu tiên. (Hiệu quả: 98%).
- Không sử dụng biện pháp tránh thai: tỷ lệ thất bại là 85 phụ nữ có thai trong 100 phụ nữ
sử dụng trong 1 năm đầu tiên.
6.1. Ưu điểm
- Bảo vệ phòng chống bệnh lây truyền qua đường tình dục/ HIV/AIDS.
- An toàn, không có tác dụng phụ của nội tiết.
- Hiệu quả cao: 98% nếu sử dụng đúng.
- Dễ sử dụng, có sẵn, có thể mang theo người, rẻ tiền.
- Có thể sử dụng bất cứ thời gian nào.
- Giúp cho nam giới có trách nhiệm KHHGĐ.
- Tiện lợi khi muốn tránh thai tạm thời.
- Đối với bao cao su nữ còn thêm ưu điểm là người phụ nữ có thể chủ động ngừa thai
được và phòng tránh được các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Nhược điểm
- Có thể bị tuột, rách trong khi đang giao hợp đặc biệt đối với người sử dụng thiếu kinh
nghiệm, làm trào tinh dịch vào âm đạo.
- Một số cặp vợ chồng than phiền về mức độ giảm khoái cảm.
- Đôi khi có một số cặp vợ chồng dị ứng với latex.
- Đối với bao cao su nữ: phải biết cách sử dụng tốt thì mới tránh được thất bại.
6.2. Cách sử dụng
Bao cao su nam:
- Cần sử dụng bao cao su đúng các theo các bước sau:
- Xé túi đựng bao, cẩn thận không làm rách bao
- Giữ chóp bao bằng ngón tay cái và ngón trỏ, vuốt bao cao su xuống, đến khi trùm hết
dương vật đã cương cứng.
- Để lại một khoảng trống ở chóp bao để chứa tinh dịch Tinh dịch sẽ được chứa trong
khoảng trống đó mà không vào trong âm đạo để gây thụ thai.
23
- Sau khi phóng tinh, giữ mép bao và đưa dương vật ra khỏi âm đạo trước khi hết cương.
Bao cao su nữ:
- Kiểm tra chất lượng BCS (hạn dùng, bao ngoài nguyên vẹn, độ đàn hồi)
- Mở BCS và lấy ra
- Cầm lấy vòng tròn nhỏ bóp méo đưa nghiêng vào trong âm đạo ngay sau xương mu.
Vòng tròn nhỏ che cổ tử cung. Vòng tròn to nằm ngoài, phủ kín các môi lớn và vùng tiền
đình.
- Hướng dương vật đi vào đúng BCS
- Sau khi người nam rút dương vật ra khỏi BCS, người phụ nữ giữ vòng ngoài của BCS,
xoắn lại và nhẹ nhàng kéo BCS ra khỏi âm đạo.
- Vứt bao cao su đi 1 cách an toàn
- BCS nữ có thể đặt trước 8 giờ nhưng cần tháo sớm sau khi giao hợp xong trước khi ngồi
dậy hay đứng dậy để tránh cho tinh dịch trào ra.
Hình 1: Bao cao su nữ, vị trí bao cao su nữ trong âm đạo (William Obs. 25 th edittion, p
1533)
Các điểm trong tư vấn
Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu tránh thai của khách hàng. Chú ý: cho khách hàng xem bao
cao su và hướng dẫn cách sử dụng.
Nêu rõ hiệu quả, thuận lợi và không thuận lợi của biện pháp.
Bao cao su là BPTT hiệu quả nếu sử dụng đúng cách và là biện pháp duy nhất có tác dụng
bảo vệ kép vừa tránh thai vừa phòng NKLTQĐTD/HIV/AIDS. Tuy nhiên, các vết loét sinh
dục hay sùi mào gà có thể lây truyền do tiếp xúc ở những phần không được che phủ bằng
bao cao su.
24
Sử dụng bao cao su kết hợp với các BPTT khác làm gia tăng hiệu quả tránh thai, cao hơn
chỉ dùng bao cao su.
Nếu khách hàng áp dụng biện pháp kiêng giao hợp, khuyên khách hàng nên chuẩn bị sẵn
bao cao su nếu quyết định quan hệ tình dục “Luôn có sẵn bao cao su để dùng khi cần”.
Nếu bao cao su bị rách, thủng hoặc tuột khi giao hợp cần áp dụng BPTT khẩn cấp. Nếu
phối hợp bao cao su với thuốc diệt tinh trùng thì hiệu quả tránh thai sẽ cao hơn. Không
dùng bất cứ loại chất bôi trơn nào thuộc loại tan trong dầu hoặc gốc dầu (như dầu ăn,
dầu trẻ em, mỡ, bơ, vaselin...) khi dùng loại bao cao su có latex.
Bao cao su bị rách: Rửa dương vật và âm hộ bằng nước sạch hoặc thuốc diệt tinh trùng
(nếu có). Cần áp dụng BPTT khẩn cấp.
Ngứa hoặc nổi ban tại bộ phận sinh dục
Khám lại khách hàng và bạn tình, tìm kiếm dấu hiệu nhiễm khuẩn.
Nếu không có nhiễm khuẩn mà dị ứng với latex: trong trường hợp nhẹ có thể khuyên
khách hàng đổi loại bao cao su khác hoặc có thể giúp đỡ khách hàng lựa chọn BPTT khác
nếu khách hàng không có nguy cơ NKLTQĐTD.
Khách hàng có nguy cơ NKLTQĐTD kể cả HIV/AIDS, cần tư vấn kỹ về cách sử dụng đúng và
tác dụng bảo vệ kép của bao cao su để khuyến khích khách hàng tiếp tục sử dụng bao cao
su.
Nam giới không duy trì được độ cương khi mang hoặc sử dụng bao cao su
Thường do bối rối, chưa quen sử dụng: cần hướng dẫn khách hàng và bạn tình hiểu rõ,
giúp nhau sối rối, chưa quen
Trên bề mặt thành ngoài bao cao su có chất bôi trơn hoặc sử dụng nước để có thể làm
tăng cảm giác và duy trì độ cương.
Đối với khách hàng nhiễm HIV
Bao cao su là biện pháp tránh thai duy nhất có thể phòng chống được bệnh lây qua
đường tình dục. Khách hàng HIV(+) hoặc AIDS hoặc đang điều trị thuốc kháng virus nên sử
dụng bao cao su, có thể kết hợp với BPTT khác. Khi sử dụng đúng cách, thường xuyên,
bao cao su giúp ngăn ngừa lây nhiễm HIV và các bệnh LTQĐTD.
C. THỰC HÀNH
- Lần 1: 25 phút
+ SV trong nhóm chia cặp đóng vai theo chủ đề được cung cấp để thực hành tư vấn
+ CBG góp ý nhận xét.
+ Thực hiện tư vấn trên khách hàng giả, các SV còn lại ngồi nghe và quan sát
25
D. ĐÁNH GIÁ: Thi cuối module theo OSCE.
BẢNG KIỂM TƯ VẤN SỬ DỤNG THUỐC VIÊN TRÁNH THAI ĐƯỜNG UỐNG
Ghi
TT Các nội dung và kỹ năng tư vấn Có Không
chú
Gặp gỡ (vui vẻ, nhiệt tình, tỏ ra sẵn sàng giúp đỡ)
Chào hỏi, mời ngồi, tỏ thái độ thân mật, tôn trọng, tạo
niềm tin cho khách hàng.
Tự giới thiệu bản thân.
Gợi hỏi (hỏi từng câu một và chú ý lắng nghe)
Hỏi các thông tin cơ bản về bản thân, gia đình, về sức
khỏe, nhu cầu tránh thai.
Hỏi xem khách hàng đã biết những gì về thuốc viên tránh

thai. Phát hiện những hiểu biết sai lệch của khách hàng.
Hỏi theo bảng kiểm sàng lọc để xem khách hàng có phù
hợp sử dụng thuốc viên tránh thai không.
Giới thiệu (cụ thể, đầy đủ, tỉ mỉ)
Cung cấp đầy đủ thông tin về ưu điểm, nhược điểm, tác

dụng phụ có thể có của thuốc viên tránh thai. Giới thiệu
những biện pháp ngừa thai khác có thể thay thế thuốc
viên tránh thai để khách hàng chọn lựa.
Tập trung vào những vấn đề mà khách hàng quan tâm.
Nếu khách hàng có những hiểu biết sai lệch về thuốc viên
tránh thai, hãy giải thích chứ không phê phán.
Giúp đỡ (tận tình, nhẫn nại)
26
Ghi
TT Các nội dung và kỹ năng tư vấn thuốc tiêm tránh thai Có Không
chú
Giúp khách hàng hiểu rõ và tự ra quyết định lựa chọn

thuốc tiêm tránh thai.
Giải thích (rõ ràng, dùng từ đơn giản)
Giải thích về thời điểm tiêm, tùy theo tình trạng hiện tại
của khách hàng.
Giải thích mức độ phục hồi khả năng có thai của thuốc.
Nói rõ dấu hiệu của tác dụng phụ và cách xử trí.
Giải thích về theo dõi nơi tiêm xem có bị viêm nhiễm, áp xe

không.
Giải thích một cách thỏa đáng những câu hỏi của khách
hàng nếu họ có.
Thực hiện mũi tiêm đầu nếu tình trạng khách hàng phù
hợp.
Gặp lại
Trước khi chào tạm biệt, dặn dò khách hàng có thể

quay trở lại bất kỳ lúc nào.
Tư vấn tái khám khi có những triệu chứng bất thường,

quên thuốc, nghi ngờ có thai, muốn sử dụng biện pháp
ngừa thai khác…
Nếu có tờ rơi về thuốc viên tránh thai, cung cấp cho

khách hàng.

1. “Các biện pháp ngừa thai”, Bài giảng phụ khoa, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
2. “Kế hoạch hóa gia đình”, Thực hành Sản phụ khoa, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh,
NXB Y học, 2011.
3. The World Health Organizaation, Progess in Reducetive health Research, Geneva, 2002.
27
4. “Contraception”, William Obsteric 25th edition.
28
KHÁM THAI
BS. CKII. Trịnh Nhựt Thư Hương
Sau khi học xong bài giảng, sinh viên có khẳ năng
1. Trình bày các mục đích khám thai của tam cá nguyệt thứ nhất thứ hai và thứ ba.
2. Thực hiện thuần thục bốn thủ thuật Leopold.
3. Thực hiện thuần thục thao tác đo bề cao tử cung, đo vòng bụng, nghe tim thai
A. NỘI DUNG
Trong thời kỳ thai nghén, thai phụ cần đi khám thai ít nhất 3 lần: ba tháng đầu, ba
tháng giữa và ba tháng cuối, để theo dõi sự phát triển của thai nhi, phát hiện các yếu tố
nguy cơ và tiên lượng cuộc sinh. Chỉ có đi khám thai mới phát hiện được các trường hợp
thai nghén có nguy cơ cao để tư vấn, xử trí và đề phòng các biến chứng cho mẹ và con.
Khi khám cần theo các trình tự sau:
1. MỤC ĐÍCH KHÁM THAI:
Tam cá nguyệt thứ nhất:
- Xác định có thai, vị trí thái, số lượng thai.
- Phát hiện bệnh lý nội khoa của mẹ, có cho phép dưỡng thai không.
- Tinh Trang phôi thai, thai bệnh lý (Thai trứng, thai chết lưu…)
- Phất hiện bệnh lý phụ khoa: u xơ tử cung, u nang buồng trứng.
Tam các nguyệt thứ hai
- Xác định lại số thai
- Khảo sát hình thái học của thai bằng siêu âm
- Theo dõi sự phát triển của thai
- Phát hiện hở eo tử cung, tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ…
Tam cá nguyệt thứ ba
- Theo dõi sự phát triển của thai
- Xắc định ngôi, thế, tình trạng khung chậu.
29
- Siêu âm: Xác đinh kích thước thai, vị trí thai, tình trạng xoang ối.
- Xác định các bệnh lý kèm với thai, cho nhập viện sớm những trường hớp thai kỳ có
nguy cơ cao.
2. DỤNG CỤ
- Giường khám
- Ống nghe tim phổi, ống nghe tim thai hoặc Doppler.
- Cân.
- Thước dây, thước đó chiều cao của sản phụ.
- Mỏ vịt, găng tay.
- Thước đo khung chậu ngoài Beaudeloque (+/-).
- Ống nghiệm vô trùng để xét nghiệm khí hư cần thiết.
B. KHÁM THAI
I. PHẦN HỎI: Xem bài khai thác bệnh sử, tiền sử
II. PHẦN KHÁM
1. Khám toàn thân
Đo chiều cao cơ thể (lần khám thai đầu); Cân nặng, đo HA (cho mỗi lần khám thai);
Khám da, niêm mạc, đánh giá có phù hoặc thiếu máu hay không (cho mỗi lần khám
thai);
Khám tim phổi (cho mỗi lần khám thai);
Khám vú;
Khám các bộ phận khác khi có dấu hiệu bất thường.
2. Khám sản khoa
II.1Ba tháng đầu
Sờ nắn trên khớp mu xem đã thấy đáy TC chưa;
Xem có vết sẹo phẫu thuật ổ bụng không?
Đặt mỏ vịt xem CTC có viêm không? Nếu nghi ngờ viêm nhiễm đường sinh dục xét
nghiệm tìm vi khuẩn;
Chỉ thăm âm đạo nếu các dấu hiệu có thai chưa rõ, cần xác định thêm;
Có điều kiện nên làm siêu âm lần 1 (khi thai khoảng 11 - 13 tuần), đo độ mờ da gáy và
Double test.
II.2Ba tháng giữa
30
Đo chiều cao TC; Nghe tim thai khi đáy TC đã đến rốn;
Cử động thai, số lượng thai, tình trạng ối;
Có điều kiện nên làm siêu âm lần 2 (khi thai khoảng 20 - 24 tuần). Nếu nghi ngờ có
viêm
nhiễm đường sinh dục nên quan sát âm đạo, CTC qua đặt mỏ vịt.
II.3 Ba tháng cuối
Tốt nhất nên khám thai mỗi tháng một lần;
Đo chiều cao TC/vòng bụng;
Sờ nắn xác định tư thế thai nhi trong buồng TC;
Nghe tim thai;
Đánh giá độ xuống của ngôi (trong vòng 1 tháng trước dự kiến sinh);
Cử động thai, số lượng thai, tình trạng ối;
Có điều kiện nên làm siêu âm lần 3 (khi tuổi thai 30 - 32 tuần).
Lưu ý: Khi làm siêu âm, nhân viên y tế không được cho thai phụ biết giới tính thai nhi;
Khi nằm nghỉ, ngủ nên nằm nghiêng và tốt hơn là nghiêng bên trái, hai chân kê gối hơi
cao nếu có phù chân do chèn ép;
Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm đường sinh dục cần được quan sát âm đạo, CTC qua đặt
mỏ vịt.
4. Các xét nghiệm cần thiết
4.1 Xét nghiệm tìm protein trong nước tiểu
Lấy nước tiểu buổi sáng, giữa dòng;
Dùng que thử protein (so với gam màu mẫu) hoặc dùng phương pháp đốt;
Thử nước tiểu cần làm cho mọi thai phụ vào mỗi lần khám thai.
4.2 Xét nghiệm máu
Ở tuyến xã, nếu nghi ngờ thiếu máu cần chuyển tuyến trên xét nghiệm đánh giá tình
trạng thiếu máu: công thức máu, huyết sắc tố, hematocrit;
Xét nghiệm nước tiểu tìm protein niệu, đường máu;
4.3 Các xét nghiệm khác: nếu có thiếu máu thì xét nghiệm phân xem có giun không?
Xét nghiệm sàng lọc HIV, giang mai và viêm gan, xét nghiệm dịch âm đạo (nếu cần).
5. Tiêm phòng uốn ván
31
- Với người chưa tiêm phòng uốn ván lần nào: tiêm mũi 1 khi bắt đầu từ quý II thời kỳ
thai nghén; tiếp theo tiêm mũi hai sau mũi 1 ít nhất một tháng và phải cách thời gian dự
kiến sinh ít nhất 1 tháng;
- Với những người đã tiêm đủ 2 mũi ở lần có thai trước, nếu: Khoảng cách với lần có thai
này < 5 năm: tiêm 1 mũi; Khoảng cách với lần có thai này > 5 năm: tiêm 2 mũi.
- Với người đã tiêm ba mũi hoặc bốn mũi, cần tiêm nhắc lại một mũi;
- Với người đã tiêm đủ năm mũi phòng uốn ván theo đúng lịch, nếu mũi tiêm cuối cùng
cách đã 10 năm trở lên thì nên tiêm thêm một mũi nhắc lại.
6. Cung cấp thuốc thiết yếu
Thuốc sốt rét (vùng sốt rét lưu hành) theo phác đồ quy định của ngành sốt rét.
Viên sắt/acid folic: uống ngày 1 viên trong suốt thời gian có thai đến hết 6 tuần sau sinh.
Tối thiểu uống trước sinh 90 ngày. Nếu thai phụ có biểu hiện thiếu máu rõ, có thể tăng từ
liều dự phòng lên liều điều trị 2 - 3 viên/ngày. Việc cung cấp viên sắt/acid folic cần được
thực hiện ngay từ lần khám thai đầu. Kiểm tra việc sử dụng và cung cấp tiếp trong các lần
khám thai sau.
7. Giáo dục sức khỏe
Dinh dưỡng. Chế độ ăn khi có thai:
Số lượng tăng: số bữa ăn và số lượng cơm, thức ăn trong mỗi bữa;
Tăng chất: đảm bảo cho sự phát triển của mẹ và con: thịt, cá, tôm, sữa, trứng, đậu, lạc,
vừng, dầu ăn, nhau quả tươi. Không nên ăn mặn, nên thay đổi món để ngon miệng;
Không hút thuốc lá, uống rượu; Không uống thuốc nếu không có chỉ định của thầy thuốc;
Tránh táo bón bằng chế độ ăn uống hợp lý, không nên dùng thuốc chống táo bón.
Chế độ làm việc khi có thai
Làm theo khả năng, xen kẽ nghỉ ngơi, không làm việc quá nặng nhọc, tránh làm ban đêm
(nhất là từ tháng thứ bảy); Không làm việc vào tháng cuối để đảm bảo sức khỏe cho mẹ
và để con tăng cân; Không mang vác nặng, tránh đi xa; Không làm việc dưới nước hoặc
trên cao; Không tiếp xúc với các yếu tố độc hại; Quan hệ tình dục thận trọng.
Vệ sinh khi có thai
Nhà ở phải thoáng khí, sạch sẽ, tránh ẩm, nóng, khói; Mặc quần áo rộng và thoáng; Tắm
rửa thường xuyên, vệ sinh vú và bộ phận sinh dục hàng ngày;
Duy trì cuộc sống thoải mái, tránh căng thẳng; Ngủ ít nhất 8 giờ mỗi ngày, chú trọng ngủ
trưa;
Tránh thụt rửa âm đạo.
Ghi chép sổ và phiếu khám thai, phiếu hẹn
32
Ghi sổ khám thai: nếu là lần đầu ghi đủ tất cả các mục trong 26 cột của sổ khám. Nếu là
lần khám sau ghi tất cả những mục đã hỏi và khám (một số mục như tên, tuổi, tiền sử...
không cần ghi lại).
Ghi vào phiếu “Theo dõi sức khỏe bà mẹ và sơ sinh tại nhà” (phần theo dõi, khám thai)
hoặc vào “Phiếu khám thai” thông thường đang sử dụng ở các cơ sở khám bệnh.
Trong phần ghi phiếu khám, ngoài tình hình thai phụ và các số liệu thăm khám đo đạc
được, nhất thiết phải ghi lại kết quả đánh giá về lần khám thai đó, các dấu hiệu quan
trọng thai phụ cần tự theo dõi, tên thuốc và liều dùng, cách dùng (nếu có) và thời gian
hẹn tái khám.
Tại xã, nếu dùng “Phiếu theo dõi sức khỏe bà mẹ và sơ sinh tại nhà” thì phải ghi lại trên
phiếu thứ hai lưu ở trạm và để phiếu lưu này vào ngăn (hộp, hay túi) luân chuyển phiếu
khám vào đúng ô có tháng quy định của lần khám sau. Nếu chỉ có phiếu khám thai đưa
cho thai phụ lưu giữ thì viết thêm phiếu hẹn cho thai phụ và đặt phiếu này vào ô của
tháng đã hẹn đến khám tiếp.
Ở trạm y tế xã, ghi phiếu con tôm ngay từ lần khám đầu tiên gắn lên bảng “Quản lý thai”.
Trong những lần khám sau nếu phát hiện thai nghén có nguy cơ thì đánh dấu thêm vào
phiếu đó.
Kết luận - dặn dò
Thông báo cho thai phụ biết kết quả của lần khám thai có bình thường hay không, tình
trạng mẹ và thai phát triển thế nào, cần lưu ý những điểm gì trong thời gian từ sau khi
khám đến lần khám tiếp theo.
Ở xã, khi khám phát hiện những dấu hiệu bất thường, cần giải thích và hướng dẫn chu
đáo cho thai phụ đi khám hội chẩn ở tuyến trên.
Cung cấp thuốc thiết yếu và hướng dẫn cách dùng (nếu cần thiết).
Với thai ba tháng đầu: Hẹn tiêm phòng uốn ván; Hẹn thăm khám lần sau.
Với thai ba tháng giữa: Hẹn thăm khám lần sau; Hẹn tiêm phòng uốn ván (nếu chưa tiêm
đủ).
Với thai ba tháng cuối: Hẹn thăm tiếp (nếu có yêu cầu); Dự kiến ngày sinh, nơi sinh;
Hướng dẫn chuẩn bị các đồ dùng cần thiết cho mẹ và con khi sinh, kể cả người hỗ trợ và
cho máu nếu cần thiết;
Hướng dẫn các dấu hiệu bất thường cần thăm khám lại ngay như đau bụng, ra huyết và
phù nề;
Hướng dẫn cách nằm, cách thở khi chuyển dạ và rặn sinh;
Hướng dẫn cho con bú ngay sau khi sinh và chăm sóc trẻ sơ sinh;
Trước khi kết thúc cuộc khám, nên hỏi một số điều kết luận và dặn dò quan trọng để thai
phụ nhắc lại xem họ có hiểu và nhớ đúng hay không.
33
8. Lịch khám thai:
3 tháng đầu: 1 lần;
3 tháng giữa: mỗi tháng 1 lần;
Tháng 7, 8: 2 tuần/ lần;
Tháng 9: 1 tuần/ lần
B. THỰC HÀNH
- Lần 1: 30 phút
+ Các sinh viên chia nhóm theo số lượng mô hình, thao tác trên mô hình.
+ CBG quan sát, góp ý nhận xét.
+ Thực hiện khám trên mô hình và trình bày các bước khám, các SV còn lại ngồi nghe
và quan sát
C. ĐÁNH GIÁ
BẢNG KIỂM NỘI DUNG KHÁM THAI
STT Nội dung Có Không
1 Dụng cụ Giường khám
Ống nghe tim phổi
Máy nghe tim thai Doppler
Cân, thước dây, thước đo chiều cao
của sản phụ
Mỏ vịt, gant tay
Giấy thử nước tiểu định tính
đường, đạm, nitrites.
Ống nghiệm vô trùng để xét nghiệm
khí hư khi cần thiết.
2 Ba tháng Lập phiếu khám thai
đầu
Hỏi bệnh Hỏi tiền căn sản khoa, PARA, nội
sử ngoại khoa
34
Ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối, chu
kỳ kinh nguyệt, tính ngày dự sinh.
Triệu chứng nghén: buồn nôn, ói,
tiểu lắt nhắt, buồn ngủ
Khám Cân, đo chiều cao, huyết áp.
tổng quát Nghe tim phổi, dấu hiệu sinh tồn,
khám tuyến giáp.
Khám sản Khám vú, khám âm đạo
CLS Cân, đo chiều cao, huyết áp. Nghe
tim phổi, dấu hiệu sinh tồn, khám
tuyến giáp. Các xét nghiệm tiền sản,
sàng lọc nguy cơ dị tật
3 Ba tháng Hỏi triệu chứng: thai máy, ra máu…
giữa
Khám TQ Cân, đo chiều cao, huyết áp, dấu
hiệu phù.
Khám sản Đo bề cao tử cung, vòng bụng
ngang rốn. Nghe tim thai. Khám cổ
tử cung phát hiện hở eo tử cung.
Cận lâm Siêu âm xác định hình thái thai, vị trí
sàng nhau, tình trạng ối, đo chiều dài
kênh tử cung và đường kính lỗ
trong cổ tử cung. Xét nghiệm nước
tiểu: đường, đạm.
Chích ngừa uốn ván rốn
4 Ba tháng Hỏi Triệu chứng: thai máy, gò trằn bụng
cuối dưới, ra máu, ra nước âm đạo…
Khám TQ Cân, đo chiều cao, huyết áp, dấu
hiệu phù
Khám Đo bề cao tử cung, vòng bụng
sản ngang rốn. Nghe tim thai. 4 thủ
thuật Leopold. Đánh giá khung
chậu, cân nặng thai, ngôi, chướng
ngại vật tiền đạo.
CLS Siêu âm ngôi thai, kích thước thai vị
trí nhau, ối.
35
Dặn dò các triệu chứng cần nhập viện

