‫بخش اول‬

‫تشخیص و روش عمومی درمان‬

 ‫فصل اول‬

‫تست های تشخیصی‬

‫پس از گرفتن یک تاریخچه ی دقیق و تعیین عیب انکساری‪ ،‬نخستین مرحله ی مهم در مدیریت مشکالت تطابقی‪ ،‬مشکالت حرکتی چشم و اختالتالت ییر‬
‫استرابیسمی دید دو چشمی‪ ،‬تست های تشخیصی روتین می باشد‪ .‬دراین فصل راجع به روش تست های ارزیابی تطابق‪ ،‬دید دوچشمی و مهارت های اوکوتالرموتور‬
‫بحث می کنیم و تاکید ما بر ارائه ی نکات و مالحظات مهم و مقادیر مورد انتظار برای انواع تست ها می باشد‪ .‬اصول و ستاپ این تست ها در پیوست همین فصل‬
‫بطور خالصه آورده شده است و در منابع دیگر با جزئیات توصیف می گردد‪.‬‬

‫تعیین عیب انکساری‪:‬‬

‫تمامی اندازه گیری های تطابق و وضعیت ترازی چشم ها (‪ ،) alignment‬نیاز به یک اصالح حداکثر مثبت دقیق و باتالنس دو چشمی دارد‪ .‬بهتر است که برای به دست‬
‫آوردن رفرکشن حداکثر مثبت ‪ ،‬یک تکنیک رفرکشن دو چشمی انجام دهیم‪ .‬انجام چنین تکنیکی نیاز به تعیین اولیه ی آبجکتیو عیب انکساری دارد که می توان برای‬
‫تعیین آن از رتینوسکوپی استاتیک ‪ ،‬اتورفرکشن یا حتی اصالح انکساری قبلی بیمار استفاده نمود‪ .‬برای انجام یک رفرکشن دو چشمی ما روش زیر را توصیه می کنیم‬
‫‪:‬‬

‫‪02‬‬
‫‪ .1‬ازخط ‪( 02‬یا دو خط باتالتر از آستانه ی حدت بینایی ) استفاده کنید‪.‬‬

‫‪02‬‬
‫‪ .0‬چشم چپ بسته می شود ‪ ،‬مقدار مثبت(هربار‪+2/02‬دیوپتر)به یافته ی آبجکتیو اضافه کنید تا جایی که چشم راست به سختی قادر به خواندن خط آستانه (‪ )02‬باشد‪.‬‬
‫اگر مثبت زیادی استفاده شود ‪ ،‬انجام مرحله ی بعدی دشوار خواهد شد و بنابراین ممکن است نیاز باشد که اندکی مقدار مثبت را کم کنید (‪ –2/02‬حداکثر)‬

‫‪ .0‬تست کراس سیلندر جکسون را انجام دهید‪.‬افزودن مثبت در مرحله ی باتال ‪ ،‬کمک می کند تا بیمار پاسخ های دقیق تری در تست کراس سیلندر داشته باشد‪.‬‬

‫‪ .4‬همین مراحل را با بستن چشم راست برای چشم چپ تکرار کنید‪.‬‬

‫‪ .2‬سه پریزم دیوپتر‪ BU‬مقابل چشم راست و سه پریزم دیوپتر ‪ BD‬مقابل چشم چپ قرار دهید و ‪ 2//2‬مثبت به هرچشم بیافزایید‪.‬‬

‫‪ .6‬با اضافه کردن مثبت به چشم با دید واضح تر ‪ ،‬باتالنس را انجام دهید تا بیمار گزارش کند که هردو چشم به یک میزان تار شده اند‪.‬‬

‫‪02‬‬
‫را بخواند‪.‬توجه داشته باشید که مقدار منفی را به طور دلخواه‬ ‫‪ ./‬پریزم دیسوسیه کننده را خارج کرده و به آرامی مقدار منفی اضافه کنید تا جایی که بیمار بتواند خط‬
‫‪02‬‬
‫اضافه نکنید !‬

‫‪. 8‬اسالید وکتوگرافیک را در پروژکتور و ‪ analyzer‬ها را در فوروپتر قرار دهید‪ .‬تارگت ‪ ( I‬تارگتی که حروفی در دوسمت راست وچپ دارد ) را در دید بیمار قرار دهید و‬
‫از وی سوال کنید که آیا هر دو سمت اسالید به یک میزان واضح هستند ؟ اگر چنین نباشد ‪ 2/02 ،‬مثبت به چشم با دید واضح تر اضافه کنید‪ .‬این یک باتالنس دو‬
‫چشمی است اما یک رفرکشن دو چشمی واقعی که د ر واقع باید تست کراس سیلندر جکسون نیز تحت این شرایط انجام گیرد ‪ ،‬نمی باشد‪ .‬عموما ضرورت ندارد که در‬
‫این جا ‪ JCC‬را انجام دهید مگر این که بیمار آستیگماتیسم قابل توجهی داشته باشد یا مشکوک به فوریای تورشنال باشیم‪.‬‬

‫‪.9‬اندازه گیری های مربوط به ‪ associated phoria‬و تست استریوپسیس را انجام دهید‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫‪02‬‬
‫را بخواند ‪ ،‬چک کنید که آیا افزودن ‪ 2/02‬منفی به صورت دو چشمی ‪ ،‬حدت‬ ‫‪.12‬به اسالید استاندارد برگردید و حدت بینایی را چک کنید‪ .‬اگر بیمار نتواند خط‬
‫‪12‬‬
‫بینایی را بهبود می بخشد یا خیر‪.‬یالبا ضرورت ندارد که بیشتر از ‪ 2/2‬دیوپتر منفی به طور دو چشمی اضافه کنید‪ .‬مقدار منفی را به طور دلخواهی اضافه نکنید !‬

‫وقتی حدت بینایی بین دو چشم بسیار نابرابر باشد (مانند آمبلیوپی ) ‪ ،‬تکنیک رفرکشن ماکزیمم مثبت نیز با مشکل مواجه می شود‪ .‬در این شرایط هیچگونه تکنیک‬
‫رفرکتیوی به خوبی عمل نمی کند‪ ،‬در این حالت پس از تعیین حداکثر مثبت برای چشم خوب ‪ ،‬از رتینوسکوپی برای باتالنس استفاده می شود (رفلکس های‬
‫رتینوسکوپی برای دو چشم یکسان شوند )‪.‬‬

‫ارزیابی اختالتالت ییر استرابیسمیک دید دو چشمی‪:‬‬

‫مالحظات عمومی‬

‫ارزیابی دید دو چشمی مراحل مجزا و متعددی را دربرمی گیرد‪ .‬فاز نخست ‪ ،‬اندازه گیری مقدار یا مگنیتود و جهت فوریا در دور و نزدیک و نسبت تقارب تطابقی به‬
‫تطابق ( ) است‪ .‬روش های مرسوم برای اندازه گیری این ها شامل کاورتست‪ ،‬تست فوریای ون گرف و تست مودیفاید تورینگتون می باشد‪ .‬تست فیکسیشن‬
‫دیسپاریتی متد جدیدتر ارزیابی دید دو چشمی می باشد و اطالعات افزوده ای را فراهم می کند که باید این اطالعات را نیز در ارزیابی وضعیت دید دو چشمی مد نظر‬
‫قرار داد‪ .‬مزیت اولیه ی تست فیکسیشن دیسپاریتی این است که تحت شرایط دو چشمی یا ‪ associated‬انجام می شود برخالف تست های دیگرکه تحت شرایط‬
‫‪ dissociated‬انجام می گیرند‪.‬‬

‫مرحله ی دوم‪ ،‬ارزیابی ورژنس فیوژنال مثبت و منفی بو سیله ی اندازه گیری های مستقیم و ییر مستقیم می باشد‪ .‬اندازه گیری های مستقیم توسط ‪step and‬‬
‫‪ smooth vergence testing‬انجام می گیرد که هدف اصلی آن ها ارزیابی ورژنس فیوژنال است‪ .‬اندازه گیری های ییر مستقیم‪ ،‬تست های تطابق نسبی منفی (‪NRA‬‬
‫)‪ ،‬تطابق نسبی مثبت (‪ ،fused cross cylinder ،)PRA‬سهولت تطابقی دو چشمی (‪ )BAF‬و رتینوسکوپی ‪ MEM‬را شامل می شود که عموما به عنوان تست های عملکرد‬
‫تطابقی در نظر گرفته می شوند‪ .‬از آن جائیکه این تست ها تحت شرایط دو چشمی انجام می گیرند‪ ،‬بطور ییرمستقیم عملکرد دو چشمی را نیزارزیابی می کنند‪ .‬نتایج‬
‫اینگونه تست ها را می توان به منظور تائید یا رد احتمال یک مشکل دید دو چشمی مورد استفاده قرار داد‪ .‬در فصل دوم‪ ،‬آنالیز این اندازه گیری های ییر مستقیم با‬
‫جزئیات بحث می شود‪.‬‬

‫ارزیابی مرسوم و سنتی ورژنس فیوژنی‪ ،‬فقط اندازه گیری محدوده های ورژنسی ‪ smooth‬یا آمپلیتود ورژنسی را توسط پریزم های ریزلی فوروپتر شامل می شود‪ .‬در‬
‫سال های اخیر روش های دیگری جهت ارزیابی ورژنس فیوژنال معرفی شده اند‪ .‬یکی از این متد ها‪ ،‬تست ‪ step vergence‬می باشد که خارج از فوروپتر و توسط‬
‫یک پریزم بار انجام می شود‪ .‬متد دیگری که جهت ارزیابی فیوژنال ورژنس عالوه بر روش مرسوم انجام می شود‪ ،‬تست سهولت ورژنسی می باشد‪ .‬این تست نیز خارج‬
‫از فوروپتر و توسط یک پریزم مخصوص انجام می گیرد که این پریزم مختص این تست طراحی شده است‪ .‬توانایی بیمار در ایجاد تغییرات سریع و بزرگ در ورژنس‬
‫فیوژنی طی یک مدت زمان معین‪ ،‬ارزیابی می گردد‪ .‬یک تفاوت مهمی که بین متد های مختلف ارزیابی ورژنس فیوژنی وجود دارد‪ ،‬مربوط به اندازه گیری آمپلیتود‬
‫ورژنسی در مقابل سهولت ورژنسی می باشد‪ .‬تست های ورژنس ‪ step‬و ‪ smooth‬به منظور ارزیابی دامنه ی ورژنسی بیمار طراحی شده اند در حالی که تست سهولت‬
‫ورژنسی‪ ،‬داینامیک های ورژنس را اندازه گیری می کند‪ Grisham .‬رابطه ای بین داینامیک های ورژنس و سیمپتوم در افراد مورد مطالعه اش پیدا کرد‪ .‬تحقیق وی‬
‫نشان داد که تاخیر ورژنسی (‪ ) vergence latency‬و سرعت ورژنسی (‪ ) vergence velocity‬در ارزیابی دید دو چشمی ‪ ،‬اهمیت تشخیصی دارند‪ .‬ممکن است بیماری‬
‫دامنه های ورژنس فیوژنی نرمال داشته باشد اما از نظر سهولت یا داینامیک های ورژنسی مشکل داشته باشد‪ .‬تنها با استفاده از رویکرد ‪ smooth vergence‬چنین‬
‫مشکلی تشخیص داده نخواهد شد‪ Gall .‬دریافت که استفاده از پریزم های ‪ 0BI‬و ‪ 10BO‬برای تست سهولت ورژنسی می تواند بیماران دارای سیمپتوم را از افراد فاقد‬
‫سیمپتوم تمیز دهد‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫جدول‪ 1.1‬مراحل مهم در ارزیابی دید دو چشمی‬
‫کاورتست‬
‫فوریای ون گرف‬ ‫و‬ ‫اندازه گیری فوریا و نسبت های‬
‫مودیفاید تورینگتون‬
‫فیکسیشن دیسپاریتی‬
‫ارزیابی ورژنس فیوژنال مثبت و منفی‬

‫تست ورژنس ‪smooth‬‬ ‫اندازه گیری های مستقیم‬

‫تست ورژنس ‪step‬‬
‫تست سهولت ورژنسی‬
‫تطابق نسبی منفی‬ ‫اندازه گیری های ییر مستقیم‬
‫تطابق نسبی مثبت‬
‫فیوزد کراس سیلندر‬
‫سهولت تطابقی دو چشمی‬
‫نقطه نزدیک تقارب‬ ‫آمپلیتود تقاربی‬
‫چهار نقطه ورث‬ ‫وضعیت حسی‬
‫تست استریوپسیس‬

‫نکته ی مهم دیگر در تست دامنه یا سهولت ورژنس فیوژنال ‪ ،‬عملکرد بیمار طی مدت زمان می باشد‪ .‬سوالی که مطرح است این است که آیا بیمار توانایی جبران یک‬
‫میزان مشخص پریزم طی یک مدت زمان طوتالنی را دارد‪ .‬سابقا دامنه های ورژنسی فقط یکبار اندازه گیری می شدندولی تحقیقات نشان می دهند که ممکن است‬
‫یک بار اندازه گیری کافی نباشد‪ .‬در عوض این تست ها باید چندین مرتبه تکرار شوند و باید سهولت و ارزیابی پاسخ های بیمار با گذشت زمان نیز در ارزیابی ها‬
‫گنجانده شود‪.‬‬

‫سومین پارامتری که باید مورد ارزیابی قرار گیرد‪ ،‬دامنه ی تقاربی است که عموما از آن به نام نقطه ی نزدیک تقارب (‪ ) NPC‬نام برده می شود‪ .‬این تست خصوصا در‬
‫تشخیص یکی از شایع ترین اختالتالت دید دو چشمی (ناتوانی تقارب ) اهمیت ویژه ای دارد‪ .‬نکات مهم در انجام این تست‪ ،‬تارگت یا تارگت های مورد استفاده و‬
‫عملکرد بیمار با گذشت زمان می باشد‪.‬‬

‫آخرین جنبه ی ارزیابی دید دو چشمی‪ ،‬بررسی وضعیت حسی یا سنسوری می باشد‪ .‬ساپرشن و استرئوپسیس جنبه های اصلی ارزیابی را در بر می گیرند‪ .‬برای کسب‬
‫اطالعات از وضعیت حسی می توان از بسیاری از تست هایی که تاکنون ا شاره شده استفاده نمود‪ .‬در این تست ها می توان وجود ساپرشن را بررسی کرد‪ .‬تست‬
‫مخصوصی که می تواند جهت ارزیابی ساپرشن مورد استفاده قرار گیرد‪ ،‬تست چهار نقطه ی ورث می باشد‪ .‬بر اساس یک قانون کلی‪ ،‬اندازه گیری های استرئوپسیس‬
‫در اختالتالت ییر استرابیسمیک دید دو چشمی به ندرت تحت تاثیر قرار می گیرند‪ .‬با این وجود ساپرشن جزئی یک یافته ی شایع در این اختالتالت می باشد‪.‬‬

‫ارزیابی کامل دید دو چشمی باید تمامی چهار مورد ذکر شده را در بر گیرد‪ .‬ارزیابی حداقل و مختصر شامل ‪ ، NPC‬کاور تست در دور ونزدیک ‪ ،‬محدوده های ورژنس‬
‫(تست ورژنس ‪ ) step‬در دور و نزدیک و تست استریوپسیس می باشد‪.‬اگر بیماری با سیمپتوم مراجعه کند و این ارزیابی مختصر و حداقلی اطالعات جامعی را در اختیار‬
‫قرار ندهد ‪ ،‬تست های تکمیلی مانند اندازه گیری های ییر مستقیم عملکرد دو چشمی همراه با ارزیابی سهولت و فیکسیشن دیسپاریتی باید انجام گیرد‪.‬‬

‫ارزیابی اندازه و جهت فوریا یا فیکسیشن دیسپاریتی‬

‫کاور تست (در ییاب استرابیسم)‪:‬‬

‫‪.1‬هدف‪ :‬کاور تست یک متد آبجکتیو ارزیابی وجود ‪ ،‬جهت و مگنیتود فوریا می باشد‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫‪.0‬نکات مهم ‪:‬‬

‫الف‪-‬کنترل تطابق ‪ :‬مهم ترین جنبه ی روش کاور تست یا هرگونه تست ترازی دوچشمی (‪ ) binocular alignment‬دیگر ‪ ،‬کنترل تطابق است‪ .‬مطالعه ای که توسط‬
‫‪ Howarth‬و ‪ Heron‬انجام گرفت ‪ ،‬اهمیت سیستم تطابق را به عنوان یک عامل بالقوه ی ایجاد کننده ی تغییرات و تناقضات در اندازه گیری های کلینیکال هتروفوریا‬
‫تائید نمود‪ .‬تطابق کم تر منجر به تخمین بیشتر می زان اگزوفوریا یا تخمین کم تر ایزوفوریا خواهد شد‪ .‬تطابق بیشتر به نتایج عکس خواهد انجامید‪ .‬برای به‬
‫حداکثررساندن کنترل تطابق طی کاور تست می توان از دو تکنیک استفاده نمود که باعث افزایش توجه بیمار به تست می شوند‪ .‬معاینه کننده می تواند به منظور حفظ‬
‫توجه و تطابق بیمار ‪ ،‬از تارگت های فیکساسیون متعدد استفاده کند‪ .‬برای این کار می توان از ‪ Gulden fixation stick‬ها استفاده کرد که در هر دو طرف آن ها‬
‫‪02‬‬
‫تارگت های ‪ 02‬قرار دارد‪.‬استیک بطور متناوب برای تغییر تارگت ها برگردانده می شود‪ .‬از بیمار خواسته می شود که طی انجام کاور تست ‪ ،‬تارگت را شناسایی کند‪.‬‬
‫روش مفید دیگر حرکت دادن جزئی تارگت ( یک تا سه میلی متر) از چپ به راست بین حرکت دادن کاور پدل می باشد‪ .‬معاینه کننده به دنبال حرکت پرسوت کوچک‬
‫در چشمی که کاور از روی آن برداشته می شود ‪ ،‬می گردد‪ .‬اگر این حرکت پرسوت وقتی تارگت از چپ به راست حرکت داده می شود ‪ ،‬رخ دهد بیانگر توجه بیمار به‬
‫تارگت می باشد‪ .‬توجه به تارگت به برقراری تطابق کمک می کند‪.‬‬

‫ب‪ -‬آبجکتیو بودن ‪ :‬از آنجائیکه کاور تست یک تکنیک آبجکتیو می باشد ‪ ،‬یکی از ارزشمند ترین متد ها جهت ارزیابی شاخص های حرکتی بایناکوتالریتی می باشد و‬
‫خصوصا در کودکان کم سن بسیار ارزشمند است‪.‬‬

‫پ‪-‬تکرار پذیری ‪ Johns:‬دریافت که کاورت تست متناوب ( آلترنیت ) همراه با خنثی سازی توسط پریزم تکرارپذیری ‪ intraexaminer‬و ‪ interexaminer‬باتالیی دارد‪.‬‬

‫‪. 0‬مقادیر مورد انتظار‪:‬گرچه یافته های مورد انتظار برای کاور تست هنوز بطور خاص مورد مطالعه قرار نگرفته ‪ ،‬انتظار داریم که مشابه مقادیر تست فوریا باشد‪ .‬در فاصله‬
‫ی دور ‪ ،‬مقدار مورد انتظار یک پریزم اگزوفوریا با انحراف معیار یک و در فاصله ی نزدیک ‪ ،‬مقدار مورد انتظار سه پریزم اگزوفوریا با انحراف معیار سه می باشد‪.‬‬

‫روش انجام کاور تست ‪:‬‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫‪Gulden fixation stick‬‬

‫‪02‬‬
‫تارگت ‪ 02‬برای دور (یا دو خط باتالی آستانه ی حدت بینایی بیمار)‬

‫اوکلودر‬

‫‪: Setup‬‬

‫‪.1‬اگربیماربرای کار نزدیک از عینک استفاده می کند ‪ ،‬باید هنگام تست عینک بزند‪.‬‬
‫‪02‬‬
‫‪.0‬برای تست در فاصله ی دور ‪ ،‬یک حرف ‪ 02‬را روی چارت حدت بینایی دور ‪ ،‬برای بیمار جدا کنید‪.‬‬
‫‪02‬‬
‫‪.0‬برای تست در فاصله ی نزدیک ‪ Gulden fixation stick ،‬را در فاصله ی ‪ 42‬سانتی متر از صورت بیمار نگه دارید و توجه بیمار را به یک حرف ‪ 02‬جلب کنید‪.‬‬

‫روش ‪:‬کاورتست یکطرفه (‪ ) unilateral‬و متناوب (‪: ) Alternate‬‬

‫‪.1‬از بیمار بخواهید که به حرف تارگت فیکس کرده و در سراسر تست آنرا واضح نگه دارد‪.‬‬

‫‪.0‬چشم راست بیمار را کاور کنید و به چشم چپ نگاه کنید‪.‬‬

‫‪.0‬چشم چپ بیمار را کاور کنید و به چشم راست نگاه کنید‪.‬‬

‫‪.4‬برای بازیابی فیکساسیون به بیمار زمان کافی دهید‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫‪.2‬خنثی سازی را برای کاور تست آلترنیت (‪ ) ACT‬به طریق زیر انجام دهید‪:‬‬

‫الف‪.‬یک پریزم ‪ loose‬با قدرت نزدیک به دامنه ی تخمینی خود انتخاب کنید‪.‬‬

‫ب‪.‬یک چشم را به وسیله ی اوکلودر کاور کنید و پریزم را پشت اوکلودر قرار دهید ( در این حالت چشم مقابل فیکس می کند)‬

‫پ‪.‬اوکلودر را به چشم مقابل منتقل کنید و به حرکت چشم پشت اوکلودر توجه کنید (طی ‪ ACT‬فقط به چشم پشت پریزم نگاه کنید)‬

‫ت‪.‬مقادیر متفاوت پریزم را امتحان کنید تا توسط متد براکتینگ به خنثی سازی برسید‪.‬‬

‫ث‪.‬مقدار و بیس پریزم را یادداشت کنید‪.‬‬

‫ج‪.‬همین روش را در ‪ 42‬سانتی و توسط گلدن استیک تکرار کنید‪.‬‬

‫نکات مهم ‪:‬‬

‫‪02‬‬
‫و حرکت گهگاهی تارگت‬ ‫‪.1‬کنترل تطابق با استفاده از تارگت‬
‫‪02‬‬

‫‪.0‬کاور تست آبجکتیو بوده و می توان در کودکان از آن استفاده نمود‪.‬‬

‫اندازه گیری فوریا به وسیله ی تکنیک ون گرف ‪:‬‬

‫‪.1‬هدف ‪ :‬تست فوریای ون گرف یک متد سابجکتیو ارزیابی وجود ‪ ،‬جهت و مگنیتود فوریا می باشد‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‬

‫الف‪.‬کنترل تطابق‪ :‬کنترل تطابق در ارزیابی فوریا توسط روش ون گرف نیز اهمیت دارد‪ .‬تاکید به این مسئله توسط توصیه به بیمار حیاتی است‪ .‬ایلب کلینیسین ها فقط‬
‫به بیمار می گویند که به یک تصویر نگاه کند و وقتی تصویر دیگر درست باتال یا پایین آن قرار گرفت ‪ ،‬گزارش کند‪ .‬جهت اطمینان از تطابق دقیق تر باید معاینه کننده‬
‫بگوید‪:‬‬

‫می خواهم که به تصویر پایین نگاه کنید و بسیار مهم است که در تمام زمان انجام تست آن را واضح نگه دارید‪ .‬همچنانکه که آنرا واضح می کنید وقتی که تصویر‬
‫باتالیی درست باتالی تصویر پایینی قرار گرفت ‪ ،‬گزارش کنید‪.‬‬

‫با وجود این که توصیه به واضح نگه داشتن تارگت همیشه در تست فوریا انجام نمی شود ‪ ،‬عدم توجه به این موضوع ممکن است به بروز اختالفات و کم شدن‬
‫اطمینان و صحت تست بیانجامد‪ .‬نکته ی مهم دیگری که خصوصا در کودکان باید در نظر داشت این است که آیا بیمار روش تست را فهمیده است؟ ایلب معاینه‬
‫کنندگان از توضیح زیر جهت بیان هدف تست استفاده می کنند‪:‬‬

‫به خط پایینی نگاه کنید و زمانی که خط باتالیی درست روی آن قرار گرفت (مانند دکمه های یک پیراهن ) به من بگویید‪.‬‬

‫گرچه این توضیح ممکن است برای کودکان با سن بیشتر و بزرگساتالن کافی باشد ‪ ،‬ما دریافته ایم که کودکان ‪ /‬ساله و کوچکتر این الگو را به خوبی انجام نمی دهند‪.‬‬
‫جهت کمک به فهم کودکان کم سن توصیه می شود که خارج از فوروپتر و با استفاده از انگشتان دست روش کار توضیح داده شود‪ .‬از کودک خواسته می شود که به‬
‫انگشتان دست معاینه کننده نگاه کند که به صورت یکی باتالی دیگری نگه داشته می شوند و از بیان زیر استفاده می شود ‪:‬‬

‫به انگشت پایینی نگاه کن و وقتی انگشت باتالیی من درست روی انگشت پایینی قرار گرفت به من بگو (انگشتان را از هم دور کرده و دوباره نزدیک می کنیم تا هم‬
‫تراز شوند)‬

‫‪6‬‬
‫استفاده از این متد به معاینه کننده امکان می دهد تا دریابد که کودک درکی از آنچه مورد انتظار است ‪ ،‬دارد ‪.‬گرچه تکنیک ون گرف بطور رایج در کلینیک ها استفاده‬
‫می شود مطالعه ای توسط ‪ Rainey‬نشان داد که این روش کم ترین تکرارپذیری را بین تست های مختلف اندازه گیری فوریا دارد‪.‬‬

‫ب‪.‬میزان اطمینان تست (‪ Rouse :) reliablitiy‬میزان اطمینان باتالیی را در ارزیابی فوریا در کودکان ده تا یازده سال توسط متد ون گرف بین جلسات مختلف گزارش‬
‫کرد‪.‬‬

‫‪. 0‬مقادیر مورد انتظار‪ :‬در فاصله ی دور ‪ ،‬مقدار مورد انتظار یک پریزم اگزوفوریا با انحراف معیار یک و متوسط مقدار مورد انتظار در نزدیک ‪ ،‬سه پریزم اگزوفوریا با‬
‫انحراف معیار سه ‪ ،‬برای کودکان و جوانان می باشد‪ .‬برای پرزبایوپ ها ‪ ،‬متوسط مقادیر مورد انتظار یک پریزم ایزوفوریا با انحراف معیار یک برای دور و هشت پریزم‬
‫اگزوفوریا با انحراف معیار سه در نزدیک می باشد‪.‬‬

‫روش تکنیک ون گرف ‪:‬‬

‫فوریای افقی ‪:‬‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫فوروپتر‬
‫‪02‬‬
‫تارگت‬
‫‪02‬‬

‫‪: Setup‬‬

‫‪.1‬بیمار راحت پشت فوروپتر می نشیند و کارکشن دور خود را به چشم می زند‪.‬‬
‫‪02‬‬
‫‪.0‬ازیک حرف تکی ‪ 02‬روی چارت دور استفاده می شود‪.‬‬

‫‪.0‬پریزم های ریزلی مقابل دو چشم قرار داده می شود ( ‪ 12 to 10 base-in‬مقابل چشم چپ و ‪ 6 base- down‬مقابل چشم راست)‬

‫روش ‪:‬‬

‫‪.1‬از بیمار بخواهید هر دو چشم خود را باز کند و بگوید که چند تارگت می بیند‪.‬‬

‫‪.0‬از بیمار بخواهید که به تصویر پایین نگاه کند ( توسط چشم چپ دیده می شود ) و در سراسر زمان تست آن را واضح نگه دارد‪.‬‬

‫‪. 0‬توصیه ها‪:‬من تارگت باتالیی را به اطراف حرکت خواهم داد تا جایی که درست باتالی تارگت پایینی قرار گیرد‪.‬به تارگت پایینی نگاه کنید و آنرا واضح نگه دارید و‬
‫هنگامیکه تارگت باتالیی دقیقا روی تارگت پایینی قرار گرفت ‪ ،‬به من بگویید‪.‬‬

‫‪.4‬پریزم های ریزلی را به میزان دو پریزم در هر ثانیه تغییر دهید‪.‬‬

‫‪.2‬مقدار و جهت پریزم را وقتی که بیمار هم ترازی تارگت ها را گزارش می کند ‪ ،‬ثبت کنید‪.‬‬
‫‪02‬‬
‫‪.6‬این روش را دوباره با استفاده از حرف ‪ 02‬در ‪ 42‬سانتی متری تکرار نمائید‪.‬‬

‫نکات مهم ‪:‬‬

‫‪.1‬کنترل تطابق با تاکید بر اهمیت واضح نگه داشتن تارگت‬

‫‪.0‬این تست کمترین تکرار پذیری را بین تست های مختلف ارزیابی ترازی حرکتی دارد‪.‬‬
‫‪7‬‬
 ‫فوریای عمودی ‪:‬‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫فوروپتر‬
‫‪02‬‬
‫تارگت تکی‬
‫‪02‬‬

‫‪Setup‬‬
‫‪.1‬بیمار راحت پشت فوروپتر می نشیند و کارکشن دور خود را به چشم می زند‪.‬‬
‫‪02‬‬
‫‪.0‬از یک حرف ‪ 02‬روی چارت دور استفاده کنید‪.‬‬

‫‪.0‬پریزم های ریزلی را مقابل دو چشم قرار دهید (ده تا دوازده پریزم ‪ base- in‬مقابل چشم چپ و ‪ 6‬پریزم ‪ base-down‬مقابل چشم راست‪.‬‬

‫روش ‪:‬‬

‫‪.1‬ازبیمار بخواهید که دو چشم خود را بازکند و بگوید چند تارگت می بیند‪ .‬باید دو تارگت دیده شود‪.‬‬

‫‪. 0‬از بیمار بخواهید که به تارگت باتالیی نگاه کند (توسط چشم چپ دیده می شود ) و در تمام زمان تست آنرا واضح نگه دارد‪.‬‬

‫‪.0‬توصیه ها ‪ :‬من تارگت پایینی را به سمت باتال حرکت خواهم داد تا جایی که کنار تارگت باتال قرار گیرد‪ .‬به تارگت باتالیی نگاه کنید و آنرا واضح نگه دارید و هنگامی‬
‫که تارگت پایینی دقیقا کنار تارگت باتالیی قرار گرفت به من بگویید‪.‬‬

‫‪.4‬پریزم های ریزلی را به میزان دو پریزم در هر ثانیه تغییر دهید‪.‬‬

‫‪.2‬مقدار و جهت پریزم را هنگامی که بیمار ترازی تارگت ها را گزارش می کند ‪ ،‬ثبت نمائید‪.‬‬
‫‪02‬‬
‫‪.6‬همین روش را با استفاده از تارگت ‪ 02‬در ‪ 42‬سانتی متری تکرار کنید‪.‬‬

‫نکات مهم ‪:‬‬

‫‪. 1‬اگر بیمار توضیحات را متوجه نمی شود نوع ترازی را که انتظار می رود توسط انگشتان خود به بیمار نشان دهید‪.‬‬

‫اندازه گیری فوریا توسط تکنیک ‪: modified Thorington‬‬

‫‪.1‬هدف ‪ :‬این تکنیک یک متد سابجکتیو ارزیابی وجود ‪ ،‬جهت و مگنیتود فوریا می باشد‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‬

‫الف‪ .‬کنترل تطابق‪:‬در تست تورینگتون ‪ ،‬تاکید به بیمار جهت واضح نگه داشتن حروف روی چارت طی انجام تست اهمیت دارد‪.‬در یک مطالعه ای که توسط ‪Rainey‬‬
‫انجام گرفت ‪ ،‬نتایج هفت روش مختلف ارزیابی فوریا به منظور تعیین تکرارپذیری تست های کلینیکال مورد مقایسه قرار گرفت‪.‬محققین دریافتند که روش ‪modified‬‬
‫‪ ، Thorington‬تکرارپذیرترین متد می باشد در صورتی که متدهای ون گرف ضعیف ترین تکرارپذیری را دارد‪.‬‬

‫ب‪.‬خارج از فوروپت ر انجام گرفتن تست ‪ :‬یک مزیت مهم این تکنیک این است که می توان در بیمارانی که تست آن ها توسط فوروپتردشوار می باشداز آن استفاده‬
‫کرد‪.‬برهمین اساس تکنیک ‪ modified Thorington‬درکودکان زیرهفت یا هشت سال ارزشمند می باشد‪.‬همانگونه که در باتال نیز اشاره شد ‪ ،‬مشخص شده که‬
‫تکرارپذیرترین متد ارزیابی فوریا می باشد‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫‪. 0‬مقادیرمورد انتظار‪ :‬در فاصله ی دور ‪ ،‬مقدار مورد انتظار یک پریزم اگزوفوریا با انحراف معیار یک و متوسط مقدار مورد انتظار در نزدیک سه پریزم اگزوفوریا با انحراف‬
‫معیار سه می باشد‪.‬‬

‫‪: Modified Thorington test‬‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫‪Penlight‬‬
‫مادوکس راد‬

‫کارت تورینگتون‬

‫‪: Setup‬‬

‫‪.1‬بیمار باید عینک دور خود را به چشم بزند‪.‬‬

‫‪. 0‬بیمار مادوکس راد را مقابل چشم راست خود نگه می دارد (شیارهای مادوکس راد در جهت افقی ) بنابراین یک خط عمودی قرمز می بیند‪.‬‬

‫‪.0‬کارت تورینگتون در فاصله ی ‪ 42‬سانتی و یک ‪ penlight‬پشت سوراخ مرکزی کارت قرار داده می شود‪.‬‬

‫روش ‪:‬‬

‫‪.1‬از بیمار بخواهید که مستقیما به مرکز کارت نگاه کند‪.‬‬

‫‪.0‬بیمار باید یک خط قرمز عمودی را ببیند‪.‬‬

‫‪. 0‬از بیمار بخواهید شماره ای را که خط روی آن قرار گرفته گزارش کند و این که آیا سمت راست یا چپ صفر قرار دارد‪.‬‬

‫‪. 4‬برای اندازه گیری فوریای عمودی ‪ ،‬مادوکس راد به گونه ای قرار می گیرد که شیارهای آن در جهت عمودی باشد و بیمار یک خط افقی می بیند‪.‬‬

‫‪. 2‬از بیمار بخواهید شماره ای را که خط از روی آن می گذرد را گزارش کند واین که آیا سمت باتال یا پایین صفر قرار دارد‪.‬‬

‫نکات مهم‪:‬‬

‫‪. 1‬کنترل تطابق با تذکر دادن به بیمار که حروف روی کارت را در تمام مدت زمان تست واضح نگه دارد‪.‬‬

‫‪.0‬مشخص شده که این تست بهترین تکرارپذیری را بین تست های سابجکتیو مختلف دارا می باشد‪.‬‬

‫‪. 0‬این تست می تواند برای بیمارانی که نمی توانند توسط فوروپتر معاینه شوند ‪ ،‬ارزشمند باشد‪.‬‬

‫ارزیابی فیکسیشن دیسپاریتی ‪:‬‬

‫‪.1‬هدف ‪ :‬تست فیکسیشن دیسپاریتی جهت ارزیابی دید دو چشمی تحت شرایط ‪ associated‬است و این برخالف کاورتست ‪ ،‬تست ون گرف و تکنیک تورینگتون می‬
‫باشد که تحت شرایط ‪ dissociated‬انجام می گیرند‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫‪9‬‬
‫الف‪ .‬تست فیکسیشن دیسپاریتی تحت شرایط دو چشمی انجام می گیرد‪:‬مشکل اصلی اندازه گیری تیپیک فوریا این است که ارزیابی تحت شرایط دیسوسیه صورت‬
‫می گیرد‪.‬طبق گفته ی ‪ ، Wick‬خطای ورژنس تحت شرایط دوچشمی ایلب به اندازه ی خطای تحت شرایط تک چشمی نمی باشد‪.‬درنتیجه ممکن است درمواردی‬
‫بیمار سیمپتوم داشته باشد اما آنالیز مرسوم فوریا و ورژنس علت واضحی را برای سیمپتوم های بیمار ثابت نکند‪ .‬گرچه برخی متخصصین استفاده از تست فیکسیشن‬
‫دیسپاریتی را بطور روتین پیشنهاد می کنند ‪ ،‬ما در یافته ایم که در اکثر موارد ‪ ،‬تست های فوریا و ورژنس جهت دستیابی به تشخیص و پلن درمانی کافی می باشد‪ .‬در‬
‫شرایطی که تشخیص مبهم بوده یا نیاز به تجویز پریزم باشد ‪ ،‬تست فیکسیشن دیسپاریتی یک مکمل مناسب می باشد‪.‬‬

‫ب‪ Associated phoria .‬در مقابل ارزیابی ‪ : forced vergence fixation disparity‬دستگاه های مختلفی جهت ارزیابی فیکسیشن دیسپاریتی موجود است‪.‬دستگاه‬
‫های قدیمی تر مانند ملت یونیت ‪ ،‬امریکن اپتیکال وکتوگرافیک اسالید ‪ ،‬کارت بوریش یا ‪ Bernell lantern‬جهت تعیین ‪ associated phoria‬استفاده می‬
‫شوند‪.‬اسوشیتد فوریا مقدار پریزمی است که برای خنثی کردن عدم ترازی خطوط (‪ ) misalignment‬تالزم می باشد‪.‬با این وجود مطالعات نشان داده است که استفاده‬
‫ازتست ‪ forced vergence fixation disparity‬احتمال بیشتری دارد که اطالعات تالزم برای تشخیص بیماران دارای سیمپتوم را فراهم کند‪ .‬تست ‪forced vergence‬‬
‫‪ fixation disparity‬باید در ارزیابی انحرافات افقی مورد استفاده قرار گیرد و برای انحرافات عمودی ‪ ،‬تست ‪ associated phoria‬کافی می باشد‪.‬‬

‫پ‪.‬تعیین پریزم اصالحی ‪ :‬فیکسیشن دیسپاریتی در حال حاضر متد انتخابی برای تعیین میزان پریزم تجویزی برای اختالتالت دید دو چشمی می باشد‪ .‬متدهای دیگر‬
‫نسبت به آنالیز فیکسیشن دیسپاریتی مقادیری بیشتر برای پریزم محاسبه می کنند‪.‬‬

‫‪.0‬مقادیر نرمال در فصل ‪ 12‬آمده است‪.‬‬

‫‪:‬‬ ‫نسبت‬

‫‪.1‬هدف‪ :‬جهت تعیین تغییرات تقارب تطابقی (‪ ) AC‬وقتی که بیمار به میزان مشخصی تطابق می کند یا تطابقش را ریلکس می کند‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫یک شاخص کلیدی در تشخیص نهایی می باشد‪ .‬همچنین یکی‬ ‫درآنالیزاطالعات اپتومتری اهمیت دارد‪.‬یافته ی‬ ‫الف‪.‬اهمیت در تشخیص و درمان‪:‬تعیین نسبت‬
‫باتال همراه است و عموما به‬ ‫ازمهم ترین یافته ها در تعیین توا لی درمان مناسب برای یک شرایط مشخص می باشد‪ .‬برای مثال ایزوفوریای نزدیک با یک نسبت‬
‫نرمال یا کم همراه باشد‪ ،‬رویکرد درمانی انتخابی اصالح توسط پریزم یا ویژن تراپی‬ ‫لنزهای مثبت به خوبی پاسخ می دهد‪ .‬اگرهمان میزان ایزوفوریا با یک نسبت‬
‫یا هردو خواهد بود‪.‬‬

‫محاسبه ای (‪ ) calculated‬نامیده می شود با‬ ‫بیمار وجود دارد‪.‬متد نخست که نسبت‬ ‫ب‪.‬نسبت محاسبه ای در مقابل گرادینت ‪ :‬دو متد جهت تعیین نسبت‬
‫استفاده از فرمول زیر تعیین می گردد‪:‬‬

‫)‪=IPD(cm)+NFD(m) (Hn-Hf‬‬

‫که ‪ IPD‬فاصله ی بین مراکز مردمک بر حسب سانتی متر ‪ NFD ،‬فاصله ی فیکساسیونی نزدیک برحسب متر‪ Hn ،‬فوریای نزدیک (ایزو مثبت و اگزو منفی ) و ‪Hf‬‬
‫فوریای دور (ایزو مثبت و اگزو منفی ) ‪ ،‬خواهد بود‪.‬‬

‫در فردی با ‪ IPD=62mm‬که دو پریزم اگزوفوریای دور و ده پریزم اگزوفوریای نزدیک دارد ‪ ،‬چقدر است؟‬ ‫مثال‪:‬نسبت‬

‫‪=6+2.4(-12+0)=6+2.4(-8)=6+(-0.0)=0.8‬‬

‫باتال با ایزوی‬ ‫زمان استفاده از این فرمول باید توجه داشت که از عالمت های صحیح برای ایزوفوریا و اگزوفوریا استفاده کرد‪.‬براساس یک قاعده ی کلی نسبت‬
‫گرادینت (‪) gradient‬نامیده می‬ ‫پایین با ایزوی کمتریا اگزوی بیشتردر نزدیک همراه خواهد بود‪.‬متد دوم نسبت‬ ‫بیشتر یا اگزوی کمتر در نزدیک و یک نسبت‬

‫‪01‬‬
 ‫شود و با اندازه گیری دوباره ی فوریا با استفاده از لنزهای ‪ -1.22‬یا ‪ -0.22‬تعیین می گردد‪.‬تغییری که توسط این لنز منفی در فوریا ایجاد می گردد مبین نسبت‬
‫برابر با ‪2:1‬‬ ‫خواهد بود‪.‬برای مثال اگر فوریای نزدیک با یافته ی سابجکتیو برابر دو پریزم ایزوفوریا باشد و با لنز ‪ -1.22‬برابر با ‪ /‬پریزم ایزوفوریا گردد‪ ،‬نسبت‬
‫وجود داشته باشد‪ .‬برای مثال بیماران دارای فزونی تباعد و فزونی تقارب هردو نسبت‬ ‫است‪ .‬ممکن است تفاوت های قابل توجهی بین این دو روش تعیین نسبت‬
‫گرادینت تقریبا نرمال دارند‪.‬همین پدیده ممکن است در ناتوانی تقارب نیز رخ دهد‪ .‬نسبت‬ ‫محاسبه ای باتال دارند در حالی که بسیاری از این بیماران نسبت های‬
‫محاسبه ای پایین خواهد بود درحالیکه ممکن است نسبت گرادینت ط بیعی باشد‪ .‬دلیل این تفاوت ها مربوط به اثر تقارب پروکزیمال و لگ تطابق می باشد‪.‬نسبت‬
‫محاسبه ای به علت تاثیر ورژنس پروکزیمال که بر اندازه گیری فوریای نزدیک موثر می باشد ‪ ،‬معموتال بزرگ تر از نسبت گرادینت است‪ .‬از آنجائیکه نسبت گرادینت‬
‫بوسیله ی تست فوریای نزدی ک در یک فاصله ی ثابت اندازه گیری می شود ‪ ،‬ورژنس پروکزیمال ثابت بوده و بر نتیجه ی نهایی اثرگذار نمی باشد‪ .‬لگ تطابق نیز‬
‫تفاوت بین اندازه گیری های محاسبه ای و گرادینت نسبت را باعث می شود‪ .‬گرچه محرک تطابقی درنزدیک ‪ 0.22‬دیوپترمی باشد ‪ ،‬پاسخ تطابقی به طور تیپیک‬
‫کمتر از محرک تطابقی است‪.‬این تفاوت بین محرک و پاسخ سیستم تطابقی ‪ ،‬لگ تطابقی نامیده می شود‪ .‬لگ تطابقی عموما ‪ +2.02‬تا ‪ +2./2‬می باشد‪ .‬از آنجائیکه‬
‫محاسبه ای است‪.‬‬ ‫گرادینت معموتال کمترازنسبت‬ ‫بیمار برای یک محرک تطابقی مشخص تمایل به انجام تطابق کمتری دارد ‪ ،‬نسبت‬

‫‪ ،‬ناتوانی در کنترل تطابق می باشد‪ .‬معاینه کننده باید تاکیدات تالزم را انجام دهد ‪ ،‬وضوح تارگت حیاتی‬ ‫پ‪.‬کنترل تطابق‪ :‬یک عامل ایجاد کننده ی خطا در ارزیابی‬
‫است‪ .‬فهم این که چگونه تغییر در پاسخ تطابقی از یک اندازه گیری به اندازه گیری دیگر بر نتایج تاثیر منفی می گذارد ‪ ،‬آسان است ‪.‬تعیین نسبت گرادینت نیاز به‬
‫دوبار اندازه گیری فوریای نزدیک دارد نخست فقط با رفرکشن سابجکتیو و سپس با افزودن ‪ -1.22‬دیوپتر روی مقدار سابجکتیو‪ .‬اگر بیمار برای اندازه گیری نخست به‬
‫کمتر برآورد می شود‪ .‬بنابراین حفظ وضوح تارگت توسط بیمار حیاتی است‬ ‫طور دقیق تطابق کند اما برای اندازه گیری دوم تطابق کمتری انجام دهد‪ ،‬نهایتا نسبت‬
‫و توصیه می شود که گهگاه از بیمار خواسته می شود تا حروف را بخواند‪.‬‬

‫ت‪ : Response versus stimulus ratio.‬در ارزیابی سیستم های تطابقی و دو چشمی ‪ ،‬معموتال محرک را در فاصله ی ‪ 42‬سانتی متری ارائه می کنیم که یک نیاز‬
‫تطابقی ‪ 0.22‬دیوپتری ایجاد می کند که به آن محرک تطابقی اطالق می گردد‪.‬با وجود اینکه محرک تطابقی ‪ 0.22‬دیوپترمی باشد‪ ،‬پاسخ تطابقی عموما حدود ده‬
‫درصد کمتر از محرک تطابقی می باشد‪ .‬یافته ی مورد انتظار برای رتینوسکوپی ‪ MEM‬که پاسخ تطابقی را ارزیابی می کند یک لگ تطابقی حدود ‪ +2.02‬تا ‪ +2.2‬خواهد‬
‫بود‪ .‬آگاهی از تفاوت بین محرک و پاسخ تطابقی اهمیت دارد وباید درنظر داشت که اکثر بیماران حدود ‪ 12‬درصد تطابق کمتر انجام می دهند‪ .‬این موضوع در مقایسه‬
‫دارد‪ .‬برای مثال فرض کنید که فوریا در نزدیک‬ ‫گرادینت تمایل به کمتر برآورد کردن نسبت‬ ‫ی بین نسبت محاسبه ای و گرادینت اهمیت پیدا می کند‪.‬نسبت‬
‫گرادینت برابر ‪ 4:1‬خواهد بود‪ .‬حال اگر‬ ‫‪ 12‬پریزم اگزوفوریا اندازه گیری شده و با لنزهای ‪ -1.22‬نیز ‪ 6‬پریزم برآورده شده است‪ .‬براساس این اطالعات نسبت‬
‫برابر ‪4.42:1‬‬ ‫فرض کنیم که بیمار حدود ‪ 12‬درصد کمتر تطابق کرده باشد‪ ،‬فوریا به میزان ‪ 4‬پریزم و تطابق به میزان ‪ 2./2D‬تغییر کرده است و با این فرض نسبت‬
‫خواهد بود‪.‬‬

‫نرمال برابر‪ 4:1‬با انحراف معیار دو می باشد‪.‬‬ ‫‪.0‬مقادیر مورد انتظار‪:‬نسبت‬

‫‪:‬‬ ‫نسبت‬

‫‪.1‬هدف‪:‬جهت تعیین میزان تغییر در تطابق وقتی بیمار به میزان مشخصی تقارب می کند یا تقارب خود را ریلکس می کند‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫الف‪ .‬اهمیت در تشخیص و درمان‪:‬نسبت به طور رایج در کلینیک ارزیابی نمی شود‪ .‬تعیین این نسبت در آنالیز اطالعات اپتومتری اهمیت دارد‪ .‬گاهی نسبت در‬
‫تشخیص نهایی یک شاخص با اهمیت می شود‪ .‬همچنین ممکن است در تعیین درمان مناسب نیز نقش کلیدی ایفا کند‪ .‬برای مثال در فزونی تباعد و دیگر موارد‬
‫به تعیین آن کمک می کند‪.‬‬ ‫اگزوفوریای باتال در فاصله ی دور ممکن است استفاده از لنزهای ‪ Add‬منفی سودمند باشد و دراین موارد آنالیز نسبت‬

‫‪00‬‬
‫‪ ،‬باید از تارگت ‪ blue- free‬یا پین هول ها جهت برطرف نمودن تاری استفاده نمود‪ .‬هنوز متد‬ ‫‪ :‬جهت اندازه گیری کلینیکال نسبت‬ ‫ب‪ .‬تعیین کلینیکال نسبت‬
‫پذیرفته شده ای برای تعیین نسبت وجود ندارد‪ .‬یک روش ممکن استفاده از تارگتی به نام ‪ Wesson DOG‬همراه با رتینوسکوپی دینامیک می باشد‪.‬جهت انجام این‬
‫تکنیک از بیمار خواسته می شود که به این تارگت در چهار فاصله ی مختلف نگاه کند و همزمان رتینوسکوپی دینامیک انجام می شود به این ترتیب می توان میزان‬
‫تطابق را در سطوح ورژنسی مختلف تعیین نمود‪.‬‬

‫‪ : stimulus versus response‬برخالف سیستم تطابقی که ممکن است تفاوت قابل توجهی بین محرک و پاسخ وجود داشته باشد ‪ ،‬محرک ورژنسی و پاسخ‬ ‫پ‪.‬‬
‫محرک و پاسخ وجود ندارد‪.‬‬ ‫ورژنسی عموما برابرند‪ .‬بنابراین نیازی به تمیز بین نسبت‬

‫برای جوانان ‪ 2.22 D per meter angle‬می باشد‪ .‬یک ‪ meter angle‬برابر ده درصد فاصله ی ‪ IPD‬برحسب میلی‬ ‫‪.0‬مقادیر مورد انتظار‪ :‬مقدار مورد انتظار نسبت‬
‫متر می باشد بنابراین برای بیماری با ‪ IPD‬برابر ‪ 22‬میلی متر ‪ ،‬یک ‪ meter angle‬برابر ‪ 2‬پریزم می باشد و برای بیماری با ‪ IPD‬برابر ‪ 69‬میلی متر‪ ،‬یک ‪meter angle‬‬
‫برابر ‪ 6.9‬پریزم می شود‪ .‬برای اهداف کلینیکال ‪ ،‬یک ‪ meter angle‬را حدود ‪ 6‬پریزم در نظر می گیریم‪ .‬از آنجائیکه تفاوت اندکی بین محرک ورژنسی و پاسخ‬
‫با سن نسبت معکوس دارد‪.‬‬ ‫پاسخ (‪ )response‬وجود خواهد داشت‪ .‬نسبت‬ ‫محرک (‪ ) stimulus‬و نسبت‬ ‫ورژنسی وجود دارد‪ ،‬تفاوت اندکی بین نسبت‬

‫با متد ون گرف ‪:‬‬ ‫اندازه گیری نسبت‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫فوروپتر‬
‫‪02‬‬
‫تارگت‬
‫‪02‬‬

‫‪: Setup‬‬

‫‪.1‬بیمار راحت پشت فوروپتر می نشیند و کارکشن دور بیمار تنظیم می شود‪.‬‬
‫‪02‬‬ ‫‪02‬‬
‫‪.0‬از یک حرف ‪ 02‬یا خط عمودی ‪ 02‬برای فاصله ی ‪ 42‬سانتی متری استفاده کنید‪.‬‬

‫‪.0‬پریزم های ریزلی را مقابل دو چشم قرار دهید و پریزم ده یا دوازده ‪ BI‬را مقابل چشم چپ و پریزم شش ‪ BD‬را مقابل چشم راست ست کنید‪.‬‬

‫روش ‪:‬‬

‫‪.1‬از بیمار بخواهید که دو چشم خود را باز کند و بگوید که چند تارگت می بیند‪.‬‬

‫‪.0‬از بیمار بخواهید که به تارگت پایینی نگاه کند ( توسط چشم راست دیده می شود) و در تمام مدت زمان تست آنرا واضح نگه دارد‪.‬‬

‫‪. 0‬توصیه ها‪ :‬من تارگت باتال را به اطراف حرکت خواهم داد تا دقیقا روی تارگت پایینی قرار گیرد‪.‬به تارگت پایینی نگاه کنید و آنرا واضح نگه دارید و هنگامی که تارگت‬
‫باتالیی دقیقا روی تارگت پایینی قرار گرفت به من بگویید‪.‬‬

‫‪.4‬پریزم های ریزلی را به میزان دو پریزم در هرثانیه تغییردهید‪.‬‬

‫‪.2‬میزان و جهت پریزم را هنگامی که بیمار ترازی تارگت ها را گزارش می کند ‪ ،‬ثبت کنید‪.‬‬

‫‪ .6‬نخست لنزهای ‪ -1.22‬را به طور دو چشمی به اصالح دور اضافه کنید و همین روش را تکرار نمائید‪.‬‬

‫نکات مهم‪:‬‬

‫‪02‬‬
 ‫‪. 1‬کنترل تطابق برای هر دو اندازه گیری با تاکید بر اهمیت واضح نگه داشتن تارگت ‪ ،‬حیاتی است‪.‬‬

‫توسط متد تورینگتون ‪:‬‬ ‫اندازه گیری نسبت‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫‪Penlight‬‬
‫مادوکس راد‬

‫کارت تورینگتون‬

‫‪: Setup‬‬

‫‪.1‬بیمار باید عینک دورش را به چشم بزند‪.‬‬

‫‪.0‬بیمار مادوکس راد را مقابل چشم راست خود نگه می دارد ( شیارهای مادوکس راد در جهت افقی) و بیمار یک خط قرمز عمودی می بیند‪.‬‬

‫‪.0‬کارت تورینگتون را درفاصله ی ‪ 42‬سانتی متری و یک ‪ penlight‬پشت سوراخ مرکزی کارت قراردهید‪.‬‬

‫روش ‪:‬‬

‫‪.1‬از بیمار بخواهید که مستقیما به مرکز کارت نگاه کند‪.‬‬

‫‪.0‬بیمار باید یک خط قرمز عمودی ببیند‪.‬‬

‫‪. 0‬از بیمار بخواهید شماره ای را که خط از روی آن می گذرد را گزارش کند و همچنین اینکه خط سمت راست یا چپ صفر قرار دارد‪.‬‬

‫‪.4‬نخست لنزهای ‪ -1.22‬را به طور دوچشمی به اصالح دور اضافه کنید و همین روش را تکرار کنید‪.‬‬

‫نکات مهم‪:‬‬

‫‪.1‬کنترل تطابق با تاکید بر اهمیت واضح نگه داشتن تارگت ‪ ،‬حیاتی است‪.‬‬

‫ارزیابی مستقیم ورژنس فیوژنی مثبت و منفی‪:‬‬

‫‪Smooth vergence testing‬‬

‫‪.1‬هدف‪ :‬تست ورژنس ‪ smooth‬جهت ارزیابی آمپلیتود و ریکاوری ورژنس فیوژنال در دور و نزدیک می باشد و به عنوان یک اندازه گیری مستقیم ورژنس فیوژنی در‬
‫نظر گرفته می شود‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫الف‪ .‬آمپلیتود در مقابل سهولت ‪ :‬تست ورژنسی ‪ smooth‬شایع ترین متدی است که برای ارزیابی دامنه ی پاسخ ورژنسی برای ورژنس فیوژنی مثبت و منفی ‪ ،‬مورد‬
‫استفاده قرار می گیرد‪ .‬یافته ی تاری میزان ورژنس فیوژنال بدون تطابق می باشد‪ .‬یافته ی ‪ break‬میزان ورژنس فیوژنی و تقارب تطابقی (‪ )AC‬را نشان می دهد‪.‬یافته‬
‫ی ریکاوری اطالعاتی درباره ی توانایی بیمار در بازیابی دید واحد دو چشمی پس از ایجاد دوبینی دراختیارقرار می دهد‪.‬با وجود این که ‪Smooth vergence testing‬‬
‫اطالعات مهمی در مورد دامنه ی ورژنس فیوژنی فراهم می کند‪ ،‬مطالعات نشان داده که امکان دارد دامنه های فیوژنی نرمال باشد اما هنوز مشکل وجود داشته باشد‬
‫که از این حالت به نام نقص ورژنس فیوژ نی نام برده می شود‪ .‬باید تست های دیگری نیز جهت ارزیابی سهولت فیوژنی انجام شود‪.‬‬

‫‪03‬‬
‫ب‪ .‬میزان اطمینان (‪ Rouse :)reliability‬میزان اطمینان ‪ intraexaminer‬متوسطی را هم در خالل جلسات و هم بین جلسات برای تست ورژنس ‪ smooth‬ون گرف‬
‫در کودکان ده تا یازده سال گزارش کرد‪ .‬نتایج نشان داد که تفاوت هایی به اندازه ی ‪ 10‬پریزم در جلسات فالوآپ حتی بدون مداخله ی درمانی دیده می شود‪ .‬بنابراین‬
‫برای ارزیابی تاثیر درمان نظیر ویژن تراپی باید اثبات شود که یک تغییر بزرگ تر از ‪ 10‬پریزم واقعی بوده و نتیجه ی تغییرات اندازه گیری نمی باشد‪.‬‬

‫پ‪ smooth vergence.‬در مقابل ‪ : step vergence‬هردو برای ارزیابی آمپلیتود ورژنس فیوژنال طراحی شده اند‪.‬مزیت تست ‪ step vergence‬این است که خارج از‬
‫فوروپتر انجام می شود‪ .‬این مسئله هنگام معاینه ی کودکان مزیت مهمی می باشد‪ .‬زیر سن هشت یا نه سال ‪ ،‬کودکان سریع خسته می شوند و ممکن است تکان‬
‫بخورند و این امر تست با فوروپتر را با مشکل مواجه می سازد‪ .‬از آنجائیکه مشاهده ی چشم های کودک پشت فوروپتر ییر ممکن است ‪ ،‬معاینه کننده نمی تواند از‬
‫صحت پاسخ های بیمار اطمینان حاصل کند‪ .‬مطالعات نشان داده است که یافته های مورد انتظار برای این دو متفاوت می باشد‪.‬‬

‫‪.0‬مقادیر مورد انتظار‪ :‬در جدول مقادیر مورد انتظار برای ‪ break ، blur‬و ‪ recovery‬برای ورژنس فیوژنی مثبت و منفی با استفاده از تست ورژنس ‪ smooth‬آمده است‪.‬‬

‫‪: Step vergence testing‬‬

‫‪.1‬هدف‪:‬یک متد ارزیابی دامنه ی ورژنس فیوژنی خارج از فوروپتر می باشد‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم ‪ :‬تست خارج از فوروپتر انجام می شود‪.‬وقتی کودکی مورد ارزیابی قرار می گیرد که بسیار اکتیو بوده یا پاسخ های قابل اعتمادی نمی دهد‪ ،‬تست ورژنس‬
‫‪ step‬یک آلترناتیو مفید خواهد بود‪ .‬چشم های کودک قابل مشاهده هستند زیرا تست توسط یک پریزم بار انجام می گیردو درواقع تست آبجکتیوتر می باشد‪ .‬به جای‬
‫اتکا به پاسخ های بیمار‪ ،‬معاینه کننده خود می تواند از بین رفتن باینوکوتالریتی کودک را مشاهده نماید‪.‬‬

‫‪.0‬مقادیرمورد انتظار‪:‬مشخص شده که مقادیر مورد انتظار برای بزرگساتالن و کودکان متفاوت می باشد‪ .‬جدول مقادیر ‪ break‬و ‪ recovery‬را برای ورژنس فیوژنی مثبت‬
‫و منفی برای کودکان و بزرگساتالن فهرست می کند‪.‬‬

‫روش انجام ‪:‬‬

‫‪: Horizontal smooth vergence testing‬‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫فوروپتر‬
‫‪02‬‬
‫کارت نزدیک و یک خط عمودی از حروف‬
‫‪02‬‬

‫‪: Setup‬‬

‫‪.1‬بیمار راحت پشت فوروپتر می نشیند و کارکشن دور بیمار تنظیم می شود‪.‬‬

‫‪.0‬کارت نزدیک در فاصله ی ‪ 42‬سانتی متری از بیمار با روشنایی خوب قرار داده می شود‪.‬‬

‫‪.0‬پریزم های ریزلی مقابل دو چشم قرار داده می شود و روی مقدار صفر ست می شود ‪.‬‬

‫روش‪:‬‬

‫‪. 1‬از بیمار بخواهید که دوچشم خود را بازکند و بگوید که چند تارگت می بیند‪.‬بیمار باید یک تارگت ببیند‪.‬اگر بیمار دیپلوپی را گزارش کند‪ ،‬پریزم ‪ BI‬یا ‪ BO‬اضافه کنید‬
‫تاجایی که فیوژن برقرارشود‪ .‬این نقطه ی شروع تست خواهد بود‪.‬‬

‫‪04‬‬
 ‫‪.0‬از بیمار بخواهید که به تارگت نگاه کند و آنرا واضح و واحد نگه دارد‪.‬‬

‫‪. 0‬توصیه ها‪ :‬من لنزها را مقابل چشمان شما تغییر خواهم داد‪ .‬سعی کنیدتا جایی که می توانید این خط حروف را واحد و واضح نگه دارید وبه محض اینکه حروف تار‬
‫یا دوتایی شدند گزاش کنید‪.‬‬

‫‪.4‬پریزم ‪ base – in‬را به میزان دو پریزم در هرثانیه اضافه کنید‪.‬‬

‫‪.2‬میزان پریزم را وقتی که بیمار تاری را گزارش می کند ‪ ،‬ثبت کنید‪)blur(.‬‬

‫‪.6‬به اضافه کردن پریزم ‪ base-in‬ادامه دهید تاجایی که بیمار دو بینی را گزارش کند‪)break(.‬‬

‫‪./‬پس از ‪ ، break point‬دو تا چهار پریزم دیگر اضافه کنید و سپس شروع به کاهش پریزم ‪ base-in‬کنید تا جایی که بیمار دید واحد را گزاش کند(‪)recovery‬‬

‫‪.8‬مراحل چهارم تا هشتم را با پریزم ‪ base-out‬تکرار کنید‪.‬‬

‫‪02‬‬
‫‪. 9‬این توالی می تواند برای دور نیز تکرار شود اگر مشکوک به یک اختالل دید دو چشمی در دور باشیم‪ .‬مراحل اول تا هشتم با استفاده از تارگت ‪ 02‬در فاصله ی بیست‬
‫فوتی تکرار می شود‪.‬‬

‫نکات مهم‪:‬‬

‫‪.1‬کنترل تطابق با تاکید بر اهمیت واضح نگه داشتن تارگت‬

‫‪.0‬تاکید بر اهمیت واضح و واحد نگه داشتن تارگت تا حد امکان‬

‫‪: Vertical smooth vergence testing‬‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫فوروپتر‬
‫‪02‬‬
‫کارت نزدیک با یک خط افقی از حروف‬
‫‪02‬‬

‫‪: Setup‬‬

‫‪.1‬بیمار راحت پشت فوروپتر می نشیند و کارکشن دور بیمار تنظیم می شود‪.‬‬

‫‪.0‬کارت نزدیک در فاصله ی ‪ 42‬سانتی متری از بیمار با روشنایی خوب قرار داده می شود‪.‬‬

‫‪.0‬پریزم های ریزلی مقابل هردو چشم قرار داده می شود و هردو پریزم روی صفر ست می شوند‪.‬‬

‫روش‪:‬‬

‫‪.1‬از بیمار بخواهید که هردو چش م خود را بازکند و بگوید چند تارگت می بیند‪ .‬بیمار باید یک تارگت ببیند‪.‬اگر بیمار دیپلوپی را گزارش کند ‪ ،‬پریزم ‪ BI‬یا ‪ BO‬اضافه کنید‬
‫تا فیوژن برقرار شود‪.‬این نقطه ی شروع برای تست خواهد بود‪.‬‬

‫‪.0‬از بیماربخواهید به تارگت نگاه کند و آنرا واضح و واحد نگه دارد‪.‬‬

‫‪05‬‬
‫‪.0‬توصیه ها‪ :‬من لنزها را مقابل چشم شما تغییر خواهم داد‪ .‬سعی کنید تا حروف را تا جایی که می توانید واحد نگه دارید و به محض اینکه حروف دوتا شدند‪ ،‬گزارش‬
‫کنید‪.‬‬

‫‪.4‬پریزم ‪ base-up‬را فقط مقابل چشم راست (‪ )right infravergence‬به میزان دو پریزم در ثانیه اضافه کنید‪.‬‬

‫‪.2‬میزان پریزم را وقتی که بیمار گزارش دوبینی می کند‪ ،‬ثبت کنید(‪)break‬‬

‫‪.6‬به میزان یک تا دو پریزم از ‪ break point‬بگذرید و سپس شروع به کاهش پریزم ‪ base-up‬کنید تا جایی که بیمار دوباره دید واحد را گزارش کند(‪)recovery‬‬

‫‪./‬مراحل ‪ 4‬تا ‪ /‬را با پریزم ‪ )right supravergence( base-down‬تکرار کنید‪.‬‬

‫‪02‬‬
‫‪. 8‬این توالی را می توان برای دور نیز تکرار کرد اگر شک به یک اختالل دید دو چشمی در دور وجود داشته باشد‪ .‬مراحل اول تا هشتم را با استفاده از تارگت ‪( 02‬تارگت‬
‫تکی ) در فاصله ی بیست فوتی تکرار نمایید‪.‬‬

‫نکات مهم‪:‬‬

‫‪.1‬تاکید بر اهمیت واحد نگه داشتن تارگت تا حد امکان‬

‫‪: Step vergence testing‬‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫پریزم بار‬
‫‪02‬‬
‫تارگت ‪)Gulden fixation stick(02‬‬

‫‪: Setup‬‬

‫‪. 1‬اگر بیمار از عینک برای کار نزدیک استفاده می کند ‪ ،‬باید هنگام تست از آن استفاده شود‪.‬‬

‫‪.0‬تارگت در فاصله ی ‪ 42‬سانتی از صورت بیمار در سطح چشم نگه داشته می شود‪.‬‬

‫روش‪:‬‬

‫‪.1‬به بیمار بگویید‪ :‬از شما می خواهم به حرف روی ‪ stick‬نگاه کنید‪ .‬وقتی که این ابزار اندازه گیری کننده را مقابل چشم شما می گیرم ممکن است تار یا دوتایی‬
‫ببینید‪ .‬نگاه خود را روی حرف تارگت نگه دارید و سعی کنید آنرا واضح و واحد نگه دارید و وقتی تار یا دوتا شد به من بگویید‪.‬‬

‫‪.0‬با پریزم ‪ base- in‬مقابل چشم راست شروع کنید‪ .‬مقدار پریزم را مقابل چشم راست به میزان دو پریزم در ثانیه افزایش دهید و وقتی تارگت به اطراف حرکت کرد یا‬
‫دوتا شد ‪ ،‬متوقف کنید‪.‬‬

‫‪.0‬همواره پریزم بار را باتالی چشم نگه دارید و به آهستگی پریزم بار را پایین آورید‪ ،‬مقدار پریزم ‪ base-in‬یا ‪ base-out‬را افزایش دهید‪ .‬وقتی بیمار تاری دید را گزارش‬
‫کرد ‪ ،‬مقدار پریزم را به ذهن بسپارید‪.‬‬

‫‪.4‬به اضافه کردن پریزم ادامه دهید تا جایی که بیمار دوبینی را گزارش کند و مقدار پریزم را در ذهن خود ثبت کنید‪.‬‬

‫‪ .2‬حدود ‪ 4‬پریزم دیگر مقدار ‪ base-in‬را افرایش دهید و سپس با ریت دو پریزم در ثانیه ‪ ،‬پریزم ‪ base-in‬را کاهش دهید تا بیمار دید واحد را بدست آورد (تالزم نیست‬
‫که حتما دید واضح باشد)‪ .‬مقدار پریزم را در ذهن ثبت کنید‪.‬‬

‫‪06‬‬
‫‪.6‬یافته های ‪break ،blur‬و ‪ recovery‬را ثبت کنیدبرای مثال ‪ 6/10/8‬یعنی بیمار در ‪ 6‬پریزم ‪ ،‬تاری را گزارش کرده ‪ ،‬در ‪ 10‬پریزم دو بینی و در ‪ 8‬پریزم دوباره دید‬
‫واحد را گزارش نموده است‪.‬‬

‫نکات مهم‪:‬‬

‫‪.1‬کنترل تطابق با تاکید بر اهمیت واضح نگه داشتن تارگت‬

‫‪.0‬تاکید بر اهمیت سعی جهت واضح و واحد نگه داشتن تارگت تا حد امکان‬

‫‪:Vergence facility testing‬‬

‫‪. 1‬هدف‪:‬تست سهولت ورژنسی به منظور ارزیابی داینامیک های سیستم فیوژنال ورژنس و توانایی پاسخ آن طی یک پریود زمانی می باشد‪ .‬توانایی انجام تغییرات‬
‫ورژنسی سریع و مکرر در یک دوره ی زمانی را می توان به عنوان اندازه گیری ‪ stamina‬در نظرگرفت و این پارامتری است که به طور کلینیکال ارزیابی می‬
‫کنیم‪.‬شاخص دیگری که توسط تست سهولت ورژنسی به طور ییر مستقیم ارزیابی می شود ‪ sustaining ability ،‬می باشد وبه توانایی فرد در حفظ ورژنس در یک‬
‫سطح مشخص برای یک دوره ی زمانی گفته می شود(در مقابل تغییر سریع سطح ورژنس)‬

‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫الف‪ .‬دامنه در مقابل سهولت‪ :‬از آنجائیکه ممکن است علی ریم داشتن دامنه های نرمال ورژنس فیوژنی ‪ ،‬مشکالت سهولت ورژنسی وجود داشته باشد‪ ،‬هردوی این‬
‫جنبه ها باید در یک بیمار دارای سیمپتوم مورد ارزیابی قرار گیرد‪ .‬ما زمانی استفاده از تست سهولت ورژنس را پیشنهاد می کنیم که بیماری با سیمپتوم های مربوط به‬
‫اختالل دید دوچشمی مراجعه کند و تست های دیگر هیچگونه مشکلی را نشان ندهند‪ .‬چنین بیماری ممکن است دامنه های فیوژنال ورژنس نرمال داشته اما مشکل‬
‫کاهش سهولت داشته باشد‪.‬‬

‫ب‪ .‬قدرت پریزم و تارگتی که باید استفاده شود‪ :‬تا همین اواخر‪ ،‬اطالعات نرم کم و اتفاق نظر کمی دررابطه با قدرت پریزم مورد استفاده در این تست وجود‬
‫داشت‪ Buzzelli.‬استفاده از پریزم های ‪ 16BO‬و ‪ 4BI‬را توصیه کرد‪ .‬پیشنهاد رایج دیگر ‪ 8BI‬و ‪ 8BO‬است‪ Gall .‬و همکارانش نخستین مطالعه ی سیستمیک سهولت‬
‫ورژنسی را انجام دادند و دریافتند که قدرت انتخابی ‪ 0BI‬و ‪ 10BO‬می باشد‪.‬این ترکیب پریزم ها بیشترین قابلیت را برای تشخیص افراد دارای سیمپتوم از فاقد سیمپتوم‬
‫داشته است‪ .‬همچنین دریافتند که این ترکیب پریزم ها نتایج تکرارپذیری برای تست سهولت ورژنسی نزدیک داشته است‪ .‬در مطالعه ی دیگری ‪ Gall‬و همکارانش سه‬
‫‪02‬‬
‫تارگت با جهت عمودی مختلف را برای تست سهولت ورژنسی با هم مقایسه کردند‪ .‬این تارگت ها شامل یک ستون عمودی از حروف ‪ ، 02‬یک تارگت آناگلیفیک با‬
‫زمینه ی سیاه و دایره های ‪ Wirt‬با جهت عمودی بودند‪ .‬این مطالعه جهت تعیین این که آیا استفاده از تارگت دارای ساپرشن کنترل برای تست سهولت ورژنسی‬
‫‪02‬‬
‫اهمیت دارد ‪ ،‬انجام گرفت‪ .‬آن ها دریافتند که سهولت ورژنسی مستقل از نوع تارگت بوده و یک ستون عمودی از حروف ‪ 02‬یک تارگت مناسب می باشد‪.‬‬

‫‪.0‬مقادیر مورد انتظار‪ :‬براساس مطالعه ی ‪ ، Gall‬یافته ی مورد انتظار برای سهولت ورژنسی با استفاده از پریزم های ‪ 0base-in‬و ‪ 10base-out‬برابر ‪ cpm12‬در نزدیک‬
‫می باشد‪.‬‬

‫روش انجام ‪:‬‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫پریزم سهولت ورژنس (ترکیب پریزم های ‪ 10BO‬و ‪) 0BI‬‬

‫‪02‬‬
‫تارگت‬
‫‪02‬‬

‫‪: Setup‬‬

‫‪.1‬اگر بیمار برای کار نزدیک از عینک استفاده می کند باید حین انجام تست به چشم بزند‪.‬‬

‫‪07‬‬
 ‫‪.0‬تارگت در فاصله ی ‪ 42‬سانتی متری از صورت بیمار در سطح چشم قرار دارد‪.‬‬

‫روش‪:‬‬

‫‪. 1‬به بیمار بگویید‪ :‬از شما می خواهم که به حرف تارگت نگاه کنید‪ .‬وقتی این ابزار اندازه گیری کننده را مقابل چشم شما قرار می دهم ‪ ،‬شما دوتا خواهید دید‪ .‬سعی‬
‫کنید که تارگت را هرچه زودتر واضح و واحد کنید و به محض اینکه واضح و یکی شد بگویید حاتال‪.‬‬

‫‪.0‬از پریزم ‪ base out‬یا ‪ base in‬شروع کنید و تعداد ‪ cpm‬های بیمار را در ‪ 62‬ثانیه شمارش کنید (یک سیکل کامل کردن موفقیت امیز هردو پریزم می باشد)‬

‫‪.0‬تعداد ‪ cpm‬را ثبت کنید‪.‬‬

‫‪.4‬اگر بیمار نتواند با پریزم ‪ base in‬یا ‪ base out‬این کار را انجام دهد ‪ 2cpm ،‬ثبت کنید و قید کنید که ‪ base in‬یا ‪ base out‬را رد می کند‪.‬‬

‫مثال ها‪:‬‬

‫‪.1‬بیمار توانسته ‪ 18‬فلیپ را در مدت یک دقیقه کامل کند ‪ ،‬این برابر ‪ 9‬سیکل می شود‪.‬‬

‫‪.0‬اگر بیماری نتواند هرگز دید واضح و واحد را بدست آورد چنین ثبت می شود ‪ 2cpm :‬و هردو پریزم را رد کرده است‪.‬‬

‫‪.0‬اگر بیماری نتواند دید واضح و واحد را با پریزم ‪ base-in‬بدست آورد چنین ثبت می شود ‪ 2cpm :‬و پریزم ‪ base-in‬را رد کرده است‪.‬‬

‫‪.4‬اگر بیماری نتواند دید واضح و واحد را با پریزم ‪ base – out‬به دست آورد چنین ثبت می شود ‪ 2cpm :‬و پریزم ‪ base- out‬را ردکرده است‪.‬‬

‫نکات مهم‬

‫‪.1‬کنترل تطابق با تاکید بر اهمیت واضح نگه داشتن تارگت‬

‫‪.0‬تاکید بر اهمیت دست یابی به دید واحد و واضح با سرعت هرچه بیشتر‬

‫اندازه گیری ییر مستقیم ورژنس فیوژنی مثبت و منفی‬

‫نقطه ی نزدیک تقارب‬

‫‪.1‬هدف‪ :‬هدف از نقطه ی نزدیک تقارب ارزیابی آمپلیتود تقاربی می باشد‪ .‬دور بودن ‪ NPC‬توسط اپتومتریست ها ایلب به عنوان معیار تشخیص ناتوانی تقارب استفاده‬
‫می شود‪.‬‬

‫نکات مهم ‪:‬‬

‫الف‪ .‬تارگت مورد استفاده‪ :‬تارگت های متعددی برای تست ‪ NPC‬مطرح شده اند‪ .‬پیشنهادات متنوع اند و عبارتند از‪ :‬تارگت تطابقی ‪ ،‬نور ‪ ،‬نور همراه با فیلتر قرمز مقابل‬
‫یک چشم و نور همراه با عینک سبز و قرمز‪ .‬برخی پیشنهاد می کنند که تارگت های مختلفی باید استفاده شود تا تعیین گردد که آیا تفاوتی بین تارگت های مختلف‬
‫وجود دارد‪ .‬ما توصیه به دو بار اندازه گیری نقطه ی نزدیک تقارب می کنیم نخست با یک تارگت تطابقی و سپس با استفاده از یک ‪ penlight‬همراه با عینک سبز و‬
‫قرمز‪.‬‬

‫ب‪ .‬ایا تکرار تست اطالعات کلینیکی مفیدی در اختیار قرار می دهد؟ تست ‪ NPC‬به طور مرسوم با حرکت دادن آهسته ی یک تارگت به سوی چشم ها انجام می گیرد‬
‫تا جایی که بیمار دیپلوپی را گزارش کند یا معاینه کننده متوجه شکستن فیوژن گردد این نقطه به نام ‪ break point‬نامیده می شود‪ .‬سپس تارگت به آهستگی از بیمار‬
‫دور می شود تا فیوژن گزارش شود یا معاینه کننده هم ترازی مجدد چشم ها را ببیند که نشانه ی ریکاوری فیوژن می باشد‪.‬‬

‫‪08‬‬
‫اصالحات متعددی به این روش مرسوم به منظور افزایش حساسیت آن وارد شده است‪ Mohindra ، Wick.‬و ‪ Molinary‬توصیه کردند که تست ‪ NPC‬باید چهار تا پنج بار‬
‫تکرار شود‪ .‬توصیه ی آن ها بر اساس ادعای ‪ Davis‬است که بیماران فاقد سیمپتوم تغییر کمی در نقطه ی نزدیک تقارب با تکرار تست نشان می دهند درحالی که‬
‫بیماران دارای سیمپتوم با تکرار تست ‪ ،‬تقارب بسیار کمتری خواهند داشت‪.‬بنابراین این توصیه به منظور افزایش حساسیت تشخیصی نقطه ی ‪ break‬در تست ‪NPC‬‬
‫می باشد‪ Scheiman .‬و همکارانش دور شدن نقطه ی نزدیک تقارب را پس از تکرار هم در افراد نرمال و هم بیماران مبتال به ناتوانی تقارب پیدا کردند‪.‬با این حال در‬
‫افراد دارای دید دو چشمی نرمال میزان این پس رفتگی کم (کمتراز یک سانتی متر) بود‪.‬در گروه مبتال به ناتوانی تقارب ‪ ،‬میزان پس رفتگی ‪ 1.22‬سانتی متر پس از‬
‫پنج تکرار و حدود ‪ 4‬سانتی متر پس ازده تکرار بود‪ .‬این یافته ها نشان می دهد که تست ‪ NPC‬باید حدود ده مرتبه تکرار شود تا اطالعات کلینیکال مفیدی را در اختیار‬
‫قرار دهد‪ Maples .‬و ‪ Hoenes‬نیز تغییرات در نقطه ی نزدیک تقارب را پس از تکرار بررسی کردند و دریافتند که نقاط ‪ break‬و ‪ recovery‬با تکرار چند باره ی تست‬
‫تغییر محسوسی نمی کنند‪.‬‬

‫پ‪.‬آیا استفاده از فیلتر قرمز یا عینک سبز و قرمز اطالعات کلینیکی مفیدی را در اختیار می گذارد؟ معیار دیگری که برای ارزیابی توانایی تقارب به کار می رود ‪ ،‬نقطه‬
‫ی ریکاوری یا نقطه ای است که فرد فیوژن خود را دوباره به دست می آورد(پس از شکسته شدن فیوژن)‪ Capobianco .‬گزارش کرد که تقاوت زیاد بین نقاط شکست‬
‫و ریکاوری مشکالت بیشتر تقارب را نشان می دهد‪ .‬وی همچنین تکرار تست را به همراه یک فیلتر قرمز مقابل یک چشم مطرح کرد و ادعا نمود پس رفتگی بیشتر‬
‫نقطه ی نزدیک تقارب با فیلتر قرمز یک مشکل تقارب جدی تری را نشان می دهد‪.‬متخصصین زیادی این روش را به عنوان بخشی از ارزیابی استاندارد دامنه ی‬
‫تقارب توصیه کردند‪ Scheiman .‬تفاوت آماری قابل مالحظه ای بین ‪ break‬و ‪ recovery‬با تارگت تطابقی و نتایج تست با استفاده از نور و عینک سبز و قرمز در‬
‫بیماران مبتال به ناتوانی تقارب پیدا کرد‪ .‬برای افراد مبتال به ناتوانی تقارب ‪ ،‬میانگین ‪ break‬با تارگت تطابقی ‪ 9.0cm‬و با نور و عینک سبز وقرمز میانگین ‪ break‬برابر‬
‫‪ 14.8cm‬بود‪ .‬یافته ی ‪ recovery‬با تارگت تطابقی ‪ 10.0cm‬و با نور و عینک سبز وقرمز ‪ 1/.6cm‬بود‪ .‬برای ‪ break‬و ‪ recovery‬یک تفاوت حدود ‪ 2.2cm‬بین تارگت‬
‫تطابقی و ‪ penlight‬به همراه عینک سبز وقرمز وجود داشت‪ .‬تفاوت های آماری قابل مالحظه ای بین تارگت تطابقی با ‪ penlight‬تنها و ‪ penlight‬با ترکیب ‪penlight‬‬
‫و عینک سبز و قرمز یافت نشد‪ .‬در افراد با دید دو چشمی نرمال تفاوت های معناداری بین هیچ یک از شرایط فوق الذکر وجود نداشت‪ .‬میانگین ‪ break‬بین ‪ 0.4‬تا‬
‫‪ 0.9‬و میانگین ریکاوری بین ‪ 4.0‬و ‪ 2‬بود‪.‬‬

‫ت‪.‬ارزش ارزیابی توانایی تقاربی با استفاده از ‪:Jump convergence‬‬

‫‪ Pickwell‬و همکارانش متد دیگری برای ارزیابی توانایی تقارب معرفی کردند که تقارب پرشی یا ‪ Jump convergence‬نامیده می شود‪.‬در این روش ‪ ،‬نخست فرد به‬
‫تارگتی در فاصله ی ‪ 6‬متر فیکس می کند وسپس فیکساسیون خود را به تارگتی در فاصله ی ‪ 12‬سانتی متری تغییر می دهد‪ Pickwell .‬گزارش کرد که تست تقارب‬
‫پرشی اهمیت کلینیکال بیشتری داشته و نسبت به نقطه ی نزدیک تقارب یک روش حساس تری جهت تعیین وجود مشکالت تقارب می باشد‪ .‬در مطالعه ی ایشان ‪،‬‬
‫محققین اثربخشی تست ‪ NPC‬استاندارد(تقارب پرسوت ) و روش تقارب پرشی را در گروهی متشکل از ‪ /4‬نفر با تقارب ناکافی مقایسه نمودند‪ .‬پنجاه نفر از ‪ /4‬نفر‬
‫تقارب پرسوت نرمال و کاهش تقارب پرشی را نشان دادند‪ .‬فقط پنج نفر که تست تقارب پرشی را با موفقیت انجام داده بودند در روش تقارب پرسوت عملکرد ضعیف‬
‫نشان دادند‪ .‬محققین به این نتیجه رسیدند که تست تقارب پرشی با احتمال بیشتری ناکافی بودن تقارب را نسبت به اندازه گیری نقطه ی نزدیک تقارب ‪ ،‬نشان می‬
‫دهد‪.‬در مطالعه دیگری ‪ Pickwell‬و ‪ Hampshire‬دریافتند که در یک نمونه ی ‪ 112‬نفری از افراد مبتال به ناکافی بودن تقارب ‪ ،‬ضعف تقارب پرشی نسبت به ضعف‬
‫تقارب پرسوت یا تعقیبی ‪ ،‬بیشتر با سیمپتوم همراه است‪ .‬یک مشکل تست تقارب پرشی عدم وجود مقادیر نرمال برای تست می باشد‪ .‬شایمن در مطالعه ای در سال‬
‫‪ 0220‬برای افراد با دید دو چشمی نرمال میانگین ‪ 02 cpm‬با انحراف معیار ‪12‬و برای افراد مبتال به ناتوانی تقارب میانگین ‪ 00 cpm‬با انحراف معیار‪ 11‬را پیدا کرد‪.‬‬

‫‪. 0‬مقادیر مورد انتظار‪:‬گرچه این تست بطور رایج جهت تشخیص ناتوانی تقارب مورد استفاده قرار می گیرد‪ ،‬تا کنون مقادیر نرمال آن برای کودکان یا بزرگساتالن‬
‫گزارش نشده است‪ Hayes .‬و همکارانش ‪ 09/‬کودک دبستانی را مورد مطالعه قرار دادند و مقدار آستانه را ‪ 6cm‬توصیه کردند‪ Maples .‬و ‪ Hoenes‬مقدار مشابه و آستانه‬
‫ی ‪ 2cm‬را گزارش کردند‪ .‬شایمن یک جمعیت بزرگسال را مورد مطالعه قرار داد و اظهارکرد که در صورت استفاده از تارگت تطابقی ‪ ،‬مقدار آستانه ی ‪ 2 cm‬برای‬
‫‪ break‬و مقدار ‪ /cm‬برای ریکاوری باید در نظر گرفته شود‪ .‬با استفاده از نور و عینک سبز وقرمز‪ ،‬مقدار آستانه برای ‪ break‬برابر ‪ /cm‬و برای ‪ recovery‬برابر ‪12 cm‬‬
‫می باشد‪.‬‬

‫روش انجام ‪: NPC‬‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫‪09‬‬
 ‫‪Penlight‬‬

‫‪Gulden fixation stick‬‬

‫عینک سبز و قرمز‬

‫‪Setup‬‬
‫‪. 1‬اگر بیمار برای کار نزدیک از عینک استفاده می کند باید حین انجام تست به چشم بزند‪.‬‬

‫‪.0‬تارگت در فاصله ی ‪ 42‬سانتی متری از صورت در سطح چشم قرار می گیرد‪.‬‬

‫‪02‬‬
‫‪.0‬از بیمار خواسته می شود که به یک حرف ‪ 22‬روی ‪ Gulden stick‬نگاه کند‪.‬‬

‫روش ‪:‬‬

‫‪.1‬به آرامی تارگت را به سمت بیمار در سطح چشم و بین دو چشم بیمار حرکت دهید‪.‬‬

‫‪.0‬از بیمار بخواهید که تا حد امکان تارگت را یکی ببیند‪.‬‬

‫‪.0‬از بیمار بخواهید وقتی که تارگت را دوتا می بیند ‪ ،‬گزارش کند‪.‬‬

‫‪. 4‬به محض اینکه دیپلوپی ایجاد شد ‪ ،‬تارگت را یک تا دو اینچ دیگر نزدیک کرده و سپس از بیمار دورکنید‪.‬‬

‫‪.2‬از بیمار بخواهید تا سعی کند دوباره یک تارگت ببیند‪.‬‬

‫‪.6‬همچنین به دقت چشم ها را در نظر بگیرید و ببینید که آیا چشم ها همکاری با هم را ازدست می دهند یا خیر( معموتال یک چشم به سمت خارج منحرف می شود)‬

‫‪./‬فاصله ای که بیمار دوبینی را گزارش می کند و فاصله ای که دوباره دید واحد را گزارش می کند‪ ،‬ثبت کنید‪.‬‬

‫‪.8‬اگر فکر می کنید که دیسوسیه کردن ممکن است نقطه ی نزدیک تقارب دورتری را نشان دهد‪ ،‬تست را با استفاده از یک ‪ penlight‬و عینک سبز و قرمز تکرار کنید‪.‬‬

‫نکات مهم‬

‫‪.1‬تست را به دفعات تکرار کنید اگر نتایج قطعی نباشند‪.‬‬

‫‪.0‬به چشمان بیمار نگاه کنید و سعی کنید که به طور آبجکتیو ‪ break‬و ‪ recovery‬را مشخص کنید‪.‬‬

‫‪21‬‬
 ‫جدول مقادیر مورد انتظار تست دید دو چشمی‬

‫کاور تست دور ‪ 1exophoria :‬با انحراف معیار ‪0‬‬

‫کاورتست نزدیک‪ 0 exophoria :‬با انحراف معیار ‪0‬‬
‫فوریای لترال دور ‪ 1 exophoria :‬با انحراف معیار ‪0‬‬
‫فوریای لترال نزدیک ‪ 0 exophoria :‬با انحراف معیار ‪0‬‬
‫‪ 4:1 :‬با انحراف معیار ‪0‬‬ ‫نسبت‬
‫‪Smooth vergence testing‬‬
‫‪ Base – out‬دور ‪ 9/19/12 :‬با انحراف معیار های ‪ 8 ، 4‬و ‪ 4‬به ترتیب برای بلر و برک و ریکاوری‬
‫‪ Base – in‬دور‪ ×///4 :‬با انحراف معیارهای ‪ 0‬و ‪0‬‬
‫‪ Base-out‬نزدیک‪ 1//01/11 :‬با انحراف معیارهای ‪ 6 ، 2‬و ‪/‬‬
‫‪ Base – in‬نزدیک‪ !0/01/10 :‬با انحراف معیارهای ‪ 4 ، 4‬و ‪2‬‬
‫‪: Step vergence testing‬‬
‫کودکان هفت تا دوازده سال‬
‫‪ Base- out‬نزدیک ‪ 00: break :‬با انحراف معیار ‪ 8‬و ‪ 16:recovery‬با انحراف معیار ‪6‬‬
‫‪ Base – in‬نزدیک‪ 10: break :‬با انحراف معیار ‪ 2‬و ‪ /:recovery‬با انحراف معیار ‪4‬‬
‫بزرگساتالن‬
‫‪ Base – out‬دور‪ 11:break :‬با انحراف معیار ‪ /‬و ‪ / :recovery‬با انحراف معیار ‪0‬‬
‫‪Base – in‬دور‪ / :break :‬با انحراف معیار ‪ 0‬و ‪ 4 : recovery‬با انحراف معیار ‪0‬‬
‫‪Base – out‬نزدیک‪19 :break :‬با انحراف معیار ‪ 9‬و ‪ 14 :recovery‬با انحراف معیار ‪/‬‬
‫‪Base- in‬نزدیک‪ 10 : break :‬با انحراف معیار ‪ 6‬و ‪ 12:recovery‬با انحراف معیار ‪2‬‬
‫تست سهولت ورژنسی‪:‬‬
‫‪12.2 cpm : 10BO/0BI‬‬
‫نقطه ی نزدیک تقارب‪:‬‬
‫تارگت تطابقی‪ 2cm : break :‬با انحراف معیار ‪ 0 2‬و ‪ / : recovery‬با انحراف معیار ‪0‬‬
‫نور و عینک سبز و قرمز ‪ /cm :break :‬با انحراف معیار ‪ 4‬و ‪ 12cm :recovery‬با انحراف معیار‪2‬‬

‫تطابق نسبی منفی و مثبت‪:‬‬

‫‪.1‬هدف‪ :‬تست های ‪ NRA‬و ‪ PRA‬به عنوان بخشی از ارزیابی تطابق و دید دو چشمی در نزدیک مورد استفاده قرار می گیرند‪.‬هدف اولیه ی این تست ها تعیین این است‬
‫که آیا بیمار برای کار نزدیک به ادیشن نیاز دارد یا خیر‪ .‬در یک فرد ییر پرزبایوپ‪ ،‬این دو یافته باید تقریبا باتالنس باشند (‪ NRA=+0.22‬و ‪ )PRA= -0.22‬باتالتربودن‬
‫مقدار ‪ NRA‬از ‪ PRA‬بیانگر این است که بیمار ممکن است نیاز به ادیشن داشته باشد‪ .‬این تست در جمعیت پرزبایوپ نیز به منظور تعیین لزوم ادیشن و همچنین تعیین‬
‫مقدار ادیشن مورد نیاز مورد استفاده قرار می گیرد‪ .‬از ‪ NRA‬می توان جهت تعیین اینکه آیا بیمار در سابجکتیو رفرکشن اورماینوس شده است ‪ ،‬استفاده نمود‪ NRA .‬روی‬
‫سابجکتیو تجویزی انجام می شود که تطابق را در دور کامال برطرف می کند‪ .‬از انجاییکه فاصله ی تست برابر ‪ 42‬سانتی متر می باشد‪ ،‬بیمار برای واضح دیدن تارگت‬
‫تقریبا ‪ 0.2D‬تطابق خواهد کرد‪ ،‬بنا براین حداکثر میزان تطابقی که ریلکس می شود نیز برابر‪ 0.2D‬خواهد بود‪ .‬بنابراین اگر یافته ی ‪ NRA‬بیشتر از‪ 0.22‬باشد نشان دهنده‬
‫‪20‬‬
‫ی این است که بیمار اور ماینوس شده است‪.‬در این جا ما بر استفاده ی دیگر تست های ‪ NRA‬و ‪ PRA‬تاکید داریم‪ .‬ازاین تست ها می توان جهت آنالیز ییر مستقیم‬
‫تطابق و ورژنس استفاده کرد که با جزئیات در فصل دوم توضیح داده شده است‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫الف‪.‬چگونگی توصیه به بیمار‪ :‬مهم است که از بیمار بخواهیم که طی انجام این تست ها ‪ ،‬تارگت را واضح و واحد نگه دارد‪ .‬به طور مرسوم به بیمار چنین گفته می‬
‫شود‪ :‬همچنان که من لنزها را مقابل چشمان شما اضافه می کنم ‪ ،‬حروف را تا جایی که می توانید واضح نگه دارید و به من بگویید که چه موقع حروف تار می شوند‪.‬‬
‫ما اعتقاد داریم که درخواست از بیمار تا دیپلوپی را گزارش کند نیز حائز اهمی ت است زیرا این تست ها به طور ییر مستقیم توانایی حفظ فیوژن با استفاده از ورژنس‬
‫فیوژنی مثبت و منفی را نیز نشان می دهند‪.‬‬

‫ب‪.‬یافته ی ‪ NRA‬باتال‪ :‬یک یافته ی باتالی ‪ NRA‬بیان گر این است که بیمار در سابجکتیو ‪ ،‬اور ماینوس شده است‪.‬‬

‫پ‪.‬درچه حدی باید ‪ PRA‬متوقف شود ؟حداکثر مقداری که برای ‪ NRA‬انتظار می رود به دتالیلی که در باتال اشاره شد برابر ‪ +0.22‬می باشد‪.‬اما نقطه ی پایانی مشخصی‬
‫و ورژنس فیوژنی منفی متفاوت خواهد بود‪ .‬مثال های زیر این تفاوت های‬ ‫برای ‪ PRA‬وجود ندارد‪ .‬نقطه ی پایانی ‪ PRA‬بسته به دامنه ی تطابقی بیمار‪ ،‬نسبت‬
‫تعیین نقطه ی پایانی برای ‪ PRA‬را نشان می دهد‪:‬‬

‫برابر‪ ، 0:1‬ورژنس ‪ base-in‬نزدیک ‪ 10/02/10 :‬و یافته ی مورد انتظار ‪PRA‬برابر ‪-6.22‬‬ ‫بیمار اول ‪ :‬دامنه ی تطابقی ‪ ،10D‬نسبت‬

‫در این بیمار ما انتظار داریم که بیمار تا حدود ‪ -.6.22‬دیوپتر بتواند تارگت را واحد و واضح نگه دارد‪ .‬همچنانکه که لنزهای منفی بطور دوچشمی اضافه می گردد‪ ،‬بیمار‬
‫برای حفظ وضوح مجبور به تطابق می شود‪ ،‬این برای بیمار مشکل ساز نیست زیرا دامنه ی تطابقی برابر ‪ 10‬دیوپتراست‪ .‬در همین حین بیمار باید دید واحد دوچشمی‬
‫را نیز حفظ کند‪ .‬همچنان که بیمار تطابق می کند ‪ ،‬نسبت باعث ایجاد تقارب می گردد که باید توسط ورژنس فیوژنی منفی برآن یلبه گردد‪.‬برای هر یک دیوپتر‬
‫تطابق ‪ ،‬بیمار باید از دو پریزم ورژنس فیوژنی منفی استفاده نماید‪ .‬از آنجائیکه این بیمار ‪ 10‬دیوپتر تطابق و ‪ 10‬پریزم نیز ورژنس فیوژنی منفی دارد‪ ،‬قادر به حفظ دید‬
‫واحد دو چشمی تا حدود ‪ -6.22‬دیوپتر خواهد بود‪.‬‬

‫‪ ، 4:1:‬ورژنس ‪ base-in‬نزدیک‪ 12/02/12:‬و یافته ی مورد انتظار ‪ PRA‬برابر ‪-0.22‬‬ ‫بیماردوم‪-‬دامنه ی تطابق‪ ، 10:‬نسبت‬

‫بیمار سوم به ترتیب ‪ 8/10/8 ، 8:1 ،10D‬و ‪-1.22‬‬

‫بیمار چهارم به ترتیب‪ 10/02/10 ،0:1، 0D:‬و ‪-0.22‬‬

‫باتالیی دارند‪ ،‬محدوده های فیوژنال‬ ‫‪ ،‬کاهش خواهد یافت‪ .‬همانطور که مشخص است بیماران دوم و سوم که نسبت‬ ‫نقطه ی پایانی ‪ PRA‬با افزایش نسبت‬
‫پایین‬ ‫ورژنس منفی پایین تری دارند‪.‬بیمار چهارم یافته های مشابه بیمار اول دارد با این تفاوت که دامنه ی تطابقی فقط دو دیوپتر می باشد‪.‬گرچه این بیمار نسبت‬
‫و ورژنس فیوژنی منفی نرمالی دارد‪ ،‬به علت کم بودن دامنه ی تطابقی ‪ ،‬تاری با ‪ -0.22‬دیوپتر انتظار می رود‪.‬برخالف ‪ NRA‬که ماکزیمم ‪ end point‬آن همواره ‪+0.22‬‬
‫می باشد‪ ،‬ماکزیمم ‪ end point‬برای ‪ PRA‬به فاکتورهای متعددی بستگی دارد‪ .‬از آنجاییکه هدف اصلی تست های ‪ NRA‬و ‪ PRA‬تعیین باتالنس بودن این دو مقدار می‬
‫باشد ‪ ،‬توصیه می شود که پس از رسیدن به مقدار ‪ -0.22‬تست ‪ PRA‬متوقف شود‪.‬‬

‫‪.0‬مقادیر مورد انتظار‪ :‬مقادیر مورد انتظار برای ‪ NRA‬برابر ‪ +0.22D‬با انحراف معیار ‪ 2 2‬و برای ‪ PRA‬مقادیر مورد انتظار برابر ‪ -0.0/‬با انحراف معیار ‪ 1 22‬می باشد‪.‬‬

‫روش انجام ‪ NRA‬و ‪:PRA‬‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫فوروپتر‬

‫‪22‬‬
 ‫‪02‬‬
‫کارت نزدیک با یک خط عمودی از حروف‬
‫‪02‬‬

‫‪:Setup‬‬

‫‪.1‬بیمار راحت پشت فوروپتر می نشیند و کارکشن دور بیمار قرار داده می شود‪.‬‬

‫‪.0‬کارت نزدیک در فاصله ی ‪ 42‬سانتی متری از بیمار با روشنایی خوب قرار می گیرد‪.‬‬

‫روش‪:‬‬

‫‪.1‬ازبیمار بخواهید به تارگت نگاه کند و آنرا واضح و واحد نگه دارد‪.‬‬

‫‪. 0‬توصیه ها‪ :‬من لنزها را مقابل چشم شما تغییر خواهم داد‪ .‬سعی کنید تاجایی که می توانید این خط حروف را واضح و یکی نگه دارید و وقتی حروف تار یا دوتایی‬
‫شدند به من بگویید‪.‬‬

‫‪.0‬لنزهای مثبت را با فواصل ‪ +2/02‬اضافه کنید تا جایی که بیمار نخستین تاری پایدار یا دیپلوپی را گزارش کند‪.‬‬

‫‪.4‬مقدارمثبتی را که روی کارکشن دور بیمار اضافه شده به عنوان ‪ NRA‬ثبت کنید‪.‬‬

‫‪.2‬لنزهای مثبت را بردارید و به کارکشن دور بیمار برگردید‪.‬‬

‫‪.6‬لنزهای منفی را با فواصل ‪ -2.02‬اضافه کنید تا جایی که بیمار نخستین تاری پایدار یا دیپلوپی را گزارش کند‪.‬‬

‫‪./‬مقدارمنفی را که روی کارکشن دور بیمار اضافه شده به عنوان ‪ PRA‬ثبت کنید‪.‬‬

‫‪.8‬وقتی به مقدار ‪ -0.22‬بیشتراز کارکشن دور رسیدید‪ ،‬تست ‪ PRA‬را متوقف کنید‪.‬‬

