‫استمارة احالة الطالب المرضى من قبل ادارة ثانوية الرازي االهلية للبنات الى مركز الرعاية الصحية‬

‫اسم الطالب الثالثي ‪:‬‬

‫العمر ‪:‬‬

‫المرحلة الدراسية ‪:‬‬

‫اسم المركز الصحي ‪:‬‬

‫تاريخ االحالة ‪:‬‬

‫سبب االحالة يثبت من قبل االدارة ‪:‬‬

‫التشخيص ‪:‬‬

‫العالج ‪:‬‬

‫مدة االجازة ‪:‬‬

‫ختم المركز الصحي ‪:‬‬

‫مديرة الثانوية‬
‫اقبال عبد علي‬