2. Sản phụ khoa, ĐHYD TP. HCM, 2009
3. Williams Obstetrics, 25 st edition, 2018
36
KHÁM VÚ
BS. CKII. Trịnh Nhựt Thư Hương
1. Hỏi bệnh sử có liên quan bệnh lý tuyến vú
2. Khám vú đúng phương pháp
3. Kể được trình tự một buổi khám vú
B. NỘI DUNG
Khám vú giữ vai trò quan trọng trong khám toàn thân thường quy, là phần không thể
thiếu trong khám phụ khoa. Đây là một phương tiện sàng lọc ban đầu ung thư vú. Khám
vú phải được kết hợp với siêu âm vú và Xquang vú, như vậy mới đạt hiệu quả hơn là chỉ
làm đơn thuần Xquang vú hay siêu âm vú.
Thời điểm khám vú và tự khám vú tốt nhất là khoảng 2-3 ngày sau khi sạch kinh. Phụ nữ
trong độ tuổi 20-39 cần đi khám vú 1-3 năm một lần, phụ nữ từ 40 tuổi trở lên cần đi
khám vú mỗi năm một lần.
1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Khám vú phải được tiến hành đầy đủ các bước:
- Tìm hiểu bệnh sử, các yếu tố nguy cơ
- Khám vú
- Ghi nhận, tổng hợp bệnh án
- Lập chương trình theo dõi
- Hướng dẫn bệnh nhân tự khám vú ở nhà
2. TỔ CHỨC PHÒNG KHÁM VÚ
2.1 Phòng khám
- Phòng khám kín đáo, sạch sẽ, thoáng khí.
- Nguồn sáng: đèn để quan sát.
- Giường khám; Bàn làm việc; Ghế ngồi cho bệnh nhân và bác sĩ (ghế tựa, xoay).
- Đèn đọc phim Xquang vú
37
- Xe để dụng cụ: Sinh thiết; Xét nghiệm tế bào
- Máy siêu âm (nếu có) với đầu dò khoảng 7,5MHz.
- Tranh áp phích tuyên truyền tự khám vú.
2.2 Nhân sự: Tôn trọng nguyên tắc 3 người: bác sĩ, điều dưỡng, bệnh nhân.
3. HỎI BỆNH
3.1 Lý do khám: Các triệu chứng bệnh nhân than phiền rất quan trọng. Nó liên quan chặt
chẽ với kết luận đưa ra sau khi khám, thường gặp nhất là lý do đến khám vì đau vú.
3.2 Tiền sử gia đình
- Họ hàng gần bị ung thư vú (mẹ, chị em gái, con gái).
- Bệnh lý tuyến vú lành tính của gia đình.
- Ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung.
3.3 Tiền sử bản thân
3.3.1 Sản khoa:
- PARA.
- Phụ nữ độc thân hay có con so sau 35 tuổi có nguy cơ cao hơn:
+ Cho con bú là yếu tố bảo vệ.
+ Viêm vú, áp xe vú hậu sản.
3.3.2 Phụ Khoa
- Kinh nguyệt
+ Tuổi có kinh sớm trước 11 tuổi: nguy cơ cao.
+ Chu kỳ đều hay không, số ngày, lựơng máu kinh.
+ Mãn kinh, rối loạn tiền mãn kinh.
- Nội tiết HRT- Ngừa thai.
- Bệnh lý lành tính vú.
- Đã bị ung thư vú.
- Bệnh lý phụ khoa liên quan nội tiết.
3.3.3 Nội ngoại khoa: Béo phì là yếu tố nguy cơ; Chấn thương vú trước đó.
3.3.4 Hoàn cảnh kinh tế xã hội, lối sống:
- Trình độ học vấn, nghề nghiệp.
- Chế độ ăn nhiều chất béo (dầu mỡ).
- Ăn ít nhau trái,thiếu vitamin A, E, acid folic.
38
3.4 Bệnh Sử
Khai thác kỹ vấn đề bệnh nhân than phiền.
- Đau: tự nhiên hay khi ấn, 1 bên hay 2 bên, lan tỏa hay khu trú, đau nhói từng cơn hay
liên tục âm ỉ, có liên quan chu kỳ kinh nguyệt, mới xuất hiện hay có từ lâu.
- Chảy sữa: có liên quan có thai, cho con bú, sau thời gian vô kinh, dùng thuốc chảy sữa tự
nhiên hay do nặn, chảy từ nhiều lỗ núm vú, màu sắc trắng đục hay vàng, có mũ lẫn máu
(sau sinh).
- Tiết dịch.
- Khối u.
- Ngứa, rát...
Hình 2: Cấu trúc tuyến vú (Nguồn: Obsterics and Gynecology 7th editon, p.36)
4. KHÁM
4.1 Nhìn: Cần quan sát vú dưới một nguồn ánh sáng tốt.
- Bệnh nhân đứng hoặc ngồi, tư thế 2 tay buông thõng.
39
- Tìm những thay đổi của da về màu sắc (mảng bầm máu gợi ý đến chấn thương, hồng
ban sung huyết nghĩ đến viêm), về tính chất như sần sùi, co kéo, tụt lõm.
- Sự bất đối xứng của hai vú (mới có hay đã có từ lâu, mức độ nhiều hoặc ít), sự mất cân
xứng giữa cơ thể bệnh nhân và kích thước vú.
- Quan sát chu vi của vú từ đường nách trước đến đường giữa ngực. Sự lõm vào hoặc lồi
lên của vú thường chỉ điểm vị trí sang thương.
- Tiếp theo là quan sát hình dạng, kính thước của quầng vú và núm vú, so sánh trục của
hai núm vú hai bên. Núm vú hoặc vùng da vú bị co kéo, tụt lõm vào trong xảy ra do mô bị
xơ hóa trong ung thư vú hoặc dị sản, hoặc là vết sẹo cũ.
Bề mặt của núm vú phải quan sát cẩn thận để tìm dấu hiệu đóng vảy hoặc lở loét, đặc
biệt là dấu hiệu núm vú bị kéo phẳng hoặc tụt vào trong.
- Các thay đổi ở da, đặc biệt là hiện tượng co rút, có thể nhìn thấy rõ hơn qua một số tư
thế đặc biệt. Trong giai đoạn sớm của ung thư, hiện tượng co rút thường rất kín đáo, khi
giơ hai tay lên cao, cơ ngực được nâng lên, mô ung thư và phần da lân cận do bị xơ hóa,
dính vào cơ ngực nên bị kéo lên và kéo vào trong nhiều hơn là mô vú lành xung quanh. Khi
đó hiện tượng co rút hoặc bất đối xứng giữa hai vú được nhìn thấy rõ hơn.
- Thủ thuật “Chồm người tới trước”: bệnh nhân ngồi chồm người về phía trước, hai tay
giơ thẳng ra trước, mặt ngẩng lên. Trong tư thế này, hai vú sẽ rơi thòng xuống khỏi thành
ngực, vú bên bệnh sẽ không thòng xuống tự do được và ta sẽ quan sát thấy sự bất đối
xứng giữa hai vú.
- Thủ thuật “Co cơ ngực”: bệnh nhân ngồi, chống hai tay vào hông trong tư thế thư giãn.
Người khám sẽ quan sát bờ dưới hai vú, độ cao của quầng vú hai bên và tìm dấu hiệu co
rút. Sau đó, bệnh nhân được bảo chống nạnh hai tay vào hông, gồng cơ ngực lên từng
bên một, bên vú lành trước, bên vú bệnh sau. Ta sẽ thấy vú bên bị ung thư bị nâng lên cao
rõ rệt so với vú bên lành. Đó cũng là do phần vú bị ung thư bị dính vào cơ ngực bởi các
dải xơ. Động tác co cơ ngực này có thể làm rõ hơn các vết lúm da hoặc làm lệch trục của
núm vú về phía khối ung thư.
4.2 Sờ nắn
- Vú:
+ Khám vú trong hai tư thế: bệnh nhân đứng hoặc ngồi và bệnh nhân nằm ngửa, cả hai
tư thế đều phải để ngực trần hoàn toàn.
+ Khám bằng hai tay: bàn tay để phẳng, các đầu ngón tay (từ ngón trỏ đến ngón út) day
nhẹ nhàng mô vú trên khung xương sườn.
- Khi sờ nắn vú, các thông số sau đây phải được chú ý:
+ Tính chất mô vú: vú chắc hoặc mềm.
40
+ Tính đồng nhất của mô vú: mô vú thuần nhất hoặc có vùng cộm, cảm giác như có
hạt nhỏ hoặc có nốt nhỏ.
+ Vú có bướu hay không. Nếu có phải mô tả đầy đủ các tính chất của u vú: kích
thước, vị trí, hình dạng, mật độ, di động hay dính vào cơ ngực, dính vào da.
Hình 2: Cách khám vú (Nguồn: Obsterics and Gynecology 7th editon, p.35)
4.3 Các thao tác kết hợp khi sờ nắn và nhìn
41
Các thao tác này là chính, giúp tìm dấu hiệu khối u dính da hay dính vào bình diện
cơ ở sâu.
4.3.1 Tìm dính da
Tìm dính da bằng cách di động da hay khối u để làm xuất hiện các dấu hiệu lõm,
nếp nhăn mà bình thường không có khi di động.
4.3.2 Di động da vú
Dùng ngón tay thử làm cho da vú xa khỏi khối u hay di động da so với khối u bằng
hai hay bốn ngón tay hay nhắc da lên ở vùng dưới xương đòn. Cuối cùng thử tách da hay
núm vú ra khỏi khối u.
4.3.3 Di động khối u
Di động khối u so với da có thể thực hiện bằng cách:
- Dùng ngón tay đẩy khối u.
- Dùng hai ngón tay bóp đẩy khối u.
- Đưa ngón tay vào phía sau tuyến vú để đẩy khối u.
4.3.4 Tìm dấu hiệu dính vào cơ ngực lớn
Thực hiện co cơ ngực lớn bằng thủ thuật cố khép cánh tay hay yêu cầu người
bệnh để tay ngang tầm và nắm chặt bàn tay có thể làm xuất hiện dấu hiệu dính da. Sờ
nắn khối u thấy u di động khi không co cơ, u cố định khi có co cơ chứng tỏ dính vào cơ
ngực lớn (thủ thuật Tillaux).
4.3.5 Khám hạch: Tìm hạch nghi ngờ là quan trọng, khi tìm thấy hạch phải xác định số
lượng, thể tích, mật độ, đau, di động.
- Tìm hạch nách:
+ Khám khi người bệnh ngồi, để thòng tay để làm chùng cân nách.
+ Sờ theo các xương sườn từ cao xuống thấp để tìm hạch vú ngoài.
+ Nhóm hạch nách: đưa đầu ngón tay vào đỉnh hố nách, ở phía sau cơ ngực, lòng bàn
tay quay ra phía ngoài.
+ Nhóm hạch mũ: bàn tay quay xấp tiếp xúc với thành hố nách.
+ Nhóm hạch dưới đòn: bàn bay để ngửa, ấn vào tận đỉnh hố nách.
- Khám hố thượng đòn: Người bệnh ở tư thế ngồi, thầy thuốc đứng phía sau người bệnh
hai tay đặt vào hố thượng đòn và yêu cầu người bệnh ho.
- Khám toàn thân: Bao gồm: Khám phổi; Khám gan, khám bụng;Khám phụ khoa.
5. GHI NHẬN, TỔNG HỢP BỆNH ÁN
42
Kết thúc khám, tổng hợp lại trên một sơ đồ đơn giản. Sơ đồ cho phép tổng hợp các triệu
chứng khách quan và so sánh với các lần khám khác nhau.
7. HOÀN THÀNH KHÁM VÚ
- Thông báo kết quả khám cho khách hàng và thảo luận với họ về kết quả khám.
- Nếu kết quả khám là bình thường, thông báo cho họ là mọi thứ đều bình thường và hẹn
khám lần sau.
- Nếu phát hiện bất thường/khối u ở vú:
+ Chỉ định siêu âm vú/chụp nhũ ảnh/chọc tế bào kim nhỏ hoặc chuyển tuyến (nếu không
có siêu âm).
+ Ghi chép hồ sơ và hẹn tái khám.
+ Xử trí tiếp theo tùy vào chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng lâm sàng và kết quả các
thăm dò/xét nghiệm.
C. THỰC HÀNH
- Lần 1: 7-10 phút
- Lần 2: 7-10 phút; Chọn 2 SV
và quan sát
D. ĐÁNH GIÁ
1. “Khám vú”, Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, 2018, Bộ Y
Tế, tr. 179-180
2. “Khám vú”, Thực hành sản phụ khoa – Đại học Y Dược TP. HCM, 2011, NXB Y học, tr.
177-180
3. “Bệnh lý lành tính tuyến vú” Sản phụ khoa, tập 2, Đại học Y Dược TP HCM, 2001, NXB Y
học.
43
KHÁM SẢN PHỤ VÀO CHUYỂN DẠ
Bs. CKII. Tô Hoài Thư