‫نکات مهم‪:‬‬

‫‪.1‬تاکید بر اهمیت گزارش تاری و دیپلوپی‬

‫‪.0‬قطع تست ‪ PRA‬در ‪-0.22‬‬

‫ارزیابی وضعیت حسی‪:)sensory state( :‬‬

‫مالحظات کلی‬

‫گرچه آنومالی های فیوژن حسی می توانند در استرابیسم بسیار شدید باشند‪ ،‬در اختالتالت دید دو چشمی ییر استرابیسمی ‪ ،‬آنومالی های حسی شدت کم تری‬
‫دارند‪.‬بیشتر بیماران مبتال به آنومالی های ییراسترابیسمی دید دو چشمی ‪،‬استریوپسیس نرمال دارند یا کاهش اندک استریوپسیس را نشان می دهند‪ .‬ساپرشن در‬
‫هتروفوریا شایع است اما شدت کمتری دارد و اسکوتوم ساپرشن نسبت به استرابیسم کوچکترمی باشد‪.‬گرچه وضعیت حسی یک مسئله ی بسیار مهم در هتروفوریا نمی‬
‫باشد‪ ،‬وجود ساپرشن یا کاهش استریوپسیس در تعیین پیش اگهی و توالی درمان حائز اهمیت می باشد‪.‬در بسیاری از موارد وجود ساپرشن را می توان توسط تست های‬
‫دید دو چشمی که تاکنون بررسی شده ‪ ،‬تعیین نمود‪ .‬طی تست نقطه ی نزدیک تقارب‪ ،‬فوریای لترال نزدیک و تست ورژنس فیوژنال ممکن است بیماران توانایی درک‬
‫دیپلوپی را علی ریم عدم توازی محورهای بینایی نداشته باشند که نشان دهنده ی ساپرشن می باشد‪.‬‬

‫‪23‬‬
 ‫ارزیابی ساپرشن‬

‫تست چهار نقطه ی ورث‪:‬‬

‫‪. 1‬هدف‪ :‬یک تست سابجکتیو می باشد و به منظور ارزیابی وجود و سایز اسکوتوم ساپرشن استفاده می شود و به عنوان یکی از دقیق ترین متدهای ارزیابی ساپرشن در‬
‫نظر گرفته می شود‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫الف‪ .‬تعیین سایز اسکوتوم ساپرشن‪ :‬اندازه ی اسکوتوم ساپرشن را می توان با دور کردن تست از بیمار تعیین کرد‪.‬همچنان که ‪ flashlight‬از بیمار دور می شود ‪ ،‬تارگت‬
‫زاویه ی کوچکتری ایجاد می کند‪ .‬برای مثال درفاصله ی ‪ 00‬سانتی متری ‪ ،‬تارگت یک زاویه ی حدود ‪ 4.2‬درجه را ایجاد می کند‪ .‬در یک متر زاویه ای که ایجاد می‬
‫شود تقریبا ‪ 1.2‬درجه خواهد بود‪ .‬در انجام تست چهار نقطه ی ورث ‪ flashlight ،‬ابتدا در فاصله ی ‪ 00‬سانتی متری نگه داشته می شود و ازبیمار که عینک سبز و قرمز‬
‫به چشم دارد سوال می شود که تعداد نقاطی را که می بیند گزارش کند‪ .‬اگر بیمار چهار نقطه را گزارش کند‪ ،‬معاینه کننده باید به آهستگی ‪ flashlight‬را تا فاصله ی‬
‫یک متری دور کند‪ .‬اگر بیماری در ‪ 00‬سانتی متری چهار نقطه اما در یک متری دو یا سه نقطه را گزارش کند ‪ ،‬یک اسکوتوم ساپرشن کوچک وجود دارد‪ .‬اگر پاسخ‬
‫سه یا دو نقطه در ‪ 00‬سانتی متر ی نیز بیان شود ‪ ،‬اسکوتوم ساپرشن بزرگ تر است‪.‬اندازه ی اسکوتوم ساپرشن اهمیت دارد زیرا یک رابطه بین اندازه ی اسکوتوم‬
‫ساپرشن و میزان استریوپسیس وجود دارد‪.‬هرچه اسکوتوم ساپرشن بزرگ ترمی شود ‪ ،‬استریوپسیس کاهش می یابد‪.‬‬

‫ب‪ .‬تعیین شدت یا عمق ساپرشن‪:‬ارزیابی شدت اسکوتوم ساپرشن اهمیت دارد‪ .‬امکان دارد که یک اسکوتوم ساپرشن کوچک شدت بیشتری داشته و درمان آن نسبت‬
‫به یک اسکوتوم بزرگ تر ولی با شدت کمتر‪ ،‬دشوارتر باشد‪.‬جهت ارزیابی عمق ساپرشن ‪ ،‬معاینه کننده می تواند تست چهار نقطه ی ورث را با روشنایی طبیعی و‬
‫سپس با خاموش کردن روشنای ی اتاق انجام دهد‪ .‬روشنایی طبیعی شرایط بینایی نرمالی را ایجاد می کند و احتمال بیشتری دارد که پاسخ ساپرشن را به همراه داشته‬
‫باشد‪ .‬بنابراین اگر ساپرشن با خاموش کردن روشنایی اتاق نیز وجود داشته باشد ‪ ،‬شدت بیشتری دارد‪.‬‬

‫‪.0‬مقادیر مورد انتظار‪ :‬پاسخ مورد انتظار با این تست گزارش چهار نقطه هم در ‪ 00‬سانتی متری وهم در فاصله ی یک متری می باشد‪.‬‬

‫تست های دیگر ارزیابی ساپرشن‪:‬‬

‫تست های بسیار دیگری نیز جهت بررسی ساپرشن موجود است که شامل تست های آبجکتیو و سابجکتیو می باشند‪ .‬تست های سابجکتیو رایج شامل امریکن اپتیکال‬
‫وکتوگرافیک اسالید ‪ ،‬ملت یونیت نزدیک ‪ ،‬لنزهای باگولینی و ‪ cheiroscopic tracing‬ها هستند‪ .‬تست ‪ 4base-out‬یک متد آبجکتیو ارزیابی ساپرشن می باشد‪ .‬ما‬
‫استفاده از تست چهار نقطه ی ورث را به دلیل دردسترس بودن‪ ،‬قیمت پایین ‪ ،‬راحتی استفاده و دقت آن در تعیین ساپرشن توصیه می کنیم‪ .‬توضیح کامل در مورد این‬
‫وسیله و روش های کلینیکال خاص آن در منابع دیگر وجود دارد‪.‬‬

‫ارزیابی استریوپسیس‪:‬‬

‫استریوتست رندات‬

‫‪. 1‬هدف ‪ :‬استریوتست رندات یک تست سابجکتیو می باشد که به منظور ارزیابی وجود و درجه ی استریوپسیس استفاده می شود و دارای تارگت های استریوپسیس‬
‫لوکال و گلوبال می باشد‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫الف‪ .‬گلوبال در مقابل لوکال‪ :‬دو تکنیک بطور رایج جهت ارزیابی استریوپسیس مورد استفاده قرار می گیرد‪ .‬اولی که استریوپسیس لوکال یا ‪ contour‬نامیده می شود از‬
‫دو تارگت مشابه استفاده می کند که به طور لترال ‪ displace‬شده اند‪ ،Titmus stereofly .‬دایره های ‪ Wirt‬و حیوانات نمونه هایی ازاین تارگت ها هستند‪.‬یک مشکل‬
‫این نوع تارگت های استریوپسیس این است که بیماران فاقد استریوپسیس ممکن است با استفاده از نشانه های تک چشمی (‪ )monocular cues‬قادر به حدس زدن‬
‫پاسخ صحیح باشند‪ cooper.‬و ‪ Warshowski‬دریافتند که به وسیله ی تشخیص تک چشمی جابجایی یکی از دایره های ‪ wirt‬می توان پاسخ صحیح را برای چهار‬

‫‪24‬‬
‫دایره ی نخست مشخص کرد‪ .‬این مسئله ممکن است هنگام معاینه ی کودکی که به جهت راضی کردن معاینه کننده سعی در حدس زدن پاسخ صحیح دارد‪ ،‬حائز‬
‫اهمیت باشد‪ .‬البته برای بیماری که پاسخ های دقیقی دارد و سعی درگمراه نمودن معاینه کننده ندارد ‪ ،‬این تست به خوبی عمل می کند‪.‬‬

‫دومین تکنیک استریوپسیس به وسیله ی تارگت های گلوبال می باشد که این مشکل را برطرف می کنند‪.‬تارگت های گلوبال دربرگیرنده ی یکسری نقاط‬
‫استریوپسیس رندم هستند که فاقد نشانه های تک چشمی می باشند‪.‬درنتیجه حدس زدنی که در مورد استریوپسیس ‪ contour‬اشاره شد در استریوپسیس گلوبال‬
‫مشکل ساز نیست‪ .‬دیگر تفاوت بین استریوپسیس لوکال و گلوبال مربوط به ارزش آن ها در تعیین وجود یک استرابیسم کانستنت می باشد‪ cooper .‬و ‪Feldman‬‬
‫استفاده از تست های است ریوپسیس را در تشخیص استرابیسم مورد مطالعه قرار دادند و دریافتند که هیچ بیمار استرابیسمیکی توانایی پاسخ گویی به استریوگرام رندات‬
‫با دیسپاریتی ‪ 662‬ثانیه بر کمان را ندارد‪ .‬بنابراین یک تارگت استریوپسیس رندم دات نیز در تشخیص وجود استرابیسم موثر می باشد‪ .‬در مورد تارگت های‬
‫استریوپسیس ‪ contour‬یک بیمار دارای استرابیسم ‪ constant‬گاهی می تواند تا ‪ /2‬ثانیه بر کمان استریوپسیس را درک کند‪ .‬از تارگت های رندم دات می توان جهت‬
‫تعیین وجود استرابیسم ‪ conatant‬استفاده کرد و تارگت های استریوپسیس ‪ contour‬را می توان جهت تعیین وجود یا عدم وجود استریوپسیس محیطی به کار برد‪.‬‬
‫استریوپسیس محیطی هر مقداری بزرگتر از ‪ 62‬ثانیه بر کمان در نظر گرفته می شود‪ .‬بنابراین هردونوع تارگت های استریوپسیس ارزشمند هستند و بهتر است که از‬
‫هردو در ارزیابی استریوپسیس استفاده نمود به صورتی که می توان فقط از یک تست مانند استریوتست رندات یا دو تست استفاده کرد‪.‬‬

‫ب‪ .‬تارگت های پوتالروید در مقابل تارگت های آناگلیفیک‪:‬ارزیابی مرسوم و سنتی استریوپسیس شامل اندازه گیری رتینال دیسپاریتی توسط تارگت های پوتالریزه و‬
‫عینک های پوتالریزه می باشد‪ .‬تارگت هایی معرفی شده اند که نیاز به استفاده از هیچگونه عینکی ندارند و اندازه گیری های استریوپسیس توسط این تارگت ها به‬
‫خوبی با آن هایی که نیاز به عینک پوتالریزه دارد ‪ ،‬مطابقت می کند‪.‬فرمت دیگری که برای اندازه گیری استریوپسیس وجود دارد شامل استفاده از عینک سبز وقرمز‬
‫جهت ارائه ی تصاویر دارای دیسپاریتی به چشم راست وچپ می باشد که تحت عنوان تست آناگلیفیک شناخته می شود‪ .‬این تارگت ها به گونه ای طراحی شده اند که‬
‫مشخصات تارگت مانند دیسپاریتی ‪ ،‬اندازه و شکل مشابه تارگت های مشابه پوتالریزه می باشد‪ Yamada .‬دریافت که این متد نتایجی به دست می دهد که قابل‬
‫مقایسه با مشابه پوتالریزه آن می باشد و خصوصا جهت بررسی وجود استریوپسیس رندم دات یا گلوبال در بیماران ارزشمند است‪.‬ورژن ‪ red/green‬تست استریوپسیس‬
‫‪ Random dot butterfly‬و تست ‪ Random dot letter E/EDW‬به منظور بررسی وجود استرابیسم ‪ constant‬از نظر هزینه آلترناتیو خوبی هستند‪ .‬از نظر اندازه گیری‬
‫سطح استریوپسیس ‪ ، contour‬یافته های آن ها توافق کمتری بین متد های ‪ red/green‬و پوتالریزه نشان می دهد‪.‬بنابراین اگر هدف بهبودی کیفی استریوپسیس‬
‫‪ contour‬پس از درمان باشد‪ ،‬تست های پوتالریزه ممکن است مناسب تر باشند‪.‬‬

‫‪ .0‬مقادیر مورد انتظار‪:‬یک فرد با دید دو چشمی نرمال قادراست به ‪02‬ثانیه بر کمان استریوپسیس با محرک های ‪ contour‬دست یابد و با تارگت های رندم دات نیز‬
‫درک استریوپسیس پیدا کند‪.‬‬

‫ارزیابی اختالتالت تطابقی‪:‬‬

‫اصول کلی‪:‬‬

‫ارزیابی سنتی عملکرد تطابقی شامل اندازه گیری دامنه ی تطابقی توسط متد پوش آپ یا داندرز یا روش لنز منفی می باشد‪.‬این روش های محدود با مشکالتی همراه‬
‫هستند‪ .‬در سالیان اخیر محققین بسیاری بر اهمیت کلینیکی تست پاسخ تطابقی و سهولت تطابقی عالوه بر اندازه گیری آمپلیتود تاکید کرده اند‪ .‬حالت مهمی که ممکن‬
‫است وجود داشته باشد این است که ممکن است فردی سیمپتوم های آستنوپی را تجربه کند وعلی ریم داشتن اختالل تطابقی ‪ ،‬دامنه ی تطابقی نرمال داشته باشد‪.‬‬
‫مطالعات بسیاری رابطه ی بین سهولت تطابقی و سیمپتوم ها را مورد بررسی قرار داده اند‪.‬براساس گزارش های ‪ Hennessey‬و ‪ ، Levine‬افراد دارای سیمپتوم نسبت به‬
‫افراد فاقد سیمپتوم در تست های سهولت تطابقی تک چشمی و دوچشمی عملکرد ضعیف تری دارند‪ Lui .‬و همکارانش بطور آبجکتیو تغییرات در تاخیر و سرعت پاسخ‬
‫تطابقی را قبل و بعد از ویژن تراپی اندازه گیری ک ردند‪ .‬این حقیقت که نتایج سهولت تطابقی با سیمپتوم های بیمار ارتباط دارند و می توان پس از درمان تغییراتی را در‬
‫سهولت تطابقی مشاهده کرد خود مبین این است که یک تکنیک ارزیابی ارزشمند می باشد وباید بخشی از ارزیابی روتین عملکرد تطابقی باشد‪ .‬سومین جنبه ی‬
‫ارزیابی ‪ ،‬پاسخ تطابقی نیز مورد مطالعه قرار گرفته است‪.‬مشخص شده که پاسخ تطابقی عموما به اندازه ی محرک تطابقی نمی باشد‪ .‬از آنجائیکه بیشتر تست های‬
‫اپتومتری تکیه بر محرک دارند و محرک و پاسخ تطابقی را برابر در نظر می گیرند ‪ ،‬معاینه کننده ممکن است در مواجه با آنومالی های تطابقی یا دو چشمی دچار‬
‫اشتباه گردد‪ .‬بنابراین اندازه گیری دقیق پاسخ تطابقی اهمیت دارد‪ .‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬رایج ترین روشی است که می توان جهت این ارزیابی استفاده نمود‪ Rouse .‬و‬
‫همکارانش میزان اطمینان رتینوسکوپی ‪ MEM‬را بررسی کرده و مقادیر نرمال آنرا بیان کرده اند‪.‬دیگر متد کلینیکال ارزیابی پاسخ تطابقی ‪ ،‬رتینوسکوپی ‪ Nott‬می باشد‬
‫که برخالف رتینوسکوپی ‪ MEM‬که از لنزها برای خنثی کردن رفلکس استفاده می شود ‪ ،‬در رتینوسکوپی ‪ Nott‬معاینه کننده رتینوسکوپ را به سمت بیمار یا دور از بیمار‬
‫‪25‬‬
‫حرکت می دهد تا نقطه ی خنثی مشاهده گردد‪ Goss.‬و همکارانش قابلیت اطمینان ‪ interexaminer‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬و ‪ Nott‬را در ‪ 22‬فرد جوان مورد مطالعه قرار‬
‫دادند‪ .‬نتایج مطالعه ی آن ها توافق نزدیکی را بین این دو نشان داد‪ .‬اندازه گیری ها توسط رتینوسکوپی ‪ MEM‬نسبت به ‪ Nott‬بیشتر صورت می گیرد‪ Wick.‬و ‪Hall‬‬
‫روابط میان سه مشخصه ی تطابق را که معموتال مورد تست قرار می گیرند‪ ،‬مطالعه کردند‪ .‬آن ها ‪ 022‬کودک را تحت یربالگری قرار دادند و پس از یربال کردن آن‬
‫هایی که استرابیسم یا عیب انکساری قابل توجه داشتند‪ ،‬دریافتند که فقط ‪ 4‬درصد در تمامی سه جنبه ی عملکرد تطابقی مشکل داشتند‪.‬نتایح آن ها بیانگر آن است‬
‫که پیش بینی نتایج یک تست براساس نتایج تست های دیگر‪ ،‬امکان پذیر نمی باشد‪.‬بنابراین وقتی مشکوک به اختالل تطابقی باشیم ‪ ،‬تمامی جنبه های تطابق شامل‬
‫آمپلیتود‪ ،‬سهولت و پاسخ را باید مد نظر قرارداد‪ .‬یک ارزیابی کامل تطابق باید دربرگیرنده ی تمامی اجزای ذکر شده باشد‪ .‬ارزیابی حداقلی باید شامل دامنه ی تطابقی ‪،‬‬
‫سهولت تطابقی و رتینوسکوپی ‪ MEM‬باشد‪ .‬یافته های مورد انتظار برای تمامی تست های تطابقی درجدولی امده است‪.‬‬

‫ارزیابی آمپلیتود تطابقی‪:‬‬

‫آمپلیتود پوش آپ (‪:)Push-up amplitude‬‬

‫‪.1‬هدف‪ :‬اندازه گیری سابجکتیو دامنه ی تطابق تحت شرایط تک چشمی‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم ‪:‬‬

‫الف‪ .‬اندازه گیری دقیق فاصله‪ :‬اندازه گیری دقیق فاصله ای که بیمار تاری را گزارش می کند‪ ،‬حیاتی است‪.‬حتی خطاهای کوچک اندازه گیری می تواند به تفاوت های‬
‫زیادی در نتایج بیانجامد‪.‬برای مثال نقطه ی پایانی (‪ )endpoint‬برابر ‪2‬سانتی متر‪،‬برابر آمپلیتود ‪ 02‬دیوپتر خواهد بود درحالی که تاری در فاصله ی ‪ 6‬سانتی مترمبین‬
‫آمپلیتود ‪ 16‬دیوپتر است‪ .‬جهت کاهش این مشکل می توان آمپلیتود پوش آپ را توسط لنزهای ‪ -4.22‬اندازه گیری کرد‪ .‬این اصالح نقطه ی پایانی را دورتراز بیمار‬
‫قرار می دهدو امکان اندازه گیری دقیق تر ‪ endpoint‬را فراهم می کند‪.‬‬

‫ب‪.‬بررسی پاسخ بیمار‪ :‬در کودکان باید بطور متناوب از کودک خواسته شود تا حروف را بخواند تا اطمینان حاصل گردد که حرف تارگت تارنشده باشد‪ .‬یک روشی که‬
‫می توان از آن استفاده کرد این است که می توان تست را از فاصله ی بسیار نزدیک آیازکرد و به جای پرسیدن اینکه چه موقع پرینت تار می شود‪ ،‬چارت را از کودک‬
‫دور کرد تا اولین جایی که بتواند حروف را بخواند‪ .‬درمطالعه ای که نتایج متد سنتی ارزیابی دامنه تطابقی (متد ‪)push-up‬را با متد ‪ pull-away‬مقایسه کرد تفاوت‬
‫معناداری مشاهده نشد‪.‬‬

‫پ‪.‬بزرگنمایی نسبی ناشی از فاصله‪ :‬یک مشکل متد پوش آپ این است که حروف به علت بزرگنمایی نسبی ناشی از فاصله دیگر زاویه ی مورد انتظار برای یک حرف‬
‫‪02‬‬ ‫‪02‬‬ ‫‪02‬‬ ‫‪02‬‬
‫در ده سانتی متری خواهد‬ ‫در فاصله ی ‪ 02‬سانتی متر و یک حرف‬ ‫در فاصله ی ‪ 42‬سانتی متری برابر با یک حرف‬ ‫را ایجاد نمی کنند‪ .‬یک حرف‬
‫‪102‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪02‬‬ ‫‪02‬‬
‫بود‪.‬بنابراین تست پوش آپ دامنه ی تطابقی را بیشترتخمین می زند‪ Hamasaki.‬یک تخمین بیشتر حدود دو دیوپتررا گزارش کرد‪ .‬یک راه حل برای این مشکل تغییر‬
‫سایز حروف در ‪ 02‬سانتی متری و دوباره در ده سانتی متری می باشد‪.‬‬

‫‪. 0‬مقادیرمورد انتظار‪ :‬نرم های مختلفی را می توان برای دامنه ی تطابقی تک چشمی مورد استفاده قرار داد‪ .‬جداولی که توسط ‪ Duane‬و ‪ Donders‬طراحی شده یافته‬
‫های مورد انتظار بر اساس سن را نشان می دهد‪.‬رایج ترین سیستم فرمول ‪ Hofstetter‬می باشدکه براساس ارقام دوئن است‪ .‬میانگین آمپلیتود در هر سنی را می توان‬
‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪ 12 - 4‬به دست آورد‪.‬‬ ‫بااستفاده ازاین فرمول محاسبه کرد‪ 18.2 - 0 age:‬حداقل دامنه ی مورد انتظار برای هر سنی را می توان با استفاده از فرمول ‪.‬‬

‫آمپلیتود لنزمنفی (‪:)Minus lens amplitude‬‬

‫‪.1‬هدف‪:‬اندازه گیری سابجکتیو دامنه ی تطابقی تحت شرایط تک چشمی‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫الف‪ .‬عدم وجود بزرگنمایی نسبی که نتایح پوش آپ را تحت تاثیر قرار می دهد‪:‬مشکلی که درمورد دامنه ی پوش آپ وجود دارد این است که ممکن است به علت‬
‫بزرگنمایی نسبی تارگت ناشی از نزدیک کردن تارگت به چشم ها ‪ ،‬دامنه را بیشتربرآوردکند‪.‬درمتد لنزمنفی ‪ ،‬فاصله ی تست ثابت می ماند و لنزهای منفی با فواصل ‪-‬‬
‫‪ 2.02‬اضافه می شود‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫ب‪ .‬مشکل کوچک نمایی‪ :‬درحالی که متد پوش آپ ممکن است به علت بزرگنمایی تارگت آمپلیتود را بیشتر برآورد کند‪ ،‬متد لنز منفی ممکن است به علت کوچک‬
‫نمایی تارگت ‪ ،‬دامنه را کم تر برآ ورد نماید‪ .‬وقتی بیمار تارگت را با افزایش مقادیر لنزهای منفی مشاهده می کند ‪ ،‬کوچک نمایی اتفاق می افتد‪.‬برای جبران این مشکل‬
‫فاصله ی تست را ‪ 00‬سانتی متر در نظر می گیریم ولی مقدار دیوپتریک آن را ‪ 0.22D‬لحاظ می کنیم‪.‬‬

‫‪.0‬مقادیر مورد انتظار‪ :‬مقدار مورد انتظار برای آمپلیتود لنز منفی حدود دو دیوپتر کمتراز متد پوش آپ می باشد‪.‬‬

‫دامنه تطابقی با متد ‪:Pull-away‬‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫‪Gulden fixation stick‬‬

‫اوکلودر‬

‫‪: Setup‬‬

‫‪.1‬روشنایی مناسب توسط نور اورهد فراهم می شود‪.‬‬

‫‪02‬‬
‫‪.0‬یک حرف ‪ 02‬روی ‪ Gulden fixation stick‬به عنوان تارگت استفاده می شود‪.‬‬

‫‪.0‬معاینه کننده باید تارگت را نزدیک به چشم بیمار نگه داشته و تست را آیازکند‪.‬‬

‫‪.4‬اگر بیماراز عینک استفاده می کندباید حین انجام تست به چشم داشته باشد‪.‬‬

‫‪.2‬چشم چپ بیمار بسته می شود‪.‬‬

‫روش‪:‬‬

‫‪.1‬تارگت را به آرامی ازچشمان بیمار به میزان یک تا دو سانتی متر در ثانیه دور کنید‪.‬‬

‫‪.0‬تارگت تاجایی که فرد حرف روی استیک را گزارش کند ‪ ،‬از بیمار دور می شود‪.‬‬

‫‪.0‬فاصله ی چشم را تا استیک اندازه گیری کنید‪.‬‬

‫‪.4‬دامنه ی تطابقی به سانتی متر اندازه گیری خواهد شد‪.‬‬

‫نکات مهم‪:‬‬

‫‪.1‬تاکید بر اهمیت سعی جهت واضح نگه داشتن تارگت‬

‫دامنه ی تطابقی با متد لنز منفی‪:‬‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫فوروپتر‬

‫کارکشن دور‬

‫کارت نزدیک (چارت استاندارد اسنلن)‬

‫‪27‬‬
 ‫‪:Setup‬‬

‫‪.1‬بیمارراحت پشت فوروپتر می نشیند و از روی کارکشن دور خود نگاه می کند‪.‬‬

‫‪.0‬یک تارگت نزدیک با روشنایی مناسب (یک خط باتالی حدت بینایی بیمار) در ‪ 42‬سانتی متری ست می شود‪.‬‬

‫‪.0‬تست فقط به صورت تک چشمی انجام می شود‪.‬‬

‫روش‪:‬‬

‫‪. 1‬توصیه ها به بیمار‪ :‬من لنزها را در مقابل چشمان شما تغییر خواهم داد‪.‬سعی کنید که پس ازهر تغییر لنز پرینت را واضح نگه دارید و وقتی متوجه شدید که حروف‬
‫کمی تار شدند ( هنوز قابل خواندن هستند اما با تالش نیز واضح نمی شوند) به من بگویید‪.‬‬

‫‪.0‬لنزهای منفی را با فواصل ‪ 2.02‬به طور دو چشمی اضافه کنید‪.‬وقتی بیمار نخستین تاری پایدار را گزارش کرد ‪ ،‬قدرت لنز ثبت می شود‪.‬‬

‫‪.0‬برای تبدیل دامنه به دیوپتر‪ 0.22D ،‬به ازای فاصله ی کاری به میزان منفی اضافه شده اضافه کنید‪.‬‬

‫مثال‪:‬‬

‫مقدارمنفی اضافه شده تا نخستین تاری پایدار‪-6.22D :‬‬

‫فاصله ی کاری (‪ 42‬سانتی متری) ‪-0.22D:‬‬

‫آمپلیتود تطابقی ‪-8.22D :‬‬

‫نکات مهم‪:‬‬

‫‪.1‬تاکید بر اهمیت سعی تا حد امکان جهت واضح کردن تارگت‬

‫ارزیابی سهولت تطابقی‬

‫تست سهولت تطابقی‪:‬‬

‫‪.1‬هدف‪ :‬ارزیابی ‪ stamana‬و داینامیک های پاسخ تطابقی‪.‬اهداف این تست مشابه آن چیزی است که برای تست سهولت فیوژنی گفته شد‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫الف‪ .‬سن ‪ :‬مقادیرنرم برای این تست ها ابتدا برای جوانان مشخص گردید‪.‬سواتالتی دررابطه با میزان اعتبار اختصاص این نرم ها به جمعیت های سنی دیگر وجود‬
‫داشته اس ت نظیر کودکان دبستانی و بزرگساتالن بین سنین سی تا چهل سال‪.‬ازآنجائیکه تست سابجکتیو می باشد نتایجی که از کودکان به دست می آید ممکن است‬
‫همواره قابل اطمینان نباشد‪.‬مطالعه ی ‪ Scheiman‬نشان داد که تست سهولت تطابقی در کودکان زیر ‪ 8‬سال نتایج بحث برانگیزی دارد‪.‬همان مطالعه ثابت کرد که‬
‫مقادیر مورد انتظار برای تست سهولت تطابقی برای کودکان مدرسه ای متفاوت می باشد‪.‬اخیرا ‪ Siderov‬و ‪ DiGuglielmo‬تست سهولت تطابقی را در بزرگساتالن سی تا‬
‫چهل و دوسال مورد تحقیق قرار دادندوکاهش شدیدی در مقادیر مورد انتظار برای این گروه سنی در مقایسه با مقادیر مورد انتظار برای جوانان ‪ ،‬یافتند‪ Yothers.‬و‬
‫همکارانش براین عقیده بودند که تفاوت بین پاسخ های کودکان مدرسه ای و بزرگساتالن به علت کاهش آمپلیتود تطابقی با افزایش سن می باشد‪.‬آن ها اظهار کردند‬
‫که تست استاندارد سهولت تطابقی برای یک بیمارده ساله با دامنه ی تطابقی دو چشمی ‪( 10D‬فاصله ی تست ‪ 42‬سانتی متر ‪ 16‬درصد آمپلیتود دوچشمی و لنزهای‬
‫مثبت و منفی دو ‪ 00 ،‬درصد آمپلیتود می باشند) و یک بیمار سی ساله با آمپلیتود دو چشمی ‪( 2D‬فاصله ی تست ‪ 42‬سانتی متری ‪ 22‬درصد دامنه ی دو چشمی و‬
‫لنزهای مثبت و منفی دو ‪ 82 ،‬درصد آمپلیتود می باشد) بسیار متفاوت است‪.‬برهمین اساس پیشنهاد به تغییر تست ‪ BAF‬براساس اندازه گیری دامنه ی تطابقی پوش آپ‬
‫کردند‪.‬دربررسی شان دریافتند که تست تنظیم شده براساس آمپلیتود نسبت به تست مرسوم ‪ ،‬بهتر کودکان دارای سیمپتوم را از کودکان فاقد سیمپتوم تمیز می دهد‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫ب‪.‬دستورالعمل‪ :‬درتست بزرگساتالن معاینه کننده می توانداز بیمار درخواست کند زمانی که تارگت واضح می گردد ‪ ،‬گزارش کند اما در کودکان مدرسه ای ممکن است‬
‫متد قابل اطمینانی نباشددرعوض درکودکان می توان از تارگتی نظیر کارت های راک تطابقی استفاده کرد‪.‬با استفاده از این تارگت معاینه کننده ازکودک می خواهد تا‬
‫شماره ها ‪ ،‬تصاویر یا حروف را پس ازفلیپ کردن لنزها بخواند‪.‬اگر کودک بتواند بطور دقیق شماره ها را بخوانداین نشان دهنده ی تطابق دقیق می باشد‪.‬اگرازاین‬
‫دستورالعمل استفاده می شود باید مقادیر مورد انتظار مختلفی را مورد استفاده قرارداد‪.‬‬

‫پ‪.‬تست تک چشمی در مقابل تست دو چشمی‪ :‬آیا باید تست به صورت تک چشمی و دو چشمی انجام شود؟ این امر نیاز به سه بار تکرار تست دارد که ممکن است‬
‫برای ارزیابی روتین زمانبرباشد‪.‬تست دو چشمی یک ارزیابی ارتباط بین تطابق و ورژنس بوده و یک اندازه گیری دقیق سهولت تطابقی نمی باشد‪ .‬اگر بیمار دید دو‬
‫چشمی داشته باشد برای مثال افزودن لنزهای منفی نیازمد این است که بیمار جهت حفظ وضوع ‪ ،‬تطابق خود را تحریک کند‪ .‬همچنان که بیمار تطابق انجام می دهد‬
‫‪ ،‬تقارب تطابقی نیز تحریک می شود و بیمار باینوکالریتی خود را ازدست خواهد داد مگر این که یک پاسخ جبرانی انجام دهد‪ .‬برای جلوگیری از شکستن‬
‫باینوکوتالریتی ‪ ،‬بیمار بایداز ورژنس فیوژنی منفی برای یلبه بر تقارب ناشی از تطابق استفاده نماید‪ .‬بنابراین با افزودن لنزهای منفی توانایی بیمار در تحریک تطابق و‬
‫ورژنس فیوژنی منفی هردو ارزیابی می گردد‪.‬اگر مشکلی در هریک ازاین موارد وجود داشته باشد منجربه عملکرد ضعیف خواهدشد‪ .‬ما استفاده روتین از تست ‪ BAF‬را‬
‫توصیه می کنیم‪.‬پاسخ نرمال در تست ‪ BAF‬نشان دهنده ی عملکرد نرمال در هردو جنبه می باشد‪.‬اگر بیماری درتست دو چشمی مشکل داشته باشد آنگاه باید تست‬
‫تک چشمی نیز انجا م شود‪.‬در این شرایط تست تک چشمی ‪ ،‬تشخیص دهنده خواهد بود‪.‬اگر بیماری نتواند لنزهای منفی را به صورت تک چشمی و دوچشمی واضح‬
‫کند‪ ،‬یک مشکل تطابقی وجود دارد و اگر بیمار تست تک چشمی را با موفقیت انجام داده و درتست دوچشمی مشکل داشته باشد‪ ،‬مشکل دید دو چشمی محتمل تر‬
‫خواهد بود‪.‬‬

‫ت‪ .‬تارگتی که برای تست دو چشمی استفاده می شود‪:‬اهمیت استفاده از ساپرشن کنترل در انجام تست ‪ BAF‬در تحقیقات مورد تاکید قرار گرفته است‪.‬تارگتی که به‬
‫طور عام استفاده می شود ‪ Bernell NO.9 vectogram‬می باشد‪ .‬این یک تارگت پوتالروید می باشد که یه خط آن توسط چشم راست ‪ ،‬یک خط توسط چشم چپ و‬
‫یک خط توسط هردوچشم دیده می شود‪.‬این تارگت درمطالعاتی که مقادیرنرمال رابرای بزرگساتالن مشخص کرده نیز مورد استفاده قرارگرفته است و درنتیجه تارگت‬
‫وکتوگرام شماره ‪ ، 9‬تارگت ان تخابی می باشد‪.‬تارگت های دوچشمی دیگردارای ساپرشن کنترل نیز می توانند مورد استفاده قرارگیرند اما باید به یاد داشت که مقادیر‬
‫مورد انتظار برای این تست براساس تارگت ‪ NO.9 vectogram‬می باشد‪.‬‬

‫‪. 0‬مقادیرموردانتظار‪ :‬جدول مقادیر مورد انتظاررا برای کودکان مدرسه ای نشان می دهد‪ .‬برای بزرگساتالن ما مقادیر تنظیم شده براساس آمپلیتود و مقادیر جدول را‬
‫پیشنهاد می کنیم‪.‬‬

‫روش انجام ‪:‬‬

‫تست سهولت تطابقی‪:‬‬

‫وسایل موردنیاز‪:‬‬

‫‪Gulden fixation stick‬‬

‫لنزهای فلیپ ‪ +0.22‬و ‪– 0.22‬‬

‫‪:Setup‬‬

‫‪. 1‬اگربیمار ازعینک برای کار نزدیک استفاده می کند‪ ،‬باید برای تست به چشم بزند‪.‬‬

‫‪.0‬تارگت را در فاصله ی ‪ 42‬سانتی متری ازصورت بیمار در سطح چشم قراردهید و لنز ‪ +0.22D‬را مقابل چشمان بیمار بگیرید‪.‬‬

‫‪.0‬تست ابتدا به صورت دوچشمی انجام می شود‪.‬‬

‫روش ‪ :‬کودک یا جوانان‬

‫‪.1‬ازبیماربخواهید تا سعی کند با سرعت هرچه بیشتر حروف را واضح و واحد کند‪.‬‬
‫‪29‬‬
 ‫‪.0‬از بیماربخواهید به محض اینکه حروف واضح شدند ‪ ،‬بگوید واضح‬

‫‪. 0‬وقتی حروف واضح شدند‪ ،‬به سرعت فلیپررا بچرخانید تا سمت منفی مقابل همان چشم قرارگیرد و دوباره از بیمار بخواهید که حروف را بخواند و وقتی حروف واضح‬
‫شدند یا ناپدید شدند گزارش کند‪.‬‬

‫‪. 4‬به تغییر لنزهای فلیپربرای یک دقیقه ادامه دهید و تعداد سیکل هایی که دریک دقیقه بدست می آید را شمارش کنید‪.‬‬

‫‪. 2‬اگربیمارقادربه انجام موفقیت آمیز تست دوچشمی نباشد‪ ،‬همین رویه را به صورت تک چشمی تکرار کنید‪ .‬تنها تفاوت تست تک چشمی این است که بیمار فقط باید‬
‫وضوح تارگت را گزارش کند(دیپلوپی دیگرمسئله نمی باشد)‬

‫‪. 6‬تعداد سیکل ها در دقیقه را ثبت کنید‪ .‬اگر یک سمت فلیپرها ( مثبت یا منفی) برای بیمار دشوارترباشد یاهیچ سمتی دشوارترازدیگری نباشد‪ ،‬ثبت کنید‪.‬‬

‫روش ‪ :‬سی سال و باتالتر‬

‫‪.1‬تفاوت تست دراین گروه سنی در فاصله ی کاری و قدرت لنز مورد استفاده می باشد‪.‬‬

‫‪.0‬ما توصیه به استفاده از روش ‪ amplitude scaled facility approach‬می کنیم که درابتدای این فصل اشاره شد‪.‬‬

‫‪.0‬هنگام استفاده از این متد ‪ ،‬قدرت لنز و فاصله ی کاری براساس دامنه تطابقی انتخاب می شود‪.‬‬

‫‪.4‬برای مثال اگر بایک بیمار ‪ 00‬ساله با دامنه ی تطابقی ‪ /.2D‬کار می کنید ‪ ،‬باید از لنزهای ‪ +1.22D‬و ‪ -1.22D‬استفاده شود و تارگت درفاصله ی ‪ 00‬سانتی متری از‬
‫بیمار قرار گیرد‪.‬‬

‫مثال ها‪:‬‬

‫‪.1‬بیماری که ‪ 18‬فلیپ را در یک دقیقه کامل کرده است ‪9cpm :‬‬

‫‪.0‬بیماری که اصال نتوانسته ‪ -0.22D‬را واضح کند‪ 2cpm :‬و ‪fails minus‬‬

‫‪.0‬بیماری که اصال نتوانسته ‪ +0.22D‬را واضح کند‪ 2cpm:‬و ‪fails plus‬‬

‫‪.4‬اگر بیمار دیپلوپی را گزارش کند ‪ 2cpm :‬و ‪ diplopia with +0.22D‬یا ‪diplopia with – 0.22D‬‬

‫نکات مهم‪:‬‬

‫‪.1‬تاکید بر اهمیت سعی جهت واضح و واحد نگه داشتن تارگت‪.‬‬

‫ارزیابی پاسخ تطابقی‪:‬‬

‫رتینوسکوپی ‪MEM‬‬

‫هدف ‪ :‬یک متد آبجکتیو ارزیابی دقت پاسخ تطابقی می باشد‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫الف‪ .‬تست باید با مقدار سابجکتیو انجام شود‪ :‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬یک فرم رتینوسکوپی نزدیک می باشد‪.‬کارت های ‪ MEM‬برای رتینوسکوپ ‪ Welch Allyn‬طراحی شده‬
‫اند وبه سر رتینوسکوپ متصل می شوند‪.‬فاصله کاری برای بزرگساتالن ‪ 42‬سانتی متر و فاصله ی ‪( Harmon‬فاصله ی آرنج بیمارتا بند انگشت میانی دست)برای‬
‫کودکان می باشد‪.‬کارت ‪ MEM‬مناسب براساس سن بیمار و میزان سواد بیمار انتخاب می شود‪.‬همچنان که بیمار حروف روی کارت را می خواند‪ ،‬رتینوسکوپی در راستای‬

‫‪31‬‬
‫محور افقی انجام می شود و میزان مثبت یا منفی مورد نیاز برای خنثی کردن حرکت رفلکس رتینوسکوپی تخمین زده می شود‪.‬لنزباید به سرعت مقابل چشم حرکت‬
‫داده شود تا تخمین دقت کافی داشته باشد‪ .‬مهم است که لنز را برای مدت طوتالنی جلوی چشم نگه نداریم زیرا می تواند پاسخ تطابقی را تغییر دهد‪.‬تفسیر یافته های‬
‫تست ‪ MEM‬با این فرض انجام می شود که محرک تطابقی در آن فاصله تا صفر کاهش یافته است‪ .‬اگربیمارکارکشن سابجکتیو خود را به چشم نداشته باشد یا اصالح‬
‫بیمار کمتر یا بیشتر انجام شده باشد‪ ،‬تفسیر نتیجه ی ‪ MEM‬تحت تاثیر قرار خواهد گرفت‪ .‬برای مثال یافته ی ‪ MEM‬برابر‪ +1.02D‬نشان دهنده ی تطابق کم‬
‫(‪ )underaccommodation‬می باشد‪ .‬حال اگر بیمار یک هایپروپ بوده و عینکش را به چشم نداشته باشد‪ ،‬یافته ی ‪ MEM‬در این فرد در واقع وجود این هایپروپی‬
‫اصالح نشده را نشان می دهد‪.‬بطور مشابه یک مایوپ اصالح نشده ممکن است مثبت کمتر از انتظار را در رتینوسکوپی ‪ MEM‬نشان دهد‪.‬‬

‫ب‪ .‬نتایج تست ‪ MEM‬هم عملکرد تطابق وهم عملکرد دو چشمی را ارزیابی می کند‪:‬هرتستی که تحت شرایط دو چشمی انجام می شود تحت تاثیر هم تطابق و هم‬
‫عملکرد دید دو چشمی قرارمی گیرد‪.‬بنابراین گرچه ‪ MEM‬یک تست عملکرد تطابق درنظر گرفته می شود‪ ،‬دید دو چشمی را نیز مورد ارزیابی قرار می دهد‪.‬برای مثال‬
‫یافته ی مثبت کمتر ازمقدار مورد انتظار ممکن است نشان دهنده ی تطابق بیشترناشی ازفرونی تطابق(‪ )Accommodative excess‬یا اگزوفوریای باتال و کاهش ورژنس‬
‫فیوژنی مثبت باشد‪.‬بیماری که اگزوفوریای باتال و ورژنس فیوژنی مثبت ناکافی دارد‪ ،‬ممکن است از تقارب تطابقی جهت کمک به فیوژنال ورژنس استفاده کندو این امر‬
‫فرد را قادر می سازد تا باینوکوتالریتی خود را حفظ کند گرچه ممکن است به تاری دید به علت تطابق بیشتر بیانجامد‪.‬همین دلیل در مورد یافته ی مثبت بیشتر از انتظار‬
‫نیز صدق می کند‪.‬این امر می تواند نشان دهنده ی تطابق کمتربه علت کمبود تطابق(‪ )accommodative insufficiency‬یا ایزوفوریای باتال وکاهش ورژنس فیوژنی‬
‫منفی باشد‪.‬‬

‫پ‪.‬شرایط نوری‪:‬درانجام رتینوسکوپی ‪ ، MEM‬استفاده از روشنایی نرمال اتاق اهمیت دارد‪.‬تطابق تحت تاثیر شرایط روشنایی می باشد و کمبود روشنایی پاسخ تطابقی را‬
‫تغییرخواهدداد‪.‬بنابراین تطابق باید تحت روشنایی نرمال وشرایطی که بیمار به طور همیشگی استفاده می کند‪ ،‬تست شود‪.‬‬

‫‪.0‬مقادیرموردانتظار‪:‬مقدارمورد انتظار برای رتینوسکوپی ‪ MEM‬برابر ‪ +2.02‬تا ‪ +2.2‬با انحراف معیار ‪ +2.02D‬می باشد‪.‬یافته ی کمتر ازپالنو یا بیشتراز ‪ +2./2D‬بنابراین‬
‫شک برانگیز خواهد بود‪.‬‬

‫روش انجام ‪:‬‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫کارکشن مناسب‬

‫رتینوسکوپ‬

‫کارت های ‪ MEM‬مناسب با سن که به رتینوسکوپ متصل می گردد‪.‬‬

‫لنزهای ‪Loose‬‬

‫‪:Setup‬‬

‫‪.1‬بیمار خارج از فوروپتراست و کارکشن خود را برچشم دارد‪.‬‬

‫‪. 0‬معاینه کننده روبروی بیمار می نشیندو تارگت در فاصله ی مطالعه ی همیشگی بیمار یا فاصله ی هارمون قرارمی گیرد‪.‬‬

‫‪.0‬باید روشنایی مناسب باشد به گونه ای که بیماربتواند به راحتی حروف یا تصاویر روی کارت ‪ MEM‬را بخواند‪.‬‬

‫‪.4‬کارت ‪ MEM‬مناسب براساس سطح مطالعه ی بیمار انتخاب می شود‪ .‬کارت انتخابی می تواند حروف بزرگ یا کوچک داشته باشد‪.‬‬

‫روش‪:‬‬

‫‪.1‬توصیه ها‪ :‬هردوچشم خودرا بازنگه دارید و حروف روی کارت را بلند بخوانید‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫‪.0‬به وسیله ی رتینوسکوپ یک ‪ Sweep‬انجام داده و سعی کنید تا میزان ‪ with motion‬یا ‪ against motion‬را برای هر مریدین تخمین بزنید‪ .‬حرکت ‪ sweeping‬را به‬
‫دفعات تالزم تکرارکنید و اندازه گیری هارا برای چشم دیگرتکرارنمائید‪.‬‬

‫‪.0‬جهت آزمون تخ مین ‪ ،‬همچنان که نور رتینوسکوپ را درچشم حرکت می دهید ‪ ،‬یک لنزآزمایشی خنثی کننده را به سرعت مقابل یک چشم قراردهید‪.‬اگرحرکت‬
‫‪ with‬بود‪ ،‬یک لنز مثبت اضافه کنیدو اگر حرکت ‪ against‬بود ‪ ،‬یک لنز منفی اضافه نمائید‪.‬وقتی که میزان درست لگ یا لید در آن مریدین اندازه گیری شود‪ ،‬یک‬
‫پاسخ خنثی (‪ )neutral response‬با لنز انتخابی مشاهده خواهد شد‪.‬‬

‫نکات مهم‪:‬‬

‫‪.1‬سعی کنید میزان لنزتالزم جهت خنثی کردن حرکت را تخمین بزنید‪.‬‬

‫‪.0‬هنگام استفاده ازلنزها سعی کنید تا مدت زمان قرارگیری لنز در مقابل چشم را به حداقل برسانید‪.‬‬

‫‪:Fused cross cylinder test‬‬

‫‪.1‬هدف‪ :‬یک متد سابجکتیو ارزیابی دقت پاسخ تطابقی می باشد‪.‬‬

‫‪. 0‬نکات مهم‪ :‬از آن جاییکه تست فیوزد کراس سیلندریک متد سابجکتیو می باشد ‪ ،‬استفاده از آن در کودکان زیر هشت یا نه سال دشوار می باشد‪ .‬عموما انجام‬
‫رتینوسکوپی ‪ MEM‬آسانتر و سریع تر خواهد بود‪.‬همچنین این تست به اندازه ی رتینوسکوپی ‪ ، MEM‬تکرارپذیر نمی باشد‪.‬‬

‫‪.0‬مقادیرمورد انتظار‪:‬مقدار مورد انتظار برای تست فیوزد کراس سیلندر دو چشمی ‪ +2.2D‬با انحراف معیار ‪ 2 2‬می باشد‪.‬‬

‫جدول مقادیر مورد انتظاربرای تست تطابق‪:‬‬

‫دامنه ی تطابقی‬

‫‪ 18 - 10‬با انحراف معیار ‪0‬‬ ‫تست ‪: Push-up‬‬

‫تست لنزمنفی‪ :‬دو دیوپتر کمتر از پوش آپ‬

‫سهولت تطابقی تک چشمی‪:‬‬

‫‪02‬‬ ‫کودکان شش ساله ‪ 2.2 cpm :‬با انحراف معیار‬

‫‪0‬‬ ‫کودکان هفت ساله ‪ 6.2 cpm :‬با انحراف معیار‬

‫‪02‬‬ ‫کودکان هشت تا دوازده سال‪ /.2 cpm :‬با انحراف معیار‬

‫بزرگساتالن سیزده تا سی سال ‪ 11.2 cpm :‬با انحراف معیار ‪2‬‬

‫بزرگساتالن سی تا چهل سال‪ :‬در دسترس نمی باشد‪.‬‬

‫سهولت تطابقی دو چشمی‪:‬‬

‫‪02‬‬ ‫کودکان شش ساله ‪ 0.2 cpm :‬با انحراف معیار‬

‫‪02‬‬ ‫کودکان هفت ساله‪ 0.2 cpm :‬با انحراف معیار‬

‫‪32‬‬
 ‫‪02‬‬ ‫کودکان هشت تا دوازده سال‪ 2.22 cpm :‬با انحراف معیار‬

‫‪2 22‬‬ ‫بزرگساتالن ‪ 12.2 cpm :‬با انحراف معیار‬

‫براساس ‪ amplitude scaled testing‬که درجدول بعد آورده می شود‪.‬‬

‫رتینوسکوپی ‪ +2.2 :MEM‬با انحراف معیار ‪2 02‬‬

‫فیوزد کراس سیلندر‪ +2.22D :‬با انحراف معیار ‪2 22‬‬

‫تطابق نسبی منفی ‪ +0.22D :‬با انحراف معیار ‪2 22‬‬

‫تطابق نسبی مثبت‪ - 0.0/D :‬با انحراف معیار ‪1 22‬‬

‫ارزیابی حرکات چشمی‪:‬‬

‫معاینه ی حرکات چشمی سه مرحله ی جداگانه را شامل می شود‪ :‬ارزیابی پایداری فیکساسیون‪ ،‬عملکرد ساکاد و عملکرد پرسوت‪ .‬اختالتالت حرکتی چشم می توانند‬
‫هشداردهنده ی یک بیماری سیستم اعصاب مرکزی یا مشکالت عملکردی یا تکاملی باشند‪ .‬همواره باید این نکته را درنظر داشت که ناهنجاری های پایداری‬
‫فیکساسیون ‪ ،‬ساکاد و پرسوت ممکن است نیاز به یک ارزیابی نورولوژیک داشته باشند که باجزئیات در فصل ‪ 10‬بحث می شود‪ .‬دلیل اصلی برای ارزیابی کلینیکال‬
‫عم لکرد حرکتی چشم این است که فرآیند مطالعه نیازمند یک سری حرکات ساکاد و فیکسیشن های چشمی می باشد‪.‬تحقیقات نشان داده است افرادی که ضعف در‬
‫مطالعه دارند و با سرعت کم تری مطالعه می کنند ‪ ،‬فیکسیشن های کوچک تر وبیشتری را انجام می دهند‪.‬با این وجود تحقیقات بیشتری جهت کشف رابطه ی بین‬
‫حرکات چشمی و مطالعه نیاز می باشد واین حقیقت که افراد دارای ضعف مطالعه رفتار متفاوتی دارند منجر به افزایش عالقه جهت ارزیابی این مهارت ها گردیده است‪.‬‬

‫ارزیابی پایداری فیکساسیون‪:‬‬

‫این تست توانایی بیمار در حفظ فیکسیشن پایدار روی یک تارگت فیکساسیونی را ارزیابی می کند‪.‬نکته ی مهم این است که ایلب ارزیابی فیکسیشن در معاینات‬
‫روتین مورد توجه قرار نمی گیرد‪.‬درخواست ازبیمارتا طی ارزیابی اولیه یا طی کاورتست روی یک تارگت فیکس کند‪ ،‬جهت ارزیابی وضعیت فیکسیشن کافی است‪.‬‬
‫ممکن است اختالتالت فیکسیشن متعددی رخ دهد که ممکن است نشان دهنده ی آنومالی های ارگانیک یا عملکردی باشند‪ .‬تمامی بیماران ییراز کودکان‪ ،‬بیماران‬
‫مظطرب ‪ ،‬هایپراکتیو یا بی توجه باید قادر به حفظ فیکساسیون دقیق بدون هیچ گونه حرکت قابل مشاهده ی چشم ها برای ده ثانیه باشند‪.‬‬

‫ساکادها‪:‬‬

‫هدف ازتست ساکاد ارزیابی کیفیت و دقت عملکرد ساکادیک می باشد‪.‬‬

‫فرمت تست‪:‬‬

‫روش های مختلفی برای ارزیابی ساکادها معرفی شده اند‪.‬این تست ها ممکن است شامل مشاهده ی مستقیم توسط معاینه کننده و تست های ‪timed/standardized‬‬
‫شامل ‪ visual-verbal format‬و ثبت آبجکتیو حرکات چشمی با استفاده از ابزارهای الکترواکولوگرافیک ‪ ،‬باشند‪.‬با این حال هریک از این سه متد دارای مزایا و معایبی‬
‫می باشند‪ .‬روش های ‪ Infrared limbal sensing‬مانند ‪ Readalyzer‬و ‪ ،VisagraphII‬پرهزینه بوده و ممکن است استفاده از آن ها در کودکان دشوارباشد‪.‬تکنیک های‬
‫سابجکتیو شامل مشاهده ی حرکات چشمی بیمار همراه با مقیاس های اندازه گیری ‪ ،‬مطرح شده اند‪.‬این مقیاس های اندازه گیری سابجکتیو بوده و ممکن است‬
‫کلینیسین های بی تجربه در استفاده ی موثر از آن ها با مشکل مواجه باشند‪.‬مشکل دیگری که در این روش وجود دارد این است که حرکات چشمی که با استفاده‬
‫ازاین روش ها مشاهده می شود ‪ ،‬ممکن است به خوبی با حرکات چشمی که هنگام مطالعه از آن استفاده می شود ‪ ،‬همخوانی نداشته باشد‪ .‬گرچه سابقا سواتالتی‬
‫دررابطه با قابلیت اطمینان و تکرارپذیری این مقیاس های اندازه گیری سابجکتیو وجود داشته است ‪ ،‬مطالعه ی ‪ Maples‬و ‪ Ficklin‬نشان داد مقیاس های اندازه گیری‬
‫که برای تست ‪ NSUCO oculomotor test‬استفاده می شود ‪ ،‬قابل اطمینان و تکرارپذیراست‪.‬‬

‫‪33‬‬
 ‫تست های مشاهده ی مستقیم‪:‬‬

‫تستی که ما دراین گروه از تست ها پیشنهاد می کنیم‪ NSUCO oculomotor test ،‬است و نخستین تست مشاهده ی مستقیم استاندارد می باشد‪ .‬این تست دربرگیرنده‬
‫ی یک دستورالعمل استاندارد‪ ،‬تارگت های مناسب ‪ ،‬دستورالعمل هایی دررابطه با قرارگیری تارگت‪ ،‬یک سیستم امتیازدهی استاندارد واطالعات نرم می باشد‪ .‬در تست‬
‫های مشاهده ی مستقیم فرد از یک شی به شی ء دیگر نگاه می کند در حالی که معاینه کننده ساکادهای بیمار را مشاهده می نماید‪ .‬برای تست ساکاد از بیمار خواسته‬
‫می شودمستقیما درمقابل معاینه کننده بایستد‪ .‬از دو تارگت استفاده می شود و تارگت ها در فاصله ی هارمون قرارداده می شود(فاصله دورتراز‪ 42‬سانتی مترنباشد)‪.‬‬
‫معاینه کننده تارگت ها را به گونه ای نگه می دارد که هر تارگت حدود ‪ 12‬سانتی متر از ‪ midline‬بیمار فاصله داشته باشد و از بیمار خواسته می شود که با دستور‬
‫معاینه کننده نگاه خود را ازیک تارگت به تارگت دیگر تغییر دهد و این روند ادامه پیدا می کند تا جایی که بیمار پنج یا ده حرکت فیکسیشن را ازیک تارگت به تارگت‬
‫دیگر کامل کند‪.‬هیچ توصیه ای مبنی بر حرکت یا عدم حرکت سر به بیمار داده نمی شود‪ .‬معاینه کننده حرکات ساکاد را مشاهده کرده و عملکرد بیمار را در این چهار‬
‫گروه ‪،‬امتیازدهی می کند ‪ :‬حرکت سر‪ ،‬حرکت بدن‪،‬توانایی و دقت‪ .‬با این حال مقیاس های اندازه گیری مختلفی نیز به منظور یکسان سازی بهتر مشاهدات مطرح شده‬
‫است ‪ .‬فقط تست ‪ NSUCO oculomotor test‬ثابت شده که هم قابل اطمینان و هم تکرارپذیر می باشد‪.‬جدول زیرمقادیر نرمال را برای این تست نشان می دهد‪.‬تست‬
‫مشاهده ی مستقیم یک نقطه ی شروع مناسب در ارزیابی ساکاد ها می باشد‪ Maples .‬اظهارکرد که چنانچه بیمار در این تست با شکست مواجه شود ‪ ،‬معاینه کننده‬
‫می تواند با اطمینان به اختالل اوکولوموتور‪ ،‬شک کند‪.‬با این حال اگربیماری این تست را با موفقیت انجام دهد‪ ،‬این احتمال وجود یک اختالل اوکولوموتوررا کامال رد‬
‫نمی کند‪ .‬اگر در تاریخچه ی بیمار اختالل حرکتی چشم وجود داشته باشد‪ ،‬باید تست های مکمل نظیر تست ‪ visual-verbal format‬یا ثبت آبجکتیو حرکات چشمی‬
‫نیز انجام گیرد‪.‬‬

‫‪( NSUCO scoring criteria‬مشاهده ی مستقیم ساکادها)‬

‫توانایی‪:‬‬

‫کمتر از دو حرکت را کامل کند‪1:‬‬

‫دو حرکت را کامل کند‪0:‬‬

‫سه حرکت را کامل کند‪0:‬‬

‫چهار حرکت را کامل کند‪4:‬‬

‫پنج حرکت را کامل کند‪2:‬‬

‫دقت‪ ( :‬آیا بیمار می تواند به دقت و با ثبات فیکساسیون را انجام دهد به گونه ای که حرکت اصالحی نیازنباشد)‬

‫اورشوت یا آندرشوت بزرگ یک مرتبه یا بیشتر دیده شود ‪1:‬‬

‫اورشوت یا آندرشوت متوسط یک مرتبه یا بیشتر دیده شود‪0:‬‬

‫اورشوت یا آندرشوت جزئی بطور دائم ( بیشتر از ‪ 22‬درصد زمان) وجود داشته باشد‪0:‬‬

‫اورشوت یا آندرشوت جزئی به صورت اینترمیتنت ( کمتراز‪ 22‬درصد زمان) وجود داشته باشد‪4:‬‬

‫اورشوت یا آندرشوت دیده نشود ‪2:‬‬

‫حرکت سر و بدن‪(:‬آیا بیمارساکادرا بدون حرکت جبرانی سر انجام می دهد؟)‬

‫حرکت شدید سر یا بدن در هر زمان ‪1:‬‬

‫حرکت متوسط سر یا بدن در هرزمان‪0:‬‬

‫‪34‬‬
 ‫حرکت جزئی سر یا بدن در بیشتر از ‪ 22‬درصد زمان‪0:‬‬

‫حرکت جزئی سر یا بدن در کمتر از‪ 22‬درصد زمان‪4:‬‬

‫عدم حرکت سر یا بدن ‪2:‬‬

‫‪: Visual – Verbal Format‬‬

‫آلترناتیو دیگر در استفاده از این تست ها ‪ ،‬فرمت ‪ visual-verbal‬می باشد‪.‬این تست ها کم هزینه و به آسانی قابل استفاده اند و یک ارزیابی کیفی از حرکات چشمی‬
‫درشرایط مطالعه فراهم می آورند‪.‬این تست ها عملکرد اوکولوموتور را برپایه ی سرعت ارزیابی می نمایند به این صورت که یکسری حروف ارائه می شود سپس توسط‬
‫فرد شناخته شده و با دقت نام برده می شود‪ Richman.‬و همکارانش درمورد میزان اطمینان این تکنیک های ارزیابی سواتالتی را مطرح کردند از جمله این که این‬
‫روش ها فرآیند ‪ automaticity‬نام بردن حروف را نادیده می گیرند‪.‬آن ها تست جدیدی را معرفی کردند که ‪ DEM test‬نامیده می شود و این متغیر در آن دخالتی‬
‫ندارد‪.‬متد دوم استفاده از ‪ timed and standardized test‬ها است‪ .‬این تست ها متنوع اند عبارتنداز ‪ King-Devick ، Pierce saccade‬و تست های ‪ .DEM‬تمامی این‬
‫سه تست اساس یکسانی دارند‪.‬ازبیمار خواسته می شود تا یک سری اعداد را با سرعت هرچه بیشتر بدون استفاده از انگشت یا پوینتربخواند‪ .‬زمان پاسخ گویی و تعداد‬
‫خطاها با جدول مقادیر مورد انتظار تست مقایسه می گردد‪ .‬یک مشکل بالقوه ی این تست ها این است که کودکان ممکن است اعداد را آهسته بخوانند زیرا با نام‬
‫بردن اعداد مشکل دارند‪ .‬هردو تست ‪ Pierce‬و ‪ King-Devick‬توانایی تمیز یک مشکل ساکادیک را از دشواری نام بردن اعداد ندارند( ‪automaticity of letter‬‬
‫‪ .)naming‬تست ‪ DEM‬روش انتخابی است زیرا این مشکل در آن وجود ندارد‪.‬مشکل دیگری که دراستفاده از تست های ‪ visual-verbal format‬وجود دارد‪ ،‬قابلیت‬
‫اطمینان است‪.‬این مسئله بسیار اهمیت دارد زیرا تست ‪ DEM‬به طور رایج جهت ارزیابی پیشرفت بیمار در ویژن تراپی مورد استفاده قرارمی گیرد‪.‬یک نگرانی که دراین‬
‫زمینه وجود دارد مربوط به مسئله تغییر و بهبود ناشی ازتاثیرات یادگیری است‪ Oride.‬و همکارانش اثر یادگیری قابل مالحظه ای را با تست های پیرس و کینگ‪-‬‬
‫دویک ‪ ،‬گزارش کردند‪.‬با وجود اینکه براساس گزارش ‪ DEM ، Garzia‬یک تست قابل اطمینان و تکرارپذیر می باشد‪ Rouse ،‬و همکارانش نتایج متناقضی را گزارش‬
‫کردند‪ Rouse .‬و همکارانش سی دانش آموز را با استفاده از‪ DEM‬مورد ارزیابی قرار دادند و دو هفته بعد مجددا تست کردندو همبستگی بسیارکمی را برای امتیاز‪DEM‬‬
‫پیدا کردند که یک یافته ی مهم برای تشخیص می باشد‪.‬اخیرا ‪ Tassinary‬و ‪ DeLand‬قابلیت اطمینان ‪ DEM‬را در بیماران تحت ویژن تراپی مورد تحقیق قرار دادند‬
‫وقابلیت اطمینان خوب تا عالی را گزارش کردند‪.‬این مطالعه اهمیت بسیاری دارد زیرا نخستین مطالعه ای است که قابلیت اطمینان ‪ DEM‬را در بیماران تحت ویژن تراپی‬
‫بررسی کرده است‪.‬مشخصا مطالعات بیشتری جهت اظهارنظر قطعی درباره ی قابلیت اطمینان ‪ DEM‬نیازمی باشد‪.‬‬

‫ثبت آبجکتیو حرکات چشمی‪:‬‬

‫سومین روش ارزیابی ساکادها‪ ،‬ثبت آبجکتیو حرکات چشمی است‪ .‬ابزارهای کلینیکالی که برای این منظور وجود دارد عبارتنداز‪ Readalyzer‬و ‪ .Visagraph II‬این‬
‫سیستم ها شامل عینک های اینفرارد و یک یونیت ثب کننده هستند و هردوی آن ها به یک کامپیوتر ‪ PC‬متصل می شوند‪.‬ثبت آبجکتیو حرکات چشمی مزایای‬
‫بسیاری نسبت به مشاهده ی مستقیم و تست های ‪ timed/standardized‬دارد از جمله این که یک روش آبجکتیو بوده و به مهارت معاینه کننده وابسته نمی باشد و‬
‫یک ثبت دائمی از ارزیابی بیمار فراهم می گردد‪.‬همچنین اطالعات حاصل از ثبت آبجکتیو کامل تر می باشد و اطالعاتی را درباره ی تعداد فیکسیشن ها ‪ ،‬رگرشن ها ‪،‬‬
‫مدت فیکسیشن ها ‪ ،‬ریت مطالعه ‪ ،‬اثربخشی نسبی و ‪ grade equivalence‬فراهم می کند‪.‬تمامی این اطالعات را می توان با مقادیر نرم برای کودکان تا بزرگساتالن‬
‫مقایسه نمود‪.‬مشکل آن ها قیمت باتالی این دستگاه ها می باشد‪.‬همچنین انجام این تست در بیماران بی توجه ‪ ،‬هایپراکتیو یا بیمارانی که فیکسیشن ضعیفی دارند‪،‬‬
‫دشوارمی باشد‪ .‬با این وجود این دستگاه ها به طور رایج در معاینات اپتومتری مورد استفاده قرار می گیرند‪.‬تا امروز پروتوکول استاندارد و پذیرفته شده ای وجود‬
‫ندارد‪ Colby.‬و همکارانش اثبات کردندکه ویزاگراف ‪ II‬دریک گروه متشکل از‪ 22‬دانشجوی سال اول اپتومتری به خوبی عمل کرد و اطالعاتی را فراهم کرد که نشان‬
‫گرهای قابل اعتماد مهارت مطالعه بودند‪.‬آن ها پیشنهاد کردند که قبل ازاندازه گیری های واقعی حداقل یک تمرین انجام شود‪ .‬براساس مطالعه ی جدید تری باید‬
‫حداقل سه تمرین جهت اطمینان از معتبربودن و استیبل بودن پاسخ ها در بیماران بزرگسال ‪ ،‬قبل ازتست با ویزاگراف ‪ II‬انجام شود‪ Giuffreda.‬و همکارانش یکسری‬
‫‪ guideline‬ها راجهت دست یابی به سطوح مطالعاتی قابل اطمینان‪،‬معتبرو استیبل مورد تحقیق قراردادند‪.‬آن ها براهمیت ستاپ صحیح عینک های مورد استفاده و‬
‫ماده ی ‪ text‬همچنین دستورالعمل کامل ‪ ،‬واضح تاکید کردند‪ .‬در تنها مطالعه ای که تکرارپذیری ویزاگراف را در کودکان مورد بررسی قرارداده ‪ Borsting ،‬و‬
‫همکارانش ‪ 00‬کودک را مورد بررسی قراردادند‪ .‬ازمایشات با ویزاگرف در یک جلسه انجام گرفت و یک هفته بعد نیزتکرارگردید‪ .‬آن ها اطالعات مربوط به تکرارپذیری‬
‫را گزارش کردند که به تعیین اینکه آیا تغییرات در حرکات چشمی طی ویژن تراپی حقیقی بوده یا ناشی از تغییرات نرمال هستند ‪ ،‬کمک می کند‪.‬‬

‫‪35‬‬
‫توصیه ها‪ :‬ما استفاده از ترکیب مشاهده ی مستقیم ‪ ،‬استفاده ازمقیاس های اندازه گیری و اطالعات نرم جداول را به همراه تست ‪ DEM‬توصیه می کنیم که باید‬
‫اطالعات کافی را جهت تصمیم گیری های تشخیص و درمانی فراهم کنند‪ .‬برای معاینه کنندگانی که تمایل داشته باشند درصد قابل توجهی از کار کلینیکی خود را به‬
‫مشکالت اوکولوموتور اختصاص دهند‪ Readalyzer ،‬و ‪ Visagraph II‬توصیه می شود زیر ا توانایی فراهم کردن اطالعات آبجکتیو نسبت به پیشرفت ویژن تراپی را‬
‫دارند‪.‬‬

‫پرسوت ‪:‬‬

‫هدف از تست پرسوت ارزیابی کیفیت و دقت عملکرد ‪ pursuit‬می باشد‪.‬‬

‫فرمت تست‪:‬‬

‫روش های تست حرکات پرسوت به اندازه ی روش های تست ساکاد ها نیستند‪.‬مشاهده ی مستقیم بیمار همچنانکه یک تارگت درحال حرکت را دنبال می کندرایج‬
‫ترین تکنیک کلینیکال می باشد و مقیاس های اندازه گیری متعددی برای مشاهده ی مستقیم حرکات پرسوت معرفی شده است‪.‬ما به دتالیل گفته شده استفاده ازتست‬
‫اوکولوموتور ‪ NSUCO‬را توصیه می کنیم‪.‬برای انجام تست ازبیمار خواسته می شود مستقیما در مقابل معاینه کننده بایستد‪.‬ازیک تارگت استفاده می شود و تارگت‬
‫درفاصله ی هارمون که دورتراز ‪ 42‬سانتی متر از بیمار نباشد‪ ،‬نگه داشته می شود‪.‬معاینه کننده تارگت را در خط میانی (‪ )midline‬بدن بیمار نگه می دارد و به صورت‬
‫دایره وار (بیشتراز‪ 02‬سانتیمترنباشد) حرکت می دهد واز بیمار خواسته می شود تارگت را حین حرکت تعقیب کند‪.‬دو حرکت درجهت عقربه های ساعت و دو حرکت‬
‫خالف جهت عقربه های ساعت به تارگت داده می شود‪.‬هیچ دستورالعملی مبنی بر حرکت یا عدم حرکت سر به بیمار داده نمی شود‪.‬معاینه کننده حرکات پرسوت را‬
‫مشاهده می کند و عملکرد بیمار را از چند منظر امتیازدهی می کند‪:‬حرکت سر‪ ،‬حرکت بدن‪ ،‬توانایی و دقت‪.‬‬

‫‪( NSUCO scoring criteria‬مشاهده ی مستقیم حرکات پرسوت)‪:‬‬

‫توانایی‬

‫توانایی کامل کردن نیم روتیشن را چه درجهت و چه خالف جهت عقربه های ساعت نداشته باشد‪1:‬‬

‫نیم روتیشن را یکی از این دوجهت کامل کند‪0:‬‬

‫یک روتیشن را دریکی از دو جهت کامل کند اما دو روتیشن را کامل نکند‪0:‬‬

‫دو روتیشن را دریک جهت کامل کند اما کم تر از دو روتیشن را در جهت دیگر کامل کند‪4:‬‬

‫دو روتیشن را در هر دوجهت کامل کند‪2:‬‬

‫دقت ‪:‬‬

‫هیچ تالشی جهت دنبال کردن تارگت انجام نشود یا نیاز به بیش از ده رفیکسیشن داشته باشد‪1:‬‬

‫پنج تا ده رفیکسیشن ‪0:‬‬

‫سه تا چهاررفیکسیشن‪0:‬‬

‫دو یا کمتر از دو رفیکسیشن‪4:‬‬

‫عدم رفیکسیشن‪2:‬‬

‫حرکت سر و بدن‪:‬‬

‫حرکت شدید سر یا بدن در هر زمانی‪1:‬‬

‫‪36‬‬
 ‫حرکت متوسط سریابدن در هرزمانی‪0:‬‬

‫حرکت جزئی سریا بدن(بیشترراز‪ 22‬درصد زمان)‪0:‬‬

‫حرکت جزئی سر یا بدن (کمتراز‪ 22‬درصد زمان)‪4:‬‬

‫عدم حرکت سر یا بدن‪2:‬‬

‫گرچه مقیاس های اندازه گیری متعددی جهت یکپارچه سازی مشاهدات مطرح شده است ‪ ،‬تست اوکولوموتور ‪ NSUCO‬تنها هم قابل اطمینان و هم تکرارپذیر می‬
‫باشد ‪ .‬مشاهده ی مستقیم جهت ارزیابی پرسوت ها همان محدودیت های مشاهده ی مستقیم ساکادها را دارد‪.‬گرجه آموزش این تکنیک به یک کلینیسین بی تجربه‬
‫آسان به نظر می رسد‪ ،‬اموزش مشاهداتی که مدنظرمی باشد ‪ ،‬دشواراست‪.‬دیگر تستی که گاهی برای ارزیابی پرسوت استفاده می شود ‪ Groffman tracing ،‬می باشد‬
‫اما متاسفانه مطالعه ای جهت اثبات قابلیت اطمینان و اعتباراین تست انجام نگرفته است‪.‬‬

‫روش انجام تست اوکولوموتور‪ NSUCO‬برای ساکاد‬

‫وسایل مورد نیاز‪ :‬دو ‪Gulden fixation stick‬‬

‫‪:Setup‬‬

‫‪.1‬بیمار مستقیما در مقابل معاینه کننده می ایستد‪.‬‬

‫‪.0‬هیچ توصیه ای دررابطه با حرکت سر به بیمار داده نمی شود‪.‬‬

‫‪.0‬دو تارگت در فاصله ی هارمون که دورتراز‪ 42‬سانتی متر نباشد ‪ ،‬قرار می گیرند‪.‬‬

‫‪.4‬معاینه کننده تارگت ها را به گونه ای نگه می دارد که هر تارگت ده سانتی متر از‪ midline‬بیمارفاصله داشته باشد‪.‬‬

‫روش ‪:‬‬

‫‪. 1‬توصیه ها ‪ :‬وقتی من گفتم به تارگت اول نگاه کنید و دوباره با اشاره من به تارگت دوم نگاه کنید‪ .‬به یاد داشته باشید تازمانی که نگفتم به تارگت ها نگاه نکنید‪.‬‬

‫‪.0‬معاینه کننده شروع به گفتن شماره تارگت ها کرده و تا زمانی که بیمار ده ساکاد انجام دهد ‪ ،‬این روند را تکرار می کند‪(.‬پنج بار به یک تارگت و پنج بار به تارگت‬
‫دیگر)‬

‫‪. 0‬معاینه کننده حرکات ساکاد را مشاهده می کند و به عملکرد بیمار از چهار جنبه امتیاز دهی می کند(حرکت سر‪ ،‬حرکت بدن‪ ،‬توانایی و دقت )‬

‫نکات مهم‪:‬‬

‫‪.1‬هیچ حرفی درمورد حرکت سر یا بدن به بیمار گفته نمی شود‪.‬‬

‫‪.0‬بیمار باید طی انجام تست ایستاده باشد‪.‬‬

‫‪.0‬تارگت ها حداکثر ‪ 12‬سانتی متر از ‪ midline‬بیمار نگه داشته می شود‪.‬‬

‫پرسوت‪:‬‬

‫وسایل مورد نیاز‪Gulden fixation stick :‬‬

‫‪:Setup‬‬
‫‪37‬‬
 ‫‪.1‬بیمار مستقیما مقابل معاینه کننده می ایستد‪.‬‬

‫‪.0‬هیچ توصیه ای مبنی بر حرکت یا عدم حرکت سر به بیمار داده نمی شود‪.‬‬

‫‪.0‬تارگت درفاصله ی هارمون که دورتراز‪ 42‬سانتی متر از بیمار نباشد‪ ،‬قرار می گیرد‪.‬‬

‫روش‪:‬‬

‫‪.1‬توصیه به بیمار‪ :‬همچنان که من تارگت را به صورت دایره ای حرکت می دهم به تارگ نگاه کنید‪.‬‬

‫‪.0‬معاینه کننده تارگت فیکساسیون را در مسیری که قطرآن از بیست سانتی متر بیشتر نباشد در راستای ‪ midline‬حرکت می دهد‪.‬‬

‫‪. 0‬معاینه کننده حرکات پرسوت را مشاهده می کند و به عملکرد بیمار از چند منظر امتیاز می دهد(حرکت سر‪ ،‬حرکت بدن‪ ،‬توانایی ودقت )‬

‫نکات مهم ‪:‬‬

‫‪.1‬در توصیه به بیمار حرفی در مورد حرکت سر یا بدن زده نمی شود‪.‬‬

‫‪.0‬بیمار باید طی انجام تست ایستاده باشد‪.‬‬

‫‪ .0‬حرکت تارگت در یک مسیر دایره ای با دیامتر کمتر از بیست سانتی متر و در راستای ‪ midline‬بیمار می باشد‪.‬‬

‫خالصه ‪:‬‬

‫ما دراین فصل در مورد موضوعات مهمی که باید در ارزیابی مهارت های تطابقی ‪ ،‬دو چشمی و حرکتی چشم مد نظر قرار گیرد‪ ،‬تاکید کردیم‪.‬همچنین به توالی‬
‫پیشنهادی این تست ها در هر سه زمینه همراه با مقادیر مورد انتظارآن ها اشاره کردیم‪.‬یک ارزیابی جامع از این جنبه ها را می توان در یک مدت زمان اندک با استفاده‬
‫ازتجهیزات بسیارساده انجام داد‪.‬با توجه به شیوع باتالی اختالتالت تطابقی‪ ،‬حرکتی و دید دو چشمی در جمعیت عموم ‪ ،‬ترکیب این تست ها جهت ارزیابی دقیق این‬
‫جنبه ها برای کلینیسین ها ضروی است‪.‬‬

‫‪38‬‬
 ‫فصل ‪0‬‬

‫‪ Case analysis‬و تقسیم بندی‪:‬‬

‫رویکردهای تحلیلی مختلفی در منابع اپتومتری به چشم می خورد که هریک شاخص ها‪ ،‬مزایا و معایب خاص خودرادارند‪.‬هریک ازاین سیستم ها محدودیت هایی‬
‫دارند که منجربه عدم مقبولیت گسترده ی آن ها گردیده است و اپتومتریست ها طی سال های اولیه ی فعالیت خود معموتال رویکرد شخصی خود را دارند که ایلب‬
‫ترکیبی از سیستم های مختلفی است که طی دوران تحصیل خود فراگرفته اند‪.‬چهار روش که به طور رایج تری در منابع مورد استفاده قرار می گیرند‬
‫عبارتندازآنالیزگرافیکال‪ ،‬رویکرد تحلیلی ‪ ، )Optometric extension program( OEP‬سیستم آنالیز مورگان و آنالیز فیکسیشن دیسپاریتی که پس از توضیح آن ها یک‬
‫روش آنالیزبا جزئیات ارائه خواهد شد که در تمام این کتاب مورد استفاده قرارخواهد گرفت‪.‬‬

‫مروری بر رویکردهای آنالیتیکال موجود‪:‬‬

‫آنالیزگرافیکال‪:‬‬

‫آنالیزگرافیکال متدی برای ترسیم یافته های تطابقی و دید دوچشمی جهت تعیین این است که آیا می توان دریک بیمار انتظار دید دوچشمی واضح ‪ ،‬واحد و راحت را‬
‫داشت‪.‬یافته هایی که معموتال ترسیم می شوند عبارتنداز‪ break ،base-in to blur ،dissociated phoria‬و ‪،base-out to blur,break and recovery ، recovery‬‬
‫‪، PRA،NRA‬دامنه ی تطابقی و نقطه ی نزدیک تقارب‪.‬‬

‫مزایا‪:‬‬

‫نخستین مزیت سیستم آنالیزگرافیکال این است که امکان مشاهده ی رابطه ی میان یافته های اپتومتریک مختلف را فراهم می کند و بنابراین یک سیستم عالی به‬
‫و رابطه ی یافته های ‪ NRA‬و‬ ‫منظور معرفی مفاهیم آنالیز می باشد‪.‬عرض منطقه ی دید واحد و واضح دو چشمی ‪ ،‬رابطه ی بین فوریا و ورژنس فیوژنال‪ ،‬نسبت‬
‫‪ PRA‬با ورژنس فیوژنی و‪/‬یا تطابق به وضوح روی گراف قابل بررسی می باشد‪ .‬برای دانشجویانی که برای نخستین باردرمورد تطابق و دید دوچشمی مطالعه می کنند‪،‬‬
‫توانایی گراف در ارائه ی مشاهداتی یافته ها می تواند یک ابزار یادگیری بسیار قدرتمند باشد‪ .‬سالیان مدید آنالیز گرافیکال یک روش آموزشی استاندارد در بسیاری از‬
‫دانشگده های اپتومتری بوده است‪.‬آنالیز گرافیکال همچنین شناسایی یافته های مشکل دار را تسهیل می کند‪.‬وقتی اطالعات روی یک گراف ترسیم می شود‪ ،‬یک‬
‫الگوی شاخص حاصل می شود و اگر یافته های مربوط به یک فرد از این الگوی تیپیک انحراف پیدا کند می تواند نشان دهنده ی خطا بودن و ییر قابل اطمینان‬
‫بودن یافته ها باشد‪.‬علی ریم اینکه هدف آنالیزگرافیکال ارائه ی مشاهداتی اطالعات تطابقی و دید دو چشمی می باشد‪ guideline ،‬های بسیاری به منظور آنالیز این‬
‫یافته ها طی سالیان معرفی شده است‪.‬معروف ترین این ‪ guideline‬ها معیار ‪ sheards‬بوده است‪.‬بر اساس ادعای شرد‪ ،‬برای راحت بودن فرد باید ذخیره ی فیوژنی دو‬
‫برابر تقضای فیوژنی یا همان فوریا باشد‪ .‬برای مثال برای ده پریزم اگزوفوریا ‪ ،‬ورژنس فیوژنی مثبت باید بیست پریزم باشد تا معیار ‪ sheard‬را برآورده سازد‪.‬از این‬
‫معیار می توان جهت تعیین میزان پریزم تالزم برای راحتی بیمار و تعیین اینکه آیا لنز یا ویژن تراپی برای بیمار مناسب خواهد بود یا خیر‪ ،‬استفاده نمود‪.‬‬

‫معایب‪:‬‬

‫سیستم گرافیکال توانایی مشخص نمود ن برخی مشکالت دو چشمی ‪ ،‬تطابقی و اوکولوموتور را ندارد‪.‬در استفاده از رویکرد آنالیز گرافیکال‪ ،‬اطالعات مهمی چون‬
‫سهولت تطابقی‪ ،‬سهولت فیوژن ‪ ،‬فیکسیشن دیسپاریتی و رتینوسکوپی ‪ MEM‬در آنالیزجای داده نمی شوند‪ .‬این موضوع حائز اهمیت می باشد زیرا از بین ‪ 12‬آنومالی‬
‫تطاب قی‪ ،‬حرکتی چشم و دید دو چشمی که در فصول بعد مورد بحث قرار می گیرند‪ ،‬پنج مورد (فزونی تطابق‪ ،‬عدم سهولت تطابقی‪ ،‬ناپایداری تطابقی ‪ ،‬نقص ورژنس‬
‫فیوژنی را نمی توان با استفاده از آنالیز گرافیکال تشخیص داد‪.‬برای مثال یک فرد مبتال به عدم سهولت تطابقی ممکن است دامنه ی تطابقی نرمال‪ ،‬تطابق نسبی‬
‫مثبت و منفی نرمال داشته باشد‪ .‬وقتی اطالعات براساس اصول آنالیز گرافیکال ترسیم شده و براساس معیار ‪ sheard‬مورد آنالیز قرار می گیرند‪ ،‬یک گراف نرمال‬
‫حاصل شده که توانایی تشخیص مشکل را نخواهد داشت‪.‬عدم سهولت تطابقی را فقط با انجام و آنالیز تست سهولت تطابقی می توان تشخیص داد و این تست یک‬
‫جزء در سیستم گرافیکال نمی باشد بنابراین شرایطی مانند عدم سهولت تطابقی را نمی توان با استفاده از رویکرد آنالیزی گرافیکال مرسوم تشخیص داد‪.‬‬

‫‪39‬‬
‫آنالیز گرافیکال جهت تعیین این که آیا مشکل وجود دارد یا خیر به شدت به معیارها مانند معیارهای شرد و پرسیوال بستگی دارد‪.‬با این وجود این معیارها را فقط می‬
‫توان به عنوان یک راهنما درنظر گرفت‪.‬گرچه معیار‪ sheard‬از زمان معرفی آن مورد قبول اپتومتری قرار گرفته است‪ ،‬تاکنون مطالعات اندکی جهت تائید اعتبار آن‬
‫صورت گرفته است‪.‬مطالعه ی ‪ Dalziel‬نشان داد که یک برنامه ی ویژن تراپی که به منظور بهبود ورژنس فیوژنی بنا به معیار‪ sheard‬انجام گرفته بود در بهبود‬
‫سیمپتوم های بیماران نیز موثر بود‪ Sheedy .‬و ‪ Saladin‬رابطه ی بین آستنوپی و آنالیز اندازه گیری های مختلف مربوط به باتالنس اوکولوموتوررا مورد مطالعه قراردادند‪.‬‬
‫هدف آن ها تعیین این مسئله بود که کدام اندازه گیری به بهترین نحو بیماران دارای سیمپتوم را از فاقد سیمپتوم تفکیک خواهدکرد‪.‬این مطالعه نشان داد که معیارشرد‬
‫برای عموم جمعیت و اگزوفوریا بهترین بود اما ارزیابی شیب منحنی فیکسیشن دیسپاریتی برای ایزوفوریا ها ‪ ،‬بهترین بود‪ Worrell .‬و همکارانش تحمل پذیری پریزم‬
‫تجویزی بر اساس معیار شرد را از جانب بیماران مورد ارزیابی قرار دادند‪ .‬آن ها برای هر فرد دو جفت عینک تجویزکردند‪.‬عینک ها از هر منظر مشابه بودند و فقط یکی‬
‫از عینک ها شامل پریزم بر مبنای معیار شرد بود‪ .‬نتایج این مطالعه نشان داد که بیماران مبتال به ایزوفوریا عینک پریزم دار را ترجیح دادند در حالی که بیماران مبتال به‬
‫اگزوفوریا عینک فاقد پریزم را ترجیح دادند‪.‬گرچه این مطالعات به گونه ای تایید کننده ی معیار شرد هستند این نکته نیز وجود دارد که ممکن است در مواردی این‬
‫معیار توانایی شناسایی بیماران دارای سیمپتوم را نداشته باشد و بنابراین ممکن است همواره موثرترین متد برای تعیین درمان مناسب نیز نباشد‪.‬‬

‫دیگر مشکل آنالیز گرافیکال این است که برای اهداف کلینیکال بسیار موجز می باشد و استفاده از آن نیز زمانبر و طاقت فرسااست‪.‬گرچه ایلب دانشجویان اپتومتری‬
‫‪ case analysis‬را با گراف آنالیز شروع می کنند‪ ،‬تعداد کمی به گراف کردن اطالعات طی دوران فعالیت خود ادامه می دهند‪.‬اصول کلی ترسیم اطالعات طاقت فرسا و‬
‫زمانبر می باشد‪ .‬یک کلینیسین با تجربه به ندرت نیاز به ترسیم اطالعات اپتومتریک جهت دست یابی به تشخیص و درمان مناسب دارد‪.‬‬

‫سیستم آنالیزکلینیکال مورگان(‪:)Morgans system of clinical analysis‬‬

‫سیستم مورگان برپایه ی مطالعات وی در سال ‪ 1944‬می باشد‪ .‬مورگان این مفهوم را مطرح کرد که آنالیزنتایج گروهی ازاطالعات اهمیت دارد‪.‬درروش مورگان‪ ،‬اهمیت‬
‫کمی به تغییرات یک تست خاص نسبت به نرم آن داده می شود‪.‬مورگان دریافت که قادر است تمامی اطالعات را براساس جهتی که تست ها تمایل به تغییر دارند‪ ،‬به‬
‫گروه هایی تقسیم بندی کند‪.‬جهت آنالیز اطالعات اپتومتری براساس رویکرد تحلیلی مورگان‪ ،‬نخست باید یافته ها را با جدول یافته های مورد انتظار مورگان مقایسه‬
‫نمود و به دنبال تغییرات در گروه های ‪ A‬و ‪ B‬گشت‪.‬نکته ی مهم در این سیستم این است که هیچ یافته ای به تنهایی اهمیتی ندارد‪.‬بلکه وقتی یک گروه به کلی در‬
‫یک جهت خاص تغییر کند ‪ ،‬این از نظر کلینیکال مهم تلقی می گردد‪.‬اگر یافته های گروه ‪ A‬باتال بوده و اطالعات گروه ‪ B‬پایین باشند‪ ،‬یک مشکل تقاربی وجود‬
‫دارد‪.‬اگر یافته های گروه ‪ B‬باتال بوده و یافته های گروه ‪ A‬پایین باشند‪ ،‬نشان دهنده ی یک خستگی تطابقی می باشد‪.‬یافته های گروه ‪ C‬جهت تعیین این که لنزها ‪،‬‬
‫پریزم یا ویژن تراپی باید به عنوان درمان درنظر گرفته شود ‪ ،‬مورد استفاده قرار می گیرد‪.‬بنابراین رویکرد مورگان تالش می کند تا یک سیستم آنالیتیکالی را ارائه کند‬
‫که به آسانی قابل استفاده بوده و تحت تاثیر دقت و اهمیت هریک از اطالعات قرار نگیرد‪.‬‬

‫جدول یافته های مورد انتظار مورگان‪:‬‬

‫فوریای لترال دور ‪ 1 exophoria :‬با انحراف معیار ‪0‬‬

‫فوریای لترال نزدیک ‪ 0exophoria :‬با انحراف معیار‪0‬‬

‫‪ 4:1 :‬با انحراف معیار‪0‬‬ ‫نسبت‬

‫‪ Base – out‬دور ‪ 9/19/12 :‬با انحراف معیارهای ‪ 8 ، 4‬و ‪ 4‬به ترتیب برای ‪ blur‬و ‪ break‬و ‪recovery‬‬

‫‪ Base-in‬دور‪ x///4 :‬با انحراف معیارهای ‪ 0‬و‪ 0‬برای ‪ break‬و ‪recovery‬‬

‫‪ Base-out‬نزدیک‪ 1//01/11 :‬با انحراف معیارهای ‪ 2‬و ‪ 6‬و ‪/‬‬

‫‪ Base-in‬نزدیک ‪ 10/01/10 :‬با انحراف معیارهای ‪ 4‬و ‪ 4‬و ‪2‬‬

‫‪41‬‬
 ‫‪1‬‬
‫دامنه ی تطابقی ‪ :‬سن ‪ 18 - 0‬با انحراف معیار ‪0‬‬

‫‪ +2.22D : Fused cross cylinder‬با انحراف معیار ‪2 22‬‬

‫‪ +0.22D : NRA‬با انحراف معیار ‪2 22‬‬

‫‪ -0.0/D : PRA‬با انحراف معیار ‪1 22‬‬

‫گروه های سه گانه ی مورگان‪:‬‬

‫گروه ‪:A‬‬

‫ورژنس فیوژنی منفی در دور –‪break‬‬

‫ورژنس فیوژنی منفی در نزدیک –‪blur‬‬

‫ورژنس فیوژنی منفی در نزدیک – ‪break‬‬

‫‪PRA‬‬
‫دامنه تطابقی‬

‫گروه ‪: B‬‬

‫ورژنس فیوژنی مثبت در دور – ‪ blur‬و ‪break‬‬

‫ورژنس فیوژنی مثبت در نزدیک‪ blur -‬و ‪break‬‬

‫کراس سیلندر دو چشمی‬

‫کراس سیلندر تک چشمی‬

‫رتینوسکوپی نزدیک‬

‫‪NRA‬‬

‫گروه ‪: C‬‬

‫فوریا‬

‫نسبت‬

‫مزایا‪:‬‬

‫نخستین مزیت این روش این است که به جای اطالعات تکی ‪ ،‬بررسی گروهی از یافته ها اهمیت دارد‪ .‬مورگان تاکید می کند که اگر یک یافته خارج از رنج نرمال‬
‫باشد ‪ ،‬این لزوما به این معنی نیست که بیمار مشکل دارد‪.‬همچنین بیان می کند که این اطالعات آماری بر جمعیت ها و نه لزوما افراد دتاللت دارد‪.‬‬

‫‪40‬‬
 ‫دیگر مزیت این سیستم انعطاف پذیری و آسانی استفاده از آن است( در مقایسه با پیچیدگی و سختی آنالیزهای گرافیکال و آنالیتیکال)‪.‬‬

‫معایب‪:‬‬

‫نخستین محدودیت رویکرد مورگان این است که گروه هایی که توسط مورگان در سال ‪ 1942‬توصیف شدند هنوز به روز نشده اند تا برخی تست های جدید تر‬
‫اپتومتریک را که مشخص شده یافته های کلینیکال مهمی را در اختیار قرار می دهند ‪ ،‬شامل گردند‪.‬در نتیجه توانایی تشخیص برخی مشکالت دید دو چشمی ‪،‬‬
‫تطابقی و اوکولوموتور را ندارد‪.‬در استفاده از آنالیز مورگان اطالعات مهمی چون سهولت تطابقی ‪ ،‬سهولت فیوژن ‪ ،‬فیکسیشن دیسپاریتی ‪ ،‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬و یافته‬
‫های موتیلیتی در آنالیز شامل نمی شوند‪.‬‬

‫توضیحات مکمل در مورد ‪: Morgan Normative analysis‬‬

‫مورگان( ابداع کننده ی آنالیز دید دو چشمی ) اطالعات فورومتری را روی ‪ 822‬فرد بزرگسال ییر پرزبایوپ (بین سنین ‪ 02‬تا ‪ 42‬سال ) جمع آوری کرد و مورد آنالیز‬
‫قرار دا د‪ .‬وی نرم های کلینیکال را برای این گروه از بیماران تعیین کرد که یافته های مورد انتظار برای ارزیابی کلینیکال را نشان می دهند و برای تعیین یافته های‬
‫شک برانگیز‪ ،‬نصف انحراف معیار از میانگین را درنظر گرفت‪.‬مورگان همچنین با تعیین ضریب همبستگی برای یافته های مختلف ‪ ،‬الگویی از یافته های کلینیکال را‬
‫مورد ارزیابی قرارداد که نتایج آن در جدولی ارائه شده اند‪.‬این یافته ها قدرت کیفی این ارتباطات را نشان می دهند‪.‬برای مثال همبستگی بین ‪ PRC‬و ‪ NRA‬برابر ‪+2.2‬‬
‫بود که یک همبستگی متوسط می باشد‪.‬یک رابطه ی مستقیمی بین این دو شاخص وجود دارد‪ ،‬هرچه ‪ PRC‬بزرگتر باشد‪ NRA ،‬نیز بیشتر خواهد بود‪.‬در بسیاری از موارد‬
‫‪ ،‬تطابق می تواند ورژنس را محدود کند و برعکس ورژنس می تواند تطابق را محدود نماید‪.‬این رابطه می تواند امکان سندرم های کلینیکال را نشان دهد‪.‬مورگان ثابت‬
‫کرد که شاخص های معینی از ‪ ZCSBV‬تمایل به اجماع دارند‪.‬یافته های گروه ‪A‬ی مورگان دامنه ی تطابقی ‪ PRA ،‬و ‪ NRC‬هستند‪.‬یافته های گروه ‪ B‬نیز ‪ NRA‬و ‪PRC‬‬
‫گرادینت و محاسبه ای می باشد‪.‬وقتی یافته های گروه ‪A‬‬ ‫هستند‪.‬مورگان همچنین گروه دیگری را درنظرگرفت که شامل فوریاهای دور ونزدیک و نسبت های‬
‫پایین باشند‪ ،‬یافته های گروه ‪ B‬تمایل به افزای ش دارند‪ ،‬مورگان از این حالت به نام خستگی تطابقی تعبیر می کند‪ .‬درمان های انتخابی ایلب ادیشن مثبت برای مطالعه‬
‫یا تمرینات بینایی هستند که باتالنس بهتری بین یافته های ‪ A‬و ‪ B‬برقرار خواهند کرد‪.‬وقتی اطالعات گروه ‪ B‬پایین و گروه ‪ A‬باتال باشند‪ ،‬این حالت خستگی تقاربی‬
‫نامیده می شود‪ .‬درمان انتخابی پریزم ‪ BI‬جهت باتالنس این دو گروه یا تمرینات تقارب فیوژنی (‪ )BO‬خواهد بود‪.‬‬

‫همبستگی های بین برخی یافته های کلینیکال ‪:‬‬

‫سن و دامنه ی تطابقی ‪-2.82 :‬‬

‫‪ PRA‬و دامنه ی تطابقی ‪+2.82 :‬‬

‫‪+2./2 : PRC blur and break‬‬

‫‪+2.22 : NRC blur and break‬‬

‫‪ NRA‬و ‪+2.22 : PRC‬‬

‫‪ PRA‬و ‪+2.22 : NRC‬‬

‫‪ NRA‬و ‪-2.22 : PRA‬‬

‫آنالیز فیکسیشن دیسپاریتی‪:‬‬

‫‪42‬‬
‫فیکسیشن دیسپاریتی یک عدم ترازی کوچک چشم ها تحت شرایط دو چشمی می باشد‪.‬این عدم ترازی از فیکسیشن بایفووه آل دقیق بسیارکوچک بوده و مگنیتود آن‬
‫فقط چندین دقیقه بر کمان می باشد‪.‬متد های کلینیکال متعددی جهت ارزیابی فیکسیشن دیسپاریتی معرفی شده اند شامل ملت یونیت‪ ،‬امریکن اپتیکال وکتوگرافیک‬
‫اسالید‪ ، Bernell lantern ،‬کارت وسون و دیسپارومتر‪ .‬آسوشیتد فوریا یا مقدار پریزم تالزم جهت خنثی کردن فیکسیش دیسپاریتی با استفاده از ملت یونیت ‪ ،‬امریکن‬
‫اپتیکال وکتوگرافیک اسالید و برنل لنترن اسالید تعیین می شود‪.‬کارت وسون و دیسپارومتر امکان آنالیزدقیق تر فیکسیشن دیسپاریتی را فراهم می کنند‪ .‬با استفاده از‬
‫این ابزارها‪ ،‬می توان منحنی فیکسیشن دیسپاریتی را ترسیم کرد و چهار پارامتر تشخیصی منحنی را مورد آنالیز قرار داد‪.‬این شاخص ها عبارتنداز نوع منحنی ‪ ،‬شیب‬
‫منحنی ‪ ،‬محل تقاطع منحنی با محور ‪ x‬و محل تقاطع منحنی با محور ‪ y‬که توضیح عمیق آن ها در فصل مربوطه آمده است‪ .‬استفاده از اطالعات فیکسیشن‬
‫دیسپاریتی به عنوان یک متد مفید برای آنالیز و تشخیص مشکالت سیستم اوکولوموتور شناخته شده است‪.‬نخستین مزیت آنالیز فیکسیشن دیسپاریتی این است که‬
‫ارزیابی تحت شرایط دو چشمی و شرایط دید واقعی انجام می گیرد‪.‬مطالعات نیز نشان داده که آنالیز دید دو چشمی با استفاده از فیکسیشن دیسپاریتی در تعیین‬
‫بیمارانی که احتماتال دارای سیمپتوم خواهند بود‪ ،‬مفید می باشد‪.‬برخی متخصصین اظهار کرده اند که اطالعات فیکسیشن دیسپاریتی ممکن است موثر ترین متد برای‬
‫تعیین مقدار پریزم تجویزی برای اختالتالت دید دو چشمی باشد‪.‬‬

‫مزایا‪ :‬نخستین مزیت آنالیز فیکسیشن دیسپاریتی این است که اطالعات تحت شرایط دو چشمی جمع آوری می شوند‪.‬دیگر سیستم های تحلیلی مبتنی بر تست فوریا و‬
‫ورژنس تحت شرایط دیسوسیه انجام می گیرند که ممکن است عملکرد سیستم را تحت شرایط دید دو چشمی به درستی منعکس نکنند‪.‬برای مثال در حدود یک سوم‬
‫بیماران ‪ ،‬شرایطی به نام فیکسیشن دیسپاریتی پارادوکسیال وجود دارد و حالتی است که فیکسیشن دیسپاریتی در جهت مخالف فوریا می باشد‪.‬مطالعات نشان داده که‬
‫فیکسیشن دیسپاریتی موثرترین متد تعیین مقدار پریزم برای درمان اختالتالت دید دو چشمی معین می باشد‪.‬‬

‫معایب‪:‬‬

‫فیکسیشن دیسپاریتی تکنیکی برای ارزیابی دید دو چشمی است و اطالعات مستقیمی راجع به تطابق یا اختالتالت حرکتی چشم فراهم نمی کند‪.‬‬

‫‪:Analytical analysis‬‬

‫دیگر رویکرد ‪ case analysis‬سیستم آنالیزتحلیلی می باشد‪ .‬این سیستم توسط ‪ OEP‬معرفی شده است و احتیاجات سخت و مراحل متعددی دارد‪.‬‬

‫انجام ‪ 01‬معاینه با استفاده ازدستورالعمل های دقیق‬

‫‪( Checking‬مقایسه ی اطالعات با جدول یافته های مورد انتظار)‬

‫‪( Chaining‬گروه بندی اطالعات)‬

‫‪( Case typing‬تشخیص نوع شرایط)‬

‫در رویکرد آنالیز تحلیلی ‪ 01 ،‬تست خاصی (‪ )points‬که تست ‪ OEP‬توصیه شده باید انجام شوند وباید دستورالعمل ها به دقت رعایت شود‪.‬هرگونه انحرافی از‬
‫دستورالعمل روتین نتایج و سیستم آنالیتیکال را بی ارزش می کند‪.‬نتایج معاینات باید با جدول مقادیر مورد انتظار که توسط ‪ OEP‬معرفی شده ‪ ،‬مقایسه گردند وبه دنبال‬
‫آن فرآیند ‪ Chaining‬یا گروه بندی داده ها انجام می شود‪ chaining.‬به این معنی است که تمامی یافته هایی که باتال هستند باتالی خط کسری و داده هایی که پایین‬
‫هستند زیر خط کسری نوشته می شوند‪.‬سپس داده ها براساس قواعد مشخصی گروه بندی می شوند‪.‬مثال زیر نمونه ای از‪chaining‬را نشان می دهد‪:‬‬

‫‪/(2)14 16‬‬ ‫‪19‬‬

‫‪(9 11 16 )12 1/‬‬ ‫‪02‬‬
‫سپس نتایج این ‪ chaining‬یا گروه بندی تمامی داده های باتال و پایین مورد آنالیز قرار می گیرند‪.‬این پروسه ‪ case typing‬نامیده می شود‪.‬دو نوع عمده تقسیم بندی در‬
‫سیستم ‪ OEP‬وجود دارد‪ ،‬نوع ‪( B‬مشکل تطابقی) و نوع ‪(C‬مشکل تقاربی)که نوع ‪ B‬خود به چهار مرحله یا نوع تقسیم بندی می گردد‪.‬‬

‫مزایا‪:‬‬

‫‪43‬‬
 ‫آنالیز تحلیلی مفاهیم متعددی را در سیستم مشارکت می دهد که منشا آن ها از فلسفه ی بینایی ‪ OEP‬می باشد‪.‬دو مثال درزیر توضیح داده می شوند‪:‬‬

‫مفهوم یک ‪ :‬وضعیت سیستم بینایی می تواند با گذشت زمان بدتر شود‪ OEP :‬تاکید می کند که مشکالت بینایی طی زمان به وجود می آیند و در نتیجه ی عادت کردن‬
‫به شرایط استرس زا بدتر می شوند(مطالعه یا کار نزدیک بسیار زیاد)‪.‬آنالیز تحلیلی به فرد اجازه می دهد تا شرایط فعلی یا بدتر شدن مشکل بینایی را ارزیابی کرده و‬
‫درمان براس اس این بدترشدن تجویزگردد‪.‬اگر درمان با استفاده از لنزها یا ویژن تراپی انجام نشود‪ ،‬ادامه مطالعه منجر به عادت پذیری هایی می گردد که فرم مشکالت‬
‫ورژنس فیوژنی و تطابقی ‪ ،‬عیب انکساری و استرابیسم به خود می گیرند‪.‬این مفهوم با تصور مرسوم و قدیمی متفاوت است که اعتقاد دارد اختالتالت بینایی در نتیجه‬
‫ی تغییرات خود به خودی یا ناتوانی در تکامل اتفاق می افتند‪.‬‬

‫مفهوم ‪:0‬می توان ازمشکالت بینایی جلوگیری کرد‪ :‬فلسفه ی ‪ OEP‬اعتقاد دارد که مشکالت بینایی در نتیجه ی عادت پذیری به تقاضای نزدیک ( ‪nearpoint‬‬
‫‪ ) demands‬به وجود می آیند‪.‬از آن جاییکه آنالیز داده ها می تواند مرحلی فعلی مشکل بینایی را مشخص کند ‪ ،‬تغییرات جزئی را می توان زود هنگام تشخیص داد‪.‬با‬
‫مداخله ی مناسب توسط لنزها ‪ ،‬پریزم و ویژن تراپی می توان از بسیاری از مشکالت بینایی جلوگیری کرد‪.‬‬

‫معایب‪:‬‬

‫رویکرد آنالیتیکال اساسا توسط اعضای ‪ OEP‬مورد استفاده قرار می گیرد و به دتالیل عمده ای استفاده ی عام پیدا نکرده است‪.‬‬

‫مشکل اصلی این است که دانشجو یا پراکتیشنر باید با پروتوکول های تست های ‪ OEP‬آشنا باشد‪.‬درصورتی که این پروتوکول ها با دقت رعایت نشوند ‪ ،‬سیستم ییر‬
‫قابل استفاده می شود‪.‬از آن جایی که اکثر دانشکده های اپتومتری این سیستم را آموزش نمی دهند‪ ،‬دانشجویان عموما با دستورالعمل های آن نا آشنا هستند‪.‬‬

‫فهم و پذیرش فلسفه ی ‪ OEP‬نیاز اصلی این سیستم می باشد‪ OEP.‬اساسا یک ارگان آموزشی تحصیالت عالیه است‪.‬دانشجویان در کالج های اپتومتری عموما فقط‬
‫اطالعات مقدماتی نسبت به ‪ OEP‬پیدا می کنند‪ .‬بنابراین فهم این که چرا دانشجویان کمی با این رویکرد احساس راحتی می کنند ‪ ،‬آسان است‪.‬‬

‫‪ OEP‬با استفاده از ادبیاتی نوشته می شود که یالبا با ادبیات کالسیک اپتومتری که در دانشکده های اپتومتری تدریس می شود ‪ ،‬متفاوت است‪ .‬تعاریفی مانند تطابق ‪،‬‬
‫تقارب ‪ recovery ، break ، blur ،‬و فوریا همگی متفاوتند ‪ .‬اگریک اپتومتریست بخواهد از آنالیز تحلیلی استفاده کند نیاز به یک دوره زمانی دارد تا این ادبیات را فرا‬
‫بگیرد‪.‬برای دانشجو یا پراکتیشنری که سال های متمادی را صرف آموختن یک ادبیات برای اپتومتری کرده است ‪ ،‬تالش بیشتری که نیاز است خود یک مانع می باشد‬
‫و باید قبل از این که استفاده از سیستم آنالیز‪ OEP‬امکان پذیر باشد ‪ ،‬این تالش انجام شود‪.‬‬

‫یافته های مورد انتظار ‪: OEP‬‬

‫فوریای لترال دور ‪ :‬اورتو تا نیم اگزوفوریا‬

‫فوریای لترال نزدیک‪ :‬شش اگزوفوریا‬

‫‪ Base out‬دور ‪//19/12 :‬‬

‫‪ Base-in‬دور‪x/9/2:‬‬

‫‪ Base-out‬نزدیک‪12/01/12 :‬‬

‫‪ Base-in‬نزدیک‪14/00/18 :‬‬

‫‪+0.22D : NRA‬‬

‫‪-0.22D : PRA‬‬

‫‪+2.22 D : Fused cross culinder‬‬

‫‪44‬‬
‫تمامی سیستم هایی که بررسی شدند به علت محدودیت هایی که گفته شد‪ ،‬نتوانسته اند مقبولیت عام پیدا کنند‪.‬ادامه ی این فصل به سیستم ‪ case analysis‬ای‬
‫اختصاص داده می شود که در سراسر این کتاب مورد استفاده قرار خواهد گرفت‪.‬این رویکرد از اجزای اصلی چهار سیستم گفته شده حاصل شده است و تالش دارد تا‬
‫بیشتر معایب آن ها را برطرف نماید‪.‬استفاده ازآن به اپتومتریست امکان می دهد تا با انعطاف بیشتری عمل کند( به جای استفاده ی محدود از فقط یکی از روش های‬
‫دیگر)‬

‫‪: Integrative Analysis Approach‬‬

‫رویکرد آنالیز ترکیبی یک سیستم آنالیز می باشد که تالش دارد از بیشتر جنبه های مثبت رویکرد های آنالیز دیگر استفاده کرده و از مشکالت مربوط به این سیستم ها‬
‫اجتناب نماید‪.‬این رویکرد نیاز به سه مرحله ی مجزا دارد‪:‬‬

‫‪.1‬مقایسه ی هریک از تست ها با جدول یافته های مورد انتظار‬

‫‪.0‬گروه بندی یافته هایی که ازمقادیر مورد انتظار انحراف دارند‬

‫‪.0‬تشخیص سندرم براساس مراحل یک و دو‬

‫این فرمت از مفاهیم سیستم آنالیز ‪ OEP‬استفاده می کند‪ chaining ، Checking :‬و ‪ . typing‬گرچه معایب آنالیز تحلیلی که درواقع سختی وخشکی ‪ 01‬معاینه و‬
‫مشکالت ادبیاتی هستند را ندارد‪ .‬رویکرد آنالیز ترکیبی همچنین از شاخص های مهم سیستم های دیگر نیز استفاده می کند‪:‬‬

‫از برخی مفاهیم سیستم ‪ OEP‬استفاده می شود ‪ :‬وضعیت سیستم بینایی می تواند با گذشت زمان بدتر شود و می توان از مشکالت بینایی جلوگیری کرد‪.‬‬

‫اساس سیستم مورگان که بررسی گروهی یافته ها به جای داده های تکی اهمیت دارد ‪ ،‬پارامتر کلیدی در رویکرد آنالیز ترکیبی می باشد‪.‬‬

‫داده های فیکسیشن دیسپاریتی که تحت شرایط دو چشمی انجام می شود نیز در آنالیز گنجانده می شود‪.‬‬

‫رویکرد آنالیز ترکیبی ‪ ،‬آنالیز ‪ ، ocular motor‬سهولت تطابقی ‪ ،‬سهولت ورژنسی ‪ ،‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬و داده های فیکسیشن دیسپاریتی را نیز شامل می شود‪ .‬هیچ‬
‫سیستم آنالیز دیگری از تمامی این اطالعات استفاده نمی کند‪.‬‬

‫برای استفاده از این سیستم آنالیز‪ ،‬اپتومتریست باید نسبت به موارد زیر آگاه باشد‪:‬‬

‫یافته های مورد انتظار برای هرتست‬

‫رابطه ی بین یک یافته با یافته ی دیگر یا چگونگی گروه بندی کردن یافته های جمع آوری شده‬

‫یک سیستم تقسیم بندی که اکثر مشکالت یا سندرم های بینایی را دسته بندی کرده باشد‪.‬‬

‫یافته های مورد انتظار برای تست های اپتومتریک‪:‬‬

‫جداول ‪ 1.9 ، 1.4 ، 1.0‬و ‪ 1.11‬تست های اپتومتریک رایج و مقادیر مورد انتظار آن ها را لیست می کند‪.‬این جداول ترکیبی از داده های مربوط به یافته های مورد‬
‫انتظار مورگان همراه با یافته های جدیدتر برای تست های سهولت تطابقی‪ ،‬سهولت ورژنسی ‪ ،‬ورژنس ‪ ، step‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬و تست فیکسیشن دیسپاریتی هستند‪.‬‬

‫گروه بندی داده های اپتومتریک ‪:‬‬

‫‪45‬‬
‫مفهوم اهمیت توجه به گروه ها از آنالیز ‪ OEP‬و مورگان می آید‪.‬رویکرد آنالیز ترکیبی در واقع در امتداد این مفهوم می باشد و داده های اپتومتریک را به شش گروه‬
‫تقسیم می کند(درمقابل سه گروهی که توسط مورگان مطرح شد)‪.‬تست ها یا داده ها دریک گروه قرار می گیرند اگر بطور مستقیم یا ییر مستقیم یک‬
‫عملکرد(فانکشن) را ارزیابی کنند‪.‬‬

‫تست های ارزیابی کننده ی ورژنس فیوژنی مثبت‪:‬‬

‫ورژنس فیوژنی مثبت‪smooth vergence testing-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪step vergence testing – FFV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪– PFV‬تست سهولت ورژنسی‬ ‫‪‬‬
‫‪NRA‬‬ ‫‪‬‬
‫سهولت تطابقی دو چشمی با لنزهای مثبت‬ ‫‪‬‬
‫نقطه ی نزدیک تقارب (‪)NPC‬‬ ‫‪‬‬
‫رتینوسکوپی ‪ MEM‬و ‪fused cross cylinder‬‬ ‫‪‬‬

‫تست های ارزیابی کننده ی ورژنس فیوژنی منفی‪:‬‬

‫‪smooth vergence testing – NFV‬‬ ‫‪‬‬

‫‪step vergence testing – NFV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – NFL‬تست سهولت ورژنسی‬ ‫‪‬‬
‫‪PRA‬‬ ‫‪‬‬
‫سهولت تطابقی دو چشمی با لنزهای منفی‬ ‫‪‬‬
‫رتینوسکوپی ‪ MEM‬و ‪fused cross cylinder‬‬ ‫‪‬‬

‫تست های ارزیابی کننده ی سیستم تطابقی‪:‬‬

‫آمپلیتود تطابقی تک چشمی‬ ‫‪‬‬

‫سهولت تطابقی تک چشمی با لنزهای مثبت و منفی‬ ‫‪‬‬
‫رتینوسکوپی ‪MEM‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Fused cross cylinder‬‬ ‫‪‬‬
‫‪NRA/PRA‬‬ ‫‪‬‬
‫تست سهولت تطابقی دو چشمی‬ ‫‪‬‬
‫آمپلیتود تطابقی دو چشمی‬ ‫‪‬‬

‫تست های ارزیابی کننده ی ورژنس فیوژنی عمودی‬

‫‪ Supravergence‬و ‪infravergence‬‬ ‫‪‬‬

‫فیکسیشن دیسپاریتی‬ ‫‪‬‬

‫تست های ارزیابی کننده ی سیستم حرکتی چشم‬

‫وضعیت فیکسیشن‬ ‫‪‬‬

‫ارزیابی سابجکتیو ساکاد ها با استفاده از مقیاس های اندازه گیری‬ ‫‪‬‬
‫تست ‪DEM‬‬ ‫‪‬‬
‫ویزاگراف‬ ‫‪‬‬
‫‪46‬‬
 ‫ارزیابی سابجکتیو پرسوت ها با استفاده از مقیاس های اندازه گیری‬ ‫‪‬‬

‫ترازی حرکتی و تست های ترکیبی (‪:)MAIT‬‬

‫کاور تست در دور‬ ‫‪‬‬

‫کاور تست در نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫فوریا در دور‬ ‫‪‬‬
‫فوریا در نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫فیکسیشن دیسپاریتی‬ ‫‪‬‬
‫نسبت‬ ‫‪‬‬
‫نسبت‬ ‫‪‬‬

‫تقسیم بندی مشکالت تطابقی و ییر استرابیسمی دید دو چشمی‪:‬‬

‫به محض اینکه یافته ها گروه بندی شده و ‪ trend‬مشخص می شود‪ ،‬می توان سندرم مورد نظر را از میان ‪ 12‬مشکل شایع تطابقی ‪ ،‬حرکتی چشمی و دید دو چشمی ‪،‬‬
‫انتخاب کرد‪.‬این تقسیم بندی اصالحی بر تقسیم بندی شناخته شده ی ‪ Duane-White‬می باشد که توسط ‪ Wick‬مطرح شده است‪.‬‬

‫آنومالی های دو چشمی‪:‬‬

‫پایین‪:‬‬ ‫هتروفوریا با نسبت‬

‫اورتوفوریا در دور و اگزوفوریا در نزدیک – ناتوانی تقارب (‪) convergence insufficiency‬‬ ‫‪‬‬
‫اگزوفوریا در دور ‪ ،‬اگزوفوریای بیشتر در نزدیک – (‪)convergence insufficiency‬‬ ‫‪‬‬
‫ایزوفوریا در دور‪ ،‬اورتوفوریا در نزدیک (‪)divergence insufficiency‬‬ ‫‪‬‬

‫نرمال‪:‬‬ ‫هتروفوریا با نسبت‬

‫اورتوفوریا در دور ‪ ،‬اورتوفوریا در نزدیک – نقص ورژنس فیوژنی (‪)fusional vergence dysfunction‬‬ ‫‪‬‬
‫ایزوفوریا در دور ‪ ،‬همان میزان ایزوفوریا در نزدیک (‪)basic esophoria‬‬ ‫‪‬‬
‫اگزوفوریا در دور ‪ ،‬همان میزان اگزوفوریا در نزدیک (‪)basic exophoria‬‬ ‫‪‬‬

‫باتال‪:‬‬ ‫هتروفوریا با نسبت‬

‫اورتوفوریا در دور و ایزوفوریا در نزدیک – ‪convergence excess‬‬ ‫‪‬‬

‫ایزوفوریا در دور ‪ ،‬ایزوفوریای بیشتر در نزدیک –‪covergence excess‬‬ ‫‪‬‬
‫اگزوفوریا در دور ‪ ،‬اگزوفوریای کم تر در نزدیک‪divergence excess -‬‬ ‫‪‬‬

‫هتروفوریای عمودی‪:‬‬

‫هایپرفوریای راست یا چشم‬ ‫‪‬‬

‫آنومالی های تطابقی ‪:‬‬

‫‪Accommodative insufficiency‬‬ ‫‪‬‬

‫‪47‬‬
 ‫‪ill-sustained accommodation‬‬ ‫‪‬‬
‫‪accommodative excess‬‬ ‫‪‬‬
‫‪accommodative infacility‬‬ ‫‪‬‬
‫مشکالت اوکوتالرموتور‪:‬‬

‫‪Ocular motor dysfunction‬‬ ‫‪‬‬

‫آنالیز گروه های معین ‪:‬‬

‫داده های مربوط به ورژنس فیوژنی مثبت ‪:‬‬

‫داده های اپتومتریکی که می توانند جهت تعیین وضعیت ‪ PFV‬بیمار مورد استفاده قرار گیرند‪ ،‬دراین دسته قرار می گیرند وشامل تمامی داده هایی هستند که بطور‬
‫مستقیم یا ییر مستقیم ‪ PFV‬را در دور و نزدیک ارزیابی می کنند‪.‬‬

‫ورژنس فیوژنی مثبت – ‪smooth vergence testing‬‬

‫همچنانکه پریزم ‪ base – out‬اضافه می شود‪ ،‬ازبیمار خواسته می شود تارگت را تا حد امکان واحد و واضح نگه دارد و وقتی تارگت تاریا دوتایی می شود ‪ ،‬گزارش کند‪.‬‬
‫این نیازمند این است که بیمار جهت حفظ فیکسیشن بای فووه آل تقارب کند وتطابق خود را دریک حد مشخص حفظ کند(هم دور وهم نزدیک )‪ .‬همچنین باید‬
‫دانست همچنانکه پریزم اضافه می شود و بیمار تقارب می کند ‪ ،‬پاسخ تطابقی نیز به علت افزایش تطابق ورژنسی ‪ ،‬افزایش پیدا می کند‪.‬میزان تطابق ورژنسی که‬
‫دارد‪.‬بیمارباید جهت یلبه بر این افزایش تطابق ناشی از ورژنس ‪ ،‬تطابق خود را ریلکس کند‪.‬وقتی بیمار دیگر نتواند این کار را‬ ‫تحریک می شود بستگی به نسبت‬
‫انجام دهد ‪ ،‬تاری رخ می دهد‪.‬همچنانکه پریزم ‪ base- out‬پس از نقطه ی تاری اضافه می شود‪ ،‬وقتی دیگر فیوژن امکان پذیر نباشد‪ ،‬دیپلوپی اتفاق می افتد‪.‬یک‬
‫جنبه ی مهم این تست این است که پریزم به صورت آهسته و تدریجی اضافه می شود زیرا این تکنیک نیاز دارد تا بیمار تطابق را دریک حد مشخص حفظ کند و‬
‫تطابق تقاربی نمی تواند برای کمک به تقارب استفاده شود‪.‬بنابراین بیمار باید از ‪ PFV‬استفاده کند‪.‬اگر بیمار تالش کند از تقارب تطابقی استفاده کند ‪ ،‬تاری را گزارش‬
‫خواهدکد‪.‬‬

‫ورژنس فیوژنی مثبت‪step vergence testing -‬‬

‫تست ورژنس ‪ step‬مشابه ‪ smooth vergence‬می باشد فقط خارج از فوروپتر و توسط پریزم بار انجام می گیرد‪.‬از آن جاییکه به جای پریزم های ریزلی از یک پریزم‬
‫بار استفاده می شود‪ ،‬تقاضای پریزماتیک به صورت مرحله ای ارائه می شودو این برخالف تقاضای ‪ smooth‬است که توسط پریزم ریزلی ارائه می گردد‪ .‬مطالعه ای‬
‫نشان داد که یافته های مورد انتظار برای این تست متفاوت ازتست ورژنس فیوژنی ‪ smooth‬برای کودکان می باشد‪.‬‬

‫ورژنس فیوژنی مثبت – تست سهولت ورژنسی‪:‬‬

‫‪02‬‬
‫از بیمار خواسته می شودتا یک خط عمودی از حروف ‪ 02‬را همچنانکه پریزم ‪ base- out‬بطور ناگهانی ارائه می شود‪ ،‬واحد و واضح نگه دارد(‪ 10BO‬و ‪ .) 0BI‬به این‬
‫منظور بیمار باید تطابق خود را در سطح ‪ 0.22D‬حفظ کند و برای بازیابی فیکسیشن بای فووه آل از ‪ 10‬پریزم ورژنس فیوژنال مثبت استفاده نماید‪.‬به علت وجود لگ‬
‫تطابقی ‪ ،‬پاسخ تطابقی واقعی عموما کمتراز ‪ 0.22D‬خواهد بود‪.‬پاسخ تطابقی معمول برای یک محرک تطابقی ‪ 0.22‬دیوپتری حدود ‪ 1./2 D‬تا ‪ 0.22D‬می باشد‪.‬اگر‬
‫ورژنس فیوژنی کافی وجود داشته باشد‪ ،‬پاسخ بیمار یک تصویر واحد و واضح خواهد بود‪.‬گزارش دیپلوپی به این معنی است که بیمار توانایی بازیابی باینوکوتالریتی را با‬
‫استفاده از ‪ PFV‬ندارد‪.‬پاسخ ممکن دیگر گزارش یک تارگت واحد ولی تار می باشد که بیانگر استفاده از تقارب تطابقی به منظور جبران ناتوانی در استفاده از مکانیسم‬
‫ورژنس فیوژنی به منظور فیکسیشن بای فووه آل می باشد‪.‬تفاوت مهم بین تست سهولت ورژنسی و تست استاندارد ‪ PFV‬این است که پریزم با یک مقدار زیاد طی یک‬
‫مدت زمان طوتالنی تر ارائه می شود وبیمار مجبور است تغییرات سریعی در ورژنس فیوژنی داده و این تغییرات را با گذشت زمان پایدار نگه دارد‪.‬بیماری که رنج کافی‬
‫ورژنس فیوژنی دارد ممکن است در تست سهولت ورژنسی ‪ ،‬مشکل پیدا کند‪.‬‬

‫تطابق نسبی منفی‪:‬‬

‫‪48‬‬
‫این تست ‪ PFV‬را به صورت ییر مستقیم ارزیابی می کند‪ NRA.‬با ارزیابی رنج های ورژنس فیوژنی به طریق ‪ smooth‬قابل قیاس می باشد زیرا لنزها به صورت آهسته‬
‫و تدریجی ارائه می شوند‪.‬در ‪ NRA‬از بیمار خواسته می شود همچنانکه پاسخ تطابقی را تغییر می دهد ‪ ،‬تقارب را دریک سطح معین حفظ نماید‪.‬همچنانکه لنزهای مثبت‬
‫با فواصل ‪ +2.02D‬اضافه می شود‪ ،‬از بیمار خواسته می شود تارگت را واحد و واضح نگه دارد وبه این منظور باید تطابق خود را ریلکس کند‪ .‬به این ترتیب هرگونه‬
‫دارد‪.‬اگر بیمار اجازه دهد چشم هایش همچنانکه‬ ‫ریلکس کردن تطابق با کاهش در تقارب تطابقی همراه خواهد بود‪.‬مقدار تغییر تقارب تطابقی بستگی به نسبت‬
‫تطابق ریلکس می شود ‪ ،‬متباعد شوند دیپلوپی را گزارش خواهد کرد‪.‬جهت یلبه بر این کاهش تقارب تطابقی بیمار باید از میزان کافی ‪ PFV‬استفاده نماید‪ .‬بنابراین‬
‫نتیجه ای که در تست ‪ NRA‬حاصل می شود می تواند به وضعیت سیستم ‪ PFV‬بستگی داشته باشد‪.‬البته نقطه ی پایانی ‪ NRA‬همچنین می تواند بسته به توانایی بیمار در‬
‫ریلکس تطابق همچنانکه لنزهای مثبت ارائه می گردد‪ ،‬محدود شود‪.‬جهت تعیین اینکه کدام فاکتور‪ ،‬تطابق یا ‪ PFV‬باعث ایجاد تاری شده اند‪ ،‬می توان وضعیت تطابقی‬
‫بیمار را به صورت تک چشمی تست کرد‪.‬اگر بیمار بتواند ‪ +0.22D‬را تک چشمی کامل کند اما فقط ‪ +1.22D‬را به صورت دو چشمی کامل نماید ‪ ،‬فاکتور اصلی ‪PFV‬‬
‫خواهد بود‪.‬راه دیگر جهت تمایز این دو کاور کردن یک چشم است پس از اینکه بیمار در تست ‪ NRA‬تاری را گزارش می کند‪.‬اگر تارگت تحت شرایط تک چشمی‬
‫واضح گردد‪ ،‬سیستم ورژنس فیوژنی مشکل دارد‪.‬‬

‫سهولت تطابقی دو چشمی با لنزهای مثبت‪:‬‬

‫این تست ازاین منظر مشابه ‪ NRA‬می باشد که همزمان با تغییر پاسخ های تطابقی نیاز به حفظ تقارب در یک سطح معین دارد‪.‬همچنانکه لنزهای ‪ +0.22D‬به صورت‬
‫دو چش می ارائه می شوداز بیمار خواسته می شود تا دید دوچشمی واضح و واحد را حفظ کند‪.‬به این منظور بیمار باید برای واضح نگه داشتن تارگت‪ ،‬حدود ‪0.22 D‬‬
‫تطابق خود را ریلکس کند(پاسخ تطابقی واقعی حدود ده درصد کمتراز محرک تطابقی می باشد)‪.‬ریلکس کردن حدود دو دیوپتر تطابق باعث کاهش در تقارب تطابقی‬
‫می گردد و میزان این کاهش مستقیما بستگی به نسبت خواهد داشت‪ .‬با درنظرگرفتن نسبت برابربا ‪ ، 2:1‬اگر بیماردو دیوپتر تطابق را ریلکس کند ‪ ،‬چشم‬
‫های وی ‪ 12‬پریزم تمایل به تباعد دارند‪ .‬اگر این اتفاق بیفتد بیمار دو تصویرخواهد دید‪.‬ازآنجاییکه بیمار باید دید واضح و واحد را حفظ کند ‪ ،‬به این منظور باید از ‪12‬‬
‫پریزم ‪ PFV‬برای جبران کاهش تقارب تطابقی استفاده نماید‪.‬نقطه ی پایانی این تست می تواند توسط دو فاکتور تعیین شود‪ :‬اگربیمار ‪ PFV‬ناکافی داشته باشد یا قادر به‬
‫ریلکس کردن سیستم تطابقیش نباشد‪.‬تمایز این دو فقط نیاز به کاور کردن یک چشم دارد‪.‬اگرتارگت تحت شرایط تک چشمی واضح شود‪ ،‬فاکتور محدود کننده ‪،‬‬
‫سیستم ورژنس فیوژنال می باشد‪.‬‬

‫نقطه ی نزدیک تقارب ‪:‬‬

‫ازبیمار خواسته می شود همچنانکه تارگت به سمت بینی اش حرکت می کند ‪ ،‬دید واحد را حفظ کند‪.‬به این منظور بیمار می تواند از ترکیبی از انواع مختلف تقارب‬
‫استفاده نماید شامل تقارب تطابقی‪ PFV ،‬و تقارب پروکسیمال‪.‬اگر‪ PFV‬ناکافی باشد‪ ،‬ممکن است بر توانایی بیمار در دست یابی به یافته ی مورد انتظار این تست ‪ ،‬تاثیر‬
‫بگذارد‪ .‬بنابراین دور بودن نقطه ی نزدیک تقارب یک اندازه گیری ییر مستقیم ‪ PFV‬می باشد‪.‬‬

‫رتینوسکوپی ‪ MEM‬و ‪: Fused cross cylinder‬‬

‫هر دو تست تحت شرایط دو چشمی انجام می گیرند و پاسخ تطابقی را ارزیابی می کنند‪.‬یافته ی نرمال حدود‪ +2.02‬تا ‪ +2.22‬برای رتینوسکوپی ‪ MEM‬و ‪ +2.22‬تا‬
‫‪ +2./2‬برای ‪ fused cross cylinder‬می باشد‪.‬وقتی بیماری با اگزوفوریا و کاهش یافته های گروه ‪ PFV‬مراجعه می کند‪ MEM ،‬و فیوزد کراس سیلندر ایلب مثبت کمتر‬
‫از انتظار را نشان می دهند‪ .‬مثبت کمتر در این تست ها به تطابق بیشتر برای محرک معین تفسیر می شودو این یک پاسخ رایج در بیمار مبتال به اگزوفوریا و کاهش‬
‫‪ PFV‬خواهد بود‪.‬فرد تقارب تطابقی را جایگزین فقدان ‪ PFV‬می کند‪.‬با تطابق بیشتر‪ ،‬بیمار تقارب تطابقی بیشتری برای کمک به یلبه بر اگزوفوریا دارد‪.‬‬

‫خالصه‪:‬‬

‫این هفت تست گروه ‪ PFV‬را تشکیل می دهند‪.‬در صورت وجود اگزوفوریا و سیمپتوم ها‪ ،‬یافته های گروه ‪ PFV‬عموما کمتراز مورد انتظار خواهد بود و ‪ MEM‬و ‪FCC‬‬
‫تمایل به نشان دادن تطا بق بیشتر(مثبت کمترازمورد انتظار) دارند‪ .‬تمامی اطالعات این گروه اطالعاتی درباره ی سیستم ‪ PFV‬بیمار و توانایی بیمار برای جبران‬
‫اگزوفوریا در اختیار قرار می دهند‪.‬گهگاه ممکن است یافته های سهولت پایین بوده درحالی که یافته های آمپلیتود نرمال هستندو این نمونه ای از حالتی است که با‬
‫رویکرد آنالیز گرافیکال تشخیص داده نمی شود‪.‬‬

‫داده های مربوط به گروه ورژنس فیوژنی منفی‪:‬‬

‫‪49‬‬
‫این گروه از اطالعات وضعیت ‪ NFV‬بیماررا منعکس می کنند وشامل تست هایی هستند که بطور مستقیم یا ییر مستقیم ‪NFV‬رادرفواصل دور و نزدیک مورد ارزیابی قرار‬
‫می دهند‪.‬‬

‫ورژنس فیوژنی منفی‪smooth vergence testing-‬‬

‫همچنانکه پریزم ‪ base-in‬بطور تدریجی اضافه می شود ازبیمار خواسته می شود تارگت را تاحدممکن واضح و واحد نگه دارد و ووقتی تارگت تار یا دوتایی می‬
‫شود‪،‬گزارش کند‪.‬این تست نیازمند این است که بیمار جهت حفظ فیکسیشن بای فووه آل تباعد کند و تطابق را دریک حد مشخص حفظ کند‪.‬همچنین باید دانست‬
‫همچنانکه پریزم اضافه می شود و بیمار تباعد می کند‪ ،‬پاسخ تطابقی تدریجا درنتیجه ی کاهش تطابق ورژنسی ‪ ،‬کاهش پیدا می کند‪.‬میزان کاهش تطابق ناشی از‬
‫ورژنس بستگی به نسبت دارد‪.‬بیمار باید جهت یلبه بر این کاهش تطابق ورژنسی ‪ ،‬تطابق خود را فعال کند‪ .‬وقتی بیمار دیگر نتواند این کار را انجام دهد‪ ،‬تاری رخ‬
‫می دهد‪.‬با تاکید بر لزوم حفظ وضوح ما بیمار را مجبور می کنیم تا برای یلبه بر پریزم ‪ base-in‬از ‪ NFV‬استفاده نماید‪.‬یک جنبه ی مهم این تست این است که پریزم‬
‫به صورت آهسته و تدریجی اضافه می گردد‪.‬‬

‫ورژنس فیوژنی منفی‪: step vergence testing -‬‬

‫علی ریم اینکه ارائه ی تقاظای پریزماتیک متفاوت از تست ‪ smooth‬می باشد‪ ،‬دستورالعمل و احتیاجات تست مشابه تست ‪ smooth‬می باشد‪.‬‬

‫ورژنس فیوژنی منفی‪-‬تست سهولت ورژنسی‪:‬‬

‫‪02‬‬
‫ازبیمار خواسته می شود یک ردیف عمودی از خطوط ‪ 02‬را همچنانکه پریزم ‪ 10BO‬و ‪ 0BI‬به طور ناگهانی ارائه می شود‪،‬واضح و واحد نگه دارد‪.‬به این منظور باید بیمار‬
‫تطابق خود را درسطح ‪ 0.22D‬حفظ نمایدوهمزمان از ‪ 0‬پریزم ‪ NFL‬جهت بازیابی فیکسیشن بای فووه آل استفاده کند‪.‬اگر ورژنس فیوژنی کافی وجود داشته باشد‪ ،‬پاسخ‬
‫یک تصویر واحد و واضح خواهد بود‪.‬گزارش دیپلوپی به معنی این است که بیمار نمی تواند با استفاده از ‪ ، NFV‬باینوکوتالریتی را بازیابد‪.‬گزارش یک تارگت واضح و‬
‫تاربیانگرکاهش تقارب تطابقی جهت کمک به مکانیسم ورژنس فیوژنی می باشد‪.‬ازآن جایی که این روش بارها تکرار می شود و پریزم با مقادیر زیاد ارائه می شود‪ ،‬یک‬
‫متد عالی جهت ارزیابی ‪ stamina‬ی بیمار یا توانایی ایجاد تغییرات سریع و مکرر در ورژنس فیوژنی می باشد‪.‬‬

‫تطابق نسبی مثبت‪:‬‬

‫این تست ‪ NFV‬را به صورت ییر مستقیم ارزیابی می کند‪.‬لنزها به آهستگی با فواصل ‪ 2.02‬ارائه می شوند که این روش را قابل قیاس با تست ‪ smooth vergence‬می‬
‫کند‪.‬در‪ ، PRA‬بیمار باید همزمان که پاسخ تطابقی را تغییر می دهد ‪ ،‬تقارب خود را در یک سطح معین حفظ نماید‪.‬همچنانکه لنزهای منفی اضافه می گردد‪ ،‬بیمار باید‬
‫دید واضح و واحد راحفظ کند‪ .‬به این منظور باید تطابق را تحریک کند‪.‬این تحریک تطابق با افزایش تقارب تطابقی همراه می باشد‪.‬میزان این افزایش تقارب تطابقی‬
‫دارد‪.‬در این جا بیمار بایک چالش مواجه می شود‪.‬بیمار باید جهت حفظ وضوح تطابق کند اما تطابق بطور اتوماتیک باعث تقارب بیشتر می‬ ‫بستگی به نسبت‬
‫گردد‪.‬این تقارب اضافی منجربه دیپلوپی خواهد بود زیرا تارگت در ‪ 42‬سانتی متری باقی می ماند‪.‬جهت جلوگیری از دیپلوپی‪ ،‬بیمار باید برای یلبه بر تقارب تطابقی به‬
‫استفاده از ‪ NFV‬پناه آورد‪.‬میزان ‪ NFV‬مورد نیاز دوباره به نسبت وابسته است‪.‬بنابراین روش ‪ PRA‬تنها مشخص کننده ی توانایی بیمار در تحریک تطابق نمی باشد‬
‫بلکه منعکس کننده ی وضعیت ‪ NFV‬نیز می باشد‪.‬نقطه ی پایانی این روش هم ناتوانی در تحریک تطابق و هم کاهش ‪ NFV‬می باشد‪.‬وقتی نقطه ی پایانی فرامی رسد‪،‬‬
‫برای تشخیص فاکتور محدود کننده می توان یک چشم را کاورکرد‪.‬اگر تارگت واضح گردد بیانگر آن است که فاکتورمربوطه کاهش ‪ NFV‬است‪.‬‬

‫سهولت تطابقی دو چشمی با لنزهای منفی‪:‬‬

‫این روش از این منظر مشابه ‪ PRA‬می باشد که همزمان با تغییرات پاسخ تطابقی نیاز به حفظ تقارب در یک سطح مشخص دارد‪.‬همچنانکه لنزهای ‪ -.0.22D‬به طور‬
‫دوچشمی ارائه می شوند ‪ ،‬ازبیمار خواسته می شود دید را واضح و واحد نگه دارد‪.‬بنابراین باید جهت حفظ وضوح ‪ ،‬دو دیوپتر تطابق را تحریک نماید‪.‬این دو دیوپتر‬
‫بستگی دارد‪.‬با درنظر گرفتن یک نسبت ‪ ، 2:1‬اگربیماردو دیوپتر‬ ‫تحریک تطابق باعث افزایش تقارب تطابقی می گردد‪.‬میزان افزایش تقارب مستقیما به نسبت‬
‫تطابق را تحریک کند ‪ ،‬چشم ها به میزان ‪ 12‬پریزم متقارب خواهند شد‪.‬اگر بیمار اجازه ی این فرآیند را بدهد ‪ ،‬دو تارگت خواهد دید‪.‬از آنجائیکه نیاز است تارگت را هم‬
‫واضح و هم واحد نگه دارد ‪ ،‬باید برای جبران افزایش تقارب تطابقی ‪ ،‬از‪ 12‬پریزم ورژنس فیوژنی منفی استفاده نماید‪.‬نقطه ی پایانی این تست می تواند به علت دو‬

‫‪51‬‬
‫فاکتور باشد‪ :‬بیمار‪ NFV‬ناکافی داشته یا توانایی تحریک دو دیوپتر تطابق را ندارد‪.‬جهت تمایز این دو ‪ ،‬یک چشم کاور می شود‪.‬اگر تارگت تار باقی بماند ‪ ،‬مشکل در‬
‫سیستم تطابقی است واگر تارگت واضح گردد‪ ،‬فاکتور محدود کننده ‪ NFV‬خواهد بود‪.‬‬

‫رتینوسکوپی ‪ MEM‬و ‪: FCC‬‬

‫وقتی ‪ NFV‬پایین باشد‪ ،‬هم ‪ MEM‬وهم فیوزد کراس سیلندر تمایل به نشان دادن مثبت بیشتراز انتظار را دارند واین پاسخ نشان دهنده ی تالش بیمار در کم ترین‬
‫استفاده ی ممکن از تطابق برای حفظ دید دو چشمی است‪.‬با کاهش پاسخ تطابقی‪ ،‬تقاضا برای ‪ NFV‬نیز کاهش می یابد‪.‬‬

‫خالصه‪:‬‬

‫با درنظر گرفتن اینکه بیماری با سیمپتوم های دید نزدیک مربوط به ایزوفوریا مراجعه کرده است‪ ،‬یافته های گروه ‪ NFV‬تمایل دارند ازمقدار مورد انتظار کمتر باشند در‬
‫حالی که ‪ MEM‬و ‪ FCC‬تطابق کمتر(مثبت بیشترازانتظار) را نشان می دهند‪.‬گاهی فقط یافته های سهولت پایین هستند و اندازه گیری های امپلیتود نرمال می‬
‫باشند‪.‬تمامی داده های این گروه اطالعاتی درباره ی وضعیت سیستم ‪ NFV‬و توانایی بیمار برای جبران ایزوفوریا فراهم می کنند‪.‬‬

‫گروه داده های مربوط به سیستم تطابقی‪:‬‬

‫درارزیابی سیستم تطابقی باید دو فاکتور رامد نظر قرارداد‪.‬نخست ما می توانیم تطابق را تحت شرایط تک چشمی به بهترین نحو ارزیابی کنیم‪.‬این مسئله تاثیراختالتالت‬
‫دید دوچشمی روی نتایج تست را برطرف می کند‪.‬برخی از روش های تستی که درگروه ‪ PFV‬و ‪ NFV‬قرار دارند‪ ،‬تحت شرایط دو چشمی انجام می گیرند‪.‬برخی از این‬
‫روش ها همچنین می توانند اطالعاتی راجع به سیستم تطابقی دراختیارقرار دهند‪.‬باید دانست که این تست ها فقط در صورت تحت تاثیر نبودن سیستم دید دو چشمی‬
‫‪ ،‬بررسی کننده ی سیستم تطابقی هستند‪.‬تست های این گروه شامل ‪ ، PRA ،NRA‬سهولت تطابقی دو چشمی ‪ ،‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬و تست ‪fused cross cylinder‬‬
‫هستند‪.‬برای مثال یافته ی ‪ PRA‬پایین می تواند نشان دهنده ی ناکافی بودن تطابق یا مشکل ایزوفوریا و ‪ NFV‬پایین باشد‪ .‬درصورتی ‪accommodative‬‬
‫‪ insufficiency‬تشخیص داده می شود که تست های دیگر ‪ NFV‬کافی رانشان دهند‪.‬همانطور که قبال نیز اشاره شد‪ ،‬نقطه ی پایانی برای ‪ PRA‬می تواند هم عدم‬
‫توانایی در تحریک تطابق یا ناکافی بودن ‪ NFV‬باشد‪.‬دومین فاکتور مهم این است که هم مهار و هم تحریک تطابق باید ارزیابی شود و نتایج آن بطور جداگانه‬
‫تفسیرگردد‪.‬‬

‫آمپلیتود تطابقی تک چشمی‪:‬‬

‫این تکنیک با اندازه گیری های ورژنس فیوژنی با استفاده ازتست ‪ smooth vergence‬قابل مقایسه می باشد و به ما حداکثرمیزان تطابق در دسترس را می دهد‪.‬روش‬
‫استاندارد یک بار اندازه گیری دامنه ی تطابقی برای هر چشم می باشد‪.‬تحت این شرایط ما اطالعات کمی نسبت به این که بیمار باچه کیفیتی قادر به استفاده‬
‫ازآمپلیتود تطابقی می باشد یا آیا می تواند آن را طی یک مدت زمان قابل قبول حفظ کند ‪ ،‬داریم‪.‬جهت افزایش قدرت تشخیصی این روش نیاز است اندازه گیری سه تا‬
‫چهار بارتکرار شود یا تست درانتهای معاینه مجددا تکرار گردد‪ .‬انجام این دو مورد اطالعات بیشتری درمورد توانایی پایداری تطابق به دست خواهدداد‪.‬یافته ی دامنه ی‬
‫تطابقی کم ترازمورد انتظار دریک فرد ییر پرزبایوپ نشان دهنده ی ناتوانی تطابق می باشد‪.‬دراین مورد تمامی تست هایی که نیاز دارد تا بیمار تطابقش را تحریک کند‬
‫تمایل دارند کمترازمقدار مورد انتظار باشند‪ .‬این تست ها شامل سهولت تطابقی تک چشمی با لنزهای منفی‪ ،‬سهولت تطابقی دوچشمی با لنزهای منفی و ‪ PRA‬می‬
‫باشد‪.‬وجود یک دامنه ی تطابقی کافی احتمال آنومالی تطابقی رارد نمی کند‪.‬مشکل سهولت ‪ ،‬مشکل پایداری یا عدم توانایی ریلکس تطابق می تواند با یک دامنه ی‬
‫تطابقی نرمال نیز وجود داشته باشد‪.‬درنتیجه تست های بیشتری نیاز می باشد‪.‬‬

‫سهولت تطابقی تک چشمی با لنزهای مثبت و منفی‪:‬‬

‫این روش نیازمند این است تا بیمار تغییرات سریع و بزرگ در پاسخ تطابقی ایجاد نماید‪.‬محرک تطابقی از ‪ +0.22D‬به ‪ -.0.22D‬با هرفیکسیشن تغییر می کند‪.‬وقتی‬
‫بیماری که با سیمپتوم های نزدیک مراجعه کرده تست می گردد‪ ،‬این پروسه باید برای یک دقیقه ادامه یابد‪.‬تعداد سیکل هایی که در یک دقیقه کامل می شود با‬
‫جدول یافته های مورد انتظار مقایسه می گردد و این امکان ارزیابی توانایی بیمار در ایجاد تغییرات سریع و بزرگ در سطح تطابق و توانایی پایداری تطابق طی یک‬
‫دوره زمانی طوتالنی رافراهم می کند‪.‬چهارنتیجه ی محتمل وجود دارد‪:‬‬

‫عملکرد مناسب با لنزهای مثبت و منفی‬

‫‪50‬‬
‫عملکرد نامناسب با لنزهای مثبت ومنفی‪.‬این پاسخ نشان دهنده ی عدم سهولت تطابقی است‪.‬دیگر مشاهدات در عدم سهولت تطابقی شامل یافته های کم ترازمورد‬
‫انتظار در تست سهولت تطابقی دوچشمی با لنزهای مثبت ومنفی و ‪ PRA‬و ‪ NRA‬پایین خواهد بود‪.‬‬

‫عملکرد مناسب با لنز منفی و عملکرد نامناسب با لنز مثبت‪ :‬چنین پاسخی نشان دهنده ی تطابق بیش ازحد ‪ ،‬اسپاسم تطابقی یا ‪ accommodative excess‬می‬
‫باشد‪.‬این مشکل می تواند فقط یک آنومالی تطابقی به تنهایی باشد گرچه ایلب یک آنومالی دید دوچشمی علت اصلی می باشد‪.‬برای مثال بیماری با اگزوفوریای باتال‪،‬‬
‫یک نقطه ی نزدیک تقارب دور وکاهش ‪ PFV‬تمایل به تطابق بیشتر و استفاده از تقارب تطابقی جهت کمک به سیستم ‪ PFV‬ناکافی خود دارد و این به فرد اجازه می‬
‫دهد تا اگزوفوریای باتالی خود را جبران کند‪.‬اوراکومودیشن دائمی منجربه اسپاسم تطابقی و مایوپی ثانویه خواهد شد‪.‬‬

‫عملکرد کافی با لنزهای مثبت و عملکرد ناکافی با لنزمنفی‪ :‬این بیمار مشکل تحریک تطابق و ایلب کاهش دامنه ی تطابقی خواهد داشت‪.‬این پاسخ بیماری است که‬
‫با ‪ accommodative insufficiency‬یا مشکل ناپایداری تطابق مراجعه می کند‪.‬یافته های دیگری که این تشخیص را تائید می کند شامل کاهش ‪ ، PRA‬باتال بودن‬
‫یافته های ‪ MEM‬و ‪ FCC‬می باشد‪.‬‬

‫رتینوسکوپی ‪:MEM‬‬

‫این روش یک ارزیابی آبجکتیو پاسخ تطابقی بیمار می باشد‪.‬دیگر روش هایی که برای ارزیابی تطابق و باینوکوتالریتی مورد استفاده قرار می گیرند توانایی بررسی پاسخ‬
‫تطابقی واقعی را ندارند‪.‬بطور تیپیک تارگت را درفاصله ی ‪ 42‬سانتی متری ارائه می کنیم که یک محرک تطابقی ‪ 0.22D‬ایجاد می کند‪.‬یافته های مورد انتظار برای‬
‫رتینوسکوپی ‪ MEM‬برابر ‪ +2.02‬تا ‪ +2.22‬می باشد‪.‬یافته ای که حاصل می شود را می توان به منظور تایید وجود آنومالی تطابقی یا دوچشمی ‪ ،‬مورد استفاده‬
‫قرارداد‪.‬یافته ی مثبت بیشتر از انتظار ‪ ،‬تشخیص ‪ Accommodative insufficiency‬را پررنگ می کند‪.‬یافته های مربوط دیگر شامل کاهش ‪ ، PRA‬باتال بودن ‪ FCC‬و‬
‫مشکل سهولت تطابقی با لنزهای منفی ‪ ،‬می باشد‪.‬مثبت کمتراز انتظار در ‪ MEM‬و کراس سیلندر نشان دهنده ی اسپاسم تطابقی یا فزونی تطابق خواهد بود‪ .‬یافته های‬
‫مربوط دیگر شامل کاهش ‪ ، NRA‬و مشکل سهولت تطابقی تک چشمی با لنزهای مثبت می باشد‪.‬‬

‫‪:Fused cross cylinder‬‬

‫مثبت بیشترازانتظار تطابق کمتر را نشان می دهد که در ‪ Acc. Insufficiency‬رخ می دهد‪ .‬مثبت کم تر به عنوان تطابق بیشتر(اوراکومودیشن) تفسیر می شود و می‬
‫تواند نشانگر اسپاسم یا فزونی تطابق باشد‪.‬‬

‫سهولت تطابقی دو چشمی ‪:‬‬

‫اگربیماری یافته های دید دو چشمی نرمال داشته باشد(فوریا‪ NFV ،‬و ‪ ، )PFV‬نتایج تست هایی مانند ‪ PRA ، NRA‬و سهولت تطابقی دوچشمی می تواند در تایید وجود‬
‫یک آنومالی تطابقی و مشکالت مربوط به رابطه ی بین تطابق و ورژنس ‪ ،‬مفید باشد‪.‬برای مثال اگر یک فوریای نرمال وجود داشته باشد و ‪ NFV‬نیزکافی باشد‪ ،‬نقطه ی‬
‫پایانی ‪ PRA‬عموما براساس توانایی بیمار درتحریک تطابق ‪ ،‬تعیین می گردد‪.‬اطالعاتی که در این مورد حاصل می شود را می توان همراه با نتایج تست های تطابقی‬
‫دیگر به منظور تعیین ماهیت آنومالی تطابقی ‪ ،‬به کار برد‪.‬‬

‫خالصه ‪:‬‬

‫درارزیابی سیستم تطابقی ‪ ،‬مهم است که تست های تک چشمی به کار ببریم‪ .‬درصورت کافی بودن ورژنس فیوژنی مثبت و منفی می توان از اطالعات حاصل از روش‬
‫های دیگر به منظور ارزیابی سیستم تطابقی ‪ ،‬استفاده نمود‪ .‬در تشخیص آنومالی های تطابقی ‪ ،‬تست هایی که توانایی بیمار را در ایجاد تغییرات سریع و بزرگ در‬
‫سطح تطابقی و حفظ پایداری با گذشت زمان می سنجند ‪ ،‬حساسیت بیشتری دارند‪.‬این تست ها شرایطی را فراهم می کنند که با استفاده ی نرمال از تطابق و گزارش‬
‫های آستنوپی نزدیک ‪ ،‬همخوانی بهتری دارند‪.‬‬

‫داده های ورژنس فیوژنی عمودی ‪:‬‬

‫‪: Supravergence and infravergence‬‬

‫‪52‬‬
‫‪ Right infravergence‬ورژنس فیوژنال جبرانی برای انحراف هایپرراست می باشدو ‪ right supravergence‬ورژنس فیوژنال جبرانی برای انحراف هایپوی راست می‬
‫باشد‪.‬وقتی سوپراورژنس راست اندازه گیری می شود‪ ،‬پریزم ‪ base-down‬مقابل چشم راست اضافه می شود وازبیمار خواسته می شود تارگت را تاحد امکان واحد نگه‬
‫دارد و وقتی تارگت دوتاشد‪،‬گزارش نماید‪.‬این تست توانایی بیمار را در حفظ ترازی بای فووه آل همچنان که پریزم ‪ bas-down‬به آهستگی اضافه می شود‪ ،‬بررسی می‬
‫کند‪.‬وقتی دیپلوپی اتفاق می افتد‪ ،‬این به عنوان یافته ی ‪ break‬ثبت می شود‪ .‬سپس پریزم کاهش می یابد تا نقطه ی ریکاوری تعیین گردد‪.‬اینفراورژنس راست با‬
‫اضافه کردن پریزم ‪ bas-up‬مقابل چشم راست ‪ ،‬اندازه گیری می شود‪.‬‬

‫تست فیکسیشن دیسپاریتی عمودی ‪:‬‬

‫برخالف تست فیکسیشن دیسپاریتی افقی ‪ ،‬تست ‪ forced vergence‬ضروری نمی باشد‪.‬در عوض میزان پریزمی که آسوشید فوریا را به صفر می رساند به عنوان دقیق‬
‫ترین و قابل قبول ترین متد تجویز پریزم برای انحرافات عمودی ‪ ،‬درنظر گرفته می شود‪.‬‬

‫داده های ‪: ocular motor‬‬

‫داده های اپتومتریکی که می توانند جهت تعیین وضعیت مهارت های حرکتی چشم بیمار مورد استفاده قرارگیرند در این دسته قرار می گیرند‪.‬برخالف گروه های قبلی‬
‫که شامل تست هایی بودند که بطور مستقیم و ییر مستقیم فانکشن مورد نظر را ارزیابی می کنند‪ ،‬فقط تست های مستقیم برای فیکسیشن ‪ ،‬ساکاد و پرسوت ها وجود‬
‫دارد‪.‬‬

‫وضعیت فیکسیشن‪:‬‬

‫یک تست ساده است که در آن ازبیمار خواسته می شود فیکسیشن را برای حداقل ده ثانیه حفظ کند و معاینه کننده بطور سابجکتیو کیفیت فیکسیشن را برای این‬
‫زمان ده ثانیه ای ارزیابی می نماید‪.‬‬

‫توانایی ساکادیک‪:‬‬

‫شایع ترین متد برای ارزیابی توانایی ساکادیک استفاده از تست اوکولوموتور ‪ NSUCO‬می باشد که درفصل قبل توضیح داده شده است‪.‬اگر شک به مشکلی براساس این‬
‫تست یا تاریخچه ی بیمار وجود داشته باشد ‪ ،‬بهتراست ‪ DEM‬را انجام دهیم‪.‬این تست اطالعاتی درباره ی کیفیت توانایی ساکادیک همراه با یافته های مورد انتظار‬
‫براساس سن و سطح بیمار فراهم می کند‪.‬‬

‫توانایی پرسوت‪:‬‬

‫شایع ترین متد برای ارزیابی توانایی پرسوت ‪ ،‬استفاده از تست اوکولوموتور‪ NSUCO‬است که در فصل اول توصیف شده است‪.‬‬

‫ترازی حرکتی و تست های ارتباط بین تطابق و تقارب ‪:‬‬

‫تست هایی که جهت و مگنیتود فوریا را ارزیابی می کنند‪:‬‬

‫تست هایی نظیر کاورتست و متدهای مختلف تست فوریا اهمیت دارند زیرا نقطه ی شروع را برای این رویکرد آنالیزفراهم می کنند‪.‬نمونه های این قبیل تست ها‬
‫ارزیابی فوریاهای دور ونزدیک با استفاده از مادوکس راد‪ ،‬تست تورینگتون یا تکنیک ون گرف و کاور تست در دور ونزدیک می باشند‪.‬دو یافته ی مهمی که از این‬
‫تست ها به دست می آیند ‪ ،‬جهت فوریا و مگنیتود آن در دور ونزدیک می باشد‪.‬سیستم تقسیم بندی که دراین کتاب استفاده می شود به شدت بستگی به اطالعات‬
‫فوریای دور ونزدیک دارد‪.‬اکثر آنومالی های دید دوچشمی شایع که در این کتاب بررسی می شوند‪ ،‬همگی براساس این رابطه ی فوریای نزدیک‪-‬دور تعریف می‬
‫شوند‪.‬فوریای دور منعکس کننده ی ورژنس تونیک بوده و وقتی بیمار روی یک تارگت دور فیکس کرده و فیوژن شکسته می شود و تطابق ریلکس شده و عیب‬
‫انکساری اصالح شده ‪ ،‬اندازه گیری می شود‪.‬ورژنس تونیک پاسخ ورژنسی در موقعیت استراحت آناتومیکال می باشد که توسط تونوس عضالت خارج چشمی حفظ می‬
‫می باشد‪.‬رابطه ی مهم دیگری که باید درنظر گرفته شود بین فوریا و ورژنس فیوژنی جبرانی می باشد‪.‬تمایل چشم ها به‬ ‫شود‪.‬فوریای نزدیک براساس نسبت‬
‫انحراف از فیکسیشن بای فووه آل توسط ورژنس فیوژنی کنترل می شود‪.‬اگر اگزوفوریا وجود داشته باشد‪ ،‬ورژنس جبرانی ‪ PFV‬است‪.‬در مورد ایزوفوریا ‪ NFV ،‬ورژنس‬
‫جبرانی خواهد بود‪.‬برای انحراف هایپرراست ‪ ،‬اینفراورژنس راست ذخیره ی جبرانی است‪ .‬در مواجهه با بیمار مبتال به هتروفوریا ‪ ،‬نه تنها اندازه گیری های مستقیم‬
‫‪53‬‬
‫بلکه داده های ییر مستقیم را نیزباید مدنظر قرار داد‪ .‬اندازه گیری های مستقیم و ییر مستقیم از گروه ها پیشترلیست شده اند‪.‬برای مثال در مورد اگزوفوریا و سیمپتوم‬
‫های استنوپی ‪ ،‬انتظار داریم که تمامی یا بیشتر یافته های گروه ‪ ، PFV‬کمتر از مورد انتظار باشند‪.‬وجود یک اگزوفوریای قابل توجه در کاور تست باید توجه را به یافته‬
‫های گروه ‪ PFV‬جلب نماید‪.‬ایزوفوریای قابل مالحظه یک معاینه ی کامل داده های گروه ‪ B‬را می طلبد‪.‬در ییاب یک فوریای قابل توجه در دور و نزدیک ‪ ،‬اپتومتریست‬
‫توجه خود رابه یافته های گروه تطابق متوجه خواهد کرد‪.‬‬

‫فیکسیشن دیسپاریتی‪:‬‬

‫مزیت اولیه ی آنالیز فیکسیشن دیسپاریتی این است که ارزیابی تحت شرایط دو چشمی و بنابراین شرایط طبیعی تر صورت می گیرد‪.‬تست فوریا یا ورژنس که تحت‬
‫شرایط دیسوسیه انجام می گیرد ممکن است عملکرد واقعی سیستم را تحت شرایط دوچشمی منعکس نکند‪.‬مطالعات نشان داده است که آنالیز دیددوچشمی با استفاده‬
‫ازفیکسیشن دیسپاریتی در تعیین بیمارانی که احتماتال دارای سیمپت وم خواهند بود ‪ ،‬مفید می باشد‪ .‬فیکسیشن دیسپاریتی وقتی بیشترین ارزش را دارد که تست های‬
‫دیگر دلیلی را برای شکایات بیمار ‪ ،‬نشان نمی دهند‪.‬در این موارد فیکسیشن دیسپاریتی ممکن است دلیلی را برای مشکل بیمار پیدا کند‪.‬‬

‫‪:‬‬ ‫نسبت‬

‫تعیین کننده ی اساسی این رابطه می باشد‪ ،‬یک بخش حیاتی‬ ‫رابطه ی بین انحرافات دور و نزدیک یک بخش مهم ‪ case analysis‬می باشد‪.‬از آنجاییکه نسبت‬
‫همچنین یک فاکتور اساسی است که توالی درمان را در بیماران دارای هتروفوریا تعیین می کند‪.‬این مسئله با جزئیات در فصول بعد‬ ‫آنالیز به شمار می رود‪.‬نسبت‬
‫مورد بحث قرار می گیرد‪.‬‬

‫تقسیم بندی اختالتالت بینایی و تشخیص سندرم‪:‬‬

‫به عنوان اپتومتریست ما با تعداد مشخصی ازآنومالی های تطابقی ‪ ،‬حرکتی چشمی و آنومالی های دید دو چشمی ییر استرابیسمی در کلینیک مواجه هستیم و سیستم‬
‫های تقسیم بندی متعددی نیز برای کمک به دسته بندی این اختالتالت موجودند‪.‬شاید شایع ترین آن ها تقسیم بندی ‪ Duane‬باشد‪:‬‬

‫‪Convergence insufficiency‬‬

‫‪Convergence excess‬‬

‫‪Divergence insufficiency‬‬

‫‪Divergence excess‬‬
‫این تقسیم بندی توسط دوئن برای استرابیسم مطرح شد و سپس به آنومالی های دو چشمی ییر استرابیسمی نیز اعمال گردید‪.‬این یک تقسیم بندی توصیفی است که‬
‫لزوما بر اتیولوژی دتاللت نمی کند‪.‬مشکالت دوچشمی براساس نوع هتروفوریای اندازه گیری شده در دور ونزدیک ‪ ،‬توصیف می شوند‪.‬تقسیم بندی دوئن محدودیت‬
‫هایی دارد و همانطور که در باتال مشاهده می شود فقط چهار حالت رادربرمی گیرد ‪.‬از نظر کلینیکال ما ترکیبات بسیار دیگری را یافته ایم که درتقسیم بندی دوئن قرار‬
‫نمی گیرند‪.‬برای مثال یک مشکل این تقسیم بندی همانطور که توسط ‪ wick‬مطرح گردید این است که جایگاهی برای انحرافات اگزو یا ایزویی که در دور و یکسان‬
‫به یک میزان هستند ‪ ،‬ندارد‪.‬شرایط دیگری که در تقسیم بندی دوئن وجود ندارد ‪ ،‬نقص ورژنس فیوژنی می باشد‪.‬این شرایطی است که در آن فوریای قابل مالحظه‬
‫ای در دور و نزدیک وجود ندارد اما رنج های ورژنس فیوژنی افقی در هردو جهت ‪ base-in‬و ‪ base-out‬کاهش می یابند‪ .‬به علت وجود محدودیت های متعدد‪wick ،‬‬
‫یک سیستم تقسیم بندی آلترناتیو برای آنومالی های دید دو چشمی مطرح کرد که در امتداد تقسیم بندی دوئن بوده و براساس فوریای دور(ورژنس تونیک) و نسبت‬
‫می باشد‪.‬این تقسیم بندی تمامی ترکیبات ممکن را وارد تقسیم بندی می کند و سیستمی است که در این کتاب برای اختالتالت دید دو چشمی مورد استفاده قرار‬
‫خواهد گرفت‪.‬در این سیستم ‪ 9‬تشخیص ممکن (به جای چهار مورد توصیف شده توسط دوئن) وجود دارد‪.‬این نه تشخیص ممکن را می توان به سه گروه اصلی‬
‫‪ ،‬تقسیم نمود‪.‬در هریک از این سه گروه ‪ ،‬سه ترکیب ممکن وجود دارد‪:‬اگزوفوریا‪،‬اورتوفوریا یا ایزوفوریا در دور‪.‬فزونی و‬ ‫مشکالت دید دو چشمی براساس نسبت‬
‫کمبود تقارب و فزونی و کمبود تباعد شامل می شوند اما یک تفاوت عمده این است که تقسیم بندی ما دو نوع فزونی تقارب و کمبود تقارب دارد‪.‬به عالوه نقص‬
‫ورژنس فیوژنال و ایزوفوریا و اگزوفوریای ‪ ، basic‬تشخیص های ممکن هستند‪.‬از آنجائیکه درمان برای هریک از این تقسیم بندی های مختلف متفاوت می باشد‪،‬‬
‫احساس می کنیم که بهتراست در تقسیم بندی اختالتالت دو چشمی و تطابقی ‪ ،‬تا حد ممکن به صورت شاخص بررسی گردد‪ .‬نه آنومالی دید دو چشمی که در جدول‬
‫‪54‬‬
‫زیر آمده اند ‪ ،‬همگی مشکالت هتروفوریای افقی هستند‪.‬هتروفوریای عمودی نیز می تواند اتفاق بیفتد‪.‬مشکالت هتروفوریای عمودی به صورت هایپرفوریای راست یا‬
‫چشم تقسیم بندی می شوند‪ .‬سیستم تقسیم بندی مشکالت تطابقی که در این کتاب استفاده می شود توسط داندرز معرفی شده ونزد متخصصین اپتومتری نیز‬
‫محبوبیت یافته است‪ .‬این تقسیم بندی ‪ ،‬ناکافی بودن تطابق ‪ ،‬ناپایداری تطابق ‪ ،‬فزونی تطابق و عدم سهولت تطابقی را دربرمی گیرد‪.‬در رابطه با آنومالی های اوکوتالر‬
‫موتور ما فقط از یک گروه تشخیصی با نام نقص اوکوتالر موتور استفاده می کنیم‪ .‬این گروه به شرایطی اختصاص دارد که در آن ها مشکالت فیکسیشن ‪ ،‬ساکاد و‬
‫پرسوت وجود دارد‪ .‬با آشنا شدن با این سیستم تقسیم بندی و سندرم های ممکن مختلف ‪ ،‬اطالعات تالزم برای آنالیز داده های اپتومتریک کامل می شود‪ .‬شاخص های‬
‫هریک از این ‪ 12‬اختالتالت دو چشمی ‪ ،‬تطاب قی و حرکتی چشمی به طور مختصر در قسمت بعدی این فصل توضیح داده می شودو در فصول نهم تا سیزدهم درباره‬
‫ی این شرایط با جزئیات بحث می شود (درباره ی شاخص ها‪ ،‬تشخیص افتراقی و درمان اپتومتریک هر حالت)‬

‫جدول تقسیم بندی آنومالی های دو چشمی ‪ ،‬تطابقی و اوکوتالر موتور‪:‬‬

‫پایین‪:‬‬

‫‪.1‬اورتوفوریا در دور‪convergence insufficiency-‬‬

‫‪.0‬اگزوفوریا در دور‪convergence insufficiency-‬‬

‫‪ .0‬ایزوفوریا در دور –‪divergence insufficiency‬‬

‫نرمال‪:‬‬

‫‪.1‬اورتوفوریا دردور‪-‬نقص ورژنس فیوژنی‬

‫‪.0‬اگزوفوریا در دور‪basic exophoria-‬‬

‫‪.0‬ایزوفوریا دردور‪basic esophoria-‬‬

‫باتال‪:‬‬

‫‪.1‬اورتوفوریادر دور‪covergence excess-‬‬

‫‪.0‬ایزوفوریا در دور‪convergence excess-‬‬

‫‪.0‬اگزوفوریا در دور‪divergence excess-‬‬

‫آنومالی های عمودی ‪:‬‬

‫‪.1‬هایپرفوریای راست یا چپ‬

‫آنومالی های تطابقی‪:‬‬

‫‪acc insufficiency.1‬‬

‫‪ill-sustained acc.0‬‬

‫‪acc excess.0‬‬

‫‪acc infacility.4‬‬

‫‪55‬‬
 ‫آنومالی های حرکتی چشمی‬

‫‪ocular motor dysfunction.1‬‬

‫تقسیم بندی اختالتالت دید دو چشمی‪:‬‬

‫پایین‪:‬‬ ‫دسته ی اول‪ -‬اختالتالت دید دوچشمی همراه با نسبت‬

‫اورتوفوریا در دور‪convergence insufficiency :‬‬

‫پایین و اگزوفوریای متوسط تا باتال در نزدیک دارد‪.‬‬ ‫این یک بیماری است که در دور اورتوفوریا (ورژنس تونیک نرمال)‪ ،‬یک نسبت‬

‫شاخص ها‪:‬‬

‫تمامی این ها با مطالعه یا فعالیت های نزدیک دیگر همراهند‪:‬‬

‫آستنوپی و سردرد ها‬ ‫‪‬‬

‫تاری اینترمیتنت‬ ‫‪‬‬
‫دیپلوپی اینترمیتنت‬ ‫‪‬‬
‫سیمپتوم ها در انتهای روز بدتر می شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سوزش و اشک ریزش‬ ‫‪‬‬
‫عدم توانایی تمرکز و ناپایداری‬ ‫‪‬‬
‫حرکت حروف روی صفحه‬ ‫‪‬‬
‫خواب آلودگی هنگام مطالعه‬ ‫‪‬‬
‫کاهش درک مطالعه با گذشت زمان‬ ‫‪‬‬
‫مطالعه ی آهسته‬ ‫‪‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫اگزوفوریای متوسط تا شدید یا اگزوتروپی اینترمیتنت در نزدیک‬ ‫‪‬‬

‫کاهش ‪ PFV‬درنزدیک‬ ‫‪‬‬
‫کاهش سهولت ورژنسی در نزدیک با پریزم ‪base-out‬‬ ‫‪‬‬
‫ساپرشن اینترمیتنت در نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫دوربودن نقطه ی نزدیک تقارب‬ ‫‪‬‬
‫پایین‬ ‫نسبت‬ ‫‪‬‬
‫شکست در سهولت تطابقی دو چشمی با ‪+0.22D‬‬ ‫‪‬‬
‫یافته های ‪ MEM‬و ‪ fused cross cylinder‬پایین‬ ‫‪‬‬
‫‪ NRA‬پایین‬ ‫‪‬‬
‫اگزوفیکسیشن دیسپاریتی‬ ‫‪‬‬

‫اگزوفوریا در دور‪: convergence insufficiency -‬‬

‫‪56‬‬
‫دارد و بنابراین فوریای نزدیک بسیار بزرگ تراز فوریای دور خواهد بود‪.‬تفاوت این بیمار با‬ ‫این بیماری است که اگزوفوریا در دور(ورژنس تونیک کم) و نسبت‬
‫اگزوفوریای نوع قبل در فوریای دور است‪.‬‬

‫شاخص ها‬

‫سیمپتوم ها‬

‫تمامی این ها با مطالعه یا فعالیت های نزدیک دیگر همراهند‪.‬‬

‫آستنوپی و سردردها‬ ‫‪‬‬

‫تاری اینترمیتنت‬ ‫‪‬‬
‫دیپلوپی اینترمیتنت‬ ‫‪‬‬
‫سیمپتوم ها در انتهای روز بدتر می شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سوزش و اشک ریزش‬ ‫‪‬‬
‫عدم توانایی در حفظ پایداری و تمرکز‬ ‫‪‬‬
‫حرکت حروف روی صفحه‬ ‫‪‬‬
‫خواب آلودگی زمان مطالعه‬ ‫‪‬‬
‫کاهش ادراک با گذشت زمان مطالعه‬ ‫‪‬‬
‫مطالعه ی آهسته‬ ‫‪‬‬
‫اگر اگزوفوریا در دور بزرگ باشد‪ ،‬بسیاری از سیمپتوم های فوق ممکن است در دور نیز وجود داشته باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫اگزوفوریای بزرگتر در نزدیک نسبت به دور‬ ‫‪‬‬

‫کاهش ‪ PFV‬در دور و نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫کاهش سهولت ورژنسی در نزدیک و احتماتال در دور با پریزم ‪base-out‬‬ ‫‪‬‬
‫ساپرشن اینترمیتنت در نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫اگر ساپرشن قابل توجه باشد‪ ،‬ممکن است استریوپسیس کاهش یابد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫دور شدن نقطه ی نزدیک تقارب‬ ‫‪‬‬
‫پایین‬ ‫نسبت‬ ‫‪‬‬
‫شکست در سهولت تطابقی با ‪+0.22D‬‬ ‫‪‬‬
‫یافته های کم در‪ MEM‬و ‪fused cross cylinder‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ NRA‬پایین‬ ‫‪‬‬
‫اگزوفیکسیشن دیسپاریتی در دور ونزدیک‬ ‫‪‬‬

‫ایزوفوریا در دور ‪divergence insufficiency :‬‬

‫پایین دارد و بنابراین فوریای دور بسیار بزرگ تر از فوریای نزدیک خواهد بود‪.‬‬ ‫این بیماری است که ایزوفوریا(ورژنس تونیک باتال) در دور و نسبت‬

‫شاخص ها‪:‬‬

‫سیمپتوم ها‬

‫‪57‬‬
 ‫آستنوپی همراه با فعالیت های دور‬ ‫‪‬‬
‫تاری اینترمیتنت در دور‬ ‫‪‬‬
‫دیپلوپی اینترمیتنت در دور‬ ‫‪‬‬
‫سیمپتوم ها در انتهای روز بدتر می شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫این سیمپتوم ها عموما طوتالنی مدت خواهند بود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫ایزوفوریای بزرگ تردر دور نسبت به نزدیک‬ ‫‪‬‬

‫کاهش ‪ NFV‬در دور‬ ‫‪‬‬
‫کاهش سهولت ورژنسی با پریزم ‪ base-in‬در دور‬ ‫‪‬‬
‫ایزوفیکسیشن دیسپاریتی در دور‬ ‫‪‬‬

‫نرمال‪:‬‬ ‫دسته ی دوم ‪ :‬نسبت‬

‫اورتوفوریا در دور ‪fusional vergence dysfunction :‬‬

‫این بیماری با اورتوفوریا در دور و نزدیک یا یک میزان اندک ایزوفوریا یا اگزوفوریا در دور و نزدیک می باشد‪ .‬شاخص مهم دراین بیمار فوریا نیست بلکه یافته های‬
‫ورژنس فیوژنال هستند‪ .‬نقص ورژنس فیوژنی اختاللی است که در آن رنج های ورژنس فیوژنی در هردو جهت ‪ base-in‬و ‪ base-out‬کاهش می یابند‪.‬وقتی بیماری‬
‫علی ریم عدم وجود یک فوریای قابل توجه ‪ ،‬دارای سیمپتوم باشد شرایط دیگری را نیزباید مد نظر قرار داد(آنیزوکونیا‪ ،‬سیکلوفوریا‪ ،‬هایپروپی مخفی و هایپرفوریا)‬

‫شاخص ها‪:‬‬

‫سیمپتوم ها‪:‬‬

‫تمامی موارد زیر با مطالعه یا فعالیت های نزدیک دیگر همراه می باشند‪.‬‬

‫آستنوپی و سردردها‬ ‫‪‬‬

‫تاری اینترمیتنت‬ ‫‪‬‬
‫سیمپتوم ها در انتهای روز بدترمی شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سوزش و اشک ریزش‬ ‫‪‬‬
‫عدم توانایی در پایداری و تمرکز‬ ‫‪‬‬
‫خواب آلودگی هنگام مطالعه‬ ‫‪‬‬
‫کاهش ادراک مطالعه با گذشت زمان‬ ‫‪‬‬
‫سرعت کم مطالعه‬ ‫‪‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫اورتوفوریا یا یک میزان اندک ایزو یا اگزوفوریا در دور و نزدیک‬ ‫‪‬‬

‫کاهش ‪ NFV‬و ‪ PFV‬در دور و نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫کاهش سهولت ورژنسی در نزدیک و احتماتال دور با پریزم ‪ base-out‬و ‪base-in‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ NRA‬و ‪ PRA‬پایین‬ ‫‪‬‬
‫شکست درسهولت تطابقی دو چشمی با لنزهای منفی و مثبت‬ ‫‪‬‬

‫‪58‬‬
 ‫سهولت تطابقی تک چشمی نرمال‬ ‫‪‬‬

‫اگزوفوریا در دور‪Basic exophoria :‬‬

‫نرمال دارد و بنابراین فوریای نزدیک تقریبا برابر با فوریای دور خواهد بود‪.‬‬ ‫این بیماری است که اگزوفوریا در دور و یک نسبت‬

‫شاخص ها‪:‬‬

‫آستنوپی همراه با فعالیت های دور و نزدیک‬ ‫‪‬‬

‫تاری اینترمیتنت در دور و نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫دیپلوپی اینترمیتنت در دور ونزدیک‬ ‫‪‬‬
‫سیمپتوم ها در انتهای روز بدتر می شود‬ ‫‪‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫اگزوفوریا با مگنیتود تقریبا برابر در دور و نزدیک‬ ‫‪‬‬

‫کاهش ‪ PFV‬در دور و نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫کاهش سهولت ورژنس در دور و نزدیک با پریزم ‪base-out‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ NRA‬پایین‬ ‫‪‬‬
‫شکست در سهولت تطابقی دو چشمی با لنز مثبت‬ ‫‪‬‬
‫یافته های پایین ‪ MEM‬و فیوزد کراس سیلندر‬ ‫‪‬‬
‫اگزوفیکسیشن دیسپاریتی در دور و نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫منحنی فیکسیشن دیسپاریتی نوع سوم‬ ‫‪‬‬

‫ایزوفوریا در دور‪Basic esophoria :‬‬

‫نرمال دارد و بنابراین فوریای نزدیک تقریبا برابر فوریای دور خواهد بود‪.‬‬ ‫این بیماری است که ایزوفوریا در دور و یک نسبت‬

‫شاخص ها‬

‫سیمپتوم ها‪:‬‬

‫آستنوپی همراه با فعالیت های دور و نزدیک‬ ‫‪‬‬

‫تاری اینترمیتنت در دور و نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫دیپلوپی اینترمیتنت در دور و نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫سیمپتوم ها در انتهای روز بدتر می شود‬ ‫‪‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫ایزوفوریا با مگنیتود تقریبا برابر در نزدیک و دور‬ ‫‪‬‬

‫کاهش ‪ NFV‬در دور و نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫کاهش سهولت ورژنس در دور و نزدیک با پریزم ‪bas-in‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ PRA‬پایین‬ ‫‪‬‬
‫ناتوانی در سهولت تطابقی دو چشمی با لنز منفی‬ ‫‪‬‬
‫‪59‬‬
 ‫یافته های باتالی ‪ MEM‬و ‪fused cross cylinder‬‬ ‫‪‬‬
‫ایزوفیکسیشن دیسپاریتی در دور و نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫منحنی فیکسیشن دیسپاریتی نوع دوم‬ ‫‪‬‬

‫باتال‪:‬‬ ‫دسته سوم ‪ :‬اختالتالت دید دو چشمی با نسبت‬

‫اورتوفوریا در دور‪convergence excess :‬‬

‫باتال می باشد‪.‬بنابراین یک میزان قابل توجه ایزوفوریا در نزدیک وجود دارد‪.‬‬ ‫این بیماری با اورتوفوریا در دور(ورژنس تونیک نرمال) و یک نسبت‬

‫شاخص ها‪:‬‬

‫سیمپتوم ها‪:‬تمامی موارد زیر با مطالعه یا فعالیت های نزدیک دیگر همراه می باشند‪.‬‬

‫آستنوپی و سردردها‬ ‫‪‬‬

‫تاری اینترمیتنت‬ ‫‪‬‬
‫دیپلوپی اینترمیتنت‬ ‫‪‬‬
‫سیمپتوم ها در انتهای روز بدتر می شود‬ ‫‪‬‬
‫سوزش و اشک ریزش‬ ‫‪‬‬
‫عدم توانایی در پایداری و حفظ تمرکز‬ ‫‪‬‬
‫حرکت حروف روی صفحه‬ ‫‪‬‬
‫خواب آلودگی هنگام مطالعه‬ ‫‪‬‬
‫کاهش ادراک مطالعه با گذشت زمان‬ ‫‪‬‬
‫سرعت کم مطالعه‬ ‫‪‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫ایزوفوریای قابل توجه در نزدیک‬ ‫‪‬‬

‫کاهش ‪ NFV‬در نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫کاهش سهولت ورژنسی در نزدیک با پریزم ‪base-in‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ PRA‬اندک‬ ‫‪‬‬
‫شکست در سهولت تطابقی دو چشمی با لنز های منفی‬ ‫‪‬‬
‫یافته های ‪ MEM‬و ‪ FCC‬باتال‬ ‫‪‬‬
‫ایزوفیکسیشن دیسپاریتی در نزدیک‬ ‫‪‬‬

‫ایزوفوریا در دور‪Convergence excess :‬‬

‫باتال دارد‪.‬بنابراین مقدار ایزوفوریای نزدیک بسیار بزرگتر از ایزوی دور‬ ‫این بیماری است که ایزوفوریای کم تا متوسط در دور(ورژنس تونیک باتال) و یک نسبت‬
‫خواهد بود‪.‬‬

‫شاخص ها‪:‬‬

‫سیمپتوم ها ‪ :‬تمامی موارد زیر با مطالعه یا فعالیت های نزدیک دیگر همراهند‪.‬‬

‫‪61‬‬
 ‫آستنوپی و سردردها‬ ‫‪‬‬
‫تاری اینترمیتنت‬ ‫‪‬‬
‫دیپلوپی اینترمیتنت‬ ‫‪‬‬
‫سیمپتوم ها در انتهای روز بیشتر است‬ ‫‪‬‬
‫سوزش و اشک ریزش‬ ‫‪‬‬
‫عدم توانایی در تمرکز‬ ‫‪‬‬
‫حرکت حروف روی صفحه‬ ‫‪‬‬
‫خواب آلودگی هنگام مطالعه‬ ‫‪‬‬
‫کاهش ادراک مطالعه با گذشت زمان‬ ‫‪‬‬
‫سرعت پایین مطالعه‬ ‫‪‬‬

‫اگر ایزوفوریا در دور به اندازه ی کافی بزرگ باشد‪ ،‬ممکن است سیمپتوم های دیپلوپی اینترمیتنت ‪ ،‬تاری و آستنوپی در دور نیز وجود داشته باشد‪.‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫ایزوفوریا در دور و ایزوفوریای بزرگ تر در نزدیک‬ ‫‪‬‬

‫کاهش ‪ NFV‬در دور و نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫گاهش سهولت ورژنسی در دور و نزدیک با پریزم ‪base-in‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ PRA‬پایین‬ ‫‪‬‬
‫شکست در سهولت تطابقی دو چشمی با لنز منفی‬ ‫‪‬‬
‫یافته های باتالی ‪ MEM‬و ‪FCC‬‬ ‫‪‬‬
‫ایزوفیکسیشن دیسپاریتی در دور و نزدیک‬ ‫‪‬‬

‫اگزوفوریا در دور‪Divergence excess :‬‬

‫باتال دارد‪.‬بنابراین مقدار اگزوفوریا در نزدیک بسیار کم تر از‬ ‫این بیماری است که یک میزان اندک تا متوسط اگزوفوریا در دور (ورژنس تونیک پایین) و یک نسبت‬
‫دور خواهد بود‪.‬‬

‫شاخص ها‬

‫سیمپتوم ها ‪:‬‬

‫بیماران شکایت از انحراف چشم به سمت خارج دارند‬ ‫‪‬‬

‫آستنوپی گهگاهی در نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫کودک چشم خود را در نور روشن می بندد‬ ‫‪‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫اگزوفوریای بزرگتر در دور نسبت به نزدیک یا اگزوتروپی اینترمیتنت در دور‬ ‫‪‬‬

‫محاسبه ای باتال‬ ‫نسبت‬ ‫‪‬‬
‫ساپرشن در دور‬ ‫‪‬‬
‫نقطه ی نزدیک تقارب نرمال‬ ‫‪‬‬

‫‪60‬‬
 ‫‪ NFV‬محدود و ‪ PFV‬کافی‬ ‫‪‬‬
‫مشکالت فیوژن درجه اول و دوم‬ ‫‪‬‬
‫عموما استریوپسیس نرمال در نزدیک‬ ‫‪‬‬

‫دسته ی چهارم‪ :‬آنومالی های ورتیکال‬

‫انحرافات عمودی را می توان هم به صورت هایپر وهم هایپو بیان کرد‪.‬اگر انحراف عمودی یک هتروفوریا باشد‪ ،‬هایپرفوریای راست همان هایپوفوریای چشم می‬
‫باشد‪.‬به طور مرسوم انحراف عمودی به صورت هایپرفوریای راست یا چشم بیان می شود‪.‬‬

‫شاخص ها‪:‬‬

‫سیمپتوم ها‬

‫تاری دید‬ ‫‪‬‬

‫سردرد‬ ‫‪‬‬
‫آستنوپی‬ ‫‪‬‬
‫دیپلوپی‬ ‫‪‬‬
‫‪Car and motion sickness‬‬ ‫‪‬‬
‫عدم توانایی انجام و تمرکزروی فعالیت های بینایی دراز مدت‬ ‫‪‬‬
‫خواب آلودگی‬ ‫‪‬‬
‫گم کردن مکان هنگام مطالعه (پریدن به یک خط دیگر)‬ ‫‪‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫موقعیت ییر طبیعی سر‬ ‫‪‬‬

‫هایپرفوریا‬ ‫‪‬‬
‫کاهش ورژنس فیوژنی افقی (‪ PFV‬و ‪)NFV‬‬ ‫‪‬‬
‫کاهش سهولت ورژنسی در دور و نزدیک با پریزم ‪ base-out‬و ‪base-in‬‬ ‫‪‬‬
‫ورژنس فیوژنی عمودی بسته به مدت زمان انحراف عمودی ممکن است کاهش یا بطور ییر معمول بزرگ باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تقسیم بندی آنومالی های تطابقی‪:‬‬

‫‪Accommodative insufficiency‬‬
‫شاخص ها‬

‫سیمپتوم ها‬

‫سیمپتوم ها بسیار شبیه سیمپتوم های پرزبایوپی هستند‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تاری دید نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫ناراحتی و ‪ strain‬در انجام کارهای نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫خستگی همراه با فعالیت های نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫مشکل در توجه و تمرکز هنگام مطالعه‬ ‫‪‬‬

‫‪62‬‬
 ‫ساین ها‪:‬‬

‫کاهش آمپلیتود تطابقی‬ ‫‪‬‬

‫‪ PRA‬پایین‬ ‫‪‬‬
‫شکست در سهولت تطابقی تک چشمی و دو چشمی با لنزهای منفی‬ ‫‪‬‬
‫ایزوفوریا در نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫‪ MEM‬و فیوزد کراس سیلندر باتال‬ ‫‪‬‬

‫‪: Ill-sustained accommodation‬‬

‫شاخص ها‬

‫سیمپتوم ها‬

‫سیمپتوم ها مشابه سیمپتوم های ‪ Accommodative insufficiency‬هستند‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تاری دید نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫ناراحتی و ‪ strain‬همراه با فعالیت های نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫خستگی همراه با فعالیت های بینایی نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫مشکل توجه و تمرکز هنگام مطالعه‬ ‫‪‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫آمپلیتود تطابقی نرمال اگر فقط یکبار اندازه گیری شود‪ ،‬کاهش آمپلیتود با پنج تا ده بار تکرار تست‬ ‫‪‬‬
‫‪ PRA‬پایین‬ ‫‪‬‬
‫شکست در سهولت تطابقی تک چشمی و دوچشمی با لنزهای منفی ‪ ،‬عملکرد بیمار با گذشت زمان کاهش می یابد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ایزوفوریا در نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫‪ MEM‬و ‪ fused cross cylinder‬باتال‬ ‫‪‬‬

‫‪: Accommodative excess‬‬

‫شاخص ها‬

‫سیمپتوم ها‬

‫آستنوپی و سردرد همراه با فعالیت های نزدیک‬ ‫‪‬‬

‫تاری اینترمیتنت دید دور‬ ‫‪‬‬

‫ساین ها‬

‫یافته های متغیر حدت بینایی‬ ‫‪‬‬

‫آبجکتیو و سابجکتیو رفرکشن متغیر‬ ‫‪‬‬
‫مقدار کم سیلندر مخالف قاعده‬ ‫‪‬‬
‫‪ MEM‬و ‪ FCC‬پایین‬ ‫‪‬‬
‫‪ NRA‬پایین‬ ‫‪‬‬

‫‪63‬‬
 ‫ایزوفوریا در نزدیک و گهگاه دور‬ ‫‪‬‬
‫شکست در سهولت تطابقی تک چشمی و دو چشمی با لنزهای مثبت‬ ‫‪‬‬

‫‪:) Inertia of Accommodation( Accommodative infacility‬‬

‫شاخص ها‬

‫سیمپتوم ها‬

‫مشکل فوکوس کردن از دور به نزدیک یا از نزدیک به دور‬ ‫‪‬‬

‫آستنوپی همراه با فعالیت های نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫مشکل توجه و تمرکز هنگام مطالعه‬ ‫‪‬‬
‫تاری اینترمیتنت همراه با فعالیت های بینایی نزدیک‬ ‫‪‬‬

‫ساین ها‬

‫شکست در سهولت تطابقی تک چشمی و دو چشمی با لنزهای مثبت و منفی‬ ‫‪‬‬

‫‪ PRA‬و ‪ NRA‬پایین‬ ‫‪‬‬

‫تقسیم بندی آنومالی های ‪: Ocular motor‬‬

‫برخی کلینیسین ها مشکالت اوکوتالر موتور را به انواع نقص ساکادیک و نقص پرسوت تقسیم بندی می کنند‪.‬براساس تجربه ی ما ‪ ،‬بسیار نادر است که فقط در یکی‬
‫ازاین موارد(ساکاد و پرسوت) مشکل وجود داشته باشد‪.‬عموما بیماران مبتال به مشکالت حرکتی چشم دارای مشکالت فیکسیشن ‪ ،‬ساکاد و پرسوت هستند‪ .‬در این‬
‫کتاب از اصالح ‪ ocular motor dysfunction‬استفاده می شود و این حالتی است که تمامی این سه جنبه تحت تاثیر قرار می گیرند‪.‬‬

‫شاخص ها‬

‫سیمپتوم ها‬

‫این سیمپتوم ها عموما با استفاده از چشم ها هنگام مطالعه ارتباط دارند‪.‬‬

‫حرکت بیش ازحد سر‬ ‫‪‬‬

‫گم کردن مکرر مکان هنگام مطالعه‬ ‫‪‬‬
‫جاانداختن حروف‬ ‫‪‬‬
‫گم کردن خطوط‬ ‫‪‬‬
‫پایین بودن سرعت مطالعه‬ ‫‪‬‬
‫ادراک ضعیف‬ ‫‪‬‬
‫میزان توجه کوتاه مدت‬ ‫‪‬‬
‫مشکل کپی کردن از تخته سیاه‬ ‫‪‬‬
‫مشکالت محاسبه هنگام سروکار داشتن با ستون اعداد‬ ‫‪‬‬
‫عملکرد ضعیف در ورزش ها‬ ‫‪‬‬
‫مشکل در انجام تست های اموزشی توسط کامپیوتر‬ ‫‪‬‬

‫ساین ها‬

‫‪64‬‬
 ‫عملکرد ضعیف در ویزاگراف‬ ‫‪‬‬
‫امتیاز کمتر از ‪ !2‬در تست ‪DEM‬‬ ‫‪‬‬
‫امتیاز کمتراز‪ 12‬درتست اوکولوموتور‪NSUCO‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Case analysis‬با استفاده از این سیستم‪:‬‬

‫استفاده از این رویکرد آنالیز را می توان به وسیله ی نمودار ‪ 0.0‬توضیح داد‪.‬‬

‫تست های اولیه‪ case history :‬و تست های ردکننده اتیولوژی ییر فانکشنال‪:‬‬

‫آنومالی های تطابقی‪ ،‬حرکتی چشمی و دید دو چشمی یالبا با ساین ها و سیمپتوم های شاخصی همراه می باشند‪.‬ساین ها و سیمپتوم های تیپیک عبارتنداز‪:‬‬

‫پلک زدن زیاد‬ ‫‪‬‬

‫‪ eye strain‬همراه با مطالعه یا کار نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫سوزش واشک ریزش‬ ‫‪‬‬
‫سر درد همراه با کار نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫عدم توانایی در ادامه ی کارنزدیک‬ ‫‪‬‬
‫تمرکز ضعیف‬ ‫‪‬‬
‫دیپلوپی اینترمیتنت‬ ‫‪‬‬
‫بدترشدن شرایط هنگام نگاه به راست یا چپ‬ ‫‪‬‬
‫بدترشدن شرایط هنگام نگاه کردن به باتال وپایین‬ ‫‪‬‬
‫حرکت حروف‬ ‫‪‬‬
‫حساسیت به نور‬ ‫‪‬‬
‫تاری دید نزدیک یا دور‬ ‫‪‬‬
‫تاری هنگام نگاه از دور به نزدیک یا نزدیک به دور‬ ‫‪‬‬
‫فاصله ی کاری نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫بستن یک چشم‬ ‫‪‬‬
‫گم کردن مکان‬ ‫‪‬‬
‫جاانداختن حروف‬ ‫‪‬‬
‫ادراک ضعیف مطالعه‬ ‫‪‬‬
‫تیلت یا چرخش سر‬ ‫‪‬‬

‫یک نکته ی کلیدی این است که آیا الگو یا رابطه ای بین سیمپتوم ها و استفاده ازچشم ها وجود دارد‪.‬کلینیسین باید دریابد که آیا افزایش در شدت سیمپتوم ها‬
‫درانتهای روز‪ ،‬وقتی که بیمار خسته است یا پس از استفاده طوتالنی مدت ازچشم ها ‪ ،‬ایجاد می شود‪.‬اگر چنین الگویی وجود نداشته باشد‪ ،‬باید اتیولوژی های دیگری را‬
‫نیز درنظر داشت مانند عوامل ییر فانکشنال و تمارض‪.‬‬
‫‪65‬‬
‫عوامل ییر فانکشنال بسیاری برای اختالتالت تطابقی ‪ ،‬حرکتی چشمی و دید دو چشمی وجود دارد‪.‬بسیاری از این عوامل را می توان با گرفتن یک تاریخچه ی مناسب‬
‫بررسی و رد نمود‪.‬حتی اگر محتمل ترین تشخیص‪ ،‬مشکل تطابقی یا دوچشمی باشد ‪ ،‬شرایط دیگر را باید بااستفاده از تاریخچه و تست های حداقل دیگر‪ ،‬ارزیابی‬
‫نمود‪.‬درفصول ‪ 9‬تا ‪ 10‬درباره ی این اختالتالت ییر فانکشنال با جزئیات بحث می شود‪.‬حداقل اطالعاتی که برای رد اتیولورژی های ییر فانکشنال برای اختالتالت‬
‫تطابقی ‪ ،‬اوکوتالرموتور و دید دوچشمی ‪ ،‬تالزم است عبارتنداز‪:‬‬

‫معاینات خارجی‬ ‫‪‬‬

‫ارزیابی مردمک ها‬ ‫‪‬‬
‫تست ‪swinging flashlight‬‬ ‫‪‬‬
‫دید رنگ‬ ‫‪‬‬
‫افتالموسکوپی‬ ‫‪‬‬
‫ورژن ها‬ ‫‪‬‬
‫کاور تست در دور و نزدیک‬ ‫‪‬‬
‫کاورتست در موقعیت های مختلف نگاه‬ ‫‪‬‬
‫میدان بینایی مقابله ای‬ ‫‪‬‬

‫چارت زیر این مسئله را نشان می دهد که پروسه ی تعیین دقیق تشخیص بایدبعد از رد عوامل جدی تر برای این سیمپتوم ها ‪ ،‬شروع شود‪.‬حدت بینایی ‪ ،‬ارزیابی‬
‫مردمکی ‪ ،‬تست کامیتانسی ‪ ،‬تست های بررسی سالمت چشمی و رفرکشن همگی جنبه های حیاتی تشخیص افتراقی هستند‬

‫‪66‬‬
 ‫سیمپتوم های مربوط به استفاده از چشم ها‬
‫اگزوی دور – بررسی و آنالیز داده های گروه ‪– PFV‬داده های ‪ PFV‬پایین است‪ -‬ارزیابی نسبت‬
‫حدت بینایی نرمال‬
‫و مقایسه ی فوریای دور ونزدیک‪ :‬سه حالت دارد‪.1 :‬فوریای نزدیک بزرگتراز دور( ‪Conv‬‬
‫‪.0 )insuff‬فوریای دور ونزدیک برابر(‪ .0 )basic exo‬فوریای دور بزرگتر ازنزدیک(‪) div.excess‬‬ ‫سالمت چشمی نرمال‬

‫ایزوی دو_ بررسی وآنالیزداده های گروه ‪– NFV‬داده های ‪ NFV‬پایین است‪ -‬ارزیابی نسبت‬ ‫فوریای دور ونزدیک‬
‫و مقایسه ی فوریای دور ونزدیک‪ :‬سه حالت دارد ‪.1 :‬فوریای نزدیک‬
‫بزرگترازدور(‪.0 ) conv.excess‬فوریای دور ونزدیک برابر(‪.0 )basic eso‬فوریای دور بزرگتر از‬
‫نزدیک (‪)diverg.insuff‬‬

‫بررسی و آنالیز داده های گروه ‪ : acc‬سه حالت دارد‪.1 :‬پایین بودن تست های تحریک تطابقی‬
‫(‪.0 )acc insuff‬پایین بودن تست های ریلکس تطابقی (‪.0 )acc.excess‬پایین بودن تست‬ ‫عدم وجود فوریای قابل توجه‬
‫های تحریک و ریلکس تطابقی هردو(‪)acc.infacility‬‬ ‫در دور ونزدیک‬

‫مورد اول‪ :‬ارزیابی و آنالیز داده های فیکسیشن دیسپاریتی = یافته های ییر نرمال فیکسیشن دیسپاریتی – فیکسیشن دیسپاریتی‬

‫مورد دوم‪ :‬آنالیز داده های مربوط به تشخیص نقص ورژنس فیوژنی‪ -‬فوریای اندک ‪ ،‬یافته های ‪ BI‬و ‪ BO‬پایین و سهولت تطابقی‬ ‫داده های گروه‬
‫دو چشمی پایین –‪ NRA‬و ‪ PRA‬پایین‪fusional vergence dysfunction -‬‬ ‫تطابقی نرمال‬

‫مورد سوم ‪ :‬تست های هایپروپی مخفی ‪ ،‬سیکلوفوریا ‪ ،‬فوریای سیکلوورتیکال و آنیزوکونیا ‪ :‬خود سه حالت دارد‪:‬‬
‫حالت اول‪ :‬سیکلوپلژیک هایپروپی بیشتری نشان می دهد‪ -‬هایپروپی ‪latent‬‬
‫حالت دوم ‪ :‬مثبت بودن تست های فوریای سیکلوورتیکال‪ -‬فوریای سیکلوورتیکال‬
‫حالت سوم‪ :‬مثبت بودن تست های آنیزوکونیا‪ -‬آنیزوکونیا‬

‫مورد چهارم‪ :‬ارزیابی و وضعیت موبیلیتی‪ -‬نقص عملکرد ساکادیک و پرسوت – نقص اوکوتالر موتور‬

‫ایا واقعا بیمار سیمپتوم دارد؟ (سیمپتوم های بیمار درست بیان شده‬ ‫اگر هرچهار مورد نرمال بود‪:‬‬
‫است)‬
‫(چارتی که پروسه ی ‪ case analysis‬را نشان می دهد)‬

‫‪67‬‬
 ‫فوریای قابل توجه در دور و نزدیک وجود دارد‪:‬‬

‫همین که کلینیسین پی برد تاریخچه ی بیمار یک اختالل تطابقی ‪ ،‬دوچشمی یا موتیلیتی را نشان می دهد و عوامل ییر فانکشنال و عیب انکساری را رول آت نمود ‪،‬‬
‫توجه اصلی را باید به آنالیز و تشخیص نوع آنومالی تطابقی یا دید دوچشمی معطوف نماید‪.‬نقاط اولیه در فرآیند ‪ ، case analysis‬فوریاهای دور ونزدیک و نسبت‬
‫می باشند‪.‬مرحله نخست تعیین فوریاهای دور ونزدیک است که براساس اطالعات آن نقطه ی شروع برای آنالیز داده ها‪ ،‬تعیین می گردد‪.‬مرحله ی بعدی در پروسه ی‬
‫آنالیز ‪ ،‬تعیین مقدار فوریا و م قایسه ی آن با داده های نرم می باشد‪.‬نتیجه اپتومتریست را به بررسی و آنالیز گروهی تست ها جهت رسیدن به تشخیص مورد نظر‬
‫رهنمون می سازد‪.‬تاکید بر این مسئله مهم است که فوریا یا هر داده ی دیگری به تنهایی اهمیت چندانی ندارد‪ .‬برای مثال اگر بیمار ایزوفوریک است‪ ،‬اپتومتریست باید‬
‫توجه خود را به داده های گروه ‪ NFV‬معطوف نماید‪ ،‬فرض کلینیکال در این نقطه این است که سیمپتوم های بیمار ثانویه به ایزوفوریا و کاهش ‪ NFV‬می باشد‪.‬سه حالت‬
‫و رابطه ی بین‬ ‫ممکن ‪ ،‬فزونی تقارب ‪ ،‬کمبود تباعد یا ایزوی بیسیک خواهند بود‪ .‬جهت تعیین اینکه کدام یک ازاین سه مورد را باید در نظر گرفت ‪ ،‬باید نسبت‬
‫فوریای دور و نزدیک را مورد آنالیز قرارداد‪.‬براساس این مرحله ‪ ،‬اندازه گیری های مستقیم و ییر مستقیم ‪ NFV‬رامی توان مورد مطالعه قرار داد‪.‬برای مثال اگر بیماری‬
‫با ‪ 10‬پریزم ایزوفوریا در نزدیک و دو پریزم ایزوفوریا در دور مراجعه کند‪ ،‬اپتومتریست ‪ Conv.excesss‬را به عنوان محتمل ترین فرض در نظر خواهد گرفت و برای‬
‫تائید تشخیص خود به داده های گروه ‪ NFV‬در نزدیک توجه خواهد کرد‪.‬یک حالت ممکن این است که یافته های گروه ‪ NFV‬در مقایسه با یافته های مورد انتظار پایین‬
‫هستند و این فرض را تایید خواهد کرد و به اپتومتریست اجازه می دهد تا به تشخیص ‪ Conv.excess‬دست یابد‪.‬با این حال اگاهی از حاتالت ممکن دیگر اهمیت دارد‬
‫که در چارت ذکر شده اند‪ .‬وجود ایزوفوریای نزدیک به تنهایی ‪ ،‬لزوما بیان گر این نیست که مشکل بیمار مربوط به ایزوفوریا و کبود ‪ NFV‬می باشد‪ .‬حاتالت بسیاری‬
‫وجود دارد که در آن ها ایزوفوریا دیده می شود در حالی که اتیولوژی حقیقی یک مشکل تطابقی می باشد‪.‬بنابراین اگر ایزوفوریا وجود داشته باشد‪ ،‬نخستین قدم بررسی‬
‫داده های گروه ‪ NFV‬خواهد بود‪.‬اگر داده های ‪ NFV‬در محدوده ی نرمال باشند‪ ،‬باید به داده های گروه تطابق (‪ )ACC‬توجه نمود‪.‬‬

‫‪CASE-0.1‬‬

‫یک بیمار پسر ‪ 10‬ساله با شکایت تاری دید پس از ‪ 2‬تا‪ 12‬دقیقه مطالعه و گزارش ‪ eye strain‬مراجعه کرده است‪ .‬تاریخچه ی بیمار و تست های مربوط به عوامل‬
‫ییر فانکشنال منفی بودند‪.‬‬

‫نتایج معاینات‪:‬‬

‫‪02‬‬
‫ورژنس ‪ base-in‬دور‪x///4 :‬‬ ‫حدت بینایی دور اصالح نشده ‪ OD ، 02:‬و ‪OS‬‬

‫‪02‬‬
‫ورژنس ‪ base-out‬دور‪9/18/10 :‬‬ ‫حدت بینایی نزدیک اصالح نشده‪ OD :‬و ‪: OS‬‬
‫‪02‬‬

‫فوریای لترال نزدیک‪4 base-out :‬‬ ‫نقطه ی نزدیک تقارب با تارگت تطابقی ‪ 0.22cm :‬تا ‪2cm‬‬

‫نقطه ی نزدیک تقارب با ‪ 0.22cm : penlight‬تا ‪ 2cm‬فوریای لترال نزدیک با ‪8base-out : -.122‬‬

‫ورژنس ‪ base-in‬نزدیک‪12/19/11:‬‬ ‫کاور تست دور‪ :‬اورتوفوریا‬

‫ورژنس ‪ base-out‬نزدیک‪10/00/12:‬‬ ‫کاورت تست نزدیک‪4 :‬پریزم ایزوفوریا‬

‫سهولت ورژنسی نزدیک‪10cpm:‬‬ ‫سابجکتیو‪ OD :‬و ‪plano : OS‬‬

‫‪ NRA‬و ‪ PRA‬به ترتیب ‪ +1.22 :‬و ‪-0.22‬‬ ‫فوریای لترال دور‪ :‬اورتوفوریا‬

‫‪68‬‬
 ‫دامنه ی تطابقی پوش آپ ‪ 10 :‬هر دوچشم‬

‫سهولت تطابقی تک چشمی‪ OD:‬و ‪ ocpm : OS‬و ‪fails +0.22D‬‬

‫سهولت تطابقی دو چشمی ‪ocpm fails +0.22D :‬‬

‫رتینوسکوپی ‪Plano OU : MEM‬‬

‫مردمک ها نرمال بودند وتست های خارجی وداخلی نیز نرمال بودند ‪ ،‬انحراف کامیتانت بوده و تست دید رنگ عملکرد نرمال نشان داد‪.‬‬