Sau khi học xong bài giảng sinh viên có khả năng:
1. Thực hiện đúng cách bắt cơn co trong chuyển dạ
2. Thực hiện thuần thục thao tác khám âm đạo trong sản khoa, miêu tả được các dấu
hiện bình thường và bất thường khi khám
3. Thực hiện đúng Nitrazine test
PHÂN BỐ THỜI GIAN (2 tiết)
A. DỤNG CỤ
- Thước dây
- Ống nghe Pinard hoặc Doppler
- Gant sạch
- Mỏ vịt
- Giấy quỳ, kẹp hình tim, gòn khô
- Mô hình sản phụ
- Mô hình CTC
- Mô hình khung chậu
B. NỘI DUNG
Chuyển dạ là quá trình diễn tiến của nhiều hiện tượng, quan trọng nhất là những cơn co
tử cung làm cho cổ tử cung (CTC) xỏa mở dần và kết quả là thai và nhau được sổ ra ngoài.
Sản phụ khi vào chuyển dạ cần được thăm khám theo các trình tự sau:
1. Hỏi bệnh sử, tiền sử, lý do nhập viện
2. Khám bụng
Đo bề cao tử cung (BCTC):
Mục đích: đánh giá sự phát triển của thai, ước lượng trọng lượng thai (ít có giá trị).
Tư thế: sản phụ nằm tư thế sản phụ khoa, bộc lộ vùng cần khám
44
Kỹ thuật: Đo từ bờ trên xương vệ đến đáy tử cung Đo theo trục tử cung Bắt đầu đo khi
thai ≥ 12 tuần Đo bề cao tử cung
Phát hiện bất thường. VD: đa thai, đa ối . . . bề cao tử cung lớn hơn tuổi thai; thai suy
dinh dưỡng trong tử cung, thiểu ối . . . bề cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai.
Yếu tố ảnh hường đến BCTC :Thành bụng dày; Cầu bàng quang; Khối u vùng bụng; Ngôi
thai, tư thế và độ lọt; Số lượng tha;i Lượng ối Vóc dáng sản phụ
Đo vòng bụng (VB):
Mục đích: Xác định kích thước tử cung Nhằm ước lượng cân nặng thai nhi
Kỹ thuật: Đo chu vi bụng sản phụ Đi ngang qua rốn
VD: BCTC: 32 cm; VB: 96cm -> ƯLTLT: 3200g.
3. Thủ thuật Leopold
Mục đích: Xác định ngôi, thế và xem thai có lọt hay chưa? VD: ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.
Tư thế: Sản phụ nằm ngửa, bọc lộ vùng bụng; có thể khó xác định bằng thủ thuật này
trong trường hợp mẹ béo phì, đa ối hay nhau mặt trước.
Hình 1: Bốn thủ thuật Leopold (Nguồn: Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition)
Ba thủ thuật đầu, người khám đứng bên phải sản phụ nhìn về mặt sản phụ, thủ thuật
thứ tư xoay nhìn về phía chân sản phụ.
45
Thủ thuật thứ nhất: dùng đầu ngón của 2 bàn tay xác định cực thai nằm ở đáy tử cung là
mông hay đầu. Nếu là mông có cảm giác khối lớn có nhiều khối nhỏ; nếu là đầu cảm giác
tròn, cứng và di động.
Thủ thuật thứ 2: đặt bàn tay ở mỗi bên bụng, ấn sâu nhung nhẹ nhàng. Bên có cấu trúc
cứng là lưng, bên còn lại gồm nhiều phần nhỏ - không đều - di động là chi.
Thủ thuật thứ 3: dùng ngón cái và những ngón còn lại của bàn tay, nắn phần bụng dưới
của mẹ trên x. mu; nếu có 1 khối di động là thai chưa lọt; xác định lại đầu hay mông như
thủ thuật 1.
Thủ thuật thứ 4: người khám quay mặt về chân sản phụ, dùng đầu các ngón tay của 2 bàn
tay ấn sâu theo trục eo trên. Khi đầu chưa lọt 2 tay có hướng hội tụ vào nhau, khi đầu đã
lọt 2 tay có hướng hướng ra ngoài.
VD: Ghi nhận sau khi khám: 01 thai ngôi đầu, thế phải.
4. Nghe tim thai
Mục đích: Đánh giá sức khỏe của thai.
Tim thai là yếu tố quan trọng quyết định phương pháp và thời điểm chấm dứt thai kỳ.
Tùy theo ngôi thai mà vị trí nghe tim thai khác nhau.
Người khám đứng bên phải sản phụ, nghe bằng tay phải Đặt ống nghe ở phần vai thai
nhi, vuông góc thành bụng.
Mô tả: Tần số tim thai/ phút. Cường độ: Đều hay không đều. Nghe tim thai: rõ, hay mờ.
VD: tim thai nghe ở dưới rốn, ở ¼ bên phải. Nhịp tim 150 lần/ 1 phút, đều, rõ.
5. Đánh giá cơn co tử cung.
Mục đích: Đánh giá có chuyển dạ chưa, cơn co có phù hợp giai đoạn chuyển dạ? Chẩn
đoán phân biệt chuyển dạ thật hay giả.
Phát hiện những bệnh lý làm cơn co tử cung bất thường.
VD: nhau bong non thì cơn co tử cung cường tính . . .Tìm nguyên nhân gây chuyển dạ kéo
dài . VD: do cơn co thưa.
Tư thế: Sản phụ nằm ngửa, bọc lộ vùng bụng Người khám đứng bên phải sản phụ, bắt
bằng tay phải Đặt tay lên rốn sản phụ, bắt trong 20 phút hay khi có 3 cơn co liên tiếp
Mô tả: Tần số cơn co/ phút; Thời gian co, thời gian nghĩ; Cường độ: cường độ 20mmHg
có thể bắt được, 25 mmHg sản phụ bắt đầu đau ở đỉnh cơn co: nếu tay ấn lõm thành tử
cung là cơn co yếu, nếu ấn thành tử cung hoàn toàn không lõm là cường độ mạnh; Đều
hay không đều
VD: có 3 cơn co trong 10 phút: co 25” nghỉ 2’30”; co 30” nghỉ 3’; co 25” nghỉ 2’45”
6. Khám cổ tử cung (độ mở, độ xóa, hướng, mật độ)
46
Mục đích: Xác định giai đoạn chuyển dạ.
Chuyển dạ thật sự bắt đầu khi cơn co tử cung đều đặn (rất khó xác định giai đoạn này).
Phân loại giai đoạn chuyển dạ phụ thuộc vào độ mở của cổ tử cung.
Độ xóa mở CTC:
- Đánh giá độ mở CTC: dùng ngón trỏ và giữa để ước lượng độ mở; mở hoàn toàn
là 10cm
- Đánh giá độ xóa: độ mỏng và ngắn đi của CTC, ngắn đi 1 nửa là xóa 50%.
- Mật độ: mềm, trung gian, chắc.
- Hướng: chúc trước, trung gian, chúc sau
VD: cổ tử cung mở 4 cm, xóa 50%, hướng trung gian, mật độ mềm.
Hình 2: Sự xóa mở cổ tử cung

7. Khám ngôi thai.
Xác định ngôi thai, kiểu thế, độ lọt để có hướng xử trí thích hợp.
Có bướu huyết thanh không ? Có dấu hiệu chồng xương không?
Ngôi thai: Dựa điểm mốc ngôi thai
Kiểu thế: dựa vào tương quan của điểm mốc ngôi thai với khung chậu mẹ
Độ lọt: ước lượng điểm thấp nhất của đầu thai nhi so với 2 gai hông
• Mô tả độ lọt: -3, -2, -1, 0, +1, +2, +3
VD: ngôi chẩm, kiểu thế chẩm chậu trái trước, lọt + 1, có bướu huyết thanh nhỏ.
47
Hình 3: Độ lọt ngôi thai (Nguồn: Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition)
8. Khám xem ối còn hay ối vỡ.
Nếu ối còn thì xem ối dẹt hay ối phồng. VD: ối phồng.
Nếu ối đã vỡ thì xem màu sắc của nước ối.
Màu sắc nước ối có thể giúp đánh giá tình trạng của thai
VD: ối vỡ hoàn toàn, nước ối xanh loãng.
9. Khám khung chậu trong.
- Là 1 trong những yếu tố đánh giá xem sản phụ có thể sinh ngả âm đạo hay không.
- Eo trên: có sờ chạm mỏm nhô hay không? Nếu sờ chạm thì đường kính mỏm nhô – hậu
vệ là bao nhiêu?
- Eo giữa: khám 2 gai hông, 2 gai hông nhọn hay tù? Nếu 2 gai hông nhọn, khoảng cách
giữa 2 gai hông là bao nhiêu? Nếu 2 gai hông nhô ra nhiều, vách chậu hội tụ có khả năng
bất thường đường kính ngang eo giữa.
- Eo dưới: góc vòm vệ nhọn hay tù? Khoảng cách giữa 2 ụ ngồi là bao nhiêu?
Đo khoảng cách giữa 2 ụ ngồi: Dùng tay xác định 2 ụ ngồi bên ngoài, đo khoảng cách này
và + 1,5 cm ra đường kính ngang eo dưới, hoặc đặt 1 nắm bàn tay tỳ vào TSM giữa 2 ụ
ngồi, thường nắm tay > 8cm.
Góc vòm vệ: > 90 độ, áp sát 2 ngón tay khám là bình thường.
- VD: mỏm nhô sờ không chạm, hai gai hông tù, góc vòm vệ tù.
11. Khám âm đạo thực hiện Nitrazine test
Mục đích: xác định còn ối vỡ hay không
Chuẩn bị:
Sản phụ nằm tư thế sản phụ khoa
Người khám đội nón, mang mask, mang gant vô trùng
48
Tiến hành:
- Đảm bảo vô trùng;
- Đặt mỏ vịt bộc lộ cổ tử cung, hướng dẫn sản phụ ho, hay rặn, quan sát dịch chảy
ra từ lổ CTC
- Dùng kẹp hình tim đưa 1 miếng bông gòn khô – vô khuẩn đạt ở cùng đồ sau,
hường dẫn sản phụ ho hay rặn
- Lây bông gòn ra và thấm lên giấy quỳ
- Nếu giấy quỳ chuyển sang màu xanh: test dương tính
10. Chẩn đoán
Δ Con so hay con rạ (nếu là con rạ thì con thứ mấy) – Tuổi thai bao nhiêu tuần
(tính theo: kinh chót hay siêu âm 3 tháng đầu) – Ngôi gì – Kiểu thế gì (ngôi chẩm) –
Chuyển dạ giai đoạn nào – Bất thường kèm theo là gì.
VD: Con lần 2 – Thai 40 tuần (kinh chót) – Ngôi chẩm – Kiểu thế chẩm chậu trái trước –
Chuyển dạ giai đoạn hoạt động – Tiền sản giật nhẹ.
• Nêu các yếu tố thuận lợi và bất lợi khi sinh ngả âm đạo.
• Quyết định sẽ theo dõi sinh ngả âm đạo hay phải mổ lấy thai.
- VD: yếu tố thuận lợi sinh ngả âm đạo: sức khỏe mẹ bình thường, tim thai tốt, khung
chậu bình thường . . .yếu tố không thuận lợi khi sinh ngả âm đạo: kiểu thế sau . . .
11. Hướng xử trí cuối cùng theo dõi sinh ngả âm đạo hay mổ lấy thai.
12. Đề nghị các xét nghiệm (nếu cần)
C. THỰC HÀNH
- Lần 1: 30 phút
và quan sát
D. ĐÁNH GIÁ
BẢNG KIỂM KỸ NĂNG KHÁM THAI VÀ KHÁM SẢN PHỤ CHUYỂN DẠ
49
STT KỸ NỘI DUNG Không Có nhưng Chính
NĂNG làm chưa xác
chính xác
1 Đo BCTC Đo ngoài cơn gò
Đo từ bờ trên xương mu đến đáy TC
2 Đo vòng Đo chu vi vòng bụng ngang qua rốn
bụng
3 Thủ TT1: dùng các đầu ngón tay nắn nhẹ
thuật nhàng vùng đáy tử cung để xác định
Leopold cực nào của thai nhi (đầu hay mông)
ở đáy tử cung
TT2: dùng 2 lòng bàn tay nắn nhẹ
nhàng nhưng sâu 2 bên bụng để xác
định bên nào là lưng, bên nào là chi
của thai nhi
TT3: dùng ngón các và các ngón còn
lại của bàn tay phải nắn vào vùng
bụng dưới nga trên xương vệ của
sản phụ để xác định lại ngôi thai
TT4: người khám xoay mặt nhìn về
hướng chân của sản phụ. Dùng các
đầu ngón tay ấn sâu trên xương vệ
theo hướng trục của eo trên. Nếu là
ngôi đầu, một bàn tay sẽ bị chăn lại
bởi một khối u tròn (ụ đầu), trong khi
bàn tay kia xuống được sâu hơn. Đầu
càng xuống thấp trong tiểu khung, sờ
ụ đầu càng khó. Khi đầu chưa lọt, 2
bàn tay hướng ra ngoài (vì không ôm
được chỏm đã xuống sâu trong tiểu
khung).
4 Nghe tim Vị trí nghe: thường nghe rõ ở mỏm
thai vai.
Tần số
Đều hay không đều
Cường độ (nghe rõ hay không)
50
5 Đánh giá Người khám đứng bên phải sản phụ,
cơn co bắt bằng tay phải. Đặt tay lên rốn
tử cung sản phụ, bắt trong 20 phút hay khi có
3 cơn co liên tiếp
Mô tả: Tần số cơn co/ phút;
Thời gian co, thời gian nghỉ;
Cường độ
Đều hay không đều.
6 Khám - Đánh giá độ mở CTC: dùng ngón
CTC trỏ và giữa để ước lượng độ mở;
mở hoàn toàn là 10cm
- Đánh giá độ xóa: độ mỏng và ngắn
đi của CTC, ngắn đi 1 nửa là xóa
50%.
- Mật độ: mềm, trung gian, chắc.
- Hướng: chúc trước, trung gian,
chúc sau
7 Khám Có bướu huyết thanh không ? Có dấu
ngôi thai hiệu chồng xương không?
Ngôi thai: điểm mốc ngôi thai?
Kiểu thế: tương quan của điểm mốc
ngôi thai với khung chậu mẹ?
Độ lọt: điểm thấp nhất của đầu thai
nhi so với 2 gai hông?
Mô tả độ lọt: -3, -2, -1, 0, +1, +2, +3
8 Đánh giá - Nếu ối còn:ối dẹt hay ối phồng?
tình - Ối vỡ: màu sắc nước ối
trạng vỡ
ối
9 Khám - Eo trên: có sờ chạm mỏm nhô hay
khung không?
chậu - Eo giữa: khám 2 gai hông, 2 gai hông
trong nhọn hay tù? Nếu 2 gai hông nhọn,
khoảng cách giữa 2 gai hông là bao
nhiêu?
51
- Eo dưới: góc vòm vệ nhọn hay tù?
Khoảng cách giữa 2 ụ ngồi là bao
nhiêu?
10 Nitrazine - Đảm bảo vô trùng;
test - Đặt mỏ vịt bộc lộ CTC, hướng dẫn
sản phụ ho, hay rặn, quan sát dịch
chảy ra từ lổ CTC
- Dùng kẹp hình tim đưa 1 miếng
bông gòn khô – vô khuẩn đạt ở
cùng đồ sau, hường dẫn sản phụ
ho hay rặn
- Lây bông gòn ra và thấm lên giấy
quỳ
- Màu sắc giấy quỳ => Kết luận
11 Ghi nhận Ghi nhận kết quả khám hoàn chỉnh
vào hồ sơ
2. Sản phụ khoa, ĐHYD TP. HCM, 2009
3. Williams Obstetrics, 25 st edition, 2018
4. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition
KỸ THUẬT ĐỠ SINH NGÔI CHỎM
Bs. CKII. Tô Hoài Thư
Sau khi học xong bài giảng sinh viên có khả năng:
1. Chuẩn bị được dụng cụ để thực hiện đỡ sinh thường ngôi chỏm.
2. Thực hiện được đỡ sinh thường ngôi chỏm đúng kĩ thuật.
3. Nhận thức được tầm quan trọng của việc đỡ sinh thường ngôi chỏm.
A. NỘI DUNG
52
1. Định nghĩa: Đỡ sinh thường ngôi chỏm kiểu chẩm vệ là thủ thuật tác động vào thì sổ
thai để giúp cuộc sinh được an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ
trường hợp cắt TSM).
2. Chuẩn bị
2.1. Dụng cụ
Bộ dụng cụ đỡ sinh: 2 kìm Kocher, 1 kéo cắt cuống rốn;
Bộ dụng cụ cắt, khâu TSM;
Khăn, bông, băng, gạc hấp, chỉ khâu, kim khâu;
Dụng cụ để hút nhớt và hồi sức sơ sinh (máy hút, ống nhựa);
Thông tiểu.
2.2. Sản phụ
Được động viên, hướng dẫn cách thở, cách rặn sinh và thư giãn ngoài cơn rặn;
Nếu có cầu bàng quang mà không tự đái được thì tiến hành thông tiểu;
Rửa vùng sinh dục ngoài bằng nước chín;
Sát khuẩn rộng vùng sinh dục ngoài, trải khăn vô khuẩn.
2.3. Tư thế sản phụ
Nằm ngửa trên bàn sinh, nâng giường sinh lên để có tư thế nửa nằm nửa ngồi, đầu cao,
hai tay nắm vào hai thành bàn sinh, hai đùi giang rộng, mông sát mép bàn, hai cẳng chân
gác trên hai cọc chống giữ chân.
3. Các bước tiến hành
3.1. Nguyên tắc
Người đỡ sinh phải tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn trong khi đỡ sinh, phải kiên nhẫn chờ
đợi, hướng dẫn sản phụ rặn khi CTC mở hết và có cơn co TC, không được nong CTC và
âm đạo, không được đẩy bụng sản phụ.
Ở thì lọt, xuống và xoay không can thiệp, chỉ theo dõi cơn co TC, tim thai, độ xóa mở CTC,
độ lọt, khi CTC mở hết đầu lọt thấp mới cho sản phụ rặn.
Thời gian rặn tối đa ở người con so là 60 phút, ở người con dạ là 30 phút. Nếu quá thời
gian này cần can thiệp để lấy thai ra bằng Forceps hoặc bằng giác hút.
Trong thời gian sản phụ rặn sinh vẫn phải theo dõi tim thai thường xuyên, sau mỗi cơn
rặn.
3.2. Kỹ thuật đỡ sinh ngôi chỏm kiểu chẩm vệ
3.2.1. Thời điểm đỡ sinh
CTC mở hết;
53
Ối đã vỡ (chưa vỡ thì bấm ối);
Ngôi thai đã lọt và thập thò ở âm môn làm TSM căng giãn, hậu môn loe rộng;
Hướng dẫn cho sản phụ chỉ rặn khi có cảm giác mót rặn cùng với sự xuất hiện của cơn co
TC.
Những lưu ý khi tiến hành đỡ sinh:
Thao tác nhẹ nhàng, đỡ thai, không kéo thai;
Giúp cho thai sổ từ từ;
Kiên nhẫn động viên sản phụ, không thúc ép, giục giã, sốt ruột.
3.2.2. Kỹ thuật đỡ sinh
Đỡ đầu
Giúp đầu cúi tốt: ấn nhẹ nhàng vào vùng chẩm trong mỗi cơn co TC;
Nếu có chỉ định thì cắt TSM ở vị trí 5 giờ hoặc 7 giờ, vào lúc TSM giãn căng;
Khi hạ chẩm tì dưới khớp vệ: sản phụ ngừng rặn, một tay giữ TSM, một tay đẩy vào vùng
trán ngược lên trên, giúp đầu ngửa dần, mắt, mũi, miệng, cằm sẽ lần lượt sổ ra ngoài;
Khi đầu sổ ra ngoài hút dịch hoặc dùng gạc lau miệng thai nhi.
Hình 1: Đỡ đầu
Đỡ vai
Quan sát xem đầu thai có xu hướng quay về bên nào thì giúp cho chẩm quay về bên đó
(chẩm trái - ngang hoặc chẩm phải - ngang), kiểm tra dây rốn nếu quấn cổ: gỡ hoặc cắt
(khi chặt không gỡ được).
Hai bàn tay ôm đầu thai nhi ở hai bên tai và đỉnh thái dương, kéo thai xuống theo trục rốn
- cụt để vai trước sổ trước. Khi bờ dưới cơ Delta tì dưới khớp vệ thì một tay giữ đầu (cổ
nằm giữa khe hai ngón cái và trỏ) tay kia giữ TSM, nhấc thai lên phía trên và cho sổ vai
sau. Ở thì này dễ rách TSM, vì vậy phải giữ TSM tốt và cho vai sổ từ từ.
54
Hình 2: Đỡ vai
Đỡ thân, mông và chi
Khi đã sổ xong hai vai, bỏ tay giữ TSM để thân thai nhi sổ và khi thân ra ngoài thì bắt lấy
hai bàn chân, tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin khi chắc chắn không còn thai nào trong TC (xem
“Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ”).
Giữ thai ở tư thế ngang, đầu hơi thấp (hoặc để thai nằm nghiêng trên phần bàn sinh đã
được kéo ra hoặc cho nằm sấp trên bụng mẹ) rồi tiến hành cặp cắt rốn. Nếu người đỡ
chính còn bế giữ thai thì động tác cặp cắt rốn do người đỡ phụ thực hiện. (Xem bài:
Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau sinh)
Chuyển thai ra bàn hồi sức, giao cho người phụ chăm sóc, làm rốn, đánh giá chỉ số Apgar
phút thứ 1 và thứ 5.
4. Kỹ thuật đỡ sinh kiểu chẩm cùng
Cách theo dõi đỡ sinh cơ bản giống như đỡ sinh ngôi chẩm vệ chỉ khác một số điểm sau:
- Khi đỡ đầu vì ngôi chỏm sổ kiểu chẩm cùng mặt thai ngửa lên phía xương mu người
mẹ nên phải giúp đầu cúi bằng cách dùng đầu ngón tay ấn vào đầu thai từ dưới lên;
- Khi hạ chẩm của thai ra đến mép sau âm hộ thì cho đầu thai ngửa dần ra sau để lộ các
phần trán, mắt, mũi, cằm;
- Khi đầu đã sổ hoàn toàn chờ cho đầu tự quay về phía nào sẽ giúp thai quay hẳn sang
bên đó (trái hoặc phải ngang);
- Tiếp tục đỡ vai và các phần khác của thai như với đỡ ngôi chỏm kiểu chẩm vệ.
Chú ý: Ngôi chỏm sổ chẩm cùng thường diễn biến lâu, sổ khó hơn và dễ gây sang chấn
cho mẹ vì vậy cần cắt rộng TSM trước khi đỡ đầu thai nhi.
Thai nhi sổ chẩm cùng cũng dễ bị ngạt vì thế cũng phải hồi sức thai thật tốt.
5. Theo dõi và xử trí tai biến
5.1. Theo dõi
Sau mỗi cơn rặn, người đỡ phụ lại nghe nhịp tim thai, báo lại cho người đỡ chính, nhằm
phát hiện suy thai để có thái độ xử lý thích hợp.
55
Luôn quan sát bụng sản phụ phát hiện kịp thời dấu hiệu dọa vỡ TC.
Hạ bàn sinh nằm ngang khi thai đã sổ ra ngoài.
Sau khi đỡ sinh, người đỡ chính phải quan sát sản phụ để kịp thời phát hiện chảy máu,
vết rách và đánh giá mức co hồi TC để chuẩn bị xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.
Ghi lại tình hình diễn biến cuộc sinh vào hồ sơ.
5.2. Cách xử trí một số tai biến sau sinh
Ngay sau khi sổ thai, nhau bong dở dang gây băng huyết cần bóc nhau nhân tạo và kiểm
soát TC ngay.
Nếu rách âm hộ, âm đạo, TSM (hoặc cắt chủ động): khâu lại sau khi đã sổ nhau và kiểm
tra bánh nhau.
Nếu bị băng huyết do đờ TC phải tập trung cấp cứu bằng các biện pháp làm ngừng chảy
máu và bồi phụ lượng máu đã mất.
Nếu trẻ bị ngạt: phải hồi sức sơ sinh tích cực.
C. THỰC HÀNH
- Lần 1: 30 phút
+ Thực hiện khám trên mô hình và trình bày các bước khám và đỡ sinh, các SV còn lại
ngồi nghe và quan sát.
+ Các SV còn lại đóng góp ý kiến.
- CBG nhận xét chung: 10 phút.
BẢNG KIỂM DẠY/HỌC ĐỠ SINH NGÔI CHỎM