‫‪:Case analysis‬‬

‫یافته های دوچشمی در این فرد اورتوفوریا در دور و ‪ 4‬پریزم انحراف ایزو در نزدیک نشان می دهد‪.‬براساس چارت ‪ ،‬در صورت وجود ایزوفوریا در نزدیک ‪ ،‬نخستین کار‬
‫مشاهده ی داده های گروه ‪ NFV‬برای تایید ‪ convergence excess‬می باشد‪.‬اما ورژنس ‪ base-in‬نزدیک ‪ ، 12/19/11‬سهولت ورژنسی ‪، PRA= -0.22D ، 10cpm‬‬
‫‪ NRA=+1.22D‬بوده و سهولت تطابقی دو چشمی نیز مشکلی را با لنزهای منفی نشان نداد اما بیمار قادر به واضح کردن تارگت با لنزهای ‪ +0.22D‬حتی با یک بار‬
‫تالش نبوده است‪.‬سهولت تطابقی تک چشمی نیز مشکلی با لنزهای منفی نشان نمی دهد اما بیمار توانایی واضح دیدن رابا ‪ +0.22D‬حتی برای یک بارندارد‪.‬داده های‬
‫گروه ‪ NFV‬به خوبی نشان می دهند که ‪ NFV‬در محدوده ی نرمال است‪.‬بنابراین فرض ‪ Conv. Excess‬رد می شود و محتمل ترین احتمال نوعی اختالل تطابقی خواهد‬
‫بود‪ .‬تمامی یافته هایی که توانایی بیمار را درریلکس تطابق ارزیابی می کنند(رتینوسکوپی ‪ ،MEM‬سهولت تطابقی تک چشمی و دوچشمی با ‪ +0.22D‬و ‪ )NRA‬پایین‬
‫هستند‪ .‬بنابراین تشخیص ‪ Acc.excess ،‬می باشد‪.‬‬

‫‪:Case 0.0‬‬

‫یک بیمار دانشجوی ‪ 02‬ساله با شکایت تاری دید و ناراحتی اطراف چشم پس از‪ 12‬دقیقه مطالعه مراجعه کرده است‪.‬‬

‫نتایج معاینات‪:‬‬

‫ورژنس ‪ base-in‬دور‪x/8/0 :‬‬
‫ورژنس ‪ base-out‬دور‪x/02/10:‬‬
‫سهولت ورژنسی نزدیک‪10cpm:‬‬
‫فوریای لترال نزدیک‪4esophoria:‬‬
‫فوریای لترال نزدیک با ‪8esophoria : -1.22‬‬
‫ورژنس ‪ base-in‬نزدیک‪12/18/12:‬‬
‫ورژنس ‪ base-out‬نزدیک‪10/00/11 :‬‬
‫‪ NRA‬و ‪ +0.22 D : PRA‬و ‪-1.22D‬‬
‫سهولت تطابقی دو چشمی ‪ 2cpm:‬و ‪fails -0.22D‬‬
‫رتینوسکوپی ‪+1.02 D :MEM‬‬
‫‪02‬‬
‫‪VA ‬دور ‪ OD 02 :‬و ‪OS‬‬
‫‪02‬‬
‫‪ OD‬و ‪OS‬‬ ‫‪ VA ‬نزدیک‪:‬‬
‫‪02‬‬
‫‪ NPC ‬با تارگت تطابقی‪2cm to /.22 cm:‬‬
‫‪ NPC ‬با نور‪2cm to /.22 cm :‬‬
‫‪ ‬کاورتست دور‪:‬اورتوفوریا‬
‫‪ ‬کاورتست نزدیک‪4esophoria :‬‬
‫‪ ‬سابجکتیو‪ OD :‬و ‪plano : OS‬‬
‫‪ ‬فوریای لترال دور‪orthophoria :‬‬
‫‪ ‬آمپلیتود تطابقی پوش آپ‪ OD 2D :‬و ‪OS‬‬
‫‪ ‬سهولت تطابقی تک چشمی ‪ OD:‬و ‪ Ocpm : OS‬و ‪fails -0.22‬‬

‫مردمک ها نرمال نرمال بودند و نتایج تمامی تست های خارجی و داخلی نیز منفی بود ‪ ،‬انحراف کامیتانت بوده و تست دید رنگ عملکرد نرمال نشان داد‪.‬‬

‫‪:Case analysis‬‬
‫‪69‬‬
‫تست اولیه اورتوفوریا در دور و ‪ 4 esophoria‬در نزدیک نشان می دهد و ‪ conv.excess‬محتمل ترین فرض اولیه خواهد بود‪.‬آنالیزداده های گروه ‪ NFV ، NFV‬نرمال را‬
‫با تست های مستقیم نشان می دهد‪ NRA=+0.22D .‬بوده و ‪ PRA‬به ‪ -1.22D‬کاهش پیدا کرده است‪.‬به عالوه سهولت تطابقی دو چشمی نشان می دهد که بیمار می‬
‫تواند ‪ +0.22D‬را به آسانی واضح کند اما توانایی واضح کردن‪ -0.22D‬را حتی یک بارهم ندارد‪.‬وقتی سهولت تطابقی به صورت تک چشمی نیز ارزیابی می شود‪ ،‬بیمار به‬
‫واضح کردن ‪ +0.22D‬به راحتی ادامه داده اما بازنتوانسته ‪ -0.22D‬را واضح نماید‪.‬هیچگونه انحرافی در داده های گروه ‪ NFV‬مشاهده نمی شود‪.‬با اینحال برخی تست‬
‫ها(‪ ، PRA‬سهولت تطابقی دوچشمی) ‪ NFV ،‬پایین نشان می دهد و برخی (سهولت ورژنس و ورژنس ‪ smoth‬با ‪ )base-in‬نشان می دهند که ‪ NFV‬در محدوده ی نرمال‬
‫می باشد‪.‬دراین فرد اندازه گیری های مستقیم ‪ NFV‬مقادیر نرمال و اندازه گیری های ییر مستقیم وجود یک مشکل را نشان می دهند‪.‬دراین حالت چارت اپتومتریست‬
‫را به داده های گروه ‪ acc‬هدایت می کند‪ .‬مشخص است که دراین فرد تمامی داده هایی که توانایی بیمار را درتحریک تطابق ارزیابی می کنند(‪ ،PRA‬رتینوسکوپی ‪MEM‬‬
‫و سهولت تطابقی تک چشمی با ‪ )-0.22 D‬پایین بوده و انحراف مشخصی در این گروه مشاهده می شود‪.‬تشخیص‪ accommodative insufficiency ،‬خواهد بود‪PRA .‬‬
‫و سهولت تطابقی دو چشمی دراین فرد فقط عدم توانایی بیمار را در تحریک تطابق منعکس می کنند‪.‬‬

‫‪Case 0.0‬‬

‫بیمار‪ 18‬ساله ای با شکایت عدم توانایی مطالعه ی راحت برای بیش از‪ 12‬دقیقه مراجعه کرده است‪.‬پس ازده دقیقه چشم هایش دچار سوزش می شوند و حروف تار می‬
‫شود و اگر مطالعه را ادامه دهد ‪ ،‬دوبینی پیدا می کند‪.‬‬

‫نتایج معاینات‪:‬‬

‫‪02‬‬
‫ورژنس ‪ base-in‬نزدیک‪4/6/-0:‬‬ ‫‪ VA‬اصالح نشده ی دور و نزدیک‪ OD:‬و ‪: OS‬‬
‫‪02‬‬

‫ورژنس ‪ base-out‬نزدیک‪18/08/16:‬‬ ‫‪ NPC‬با تارگت تطابقی‪0.2 to 2cm :‬‬

‫سهولت ورژنسی‪ ocpm:‬و دیپلوپی با ‪BI‬‬ ‫‪ NPC‬با ‪0.2cm to 2cm : penlight‬‬

‫‪+0.22D :NRA‬‬ ‫کاور تست دور‪orthphoria:‬‬

‫‪-2.22D : PRA‬‬ ‫کاورتست نزدیک‪6esophoria:‬‬

‫آمپلیتود تطابقی پوش آپ‪ OD:‬و ‪10D : OS‬‬ ‫سابجکتیو‪ OD:‬و ‪plano : OS‬‬

‫سهولت تطابقی تک چشمی‪ OD:‬و ‪10cpm : OS‬‬ ‫فوریای لترال دور‪orthophoria :‬‬

‫سهولت تطابقی دوچشمی‪ ocpm:‬ودوبینی با‪-0.22 D‬‬ ‫ورژنس ‪ base-in‬دور‪x/6/4 :‬‬

‫رتینوسکوپی ‪+1.22 D :MEM‬‬ ‫ورژنس ‪ base-out‬دور‪10/18/12:‬‬

‫فوریای لترال نزدیک‪6 esophoria:‬‬

‫فوریای لترال نزدیک با ‪esophoria 10 : -1.22D‬‬

‫مردمک ها نرمال بودند و نتایج تست های خارجی و داخلی منفی بودند‪ ،‬انحراف کامیتانت بوده و تست دید رنگ عملکرد نرمال را نشان داد‪.‬‬

‫‪Case analysis‬‬
‫‪71‬‬
‫بیمار قبلی نیز با اورتوفوریا و‪ 6‬پریزم ایزوفوریا مراجعه کرده بود ‪ ،‬دوباره محتمل ترین فرض ‪ convergence excess‬می باشد‪.‬آنالیزداده های گروه ‪ NFV ، NFV‬پایین را‬
‫توسط اندازه گیری های مستقیم و ییر مستقیم نشان می دهد‪.‬بنابراین تشخیص ‪ Covergence excess ،‬تایید می شود‪.‬‬

‫مورد ‪ 0.1‬و ‪ 0.0‬اهمیت بررسی گروهی اطالعات را به جای تشخیص فقط براساس یک یا دو داده نشان می دهد‪.‬درتمامی این سه مثال ها بیمار با سابقه ی سیمپتوم‬
‫های نزدیک همراه با مطالعه مراجعه کرده است و درتمامی موارد عوامل ییر فانکشنال وجود نداشت‪.‬در تمامی مثال ها به علت وجود ایزوفوریای بیشتر در نزدیک‬
‫نسبت به دور ‪ conv.excess ،‬محتمل ترین تشخیص به نظر می رسد‪.‬با این حال در ‪ case 0.1‬و ‪ ، 0.0‬تشخیص اصلی یک اختالل تطابقی بوده و در ‪، case 0.0‬‬
‫‪ conv excess‬می باشد‪.‬ایزوفوریا می تواند درنتیجه ی استفاده از تطابق بیش ازحد به منظور حفظ وضوح طی مطالعه ‪ ،‬باشد‪.‬در ‪ acc excess‬علت ایزوفوریا را می توان‬
‫تقارب ناشی از ‪ overaccommodation‬دانست‪.‬‬

‫اگر اگزوفوریای قابل توجهی درمقایسه با مقادیر مورد انتظار وجود داشته باشد‪ ،‬چارت آنالیز توجه اپتومتریست را به داده های گروه ‪ PFV‬معطوف می کند‪.‬اگر اگزوفوریا‬
‫در دور بزرگتر از نزدیک باشد‪ ،‬فرض اولیه ی ‪ dive.excess‬می باشد‪.‬اگرانحراف نزدیک بزرگتر باشد‪ ،‬فرض ما بر ‪ conv insuff‬می باشد‪.‬اگر انحراف در دور و نزدیک‬
‫برابر باشد‪ ،‬اگزوفوریای ‪ basic‬وجود دارد‪.‬‬

‫عدم وجود فوریای قابل توجه ‪:‬‬

‫‪ ،‬نقاط شروع آنالیزهستند‪.‬با اینحال عدم وجود یک فوریا قابل توجه نیزنیازمند آنالیز می باشد که درچارت توضیح‬ ‫در رویکرد آنالیز ترکیبی ‪ ،‬فوریای دور و نسبت‬
‫داده شده است‪.‬در چارت علل ممکن متعددی به چشم می خورد‪ :‬اختالل تطابقی‪ ،‬اختالل اوکوتالر موتور‪ ،‬اختالل ورژنس فیوژنی‪ ،‬فیکسیشن دیسپاریتی ‪ ،‬هایپروپی‬
‫‪ ، latent‬فوریای سیکلوورتیکال یا آنیزوکونیا‪.‬محتمل ترین حالت ‪ ،‬آنومالی تطابقی می باشد‪.‬اگر تطابق برپایه ی آنالیز داده های گروه ‪ acc‬نرمال باشد‪ ،‬باید فرض را بر‬
‫نقص اوکوتالر موتور یا اختالل ورژنس فیوژنال ‪ ،‬قرار داد‪.‬اگر این فرض نیز منفی باشد‪ ،‬تست فیکسیشن دیسپاریتی مناسب می باشد و درنهایت شرایطی چون ‪latent‬‬
‫‪ ، hyperopia‬فوریای سیکلوورتیکال و آنیزوکونیا باید درنظر گرفته شود‪.‬‬

‫‪:Case 0.4‬‬

‫بیمار ‪ 12‬ساله ای که با سابقه ی آستنوپی به دنبال اندکی مطالعه مراجعه کرده است‪.‬‬

‫نتایج معاینات‪:‬‬

‫‪02‬‬
‫ورژنس ‪ base-in‬نزدیک‪6/12/4 :‬‬ ‫‪ VA‬اصالح نشده دور و نزدیک ‪:‬‬
‫‪02‬‬

‫ورژنس ‪ base-out‬نزدیک‪4/8/4 :‬‬ ‫‪ NPC‬با تارگت تطابقی‪0.2 to 2cm :‬‬

‫سهولت ورژنسی نزدیک‪ 4cpm :‬و رد ‪ BI‬و ‪BO‬‬ ‫‪ NPC‬با نور‪2 to /.2cm :‬‬

‫‪+1.22 D :NRA‬‬ ‫کاورتست دور‪orthophoria :‬‬

‫‪-1.02 D :PRA‬‬ ‫کاورتست نزدیک‪0 esophoria :‬‬

‫آمپلیتود تطابقی‪ OD :‬و ‪10D : OS‬‬ ‫سابجکتیو‪ OD:‬و ‪plano : OS‬‬

‫سهولت تطابقی تک چشمی‪ OD :‬و ‪10 D : OS‬‬ ‫فوریای لترال دور‪orthophoria :‬‬

‫‪70‬‬
 ‫سهولت تطابقی دو چشمی‪ 0cpm :‬و مشکل با ‪0‬‬ ‫ورژنس ‪ base-in‬دور‪x/2/4 :‬‬

‫رتینوسکوپی ‪+2.02 D : MEM‬‬ ‫ورژنس ‪ base-out‬نزدیک‪6/12/6 :‬‬

‫فوریای لترال نزدیک‪0base-in :‬‬

‫فوریای لترال نزدیک با ‪0base-out : -1.22‬‬

‫مردمک ها نرمال بودند و نتایج تست های اکسترنال و اینترنال نیز منفی بود‪ ،‬انحراف کامیتانت بوده و تست دید رنگ نیز عملکرد نرمال را نشان داد‪.‬‬

‫‪:Case analysis‬‬

‫دراین فرد‪ ،‬فوریای قابل مالحظه ای وجود ندارد‪.‬به عالوه آنالیز داده های گروه تطابق نیز یافته های نرمال را هم در تحریک و هم ریلکس تطابق نشان می دهد‪.‬در‬
‫این شرایط ‪ ،‬محتمل ترین فرض ‪ fusional vergence dysfunction ،‬می باشد‪.‬جهت تعیین این که آیا این شرایط وجود دارد یا خیر ‪ ،‬اپتومتریست باید هردو گروه داده‬
‫های ‪ PFV‬و ‪ NFV‬را آنالیزکند و به دنبال کاهش یافته های ورژنسی در هردوجهت ‪ base-in‬و ‪ base-out‬باشد‪.‬در ‪ ، FVD‬هردو اندازه گیری های مستقیم و ییر مستقیم‬
‫‪ PFV‬و ‪ NFV‬کمتراز مورد انتظار خواهد بود‪.‬اگر این یافته ها نرمال باشند‪ ،‬تست و آنالیز فیکسیشن دیسپاریتی باید انجام گیرد‪.‬در این فرد داده ها ‪ ،‬تشخیص ‪ FVD‬را تائید‬
‫می کند‪.‬‬

‫درموارد دیگر‪ ،‬کلید تشخیص اولیه ‪ ،‬تاریخچه ی بیمار می باشد و این خصوصا در ‪ ocular motor dysfunction‬اهمیت دارد‪.‬یک تاریخچه ی شاخص در ‪case 0.2‬‬
‫مشاهده می شود‪:‬‬

‫‪:Case 0.2‬‬

‫‪ Jimmy‬ازطرف معلمش برای ارزیابی بینایی ارجاع شده است‪ .‬وی هنگام مطالعه مکررا خطوط را جا می اندازد و توانایی ادامه ی کار نزدیک را نداشته و هچنین درک‬
‫ضعیفی دارد‪.‬قبال مورد معاینه ی کامل بینایی قرار نگرفته است‪.‬وی هیچگونه سیمپتوم ‪ ، eyeatrain‬تاری یا دیپلوپی را گزارش نکرده است و اصوتال در زمینه ی مطالعه‬
‫مشکل دارد‪.‬این مشکالت مطالعه گویا از ابتدا وجود داشته اما طی سال اخیر افزایش یافته است‪ .‬با این وجود اینکه مهارت های واژگان باتالی متوسط دارد‪ ،‬دائما در‬
‫تست های ادراکی عملکرد ضعیف نشان می دهد‪.‬عالوه براین سرعت مطالعه ی وی بسیار پایین تر از حد مورد انتظار می باشد‪.‬به جهت وجود این مشکالت والدین‬
‫وی ابتداکار را با یک معلم شروع کردند‪.‬پس از چندین هفته کار با ‪ ، jimmy‬معلم وی ارزیابی بینایی را به علت مشاهدات فوق ‪ ،‬توصیه کرده است‪ .‬ارزیابی مدیکال‬
‫سالمت کودک را نشان داده و وی هیچگونه داروی ی نیز استفاده نمی کند‪.‬دراین فرد سابقه ی گم گردن خطوط و ادراک ضعیف قویا احتمال یک هتروفوریای‬
‫سیکلوورتیکال یا مشکل حرکتی چشم را نشان می دهد‪.‬بهترین رویکرد در چنین فردی‪ ،‬آنالیز داده های ورژنس فیوژنی عمودی و گروه اوکوتالر مو تور می باشد‪.‬‬

‫شرایطی نیز وجود دارد که تمامی ارزیابی ها نتایج منفی نشان می دهند‪.‬درچنین مواردی باید سیمپتوم های بیمار دوباره ارزیابی شود و تعیین گردد که آیا این سیمپتوم‬
‫ها با استفاده از چشم ها ارتباط دارند‪ .‬باید دوباره از بیمار سوال شود و اپتومتریست باید موارد زیر را درنظر بگیرد‪:‬‬

‫آیا بیمار تمارض می کند؟‬ ‫‪‬‬

‫آیا پاسخ های بیمار در تست های اپتومتریک دقیق و قابل اعتماد می باشد؟‬ ‫‪‬‬
‫آیا اساس ییر فانکشنال برای سیمپتوم های بیمار وجود دارد؟‬ ‫‪‬‬
‫آیا اگر بیمار در زمان دیگری از روز مورد معاینه قرار گیرد‪ ،‬نتایج متفاوت خواهد بود؟‬ ‫‪‬‬

‫خالصه‪:‬‬

‫‪72‬‬
‫رویکرد آنالیز ترکیبی ‪ ،‬سیستمی است که تالش می کند ازبیشترجنبه های مثبت روش های آنالیز دیگر استفاده کرده و از مشکالت مربوط به این روش ها اجتناب‬
‫نماید‪.‬این نیاز به سه مرحله ی مجزا دارد‪:‬‬

‫‪.1‬مقایسه ی هریک از تست ها با جدول یافته های مورد انتظار‬

‫‪.0‬گروه بندی یافته هایی که از یافته های مورد انتظار انحراف دارند‬

‫‪.0‬تقسیم بندی شرایط‬

‫درفصول بعد هریک از حاتالت به تفصیل مورد بررسی قرار می گیرند ‪ ،‬شامل اطالعات اتیولوژی‪ ،‬وقوع ‪ ،‬تشخیص افتراقی و درمان‪.‬‬

‫‪73‬‬
 ‫فصل سوم‬

‫گزینه های و راهنماهای عمومی درمان و پیش آگهی‬

‫این فصل استراتژی های کلی درمانی برای آنومالی های تطابقی ‪ ،‬اوکوتالر موتور و آنومالی های دوچشمی ییراسترابیسمی توصیف می کند‪ .‬در فصول نهم تا سیزدهم‬
‫جزئیات هریک از اختالتالت تطابقی ‪ ،‬حرکتی و دوچشمی ‪ ،‬مورد بحث قرار می گیرد‪ .‬مدل درمانی که در این فصل ارائه می شود براساس اطالعات فصول اول و دوم‬
‫درباره ی تشخیص ‪ ،‬آنالیز و تقسیم بندی می باشد‪.‬به منظور استفاده از اطالعات این فصل به عنوان راهنمای کلی در درمان یک شرایط دو چشمی خاص نخست‬
‫ضرورت دارد که براساس ارزیابی کلینیکال تعیین کنیم که آیا اگزوفوریا ‪ ،‬اورتوفوریا یا ایزوفوریا در دور وجود دارد(ورژنس تونیک پایین ‪ ،‬نرمال یا باتال) و همچنین این‬
‫پایین ‪ ،‬نرمال یا باتال همراه است‪.‬عالوه براین مهم است که تعیین کنیم آیا داده های گروه بندی شده یک مشکل خاص را در یک‬ ‫که این شرایط با یک نسبت‬
‫ناحیه ی خاص نشان می دهند‪.‬در رابطه با آنومالی های تطابقی باید تعیین کرد که مشکل در تحریک یا ریلکس کردن تطابق (یا هردو) وجود دارد‪ .‬به محض اینکه‬
‫اطالعات مورد نیاز حاصل شد‪ ،‬قادر به استفاده از مدل درمانی ارائه شده در این فصل خواهیم بود‪.‬نکته ی اول این مدل ‪ ،‬تاکید بر اهمیت در نظر گرفتن تمامی آپشن‬
‫های درمانی برای هریک از آنومالی های تطابقی ‪ ،‬د وچشمی و اوکوتالر موتور ‪ ،‬می باشد‪ .‬برای هر بیماری که با این اختالتالت مراجعه می کند‪ ،‬تعداد محدودی آپشن‬
‫درمانی وجود دارد‪ .‬درمدیریت چنین بیمارانی باید این عادت راپیدا کنیم که همواره هریک از آپشن ها را در نظر گرفته وسپس باتوجه به شرایط بیمار ازآن استفاه کرده یا‬
‫آ ن را رد کنیم‪.‬این رویکرد این اطمینان را حاصل می کند که هیچ آپشن درمانی مورد یفلت واقع نمی شود و موفقیت بیشتر وسریع تری را به دنبال خواهد داشت‪.‬‬
‫تعدادی از آپشن های درمانی که توضیح داده خواهند شد(اوکلوژن ‪ ،‬ویژن تراپی برای آمبلیوپی و تناظر شبکیه ای ییرنرمال و جراحی) به ندرت در درمان مشکالت‬
‫تطابقی و دید دوچشمی ییر استرابیسمی ضرورت دارند‪.‬با اینحال در مواردی که هتروفوریا با آنیزومتروپی همراه می باشد‪ ،‬اوکلوژن و درمان آمبلیوپی ایلب ضروری‬
‫خواهد بود‪ .‬درموارد بسیارنادر و هتروفوریاهایی با دامنه ی بسیار بزرگ ‪ ،‬ممکن است جراحی تالزم باشد‪.‬بنابراین باید همواره تمامی آپشن های درمانی را برای تمامی‬
‫‪ case‬ها درنظر داشت‪.‬ما همچنین بر ترتیبی که روش های درمانی مختلف باید برای درمان کارآمد و موفقیت آمیز هر نوع آنومالی تطابقی‪ ،‬اوکوتالر موتور یا آنومالی دو‬
‫چشمی ‪ ،‬درنظر گرفته شود تاکید خواهیم کرد‪.‬توالی این تصمیمات درمانی برپایه ی شاخص های شرایط مورد نظر می باشد‪.‬‬

‫تعیین نوع درمان‪:‬‬

‫برای اختالتالت تطابقی و ییر استرابیسمیک‪ ،‬مسئله ی اصلی بیمار برطرف شدن سیمپتوم ها یا نقص عملکرد بینایی می باشد‪(.‬مانند توانایی محدود در حفظ دید واضح‬
‫هنگام مطالعه)‪ .‬هدف پراکتیشنر بهبود فانکشن های بینایی مشخصی به یک طریق قابل اندازه گیری می باشد‪.‬معیاری که پراکتیشنرها برای تعریف اصالح فانکشنال‬
‫در این موارد دارند در واقع ترکیبی از کاهش سیمپتوم ها و بهبود عملکردهای قابل اندازه گیری بینایی می باشد‪.‬پس از درمان ‪ ،‬بیمار باید احساس کند که سیمپتوم‬
‫هایش برطرف شده یا به میزان قابل مالحظه ای کاهش یافته است‪.‬عالوه براین یافته های تست های تطابقی و دید دو چشمی باید درمحدوده ی یافته های مورد‬
‫انتظار که در فصل اول بیان شده اند ‪ ،‬قرار گیرد‪.‬محققین یک سری پرسش نامه هایی را در رابطه با سیمپتوم ها و کیفیت زندگی زندگی ابداع کرده اند که برای اهداف‬
‫تحقیقی مورد استفاده قرار گرفته اند و می توانند در کلینیک های اپتومتری نیز مورد استفاده قرار گیرند و این پرسش نامه ها به معاینه کنندگان امکان می دهند تا قبل‬
‫و پس از درمان این سیمپتوم ها را به نحو قابل اعتمادی اندازه گیری و بررسی نمایند‪.‬‬

‫پرسش نامه های مربوط به سیمپتوم ها و کیفیت زندگی‪:‬‬

‫‪:Convergence insufficiency symptom survey‬‬

‫گروه بررسی کننده ی درمان ‪ ) CITT( conv insuff‬سری مطالعاتی را برای طراحی یک پرسش نامه از سیمپتوم های این شرایط انجام دادند تا برای ارزیابی نتایج‬
‫درمان در مطالعات ‪ CITT‬مورد استفاده قرار دهند‪.‬این پرسش نامه (‪ )CISS‬نخستین پرسش نامه ی استاندارد می باشد که مشخص شده برای اندازه گیری نوع و‬
‫‪74‬‬
‫فرکانس سیمپتوم ها قبل وبعد از درمان در بیماران مبتال به ‪ convergence insufficiency‬معتبر و قابل اطمینان است‪ .‬این پرسش نامه می تواند در ارزیابی کلینیکال‬
‫جهت مقایسه ی سیمپتوم ها قبل و بعد از مداخله ی اپتومتری برای بیماران مبتال به ‪ CI‬و اختالتالت تطابقی و دوچشمی دیگر ‪ ،‬مورد استفاده قرارگیرد‪ CISS.‬دو فاکتور‬
‫سیمپتوم ها را آنالیز می کند نخست ای ن که آیا سیمپتوم وجود دارد و دوم فرکانس وقوع این سیمپتوم ها چقدراست‪ .‬این پرسش نامه دربرگیرنده ی ‪ 12‬آیتم می باشد‪.‬‬
‫بیمار یکی از پنج جواب ممکن را برای هرآیتم انتخاب می کند(هرگز‪ ،‬به میزان کم‪ ،‬گاهی اوقات ‪ ،‬تقریبا همیشه و همیشه)‪ .‬برای هر سوال از صفر تا چهار امتیاز داده‬
‫می شود که ‪ 4‬برای بیشترین فرکانس وقوع سیمپتوم ها است( همیشه)‪ .‬امتیاز هر ‪ 12‬آیتم با هم جمع می شود تا امتیاز نهایی ‪ CISS‬به دست آید‪ .‬کم ترین امتیاز‬
‫ممکن ‪( 2‬تقریبا هیچ سیمپتومی وجود ندارد) و بیشترین امتیاز ممکن ‪( 62‬اکثر سیمپتوم ها وجود دارد) می باشد‪.‬برای کودکان نه تا هفده ساله ‪ ،‬مشخص شده که امتیاز‬
‫‪ 16‬یا بیشتر ‪ ،‬کودکان دارای ‪ CI‬و سیمپتوم را از کودکان دارای دید دوچشمی نرمال تفکیک می کند‪ .‬برای بزرگساتالن (‪ 18‬سال وباتالتر) امتیاز ‪ 01‬یا باتالتر حائز اهمیت‬
‫می باشد‪.‬‬

‫‪:College of optometrists in vision development quality of life outcomes assessment‬‬

‫‪ COVDQOL‬یک ابزار ارزیابی کلینیکال می باشد که می تواند جهت ارزیابی تغییرات در سیمپتوم ها قبل و بعد از درمان مورد استفاده قرارگیرد‪ .‬بطور اورجینال با ‪02‬‬
‫آیتم طراحی شده اما ورژن ‪ 19‬آیتمی آن برای استفاده ی کارآمدتر جایگزین شده است‪.‬مشخص شده که هردوفرم اورجینال و خالصه ی آن ‪ ،‬ابزارهای ارزیابی قابل‬
‫قبولی برای کودکان وبزرگساتالن می باشند‪.‬فرم خالصه ی آن ‪ 19‬آیتم را دربرمی گیرد وبرای هر آیتم ‪ ،‬بیمار ازپنج پاسخ ممکن یکی را انتخاب می کند‪(.‬هرگز‪ ،‬فقط‬
‫یکبار‪،‬گاهی اوقات‪ ،‬بسیاریا همواره)‪ .‬به این آیتم ها از ‪(2‬هرگز) تا ‪(4‬همواره) امتیاز داده می شود‪.‬بنا براین بیشترین امتیازبرابر ‪ ( /6‬بیشترین میزان سیمپتوم ) و کم ترین‬
‫امتیاز ‪ 2‬است‪ .‬تحقیقات قبلی نشان می دهد که یک امتیاز ‪ 02‬یا بیشتر بیانگر آن است که بیمار سیمپتوم های قابل مالحظه ای دارد‪ .‬بسیاری از محققین برای ارزیابی‬
‫سیمپتوم ها قبل و بعد از ویژن تراپی ‪ ،‬فرم خالصه ی ‪ COVD-QOL‬را مورد استفاده قرار داده اند و گزارش کرده اند که یک ابزار کلینیکال ارزشمند می باشد‪ .‬ما به‬
‫کلینیسین ها توصیه می کنیم که برای ارزیابی سیمپتوم ها قبل وبعد از درمان مشکالت تطابقی ‪ ،‬دید دو چشمی و حرکتی ‪ ،‬یکی از این دو ابزار ارزیابی را انتخاب‬
‫نمایند‪.‬‬

‫توالی عمومی درمان برای آنومالی های تطابقی و آنومالی های ییر استرابیسمیک دید دو چشمی‪:‬‬

‫(کم‪ ،‬نرمال یا باتال) توالی درمان را تعیین می کند‪.‬جهت فوریای دور و آنالیز داده های گروه بندی شده‬ ‫در این سیستم پیشنهادی برای درمان فوریاها‪ ،‬نسبت‬
‫شاخص های درمان را تعیین می نماید اعم از اینکه پریزم ‪ base-out‬یا ‪ base-in‬باید تجویزگردد یا ماهیت ویژن تراپی که توصیه می شود‪.‬‬

‫‪Sequential management approach‬‬

‫‪.1‬اصالح اپتیکی آمتروپی‬

‫‪.0‬لنز ادیشن‬

‫‪.0‬پریزم‬

‫‪.4‬اوکلوژن‬

‫‪.2‬ویژن تراپی برای آمبلیوپی ‪ ،‬ساپرشن‪ ،‬تناظر ییرنرمال و عملکرد فیوژن حسی‬

‫‪.6‬جراحی‬

‫‪75‬‬
 ‫اصالح اپتیکی آمتروپی‪:‬‬

‫اصل اول در تمامی بیماران دارای آنومالی های تطابقی ‪ ،‬حرکتی چشمی و آنومالی های دو چشمی ییر استرابیسمی‪ ،‬اصالح اپتیکی آمتروپی می باشد‪.‬تجویز لنزبرای‬
‫اصالح عیب انکساری عموما به عنوان یک درمان برای مشکالت دید دو چشمی و تطابقی در نظر گرفته نمی شود زیرا ما به طور روتین لنز کارکشن ها را تجویز می‬
‫کنیم‪.‬با اینحال این تجویزها ایلب در مدیریت این شرایط (آنومالی ها) حیاتی هستند و باید اصالح آمتروپی به عنوان اصل اول در نظر گرفته شود‪.‬‬

‫مقادیر قابل توجه عیب انکساری‪:‬‬

‫براساس یک قاعده ی کلی ‪ ،‬تجویز برای هرگونه عیب انکساری قابل توجه توصیه می گردد‪ .‬جدول ‪ 0.1‬برپایه ی مطالعه ی ‪ Orinda‬بوده و معیار را برای عیب‬
‫انکساری قابل توجه را نشان می دهد‪ .‬باید به این معیار فقط به عنوان یک راهنما نگاه کرد و در مورد هربیماری باید فاکتورهای متعددی را مدنظر قرارداد‪ .‬علل‬
‫گوناگونی برای اساس این رویکرد که باید نخست اصالح عیوب انکساری را انجام داد‪ ،‬وجود دارد‪.‬وجود عیب انکساری قابل توجه ممکن است‪:‬‬

‫منجربه تطابق کمتر یا بیشتر گردد وبه اختالتالت عملکرد تطابق بیانجامد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫منجربه یک فوریای باتال و یک تقاضای (‪ )demand‬ییرمعمول برای ورژنس فیوژنی منفی یا مثبت شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ایجاد عدم تعادل بین دو چشم کند که باعث مختل شدن فیوژن حسی می شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫توانایی فیوژن را به علت تاری تصاویر شبکیه ای ‪ ،‬کاهش دهد‬ ‫‪‬‬

‫راهنما برای عیوب انکساری قابل توجه‬

‫هایپروپی ‪ +1.22 D :‬یا بیشتر‬

‫مایوپی ‪ -1.22 D :‬یا بیشتر‬

‫آستیگماتیسم‪ -1.22 D :‬یا بیشتر‬

‫آنیزومتروپی‪ :‬اختالف یک دیوپتر در اسفر یا سیلندر‬

‫استراتژی تجویز نخست برای عیوب انکساری باتال بر پایه ی این فرض است که ممکن است یک رابطه ی موثر بین عیب انکساری و آنومالی های تطابقی و‬
‫دوچشمی وجود داشته باشد‪.‬براساس گزارش ‪ Dwyer‬و ‪ ، Wick‬یک یا چند ماه پس از تجویز عینک برای ‪ 140‬بیمار ییر استرابیسمی که دچار عیب انکساری و آنومالی‬
‫ورژنس یا آنومالی تطابقی یا هردو بودند‪ ،‬بهبودی در عملکرد دید دوچشمی رخ داد‪.‬بیشتر کارکشن ها از نظر پاور کم یا متوسط بوده و براساس راهنمای جدول ‪0.1‬‬
‫تجویز شده بودند‪ .‬بازگشت عملکرد ورژنسی یا تطابقی نرمال بسته به نوع عیب انکساری‪ ،‬جهت محور آستیگمات ‪ ،‬سن و نوع آنومالی ورژنسی ‪ ،‬متفاوت بود‪.‬این نتایج‬
‫استراتژی تجویز نخست برای عیب انکساری باتال را تایید می کند‪ .‬تفاوت هایی در عیوب انکساری بین بیماران دارای انحرافات ایزو و اگزو وجود دارد‪ .‬انحراف ایزو‬
‫تمایل دارند با مقادیربیشتر هایپروپی همراه باشند در صورتی که انحرافات اگزو تمایل دارند با مایوپی همراه باشند‪.‬با تجویز برای عیب انکساری ‪ ،‬تالش می کنیم تا‬
‫فاکتور اتیولوژیک محتمل را به حداقل برسانیم‪ .‬در تجویز برای آمتروپی مهم ا ست که درنظر داشته باشیم ‪ ،‬کارکشن وضعیت ورژنسی چشم ها را براساس نسبت‬
‫تحت تاثیر قرار می دهد‪.‬درنتیجه عموما تجویز ماکزیمم مثبت را برای انحرافات ایزو و حداقل مثبت را برای انحرافات اگزو ‪ ،‬توصیه می کنیم‪ .‬کارکشن اپتیکی‬
‫همچنین ممکن است بر دید دوچشمی اثر منفی داشته باشد‪.‬یک نمونه ی آن بیمار اگزوفوریکی با هایپروپی اصالح نشده برابر دو دیوپتر می باشد‪ .‬با اصالح آمتروپی ‪،‬‬
‫بیمار ممکن است آستنوپی و دیپلوپی را تجربه کند‪.‬نمونه ی رایج دیگر ‪ ،‬یک بیمار ایزوفوریک با چهار دیوپتر هایپروپی اصالح نشده می باشد‪ .‬با تجویز کارکشن بیمار‬
‫ممکن است اگزوفوریک شود‪.‬مدیریت این بیماران پیچیده تر بوده و نیاز به استفاده از اصول دیگری دارد که دراین کتاب مورد بحث قرار می گیرند‪.‬اگر یک عیب‬
‫‪76‬‬
‫انکساری باتال وجود داشته باشد عموما ازبیمار خواسته می شود تجویز را برای ‪ 4‬تا‪ 6‬هفته استفاده کند و سپس ارزیابی مجددی برای بررسی دوباره ی وضعیت فانکشن‬
‫دو چشمی وتطابقی ‪ ،‬انجام می شود‪.‬دربرخی موارد اختالتالت برطرف شده و درمان دیگری تالزم نمی باشد‪.‬اگر اختالتالت تطابقی ‪ ،‬اوکوتالرموتور یا دو چشمی پس از‬
‫استفاده از کارکشن ادامه پیدا کنند‪ ،‬ممکن است آلترناتیو های درمانی دیگری نیز درنظر گرفته شود‪.‬یک نمونه ی تیپیک بیماری است که با سابقه ی ‪ eyestrain‬همراه‬
‫با فعالیت های بینایی مراجعه می کند و ارزیابی بیمار ‪ ،‬دو دیوپتر هایپروپی اصالح نشده در هرد وچشم همراه با ‪ acc. Insuf‬را نشان می دهد‪.‬درمان مناسب تجویز‬
‫برای هایپروپی و ارزیابی مجدد بیمار پس از ‪ 4‬تا‪ 6‬هفته جهت بررسی وضعیت تطابق می باشد‪ .‬اگر بیمار همچنان احساس ناراحتی داشته باشد و مشکل تطابقی نیز‬
‫باقی باشد‪ ،‬درمان دیگری تجویز می گردد‪.‬گهگاه اصالح یک عیب انکساری قابل توجه منجربه برطرف شدن آنومالی تطابقی یا دو چشمی ثانویه خواهد شد‪.‬‬

‫سیکلوپلژیک رفرکشن‪:‬‬

‫رتینوسکوپی استاتیک و سابجکتیو رفرکشن ‪ dry‬جهت تعیین عیب انکساری در بیشتر موارد ‪ ،‬کافی است‪ .‬وقتی ایزوفوریا وجود داشته باشد یا مشکوک به هایپروپی‬
‫‪ latent‬باشیم‪ ،‬سیکلوپلژیک رفرکشن ممکن است کمک کننده باشد‪.‬برای کودکان زیر سه سال‪ ،‬یک قطره سیکلوپنتوتالت نیم درصد و تکرار آن پس از پنج دقیقه ‪،‬‬
‫یلظت و دوز پیشنهادی می باشد‪.‬برای کودکان سه سال و بزرگتر‪ ،‬دوز مورد نیاز همان دوز پیشنهادی برای کودکان زیر سه سال می باشد ولی یلظت یک درصد آن‬
‫توصیه می گردد‪.‬پس از حدود ‪ 42‬دقیقه دوباره رتینوسکوپی انجام می شود‪.‬جهت تعیین کارکشن نهایی ‪ ،‬نکات زیر را باید درنظر داشت‪:‬‬

‫تونوس عضله ی سیلیاری‪ :‬اگر سیکلوپلژی کامل حاصل شود‪ ،‬تونوس طبیعی عضله ی سیلیاری نیز ریلکس خواهد شد وبنابراین مثبت بیشتری از آنچه می توان تجویز‬
‫کرد‪ ،‬یافت خواهد شد‪.‬اگر مطمئن هستیم که سیکلوپلژی کامل حاصل شده است‪ ،‬باید حدود ‪ 2./2D‬از یافته ی ‪ net‬کم کنیم‪.‬‬

‫نوع عیب انکساری‪ :‬در مایوپ ها معموتال ضروت ندارد که ‪ 2./2‬مثبت کم شود اما در هایپروپ ها ضروری است‪.‬‬

‫وضعیت دید دو چشمی‪ :‬اگر ایزوفوریا یا ایزوتروپی اینترمیتنت وجود داشته باشد‪ ،‬حداکثر مثبت باید تجویز گردد‪.‬‬

‫مقادیر اندک عیب انکساری‪:‬‬

‫توافق کمی در تجویز مقادیر کم عیب انکساری وجود دارد‪ .‬عیب انکساری کم را می توان عیوب انکساری کم تراز مقادیر جدول ‪ 0.1‬تعریف کرد‪ .‬یک نمونه بیماری‬
‫است که با سابقه ی ‪ eye strain‬هنگام مطالعه و رفرکشن زیر مراجعه کرده است‪:‬‬

‫‪OD= +2.02 – 2.22 × 92‬‬

‫‪2S= +2.02 – 2.22 ×92‬‬

‫سوالی که کلینیسین باید بدان پاسخ دهد این است که آیا چنین عیب انکساری می تواند علت ناراحتی بیمار باشد‪.‬این تصمیم گیری باید براساس تست های مکمل و‬
‫آنالیز داده های تطابقی و دو چشمی صورت گیرد‪.‬دوحالت ممکن است وجود داشته باشد‪ :‬نخست ممکن است بیمار مشکالت تطابقی و دوچشمی قابل مالحظه ای نیز‬
‫داشته باشد‪.‬فرض کنید این بیمار یک نقطه ی نزدیک تقارب ‪ ، 6in/10in‬اورتوفوریا در دور و ‪ 10‬پریزم اگزوفوریا در نزدیک داشته باشد و داده های گروه ‪ PFV‬کاهش‬
‫شدید ‪ PFV‬را نشان دهد‪ .‬در صورت وجود چنین شرایطی ‪ ،‬مقدار کم عیب انکساری فقط زمانی اهمیت پیدا می کند که تصاویر شبکیه ای واضحی که توسط رفرکتیو‬
‫کارکشن حاصل می شود‪ ،‬فیوژن را بهبود بخشیده و به درمان بیمار کمک نماید‪.‬حالت ممکن دیگر بیماری با عیب انکساری کم خواهد بود که تمامی تست های‬
‫تطابقی و دید دوچشمی وی در محدوده ی مورد انتظار می باشند‪ .‬دراین مورد ممکن است کلینیسین هیچگونه علت بینایی دیگری برای ناراحتی بیمار پیدا نکرده و‬
‫باید نسبت به تجویز مقدار کم عیب انکساری ‪ ،‬تصمیم گیری نماید‪.‬بهتراست دراین شرایط سواتالت دیگری نیز درباره ی ماهیت سیمپتوم ها پرسیده شود تا مشخص‬
‫گردد که آیا واقعا رابطه ای بین ناراح تی بیمار و استفاده از چشم ها وجود دارد‪.‬اگر براساس این سواتالت مکمل ‪ ،‬مشخص گردد که چنین رابطه ای وجود دارد ممکن‬
‫است تجویز برای عیب انکساری کم گاهی اوقات کمک کننده باشد خصوصا اگر آستیگماتیسم کم مخالف قاعده یا ابلیگ وجود داشته باشد‪ .‬براساس تجربه ی ما یالبا‬

‫‪77‬‬
‫عال وه بر این عیب انکساری کم‪ ،‬اختالل تطابقی ‪ ،‬اوکوتالر موتور یا اختالل دید دوچشمی نیز موجود است‪ .‬بسیار ییر معمول است که یک عیب انکساری کم به تنهایی‬
‫عامل سیمپتوم های شدید باشد‪.‬متخصصین دیگری موضوع تجویز برای عیوب انکساری پایین را مورد بررسی قرار داده اند‪ Blume .‬گزارش کرد سیمپتوم های مربوط‬
‫به عیوب انکساری کم شامل تاری جزئی دید ‪ ،‬سردردها و ناراحتی چشم هنگام فعالیت های بینایی ازقبیل مطالعه و کارهای نزدیک دیگر ‪ ،‬می باشد‪.‬گزارش هایی‬
‫وجود داشته که تاثیر مثبت تجویز عیوب انکساری اندک را اثبات کرده اند‪.‬با این حال آنالیز حیاتی تطابق و دید دو چشمی در بیشتر این ها یا انجام نگرفته یا گزارش‬
‫نشده است‪.‬عدم وجود داده های مربوط به عملکرد تطابقی و دو چشمی ‪ ،‬تفسیر این گزارش ها را دشوار می سازد‪.‬‬

‫مدیریت آنیزومتروپی و آنیزوکونیا در اختالتالت ییر استرابیسمیک دید دو چشمی‪:‬‬

‫انیزومتروپی شرایطی است که وضعیت انکساری یک چشم با چشم دیگر متفاوت می باشد‪.‬یک اختالف یک دیوپتر یا بیشتر در اسفر یا سیلندر از نظر کلینیکال ‪،‬‬
‫اهمیت دارد‪ .‬یک مفهوم اساسی که در اصالح انیزومتروپی باید درنظر گرفته شود این است که تصاویر شبکیه ای واضح فیوژن را تسهیل می نماید‪ .‬بنابراین قاعده ی‬
‫کلی ‪ ،‬اصالح کامل آنیزومتروپی می باشد‪.‬اگر بیمار آمبلیوپیک باشد‪ ،‬عامل ایجادکننده ی این آمبلیوپی عیب انکساری تصحیح نشده می باشد‪ .‬تا زمانی که عیب‬
‫انکساری اصالح نشود‪ ،‬دلیلی ندارد که انتظار بهبودی ماکزیمم حدت بینایی ‪ ،‬پاسخ تطابقی و مهارت های دوچشمی را داشته باشیم‪ .‬یک استثنای ممکن بیماری است‬
‫که ممکن است در صورت اصالح ‪ ،‬بیشتر سیمپتوماتیک شود‪ .‬برای مثال بیمار بزرگسالی که نیاز به یک اصالح سیلندریکال یک چشم دارد‪ .‬برای این بیماران تجویز‬
‫کمتر انجام می شود و در موارد دیگر‪ ،‬آنیزومتروپی بطور کامل اصالح می گردد‪ .‬در تجویز برای انیزومتروپی دو موضوع دیگر نیز وجود دارد که باید به آن توجه شود‪.‬‬
‫موضوع اول امکان ایجاد آنیزوکونیا است‪ .‬آنیزوکونیا به عنوان شرایطی تعریف می شود که در آن تصاویر دو چشم ازنظر اندازه یا شکل یا هردو نابرابر می باشند‪.‬تفاوت‬
‫اندازه ی تصویری که توسط اصال ح ایجاد می شود ممکن است باعث ایجاد سیمپتوم شده و فیوژن حسی را تحت تاثیر قرار دهد‪.‬با وجود اینکه آنیزوکونیا ممکن است‬
‫گهگاه در کلینیک دیده شود‪ ،‬فقط درصد اندکی از بیماران مبتال به آنیزومتروپی را تحت تاثیر قرار می دهد‪.‬تصمیمی که باید در این جا گرفته شود این است که آیا‬
‫عینک یا لنزهای تماسی ‪ ،‬تجویزگردد‪.‬قانون ‪ Knapp‬راهنماهایی را در اختیار قرار می دهد و تجویز عینک برای انیزوکونیای ثانویه به تفاوت های طول محوری و‬
‫تجویز لنزهای تماسی برای آنیزومتروپی ناشی از تفاوت های رفرکتیو را پیشنهاد می کند‪.‬ازآنجاییکه بیشتر آنیزومتروپی ها ناشی از تفاوت های طول محوری هستند‪،‬‬
‫براساس قانون ‪ ، Knapp‬عینک متد انتخابی خواهد بود‪ .‬از نظر کلینیکال ما دریافته ایم که این موضوع صحت ندارد ودلیل آن مشکل دیگری است که در اصالح‬
‫آنیزومتروپی ایجاد می شود‪ .‬یک کارکشن آنیزومتروپیک ‪ ،‬وقتی بیمار نگاه خود را از یک جهت به جهت دیگر تغییر می دهد همواره باعث ایجاد تفاوت های‬
‫پریزماتیک می گردد‪.‬هرچه میزان آنیزومتروپی بیشتر باشد‪ ،‬تفاوت های پریزماتیک بیشتر خواهد بود و این باعث یک مشکل فیوژن حرکتی شده و‪ demand‬روی‬
‫ورژنس فیوژنی افقی و عمودی وارد می کند‪.‬گرچه آنیزوکونیا فق ط در درصد کمی از بیماران اتفاق می افتد ‪ ،‬این مشکل حرکتی همه ی آنیزومتروپ ها را پس از‬
‫اصالح با عینک ‪ ،‬تحت تاثیر قرار می دهد‪ .‬در نتیجه در موارد آنیزومتروپی ‪ ،‬لنزهای تماسی متد انتخابی می باشند‪.‬‬

‫لنز ادیشن (‪ )Added lens power‬منفی و مثبت‪:‬‬

‫استفاده ی دیگر لنزها در درمان اختالتالت دید دو چشمی و تطابقی تغییر ‪ demand‬سیستم های تطابقی یا دید دوچشمی می باشد‪.‬اطالعات کلینیکال مهمی که در‬
‫تعیین موثر بودن این رویکرد مورد استفاده قرار می گیرند ‪ ،‬در جدول ‪ 0.0‬و ‪ 0.0‬لیست شده اند‪ .‬این نکته که ‪ case analysis‬باید بر اساس گروه داده ها باشد در مورد‬
‫تصمیم گیری درباره ی اثربخشی احتمالی لنزهای ادیشن نیز صدق می کند‪.‬جدول ‪ 0.0‬هشت یافته را لیست می کند که باید در تعیین اینکه لنزهای ادیشن مثبت باید‬
‫تجویز شوند یا خیر‪ ،‬در نظر گرفته شوند‪.‬جدول ‪ 0.0‬یافته هایی را که درتجویز لنزهای ادیشن منفی باید مورد توجه قرار گیرند را لیست می کند‪ .‬نخستین یافته ای که‬
‫بیشتر از مقدار مورد انتظار باشد‪ ،‬استفاده از لنزهای ادیشن عموما روش‬ ‫می باشد‪ .‬اگر نسبت‬ ‫به تعیین اثربخشی لنزهای ادیشن کمک می کند‪ ،‬مقدار نسبت‬
‫باتال نشان می دهد که می توان تغییر بزرگی را در ترازی دوچشمی توسط لنزهای ادیشن کم قدرت ایجاد نمود‪ .‬یک نسبت‬ ‫موثری خواهد بود‪.‬یک نسبت‬
‫در رنج نرمال باشد(‪ 0:1‬تا ‪ (/:1‬قبل از پیش بینی میزان ارزش تجویز لنزهای‬ ‫بیانگر آن است که استفاده از لنزها اثر مطلوب ناچیزی خواهد داشت‪ .‬وقتی نسبت‬
‫‪ Add‬باید دیگر داده های جدول ‪ 0.0‬و ‪ 0.0‬را مدنظر قرارداد‪ .‬مهم است که نسبت به تاثیر لنزهای مثبت یا منفی روی تمامی یافته ها ‪ ،‬اگاهی داشته باشیم‪ .‬جدول ‪0.4‬‬
‫و ‪ 0.2‬نمونه هایی از این تاثیرات را نشان می دهند‪ .‬اگر نسبت به تاثیر تجویز مثبت یا منفی ادیشن روی تمامی تست های تشخیصی مختلف آگاهی داشته باشیم ‪،‬‬

‫‪78‬‬
‫تصمیم گیری درباره ی درمان مناسب در هربیماری ‪ ،‬آسان تر می گردد‪ .‬رایج ترین نمونه ی اثربخشی استفاده از لنزها در عدم وجود عیب انکساری‪conv excess ،‬‬
‫می باشد‪.‬در این حالت بیمار عموما هیچ فوریای قابل توجهی در دور نخواهد داشت و یک میزان متوسط تا باتالی ایزوفوریا در نزدیک دارد‪.‬یافته های گروه ورژنس‬
‫به طور تیپیک باتال می باشد‪.‬این یافته ها نشان می دهند که می توان با تجویز لنزهای‬ ‫فیوژنی منفی پایین بوده که نشان دهنده ی کاهش ‪ NFV‬می باشد و نسبت‬
‫برابر ‪ 12:1‬داشته باشد و ‪base-in‬‬ ‫مثبت برای نزدیک ‪ ،‬تغییر قابل توجهی در مقدار ایزوفوریای نزدیک ایجاد کرد‪.‬اگر بیمار ‪ 10‬پریزم ایزوفوریا در نزدیک ونسبت‬
‫نزدیک نیز ‪ 4/6/0‬باشد ‪ ،‬انتظار می رود ‪ +1.22 D‬ادیشن تاثیر مفید قابل مالحظه ای داشته باشد‪.‬دراین فرد‪ add ،‬منجربه کاهش فوریای نزدیک تا ‪ 0‬پریزم ایزوفوریا‬
‫خواهد شد و انتظار می رود رنج ‪ base-in‬نیز توسط این ادیشن افزایش یابد‪.‬با این حال اگر داده های کلینیکال متفاوت بوده و بیمار ایزوفوریای متوسط درنزدیک به‬
‫پایین داشته باشد‪ ،‬استفاده ازلنزهای ‪ add‬ممکن است برای برطرف شدن شکایات بیمار کافی نباشد‪ .‬نمونه ی کالسیک عدم اثربخشی استفاده از‬ ‫همراه یک نسبت‬
‫لنزها در ییاب عیب انکساری‪ conv . insuff ،‬می باشد‪.‬دراین مورد‪ ،‬فوریای دور قابل توجه نمی باشد و ممکن است یک اگزوفوریای متوسط تا باتال درنزدیک همراه با‬
‫پایین ‪ ،‬یک نقطه ی نزدیک تقارب دور و کاهش داده های گروه ‪ ، PFV‬وجود داشته باشد‪ .‬استفاده از لنزها در این حالت انتظار نمی رود که برای ایجاد‬ ‫یک نسبت‬
‫برابر ‪ 0:1‬و ‪ base-out‬نزدیک ‪ 0/4/ -0‬داشته باشد‪ ،‬استفاده از‬ ‫تغییر مطلوب در فوریای نزدیک ‪ ،‬کمک کننده باشد‪.‬اگربیمار ‪ 10 exophoria‬درنزدیک با یک نسبت‬
‫‪ ،‬استفاده از لنزها دراین شرایط استراتژی‬ ‫‪ -1.22 D‬یا حتی ‪ -0.22D‬درنزدیک تاثیر کمی بر اگزوفوریا یا ‪ base-out‬خواهد داشت‪ .‬پس به علت پایین بودن نسبت‬
‫موثری نخواهد بود‪ .‬استفاده از لنزهای ادیشن مثبت یا منفی خصوصا برای شرایط ذکر شده در جدول ‪ 0.6‬کمک کننده می باشد‪ .‬معیار تجویز لنزهای ادیشن مثبت‬
‫براساس اطالعات جدول ‪ 0.0‬می باشد‪.‬این جدول تمامی یافته هایی را که در تصمیم گیری نهایی برای تجویز ‪ add‬مثبت دخیل هستند‪ ،‬فهرست می کند‪ .‬این مفهوم‬
‫که گروهی از اطالعات را باید به جای یافته های تکی مورد آنالیز قرار داد ‪ ،‬درمورد لنزهای ادیشن مثبت نیز صدق می کند‪ case.‬های ‪ 12.0 ، 12.1‬و ‪ 12.0‬در فصل‬
‫دهم مثال های شاخصی را برای تعیین میزان اد مثبت تجویزی مطرح می کنند‪.‬در تجویز لنزهای ادیشن مثبت ‪ ،‬تجویز بای فوکال تقریبا همواره ارجح می باشد‪ .‬برای‬
‫کودکان زیر ده سال‪ ،‬توصیه می کنیم ارتفاع سگمنت در مارجین تحتانی مردمک باشد تا اطمینان حاصل شود که کودک از میان سگمنت مطالعه می کند‪ .‬سگمنت‬
‫‪ flat-top 08-mm‬در کودکان کم سن خوب عمل می کند‪.‬در کودکان بزرگتر و بزرگساتالن ارتفاع سگمنت باید در مارجین پلک تحتانی ست شود‪ .‬لنزهای ادیشن منفی‬
‫نیز باید درموارد معینی درنظر گرفته شوند‪.‬لنزهای ادیشن منفی برای اگزوفورها یا اگزوتروپ ها مورد استفاده قرارمی گیرند‪.‬دراین موارد‪ ،‬لنزها به منظور کاهش زاویه ی‬
‫ان حراف با استفاده از تقارب تطابقی جهت کمک به ورژنس فیوژنال ‪ ،‬استفاده می شوند‪.‬این لنزها را می توان به صورت لنزهای تمرینی فقط برای ویژن تراپی فعال یا‬
‫استفاده ی عمده ‪ ،‬تجویزنمود‪.‬وقتی به عنوان یک ابزار تمرین استفاده می شوند ‪ ،‬مقادیر زیاد منفی تجویز می گردد‪.‬برای یک اگزوتروپ ‪ constant‬تجویز ‪ 6‬یا ‪/‬‬
‫دیوپتر منفی ادیشن ‪ ،‬ییر معمول نخواهد بود‪ .‬به منظور تعیین میزان تجویز‪ ،‬کلینیسین کمترین مقدار منفی که به بیمار اجازه ی فیوژن می دهد را تعیین خواهد‬
‫نمود‪.‬همچنانکه درمان پیشرفت می کند و توانایی فیوژن بیمار بهبود پیدا می کند‪ ،‬قدرت لنزها به تدریجا کاهش داده می شود‪.‬لنزهای ‪ add‬را می توان برای مصرف‬
‫تمام مدت نیز تجویز کرد و تجویز به منظور کاهش مدت زمان وقوع اگزوتروپی اینترمیتنت یا فراهم کردن فیوژن راحت تر در اگزوفوریای باتال ‪ ،‬صورت می گیرد‪.‬وقتی‬
‫فاکتور اساسی در تعیین مقدار منفی تجویزی نمی‬ ‫تجویز برای این هدف باشد‪ ،‬مقادیر کمتر منفی (یک تا دو دیوپتر) استفاده می شود‪ .‬در چنین مواردی ‪ ،‬نسبت‬
‫باشد‪ .‬هدف از ادیشن منفی ایجاد محرکی برای تقارب می باشد و همین که این امر صورت گرفت‪ ،‬بیمار قادر به حفظ فیوژن با استفاده از ورژنس فیوژنی خواهد بود‪.‬‬

‫‪79‬‬
 ‫مالحظات تجویز لنزهای ادیشن مثبت‬
‫شرایط عدم استفاده‬ ‫شرایط استفاده‬ ‫تست‬
‫پایین‬ ‫باتال‬ ‫نسبت‬
‫مایوپی‬ ‫هایپروپی‬ ‫عیب انکساری‬
‫اگزوفوریا‬ ‫ایزوفوریا‬ ‫فوریای نزدیک‬
‫‪ NRA‬پایین‬ ‫‪ PRA‬پایین‬ ‫‪NRA/PRA‬‬
‫پایین‬ ‫متوسط تا باتال‬ ‫‪ BASE-OUT‬نزدیک‬
‫پایین‬ ‫باتال‬ ‫رتینوسکوپی ‪MEM‬‬
‫نرمال‬ ‫پایین‬ ‫دامنه ی تطابقی‬
‫‪fails plus‬‬ ‫‪fails minus‬‬ ‫سهولت تطابقی‬

‫مالحظات تجویز لنزهای ادیشن منفی‬

‫شرایط عدم استفاده‬ ‫شرایط استفاده‬ ‫تست‬
‫پایین‬ ‫باتال‬ ‫نسبت‬
‫پایین‬ ‫باتال‬ ‫نسبت‬
‫ایزوفوریا‬ ‫اگزوفوریا‬ ‫فوریا‬
‫نرمال تا باتال‬ ‫‪ BASE-IN‬نزدیک‬
‫پایین‬ ‫نرمال‬ ‫دامنه ی تطابقی‬

‫‪fails minus‬‬ ‫‪fails plus‬‬ ‫سهولت تطابقی‬

‫سن‬
‫نه سال یا بیشتر‬ ‫کمترازشش سال‬

‫برابر ‪ ، 8:1‬ادیشن ‪)+1.22D‬‬ ‫نمونه ای از تاثیر لنزهای مثبت روی نتایج تست ها(نسبت‬
‫حدود ‪ 8‬دیوپتر کاهش ایزوفوریا‬ ‫فوریای نزدیک‬
‫کاهش حدود ‪1.22D‬‬ ‫‪NRA‬‬
‫افزایش حدود ‪1.22 D‬‬ ‫‪PRA‬‬
‫کاهش حدود ‪ 8‬پریزم‬ ‫‪ BASE-OUT‬نزدیک‬
‫افزایش حدود ‪ 8‬پریزم‬ ‫‪ BASE-IN‬نزدیک‬
‫کاهش مثبت‬ ‫رتینوسکوپی ‪MEM‬‬
‫افزایش حدود ‪1.22 D‬‬ ‫دامنه ی تطابقی‬
‫عملکرد بهتر با ‪-0.22 D‬‬ ‫سهولت تطابقی‬

‫‪81‬‬
 ‫نمونه ای از تاثیر لنزهای منفی روی نتایج تست ها‬
‫حدود ‪ 8‬پریزم کاهش اگزوفوریا‬ ‫فوریای نزدیک‬
‫افزایش حدود ‪1.22 D‬‬ ‫‪NRA‬‬
‫کاهش حدود ‪1.22 D‬‬ ‫‪PRA‬‬
‫افزایش حدود ‪ 8‬پریزم‬ ‫‪ BASE-OUT‬نزدیک‬
‫کاهش حدود ‪ 8‬پریزم‬ ‫‪ BASE-IN‬نزدیک‬
‫افزایش مثبت‬ ‫رتینوسکوپی ‪MEM‬‬
‫کاهش حدود ‪1.22 D‬‬ ‫دامنه ی تطابقی‬
‫عملکرد بهتر با ‪+0.22 D‬‬ ‫تست سهولت تطابقی‬

‫شرایطی که به خوبی به لنزهای ‪ Add‬پاسخ می دهند‪:‬‬

‫لنزهای ادیشن منفی‬ ‫لنزهای ادیشن مثبت‬
‫‪Convergence excess‬‬
‫‪high exophoria‬‬ ‫‪Basic esophoria‬‬
‫‪divergence excess‬‬ ‫‪Accommodative insufficiency‬‬
‫‪Ill-sustained accommodation‬‬

‫پریزم‪:‬‬
‫استفاده از پریزم در درمان آنومالی های دید دو چشمی را باید درتمامی موارد مدنظر قرارداد‪ .‬به طور کل پنج حالت وجود دارد که درآن ها استفاده از پریزم ممکن است‬
‫کمک کننده باشد‪:‬‬

‫‪Horizontal Relieving Prism‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Vertical Relieving prism‬‬ ‫‪‬‬
‫پریزم به عنوان یک کمک برای شروع ویژن تراپی‬ ‫‪‬‬
‫استفاده ازپریزم وقتی ویژن تراپی نامناسب یا ییر عملی باشد‬ ‫‪‬‬
‫استفاده از پریزم در انتهای ویژن تراپی‬ ‫‪‬‬

‫‪:Horizontal Relieving prism‬‬

‫اگریک هتروفوریای لترال بزرگ یا یک استرابیسم اینترمیتنت وجود داشته باشد‪ ،‬ممکن است تجویز پریزم جهت کاهش ‪ demand‬روی ورژنس فیوژنال‪ ،‬مفید‬
‫نرمال یا پایین دارد‪.‬پریزم می تواند به عنوان یک درمان موقتی تا کامل‬ ‫باشد‪.‬پریزم بیشترین تاثیر را در موارد ورژنس تونیک باتال یا ایزوفوریای دور همراه با نسبت‬
‫شدن برنامه ی ویژن تراپی یا جهت برطرف کردن سیمپتوم های بیمار بدون ویژن تراپی تجویز گردد‪.‬گرچه استفاده از پریزم برای درمان هتروفوریا توسط متخصصین‬
‫بسیاری توصیه شده است ‪ ،‬تحقیقات بسیار محدودی در رابطه با موثربودن آن وجود دارد‪.‬مطالعه ای توسط ‪ Worrell‬اثربخشی پریزم تجویز شده براساس معیار ‪sheard‬‬
‫را مورد بررسی قرار داد‪ .‬آن ها دریافتند که پریزم فقط در موارد ایزوفوریای دور توسط بیماران ترجیح داده می شود‪.‬برای اگزوفوریا و ایزوفوریا در نزدیک‪ ،‬محققین‬

‫‪80‬‬
‫هیچگونه ترجیحی برای عینک های پریزم دار پیدا نکردند‪ Payne.‬و همکارانش مطالعه ی مشابهی را روی پریزم تجویز شده براساس تست فیکسیشن دیسپاریتی‬
‫انجام دادند‪.‬آن ها دو جفت عینک تجویز کردند که ازهر نظر مشاب ه بودند و فقط یکی دارای پریزم و دیگری فاقد پریزم بود‪.‬پس از استفاده از هردو جفت عینک برای‬
‫مدت دوهفته ‪ ،‬از افراد خواسته شد تا یکی را براساس ترجیح خود انتخاب نمایند‪.‬تمامی ده فرد عینک پریزم دار را انتخاب کردند‪.‬درمطالعه ی دیگری که اثربخشی‬
‫عینک های پریزم دار را برای درمان ‪ Conv . insuff‬ارزیابی نمود‪ Stavis ،‬دریافت که بیماران بهبودی سیمپتوم های آستنوپیک و سردرد را پس از دوهفته استفاده از‬
‫پریزم ‪ ،‬گزارش کردند‪.‬گرچه محققین گروه کنترلی را برای این تحقیق درنظر نگرفته بودند‪.‬پس راهی وجود ندارد تا بفهمیم که آیا بهبودی سیمپتوم ها به علت اثر‬
‫پریزم بوده است یا خیر‪ .‬تاکنون تمامی تحقیقاتی که دررابطه با تاثیر پریزم ‪ base-in‬در درمان ‪ conv . insuff‬انجام گرفته است ‪ ،‬کاستی های اساسی و فراوانی داشته‬
‫اند مانند کوچک بودن نمونه‪ ،‬عدم استفاده از گروه کنترل‪ ،‬عدم رعایت ‪ randomization‬و عدم شفاف سازی نتایج معاینات‪ Scheiman.‬و همکارانش نیز یک آزمایش‬
‫کلینیکال (‪ ) a randomized double masked,placebo – controlled clinical trial‬در رابطه با اثر عینک های مطالعه ی دارای پریزم ‪ base-in‬برای درمان‬
‫‪ convergence insufficiency‬در کودکان انجام دادند‪.‬آن ها دریافتند که عینک های دارای پریزم ‪ base-in‬موثرتراز عینک های مطلعه ی آزمایشی (فاقد پریزم)‬
‫نبودند‪ .‬هیچ یک از این دو گروه تغییرات قابل توجهی در نقطه ی نزدیک تقارب یا ورژنس فیوژنی مثبت در نزدیک نشان ندادند‪ ،‬با این وجود نزدیک نیمی از کودکان‬
‫درهریک از دوگروه گاهش قابل توجه سیمپتوم ها را گزارش کردند‪(.‬کاهش سیمپتوم ها در هردو گروه به حدی که از نظر کلینیکال آسیمپتوماتیک باشد‪ ،‬نبود)‪.‬‬
‫محققین این بهبود سیمپتوم ها را به اثر ‪ placebo‬نسبت دادند‪ .‬در مطالعه ی دیگری که دارای گروه گنترل نیز بود‪ Oleary ،‬و ‪ Evans‬اثر پریزم (بر اساس اسوشیند‬
‫فوریا) در بهبود ریت مطالعه و کاهش سیمپتوم ها را در بیماران دارای هتروفوریا مورد مطالعه قرار دادند‪ .‬در ‪ 28‬بیمار دارای اگزوفوریا‪ ،‬با پریزم تجویزی بین ‪ 2.2‬تا ‪0.2‬‬
‫‪ ،‬بهبود قابل مالحظه ای مشاهده نشد‪ .‬درگروه اگزوفورهایی که نیاز به ‪ 0.2‬تا ‪ 0.2‬پریزم دیوپتر داشتند ‪ ،‬افزایش قابل توجهی از نظر آماری در سرعت مطالعه برای آن‬
‫هایی که از عینک پریزم دار استفاده کرده بودند‪ ،‬مشاهده شد(‪ 0.0‬درصد سریع تر) با این حال این مسئله وجود دارد که آیا این تغییر از نظر کلینیکال قابل توجه می‬
‫باشد؟ برای مثال متوسط ریت مطالعه با پریزم ‪ 122.4 ،‬کلمه در دقیقه و در گروه آزمایشی ‪ 142./‬کلمه در دقیقه بود‪ .‬تغییر قابل توجهی در سیمپتوم ها در هیچ یک از‬
‫دو گروه ایجاد نشد‪ .‬برای بیماران مبتال به ایزوفوریا‪ ،‬هیچ گونه بهبودی در ریت مطالعه یا سیمپتوم ها با پریزم در مقایسه با لنزهای آزمایشی ‪ ،‬مشاهده نگردید‪ .‬بنابراین‬
‫گرچه پریزم بخشی از توالی درمان می باشد‪ ،‬باید آگاه بود که اسناد تایید کننده ی استفاده از آن در حال حاضر ‪ ،‬قدرتمند نمی باشد‪ .‬برای شناخت کاربرد های مناسب‬
‫تر پریزم برای اختالتالت دید دو چشمی ‪ ،‬نیاز به تحقیقات بیشتری می باشد‪ .‬روش هایی که یالبا برای تجویز پریزم مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از آنالیز‬
‫فیکسیشن دیسپاریتی‪ ،‬معیار ‪ sheard‬و معیار ‪. Percival‬‬

‫آنالیز فیکسیشن دیسپاریتی‪:‬‬

‫فیکسیشن دیسپاریتی عموما مطلوب ترین متد برای تجویز پریزم افقی می باشد‪.‬میزان پریزم را می توان براساس سه معیار تعیین کرد‪ :‬اسوشیتد فوریا‪ ،‬مرکز تقارن‬
‫منحنی یا بخش فلت منحنی‪ .‬معیاری که استفاده می شود بستگی به ماهیت منحنی ‪ forced fixation disparity‬دارد‪.‬اگر منحنی فیکسیشن دیسپاریتی استیپ باشد‪،‬‬
‫اسوشیتد فوریا بهتر عمل می کند‪ .‬مرکز تقارن منحنی زمانی موثرتر است که بخش فلت روی منحنی متوسط باشد‪.‬وقتی منحنی یک بخش فلت بزرگی داشته باشد‪،‬‬
‫پریزم کافی نیازاست تا بخش فلت منحنی را به سمت محور ‪ x‬نزدیک کند‪.‬این مفاهیم با جزئیات در فصل مربوطه ‪ ،‬بحث می شود‪.‬‬

‫معیار ‪: Sheard‬‬

‫‪ Sheard‬اظهار نمود برای اینکه بیمار راحت باشد‪ ،‬ورژنس فیوژنی جبرانی باید دو برابر فوریا باشد‪.‬برای اگزوفوریا ‪ ،‬ورژنس جبرانی ‪ base-out‬یا ‪ PFV‬و برای ایزوفوریا ‪،‬‬
‫ورژنس جبرانی ‪ base-in‬یا ‪ NFV‬می باشد‪ .‬شرد اظهار می کند که اگر این معیار برآورده نشود‪ ،‬پریزم باید تجویز گردد‪ .‬گرچه این معیار می تواند بر هرنوعی از‬
‫هتروفوریا دتاللت داشته باشد‪ ،‬تحقیقات نشان می دهد معیار ‪ Sheard‬برای اگزوفورها بهتر عمل کند‪.‬از نظر کلینیکال می توان از فرمول زیر برای تعیین پریزم تجویزی‬
‫جهت برآورده کردن معیار ‪ Sheard‬استفاده نمود‪:‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪Prism needed(P)= 0phoria - 0compensating fusional vergence‬‬

‫‪82‬‬
 ‫برای مثال اگر بیماری ‪ 12‬پریزم اگزوفوریا داشته باشد و یافته ی ‪ base-out to blur‬نیز ‪ 12‬پریزم باشد‪ ،‬مقدار پریزم مورد نیاز برابرخواهد بود‪:‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪P = 0(12) - 0(12)=6.6/-0.00=0.04 Δ‬‬

‫دراین مورد جهت برآورده شدن معیار ‪ ، Sheard‬تالزم است ‪ 0‬پریزم ‪ base-in‬تجویز گردد‪.‬در این فرد پریزم ‪ base-in‬استفاده می شود زیرا انحراف اگزوفوریا است‪.‬‬

‫معیار ‪: Percival‬‬

‫مانند ‪ ،sheard‬پرسیوال نیز راهنمایی برای تجویز پریزم مطرح نمود‪.‬تحقیقات کلینیکال اندکی به منظور تایید این معیار وجود دارد‪.‬با این وجود مطالعات نشان می دهد‬
‫که معیار پرسیوال در ایزوفوریا موثرتر می باشد‪.‬براساس معیار پرسیوال‪ ،‬عملکرد بیمار باید در یک سوم میانی رنج ورژنسی قرار گیرد‪.‬این مستقل از فوریا بوده و می‬
‫تواند با استفاده از فرمول زیر بیان گردد‪:‬‬

‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬
‫‪P= G- L‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬

‫‪ P‬پریزم تجویزی ‪ G ،‬محدوده ی ورژنس لترال بزرگ تر(‪ base-in‬یا ‪ )base-out‬و ‪ L‬محدوده ی ورژنس لترال کوچک تر(‪ base-in‬یا ‪ .)base-out‬اگر مقدار ‪ P‬مثبت‬
‫شود ‪ ،‬نشان دهنده ی مقدار پریزم تجویزی می باشد‪.‬اگر صفر یا یک مقدار منفی شود‪ ،‬نیاز به پریزم نمی باشد‪.‬‬

‫مثال ‪: 0.1‬‬

‫فوریا‪10 exophoria :‬‬

‫ورژنس ‪6/9/6 : base – out‬‬

‫ورژنس ‪18/04/01 : base – in‬‬

‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬
‫‪P= 0(18) - 0(6) = 6-4=0‬‬

‫در این فرد ‪ 0‬پریزم ‪ base-in‬نیاز خواهد بود زیرا انحراف اگزوفوریا می باشد‪.‬‬

‫مثال‪:0.0‬‬

‫فوریا‪4 exophoria :‬‬

‫ورژنس ‪01/04/18 :base – out‬‬

‫ورژنس ‪18/04/01 : base –in‬‬

‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬
‫‪P = 0(01) - 0(18) = - 2‬‬

‫در این مورد پریزم ضرورت ندارد زیرا حاصل یک مقدار منفی می باشد‪.‬‬

‫از میان ده آنومالی ییر استرابیسمی دید دو چشمی که در فصل دوم مطرح شده اند‪ ،‬پریزم برای ‪ basic esophoria ، divergence insufficiency‬و هتروفوریای‬
‫عمودی و به میزان بسیار کمتری برای ‪ convergence insufficiency‬و ‪ ، basic exophoria‬موثرتر می باشد‪.‬یک شاخص مهمی که بین این چهار شرایط مشترک‬

‫‪83‬‬
‫باتال همراه می باشند مانند ‪ Dive. Excess‬و ‪ ، conv . excess‬پریزم نسبت به لنزها کمتر موثر می باشد‪.‬با‬ ‫پایین تا نرمال است‪ .‬در شرایطی که با‬ ‫می باشد‪،‬‬
‫توجه به میزان موفقیت باتالی ویژن تراپی در مشکالت ییر استرابیسمی دید دو چشمی و محدودیت تحقیقات درمورد درمان با پریزم ‪ relieving prism ،‬ها اصوتال باید‬
‫زمانی استفاده شوند که ورژنس تونیک باتالیی ( ایزوفوریا) در دور وجود داشته باشد یا شرایط دیگری که در آن ها ویژن تراپی ییرمحتمل است نتایج خوبی در پی‬
‫داشت ه باشد‪.‬ما عموما استفاده از پریزم را برای مواردی درنظر می گیریم که بطور موفقیت آمیزی به ویژن تراپی پاسخ نمی دهند یا برای کسانی که ویژن تراپی را به‬
‫دتالیل اقتصادی یا علل دیگر ‪ ،‬نمی پذیرند‪.‬‬

‫رویکرد درمانی پیشنهادی بر اساس تشخیص‪:‬‬

‫درمان پیشنهادی ثانویه‬ ‫درمان پیشنهادی اولیه‬ ‫تشخیص‬
‫ادیشن مثبت‬ ‫ویژن تراپی‬ ‫‪Ocular motor dysfunction‬‬
‫ویژن تراپی‬ ‫ادیشن مثبت‬ ‫‪Acc. Insuff‬‬
‫ویژن تراپی‬ ‫ادیشن مثبت‬ ‫‪Ill-sustained acc‬‬
‫‪Acc .excess‬‬
‫ویژن تراپی‬
‫‪Acc. infacility‬‬
‫ویژن تراپی‬
‫پایین‪:‬‬ ‫شرایط‬

‫پریزم‬ ‫ویژن تراپی‬ ‫‪Conv . insuff‬‬

‫ویژن تراپی‬ ‫پریزم‬ ‫‪Dive. Insuff‬‬

‫باتال‪:‬‬ ‫شرایط‬

‫ویژن تراپی‬ ‫لنزهای ادیشن‬ ‫‪Conv. Excess‬‬

‫لنزهای ‪Added‬‬ ‫ویژن تراپی‬ ‫‪Dive. Excess‬‬

‫نرمال‪:‬‬ ‫شرایط‬

‫پریزم‬ ‫ویژن تراپی و لنزهای ادیشن‬ ‫ایزوفوریای ‪basic‬‬

‫لنزهای ادیشن و پریزم‬ ‫ویژن تراپی‬ ‫اگزوفوریای ‪basic‬‬
‫ویژن تراپی‬ ‫نقص ورژنس فیوژنی‬

‫اختالتالت ورتیکال‪:‬‬
‫ویژن تراپی‬ ‫پریزم‬
‫فوریای عمودی‬

‫‪: Vertical Relieving Prism‬‬

‫‪ London‬و ‪ Wick‬گزارش کرده اند که اصالح فیکسیشن دیسپاریتی عمودی ممکن است تاثیر مثبتی بر انحراف افقی داشته باشد‪.‬براساس این یافته‪ ،‬آن ها اظهار کردند‬
‫که چنانچه انحرافات عمودی وافقی همزمان وجود داشته باشند‪ ،‬کلینیسین باید نخست اصالح پریزم را برای جزء عمودی درنظر بگیرد‪ .‬با این حال ‪ Wick‬بیان می کند‬
‫در تمامی موارد نیاز به تجویز پریزم عمودی نمی باشد و پریزم عمودی باید زمانی تجویز گردد که منجربه بهبود عملکرد بینایی ( کاهش ساپرشن و افزایش رنج های‬
‫فیوژنی) گردد‪ .‬چنانچه درمان یک هتروفوریای افقی به خوبی پیشرفت نکند‪ ،‬باید به دنبال یک جزء عمودی گشت که ممکن است در ابتدا تشخیص داده نشده باشد‪.‬‬
‫پریزم عمودی به میزان ‪ 2.2 Δ‬نیز ممکن است برای فیوژن سودمند باشد‪ .‬قابل قبول ترین معیار جهت تعیین مقدار پریزم عمودی ‪ ،‬تجویز بر اساس اندازه گیری‬

‫‪84‬‬
‫اسوشید فوریا می باشد که با استفاده از یک وسیله ی فیکسیشن دیسپاریتی تعیین می گردد‪ .‬در هتروفوریای عمودی ‪ ،‬پریزمی تجویز می گردد که فیکسیشن‬
‫دیسپاریتی را به صفر کاهش می دهد‪.‬متد دیگری که مطرح شده ‪ ،‬معیار ‪ sheard‬است‪ .‬پریزم عمودی کافی تجویز می شود تا شرایطی ایجاد گردد که درآن ورژنس‬
‫عمودی دو برابر فوریای عمودی باشد‪.‬اسناد کافی اثبات می کند که استفاده از اسوشیتد فوریا نسبت به معیار ‪ sheard‬ارجح می باشد‪.‬‬

‫پریزمی که به عنوان کمک برای شروع ویژن تراپی استفاده می شود‪:‬‬

‫در مقادیر باتالی هتروفوریا یا زمانی که یک استرابیسم اینترمیتنت وجود داشته باشد‪ ،‬پریزم گاهی اوقات در فاز اولیه ی ویژن تراپی سودمند می باشد‪ .‬پریزم در این‬
‫شرایط جهت کاهش ‪ demand‬کلی روی سیستم دید دو چشمی تجویز می گردد‪.‬برای مثال پریزم ‪ base-out‬به منظور کاهش ‪ demand‬روی ‪ NFV‬مورد استفاده قرار‬
‫خواهد گرفت‪ .‬این به کلینیسین کمک می کند تا بطور آسان تری نقطه ی شروع را برای ویژن تراپی پیدا کند‪.‬وقتی پریزم برای این هدف تجویز می شود‪ ،‬عینک های‬
‫پریزم دار عموما طی درمان در مطب یا درمان در خانه مورد استفاده قرار می گیرند‪.‬‬

‫پریزم زمانی استفاده می شود که درمان ناکافی یا ییر عملی باشد‪:‬‬

‫گرچه ممکن است برای بیماری ویژن تراپی توصیه شود ‪ ،‬فاکتورهایی وجود دارند که ممکن است پیش آگهی ویژن تراپی راکاهش دهند‪.‬این فاکتورها عبارتند‬
‫ازهمکاری ‪ ،‬انگیزه ‪ ،‬سن بیمار‪ ،‬مشکالت برنامه ریزی و مسائل اقتصادی‪ .‬اگر کودکی به علت سن کم توانایی همکاری نداشته باشد یا یک بیمار بزرگسال توانایی یا‬
‫تمایل انجام ویژن تراپی را نداشته باشد یا کمبود زمان یا مشکالت مالی برای ویژن تراپی وجود داشته باشد ‪ ،‬پریزم آپشنی است که باید درنظر گرفت‪.‬‬

‫استفاده از پریزم در پایان ویژن تراپی‪:‬‬

‫اگر سیمپتوم های بیمار پس از برنامه ی ویژن تراپی ادامه پیدا کند‪ ،‬باید پریزم را درنظر گرفت‪.‬دراین موارد پریزم جهت کاهش ‪ demand‬روی سیستم ورژنس فیوژنی ‪،‬‬
‫تجویز می گردد‪.‬معیار برای تجویز مشابه معیار توضیح داده شده برای پریزم افقی و عمودی می باشد‪.‬‬

‫اوکلوژن‪:‬‬

‫اوکلوژن یک آپشن درمانی مورد استفاده ی رایج در درمان استرابیسم وشرایط همراه آن نظیر آمبلیوپی‪ ،‬فیکساسیون ییر مرکزی‪ ،‬ساپرشن و تناظر ییر طبیعی می‬
‫باشد‪.‬شرایطی نیز وجود دارد که در آن اوکلوژن در درمان بیماران دارای هتروفوریا ضروری می باشد و باید آن را باید به عنوان بخشی از مالحظات درمانی در مدیریت‬
‫آنومالی های دید دوچشمی ییر استرابیسمی درنظرداشت‪ .‬اوکلوژن زمانی استفاده می شود که هتروفوریا همراه با آمبلیوپی آنیزومتروپیک باشد‪.‬مدت زمان اوکلوژن در‬
‫آمبلیوپی آنیزومتروپیک اهمیت دارد‪ .‬پیشنهاد ما بر پایه ی مطالعاتی است که اثربخشی اوکلوژن رادرصورت دو ساعت در روز پچ همراه با یک ساعت فعالیت های‬
‫‪02‬‬ ‫‪02‬‬ ‫‪02‬‬
‫بینایی نزدیک برای آمبلیوپی متوسط(‪ 02‬تا ‪ )82‬و شش ساعت پچ در روز همراه با یک ساعت فعالیت های بینایی در روز برای آمبلیوپی عمیق (‪ 122‬یا بدتر) ‪ ،‬اثبات کرده‬
‫اند‪.‬این باید برنامه ی اولیه باشد‪.‬اگر بهبودی در فالو آپ مشاهده نشود‪ ،‬میزان ‪ patching‬را باید افزایش داد‪ .‬دیگر نوع اوکلوژن که باید در هتروفوریا مورد توجه قرار‬
‫گیرد‪ ،‬استفاده از اکلوژن منطقه ای توسط یک لنز است‪.‬این نوع اوکلوژن خصوصا زمانی ارزشمند است که استرابیسم در یک فاصله یا جهت نگاه و هتروفوریا در فاصله‬
‫یا جهات دیگر نگاه وجود داشته باشد‪.‬نمونه ای آن بیماری با ‪ 00‬پریزم اگزوتروپی ‪ constant‬راست در فاصله ی دور و ‪ 2‬پریزم اگزوفوریا در نزدیک می باشد‪.‬آپشن‬
‫درمانی مناسب در این مورد اوکلوژن بخش باتالی لنز چشم راست خواهد بود (بخش پایینی لنز آزاد است)‪ .‬این اوکلوژن به افزایش باینوکوتالریتی در نزدیک کمک می‬
‫کند و از ساپرشن و آداپتاسیون های دیگر درفاصله ی دور جلوگیری می نماید‪.‬‬

‫ویژن تراپی‪:‬‬

‫درصد قابل توجهی از بیماران دارای مشکالت تطابقی و دید دو چشمی توسط لنزها یا پریزم یا هردو به طور موفقیت آمیزی درمان نمی شوند‪.‬ازمیان ‪ 12‬اختالل‬
‫تطابقی ‪ ،‬حرکتی و دید ودوچشمی ‪ ،‬فقط ‪ basic esophoria ، conv.excess ، dive. Insuff ، acc.insuff‬و هتروفوریای عمودی توسط لنزها یا پریزم به آسانی درمان‬

‫‪85‬‬
‫می شوند‪.‬پریزم عموما برای ‪ div. insuff‬بیشتر موثر می باشد‪.‬آنالیز داده های شرایط دیگر نشان می دهد اپتیک و پریزم انتظار نمی رود که کامال موثر باشد‪ .‬هدف از‬
‫تجویز لنز یا پریزم برای بسیاری از این شرایط ‪ ،‬افزایش حداکثری باینوکوتالریتی می باشد‪.‬ویژن تراپی درمان انتخابی برای ‪fusional ، dive . excess ، conv.insuff‬‬
‫‪ acc . infacility ، acc. Excess ، basic exophoria ، vergence dysfunction‬و ‪ ocular motor dysfunction‬می باشد‪.‬ویژن تراپی می تواند هم به تنهایی یا در‬
‫ترکیب با لنز یا پریزم برای درمان ‪ basic esophoria ، conv . excess ، acc. Insuff‬و هتروفوریای عمودی نیز به طور موفقیت آمیزی مورد استفاده قرار گیرد‪.‬‬

‫تحقیقات مربوط به اثر بخشی ویژن تراپی در اختالتالت دید دو چشمی ‪ ،‬تطابقی و اختالتالت حرکتی چشمی ‪:‬‬

‫‪ Evidence-based practice‬تبدیل به یک مفهوم مهم در تمامی حرف وابسته به سالمت از جمله اپتومتری شده است‪ evidence based practice.‬به صورت‬
‫((ترکیب بهترین اسناد تحقیقاتی با تجربه ی کلینیکی و اهمیت بیمار))تعریف می شود‪.‬بهترین اسناد معموتال در تحقیقات کلینیکال مربوطه یافت می شود که بااستفاده‬
‫از متودولوژی دقیق انجام گرفته اند‪.‬مطالعات تحقیقاتی کلینیکال را می توان براساس متودولوژی آن ها تقسیم بندی کرد (که گاهی از آن ها به ‪levels of evidence‬‬
‫تعبیر می شود ) وروی یک هرم نشان داد‪.‬یک کلینیسین ممکن است همواره به بهترین سطح(‪ )level of evidence‬برای پاسخ گویی به یک سوال کلینیکال دست‬
‫نیابد‪ .‬بیس این هرم ضعیف ترین سطح بوده و معموتال رایج ترین نوع مطالعات در دسترس می باشد‪ .‬همچنانکه که به سمت باتالی هرم پیش می رویم‪ ،‬تعداد مقاتالت‬
‫در دستر س نیز کاهش می یابد اما ارتباط و پیوستگی آن با موقعیت کلینیک افزایش می یابد‪ .‬در صورت عدم وجود بهترین سطح ‪ ، evidence‬کلینیسین باید بخش‬
‫های پایینی هرم و انواع دیگر مطالعات را در نظر بگیرد‪.‬‬

‫‪ Meta – analysis‬تعدادی از مطالعات معتبر را روی یک موضوع مورد بررسی قرار می دهد و نتایج آن ها را با استفاده از متد های آماری پذیرفته شده ترکیب می کند‬
‫گویی که نتایج همگی مربوط به یک مطالعه ی بزرگ هستند‪.‬‬

‫‪ Systematic review‬روی یک موضوع کلینیکی فوکوس می کندو به یک سوال مشخص پاسخ می دهد‪ .‬یک جستجوی تحقیقاتی گسترده جهت تعیین تمامی‬
‫مطالعات با متودولوژی دقیق (‪ )sound‬انجام می گیرد مطالعات مرور شده و ارزیابی می شوند و نتایج براساس معیار از پیش تعیین شده خالصه می گردند‪.‬‬

‫‪ Randomized clinical trials‬پروژه های دقیقی هستند که اثر یک درمان را بر روی بیماران حقیقی مورد مطالعه قرار می دهند‪.‬شامل متود هایی هستند که ‪ bias‬را به‬
‫حداقل می رسانند و امکان مقایسه ی بین گروه های مداخله و گروه های کنترل(بدون مداخله ی درمان) را فراهم می کنند‪.‬‬

‫‪ : Cohort studies‬جمعیت بزرگی را در برمی گیرند و بیمارانی را که شرایط مشخصی دارند یا درمان خاصی را طی زمان دریافت کرده اند مورد فالوآپ قرار داده و آن‬
‫ها را با گروه دیگری که این شرایط را نداشته یا درمان را دریافت نکرده اند ‪ ،‬مورد مقایسه قرار می دهند‪ .‬این مطالعات مشاهداتی بوده و به اندازه ی مطالعات‬
‫‪ randomized controlled‬قابل اعتماد نیستند و این دو روش به جز متغیر مورد مطالعه از جهات مختلف دیگر با هم تفاوت دارند‪.‬‬

‫‪ Case reports‬و ‪ case series‬مجموعه گزارش های مربوط به درمان بیماران یا گزارش مربوط به یک بیمار هستند‪ .‬ازآن جاییکه گزارش های مربوط به افراد هستند‬
‫و از گروه های کنترل جهت مقایسه ی نتایج استفاده نمی کنند‪ ،‬فاقد اعتبار آماری هستند‪.‬‬

‫مطالعاتی جهت ارزیابی کیفیت متودولوژیک مقاتالت ‪ journal articles‬در تخصص های گوناگون مدیکال انجام گرفته است‪.‬براساس معیاراستانداردی برای ارزیابی‬
‫دقت متودولوژیک و ارتباط کلینیکال مقاتالت تحقیقی مختلف‪ Mc Kibbon ،‬اثبات کرد که فقط هفت درصد از مقاتالتی که در ‪ 02‬ژورنال کلینیکی برتر در زمینه ی‬
‫پزشکی داخلی جنرال به چاپ رسیده بودند‪ ،‬این معیار را در رابطه با کیفیت متودولوژیک باتال و ارتباط کلینیکال(‪ )clinical relevance‬برآورده کرده بودند‪.‬مطالعه ی‬
‫مشابه دیگری در زمینه ی فیزیکال تراپی نشان داد که فقط یازده درصد استاندارد از پیش تعریف شده را برآورده کرده بودند‪ Lai.‬و همکارانش نیز مطالعه ی مشابهی را‬
‫روی مقاتالت افتالمولوژی انجام دادند و دریافتند که فقط ‪ 14./‬درصد مقاتالتی که مربوط به درمان بودند ‪ ،‬ارزیابی متودولوژیک را پاس کرده بودند‪.‬گرچه مطالعه ی‬
‫مشابهی در مقاتالت اپتومتری در رابطه با ویژن تراپی صورت نگرفته است‪ ،‬احتمال می رود که نتایج قابل مقایسه با تخصص های دیگر باشند‪ .‬بیشتر مقاتالت مربوط به‬
‫اثربخشی ویژن تراپی براساس ‪ case report‬ها ‪ cohort study ،‬ها و ‪ literature review‬ها هستند‪ .‬تعداد کمی مطالعات ‪ placebo-controlled‬و تعدادی نیز‬

‫‪86‬‬
‫‪ randomized clinical trial‬در گذشته به چاپ رسیده است‪.‬اسناد ‪ ،‬استفاده از ویژن تراپی برای مشکالت ییر استرابیسمیک‪ ،‬تطابقی و مشکالت حرکتی چشم را‬
‫حمایت می کند‪.‬همانند دیگر حرف وابسته به سالمت‪ ،‬اپتومتری نیاز به تالش بیشتر جهت انجام مطالعات بیشتری با طراحی دقیق به منظور بررسی اثر بخشی درمان‬
‫های رایج ‪ ،‬می باشد‪ .‬مشخص شده که ویژن ت راپی جهت انجام موارد زیر در اختالتالت تطابقی‪ ،‬اوکوتالر موتور و اختالتالت دید دوچشمی ییر استرابیسمی ‪ ،‬موثر می‬
‫باشد‪:‬‬

‫کاهش سیمپتوم ها‬ ‫‪‬‬

‫افزایش دامنه ی تطابقی‬ ‫‪‬‬
‫افزایش سهولت تطابقی‬ ‫‪‬‬
‫برطرف کردن اسپاسم تطابقی‬ ‫‪‬‬
‫بهبود نقطه ی نزدیک تقارب‬ ‫‪‬‬
‫افزایش دامنه های ورژنس فیوژنی‬ ‫‪‬‬
‫افزایش سهولت ورژنس فیوژنی‬ ‫‪‬‬
‫برطرف کردن ساپرشن‬ ‫‪‬‬
‫بهبود استریوپسیس‬ ‫‪‬‬
‫بهبود دقت ساکادها و پرسوت ها‬ ‫‪‬‬
‫بهبود پایداری فیکسیشن‬ ‫‪‬‬

‫تعیین لزوم ویژن تراپی‪:‬‬

‫تصمیم گیری جهت توصیه ی ویژن تراپی باید بر پایه ی آنالیز دقیق فاکتورهای زیر صورت گیرد‪:‬‬

‫سن و هوش بیمار‬ ‫‪‬‬

‫آنالیز داده ها‬ ‫‪‬‬
‫تعیین پیش آگهی برای بیمار و مشکل خاص بیمار‬ ‫‪‬‬
‫مسائل اقتصادی‬ ‫‪‬‬
‫انگیزه‬ ‫‪‬‬
‫رابطه ی بین شکایات بینایی و یافته های اپتومتریک‬ ‫‪‬‬
‫مدت زمان ویژن تراپی‬ ‫‪‬‬

‫سن و هوش بیمار‪:‬‬

‫ویژن تراپی یک پروسه ی نیازمند یادگیری بوده و بنابراین نیاز به سطح معینی از بلوغ و هوش دارد‪.‬گرچه ویژن تراپی برای نوزادان و کودکان نیز یک آپشن مناسب‬
‫می باشد‪ ،‬فقط برای درمان بیماران استرابیسمیک و آمبلیوپیک در این سن مورد استفاده قرار می گیرد‪.‬با اینحال نیازمند آن است که ‪ passive‬بوده وبا جلسات درمانی‬
‫کوتاه مدت با حداقل همکاری ممکن ‪ ،‬انجام شود‪ .‬ویژن تراپی برای بیماران دارای هتروفوریا همانگونه که در این کتاب توضیح داده می شود نیاز به توجه خوب و‬
‫توانایی تمرکز برای مدت زمان قابل توجهی دارد‪ .‬ارتباط حسی و توانایی رعایت دقیق دستورالعمل ها و عملکرد مستقل همگی کاراکترهای مهمی برای درمان ویژن‬
‫تراپی موفقیت آمیز می باشند‪.‬سن یک فاکتوری است که بر موفقیت برنامه ی ویژن تراپی تاثیر گذار می باشد‪ .‬براساس یک قانون کلی برنامه های ویژن تراپی به‬
‫ندرت قبل از سن ‪ 6‬سالگی برای بیماران مبتال به هتروفوریا انجام می گیرند‪ .‬کودکان ییر بالغ یا افرادی که هوش کمی دارند ممکن است حتی در سنین باتالتر نیز‬
‫کاندید خوبی نباشند‪.‬از طرف دیگر ‪ ،‬اگر مشکل استرابیسم یا آمبلیوپی باشد‪ ،‬کودکان با سن سه یا چهار سال برای ویژن تراپی آماده هستند‪.‬در این موارد درمان نسبت‬

‫‪87‬‬
‫به درمان مورد نیاز برای هتروفوریا‪ passive ،‬تر می باشد‪ .‬بنابراین تصمیم گیری در مورد ویژن تراپی نیاز به تجربه و قضاوت کلینیکال نسبت به سن کودک‪ ،‬سطح‬
‫بلوغ ‪ ،‬هوش و تشخیص کلینیکی دارد‪ .‬گرچه سن پایین یا عدم بلوغ یک محدودیت می باشد‪ ،‬هیچ حد باتالیی برای آن وجود ندارد‪ .‬مادامی که بیمار انگیزه داشته و‬
‫بتواند با درمانگر ارتباط برقرار کند ‪ ،‬ویژن تراپی می تواند موفقیت آمیز باشد‪.‬مطالعات نشان داده که میزان موفقیت ویژن تراپی در درمان اختالتالت دید دو چشمی در‬
‫پرزبایوپ ها‪ ،‬عالی است‪.‬بسیاری از کلینیسین ها که با ویژن تراپی سروکار دارند‪ ،‬ویژن تراپی را برای بزرگساتالن به علت آسانی پیشرفت ویژن تراپی به علت انگیزه و‬
‫درک بیمار بزرگسال ‪ ،‬ترجیح می دهند‪ .‬ا لبته برخی از بیماران بزرگسال ممکن است قادر به انجام برنامه ی ویژن تراپی نبوده یا تمایل به انجام آن نداشته باشند‪ .‬عدم‬
‫تمایل‪ ،‬عدم توانایی درشرکت و عدم توانایی تمرکز و مشکالت رفت و آمد و مشکالت اقتصادی نیز ممکن است با ویژن تراپی ارتباط داشته باشد‪.‬‬

‫آنالیز داده ها‪:‬‬

‫بسته به آنالیز داده ها در گروه های مختلفی که درفصل دوم بیان شدند ‪ ،‬ممکن است یک یا چندین آلترناتیو وجود داشته باشد‪.‬جدول ‪ 0./‬آپشن های درمانی موجود‬
‫براساس تشخیص را لیست می کند‪ .‬مهم است که بدانیم گرچه ویژن تراپی در تمامی ‪ 12‬اختالل تطابقی و دوچشمی شایع‪ ،‬یک آپشن به خوبی قابل استفاده می باشد‪،‬‬
‫لنزهای ادیشن و پریزم فقط آپشنی برای برخی از تشخیص ها هستند‪ .‬پریزم برای ‪ divergence insufficiency‬و انحرافات عمودی بسیار سودمند است ‪ ،‬برای‬
‫ایزوفوریای ‪ basic‬کمک کننده و گاهی در موارد ‪ convergence insufficienncy‬و اگزوفوریای ‪ basic‬ارزشمند می باشد‪.‬استفاده از لنزهای ‪ add‬یک آپشن قابل‬
‫استفاده برای ‪ 4‬حالت از ‪ 10‬تشخیص ممکن می باشد‪ basic exophoria ، conv excess ، acc imsuff :‬و ‪ .divergence excess‬برای این تصمیم گیری بهتر است‬
‫از جداول ‪ 0.0‬و ‪ 0.0‬استفاده کنیم که معیار را جهت تعیین اینکه آیا لنزهای ادیشن سودمند خواهند بود‪ ،‬نشان می دهد‪ .‬جدول ‪ 0.6‬شرایط دو چشمی و تطابقی را که به‬
‫خوبی به لنزهای ادیشن مثبت و منفی پاسخ می دهند‪ ،‬فهرست می کند‪.‬‬

‫تعیین پیش آگهی برای بیمار و مشکل مورد نظر‪:‬‬

‫برای هربیمارباید پیش آگهی برای درمان موفقیت آمیز توسط ویژن تراپی ‪ ،‬مشخص شود‪.‬پیش آگهی برای همه ی مشکالت تطابقی و مشکالت ییراسترابیسمی دید‬
‫دو چشمی به ییر از ‪ ، divergence insufficiency‬خوب تا عالی است‪ .‬مطالعاتی که اثربخشی کلینیکال ویژن تراپی را برای اختالتالت تطابقی مورد بررسی قرار داده‬
‫اند ‪ ،‬تقریبا در نه مورد از ده مورد موفقیت را نشان داده اند‪ Daum .‬در مطالعه ای گذشته نگر روی ‪ 96‬بیمار‪ ،‬بهبودی نسبی یا کلی مشکالت آبجکتیو و سابجکتیو را‬
‫در‪ 96‬درصد بیماران مورد مطالعه ‪ ،‬پیدا کرد‪ Hoffman .‬و همکارانش در یک نمونه از ‪ 82‬بیمار دارای مشکالت تطابقی‪ ،‬میزان موفقیت ویژن تراپی را ‪ 8/.2‬درصد‬
‫گزارش کردند‪ .‬مطالعات دیگری با استفاده از تکنیک های ارزیابی آبجکتیو ‪ ،‬تغییرات واقعی فیزیولوژیکی که در نتیجه ی ویژن تراپی اتفاق می افتد را مورد ارزیابی‬
‫قرار داده اند‪ Bobier ، Liu .‬و ‪ sivak‬دریافتند که داینامیک های پاسخ تطابقی پس از ویژن تراپی بطور قابل توجهی تغییر کردند‪ Liu .‬و همکارانش متوجه شدند که‬
‫تاخیر پاسخ تطابقی کاهش و سرعت پاسخ تطابقی افزایش پیداکرد‪ Bobier .‬و ‪ sivak‬کاهش در سیمپتوم ها را همراه با تغییرات آبجکتیو در داینامیک های تطابقی‬
‫مشاهده کردند‪ .‬محققین متعددی نشان داده اند که ویژن تراپی در اختالتالت دید دو چشمی ییر استرابیسمی منجر به بهبود رنج های ورژنس فیوژنال گردید‪ .‬بیشتر‬
‫مطالعات استفاده از ویژن تراپی را در درمان ‪ convergence insufficiency‬و مشکالت ییر استرابیسمی دیگر همراه با اگزوفوریا ‪ ،‬مورد بررسی قرار داده اند‪.‬در دو مورد‬
‫‪ placebo-controlled randomized clinical trial‬مشخص گردید که ویژن تراپی در مطب یک درمان موثری برای ‪ conv insuff‬سیمپتوم زا بوده است و سیمپتوم ها‬
‫وساین ها را بهبود بخشیده است‪ .‬همین مطالعات همچنین نشان دادند تمرین ‪ pencil pushup‬درخانه (‪ )home based‬برای درمان ‪ conv insuff‬موثر نبوده است‪.‬‬
‫مطالعات دیگری از گروه های آزمایشی و کنترل به منظور بررسی اثربخشی ویژن تراپی دو چشمی استفاده کرده اند‪ Daun .‬اثربخشی ویژن تراپی را در بهبود ‪PFV‬‬
‫مورد ارزیابی قرارداد(با استفاده از ‪ .)double-blind placebo-controlled experimental design‬وی تغییرات قابل توجهی را از نظر آماری در ورژنس در گروه آزمایشی‬
‫‪ ،‬یافت (تغییری در گروه کنترل مشاهده نشد)‪ Vaegan .‬نیز بهبودی زیاد و پایداری را در رنج های ورژنسی در گروه آزمایشی اش پیدا کرد ولی تغییری در گروه کنترل‬
‫مشاهده نشد‪ coopER.‬و همکارانش نیز بیماران دارای ‪ CI‬را مورد مطالعه قرار دادند و کاهش قابل توجه آستنوپی و افزایش ورژنس فیوژنی را پس از درمان ‪ ،‬گزارش‬
‫کردند‪.‬مطالعات متعددی نیز استفاده از ویژن تراپی را به عنوان یک آپشن درمانی برای ‪ ، convergence excess‬ارزیابی کرده اند‪ Gallaway.‬و ‪ Scheiman‬گزارش‬
‫های مربوط به ‪ 80‬بیمار مبتال به ‪ CE‬که ویژن تراپی را کامل کرده بودند ‪ ،‬مرور کرده و به این نتیجه رسیدند که ‪ 84‬درصد برطرف شدن کامل سیمپتوم ها را گزارش‬

‫‪88‬‬
‫کردند‪ .‬آن ها افزایش قابل توجهی را در ‪ NFV‬پیدا کردند‪ .‬محققین دیگری نیز کاهش سیمپتوم ها و افزایش ‪ NFV‬را گزارش کرده اند‪.‬مطالعات کلینیکالی نیز به منظور‬
‫بررسی تاثیر درمان ‪ ocular motor dysfunction‬انجام گرفته اند‪ Wold .‬و همکارانش روی یک نمونه از ‪ 122‬بیماری که برنامه ی ویژن تراپی را برای مشکالت‬
‫مختلفی کامل کرده بودند (شامل مشکالت تطابق‪ ،‬دید دوچشمی ‪ ،‬پرسوت و ساکاد)‪ ،‬گزارش کردند‪.‬عملکرد ساکادیک و پرسوت با استفاده از روش های کلینیکال‬
‫سابجکتیو که درفصل اول بیان شدند‪ ،‬تعیین گردید‪.‬ویژن تراپی شامل سه جلسه ی یک ساعته در روز بود‪.‬تعداد جلسات از ‪ 00‬تا ‪ 20‬بود‪ .‬این بیماران فقط دارای‬
‫اختالتالت حرکتی چشم نبودند بلکه تقریبا همگی آن ها مشکالت تطابقی و دید دو چشمی نیز داشتند‪ .‬مقایسه ی تست های قبل و بعد از درمان تغییرات قابل توجهی‬
‫را از نظر آماری در عملکرد ساکادیک و پرسوت نشان دادند‪ .‬دریک مطالعه ی کلینیکال‪ Rounds ،‬وهمکارانش از سیستم ثبت حرکات چشمی ویزاگراف برای ارزیابی‬
‫حرکات چشمی قبل و بعد از ویژن تراپی استفاده کردند‪.‬محققین از ‪ 19‬فرد بزرگسال با مشکالت مطالعه استفاده کردند آن ها را به دو گروه آزمایشی (‪10‬نفر)و گروه‬
‫کنترل(‪9‬نفر)تقسیم بندی کردند‪ .‬گروه آزمایشی به مدت ‪ 4‬ه فته ویژن تراپی به منظور افزایش مهارت های اوکوتالر موتور دریافت کردند‪ .‬ویژن تراپی شامل سه جلسه‬
‫بیست دقیقه ای ویژن تراپی در مطب و شش جلسه ی بیست دقیقه ای در خانه در هفته برای مدت ‪ 4‬هفته بود‪ .‬برای گروه کنترل هیچگونه مداخله ای صورت‬
‫نگرفت‪.‬گرچه تغییرات قابل توجهی از نظر آماری مشاهده نشد‪ ،‬گروه آزمایشی بهبود مهارت های حرکتی را حین مطالعه درمقایسه با گروه کنترل نشان دادند(رگرشن‬
‫های کمتر‪،‬کاهش تعداد فیکسیشن ها)‪ Young .‬و همکارانش نیز از دستگاه ثبت آبجکتیو حرکات چشمی به منظور ارزیابی حرکات چشمی قبل و بعد از درمان استفاده‬
‫کردند‪ .‬آن ها ‪ 10‬کودک مدرسه ای را مورد مطالعه قرار دادند که در یربالگری بینایی با شکست مواجه شده بودند‪ .‬هریک از کودکان پنج جلسه ی ویژن تراپی پنج‬
‫دقیقه ای در روز برای مدت ‪ 6‬هفته داشتند‪.‬در مجموع ‪ 6‬ساعت ویژن تراپی حرکات چشمی ‪ ،‬دریافت کردند‪ .‬تست های بعد از درمان یک کاهش قابل مالحظه در‬
‫تعداد فیکسیشن ها ‪ ،‬افزایش سرعت مطالعه و کاهش مدت زمان فیکسیشن را نشان دادند‪ punnett.‬و ‪ steinhauer‬دو رویکرد مختلف را برای درمان حرکات چشمی‬
‫مورد مطالعه قراردادند‪ .‬آن ها اثربخشی ویژن تراپی برای حرکات چشمی را با استفاده از فیدبک و بدون فیدبک باهم مقایسه کردند‪.‬آن ها از ‪ Eye Trac‬برای مونیتور‬
‫کردن حرکات چشمی استفاده کردند و نه فرد را مورد مطالعه قراردادند‪.‬آن ها دریافتند که استفاده از فیدبک گفتاری و ‪ reinforcement‬طی ویژن تراپی منجربه نتایج‬
‫بهتری می گردد‪ Fayos .‬و ‪ Giuffreda‬از ‪ oculomotor-based auditory biofeedback‬برای بهبود توانایی ساکادیک و مطالعه در ‪ 12‬فرد ‪ 18‬تا ‪ 08‬ساله استفاده‬
‫کردند‪ .‬یازده نفر از دوازده نفر درجات متفاوتی از بهبودی در مطالعه را نشان دادند‪.‬کاهش در تعداد ساکادها و رگرشن ها هنگام مطالعه و افزایش ریت مطالعه مشاهده‬
‫شد‪.‬محققین دریافتند که ‪ oculomotor-based auditory biofeedback‬می تواند یک ابزار تمرینی موثر باشد‪ .‬گرچه میزان موفقیت برای تمامی اختالتالت دو چشمی ‪،‬‬
‫موتیلیتی و تطابقی عالی می باشد‪ ،‬همه بیماران دارای این مشکالت ممکن است کاندیدهای خوبی برای ویژن تراپی نباشند‪.‬قبل از توصیه ی ویژن تراپی مواردی چون‬
‫انگیزه‪ ،‬سن ‪ ،‬توانایی برقراری ارتباط و فاکتورهای اقتصادی را باید مدنظر قرارداد‪.‬‬

‫مسائل اقتصادی‪:‬‬

‫باهوش بودن‪ ،‬همکاری خوب داشتن و انگیزه ی باتالی بیمار ممکن است برای تضمین یک برنامه ی ویژن تراپی موفق کافی نباشد‪ .‬اگر هزینه ی ویژن تراپی برای‬
‫خانواده مشکل ساز باشد‪ ،‬مشکالت ‪ compliance‬و تداوم به نتایج ناکافی خواهد انجامید‪.‬باید درباره ی مسائل اقتصادی با بیمار صحبت شود‪.‬‬

‫انگیزه‪:‬‬

‫نباید اهمیت انگیزه را نادیده گرفت‪ .‬هر اپتومتریستی که در زمینه ی ویژن تراپی فعالیت کرده ‪ ،‬موفقیت های قابل توجه و شگفت آوری را در مواردی با پیش آگهی‬
‫ضعیف تجربه کرده است‪ .‬بالعکس موارد ساده ی ‪ CI‬با پیش آگهی های عالی در صورت عدم وجود انگیزه می توانند با شکست مواجه شوند‪ .‬قضاوت درباره ی سطح‬
‫انگیزه ی بیمار همواره آسان نیست‪.‬در مواجه بایک فرد بزرگسال ‪ ،‬عموما راحت تر می توان تصمیم گیری کرد که آیا انگیزه ی کافی وجود دارد‪ .‬نحوه ی بیان‬
‫سیمپتوم ها از جانب بیمار و اثرات مشکل بینایی روی عملکرد بیمار معموتال می تواند به فهم خوبی از مطلوبات بیمار بیانجامد‪ .‬در مورد یک کودک‪ ،‬تصمیم گیری‬
‫همواره آسان نیست‪ .‬کودکان ممکن است در توصیف احساسات و سیمپتوم هایشان ‪ ،‬بی ریبت یا ناتوان باشند‪.‬در این موارد ‪ ،‬کلینیسین باید به والدین نسبت به فهم و‬
‫انگیزه شان نگاه کند و امیدوار باشد که والدین کودک را ترییب نمایند‪ .‬ما توصیه می کنیم که مسئله ی انگیزه به عنوان یک فاکتور کلیدی در توصیه ی ویژن تراپی‬
‫درنظر گرفته شود‪.‬در یک بیمار با انگیزه ی بسیار باتال‪ ،‬حتی اگر پیش آگهی ضعیف باشد ‪ ،‬باید ویژن تراپی انجام شود‪.‬‬

‫‪89‬‬
 ‫رابطه ی بین شکایت اصلی بیمار و یافته های اپتومتریک‪:‬‬

‫گرچه مشخص شده که ویژن تراپی برای اختالتالت دید دو چشمی ییر استرابیسمی‪ ،‬اختالتالت تطابقی و مشکالت اوکوتالر موتور یک رویکرد درمانی بسیار موثرمی‬
‫باشد‪ ،‬شرایطی نیز وجود دارد که ممکن است درآن ویژن تراپی مناسب نباشد‪.‬بیشتر کلینیسین ها به دقت به رابطه ی بین سیمپتوم های بیمار و یافته های کلینیکال‬
‫توجه می کنند وزمانی که یک رابطه ی آشکاری پیدا شود عموما درمان توصیه می گردد‪ .‬مثالی از هماهنگی بین سیمپتوم ها ویافته ها بیماری است که با شکایات‬
‫دیپلوپی اینترمیتنت و ‪ eye strain‬هنگام مطالعه مراجعه می کند و یافته ها شامل دور شدن نقطه ی نزدیک تقارب‪ ،‬اگزوفوریای زیاد در نزدیک و کاهش ‪ PFV‬می‬
‫باشد‪ .‬با اینحال ممکن است بیمار با داشتن یافته های مشابه فاقد سیمپتوم باشد و این یک قضاوت کلینیکال است که آیا ویژن تراپی باید در این مورد درنظرگرفته‬
‫شود‪ .‬یک کلینیسین زیرک نسبت به پرهیز بیمار از مطالعه یا کارهای نزدیک دیگر کسب اطالع خواهد کرد‪.‬ایلب همین که کلینیسین شروع به بررسی این مسئله می‬
‫کند‪ ،‬مشخص می شود که بیمار مطالعه نمی کند یا در شرایط معینی از آن اجتناب می کند زیرا منجر به ناراحتی وی می گردد‪ .‬یک مثال کالسیک کودکی با‬
‫مشکالت یادگیری می باشد‪ .‬کودکان دارای این مشکل برای مدت زمان طوتالنی مطالعه نمی کنند و بنابراین شکایاتی از سیمپتوم های تیپیک مربوط به مشکالت‬
‫تطابقی و دید دو چشمی ‪ ،‬بیان نمی کنند‪.‬بنابراین عدم وجود سیمپتوم ها به این معنی نیست که کودک تحت تاثیر آنومالی بینایی قرار نگرفته باشد‪.‬در این موارد نیز‬
‫باید درمان اختالل بینایی در نظر گرفته شود‪.‬عالوه بر مسئله ی پرهیز از مطالعه‪ ،‬توضیح دیگر برای عدم وجود سیمپتوم ها در صورت وجود اختالل دو چشمی قابل‬
‫توجه ‪ ،‬ساپرشن می باشد‪.‬برای مثال بیماری با یک ‪ CI‬شدید که یک اگزوتروپی اینترمیتنت در نزدیک وجود دارد‪ ،‬ممکن است ساپرس کند‪.‬ساپرشن نیاز به یلبه بر‬
‫انحراف را برطرف کرده و بنابراین آستنوپی را کاهش داده یا برطرف می نماید‪.‬در صورت پرهیز از کار نزدیک یا ساپرشن ‪ ،‬توصیه ی ویژن تراپی ممکن است هنوز هم‬
‫مناسب باشد‪.‬در بیشتر شرایطی که یک مشکل تطابقی‪ ،‬حرکتی یا دو چشمی وجود دارد و بیمار فاقد سیمپتوم می باشد ‪ ،‬دلیلی مشابه موارد فوق الذکر را می توان پیدا‬
‫کرد‪.‬بنابراین مهم است که رابطه ای بین یافته ها و سیمپتوم ها پیدا کرده یا مسائلی مانند پرهیز و ساپرشن را نیز تحقیق کرد‪.‬‬

‫دوره زمانی درمان‪:‬‬

‫همین که تشخیص یک مشکل تطابقی ‪ ،‬حرکتی چشم یا مشکل دید دو چشمی داده شد‪ ،‬مرحله ی بعدی انتخاب آلترناتیوهای درمانی مناسب می باشد‪.‬آلترناتیوهای‬
‫درمانی مواردی هستند که در این فصل توضیح داده شده اند‪ :‬اصالح اپتیکی آمتروپی‪ ،‬لنزهای ادیشن‪ ،‬پریزم‪ ،‬اوکلوژن ‪ ،‬ویژن تراپی و جراحی‪ .‬وقتی بیش از یک آپشن‬
‫درمان قابل استفاده وجود داشته باشد‪ ،‬یک فاکتوری که باید درن ظر گرفته شود‪ ،‬زمان تالزم برای برطرف شدن سیمپتوم ها می باشد‪.‬اساسا باید رویکرد درمانی انتخاب‬
‫شود که مشکل بیمار را هرچه سریع تر و آسانتر برطرف می کند‪.‬بنابراین اگر آنالیز داده ها نشان دهد که لنزها یا پریزم ممکن است موثر باشند‪ ،‬باید ابتدا این آپشن‬
‫های درمانی را درنظر گرفت‪ .‬اگر لنزها و پریزم رویکردهای درمانی قابل قبولی باشند‪ ،‬اثرات سودمند این آپشن ها سریعا اتفاق می افتد‪.‬چندین هفته ویژن تراپی ممکن‬
‫است قبل از این بیمار تغییرات مفید را تجربه کند‪ ،‬نیاز باشد‪ .‬شرایطی وجود دارد که مدت زمان آپشن های درمانی مختلف برای بیمار بسیار حائز اهمیت می باشد‪.‬برای‬
‫مثال افراد پرمشغله و دانشجویان که با سرعت هرچه بیشتری نیاز به نتایج مثبت دارند‪.‬دربیشتر موارد‪ ،‬دوره ی زمانی گرچه مهم است اما مهمترین مسئله نمی باشد‪ .‬اثر‬
‫طوتالنی مدت آپشن درمانی ممکن است حیاتی ترین فاکتور باشد‪.‬گرچه استفاده از لنزها و پریزم ممکن است به جهت دوره زمانی کوتاه مطلوب باشد‪ ،‬باید در نظر‬
‫داشت اثر طوتالنی مدت لنزها و پریزم این است که به بیمار اجازه می دهد علی ریم وجود یک دیسفانکشن ‪ ،‬عملکرد راحتی داشته باشد‪.‬برای حفظ این راحتی بیمار‬
‫با ید به استفاده از تجویز ادامه دهد‪.‬اثر طوتالنی مدت ویژن تراپی ایجاد فیوژن حسی و حرکتی نرمال و بهبود مهارت های تطابقی به منظور یلبه بر اختالل دو چشمی ‪،‬‬
‫حرکتی یا تطابقی می باشد‪ .‬این تفاوت مهمی است که باید مورد توجه قرار گیرد‪.‬‬

‫جراحی‪:‬‬

‫گرچه نیاز به جراحی برای درما ن آنومالی های دید دو چشمی ییراسترابیسمی بسیارییر معمول می باشد‪ ،‬جراحی باید حداقل به عنوان یک آپشن درمان در نظرگرفته‬
‫شود‪.‬یک حالتی که ممکن است کلینیسین نیاز به جراحی را در نظر بگیرد‪ ،‬وجود یک فوریای بسیار بزرگ می باشد‪.‬اگر مگنیتود انحراف افقی از ‪ 02‬پریزم تجاوز کند‪،‬‬
‫پیش آگهی برای درمان موفقیت آمیز با ویژن تراپی کاهش می یابد‪.‬گاهی پس از آنکه تمامی آپشن های ییرجراحی مورد امتحان قرارگرفتند‪ ،‬ممکن است بیمار‬
‫شکایت از ناراحتی یا تاری دید در انتهای روز داشته باشد‪.‬در این شرایط ممکن است فوریای اصلی بسیار بزرگ بوده باشد و علی ریم بهبود یافته های تطابقی و تقاربی‬

‫‪91‬‬
‫‪ ،‬بیمار ناراحت باقی می ماند‪ Gallaway.‬و همکارانش و ‪ Frantz‬مواردی از درمان اگزوتروپی اینترمیتنت با ویژن تراپی را گزارش کردند‪ .‬در مطالعه ی اولی نیاز به‬
‫مداخله ی جراحی بود زیرا تاری و آستنوپی پس از ویژن تراپی ادامه پیدا کرد درحالیکه بیمار در مطالعه ی دومی به علت ‪ compliance‬ضعیف با لنزها‪ ،‬پریزم و ویژن‬
‫تراپی ‪ ،‬نیاز به جراحی پیدا کرد‪ .‬باید بر ییر محتمل بودن توصیه ی جراحی برای آنومالی دو چشمی ییر استرابیسمی تاکید کرد‪ Herman.‬بر روی نمونه ی بزرگی از‬
‫بیماران دارای ‪ CI‬گزارش کرد‪.‬وی نتیجه را طی ده سال ثبت کرد و دریافت که تقریبا ‪ 1022‬بیمار به وسیله ی اورتوپتیک باگذشت زمان درمان شدند و ‪ 14‬نفر(تقریبا‬
‫یک درصد) همچنان شکایت از ناراحتی داشته و نیازمند سرجری بودند‪ .‬اثربخشی مداخله ی جراحی برای آنومالی های دو چشمی ییراسترابیسمی مبهم می باشد‪.‬‬
‫مطالعات بسیار اندکی گزارش شده است‪ .‬گزارش های اندکی وجود دارد که اثر بخشی جراحی را برای ‪ CI‬مورد مطالعه قرار داده اند‪ .‬گزارش های ‪ Von Noorden‬و‬
‫‪ Hermann‬نشان می دهد که جراحی یک رویکرد موثر برای بهبود سیمپتوم های این بیماران می باشد‪ .‬با این حال ‪ Haldi‬دریافت که پنج نفر از شش بیمار در نمونه‬
‫اش بازگشت انحراف اگزو و عدم بهبود سیمپتوم ها رانشان دادند‪.‬به طور خالصه توصیه ی جراحی برای یک آنومالی ییر استرابیسمیک دید دو چشمی بسیار ییر‬
‫محتمل می باشد‪ .‬به عالوه هیچگونه مطالعه ی مشخصی که نشان دهد جراحی دراین موارد یک استراتژی درمانی موثر می باشد‪ ،‬وجود ندارد‪ .‬با این حال ممکن است‬
‫اپتومتریست دریابد که در برخی موارد با مگنیتود فوریای بسیار باتال یا استرابیسم اینترمیتنت ‪ ،‬تنها ویژن تراپی ممکن است یکسری سیمپتوم ها را برای بیمار باقی‬
‫بگذارد‪ .‬در این موارد جراحی باید در نظر گرفته شود‪.‬‬

‫خالصه‪:‬‬

‫درمان اختالتالت تطابقی ‪ ،‬اوکوتالر مو تور و دید دو چشمی یکی از مهمترین جنبه های درمان اپتومتریک می باشد‪ .‬بیماران معموتال پس از تالش های ییر موفقی که‬
‫برای کمک به شرایطشان امتحان کرده اند‪ ،‬به مطب ما مراجعه می کنند‪.‬اگر ما قادر به برطرف کردن سیمپتوم ها و مشکالت بیناییشان باشیم ‪ ،‬رضایت بیمار بسیار‬
‫باتال خواهد بود‪ .‬نخستین هدفی که ما در مدل ارائه شده در این فصل بر آن تاکید کردیم ‪ ،‬اهمیت درنظر گرفتن تمامی آپشن های درمانی برای هر اختالل تطابقی ‪،‬‬
‫حرکتی یا آنومالی دید دو چشمی می باشد‪ .‬این رویکرد اطمینان می دهد که هیچ آپشن درمانی مورد بی توجهی قرار نگرفته و باعث افزایش وتسریع موفقیت می‬
‫گردد‪.‬‬

‫‪90‬‬
 ‫فصل ‪4‬‬

‫‪primary care of binocular , accommodative and eye movement disorders‬‬

‫یک اپتومتریست مراقب اولیه (‪ )primary care optometrist‬به این صورت تعریف می شود‪ :‬پراکتیشنری با مسئولیتی درحال پیشرفت در قبال تمامی مراقبت های‬
‫بینایی(‪ ،)visual‬چشمی(‪ )ocular‬و دیگر مراقبت های مربوطه در جمعیتی از بیماران‪ .‬اپتومتری مراقبت اولیه (‪ )primary care optometry‬بر کسب و حفظ سطح‬
‫باتالیی از دانش و توانایی کلینیکال در تمامی حوزه های مربوط به چشم‪/‬بینایی و دیگر حوزه های مربوط به سالمت چشمی ‪ ،‬تاکید دارد‪ .‬آنچه در مراقبت اولیه ی‬
‫بینایی (‪ ) primary vision care‬انتظار می رود‪ ،‬آگاهی نسبت به تمامی حوزه های مراقبت چشمی می باشد که براساس آن فرد ارائه دهنده تشخیص می دهد که چه‬
‫کاری تالزم است برای بیم ار انجام شود تا آنرا فراهم کرده یا برای درمان مناسب ارجاع دهد‪ .‬بنابراین ‪ ،‬اپتومتریست مراقب اولیه باید قادر به معاینه ‪ ،‬تشخیص و درمان‬
‫بیشتر بیماران دراکثر اوقات باشد و هر بیماری که به اپتومتریست مراقب اولیه مراجعه می نماید باید انتظار یک نتیجه ی رضایت بخش را داشته باشد حتی اگر شامل‬
‫یک ارجاع مناسب باشد‪ .‬با بست دادن این مدل به مشکالت دید دو چشمی‪ ،‬تطابقی و حرکات چشمی ‪ ،‬اپتومتریست مراقب اولیه باید قادربه معاینه ی روتین و‬
‫تشخیص این مشکالت‪ ،‬درمان برخی از آن ها و ارجاع های مناسب درصورت نیاز برای تشخیص و درمان کامل تر باشد‪ .‬به عقیده ی ما ‪ ،‬اپتومتری مراقبت اولیه‬
‫شامل تشخیص اختالتالت روتین دید دوچشمی ‪ ،‬تطابقی و اختالتالت حرکتی چشم می باشد‪.‬درمان این مشکالت با استفاده از لنزها‪ ،‬پریزم‪ ،‬اوکلوژن و ویژن تراپی در‬
‫منزل نیز در قلمروی مراقبت اولیه قرار می گیرد‪ .‬اختالتالت دو چشمی ‪ ،‬تطابقی و حرکتی پیچیده و ویژن تراپی در مطب به طور معمول موارد درمانی و مراقبتی‬
‫پیشرفته ای هستند و نیاز به تمرینات کلینیکال بیشتر ‪ ،‬فضای کلینیکال کافی ‪ ،‬توانایی آموزش تراپیست ها و وسایل دارد‪.‬در نوشتن ویرایش های اول و دوم این کتاب‬
‫‪ ،‬هدف ما ارائه ی منبعی بود ک ه هم برای اپتومتریست هایی که در زمینه ی مراقبت پیشرفته ی اختالتالت دوچشمی ‪ ،‬تطابقی و حرکتی چشم فعالیت می کنند و هم‬
‫برای اپتومتریست هایی که با تاکید کمتری روی این شرایط کار می کنند(بدون ویژن تراپی در مطب)‪ ،‬قابل استفاده و ارزشمند باشد‪ .‬ما دریافتیم که بسیاری از‬
‫اپتومتریست ها معتقد بودند که تشخیص روتین که درفصل اول مورد بحث قرار گرفت برای استفاده ی روتین در فعالیت های مراقبتی اولیه (‪ )primary care‬بسیار‬
‫جامع و بسیط می باشد‪ .‬به عالوه بسیاری از اپتومتریست هایی که در زمینه ی مراقبت اولیه فعالیت می کنند‪ ،‬ویژن تراپی در مطب را به عنوان یک رویکرد درمانی‬
‫پیشنهاد نمی کنند‪.‬این دکترها عموما بر استفاده از لنزها‪ ،‬پریزم ‪ ،‬ویژن تراپی در منزل و در برخی موارد ارجاع به همکار اپتومتریست با تجربه ی حرفه ای در حوزه ی‬
‫ویژن تراپی ‪ ،‬تکیه می کنند‪.‬این فصل فقط به عنوان منبعی برای مدیریت اولیه ی (‪ )primary care‬اختالتالت دید دو چشمی ‪ ،‬تطابقی و حرکتی چشم ‪ ،‬نگارش شده‬
‫است‪ .‬در جدول زیر تکنیک های تشخیصی و درمانی که ما برای حوزه ی مراقبت اولیه توصیه می کنیم‪ ،‬خالصه شده است‪:‬‬

‫‪Primary care heterophoria examination and treatment‬‬

‫‪ :Case history‬امتیاز باتال در پرسش نامه های ‪ CISS‬یا ‪ VFS‬یا شکایت های ‪ ، eye strain‬تاری دید ‪ ،‬ناراحتی ‪ ،‬دوبینی ‪ ،‬گم کردن مکان‪ ،‬مشکل پایداری ‪ ،‬پرهیز و ‪...‬‬
‫وقتی سیمپتوم ها با کارهای بینایی همراه باشند‪.‬‬
‫ورژنس تونیک‪ :‬تعیین مگنیتود و جهت فوریا در دور توسط کاورتست یا پریزم دیسوسیشن‬
‫‪ :‬نسبت باتال(ایزوی بیشتر در نزدیک) ‪ ،‬نرمال (فوریای برابر در دور ونزدیک) یا پایین(اگزوی بیشتر در نزدیک)‬ ‫تعیین نسبت‬
‫محاسبه ای ‪IPD cm + NFD m (Hn-Hd) :‬‬ ‫نسبت‬

‫‪92‬‬
 ‫‪AC/A‬باتال‬ ‫‪AC/A‬نرمال‬ ‫‪ AC/A‬کم‬
‫اگزو‬ ‫نرمال‬ ‫ایزو‬ ‫اگزو‬ ‫نرمال‬ ‫ایزو‬ ‫اگزو‬ ‫نرمال‬ ‫ایزو‬ ‫فوریای دور‬
‫ارتو‬ ‫ایزو‬ ‫ایزو بیشتر‬ ‫اگزو‬ ‫نرمال‬ ‫ایزو‬ ‫اگزو بیشتر‬ ‫اگزو‬ ‫ارتو‬ ‫فوریای نزدیک‬
‫ارزیابی ورژنس‬
‫‪X‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪ Base-out‬دور‬
‫‪y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪x‬‬
‫‪ Base-in‬دور‬
‫نیاز به ارزیابی اینکه آیا فوریای عمودی در کاورتست دیده می شود یا سیمپتومی وجود دارد‪ ( .‬مثل جابجای در حین خواندن‪ ،‬گم کردن خطوط)‬ ‫‪ Supra‬و ‪infra‬‬

‫‪Z‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪z‬‬ ‫‪ Base-out‬نزدیک‬
‫‪Z‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪z‬‬ ‫‪ Base-in‬نزدیک‬
‫‪Y‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪y‬‬
‫‪NPC‬‬
‫سهولت‬
‫‪Z‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪z‬‬ ‫نزدیک با ‪ BI 0‬و ‪10BO‬‬
‫اسوشیتد فوریا‬
‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Z‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Z‬‬ ‫‪y‬‬ ‫‪y‬‬ ‫‪z‬‬ ‫افقی‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫عمودی‬
‫‪y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪y‬‬ ‫کامیتانس‬
‫تطابق‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫آمپلیتود پوش آپ‬
‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫سهولت تطابقی‬
‫‪y‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬
‫لگ ‪MEM‬‬
‫وضعیت حسی‬
‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫استریوپسیس‬
‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪y‬‬ ‫‪y‬‬ ‫‪y‬‬ ‫‪y‬‬ ‫ساپرشن‬
‫درمان‬
‫‪A‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪A‬‬ ‫بهترین اصالح‬
‫‪+1.02‬‬ ‫‪+1.02‬‬ ‫‪+1.02‬‬ ‫با ادیشن نزدیک(‪ ،)+1.02‬اگر یافته های تست های تطابقی ییرنرمال بود‪ ،‬در‬ ‫لنز مثبت در نزدیک‬
‫بیماران ایزوفوریا‪ ،‬پریزم ‪BO‬برابر با یک سوم فوریای دور‪ ،‬تجویز گردد‪.‬‬
‫)‪BI(b‬‬ ‫‪BO‬‬ ‫)‪BI(b‬‬ ‫‪BO‬‬ ‫)‪BI(b‬‬ ‫‪BO‬‬ ‫پریزم‬
‫افقی‬
‫تجویز پریزم عمودی برابر با فوریای همراه‪ ،‬در صورت وجود سیمپتوم‪(.‬گم کردن خطوط در حین مطالعه‪ ،‬گرفتن خطوط اشتباه‪).‬‬ ‫عمودی‬
‫ارجاع برای‬ ‫‪b‬‬ ‫‪b‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪b‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪b‬‬ ‫ویژن تراپی در خانه‬
‫تمرینات‬
‫کلینیکی‬

‫‪93‬‬
 ‫تشخیص‪:‬‬

‫فصل اول شامل ارائه ی جامعی از ‪ case history‬و تست های تشخیصی مورد نیاز جهت مدیریت اختالتالت دید دو چشمی‪ ،‬تطابقی و اختالتالت حرکتی چشم بود‪.‬‬
‫اپتومتریست های مراقب اولیه ممکن است ازفصل اول این کتاب به عنوان یک رفرنس استفاده کنند‪ .‬این فصل یک ارزیابی ساده تری را ارائه می کند‪ .‬استفاده از این‬
‫رویکرد به اپتوم تریست اجازه می دهد با سرعت بیشتری بیشتر این مشکالت را تشخیص دهد و درصورت نیاز برای ارزیابی و درمان جامع تر بیمار را به همکار دیگری‬
‫ارجاع دهد‪.‬‬

‫تاریخچه و سیمپتوم ها‪:‬‬

‫استفاده از یک پرسش نامه ی کتبی نظیر ‪ CISS‬یا ‪ VQS‬می تواند به تعیین نیاز برای تست های دید دو چشمی و تطابقی کمک کند‪.‬این پرسش نامه ها که در شکل‬
‫های ‪ 4.1‬و ‪ 4.0‬نشان داده شده اند‪ ،‬ابزارهای استانداردی هستند که مشخص شده برای اندازه گیری نوع و فرکانس سیمپتوم ها برای بیماران دارای ‪convergence‬‬
‫‪ insufficiency‬و اگزوتروپی اینترمیتنت معتبر و قابل اطمینان می باشن د‪ .‬با اینحال هردوی آن ها می توانند در کلینیک به منظور تعیین اینکه آیا بیماری سیمپتوم های‬
‫مربوط به اختالتالت دید دو چشمی ‪ ،‬تطابقی یا حرکتی چشمی دارد ‪ ،‬مورد استفاده قرار گیرند‪ CISS.‬دربرگیرنده ی ‪ 12‬آیتم می باشد‪ .‬بیمار یک مورد را از میان پنج‬
‫پاسخ ممکن انتخاب می کند(هرگز‪ ،‬به ندرت‪ ،‬گاهی اوقات‪ ،‬تقریبا ایلب و همواره)‪ .‬به هرپاسخ از صفر تا چهار امتیاز داده می شود و امتیاز ‪ 4‬نشان دهنده ی بیشترین‬
‫فرکانس وقوع سیمپتوم می باشد(همواره)‪ .‬امتیاز ‪ 12‬آیتم با هم جمع شده تا امتیاز ‪ CISS‬به دست آید و کمترین امتیاز ممکن صفر (تقریبا فاقد سیمپتوم) و بیشترین‬
‫امتیاز ممکن ‪( 62‬سیمپتوماتیک) خواهد بود‪ .‬برای کودکان ‪ 9‬تا ‪ 1/‬ساله ‪ ،‬یک امتیاز بیشتر از ‪ 16‬برای ‪ CISS‬نشان دهنده ی سیمپتوم های قابل توجه می باشد‪ .‬برای‬
‫بزرگساتالن (‪ 18‬سال و بیشتر) یک امتیاز بیشتراز ‪ 01‬برای ‪ CISS‬قابل توجه است‪ .‬ابزاردیگری به نام ‪ VFS‬یا ‪ vision function scale‬برای افزایش کیفیت ارزیابی‬
‫بینایی و به منظور اندازه گیری فانکشن های بینایی در بیماران دارای اگزوتروپی اینترمیتنت توسط ‪ McKeon‬ابداع شده است‪ .‬اجزای آن سیمپتوم ها‪ ،‬عملکرد فیزیکال و‬
‫‪ role functioning‬هستند‪ VFS.‬مورد اصالح قرارگرفته است (سه پرسش آن در رابطه با جنس ‪ ،‬سن و احساس درستی پاسخ های بیمار حذف شده اند) و به نام ‪VQS‬‬
‫نام گذاری شده است‪ .‬کاربرد های متعدد ‪ ، VQS‬اعتبار محتوای آن را تاییدمی کند‪ .‬برای مثال ‪ VQS‬بین بیماران دارای آستنوپی و فاقد آستنوپی که هتروفوریا‪ ،‬حدت‬
‫بینایی و سالمت چشمی نرمال دارند‪ ،‬تمیز می دهد‪.‬بیمار یکی از شش پاسخ ممکن را انتخاب می کند(تمامی زمان‪ ،‬بیشتر اوقات‪ ،‬میزان قابل توجهی از زمان‪ ،‬برخی‬
‫اوقات‪ ،‬میزان اندکی از زمان و هیچگاه)‪ .‬هر پاسخ ازصفر تا شش امتیاز می گیردکه ‪ 6‬نشان دهنده ی بیشترین فرکانس وقوع سیمپتوم می باشد‪(.‬تمامی اوقات)‪.‬سپس‬
‫نه آیتم به یک درصد تبدیل می شوند‪.‬امتیاز کمتراز ‪ /1‬درصد برای ‪ VQS‬با اطمینان باتالیی سیمپتوم های قابل توجه را برای بیماران باتالی هشت سال نشان می‬
‫دهد‪.‬پس از اینکه سیمپتوم ها وساین های تیپیک مربوط به اختالتالت دید دو چشمی ‪ ،‬تطابقی و اختالتالت حرکتی چشم در ‪ case history‬مشخص شدند(یا توسط‬
‫پرسش نامه ی استاندارد)‪ ،‬ارزیابی دید دو چشمی مراحل مجزا و متعددی را در برمی گیرد‪.‬پروتوکولی که ما پیشنهاد می کنیم نیاز به حداقل زمان و کمترین ابزار دارد و‬
‫بیشتر وسایل مورد نیاز آن در اکثر آفیس های مراقبت اولیه موجود می باشد‪ database.‬حداقلی پیشنهادی ما برای معاینه ی ‪( primary care‬پس از تعیین عیب‬
‫محاسبه ای ‪ ،‬نقطه ی نزدیک تقارب ‪ ،‬سهولت ورژنسی وتست تطابق(آمپلیتود و سهولت دوچشمی) می‬ ‫انکساری) شامل کاورتست در دور ونزدیک‪ ،‬تعیین نسبت‬
‫باشد‪.‬ستاپ و به کارگیری این روش ها با جزئیات دراین فصل مورد بحث قرار می گیرد‪.‬‬

‫‪94‬‬
‫همیشه‬ ‫تقریبا ایلب‬ ‫گاهی اوقات‬ ‫هرگز به ندرت‬
‫ایا چشمان شما هنگام مطلعه یا انجام کار نزدیک احساس خستگی می کنند؟‬ ‫‪.1‬‬
‫آیا چشمان شما هنگام مطالعه یا انجام کار نزدیک احساس ناراحتی می کنند؟‬ ‫‪.0‬‬
‫آیا هنگام مطالعه یا انجام کارنزدیک سردرد دارید؟‬ ‫‪.0‬‬
‫آیا هنگام مطالعه یا انجام کارنزدیک احساس خواب آلودگی می کنید‬ ‫‪.4‬‬
‫آیا هنگام مطالعه یا انجام کارنزدیک تمرکزخود را ازدست می دهید؟‬ ‫‪.2‬‬
‫آیا هنگام مطالعه مشکل به یادآوری مطالب دارید؟‬ ‫‪.6‬‬
‫آیا هنگام مطالعه یا انجام کارنزدیک دوبینی دارید؟‬ ‫‪./‬‬
‫آیا هنگام مطالعه حروف حرکت‪،‬پرش یا حالت شناور روی صفحه دارید؟‬ ‫‪.8‬‬
‫آیا احساس می کنید که به کندی مطالعه می کنید؟‬ ‫‪.9‬‬
‫آیا چشمان شما هنگام مطالعه یا انجام کارنزدیک صدمه می بینند؟‬ ‫‪.12‬‬
‫آیا چشمان شما هنگام مطالعه یا انجام کارنزدیک احساس درد یا جراحت می‬ ‫‪.11‬‬
‫کنند؟‬
‫آیا هنگام مطالعه یا انجام کارنزدیک احساس فشاراطراف چشمان خود می‬ ‫‪.10‬‬
‫کنید؟‬
‫آیا احساس می کنیدکه حروف هنگام مطالعه یا انجام کار نزدیک تارشده یا از‬ ‫‪.10‬‬
‫فوکوس خارج می شوند؟‬
‫آیا هنگام مطالعه یا انجام کارنزدیک مکان را گم می کنید؟‬ ‫‪.14‬‬
‫آیا هنگام مطالعه مجبور به خواندن دوباره ی یک خط می شوید؟‬ ‫‪.12‬‬
‫‪×4‬‬ ‫‪×0‬‬ ‫‪×0‬‬ ‫‪×1‬‬ ‫‪×2‬‬

‫‪Convergence insufficiency symptom survey‬‬

‫تاریخ‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬
‫‪.1‬به طور کل ‪ ،‬آیا با چشمان خود مشکل دارید؟‬
‫هیچگاه‬ ‫میزان اندکی از زمان‬ ‫برخی اوقات‬ ‫تمامی اوقات بیشتر اوقات میزان قابل توجهی از زمان‬

‫‪.0‬هنگام انجام فعالیت های خاصی مانند مشاهده ی تلویزیون‪ ،‬فیلم ها‪ ،‬رانندگی‪ ،‬مطالعه ‪ ،‬نوشتن یا خیاطی ‪ ،‬وضوح دید خود را چگونه ارزیابی می کنید؟‬
‫عالی خیلی خوب خوب متوسط ضعیف‬

‫‪.0‬تا چه میزان طی چهار هفته ی گذشته اپیزود های تاری دید یا دوبینی داشته اید؟‬
‫هیچگاه‬ ‫تمامی اوقات بیشتر اوقات میزان قابل توجهی از زمان برخی اوقات میزان اندکی از زمان‬

‫‪. 4‬تا چه میزان مشکالتی که با چشمانتان دارید توانایی شما را در انجام فعالیت های خاص یا مدت زمانی که نیاز به انجام آن ها دارید‪ ،‬محدود می کند؟‬
‫هیچگاه‬ ‫بطور متوسط کمی‬ ‫ایلب‬ ‫به شدت‬

‫‪.2‬تا چه حدی هنگام مطالعه کردن یا کپی کردن ‪ ،‬مکان را گم می کنید‪ ،‬خطوط را جا انداخته یا دوبار می خوانید؟‬
‫تمامی اوقات بیشتر اوقات میزان قابل توجهی از زمان برخی اوقات میزان اندکی از زمان هیچگاه‬

‫‪95‬‬
 ‫‪.6‬تا چه حدی نور روشن یا تاریکی توانایی شمارا در انجام فعالیت های خاص تحت تاثیر قرار می دهد؟‬
‫هیچگاه‬ ‫بطور متوسط کمی‬ ‫ایلب‬ ‫به شدت‬
‫‪./‬تا چه حدی چشمان شما طی ‪ 4‬هفته ی گذشته دچار آبریزش ‪ ،‬خارش ‪ ،‬قرمزی یا تورم شده اند؟‬
‫تمامی اوقات بیشتر اوقات میزان قابل توجهی از زمان برخی اوقات میزان اندکی از زمان هیچگاه‬

‫‪.8‬تا چه حد طی ‪ 4‬هفته ی گذشته سردرد داشته اید؟‬

‫هیچگاه‬ ‫میزان اندکی از زمان‬ ‫برخی اوقات‬ ‫تمامی اوقات بیشتر اوقات میزان قابل توجهی از زمان‬

‫‪. 9‬تا چه حد نسبت به انحراف چشمتان به سمت داخل یا خارج یا حرکت خود به خودی چشمانتان یا عدم توانایی در انجام کارهایتان به علت مشکل چشمتان ‪ ،‬احساس‬
‫شرمندگی می کنید؟‬
‫هرگز‬ ‫به شدت ایلب بطور متوسط اندکی‬

‫)‪Vision Quality Scale (VQS‬‬

‫ارزیابی تشخیصی‪:‬‬

‫تعیین عیب انکساری‬

‫اندازه گیری های دقیق ترازی (‪ )alignment‬و تطابق به وسیله ی عملکرد رفرکشن حداکثر مثبت همراه با باتالنس دو چشمی تسهیل می شوند‪.‬چنین معاینه ای ایلب‬
‫به دنبال تعیین آبجکتیو عیب انکساری انجام می گیرد که می توان برای تعیین آن از رتینوسکوپی استاتیک یا اتورفرکشن استفاده کرد یا حتی با رفرکتیو کارکشن قبلی‬
‫بیمار شروع نمود‪ .‬برای انجام رفرکشن دوچشمی حداکثر مثبت ‪ ،‬ما روش زیر را توصیه می کنیم‪:‬‬

‫‪02‬‬
‫‪.1‬از خط ‪ 02‬یا دو خط باتالی آستانه ی حدت بینایی بیمار استفاده کنید‪.‬‬

‫‪02‬‬
‫‪ .0‬چشم چپ بسته می شود ‪ ،‬مثبت به یافته ی آبجکتیو اضافه کنید(هربار‪ )2.02D‬تا جایی که چشم راست به سختی قادر به خواندن خط آستانه ی ‪ 02‬باشد‪ .‬اگر از‬
‫مثبت ز یادی استفاده شود‪ ،‬انجام مرحله ی بعدی دشوار خواهد بود و بنابراین ممکن است نیاز باشد اندکی به عقب برگردید(‪ -2.02D‬حداکثر)‬

‫‪. 0‬تست جکسون کراس سیلندر را انجام دهید( افزودن مثبت در مرحله ی قبل به بیمار اجازه می دهد تا پاسخ های دقیق تری در ‪ JCC‬داشته باشد)‬

‫‪.4‬با بستن چشم راست ‪ ،‬همین مراحل را برای چشم چپ تکرار نمائید‪.‬‬

‫‪ 0 .2‬پریزم ‪ BU‬مقابل چشم راست و ‪ 0‬پریزم ‪ BD‬مقابل چشم چپ و ‪ +2./2D‬به هرچشم بیافزایید‪.‬‬

‫‪. 6‬باتالنس دیسوسیه را انجام دهید(با اضافه کردن مثبت به چشمی که تارگت را واضحترمی بیند تا جایی که گزارش شود هردو تارگت به یک میزان تار هستند)‬

‫‪02‬‬
‫‪./‬پریزم دیسوسیه را خارج کنید و به آهستگی منفی اضافه کنید تا بیمار بتواند ‪ 02‬را بخواند‪ .‬مقدار منفی را به طور دلخواه اضافه نکنید‪.‬‬

‫‪.8‬اسالید وکتوگرافیک را در پروژکتور و آنالیزرها را در فوروپتر قرار دهید‪ .‬تارگت ‪ I‬را که حروفی در هر دوسمت دارد در معرض دید بیمار قرار داده و از وی بپرسید که‬
‫آیا هردو تارگت به یک میزان واضح هستند‪.‬اگر چنین نباشد‪ +2.02D ،‬به چشم مربوط به اسالید واضح تر اضافه کنید‪ .‬این یک باتالنس دو چشمی است اما یک‬
‫رفرکشن دو چشمی حقیقی نمی باشد‪.‬‬

‫‪96‬‬
 ‫‪.9‬تست استریوپسیس را انجام دهید‪.‬‬

‫‪02‬‬
‫‪.12‬به اسالید استاندارد برگردید و حدت بینایی را چک کنید‪ .‬اگر بیمار نتواند ‪ 12‬را بخواند‪ ،‬چک کنید که آیا ‪ -2.02D‬به طور دو چشمی حدت بینایی را بهبود می بخشد‪.‬‬
‫یالبا نیاز نیست که بیشتر از ‪ -2.22D‬اضافه کنید‪ .‬مقدار منفی را به طور دلخواه اضافه نکنید‪.‬‬

‫وقتی حدت بینایی بین دو چشم بسیار نابرابر باشد(مانند آمبلیوپی) ‪ ،‬تکنیک رفرکشن حداکثر مثبت با مشکل روبرو می شود ‪ ،‬دراین شرایط هیچگونه تکنیک رفرکتیوی‬
‫به خوبی عمل نمی کند و پس از رسیدن به حداکثر مثبت در چشم خوب ‪ ،‬از رتینوسکوپی برای تعیین باتالنس استفاده می شود( رفلکس های رتینوسکوپی برای هردو‬
‫چشم یکسان شوند)‪.‬‬

‫ارزیابی اختالتالت ییراسترابیسمی دید دو چشمی‪:‬‬

‫مالحظات کلی‬

‫ارزیابی مقدماتی (‪ ) primary care‬باینوکوتالر ویژن مراحل مجزا و متعددی را شامل می شود‪.‬فاز نخست اندازه گیری مگنیتود و جهت فوریا در دور و نزدیک همراه با‬
‫محاسبه ای می باشد‪ .‬در شرایط مراقبت اولیه ‪ ،‬مناسب ترین روش اندازه گیری فوریا کاورتست است‪.‬‬ ‫تعیین نسبت‬

‫ارزیابی اندازه و جهت فوریا‪:‬‬

‫کاورتست (درییاب استرابیسم)‬

‫‪.1‬هدف ‪ :‬کاورتست یک متد آبجکتیو ارزیابی وجود‪ ،‬جهت و مگنیتود فوریا می باشد‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫الف‪ -‬کنترل تطابق‪ :‬مهم تری ن جنبه ی روش کاورتست یا هرگونه تست ترازی دوچشمی دیگری کنترل تطابق است‪.‬تطابق کم تر منجربه برآورد بیشتر مقداراگزوفوریا‬
‫یا برآورد کم ترایزوفوریا خواهدشد‪.‬تطابق بیشتربه نتایج عکس خواهد انجامید‪ .‬برای به حداکثررساندن کنترل تطابق طی کاورتست دو روش وجود دارد‪ .‬معاینه کننده‬
‫می تواند جهت حفظ توجه و تطابق از تارگت های فیکسیشن متعدد استفاده نماید و به این منظور می توان از ‪ Gulden fixation stick‬ها استفاده کرد که دارای تارگت‬
‫‪02‬‬
‫در هردوسمت استیک می باشند‪.‬از بیمار خواسته می شود طی انجام کاورتست تارگت را مشخص کند‪.‬این اصالحات باعث افزایش توجه روی تارگت می‬ ‫های‬
‫‪02‬‬
‫شوند‪.‬روش مفید دیگر اندکی حرکت دادن تارگت از چپ به راست (یک تا سه میلی متر) بین حرکات کاور پدل می باشد‪.‬معاینه کننده به دنبال یک حرکت پرسوت‬
‫کوچک در چشمی که آنکاور می شود ‪ ،‬می گردد و اگر زمانی که تارگت از چپ به راست حرکت داده می شود ‪ ،‬حرکت پرسوت اتفاق بیفتد ‪ ،‬نشان دهنده ی توجه‬
‫بیمار به تارگت می باشد‪.‬توجه به تارگت باعث تحریک تطابق می گردد‪.‬‬

‫ب‪.‬آبجکتیو بودن‪:‬ازآنجائیکه کاور تست یک تکنیک آبجکتیو است ‪ ،‬یکی از ارزشمند ترین متدها برای ارزیابی شاخص های حرکتی باینوکوتالریتی می باشد و خصوصا‬
‫هنگام کار با کودکان ارزشمند می باشد‪.‬‬

‫‪. 0‬مقادیر مورد انتظار‪ :‬گرچه یافته ی مورد انتظار برای کاورتست به طور خاص مورد مطالعه قرار نگرفته است‪ ،‬مقدار مورد انتظار فوریای دور (ورژنس تونیک) یک پریزم‬
‫اگزوفوریا با انحراف معیار یک و متوسط فوریای نزدیک مورد انتظار ‪ 0‬پریزم اگزوفوریا با انحراف معیار سه می باشد‪.‬‬

‫محاسبه ای‪:‬‬ ‫نسبت‬

‫‪.1‬هدف‪ :‬جهت تعیین تغییری که در تقارب رخ می دهد زمانی که بیمار از دور به نزدیک نگاه می کند‪.‬‬
‫‪97‬‬
 ‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫یک کاراکترکلیدی در تعیین تشخیص نهایی می باشد و همچنین یکی از مهم ترین یافته هایی است که برای تعیین‬ ‫الف‪ -‬اهمیت در تشخیص و درمان‪ :‬یافته ی‬
‫باتال عموما به خوبی به لنزهای مثبت پاسخ می‬ ‫توالی درمان مناسب در هر شرایط خاص مورد استفاده قرار می گیرد‪.‬برای مثال ‪ ،‬ایزوفوریای نزدیک با نسبت‬
‫نرمال یا پایین همراه باشد‪ ،‬رویکرد درمان پیشنهادی پریزم یا ویژن تراپی یا هردو خواهد بود‪.‬‬ ‫دهد‪.‬اگر همان مقدار ایزوفوریا با یک نسبت‬

‫محاسبه ای با استفاده از فرمول زیر تعیین می شود‪:‬‬ ‫محاسبه ای‪ :‬نسبت‬ ‫ب‪ -‬نسبت‬

‫)‪= IPD cm + NFD m (Hn – Hf‬‬

‫که ‪ IPD‬فاصله ی بین مراکز مردمک برحسب سانتی متر‪ NFD ،‬فاصله ی فیکسیشن نزدیک برحسب متر‪ Hn ،‬فوریای نزدیک و ‪ Hf‬فوریای دور می باشد(ایزو مثبت و‬
‫اگزو منفی)‬

‫برای مثال ‪ IPD=62mm‬وبیمار در دور دو پریزم اگزوفوریک و در نزدیک ‪ 12‬پریزم اگزوفوریک می باشد(فاصله ی کاری نزدیک ‪ 42‬سانتی متر)‪.‬‬

‫‪= 6 + 2.4 (-12 +0) = 6+2.4(-8)=6+(-0.0)=0.8‬‬

‫هنگام استفاده از این فرمول به یاد داشته باشید که از عالمت های صحیح برای ایزوفوریا و اگزوفوریا استفاده کنید‪.‬یک قانونی که دراین زمینه وجود دارد این است که‬
‫پایین به ایزوی کم تر یا اگزوی بیشتر در نزدیک خواهد‬ ‫باتال منجربه یافته ی ایزوی بیشتر یا اگزوی کمتردر نزدیک خواهد شد و یک نسبت‬ ‫یک نسبت‬
‫انجامید‪.‬‬

‫‪ ،‬ناتوانی در کنترل تطابق می باشد‪ .‬تاکید بروضوح تارگت حیاتی است زیرا تغییر در پاسخ تطابقی از یک اندازه‬ ‫پ – کنترل تطابق‪ :‬یک عامل ایجاد خطا در ارزیابی‬
‫گیری تا اندازه گیری دیگر بر نتایج اثرگذار می باشد‪.‬‬

‫محاسبه ای مورد انتظار برابر ‪ 6:1‬با انحراف معیار دو می باشد‪.‬‬ ‫‪.0‬مقادیر مورد انتظار‪ :‬نسبت‬

‫ارزیابی ورژنس‪:‬‬

‫‪ Gall‬دریافت که استفاده از ‪ 0‬پریزم ‪ BI‬و ‪ 10‬پریزم ‪ BO‬برای تست سهولت ورژنسی می تواند بیماران دارای سیمپتوم را از افراد فاقد سیمپتوم تمیز دهد‪ .‬ما استفاده از‬
‫تست سهولت ورژنس را برای تمامی بیماران ‪ primary care‬توصیه می کنیم‪.‬در این شرایط اندازه گیری های رنج ورژنسی فقط نیاز است که روی بیماران خاص و در‬
‫جهت های انتخابی انجام شود‪ .‬برای مثال ارزیابی امپلیتود های تقاربی در بیماران دارای اگزوفوریای دور سود مند بوده اما تعیین توانایی تباعدی این بیماران حائز‬
‫اهمیت نمی باشد‪.‬‬

‫تست رنج ورژنس‪:‬‬

‫اندازه گیری جزئی و دقیق رنج ورژنس ایلب دریک مطب ‪ primary care‬شلوغ می تواند به تعویق بیفتد(انجام نشود)‪.‬‬

‫‪98‬‬
 ‫تست سهولت ورژنس‪:‬‬

‫علی ریم احتمال عدم انجام تست رنج های ورژنسی ‪ ،‬برخی از ارزیابی های مربوط به ورژنس اهمیت دارد‪.‬استفاده از سه پریزم ‪ BI‬و دوازده پریزم ‪ BO‬برای تست‬
‫سهولت ورژنسی می تواند بیماران دارای سیمپتوم را از فاقد سیمپتوم تفکیک نماید‪.‬‬

‫‪. 1‬هدف‪ :‬تست سهولت ورژنس جهت ارزیابی داینامیک های سیستم ورژنس فیوژنی و توانایی پاسخ گویی در یک پریود زمانی طراحی شده است‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫و‬ ‫الف‪ -‬قدرت پریزم و تارگت مورد استفاده‪ Gall :‬و همکارانش یک مطالعه ی سیستماتیک روی سهولت ورژنس انجام دادند و دریافتند که مگنیتود انتخابی ‪0BI‬‬
‫‪ 10BO‬می باشد‪ .‬این ترکیب پریزم بیشترین کارایی را برای تفکیک افراد دارای سیمپتوم از افراد فاقد سیمپتوم داشته و همچنین نتایج تکرارپذیری برای تست سهولت‬
‫ورژنسی به همراه داشته است‪ .‬در مطالعه ی دیگری ‪ Gall‬سه تارگت مختلف با جهت عمودی را برای تست سهولت ورژنس با هم مقایسه کرد و دریافت که سهولت‬
‫‪02‬‬
‫ورژنسی تقریبا مستقل از تارگت بوده و یک ستون عمودی از حروف ‪ 02‬تارگت مناسبی می باشد‪.‬‬

‫نقطه ی نزدیک تقارب‪:‬‬

‫سومین حوزه ی مربوط به ورژنس که باید ارزیابی گردد‪ ،‬آمپلیتود تقاربی می باشد که عموما از آن به نقطه ی نزدیک تقارب تعبیرمی شود‪.‬این تست خصوصا در‬
‫تشخیص یکی از شایع ترین اختالتالت دید دو چشمی ‪ convergence insufficiency‬اهمیت دارد‪.‬نکات مهم شامل نوع تارگت یا تارگت های مورد استفاده و عملکرد‬
‫طی زمان می باشد‪.‬‬

‫‪. 1‬هدف‪ :‬هدف از تست نقطه ی نزدیک تقارب ارزیابی آمپلیتود تقارب است‪.‬مشخص شده که دور بودن نقطه ی نزدیک تقارب توسط اپتومتریست ها به عنوان مورد‬
‫استفاده ترین معیار برای تشخیص ‪ convergence insufficiency‬می باشد‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫الف‪ -‬تارگت مورد استفاده و تعداد دفعات انجام تست‪ :‬ما توصیه به دو تا چهار بار تکرار تست نقطه ی نزدیک تقارب با استفاده از تارگت تطابقی و سپس با استفاده از‬
‫چراغ قوه همراه با عینک سبز و قرمز می کنیم‪.‬‬

‫تست های ورژنسی مکمل‪:‬‬

‫فیکسیشن دیسپاریتی‪:‬‬

‫تست فیکسیشن دیسپاریتی یک متد جدیدتر ارزیابی دید دو چشمی بوده و اطالعاتی را فراهم می کند که باید در ارزیابی مقدماتی(‪ )primary care‬درتصمیم گیری‬
‫برای تجویز پریزم برای هتروفوریای عمودی ‪ ،‬درنظر گرفته شود‪.‬مزیت اولیه ی تست فیکسیشن دیسپاریتی این است که تحت شرایط دو چشمی یا اسوشیتد انجام می‬
‫شود برخالف تست های دیگری که تحت شرایط دیسوسیه انجام می گیرند‪.‬‬

‫ارزیابی فیکسیشن دیسپاریتی‪:‬‬

‫‪. 1‬هدف‪ :‬بر خالف کاورتست که در آن یک چشم کاور شده و فیوژن شکسته می شود ‪ ،‬تست فیکسیشن دیسپاریتی جهت ارزیابی دید دو چشمی تحت شرایط اسوشیتد‬
‫طراحی شده است‪.‬‬

‫‪99‬‬
 ‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫الف‪ -‬تست فیکسیشن دیسپاریتی تحت شرایط دو چشمی انجام می شود‪ :‬مشکل اصلی در اندازه گیری تیپیک فوریا این است که ارزیابی تحت شرایط دیسوسیه‬
‫صورت می گیرد‪.‬گرچه برخی کلینیسین ها استفاده ی روتین از تست فیکسیشن دیسپاریتی را توصیه می کنند‪ ،‬ما دریافته ایم که در بیشتر موارد ‪ ،‬تست فوریا‪/‬ورژنس‬
‫در دست یابی به تشخیص و پلن درمانی کافی است‪ .‬در شرایطی که تشخیص مبهم بوده یا نیاز به تجویز پریزم عمودی یا پریزم ‪ BO‬می باشد ‪ ،‬تست فیکسیشن‬
‫دیسپاریتی یک مکمل مهم می باشد‪.‬‬

‫ب‪ -‬تعیین مقدار پریزم‪:‬فیکسیشن دیسپاریتی درحال حاضر متد انتخابی جهت تعیین مقدار پریزم تجویزی برای هتروفوریای عمودی می باشد‪.‬‬

‫ارزیابی اختالتالت تطابقی‪:‬‬

‫مالحظات کلی‪:‬‬

‫ارزیابی سنتی فانکشن تطابقی شامل اندازه گیری دامنه ی تطابقی با استفاده از متد داندرزپوش آپ می باشد‪.‬تست پاسخ و سهولت تطابقی نیز عالوه بر آمپلیتود تطابقی‬
‫حائز اهمیت می باشد‪.‬یک مفهوم مهم این است که ممکن است فردی سیمپتوم های آستنوپی را تجربه کرده و علی ریم نرمال بودن آمپلیتود تطابقی‪ ،‬یک اختالل‬
‫تطابقی داشته باشد‪ Wick.‬و ‪ Hall‬رابطه ی میان سه حوزه ی تطابق که بطور معمول تست می شوند را مورد مطالعه قرار دادند(دامنه ‪ ،‬سهولت و پاسخ تطابقی)‪ .‬آن ها‬
‫‪ 022‬کودک را تحت یربالگری قرار دادند و پس از کنار گذاشتن آن هایی که استرابیسم یا عیب انکساری باتال داشتند‪ ،‬دریافتند که فقط ‪ 4‬درصد در تمامی سه فانکشن‬
‫مربوط به تطابق مشکل داشتند‪ .‬نتایج آن ها نشان می دهد که پیش بینی نتایج یک تست براساس نتایج تست های دیگر‪ ،‬امکان پذیر نیست‪minimum database.‬‬
‫پیشنهادی ‪ ،‬ارزیابی آمپلیتود و سهولت تطابقی می باشد‪.‬اگر ادیشن نزدیک نیز جزء آپشن های درمان باشد ‪ ،‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬رانیز باید در معاینه در نظر گرفت‪.‬‬
‫جدول ‪ 4.0‬یافته های مورد انتظار را برای تمامی تست های تطابقی لیست می کند‪.‬‬

‫جدول یافته های مورد انتظار ‪ :‬تست های تطابقی‬

‫‪1‬‬
‫دامنه ی تطابقی (کمترین مقدار مورد انتظار)‪ 12 -4 age :‬با انحراف معیار ‪0‬‬

‫سهولت تطابقی دو چشمی‪:‬‬

‫‪02‬‬ ‫کودکان ‪ 8‬تا ‪ 10‬سال ‪ 2.2 cpm :‬با انحراف معیار‬

‫‪( 2‬قدرت لنز بر پایه ی ‪)amplitude scaled testing‬‬ ‫سیزده سال تا بزرگساتالن‪ 12.2 cpm :‬با انحراف معیار‬

‫فاصله ی تست‪ 42 :‬درصد امپلیتود و قدرت لنز ‪ 02‬درصد آمپلیتود‬

‫‪ MEM‬رتینوسکوپی‪ +2.22 D :‬با انحراف معیار ‪2 02‬‬

‫ارزیابی آمپلیتود تطابقی‪:‬‬

‫‪Push-up Amplitude‬‬

‫‪.1‬هدف‪ :‬اندازه گیری سابجکتیو دامنه ی تطابقی تحت شرایط تک چشمی‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫‪011‬‬
‫الف‪ -‬اندازه گیری دقیق فاصله‪ :‬اندازه گیری دقیق فاصله ای که بیمار تاری را گزارش می کند ‪ ،‬حیاتی است‪ .‬حتی خطاهای کوچک اندازه گیری می تواند به تفاوت‬
‫های بزرگی در نتایج بیانجامد‪.‬جهت کاهش این مشکل‪ ،‬می توان دامنه ی پوش آپ را با استفاده از لنزهای ‪ -4.22D‬اندازه گیری کرد‪ .‬این اصالح نقطه ی پایانی را‬
‫دورتر از بیمار قرار می دهد و امکان اندازه گیری دقیق تر ‪ endpoint‬را فراهم می کند‪.‬‬

‫ب‪ -‬مونیتور کردن پاسخ بیمار‪ :‬مهم است که بطور متناوب از بیمار بخواهیم تا حروف را بخواند تا اطمینان حاصل گردد که حرف پرینت تار نشده است‪.‬‬

‫‪02‬‬
‫را‬ ‫پ‪-‬بزرگنما یی نسبی فاصله‪ :‬یک مشکل متد پوش آپ این است که به علت بزرگنمایی نسبی فاصله دیگر حروف یک زاویه ی مورد انتظار برای یک حرف‬
‫‪02‬‬
‫‪02‬‬ ‫‪02‬‬
‫تشکیل نمی دهند‪.‬یک حرف ‪ 02‬در ‪ 42‬سانتی متری معادل یک حرف ‪ 102‬در ‪ 12‬سانتی متری می باشد‪.‬بنابراین تست پوش آپ ‪ ،‬آمپلیتود تطابق را بیشتر برآورد می‬
‫کند‪ .‬یک راه حل برای این مشکل کاهش سایز حروف در ‪ 02‬سانتی متری و دوباره در ‪ 12‬سانتی متری می باشد‪.‬‬

‫‪.0‬مقادیر مورد انتظار‪ :‬یک سیستم رایج مورد استفاده ‪ ،‬فرمول هافستتر است که براساس ارقام دوئن می باشد‪ .‬کم ترین آمپلیتود مورد انتظار برای هرسن را می توان با‬
‫‪1‬‬
‫استفاده از این فرمول محاسبه نمود‪ . 12 - 4 age :‬برای یک بیمار ‪ 02‬ساله ‪ ،‬حداقل دامنه ی مورد انتظار برابر است با ‪. 12 – 02/4 = 12D‬‬

‫ارزیابی سهولت تطابقی‪:‬‬

‫تست سهولت تطابقی‪:‬‬

‫‪.1‬هدف‪ :‬جهت ارزیابی ‪ stamina‬و داینامیک های پاسخ تطابقی‪ .‬اهداف این تست مشابه تست سهولت ورژنسی می باشد‪.‬‬

‫‪.0‬نکات مهم‪:‬‬

‫الف‪ -‬سن‪ :‬نرم های این تست ابتدا برای افراد جوان گزارش شده اند‪ .‬سواتالتی در رابطه با اعتبار بست این نرم ها به جمعیت های دیگر وجود دارد نظیر کودکان‬
‫مدرسه ای و بزرگساتالن بین سنین ‪ 02‬تا ‪ 42‬سال‪ Yothers .‬پیشنهاد به تغییر تست سهولت تطابقی دو چشمی بر اساس اندازه گیری آمپلیتود پوش آپ‬
‫کرد‪ ،)amplitude scaled facility(.‬به این جهت که آن ها دریافتند ‪ amplitude scaled testing‬بهتر از لنزهای مثبت و منفی دو ‪ ،‬بیماران دارای سیمپتوم را از فاقد‬
‫سیمپتوم تمیز می دهد‪.‬‬

‫ب‪-‬دستورالعمل‪ :‬درتست بزرگساتالن و کودکان با سن بیشتر‪ ،‬کلینیسین می تواند از بیمار بخواهد تا زمانی که تارگت واضح شد ‪ ،‬گزارش کند‪.‬‬

‫پ‪-‬تست تک چشمی در مقابل دو چشمی‪ :‬ما استفاده ی روتین از تست سهولت تطابقی دو چشمی را پیشنهاد می کنیم‪.‬اگر بیمار با تست دوچشمی مشکل داشته باشد‬
‫‪ ،‬می توان تست تک چشمی را انجام داد‪.‬وقتی بیمار نتواند لنزهای منفی را به صورت دو چشمی و تک چشمی واضح کند‪ ،‬یک مشکل تطابقی وجود دارد‪ .‬اگر بیمار در‬
‫تست دو چشمی با شکست مواجه شده و تست تک چشمی را پاس کند‪ ،‬مشکل دید دو چشمی محتمل تر است‪.‬‬

‫ت‪-‬تارگت مورد استفاده برای تست دو چشمی‪ :‬اهمیت استفاده از ساپرشن کنترل در انجام تست ‪ BAF‬در مقاتالت مورد تاکید قرارگرفته است‪ .‬تارگتی که به طور معمول‬
‫استفاده می شود ‪ No.9 vectogram ،‬می باشد‪.‬این یک تارگت پوتالروید می باشد که یک خط آن توسط چشم راست ‪ ،‬یک خط توسط چشم چپ و یک خط توسط‬
‫هردو چشم دیده می شود‪.‬‬

‫‪.0‬مقادیر مورد انتظار‪ :‬جدول ‪ 4.4‬مقادیر مورد انتظار را برای ‪ amplitude scaled facility‬نشان می دهد‪.‬‬

‫‪010‬‬
 ‫تست های تطابقی مکمل‪:‬‬

‫رتینوسکوپی ‪:MEM‬‬

‫گرچه برخی کلینیسین ها بر استفاده ی روتین تست های ارزیابی پاسخ تطابقی ‪ ،‬پافشاری می کنند (رتینوسکوپی ‪ ، )MEM‬ما دریافته ایم که در بیشتر مواردی که در‬
‫مطب ‪ primary care‬دیده می شوند‪ ،‬تاریخچه ی دقیق و تست آمپلیتود و سهولت تطابقی جهت دست یابی به یک تشخیص مقدماتی و پلن درمانی کافی می‬
‫باشد‪.‬در شرایطی که تشخیص مبهم می باشد یا ادیشن نزدیک درنظر گرفته می شود ‪ ،‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬می تواند یک مکمل مهم برای معاینه باشد‪.‬‬

‫‪.1‬نکات مهم‪:‬‬

‫الف‪ -‬تست باید با رفرکشن سابجکتیو انجام شود‪ :‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬یک نوع رتینوسکوپی نزدیک می باشد‪ .‬کارت های ‪ MEM‬برای رتینوسکوپ ‪Welch – Allyn‬‬
‫طراحی شده اند و به سر رتینوسکوپ متصل می شوند‪.‬برای ارزیابی مقدماتی‪ ،‬فاصله ی کاری باید ‪ 42‬سانتی متر باشد‪ .‬کارتی انتخاب می شود که متناسب با سن و‬
‫سطح سواد بیمار باشد‪.‬همچنان که بیمار حروف روی کارت را می خواند‪ ،‬رتینوسکوپی در راستای محور افقی انجام می شود و مقدار مثبت یا منفی تالزم برای خنثی‬
‫کردن حرکت رفلکس رتینوسکوپی ‪ ،‬تخمین زده می شود و جهت تایید تخمین ‪ ،‬لنزی به سرعت مقابل چشم قرار داده می شود‪.‬‬

‫ب‪-‬نتایج تست ‪ MEM‬منعکس کننده ی فانکشن تطابقی و دوچشمی می باشد‪ :‬هر تستی که تحت شرایط دو چشمی انجام گیرد‪ ،‬تحت تاثیر هردو فانکشن تطابق و دو‬
‫چشمی قرار می گیرد‪.‬بنابراین گرچه ‪ MEM‬یک تست عملکرد تطابقی در نظر گرفته می شود‪ ،‬دید دو چشمی نیز ارزیابی می گردد‪.‬برای مثال یافته ی مثبت کمتر از‬
‫مورد انتظار نشان دهنده ی تطابق بیشتر ثانویه به ‪ acc. Excess‬یا اگزوفوریای باتال و کاهش ورژنس فیوژنی مثبت می باشد‪ .‬همین دلیل در مورد یافته ی مثبت‬
‫بیشتراز انتظار برای رتینوسکوپی ‪ MEM‬نیز دتاللت می کند که می تواند نشان دهنده ی تطابق کمتر ثانویه به ‪ acc . insuff‬یا ایزوفوریای باتال و کاهش ورژنس فیوژنی‬
‫منفی باشد‪.‬‬

‫پ‪-‬شرایط نوری‪:‬هنگام انجام رتینوسکوپی ‪ ، MEM‬مهم است که از شرایط نور نرمال اتاق استفاده کنیم‪ .‬تطابق تحت تاثیر شرایط روشنایی قرار می گیرد و تاریکی‬
‫ممکن است پاسخ تطابقی را تغییردهد ‪ .‬بنابراین تطابق باید تحت شرایط نوری تست شود که بیمار بطور معمول از آن استفاده می کند‪.‬‬

‫ت‪-‬تعیین ادیشن نزدیک‪:‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬متد انتخابی برای بررسی مقدار ادیشن نزدیک برای تجویز در اختالتالت دید دوچشمی می باشد‪.‬متد های دیگر تمایل به‬
‫محاسبه ی مقادیر کمتری برای ادیشن نزدیک نسبت به آنالیز ‪ MEM‬دارند‪.‬‬

‫‪.0‬مقادیر مورد انتظار‪ :‬مقدار مورد انتظار برای رتینوسکوپی ‪ MEM‬برابر ‪ +2.02D‬تا ‪ +2.22D‬با انحراف معیار ‪ +2.02D‬می باشد‪.‬بنابراین یافته ی پالنو یا مثبت بیشتر از‬
‫‪ +2./2D‬شک برانگیز می باشد‪.‬‬

‫آنالیز مقدماتی مشکالت شایع تطابقی و مشکالت ییر استرابیسمی دید دو چشمی‪:‬‬

‫ما به عنوان اپتومتریست با تعداد معینی از آنومالی های تطابقی‪ ،‬اوکوتالر موتور و آنومالی ییر استرابیسمی دید دوچشمی در کلینیک مواجه هستیم و تعداد مشخصی‬
‫مشخص شدند‪ ،‬می توان سندرم مورد نظر را از‬ ‫سیستم تقسیم بندی برای کمک به دسته بندی این اختالتالت وجود دارد‪.‬همین که فوریای دور و نزدیک و نسبت‬
‫میان ‪ 12‬مشکل شایع تطابقی‪ ،‬موتیلیتی و دوچشمی ‪ ،‬انتخاب کرد‪.‬این تقسیم بندی اصالحی بر تقسیم بندی ‪ Duane-White‬می باشد که توسط ‪ Wick‬پیشنهاد شده‬
‫است‪.‬‬

‫‪012‬‬
 ‫آنومالی های دو چشمی‪:‬‬

‫پایین‪:‬‬ ‫هتروفوریا با نسبت‬

‫اورتوفوریا در دور و اگزوفوریا در نزدیک – ‪convergence insufficiency‬‬

‫اگزوفوریا دردور ‪ ،‬اگزوفوریای بیشتر در نزدیک‪convergence insufficiency-‬‬

‫ایزوفوریا در دور ‪ ،‬اورتوفوریا در نزدیک‪divergence insufficiency -‬‬

‫نرمال‪:‬‬ ‫هتروفوریا با نسبت‬

‫اورتوفوریا در دور ‪ ،‬اورتوفوریا در نزدیک‪fusional vergence dysfunction -‬‬

‫ایزوفوریا در دور ‪ ،‬همان میزان ایزوفوریا در نزدیک‪basic esophoria -‬‬

‫اگزوفوریا در دور ‪ ،‬همان میزان اگزوفوریا در نزدیک‪basic exophoria -‬‬

‫باتال‪:‬‬ ‫هتروفوریا با نسبت‬

‫اورتوفوریا در دور و ایزوفوریا در نزدیک‪convergence excess -‬‬

‫ایزوفوریا در دور و ایزوفوریای بیشتر در نزدیک – ‪convergence excess‬‬

‫اگزوفوریا در دور و اگزوفوریای کمتر در نزدیک‪divergence excess -‬‬

‫هتروفوریای عمودی‪:‬‬

‫هایپرفوریای راست یا چپ‬

‫آنومالی های تطابقی‪:‬‬

‫‪Accommodative insufficiency‬‬

‫‪Ill-sustained accommodation‬‬

‫‪Accommodative excess‬‬

‫‪Accommodative infacility‬‬

‫مشکالت ‪:ocular motor‬‬

‫‪Ocular motor dysfunction‬‬

‫‪013‬‬
 ‫مودالیته ها و راهنماهای عمومی درمان و پیش آگهی‪:‬‬

‫مدل درمان ‪ primary care‬که در اینجا ارائه می کنیم بر اساس اطالعات فصول اول و دوم در رابطه با تشخیص ‪ ،‬آنالیز و تقسیم بندی می باشد‪.‬برای استفاده از این‬
‫اطالعات به عنوان یک راهنمای کلی در درمان یک اختالل دید دو چشمی خاص ‪ ،‬نخست تالزم است که براساس ارزیابی کلینیکال تعیین کنیم که آیا اگزوفوریا‪،‬‬
‫پایین‪ ،‬نرمال یا باتال همراه می باشد‪.‬به عالوه باید تعیین شود که آیا این یافته ها با سیمپتوم های‬ ‫اورتوفوریا یا ایزوفوریا در دور وجود دارد و اینکه آیا با یک نسبت‬
‫مربوط به یک مشکل دید دو چشمی همراه می باشند‪ .‬در رابطه با آنومالی های تطابقی‪ ،‬باید معلوم شود که آیا مشکل در تحریک یا ریلکس تطابق یا هردو وجود‬
‫دارد‪ .‬هدف اولیه ی این مدل تاکید بر اهمیت درنظر گرفتن تمامی آپشن های درمانی برای هر آنومالی تطابقی ‪ ،‬اوکوتالر موتور و دید دو چشمی می باشد‪.‬تعداد‬
‫محدودی آپشن درمانی برای بیمار مبتال به این اختالتالت وجود دارد‪ .‬در مدیریت چنین بیمارانی بهتر است تا این عادت در نظر گرفتن هر آپشن و سپس استفاده از آن‬
‫یا رد آن را برای بیمار مورد نظر کسب کنیم‪.‬با استفاده از این رویکرد اطمینان حاصل می گردد که هیچ آپشن درمانی مورد بی توجهی قرار نمی گیرد و منجر به‬
‫موفقیت بیشتر و سریع تری می گردد‪ .‬برای مثال برخی از آپشن های درمانی ممکن (اوکلوژن‪ ،‬ویژن تراپی برای آمبلیوپی و ‪ ARC‬و جراحی) به ندرت در درمان مقدماتی‬
‫(‪ ) primary care‬مشکالت تطابقی و مشکالت ییر استرابیسمی دید دوچشمی ضرورت دارند‪.‬درموارد هتروفوریای همراه با آنیزومتروپی ‪ ،‬ایلب اوکلوژن و درمان‬
‫آمبلیوپی ضروری خواهد بود‪.‬در شرایط بسیار نادری و در مواجهه با هتروفوریاهای با مگنیتود بسیار باتال ‪ ،‬ممکن است جراحی تالزم باشد‪.‬بنابراین گاهی تالزم است برای‬
‫برخی بیماران ارجاع برای این آپشن های درمانی را درنظر بگیریم‪.‬‬

‫بهترین اصالح انکساری‪:‬‬

‫مقادیر قابل توجه عیب انکساری‬

‫براساس یک قانون کلی ‪ ،‬توصیه می شود که نخست تجویز برای عیوب انکساری باتال صورت گیرد‪.‬جدول ‪ 4.2‬براساس مطالعه ی ‪ Orinda‬بوده و معیار عیب انکساری‬
‫قابل توجه را نشان می دهد‪.‬استراتژی تجویز برای عیوب انکساری باتال بر پایه ی این فرض است که ممکن است یک رابطه ی ایجادی‪/‬تاثیری (‪)cause/effect‬بین‬
‫عیب انکساری و آنومالی های تطابقی و دید دو چشمی وجود داشته باشد‪.‬در تصمیم گیری برای تجویز آمتروپی باید در نظر داشت که کارکشن بر وضعیت ورژنس‬
‫اثر می گذارد‪ .‬درنتیجه ما تجویز حداکثر مثبت را برای بیماران دارای انحرافات ایزو و حداقل مثبت را برای بیماران دارای انحرافات اگزو‬ ‫چشم ها براساس نسبت‬
‫توصیه می کنیم‪.‬اگر یک عیب انکساری باتال وجود داشته باشد‪ ،‬از بیمار خواسته می شود تا کارکشن را برای چهار تا شش هفته استفاده کند و سپس ارزیابی مجدد‬
‫فانکشن تطابقی و دید دو چشمی انجام می گ یرد‪ .‬در برخی موارد ‪ ،‬اختالتالت قبلی برطرف شده و درمان دیگری تالزم نخواهد بود‪ .‬برای مثال ‪ Dwyer‬و ‪ Wick‬بهبود‬
‫فانکشن دید دو چشمی را پس از یک تا دو ماه استفاده از کارکشن انکساری در ‪ 140‬بیماران ییر استرابیسمی که دارای عیب انکساری و یک آنومالی ورژنسی یا‬
‫تطابقی بود ند ‪ ،‬گزارش کردند‪.‬اگر اختالتالت تطابقی ‪ ،‬اوکوتالر موتور یا دو چشمی پس از استفاده از کارکشن نیز وجود داشته باشند‪ ،‬آلترناتیو های درمانی دیگر باید در‬
‫نظر گرفته شود‪.‬‬

‫راهنمای عیوب انکساری باتال‬

‫هایپروپی ‪ +1.22D :‬یا بیشتر‬

‫مایوپی‪ -1.22 D :‬یا بیشتر‬

‫آستیگماتیسم ‪ -1.22 D :‬یا بیشتر‬

‫آنیزومتروپی‪ :‬یک دیوپتر تفاوت در اسفر یا سیلندر‬

‫‪014‬‬
 ‫‪Case 4.1‬‬

‫رابرت یک حسابدار ‪ 41‬ساله با شکایت ‪ ، eye strain‬تاری دید ‪ ،‬سوزش و سردرد پیشانی مراجعه کرده است‪ .‬این مشکالت هر بعدازظهرشروع می شوند و برای مدت‬
‫‪ 6‬ماه است که رخ می دهند‪ .‬وی پیش از این از عینک استفاده نکرده است‪ .‬تست بیمار ‪ +0.22D‬در هردو چشم ‪ ،‬اورتوفوریا در دور و ‪ 8‬پریزم اگزوفوریا در نزدیک بدون‬
‫کارکشن را نشان می دهد‪ .‬با کارکشن در دور ‪ 6‬پریزم اگزوفوریک و در نزدیک ‪ 12‬پریزم اگزوفوریک می شود‪.‬‬

‫رنج ‪ base-out‬در نزدیک بدون کارکشن‪8/16/8 :‬‬

‫رنج ‪ base-out‬در نزدیک با کارکشن‪4/12/4 :‬‬

‫نقطه ی نزدیک تقارب بدون کارکشن‪0 to 12 in :‬‬

‫نقطه ی نزدیک تقارب با کارکشن‪6 to 12 in :‬‬

‫در این مورد ‪ ،‬بیمار هنگام مطالعه ناراحت بوده و نیاز به یک کارکشن برای هایپروپی دارد‪ .‬در زمینه ی مراقبت اولیه ‪ ،‬باید تجویز کامل برای بیمار انجام شود و از بیمار‬
‫خواسته شود تا از عینک بطور تمام وقت استفاده کند و پس از ‪ 4‬تا ‪ 6‬هفته برای ارزیابی مجدد مراجعه نماید‪ .‬اگر سیمپتوم ها باقی مانده باشند‪ ،‬می توان ویژن تراپی را‬
‫توصیه کرد‪.‬‬

‫لنز ادیشن (منفی و مثبت)‬

‫دیگر استفاده ی مهم لنزها در درمان اولیه ی اختالتالت دید دو چشمی و تطابقی تغییر ‪ demand‬سیستم های دید دو چشمی و تطابقی است‪.‬تست حیاتی که به تعیین‬
‫بیانگر آن است که می توان توسط لنزهای ادیشن کم ‪ ،‬تغییری بزرگی در ترازی‬ ‫می باشد‪.‬یک نسبت‬ ‫اثربخشی لنزهای ادیشن کمک می کند‪ ،‬مگنیتود نسبت‬
‫پایین بیانگر آن است که استفاده از لنز ‪ add‬تاثیر مطلوب کمی خواهد‬ ‫دوچشمی ایجاد نمود و استفاده از لنز ادیشن عموما یک رویکرد موثر خواهد بود‪.‬یک نسبت‬
‫داشت‪ .‬رایج ترین مثال برای موثر بودن استفاده از لنزها در ییاب عیب انکساری ‪ convergence excess ،‬می باشد‪.‬در این حالت بیمار بیمار فوریای قابل توجهی در‬
‫باتال‪ ،‬می توان با تجویز لنزهای مثبت برای نزدیک تغییر قابل مالحظه ای را‬ ‫دور نداشته و ایزوفوریای متوسط تا باتالیی در نزدیک دارد‪.‬در صورت وجود یک نسبت‬
‫نرمال) ‪ ،‬آنگاه‬ ‫در میزان ایزوفوریا در نزدیک ایجاد کرد‪ .‬با این حال اگر داده ها متفاوت بوده و بیمار ایزوفوریای متوسط در دور و نزدیک داشته باشد(یک نسبت‬
‫یک مقدار کم پریزم ‪ base-out‬شکایات بیمار را به نحو موثر تری برطرف خواهد نمود‪.‬‬

‫نوع ادیشن نزدیک‪ :‬بای فوکال ‪ ،‬پروگرسیو و تک دید‬

‫در تجویز لنزهای ادیشن مثبت ‪ ،‬تجویز بایفوکال تقریبا همواره ارجح می باشد‪.‬سگمنت ‪ flap-top 08 mm‬برای کودکان به خوبی عمل می کند‪ .‬برای کودکان زیر ده‬
‫سال‪ ،‬توصیه می شود که ارتفاع سگمنت فلت تاپ در حاشیه ی تحتانی مردمک یا اندکی باتالتر از آن ست شود تا اطمینان حاصل گردد که کودک از میان سگمنت‬
‫نگاه می کند‪ .‬برای کودکان بزرگتر و بزرگساتالن می توان ارتفاع سگمنت فلت تاپ را در لبه ی پلک تحتانی ست کرد یا از یک لنز پروگرسیو ‪ high-set‬استفاده نمود‪.‬‬

‫قدرت ادیشن نزدیک‪:‬‬

‫تعیین ادیشن نزدیک نیاز به آگاهی از میزان تطابق (یا تالش تطابقی) مورد استفاده دارد‪ .‬جهت به حداکثر رساندن ریلکس شدن تطابق در دور ‪ ،‬عموما رفرکشن جهت‬
‫دست یابی به بهترین حدت بینایی با حداکثر لنز مثبت ممکن ( حداقل منفی) انجام می شود‪.‬رفرکشن حداکثر مثبت اشیای دور را در دور ترین نقطه ی کانونی از‬
‫(در مورد بیماران ‪ convergence excess‬که‬ ‫شبکیه قرار می دهد‪ .‬همین که رفرکشن حداکثر مثبت انجام گرفت ‪ ،‬ادیشن نزدیک را می توان با استفاده از نسبت‬

‫‪015‬‬
‫در نزدیک ایزوفوریک تر از دور هستند) یا رابطه ی بین پاسخ تطابقی در دور ونزدیک (در مورد بیماران با مشکالت تطابقی که فوریای قابل توجهی در دور یا نزدیک‬
‫ندارند)‪ ،‬تعیین نمود‪ .‬خوشبختانه ادیشن نزدیکی که در هر دو مورد به خوبی عمل می کند قدرتی تقریبا به اندازه ی ‪ +1.02 D‬دارد‪.‬‬

‫محاسبه ای ‪:‬‬ ‫مثبت در نزدیک و نسبت‬

‫نیاز به آگاهی از میزان تغییر در ایزوفوریای نزدیک توسط ادیشن نزدیک دارد‪.‬جدول ‪4.6‬‬ ‫در ‪ ، primary care practice‬تعیین ادیشن نزدیک بر اساس نسبت‬
‫نشان می دهد که ادیشن نزدیک ‪ +1.02 D‬تاثیر مثبتی بر ایزوفوریای نزدیک برای اکثر بیماران دارای ‪ convergence excess‬خواهد داشت‪ .‬محاسبات جدول ‪4.6‬‬
‫نشان می دهد که ادیشن نزدیک ‪ +1.02 D‬بیشترین تاثیر را بر تطابق (یا تالش تطابقی) خواهد داشت و متعاقبا بر روی ایزوفوریای نزدیک اثرگذار خواهد بود‪ .‬گرچه‬
‫همواره این گونه نیست ‪ ،‬تجویز یک ادیشن نزدیک ‪ +1.02D‬همواره تاثیر قابل توجهی بر ایزوفوریای نزدیک خواهد داشت و در زمینه ی پرایمری می تواند به عنوان‬
‫یک ادیشن پیش فرض برای بیماران دارای مشکالت دید دو چشمی مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬این ادیشن نزدیک ‪ +1.02D‬را می توان بر اساس اندازه گیری های‬
‫کاورتست ( باقی ماندن ایزوفوریا با این میزان ادیشن بیانگر آن است که ادیشن نزدیک قوی تری باید در نظر گرفته شود) یا رتینوسکوپی ‪( MEM‬لید تطابقی یا یافته ی‬
‫منفی نیاز به یک ادیشن ضعیفتر را نشان می دهد) ‪ ،‬تغییر داد‪.‬‬

‫محاسبه ای متفاوت‪:‬‬ ‫تاثیر یک ادیشن نزدیک ‪ +1.02D‬در بیماران با نسبت های‬

‫محاسبه ای ‪ 8/1‬فوریای نزدیک پیش بینی شده با ادیشن ‪ 2 :‬اگزو‬ ‫فوریای دور ‪ :‬ارتو فوریای نزدیک‪ 2 :‬ایزو نسبت‬

‫محاسبه ای ‪ 12/1‬فوریای نزدیک با ادیشن‪ 0.2 :‬اگزو‬ ‫فوریای دور‪ :‬اورتو فوریای نزدیک‪ 12 :‬ایزو نسبت‬

‫محاسبه ای ‪ 10/1‬فوریای نزدیک با ادیشن ‪ :‬اورتو‬ ‫فوریای دور‪ :‬اورتو فوریای نزدیک‪ 12 :‬ایزو نسبت‬

‫‪:Case 4.0‬‬

‫یک بیمار ‪ 12‬ساله با شکایت ‪ ، eyestrain‬تاری دید و عدم توانایی تمرکز هنگام پس از ده دقیقه مطالعه مراجعه کرده است‪ .‬این مشکالت وی را از شروع سال‬
‫محاسبه ای در این‬ ‫تحصیلی رنج داده است‪ .‬رفرکشن ‪ +1.22D‬در هردو چشم ‪ ،‬فوریای دور ‪ 4‬ایزوفوریا و فوریای نزدیک ‪ 02‬ایزوفوریا (‪ )IPD=28mm‬بود‪ .‬نسبت‬
‫فرد ‪ 8:1‬می باشد‪.‬یافته های تست های نقطه ی نزدیک توسط رفرکشن سابجکتیو عبارت بود از‪:‬‬

‫‪NRA=+0.22D‬‬

‫‪PRA= -1.22 D‬‬

‫‪Near lateral phoria: 0esophoria‬‬

‫‪Base-in near: 4/12/4‬‬

‫‪Base-out near:16/06/16‬‬

‫‪Vergence facility: 2 cpm diplopia with base-in‬‬

‫‪MEM: +1.02 D OD and OS‬‬

‫‪016‬‬
 ‫‪BAF: Diplopia with -0.22D‬‬

‫‪MAF: 10 cpm‬‬

‫باتالاست‪ ،‬تجویز برای آمتروپی در این فرد اهمیت دارد‪ .‬تجویز ‪ +1.22 D‬فوریای نزدیک را به حدود ‪ 10‬ایزوفوریا کاهش خواهد داد‪ .‬آنالیز‬ ‫به علت این که نسبت‬
‫داده های نزدیک نشان می دهد که تمامی اندازه گیری های مستقیم و ییر مستقیم ورژنس فیوژنی منفی پایین می باشند‪ .‬استفاده از لنزهای ادیشن مثبت در این مورد‬
‫توصیه می شود که ایزوفوریای باقی مانده را برطرف خواهدکرد‪ ،‬همچنین رابطه ی ‪ NRA‬و ‪ PRA‬را باتالنس کرده و یافته های ‪ MEM‬و ‪ BASE-IN‬را نرمال‬
‫خواهدنمود‪.‬آنالیز نشان می دهد که یک ادیشن ‪ +1.22 D‬تا ‪ +1.02 D‬مناسب می باشد‪.‬تجویز نهایی عبارت است از‪:‬‬

‫‪OD:+1.22D‬‬

‫‪OS:+1.22‬‬

‫‪+1.02D add‬‬

‫عمق کانون و لگ تطابق‪:‬‬

‫کلینیسین ها به طور معمول به جای پاسخ تطابقی به محرک تطابقی توجه می کنند‪.‬پاسخ تطابقی به طور قابل مالحظه ای کوچک تر از محرک تطابقی است‪ .‬به علت‬
‫تکنیک رفرکتیو و عمق کانونی چشم ‪ ،‬همچنانکه شی ء نزدیک می شود ‪ ،‬دایره ی تاری تا محدوده های عمق کانون حرکت می کند و برای تقریبا ‪ +2./2D‬محرک‬
‫تطابقی ‪ ،‬تغییری در تطابق به علت رفرکشن و عمق کانونی چشم ایجاد نمی گردد‪ .‬فاصله ی عمق کانونی همراه با لگ تطابقی نرمال ‪ 2.22D‬یا بیشتر باعث می شود‬
‫وقتی فیکسیشن از دور به فاصله ی ‪ 42‬سانتی متر تغییر می کند فقط ‪ 1.02‬تا ‪ 1.22‬دیوپتر تغییر تطابقی حاصل شود‪.‬و این میزان بسیار کمتر از محرک تطابقی ( ‪0.22‬‬
‫‪ ) D‬می باشد‪ .‬این به این معنا است که برای بیماران دارای مشکالت تطابقی و بدون فوریای قابل توجه در دور ونزدیک ‪ ،‬یک ادیشن نزدیک ‪ +1.02 D‬می تواند در‬
‫درمان اولیه (‪ )primary care‬مورد استفاده قرار گیرد و مطمئن بود که این ادیشن سیمپتوم های تطابقی را برطرف خواهد نمود‪.‬به طور تیپیک می توان از ادیشن‬
‫نزدیک ‪ +1.02D‬بیشتر اوقات و بدون نیاز به تست های دیگر استفاده نمود‪ .‬با اینحال برای بازبینی این ادیشن نزدیک پیش فرض ‪ ،‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬تست انتخابی‬
‫می باشد‪.‬در رتینوسکوپی ‪ ، MEM‬لید تطابقی ( یافته ی منفی) بیانگر آن است که یک ادیشن ضعیف تر برای نزدیک باید درنظر گرفته شود در صورتی که وجود لگ‬
‫(یافته ی منفی) بیانگر آن است که مقدار ادیشن نزدیک می تواند افزایش پیدا کند‪.‬‬

‫لنزهای ادیشن منفی‪:‬‬

‫لنزهای ادیشن منفی نیز باید در موارد خاصی در نظ ر گرفته شوند‪ .‬لنزهای ادیشن منفی برای کاهش زمان وقوع اگزوتروپی اینترمیتنت یا فراهم کردن فیوژن بهتر در‬
‫اگزوفوریای باتال مورد استفاده قرار می گیرند‪.‬وقتی برای این منظور استفاده می شوند‪ ،‬مقادیر اندک منفی ( ‪ -1.22‬تا ‪ )-0.22‬به کار می روند‪.‬در بیشتر موارد می توان از‬
‫فاکتور حیاتی در تعیین میزان منفی‬ ‫‪ -1.02D‬اورکارکشن به عنوان پیش فرض برای بیماران در ‪ primary care practice‬استفاده کرد‪.‬در این موارد نسبت‬
‫می گذارد و‬ ‫تجویزی نمی باشد‪ .‬هدف از ادیشن منفی در این بیماران کاهش اثر منفی ای است که تقارب روی تطابق و وضوح دید دور در نتیجه ی نسبت‬
‫همچنین ایجاد محرکی برای تقارب می باشد‪ .‬همین که این اتفاق افتاد ‪ ،‬بیمار توانایی برقراری فیوژن با استفاده از ورژنس فیوژنی را پیدا می کند‪.‬‬

‫بیمارانی که ادیشن نزدیک برای آن ها موثر نمی باشد‪:‬‬

‫‪017‬‬
‫نمونه ی کالسیک برای عدم موثربودن استفاده از لنزها در ییاب عیب انکساری ‪ Convergence insufficiency‬است‪ .‬در این حالت ‪ ،‬فوریای دور به طور تیپیک قابل‬
‫پایین وجود دارد‪ .‬استفاده از لنزها در این حالت جهت دست یابی به یک تغییر مطلوب در فوریای‬ ‫توجه نبوده و اگزوفوریای متوسط تا باتال در نزدیک و نسبت‬
‫نزدیک انتظار نمی رود که موثر باشد‪.‬‬

‫پریزم‪:‬‬

‫پریزم در درمان آنومالی های دید دوچشمی مفید بوده و باید در تمامی موارد مورد توجه قرار گیرد‪.‬عموما دو حالت وجود دارد که درآن ها استفاده از پریزم ممکن است‬
‫در درمان مقدماتی(‪ )primary care‬مفید باشد‪.‬‬

‫‪Horizontal relieving prism‬‬

‫رویکرد درمانی مقدماتی پیشنهادی براساس تشخیص‪:‬‬

‫درمان ثانویه‬ ‫درمان اولیه‬ ‫تشخیص‬
‫ادیشن مثبت‬ ‫ویژن تراپی‬ ‫‪Ocular motor dysfunction‬‬
‫‪Accommodative dysfunction‬‬
‫ویژن تراپی‬ ‫ادیشن مثبت‬ ‫‪Accommodative insufficiency‬‬
‫ویژن تراپی‬ ‫ادیشن مثبت‬ ‫‪Ill-sustained accommodation‬‬
‫‪Accommodative excess‬‬
‫ادیشن مثبت‬ ‫ویژن تراپی‬
‫‪Accommodative infacility‬‬
‫ویژن تراپی‬
‫شرایط با پایین‬
‫پریزم ‪base-in‬‬ ‫ویژن تراپی‬ ‫‪Convergence insufficiency‬‬
‫ویژن تراپی‬ ‫پریزم ‪base-out‬‬ ‫‪Divergence insufficiency‬‬

‫شرایط با باتال‬
‫ویژن تراپی‬ ‫لنزهای ادیشن‬ ‫‪Convergence excess‬‬
‫لنزهای ادیشن‬ ‫ویژن تراپی‬ ‫‪Divergence excess‬‬
‫شرایط با نرمال‪:‬‬
‫ویژن تراپی و اد مثبت‬ ‫پریزم ‪base-out‬‬ ‫‪Basic esophoria‬‬
‫اد منفی ‪ ،‬پریزم ‪base-in‬‬ ‫ویژن تراپی‬ ‫‪Basic exophoria‬‬
‫ویژن تراپی‬ ‫‪Fusional vergence dysfunction‬‬
‫اختالتالت ورتیکال‪:‬‬
‫ویژن تراپی‬ ‫پریزم عمودی‬ ‫فوریای عمودی‬

‫‪Vertical relieving prism‬‬

‫از بین آنومالی های دو چشمی ییر استرابیسمی ذکر شده ‪ ،‬پریزم برای ‪ basic esophoria ، divergence insufficiency‬و هتروفوریای عمودی بیشتر موثرمی باشد و‬
‫به میزان بسیار کمتری در ‪ convergence insufficiency‬و ‪ .basic exophoria‬جدول ‪ 4./‬مواردی را که در آن ها پریزم احتماتال موثر می باشد‪ ،‬لیست می کند‪.‬‬