TT Các bước Ý nghĩa Yêu cầu cần đạt Điểm
CHUẨN BỊ
56
1 Dụng cụ: Giúp thủ thuật Theo hướng dẫn
1. Bộ dụng cụ đỡ sinh; thuận lợi, an quốc gia;
toàn. Đảm bảo vô
2. Bộ dụng cụ cắt khâu TSM;
khuẩn.
3. Dụng cụ hút nhớt, hồi sức sơ
sinh;
4. Thuốc: oxytocin;
5. Săng vô khuẩn: 4 cái, bơm
tiêm.
2 NVYT: áo mũ, tạp dề, khẩu trang, Đảm bảo nguyên Vô khuẩn, sạch
rửa tay ngoại khoa. tắc vô khuẩn. và đầy đủ.
3 Bà mẹ nằm tư thế sản khoa, Bà mẹ an tâm, Hướng dẫn chi

động viên và giải thích những hợp tác. tiết cụ thể;
việc sắp làm, hướng dẫn cách Thái độ hỗ trợ và
rặn trong cơn co và thở đều khi tôn trọng.
không có cơn co.
THỰC HIỆN
4 NVYT đi găng vô khuẩn. Đảm bảo vô Theo đúng bảng
khuẩn. kiểm.
5 Sát khuẩn TSM, trải săng vô Đảm bảo vô Đầy đủ, che kín
khuẩn: 01 dưới mông, 01 trên khuẩn. vùng bụng và đùi.
bụng sản phụ, 02 săng ở đùi.
Đỡ đầu
6 Khi TSM đã căng phồng, quyết Tránh rách TSM. Nhận định được
định xem có cắt TSM không, nếu sự giãn nở của
có thì TSM và có chỉ
gây tê và cắt (xem «Bảng kiểm định cắt phù
cắt khâu TSM»). hợp.
7 Dùng một tay giữ TSM qua săng Đề phòng rách Lưu ý công tác vô
vô khuẩn. TSM. khuẩn khi tiếp
xúc khu vực hậu
môn
57
8 Thì cúi: dùng các ngón tay của tay Giúp đầu cúi hơn Duy trì lực ấn
còn lại đặt lên chẩm để giúp đầu khi sổ. nhẹ nhàng
cúi thêm cho tới khi hạ chẩm tỳ nhưng chắc
vào bờ dưới khớp vệ. chắn;
Yêu cầu bà mẹ
hít sâu, rặn
mạnh khi có cơn
co.
9 Thì ngửa: dùng bàn tay ôm lấy Giúp sổ đầu, Yêu cầu bà mẹ
chẩm hướng lên trên để các tránh rách TSM. thở ra đều,
phần trán, mũi, mồm và cằm thai không rặn nữa.
nhi chui ra, trong khi tay kia vẫn
giữ TSM để tránh bị rách.
10 Khi đầu sổ hoàn toàn, để đầu Giúp đầu sổ hoàn Thực hiện nhẹ
quay tự nhiên sau đó hỗ trợ tiếp toàn và sơ bộ nhàng, giúp đầu
để đầu quay về tư thế ngang, làm sạch đường thai nhi quay về
dùng gạc hay khăn sạch lau nhớt thở trẻ. kiểu thế khi
ở miệng và mũi trẻ. xuống.
11 Kiểm tra xem có dây nhau quấn Đảm bảo dây Dùng một ngón
cổ. nhau không cản tay kiểm tra.
trở sổ vai và
mông.
Đỡ vai
12 Vai trước: hai tay ôm đầu thai nhi Giúp vai trước sổ. Kéo theo trục rốn
ở hai bên tai và đỉnh thái dương - cụt bằng lực
kéo xuống dưới khi bờ dưới cơ của cánh tay.
Delta tỳ dưới khớp vệ.
13 Vai sau: NVYT một tay giữ đầu (cổ Giúp vai sau sổ. Cho vai sau sổ từ
của thai nhi nằm giữa ngón cái và từ;
trỏ) kéo thai nhi lên trên, tay kia Giữ TSM tốt đảm
giữ TSM giúp vai sau sổ hoàn bảo không rách.
toàn.
Đỡ thân, mông và chi
14 Khi hai vai đã sổ, tay đỡ TSM Giúp thai sổ hoàn Giữ trẻ đúng tư
chuyển đỡ lưng, mông và cầm toàn. thế, lưu ý không
hai cổ chân thai nhi giữa ba ngón để rơi trẻ.
tay, tay kia đỡ gáy thai nhi ở tư
thế ngang.
58
15 Đặt bé nằm nghiêng trên bàn Tiếp nhận thêm Đảm bảo giữ ấm
(bàn sơ sinh) hay nằm sấp trên máu từ bánh trẻ sơ sinh
bụng mẹ. nhau; Tăng tình
cảm mẹ con.
16 Kẹp và cắt rốn. Tách trẻ ra khỏi Kẹp 1 cách rốn
mẹ. trẻ 15 - 20cm;
Vuốt nhẹ dây rốn
về phía mẹ, kẹp
thứ 2 cách kẹp
thứ nhất 2cm,
cắt dây rốn giữa
2 kẹp.
17 Đưa trẻ về bàn sơ sinh và thực Đảm bảo an toàn Có bảng kiểm
hiện chăm sóc sơ sinh. cho trẻ. riêng.
Xử trí tích cực giai đoạn III

18 Xử trí tích cực giai đoạn III. Lấy nhau và đề Có bảng kiểm
phòng chảy máu riêng.
sau sinh.
19 Kiểm tra đường sinh dục xem có Tránh sót tổn Kiểm tra toàn
tổn thương hay không. thương. diện phát hiện
được tổn
thương nếu có.
20 Vệ sinh đường sinh dục, đóng Đảm bảo vệ sinh. Rửa bộ phận
khố, thu dọn dụng cụ. sinh dục bằng
nước chín, đóng
khố sạch.
21 Động viên sản phụ, hướng dẫn Giúp co hồi TC, và Sản phụ cho bú
cho con bú, hướng dẫn xoa TC và chăm sóc trẻ sơ trong vòng 30
theo dõi ra máu âm đạo đề sinh. phút sau sinh,
phòng BHSS trong 2 giờ đầu
xoa TC 15
phút/lần.
22 Ghi chép hồ sơ, biểu đồ chuyển Hoàn chỉnh hồ sơ Chính xác, đầy
dạ. bệnh án, giúp đủ, rõ ràng.
Ghi thuốc sau sinh chăm sóc theo
dõi sau sinh.
59
Chế độ ăn, chế độ theo dõi,
chăm sóc
2. “Kỹ thuật đỡ sinh ngôi chỏm”, Thực hành sản phụ khoa, ĐH Y Dược TP. HCM, NXB Y
học, tr 105-107.
3. “Labor delivery”, William’s Obstertric 25st
60
CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH
NGAY SAU SINH
BS. CKII. Nguyễn Thị Thu Hiền
Sau khi học xong bài giảng sinh viên có khả năng
1. Nắm được nội dung các bước chăm sóc thiết yếu sơ sinh ngày sau sinh thường, và mổ
lấy thai
2. Thực hiện đúng kỹ thuật chăm sóc sơ sinh

B. NỘI DUNG
1. Cơ sở lý thuyết và các bằng chứng về các can thiệp trong và ngay sau sinh
1.1. Tiếp xúc da kề da
Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh giúp tăng sự
tương tác sớm giữa mẹ và con. Trẻ sẽ không bị hạ thân nhiệt, tìm vú mẹ sớm hơn và bú
mẹ khỏe hơn. Người mẹ cũng giảm lo lắng, giảm nỗi đau “vượt cạn một mình”. Kết quả
nghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp
xúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít
khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng
cho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời gian cho bú cũng lâu hơn, các bà
mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với mẹ hơn.
2. Tiêm bắp oxytocin
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung (thuốc
được khuyến cáo là oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho tất cả
các trường hợp đẻ đường âm đạo, oxytocin sử dụng đường tiêm bắp với liều 10 đơn vị
để đề phòng chảy máu sau đẻ.
Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử cung cần phải kiểm tra xem trong tử cung có còn thai
hay không bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay sau khi thai sổ.
3. Kẹp và cắt dây rốn muộn
Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau sinh lượng
máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100ml trong 3
61
phút sau sinh. Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt tương ứng
40-50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng 75mg/kg cân nặng)
có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiếu sắt trong năm đầu. Các nghiên
cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, một lượng máu sẽ từ bánh rau qua
dây rốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ tháng không bị thiếu máu do thiếu sắt trong
những tháng đầu, và đặc biệt ở trẻ non tháng không bị thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ
xuất huyết não do giảm prothrombin. Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các
nghiên cứu về kẹp cắt dây rốn muộn, năm 2012, WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn
muộn (khi dây rốn ngừng đập hoặc 1-3 phút sau sổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ
thường để ngăn ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ. Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm (trước 01
phút) đối với các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực.
4. Xoa đáy tử cung
Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc
chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tần suất 15
phút/lần. Hơn nữa xoa đáy tử cung còn có thể giúp phát hiện sớm các trường hợp đờ tử
cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết.
Thử nghiệm lâm sàng trên 200 sản phụ chia thành hai nhóm có và không xoa đáy tử
cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho thấy giảm lượng máu mất,
giảm số lượng sản phụ cần dùng thêm thuốc tăng co bóp tử cung ở nhóm có xoa đáy tử
cung so với nhóm không xoa đáy tử cung.
5. Kéo dây rốn có kiểm soát
Trước đây kéo dây rốn có kiểm soát được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các
trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tích cực
giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện. Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn “Xử
trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến cáo kéo dây rốn có kiểm soát
sau khi tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin được áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường
âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương do nhân viên y tế đỡ đẻ thực hiện. Tuy
nhiên bằng chứng nghiên cứu gần đây đã khuyến cáo kéo dây rốn chỉ nên thực hiện tại
các cơ sở cung cấp dịch vụ đỡ đẻ có cán bộ y tế có kỹ năng và được đào tạo về xử trí tích
cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ, còn các nơi không có nhân viên y tế có kỹ năng và chưa
được đào tạo thì không được tiến hành kéo dây rốn có kiểm soát.
6. Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ
Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các nước
đang phát triển. Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu nhưng có tới
90% trường hợp xảy ra trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào. Để phòng ngừa chảy
máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế (FIGO)
khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ bao gồm ba can thiệp chính: tiêm
bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn có kiểm soát và xoa đáy tử cung 15 phút/lần
trong hai giờ đầu sau đẻ.
62
4. Cho trẻ bú sớm
Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, không cho trẻ ăn
thêm bất cứ một loại thực phẩm nào khác. Theo khuyến cáo của WHO, nên cho trẻ bú
mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú mẹ đồng thời bổ sung thêm các thực
phẩm thích hợp khác cho đến 2 tuổi hoặc lâu hơn tùy trường hợp. Cho trẻ bú mẹ hoàn
toàn làm tăng cường miễn dịch cho trẻ, có thể ngăn ngừa tử vong do tiêu chảy và nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính trong 3 tháng đầu. Cho trẻ bú sớm còn làm kích thích tuyến yên
tăng tiết oxytocin giúp tử cung co tốt hơn để phòng ngừa chảy máu sau đẻ.
Từ các bằng chứng lâm sàng trên, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra khuyến
cáo áp dụng quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ bao gồm các bước sau theo trình
tự:
SAU MỔ LẤY THAI SAU SINH THƯỜNG