‫‪018‬‬
 ‫‪:Horizontal relieving prism‬‬

‫اگریک هتروفوریای لترال بزرگ یا یک استرابیسم اینترمیتنت وجود داشته باشد‪ ،‬ممکن است تجویز پریزم جهت کاهش تقاضا برای ورژنس فیوژنی و کاهش سیمپتوم‬
‫نرمال تا پایین ‪ ،‬بیشترین تاثیر را دارد‪ Worrell .‬و همکارانش اثربخشی‬ ‫های بیمار سودمند باشد‪.‬پریزم در موارد ایزوفوریا در دور (ورژنس تونیک باتال) با یک نسبت‬
‫پریزم تجویزی براساس معیار شرد را بررسی کردند و دریافتند که پریزم در موارد ایزوفوریای دور از جانب بیماران ترجیح داده می شود‪ .‬برای اگزوفوریا و ایزوفوریا در‬
‫نزدیک ‪ ،‬هیچگونه ترجیحی برای عینک های پریزم دار پیدا نکردند‪ Payne .‬و همکارانش دو جفت عینک تجویز کردند که از هر نظر به هم شبیه بودند فقط یک‬
‫جفت دارای پریزم (تعیین شده توسط تست فیکسیشن دیسپاریتی) و دیگری فاقد پریزم بود‪.‬پس از استفاده از هردو جفت عینک برای دو هفته ‪ ،‬تمامی ده فرد عینک‬
‫پریزم دار را انتخاب کردند‪.‬براساس اطالعات منتشر نشده ای از‪ ،wick‬مقدار پریزم محاسبه شده براساس معیار ‪ sheard‬برای بیماران دارای ایزوفوریای دور به اندازه ی‬
‫مقدار محاسبه شده بر اساس آنالیز فیکسیشن دیسپاریتی می باشد و مقدار پریزم حدود یک سوم فوریای دور است‪ .‬براساس این یافته در ‪primary care practice‬‬
‫می توان مقدار پریزم ‪ base-out‬را برای ایزوفوریای دور به اندازه ی یک سوم فوریای دور تجویز نمود‪.‬دریک ‪ scheiman ، randomized clinical trial‬و همکارانش‬
‫دریافتند که عینک های مطالعه ی دارای پریزم ‪ base-in‬در درمان ‪ convergence insufficiency‬در کودکان ‪ 9‬تا ‪ 1/‬ساله موثرتر از رفرکتیو کارکشن تنها‬
‫نبودند‪.‬گرچه مطالعه ی مشابهی در مورد بزرگساتالن صورت نگرفته ‪ ،‬تاثیر ویژن تراپی برای بیماران دارای انحرافات اگزو معموتال عالی است‪.‬بنابر این برای بیماران با‬
‫اگزوفوریای دور ‪ ،‬ما توصیه به تجویز پریزم نمی کنیم‪.‬این بیماران توسط ویژن تراپی به آسانی و به طور موفقیت آمیزی درمان می شوند و باید توسط پراکتیشنرهای‬
‫مراقب اولیه برای درمان ارجاع شوند‪.‬‬

‫‪Case4.0‬‬

‫بیمار‪ 02‬ساله ای با شکایت دیپلوپی اینترمیتنت مراجعه کرده که هنگام نگاه کردن به دور بدتر می شود‪.‬این مشکل برای چندین سال وجود داشته است‪ .‬رفرکشن بیمار‬
‫محاسبه ای برابر ‪ 0:1‬است‪ .‬تجویز آمتروپی در این مورد تقریبا‬ ‫‪ +2.22D‬چشم راست و چپ ‪ ،‬فوریای دور ‪ 12‬پریزم ایزوفوریا و در نزدیک اورتو می باشد‪.‬نسبت‬
‫هیچگونه تاثیری بر ایزوفوریای دور نخواهد داشت و آن را از ‪ 12‬به ‪ 9‬پریزم دیوپتر کاهش می دهد‪.‬و همچنین نمی توان لنزهای ادیشن مثبت را در دور برای‬
‫‪ Divergence insufficiency‬در نظر گرفت زیرا باعث تاری دید دور می گردد‪.‬در ‪ ، primary care practice‬می توان تجویز کارکشن حداکثر مثبت را به همراه ‪0‬‬
‫پریزم ‪( base-out‬یک سوم فوریای دور) در نظر گرفت ‪ ،‬اگر بیمار همچنان سیمپتوماتیک باقی بماند ‪ ،‬بیمار باید برای ویژن تراپی ارجاع گردد‪.‬‬

‫مالحظات مربوط به تجویز پریزم‪:‬‬

‫درتجویز پریزم در ‪ ، primary care practice‬وقتی قدرت پریزم ‪ 1.02‬یا کمتر باشد تقریبا همواره قدرت پریزم در یک لنز تجویز می شود و اگر قدرت پریزم ‪ 1.2‬یا‬
‫بیشتر باشد ‪ ،‬پریزم بین دو لنز تقسیم می گردد‪ .‬لنزهای پلی کربنات به علت افزایش ایمنی آن ها تبدیل به لنزهای انتخابی شده اند‪ .‬با این حال عدد ‪ Abby‬لنزهای‬
‫پلی کربنات باعث گزارش ‪ color fringes‬از جانب بیماران می شود و این اثر با تجویز پریزم تشدید می گردد زیرا خود پریزم نیز گاهی اوقات باعث این اثر می شود‪ .‬با‬
‫افزایش قدرت پریزم برای کاهش این تاثیرات ‪ ،‬پراکتیشنر باید ‪ CR-09‬یا متریال با ایندکس باتال را به جای پلی کربنات در نظر بگیرد‪ .‬پوشش آنتی رفلکتیو برای این‬
‫منظور ارزشمند بوده و باید برای تمامی تجویزهای شامل پریزم مورد استفاده قرار گیرد‪.‬‬

‫آنالیز فیکسیشن دیسپاریتی‪Vertical relieving prism :‬‬

‫براساس گزارش ‪ London‬و ‪ ، Wick‬اصالح فیکسیشن دیسپاریتی عمودی ممکن است تاثیر مفیدی بر انحراف افقی داشته باشد‪.‬برا اساس همین یافته ‪ ،‬آن ها پیشنهاد‬
‫کردند که چنانچه انحراف افقی و عمودی ه ردو وجود داشته باشد ‪ ،‬کلینیسین نخست باید اصالح توسط پریزم را برای جزء عمودی در نظر بگیرد‪ Wick .‬پیشنهاد می‬
‫کند که پریزم عمودی در صورتی باید تجویز گردد که منجر به بهبود عملکرد بینایی نظیر کاهش ساپرشن و افزایش رنج فیوژنی گردد‪ .‬حتی پریزم عمودی به میزان‬
‫‪ 2.2‬نیز ممکن است برای فیوژن سودمند باشد‪.‬‬

‫‪019‬‬
 ‫آسوشیتد فوریای عمودی ‪:‬‬

‫به طورکلی می توان مقدار پریزم مورد نیاز برای کاهش فیکسیشن دیسپاریتی به صفر را تجویز کرد و مطمئن بود که سیمپتوم های بیمار را به نحو قابل مالحظه ای‬
‫کاهش خواهد داد‪.‬از آنجائیکه انجام این اندازه گیری بسیار آسان می باشد ‪ ،‬این فرم تست فیکسیشن دیسپاریتی تبدیل به تست انتخابی برای هتروفوریای عمودی‬
‫شده است‪.‬اندازه گیری های اسوشیتد فوریا را می توان با استفاده از امریکن اپتیکال وکتوگرافیک اسالید‪ ،‬تست ‪ Turville‬و ملت یونیت نزدیک انجام داد‪.‬‬

‫‪ Case 4.4‬تجویز پریزم عمودی بر اساس اسوشیتد فوریا‪:‬‬

‫بیمار ‪ 1/‬ساله ای با شکایت سرعت پایین مطالعه‪ ،‬گم کردن مکان هنگام مطالعه‪ ،‬خواندن همان خط و سردرد پس از تقریبا ‪ 02‬دقیقه مطالعه مراجعه کرده است‪.‬وی‬
‫اظهار می کند که پلک زدن تاری نزدیک را برطرف می کند‪ .‬کارکشن کنونی بیمار مشابه یافته های رفرکتیو می باشد‪:‬‬

‫‪OD:-1.22 D‬‬

‫‪OS:-1./2 D‬‬

‫تمامی تست ها روی لنزهای همیشگی بیمار انجام گرفته است‪ .‬کاور تست و تست مادوکس راد دو پریزم هایپرفوریای چپ را در تمامی جهات نگاه در دور و نزدیک‬
‫نشان می دهد‪.‬یافته ی اسوشیتد فوریا ‪ 1./2‬پریزم هایپراسوشیتد فوریای چپ در دور و نزدیک بود‪.‬تغییری در اسوشیتد فوریا با تغییر جهت نگاه مشاهده نشد‪.‬یافته های‬
‫تطابقی نرمال بودند(لگ ‪ ، 2./2D:‬دامنه ‪ 14:‬و سهولت دو چشمی ‪ 6cpm‬با فلیپرهای مثبت و منفی دو در نزدیک) ‪ .‬براساس یافته های معاینات ‪ ،‬کارکشن همیشگی‬
‫بیمار با توجه به توانایی های تطابقی و فیوژنی ‪ ،‬کافی بود‪ .‬کارکشن مایوپی به تنهایی وسپس با پریزم ‪ 1./2 base-down‬مقابل چشم چپ در تریال فریم قرار داده شد‬
‫و ازبیمار خواسته شد به مدت ده تا پانزده دقیقه تحت هردو شرایط مطالعه کند‪.‬وی با اضافه شدن پریزم ‪ ،‬احساس ‪ eye strain‬کمتر و حرکات چشمی دقیق تری را‬
‫گزارش کرد و بر همین اساس پریزم تجویز گردید‪.‬با این تجویز جدید ‪ ،‬بیمار کاهش در دفعات گم کردن مکان هنگام مطالعه را گزارش کرد و هیچگونه سیمپتومی را‬
‫هنگام مطالعه تجربه نکرد‪.‬‬

‫درمان ‪ : passive‬اوکلوژن و درمان با آتروپین‪:‬‬

‫اوکلوژن یک آپشن درمانی رایج مورد استفاده در درمان استرابیسم و شرایط مربوط به آن می باشد‪ :‬آمبلیوپی‪ ،‬فیکسیشن ییر مرکزی‪ ،‬ساپرشن و تناظر ییرطبیعی‬
‫شبکیه ای‪ .‬وقتی هتروفوریا با آمبلیوپی آنیزومتروپیک همراه باشد‪ ،‬ایلب درمان ‪ passive‬با استفاده از اوکلوژن یا آتروپین پنالیزیشن تالزم می باشد‪ .‬توصیه ی ما برای‬
‫آمبلیوپی آنیزومتروپیک شامل چهار مرحله می باشد‪:‬‬

‫‪.1‬اصالح رفرکتیو کامل‬

‫‪.0‬لنزهای ادیشن یا پریزم در صورت نیاز جهت کمک به توازی محور های بینایی‬

‫‪.0‬درمان پسیو توسط دو تا شش ساعت اوکلوژن مستقیم یا آتروپین پنالیزیشن (یک قطره آتروپین سولفات در چشم با دید بهتر در زمان خواب دو بار در هفته )‬

‫‪.4‬ویژن تراپی فعال جهت بهبود حدت بینایی و بهبود فانکشن دو چشمی‬

‫بسیاری از اوقات در ‪ ، primary care practice‬بیمار فقط توسط مرحله ی اول یعنی اصالح کامل انکساری بهبود پیدا می کند‪.‬یالبا لنزهای ادیشن یا پریزم جهت‬
‫کمک به ترازی محورهای بینایی و درمان پسیو با استفاده از دو تا شش ساعت اوکلوژن مستقیم در روز یا آتروپین پنالیزیشن (یک قطره آتروپین سولفات در چشم با‬
‫دید بهتر هنگام خواب دو بار در هفته ) ‪ ،‬تالزم می باشد‪.‬اگر ویژن تراپی اکتیو برای بهبود حدت بینایی و عملکرد دو چشمی تالزم باشد ‪ ،‬می توان بیمار را ارجاع کرد‪.‬‬

‫‪001‬‬
 ‫توالی درمان برای آمبلیوپی آنیزومتروپیک‬
‫‪.1‬اصالح انکساری کامل‬
‫‪.0‬کمک به ترازی محورهای بینایی در صورت نیاز ‪:‬‬
‫الف‪ -‬لنزهای ادیشن اگر‪:‬‬
‫نسبت باتال‬
‫تطابق ناکافی‬
‫ب‪-‬پریزم اگر‪:‬‬
‫ایزوفوریا در دور (‪)base-out‬‬
‫هایپرفوریا (‪)base-down‬‬
‫‪.0‬اوکلوژن مستقیم ( ‪ ، part time‬دو تا شش ساعت در روز)‬
‫یا آتروپین پنالیزیشن چشم با دید بهتر (یک قطره دو بار در هفته )‬
‫‪.4‬ویژن تراپی‬
‫الف‪-‬تک چشمی‪ :‬افزایش حدت تک چشمی‬
‫ب‪-‬بهبود فانکشن دو چشمی‬

‫‪Case 4.2‬‬

‫دختر ‪ 10‬ساله ای با شکایت تاری دید وقتی از کتاب به تخته سیاه نگاه می کند ‪ ،‬مراجعه کرده است‪.‬وی همچنین شکایت از سردرد های نامنظم داشته و اظهار کرده‬
‫که چشم راست بیشتر از چشم چپش وی را آزار می داده است‪ .‬والدینش گزارش کردند که دو سال قبل معاینه شده اما از تجویز استفاده نکرده است‪ .‬معاینات سالمت‬
‫چشمی نرمال بودند‪ .‬حدت بینایی و رفرکشن با سیکلوپلژی به این صورت بود‪:‬‬

‫‪VA:02/02 -1‬‬ ‫‪OD: +2.22‬‬

‫‪VA:02/62 -1‬‬ ‫‪OS:+4.02 – 0.22 × 222‬‬

‫‪ 2‬پریزم ایزوفوریای کامیتانت در شش متری و ‪ 8‬پریزم ایزوفوریا در ‪ 42‬سانتی متری وجود داشت‪ .‬استریوپسیس در ‪ 42‬سانتی متری ‪ 122‬ثانیه بر کمان با دایره های‬
‫رندات بود‪.‬ساپرشن وجود نداشت‪ .‬فیکسیشن در هردو چشم مرکزی بود‪.‬‬

‫تجویز ‪ 2.22 D‬کمتراز یافته ی سیکلوپلژیک صورت گرفت‪ .‬از بیمار خواسته شد یک ماه بعد برای ارزیابی مجدد مراجعه نماید اما تا سه ماه بعد مراجعه نکرد‪ .‬در دو روز‬
‫نخس ت استفاده از عینک جدید دیپلوپی را گزارش کرد اما اکنون بدون شکایت به صورت تمام وقت از عینک استفاده می کند‪.‬‬

‫‪Aided VA‬‬

‫‪OD:02/12-0‬‬

‫‪OS:02/02‬‬

‫‪OU:02/12‬‬

‫‪000‬‬
‫وضعیت ترازی نیز به صورت دو پریزم ایزوفوریا در ‪ 6‬متر و ‪ 4‬پریزم ایزوفوریا در ‪ 42‬سانتی متری بود‪ .‬استریوپسیس در ‪ 42‬سانتی متری با دایره های رندم دات ‪02‬‬
‫ثانیه بر کمان بود‪.‬‬

‫‪:Passive Therapy‬‬

‫درمان پسیو شامل اوکلوژن (‪ ) patching‬یا پنالیزیشن (درمان با آتروپین) چشم با دید بهتر می باشد‪ .‬هردو درمان بیمار را وادار به استفاده از چشم آمبلیوپ می کنند و‬
‫با فعال کردن مجدد راه های بینایی‪ ،‬بینایی را در چشم آمبلیوپ بهبود می بخشند‪ .‬بنابراین وقتی بیمار با کارکشن تنها بهبود پیدا نکند‪ ،‬ما توصیه به استفاده از اوکلوژن‬
‫مستقیم پاره وقت (دو یا شش ساعت در روز بسته به حدت بینایی اصالح شده) یا آتروپین پنالیزیشن می کنیم‪ .‬انتخاب اولیه با توجه به مسائل حساسیت به نور و اثرات‬
‫جانبی آتروپین ‪ ،‬اوکلوژن است‪.‬برای افرادی که به یک نوع درمان به طور کامل پاسخ نمی دهند برای رسیدن به حداکثر بهبود حدت بینایی ‪ ،‬می توان درمان دیگر را‬
‫در نظر گرفت‪ .‬به طور کلی هردو درمان باید قبل از روی آوردن به درمان دیگر برای سه ماه ادامه پیدا کنند‪.‬‬

‫استفاده از اوکلوژن‪:‬‬

‫برای آمبلیوپی متوسط(بهتراز‪ )02/122‬با دوساعت پچ در روز شروع کنید و برای آمبلیوپی شدید(‪ 02/122‬و کمتر) پچ اولیه باید شش ساعت در روز باشد‪.‬بیماران باید هر‬
‫شش هفته فالوآپ شوند‪ .‬اگر حدت بینایی حداقل یک خط بهبود یابد ‪ ،‬دوز اوکلوژن را می توان به همان میزان دوز ابتدایی ثابت نگه داشت‪ .‬اگر حدت بینایی یک خط‬
‫نیز بهبود پیدا نکند ‪ ،‬توصیه به دو برابر کردن ساعت اوکلوژن در روز می کنیم‪.‬‬

‫استفاده از آتروپین‪:‬‬

‫آتروپین پنالیزیشن برای مدت ‪ 122‬سال برای درمان آمبلیوپی مورد استفاده قرارگرفته است‪.‬گرچه بیمارانی که با آتروپین درمان می شوند نسبت به افرادی که با‬
‫اوکلوژن درمان می شوند ‪ ،‬درمدت زمان طوتالنی تری به حداکثر حدت بینایی دست پیدا می کنند ‪ ،‬هدف نهایی که بهبود حدت بینایی می باشد برای هردو درمان‬
‫اساسا یکسان است‪.‬مطالعات نشان داده است که استفاده از آتروپین یک درصد دو بار در هفته به اندازه ی استفاده ی روزانه از آتروپین موثرمی باشد‪.‬‬

‫ویژن تراپی در خانه‪:‬‬

‫ویژن تراپی به عنوان یک درمان برای اختالتالت تطابقی ‪ ،‬حرکتی چشم و دید دو چشمی که به لنزها و پریزم پاسخ نمی دهند‪ ،‬شناخته شده است‪.‬گرچه داده هایی از‬
‫مطالعات گذشته نگر و ‪ case study‬ها در رابطه با تایید این روش وجود دارد‪ ،‬داده های ‪ randomized clinical trial‬ها بیانگر آن است که ویژن تراپی در خانه به‬
‫اندازه ی ویژن تراپی در آفیس موثر نمی باشد‪ .‬گروه تحقیق کننده روی درمان ‪ convergence insufficiency‬ویژن تراپی ‪ office-based‬را با ‪home based pencil‬‬
‫‪ push up‬و ‪ home based computer therapy plus pencil push ups‬مقایسه کرد‪ .‬نتایج نشان داد که دو درمان ‪ home – based‬موثرتراز درمان آزمایشی‬
‫(‪ )placebo‬نبودند وفقط حدود ‪ 42‬درصد از بیماران با نقطه ی نزدیک تقارب نرمال و رنج نرمال ورژنس فیوژنی مثبت در نزدیک پس از درمان ‪ home-based‬فاقد‬
‫سیمپتوم بودند‪.‬در مقابل حدود ‪ /2‬درصد بیمارانی که درمان ویژن تراپی ‪ office-based‬را دریافت کرده بودند‪ ،‬با بهبود یافته های کلینیکال فاقد سیمپتوم شده بودند‪.‬از‬
‫نظر تئوریک ‪ ،‬درمان در منزل باید موثر باشد زیرا بسیاری از روش هایی که در خانه استفاده می شوند مشابه روش های مورد استفاده در مطب هستند‪.‬با این وجود‬
‫دتالیل بسیاری برای موثرتربودن درمان در آفیس وجود دارد که شاید محتمل ترین علت تحت نظربودن بیمار توسط درمانگر با تجربه در مطب می باشد‪ .‬ما توصیه می‬
‫کنیم که آخرین اطالعات راجع به میزان موفقیت آپشن های درمانی مختلف به بیماران داده شود و ‪ 4‬هفته ویژن تراپی در خانه برای بیماران دارای شرایط مناسب‬
‫تجویز گردد‪ .‬در سال های اخیر نرم افزارهای کامپیوتری ابداع شده که به بیماران امکان می دهد تا ویژن تراپی در خانه را آسان تر انجام دهند‪.‬اگر ویژن تراپی در خانه‬
‫در کاهش سیمپتوم های بیمار در مدت ‪ 4‬هفته موفقیت آمیز نباشد‪ ،‬بیمار باید برای ویژن تراپی ‪ office-based‬ارجاع شود‪.‬‬

‫مشکالت تطابقی ‪ :‬بیمارانی که فوریای قابل توجهی ندارند‬

‫‪002‬‬
‫نقاط شروع سیستم هستند‪.‬عدم وجود یک فوریای قابل توجه نیز آنالیز داده ها را هدایت می کند به این صورت که‬ ‫در رویکرد آنالیز ترکیبی ‪ ،‬فوریای دور و نسبت‬
‫چارت آنالیز اتیولوژی های مختلفی را مطرح می کند‪ :‬اختالل تطابقی‪ ، fusional vergence dysfunction ، ocular motor dysfunction ،‬فیکسیشن دیسپاریتی‪،‬‬
‫هایپروپی ‪ ، latent‬فوریای سیکلوورتیکال یا آنیزوکونیا‪ .‬علت تیپیک معموتال وجود یک آنومالی تطابقی می باشد‪.‬اگر تطابق بر اساس آنالیز آمپلیتود(نقطه ی نزدیک‬
‫تطابق)‪ ،‬سهولت و لگ تطابقی نرمال باشد و ‪ latent hyperopia‬نیز وجود نداشته باشد‪ ،‬باید فرض را بر ‪ ocular motor dysfunction‬یا ‪fusional vergence‬‬
‫‪ dysfunction‬قرارداد‪.‬اگر این مورد نیز منفی باشد ‪ ،‬تست فیکسیشن دیسپاریتی مناسب می باشد‪.‬در نهایت باید حاتالتی چون فوریای سیکلوورتیکال و آنیزوکونیا را‬
‫درنظر گرفت‪.‬‬

‫توالی درمان برای دیسفانکشن تطابقی‪:‬‬

‫مفاهیمی که برای مالحظات درمانی اختالتالت دید دو چشمی مطرح کردیم در مورد مشکالت تطابقی نیز صدق می کند‪.‬خستگی تطابقی می تواند ثانویه به عیب‬
‫انکساری اصالح نشده نظیر هایپروپی و آستیگماتیسم رخ دهد‪ .‬یک فرد دارای ‪ 0‬دیوپتر هایپروپی باید ‪ 0.22 D‬برای فاصله ی کاری ‪ 42‬سانتی متری و سه دیوپتر نیز‬
‫برای یلبه بر هایپروپی تطابق کند‪.‬خستگی عضالنی ناشی از ‪ 2.22 D‬تطابق ایلب به سیمپتوم های همراه مشکالت تطابقی می انجامد‪.‬مقادیر کم آستیگماتیسم و‬
‫آنیزومتروپی نیز می تواند به خستگی تطابقی بیانجامد اگر تطابق در تالش برای رسیدن به وضوح نوسان داشته باشد‪.‬بیماران مایوپیک نیز گهگاه هنگام مطالعه با‬
‫عینک جدید احساس ناراحتی می کنند‪.‬این ممکن است ناشی از خستگی تطابقی باشد و باید در هر پلن درمانی درنظر گرفته شود‪.‬بنابراین نخستین مالحظه ی درمانی‬
‫‪ ،‬اصالح عیب انکساری می باشد‪ .‬ماهمان مع یاری را برای تجویز پیشنهاد می کنیم که قبال در همین فصل اشاره شد‪ .‬لنزهای ادیشن نیز نقش مهمی در درمان‬
‫دیسفانکشن تطابق بازی می کنند‪.‬از بین مشکالت تطابقی مختلف ‪ accommodative insufficiency ،‬و ‪ ill-sustained accommodation‬به لنزهای مثبت ادیشن‬
‫بهتر جواب می دهند‪ .‬نکته ی مهم این است که در هر اختالل تطابقی که بیمار مشکالت تحریک تطابقی را تجربه می کند ‪ ،‬لنزهای ادیشن مثبت مناسب می‬
‫باشند‪ .‬مشکالت تطابقی که در آن مشکل در ریلکس کردن یا تغییر تطابق ( سهولت) می باشد ایلب به خوبی به لنزهای ادیشن پاسخ نمی دهند‪.‬بنابراین ‪acc excess‬‬
‫و ‪ acc infacility‬عموما نیاز به درمانی ییر از لنزهای ‪ add‬دارند‪.‬پریزم که در موارد ایزوفوریای دور یا هایپرفوریا اهمیت دارد‪ ،‬برای دیسفانکشن تطابقی استفاده نمی‬
‫شود مگر این که یک مشکل دید دو چشمی همراه با آن وجود داشته باشد‪ .‬بنا به اهداف این فصل ‪ ،‬ما فرض می کنیم که اختالل تطابقی به تنهایی وجود دارد و‬
‫بنابراین پریزم در توالی درمان برای دیسفانکشن تطابقی در نظر گرفته نمی شود‪.‬نکات ذکر شده در رابطه با ویژن تراپی در خانه در مورد اختالتالت تطابقی نیز صدق‬
‫می کند‪ .‬در سال های اخیر نرم افزارهای کامپیوتری ابداع شده که به بیماران امکان می دهد تا ویژن تراپی درمنزل را برای مشکالت تطابقی آسانتر انجام دهند‪.‬ما‬
‫توصیه می کنیم که برای بیماران دارای شرایط مناسب ‪ 4 ،‬هفته ویژن تراپی در خانه تجویز گردد‪ .‬اگر ‪ 4‬هفته ویژن تراپی در خانه موفقیت آمیز نباشد‪ ،‬بیمار باید برای‬
‫ویژن تراپی در مطب ارجاع شود‪.‬‬

‫خالصه‪:‬‬

‫در درمان ‪ primary care‬مشکالت دید دو چشمی ‪ ،‬استفاده از لنزها ‪ ،‬پریزم و درمان ‪ passive‬اهمیت دارد‪.‬پس از تعیین عیب انکساری ‪ ،‬روش های تشخیصی‬
‫محاسبه ای ‪ ،‬نقطه ی نزدیک تقارب ‪ ،‬سهولت ورژنسی ‪ ،‬اسوشیتد فوریای عمودی و تست‬ ‫ضروری عبارتند از کاور تست در دور ونزدیک ‪ ،‬تعیین نسبت‬
‫تطابق(آمپلیتود و تست سهولت تطابقی دو چشمی )‪ .‬درمان ‪ Primary care‬شامل بهترین اصالح دور همراه با استفاده از لنزهای ادیشن مثبت برای بیماران دارای‬
‫باتال می باشد‪.‬لنزهای ادیشن منفی ممکن است گاهی جهت تسهیل فیوژن در بیماران دارای انحرافات اگزوی‬ ‫مشکالت تطابقی و ایزوفوریای نزدیک با یک نسبت‬
‫دور مورد استفاده قرار گیرند‪ .‬مقادیر اندک پریزم ‪ base – out‬برای کاهش سیمپتوم ها در بیماران با ایزوفوریای دور استفاده می شود و درمان پسیو مانند اوکلوژن یا‬
‫آتروپین یا هردو برای بیماران دارای آمبلیوپی آنیزومتروپیک تالزم است‪ .‬ویژن تراپی در خانه می تواند در موارد انتخابی استفاده شود‪ .‬بیمارانی که نیاز به تشخیص دقیق‬
‫تر یا ویژن تراپی در مطب داشته باشند باید توسط پراکتیشنر مراقب اولیه به پزشک متخصص در زمینه ی درمان مشکالت دید دو چشمی ‪ ،‬ارجاع شوند‪.‬‬

‫‪003‬‬
 ‫بخش دوم‬

‫روش ها و ابزارهای ویژن تراپی‬

‫‪004‬‬
 ‫فصل پنجم‬

‫معرفی و مفاهیم کلی‬

‫این فصل اطالعات و راهنماهای مفصلی درباره ی ویژن تراپی در اختیارقرار می دهد و فصول ششم تا هشتم یکسری گروه های انتخابی از روش های ویژن تراپی را‬
‫برای درمان اختالتالت ورژنسی ‪ ،‬تطابقی و اوکوتالر موتیلیتی معرفی می کند‪.‬صدها تکنیک ویژن تراپی وجود دارد که توسط اپتومتریست ها مورد استفاده قرار می گیرد‬
‫و ‪ manual‬هایی در رابطه با روش ها و ابزارهای گسترده ی ویژن تراپی موجود می باشد‪ .‬به عقیده ی ما ‪ ،‬وجود روش های متعدد باعث می شود که ویژن تراپی بسیار‬
‫پیچیده به نظر برسد و این ممکن است اپتومتریست ها را از درگیر شدن در بحث ویژن تراپی دلسرد و منع کند‪.‬در فصول ششم تا هشتم ما یک گروه انتخابی از روش‬
‫ها و ابزارهای ویژن تراپی را ارائه می کنیم‪ .‬تاکید اولیه ی ما بر ارائه ی اصول تکنیک هایی است که انتخاب کرده ایم‪ .‬شناخت این گروه کوچک از روش های ویژن‬
‫تراپی ‪ ،‬اپتومتریست را قادر می سازد تا اکث ر اختالتالت تطابقی ‪ ،‬موتیلیتی و اختالتالت ییر استرابیسمی دید دو چشمی را با موفقیت درمان کرده و به میزان موفقیت‬
‫مورد انتظار که در مقاتالت ذکر شده دست پیدا کند‪.‬به عالوه اصولی که برای این تکنیک های ویژن تراپی بیان می شوند ‪ ،‬در تمامی روش ها یکسان هستند‪ .‬بنابراین‬
‫درک مفاهیم و اصول این فصل به کلینیسین امکان می دهد تا نسبت به تقریبا هرروش دیگری نیز شناخت پیدا کرده و شناخت خود را همچنان که تجربه و اعتماد به‬
‫نفسش افزایش می یابد ‪ ،‬گسترش دهد‪ .‬برای ما ییر معمول نیست که گاهی می شنویم دانشجویان و کلینیسین ها با ویژن تراپی نا آشنا هستند و این سوال را می‬
‫پرسند که با یک ابزار ویژن تراپی چه باید بکنم؟ بنابراین یکی از نخستین اهداف این چهار فصل فراهم نمودن اطالعات مفصل از این مهم است که چگونه باید از‬
‫یک ابزار ویژن تراپی به درستی استفاده کرد‪ .‬ما یک توالی از روش های ویژن تراپی ارائه می کنیم که باید با ابزارهای خاص ویژن تراپی مورد استفاده قرار گیرند‪ .‬ما‬
‫به خوبی نسبت به این مسئله آگاهی داریم که روش های دیگری نیز برای استفاده از این ابزار وجود دارد اما هدف ما ارائه ی یک نقطه ی شروع برای کلینیسین ها‬
‫می باشد که می توانند با افزایش تجربه در زمینه ی ویژن تراپی ‪ ،‬استفاده از ابزار ویژن تراپی را نیز گسترش دهند‪.‬‬

‫دسته بندی روش ها و ابزارهای ویژن تراپی‪:‬‬

‫روش های ویژن تراپی دو چشمی به طور مرسوم به دو گروه عمده تقسیم می شوند‪.‬گروه نخست که تحت عنوان ‪ instrument training‬شناخته می شود شامل‬
‫تمامی تکنیک هایی است که در آن ها از بیمار خواسته می شود تا مستقیما به داخل یک دستگاه نگاه کند‪ .‬در این روش حرکت بیمار محدود بوده و ممکن است‬
‫مشاهده ی چشمان بیمار دشوار باشد‪.‬این روش ها نسبت به فرم های دیگر تراپی کم تر طبیعی بوده یا مصنوعی تر می باشند‪.‬رایج ترین مثال آن نیز استفاده از‬
‫ابزارهای استریوسکوپیک می باشد‪.‬گروه دوم که ‪ free space training‬نامیده می شود شامل تکنیک هایی می باشد که در آن ها بیمار در یک محیط با محدودیت‬
‫کم تر قرار می گیرد ‪ ،‬حرکت بیمار ممکن بوده و مشاهده ی چشمان بیمار آسان تر می باشد‪.‬این نوع ویژن تراپی به شرایط دید نرمال نزدیک تر بوده و نسبت به‬
‫‪ ، instrument training‬کمتر مصنوعی می باشد‪.‬پس از آنالیز دقیق هریک از دو گروه ‪ ،‬مشکالت متعددی آشکار می گردد‪ .‬مشکل اول عدم وجود یک معیار دقیق‬
‫برای قرار دادن یک روش خاص در یکی از این دو گروه است‪ .‬برای مثال گرچه ‪ Aperture Rule‬عموما یک تکنیک فضای آزاد در نظر گرفته می شود ‪ ،‬بیماری که از‬
‫این وسیله استفاده می کند باید مستقیما درمقابل وسیله قرار گرفته و به داخل آن نگاه کند‪.‬این مسئله در مورد ‪ double mirror sterepscope‬نیز صادق است‪ .‬گرچه‬
‫این دو وسیله از لنز یا پریزم استفاده نمی کنند ‪ ،‬کامال مشابه ‪ instrument device‬ها مانند استریوسکوپ می باشند‪ .‬مشکل دیگر در چگونگی دسته بندی روش های‬
‫آناگلیفیک و پوتالروید فیلتر است‪ .‬آیا این تکنیک ها حقیقتا ‪ free space‬هستند یا این که فیلترها با شرایط بینایی نرمال تداخل داشته و آنرا تغییر می دهند؟ ما اعتقاد‬
‫داریم که ‪ free space‬در مقابل ‪ instrument‬یک تقسیم بندی یلط است که بسیاری از وسایل و روش ها را بالتکلیف می گذارد‪ .‬ما یک تقسیم بندی را برای روش‬
‫ها و ابزارهای ویژن تراپی توصیه می کنیم که تا حد زیادی بر اساس نوع وسیله ی مورد استفاده می باشد‪ .‬این تقسیم بندی به صورت زیر است ‪:‬‬

‫‪ .1‬آناگلیف ها و فیلترهای پوتالروید‬

‫‪ .0‬لنزها ‪ ،‬پریزم ها و آینه ها‬
‫‪ .0‬سپتوم ها و روزنه ها (‪)apertures‬‬

‫‪005‬‬
 ‫‪ .4‬کایذ‪ ،‬مداد و فعالیت های متفرقه‬
‫‪ .2‬استریوسکوپ ها‬
‫‪ .6‬پس تصویرها ‪ ،‬پدیده های انتوپیک و تکنیک های الکتروفیزیولوژیک‬

‫این سیستم تقسیم بندی در سراسر فصول ششم تا هشتم که تکنیک های ویژن تراپی مرسوم توضیح داده می شوند ‪ ،‬مورد استفاده قرار می گیرد‪ .‬جدول ‪ 2.1‬روش ها‬
‫و ابزارهای متعددی را لیست می کند که در این شش گروه تقسیم بندی قرار می گیرند‪.‬مفهوم شرایط تمرینی طبیعی در مقابل مصنوعی نیز یک مفهوم مهم می باشد‬
‫که در این کتاب بر آن تاکید خواهیم کرد‪ .‬این توافق نظر وجود دارد که روش های ویژن تراپی که به شرایط دید نرمال نزدیک هستند ‪ ،‬در دست یابی به اهداف مورد‬
‫انتظار ویژن تراپی موثرتر می باشند‪.‬‬

‫دسته ی اول ‪ :‬آناگلیف ها و فیلترهای پوتالروید‪:‬‬

‫آن اگلیف ها و پوتالرویدها فیلترهایی هستند که نور را از قسمتی ازتارگت مورد مشاهده بالک می کنند در نتیجه بخشی از تارگت توسط یک چشم و بخش دیگر توسط‬
‫چشم دیگر قابل مشاهده می باشد‪.‬این تکنیک ها بطور گسترده برای بیماران دارای هتروفوریا استفاده می شوند‪.‬‬

‫مزایا‪:‬‬

‫آناگلیف ها( تارگت های سبز و قرمز) و پوتالرویدها امکان کنترل خوب پارامترهای محرک را فراهم می کنند‪ .‬تار گت های بسیار متنوعی شامل تارگت های درجه دوم‬
‫‪ ،‬درجه سوم ‪ ،‬محیطی ‪ ،‬تطابقی و ییر تطابقی موجود هستند‪ .‬این تکنیک ها برای ساپرشن کم عمق تا متوسط خوب عمل می کنند و می توانند برای تمرین ورژنس‬
‫پرشی (‪ )jump vergence‬یا ورژنس ‪ smooth‬مورد استفاده قرار گیرند‪ .‬از آنجاییکه بیمار مجبور به نگاه کردن به داخل یک دستگاه نیست ‪ ،‬این روش ها نسبت به‬
‫‪instrument device‬ها به شرایط دید نرمال ‪ ،‬نزدیکترند‪.‬‬

‫معایب‪:‬‬

‫کودکان ممکن است عالقه ی خودرا ازد ست بدهند و مهم است که برای حفظ عالقه از تارگت های متنوعی استفاده نماییم‪.‬عیب اولیه ی تکنیک های پوتالروید هزینه‬
‫ی باتالی آن ها است‪ .‬پوتالروید ها تقریبا ده برابر گران ترازآناگلیف ها هستند‪ .‬مشکل دیگر پوتالروید ها این است که اگر بیمار سرش را تیلت دهد ‪ ،‬هردو تارگت می‬
‫توانند توسط هردو چشم دیده شوند و این به بیمار اجازه می دهد علی ریم اینکه ساپرس می کند ‪ ،‬هردو تارگت را ببیند‪ .‬گرچه آناگلیف ها ارزانتر هستند ‪ ،‬این فیلترها (‬
‫خصوصا قرمز) تیره تر از پوتالروید ها هستند و ممکن است ساپرشن را تشدید کنند‪ .‬یک مشکل بالقوه ای که هم با آناگلیف ها وهم پوتالرویدها وجود دارد این است که‬
‫اگر ساپرشن متناوب سریع وجود داشته باشد ممکن است تعیین اینکه آیا واقعا ساپرشن وجود دارد یا خیر‪ ،‬دشوار باشد‪.‬‬

‫دسته ی دوم‪:‬لنزها ‪ ،‬پریزم ها و آینه ها‬

‫لنزها تقاضای تطابقی و ورژنسی را تغییر می دهند در صورتی که پریزم ها و آینه ها جهت نور را تغییر می دهند‪.‬لنزها ‪ ،‬پریزم ها و آینه ها ایلب همراه با آناگلیف ها و‬
‫پوتالروید ها استفاده می شوند وجزو پرکاربردترین روش ها برای بیماران دارای هتروفوریا می باشند‪.‬این روش ها برای تمرین آنتی ساپرشن و ورژنس فیوژنی همچنین‬
‫درمان تطابقی و اوکوتالر موتیلیتی مفید می باشند‪.‬‬

‫مزایا‪:‬‬

‫لنزها برای درمان تطابقی بسیار موثرند‪ .‬این وسایل همچنین به کلینیسین امکان می دهند تا میزان ‪ demand‬را برای تمامی تکنیک های دو چشمی و تطابقی افزایش‬
‫یا کاهش دهد و همچنین می توانند برای تمرین ‪ Smooth vergence‬و ‪ Jump vergence‬مورد استفاده قرار گیرند‪.‬‬

‫‪006‬‬
 ‫معایب‪:‬‬

‫کودکان ممکن است ‪ interest‬خود را از دست بدهند و استفاده از تارگت های متنوع برای حفظ عالقه اهمیت دارد‪.‬‬

‫دسته ی سوم ‪ :‬سپتوم ها و روزنه ها‬

‫سپتوم یک دیواره جداکننده است که دید هر چشم را در فضای نرمال جدا می کند بنابراین یک چشم بخشی از تارگت و چشم دیگر بخش دیگری از تارگت را می‬
‫بیند‪ .‬یک نمونه ی آن ‪ Remy separator‬می باشد‪ aperture .‬یک فضای پنجره مانند است که دید هر چشم را جدا می کند بنابراین یک چشم فقط بخشی از تارگت‬
‫و چشم دیگر بخش دیگری از تارگت را می بیند‪ Aperture rule .‬یک تکنیک ویژن تراپی محبوب است که بر اساس ‪ aperture‬عمل می کند‪.‬‬

‫مزایا‪:‬‬

‫تقریبا تارگت های متنوعی موجود است و تارگت های بیشتری نیز می تواند توسط کلینیسین ساخته شود‪ .‬روزنه ها و سپتوم ها در درمان بیماران با ساپرشن کم تا‬
‫متوسط به خوبی عمل می کنند‪.‬‬

‫معایب‪:‬‬

‫حفظ توجه کودک در این تکنیک ها گاهی دشوار می باشد‪.‬موقعیت سر نیز در سپتوم ها و روزنه ها حائز اهمیت است و بیمار باید بدون حرکت نشسته و موقعیت سر‬
‫خواسته شده را حفظ کند‪ Demand .‬تارگت را نمی توا ن روی صفر ست کرد و این بیمار را مجبور می کند که یک حرکت فیوژنال ورژنس ابتدایی انجام دهد‪ .‬به همین‬
‫دلیل روزنه ها و سپتوم ها عموما پس از آناگلیف ها ‪ ،‬پوتالرویدها و لنزها و پریزم ها وآینه ها مورد استفاده قرار می گیرند‪.‬‬

‫دسته ی چهارم‪ :‬کاعذ ‪ ،‬مداد و فعالیت های متفرقه‬

‫این دسته شامل تمامی تکنیک های تمرینی است که روی یک کایذ پرینت می شوند و برای تمرین ورژنس ‪ ،‬تطابق و حرکات دقیق چشمی طراحی شده اند‪.‬بسیاری‬
‫از تمرینات مربوط به حرکات چشم وقتی با آناگلیف ها ترکیب شوند ‪ ،‬برای تمرین ساپرشن نیز مفید می باشند‪ .‬تکنیک دیگری که دراین دسته قرار دارد ‪brock ،‬‬
‫‪ string‬می باشد که یک طناب دارای چندین مهره است و بر اساس دیپلوپی فیزیولوژیک مورد استفاده قرار می گیرد‪.‬‬

‫مزایا‪:‬‬

‫این تکنیک ها عموما ارزان ترین روش های درمانی هستند‪ .‬تارگت های متنوعی موجود است و این تکنیک ها برای ساپرشن کم تا متوسط خوب عمل می کنند‪.‬این‬
‫تکنیک ها خصوصا برای درمان تقارب استفاده می شوند‪.‬‬

‫معایب‪:‬‬

‫حفظ توجه و عالقه در کودکان مشکل است‪.‬‬

‫دسته ی پنجم‪ :‬استریوسکوپ ها‬

‫استریوسکوپ ها بر پایه ی تقسیم فضای فیزیکی به دو ناحیه ی مجزای بینایی که هر ناحیه توسط فقط یک چشم قابل رویت باشد‪ ،‬طراحی شده اند و این توسط‬
‫دیسوسیه کردن چشم ها بطور مکانیکی با استفاده از یک سپتوم (‪ )Brewster stereoscope‬یا استفاده از دو تیوب یا آینه ی مجزا (‪)Wheatstone stereoscope‬‬
‫انجام می گیرد‪ .‬به عالوه استریوسکوپ ها از لنزها و پریزم ها (استریوسکوپ بریوستر) یا آینه ها (استریوسکوپ های ویتستون) استفاده می کنند که امکان انجام تست‬

‫‪007‬‬
‫و تمرین در فواصل شبیه سازی شده ی مختلف را فراهم می کنند‪ .‬در بیشتر موارد ویژن تراپی برای بیماران هتروفوریک می تواند بدون استفاده از استریوسکوپ ها با‬
‫موفقیت کامل گردد‪ instrument training .‬در شرایط زیر سودمند می باشد‪:‬‬

‫اگر بیمار مشکل فیوژن با تکنیک های مربوط به دسته های دیگر داشته باشد‪ :‬برخی بیماران در ابتدا به تکنیک های ‪ instrument training‬که محرک را تحت شرایط‬
‫بینایی مصنوعی تری ارائه می کنند‪ ،‬بهتر پاسخ می دهند‪.‬گرچه این ییر معمول بوده و بطور کلی ییر قابل پیش بینی می باشد و بهتر است وقتی بیماری به خوبی به‬
‫تکنیک های فضای آزاد پاسخ نمی دهد ‪ ،‬روش های استریوسکوپیک را امتحان کنیم‪.‬‬

‫پس از اینکه بیمار تکنیک های ییراستریوسکوپیک توصیف شده در فصول ششم تا هشتم را که طبیعی تر هستند ‪ ،‬کامل می کند‪ :‬ایلب انجام برخی تمرینات با‬
‫استریوسکوپ ها در این نقطه سودمند می باشد زیرا این تمرینات اجازه می دهند تا انعطاف پذیری قابل مالحظه ای برای تارگت مورد استفاده و فاصله ای که درمان‬
‫در آن انجام می شود ‪ ،‬به وجود آید‪.‬در شرایطی مانند ‪ ، divergence excess‬سخت ترین کار تمرین با یک تارگت درجه اول و در دور می باشد‪.‬استریوسکوپ ها به‬
‫خوبی این نوع محرک را فراهم می کنند‪.‬‬

‫جهت ایجاد تنوع که یک مالحظه ی مهم در ویژن تراپی است‪ :‬استفاده از استریوسکوپ ها روش دیگری برای بهبود رنج و سهولت ورژنس فیوژنی می باشد‪.‬یک‬
‫تکنیک موثری که فقط با استریوسکوپ ها امکان پذیر است ‪ tromboning ،‬نامیده می شود‪.‬ترومبونینگ را با استریوسکوپ نوع بریوستر می توان انجام داد و وروشی‬
‫است که در آن یک تارگت به سمت بیمار نزدیک یا از بیمار دور می شود‪ .‬یک جنبه ی جالب این تکنیک این است که همچنانکه تارگت به بیمار نزدیک می شود ‪،‬‬
‫باید برای حفظ وضوع تطابق و برای حفظ فیوژن ‪ ،‬تباعد کند و همچنانکه تارگت دور می شود باید تطابق را ریلکس کرده و تقارب نماید‪ .‬این برخالف چیزی است که‬
‫در شرایط دید نرمال اتفاق می افتد و به همین علت است که این روش ارزشمند می باشد‪.‬‬

‫مزایا‪:‬‬

‫مزیت اولیه ی این روش برای آنومالی های ییر استرابیسمی دید دو چشمی ‪ ،‬توانایی ارائه ی تارگت های متنوع در موقعیت فاصله ی دور و بینابینی و توانایی انتخاب‬
‫تارگت های درجه اول ‪ ،‬دوم و سوم می باشد‪.‬استریوسکوپ ها حتی در موارد ساپرشن عمیق می توانند موثر باشند‪.‬‬

‫معایب‪:‬‬

‫ییر طبیعی بودن ماهیت ‪ instrument training‬عیب این رویکرد می باشد‪ .‬سواتالتی در مورد پایداری بهبود دید دو چشمی خارج از محیط دستگاه وجود دارد‪.‬‬
‫استریوسکوپ ها گران تین تکنیک های ویژن تراپی هستند و می توانند سنگین و حجیم و بزرگ باشند‪ .‬در نتیجه انواع آن برای درمان در مطب مناسب تر از درمان‬
‫در خانه می باشند‪.‬‬

‫دسته ی ششم ‪ :‬پس تصویر ها ‪ ،‬پدیده های انتوپیک و تکنیک های الکتروفیزیولوژیک‬

‫تکنیک های این دسته در درمان آمبلیوپی ‪ ،‬فیکسیشن ییر مرکزی ‪ ،‬تناظر شبکیه ای ییر طبیعی ‪ ،‬استرابیسم کانستنت و نیستاگموس مورد استفاده قرار می گیرند‪ .‬از‬
‫آن جاییکه این موارد خارج از حوزه ی این کتاب هستند ‪ ،‬به اکثر این روش ها اشاره نخواهیم کرد‪ .‬نمونه هایی از تکنیک های این دسته دستگاه هایی برای ایجاد پس‬
‫تصویر ‪ ،‬نقطه ی ماکسول ‪ ،‬هدینگر براش و ‪ auditory feedback‬هستند‪ .‬پس تصویرها گاهی در درمان ‪ ocular motor dysfunction‬استفاده می شوند و این روش‬
‫ها را توضیح خواهیم داد‪.‬‬

‫‪008‬‬
 ‫دسته بندی ابزار و روش های ویژن تراپی‬
stereoscopes.1
Brewster stereoscopes
Wheatstone stereoscopes
Haploscopes
Cheiroscopes
Anaglyphs and Polaroid filters .0
Tranaglyphs
Vectograms
Bar readers
TV trainer
Computer programs using red/blue or red/green glasses
Lenses , prisms and mirrors .0
Flip lenses
Loose lenses
Flip prisms
Loose prisms
Prism bars
Hand-held mirrors
septums and apertures .4
Aperture Rule
Remy separator
Tasks based on Turville test
paper , pencil and miscellaneous .2
Lifesaver cards
Free space cards
Eccentric cards
Barrel card, three dot card
Brock string
Computer techniques
Hart chart and other miscellaneous charts
Letter tracking
Tracing
.afterimages , entopic phenomena and electrophysiologic technique6
Devices for creating afterimages
Maxwell spot
Haidinger brush
Auditory biofeedback

:‫اصول و راهنماهای کلی برای ویژن تراپی‬

‫ مهم است که بدانیم یکسری اصول و راهنماهای کلی وجود دارد که درمورد تمامی تکنیک های ویژن تراپی دتاللت‬، ‫قبل از توصیف گروه های مختلف ویژن تراپی‬
‫ویژن تراپی از بسیاری جهات مشابه انواع درمان های‬.‫ تطابقی و موتیلیتی وجود دارد‬، ‫می کند همچنین اصول و راهنماهای خاصی برای تکنیک های دید دو چشمی‬

009
‫دیگری است که دربرگیرنده ی یادگیری و آموزش می باشند‪ .‬اگر به انواع دیگر یادگیری بنگریم ‪ ،‬در می یابیم که ‪ guideline‬های خاصی جهت تسهیل یادگیری و‬
‫موفقیت وجود دارد‪ .‬از آن جاییکه ویژن تراپی را می توان نوعی یادگیری و آموزش در نظر گرفت ‪ ،‬باید اصول و راهنماهای مشابهی برای دست یابی به موفقیت مورد‬
‫استفاده قرار گیرد‪ .‬راهنماهای زیر براساس تئوری پایه ای آموزش می باشند‪ .‬قبل از آیاز ویژن تراپی ‪ ،‬مالحظات مربوط به توالی درمان را در نظر بگیرید‪ .‬در برنامه ی‬
‫ویژن تراپی همواره قبل از شروع درمان برای ورژنس فیوژنی ‪ ،‬درمان برای آمبلیوپی و ساپرشن را در نظر بگیرید‪.‬‬

‫سطحی را تعیین کنید که بیمار بتواند به راحتی عمل کند‪ :‬کار کردن روی این سطح شناخت فید بک های مهم ‪ ،‬استراتژی ها و اهداف ویژن تراپی را برای بیمار آسان‬
‫تر می کند و باعث افزایش اطمینان به نفس و انگیزه ی وی می گردد‪.‬‬

‫آگاهی از سطح ناکامی ‪ :‬عالئم ناکامی شامل تنشن عصبی و عضالنی عمومی ‪ ،‬عملکرد همراه با تردید و پرهیز از ادامه ی کارمی باشد‪.‬‬

‫از مدد کاری مثبت استفاده کنید‪ :‬بیمار باید برای انجام کار مورد تشویق قرار گیرد حتی اگر نتواند با موفقیت آنرا کامل کند‪.‬این تشویق ها می تواند به صورت شفاهی‬
‫باشد یا شرکت دادن بیمار در روشی باشد که از آن لذت می برد‪ Feldman .‬به طور مفصل اصول مختلف رفتاری مربوط به ویژن تراپی را توصیف کرده است که یک‬
‫رفرنس ارزشمند برای کلینیسین هایی است که با ویژن تراپی سروکار دارند‪.‬‬

‫حفظ یک سطح موثر تمرین‪ :‬از سطحی شروع کنید که انجام کار آسان باشد و به تدریج سطح دشواری را افزایش دهید و با دقت به دنبال عالئم ناکامی در انجام کار‬
‫باشید‪.‬تمرینات بینایی باید در جهت موفقیت باشد یعنی بیمار بتواند بطور موفقیت آمیزی عمل کند به جای دادن فعالیت هایی که خیلی دشوار باشند‪.‬‬

‫تاکید به بیمار که تغییرات باید در سیستم بینایی خودش رخ دهد‪ Birnbaum :‬در تعریف برخی از مفاهیم حیاتی که ویژن تراپیست باید نسبت به آن ها آگاهی داشته‬
‫باشد ‪ ،‬بیان می دارد که چه باید انجام شود و بر چگونگی انجام ویژن تراپی و نقش ویژن تراپیست متمرکز می گردد‪ .‬این نقش به عقیده ی ‪ Birnbaum‬چینش دقیق‬
‫شرایط می باشد تا یادگیری اتفاق بیف تد‪ .‬نقطه نظر وی با عقیده ی ما موازی می باشد که بر استفاده از اصول تئوری آموزش تاکید دارد‪.‬مهم تر از آن و شاید کلید ویژن‬
‫تراپی ‪ ،‬آموزش به بیمار در ایجاد تغییرات در فانکشن بینایی می باشد( در مقابل فقط دست یابی به معیار معینی برای تکنیک های خاص)‪ .‬ایلب وقتی بیماران وارد‬
‫برنامه ی ویژن تراپی می شوند‪ ،‬این احساس را پیدا می کنند که ابزارها ‪ ،‬لنزها یا پریزم هستند که بر تغییرات در سیستم بیناییشان تاثیر می گذارند‪.‬در صورتی که‬
‫صحیح نبودن این قضیه به بیمار گفته نشود ‪ ،‬بیمار ممکن است تصور کند که این آیتم های خارجی کلید های موفقیت در ویژن تراپی هستند‪ Birnbaum .‬تاکید می‬
‫کند که بیمار باید آگاه باشد‪ ،‬تغییرات حقیقتا به طور داخلی و در سیستم بینایی و نه بطور خارجی در وسایل وابزار مورد استفاده در ویژن تراپی ‪ ،‬اتفاق می افتند‪ .‬برای‬
‫تحقق این هدف ‪ ،‬زبانی که در ارتباط بین اپتومتریست و بیمار استفاده می شود حیاتی است‪ Birnbaum .‬چند مثال عالی را مطرح می کند برای مثال ‪ .‬در انجام یک‬
‫تکنیک فیوژنال ورژنس کلینیسین ممکن است بگوید ‪ :‬تالش کنید تا تصویر را یکی نگه دارید‪ .‬مشکلی که این دستور العمل دارد این است که هرچند از بیمار خواسته‬
‫می شود تا تالش ک ند ‪ ،‬دستورالعمل ها در رابطه با آن چیزی است که برای تارگت ها اتفاق می افتد ( به جای تغییراتی که بیمار باید به طور داخلی و در سیستم‬
‫بیناییش ایجاد کند تا به نتیجه ی مطلوب دست پیدا کند)‪ Birnbaum .‬اشاره می کند که بهتر است از دستور العمل زیر استفاده شود‪:‬‬

‫به بیما ر توضیح دهید که اگر تصویر به صورت دوتایی است به این علت است که در فضا خیلی دور یا خیلی نزدیک را نگاه می کند‪ .‬برای آنکه تصویر دوباره یکی شود‪،‬‬
‫بیمار نیازدارد تا نزدیک تر یا دورتر را نگاه کند و باید قضاوت کند که در کدام نقطه از فضا اگر چشمانش قرار گیرد ‪ ،‬تصویر یکی خواهد شد‪ .‬مفهوم مهم این است که‬
‫فقط یک تکنیک خاص نیست که به موفقیت در ویژن تراپی می انجامد در عوض فاکتور کلیدی مسئولیت بیمار در ایجاد تغییرات داخلی می باشد‪.‬‬

‫آگاه ساختن بیمار از اهداف ویژن تراپی‪ :‬بیمار باید بداند که چرا در برنامه ی ویژن تراپی قرار گرفته است‪ .‬بیمار باید قادر به توضیح مشکلش باشد و این که چگونه این‬
‫مشکل بر عملکردش تاثیر می گذارد و اهداف ویژن تراپی چیست‪ .‬این مسئله هم برای کودکان وهم بزرگساتالن صادق است‪ .‬حتی در مورد یک کودک ‪ ،‬تراپیست باید‬
‫تا حدی برای آگاه ساختن کودک از این که مشکل چشمانش چیست و چرا ویژن تراپی ضرورت دارد ‪ ،‬تالش کند‪ .‬برای هر تکنیک ویژن تراپی ‪ ،‬کودک باید قادر به‬
‫توضیح آن چه که باید در یک روش مورد نظر انجام شود ‪ ،‬باشد‪.‬‬

‫‪021‬‬
‫اهداف واقع بینانه ای داشته باشید و انعطاف پذیری را برای این اهداف یا ‪ endpoint‬ها حفظ کنید‪ :‬برای تمامی تکنیک های درمانی ‪ ،‬اهداف معینی وجود دارد که‬
‫انتظار داریم قبل از پرداختن به روش دیگر ‪ ،‬بدان ها دست پیدا کنیم‪ .‬در این کتاب ما از این اهداف به نام ‪ end point‬یاد می کنیم‪ .‬برای مثال در فصل ششم ما‬
‫توصیه به قطع روش ‪ tranaglyph‬می کنیم وقتی که بیمار بتواند ‪ 02‬پریزم ‪ base-out‬را فیوز کند یا برای سهولت تطابقی وقتی که بیمار بتواند ‪ 10 cpm‬را با لنزهای‬
‫‪02‬‬
‫‪ ،‬کامل کند‪ .‬باید دانست که این نقاط پایانی فقط راهنما هستند و انعطاف پذیری و قضاوت کلینیکال در تصمیم گیری برای‬ ‫مثبت و منفی دو با استفاده از تارگت‬
‫‪02‬‬
‫پرداختن به یک روش دیگر ‪ ،‬اهمیت دارد‪ .‬هدف ویژن تراپی برطرف کردن مشکالت بیمار با سرعت هرچه بیشتر می باشد‪.‬‬

‫از تکنیک های ویژن تراپی استفاده کنید که برای بیمار ‪ ،‬فید بک فراهم می کنند‪ :‬وقتی فیدبک درباره ی عملکرد بیمار برای تراپیست یا خود بیمار در دسترس باشد ‪،‬‬
‫درمان به نحو موثر تری پیشرفت می کند‪ .‬مکانیسم های فیدبک متعددی که در ویژن تراپی مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از‪:‬‬

‫دیپلوپی‬ ‫‪‬‬
‫تاری‬ ‫‪‬‬
‫ساپرشن‬ ‫‪‬‬
‫‪Luster‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Kinesthetic awareness‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Small in , large out (SILO) response‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Float‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Localization‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Parallax‬‬ ‫‪‬‬

‫مکانیسم های فید بک مورد استفاده در ویژن تراپی‪:‬‬

‫‪Diplopia‬‬

‫دیپلوپی یک فیدبک قدرتمند بوده و توضیح آن به بیمار نسبتا آسان است‪ .‬اگر بیماری در یک روش تراپی دیپلوپی را تجربه کند ‪ ،‬این فیدبک سریع را دریافت می کند‬
‫که چشم هایش را به طور مناسبی ‪ align‬نکرده است‪ .‬مهم است که برای بیمار متد هایی برای یلبه بر دیپلوپی فراهم کنیم‪ .‬این متدها در زیر توضیح داده می شوند‪.‬‬

‫‪Blur‬‬

‫به بیمار توضیح دهید که تاری این فیدبک را نشان می دهد که سیستم فوکوس چشم ‪ ،‬فوکوسینگ کمتر یا بیشتر از حد انجام داده است‪ .‬همین که بیمار کنترل روی‬
‫سیستم تطابقی پیداکند ‪ ،‬باید قادر باشد تغییرات تالزم را در تطابق برای یلبه بر تاری ایجاد نماید‪.‬‬

‫‪Suppression‬‬

‫ساپرشن نیز یک مکانیسم فیدبکی است که توضیح آن برای بیماران آسان می باشد‪ .‬تقریبا تمامی روش های ویژن تراپی دو چشمی شامل المان هایی در تارگت ها‬
‫هستند که می توانند جهت مونیتور کردن ساپرشن مورد استفاده قرار گیرند‪.‬برای مثال ایلب یک حرف ‪ R‬و یک حرف ‪ L‬پرینت شده در تکنیک های ورژنس تراپی‬
‫وجود دارد‪ R .‬توسط چشم راست و ‪ L‬توسط چشم چپ دیده می شود‪ .‬اگر یکی از این حروف توسط بیمار دیده نشود ‪ ،‬وی فیدبکی درباره ی ساپرشن دریافت می کند‪.‬‬
‫تکنیک های دیگر از محرک های مختلفی مانند نقطه ‪ ،‬کراس یا خطوط عمودی یا افقی برای کمک به مونیتور کردن ساپرشن استفاده می کنند‪ .‬در تمامی موارد‬
‫کلینیسین باید نشانگرهای ساپرشن را برای هر تکنیک مشخص کرده و از این نشان گر ها برای آگاه ساختن بیمار از ساپرشن استفاده کند‪.‬‬

‫‪020‬‬
 ‫‪Luster‬‬

‫درک ترکیبی از رنگ های مختلف است وقت ی که از بیمار خواسته می شود تا تارگت ها با رنگ های مختلف را با هم فیوز کند‪ .‬گاهی بیماران وقتی تارگت های دارای‬
‫رنگ های متفاوت را فیوز می کنند ‪ ،‬اثر ‪ shimmering‬را گزارش می کنند‪ .‬روش های ویژن تراپی که از تارگت های قرمز و سبز استفاده می کنند به درک ‪luster‬‬
‫منت ج می شوند‪ .‬کلینیسین باید بیمار را آگاه سازد که تصویر فیوز شده ترکیبی از این دو رنگ می باشد‪.‬عدم وجود ‪ luster‬از نظر کلینیکی اهمیت دارد‪ .‬برای مثال اگر‬
‫بیمار فقط قرمز یا فقط سبز را ببیند یک فرض ممکن این است که ممکن است وی ساپرس کرده باشد‪.‬‬

‫‪Kinesthetic awareness‬‬

‫یک نکته ی مهم در تمامی تکنیک های ویژن تراپی برای تطابق و دید دو چشمی تاکید بر آگاهی از احساس تطابق یا تقارب می باشد‪ .‬مااز بیمار می خواهیم تا قادر‬
‫باشد تفاوت بین تحریک و ریلکس تطابق و تفاوت بین تقارب و تباعد را احساس کند‪ .‬هنگام انجام هر تکنیک ‪ ،‬از بیمار خواسته می شود تا احساس خود را توضیح‬
‫دهد‪ .‬این روش باعث می شود که شما چشمانتان را فعال یا ریلکس کنید ؟ ایا این باعث می شود که احساس کنید چشمانتان نزدیک را نگاه کرده و کراس می کنند یا‬
‫دور را نگاه کرده و چشمانتان ریلکس می شوند؟ اگر بیمار قادر به درک این موضوع باشد ‪ ،‬درمان بطور قابل مالحظه ای سریع تر پیشرفت می کند‪.‬‬

‫‪SILO response‬‬

‫آکرونیم عبارت ‪ small in , large out‬است‪ .‬حالتی است که وقتی از بیمار خواسته می شود همچنانکه تقاضای تباعدی یا تقاربی تغییر می کند ‪ ،‬فیوژن را حفظ کند‬
‫وی تغییرات ادراکی را تجربه خواهد کرد(‪ .)perceptual changes‬خصوصا همچنانکه تقاضای تقاربی افزایش پیدا می کند و بیمار فیوژن خود را حفظ می کند ‪ ،‬تارگت‬
‫ممکن است کوچک تر به نظر برسد و اینکه به سمت نزدیک تر یا داخل حرکت می کند‪ )small and in(.‬این بخش ‪ SI‬از آکرونیم ‪ SILO‬می باشد‪ .‬برعکس همچنانکه‬
‫تقاضای ت باعدی افزایش می یابد و بیمار فیوژن را حفظ می کند‪ ،‬تارگت ممکن است بزرگتر به نظر برسد و یا اینکه به نظر می رسد تارگت دورتر یا به سمت خارج‬
‫حرکت می کند‪ .‬این ‪ LO‬آکرونیم است‪ .)large and out(.‬اساس پدیده ی ‪ size constancy ، SILO‬می باشد‪ Leibowitz .‬و همکارانش و ‪ Leibowitz‬و ‪ Moore‬نقش‬
‫تطابق و تقارب در ‪ size constancy‬را مورد مطالعه قرار دادند و یافته های خود را به عنوان توضیحی برای پدیده ی ‪ SILO‬ارائه کردند‪ .‬محققین در نظر داشتند که‬
‫وقتی جهت نگاه از دور روی یک شی ء نزدیک شیفت می کند ‪ ،‬برای آنکه مشاهده کننده دید واحد و واضح را حفظ کند باید تغییراتی در تطابق و تقارب رخ دهد‪ .‬آن‬
‫ها دریافتند که این حرکات تطابقی و تقاربی این انتظار را ایجاد می کنند که با تغییر در سایز تصویر شبکیه ای همراه باشند‪ .‬با در نظر گرفتن این تغییر ‪ ،‬بیمار آنرا‬
‫اصالح کرده و بدین ترتیب ‪ size constancy‬را حفظ می نماید‪ .‬بر اساس این تئوری ‪ ،‬وقتی مشاهده کننده با نزدیک شدن یک شی ء تطابق و تقارب انجام می دهد ‪،‬‬
‫سایز تصویر شبکیه ای افزایش پیدا می کند‪ .‬بنابراین سیستم ادراکی باید برای حفظ ‪ size constancy‬و کم کردن اندازه ی تصویر یک اصالح انجام دهد‪ .‬همچنانکه‬
‫یک شی ء دور تر می شود ‪ ،‬اندازه ی تصویر شبکیه ای کاهش می یابد و سیستم ادراکی باید تصویر را بزرک کند‪ .‬بنابراین اثر کاهشی سیستم ادراکی ثبات تصویر که‬
‫به طور نرمال با تقارب و تطابق همراه می باشد به این درک منجر می شود که گویی شی ء کوچکتر می شود‪ .‬به طور مشابه اثر افزایشی که به طور نرمال با ریلکس‬
‫شدن تطابق همراه است منجربه این درک می شود که شی ء در تکنیک های تباعدی بزرگ تر می شود‪ .‬بنابراین تغییر اندازه مستقیما با تغییرات تطابق و ورژنس‬
‫ارتباط دارد ‪.‬درمورد تغییرات آشکار فاصله ‪ ،‬افراد پاسخ های متفاوتی می دهند‪.‬برخی گزارش می کنند همچنانکه شی ء نزدیک تر می شود ‪ ،‬کوچک تر می‬
‫گردد(‪ .) SILO‬برخی گزارش می کنند که تصویر کوچک تر شده و به سمت دورتر یا خارج حرکت می کند(‪ .)SOLI‬این پاسخ های متفاوت را می توان بر این اساس‬
‫توضیح داد که افراد ازنشانگرهای متفاوتی برای درک فاصله استفاده می کنند‪ .‬یک امکان این است که فرد از ورژنس برای درک فاصله استفاده می کند‪ .‬این فرد درک‬
‫می کند که شی ء نزدیک می شود زیرا تقارب می کند و از تجربه ی قبلی این را می داند برعکس وقتی فرد تباعد می کند ‪ ،‬وی از تجربه ی قبلی می داند که شی ء‬
‫باید به طرف دورتر حرکت کند‪ .‬آن هایی که از ورژنس جهت درک فاصله استفاده نمی کنند احتماتال از سایز به عنوان یک فاکتور استفاده می کنند‪.‬فردی که از تغییرات‬
‫سایز به عنوان یک فاکتور استفاده می کند انتظار می رود که ‪ SOLI‬را گزارش نماید‪ .‬برای مثال وقتی فرد با استفاده از تارگت وکتوگرام تقارب می کند ‪ ،‬وی درک‬
‫خواهد کرد که تارگت کوچک تر می شود ( براساس مطالعه ی ‪ . )Leibowitz‬به علت اینکه تارگت کوچک می شود ‪ ،‬فرد چنین احساس می کند که تارگت به سمت‬
‫خارج یا دورتر حرکت می کند‪ .‬این فرد بر اساس تجربه ی قبلی چنین فکر می کند که وقتی یک تارگت کوچکتر می شود ‪ ،‬عموما به این معنی است که دورتر می‬

‫‪022‬‬
‫شود‪ .‬همچنین یک دلیل هندسی برای پدیده ی ‪ SILO‬نیز وجود دارد‪ .‬تصاویر ‪ 2.6‬و ‪ 2./‬پاسخ مورد انتظار را برای تقاضای تقاربی و تباعدی دریک تکنیک فیوژنال‬
‫ورژنس به تصویر می کشند‪ .‬در تصویر ‪ ، 2.6‬چشم راست تارگت سمت چپ و چشم چپ تارگت سمت راست را نگاه می کند‪ .‬محورهای بینایی بین چشمان بیمار و‬
‫تارگت ها کراس پیدا می کنند و مکانی در فضا را نشان می دهند که در آن بیمار تارگت فیوز شده را درک می کند‪ .‬بنابراین به نظر خواهد رسید که تارگت نزدیک‬
‫شده یا به سمت داخل حرکت می کند‪ .‬این تصویر همچنین نشان می دهد که تارگت فیوز شده کوچک تر از هردوی تارگت های واقعی به نظر خواهد رسید‪ .‬تصویر‬
‫‪ 2./‬یک دلیل هندسی برای درک ‪ LO‬در یک تکنیک تباعد می باشد‪.‬در این تصویر چشم راست تارگت راست و چشم چپ تارگت سمت چپ را نگاه می کند‪ .‬تصویر‬
‫فیوز شده جایی درک می شود که محورهای بینایی کراس می کنند که پشت صفحه ی تارگت ها خواهد بود‪ .‬بنابراین تارگت فیوز شده دورتر و همانطور که تصویر‬
‫‪ 2./‬نشان می دهد ‪ ،‬بزرگ تر درک می شود‪.‬‬

‫پاسخ ‪ SILO‬همراه با لنزها‪:‬‬

‫وقتی فردی از ورای لنزهای مثبت یا منفی تطابق می کند ‪ ،‬تغییرات ادراکی در اندازه و فاصله ی شی ء مشابه آنچه در باتال توضیح داده شده ‪ ،‬اتفاق می افتد‪ .‬با اینحال‬
‫دتالیل این تغییرات ادراکی باید متفاوت باشد زیرا در مورد لنزها سایز تصویر شبکیه ای تغییر می کند در صورتی که در مورد ورژنس ‪ ،‬سایز تصویر رتین ثابت باقی می‬
‫م اند‪.‬لنزهای منفی باعث کوچک نمایی و لنزهای مثبت باعث بزرگنمایی تصویر شبکیه ای می شوند‪ .‬یک توضیح ممکن برای تغییرات ادراکی که با لنزها اتفاق می‬
‫افتد این است که لنزهای منفی تصویر شبکیه ای را کوچک کرده و باعث پاسخ کوچک تر می شوند در صورتی که لنزهای مثبت ‪ ،‬تصویر رتین را بزرگ کرده و به‬
‫پاسخ بزرگتر ‪ ،‬می انجامند‪ .‬بر اساس تغییر درک شده در اندازه ‪ ،‬بیمار برای خود چنین دلیل می آورد که برای لنزهای منفی تارگت کوچکتر شده پس باید دورتر باشد‬
‫باشد و برای لنزهای مثبت ‪ ،‬تارگت بزرگ شده پس باید نزدیک تر باشد‪ .‬این یک پاسخ ‪ SOLI‬خواهد بود و یافته ی مورد انتظار با لنزها می باشد‪.‬‬

‫اهمیت کلینیکی پاسخ ‪:SILO‬‬

‫از مقاتالت و تجربه ی کلینیکی کامال آشکار است که پاسخ ‪ ، SILO‬تنها یافته ی نرمال یا مورد انتظار برای تکنیک های ورژنس یا تطابقی نمی باشد‪ .‬این در مورد‬
‫لنزها نیز صحت دارد‪ .‬یک پاسخ ‪ SOLI‬لزوما نشان دهنده ی یک مشکل دو چشمی یا تطابقی نمی باشد‪ .‬درعوض منعکس کننده ی استایل ادراکی فرد و توجه به‬
‫محرک بینایی می باشد‪.‬در حالیکه درک کوچک ترشدن شی ء با تقاضای تقاربی و لنز منفی و بزرگ شدن آن با تباعد و لنز مثبت به نظر می رسد که تقریبا عمومیت‬
‫داشته باش د‪ ،‬درک تغییر فاصله توسط هیچ ابزاری قابل پیش بینی نمی باشد‪ .‬بر اساس تجربه ی کلینیکی ‪ ،‬ما در یافته ایم که بزرگساتالن احتمال بیشتری دارد که‬
‫پاسخ ‪ SOLI‬به جای ‪ SILO‬بدهند‪ .‬یک توضیح ممکن برای این مسئله این است که به احتمال بیشتر پاسخی را می دهند که فکر می کنند درست است برای مثال‬
‫همچنانکه تارگت کوچک تری می شود ‪ ،‬تصور می کنند که شی ء باید از آن ها دور تر شده باشد‪ .‬کودکان در درکشان تعصب کم تری داشته و چیزی را که می بینند‬
‫گزارش می کنند مثال شی ء کوچک تر و نزدیک تر شده است‪ .‬باید به یاد داشته باشیم که ارزش اصلی پدیده ی ‪ ، SILO‬فراهم کردن فیدبک برای بیمار در مورد‬
‫عملکردش می باشد‪ .‬تا زمانی که بتوان یک الگوی پایدار و درست را تعریف کرد ‪ ،‬استفاده از آن به عنوان یک فید بک سودمند می باشد‪ .‬بنابراین اگر بیماری همچنان‬
‫احساس می کند که با افزایش تقاضای تقاربی ‪ ،‬تارگت به نظر کوچک و دورتر می رسد ‪ ،‬این همچنین یک تکنیک فید بک مفید برای این بیمار می باشد‪ .‬با اینحال‬
‫توصیه می شود در ابتدا کمی زمان بگذاریم تا بیمار را نسبت به آنچه که می بیند اگاه کنیم و سعی کنیم پاسخ ‪ SILO‬را از بیمار بگیریم‪ .‬پاسخ ‪ SILO‬مطلوب می باشد‬
‫زیرا به تراپیست امکان می دهد تا به بیمار نسبت به آنچه که طی تراپی اتفاق می افتد ‪ ،‬آگاهی دهد‪.‬برای مثال اگر یک تکنیک تقارب را انجام می دهیم ‪ ،‬توانایی‬
‫تفهیم بیمار که باید ضمن جداشدن تارگت ها ‪ ،‬چشمانش را کراش کرده و نزدیک تر را نگاه کند ‪ ،‬کمک کننده می باشد‪ .‬اگر بیمار درک کند که تارگت کوچکتر شده‬
‫و نزدیک تر می گردد ‪ ،‬این مفهوم نگاه به نزدیکتر و کراس کردن چشم ها را جا می اندازد‪ .‬اگر بیمار ‪ SILO‬را تجربه کند ‪ ،‬تراپیست می تواند این موارد را بپرسد‪ :‬می‬
‫بینی همچنانکه من تارگت ها را جدا می کنم ‪ ،‬چگونه تارگت ها نزدیک تر و کوچک تر به نظر می رسند ؟ این فیدبکی برای شما است در مورد اینکه چگونه چشمان‬
‫شما طی این روش عمل می کنند‪ .‬تارگت به نظر می رسد که به شما نزدیک تر می شود زیرا هرچه این روش سخت تر می شود ‪ ،‬شما نزدیک تر را نگاه می کنید‪ .‬اگر‬
‫پاسخ ‪ SILO‬را نتوان جا انداخت ‪ ،‬کلینیسین مجبور است از فید بک های دیگر جهت تفهیم مفهوم نگاه به نزدیک استفاده کند‪.‬‬

‫‪Float‬‬
‫‪023‬‬
‫ادراکی است که وقتی طی ویژن تراپی تقاضای تقاربی به تباعدی تغییر پیدا می کند ‪ ،‬تارگت به سمت نزدیک تر یا دورتر حالت شناور یا معلق پیدامی کند‪ .‬در تقارب ‪،‬‬
‫تارگت باید به سمت نزدیک تر یا داخل و در تباعد به سمت دورتر ‪ ،‬شناور شود‪.‬این درک در حقیقت بخشی از پدیده ی ‪ SILO‬می باشد‪ .‬همانگونه که پیشتر اشاره شد ‪،‬‬
‫تمامی بیماران نزدیک تر شدن تارگت با تقارب یا دورشدن با تباعد را نمی بینند‪ .‬اگر بتوان این پاسخ را از بیمار گرفت ‪ ،‬یک فید بک بسیار سودمند می شود که می‬
‫تواند توسط تراپیست برای بیان مفهوم نزدیک تر نگاه کردن طی تقارب و دورتر نگاه کردن طی تباعد ‪ ،‬مورد استفاده قرار گیرد‪.‬‬

‫‪Localization‬‬

‫یکی از فید بک های ارزشمند موجود برای ورژنس تراپی می باشد‪ .‬اشاره به توانایی بیمار در مشخص کردن مکان تارگت وقتی فیوژن اتفاق می افتد ‪ ،‬دارد و بر پایه‬
‫ی مفهوم دیپلوپی فیزیولوژیک می باشد‪ .‬تصویر ‪ 2.6‬مفهوم ‪ localization‬را نشان می دهد‪ .‬در تصویر ‪ 2.8‬بیمار در حال کار کردن با وکتوگرام ‪ Quoit‬و فیوز کردن‬
‫یک تقاضای تقاربی است‪ .‬محور های بینایی قبل از تارگت ها کراس می کنند و بیمار باید تارگت را کوچک تر و نزدیک تر درک کند‪ .‬حال از بیمار خواسته می شود تا‬
‫یک پوینتر برداشته و جایی که تارگت شناور را می بیند مشخص نماید‪ .‬هدف این است که بیمار تارگت را مشخص کرده و یک تارگت و یک پوینتر را درک کند‪ .‬اگر‬
‫بیمار پوینتر را در ناحیه ای قرار دهد که محور های بیناییش کراس می کنند‪ ،‬یک تارگت و یک پوینتر درک خواهد کرد‪ .‬اگر بیمار به دورتر یا نزدیک تر از محل تقاطع‬
‫محور های بیناییش اشاره کند ‪ ،‬دیپلوپی تارگت یا پوینتر را گزارش خواهد کرد‪ .‬اهمیت ‪ localization‬این است که به بیمار امکان می دهد تا فهمی از این که چه‬
‫تغییراتی باید طی تراپی در سیستم بیناییش بیفتد ‪ ،‬پیدا کند‪ .‬اگر بیمار بتواند تارگت را مکان یابی کند ‪ ،‬وی خواهد فهمید که وقتی تارگت ها برای ایجاد یک تقاضای‬
‫تقاربی از هم جد ا می شوند ‪ ،‬برای حفظ دید واحد و فیوژن باید نزدیکتر را نگاه کند و چشم هایش را کراس کند‪ .‬ما نمی توانیم بر اهمیت فهم بیمار از تغییراتی که باید‬
‫در یک روش مورد نظر رخ دهد ‪ ،‬تاکید بیش ازحد کنیم‪ .‬ایلب وقتی برای اولین بار از بیمار خواسته می شود تا طی کانورژنس تراپی مکان یابی کند‪ ،‬وی با مشکل رو‬
‫به رو می شود‪ .‬در ابتدا ممکن است بیمار به جای محل تالقی محور های بینایی به صفحه ی حقیقی تارگت اشاره نماید‪ .‬بهتر است گفته شود ‪ :‬ما هردو می دانیم که‬
‫تارگت آنجا عقب هستند ‪ ،‬من از شما می خواهم تالش کنید تا این احساس را پیدا کنید ک ه کجارا نگاه می کنید و کجا تارگت شناور می باشد‪ .‬اگر بیمار همچنان در‬
‫‪ localization‬مشکل داشته باشد ‪ ،‬مرحله ی بعدی آگاه نمودن بیمار از مفهوم دیپلوپی فیزیولوژیک و استفاده از این پدیده برای شروع کار بیمار می باشد‪ .‬توضیحی که‬
‫ما برای بیمارانمان استفاده می کنیم چنین است‪ :‬سیستم بینایی به این صورت عمل می کند که چنانچه شی ءی که به طور مستقیم به آن نگاه می کنیم به صورت‬
‫یکی دیده شود ‪ ،‬تمامی اشیای دیگر به صورت دوتایی دیده خواهند شد‪ .‬برای نشان دادن این پدیده می توان از بیمار خواست تا به پوینتر نگاه کند و شما شی ء دیگر‬
‫را در بکگراند نگه دارید‪ .‬اجازه دهید تا بیمار این مفهوم را چندین دقیقه تمرین کند تا با این موضوع احساس راحتی پیدا کرده و برای تجربه ی دیپلوپی فیزیولوژیک‬
‫رضایت داشته باشد‪ .‬به بیمار نشان دهید که وقتی شی ء دورتر ( به صورت دوتایی دیده می شود) به شی ء فیکساسیون نزدیک شود ‪ ،‬آنهم به صورت یکی دیده‬
‫خواهدشد اگر تقریبا در همان پوزیشن در فضا قرار گیرد‪ .‬اگر بیمار این مفهوم را دریابد که ما می توانیم دید واحد را تجربه کنیم اگر به جایی که چشمانمان نگاه می‬
‫کنند اشاره کنیم ‪ ،‬این ایده را می توان برای تکنیک های ویژن تراپی به کار بست‪ .‬برای مثال فرض کنید که بیماری با استفاده از ورژنس فیوژنی مثبت ‪Quoit ،‬‬
‫‪ vectogram‬را فیوز می کند‪ .‬ما از بیمار می خواهیم جایی که ‪ quoit‬را درک می کند ‪ ،‬مکان یابی و مشخص کند‪ .‬با اینحال بیمار به خیلی دور اشاره کرده و دیپلوپی‬
‫پیدا می کند‪ .‬اگر بیمار مفهوم دیپلوپی فیزیولوژیک را بفهمد ‪ ،‬ما می تواینم چنین بگوییم‪ :‬از شما می خواهم پوینتر رادرمحل اسالیدها نگه داشته و مستقیما به آن‬
‫نگاه کنید‪ .‬تالش نکنید که طناب ها را یکی کنید‪ .‬اگر شما به پوینتر نگاه کنید ‪ ،‬دو طناب در پشت خواهید دید‪.‬حال به آهستگی پوینتر را به سمت خود نزدیک کنید ‪،‬‬
‫همواره مستقیما به پوینتر نگاه کرده و دو طناب را نیز در نظر داشته باشید‪ .‬همچنین که این کار را می کنید در خواهید یافت که ‪ ،‬همچنانکه شما پوینتر را به سمت‬
‫خود حرکت می دهید ‪ ،‬به نظر می رسد که دو طناب به هم نزدیک تر می شوند‪ .‬به حرکت دادن پوینتر به سمت خود به آهستگی ادامه دهید و در خواهید یافت که در‬
‫فاصله ای ‪ ،‬شما یک پوینتر و یک طناب خواهی د دید‪ .‬این جا مکانی است که شما باید برای انجام تمرین به آن نگاه کنید‪.‬آیا احساس می کنید که نزدیک تر را نگاه‬
‫می کنید؟ تالش کنید تا جایی که باید به آن نگاه کنید را احساس کنید‪ .‬ایا اکنون می دانید برای اینکه یک طناب ببینید باید به کجا نگاه کنید؟ آیا می بینید که طناب‬
‫به سمت نزدیک تر به شما شناور است؟ عموما بیمار در این که به سرعت پوینتر را برداشته و به درستی مکان یابی کند ‪ ،‬ناتوان است‪.‬با این حال با تکرار ‪ ،‬اکثر‬
‫بیماران به زودی یاد می گیرند که طی درمان تقارب چه باید بکنند‪ .‬همین که بیماران این مفهوم را گرفتند ‪ ،‬ادامه ی درمان راحت خواهد بود‪ Localization .‬یک فید‬
‫بک بسیار قدرتمند برای درمان تقارب می باشد‪ .‬در درمان تباعد ‪ ،‬استفاده از آن دشواتر بوده اما هنوز می تواند یک راهنمای مفید برای درمان باشد‪ .‬مشکل اول در‬
‫مورد دایورجنس این است که همچنانکه تقاضای ورژنس فیوژنی افزایش پیدا می کند‪ ،‬شی ء از بیمار دورتر شده و بیمار دیگر نمی تواند به آن اشاره کند زیرا بسیار‬
‫‪024‬‬
‫دور تر از آن است که بتوان بطور فیزیکی توسط پوینتر به آن رسید‪ .‬مشکل دیگر این است که بسته به نوع تارگت مورد استفاده ‪ ،‬بیمار باید به شی ء ای نگاه کند که‬
‫به سمت دورتر حرکت می کند و از یک بک گراند کدر گذر می کند‪ .‬برای مثال اگر ما ازیک وکتوگرام نظیر ‪ Quoit‬ها همراه با ‪polachrome illuminated trainer‬‬
‫استفاده می کنیم ‪ ،‬ازبیمار خواسته می شود که به طنابی که پشت زمینه ی سفید معلق است ‪ ،‬نگاه کند‪.‬توانایی مردم در مشاهده به شدت متفاوت بوده و عدم توانایی‬
‫در انجام چنین کاری با استفاده از ‪ localization‬برای دایورجنس تراپی تداخل می کند‪ .‬در عوض برطرف کردن این مشکل دوم ساده بوده و شامل انتخاب تارگت‬
‫هایی می باشد که روی پالستیک شفاف پرینت می شوند مانند وکتوگرام ها ‪ ،‬تراناگلیف ها ‪ ،‬دایره های فضای آزاد و دایره های اکسنتریک‪ .‬به عالوه اگر قرار باشد‬
‫تارگت ها در یک هولدر نگه داشته شوند ‪ ،‬باید نگه دارنده نیز شفاف باشد‪ .‬مشکل اول ( عدم توانایی در اشاره کردن به تارگت با افزایش تقاضای تباعدی ) نیز قابل‬
‫حل است‪ .‬روش دایورجنس تراپی که در ادامه می آید یک تکنیک تمرینی بسیار قدرتمند بوده و در بیشتر شرایط به پیشرفت عالی درمان خواهند انجامید‪.‬از بیمار‬
‫خواسته می شود که چندین فوت جلوتر از یک توپ اویخته شده از سقف بایستد‪ .‬ارتفاع این توپ باید قابل تغییر باشد تا تراپیست بتواند ارتفاع را تغییردهد به گونه ای‬
‫که برای هر بیمار در سطح چشم باشد‪ .‬یک وکتوگرام ‪ Quoit‬در یک هولدر شفاف قرار داده می شود و ازبیمار خواسته می شود تارگت را در فاصله ای به اندازه ی طول‬
‫دستان خود نگه دارد به این ترتیب می تواند توپ را در بک گراند ببیند که مستقیما در مرکز ‪ quoit‬قرار می گیرد‪ .‬همچنانکه تارگت های ‪ quoit‬برای ایجاد یک‬
‫تقاضای تباعدی به آهستگی از هم جدا می شوند ‪ ،‬از بیمار خواسته می شود فیوژن خود را حفظ کرده و بگوید در کجا تارگت در حالت شناور می باشد‪ .‬در این نقطه‬
‫تراپیست توپ را برای ایجاد یک حرکت قوسی به سمت یا دور تر از بیمار ‪ ،‬هل می دهد‪ .‬بیمار باید درک کند که توپ در جلو یا پشت ‪ quoit‬حرکت می کند که خود‬
‫توپ به نظر می رسد که پشت صفحه ی تارگت های واق عی معلق می باشد‪ .‬همچنانکه تارگت ها جدا می شوند ‪ ،‬بیمار به حرکت به سمت عقب ادامه خواهد داد تا‬
‫جایی که توپ در جلو و پشت ‪ quoit‬نوسان پیدا کند‪ .‬به محض اینکه این درک شد ‪ ،‬این تجربه ی ایازین بیمار خواهد بود و فید بک تالزم را برای وی فراهم می کند‬
‫تا بفهمد که چه زمانی فیوژن طی دایورجنس تراپی اتفاق می افتد و یاد می گیرد که اگر چیزی از وی دورتر شود باید چشمانش را ریلکس کند‪.‬‬

‫‪Parallax‬‬

‫پاراتالکس درک حرکت تارگت فیوز شده با حرکت بیمار می باشد‪ .‬اگر بیمار یک ست تارگت را برای تقارب فیوز کند و به سمت راست حرکت کند ‪ ،‬وی باید ببیند که‬
‫تارگت به سمت راست حرکت می کند‪ .‬برای دیمند تقاربی ‪ ،‬تارگت در همان جهت حرکت بیمار حرکت می کند‪ .‬در مورد دایورجنس ‪ ،‬تارگت باید خالف جهت حرکت‬
‫بیمار ‪ ،‬حرکت کند‪ .‬پس اگر بیماری در جهت تباعد کار کند و به سمت چپ حرکت کند ‪ ،‬تارگت باید به نظر برسد که به سمت راست حرکت می کند‪ .‬اگر همان بیمار‬
‫با برداشتن دوگام به عقب به سمت دورتراز تارگت حرکت کند ‪ ،‬تارگت باید به سمت دورتر از وی حرکت نماید‪ .‬آگاهی از پاراتالکس می تواند توسط تراپیست در‬
‫مونیتورکردن پاسخ های یک کودک مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬تراپیست می تواند به طور متناوب از کودک بخواهد تا به سمت راست و چپ یا عقب و جلو حرکت کند و‬
‫درمورد حرکت تارگت از کودک سوال کند‪ .‬برای بیماران مسن تر‪ ،‬پاراتالکس فیدبک دیگری است که می تواند جهت فراهم کردن اطالعات درباره ی اینکه آیا بیمار‬
‫کار را به نحو مطلوب انجام می دهد ‪ ،‬مورد استفاده قرار گیرد‪.‬‬

‫درمان دو چشمی ‪ :‬مفاهیم مربوطه‬

‫مفاهیم پایه ای متعددی برای تمامی تکنیک های ویژن تراپی دو چشمی وجود دارد‪ .‬برای افزایش رنج های ورژنس فیوژنال ‪ ،‬تکنیک مورد نظر باید یکی از این دو‬
‫مورد را انجام دهد ‪ :‬حفظ تطابق در سطح مورد نظر و تغییر محرک سیستم ورژنسی یا حفظ ورژنس در یک سطح و تغییر محرک تطابق‪ .‬شایع ترین رویکردی که در‬
‫تکنیک های ویژن تراپی دو چشمی مورد استفاده قرار می گیرد‪ ،‬حفظ تطابق در یک سطح است که عموما فاصله ی ‪ 42‬سانتی متری از بیمار می باشد‪ .‬همچنانکه‬
‫بیمار تارگت را واضح نگه می دارد ‪ ،‬تقاضای ورژنسی تغییر می کند‪ .‬برای تقارب ‪ ،‬صفحه ی ورژنس به سمت بیمار حرکت داده می شود و برای تباعد نیز صفحه ی‬
‫ورژنس به سمت پشت صفحه ی تطابق ‪ ،‬حرکت داده می شود‪ .‬هرچه فاصله ی بین صفحه ی تطابق و صفحه ی ورژنس بیشتر باشد ‪ demand ،‬روی سیستم‬
‫‪02‬‬
‫در ‪42‬‬ ‫ورژنس فیوژنی بیشتر خواهد بود‪ .‬این مفاهیم در تصاویر ‪ 2.10‬و ‪ 2.10‬توضیح داده شده اند‪ .‬مثالی از این نوع روش این است که بیمار روی یک تارگت‬
‫‪02‬‬
‫سانتی متری فیکس کند و همچنانکه شما به تدریج تقاضای تقاربی را افزایش می دهید ‪ ،‬دید واحد و واضح را حفظ کند‪ .‬برای حفظ وضوح بیمار باید تطابق را ‪42‬‬
‫سانتی متری حفظ کند و برای حفظ دید واحد دو چشمی ‪ ،‬بیمار باید همچنانکه پریزم ‪ base – out‬اضافه می گردد ‪ ،‬تقارب کند‪ .‬تنها راه تقارب وقتی تطابق ثابت نگه‬
‫داشته می شود ‪ ،‬استفاده از ورژنس فیوژنی مثبت می باشد‪ .‬مفهوم مهم دیگر که باید در نظر داشت این است که با مجبور کردن بیمار به اینکه تطابق را ثابت نگه دارد‬
‫‪025‬‬
‫از ت قارب تطابقی نیز جلوگیری می شود و بیمار باید از ورژنس فیوژنی استفاده کند یا دیپلوپی را تجربه نماید‪ .‬مجبور به استفاده از ورژنس فیوژنال با کنترل تطابق‬
‫اساس بسیاری از تکنیک های تراپی دو چشمی می باشد‪.‬همچنین یک تکنیک فیوژنال ورژنس را می توان به گونه ای طراحی کرد که ورژنس در سطح مورد نظر‬
‫حفظ شده و تطابق تغییر کند‪ .‬یک نمونه ی آن این است که از بیمار خواسته می شود تا همزمان با افزودن لنزهای مثبت و منفی ‪ ،‬دید واحد را حفظ کند (سهولت‬
‫تطابقی)‪ .‬مهم است که بدانیم هردو مدل اساسا هدف یکسانی را دنبال می کنند‪ .‬هرگونه تکنیکی که باعث گردد صفحات تطابق و تقارب از هم دور شوند ‪ ،‬دشواری یا‬
‫تقاضای کار را افزایش خواهد داد‪ .‬برعکس اگر تراپیست بتواند این دو صفحه را به هم نزدیک تر کند ‪ ،‬انجام کار آسان تر می شود‪.‬این مفاهیم مکررا هنگام کار کردن‬
‫با یک بیماری که با پیشرفت کار مشکل دارد یا نیاز به تمرین در سطح باتالتری دارد ‪ ،‬مورد استفاده قرار می گیرند‪ .‬دو متد برای تغییر ارتباط بین صفحه ی تطابق و‬
‫صفحه ی ورژنس استفاده از لنزها و پریزم ها هستند‪ .‬شکل ‪ 2.10‬استفاده از لنزها با یک تکنیک تقارب را توضیح می دهد‪ .‬در این تصویر ‪ ،‬تطابق در سطح مورد نظر‬
‫می باشد و تقاضای تقاربی ‪ base-out 16‬است‪ .‬اگر بیمار با فیوز کردن این سطح مشکل داشته باشد ‪ ،‬می توان لنزهای منفی را اضافه کرده که انجام کار را آسانتر می‬
‫کند زیرا صفحه ی تطابق را به صفحه ی تقارب نزدیک تر کرده و تقاضای تقاربی را کاهش می دهد‪ .‬اگر ‪ 16 base – out‬برای بیمار بسیار آسان باشد ‪ ،‬تراپیست می‬
‫تواند لنزهای مثبت را اضافه کند‪ .‬همانگونه که در تصویر ‪ 2.14‬مشخص شده ‪ ،‬این صفحه ی تطابق را از بیمار دورتر می کند و فاصله ی بین صفحات تطابق و‬
‫ورژنس را افزایش می دهد‪ .‬برای تغییر ارتباط بین این دو صفحه می توان از پریزم نیز استفاده کرد‪ .‬در شکل ‪ ، 2.12‬بیمار در صفحه ی مورد نظر تطابق می کند و‬
‫دیمند ورژنس ‪ base-out‬می باشد‪ .‬اگر پریزم ‪ base-in‬اضافه شود ‪ ،‬این صفحه ی ورژنس را به صفحه ی تطابق نزدیک تر می کند و دشواری کار را کم تر می کند‪.‬‬
‫افزودن ‪ base-out‬فاصله ی بین این دو صفحه را بیشتر خواهد کرد و سطح دشواری کار را افزایش خواهد داد‪.‬‬

‫درمان دید دو چشمی و تطابقی ‪ :‬راهنماهای خاص‬

‫‪. 1‬قبل از شروع ویژن تراپی ‪ ،‬دیگر مالحظات درمانی ذکر شده در فصل سوم را بررسی نمایید‪ :‬در تمامی اختالتالت تطابقی و دید دو چشمی ‪ ،‬مهم است که اصالح‬
‫اپتیکی آمتروپی ‪ ،‬لنز ادیشن ‪ ،‬پریزم و اوکلوژن را قبل از شروع ویژن تراپی ‪ ،‬در نظر داشته باشیم‪.‬‬

‫‪. 0‬در برنامه ریزی ویژن تراپی ‪ ،‬همواره قبل از فیوژنال ورژنس ‪ ،‬تراپی برای درمان آمبلیوپی و ساپرشن را در نظر بگیرید‪ :‬اکثر بیماران دارای اختالتالت دید دو چشمی‬
‫ییر استرابیسمی ‪ ،‬حدت بینایی نرمال در هرد دو چشم دارند و فقط یک ساپرشن مرکزی کم را تجربه می کنند‪.‬در مورد این بیماران ‪ ،‬روش های درمان آمبلیوپی و‬
‫ساپرشن ضرورت ندارند‪ .‬در حقیقت ‪ ،‬اگر شما در ابتدا بر نشانگرهای ساپرشن در اینگونه بیماران تاکید داشته باشید ‪ ،‬ممکن است بیماران به علت عدم توانایی شان در‬
‫فیوز کردن بدون ساپرشن مرکزی ‪ ،‬اذیت شوند که منجر به دلسری آن ها می گردد‪ Flax .‬اظهار می کند که همچنانکه ورژنس فیوژنی بهبود پیدا می کند ‪ ،‬ساپرشن‬
‫دیگر یک آداپتیشن ضروری نخواهد بود و برطرف می گردد‪.‬با این حال اگر آمبلیوپی یا ساپرشن عمیق وجود داشته باشد‪ ،‬باید روش هایی را برای برطرف نمودن‬
‫آمبلیوپی و کاهش شدت ساپرشن قبل از تاکید بر ورژنس فیوژنی در نظر بگیریم‪ .‬تصمیم گیری در مورد درمان آمبلیوپی آسان است و براساس وجود یا عدم تشخیص‬
‫آمبلیوپی می باشد‪.‬تصمیم گیری در مورد تجویز تکنیک های آنتی ساپرشن دشوار تر می با شد‪ .‬نتایج ارزیابی تشخیصی می تواند کمک کننده باشد‪ .‬دربیماری که طی‬
‫تست نقطه ی نزدیک تقارب و تست ورژنس فیوژنی ‪ ،‬دیپلوپی را گزارش نمی کند‪ ،‬ساپرشن به اندازه ی کافی عمیق می باشد تا بر عملکرد بیمار طی درمان دید دو‬
‫چشمی تاثیر بگذارد‪ .‬در برخی موارد تعیین گستره ی سا پرشن تا زمانی که ویژن تراپی آیاز گردد ‪ ،‬امکان پذیر نمی باشد‪ .‬همچنان که روش های متعددی امتحان می‬
‫شود ‪ ،‬مشخص می شود که توجه باید به برطرف کردن ساپرشن معطوف گردد‪ .‬یک نمونه ی آن بیماری است که فقط می تواند به صورت اینترمیتنت فیوژن کند و‬
‫یک تارگت سبز یا قرمز را گزارش می کند و به ندرت قادر به دیدن هردو تارگت سبز و قرمز به طور همزمان می باشد‪.‬‬

‫‪.0‬درمان را با تاکید بر جهت مشکل آیاز کنید‪ :‬برای مثال برای ‪ convergence insufficiency‬ابتدا بر درمان تقارب تاکید داشته باشید ‪ ،‬برای ‪convergence excess‬‬
‫با درمان تباعد شروع کنید‪ .‬با اینحال ایلب بهتراست که در یک یا دو جلسه ی اول ‪ ،‬ویژن تراپی را در جهتی شروع کنید که برای بیمار آسانتر می باشد‪ .‬هدف از این‬
‫رویکرد نشان دادن روش های مختلف و دست یابی به برخی موفقیت ها می باشد‪ .‬همین مفهوم در مورد آنومالی های تطابقی نیز صدق می کند‪ .‬برای مثال برای‬
‫‪ accommodative excess‬با تاکید بر پالس شروع کنید یا برای ‪ accommodative insufficiency‬بر ماینوس تاکید کنید‪.‬‬

‫‪. 4‬کار را با تکنیکی شروع کنید که در حد توانایی بیمار باشد‪ :‬دوباره اهمیت دست یابی به موفقیت زود هنگام مورد تاکید قرار می گیرد‪.‬‬

‫‪026‬‬
‫‪. 2‬عموما با تارگت های محیطی با تقاضای استریوپسیس باتال آیاز کنید و به تدریج به تارگت های مرکزی تر بروید‪:‬بیماران دارای اختالتالت دید دو چشمی ییر‬
‫استرابیسمی عموما هنگام نگاه به یک تارگت دارای استریوپسیس یا تارگت های فیوژن درجه سوم ‪ ،‬موثرتر عمل می کنند‪ .‬بنابراین با تارگت هایی شروع کنید که‬
‫موفقیت زود هنگام را تضمین می کنند و به تدریج به تارگت های دشوارتر بروید‪.‬توالی ای که برای مشکالت هتروفوریا استفاده می شود به صورت تارگت های فیوژن‬
‫درجه سوم به درجه دوم به درجه اول می باشد‪ .‬در بیشتر موارد هتروفوریا ‪ ،‬فعالیت های فیوژنی درجه اول نیاز نیستند‪.‬‬

‫‪. 6‬اجازه ی کمی تاری بدهید( پاسخ تطابقی نامناسب) اگر به بیمار کمک می کند‪ :‬تارگت هایی که نیازمند تطابق دقیق هستند در ابتدا دشوارتر می باشند‪ .‬اگر بیماری‬
‫تالش کند تا یک تقاضای تقاربی را فیوز کند و ‪ PFV‬محدود داشته باشد ‪ ،‬ایلب تالش خواهد کرد تا با ورژنس تطابقی به ورژنش فیوژنال کمک کند‪ .‬اگر از تارگت‬
‫هایی با جزئیات تطابقی دقیق استفاده کنید ‪ ،‬بیمار در صورت استفاده از تقارب تطابقی قادر به حفظ وضوح هنگام فیوژن نخواهد بود‪.‬از آنجاییکه هدف اولیه ی ما‬
‫موفقیت می باشد ‪ ،‬از تارگت هایی استفاده می کنیم که نیاز به تطابق دقیق ندارند‪ .‬بنابراین در مراحل اولیه ی تراپی به بیماران اجازه داده می شود تا اندازه ای از‬
‫ورژنس تطابقی برای کمک به ورژنس فیوژنی استفاده نمایند‪.‬‬

‫‪. /‬در نهایت هردو ورژنس فیوژنی مثبت و منفی و ریلکس و تحریک تطابق را صرف نظر از تشخیص اصلی تمرین دهید‪:‬اگر درمان فقط شامل تکنیک های تقاربی یا‬
‫تباعدی باشد ‪ ،‬ممکن است بیمار توانایی عملکرد موثر در جهتی که تمرین داده نمی شود را از دست بدهد‪ .‬برای مثال یک بیمار دارای ‪ conv insuff‬که فقط درمان‬
‫کانورجنس را انجام داده ممکن است در پایان درمان بهبود ‪ PFV‬و یک نقطه ی نزدیک تقارب نرمال پیدا کند اما ‪ NFV‬ممکن است پایین باشد و ممکن است بیمار یک‬
‫‪ PRA‬پایین و عدم توانایی در واضح کردن لنزهای منفی دو در تست سهولت تطابقی دو چشمی و یافته ی ‪ MEM‬باتال ‪ ،‬پیدا کند‪.‬گرچه درمان به طور موفقیت آمیزی‬
‫‪ convergence insufficiency‬را برطرف کرده ‪ ،‬ممکن است بیمار هنوز به علت این مشکل جدید ایجاد شده ‪ ،‬ناراحت باشد‪ .‬برای جلوگیری از این شرایط ‪ ،‬توصیه می‬
‫شود که در اواسط ویژن تراپی کار با ورژنس در جهت مخالف مشکل را شروع کنید‪.‬‬

‫‪. 8‬ابتدا بر آمپلیتود و سپس سهولت پاسخ تطابقی یا پاسخ ورژنس فیوژنی تاکید نمایید‪ :‬درمان دید دو چشمی را می توان عموما به دو طریق انجام داد‪ .‬متد نخست‬
‫‪ sliding‬یا ‪ tonic vergence‬می باشد‪ .‬در روش ورژنس تونیک ‪ ،‬تقاضای ورژنسی به طریق بسیار تدریجی افزایش می یابد‪ .‬متد دوم ‪phasic vergence training‬‬
‫می باشد که ‪ jump‬یا ‪ step vergence training‬نامیده می شود‪.‬در این نوع رویکرد‪ ،‬تقاضای ورژنسی به صورت مراحل بزرگ و مجزا تغییر داده می شود‪ .‬تحقیقات‬
‫جهت مقایسه ی تاثیر این دو نوع روش صورت گرفته است‪ .‬داده ها نشان می دهد که هردو روش در افزایش ورژنس فیوژنی موثر می باشند گرچه تمرین ورژنس‬
‫فازیک بهبودی های بیشتری را نشان می دهد‪ .‬ما توصیه می کنیم که هردو نوع روش ها مورد استفاده قرار گیرد و آیاز کار با تکنیک های ‪ sliding vergence‬باشد‪.‬‬
‫این تکنیک ها درابتدا برای بیمار آسانتر می باشد‪.‬تالزم نیست که یک زمان قابل توجهی را برای افزایش دامنه های ورژنس فیوژنی صرف کنیم ‪ .‬در عوض همین که‬
‫مهارت های ورژنس فیوژنی توسعه پیدا کرد ‪ ،‬روش های استپ ورژنس را می توان مورد استفاده و تاکید قرار داد‪ .‬در مورد درمان تطابقی ‪ ،‬نخست مهم است که به‬
‫تحریک و ریلکسیشن نرمال تطابق بدون تاکید بر سرعت پاسخ تطابقی ‪ ،‬دست پیدا کنیم‪ .‬یک رنج ‪ +0.22‬تا ‪ -6.22‬یک هدف قابل قبول برای کودکان مدرسه ای و‬
‫نوجوانان می باشد‪ .‬این مقدار بستگی به دامنه ی تطابقی و سن دارد‪ .‬بیماران مسن تر باید قادر به دست یابی به یک رنجی با لنزهای منفی برابر با نصف دامنه ی‬
‫تطابقی باشند‪.‬عموما آسانتر است که از رنج های کم به زیاد برویم‪ .‬به محض اینکه رنج نرمال شد ‪ ،‬متغیر زمان باید وارد کار شود‪ .‬با لنز های ‪ +2.22‬و ‪ -2.22‬شروع‬
‫کنید و به تدری ج رنج را تاحدی که مناسب سن بیمار باشد ‪ ،‬افزایش دهید‪.‬هدف افزایش سرعت و کاهش تاخیر پاسخ تطابقی می باشد‪.‬‬

‫‪. 9‬تاکید بر کیفیت و نه کمیت هنگام تمرین ورژنس فیوژنی و تطابق‪ :‬اسناد نشان می دهد که تمرین فازیک ممکن است موثرتراز روش های تونیک باشد‪.‬تکنیک هایی‬
‫که بر سرعت ورژنس فیوژنی و پاسخ های تطابقی و ‪ step‬تاکید می کنند‪ ،‬مطلوب تر از تغییرات ‪ smooth‬می باشند‪.‬‬

‫‪.12‬یکسان کردن آمپلیتود و سهولت چشم های راست و چپ هنگام تمرین مهارت های تطابقی‬

‫‪027‬‬
 ‫ویژن تراپی دو چشمی ‪ :‬راهنماهای خاص‬

‫تراپی را با تاکید بر جهت مشکل بیمار آیاز کنید‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫عموما با تارگت های محیطی با ‪ demand‬استریوپسیس باتال شروع کنید و تدریجا به تارگت های مرکزی تر بروید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫درابتدا اجازه ی کمی تاری بدهید (پاسخ تطابقی نامناسب) اگر به شروع بیمار کمک می کند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫هردو ‪ PFV‬و ‪ NFV‬را صرف نظر از تشخیص اصلی تمرین دهید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نخست تاکید بر آمپلیتود و سپس سهولت پاسخ ورژنس فیوژنی‬ ‫‪‬‬
‫تاکید بر کیفیت و نه کمیت هنگام تمرین ورژنس فیوژنی‬ ‫‪‬‬

‫ویژن تراپی تطابقی ‪ :‬راهنماهای خاص‬

‫تراپی را با تاکید بر جهت مشکل بیمار آیاز کنید‬ ‫‪‬‬

‫در پایان هردو تحریک و ریلکسیشن تطابق را صرف نظر از تشخیص اصلی تمرین دهید‬ ‫‪‬‬
‫نخست تاکید بر دامنه و سپس سهولت پاسخ تطابقی‬ ‫‪‬‬
‫تاکید بر کیفیت و نه کمیت هنگام تمرین تطابق‬ ‫‪‬‬
‫برابر کردن دامنه و سهولت چشم های راست و چپ هنگام تمرین مهارت های تطابقی‬ ‫‪‬‬

‫درمان اوکوتالر موتور ‪ :‬راهنماهای خاص‬

‫‪. 1‬قبل از شروع ویژن تراپی ‪ ،‬دیگر مالحظات درمانی ذکر شده در فصل سوم را دنبال کنید‪ :‬در تمامی موارد ‪ ، ocular motor dysfunction‬مهم است که اصالح‬
‫اپتیکی آمتروپی و لنز ادیشن را قبل از شروع ویژن تراپی در نظر داشته باشید‪.‬‬

‫‪. 0‬کار را با تکنیکی شروع کنید که در حد ظرفیت های بیمار باشد‪ :‬اهمیت دست یابی به موفقیت زود هنگام مورد تاکید قرار می گیرد‪.‬‬

‫‪ .0‬نخست بر دقت و سپس سرعت حرکات چشمی ساکادیک یا پرسوت تاکیدکنید‪ :‬بسیاری از کودکان دارای ‪ ، ocular motor dysfunction‬مشکالت توجه و‬
‫شناختی نیز دارند‪ .‬در حقیقت گاهی مشخص نیست که آیا این عدم توجه یا تکانش اتیولوژی برای فیکسیشن ضعیف و مشکالت تکانشی هستند یا مشکالت موتیلیتی‬
‫اساس این مشکالت می باشند‪.‬‬

‫‪.4‬برای ساکادها ‪ ،‬از حرکات چشمی بزرگ(‪ )gross‬به کوچک (‪ )fine‬بروید‪ :‬برای پرسوت ها این ترتیب برعکس است ( از حرکات چشمی کوچک به بزرگ)‬

‫‪. 2‬درمان موتیلیتی را تک چشمی آیاز کنید و تا زمانی که توانایی دو چشم تقریبا برابر شود ‪ ،‬ادامه دهید‪ :‬همین که مهارت های تک چشمی برابر ‪ ،‬دقیق و سریع شدند‬
‫‪ ،‬فعالیت های اوکوتالر موتیلیتی دو چشمی را شروع کنید‪.‬‬

‫‪.6‬حرکات سر را طی حرکات چشمی پرسوت و ساکادیک برطرف نمایید‪.‬‬

‫‪./‬پیچیدگی کار را افزایش دهید تا پرسوت ها و ساکادهای منعطف تری ایجاد گردد‬

‫درمان اوکوتالر موتیلیتی ‪ :‬راهنماهای خاص‬

‫نخست بر دقت و سپس سرعت حرکات چشمی ساکادیک یا پرسوت تاکید داشته باشید‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪028‬‬
 ‫برای ساکادها ‪ ،‬از حرکات چشمی بزرگ به کوچک بروید‪ .‬برای پرسوت ها این ترتیب برعکس است ( از حرکات چشمی کوچک به بزرگ)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫درمان موتیلیتی را تک چشمی شروع کنید و تازمانی که هردو چشم تقریبا توانایی یکسان پیدا کنند ‪ ،‬ادامه دهید‪ .‬همین که مهارت های تک چشمی برابر ‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫دقیق و سریع شدند ‪ ،‬فعالیت های موتیلیتی دو چشمی را شروع کنید‪.‬‬
‫حرکات سر را طی حرکات چشمی پرسوت و ساکادیک برطرف نمایید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫پیچیدگی کار را تا ایجاد پرسوت ها و ساکاد های اتومات رفلکسیوتر ‪ ،‬افزایش دهید‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫درمان آنتی ساپرشن ‪ :‬راهنماهای خاص‬

‫‪.1‬قبل از شروع درمان آنتی ساپرشن ‪ ،‬دیگر مالحظات درمانی توصیف شده در فصل سوم را دنبال کنید‪.‬‬

‫‪. 0‬سازمان دهی محیط تمرین به گونه ای که احتمال ساپرس کردن بیمار کمتر باشد‪ :‬سطح یا عمق ساپرشن برای هر بیماری می تواند از خفیف تا بسیار عمیق‬
‫متغیرباشد‪ .‬یک فاکتور کلیدی در درمان ساپرشن انتخاب شرایط ایلومینیشن و محرک به گونه ای است که احتمال ساپرشن کاهش پیدا کند‪ .‬یک روش برای درجه‬
‫بندی یا اندازه گیری عمق یا شدت ساپرشن تعیین شدت محرک مورد نیاز برای درک هردو تارگت توسط بیمار می باشد‪ .‬هرچه ساپرشن عمیق تر یا شدید تر باشد ‪،‬‬
‫شدت محرک تالزم برای برطرف کردن آن نیز بیشتر می باشد‪ .‬از نظر کلینیکال ما راه های متعددی برای اصالح شدت محرک یا کاراکترهای محرک داریم‪:‬‬

‫تعییر روشنایی تارگت‬

‫تغییر کنتراست تارگت‬
‫تغییر فوکوس تارگت‬
‫حرکت دادن تارگت‬
‫فلش زدن تارگت‬

‫اگر بیماری ساپرس می کند ‪ ،‬ما می توانیم احتمال ساپرشن را با افزایش روشنایی تارگت ‪ ،‬کنتراست و فوکوس و با حرکت دادن تارگت کاهش دهیم‪ .‬مثالی از یک‬
‫شرایط محیطی که ساپرشن را دشوار می کند استفاده از یک نور روشن در حال حرکت در یک اتاق کامال تاریک می باشد‪ .‬همچنانکه درمان پیشرفت می کند ‪ ،‬از‬
‫بیمار خواسته می شود همچنانکه شدت محرک کمتر می شود ‪ ،‬درک دیپلوپی را حفظ کند‪ .‬شدت نسبی محرک مفهوم مهم دیگر در تالش برای برطرف کردن‬
‫ساپرشن می باشد‪ .‬از نظر کلینیکال ‪ ،‬تغییر شدت محرک برای یک چشم موثرتراز تغییر آن برای هردو چشم با هم می باشد‪ .‬برای مثال اگر بیماری تمایل به ساپرس‬
‫کردن چشم راست داشته باشد‪ ،‬قرار دادن یک شیشه ی قرمز در مقابل چشم چپ برای افزایش لومینانس نسبی چشم راست احتمال بیشتری دارد که بر ساپرشن یلبه‬
‫نماید (در مقایسه با افزایش دو چشمی لومینانس)‪ .‬راه دیگر در اصالح محیط صحبت در مورد شرایط محیطی طبیعی در مقابل مصنوعی می باشد‪ .‬بیماران تحت شرایط‬
‫محیطی طبیعی ‪ ،‬تمایل به ساپرس دارند‪ .‬وقتی شرایط دید مصنوعی تر می شود ‪ ،‬پایداری ساپرشن دشوار تر می شود‪.‬بنابراین قانون کلی کلینیکال در درمان آنتی‬
‫ساپرشن این ا ست که هرچه محیط مصنوعی تر باشد ‪،‬ساپرس کردن برای بیمار دشوار تر خواهد بود‪ .‬ما معموتال درمان ساپرشن را در شرایط مصنوعی آیاز می کنیم و‬
‫به تدریج به سمت شرایط دید طبیعی تر می رویم‪ .‬یک مثال از این پیشرفت استفاده از نور چراغ قوه و عینک سبز و قرمز برای درمان آنتی ساپرشن می باشد‪ .‬بیمار‬
‫عینک سبز و قرمزرا به چشم می زند و نور اتاق کامال خاموش می شود و تنها تارگت قابل مشاهده نور چراغ قوه یا ‪ penlight‬می باشد‪.‬این یک شرایط محیطی بسیار‬
‫مصنوعی می باشد و ایلب برای برطرف نمودن ساپرشن کافی خواهد بود‪ .‬اگر کافی نباشد ‪ ،‬می توان نور را از این سو به سوی دیگر حرکت داد یا کلینیسین می تواند‬
‫به سرعت یک اوکلودر را از یک چشم به چشم دیگر حرکت دهد‪ .‬به محض اینکه بیمار بتواند دیپلوپی را تحت این شرایط حفظ کند‪ ،‬می توان روشنایی اتاق را به‬
‫تدریج افزایش داد تا زمانی که بیمار بتواند درک دیپلوپی را با روشنایی کامل اتاق حفظ کند‪.‬سپس برای طبیعی تر کردن شرایط ‪ ،‬عینک سبز و قرمز برداشته می شود‬
‫که تدریجا مجدد به ساپرشن خواهد انجامید‪ .‬بنابراین دوباره روشنایی اتاق کاهش داده می شود تا جایی که بیمار دیپلوپی را گزارش نماید‪ .‬سپس روشنایی اتاق به‬
‫تدریج افزایش داده می شود تا بیمار سرانجام دیپلوپی را با روشنایی کامل و بدون فیلترهای سبز و قرمز درک کند‪ .‬این پروسه به طور تیپیک ممکن است نیاز به دو تا‬
‫چهار هفته هم درمان در آفیس و هم در مان در خانه داشته باشد‪.‬‬

‫‪029‬‬
‫تغییر روشنایی تارگت ‪ :‬با توجه به مفهوم شدت نسبی تارگت ‪ ،‬بهتر است که از تارگت روشن تر برای چشم ساپرس کننده استفاده کنیم‪ .‬همچنان که تمایل به ساپرس‬
‫کاهش پیدا می کند ‪ ،‬تفاوت در ایلومینیشن تدریجا کاهش می یابد تا جایی که بیمار بتواند دیپلوپی را با تارگت هایی با ایلومینیشن یکسان حفظ کند‪.‬‬

‫تغییر کنتراست تارگت ‪ :‬وقتی کنتراست باتال باشد ‪ ،‬احتمال ساپرشن کم می شود‪ .‬کار کردن با یک تارگت روشن در یک اتاق تاریک کنتراست را افزایش می دهد‪ .‬اگر‬
‫از دو شی ء استفاده می کنید همواره تارگت با کنتراست بیشتر را مقابل چشم ساپرس کننده قرار دهید‪.‬‬

‫تغییر فوکوس تارگت‪ :‬اگر از دو تارگت استفاده می شود ‪ ،‬تارگتی که توسط چشم یالب دیده می شود باید دی فوکوس باشد تا شدت محرک آن را کاهش دهد‪.‬‬

‫حرکت تارگت‪ :‬چه از یک تارگت یا دو تارگت استفاده شود ‪ ،‬حرکت همواره تمایل به دشوار نمودن ساپرشن دارد‪ .‬دوباره ‪ ،‬تغییر دادن شدت نسبی محرک موثر تر می‬
‫باشد‪ .‬بنابراین اگر از دو تارگ ت استفاده می شود‪ ،‬حرکت تارگتی که توسط چشم ساپرس کننده دیده می شود ‪ ،‬کمک کننده تر می باشد‪.‬‬

‫فلشینگ تارگت‪ :‬این تکنیک بر پایه ی این حقیقت می باشد که پس از ارائه ی محرک ‪ ،‬یک مدت زمان جزئی طول می کشد تا ساپرشن آیاز گردد‪ .‬فلشینگ تارگت‬
‫به ما اجازه می دهد تا محرک را برای پریود های کوتاه تری ارائه کنیم و ساپرشن را تحت این شرایط برطرف نماییم‪.‬‬

‫درمان آنتی ساپرشن ‪ :‬راهنماهای خاص‬

‫سازمان دهی محیط تمرین به گونه ای که احتمال ساپرس کردن بیمار کمتر باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫استفاده از مفهوم شدت نسبی محرک‪ .‬تغییر شدت محرک برای یک چشم موثر تر از تغییر شدت آن برای هردو چشم بطور همزمان می باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تغییر کنتراست تارگت ‪ :‬در شروع درمان ‪ ،‬از یک نور روشن به عنوان تارگت در یک اتاق تاریک به منظور افزایش کنتراست استفاده کنید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تغییر ایلومینیشین تارگت ‪ :‬افزایش ایلومینیشین برای چشم ساپرس کننده همراه با کاهش ایلومینیشین برای چشم یالب‬ ‫‪‬‬
‫تغییر فوکوس تارگت ‪ :‬تارگت را برای چشم یالب دی فوکوس کنید و تارگت را برای چشم ساپرس کننده فوکوس کنید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫استفاده از حرکت تارگت‬ ‫‪‬‬
‫شروع درمان تحت شرایط مصنوعی و سپس با پیشرفت درمان ‪ ،‬حرکت به شرایط دید طبیعی تر‬ ‫‪‬‬
‫شروع درمان با تارگت های بزرگ محیطی و سپس کاهش تدریجی اندازه ی تارگت ها‬ ‫‪‬‬

‫خالصه ‪:‬‬

‫آسان ترین جنبه ی ویژن تراپی طراحی برنامه ی درمان و لیست کردن روش هایی است که باید برای یک بیمار مورد نظر انجام شود‪ .‬دشوار تر از طراحی برنامه ‪،‬‬
‫انجام واقعی آن می باشد‪ .‬آموزش بیم اران که باید به دنبال چه چیزی باشند ‪ ،‬چگونه بر موانع یلبه کنند و چگونه تغییرات را تفسیر کنند ‪ ،‬کلید انجام موفقیت آمیز آن‬
‫می باشد‪ .‬مفاهیم کلی و اطالعات ارائه شده در این فصل برای موفقیت برنامه ی ویژن تراپی حیاتی می باشد‪.‬‬

‫‪031‬‬
 ‫فصل ششم‬

Fusional vergence , Voluntary convergence and Antisuppression procedures

Anaglyphs , polaroids and liquid crystal filters
Variable tranaglyphs
Variable vectograms
Nonvariable tranaglyphs
Computerized binocular vision therapy procedures
Office-based computer vision therapy software for binocular vision
Lenses , prisms and mirrors
Flip prism or loose prism
Septums and apertures
Aperture Rule
Modified Remy separator
Paper , pencil and miscellaneous tasks
Eccentric circles and free space fusion cards A
Lifesaver cards and free space fusion cards B
stereoscopes
Brewster stereoscope
Cheiroscope
Wheatstone stereoscope
Voluntary convergence procedures
Brock string
Barrel card
Fusional vergence procedures
antisuppression procedures
Bar reader
TV trainer
Red/green glasses and penlight
Vertical prism dissociation
Mirror superimposition
Computer Home Therapy procedures
Home Therapy system
computer Aided vision therapy : computer vergence program-Random dot stereograms

Fusional vergence procedures : anaglyphs , polaroids and liquid crystal filters

Variable Tranaglyphs

‫اهداف‬

)PFV( ‫) و ورژنس فیوژنی مثبت‬NFV( ‫افزایش دامنه ی ورژنس فیوژنی منفی‬ 

‫کاهش تاخیر پاسخ ورژنس فیوژنی‬ 
‫افزایش سرعت پاسخ ورژنس فیوژنی‬ 
030
 ‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫‪Bernell variable tranaglyphs‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Dual polachrome illuminated trainer‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Horizontal holder‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Red/green glasses‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Red/green flip lenses‬‬ ‫‪‬‬
‫‪pointer‬‬ ‫‪‬‬

‫توصیف و ستاپ ‪:‬‬

‫تمامی اسالیدهای تراناگلیف های متغیر به صورت جفت هستند که یکی قرمز و دیگری به رنگ سبز پرینت می شوند‪ .‬این دو اسالید جز رنگ و دیسپاریتی از جهات‬
‫دیگر مشابه می باشند ‪.‬این تارگت ها به گونه ای طراحی می شوند که امکان ایجاد تقاضای تقاربی یا تباعدی را به وسیله ی جداکردن افقی آن ها فراهم می کنند‪.‬‬
‫تصاویر ‪ 6.1‬و ‪ 6.0‬تراناگلیف های مختلف را به تصویر می کشند‪ .‬به طور مرسوم این روش ها با شیشه ی قرمز روی چشم راست و شیشه ی سبز روی چشم چپ‬
‫انجام می شوند‪.‬وقتی عینک سبز و قرمز روی چشم قرار می گیرد ‪ ،‬چشم راست فقط اسالید سبزرنگ و چشم چپ فقط تارگت قرمز رنگ را می بیند‪.‬تقاضای تقاربی با‬
‫حرکت دادن اسالید سبز رنگ به سمت چپ و اسالید قرمز رنگ به سمت راست ایجاد می گردد‪.‬این چشم راست را مجبور می کند تارگت سبز رنگ را که به سمت‬
‫چپ حرکت می کند و چشم چپ تارگت قرمز را که به سمت راست حرکت داده می شود ‪ ،‬دنبال کند‪.‬همانطور که در شکل ‪ 6.0‬مشخص است این امر به یک حرکت‬
‫تقاربی منجر می شود‪.‬اگر تارگت سبز به سمت راست و تارگت قرمز به سمت چپ حرکت داده شود ‪ ،‬دایورژنس تحریک می گردد‪ .‬تمامی تارگت های تراناگلیف در‬
‫پایین خود یک ‪ scale‬دارند که مقدار تقاضای پریزماتیک در هر جدایی مورد نظر تارگت ها را نشان می دهد‪.‬با اینحال این ‪ scale‬فقط در صورتی صحیح می باشد که‬
‫بیمار در فاصله ی ‪ 42‬سانتی متری به تارگت نگاه کند‪.‬اگر بیمار به نزدیک یا دورتر از این فاصله حرکت کند ‪ ،‬این میزان دیگر درست نخواهد بود‪ .‬بنابراین مهم است‬
‫که بدانیم چگونه دیمند ورژنسی محاسبه می گردد‪ .‬اساس این محاسبه ‪ ،‬تعریف پریزم دیوپتر می باشد‪ .‬یک پریزم دیوپتر به صورت جدایی یک سانتی متر در فاصله ی‬
‫یک متری تعریف می شود‪ .‬جهت تعیین اینکه چگونه این تعریف در مورد فواصل دیگر عمل می کند ‪ ،‬می توان از فرمول زیر استفاده کرد‪:‬‬

‫‪122 cm/ 1 cm = working distance /target separation in cm‬‬

‫اگر می خواهیم که فاصله ی کاری ‪ 42‬سانتی متر باشد ‪:‬‬

‫‪122 cm /1 cm = 42 cm /x cm‬‬

‫‪122 x = 42cm‬‬

‫‪X=2.4cm 2r 4mm‬‬

‫بنابراین در ‪ 42‬سانتی متری ‪ 4 ،‬میلی متر جدایی تارگت ها برابر با یک پریزم دیوپتر می باشد‪ .‬برای استفاده از این فرمول از نظر کلینیکال ‪ ،‬تراپیست باید فاصله ی‬
‫بین نقاط مشابه را روی تراناگلیف اندازه گیری کند و این فاصله را برحسب میلی متر بر ‪ 4‬تقسیم نماید تا میزان ‪ demand‬را به پریزم دیوپتر تعیین کند‪ (.‬هر ‪ 4‬میلی‬
‫متر جدایی برابر یک پریزم دیوپتر تقاضای ورژنسی می باشد)‪ .‬بطور مشابه اگر فاصله ی کاری به ‪ 02‬سانتی متر کاهش پیدا کند ‪ ،‬حال جدایی تارگت ها به میزان ‪0‬‬
‫میلی متر برابر با یک پریزم دیوپتر می شود‪ .‬بنابراین با کاهش فا صله ی کاری ‪ ،‬شما میزان دشواری کار را برای یک فاصله ی مورد نظر بین تارگت ها افزایش می‬
‫دهید‪.‬درحال حاضر هشت ‪ variable tranaglyph‬مختلف توسط شرکت ‪ Bernell‬تولید می شود‪:‬‬

‫‪032‬‬
 ‫‪ clown : 626‬یا دلقک‬ ‫‪ : 212‬فیوژن محیطی‬

‫‪ :212‬فیوژن محیطی و استریوپسیس ‪ Airport :62/‬یا فرودگاه‬

‫‪ sport slide : 612‬یا اسالید ورزشی‬ ‫‪:202‬فیوژن محیطی و تارگت مرکزی‬

‫‪:621‬خرگوش یا ‪bunny‬‬

‫‪spiral :622‬‬

‫گرچه این اسالیدها از جهات مختلف با هم تفاوت دارند ‪ ،‬تفاوت اصلی آن ها در سایز تارگت ها است و اینکه تراناگلیف را می توان یک تارگت مرکزی یا محیطی در‬
‫نظر گرفت‪ .‬وقتی یک محرک بزرگ باشد و جزئیات مرکزی خیلی کمی داشته باشد ‪ ،‬تارگت محیطی نامیده می شود‪ .‬این نوع تارگت اصوتال فیوژن محیطی را تحریک‬
‫می کند‪.‬محرک هایی نظیر تراناگلیف هایی که در تصویر ‪ 6.0‬نشان داده شده اند ‪ ،‬تارگت های مرکزی در نظر گرفته می شوند زیرا جزئیات مرکزی بیشتری دارند و‬
‫خطوط و جزئیات آن ها کوچک تر و ریزتراز شکل ‪ 6.1‬هستند‪ .‬دیگر تفاوت تراناگلیف ها در سایز جزئیات در هر تارگت و بنابراین میزان کنترل تطابق می باشد‪.‬‬
‫تراناگلیف هایی نظیر آن هایی که در شکل ‪ 6.1‬نشان داده شده اند ‪ ،‬جزئیات ریزی ندارند در صورتی که تراناگلیف های شکل ‪ 6.0‬دارای خطوط ریزی می باشند‪ .‬بسته‬
‫به مرحله و اهداف تراپی ‪ ،‬یک نوع تراناگلیف ممکن است مناسب تر از انواع دیگر باشد‪ .‬برای مثال در اوایل تراپی ‪ ،‬ایلب توصیه می شود که از تارگت های مرکزی‬
‫دارا ی جزئیات ریز استفاده نشود‪ .‬این تارگت ها نیازمند تطابق بسیار دقیق از جانب بیمار می باشند‪ .‬اگر بیماری برای ‪ convergence insufficiency‬درمان می شود و‬
‫‪ PFV‬پایینی دارد ‪ ،‬بهتر است در ابتدا به بیمار اجازه ی استفاده از حدی تقارب تطابقی جهت کمک به دست یابی فیوژن بدهیم‪ .‬اگر تارگتی با جزئیات تطابقی کوچک‬
‫مورد استفاده قرار گیرد‪ ،‬بیمار تاری دید را گزارش خواهد کرد‪ .‬استفاده از یک تارگت محیطی بدون جزئیات به بیمار اجازه می دهد تا در ابتدا با موفقیت عمل کند‪.‬در‬
‫مراحل بعدی ویژن تراپی ‪ ،‬برای اطمینان از تطابق دقیق مهم است که از تارگت هایی با بیشترین جزئیات ممکن استفاده نماییم‪ .‬تراناگلیف ها همچنین مقادیر‬
‫دیسپاریتی مختلفی دارند‪ .‬نخستین تراناگلیف که در تصویر ‪ 6.1‬مشخص شده هیچگونه دیسپاریتی ندارد در صورتی که تراناگلیف های تصویر ‪ 6.0‬مقادیر متفاوت‬
‫دیسپاریتی از یک ناحیه تا ناحیه ی دیگر داخ ل تراناگلیف دارند‪ .‬تمامی تراناگلیف های دارای دیسپاریتی به گونه ای طراحی می شوند که دیسپاریتی در بخش های‬
‫مختلف اسالید متفاوت می باشد‪ .‬برای مثال در مورد اسالید های ‪ 621‬و ‪ ، 626‬عکس مرکزی در صفحه ی مورد نظر و دایره ی بزرگ کناری روی عکس قرار دارد‬
‫( ‪ base-out‬بیشتر)‪ .‬تارگت های روی اسالید راست باتالی تارگت مرکزی (‪ base-out‬بیشتر) و عکس ها باتالی دایره ها هستند‪ .‬تارگت های سمت چپ پشت تارگت‬
‫مرکزی (تباعد بیشتر) و عکس ها پشت دایره ها هستند‪ .‬از آنجاییکه تراناگلیف ها امکان تغییر تقاضای ورژنسی را می دهند ‪ ،‬در اوایل تراپی بسیار مفید می باشند و‬
‫معموتال نخستین تارگت هایی هستند که برای افزایش ‪ PFV‬و ‪ NFV‬تجویز می شوند‪ .‬در شروع تراپی ‪ ،‬ممکن است برای بیمار دشوار باشد تا در جهت مشکلش فیوز‬
‫کند‪.‬برای مثال در یک بیمار ‪ ، convergence insufficiency‬هرگونه تقاضای تقاربی ممکن است در ابتدا دشوار باشد‪ .‬مزیت تکنیک تراناگلیف متغیر این است که به‬
‫شما امکان می دهد تا درمان را در جهت دایورجنس شروع کنید و به تدریج تقاضای تباعدی را کاهش دهید‪.‬‬

‫روش های تراپی با استفاده از تراناگلیف ‪ : 212‬فیوژن محیطی و استریوپسیس‬

‫مرحله ی اول‬

‫بیمار عینک سبز و قرمز را به چشم می زند و تارگت های تراناگلیف در ‪ dual polachrome illuminated trainer‬ست می شوند‪ .‬همچنان که بیمار به تارگت نگاه می‬
‫کند از وی پرسیده می شود که چه می بیند‪ .‬بیمار باید قادر به توصیف تصویر باشد که شامل دو دایره ی بزرگ می باشد که توسط چهار دایره ی کوچک احاطه شده‬
‫اند‪ .‬بیمار باید بیان کند که دایره ی بزرگ داخلی باید به وی نزدیک تر بوده و حالت شناور داشته باشد‪ .‬اگر بیمار به طور خود به خود به این سواتالت پاسخ ندهد ‪،‬‬
‫سواتالت دیگری مطرح می شود تا این اطالعات مورد نظر بدست آید‪ .‬به محض اینکه بیمار عمق را در دایره ها درک کند ‪ ،‬به مرحله ی دوم می رویم‪.‬‬

‫مرحله ی دوم‬
‫‪033‬‬
‫به بیمار گفته می شود چهار دایره ی محیطی را نادیده بگیرد و روی دو دایره ی بزرگ تمرکز کند‪ .‬همچنانکه بیمار به دوایر بزرگ نگاه می کند ‪ ،‬به آهستگی دو ورقه‬
‫برای ایجاد یک تقاضای تقاربی کوچک و س پس یک تقاضای تباعدی کوچک از هم جدا می شوند‪ .‬از بیمار بخواهید تالش کند تا دوایر را واضح و یکی نگه دارد و‬
‫بگوید چه می بیند‪ .‬بیمار باید بگوید وقتی شما تقاضای تقاربی ایجاد می کنید ‪ ،‬تارگت ها کوچک تر و نزدیک تر می شوند و با هرگونه تقاضای تباعدی بزرگ تر و‬
‫دورتر می شوند‪ .‬این همان پاسخ ‪ SILO‬است که درفصل قبل توضیح داده شد‪.‬اگر بیمار قادر نباشد بطور همزمان این را توصیف کند ‪ ،‬مهم است که برای رسیدن به‬
‫این پاسخ ها سواتالت دیگری مطرح گردد‪ .‬سواتالت تیپیک عبارت است از‪ :‬آیا تصویر بزرگ تر یا کوچک تر می شود ؟ آیا تصویر نزدیک تر شده یا به دور تر حرکت‬
‫می کند؟ همین که بیمار ‪ SILO‬یا ‪ SOLI‬را تجربه کند ‪ ،‬در مورد دیپلوپی ‪ ،‬تاری ‪ localization ، Float ،‬و پاراتالکس از وی سوال کنید‪ .‬به بیمار توضیح دهید که این‬
‫ها فید بک هایی هستند که در سراسر تراپی برای کمک به مونیتور کردن پاسخ هایش مورد استفاده قرار می گیرند‪.‬‬

‫مرحله سوم‬

‫حال ورقه ها را در صفر ست کنید و به بیمار توضیح دهید که می خواهید کاری که باید وی انجام دهد را شرح دهید که شامل سه مرحله ی جداگانه می باشد‪:‬‬

‫‪.1‬از بیمار بخواهید تا ورقه ها را به عدد ‪ 0 base- out‬جدا کند و تالش کند تا دایره ها را واحد و واضح نگه دارد‪ .‬وی باید قادر باشد عمق را در دوایر درک کند‪.‬‬

‫‪. 0‬از بیمار بخواهید پوینتر را به دست گیرد و به محلی که دوایر شناور را می بیند اشاره کند‪ .‬مطمئن شوید که بیمار یک پوینتر و یک ست از دوایر را می بیند‪ .‬به بیمار‬
‫بر اهمیت ‪ kinesthetic awareness‬و احساس کراس کردن چشم هایش تاکید کنید‪.‬‬

‫‪. 0‬حال از بیمار بخواهید تا پوینتر را پایین بیاورد و به دورتر از دایره ها به نقطه ای دورتر برای چندین ثانیه نگاه کند و سپس فیوژن را به دست آورد‪.‬ازبیمار بخواهید‬
‫فیوژن را برای ده ثانیه حفظ کند ‪ ،‬دوباره به دور نگاه کرده و مجددا به نزدیک تر نگاه کرده وفیوژن کند ‪.‬از بیمار بخواهید سه مرتبه این کار را تکرار کند‪ .‬همین که‬
‫بیمار بتواند وقتی اسالید های تراناگلیف در ‪ 0 base –out‬ست می شوند ‪ ،‬این مراحل را انجام دهد ‪ ،‬از بیمار بخواهید به اندازه ی سه عدد دیگر‪ base-out‬تارگت ها‬
‫را جدا کند و مراحل اول تا سوم را تکرار کند‪ .‬در برخی سطوح بیمار حتی قادر نخواهد بود حتی مرحله ی اول را با موفقیت کامل کند(دایره ها را واضح و یک ببیند)در‬
‫این زمان باید به بیمار متدی برای حل این مشکل آموزش دهید‪ .‬خواستن از بیمار تا دیسپاریتی را کاهش دهد تا جایی که بتواند دوباره فیوژن کند یک استراتژی‬
‫موثری نمی باشد‪.‬اگر بیمار دوبینی را تجربه می کند از تکنیک فیدبک ‪ localization‬استفاده کنید یا به وی نشان دهید که چگونه فیوژن را دوباره بدست آورد‪.‬‬

‫مرحله ی چهارم‬

‫همین مراحل برای دایورجنس تراپی دنبال می شوند به جز اینکه بیمار بطور فیزیکی قادر به مشخص کردن مکانی که در آن تارگت را درک می کند نخواهد بود‪ .‬پس‬
‫از ‪ 6‬تا ‪ ، 8base –in‬مکان تارگت درک شده بسیار دورتر و پشت تارگت ها خواهد بود که بیمار بتواند به آن اشاره کند‪ .‬اگر بیمار مشکل دارد ما توصیه می کنیم که‬
‫روش ذکر شده برای ‪ dive.localization‬که درفصل قبل توضیح داده شده با استفاده از یک ‪ Quoit vectogram‬و یک ‪ Marsden ball‬استفاده شود‪.‬‬

‫دیگر روش های تراپی که می توان با تراناگلیف ها انجام داد‪:‬‬

‫در فصل پنجم در مورد تفاوت های بین روش های تونیک و فازیک صحبت کردیم‪ .‬تکنیک های تراناگلیف که تا اینجا توصیف شد بر متد تونیک یا ‪ sliding‬تکیه‬
‫دارند‪ .‬این ها در فاز ابتدایی تراپی سودمند هستند و برای بهبود آمپلیتود پاسخ ورژنس فیوژنی طراحی شده اند‪ .‬به محض اینکه بیمار به یک سطح متوسطی از تقارب و‬
‫تباعد دست پیدا کرد( ‪ 02 to 02 base –out‬و ‪ ، )12 to 12 base-in‬می توان از تراناگلیف ها برای ایجاد یک ‪ demand‬نوع استپ یا فازیک و برای بهبود سهولت‬
‫فیوژنی استفاده نمود‪.‬‬

‫روش های توصیه شده برای تکنیک های ویژن تراپی آناگلیف و پوتالروید ‪:‬‬

‫مرحله اول‬
‫‪034‬‬
 ‫الف‪.‬بیمار فیلترهای مناسب را به چشم می زند‪.‬‬

‫ب‪.‬بررسی توانایی بیمار در فیوز کردن‬

‫مرحله دوم‬

‫الف‪.‬ایجاد یک مقدار اندک تقاضای ورژنس ‪ base – out / base – in‬و گرفتن درک پاسخ ‪ ، SILO‬وضوح ‪ ،‬پاراتالکس ‪ localization ، Float ،‬و عدم وجود ساپرشن‬

‫مرحله سوم‬

‫الف‪.‬بیمار همچنانکه تارگت ها با فواصل ‪ 0 base-out‬یا ‪ base-in‬جدا می شوند ‪ ،‬فیوژن را حفظ می کند‪.‬‬

‫ب‪.‬استفاده از روش ‪ localization‬برای ایجاد آگاهی از نگاه کردن به نزدیک و دور‬

‫پ‪ .‬شکستن فیوژن بیمار با به دور نگاه کردن یا کاور و آنکاور کردن یک چشم و سپس بازیابی فیوژن برای ‪ 12‬ثانیه و تکرار این روند برای سه مرتبه‬

‫ت‪.‬افزایش جدایی تارگت ها به میزان ‪ 0‬پریزم و تکرار مراحل‪Phasic or step vergence therapy‬‬

‫راه های متعددی برای ایجاد یک تقاضای ورژنسی استپ وجود دارد‪:‬‬

‫‪.1‬تغییر فیکسیشن از تارگت به نقطه ی دیگری از فضا ‪ :‬از بیمار خواسته می شود تا به تراناگلیف فیوز کرده ‪ ،‬سپس برای چندین ثانیه دورتر را نگاه کرده و مجددا به‬
‫نزدیک نگاه کرده و فیوژن را بازیابد‪.‬‬

‫‪. 0‬شکستن فیوژن با کاور کردن یک چشم‪ :‬پس از اینکه بیمار تراناگلیف را فیوز کرد ‪ ،‬وی را مجبور کنید تا برای شکستن فیوژن برای ‪ 2‬تا ‪ 12‬ثانیه یک چشمش را‬
‫کاور کند‪ .‬بیمار سپس چشمش را آنکاور کرده و دوباره فیوژن را به دست می آورد‪.‬‬

‫‪.0‬استفاده از پریزم ‪ Loose‬یا فلیپ پریزم یا لنزها‪:‬‬

‫الف‪ .‬همزمان که بیمار یک تارگت تراناگلیف را در یک دیمند تقاربی یا تباعدی مورد نظر فیوز می کند ‪ ،‬می توان پریزم اضافی در مقابل چشمان بیمار برای ایجاد یک‬
‫تغییر بیشتر در تقاضای ورژنسی قرار داد‪.‬‬

‫ب‪.‬برای ایجاد یک تغییر ورژنسی ‪ step‬می توان از لنزهای فلیپ نیز استفاده نمود‪ .‬اگر لنزهای ‪ +0.22 D‬در مقابل چشمان بیماری که ‪ 02 base – out‬را فیوز می کند‬
‫بزرگتر باشد ‪،‬‬ ‫برای بیمار مورد نظر دارد‪ .‬هرچه نسبت‬ ‫قرار داده شود ‪ ،‬یک تقاضای تقاربی اضافه به وجود می آید‪.‬میزان دقیق این ‪ demand‬بستگی به نسبت‬
‫برابر ‪ 8:1‬داشته باشد ‪ ،‬لنزهای ‪ +0.22 D‬بیمار را مجبور خواهد کرد تا برای حفظ وضوح دو‬ ‫تقاضای ورژنسی نیز بیشتر می شود‪ .‬برای مثال اگر بیمار یک نسبت‬
‫دیوپتر تطابق را ریلکس کند‪ .‬در نتیجه وی ‪ 16‬پریزم تقارب تطابقی را ریلکس خواهد کرد‪ .‬برای حفظ دید واحد دو چشمی بیمار مجبور است از ‪ 16‬پریزم ‪ PFV‬استفاده‬
‫کند‪ .‬بطور آلترناتیو بیمار ممکن است بطور کامل تطابق را ریلکس نکند و توسط آن مقدار ‪ PFV‬تالزم برای حفظ دید دو چشمی را کاهش دهد‪ .‬اگر چنین اتفاقی بیفتد‬
‫وی یک تارگت تار را گزارش خواهد کرد‪ .‬روش دیگر برای فهم تاثیر لنز بر تقاضای ورژنسی توجه به صفحات تطابق و ورژنس می باشد‪.‬وقتی لنزهای مثبت اضافه‬
‫می شوند ‪ ،‬صفحه ی تطابق از بیمار د ورتر می شود در حالیکه صفحه ی ورژنس در همان مکان خود باقی می ماند واثر آن افزایش فاصله ی بین این دوصفحه و‬
‫افزایش در تقاضای تقاربی می باشد‪.‬‬

‫‪035‬‬
‫‪.4‬ست کردن دو تراناگلیف مختلف در یک ‪ :dual polachrome illuminated trainer‬یک جفت تارگت را می توان در باتال و دریک تقاضای تقاربی و جفت دیگررا در‬
‫پایین و در تقاضای تقاربی دیگری ست کرد‪ .‬از بیمار خواسته می شود تارگت باتالیی را فیوز کند ‪ ،‬برای ده ثانیه آنرا نگه دارد و سپس فیکسیشن را به تارگت پایین‬
‫تغییر دهد و برای ‪ 12‬ثانیه فیکسیشن را حفظ کند‪ .‬همچنان که دیمندها تغییر داده می شود ‪ ،‬این روش را می توان چندین مرتبه تکرار کرد‪.‬‬

‫‪. 2‬استفاده از فلیپرهایی که در یک سمت آن ها قرمز سمت راست و سبز سمت چپ و در سمت دیگر آن ها قرمز سمت چپ و سبز سمت راست باشد‪ :‬وقتی بیمار از‬
‫یک سمت فلیپر به تارگت نگاه می کند ‪ demand ،‬درجهت کانورجنس می باشد و وقتی که فیلترها به سمت دیگر فلیپ می شوند ‪ ،‬همان تارگت یک تقاضای‬
‫تباعدی ایجاد می کند‪ .‬می توان از فیلترهای پوتالروید در فلیپرها به همین منوال استفاده کرد‪.‬‬

‫تراپی سهولت تطابقی دو چشمی‪:‬‬

‫تارگت های تراناگلیف می توانند برای درمان سهولت تطابقی دو چشمی مورد استفاده قرار گیرند‪ .‬از یک تراناگلیف دارای تارگت های جزئیات ریز استفاده می شود و‬
‫همزمان که بیمار هر تقاضای ورژنسی را فیوز می کند ‪ ،‬از لنزهای فلیپ برای ایجاد یک تقاضای تطابقی دو چشمی استفاده می گردد‪ .‬در این روش بیمار باید ورژنس‬
‫را در دیمند مورد نظر حفظ کند و تطابق را تغییر دهد‪.‬‬

‫ورژنس تراپی در هر فاصله ی کاری‪:‬‬

‫تراناگلیف ها می توانند برای ورژنس تراپی در تقریبا هر فاصله ی کاری مورد استفاده قرار گیرند‪ .‬در تقریبا تمامی موارد‪ ،‬تراپی در نزدیک (‪ 42‬سانتی متری) شروع می‬
‫شود زیرا تمرین رنج های ورژنسی در نزدیک آسان تر می باشد‪.‬در مواردی چون ‪ ، div insufficience ، div excess‬ایزوفوریا و اگزوفوریای بیسیک ‪ ،‬ورژنس تراپی در‬
‫فواصل بیشتر از ‪ 42‬سانتی متری تالزم می باشد‪.‬بیمار می تواند چندین فوت دورتراز تارگت تراناگلیف حرکت کند‪ .‬باید به یاد داشته باشیم همچنان که فاصله ی کاری‬
‫افزایش پیدا می کند ‪ ،‬مقدار تقاضا برای هر جدایی تارگت ها کاهش می یابد ‪ ،‬تقاضای تطابقی کاهش پیدا می کند و تارگت مرکزی تر می شود‪ .‬بنابر این تارگت ها‬
‫برای جبران تغییر ناشی از فاصله ی کاری بایداز هم جدا شوند‪ .‬دورتر از فاصله ی یک متر ‪ ،‬تارگت ها دیگر موثر نخواهند بود زیرا برای تشخیص جزئیات بسیار‬
‫کوچک می شوند‪ .‬برای کار کردن در فواصل بیشتر از یک متر می توان از یک اورهد پروژکتور استفاده نمود‪ .‬تراناگلیف در یک هولدر شفاف قرار می گیرد و روی یک‬
‫اورهد پروژگتور قرار داده می شود‪ .‬بیمار می تواند تا میزان تالزم دور بایستد و همان روش هایی که قبال توصیف شده اند را می توان انجام داد‪.‬‬

‫روش های دیگر توصیه شده برای تکنیک های تراپی دید دو چشمی‬

‫تراپی ورژنس فازیک‪/‬استپ‬

‫‪.1‬تغییر فیکسیشن از تارگت به نقطه ی دیگری در فضا‬

‫‪.0‬کاور ‪ ،‬آنکاور و بازیابی فیوژن‬

‫‪.0‬استفاده از پریزم لوز یا فلیپ پریزم جهت تغییر ‪demand‬‬

‫‪.4‬استفاده از لنزهای فلیپ برای تغییر ‪demand‬‬

‫‪.2‬استفاده از دو تارگت مختلف با ‪ demand‬های متفاوت‬

‫‪.6‬استفاده از لنزهای فلیپ پوتالروید یا آناگلیف به تناوب بین تقاضای تباعدی و تقاربی‬

‫‪./‬استفاده از فلیپ لنزها جهت ایجاد یک تقاضای تطابقی دو چشمی‬

‫‪036‬‬
 ‫‪.8‬تغییر فاصله ی فیکسیشن و حرکت به فاصله ای که انجام کار دشوارتر باشد‪.‬‬

‫فاکتورهای مهم ‪:‬‬

‫در کار کردن با تراناگلیف ها ‪ ،‬تاکید بر موارد زیر اهمیت دارد‪:‬‬

‫احساس ‪ kinesthetic‬تقارب و تباعد‬ ‫‪‬‬

‫توانایی واضح نگه داشتن تارگت و بازیابی دید دو چشمی با سرعت هرچه تمام تر با افزایش تقاضای ورژنسی‬ ‫‪‬‬
‫بیمار ونه تراپیست باید تارگت ها را مدیریت کند‬ ‫‪‬‬
‫عینک ها و تارگت ها هیچ کاری نمی کنند ‪ ،‬بلکه تغییرات داخلی بوده و در سیستم بینایی خود بیمار رخ می دهند‬ ‫‪‬‬
‫اهمیت حفظ وضوح هنگام فیوز کردن‬ ‫‪‬‬

‫تغییر میزان دشواری کار‪:‬‬

‫متدهای مختلف افزایش و کاهش سطح دشواری کار در جدول ‪ 6.0‬خالصه شده اند‪:‬‬

‫کاهش سطح دشواری کار‬

‫تباعد‬ ‫تقارب‬
‫لنزهای مثبت‬ ‫لنزهای منفی‬
‫پریزم ‪base-out‬‬ ‫پریزم ‪base-in‬‬
‫افزایش فاصله ی کاری‬ ‫افزایش فاصله ی کاری‬

‫افزایش سطح دشواری کار‬

‫تباعد‬ ‫تقارب‬

‫لنزهای منفی‬ ‫لنزهای مثبت‬

‫پریزم ‪base-in‬‬ ‫پریزم ‪base-out‬‬
‫کاهش فاصله ی کاری‬ ‫کاهش فاصله ی کاری‬

‫افزایش و کاهش سطح دشواری کار‬

‫تقارب‬

‫لنزهای منفی و پریزم ‪ base-in‬سطح دشواری را با کاهش فاصله ی بین صفحات تطابق و ورژنس ‪ ،‬کاهش می دهند‪ BIM .‬آکرونیمی است که توسط کلینیسین ها‬
‫مورد استفاده قرار می گیرد جهت یاد آوری اینکه ‪ base-in‬و لنزهای منفی تاثیر مشابهی بر سطح دشواری کار دارند‪ .‬راه دیگر برای کاهش دیمند‪ ،‬افزایش فاصله ی‬
‫کاری می باشد‪.‬به یاد آورید که تقاضای پریزماتیک که توسط هرگونه جدایی تارگت ها ایجاد می گردد بر اساس فاصله ی کاری تعیین می شود‪.‬در فاصله ی کاری ‪42‬‬
‫سانتی متر ‪ 4 ،‬میلی متر برابر یک پریزم دیوپتر می باشد‪ .‬جدایی ‪ 4‬میلی متر در فاصله ی ‪ 82‬سانتی متری فقط نیم پریزم دیوپتر می شود‪ .‬لنزهای مثبت ‪ ،‬پریزم‬

‫‪037‬‬
‫‪ base-out‬و کاهش فاصله ی کاری سطح دشواری را با افزایش فاصله ی بین صفحات تطابق و ورژنس ‪ ،‬افزایش می دهند‪ BOP .‬آکرونیمی است که توسط‬
‫کلینیسین ها برای به یاد داشتن اثر مشابه پریزم ‪ base-out‬و لنزهای مثبت در سطح دشواری کار مورد استفاده قرار می گیرد‪.‬‬

‫تباعد‬

‫لنزهای مثبت ‪ ،‬پریزم ‪ base-out‬و افزایش فاصله ی کاری سطح دشواری کار را کاهش و لنزهای منفی ‪ ،‬پریزم ‪ base-in‬و کاهش فاصله ی کاری سطح دشواری‬
‫کار را افزایش می دهند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪:‬‬

‫برای تعیین اینکه چه موقع این تکنیک تراپی را متوقف کنیم ‪ ،‬مهم است که تشخیص اصلی و سایز هتروفوریا را در نظر بگیریم‪ .‬یک راهنمای کلی قطع این روش‬
‫است وقتی که بیمار قادر باشد‪:‬‬

‫به ‪ 02‬تا ‪ base-out 02‬و ‪ 12‬تا ‪ base-in 12‬دست پیدا کند‪.‬‬

‫از ‪ 02‬تا ‪ BO 02‬به ‪ 12‬تا ‪ BI 12‬در ‪ 12 cpm‬تناوب کند‪.‬‬

‫‪Variable Vectograms‬‬

‫اهداف و استفاده از وکتوگرام های متغیر مشابه چیزی است که در مورد تراناگلیف های متغیر گفته شد‪ .‬در حقیقت تنها تفاوت واقعی بین این دو تکنیک در نوع تارگت‬
‫بوده به این صورت که در وکتوگرام ها از متریال پوتالروید و در تراناگلیف ها سبز و قرمز می باشد‪ .‬از نظر تاریخی ‪ ،‬وکتوگرام های متغیر چندین سال قبل از تراناگلیف‬
‫های متغیر به وجود آمدند‪ .‬دلیل اصلی برای معرفی تارگت های تراناگلیف بحث هزینه بود‪ .‬یک ست از وکتوگرام های متغیر تقریبا هشت تا ده برابر بیشتر از یک ست‬
‫تارگت تراناگلیف قیمت دارد‪ .‬تارگت های مختلف که در سری های ترانا گلیف ها موجود می باشند بسیار با تارگت های سری های وکتوگرام همخوانی دارند‪ .‬اهداف ‪،‬‬
‫توصیف و ستاب ‪ ،‬روش ها ‪ ،‬فاکتورهای مهم و تمامی مطالب دیگری که در مورد تراناگلیف ها بیان شدند ‪ ،‬در مورد وکتوگرام های متغیر نیز صدق می کنند‪ .‬از نظر‬
‫کلینیکال یک تفاوت مهم بین وکتوگرام ها و تراناگلیف ها وجود دارد‪ .‬گزارش هایی مبنی براین وجود داشته است که بیماران مشکل بیشتری را با تارگت های نوع‬
‫تراناگلیف تجربه می کنند‪ .‬استفاده از تارگت های سبز و قرمز به نظر می رسد که خصوصا برای بیماران دارای ساپرشن شدید و آنومالی های شدید تطابقی یک مانع‬
‫برای فیوژن ایجاد می کند‪ .‬یک توضیح تئوریک محتمل برای این مشکل توسط ‪ Bogdanovich‬مطرح شده است‪ .‬وی خاصیت متریال های سبز و قرمز را مورد‬
‫مطالعه قرار داد و دریافت که شیشه هایی که در حال حاضر در دسترس می باشند می توانند نابرابری های قابل توجهی در ایلومینانس رتین ایجاد نمایند‪.‬این نابرابری‬
‫ها ممکن است تمایل به ساپرشن را تشدید نمایند‪ .‬آن ها همچنین مشکالتی ‪ ghost images‬و خطای کروماتیک لترال را پیدا کردند که می توانند بر دید دو چشمی‬
‫تاثیر گذار باشند‪.‬‬

‫‪Nonvariable Tranaglyphs‬‬

‫اهداف‬

‫اهداف تراناگلیف های ییر متغیر مشابه اهدافی است که برای تراناگلیف های متغیر بیان شد‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫)‪Bernell nonvariable tranaglyphs (series 222‬‬

‫‪Dual polachrome illuminated trainer‬‬

‫‪038‬‬
 ‫‪Horizontal holder‬‬

‫‪Red/green glasses‬‬

‫‪Red/green flip lenses‬‬

‫‪Pointer‬‬

‫توصیف و ستاپ ‪:‬‬

‫تراناگلیف های ییر متغیر یک ست از شش تارگت پالستیکی هستند که توسط شرکت برنل تولید می شوند‪ .‬تارگت ها سبز و قرمز هستند و روی یک بکگراند شفاف‬
‫پرینت می شوند‪ .‬برخالف سری ها ‪ 222‬و ‪ 622‬ییر متغیر هستند‪ .‬این به این معنی است که هر اسالید یک دیسپاریتی مشخصی دارد‪ .‬فقط یک اسالید پالستیکی‬
‫برای هر تارگت وجود دارد بر خالف تراناگلیف های متغیر که دارای دو اسالید برای هر تارگت می باشند‪ .‬بنابراین دیسپاریتی را نمی توان همانند تراناگلیف های متغیر‬
‫تغییر داد‪ .‬در عوض ‪ demand‬با تغییر فیکسیشن از یک تارگت به تارگت دیگر روی یک اسالید مورد نظر تغییر می کند‪.‬روش دیگر برای تغییر ‪ demand‬استفاده از‬
‫لنزها یا پریزم یا هردو می باشد‪ .‬برای تغییر از کانورجنس به دایورجنس به سادگی جای شیشه ها عوض می شود و قرمز از چشم راست روی چشم چپ قرار داده می‬
‫شود یا می توان اسالید را چرخاند و لنز قرمز را روی چشم راست نگه داشت‪ .‬برخالف تراناگلیف ها و وکتوگرام های متغیر ‪ ،‬تمامی تارگت ها در این سری ها یک‬
‫تقاضای ورژنسی ثابت را ارائه می کنند و نیاز به یک حرکت فیوژنال ورژنس ابتدایی برای فیوژن دارند( ورژنس تراپی پرشی یا فازیک) ‪ .‬اما تراناگلیف ها و وکتوگرام‬
‫های متغیر می توانند قبل از افزایش ‪ demand‬در ابتدا روی سفر ست شوند‪ .‬بنابراین تراناگلیف های ییر متغیر یک تکنیک دشوارتری در نظر گرفته می شوند‪.‬‬

‫روش های تراپی با تراناگلیف های ییر متغیر سری های ‪22‬‬

‫مرحله ی اول ‪:‬‬

‫بیمار عینک سبز و قرمز را به چشم می زند و تارگت های تراناگلیف در ‪ dual polachrome illuminated trainer‬ست می شوند‪ .‬همچنان که بیمار به تارگت نگاه می‬
‫کند از وی پرسیده می شود که چه می بیند‪ .‬بیمار باید قادر باشد تا بگوید که محرک های مختلفی را در صفحات مختلفی می بیند‪.‬برخی تارگت ها در جلوی صفحه ی‬
‫تراناگلیف دیده می شوند و بقیه پشت صفحه ی تراناگلیف دیده می شوند‪ .‬در هر کارت تراناگلیف ییر متغیر ‪ ،‬تقاضای تقاربی و تباعدی درست کنار تارگت ها پرینت‬
‫می شوند‪ .‬این تقاضاهای پریزماتیک تنها در صورتی دقیق هستند که تکنیک در ‪ 42‬سانتی متری انجام شود‪ .‬برای تعیین مقدار تقاضای پریزماتیک در هر فاصله ی‬
‫دیگری از فرمول توضیح داده شده استفاده می شود‪.‬‬

‫مرحله ی دوم‪:‬‬

‫به بیمار گفته می شود تا به تارگت باتال سمت چپ نگاه کند و تالش کند تا یک تصویر واضح ببیند‪ .‬از وی خواسته می شود تا فیوژن را برای ده ثانیه نگه دارد‪ .‬به بیمار‬
‫آموزش داده می شود تا پوینتر را در دست بگیرد و به مکانی که هریک از تارگت های شناور را می بیند ‪ ،‬اشاره نماید‪ .‬اطمینان حاصل می شود که بیمار یک پوینتر و‬
‫یک ست از تارگت ها را هر باری که پوینت می کند ‪ ،‬می بیند‪ .‬بر اهمیت ‪ kinesthetic awareness‬یا احساس نزدیک نگاه کردن و کراس کردن چشم ها تاکید‬
‫کنید‪.‬‬

‫مرحله ی سوم ‪:‬‬

‫حال از بیمار خواسته می شود تا پوینتر را پایین بیاو رد و برای چندین ثانیه به نقطه ای دورتر از تارگت نگاه کند و سپس دوباره فیوژن را به دست آورد‪ .‬از بیمار خواسته‬
‫می شود برای ‪ 12‬ثانیه فیوژن را نگه دارد ‪ ،‬دوباره به دور نگاه کرده و سپس مجددا به محل مورد نظر نگاه کرده و فیوژن کند‪ .‬بیمار سه مرتبه این کار را تکرار می‬
‫کند‪ .‬اگر بیمار قادر به فیوز کردن یک تارگت مورد نظر نباشد ‪ ،‬مهم است که از تکنیک ‪ localization‬که قبال برای تراناگلیف های متغیر توضیح داده شده استفاده‬

‫‪039‬‬
‫نماییم‪ .‬سپس از بیمار خواسته می شود تا به تارگت بعدی نگاه کرده و سعی کند تا فیوز کند‪ .‬وی باید به تغییر فیکسیشن از یک تارگت به تارگت دیگر برای چندین‬
‫دقیقه ادامه دهد‪ .‬دیگر روش های تراپی که می توان با تراناگلیف های ییر متغیر انجام داد همراه با فاکتورهای مهم و متدهای تغییر دیمند ‪ ،‬در جداول ‪ 6.0‬و ‪6.0‬‬
‫لیست شده اند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪:‬‬

‫این تکنیک تراپی را متوقف کنید وقتی بیمار قادر باشد به طور موفقیت آمیزی دید دو چشمی واحد و واضح را با تمامی شش اسالید در سری های ‪ 222‬برای‬
‫کانورجنس و اسالید های اول تا چهارم برای دایورجنس به دست آورد‪.‬‬

‫‪Computerized binocular vision therapy procedures‬‬

‫از اواسط ‪ ، 1982‬نرم افزار کامپیوتری برای ویژن تراپی موجود بوده است‪ .‬اکنون برنامه هایی موجود هستند که شامل تکنیک هایی برای تمرین تطابق‪ ،‬ورژنس‬
‫فیوژنی ‪ ،‬ساکادها ‪ ،‬پرسوت ها وعملکردهای ادراکی بینایی متعددی می باشند‪.‬این تکنیک ها معموتال نیاز به استفاده از شیشه های آناگلیفیک یا کریستال مایع دارند‪.‬‬
‫درحال حاضر دو نرم افزار کامپیوتری موجود می باشد که توسط اپتومتریست ها برای ویژن تراپی در آفیس مورد استفاده قرار می گیرد و دو نرم افزار نیز برای ویژن‬
‫تراپی ‪ home-based‬وجود دارد‪ .‬یک سوال مهم این است که چراباید استفاده از برنامه های کامپیوتری را برای ویژن تراپی در نظر بگیریم‪ .‬بسیاری از این تکنیک‬
‫هایی که در این فصل توصیف می شوند نسبتا ارزان قیمت بوده و اثربخشی شان را طی سالیان ثابت کرده اند‪.‬مزایای کامپیوتری کردن ویژن تراپی چیست که سرمایه‬
‫گذاری بیشتر در زمینه ی سخت افزار و نرم افزار را تضمین می کند؟ ‪ Press ، Cooper‬و ‪ Maino‬این موضوع را مورد بررسی قرار دادند‪ .‬آن ها مشکالت زیر را برای‬
‫تکنیک های سنتی ییر کامپیوتری گزارش کردند‪:‬‬

‫متدهای تغییر پارامترهای محرک آهسته و ییر قابل اعتماد می باشند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تکنیک های سنتی ایلب نیاز به یک پزشک یا تکنیسین با تجربه دارند تا پاسخ های بیمار را تفسیر کرده و از این اطالعات جهت تغییر شرایط محرک به‬ ‫‪‬‬
‫منظور بهبود پاسخ دو چشمی استفاده نماید‪.‬‬
‫برای کودکان یا بزرگساتالنی که به دتالیل متعددی به دقت پاسخ نمی دهند ‪ ،‬تکنیک های سنتی مشکل و استفاده از آن ها ییر قابل اطمینان خواهد بود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫کودکی که پاسخ مورد انتظار را یاد می گیرد و تمایل به راضی کردن تراپیست دارد ‪ ،‬ممکن است پاسخ صحیح را بدهد درحالیکه به هدف مطلوب دست پیدا‬
‫نکرده باشد‪.‬‬
‫برای آموزش صحیح ‪ ،‬فیدبک ها باید دقیق ‪ ،‬سریع ‪ ،‬مداوم و بدون تعصب باشد‪.‬در تکنیک های تراپی سنتی ‪ ،‬فیدبک ایلب توسط تراپیست فراهم می‬ ‫‪‬‬
‫گردد‪ .‬ویژن تراپی ایلب توسط یک تراپیست هدایت می شود که بطور همزمان با دو یا چندین بیمار دیگر نیز کار می کند‪.‬بنابراین فیدبک ممکن است‬
‫همواره به میزان مطلوب مداوم و سریع نباشد‪.‬‬

‫مزیت ویژن تراپی کامپیوتری این است که بر مشکالت فوق الذکر یلبه می کند‪.‬به عالوه تکنیک های کامپیوتری امکان استانداردسازی تکنیک های تراپی را فراهم‬
‫می کنند و توسط آن قابلیت اطمینان را بهبود می بخشند و بر اساس تجربه ی کلینیکی ما یک ابزار انگیزشی ارزشمند می باشند‪ .‬هم کودکان و هم بزرگساتالن از‬
‫تکنیک های کامپیوتری در مقایسه با تکنیک های سنتی لذت بیشتری می برند و توجه بیشتری نیز نشان می دهند‪ .‬همچنین تحقیقاتی صورت گرفته که اثربخشی‬
‫ویژن تراپی کامپیوتری برای بهبود فانکشن بینایی را اثبات می کند‪.‬‬

‫‪041‬‬
 ‫‪Office based computer vision therapy software for binocular vision‬‬

‫‪Computer orthoptics VTS0 Liquid crystal system‬‬

‫یک پکیج نرم افزاری که ما در یافته ایم ارزش قابل مالحظه ای دارد ‪ Computer orthoptics VTS0 Liquid crystal system ،‬می باشد‪ .‬نیاز به استفاده از فیلترهای‬
‫کریستال مایع دارد و بنابراین در این فصل توضیح داده می شود‪ .‬این نرم افزار شامل روش های متنوع و گسترده ای است که برای ویژن تراپی ‪ office – based‬برای‬
‫تطابق ‪ ،‬ورژنس و اختالتالت حرکتی چشم مناسب می باشند‪.‬ما سعی نداریم که یک توصیف کاملی از این نرم افزار ارائه کنیم‪ .‬بلکه بر روش هایی که از استریوگرام‬
‫های رندم دات استفاده می کنند ‪ ،‬تاکید خواهیم کرد‪ .‬برنامه ها دائما اصالح و اضافه می شوند و هرکسی که به ویژن تراپی عالقه مند باشد باید با تمامی کمپانی هایی‬
‫که در پایان فصل لیست شده اند ‪ ،‬در تماس باشد‪.‬‬

‫‪Multiple choice vergence program‬‬

‫اهداف‪:‬‬

‫افزایش آمپلیتود ‪ PFV‬و ‪NFV‬‬

‫کاهش تاخیر پاسخ ورژنس فیوژنی‬

‫افزایش سرعت پاسخ ورژنس فیوژنی‬

‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬

‫کامپیوتر ‪ PC‬با ویندوز ‪ 0222 ، 98‬یا ‪XP‬‬

‫مونیتور رنگی که رزولوشن ‪ 1082 X 962‬یا بیشتر را ساپورت کند‬

‫نرم افزار ‪Computer orthoptics VTS0 Liquid crystal system‬‬

‫شیشه های کریستال مایع‬

‫توصیف و ستاپ‪:‬‬

‫این برنامه از شیشه های پرسرعت کریستال مایع استفاده می کند که منجر به حذف شدن کامل تارگت ها می شوند‪ .‬گردشی که توسط شیشه های پرسرعت کریستال‬
‫مایع ایجاد می شود باعث می شود که محرک دو چشمی بطور متناوب ‪ 62‬بار درهر ثانیه تیره شود‪ .‬شیشه ها با مونیتور رنگی مچ می شوند که آن نیز با ‪ 62‬هرتز بین‬
‫چشم چپ و راست تناوب می کند‪.‬این اجازه می دهد تا تارگت های دو چشمی تقریبا بدون ‪ ghosting‬به هرچشم ارائه شوند‪ .‬این شیشه ها مشکالت مربوط به‬
‫فیلترهای قرمز و سبز و قرمز و آبی نظیر کیفیت پایین تر فیوژن به علت ‪ ، color rivalry‬تقاضای تطابقی متفاوت ناشی از خطای کروماتیک و کرومواستریوپسیس را‬
‫ندارند‪ .‬نرم افزار ‪ Computer orthoptics VTS0 Liquid crystal system‬همچنین می تواند برای پروجکت کردن محرک روی یک اسکرین بزرگ جهت ایجاد تارگت‬
‫های محیطی استفاده شود و می تواند در مراحل ابتدایی تراپی یا هنگام کار کردن با یک بیمار دارای اختالل دید دو چشمی در فاصله ی دور ‪ ،‬کمک کننده باشد‪.‬‬
‫خاصیت استروپسیس رندم دات این نرم افزار مزیت های متعددی دارد که آنرا به یکی از قدرتمند ترین روش های ویژن تراپی موجود تبدیل می کند‪:‬‬

‫یکی از معدود تکنیک هایی است که از تارگت های استریوپسیس رندم دات استفاده می کند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تکنولوژی کریستال مایع تمایل به حداقل رساندن ساپرشن دارد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪040‬‬
‫متد تغییر پارامترهای مح رک سریع و قابل اعتماد می باشد‪ .‬تقاضای ورژنسی اگر بیمار پاسخ صحیح دهد بطور اتوماتیک یک پریزم دیوپتر افزایش می یابد‬ ‫‪‬‬
‫و اگر پاسخ نادرست باشد ‪ ،‬دو پریزم کاهش داده می شود‪.‬‬
‫از آنجاییکه محرک یک تارگت استریوپسیس رندم دات می باشد ‪ ،‬بیمار فقط در صورتی می تواند کار را انجام دهد که به درستی فیوژن کند‪ .‬بنابراین این‬ ‫‪‬‬
‫روش آبجکتیو بوده و بستگی به توانایی بیمار در بیان اینکه چه می بیند و چه چیزی را تجربه می کند ‪ ،‬ندارد و این تکنیک را برای کودکان کم سن و‬
‫ناتوان در صحبت کردن ‪ ،‬ارزشمند می کند‪ .‬تراپیست بهتر می تواند کودکی را که پاسخ مورد انتظار را در تکنیک های دیگر یاد گرفته و سعی در راضی‬
‫کردن تراپیست دارد ‪ ،‬مدیریت کند‪.‬‬
‫فیدبک دقیق ‪ ،‬سریع ‪ ،‬مداوم و بدون تعصب می باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بیمار می تواند بطور مستقل با کامپیوتر کار کند و این تراپیست را آزاد می گذارد تا با بیمار دیگری کار کند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫امتیاز دهی به طور اتوماتیک توسط کامپیوتر انجام می شود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫برنامه ی ‪ Multiple choise vergence program‬یک برنامه ی بیسیک تراپی دید دو چشمی می باشد که می تواند در فاز بسیار ابتدایی ویژن تراپی مورد استفاده قرار‬
‫گیرد‪ .‬بیشتر قابل قیاس با استفاده از تراناگلیف ها و وکتوگرام های م تغیر می باشد‪ .‬دیمند ابتدا روی صفر ست می شود و همچنین می تواند در جهتی ست گردد که‬
‫برای بیمار راحت تر می باشد‪.‬محرک این برنامه یک مربع بزرگ با یک مربع رندم دات استروپسیس کوچکتر داخل آن می باشد که در باتال ‪ ،‬پایین ‪ ،‬راست یا چپ مربع‬
‫بزرگ تر قرار گرفته است‪ .‬از بی مار خواسته می شود تا دسته ی زواستیک را در جهتی که مربع کوچکتر را می بیند حرکت دهد‪ ( .‬پنج اندازه ی تارگت موجود است ‪،‬‬
‫بسیار بزرگ ‪ ،‬بزرگ ‪ ،‬متوسط ‪ ،‬کوچک و بسیار کوچک)‪ .‬این تکنیک برای استفاده در فاصله ی ‪ 42‬سانتی متری طراحی شده است‪ .‬تقاضای ورژنسی که توسط‬
‫کامپیوتر مشخص می شود بر پایه ی این فرض است که بیمار در فاصله ی ‪ 42‬سانتی متری از اسکرین قرار گرفته است‪ .‬اگر فاصله ی کاری کوتاه تر یا بیشتر باشد‬
‫شما باید این اعداد را بر اساس فرمول گفته شده تنظیم کنید‪.‬‬

‫روش های تراپی‪:‬‬

‫بیمار در ‪ 42‬سانتی متری از اسکرین می نشیند و عینک قرمز ‪ /‬آبی را به چشم می زند‪ .‬برنامه ی رندم دات از منوی زیر برای ورژنس انتخاب می شود‪ .‬ما توصیه می‬
‫کنیم که مدت زمان تراپی به سه دقیقه تغییر داده شود‪ .‬پارامترهای دیگر می تواند همان مقدار پیش فرض نرم افزار باشد‪ .‬براساس تشخیص بیمار ‪ base-in ،‬یا ‪base-‬‬
‫‪ out‬انتخاب می شود‪ .‬از بیمار خواسته می شود که تعیین کند مربع کوچک کجا قرار گرفته و دسته ی ژواستیک را در این ناحیه قرار دهد‪ .‬اگر مربع کوچک باتالست ‪،‬‬
‫دسته را جلو می آورد ‪ ،‬اگر سمت راست است ‪ ،‬دسته را به راست حرکت می دهد و به همین ترتیب‪ .‬کلید این برنامه این است که اگر بیمار قادر به فیوز کردن نباشد ‪،‬‬
‫هیچ راهی برای وی وجود ندارد تا این کار را با موفقیت انجام دهد یا چنین به تراپیست القا کند که به درستی عمل می کند‪ .‬در مقایسه با تکنیک های دیگر ویژن‬
‫تراپی ‪ ،‬فراگرفتن پاسخ های مورد انتظار آسان است‪.‬‬

‫دیگر روش های تراپی که می توان با این نرم افزار اورتوپتیک انجام داد‪:‬‬

‫به محض اینکه بیمار توانست به ‪ 42‬تا ‪ 22 bas-out‬و حدود ‪ 12‬تا ‪ 12 base-in‬دست پیدا کند ‪ ،‬برنامه ای را انتخاب کنید که بر سهولت ورژنسی تاکید می کند و یک‬
‫تقاضای ورژنس پرشی یا فازیک را پرزنت می کند و این برنامه ‪ step-jump vergence‬نامیده می شود‪ .‬این برنامه بطور اتوماتیک از یک تقاضای تقاربی به یک‬
‫تقاضای تباعدی به طریق گام به گام می رود‪.‬برای مثال شما ممکن است از ‪ 12 base-out‬و ‪ 2base-in‬شروع کنید‪ .‬پس از اینکه بیمار به درستی به ‪12 base-out‬‬
‫پاسخ داد کامپیوتر به ‪ 2 base-in‬و سپس به همین ترتیب ‪ / base-in ، 10 base –out ، 6 base – in ، 11 base –out‬و الی اخر سوئیچ می کند‪.‬وقتی بیمار بتواند‬
‫با موفقیت به ‪ 42 base-out‬و ‪ 16 base – in‬دست یابد ‪ ،‬می توانید برنامه ی ‪ Jump – Jump vergence‬را انتخاب کنید‪ .‬این برنامه یک ‪ demand‬متناوب بین‬
‫تقارب و تباعد به صورت رندم ( نه پله ای ) ارائه می کند‪ .‬می توان تغییرات متعددی در این تکنیک به منظور تغییر نوع فعالیت و سطح دشواری انجام داد‪ .‬این ها‬
‫شامل همان هایی هستند که با جزئیات برای دیگر تکنیک های ویژن تراپی دو چشمی بیان شدند‪.‬‬

‫‪042‬‬
 ‫فاکتورهای مهم‪ :‬در انجام این روش ‪ ،‬مهم است که بر نکات ذکر شده در زیر تاکید کنیم‪.‬‬

‫احساس ‪ kinesthetic‬تقارب و تباعد‬ ‫‪‬‬

‫توانایی واضح نگه داشتن تارگت و بازیابی دید دو چشمی با سرعت هرچه تمام تر با افزایش تقاضای ورژنسی‬ ‫‪‬‬
‫بیمار ونه تراپیست باید تارگت ها را مدیریت کند‬ ‫‪‬‬
‫عینک ها و تارگت ها هیچ کاری نمی کنند ‪ ،‬بلکه تغییرات داخلی بوده و در سیستم بینایی خود بیمار رخ می دهند‬ ‫‪‬‬
‫اهمیت حفظ وضوح هنگام فیوز کردن‬ ‫‪‬‬

‫تغییر سطح دشواری کار‪ :‬متدهای مختلف افزایش و کاهش سطح دشواری در جدول ‪ 6.0‬خالصه شده اند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪ :‬این تکنیک تراپی را متوقف کنید وقتی بیمار قادر باشد با ‪ 42‬تا ‪ 22 base-out‬و ‪ 12‬تا ‪ 12 base-in‬به دیددو چشمی واحد و واضح دست یابد‪.‬‬

‫‪Computer Aided vision therapy : computer vergences program‬‬

‫دیگر پکیج نرم افزاری موثر ‪ )CAVT( Computer Aided vision therapy ،‬می باشد‪ .‬برنامه ی ‪ computer vergences program‬از این نرم افزار می تواند در‬
‫مشکالت ورژنسی مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬برخالف ‪ computer orthoptics program‬این برنامه نیاز به استفاده از فیلترهای قرمز‪/‬آبی دارد‪computer vergences .‬‬
‫‪ program‬ده روش را پیشنهاد می دهد‪ .‬یک روشی که براساس یافته ی ما موثرتر می باشد ‪ ،‬استریوگرام های رندم دات می باشد‪ .‬این روش خصوصا به خاطر استفاده‬
‫از محرک استریوپسیس رندم دات موثر می باشد که مزایای ان در باتال توصیف شده است‪.‬‬

‫‪CAVT Random dot stereograms : Jump vergences‬‬

‫اهداف‪:‬‬

‫افزایش آمپلیتود ‪ NFV‬و ‪PFV‬‬

‫کاهش تاخیر پاسخ ورژنس فیوژنی‬

‫افزایش سرعت پاسخ ورژنس فیوژنی‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫کامپیوتر ‪ PC‬با ویندوز‪ 0222 ، 98‬یا ‪XP‬‬

‫‪Computer Aided vision therapy : computer vergences program‬‬

‫شیشه های قرمز‪/‬آبی‬

‫توصیف و روش های تراپی‪ :‬در این روش ‪ ،‬تارگت ها حاوی استریوگرام های رندم دات هستند‪ .‬دو تارگت پرزنت می شوند‪.‬هر تارگت شامل یک شکل پنهان دارای‬
‫دیسپاریتی می باشد‪ .‬وقتی دو تصویر فیوز می شوند ‪ ،‬شکل پنهان از نقاط مشخص می شود و به نظر روی نقاط رندم پدیدار می گردد‪ .‬بیمار شکل مربوطه را از میان‬
‫هشت الگو انتخاب می کند‪ .‬برنامه بطور اتوماتیک پس از یک پاسخ صحیح دیسپاریتی را افزایش و در صورت نادرست بودن پاسخ کاهش می دهد‪.‬‬

‫فاکتورهای مهم‪ :‬در انجام این روش ‪ ،‬مهم است که بر نکات لیست شده در جدول ‪ 6.4‬تاکید کنیم‪.‬‬

‫‪043‬‬
 ‫تغییر سطح دشواری کار‪ :‬برنامه ی کامپیوتری بطور خودکار سطح دشواری کار را افزایش یا کاهش می دهد‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪ :‬این تکنیک تراپی را متوقف کنید وقتی بیمار قادر باشد با ‪ 42‬تا ‪ 22 base-out‬و ‪ 12‬تا ‪ 12 base-in‬به دید دو چشمی واحد و واضح دست پیدا کند‪.‬‬

‫‪Fusional vergence procedures : Lenses , prisms and mirrors‬‬

‫‪Flip prism or Loose prism‬‬

‫اهداف‬

‫هدف از استفاده از پریزم های لوز یا فلیپ تکمیل کردن دیگر تکنیک های فیوژنال ورژنس تراپی می باشد‪.‬پریزم می تواند جهت افزایش یا کاهش سطح دشواری کار‬
‫مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬بنابراین پریزم در تمامی فازها ی ویژن تراپی ارزشمند می باشد‪ .‬در مراحل آیازین ویژن تراپی وقتی بیمار برای شروع مشکل داشته باشد ‪،‬‬
‫پریزم می تواند برای کمک به بیمار تا به فیوژن دست پیدا کند ‪ ،‬استفاده گردد‪ .‬در مراحل بعدی ‪ ،‬پریزم می تواند جهت افزایش تقاضای پریزماتیک تکنیک های‬
‫توصیف شده در این فصل نظیر تراناگلیف ها ‪ ،‬وکتوگرام ها ‪ aperture rule ،‬و دایره های اکسنتریک یا فضای آزاد مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬پریزم فلیپرها نیز می توانند‬
‫در فازهای میانی و نهایی ویژن تراپی جهت ایجاد یک تقاضای سهولت ورژنسی مورد استفاده قرار گیرند‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Loose hand – held prism‬‬

‫‪Flippers with base-out on one side and base – in on the other‬‬

‫‪Any binocular target with suppression controls such as brock string , tranaglyphs , vectograms , aperture Rule , Eccentric circles ,free space‬‬
‫‪fusion cards and Lifesaver cards‬‬

‫توصیف و ستاپ‪:‬‬

‫با هریک از روش های دو چشمی لیست شده در باتال ‪ ،‬پریزم های لوز یا فلیپ جهت افزایش یا کاهش سطح دشواری مورد استفاده قرار می گیرند‪ .‬برای مثال اگر بیمار‬
‫با یک ‪ Quoit vectogram‬کانورجنس تراپی انجام می دهد و کار برایش بسیار راحت می باشد ‪ ،‬می توان از پریزم ‪ base-out‬اضافی جهت افزایش سطح دشواری کار‬
‫استفاده نمود‪ .‬بطور مشابه اگر بیمار حتی در شروع کانورجنس تراپی با مشکل مواجه است ‪ ،‬پریزم ‪ base-in‬می تواند به منظور کاهش دشواری کار استفاده گردد‪ .‬در‬
‫مراحل میانی و پایانی تراپی ‪ ،‬ایجاد یک تقاضای ورژنسی نوع فازیک اهمیت دارد‪ .‬این مفهوم بطور عمیق در فصل پنجم توصیف شده است‪ .‬استفاده از پریزم در‬
‫فلیپرها یک متد ایده آل به منظور برآورده کردن این هدف می باشد‪ .‬همزمان که بیمار هر دیمند ورژنسی مورد نظر را فیوز می کند ‪ ،‬پریزم های فلیپ را می توان‬
‫مقابل چشمان بیمار قرار داد‪ .‬این بیمار را مجبور می سازد تا یک تغییر سریع از یک تقاضای ورژنسی به تقاضای ورژنسی دیگری بدهد‪ .‬هدف کاهش مدت زمان تالزم‬
‫برای انجام این تغییرات توسط بیمار می باشد‪.‬‬

‫‪Fusional vergence procedures : septums and apertures‬‬

‫‪Aperture Rule‬‬

‫اهداف‬

‫افزایش آمپلیتود ‪ NFV‬و ‪PFV‬‬

‫کاهش تاخیر پاسخ ورژنس فیوژنی‬

‫‪044‬‬
 ‫افزایش سرعت پاسخ ورژنس فیوژنی‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Bernell Aperture Rule trainer and cards‬‬

‫‪Flip lenses‬‬

‫‪Flip prisms‬‬

‫‪Pointer‬‬

‫توصیف و ستاپ‪:‬‬

‫برخالف تکنیک های آناگلیفیک و پوتالروید ‪ ،‬این تکنیک نیاز به عینک های سبز و قرمز یا پوتالروید ندارد‪ .‬بلکه فیوژن بر اساس ‪ )base-out( chiastopic fusion‬یا‬
‫‪ )base-in( orthopic‬اتفاق می افتد‪ Chiastopic fusion .‬وقتی رخ می دهد که محورهای بینایی بیمار نسبت به فاصله ی فیکساسیونی تارگت های مورد استفاده‬
‫کراس می کنند‪ .‬در ‪ orthopic fusion‬محور های بینایی نسبت به فاصله ی فیکسیشن تارگت ها آنکراس می شوند‪ .‬فیوژن ‪ chiastopc‬و ‪ orthopic‬با جزئیات بیشتر‬
‫بعدا در همین فصل توضیح داده می شوند‪ Aperture Rule .‬در مقایسه با تراناگلیف ها یا وکتوگرام های متغیر یک تکنیک دشوارتری می باشد زیرا حتی در شروع کار‬
‫‪ ،‬یک تقاضای دایورجنس یا کانورجنس مشخصی وجود دارد‪ .‬با تراناگلیف ها یا وکتوگرام ها ‪ ،‬تارگت ها را می توان در ابتدا در صفر ست کرد یا حتی در جهت ورژنسی‬
‫که برای بیمار راحت تر می باشد‪ ،‬حرکت داد‪ Aperture Rule .‬شامل یک روزنه ی خط کش مانند ‪ ،‬دو اسالید پالستیگی –یک نوع با یک روزنه و نوع دیگر با دو‬
‫روزنه‪ -‬و ‪ 10‬کارت با دیسپاریتی های مختلف از ‪ 0.2‬تا ‪ 02‬پریزم دیوپتر می باشد‪ .‬تارگت ها هم برای تقارب و هم تباعد استفاده می شوند‪.‬برای تغییر از تقارب به‬
‫تباعد ‪ ،‬تراپیست اسالید یک روزنه ای (‪)base-out‬را جایگزین اسالید دو روزنه ای(‪ )base-in‬می کند‪.‬کارت ها ترکیبی از تارگت های درجه دوم (‪ )flat-fusion‬و درجه‬
‫سوم (‪ ) stereopsis‬هستند‪ .‬هر کارت همچنین دارای نشانگرهای ساپرشن و کنترل کننده های تطابق می باشد‪ .‬یک ست کارت برای کودکان بسیار کم سن وجود‬
‫دارد که ‪ Bernell-N-stein Bears‬نامیده می شود ویک ست کارت استاندارد نیز موجود است که ‪ sport/action targets‬نامیده می شود‪.‬هر کارت یک ست کوچک از‬
‫دایره های اکسنتریک دارد که به عنوان یک تارگت فیوژن درجه سوم عمل می کند‪.‬وقتی بیمار فیوز می کند باید گزارش کند که دایره ی داخلی با کانورجنس نزدیک‬
‫تر می شود و با دایو رجنس دایره ی خارجی نزدیک تر می گردد‪ .‬به عالوه باتالی این دایره ها یک کراس کوچک وجود دارد که توسط یک چشم دیده می شود‬
‫وهمچنین یک نقطه ی کوچک وجود دارد که توسط چشم دیگر دیده می شود‪ .‬این تارگت ها به عنوان ساپرشن کنترل عمل می کنند‪ .‬این تارگت های درجه سوم و‬
‫آنتی ساپرشن ابزارهای فیدبک بسیار مهمی برای بیمار هستند و نیز می توانند توسط تراپیست به منظور مونیتور کردن صحت پاسخ های بیمار مورد استفاده قرار گیرند‪.‬‬
‫این تکنیک برای فاصله ی ‪ 42‬سانتی متری طراحی شده است‪ .‬بر اساس فرمولی که پیش تر بیان شد ‪ ،‬می دانیم که در ‪ 42‬سانتی متری ‪ 4 ،‬میلی متر برابر یک پریزم‬
‫دیوپتر است‪ .‬اندازه گیری فاصله ی بین نقاط مشابه روی کارت یک ‪ ،‬دیسپاریتی یک سانتی متر را نشان می دهد‪ .‬بنابراین کارت شماره یک ‪ ،‬تقاضای ‪ 0.2‬پریزم‬
‫دیوپتری ارائه می کند‪ .‬جدایی روی کارت ‪ 10‬برابر ‪ 10‬سانتی متراست و تقاضای ورژنسی ‪ 02‬پریزم دیوپتر می باشد‪ .‬شرکت ‪ Bernell‬کارت ها را به گونه ای طراحی‬
‫کرده که شماره ی هر کارت فاصله ی بین مراکز تارگت های آن را برحسب سانتی متر نشان می دهد‪ .‬بنابراین برای محاسبه ی تقاضای پریزماتیک هر تارگت ‪ ،‬فقط‬
‫شماره ی کارت در عدد ‪ 0.2‬ضرب می گردد‪.‬‬

‫روش های تراپی‪:‬‬

‫‪ Single aperture‬را در عالمت شماره ‪ 0‬روی ‪ Aperture Rule‬قرار دهید و کارت ها را در موقعیت خود که با نوشته ی ((کارت را اینجا قراردهید)) مشخص شده ‪،‬‬
‫بگذارید‪ .‬به کارت شماره دو برگردید‪ .‬از نظر کلینیکال فیوز کردن کارت دو راحت تر از کارت شماره یک می باشد‪ .‬بنابراین توصیه به شروع با این کارت می کنیم‪.‬‬
‫انتهای ‪ Aperture Rule‬روبه روی پل بینی بیمار قرار می گیرد‪ .‬بطور متناوب چشمان راست و چپ بیمار را کاور کنید و مطمئن شوید که وی یک تارگت را با چشم‬

‫‪045‬‬
‫راست و یک تارگت را با چشم چپ می بیند‪ .‬ک اور پدل را خارج کرده و از بیمار بپرسید که با دو چشم باز چه می بیند‪ .‬بیمار دوبینی ‪ ،‬ساپرشن را گزارش خواهد کرد یا‬
‫اینکه قادر خواهد بود دو تارگت را فیوز کرده و یک تارگت می بیند‪.‬توضیح دهید که هدف دست یابی به دید واضح و واحد می باشد‪.‬اگر بیمار قادر به فیوژن نباشد‪ ،‬می‬
‫توانید از همان تکنیک هایی استفاده نمایید که برای روش های ویژن تراپی دو چشمی قبلی بیان شدند‪.‬این ها شامل ‪ kinesthetic awareness‬نگاه به نزدیک و دور ‪،‬‬
‫لوکالیزیشن ‪ ،‬لنزها و پریزم می باشد‪ .‬برای استفاده از تکنیک ‪ localization‬با ‪ Aperture Rule‬از بیمار خواسته می شود تا پوینتر را مستقیما پشت تک روزنه بگیرد‪ .‬به‬
‫بیمار گفته می شود تا مستقیما به پوینتر نگاه کند‪ .‬اگر بیمار این کار را انجام دهد‪ ،‬وی یک پوینتر و یک تارگت را گزارش خواهد نمود‪ .‬جهت فهم این ‪ ،‬مهم است که‬
‫درباره ی مفهوم صفحات تطابق و تقارب که در فصل پنجم توصیف شدند‪ ،‬فکر کنیم‪ .‬در استفاده از اپرچر رول برای کانورجنس تراپی ‪ ،‬صفحه ی تطابق تقریبا در‬
‫صفحه ی کارت ها می باشد‪ .‬صفحه ی تقارب درست در نقطه ای است که تک روزنه قرار دارد‪ .‬با حرکت دادن پوینتر به این نقطه و آموزش به بیمار تا به پوینتر‬
‫فیکس کند‪ ،‬ر خ دادن فیوژن محتمل می باشد‪ .‬همین که بیمار فهمید کجا را باید نگاه کند‪ ،‬پوینتر را بردارید‪ .‬با کمی تمرین ‪ ،‬بیمار به زودی قادر خواهد بود تا بدون‬
‫حمایت پوینتر فیوز کند‪ .‬به محض اینکه فیوژن گزارش شود ‪ ،‬از بیمار راجع به وضوح تارگت ‪ ،‬نشانگرهای آنتی ساپرشن و اینکه آیا عمق را در دوایر درک می کند یا‬
‫خیر‪ ،‬سوال کنید‪ .‬از بیمار بخواهید فیوژن را تا ده شماره حفظ کند ‪ ،‬به طور موقتی به دور نگاه کرده و سپس تالش کند به سرعت هرچه تمام تر دوباره فیوژن را بدست‬
‫آورد‪.‬این رویه باید چندین مرتبه تکرار شود‪ .‬سپس کارت بعدی در جایگاه قرار داده می شود و تک روزنه به پوزیشن مناسب خود منتقل می شود و تمامی این روند‬
‫تکرار می گردد‪ .‬همین روش های کلی برای دایورجنس تراپی انجام می شوند به جز اینکه اسالید دو روزنه ای جایگزین تک روزنه می شود‪.‬شکل ‪ 6.10‬موقعیت‬
‫صفحه ی تطابق و صفحه ی تقارب را وقتی که بیمار از تک روزنه استفاده می کند ‪ ،‬نشان می دهد‪ .‬هرچه فاصله ی بین این دو صفحه بیشتر باشد‪ ،‬تقاضا برای‬
‫ورژنس فیوژنی بیشتر خواهد بود‪ .‬وقتی شما از یک کارت به کارت دیگر تغییر می دهید ‪ ،‬تک روزنه به بیمار نزدیک تر می گردد و این بیانگر آن است که دیمند بیشتر‬
‫می گردد‪ .‬وقتی ا ز اپرچر رول برای دایورجنس تراپی استفاده می کنید‪ ،‬صفحه ی تطابق همچنان در کارت های محرک باقی می ماند اما صفحه ی ورژنس پشت‬
‫کارت های محرک خواهد بود‪.‬دیگر روش های تراپی ‪ ،‬فاکتورهای مهم و متدهای افزایش و کاهش ‪ demand‬در جداول ‪ 6.0 ، 6.0‬و ‪ 6.4‬لیست شده اند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪:‬این تکنیک را متوقف کنید وقتی بیمار قادر باشد با تمامی ‪ 10‬کارت برای تقارب و با ‪ 6‬کارت برای تباعد ‪ ،‬دید دو چشمی واضح و واحد را با موفقیت به‬
‫دست آورد‪.‬‬

‫‪Modified Remy separator‬‬

‫اهداف‬

‫افزایش آمپلیتود ‪ NFV‬و ‪PFV‬‬

‫کاهش تاخیر پاسخ ورژنس فیوژنی‬

‫افزایش سرعت پاسخ ورژنس فیوژنی‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Septum made from cardboard‬‬

‫‪Lifesaver cards , Free space Fusion cards A or B or stereograms‬‬

‫توصیف و ستاپ ‪:‬‬

‫‪ Modified Remy separator‬برپایه ی اصول ‪ Remy separator‬است (یک وسیله ی ویژن تراپی که از یک سپتوم استفاده می کند)‪ .‬به علت نوع ستاپ فیزیکی این‬
‫وسیله ‪ ،‬ارزش اصلی آن برای دایورجنس تراپی می باشد‪ .‬در صورتی که از پریزم ‪ base-out‬اضافی استفاده نشود‪ ،‬وسایل نوع ‪ Remy separator‬فقط تقاضای تباعدی‬

‫‪046‬‬
‫را پرزنت می کنند‪ .‬مقدار تقاضای تباعدی را می توان براساس فرمولی محاسبه کرد که پیش تر در این فصل برای ‪ Aperture Rule‬ارائه گردید‪ .‬برای مثال اگر تارگت‬
‫ها به میزان ‪ 42‬میلی متر از هم جدا شوند ‪ ،‬تقاضای تباعدی ‪ 12 base-in‬می باشد‪(.‬هر چهار میلی متر برابر یک پریزم دیوپتر در ‪ 42‬سانتی متری)‪Base-in demand .‬‬
‫با جداکردن تارگت ها افزایش و با نزدیک کردن تارگت ها به هم ‪ ،‬کاهش می یابد‪ .‬دو کمپانی اصلی که در ایاتالت متحده ابزار ویژن تراپی را تولید می کنند ‪ ،‬در حال‬
‫حاضر ‪ Remy separator‬را تولید نمی کنند‪ .‬این وسیله را می توان از کمپانی های اروپایی خریداری کرد‪ .‬با این حال ساخت یک ‪ Remy separator‬با استفاده از‬
‫تارگت های استریوگرام یا کارت های فیوژن فضای آزاد ‪ A‬یا ‪ B‬یا کارت های ‪ Lifesaver‬همراه با یک سپتوم ‪ ،‬آسان می باشد‪ .‬به سادگی یک سپتوم مقوایی بسازید و‬
‫اطمینان حاصل کنید که طول سپتوم ‪ 42‬سانتی متر باشد و سپتوم را دربرابر تارگت قرار دهید‪.‬‬

‫روش های تراپی‪:‬‬

‫‪ Modified Remy separator‬برای دایورجنس تراپی مورد استفاده قرار می گیرد‪ .‬از آنجاییکه بیمار باید یک تغییر ورژنسی ‪ step‬ایجاد کند ‪ ،‬این تکنیک دشوارتر از‬
‫تراناگلیف ها یا وکتوگرام های متغیر می باشد‪ .‬برای برخی بیماران انجام آن ممکن است آسان تر از کار کردن با دایره های اکسنتریک یا ‪free space fusion cards‬‬
‫‪ B‬باشد‪ .‬تفاوت اصلی بین ‪ Modified Remy separator‬و ‪ Eccentric circles‬یا ‪ free space fusion cardsB‬این است که سپتوم دو تصویر آزاردهنده ای که با‬
‫‪ Eccentric circles‬یا ‪ free space fusion cards‬درک می شوند را برطرف می کند‪ .‬این تکنیک برای درمان در خانه مفید می باشد پس از آنکه بیمار کمی پیشرفت‬
‫را در ویژن تراپی تجربه می کند و استفاده از ‪ Aperture Rule‬را برای دایورجنس تراپی با موفقیت آیاز کرده باشد‪ .‬اگر بیمار مشکل پیدا کند ‪ ،‬لنزهای مثبت برای‬
‫شروع کمک کننده می باشند‪ .‬بیمار را مجبور کنید تالش کند تا تارگت ها را فیوز کند و فیوژن را برای ده ثانیه نگه دارد سپس دور را نگاه کرده و دوباره فیوژن را به‬
‫دست آورد‪.‬همچنانکه بیمار پیشرفت می کند ‪ ،‬میزان مثبت را کم کنید‪ .‬تقاضای تباعدی را همچنین می توان با جداکردن تارگت ها‪ ،‬اضافه کردن لنزهای منفی یا‬
‫استفاده از پریزم ‪ bae-in‬افزایش داد‪ .‬تقاضای تباعدی را می توان با نزدیک کردن تارگت ها به هم ‪ ،‬استفاده از لنزهای مثبت و پریزم ‪ base-out‬کاهش داد‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪:‬‬

‫این تکنیک را متوقف کنید وقتی بیمار بتواند با یک تقاضای تباعدی حدود ‪ !2 base – in‬فیوژن را بدست آورد‪.‬‬

‫‪Fusional vergence procedures : paper , pencil and miscellaneous tasks‬‬

‫‪Eccentric circles and free space fusion cards A‬‬

‫اهداف‬

‫افزایش دامنه ی ‪ NFV‬و ‪PFV‬‬

‫کاهش تاخیر پاسخ ورژنس فیوژنی‬

‫افزایش سرعت پاسخ ورژنس فیوژنی‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Keystone opaque eccentric circles‬‬