1. Lau khô và ủ ấm; 1. Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc
2. Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin cho mẹ; trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên
bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít
3. Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã nhất 90 phút sau sinh)
ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi lấy thai ra)
và cắt dây rốn một thì; 2. Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin.
4. Cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ 3. Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn
được đặt lên ngực mẹ ngay trong khi mổ đẻ đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi
và kéo dài ít nhất 90 phút sau mổ); thai sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì.
5. Cho trẻ bú sớm trong giờ đầu và bú mẹ 4. Kéo dây rốn có kiểm soát
hoàn toàn. 5. Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần
trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ.
6. Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ
hoàn toàn
II. QUY TRÌNH ĐỐI VỚI MỔ LẤY THAI

1. Chỉ định
Cho tất cả trường hợp mổ lấy thai được áp dụng phương pháp gây tê vùng; thai
trên 37 tuần tuổi không có bệnh lý (ở các bệnh viện có kinh nghiệm thực hiện chăm sóc
trẻ sinh non, có thể thực hiện da kề da sau mổ đẻ với trẻ có tuổi thai thấp hơn); sản phụ
đồng ý tham gia.
2. Chuẩn bị
63
2.1. Nhân lực: Kíp mổ lấy thai gồm: phẫu thuật và gây mê, 01 hộ sinh hoặc điều
dưỡng/kỹ thuật viên đón bé. Tất cả đều rửa tay ngoại khoa, đi găng và mặc áo mổ vô
khuẩn.
2.2. Chuẩn bị giường hồi sức trẻ sơ sinh:
- Bề mặt phẳng, khô, sạch và ấm, được trải khăn sạch;
- Bóng hút hoặc máy hút nhớt, nên dùng ống hút dùng 1 lần;
- Bóng tự phồng và mặt nạ sơ sinh;
- Nguồn oxy.
2.3. Chuẩn bị trong phòng mổ
- Như một ca mổ lấy thai thông thường;
- Nhiệt độ phòng 25-28°C;
- Thêm hai khăn vô khuẩn (01 để trên đón bé và lau khô, 01 để ủ ấm cho bé);
- Kẹp dây rốn nhựa (theo số lượng thai) hoặc chỉ buộc dây rốn;
- Mũ sơ sinh hoặc vải mềm quấn che đầu.
Hình 1: Đồng hồ đo nhiệt độ phòng

3. Tiến hành
3.1. Tư vấn cho sản phụ:
Ngoài các bước tư vấn chung của mổ lấy thai, cán bộ y tế cần tư vấn cho bà mẹ các
nội dung và lợi ích của việc thực hiện quy trình Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong
và ngay sau mổ lấy thai bao gồm:
64
- Tiếp xúc da kề da: giúp điều hòa thân nhiệt cho trẻ, làm tăng sự gắn kết tình cảm mẹ con,
giúp cho trẻ bắt đầu bú sớm;
- Lợi ích của việc kẹp và cắt dây rốn muộn một thì: giúp cho trẻ sơ sinh nhận thêm dược
một lượng máu và nguồn dự trữ sắt có từ người mẹ;
- Hướng dẫn cho bà mẹ các dấu hiệu đòi bú của trẻ (trẻ mở miệng, chảy nước dãi, liếm, mút
tay, trườn...) giúp trẻ ngậm bắt vú đúng cách.
3.2. Các bước thực hiện
- Trải 01 tấm khăn vô khuẩn lên hai đùi của sản phụ phía dưới vị trí vết mổ vào thời điểm
lấy bé ra khỏi bụng mẹ;
- Sau khi phẫu thuật viên lấy thai ra khỏi tử cung không cắt dây rốn ngay mà đặt bé lên tấm
khăn vô khuẩn trải sẵn này để lau khô trẻ;
- Thông báo cho sản phụ ngày, giờ, phút sinh và giới tính của trẻ;
- Người đón bé nhanh chóng lau khô trẻ trong 05 giây đầu tiên theo trình tự (lau mắt, mặt,
đầu, ngực, bụng, tay, chân, lưng, mông, cơ quan sinh dục...) vừa đánh giá nhanh toàn trạng
chung của trẻ theo thường quy;
- Bỏ khăn đã lau cho trẻ;
- Ủ ấm trẻ bằng khăn khô thứ 2;
- Sau khi không còn thai trong tử cung, kíp Gây mê sẽ tiêm oxytocin 10 đơn vị cho sản phụ
giúp tử cung co tốt.
3.2.1. Nếu trẻ thở được
- Kẹp cắt dây rốn muộn 1 thì:
Phẫu thuật viên kiểm tra dây rốn ngừng đập mới tiến hành kẹp cắt dây rốn. Kẹp/buộc
dây rốn cách chân rốn 2 cm, vuốt máu về phía mẹ đồng thời kẹp thứ 2 cách kẹp thứ nhất 3
cm. Cắt dây rốn sát kẹp thứ nhất;
- Người đón bé đưa bé nằm sấp tiếp xúc da kề da trên ngực mẹ, đầu nằm nghiêng giữa hai
bầu vú;
- Đội mũ cho trẻ;
- Dùng 1 khăn khô, sạch để đắp lưng cho trẻ;
- Hướng dẫn người mẹ ôm ấp, vuốt ve trẻ;
- Quan sát trẻ khi nào thấy dấu hiệu đòi bú (trẻ mở miệng, chảy nước dãi, liếm, mút tay,
trườn tìm vú mẹ) thì hỗ trợ trẻ ngậm bắt vú tốt. Thông thường trẻ có thể bú vào khoảng 20 -
60 phút sau mổ (khi mẹ và bé được chuyển từ phòng mổ sang phòng hồi sức sau mổ);
- Hướng dẫn tư thế và cách ngậm bắt vú: Giữ cổ trẻ không gập hay vẹo sang một bên, bảo
đảm trẻ đối diện với vú mẹ, mũi trẻ đối diện núm vú và cằm chạm vào vú; Giữ người trẻ sát
65
với cơ thể của mẹ, ôm toàn bộ người trẻ, không chỉ đỡ cổ và vai. Chờ đến khi trẻ mở rộng
miệng, kéo trẻ về phía vú, đưa môi dưới của trẻ vào phía dưới núm vú;
- Sau khi trẻ thực hiện xong bữa bú đầu tiên và da kề ít nhất được 90 phút mới tiến hành các
bước chăm sóc thường quy như: cân, đo chiều dài và vòng đầu trẻ; đeo vòng nhận dạng;
khám toàn thân; tiêm vitamin K1 và vacxin theo quy định.
Hình 2: Kẹp cắt rốn muộn
Hình 3: Thực hiện da kề da
66
Hình 4: Bé được da kề da với mẹ
Hình 5: Hướng dẫn, hỗ trợ bé ngậm bắt vú
67
Hình 6: Đeo vòng tay định danh cho bé.
Hình 7: Tiêm Vitamin K1, vaccine cho bé.

3.2.2. Nếu trẻ không thở được
- Sau khi lau khô và kích thích (khoảng 30 giây) mà trẻ không thở hoặc thở nấc cần kẹp, cắt
dây rốn ngay và đưa trẻ đến bàn hồi sức, tiến hành hồi sức sơ sinh theo phác đồ hồi sức sơ
sinh (xem lưu đồ hồi sức sơ sinh);
- Trẻ khóc được, thở ổn định, da hồng thì chuyển trẻ về nằm tiếp xúc da kề da với mẹ. Thực
hiện các bước chăm sóc tiếp theo;
- Nếu trẻ thở rên, da tím chuyển trẻ về khoa/đơn nguyên sơ sinh để theo dõi tiếp.
4. Theo dõi và biến chứng
4.1. Sản phụ
- Theo dõi toàn trạng: mạch, huyết áp, co hồi tử cung, chảy máu,...15 phút một lần;
- Mẹ bị mệt hoặc bị tụt huyết áp nên không ôm được con: cán bộ y tế theo dõi và hỗ trợ; -
Trường hợp mẹ cần cấp cứu thì tách con khỏi mẹ. Chuyển trẻ về khoa/đơn nguyên sơ sinh
hoặc về phòng hậu sản nếu trẻ ổn định và gia đình có người thân có khả năng chăm sóc theo
dõi trẻ.
4.2. Trẻ sơ sinh
- Theo dõi toàn trạng trẻ: màu da, nhịp thở, thân nhiệt……;
- Khi đang tiếp xúc da kề da mà trẻ biểu hiện suy hô hấp tùy mức độ có thể cho trẻ thở
CPAP với tư thế da kề da hoặc tách con khỏi mẹ, tiến hành hồi sức tại giường hồi sức và
chuyển khoa/đơn nguyên sơ sinh;
- Nếu sau 90 phút sau đẻ mà trẻ chưa thực hiện được bữa bú đầu tiên cần chuyển khoa sơ
sinh kiểm tra trẻ.
68
II. QUY TRÌNH ĐỐI VỚI SINH THƯỜNG
1. Chỉ định
Cho tất cả trường hợp sinh thường ngã âm đạo; thai trên 37 tuần tuổi không có
bệnh lý; sản phụ đồng ý tham gia.
2. Chuẩn bị
2.1. Nhân lực: Kíp đỡ sanh gồm: bác sĩ , 01 hộ sinh hoặc điều dưỡng đón bé.
2.2. Chuẩn bị giường hồi sức trẻ sơ sinh: tương tự trong mổ lấy thai.
2.3. Chuẩn bị bàn để dụng cụ đỡ sanh:
- Dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn: 01 kéo cắt tầng sinh môn, 01 kẹp phẫu tích, 01 kìm kẹp
kim, 01 hộp đựng dung dịch sát khuẩn, gạc sát trùng, kim chỉ khâu.
- Dụng cụ cặp và cắt dây rốn: 02 kẹp phẫu tích có mấu, 01 kéo cắt dây rốn, kẹp dây rốn
nhựa.
- Hai khăn khô, sạch (trải 01 khăn lên bụng sản phụ để đón bé và lau khô trẻ, 01 để ủ ấm
cho trẻ).
- Hai đôi găng tay vô khuẩn
- Mũ sơ sinh để ngoài bàn dụng cụ.
- Thuốc lấy sẵn 10 đơn vị oxytocin trong bơm tiêm, lấy sẵn thuốc tê tầng sinh môn
3. Tiến hành
3.1. Tư vấn cho sản phụ:
Ngoài các bước tư vấn chung, cán bộ y tế cần tư vấn kỹ cho bà mẹ các nội dung
sau:
- Tiếp xúc da kề da: giúp điều hòa thân nhiệt cho trẻ, làm tăng sự gắn kết tình cảm mẹ
con, giúp cho trẻ bắt đầu bú sớm. Tiếp xúc da kề da liên tục không gián đoạn sẽ giúp trẻ
bú lần đầu thuận lợi.
- Cách phối hợp với cán bộ y tế để ôm trẻ ngay sau khi sinh, không để sản phụ bỡ ngỡ khi
người đỡ đẻ đặt trẻ lên bụng, để cho trẻ tiếp xúc da kề da và an toàn cho trẻ.
- Tiêm oxytocin với mục đích làm cho tử cung co bóp sớm giúp bong rau, rút ngắn thời
gian sổ rau, hạn chế mất máu sau đẻ.
- Lợi ích của việc kẹp và cắt dây rốn muộn: giúp cho trẻ sơ sinh nhận thêm được một
lượng máu và nguồn dự trữ sắt có từ người mẹ, có thể ngăn ngừa được nguy cơ xuất
huyết não thất, nhiễm khuẩn huyết muộn, giảm nguy cơ phải truyền máu vì thiếu máu
nhất là đối với trẻ sinh non và nhẹ cân
- Hợp tác với nhân viên y tế, xoa đáy tử cung đạt hiệu quả tốt. Có thể hướng dẫn sản phụ
tự xoa đáy tử cung hoặc người nhà hỗ trợ xoa đáy tử cung trong trường hợp cần thiết
69
3.2. Tiếp xúc da kề da ngay sau khi thai sổ
- Người đỡ đẻ rửa tay; trải 01 tấm khăn khô, sạch lên bụng của sản phụ và mang sẵn 02
đôi găng vô khuẩn (nếu một người đỡ đẻ), nếu có 02 người thì găng của người chăm sóc
rốn cũng phải vô khuẩn.
- Khi cổ tử cung đã mở hết, đầu đã lọt thấp, sản phụ chuẩn bị rặn đẻ, người đỡ đẻ cần
nhắc lại các bước và hướng dẫn sản phụ cách cho trẻ tiếp xúc da kề da và biết cách ôm
trẻ nằm trên bụng mẹ
Lưu ý: không cắt tầng sinh môn thường quy
- Thông báo cho sản phụ ngày, giờ, phút sinh và giới tính của trẻ.
- Đặt trẻ vào khăn khô trên bụng mẹ.
- Nhanh chóng lau khô trẻ trong 05 giây đầu tiên theo trình tự (lau mắt, mặt, đầu, ngực,
bụng, tay, chân, lưng, mông, cơ quan sinh dục...) vừa đánh giá nhanh toàn trạng chung
của trẻ theo thường quy.
- Bỏ khăn đã lau cho trẻ.
Lưu ý: không hút miệng và mũi trẻ thường quy nếu:
+ Nước ối trong, trẻ tự thở tốt
+ Nước ối trong, miệng và mũi không có dịch, không có dấu hiệu tắc nghẽn
+ Nước ối có phân su nhưng trẻ tự thở tốt và khỏe mạnh.
3.2.1. Nếu trẻ khóc hoặc trương lực cơ tốt thì
- Đặt trẻ nằm sấp tiếp xúc da kề da trên ngực mẹ, đầu nằm nghiêng giữa hai bầu vú,
ngực áp vào ngực mẹ, tay để sang hai bên.
- Đội mũ cho trẻ.
- Dùng 1 khăn khô, sạch để che lưng cho trẻ. Nếu trời lạnh có thể dùng thêm áo ấm của
mẹ hoặc khăn bông ấm đắp bên ngoài cho cả mẹ và con.
- Hướng dẫn người mẹ ôm ấp, vuốt ve trẻ.
3.2.2. Nếu trẻ không khóc hoặc thở nấc sau 30 giây lau khô, ủ ấm và kích thích
- Kẹp và cắt dây rốn ngay
- Chuyển trẻ đến bàn hồi sức và tiến hành hồi sức sơ sinh.
- Đặt trẻ đúng tư thế cổ hơi ngửa để làm thông đường thở
- Chỉ hút miệng và mũi trẻ nếu có dấu hiệu tắc nghẽn hoặc nước ối có phân su và trẻ
không khỏe (hút sâu trong miệng 5 cm, sâu trong mũi 3cm, không hút quá 20 giây)
- Tiến hành thông khí qua mặt nạ trong vòng 1 phút sau sinh
+ Đặt mặt nạ kín cằm, miệng, mũi trẻ
70
+ Bóp bóng với tần số 30-50 lần/phút, quan sát lồng ngực trẻ
- Hồi sức sau 30 giây nếu:
+ Nếu trẻ không thở hoặc thở nấc, đánh giá nhịp tim của trẻ. Nếu:
* Nhịp tim < 100l/phút, tiếp tục thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ
* Nhịp tim < 60 l / phút, sử dụng nguồn oxy hỗ trợ, tiến hành ấn ngực, hỗ trợ hô hấp
khác, dùng thuốc. Chuyển tuyến nếu không có khả năng hồi sức
+ Trẻ khóc được, thở ổn định không rút lõm lồng ngực, chuyển trẻ về nằm tiếp xúc da kề
da với mẹ. Thực hiện các bước chăm sóc tiếp theo
3.3. Tiêm oxytocin
- Sờ nắn tử cung qua thành bụng để bảo đảm không còn thai trong tử cung.
- Tiêm 10 đơn vị oxytocin vào mặt trước đùi sản phụ
3.4. Kẹp dây rốn muộn và cắt dây rốn một thì
- Người đỡ đẻ tháo bỏ đôi găng bẩn bên ngoài
- Chờ cho đến khi dây rốn ngừng đập (khoảng 1-3 phút) thì mới tiến hành kẹp và cắt dây
rốn một thì.
- Kẹp dây rốn bằng kẹp nhựa cách chân rốn 2 cm, vuốt máu về phía mẹ đồng thời kẹp
thứ 2 cách kẹp thứ nhất 3 cm. Cắt dây rốn sát kẹp thứ nhất bằng kéo vô khuẩn.
Lưu ý: không bôi hoặc đắp bất kỳ thứ gì lên chân rốn
3.5. Kéo dây rốn có kiểm soát
Người đỡ đẻ đứng bên cạnh hoặc giữa 2 chân sản phụ:
- Đặt bàn tay lên bụng dưới sản phụ để kiểm tra cơn co tử cung. Chỉ khi có cơn co tử
cung mới thực hiện kéo dây rốn
- Một tay cầm kẹp và dây rốn, giữ căng dây rốn, bàn tay còn lại đặt lên trên khớp vệ, giữ
và ấn tử cung theo hướng ngược lên phía xương ức trong khi tay cầm kẹp dây rốn kéo
với lực vừa phải theo hướng cơ chế đẻ (lúc đầu kéo xuống, tiếp đến kéo ngang rồi kéo
lên). Động tác này nhằm đề phòng lộn đáy tử cung và để rau sổ theo hướng cong của
khung chậu
- Khi bánh rau đã ra đến âm hộ thì tay giữ dây rốn hạ thấp xuống cho trọng lượng bánh
rau kéo màng rau bong ra theo. Nếu màng rau không bong ra thì hai tay người đỡ giữ
bánh rau xoay theo một chiều để màng rau sổ ra ngoài.
- Nếu kéo dây rốn trong 30-40 giây mà bánh rau không tụt xuống thấp thì dừng lại không
tiếp tục kéo dây rốn nữa. Lúc này chỉ giữ dây rốn và chờ đến khi tử cung co bóp trở lại
- Tiếp tục lặp lại động tác kéo dây rốn vừa phải kết hợp với ấn ngược tử cung về phía
xương ức khi có cơn co tử cung
71
- Khi kéo nếu thấy dây rốn dài ra, khó thao tác có thể cuộn dây rốn vào kẹp rốn cho dây
rốn ngắn lại, nếu cần thiết thì cặp lại dây rốn sát với âm hộ.
Lưu ý:
- Động tác kéo dây rốn không được quá thô bạo
- Không bao giờ được kéo dây rốn mà không dùng bàn tay thứ 2 đẩy tử cung theo chiều
ngược lên về phía xương ức
3.6. Xoa tử cung
- Ngay lập tức sau khi rau sổ ra ngoài phải xoa tử cung qua thành bụng cho đến khi tử
cung co chặt lại
- Cứ 15 phút xoa đáy tử cung một lần trong hai giờ đầu (có thể hướng dẫn cho sản phụ
hoặc gia đình hỗ trợ).
- Bảo đảm tử cung vẫn co tốt sau khi kết thúc xoa tử cung
Lưu ý:
- Các bước tiếp theo như kiểm tra rau hay phát hiện có chảy máu phải tìm nguyên nhân
chảy máu sau đẻ để kịp thời xử trí theo đúng phác đồ.
- Nếu sau 30 phút mà bánh rau chưa bong hoặc chảy máu nhiều thì cần bóc rau nhân tạo.
3.7. Tư vấn, hướng dẫn và hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm
- Quan sát trẻ, khi nào thấy dấu hiệu trẻ đòi ăn (mở miệng, chảy nước dãi, thè lưỡi,
liếm...), hướng dẫn mẹ giúp trẻ hướng về phía vú, đẩy nhẹ miệng trẻ gần sát vú.
- Hướng dẫn tư thế và cách ngậm bắt vú: giữ cổ trẻ không gập hay vẹo sang một bên,
bảo đảm miệng trẻ đối diện với vú mẹ, mũi trẻ đối diện núm vú và cằm chạm vào vào vú;
Giữ người trẻ sát với ngực mẹ, ôm toàn bộ người trẻ. Chờ đến khi trẻ mở rộng miệng,
kéo trẻ về phía vú, đưa môi dưới của trẻ vào phía dưới núm vú.
- Các dấu hiệu trẻ ngậm và bú tốt: Miệng mở rộng; Môi dưới mở về phía ngoài; Cằm trẻ
chạm vào vú; Bú chậm, sâu và có khoảng nghỉ.
C. THỰC HÀNH
Thực hành trên mô hình đối với trường hợp sinh thường
- Lần 1: 30 phút
và quan sát
72
1. Quy trình chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy
thai, ban hành kèm theo quyết định số: 6734/QĐ-BYT ngày 15/11/2016.
2. Quy trình chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ, ban
hành kèm theo quyết định số 4673/QĐ-BYT, Quyết định 4673/QĐ-BYT
3. Basic Practical Skills in Obstetrics and Gynaecology: Participant Manual, 3rd Edition
73
CẮT VÀ MAY TẦNG SINH MÔN
BS. CKII. Nguyễn Thị Thu Hiền
Sau khi học xong bài giảng sinh viên có khẳ năng:
1. Áp dụng được chỉ định cắt TSM trên lâm sàng.
2. Thực hiện đúng kỹ thuật may và chăm sóc TSM.
A. NỘI DUNG
Trong khi sinh, âm hộ và TSM có thể bị rách, nếu rách rộng thương tổn có thể lan
tới hậu môn. Để đề phòng rách TSM phức tạp người ta chủ trương cắt TSM trong
trường hợp đe doạ bị rách.
1. Chỉ định cắt tầng sinh môn
1.1. Chỉ định về phía mẹ
- TSM, âm hộ hẹp, ngắn;
- Âm hộ và TSM bị phù nề do chuyển dạ kéo dài và nhiễm khuẩn;
- TSM có sẹo cũ xấu, xơ chai.
1.2. Chỉ định do thai
- Thai to;
- Thai non tháng: để bảo vệ đầu thai tránh sang chấn;
- Ngôi thai: ngôi mặt, ngôi mông, ngôi chỏm sổ kiểu chẩm - cùng;
- Thai suy giai đoạn sổ thai.
1.3. Cắt tầng sinh môn khi làm thủ thuật: Forceps, giác hút, nội xoay thai.
2. Chuẩn bị
2.1. Phương tiện: Bộ cắt, may TSM: một kéo thẳng đầu tù, phẫu tích, kìm mang kim,
bông, cồn, panh sát trùng. Thuốc gây tê, phương tiện sát khuẩn.
74
Hình 1. Dụng cụ cắt may tầng sinh môn
2.2. Sản phụ: tư vấn, động viên sản phụ.
2.3. Thầy thuốc: mặc áo mũ, khẩu trang, rửa tay đi găng tay vô khuẩn.
3. Kỹ thuật cắt tầng sinh môn
- Thời điểm cắt: cắt khi âm hộ, TSM đã phồng căng giãn tối đa, cắt trong cơn co TC sản
phụ đang rặn, như vậy sẽ đỡ đau và xác định được độ dài của đường cắt.
- Giảm đau bằng gây tê tại chỗ: novocain 1 - 2% từ 5 - 10ml.
- Vị trí cắt: thông thường vị trí cắt là ở vị trí 5 giờ hoặc 7 giờ. Cắt chếch xuống dưới và ra
ngoài theo một góc 45 độ so với đường trục âm hộ. Độ dài vết cắt từ 3 - 5cm tuỳ theo
mức độ cần thiết.
75
Hình 2.1: Vị trí cắt tầm sinh môn 45-60 độ so với đường trục âm hộ. (William Obsteric. 25th
edition)
Cắt ở bên phải hay bên trái tuỳ theo tay thuận của thủ thuật viên. Thường cắt một
bên là đủ, không nên cắt rộng quá vì có thể sẽ vào cơ nâng hậu môn, nếu cần cắt rộng
như trong kiểu sổ chẩm - cùng thì có thể phải cắt cả hai bên TSM.
Cắt như thế nào?: cắt bằng kéo thẳng, sắc, một đầu tù. Người cắt dùng ngón tay
trỏ và giữa cho vào âm đạo nâng vùng định cắt lên để luồn kéo vào cho căng và đồng thời
để bảo vệ ngôi thai, tay kia cắt một nhát dứt khoát và gọn trong cơn rặn.
Sau khi cắt TSM tiến hành đỡ sinh (Xem bài Đỡ sinh thường)
Hình 2.2: Vị trí cắt tầng sinh môn bên trái, bên phải.
4. Kỹ thuật may và chăm sóc sau sinh
4.1. Kỹ thuật may tầng sinh môn: Thường may sau khi nhau đã sổ.
4.1.1. Chuẩn bị
- Rửa sạch vùng âm hộ và TSM.
- Sát khuẩn TSM và trải khăn vô khuẩn.
- Người may rửa tay, mặc áo, đi găng tay vô khuẩn.
- Gây tê tại chỗ bằng novocain 1 - 2%.
4.1.2. Cách may
Đặt một cục tăm bông to vô khuẩn vào âm đạo trên chỗ cắt để cho máu rỉ từ TC ra
không làm cản trở đến thủ thuật.
Người phụ dùng van mở rộng âm đạo bộc lộ rõ vùng may. Vết cắt gồm 3 lớp tổ
chức là: thành âm đạo, cơ TSM và da. Vì vậy may TSM gồm 3 thì:
- Thì may âm đạo: may từ trong ra ngoài, may mũi rời bằng chỉ catgut số 0 hay 1. Mũi may
lấy tất cả bề dày của thành âm đạo đến tận đáy vết thương, nếu vết thương sâu có thể
76
may 2 lớp. Hai mép vết may phải khớp nhau và khi may đến âm hộ phải lấy gốc màng
trinh làm điểm chuẩn phân biệt giữa âm đạo và âm hộ;
- Thì may cơ: may cơ bằng những mũi chỉ catgut rời số 0 hay số 1, cẩn thận tránh để lại
những khoảng trống giữa cơ và da, vì vậy nên may gần tới da;
- Thì may da: may mũi rời bằng chỉ line hoặc bằng catgut chậm tiêu luồn trong da (Vicryl
2.0).
Sau khi may xong:
- Rút tăm bông trong âm đạo, kiểm tra số lượng tăm bông.
- Sát trùng âm hộ, TSM lau khô.
- Thông báo cho sản phụ, hướng dẫn chăm sóc, nghỉ ngơi.
- Thu dọn dụng cụ, chất thải đúng vị trí.
Một số chú ý may TSM:
- Đúng bình diện giải phẫu;
- Không để đường hầm;
- Buộc chỉ vừa đủ khoảng cách và độ chặt.
77
Hình 3. Kỹ thuật may cắt tầng sinh môn (William Obsteric. 25th edition)
4.2 . Chăm sóc tầng sinh môn
Việc chăm sóc TSM sau sinh phải hết sức chu đáo. Nên giữ cho vết may luôn được
sạch và khô giúp TSM liền tốt. Phải đóng khố sạch, thay khố 3 - 4 lần trong ngày bằng
nước chín, lau sạch và thấm khô vùng âm hộ TSM nhất là sau mỗi lần đại tiểu tiện. Tại
vết may không nên dùng các loại thuốc nước hay thuốc mỡ. Kiểm tra vết may hàng ngày
nếu khô liền tốt thì cắt chỉ vào ngày thứ 5.
5. Tai biến và cách xử trí tai biến
Chảy máu do có khoảng trống giữa các lớp may: may lại cho các lớp liền và ép vào nhau.
Nhiễm khuẩn: cắt chỉ TSM cách quãng, rửa sạch, kháng sinh tại chỗ và toàn thân.
Nếu không liền do nhiễm khuẩn cần phải rửa sạch vết thương dùng kháng sinh tại chỗ
hoặc toàn thân. Chỉ may lại khi vết thương đã hết tình trạng nhiễm khuẩn và lên tổ chức
hạt.
B. THỰC HÀNH
- Lần 1: 30 phút
và quan sát
C. ĐÁNH GIÁ
BẢNG KIỂM CẮT MAY TẦNG SINH MÔN
TT Các bước Ý nghĩa Yêu cầu cần đạt Điểm

CHUẨN BỊ
1 Dụng cụ: Bộ dụng cụ cắt may Giúp thủ thuật Theo hướng dẫn
TSM; thuận lợi, an toàn. quốc gia;
Săng vô khuẩn, gòn, tăm bông Đảm bảo vô khuẩn.
05 cục;
Thuốc tê lidocain, bơm tiêm;
Găng vô khuẩn.
78
2 NVYT: mang trang phục theo quy Đảm bảo nguyên Vô khuẩn, sạch và
định (áo, mũ, khẩu trang), mang tắc vô khuẩn. đầy đủ.
tạp dề, rửa tay ngoại khoa.
3 Bà mẹ nằm tư thế sản khoa, Bà mẹ an tâm, Hướng dẫn chi tiết
động viên và giải thích những hợp tác. cụ thể;
việc sắp làm để họ yên tâm. Thái độ hỗ trợ và tôn
trọng.
THỰC HIỆN
CẮT TSM
4 Sản phụ nằm trên bàn sinh, đang Tham khảo Bảng
rặn sinh có chỉ định cắt TSM. kiểm đỡ sinh
thường.
5 Sát khuẩn TSM: từ trên xuống Đảm bảo nguyên Đúng quy trình.
dưới, từ trong ra ngoài. tắc vô khuẩn.
6 Gây tê tại chỗ (gây tê dưới da):Giảm đau cho sản Gây tê đúng vị trí, ở
1. Vị trí 5 giờ hoặc 7 giờ; phụ, an toàn. thời điểm giữa 2
cơn rặn;
2. Luồn kim tiêm vào tận Da vùng vị trí cắt
cùng, nơi vết cắt sẽ tới; phồng lên, sản phụ
3. Rút bơm tiêm xem có máu không có cảm giác
không? đau khi cắt.
4. Vừa tiêm thuốc tê vừa rút
dần kim cho đến vị trí ban
đầu.
7 Chọn thời điểm cắt TSM: khi Phòng rách và xác Sau khi cắt thai sổ
TSM căng phồng, giãn mỏng. định độ dài vừa ngay.
đủ.
8 Ngoài cơn rặn: NVYT đưa 2 ngón Tránh tổn thương Kéo ở giữa 2 ngón
trỏ và giữa của bàn tay không cho thai nhi và tay và không chạm
cầm kéo vào âm đạo ở giữa đầu vùng lân cận. ngôi thai.
thai nhi và thành bên âm đạo.
Đặt một nhánh kéo thẳng đầu tù
vào giữa 2 ngón tay; chờ cơn co.
9 Chờ lúc sản phụ rặn - cắt dứt Nới rộng TSM, Đường cắt gọn,
khoát với đường chếch vị trí 5 không tổn thương không rách thêm.
giờ hoặc 7 giờ dài khoảng 3 - các tổ chức xung
5cm. quanh.
79
10* Thực hiện đỡ sinh ngôi chỏm Lấy thai an toàn. Theo bảng kiểm đỡ
sinh ngôi chỏm.
11* Thực hiện xử trí tích cực giai Đỡ nhau và kiểm Theo bảng kiểm bài
đoạn III, đỡ nhau và kiểm tra tra hết tổn Xử trí tích cực GĐ 3
đường sinh dục. thương đường
sinh dục.
MAY TSM
12 Sát khuẩn xung quanh vùng TSM Đảm bảo vô Đúng quy trình.
đã cắt, trải săng vô khuẩn dưới khuẩn, đánh giá
mông sản phụ, đánh giá tổn đầy đủ tổn
thương, gây tê tại chỗ một lần thương, giảm
nữa. đau.
13 Mang găng vô khuẩn.
14 May âm đạo: May phục hồi Không chảy máu,
Đặt quả bông cầu vào âm đạo thành âm đạo. không để đường
trên vết cắt để ngăn máu từ hầm, hai mép màng
buồng TC; trinh khép nhau.
May chỉ tự tiêu mũi rời hoặc may
vắt: mũi may đầu tiên ở phía
trên góc vết cắt;
May từ trong ra ngoài, tại mép
ngoài gốc màng trinh may sát với
nhau, sau đó buộc chỉ (đối với
may vắt).
15 May cơ: Phục hồi vết cắt. Đúng bình diện giải
May bằng chỉ tự tiêu mũi rời phẫu.
hoặc may vắt từ đỉnh của vết cắt
xuống dưới: các mũi may cách
nhau 1cm. Đảm bảo kim xuống
đủ sâu không để khoảng trống
dưới vết cắt.
16 May da: Phục hồi vết cắt. Hai mép da chồng
Mũi rời (chỉ line) hoặc may luồn khít nhau.
trong da (chỉ vicryl) khép 2 mép
da không để chồng mép.
17 Kiểm tra lại toàn bộ vết may, Đảm bảo không Không để sót tổn
tháo cục tăm bông. có máu tụ. thương và bông cầu.
80
18 Tháo găng, thu dọn dụng cụ. Kết thúc thủ Đúng theo quy trình
thuật. xử lý dụng cụ.
19 Hướng dẫn sản phụ/gia đình Đảm bảo kết quả Sản phụ và gia đình
cách chăm sóc vết may TSM. của thủ thuật. hiểu đầy đủ, rõ ràng
và biết cách tự chăm
sóc, phát hiện sớm
những bất thường
để xử trí.
20 Ghi chép hồ sơ, y lệnh theo dõi, Hoàn thành thủ Rõ ràng, đầy đủ,
điều trị. tục hồ sơ bệnh chính xác.
án.
1. “Cắt và khâu tầng sinh môn”, Thực hành Sản phụ khoa, ĐHYD TP. HCM, 2011, tr
115-117.
3. “Labor delivery”, William’s Obstertric 25th edition, p. 1166.
THĂM KHÁM PHỤ KHOA BẰNG MỎ VỊT VÀ BẰNG TAY,
LÀM PAP’SMEAR
BS. CK II. Đặng Thị Phương Thảo
Sau khi học xong sinh viên có khả năng:
1. Chuẩn bị được dụng cụ và BN để khám phụ khoa.
2. Thao tác đúng các bước kỹ thuật và nhận định được kết quả khám phụ khoa.
3. Nhận thức tầm quan trọng của việc khám phụ khoa.
- Giới thiệu nội dung bài giảng: 25’
B. NỘI DUNG
Khám phụ khoa là khám bộ phận sinh dục ngoài thời kỳ có thai. Để phát hiện
những bệnh ở âm hộ, âm đạo, CTC, TC, vòi trứng, buồng trứng và những bất thường
trong đáy chậu, tiểu khung.
1. KHÁM PHỤ KHOA BẰNG MỎ VỊT VÀ BẰNG TAY
81
1.1. Chuẩn bị dụng cụ và bệnh nhân
- Dụng cụ:
+ Bàn khám phụ khoa;
+ Đèn chiếu để soi trong âm đạo và CTC;
+ Mỏ vịt, kẹp hình tim, kẹp Pozzi;
+ Bông thấm nước, gạc, găng tay vô khuẩn;
- BN phải được đi tiểu trước, nếu táo bón thì phải thụt tháo, nếu không tự đi tiểu được
thì phải thông tiểu trước khi khám;
- Để giúp cho BN yên tâm khi khám, nếu thầy thuốc là nam giới cần tôn trọng quy tắc
khám ba người: thầy thuốc, BN và một y tá hoặc hộ lý.
1.2. Cách khám
1.2.1. Hỏi
- Tên, tuổi và nghề nghiệp của BN;
- Lý do đến khám;
- Tiền sử kinh nguyệt: chu kỳ kinh bình thường là 28 đến 30 ngày, ít nhất là 25 ngày, nhiều
nhất là 35 ngày. Mỗi kỳ kinh bình thường kéo dài 3 - 4 ngày. Máu kinh thường không
đông, màu đỏ tươi. Khi có kinh thường có cảm giác nặng hay tức bụng dưới do hiện
tượng sung huyết gây ra;
- Tiền sử sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi, số lần sinh, số lần sảy, nạo? Có biến
chứng gì sau sảy, sau sinh hay không?
- Khí hư: bình thường vẫn có một ít niêm dịch do các tuyến ở CTC và âm đạo tiết ra, khi
tiết nhiều, gây khó chịu như ngứa, hoặc khí hư có mùi hôi là dấu hiệu bất thường.
1.2.2. Nhìn
- Quan sát toàn thân, da, niêm mạc, cơ thể phát triển có cân đối không?
- Nếu giọng nói ồ thì xem BN có mọc râu không? Mọc lông có nhiều không?
- Xem có sẹo mổ cũ trên thành bụng không?
- Xem hệ thống lông trên vệ, trên bụng có phát triển bất thường không?
- Xem âm vật, hai môi lớn, hai môi bé, TSM có bình thường không?
1.2.3. Sờ nắn ngoài
Theo nguyên tắc khám bụng ngoại khoa, chú ý vùng bụng dưới để phát hiện u cục.
Khám hạch bẹn 2 bên xem có sưng nề.
1.3. Khám bằng mỏ vịt
82
Khi đặt mỏ vịt cần phải lưu ý: đặt nhẹ nhàng, không gây đau cho BN, không gây tổn
thương âm đạo và CTC, qua mỏ vịt phải quan sát được các thành của âm đạo và 2 mép
CTC.
1.3.1. Cách đặt mỏ vịt:
Cầm mỏ vịt khép lại, đưa mỏ vịt nhẹ nhàng vào âm đạo theo hướng trước sau,
đẩy sâu vào khoảng 3 - 4cm thì quay chuôi cầm mỏ vịt sang chiều ngang rồi đưa theo trục
từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, vào sâu khoảng 7 - 8cm thì mở dần mỏ vịt, quan
sát thành âm đạo và tìm 2 mép CTC. Chuôi cầm và khóa mỏ vịt nên để quay lên trên. Khi
đã bộc lộ rõ 2 mép CTC, thì vặn chặt ốc ở chuôi mỏ vịt để cố định mỏ vịt trong âm đạo.
1.3.2. Quan sát qua mỏ vịt:
Nhìn thấy niêm mạc âm đạo màu hồng, có một ít niêm dịch. Nếu bị viêm nhiễm thì
niêm mạc âm đạo đỏ, có nhiều khí hư. Tùy theo nguyên nhân gây viêm âm đạo và tính
chất khí hư có thể khác nhau: khí hư đặc trắng như bột, khí hư loãng có bọt hay khí hư
như mủ. Ở âm đạo còn có thể thấy những tổn thương viêm loét, lộ tuyến. Ngoài ra còn
có thể có dị tật bẩm sinh như vách ngăn dọc hoặc ngang, những chấn thương do sinh
như vết rách cũ của CTC.
Nhìn qua mỏ vịt thấy được 2 mép CTC, bình thường thì mặt ngoài CTC nhẵn, màu
hồng nhạt, khi có thai màu hơi tím. Nếu có tổn thương thì mặt ngoài lấm tấm nhỏ, còn có
thể thấy nang Naboth hoặc những polip xuất phát từ cổ hay từ buồng TC.
1.3.3. Tháo mỏ vịt:
Trước khi tháo mỏ vịt nên dùng bông thấm nước lau sạch âm đạo và CTC, sau đó
tháo chốt cố định, khép mỏ vịt lại, quay chốt mỏ vịt sang ngang, rồi nhẹ nhàng rút mỏ vịt
ra.
83
Hình 1. Một số dụng cụ khám phụ khoa
1.4. Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng
Đây là thì căn bản của thăm khám phụ khoa, nhờ phương pháp này mà ta thăm dò
được tình trạng TC và 2 phần phụ.
1.4.1. Cách khám
- Thầy thuốc đứng bên phải BN;
- Bàn tay phải đeo găng vô khuẩn;
- Dùng ngón tay trỏ và giữa của bàn tay phải đưa nhẹ nhàng vào âm đạo tìm CTC, di
động CTC. Tay ngoài nắn trên khớp vệ, phối hợp 2 tay để xác định thể tích, tư thế, mật độ
và di động của TC và phát hiện các bất thường của vòi TC, buồng trứng và đáy chậu qua
các cùng đồ âm đạo.
1.4.2. Nhận định kết quả
- TC bình thường to bằng quả trứng gà, tư thế ngả trước hoặc sau, lệch phải hoặc
trái, mật độ chắc, di động dễ, không đau. Nếu TC gấp trước, bàn tay nắn trên bụng dễ
thấy đáy TC khi 2 ngón tay trong âm đạo đẩy CTC lên. Nếu TC đổ sau, bàn tay trên bụng
khó nắn thấy đáy TC. Phải cho 2 ngón tay vào túi cùng sau mới thấy được đáy TC. TC to có
84
thể là có thai hay có khối u. TC bé có thể gặp ở người đã mãn kinh hoặc ở người có TC nhi
tính. Nếu TC di động hạn chế và BN đau là bị dính.
Hình 2. Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn ngoài (Comprehensive Gynecology, 7th Edition)
- Hai phần phụ (gồm vòi trứng và buồng trứng) bình thường không nắn thấy,
nhưng đôi khi có thể nắn thấy có một khối u nhỏ ranh giới không rõ, ấn đau phải xem có
phải khối chứa ở vòi trứng không. Nếu thấy khối u to, ranh giới rõ, biệt lập với TC thì phải
nghĩ tới khối u buồng trứng.
1.5. Gõ
Trường hợp nghi ngờ có nước cổ chướng trong ổ bụng, thì phải gõ bụng ở các tư
thế nghiêng trái hay nghiêng phải, để xác định chẩn đoán.
1.6. Nghe
Trường hợp khối u to, cần phân biệt với TC có thai bằng cách dùng ống nghe sản
khoa, hoặc dùng máy Doppler để phát hiện xem có tiếng tim thai hay tiếng thổi của động
mạch máu TC.
1.7. Đo buồng tử cung
Trong một số trường hợp như u xơ TC, sa sinh dục, thì dùng thước đo buồng TC để
thăm dò. Phải sát khuẩn âm hộ, âm đạo, CTC kỹ trước khi đo. Đưa thước đo từ từ vào
buồng TC, theo tư thế ngả trước hay sau của TC. Khi qua eo TC thường khó khăn, phải
đẩy mạnh thước mới qua được. Đo CTC trước rồi đẩy thước vào chạm tới đáy để đo
thân TC. Bình thường buồng CTC dài 2,5 - 3cm và thân 4cm.
II. KỸ THUẬT PHẾT TẾ BÀO CỔ TỬ CUNG
Hình 3: Phết tế bào cổ tử cung (Nguồn: eurocytology.eu))fo/article/pap-smear)

2.1. Chuẩn bị
2.1.1. Bệnh nhân/ Khách hàng:
85
- Lấy mẫu ở nửa chu kỳ sau của kinh nguyệt để tránh mẫu không bị lẫn nhiều máu. Không
lấy mẫu phết cổ tử cung khi đang có kinh.
- Hướng dẫn bệnh nhân không thụt rửa âm đạo, không đặt bất kỳ thuốc nào vào âm đạo,
không giao hợp trong vòng 48 giờ trước khi lấy mẫu.
- Hướng dẫn bệnh nhân nằm tư thế sản khoa. Dùng mỏ vịt không bôi chất làm trơn (có
thể dùng nước muối sinh lý hoặc nước ấm để làm trơn mỏ vịt), bộc lộ cổ tử cung hoàn
toàn, sao cho có thể thấy cổ tử cung rõ ràng nhất.
2.1.2. Phiếu xét nghiệm: bắt buộc phải có những thông tin tối thiểu sau:
Họ và tên
1. Năm sinh (hoặc Tuổi)
2. PARA
3. Ngày lấy mẫu
4. Vị trí lấy mẫu: cổ trong cổ tử cung, cổ ngoài cổ tử cung, mỏm cắt âm đạo, âm đạo
5. Họ và tên người lấy mẫu
6. Thông tin lâm sàng: ngày kinh chót, chẩn đoán, điều trị trước đó.
Hình 4: Phiếu xét nghiệm tế bào cổ tử cung

2.1.3. Lam và lọ đựng bệnh phẩm:
86
- Dùng viết chì viết lên phần kính mờ của lam họ và tên bệnh nhân, mã số bệnh nhân.
Nếu dùng 2 lam cho phết cổ tử cung, cần có ký hiệu rõ lam cho cổ ngoài cổ tử cung (C:
ectocervix) và lam cho cổ trong cổ tử cung (E: endocervix). Cần lưu ý rằng phòng Tế bào
sẽ không nhận mẫu nếu lam không có tên bệnh nhân.
- Lọ đựng lam cũng phải được ghi họ tên bệnh nhân rõ ràng.
2.1.4. Các dụng cụ cần thiết:
- Mỏ vịt âm đạo.
- Spatula bằng nhựa hoặc gỗ.
- Bàn chải tế bào (Cytobrush®).
- Chổi phết tế bào (Cervix Brush®)
- Dung dịch cố định (bình xịt dung dịch cố định hoặc lọ đựng dung dịch ethyl alcohol 95%).
- Lam sạch (có phần kính mờ ở một đầu lam).
- Viết chì đen (loại dành cho phòng xét nghiệm).
- Phiếu xét nghiệm tế bào.
2.2. Các bước lấy mẫu
Trước khi lấy mẫu, viết lên lam họ và tên bệnh nhân và vị trí lấy bệnh phẩm. Dùng
mỏ vịt không bôi trơn (có thể dùng nước muối sinh lý hoặc nước ấm để làm trơn mỏ
vịt). Quan sát cổ tử cung, chú ý vùng chuyển tiếp (transformation zone) và các vùng bất
thường ở cổ tử cung. Khi lấy mẫu, phải lấy được mẫu ở vùng chuyển tiếp và các vùng
bất thường (nếu thấy được). Vùng chuyển tiếp là vùng nằm giữa 2 giới hạn
(squamocolumnar junction): giới hạn ngoài (original squamocolumnar junction) là ở cổ
87
ngoài cổ tử cung, nơi có các cửa tuyến (gland openings) và nang Naboth, giới hạn trong
(active squamocolumnar junction) là nơi biểu mô trụ gặp biểu mô lát.
Hình 5: Sinh lý cổ tử cung trong từng giai đoạn cuộc đời người phụ nữ.
Bước 1: Chùi sạch cổ tử cung (chỉ thực hiện khi có quá nhiều dịch tiết ở cổ tử cung):
Dùng 1 que quấn gòn chùi nhẹ nhàng cổ tử cung, chùi bớt chất nhầy ở lỗ cổ tử cung. Lưu
ý không được rửa cổ tử cung bằng nước muối sinh lý.
Bước 2: Lấy mẫu
* Nếu cần xét nghiệm Chlamydia, thì lấy mẫu xét nghiệm Chlamydia trước khi làm phết cổ
tử cung.
❖ Phết cổ tử cung thường quy:
a. Kỹ thuật lấy mẫu 1 lam (dùng 1 spatula và 1 bàn chải tế bào (Cytobrush®)):
- Sau khi quan sát cổ tử cung rõ ràng, dùng spatula đầu to, cào toàn bộ chu vi cổ ngoài cổ
tử cung (xoay spatula 360 độ). Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1 vòng theo chiều kim đồng
hồ, kết thúc ở vị trí 9g (có thể xoay vòng ngược chiều kim đồng hồ, từ vị trí 3g đến 3g).
Bằng cách này, tế bào sẽ nằm phía trên mặt phẳng ngang khi rút spatula ra. Rút spatula
ra. Đừng phết tế bào lên lam. Giữ spatula trong 1 tay, tay kia tiếp tục lấy mẫu cổ trong cổ
tử cung. Hoặc có thể để spatula lên lam, đưa phần có bệnh phẩm hướng lên trên, rồi tiếp
tục lấy mẫu cổ trong cổ tử cung.
- Đưa bàn chải tế bào vào trong cổ trong cổ tử cung cho đến khi tất cả các lông bàn chải
tiếp xúc hoàn toàn với cổ tử cung. Không đưa bàn chải vào quá sâu, chỉ đưa vào bằng
chiều dài bàn chải (1,5 – 2 cm) Xoay bàn chải ¼ - ½ vòng, theo 1 chiều. Lưu ý không xoay >
½ vòng. Không nên xoay nhiều vòng vì có thể làm cổ tử cung chảy máu. Rút bàn chải tế
bào ra.
- Nhanh chóng phết tế bào trên spatula lên một nửa lam ở kế bên phần kính mờ. Phết
theo 1 chiều duy nhất. Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào. Dàn mỏng những
vùng tế bào bị dồn cục. Tránh thao tác quá mạnh tay làm hủy hoại tế bào.
- Nhanh chóng phết tế bào trên bàn chải lên một nửa lam, phía đối diện với phần kính
mờ. Phết tế bào bằng cách xoay vòng bàn chải theo chiều dài của lam, vừa xoay vừa đè
nhẹ bàn chải. Sau đó phết lớp thứ hai chồng lên phết thứ nhất.
- Cố định mẫu ngay lập tức.
b. Kỹ thuật lấy mẫu 1 lam (dùng 1 spatula):
- Sau khi quan sát cổ tử cung rõ ràng, dùng đầu ngắn của spatula cào toàn bộ chu vi cổ
ngoài cổ tử cung (xoay spatula 360 độ). Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1 vòng theo chiều
kim đồng hồ, kết thúc ở vị trí 9g (có thể xoay vòng ngược chiều kim đồng hồ, từ vị trí 3g
đến 3g). Rút spatula ra. Đừng phết tế bào lên lam.
- Dùng đầu dài của spatula cào toàn bộ chu vi cổ trong cổ tử cung (xoay spatula 360 độ).
Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ, kết thúc ở vị trí 9g.
88
- Nhanh chóng phết tế bào trên đầu ngắn spatula lên một nửa lam ở kế bên phần kính
mờ. Phết theo 1 chiều duy nhất. Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào.
- Nhanh chóng phết tế bào trên đầu dài của spatula lên một nửa lam phía đối diện với
phần kính mờ. Phết theo 1 chiều duy nhất. Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào.
c. Kỹ thuật lấy mẫu 2 lam (dùng 1 spatula và 1 bàn chải tế bào (Cytobrush®)):
- Sau khi quan sát cổ tử cung rõ ràng, dùng spatula đầu to cào toàn bộ chu vi cổ ngoài cổ
tử cung. Rút spatula ra, nhanh chóng phết tế bào lên lam (1) (lam có ký hiệu “C”). Cố định
mẫu ngay lập tức.
- Đưa bàn chải tế bào vào trong cổ trong cổ tử cung và xoay nửa vòng. Rút bàn chải tế
bào ra, nhanh chóng phết tế bào lên lam (2) (lam có ký hiệu “E”). Cố định mẫu ngay lập
tức.
d. Kỹ thuật lấy mẫu 2 lam (dùng 1 spatula):

- Sau khi quan sát cổ tử cung rõ ràng, dùng đầu ngắn của spatula cào toàn bộ chu vi cổ
ngoài cổ tử cung (xoay spatula 360 độ). Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1 vòng theo chiều kim
đồng hồ, kết thúc ở vị trí 9g. Rút spatula ra.
- Nhanh chóng phết tế bào trên đầu ngắn spatula lên lam (1) (lam có ký hiệu “C”). Phết
theo 1 chiều duy nhất. Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào. Cố định mẫu ngay lập
tức.
- Dùng đầu dài của spatula cào toàn bộ chu vi cổ trong cổ tử cung (xoay spatula 360 độ).
Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ, kết thúc ở vị trí 9g.
- Nhanh chóng phết tế bào trên đầu dài của spatula lên lam (2) (lam có ký hiệu “E”). Phết
theo 1 chiều duy nhất. Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào. Cố định mẫu lập tức.
e. Kỹ thuật lấy mẫu chỉ bằng cây chổi tế bào (Cervix Brush®) (1 lam)
Dùng cây chổi tế bào đưa vào cổ tử cung, với phần lông dài ở giữa nằm ở trong kênh cổ
tử cung, phần lông ngắn ở ngoài tựa vào cổ ngoài cổ tử cung. Xoay chổi 2-3 lần quanh bề
mặt cổ tử cung, theo cả 2 chiều. Rút cây chổi ra. Phết tế bào lên lam giống như động tác
quét sơn. Phết cả 2 mặt của chổi. Phết lớp thứ 2 phủ lên lớp thứ nhất.
89
Hình 6: Lấy mẫu vùng chuyển tiếp- Xoay spatula theo chiều mũi tên từ 9g đến 9g-Xoay
chổi) ¼ - ½ vòng, theo 1 chiều.
❖ Phết cổ tử cung nhúng dịch (ThinPrep® Pap test):
Dùng cây chổi tế bào (Cervix Brush®):
Đưa chổi vào cổ tử cung, với phần lông dài ở giữa nằm ở trong kênh cổ tử cung. Xoay
chổi 2-3 lần quanh bề mặt cổ tử cung. Rút cây chổi ra, nhúng vào lọ đựng dung dịch cố
định tế bào. Đập chổi vào đáy lọ 10 lần, đè mạnh để các sợi lông chổi rời nhau ra. Cuối
cùng xoắn chổi thật mạnh để tế bào bong ra thêm. Lấy cây chổi ra. Đậy nắp lọ cẩn thận.
Nhớ ghi tên bệnh nhân lên lọ.
3. Bước 3: Cố định mẫu (đối với phết cổ tử cung thường quy và phết âm đạo thường
quy)
- Cố định mẫu ngay lập tức (trong vòng 10 – 15 giây) để tránh khô tế bào.
- Để lam trong lọ có ethyl alcohol 95%. Phải bảo đảm phần bệnh phẩm trên lam nằm
hoàn toàn trong dung dịch cố định.
- Hoặc xịt dung dịch cố định lên lam. Cầm bình xịt cách lam 20-30 cm.
- Gửi mẫu đến phòng Tế bào cùng với phiếu xét nghiệm tế bào.
90
Phết tế bào trên spatula lên 1 nửa lame bên phần kính mờ- phết tế bào trên chổi lên 1
nửa lame đối diện phần kính mờ
Đưa chổi vào cổ tử cung, với phần lông dài ở giữa nằm ở trong kênh cổ tử cung. Xoay chổi 2-3
lần quanh bề mặt cổ tử cung. Rút cây chổi ra, nhúng vào lọ đựng dung dịch cố định tế bào.
Hình 4: Quy trình lấy mẫu tết bào cổ tử cung (Beckmann and Ling’s Obs. Gyn. 8th, 2018, p.46)
C. THỰC HÀNH
- Lần 1: 30 phút
và quan sát
91
D. ĐÁNH GIÁ
BẢNG KIỂM CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
TT Nội dung/các bước Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải
đạt
CHUẨN BỊ
1 NVYT: trang phục đầy đủ, mũ áo khẩu Tạo sự tin tưởng Gọn gàng đúng
trang. cho người bệnh. tác phong.
2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ: bàn Giúp thủ thuật Đầy đủ và vô
khám, đèn, mỏ vịt, găng tay, panh sát thuận lợi. khuẩn.
trùng, săng, bông, dung dịch sát
khuẩn...
3 BN: đi tiểu trước khi khám, hướng dẫn Giúp thăm khám Tư thế thoải
nằm, theo tư thế phụ khoa hai tay dễ dàng. mái, bộc lỗ rõ
buông xuôi hai bên. vùng bụng dưới
và bộ phận sinh
dục.
THỰC HIỆN
4 Chào hỏi người bệnh, giải thích tại sao Tạo mối quan hệ, Người bệnh vui
lại cần khám và mô tả các bước khám. người bệnh yên vẻ hợp tác tốt.
tâm.
5 Hỏi về tiền sử, bệnh sử và lý do đến Giúp chẩn đoán Nhẹ nhàng, khai
khám: bệnh. thác đầy đủ
1. Tiền sử bệnh tật chung; thông tin.
2. Tiền sử sản phụ khoa;

3. Bệnh sử và lý do đến khám.
6 Rửa tay thường quy. Đảm bảo nguyên Đúng quy trình
tác vô khuẩn. (có bảng kiểm
riêng).
7 Khám vùng bẹn bụng: Bộc lộ và quan Phát hiện các thay Nhẹ nhàng,
sát toàn bộ vùng bụng; đổi ở vùng bụng, không để sót tổn
Dùng mặt trong của bàn tay ấn nhẹ bẹn. thương.
nhàng các vùng của bụng;
92
Sờ nắn cả hai bẹn để xác định hạch,
khối u hay sưng.
8 Đi găng tay. Đảm bảo nguyên Đúng quy trình
tắc vô khuẩn. (có bảng kiểm
riêng).
9 Khám sinh dục ngoài: kiểm tra vùng mu, Phát hiện các thay Nhẹ nhàng,
âm vật và vùng TSM. đổi, tổn thương ở không để sót tổn
bộ phận sinh dục thương.
ngoài.
10 Khám mỏ vịt: Đánh giá các tổn Nhẹ nhàng,
1. Chọn mỏ vịt có cỡ phù hợp với thương ở âm đạo không gây đau,
người bệnh, làm trơn mỏ vịt; và CTC. đánh giá được
đầy đủ tổn
2. Đưa mỏ vịt vào sâu trong âm thương.
đạo rồi mở mỏ vịt;
3. Quan sát các thành âm đạo, và
xác định xem có viêm nhiễm,
loét, hay tổn thương không, có
tiết dịch không;
4. Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm
nếu cần;
5. Tháo mỏ vịt và ngâm vào dung
dịch chlorine 0,5% để tẩy uế.
11 Khám bằng tay kết hợp với sờ nắn Đánh giá các tổn Nhẹ nhàng,
ngoài: thương ở TC, không gây đau,
1. Làm trơn đầu ngón sau đó đưa phần phụ 2 bên. đánh giá được
ngón trỏ và ngón giữa vào trong đầy đủ tổn
âm đạo đến khi chạm được CTC; thương.
2. Tay kia ấn nhẹ nhàng trên khớp

mu, phối hợp 2 tay xác định kích
thước, mật độ, di động của TC
(CTC và thân TC) buồng trứng 2
bên.
12 Phết tế bào cổ tử cung Phát hiện các thay Nhẹ nhàng,
Kỹ thuật lấy mẫu 2 lam (dùng 1 đổi tế bào cổ tử không gây đau,
spatula): cung lấy được tế bào
vùng chuyển
tiếp.
93
- Sau khi quan sát cổ tử cung rõ ràng,
dùng đầu ngắn của spatula cào toàn bộ
chu vi cổ ngoài cổ tử cung (xoay spatula
360o). Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1
vòng theo chiều kim đồng hồ, kết thúc
ở vị trí 9g. Rút spatula ra.
- Nhanh chóng phết tế bào trên đầu
ngắn spatula lên lam (1) (lam có ký hiệu
“C”). Phết theo 1 chiều duy nhất. Phết
mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào.
Cố định mẫu ngay lập tức.
- Dùng đầu dài của spatula cào toàn bộ
chu vi cổ trong cổ tử cung (xoay spatula
360o). Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1
vòng theo chiều kim đồng hồ, kết thúc
ở vị trí 9g.
- Nhanh chóng phết tế bào trên đầu dài
của spatula lên lam (2) (lam có ký hiệu
“E”). Phết theo 1 chiều duy nhất. Phết
mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào.
Cố định mẫu ngay lập tức.
12 Tháo găng, thu dọn dụng cụ. Kết thúc thủ Đúng quy trình
thuật.
13 Thông báo cho BN kết quả khám và tư Người bệnh yên Đầy đủ, rõ ràng,
vấn cách điều trị. tâm. dễ hiểu.
14 Ghi chép hồ sơ, y lệnh theo dõi, điều trị. Hoàn thành thủ Rõ ràng, đầy đủ.
tục hồ sơ bệnh
án.

1. “Tầm soát ung thư cổ tử cung”, Thực hành Sản phụ khoa, ĐHYD TP. HCM, 2011, tr
183-193.
2. “Intraepithelial Disease of the Cervix, Vagina and Vulva”, Berek and Novak’s
Gyneocology, 14th edition, 2007, 562-599
3. Amies, Conventional Pap Smear, Obstet Gynecol, 2002, 100:889-92
4. Beckmann and Ling’s Obs. Gyn. 8th, 2018
94
6. Comprehensive Gynecology, 7th Edition, 2016
7. Cytopathology Unit, Cytology Specimen Collection Guide, University of Rochester
Medical Center, 2007, 1-17.
8. E.J.Mayeaux, Optimizing the Papanicolaou Smear,
2005, http://www.sh.lsuhsc.edu/fammed/OutpatientManual/PapSmear.htm
9. Kristie Whitehead, Conventional Pap Smear, Innovative pathology services,
2007,1-4.
10. Kurman, Pap test collection procedure, JAMA, 1994, 271(23):1866-9.
95
KỸ THUẬT ĐẶT DỤNG CỤ TỬ CUNG LOẠI TCu 380A
BS. CKII. Đặng Thị Phương Thảo
1. Thực hiện đặt được DCTC loại TCu 380A đúng kỹ thuật.
2. Nhận thức được tầm quan trọng của việc đặt DCTC loại TCu 380A đúng kỹ thuật.
B. NỘI DUNG
Hình 1: Dụng cụ tránh thai trong lòng tử cung

1. Chỉ định và chống chỉ định
1.1. Chỉ định: Tất cả các phụ nữ trong độ tuổi sinh sinh, đã có con có nguyện vọng sử
dụng BPTT này nếu không có những chống chỉ định sau.
1.2. Chống chỉ định
96
- Viêm nhiễm đường sinh dục chưa điều trị khỏi;
- Có các bệnh LTQĐTD;
- Có tiền sử chửa ngoài TC;
- Nghi ngờ bệnh ác tính đường sinh dục;
- Rong kinh, rong huyết chưa rõ nguyên nhân;
- TC dị dạng: TC đôi, TC 2 sừng;
- Có thai hoặc nghi ngờ có thai;
- Sa sinh dục độ II và độ III;
- Một số bệnh nội khoa: tim mạch, gan thận.
2. Thời điểm đặt
- Đặt sau sạch kinh 2 - 3 ngày là tốt nhất vì CTC còn hé mở dễ đặt;
- Sau sinh 42 ngày có thể đặt nhưng cần thận trọng vì dễ thủng TC;
- Ngay sau khi hút thai hoặc nạo thai nếu đảm bảo không bị sót nhau, sót thai và đường
sinh dục không bị viêm nhiễm.
3. Kỹ thuật đặt:
Dụng cụ và phương tiện
- Van âm đạo hay mỏ vịt;
- Kìm dài kẹp bông;
- Kìm Pozzi;
- Thước đo buồng TC;
- Dụng cụ TC loại TCu 380ª;
- Thuốc sát khuẩn: cồn iode 0,5% và cồn 70 độ;
- Gạc củ ấu, bông;
- Găng vô khuẩn;
- 5 săng vô khuẩn;
- Khay để dụng cụ vô khuẩn.
4. Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung
- Phải khám phụ khoa trước khi đặt, phải đảm bảo 2 nguyên tắc vô khuẩn và đặt đúng kỹ
thuật;
- Dùng mỏ vịt hay van âm đạo để bộc lộ CTC;
- Sát khuẩn âm đạo, CTC;
97
- Dùng kìm Pozzi kẹp CTC vị trí 6 giờ hoặc 12 giờ tuỳ theo tư thế TC ngả trước hay ngả
sau. Kéo nhẹ nhàng để trục thân TC và trục CTC nằm trên một đường thẳng;
- Đo buồng TC: dùng thước đo đưa nhẹ nhàng qua lỗ CTC, đẩy nhẹ lên đến khi đầu thước
chạm đáy TC, rồi rút thước ra. Chiều cao buồng TC được tính từ đầu thước đo đến hết
chỗ có vết máu. Nếu lỗ CTC bị chít hẹp không đo được, hoặc nếu chiều dài buồng TC
dưới 6,5cm thì không được đặt DCTC TCu 380ª;
- Để hạn chế nhiễm khuẩn:
+ Lắp DCTC trong bao, ngành ngang phải được cho vào cần đặt sâu ít nhất 6mm;
+ Dụng cụ TC chỉ được lấy ra khỏi bao trước khi đặt.
- Điều chỉnh lại nấc hãm độ sâu (nấc xanh) để chiều dài từ đỉnh chữ T đến CTC tương
ứng với chiều cao của TC mà ta đo được;
- Đặt nhẹ nhàng cần đặt có DCTC vào buồng TC cho tới khi chạm vào đáy TC, nấc xanh
chạm vào CTC;
- Không di chuyển ống đẩy, dùng tay kia kéo nhẹ nhàng cần đặt xuống dưới để giải phóng
ngành ngang của chữ T ở đáy TC;
- Di chuyển ống đẩy, nhẹ nhàng đẩy cần đặt lên trên để chạm vào đáy TC, đây là thì cơ
bản khác với đặt DCTC TCu 200;
- Tháo từ từ ống đẩy ra trong khi vẫn giữ cố định cần đặt;
- Tháo cần đặt từ từ cho tới khi nhìn thấy dây DCTC;
- Cắt dây vòng để thò ra ngoài CTC 2cm vén về cùng đồ bên;
- Sát khuẩn lại và tư vấn cho KH.
Hình. Đặt dụng cụ tử cung

C. THỰC HÀNH
98
- Lần 1: 30 phút
và quan sát
D. ĐÁNH GIÁ
BẢNG KIỂM: KỸ THUẬT ĐẶT DỤNG CỤ TỬ CUNG

(Loại TCu 380-A)
TT Nội dung Có Không Ghi chú
A - Chuẩn bị đặt
Kiểm tra xem có đủ phương tiện dụng cụ

đặt DCTC.
Tư vấn, giải thích cho khách hàng nội dung

công việc sẽ tiến hành và hướng dẫn
khách hàng đi tiểu để rỗng bàng quang,
rửa vùng sinh dục, đáy chậu.
Để khách hàng nằm tư thế phụ khoa rồi

tiến hành khám trong xác định tư thế, thể
tích tử cung và phần phụ.
Sát khuẩn âm hộ, đáy chậu bằng Betadin

(kẹp sát khuẩn 1), trải khăn vô khuẩn.
Thầy thuốc: đi găng vô khuẩn, ngồi trên

ghế đẩu, giữa hai đùi khách hàng. Người
phụ: ngồi bên trái thầy thuốc, chỉ cần đeo
găng ở tay cầm van/mỏ vịt.
99
B - Các thao tác đặt DCTC
B1 - Bộc lộ CTC
Mở âm đạo bằng van hay mỏ vịt.
Sát khuẩn CTC và túi cùng âm đạo bằng

Betadin (kẹp 2).
Cặp CTC bằng kẹp Pozzi (6 giờ hoặc 12

giờ).
B2 - Đo buồng TC
Đưa thước đo đúng hướng, không chạm

vào âm hộ, âm đạo.
Xác định độ sâu của buồng TC (vết máu

dính ở thước).
B3 - Lắp DCTC vào ống đặt trong bao
Có kiểm tra bao bì và hạn dùng ghi trên

bao.
Xé bao bì đúng vị trí, lột vỏ bao chỉ tới 1/3.
Lắp cần đẩy vào ống đặt (đầu cần chạm

đuôi DCTC).
Lắp DCTC vào đầu trên ống đặt (không

quá 1 phút).
Điều chỉnh nấc hãm màu xanh trên ống

đặt đúng hướng và đúng độ sâu TC.
B4 - Đưa DCTC vào trong TC
Từ khi lắp DCTC đến lúc này dưới 5 phút.
Cầm kẹp Pozzi kéo cổ tử cung xuống.
100
Cầm ống đặt đúng tư thế, đúng hướng,
nhẹ nhàng cho qua lỗ ngoài CTC vào trong.
Giữ cần đẩy, kéo ống đặt xuống để giải

phóng cành ngang chữ T.
Đẩy nhẹ ống đặt lên để đảm bảo DCTC

nằm sát đáy.
Giữ ống đặt, rút cần đẩy ra ngoài.
Rút ống đặt ra ngoài.
Cắt dây ni lông để lại 2 - 3cm và quặt vào

một túi cùng.
B5 - Tháo bỏ dụng cụ
Tháo kẹp Pozzi.
Sát khuẩn lại bằng Betadin, cầm máu (nếu

cần).
Tháo van hay mỏ vịt.
Thông báo cho khách biết công việc đã

xong.

1. “Dụng cụ tử cung tránh thai”, Thực hành Sản phụ khoa, ĐHYD TP. HCM, 2011, tr
303-307.
3. Comprehensive Gynecology, 7th Edition, 2016
4. Module for Posgraduate Training and Research in Reproductive Health.
5. Nguồn hình: http://mescape.com
101

SÁCH HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG SPK - Y3

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SÁCH HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG SPK - Y3

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MỤC LỤC

Bài giảng Trang

1. KHAI THÁC BỆNH SỬ VÀ TIỀN CĂN SẢN PHỤ KHOA 2

2. TƯ VẤN CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI 11

5. KHÁM SẢN PHỤ VÀO CHUYỂN DẠ 40

7. KỸ THUẬT ĐỠ SINH NGÔI CHỎM 48

8. CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH 55

9. CẮT VÀ MAY TẦNG SINH MÔN 67

11. KỸ THUẬT ĐẶT DỤNG CỤ TỬ CUNG LOẠI TCu 380A 88

1 Có dưới 16 tuổi không?

2 Có nghi có thai không?

Có chảy máu âm đạo không rõ nguyên nhân

Có vàng da, vàng mắt không?/tiền sử vàng da

6 Có bị ngất hoặc lên cơn giật không?

7 Muốn có thai trở lại trong vòng 1 năm không?

Gặp gỡ (vui vẻ, nhiệt tình, tỏ ra sẵn sàng giúp đỡ)

Tự giới thiệu bản thân.

Gợi hỏi (hỏi từng câu một và chú ý lắng nghe)

Hỏi xem khách hàng đã biết những gì về thuốc tiêm tránh

Giới thiệu (cụ thể, đầy đủ, tỉ mỉ)

Cung cấp đầy đủ thông tin về ưu điểm, nhược điểm, tác

Tập trung vào những vấn đề mà khách hàng quan tâm.

Nếu khách hàng có những hiểu biết sai lệch về thuốc

Giúp đỡ (tận tình, nhẫn nại)

Giúp khách hàng hiểu rõ và tự ra quyết định lựa chọn

Giải thích (rõ ràng, dùng từ đơn giản)

Nói rõ dấu hiệu của tác dụng phụ và cách xử trí.

Giải thích về theo dõi nơi tiêm xem có bị viêm nhiễm, áp xe

Trước khi chào tạm biệt, dặn dò khách hàng có thể

Nếu có tờ rơi về thuốc tiêm tránh thai, cung cấp cho

3. VIÊN TRÁNH THAI KHẨN CẤP

Chị đang bị chậm kinh hoặc chị nghĩ là mình có thể

Chị đã bao giờ thấy mạch máu ở chân nổi to?

Chị có bị bệnh tim không?

Có phải chị đã 35 tuổi và có hút thuốc lá không?

Chị có hay đau đầu dữ dội kèm theo nhìn mờ không?

Chị có u cục ở vú không?

Chị có bị cao huyết áp không?

Chị có bị tiểu đường không?

Chị đã từng bao giờ bị bệnh gan chưa?

Chị có bị ra máu âm đạo bất thường giữa các chu kì

Chị có đang dùng thuốc để điều trị bệnh lao, bệnh

Gặp gỡ (vui vẻ, nhiệt tình, tỏ ra sẵn sàng giúp đỡ)

Tự giới thiệu bản thân.

Gợi hỏi (hỏi từng câu một và chú ý lắng nghe)

Hỏi xem khách hàng đã biết những gì về thuốc viên tránh

Giới thiệu (cụ thể, đầy đủ, tỉ mỉ)

Cung cấp đầy đủ thông tin về ưu điểm, nhược điểm, tác

Tập trung vào những vấn đề mà khách hàng quan tâm.

Giúp đỡ (tận tình, nhẫn nại)

Giúp khách hàng hiểu rõ và tự ra quyết định lựa chọn

Giải thích (rõ ràng, dùng từ đơn giản)

Nói rõ dấu hiệu của tác dụng phụ và cách xử trí.

Giải thích về theo dõi nơi tiêm xem có bị viêm nhiễm, áp xe

Trước khi chào tạm biệt, dặn dò khách hàng có thể

Tư vấn tái khám khi có những triệu chứng bất thường,

Nếu có tờ rơi về thuốc viên tránh thai, cung cấp cho

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Mục tiêu bài giảng

Hình 2: Sự xóa mở cổ tử cung

BẢNG KIỂM DẠY/HỌC ĐỠ SINH NGÔI CHỎM

3 Bà mẹ nằm tư thế sản khoa, Bà mẹ an tâm, Hướng dẫn chi