‫‪Keystone transparent eccentric circles‬‬

‫‪Bernell opaque free space fusion cards A‬‬

‫‪Bernell transparent free space fusion cards A‬‬

‫‪047‬‬
 ‫‪Flip lenses‬‬

‫‪Flip prism‬‬

‫‪Pointer‬‬

‫توصیف و ستاپ ‪:‬‬

‫این دیگر تکنیک فضای آزاد نوع ‪ chiastopic‬یا ‪ orthopic‬می باشد‪.‬پریزم ها ‪ ،‬لنزها یا عینک ها نیاز نیستند‪ .‬بلکه بیمار با تقارب کردن در جلوی صفحه ی تطابق‬
‫(‪ )chiastopic‬یا تباعد کردن پشت صفحه ی تطابق (‪ )orthopic‬فیوز می کند‪ .‬تصویر ‪ 6.12‬ستاپ دایره های اکسنتریک و مکان صفحات تطابق و ورژنس را زمانی‬
‫که بیمار تقارب می کند ‪ ،‬به تصویر می کشد‪ .‬طی انجام کانورجنس‪ ،‬تطابق تقریبا در کارت ها می باشد در صورتی که ورژنس در جلوی کارت ها قرار دارد‪ .‬در مورد‬
‫دایورجنس‪ ،‬تطابق هنوز تقریبا در صفحه ی کارت ها است اما صفحه ی ورژنس پشت کارت ها قرار دارد‪ .‬کارت ها یک تارگت درجه سوم (استریوپسیس) را پرزنت می‬
‫کنند‪ .‬هر کارت همچنین دارای نشانگرهای آنتی ساپرشن و کنترل کننده های تطابق می باشد‪.‬اگر این روش را با تکنیک ‪ Aperture Rulr‬مقایسه کنیم ‪ ،‬درمی یابیم‬
‫که هردو روش برپایه ی اصول یکسانی هستند و هردو نمونه هایی از فیوژن ‪ chiastopic/orthopic‬می باشند‪ .‬وقتی بیماری با دایره های اکسنتریک و کارت های‬
‫فیوژن فضای آزاد ‪ A‬برای کانورجنس کار می کند‪ ،‬چشم راست کارت سمت چپ و چشم چپ کارت سمت راست را می بیند‪ .‬وقتی که چشم راست روی تارگت چپ‬
‫فیکس می کند ‪ ،‬تصویر کارت راست روی نیزال رتین چشم راست پروجکت می شود‪ .‬بنابراین چشم راست دو تصویر را درک خواهد کرد‪ .‬همین در مورد چشم چپ نیز‬
‫دتاللت می کند‪.‬چشم چپ به تارگت سمت راست فیکس می کند و تصویر کارت سمت چپ روی نیزال رتین چشم چپ پروجکت می گردد‪ .‬وقتی بیمار در صفحه ی‬
‫مناسب تقارب کند‪ ،‬دو تصویر میانی اورلب کرده و بیمار ‪ chiastopic fusion‬را درک خواهد کرد‪ .‬همچنین وی دو تارگت دیگر را نیز درک خواهد کرد یکی سمت چپ‬
‫و دیگری سمت راست تارگت فیوز شده‪ .‬به علت اکسنتریک بوده دایره های د اخلی روی کارت ها ‪ ،‬رتینال دیسپاریتی ایجاد شده و بیمار استریوپسیس یا درک عمق‬
‫پیدا خواهد کرد‪ .‬برای کانورجنس تراپی ‪ ،‬دایره های اکسنتریک و کارت های فیوژن فضای آزاد ممکن است در ابتدا دشوارتر از ‪ Aperture Rule‬باشند زیرا وقتی بیمار‬
‫به درستی فیوژن کند‪ ،‬به جای یک س ت سه ست از دایره ها را خواهد دید‪ .‬برای دایورجنس تراپی‪ ،‬دایره های اکسنتریک و کارت های فیوژن فضای آزاد معموتال آسان‬
‫تر از اپرچر رول می باشند زیرا شفاف بوده و به بیمار اجازه می دهند تا از میان تارگت نگاه کند‪ .‬تنها تفاوت بین اپرچر رول و کارت های فیوژن فضای آزاد در تک‬
‫روزنه یا دو روزنه می باشد که دو تصویر کناری آزار دهنده را حذف می کند‪.‬یکی از باور های نادرست در مورد دایره های اکسنتریک این است که حروف ‪ A‬و ‪ B‬پرینت‬
‫شده در زیر کارت ها متدی برای تغییر کار از کانورجنس به دایورجنس می باشند‪ .‬این فکر که نگه داشتن کارت هابا عالمت ‪ A‬ها کنار هم یک کار تقاربی و نگه‬
‫داشتن ‪ B‬ها کنارهم یک کار تباعدی می باشد ‪ ،‬ناصحیح است‪ .‬عالمت های ‪ A‬و ‪ B‬فقط برای کمک به تراپیست در مونیتور کردن پاسخ های بیمار می باشند‪ .‬وقتی‬
‫کارت ها به صورت ‪ A‬ها کنار هم قرار می گیرند و بیمار ‪ base-out‬را فیوز می کند‪ ،‬وی دایره ی خارجی را نزدیک تر درک خواهد کرد‪ .‬وقتی یک تقاضای تباعدی را‬
‫فیوز می کند و عالمت های ‪ A‬کنار هم هستند‪ ،‬بیمار دایره ی داخلی را نزدیک تر درک خواهد کرد‪.‬این درک استریوپسیس یا ‪ FLOAT‬اگر کارت ها با عالمت های ‪B‬‬
‫کنار هم قرار گیرند ‪ ،‬برعکس خواهد بود‪ .‬پس تارگت برای دایورجنس یا کانورجنس تراپی استفاده می شود و تنها متغیر کاری است که بیمار با چشمانش انجام می‬
‫دهد‪ .‬برخالف دیگر روش های ویژن تراپی دو چشمی که پیش تر توصیف شدند‪ ،‬برای دایره های اکسنتریک و کارت های فیوژن فضای آزاد ‪ A‬هیچ ‪ scale‬ای برای‬
‫نشان دادن تقاضای پریزماتیک وجود ندارد‪.‬بلکه تراپیست باید از فرمول ارائه شده که پیشتر بیان شد جهت تعیین تقاضای پریزماتیک در یک جدایی مورد نظر از تارگت‬
‫ها استفاده کند‪ .‬مقدار دیمند در هر جدایی مورد نظر به فاصله ی کاری و فاصله ی بین نقاط مشابه روی دو کارت بستگی خواهد داشت‪.‬برای مثال اگر کارت ها در‬
‫یک فاصله ی کاری ‪ 42‬سانتی متری قرار داده شوند و ‪ 10‬سانتی متر از هم جدا شوند ‪ ،‬مقدار تقاضا ‪ 02‬پریزم دیوپتر خواهد بود‪ .‬بنابراین دایره های اکسنتریک و کارت‬
‫های فیوژن فضای آزاد ایلب وقتی استفاده می شوند که بیمار با موفقیت تراناگلیف های متغیر‪ ،‬تراناگلیف های ییر متغیر و روش های ‪ Aperture Rule‬را کامل کرده‬
‫باشد‪ .‬با این حال بیمارانی هستند که قادر به کار کردن با این روش ها حتی در مراحل اولیه درمان می باشند‪ .‬در حقیقت برای بسیاری از بیماران دایره های اکسنتریک‬
‫و کارت فضای آزاد خصوصا برای دایورجنس تراپی آسانتر از ‪ Aperture Rule‬می باشند‪ .‬منعطف بودن در برنامه ی ویژن تراپی اهمیت دارد‪ .‬ما یک توالی خاص را در‬
‫فصول ‪ 9‬تا ‪ 10‬پیشنهاد کرده ایم اما توالی های دیگر نیز ممکن ا ست در موارد خاص به خوبی عمل کند‪ .‬همچنین باید در نظر داشت که هدف از ویژن تراپی کامل‬
‫کردن موفقیت آمیز درمان با سرعت هرچه بیشتر می باشد‪ .‬بنابراین اگر بیماری بتواند یکی از روش های این توالی پیشنهادی را به آسانی انجام دهد ‪ ،‬باید از آن روش‬
‫‪048‬‬
‫گذر کرد‪ .‬کلینیسین باید از توالی پیشنهادی در این فصل فقط به عنوان یک راهنما استفاده کند‪.‬هدف تعیین روش هایی است که بیمار به سختی قادر به انجام آن ها‬
‫می باشد و عبور کردن از آن هایی است که انجام آن برای بیمار راحت می باشد‪ .‬اگر دایره های اکسنتریک و کارت های فیوژن فضای آزاد ‪ A‬در اواخر برنامه ی ویژن‬
‫تراپی معرفی شوند‪ ،‬معموتال آموزش بیمار برای فیوز کردن آن ها آسان است‪ .‬در این زمان بیمار با تمامی متدهایی که قبال برای کمک به وی طی کانورجنس و‬
‫دایورجنس تراپی اموزش داده شده ‪ ،‬آشنا می باشد و یالبا قادر به بسط این مهارت ها برای هر تکنیک جدیدی خواهدبود‪.‬‬

‫روش های تراپی‪:‬‬

‫بیمار کارت ها را به دست می گیرد یا کارت ها در یک پوتالکروم ایلومینیتد ترینر‪ ،‬هوریزونتال هولدر یا هر وسیله ی مناسب دیگری قرار داده می شود‪ .‬کارت ها باید‬
‫حدود ‪ 42‬سانتی متر از بیمار قرار گیرند‪ .‬نخست کارت ها را به گونه ای قرار دهید که عالمت های ‪ A‬شان به هم بچسبند‪ .‬بیمار باید در این نقطه دو کارت را ببیند‪.‬‬
‫حال از بیمار بخواهید تالش کند تا چشمانشان را کراس کرده و احساس نزدیک تر نگاه کردن را به دست آورد‪ .‬اگر بیمار نتواند به طور خودکار این کار را انجام دهد از‬
‫لوکالیزیشن توسط پوینتر استفاده کنید تا محلی را که بیمار بای د برای دست یابی به فیوژن به آن تقارب کند را به وی نشان دهید‪ .‬به بیمار بگویید وقتی فیوژن را به‬
‫دست آورد‪ ،‬سه ست دایره را خواهد دید‪ .‬به بیمار توضیح دهید که باید فقط روی ست میانی تمرکز کند و دو تصویر کناری را نادیده بگیرد‪ .‬حال درمورد ست میانی‬
‫کارت ها از بیمار سوال کنید‪.‬بیمار باید قادر باشد بگوید که دو دایره را می بیند که یکی بزرگ تر از دیگری می باشد و دایره ی بزرگتر به نظر می رسد که به وی‬
‫نزدیک تر می باشد‪ .‬به عالوه بیمار باید کلمه ی ((‪ )clear‬را با فوکوس ببیند‪ .‬اگر بیمار بطور خودکار این اطالعات را ندهد‪ ،‬جهت گرفتن این پاسخ از بیمار از وی‬
‫سواتالت هدایت کننده پرسیده می شود‪ .‬باید بیمار را اگاه کرد که درک عمق یک فید بکی نسبت به عملکرد وی می باشد‪ .‬اگر بیمار با موفقیت ‪ chiastopic fusion‬را‬
‫وقتی که عالمت های ‪ A‬ی کارت ها کنار هم هستند ‪ ،‬انجام دهد ‪ ،‬رینگ بزرگ تر به نظر نزدیک تر خواهد آمد‪ .‬همین که بیمار توانست به فیوژن دست پیداکند‪ ،‬از‬
‫وی بخواهید تا برای ده ثانیه این پوزیشن نگاه را نگه دارد ‪ ،‬سپس به طور موقت به دورتر نگاه کرده و دوباره به کارت ها برگشته و فیوژن را بازیابد‪ .‬از بیمار بخواهید‬
‫این کاررا ده مرتبه تکرار کند و سپس کارت ها را یک سانتی متر از هم جدا کرده و کل این روند را تکرار کند‪ .‬به این پروسه ادامه دهید تا بیمار قادر باشد با حدود ‪10‬‬
‫سانتی متر جدایی کارت ها ‪ ،‬فیوژن را به دست آورد ‪ ،‬به دور نگاه کند و مجدد به کارت ها بازگردد و فیوژن را بازیابی کند‪.‬دیگر روشی که می توان با دایره های‬
‫اکسنتریک و کارت های فیوژن فضای آزاد ‪ A‬انجام داد این است که بیمار از دو یا چندین ست کارت استفاده کند‪.‬کارت ها باید در جهات مختلف نگاه قرار داده شوند و‬
‫بیمار باید بطور متناوب از یک جهت نگاه به جهت دیگر نگاه کند و کارت ها را فیوز کند‪ .‬می توانید به بیمار آموزش دهید ابتدا اورتوپیک فیوژن و سپس کیاستوپیک‬
‫فیوژن را با تغییر از یک ست کارت ها به ست دیگر انجام دهد‪ .‬هدف از این روش ترکیب ورژنس تراپی با ساکاد می باشد‪.‬این کار را به شرایط دید نرمال نزدیک تر‬
‫می کند‪ .‬همین روش های کلی برای دایورجنس تراپی انجام می گیرند فقط بیمار باید پشت صفحه ی کارت ها تباعد کند‪ .‬از آن جاییکه ممکن است نگاه کردن به‬
‫پشت یک شی ء کدر برای برخی بیماران دشوار باشد‪ ،‬کارت های شفاف برای دایورجنس تراپی موجود می باشند‪ .‬بیماران ایلب در ابتدا با این روش کمی مشکل پیدا‬
‫می کنند‪ .‬نشان دادن به بیمار که برای دست یابی به اورتوپیک فیوژن کجاراباید نگاه کند‪ ،‬کمک کننده است‪ .‬به این منظور یک پوینتر را به دیوار درسطح چشم بیمار‬
‫بچسبانید و ازبیمار بخواهید حدود سه تا چهار فوت روبروی دیوار بایستد و کارت های دایره های اکسنتریک شفاف ر ا در حدود ‪ 02‬سانتی متری از چشمانش‬
‫بگیرد‪.‬سپس به بیمار بگویید به پوینتر روی دیوار نگاه کند و همزمان نسبت به دایره ها نیز آگاه باشد‪ .‬بیمار باید قادر باشد سه ست از دایره ها را ببیند‪ .‬اگر نتواند این‬
‫درک را پیدا کنید ‪ 6 ،‬اینچ به جلو یا عقب گام بر می دارد تا زمانی که سه دایره را درک کند‪ .‬سپس به بیمار بگویید به ست میانی تمرکز کرده و تصاویر کناری را‬
‫نادیده بگیرد‪ .‬همین که بیمار توانست این درک را پیدا کند‪ ،‬وی را مجبور کنید تا همان روش های گفته شده برای کانورجنس تراپی را تکرار نماید‪ .‬تنها تفاوت این‬
‫است که به علت پایین تر بودن محدوده ی فیزیولوژیک تباعد ‪ ،‬جدایی نهایی تارگت ها کوچک تر خواهد بود‪ .‬فیوژن با جدایی حدود ‪ 6‬تا ‪ 8‬سانتی متر کافی می‬
‫باشد‪.‬کار نهایی این است که بیمار فیوژن کیاستوپیک واضح را به دست آورد ‪ ،‬برای ده ثانیه آنرا نگه دارد و سپس به اورتوپیک فیوژن سوئیچ کند و برای ده ثانیه آنرا‬
‫حفظ کند و بیمار به این تناوب برای چندین دقیقه ادامه می دهد‪ .‬هدف این است که بیمار قادر باشد با حداکثر میزانی که برایش ممکن باشد به ‪ 02cpm‬تناوب دست‬
‫پیدا کند‪ .‬این حداکثر جدایی بین تارگت ها به سایز و جهت فوریا ‪ ،‬نسبت تقارب تطابقی به تطابق و فاصله ی کاری بستگی دارد‪ .‬دیگر روش های تراپی ‪ ،‬فاکتورهای‬
‫مهم ‪ ،‬متدهای افزایش و کاهش دیمند در جداول ‪ 6.0‬و ‪ 6.0‬و ‪ 6.4‬لیست شده اند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪:‬‬

‫‪049‬‬
 ‫این تکنیک را متوقف کنید زمانی که بیمار قادر باشد‪:‬‬

‫با ‪ 10‬سانتی متر جدایی کارت ها به کیاستوپیک فیوژن واضح و با ‪ 6‬سانتی متر جدایی تارگت ها به اوتوپیک فیوژن واضح با موفقیت دست پیدا کند‪ .‬این ها فقط‬
‫و فاصله ی کاری خواهد داشت‪.‬‬ ‫راهنما هستند و نقطه ی پایانی برای هربیماربستگی به سایز و جهت فوریا‪ ،‬نسبت‬

‫تغییر بین فیوژن کیاستوپیک و اورتوپیک وقتی کارت ها ‪ 6‬سانتی متر از هم جدا باشند به میزان ‪02 cpm‬‬

‫حفظ فیوژن کیاستوپیک و اوتوپیک با ‪ 6‬سانتی متر جدایی کارت ها همزمان با حرکت دادن کارت ها به صورت جانبی یا دورانی‬

‫‪Lifesaver cards and free space fusion cards B‬‬

‫اهداف‬

‫افزایش دامنه ی ‪ NFV‬و ‪PFV‬‬

‫کاهش تاخیر پاسخ ورژنس فیوژنی‬

‫افزایش سرعت پاسخ ورژنس فیوژنی‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Keystone opaque Lifesaver cards‬‬

‫‪Keystone transparent Lifesaver cards‬‬

‫‪Bernell opaque free space fusion cards B‬‬

‫‪Bernell transoarent free space fusion cards B‬‬

‫‪Flip lenses‬‬

‫‪Flip prism‬‬

‫‪Pointer‬‬

‫توصیف و ستاپ‬

‫کارت های تالیف سیور و کارت های فیوژن فضای آزاد ‪ B‬اساسا مشابه دایره های اکسنتریک و کارت های فیوژن فضای آزاد ‪ A‬می باشند‪ .‬تنها تفاوت این است که به‬
‫جای تغییر دیمند با افزایش فاصله ی کارت ها ‪ ،‬تارگت های دارای فواصل مختلف پرینت شده روی کارت ها وجود دارد‪.‬‬

‫روش تراپی‪:‬‬

‫در انجام کانورجنس تراپی با کارت های ‪ Lifesaver‬و کارت های فیوژن فضای آزاد ‪ B‬از بیمار خواسته می شود تا تارگت پایینی را فیوز کند که کم ترین دیمند را دارد‬
‫آنرا برای ده ثانیه نگه دارد و سپس به تارگت بعدی جامپ کرده و آنرا فیوزکند‪.‬این روند برای تمامی تارگت های کارت برای چندین دقیقه تکرار می شود‪ .‬برای‬
‫دایورجنس تراپی ‪ ،‬عموما کارت های واضح مورد استفاده قرار می گیرد‪ .‬اگر بیمار با کیاستوپیک یا اورتوپیک فیوژن مشکل دارد ‪ ،‬از روش هایی استفاده می شود که‬

‫‪051‬‬
‫برای دایره های اکسنتریک و کارت فیوژن فضای آزاد ‪ A‬توصیف شدند‪ .‬دیگر روش های تراپی ‪ ،‬فاکتور های مهم و متدهای افزایش و کاهش دیمند مشابه موارد‬
‫لیست شده در جداول ‪ 6.0‬و ‪ 6.0‬و ‪ 6.4‬می باشند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪:‬این تکنیک تراپی را متوقف کنید وقتی که بیمار قادر باشد‪:‬‬

‫با موفقیت فیوژن کیاستوپیک و اوتوپیک را برای تمامی تارگت های روی کارت های تالیف سیور و کارت های فیوژن فضای آزاد ‪ B‬به دست آورد‪.‬‬

‫بین فیوژن کیاستوپیک و اورتوپیک برای تمامی تارگت های روی کارت سوئیچ کند‪.‬‬

‫فیوژن کیاستوپیک و اورتوپیک را برای تمامی تارگت ها با حرکت دادن جانبی یا دورانی کارت ها حفظ کند‪.‬‬

‫‪Fusional vergence procedures : stereoscopes‬‬

‫‪Brewster Stereoscopes‬‬

‫اهداف‬

‫افزایش آمپلیتود ‪ NFV‬و ‪PFV‬‬

‫کاهش تاخیر پاسخ ورژنس فیوژنی‬

‫افزایش سرعت پاسخ ورژنس فیوژنی‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Keystone stereoscope‬‬

‫‪Bernell-O-scope‬‬

‫‪Bernell variable prismatic trainer‬‬

‫‪Stereoscopic cards‬‬

‫‪Bioptograms‬‬

‫‪Bernell prism base-in/base-out‬‬

‫‪Keystone AN series‬‬

‫‪Keystone BU series‬‬

‫‪Other‬‬

‫‪Flip lenses‬‬

‫‪Flip prisms‬‬

‫‪Pointer‬‬
‫‪050‬‬
 ‫توصیف و ستاپ‬

‫استریوسکوپ نوع بریوستر وسیله ای است که برای جداکردن فیلدهای دو چشم با استفاده از یک سپتوم طراحی شده است‪.‬سیستم اپتیکی آن شامل اسفرهای ‪+2.22‬‬
‫‪ D‬می باشد‪.‬مراکز اپتیکی لنزها معموتال به اندازه ی ‪ 92 mm‬با هم فاصله دارند که یک پریزم ‪ base-out‬ایجاد می نماید زیرا فاصله ی مراکز اپتیکی بیشتر از میانگین‬
‫فاصله ی بین مراکز مردمک بیمار می باشد‪ .‬تارگت های استریوسکوپ را می توان در فواصل مختلفی قرار داد از موقعیت فاصله ی دور (‪ 02 cm‬اگر لنزها ‪ 2‬دیوپتر‬
‫باشند) تا موقعیت فاصله ی نزدیک‪ .‬بنابراین تراپیست قادر به تغییر هردو تقاضای تطابقی و تقاربی می باشد‪.‬تارگت های مختلفی در حال حاضر توسط شرکت های‬
‫برنل و کیستون تولید می شوند‪ .‬تارگت های متعددی وجود دارد که برای موارد زیر طراحی شده اند‪:‬‬

‫ایجاد تقاضای تقاربی و تباعدی‬ ‫‪‬‬

‫ایجاد تقاضای جامپ ورژنس‬ ‫‪‬‬
‫تکنیک های مربوط به همکاری چشم و دست‬ ‫‪‬‬
‫درمان تطابقی‬ ‫‪‬‬
‫درمان آنتی ساپرشن‬ ‫‪‬‬
‫پرزنت کردن تارگت های فیوژن درجه دوم و سوم‬ ‫‪‬‬

‫کارت های مخصوص براساس شرایط بیمار و اهداف خاص برنامه ی تراپی انتخاب می شوند‪ .‬برای مثال در مراحل اولیه ی تراپی برای یک بیمار دارای ‪divergence‬‬
‫‪ ، excess‬تارگت های فیوژن درجه سوم انتخاب می گردند‪ .‬با پیشرفت درمان ‪ ،‬هدف تغییراز کارت های درجه سوم به درجه دوم و سپس کارت های درجه اول می‬
‫باشد‪ .‬فاصله ی کاری نیز بر اساس مشکل بیمار انتخاب می گردد‪ .‬برای بیمار دارای فزونی تباعد‪ ،‬درمان در موقعیت فاصله ی نزدیک شروع می شود و با پیشرفت‬
‫تراپی به موقعیت فاصله ی دور پیش می رود‪.‬‬

‫تعیین دیمند تطابقی و تقاربی در ‪ setting‬های مختلف‪:‬‬

‫هنگام استفاده از استریوسکوپ نوع بریوستر ‪ ،‬تعیین تقاضای تطابقی و ورژنسی اهمیت دارد‪.‬‬

‫تقاضای تطابقی‪:‬‬

‫از آنجاییکه قدرت لنزهای استریوسکوپ و فاصله ی تارگت از صفحه ی لنز مشخص است ‪ ،‬به راحتی می توان تقاضای تطابقی را با استفاده از فرمول زیر تعیین کرد‪:‬‬

‫‪ A = (1/TD)-P‬که ‪ A‬تطابق برحسب دیوپتر ‪ TD ،‬فاصله ی بین تارگت و صفحه ی لنز و ‪ P‬قدرت لنزهای استریوسکوپ می باشد‪.‬‬

‫مثال‪ :‬شما با استریوسکوپی با لنزهای ‪ +2.22 D‬و یک ‪ lens separation‬برابر ‪ 92‬میلی متر کار می کنید‪ .‬اگر کارت استریوسکوپ را در فاصله ی ‪ 02‬سانتی متری‬
‫قرار دهید ‪ ،‬تقاضای تطابقی چقدر است؟‬

‫‪A = (1/TD)-P = (1/2.0)-2=2‬‬

‫در فاصله ی کاری ‪ 02‬سانتی متر ‪ ،‬هیچ تقاضای تطابقی وجود ندارد‪ .‬این ‪( distance setting‬موقعیت فاصله ی دور) برای این استریو سکوپ می باشد‪.‬‬

‫مثال‪ :‬اگر تارگت را به فاصله ی کاری ‪ 10 cm‬انتقال دهیم ‪ ،‬تقاضای تطابقی چقدر می شود؟‬

‫‪A=(1/2.10)-P= /.6 – 2 = 0.2 D‬‬

‫‪052‬‬
 ‫در فاصله ی کاری ‪ 10‬سانتی متری ‪ ،‬تقاضای تطابقی حدود ‪ 0.2 D‬می باشد‪.‬‬

‫تقاضای تقاربی‪:‬‬

‫‪ Flax‬فرمولی را ارائه کرد که برای هرنوع استریوسکوپ نوع بریوستر قابل استفاده می باشد و امکان محاسبه ی سریع تقاضای ورژنسی را برای کاربرد روتین کلینیکال‬
‫فراهم می کند‪ .‬این فرمول همچنین مستقل از فاصله ی ‪ IPD‬بیمار می باشد‪.‬‬

‫)‪ C = (P X LS) – ( TS/TD‬که ‪ C‬تقاضای ورژنسی بر حسب پریزم دیوپتر ‪ P ،‬قدرت لنزهای استریوسکوپ ‪ LS ،‬فاصله ی مراکز اپتیکی لنزهای استریوسکوپ ‪TD ،‬‬
‫فاصله ی استریوگرام تا لنزهای استریوسکوپ و ‪ TS‬فاصله ی بین نقاط متناظر استریوگرام می باشد‪ .‬لنزهای مثبت یک تقاضای تقاربی و مقادیر منفی یک تقاضای‬
‫تباعدی ایجاد می کنند‪ .‬یکی از علت های سادگی استفاده از این فرمول بخش ‪ PXLS‬آن است که در استفاده از یک دستگاه مورد نظر با جدایی لنز مشخص ‪ ،‬ثابت‬
‫می باشد‪.‬پس تا وقتی که از یک دستگاه استفاده می کنید ‪ ،‬این بخش فرمول مشخص می باشد‪.‬‬

‫نمونه‪ :‬شما با استریوسکوپی با لنزهای ‪ +2.22 D‬و ‪ lens separation‬برابر ‪ 92 mm‬استفاده می کنید‪ .‬تقاضای ورژنسی برای یک تارگت ‪ 62‬میلی متری که در ‪02‬‬
‫سانتی متری ست شده ‪ ،‬چقدر است؟‬

‫‪C = (2 X 9.2) –(6.2/2.0) = 4/.2 – 02 = 1/.2 base – out‬‬

‫مثال ‪ :‬اگر از همان استریوسکوپ مثال قبل و همان کارت استفاده کنید و کارت را این بار در فاصله ی ‪ 10‬سانتی متری ست کنید ‪ ،‬تقاضای ورژنسی چقدر می شود؟‬

‫‪C = 4/.2 – (6.2/2.10) = 4/.2 – 46 = 1.2 base – out‬‬

‫روش های تراپی‪:‬‬

‫در تمرین دادن اختالتالت دید دو چشمی ییر استرابیسمی ‪ ،‬استریوسکوپ ها عموما فقط در اواسط یا اواخر برنامه ی ویژن تراپی مورد استفاده قرار می گیرند‪ .‬در این‬
‫زمان بیمار شناخت خوبی از احساس تقارب و تباعد دارد و دارای رنج های ورژنس فیوژنی قابل قبولی می باشد‪ .‬استریوسکوپ ها برای بردن بیمار به یک سطح باتالتر‬
‫و درگیر کردن وی با تارگت های متفاوت تر در موقعیت های کمتر طبیعی تر ‪ ،‬استفاده می شوند‪ .‬همچنین برای فراهم نمودن تارگت های های متنوع تر و حفظ‬
‫سطح باتالیی از عالقه و انگیزه در بیمار مورد استفاده قرار می گیرند‪ .‬نوع کارت استریوسکوپ و فاصله ی کاری بر اساس نوع اختاللی که تحت درمان می باشد و‬
‫اهداف تراپی انتخاب می شوند‪ .‬به بیمار آموزش دهید تا به داخل استریوسکوپ نگاه کند و بگوید چه می بیند‪ .‬انتظار داریم که بیمار گزارش کند که تارگت واضح و‬
‫یکی است و هرگونه عمق را توصیف کند‪ .‬بسیاری از کارت ها دارای یک سری حروف یا اعداد هستند که هریک دیسپاریتی متفاوتی دارند‪ .‬از بیمار بخواهید تا‬
‫فیکسیشن را از یک عدد به عدد دیگر تغییر دهد و فیکسیشن را در هر عدد برای ‪ 2‬ثانیه نگه دارد‪ .‬برخی کارت ها دارای تارگت های جامپ ورژنس می باشند به این‬
‫معنی که این ها دو یا چند تارگت با دیسپاریتی های متفاوتی هستند‪ .‬هنگام استفاده از یک کارت جامپ ورژنس ‪ ،‬از بیمار خواسته می شود تا یک تارگت را برای ‪12‬‬
‫ثانیه فیکس کند ‪ ،‬آنرا واحد و واضح نگه دارد و سپس فیکسیشن را به تارگت دیگر تغییر دهد‪ .‬این کار را چندین مرتبه تکرار کنید و سپس کارتی با دیمند کمی بیشتر‬
‫انتخاب کنید‪ .‬دیگر روشی که با استریوسکوپ ها محبوبیت دارد ‪ ،‬ترومبونینگ است‪ .‬در این روش ‪ ،‬بیمار به آهستگی کارت را از دور به نزدیک حرکت داده و سعی می‬
‫کند تا دید دو چشمی واضح را حفظ کند‪ .‬سپس کار دوباره به موقعیت دور منتقل می گردد‪ .‬دیگر روش های تراپی که می توان انجام داد همچنین مالحظات مهم و‬
‫متدهای افزایش و کاهش سطح دشواری کار مشابه موارد لیست شده در جداول ‪ 6.0‬و ‪ 6.0‬و ‪ 6.4‬می باشند‪.‬‬

‫نقطه ی پا یانی‪ :‬این تکنیک تراپی را متوقف کنید وقتی که بیمار قادر باشد با موفقیت دید دو چشمی واضح را با کارت های انتخابی در فاصله ی انتخابی به دست آورد‪.‬‬

‫‪Cheiroscope‬‬
‫‪053‬‬
‫ابزارهای نوع بریوستر دیگری معرفی شده اند که هدف متفاوتی را دنبال می کنند‪ .)Keystone correct –Eye-scope( .‬این وسیله که گاهی چیروسکوپ نیز نامیده‬
‫می شود می تواند به عنوان یک ابزار تشخیصی جهت ارزیابی پایداری دو چشمی ‪ ،‬ترازی دو چشمی و وجود و شدت ساپرشن مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬به عنوان تراپی‬
‫جهت بهبود پایداری دو چشمی و کاهش یا برطرف نمودن ساپرشن مورد استفاده قرار می گیرد‪.‬‬

‫روش تشخیصی‪:‬‬

‫تارگتی که برای چیروسکوپ استفاده می شود در شکل ‪ 6.01‬نشان داده شده است‪ .‬یک سمت کایذ دارای یک تارگت بوده و سمت دیگر آن خالی است‪ .‬کایذ در‬
‫موقعیت فاصله ی دور روی چیروسکوپ قرار داده می شود به صورتی که سمت خالی آن مقابل چشم یالب می باشد‪ .‬از بیمار خواسته می شود تا به داخل چیروسکوپ‬
‫نگاه کند و تارگتی را که می بیند با استفاده از کایذی که مقابلش قرار داد و یک مداد ‪ ،‬ترسیم نماید‪.‬‬

‫تفسیر‪:‬‬

‫همچنانکه بیمار ترسیم می کند‪ ،‬باید از وی پرسیده شود که آیا مداد یا هر بخشی از تصویر به نظر ناپدید می شود‪.‬وقتی ترسیم کامل شد ‪ ،‬فاصله ی بین نقاط متناظر‬
‫را اندازه گیری کنید‪ .‬فاصله ی ‪ //‬تا ‪ 82‬میلی متر پاسخ اورتوفوریا را نشان می دهد‪ .‬فاصله ی بیشتر از ‪ 82‬میلی متر یک وضعیت اگزوفوریا و فاصله ی کم تر از ‪//‬‬
‫میلی متر یک وضعیت ایزوفوریا می باشد‪ .‬اگر ترسیم بیمار باتالتر یا پایین تر از تصویر اصلی باشد ‪ ،‬فوریای عمودی تشخیص داده می شود‪ .‬اگر تارگت با دست چشم و‬
‫در مقابل چشم چپ ترسیم شود و باتالتر از تصویر اصلی باشد‪ ،‬یک هایپرفوریای چپ وجود دارد‪ .‬اگر بیمار در تالش برای ترسیم ‪ ،‬دستش را تغییر دهد یا در ترسیم‬
‫بیمار انحراف و کج شدگ ی وجود داشته باشد ‪ ،‬تشخیص ناپایداری دو چشمی داده می شود‪ .‬اگر بیمار گزارش کند که بخش هایی از تصویر یا مداد ناپدید می باشد ‪،‬‬
‫ساپرشن وجود دارد‪ .‬در برخی بیماران ‪ ،‬ساپرشن به قدری عمیق است که قادر به ترسیم تصویر نمی باشند‪.‬‬

‫روش تراپی‪:‬‬

‫تارگت چیروسکوپیک را روی چیروسکوپ قرار دهید و وسیله را در موقعیت فاصله ی دور ست کنید‪.‬تارگت را به گونه ای قرار دهید که مقابل چشم متناظر با دست ییر‬
‫یالب بیمار باشد‪.‬از بیمار بخواهید تا به داخل وسیله نگاه کند و تارگت را ترسیم کند‪ .‬اگر ساپرشن یا ناپایداری دو چشمی وجود داشته باشد ‪ ،‬پیشنهادات زیر عموما‬
‫کمک کننده می باشد‪:‬‬

‫اگر بیمار به علت خارج شدن تصویر از صفحه یا نزدیک بودن آن به سپتوم ‪ ،‬قادر به ترسیم آن نباشد ‪ ،‬گوشه های تصویر را در قسمت خالی کایذ ترسیم کنید‪ .‬این‬
‫ساختار تصویر را مشخص می کند و تمایل به کاهش ناپایداری دارد‪ .‬کناره های تصویر را به گونه ای ترسیم کنید که نقاط مشابه حدود ‪ 82‬میلی متر از هم فاصله‬
‫داشته باشند‪ .‬اگر بیمار یک اگزوفوریای باتال دارد ‪ ،‬کناره های تصویر را دورتر ترسیم کنید (در ‪ 92‬میلی متر یا بیشتر) بالعکس اگر بیمار یک ایزوفوریای باتال دارد ‪ ،‬کناره‬
‫های تصویر را نزدیک تر به هم ترسیم کنید (حدود ‪ /2‬میلی متر)‪ .‬همچنانکه تونایی بیمار بهبود پیدا می کند هر بار یک کناره را پاک کنید و ترسیم را به موقعیت‬
‫اورتوفوریا نزدیک تر کنید‪.‬‬

‫اگر بیمار به صورت اینترمیتنت ساپرس می کند ‪ ،‬وی می تواند یک خط کوتاه با مداد بکشد ‪ ،‬مداد را از روی کایذ بلند کرده و دوباره یک خط کوتاه دیگر بکشد( خط‬
‫چین)‪ .‬بیمار این کار را ادامه می دهد تا ترسیم کامل گردد‪ .‬همچنانکه مهارت های بیمار بهبود پیدا می کند ‪ ،‬وی می تواند خطوط بلندتر و بلندتری بکشد‪.‬‬

‫روش دیگری که گاهی در صورت ساپرس کردن بیمار کمک کننده می باشد‪ ،‬استفاده از خطوط هاشور افقی می باشد‪.‬‬

‫‪054‬‬
 ‫‪Wheatstone Stereoscope‬‬

‫اهداف‪:‬‬

‫افزایش آمپلیتود ‪ NFV‬و ‪PFV‬‬

‫کاهش تاخیر پاسخ ورژنس فیوژنی‬

‫افزایش سرعت پاسخ ورژنس فیوژنی‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Bernell variable prismatic stereoscope‬‬

‫‪Stereoscopic cards‬‬

‫‪Flip lenses‬‬

‫‪Flip prisms‬‬

‫توصیف و ستاپ‪:‬‬

‫در مقابل استریوسکوپ نوع بریوستر که از یک سپتوم برای جدا کردن فیلدهای دو چشم استفاده می کند ‪ ،‬استریوسکوپ های نوع ویتستون این کار را با استفاده از‬
‫تارگت های تکی یا آینه ها انجام می دهند‪ .‬رایج ترین استریوسکوپ ویتستونی که برای درمان اختالتالت ییر استرابیسمی دید دو چشمی مورد استفاده قرار می گیرد ‪،‬‬
‫‪ Bernell variable prismatic stereoscope‬می باشد که در تصویر ‪ 6.02‬نشان داده شده است‪ .‬آمبلیوسکوپ ماژور نیز دیگر استریوسکوپ نوع ویتستون می باشد‬
‫که اساسا برای تشخیص و درمان استرابیسم استفاده می شود‪ .‬گرچه یک وسیله ی مهم برای تشخیص و درمان استرابیسم می باشد‪ ،‬به ندرت در درمان اختالتالت دید‬
‫دو چشمی ییر استرابیسمی مورد استفاده قرار می گیرد و بنابراین ما در این کتاب درباره ی ماژور آمبلیوسکوپ صحبت نمی کنیم‪ .‬ما توضیح خود را در این فصل به‬
‫‪ Bernell variable prismatic stereoscope‬محدود می کنیم‪ .‬فاصله ی کاری برای این وسیله ‪ 00‬سانتی متر است و از آنجاییکه هیچگونه لنزی وجود ندارد ‪،‬‬
‫تقاضای تطابقی سه دیوپتر می باشد‪.‬این تقاضای تطابقی را می توان توسط لنزهای مثبت یا منفی تغییر داد‪ .‬تقاضای ورژنسی براساس فاصله ی جدایی استریوسکوپ‬
‫تعیین می گردد‪ .‬تقاضای پریزماتیک را می توان مستقیما از روی ‪ scale‬دستگاه خواند‪ .‬همچنانکه استریوسکوپ دور می شود ‪ ،‬تقاضای ورژنس ‪ base-in‬ایجاد می‬
‫شود و وقتی به هم نزدیک می شود ‪ ،‬ورژنس ‪ base – out‬ایجاد می گردد‪.‬‬

‫روش های تراپی‪:‬‬

‫‪ Bernell variable prismatic stereoscope‬می تواند برای بیماران ییر استرابیسمی برای توسعه ی رنج های فیوژنی و سهولت فیوژنی مورد استفاده قرار گیرد‪.‬‬
‫ارزش اصلی این وسیله فراهم کردن تنوع در برنامه ی ویژن تراپی و حفظ سطح باتالیی از عالقه و انگیزه برای بیمار می باشد‪ .‬کارت های متنوعی برای این وسیله‬
‫وجود دا رد که از تارگت های فیوژن درجه اول تا سوم متغیر می باشند‪.‬کارت ها براساس اهداف تراپی انتخاب می شوند‪ .‬وقتی کارت ها انتخاب شدند ‪ ،‬روی قسمت‬
‫های سمت راست و چپ این وسیله قرار داده می شوند‪ .‬از بیمار خواسته می شود تا بینی اش را مقابل راس دستگاه نگه دارد و بگوید چه می بیند‪ .‬همین که مشخص‬
‫شد بیمار دید دو چشمی واحد و واضح دارد ‪ ،‬به آهستگی استریوسکوپ را برای ایجاد تقاضای ‪ base-out‬و ‪ base-in‬به داخل یا خارج حرکت می دهد‪ .‬به بیمار گفته‬
‫می شود تا جایی که می تواند دید واحد و واضح را نگه دارد‪ .‬روش دیگر این است که بیمار تارگت ها را چندین سانتی متر جدا می کند ‪ ،‬دید واحد و واضح را بدست‬

‫‪055‬‬
‫می آورد ‪ ،‬به طور موقت به دور نگاه می کند و دوباره به جلو نگاه کرده و فیوژن می کند‪ .‬از بیمار خواسته می شود تا این کار را در هر سطح چندین مرتبه تکرار کند‪.‬‬
‫دیگر روش های تراپی ‪ ،‬فاکتورهای مهم و متدهای افزایش و کاهش سطح دشواری کار مشابه موارد لیست شده در جداول ‪ 6.0‬و ‪ 6.0‬و ‪ 6.4‬می باشند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪:‬‬

‫این تکنیک تراپی را متوقف کنید زمانی که بیمار قادر باشد با کارت های انتخاب شده با موفقیت دیددوچشمی واحد و واضح را با ‪ 02 base – out‬و ‪ 12 base-in‬به‬
‫دست آورد‪.‬‬

‫‪Voluntary convergence procedures‬‬

‫‪Brock String‬‬

‫اهداف‬

‫توسعه ی احساس تقارب و تباعد (‪)kinesthetic awareness‬‬

‫توسعه ی توانایی تقارب بطور اختیاری‬

‫نرمال کردن نقطه ی نزدیک تقارب‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Brock string‬‬

‫‪Flip lenses‬‬

‫‪Flip prism‬‬

‫‪Pencil‬‬

‫توصیف و ستاپ ‪:‬‬

‫براک استرینگ یک طناب بلند سفید رنگ با سه مهره ی متصل به آن با رنگ های مختلف می باشد‪ .‬اصوتال در بیماران دارای ‪ convergence insufficiency‬جهت‬
‫بهبود احساس و آگاهی از تقارب و نرمال کردن نقطه ی نزدیک تقارب مورد استفاده قرار می گیرد‪ .‬همچنین می تواند در ایزوفورها جهت بهبود دقت پاسخ ورژنسی‬
‫استفاده شود‪ .‬برای استفاده از براک استرینگ یک انتهای آن به دستگیره در یا محل مناسب دیگری متصل می شود و بیمار انتهای دیگر طناب را در پل بینی اش نگه‬
‫می دارد‪.‬‬

‫روش های تراپی‪:‬‬

‫مرحله اول‬

‫ما توصیه به استفاده از فقط دو مهره در حدود ‪ 4‬فوتی طناب می کنیم‪ .‬به بیمار آموزش دهید که نخ را صاف روبروی پل بینی اش بگیرد‪.‬یک مهره (مهره ی قرمز‬
‫رنگ) را حدود دو فوت از بیمار و مهره ی دیگر را (مهره ی سبز رنگ) یک فوت نزدیکتراز مهره ی اول ست کنید‪ .‬از بیمار بخواهید تا به مهره ی نزدیکتر نگاه کرده و‬
‫بگوید چه می بین د‪ .‬به علت دیپلوپی فیزیولوژیک بیمار باید گزارش کند که یک مهره ی سبز و دو مهره ی قرمز می بیند‪ .‬به عالوه بیمار باید دو نخ را درک کند که در‬

‫‪056‬‬
‫مهره ی سبزرنگ تقاطع می کنند به صورتی که یک نخ از چشم راست و نخ دیگر از چشم چپش امتداد پیدا می کند‪.‬از بیمار بخواهید به مهره ی دور(قرمز) فیکس کند‬
‫و حال باید یک مهره ی قرمز و تقاطع نخ ها در مهره ی قرمز رنگ را گزارش نماید‪.‬بیمار همچنین دو مهره ی سبزرنگ خواهد دید‪ .‬مهم است که معنی تمامی این‬
‫حاتالت را به بیمار توضیح دهیم‪ .‬ما توضیح زیر را توصیه می کنیم‪:‬‬

‫این روش برای آموزش به شما که چگونه چشمان خود را کراس کنید ‪ ،‬طراحی شده است‪ .‬این تکنیک برای شما فیدبکی فراهم می کند که چگونه چشمان شما در‬
‫تمامی اوقات کار می کنند‪ .‬سیستم بینایی به این صورت عمل می کند که هرگاه چشمان شما به نقطه ای نگاه می کنند ‪ ،‬شما دید واحد را درک می کنید‪ .‬تمامی‬
‫آبجکت های دیگر در جلو یا پشت آبجکتی که به آن نگاه می کنید ‪ ،‬به صورت دوتایی دیده خواهند شد‪ .‬اگر به مهره ی سبز نگاه کنید شما یک مهره ی سبزرنگ ‪،‬‬
‫دو مهره ی قرمز رنگ پشت آن و یک نخ می بیند که درست در محل مهره ی سبز کراس می کند و یک حرف ‪ X‬را می سازد‪ .‬جایی که شما تقاطع دو نخ را درک می‬
‫کنید در واقع جایی است که چشمان شما هدف گیری می کنند‪ .‬بنابراین اگر شما سعی کنید که به مهره ی سبز نگاه کنید اما نخ ها به نظر دورتر از این مهره کراس‬
‫کنند ‪ ،‬این نشان می دهد که شما بسیار دور را نگاه می کنید‪.‬از این اطال عات برای درست کردن پوزیشن چشم خود استفاده کنید و نزدیک تر را نگاه کنید‪ .‬اگر بیمار در‬
‫انجام هریک از اهداف لیست شده در باتال مشکل داشته باشد ‪ ،‬تکنیک های وجود دارد که تراپیست می تواند برای حل این مشکل از آن ها استفاده نماید‪:‬‬

‫از بیمار بخواهید مهره ای که سعی در فیوز کردن آن دارد را لمس کند‪ .‬این فیدبک گاهی برای کمک به بیمار تا دید واحد را به دست آورد کافی می باشد‪.‬‬

‫از لنزهای منفی جهت تحریک تقارب تطابقی استفاده کنید‪.‬‬

‫به بیمار پیشنهاد کنید تا احساس نزدیک نگاه کردن و کراس کردن چشم هایش را به دست آورد‪.‬‬

‫همین که بیمار توانست مهره های نزدیک و دور را فیوز کند ‪ ،‬از وی بخواهید تا فیکسیشن را در مهره ی اول برای پنج ثانیه حفظ کند و سپس فیکسیشن را به مهره‬
‫ی دور تغییر دهد و برای پنج ثانیه نگه دارد‪ .‬بیمار این کار را سه مرتبه تکرار می کند و سپس مهره ی نزدیک را یک اینچ نزدیکتر کنید و همواره مهره ی دور را در دو‬
‫فوتی نگه دارید‪ .‬بیمار را مجبور کنید تا تناوب فیکس کردن مهره های نزدیک و دور را برای ‪ 2‬ثانیه و سه مرتبه تکرار کند‪ .‬به نزدیک کردن مهره ی نزدیک ادامه‬
‫دهید تا بیمار بتواند بطور موفقیت آمیز در فاصله ی دو اینچی از بینی اش تقارب کند‪.‬‬

‫مرحله ی دوم‬

‫اگر بیمار بتواند در فاصله ی یک تا دو اینچی در بینی اش تقارب کند ‪ ،‬یک درک خوبی از احساس تقارب یا کراس کردن چشم هایش پیدا خواهد کرد‪ .‬مرحله ی‬
‫بعدی ‪ bug on string‬نامیده می شود و با همان ستاپ توصیف شده در باتال انجام می شود فقط مهره ها از نخ خارج می شوند‪ .‬هدف از این ستاپ دوم توسعه ی‬
‫توانایی تقارب با خارج کردن بخشی از ساختار تراپی می باشد‪ .‬از بیمار بخواهید تا به انتهای بسیار دور نخ فیکس کند و تالش کند تا تقاطع دو نخ را در انتهای نخ‬
‫ببیند‪ .‬حال از بیمار بخواهید تا بسیار آهسته فیکسیشن را نزدیک و نزدیک تر بیاورد تا جایی که درفاصله ی یک اینچی فیکسیشن انجام دهد‪.‬باید به بیمار تاکید کرد‬
‫که تغییر فیکسیشن از دور به نزدیک باید بسیار تدریجی باشد‪ .‬پس از اینکه بیمار توانست در تمام مسیر تا بینی اش تقارب کند ‪ ،‬پروسه را برعکس کرده و از بیمار‬
‫بخواهید تا به تدریج به سمت انتهای نخ تباعد کند‪ .‬این روش را چندین دقیقه تکرار نمایید‪.‬‬

‫مرحله ی سوم‬

‫روش نهایی عدم استفاده از کل طول نخ می باشد‪ .‬از بیمار بخواهید تالش کند تا احساس نزدیک نگاه کردن را به دست آورد و سعی کند تا بطور اختیاری چشمانش را‬
‫متقارب کند‪ .‬این کانورجنس باید بسیار آهسته و تدریجی باشد‪.‬‬

‫دیگر روش های تراپی که می توان با براک استرینگ انجام داد‪:‬‬

‫‪057‬‬
‫براک استرینگ می تواند به طریق مختلف دیگری نیز مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬برای دشوار تر کردن کار ‪ ،‬می توان از فلیپ پریزم جهت افزایش سطح دشواری کار‬
‫استفاده نمود‪ .‬همچنانکه بیمار به هرنقطه ای از نخ تقارب می کند ‪ ،‬می توان پریزم را مقابل چشمانش قرار داد و بیمار باید همچنانکه پریزم از ‪ base-in‬به ‪base-out‬‬
‫تغییر می کند ‪ ،‬فیوژن را حفظ نماید‪ .‬براک استرینگ همچنین می تواند برای درمان ساکاد و پرسوت استفاده گردد‪ .‬در فاز نهایی درمان ‪ocular motor dysfunction‬‬
‫‪ ،‬یک هدف مهم ترکیب ساکاد ها و پرسوت ها همراه با تغییر در ورژنس و تطابق می باشد‪ .‬یک روش رایج برای ساکادیک تراپی استفاده از براک استرینگ های‬
‫متعدد می باشد‪ .‬برای مثال سه نخ که نقطه ی اتصاشان یکی است در جهات مختلف نگاه ست می شوند‪ .‬یکی سمت راست بیمار دومی مستقیم و سومی سمت چپ‬
‫بیمار قرار می گیرد‪ .‬از بیمار خواسته می شود تا انتهای تمامی سه نخ را روبروی پل بینی اش نگه دارد‪ .‬از آنجاییکه هر نخ دارای دو مهره می باشد‪ ،‬شش تارگت‬
‫فیکسیشن وجود خواهد داشت که از نظر مکان با هم تفاوت دارند ( چپ به راست و دور به نزدیک)‪ .‬از بیمار خواسته می شود تا از یک تارگت به تارگت دیگر با هر‬
‫الگویی که مدنظر شماست نگاه کند‪ .‬هدف بازیابی سریع دید واحد دو چشمی پس از هر تغییر فیکسیشن می باشد‪ .‬محل اتصال براک استرینگ های مختلف را می‬
‫توان به گونه ای تغییر داد که یک بعد عمودی نیز پیدا کنند‪ .‬یک روش رایج مورد استفاده برای پرسوت تراپی این است که انتهای نخ به یک مداد متصل شده و بیمار‬
‫مداد را در فاصله ی طول بازویش نگه می دارد‪ .‬از بیمار خواسته می شود به آهستگی نخ را به صورت دورانی حرکت دهد و همزمان فیوژن را در مهره ی دور یا‬
‫نزدیک حفظ کند‪ .‬این ستاپ پرسوت ها را با ورژنس و تغییرات ساکادیک ترکیب می کند‪.‬‬

‫فاکتورهای مهم‬

‫در انجام این روش ‪ ،‬تاکید بر موارد زیر اهمیت دارد‪:‬‬

‫احساس تقارب و تباعد‬

‫توانایی بازیابی فیوژن و دید دو چشمی با سرعت هرچه بیشتر‬

‫بیمار و نه تراپیست باید نخ و مهره ها را مدیریت کند‪.‬‬

‫تاکید بر این که نخ و مهره ها هیچ کاری انجام نمی دهند بلکه تغییرات داخلی بوده و در سیستم بینایی خود بیمار اتفاق می افتند‪.‬‬

‫تغییر سطح دشواری کار‪:‬‬

‫کاهش سطح دشواری کار‬

‫لنزهای منفی و پریزم ‪ base –in‬سطح دشواری را کاهش می دهند‪ .‬دیگر راه کاهش دشواری ‪ ،‬دورکردن مهره ها از بیمار می باشد‪.‬‬

‫افزایش سطح دشواری کار‬

‫لنزهای مثبت ‪ ،‬پریزم ‪ base –o ut‬و کاهش فاصله ی کاری ‪ ،‬سطح دشواری را افزایش می دهند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪:‬‬

‫این تکنیک تراپی را متوقف کنید وقتی که بیمار قادر باشد‪:‬‬

‫با موفقیت به فاصله ی یک اینچی از بینی اش تقارب کند‪.‬‬

‫احساس تقارب و تباعد را درک نماید‪.‬‬

‫‪058‬‬
 ‫به طور اختیاری تقارب کند‪.‬‬

‫با دقت تقارب و تباعد کند‪.‬‬

‫‪Barrel card‬‬

‫اهداف‬

‫اهداف کارت برل مشابه اهداف براک استرینگ می باشد‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Barrel card‬‬

‫توصیف و ستاپ‬

‫ستاپ کارت برل در شکل ‪ 6.09‬نشان داده شده است‪ .‬این یک کارت سفید رنگ با سه تارگت رنگی در هر سمت کارت می باشد‪ .‬این تارگت ها در یک سمت کارت‬
‫قرمز رنگ و در سمت دیگر سبز رنگ می باشند‪ .‬اصوتال برای بیماران ‪ conv. Insuf‬جهت ایجاد احساس و آگاهی تقارب و نرمال کردن نقطه ی نزدیک تقارب مورد‬
‫استفاده قرار می گیرد‪ .‬مفهوم و اصول آن مشابه براک استرینگ می باشد‪ .‬عموما از کارت برل پس از اینکه بیمار توالی براک استرینگ را با موفقیت کامل کرد یا برای‬
‫تنوع استفاده می کنیم‪.‬‬

‫روش های تراپی‬

‫از بیمار بخواهید برل کارت را مقابل پل بینی اش نگه داشته و به دورترین تارگت آن فیکس کند‪ .‬بیمار باید قادر به توصیف یک تارگت باشد که رنگ آن ترکیبی از‬
‫رنگ های قرمز و سبز می باشد‪ .‬دو تارگت دیگر باید به صورت دوتایی دیده شوند‪.‬سپس بیمار به تارگت میانی فیکس می کند ‪ ،‬برای ‪ 12‬ثانیه فیکسیشن را نگه می‬
‫دارد و سپس به نزدیک ترین تارگت فیکس می کند و برای ‪ 12‬ثانیه نگه می دارد‪ .‬بیمار به تناوب فیکسیشن از یک تارگت به تارگت دیگر ادامه می دهد‪ .‬فاکتورهای‬
‫مهم و متدهای افزایش و کاهش دشواری کار مشابه موارد توصیف شده برای براک استرینگ می باشند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪:‬‬

‫این تکنیک تراپی را متوقف کنید وقتی که بیمار قادر باشد‪:‬‬

‫با موفقیت به فاصله ی یک اینچی از بینی اش تقارب کند‪.‬‬

‫احساس تقارب و تباعد را درک نماید‪.‬‬

‫بطور اختیاری تقارب کند‪.‬‬

‫‪059‬‬
 ‫‪Antisuppression procedures‬‬

‫‪Bar reader‬‬

‫اهداف‬

‫اهداف ‪ bar reader‬فراهم نمودن یک ساپرشن چک طی ‪ BAF‬تراپی یا تراپی برای سهولت فیوژنی می باشد‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Red/green bar reader or Polaroid bar reader‬‬

‫‪Red/green glasses or Polaroid glasses‬‬

‫‪Age – appropriate reading material‬‬

‫‪Flip lenses‬‬

‫‪Hand – held loose prism‬‬

‫‪Flip prisms‬‬

‫توصیف و ستاپ‬

‫بار ریدر یک تکه پالستیک با نوارهای متناوب قرمز و سبز یا متریال پوتالروید می باشد‪ bar reader .‬می تواند روی هرگونه متریال کاری قرار گیرد و وقتی بیمار‬
‫عینک سبز و قرمز یا عینک پوتالروید را به چشم می زند ‪ ،‬فیدبکی برای ساپرشن فر اهم می کند‪ .‬همانطور که در فصل پنجم نیز بیان کردیم ‪ ،‬تمامی روش های ویژن‬
‫تراپی برای موثر بودن باید برای بیمار فیدبکی درباره ی عملکردش فراهم کنند‪ .‬هرزمانی که بیمار مشغول انجام یک فعالیت دو چشمی باشد ‪ ،‬ساپرشن می تواند رخ‬
‫دهد‪ .‬اگر تکنیک تراپی نتواند فیدبکی برای کلینیسین و بیمار فراهم نماید ‪ ،‬نمی توان آن را تکنیک موثری دانست‪ .‬فصل هفتم ‪ BAF therapy‬را توصیف می کند‪ .‬این‬
‫تکنیک دو چشمی بوده و می تواند توسط بار ریدر انجام شود‪ .‬وقتی با بیماری کار می کنید که تمایل به ساپرس کردن دارد ‪ ،‬استفاده از یک ساپرشن کنترل نظیر ‪bar‬‬
‫‪ reader‬اهمیت پیدا می کند‪.‬‬

‫روش های تراپی‪:‬‬

‫برای شناخت تکنیک های که در آن ها استفاده از بارریدر کمک کننده می باشد ‪ ،‬به فصل هفتم رجوع کنید‪.‬این ها شامل موارد زیر هستند‪:‬‬

‫سهولت تطابقی دو چشمی‬

‫‪Loose prism jump‬‬

‫فلیپ پریزم‬

‫برای تمامی این روش ها ‪ ،‬از بار ریدر می توان جهت درمان ساپرشن همچنین ورژنس یا تطابق استفاده نمود‪.‬‬

‫‪061‬‬
 ‫‪TV trainer‬‬

‫اهداف‬

‫اهداف ‪ TV trainer‬کاهش شدت و فرکانس ساپرشن می باشد‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪TV trainer‬‬

‫‪Red/green glasses‬‬

‫‪Television set‬‬

‫توصیف و ستاپ‬

‫‪ TV trainer‬یک ورقه ی پالستیگی است که یک سمت آن تماما سبز و سمت دیگر آن تماما قرمز می باشد‪ .‬این ورقه ی پالستیکی معموتال دارای دو دهانه ی مکنده‬
‫است به گونه ای که می تواند به آسانی به تلویزیون متصل گردد‪ .‬این وسیله به تلویزیون متصل می شود و بیمار باید عینک سبز و قرمز را به چشم بزند‪ .‬چشم مقابل‬
‫فیلتر قرمز از بخش قرمز رنگ ‪ TV trainer‬و چشم مقابل فیلتر سبز از بین قسمت سبز رنگ ‪ TV trainer‬نگاه می کند‪ .‬اگر بیمار هنگام تماشای تلویزیون ساپرس کند‬
‫‪ ،‬یک سمت ‪ TV trainer‬سیاه خواهد شد‪ .‬برای مثال اگر چشم راست ساپرس کند ‪ ،‬تصویر تلویزیونی پشت نیمه ی قرمز رنگ ‪ TV trainer‬ییر قابل مشاهده خواهد‬
‫شد‪ .‬تی وی ترینرها همچنین از متریال پوتالروید نیز ساخته می شوند‪ .‬ورژن پوتالروید یک مشکل جدی دارد که برای تمامی تکنیک های پوتالروید صادق است ‪ ،‬اگر‬
‫کودک سرش را به سمت شانه ی راست یا چپ تیلت کند ‪ ،‬کل اسکرین علی ریم وجود ساپرشن می تواند از ورای ‪ TV trainer‬دیده شود‪ .‬از آنجاییکه تی وی ترینر‬
‫ایلب برای بیماران جوان استفاده می شود ‪ ،‬این مسئله بسیار اهمیت دارد‪ .‬اگر بیمار نتواند هنگام استفاده از تی وی ترینر وضعیت مستقیم سر را حفظ کند ‪ ،‬ارزش آن از‬
‫بین می رود‪ TV trainer .‬وسیله ای است که فیدبکی درباره ی ساپرشن برای بیمار فراهم می کند‪ .‬بیمار تشویق می شود تا به وسیله ی پلک زدن ‪ ،‬تقارب یا تباعد (‬
‫بسته به تشخیص ) یا حرکت به سمت نزدیک تر یا دورتر از تلویزیون ‪ ،‬ساپرشن را برطرف کند‪.‬‬

‫روش های تراپی‪:‬‬

‫‪ TV trainer‬یک درمان فرم ‪ passive‬در نظر گرفته می شود‪ .‬بیمار به طریق معمول تلویزیون تماشا می کند و فقط تی وی ترینر روی تلویزیون قرار داده می شود‪.‬‬
‫بیمار تشویق می شود تا از ورای هردو سمت پالستیک نگاه کند‪ .‬در صورت وقوع ساپرشن ‪ ،‬تماشای تلویزیون ییر ممکن می گردد‪ .‬این امر توجه را به ساپرشن جلب‬
‫می کند و بیمار را به انجام کاری برای برطرف کردن ساپرشن مجبور می کند‪.‬‬

‫تغییر سطح دشواری کار‬

‫جهت افزایش یا کاهش سطح دشواری کار می توان از لنزها یا پریزم استفاده کرد یا فاصله ی کاری را افزایش یا کاهش داد‪.‬‬

‫تغییر فاصله ی کاری‪:‬‬

‫بسیاری ازبیماران تمایل به ساپرس کردن در یک فاصله نسبت به فواصل دیگر دارند‪ .‬برای مثال بیماری دارای ‪ divergence excess‬وقتی ساپرس می کند که اشیاء‬
‫در فاصله ی دور قرار گیرند اما در نزدیک دید دو چشمی نرمال خواهد داشت‪ .‬بیمار دارای ‪ convergence insufficiency‬عکس این عمل را انجام خواهد داد‪ .‬هنگام‬
‫استفاده از تی وی ترینر برای بیمار ‪ divergence excess‬ابتدا با فاصله ی کاری کم شروع کنید‪ .‬اگر بیمار بتواند در فواصل کاری کوتاه با موفقیت عمل کند ‪ ،‬می توان‬
‫فاصله ی کاری را به تدریج افزایش داد‪.‬‬
‫‪060‬‬
 ‫لنزها‪:‬‬

‫درکار کردن با تی وی ترینر در هر فاصله ای ‪ ،‬می توان از لنزهای منفی به صورت دو چشمی جهت افزایش یا کاهش دشواری کار استفاده کرد‪ .‬اگر بیمار اگزوفوریک‬
‫باشد ‪ ،‬لنزهای منفی عموما فیوژن و حذف ساپرشن را آسانتر می کنند‪ .‬اگر بیمار ایزوفوریک باشد ‪ ،‬لنزهای منفی سطح دشواری کار را با قراردادن دیمند بیشتری روی‬
‫‪ NFV‬افزایش خواهند داد‪ .‬اگر یک مشکل تطابقی مانند ‪ acc . insuff‬یا عدم سهولت تطابقی وجود داشته باشد ‪ ،‬استفاده از لنزهای منفی ممکن است موثر‬
‫نباشد‪.‬لنزهای مثبت اهمیت کمی دارند زیرا ‪ TV trainer‬عموما در فواصل کاری بیشتر از ‪ 2‬فوت استفاده می گردد‪.‬‬

‫پریزم‪:‬‬

‫پریزم نیز می تواند برای افزایش یا کاهش سطح دشواری کار استفاده شود‪ .‬از هردو پریزم ‪ base-in‬و ‪ base-out‬می توان استفاده کرد‪ .‬با استفاده از یک فلیپر که یک‬
‫سمت آن ‪ base-out‬وسمت دیگر آن ‪ base-in‬باشد ‪ ،‬می توان درمان سهولت فیوژنی را همزمان که کودک تلویزیون تماشا می کند ‪ ،‬انجام داد‪ .‬در این حالت ‪ ،‬تی‬
‫وی ترینر یک ساپرشن کنترل برای تکنیک سهولت فیوژنی فراهم می نماید‪ .‬پریزم نیز در برطرف کردن ساپرشن بیمار کمک کننده می باشد‪ .‬اگر بیمار اگزوفوریای‬
‫باتالیی در دور دارد و هنگام استفاده از تی وی ترینر ساپرس می کند ‪ ،‬پریزم ‪ base-in‬ممکن است فیوژن را تسهیل کرده و ساپرشن را کاهش دهد‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪:‬‬

‫نقطه ی پایانی برای این تکنیک زمانی است که بیمار بتواند دید واحد دو چشمی را بدون ساپرشن در فاصله ی مورد نظر حفظ کند‪.‬‬

‫‪Red/green glasses and penlight‬‬

‫اهداف‬

‫هدف از عینک قرمز و سبز و نور چراغ قوه کاهش شدت و فرکانس ساپرشن می باشد‪ .‬به علت آنکه بیمار در این روش دیسوسیه می شود ‪ ،‬دیپلوپی فیزیولوژیک رخ‬
‫می دهد‪ .‬بنابراین این روش نباید وقتی بیمار استرابیسمیک است و تناظر شبکیه ای ییر نرمال دارد ‪ ،‬استفاده شود‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Red/green glasses‬‬

‫‪Penlight or transilluminator‬‬

‫‪6Δ Loose prism‬‬

‫‪A rheostat to control room illumination or several sources of room illumination that can be controlled independently‬‬

‫توصیف و ستاپ‬

‫برای انجام این تکنیک تراپی ‪ ،‬بیمار عینک سبز و قرمز را به چشم می زند و ‪ 6‬پریزم دیوپتر ‪ base-down‬را مقابل چشم یالبش نگه می دارد و به یک ‪ penlight‬یا‬
‫چراغ قوه نگاه می کند‪ .‬فاکتور مهم در این روش توانایی کنترل نور اتاق می باشد‪ .‬بهتر است این تکنیک را در یک اتاق دارای رئوستا انجام دهیم‪ .‬همانگونه که در‬
‫فصل پنجم بیان گردید ‪ ،‬یکی از نکات اساسی در درمان ساپرشن سازماندهی محیط درمان به گونه ای است که احتمال ساپرس کردن بیمار کمترین باشد‪ .‬از نظر‬
‫کلینیکال روش های مختلفی برای تغییر محرک جهت کاهش احتمال ساپرشن وجود دارد‪ .‬این شامل موارد زیر می باشد‪:‬‬

‫‪062‬‬
 ‫تغییر روشنایی تارگت‬
‫تغییر کنتراست تارگت‬
‫تغییر فوکوس تارگت‬
‫حرکت دادن تارگت‬
‫فلشینگ تارگت‬

‫رئوستا به کلینیسین اجازه می دهد تا روشنایی اتاق را تغییر دهد و به سطحی از روشنایی دست پیدا کند که به بهترین نتیجه می انجامد‪ .‬ما معموتال ساپرشن تراپی را در‬
‫شرایط مصنوعی آیاز می کنیم و تدریجا به سمت شرایط دید طبیعی تر می رویم‪ .‬استفاده از عینک سبز و قرمز و نور نمونه ای از یک روش درمانی است که از این‬
‫توالی برای درمان ساپرشن استفاده می نماید‪.‬‬

‫روش های تراپی‪:‬‬

‫همچنانکه بیمار عینک سبز و قرمز را به چشم زده و پریزم ‪ 6‬را مقابل یک چشمش نگه داشته ‪ ،‬روشنایی اتاق خاموش می شود تا زمانی که تنها تارگت قابل مشاهده‬
‫نور چراغ قوه یا ترنس ایلومینیتور باشد‪ .‬از بیمار بپرسید چند تارگت می بیند و چه نورهایی دیده می شوند‪ .‬این یک محیط بسیار مصنوعی می باشد و ایلب جهت‬
‫برطرف نمودن ساپرشن کافی خواهد بود‪ .‬اگر چنین نباشد ‪ ،‬می توان نور را از یک سمت به سمت دیگر برد یا کلینیسین می تواند باسرعت یک اوکلودر را از یک چشم‬
‫به چشم دیگر حرکت دهد‪ .‬همین که بیمار توانست دیپلوپی را تحت این شرایط حفظ کند ‪ ،‬روشنایی اتاق را می توان به تدریج افزایش داد تا بیمار بتواند درک دیپلوپی‬
‫را با روشنایی کامل اتاق حفظ نماید‪ .‬برای طبیعی تر کردن شرایط ‪ ،‬سپس عینک سبز و قرمز برداشته می شود که عموما منجر به بازگشت ساپرشن می گردد‪ .‬اگر‬
‫چنین اتفاقی بیفتد ‪ ،‬روشنایی اتاق دوباره کاهش داده می شود تا بیمار دیپلوپی را گزارش کند‪ .‬دوباره روشنایی اتاق به تدریج افزایش داده می شود تا بیمار نهایتا بتواند‬
‫دیپلوپی را با روشنایی کامل و بدون فیلترها ی قرمز و سبز درک کند‪ .‬این پروسه به طور تیپیک ممکن است نیاز به دو تا چهارهفته درمان در خانه و مطب داشته باشد‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪:‬‬

‫این روش را متوقف کنید وقتی که بیمار بتواند دیپلوپی را بدون عینک سبز و قرمز در روشنایی نرمال اتاق حفظ کند‪.‬‬

‫‪Vertical prism dissociation‬‬

‫اهداف‬

‫هدف از ‪ Vertical prism dissociation‬کاهش تمایل بیمار به ساپرس کردن می باشد‪ .‬از پریزم عمودی برای ایجاد دیپلوپی طی نگاه دو چشمی استفاده می شود‪.‬‬
‫پریزم دیسوسیشن عمودی برای بیمارانی استفاده می شود که ساپرشن متوسط تا عمیق دارند که در آنیزومتروپیا ‪ ،‬هتروفوریای باتال یا استرابیسم اینترمیتنت شایع می‬
‫باشد‪ .‬در این موارد ساپرشن با درمان ورژنس فیوژنی تداخل می کند‪ .‬اگر از تکنیک هایی مانند وکتوگرام ها ‪ ،‬تراناگلیف ها ‪ ،‬اپرچر رول ‪ ،‬دایره های اکسنتریک یا‬
‫کارت های فیوژن فضای آزاد استفاده شود ‪ ،‬بیمار ممکن است به علت ساپرشن اینترمیتنت در پیشرفت ناتوان باشد‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Penlight or an isolated letter that is within the resolution of the patient‬‬

‫‪6 to 8 Δ hand – held prism‬‬

‫توصیف و ستاپ‬

‫‪063‬‬
‫در درمان ساپرشن ‪ ،‬مهم است که روشنایی اتاق و کاراکترهای تارگت را به گونه ای انتخاب کنیم که تمایل به محدود کردن ساپرشن داشته باشند‪ .‬این مفاهیم در‬
‫فصل پنجم بیان شده اند‪ .‬معموتال این روش با روشنایی کم اتاق و یک ‪ penlight‬شروع می شود‪ Penlight .‬را در فاصله ی حدود ‪ 2‬تا ‪ 12‬فوتی قرار دهید‪ .‬فاصله ی‬
‫مورد نظر را بر اساس مشکل بیمار انتخاب کنید‪ .‬اگر ساپرشن بیمار در دور بیشتر باشد ‪ ،‬تکنیک را در یک فاصله ی نزدیک آیاز کنید‪.‬اگر ساپرشن در نزدیک بدتر است‬
‫‪ ،‬در یک فاصله ی دورتر شروع کنید‪ .‬قاعده ی کلی این است که در فاصله ای شروع کنید که بیمار بتواند با موفقیت عمل کند و تدریجا به فاصله ای که بیمار در آن‬
‫مشکل دارد پیش بروید‪ .‬از بیمار بخواهید تا به تارگت نگاه کند و پریزم ‪ 6base-down‬را مقابل چشم یالب خود بگیرد( چشمی که تمایل به ساپرشن ندارد)‪ .‬اگر سن‬
‫بیمار به اندازه ی کافی باشد بهتراست تا خود بیمار پریزم را نگه دارد‪ .‬بیمار حاتال باید دیپلوپی را تجربه کند‪ .‬همچنانکه بیمار دیپلوپی را حفظ می کند ‪ ،‬به تدریج‬
‫روشنایی اتاق را برقرار کنید‪ .‬اگر روشنایی توسط یک رئوستا کنترل شود ‪ ،‬این کار آسانتر انجام می گیرد‪ .‬در ییر اینصورت داشتن چندین منبع نوری ممکن است موثر‬
‫باشد‪ .‬هدف توانایی بیمار در حفظ دیپلوپی می باشد همچنانکه روشنایی اتاق از کم به روشنایی نرمال تغییر می کند‪ .‬همچنین می توان جهت افزایش سطح دشواری‬
‫کار ‪ ،‬استفاده از پریزم عمودی را با روش های ساکادیک و پرسوت ترکیب کرد‪ .‬می توان از تارگت های متعدد استفاده نمود و بیمار همچنانکه از یک تارگت به تارگت‬
‫دیگر ساکاد انجام می دهد ‪ ،‬باید دیپلوپی را حفظ کند‪ .‬یک روش رایج استفاده از هارت چارت می باشد و بیمار خط اول حروف را با نگاه کردن به تصویر باتال و خط‬
‫بعدی را با نگاه کردن به تصویر پایین می خواند‪ .‬بیمار به تناوب بی ن این دو تصویر ادامه می دهد‪ .‬همچنین می توان تارگتی را در یک وسیله ی چرخان قرار داد و‬
‫بیمار همزمان که دیپلوپی را حفظ می کند بین تصاویر باتالیی و پایینی تناوب می کند و تالش می کند تا فیکسیشن دقیق را روی تارگت درحال چرخش نگه دارد‪.‬‬
‫این تکنیک آنتی ساپرشن را می توان همزمان با توسعه ی احساس تقارب و تباعد مورد استفاده قرار داد‪ .‬همزمان که بیمار دیپلوپی را تجربه می کند از وی خواسته‬
‫می شود تا با تقارب و تباعد کردن تصاویر را به صورت جانبی حرکت دهد‪ .‬برای مثال اگر بیمار اگزوفوریک است و تصویر پایینی توسط چشم راست دیده می شود ‪،‬‬
‫وی دیپلوپی کراس را تجربه خواهد کرد و تصویر پایینی سمت چپ تصویر باتالیی خواهد بود‪ .‬از بیمار خواسته می شود تا تصویر پایینی را به سمت راست تصویر باتالیی‬
‫با کانورجنس کردن حرکت دهد‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪ :‬این تکنیک تراپی را متوقف کنید زمانی که بیمار بتواند دیپلوپی را تحت شرایط روشنایی نرمال حفظ کند‪.‬‬

‫‪Mirror Superimposition‬‬

‫اهداف‬

‫هدف ‪ Mirror Superimposition‬کاهش شدت و فرکانس ساپرشن می باشد‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫)‪Small mirror (about 0in x 0in‬‬

‫‪Variety of fixation targets‬‬

‫توصیف و ستاپ‬

‫جهت انجام ‪ ، Mirror Superimposition‬بیمار یک آینه ی کوچک را با زاویه ی ‪ 42‬درجه مقابل یک چشم می گیرد و از میان آینه یک تارگت را می بیند و با چشم‬
‫دیگر به تارگت دیگری نگاه می کند‪ .‬بیمار باید تالش کند تا یک تصویر را روی تصویر دیگر منطبق کند‪ .‬این تکنیک عموما فقط زمانی ضرورت دارد که ساپرشن‬
‫عمیق بوده و با روش های ویژن تراپی دو چشمی مانند تراناگلیف ها ‪ ،‬وکتوگرام ها ‪ ،‬اپرچر رول و دایره های اکسنتریک یا کارت های فضای آزاد ‪ ،‬تداخل کند‪.‬‬

‫روش های تراپی‪:‬‬

‫‪064‬‬
‫همزمان که بیمار با یک چشم به یک تارگت فیکس می کند ‪ ،‬آینه ای را با زاویه ی ‪ 42‬درجه مقابل چشم دیگر نگه داشته و تارگت دیگری را می بیند‪ .‬هدف این‬
‫است که بیمار بطور همزمان از هردو تصویر درک پیدا کند‪ .‬از تارگت های مختلفی می توان با ‪ Mirror Superimposition‬جهت تغییر دشواری کار استفاده کرد‪.‬‬
‫معموتال از تارگت های درجه اول و دوم استفاده می شود‪ .‬نمونه هایی از این تارگت ها در تصاویر ‪ 6.00‬و ‪ 6.04‬نشان داده شده اند‪ .‬تارگت های درجه اول که تارگت‬
‫های سوپرایمپوزیشن نیز نامیده می شوند ‪ ،‬استفاده از دو تارگت کامال متفاوت را شامل می شوند‪ .‬شکل ‪ 6.00‬یک ست نمونه از تارگت های درجه اول را نشان می‬
‫دهد که با ‪ Mirror Superimposition‬مورد استفاده قرار می گیرند‪ .‬با استفاده از این تارگت ها بیمار باید دیدن همزمان دایره و مربع را گزارش نماید‪ .‬ساپرس کردن‬
‫این تارگت ها دشوار بوده و عموما در فازهای اب تدایی آنتی ساپرشن تراپی استفاده می شوند‪ .‬تارگت های درجه دوم یا تارگت های فلت فیوژن تارگت های یک شکلی‬
‫هستند که ساپرشن چک ها را در طراحیشان دارند‪ .‬نمونه ای از یک تارگت درجه دوم در شکل ‪ 6.04‬نشان داده شده است‪ .‬وقتی این تارگت ها برای ‪Mirror‬‬
‫‪ Superimposition‬اس تفاده شوند ‪ ،‬بیمار یک مربع با ساپرشن چک های عمودی و افقی آن را می بیند‪ .‬دیگر متغیری که در ‪ Mirror Superimposition‬اهمیت دارد ‪،‬‬
‫سایز تارگت می باشد‪ .‬فصل پنجم فاکتورهای مختلفی را بیان می کند که باید در درمان ساپرشن مورد توجه قرار گیرند‪ .‬یکی از این فاکتورها سایز تارگت می باشد‪ .‬ما‬
‫عموما آنتی ساپرشن تراپی را با تارگت های محیطی بزرگ شروع می کنیم و تدریجا به سمت تارگت های کوچکتر و مرکزی تر پیش می رویم‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪:‬‬

‫این روش معموتال تا زمانی ادامه پیدا می کند که بیمار بتواند درک هر دو تصویر را با تارگت های کوچک مرکزی درجه اول حفظ کند‪ .‬معیار دیگری که می تواند در‬
‫تصمیم گیری راجع به متوقف کردن این تکنیک مورد توجه قرار گیرد ‪ ،‬عملکرد بیمار در روش های دو چشمی دیگر می باشد‪ .‬اگر بیمار بتواند بطور موفقیت آمیزی با‬
‫تراناگلیف ها ‪ ،‬وکتوگرام ها ‪ ،‬اپرچر رول و دایره های اکسنتریک یا کارت فیوژن فضای آزاد کار کند ‪ Mirror Superimposition ،‬دیگر ضرورت ندارد‪.‬‬

‫‪Computer home therapy procedures‬‬

‫استفاده از روش های ویژن تراپی سنتی برای درمان درخانه همواره چالش برانگیز بوده است‪ .‬این تکنیک ها نیازمند آنست که والدین یا بیمار پاسخ ها را تفسیر کرده و‬
‫از این اطالعات جهت تغییر شرایط محرک به منظور فائق آمدن بر موانع در پروسه ی تراپی برآید‪ .‬والدین و بیماران عموما مهارت های تالزم برای این تصمیم گیری‬
‫ها را ندارند‪ .‬به عالوه برای کودکان یا بیماران مسن تری که به دتالیل گوناگون به دقت پاسخ نمی دهند ‪ ،‬تکنیک های سنتی ممکن است دشوارتر و ییر قابل اعتماد‬
‫باشند‪ .‬بیماری که پاسخ مورد انتظار را یاد گرفته و تمایل به خرسند نمودن تراپیست دارد ممکن است پاسخ صحیح بدهد در حالی که به هدف مطلوب دست پیدا نکرده‬
‫باشد‪ .‬ورژن های ‪ home-based‬تکنیک های ویژن تراپی کامپیوتری که برای استفاده در مطب توصیف شدند نیز اکنون در دسترس هستند و یک آلترناتیو ارزشمند‬
‫برای ویژن تراپی در خانه می باشند‪.‬‬

‫‪Home therapy system‬‬

‫یک نرم افزار ویژن تراپی محبوب که برای ویژن تراپی ‪ home – based‬طراحی شده است ‪ HTS ،‬می باشد‪ .‬شامل یک برنامه ی چهار مرحله ای درمانی برای ورژنس‬
‫تراپی می باشد و یک روش عالی برای تکمیل ‪ office therapy‬می باشد‪ HTS .‬همچنین برنامه هایی برای تطابق ‪ ،‬ساکاد و پرسوت تراپی دارد‪ .‬یک ویژگی برجسته ی‬
‫این برنامه آپشن مونیتور کردن عملکرد بیمار در خانه و اصالح برنامه درصورت نیاز بر اساس عالقه می باشد‪.‬‬

‫‪Computer aided vision therapy : computer vergences program – Random dot stereograms‬‬

‫‪ CAVT‬برنامه های ‪ home therapy‬برای دید دو چشمی ‪ ،‬حرکات چشمی و تراپی مربوط به پروسه شدن اطالعات بینایی دارد‪ .‬ما در یافته ایم که برنامه ی ‪computer‬‬
‫‪ vergences program‬برای ویژن تراپی در خانه برای اختالتالت ورژنسی مفید می باشد‪ .‬روش ‪ – Random dot stereograms‬این برنامه ‪ ،‬پیشنهاد ما برای تراپی‬
‫‪ home – based‬می باشد‪.‬‬

‫‪065‬‬
 ‫فصل هفتم‬

‫تکنیک های تطابقی‬

Accommodative procedures
Anaglyphs,Polaroids and Liquid crystal filters
Red – red rock
Computer orthoptics VTS0 liquid crystal system : accommodative program
Lenses , Prisms and Mirrors
Lens sorting (monocular)
Loose lens rock (monocular)
Biocular loose lens rock
Binocular accommodative facility
Paper , Pencil and Miscellaneous tasks
Hart chart distance-to-near accommodative rock (monocular)
Computer Home Therapy procedures
Home therapy system

Accommodative procedures: anaglyphs, polaroids and liquid crystal filters

Red-red Rock

‫اهداف‬

‫ شرایط حقیقتا‬،‫ گرچه هردو چشم در این روش باز هستند‬.‫ نمونه ای از یک روش آناگلیفیک می باشد که اهداف آن بهبود دامنه و سهولت تطابقی است‬Red-red rock
‫ فیلترهای قرمز و سبز مقابل دو چشم قرار می گیرند و‬.‫درنظر گرفته می شود‬biocular ‫ نمی باشد زیرا فیوژن مرکزی امکان پذیر نیست بنابراین یک روش‬binocular
.‫ هیچ چشمی نمی تواند هردو تارگت را همزمان ببیند‬، ‫به علت ماهیت تارگت ها‬

‫وسایل مورد نیاز‬

Cheiroscope with red-red rock attachment

Red-red rock tiles

Red/green glasses

Halberg-type clips

Trial lenses

‫توصیف و ستاپ‬

‫ کاشی ها و‬.‫ تراپیست کاشی های سفید رنگ و یک اسالید قرمز رنگ مچینگ با حروف سیاه را انتخاب می کند‬.‫ نشان داده شده است‬/.1A ‫ستاپ این روش در شکل‬
‫ بیمار عینک‬.‫ اسالید قرمز رنگ شفاف با حروف سیاه به صفحه ی روشن یک چیروسکوپ در نزدیک متصل می گردد‬.‫ نشان داده شده است‬/.1B ‫اسالید در تصویر‬
066
‫سبز و ق رمز را با لنز قرمز روی چشم راست و لنز سبز روی چشم چپ به چشم می زند‪ .‬به بیمار یک ست از کاشی های سفیدرنگ داده می شود که حروف پرینت شده‬
‫روی آن قرمز رنگ هستند‪ .‬روی اسالید قرمز رنگ شفاف (‪ 42‬سانتی متر مقابل بیمار) ‪ ،‬همین حروف به رنگ سیاه می باشند‪ .‬چشم با لنز قرمز فقط حروف روی‬
‫اسالید قرمز و چشم با لنز سبز فقط حروف روی کاشی های سفیدرنگ را می بیند‪ .‬بیمار به اولین کاشی سفیدرنگ نگاه می کند و پرینت را واضح می کند (چشم با لنز‬
‫سبز) تا حرفی را که باید روی اسالید قرمز بیابد را شناسایی کند‪ .‬سپس تالش می کند تا حرف مچینگ را روی اسالید قرمز پیدا کند‪ .‬به این منظور بیمار باید از چشم‬
‫راستش با فیلتر قرمز استفاده کند‪ .‬بنابراین هردو چشم باز هستند و فیوژن مرکزی امکان پذیر نمی باشد بلکه برای انجام این روش بیمار از چشم راست به چپ تناوب‬
‫می کند‪ .‬افزودن لنزهای ‪ clip-on‬به عینک سبز و قرمز جزء تطابقی را به این روش اضافه می کند‪ .‬قدرت این لنزها با فواصل کم افزایش داده می شود تا زمانی که‬
‫بیمار بتواند این کار را با لنزهای ‪ +0.22 D‬تا ‪ -6.22 D‬انجام دهد‪.‬‬

‫سطح اول‪:‬از بیمار خواسته می شود تا این روند مچ کردن را بدون در نظر گرفتن زمان کامل کند‪ .‬لنزهای مثبت و منفی را می توان جلسه به جلسه تغییرداد به گونه ای‬
‫که چشم راست گاهی تارگت را از ورای لنزهای مثبت و گاهی از ورای لنزهای منفی نگاه می کند‪.‬‬

‫سطح دوم‪ :‬جهت افزایش سطح دشواری کار ‪ ،‬متغیر زمان نیز وارد می شود‪ .‬فاکتورهای مهم و متدهای افزایش و کاهش سطح دشواری در زیر لیست شده اند‪:‬‬

‫فاکتورهای مهم در انجام درمان تطابقی‪:‬‬

‫احساس تحریک و ریلکس کردن تطابق‬

‫توانایی واضح کردن تارگت با حداکثر سرعت ممکن هنگام تغییر لنزها‬

‫بیمار و نه تراپیست باید لنزها را نگه داشته و مدیریت کند‪.‬‬

‫تغییرات باید در سیستم بینایی خود بیمار اتفاق بیفتد‪.‬‬

‫تاکید بر عملکرد در هردو چشم‬

‫آگاهی از دیپلوپی طی تکنیک های ‪biocular‬‬

‫روش های تغییر سطح تقاضای تکنیک های تطابقی‪:‬‬

‫کاهش سطح دشواری کار‬

‫کاهش قدرت لنزها‬

‫افزایش سایز پرینت‬

‫برای لنزهای مثبت ‪ ،‬کاهش فاصله ی کاری‬

‫برای لنزهای منفی ‪ ،‬افزایش فاصله ی کاری‬

‫افزایش سطح دشواری کار‬

‫افزایش قدرت لنزها‬

‫‪067‬‬
 ‫کاهش سایز پرینت‬

‫برای لنزهای مثبت ‪ ،‬افزایش فاصله ی کاری‬

‫برای لنزهای منفی ‪ ،‬کاهش فاصله ی کاری‬

‫نقطه ی پایانی‪:‬‬

‫برای بیماران زیر بیست سال ‪ ،‬این تکنیک تراپی را متوقف کنید وقتی که بیمار قادر باشد تا با موفقیت ‪ 02 cpm‬را با ‪ +0.22 D‬و ‪ -6.22 D‬واضح کند‪ .‬برای بیماران‬
‫باتالی بیست سال ‪ ،‬نقطه ی پایانی بستگی به دامنه ی تطابقی دارد‪ .‬این روش را متوقف کنید زمانی که بیمار بتواند لنزهای منفی برابر نصف دامنه ی تطابقی را واضح‬
‫نماید‪.‬‬

‫‪Computer orthoptics VTS0 liquid crystal system : accommodative program‬‬

‫اهداف‬

‫هدف از این روش بهبود آمپلیتود و سهولت تطابقی می باشد‪ .‬گرچه هردو چشم برای انجام این روش باز هستند ‪ ،‬یک روش ‪biocular‬درنظر گرفته می شود‪ .‬از عینک‬
‫های کریستال مایع استفاده می شود و هیچ یک از دو چشم نمی تواند هر دو تارگت را ببیند‪.‬بنابراین تکنیکی است که برای بهبود دامنه و سهولت تطابقی تک چشمی‬
‫طراحی شده است‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Computer orthoptics software : accommodative program‬‬

‫‪Liquid crystal glasses‬‬

‫‪Computer orthoptics flippers A,B and C‬‬

‫توصیف و ستاپ‬

‫این برنامه ی کامپیوتری چهار جعبه را پرزنت می کند که حرف ‪ C‬داخلشان قرار دارد‪ .‬ابتدا فقط چشم راست تارگت را می بیند‪ .‬حرف ‪ C‬به صورت رندم در جهات باتال ‪،‬‬
‫پایین ‪ ،‬چپ یا راست ظاهر می شود‪ .‬از بیمار خواسته می شود تا ‪ game pad‬را در جهتی که حرف ‪ C‬قرار دارد برای هریک از باکس ها تغییر دهد( از چپ به راست)‪.‬‬
‫پاسخ های درست به یک صدای ((بیپ)) و پاسخ های نادرست به صدای ((بوپ)) منتهی می شوند‪ .‬پس از آنکه به تمامی چهار جعبه ی نخست پاسخ داده شد ‪ ،‬یک‬
‫ست دومی از باکس ها ظاهر می گردد که فقط با چشم چپ دیده می شوند‪ .‬همزمان که بیمار به تارگت ها نگاه می کند ‪ ،‬فلیپرهای تطابقی (که توسط نرم افزار ارائه‬
‫می شود) مقابل چشمان بیمار قرار داده می شوند‪ .‬یک چشم تارگت را از ورای یک لنز منفی و چشم دیگر تارگت را از ورای یک لنز مثبت می بیند‪ .‬برای مثال ‪ ،‬فلیپر‬
‫تطابقی سطح اول یک لنز ‪ +2./2 D‬مقابل یک چشم و یک لنز ‪ -1.22 D‬مقابل چشم دیگر دارد و فلیپر تطابقی سطح ششم یک لنز ‪ +0.2 D‬و یک لنز ‪ -2.22 D‬را‬
‫شامل می شود‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪:‬‬

‫برای بیماران زیر سن بیست سال ‪ ،‬نقطه ی پایانی کامل کردن برنامه با استفاده از فلیپرهای تطابقی سطح ششم می باشد‪.‬‬

‫‪Accommodative procedures : lenses , prisms and mirrors‬‬

‫‪068‬‬
 ‫)‪Lens sorting(Monocular‬‬

‫اهداف‬

‫‪ Lens sorting‬یک تکنیک تطابقی تک چشمی است که جهت توسعه ی توانایی آگاهی از ریلکس و تحریک تطابقی طراحی شده است‪ .‬هدف دوم آموزش به بیمار‬
‫است تا بطور اختیاری تطابق را تحریک یا ریلکس نماید‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Loose uncut lenses‬‬

‫‪Accommodative rock cards or age-appropriate reading material in various print sizes from 02/82 to 02/02‬‬

‫‪Eye patch‬‬

‫توصیف و ستاپ‬

‫لنزهایی که برای این روش استفاده می شود بستگی به سن بیمار دارد‪ .‬در تمامی شرایط باید مراقب بود که لنزهای منفی را به میزان کمتر از نصف آمپلیتود تطابقی‬
‫بیمار انتخاب کرد‪ .‬وقتی با یک بیمار ‪ 02‬ساله با دامنه ی تطابقی برابر ‪ 8 D‬کار می کنیم ‪ ،‬بیشترین لنز منفی که استفاده می شود برابر با ‪ 4 D‬خواهد بود‪ .‬برای مثال‬
‫فرض می کنیم که بیمار زیر ‪ 02‬سال سن داشته باشد‪ .‬یک چشم بیمار بسته می شود و از بیمار خواسته می شود تا به متریال مطالعه با سایز پرینت حدود ‪ 02/02‬نگاه‬
‫کند‪ .‬یک لنز منفی باقدرت متوسط (‪ )-0.22 to -2.22 D‬مقابل چشم راست بیمار قرار داده می شود و از وی خواسته می شود تا پرینت را واضح کند‪ .‬سپس لنز منفی‬
‫خارج شده و یک لنز مثبت با قدرت کم جایگزین آن می شود (‪ )+1.22 D to +1.22 D‬و دوباره از بیمار خواسته می شود تا پرینت را از ورای لنز مثبت واضح کند‪ .‬پس‬
‫از تکرار این کار برای چندین مرتبه ‪ ،‬از بیمار پرسیده می شود تا تفاوتی را که با لنزهای منفی و مثبت تجربه می کند ‪ ،‬توصیف نماید‪ .‬اگر بیمار قادر به توصیف هیچ‬
‫تفاوتی نباشد‪ ،‬سواتالت زیر پرسیده می شود‪:‬‬

‫با کدام لنز حرف پرینت بزرگ تر یا کوچک تر می شود ؟‬

‫کدام لنز باعث می شود تا احساس سختی و تالش بیشتری داشته باشی؟‬

‫آیا این لنز باعث می شود تا نزدیک یا دور را نگاه کنی؟‬

‫هدف اینست که بیمار دریابد که وی می تواند سیستم تطابقی را هم تحریک و هم ریلکس کند و یاد بگیرد که این کار را به صورت اختیاری انجام دهد‪ .‬هر سوال‬
‫دیگری که بیمار را به این هدف نزدیک کند مناسب است‪ .‬همین که بیمار بتواند توصیف کند که پرینت با لنزهای منفی کوچک تر شده و به نظر نزدیک تر یا دورتر‬
‫می گردد ‪ ،‬هدف دوم این است که بیمار یک ‪ kinesthetic awareness‬از تطابق پیدا کند‪ .‬ما می خواهیم بیمار قادر باشد تا تفاوت بین احساس تحریک و ریلکس‬
‫تطابق را درک نماید‪ .‬ایلب تالزم است تا سواتالت خاصی بپرسیم و زمانی را برای توضیح آنچکه بیمار تجربه می کند ‪ ،‬صرف کنیم‪ .‬نمونه ای از این توضیح این است ‪:‬‬
‫آیا این لنز باعث می ش ود که شما سخت تر کار کنید یا همچنان به چشمان شما فشار وارد می کند؟ این احساس فوکوس کردن است‪ .‬اگر نتوانستید توسط این لنز‬
‫واضح ببینید ‪ ،‬تالش کنید تا احساس فشار ‪ ،‬نزدیک نگاه کردن یا فوکوس کردن چشمانتان را به دست آورید‪( .‬برعکس با لنزهای مثبت از بیمار می خواهید تا احساس‬
‫دور نگاه کردن ‪ ،‬ریلکس کردن چشم ها را به دست آورد)‪ .‬همین که بیمار بتواند تفاوت بین نگاه کردن از یک لنز مثبت و منفی را درک کند ‪ ،‬وی برای شروع روند‬
‫‪ lens sorting‬آماده می باشد‪ .‬حال تراپیست شش تا هشت لنز بدون عالمت را روی میز در مقابل بیمار قرار می دهد‪ .‬از بیمار خواسته می شود تا لنزها را از قوی ترین‬
‫به ضعیف ترین مرتب کند‪ .‬قوی ترین لنزی است که وی را مجبور می کند تا بیشترین فوکوس را انجام دهد و ضعیف ترین لنزی است که بیشترین ریلکسیشن را‬
‫ایجاد می کند‪ .‬از فواصل زیاد لنزها شروع کنید مانند ‪ . +0.22 , +1.02 , -1.22, -0.22 , -0.22 , -4.22‬همچنانکه توانایی بیمار در احساس و تشخیص بین تحریک و‬
‫‪069‬‬
‫ریلکس تطابق بهبود پیدا می کند ‪ ،‬از فواصل کمتر برای لنزها استفاده کنید‪ .‬هدف نهایی این است که بیمار بتواند تفاوت های بسیار کوچک و به سختی قابل‬
‫تشخیص نظیر ‪ 2.2 D‬را بشناسد‪.‬‬

‫فاکتورهای مهم ‪:‬‬

‫در انجام این روش باید بر نکات زیر تاکید کرد‪:‬‬

‫احساس تحریک و ریلکس کردن تطابق‬

‫توانایی کار با فوصل کوچک و کوچک تر لنزها‬

‫توانایی مرتب کردن لنزها با سرعت هرچه بیشتر‬

‫تغییر سطح دشواری کار‪:‬‬

‫کاهش سطح دشواری کار‬

‫گاهی بیمار به علت ‪ ACC. Insuff‬یا ‪ ACC .excess‬در واضح کردن لنزهای مثبت یا منفی ناتوان خواهد بود‪ .‬برای حل این مشکل ‪ ،‬از لنزهایی استفاده کنید که بیمار‬
‫بتواند از عهده ی آن ها برآید‪ .‬برای مثال اگر بیماری مشکل فزو نی تطابق دارد و حتی نمی تواند مقادیر اندک مثبت را واضح کند‪ ،‬فقط از لنزهای منفی استفاده کنید‪.‬‬
‫اینجا هدف این است که بیمار قادر باشد تا تفاوت بین مقادیر اندک و زیاد منفی را درک کند‪ .‬همچنانکه تراپی پیشرفت می کند و توانایی تطابقی بهبود پیدا می کند‪،‬‬
‫می توان لنزه ای مثبت را به تدریج ارائه کرد‪ .‬راه دیگر برای حل این مشکل استفاده از لنزهایی که بیمار با آن ها مشکل دارد اما یک پرینت بزرگ تر می باشد‪ .‬برای‬
‫بیمار دارای عدم سهولت تطابقی که با هردو لنز مثبت و منفی مشکل دارد ‪ ،‬بهترین متد برای آسانتر کردن کار استفاده از پرینت با سایز بزرگ تر می باشد‪ .‬همچنانکه‬
‫بیمار بهبودی در سهولت تطابقی را نشان می دهد ‪ ،‬تراپیست روش را دشوارتر می کند و سایز پرینت می تواند کوچکتر شود تا جایی که از تکنیک به صورت استاندارد‬
‫استفاده گردد‪.‬‬

‫افزایش سطح دشواری کار‬

‫برای دشوارتر کردن کار‪ ،‬می توان فواصل لنزها را تا ‪ 2.02‬کوچک کرد‪ .‬رویکرد دیگر وارد کردن متغیر زمان است و تعیین اینکه بیمار تا چه حد می تواند با سرعت‬
‫هشت لنز را مرتب کند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪:‬‬

‫این تکنیک تراپی را متوقف کنید وقتی که بیمار قادر باشد با موفقیت هشت لنز را به فواصل نیم دیوپتر به ترتیب از بیشترین منفی به بیشترین مثبت مرتب کند‪.‬‬

‫)‪Loose Lens Rock (Monocular‬‬

‫اهداف‬

‫اهداف ‪ loose lens rock‬بازیابی دامنه و سهولت تطابقی نرمال می باشد‪ .‬هم رنجی که بیمار می تواند تطابق کند و هم سرعت پاسخ تطابقی در این تکنیک اهمیت‬
‫دارد‪.‬‬

‫‪071‬‬
 ‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Age-appropriate reading material of varying size from 02/82 to 02/02‬‬

‫‪Uncut plastic lens blanks from -6.22 D to +0.22 D in 2.02 D increments‬‬

‫‪Eye patch‬‬

‫توصیف و ستاپ‬

‫سطح اول ‪ :‬ستاپ این روش در شکل ‪ /.0‬نشان داده شده است‪ .‬چشم چپ بیمار اوکلود می شود و از بیمار خواسته می شود تا پرینت را همچنانکه لنزهای مثبت و‬
‫منفی به صورت متناوب در مقابل چشمش قرار داده می شوند ‪ ،‬در فاصله ی ‪ 42‬سانتی متری واضح کند‪ .‬لنزهای اولیه براساس نتایج تست های تشخیصی انتخاب می‬
‫شوند‪ .‬در فاز اولیه این تکنیک ‪ ،‬برای واضح کردن و خواندن پرینت زمان کافی به بیمار داده می شود‪ .‬هدف فقط دست یابی به دید واضح بدون در نظر گرفتن فاکتور‬
‫زمان می باشد‪ .‬برای کودکان و نوجوانان همین که بیمار بتواند ‪ +0.22 D‬تا ‪ -6.22 D‬را واضح کند ‪ ،‬زمان هدف بعدی می باشد‪ .‬برای بزرگساتالن حداکثر لنز منفی باید‬
‫برابر نصف دامنه ی تطابقی مورد انتظار باشد‪.‬‬

‫سطح دوم ‪ :‬حال از بیمار خواسته می شود تا با سرعت هرچه بیشتر وضوح را به دست آورد‪ .‬از لنزهای با قدرت کم استفاده کنید و از بیمار بخواهید تا پرینت را توسط‬
‫‪ +2.22‬و ‪ -2.22‬به میزان ‪ 02 cpm‬واضح کند‪ .‬وقتی این کار انجام شد‪ ،‬قدرت لنزها را افزایش دهید تاجاییکه بیمار بتواند ‪ 02 cpm‬را با ‪ +0.22 D‬و ‪ -4.22 D‬انجام‬
‫دهد‪( .‬برای بزرگساتالن مقدار لنز منفی نباید از نصف دامنه ی تطابقی مورد انتظار تجاوز کند)‪ .‬فاکتورهای مهم و متدهای افزایش و کاهش سطح دشواری کار در‬
‫جداول ‪ /.1‬و ‪ /.0‬لیست شده اند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪:‬‬

‫برای بیماران زیر بیست سال ‪ ،‬این تکنیک تراپی را متوقف کنید وقتی که بیمار قادر باشد با موفقیت ‪ +0.22 D‬و ‪ -6.22 D‬را ‪ 02 cpm‬واضح کند‪ .‬برای بیماران باتالی‬
‫بیست سال ‪ ،‬نقطه ی پایانی بستگی به دامنه ی تطابقی دارد‪ .‬این روش وقتی متوقف می شود که بیمار بتواند لنزهای منفی برابر نصف دامنه ی تطابقیش را واضح‬
‫نماید‪.‬‬

‫‪Biocular Loose Lens Rock‬‬

‫اهداف‬

‫اهداف این روش بازیابی آمپلیتود و سهولت تطابقی نرمال و همزمان با آن برطرف کردن ساپرشن می باشد‪ .‬هم رنجی که بیمار می تواند تطابق کند وهم سرعت پاسخ‬
‫تطابقی در این تکنیک اهمیت دارند‪ .‬گرچه این روش ایلب ضرورت ندارد ‪ ،‬ما استفاده از آنرا زمانیکه برطرف کردن ساپرشن یکی از اهداف درمان باشد ‪ ،‬توصیه می‬
‫کنیم‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Age-appropriate reading material of varying sizes from 02/82 to 02/02‬‬

‫‪Uncut plastic lens blanks from -6.22 to +0.22 in 2.02 D increments‬‬

‫‪Halberg clips‬‬

‫‪070‬‬
 ‫‪6 Δ loose prism‬‬

‫توصیف و ستاپ ‪:‬‬

‫سطح اول‪ :‬ستاپ این روش اساسا مشابه آن چیزی است که برای ‪ loose lens rock‬بیان گردید‪ .‬تفاوت اصلی این است که هردو چشم باز است و بیمار یک پریزم‬
‫عمودی ‪ 6‬را مقابل یک چشم برای دیسوسیه کردن چشم ها نگه می دارد‪ .‬این کار را می توان با استفاده از یک تریال فریم یا ‪ Halberg clips‬با تجویز کنونی بیمار یا‬
‫عینک با شیشه های پالنو انجام داد‪ .‬به علت وزن تریال فریم‪ ،‬حتی اگر بیمار از عینک استفاده نمی کند ‪ ،‬بهتر است که عینک های تمرینی پالنو را در دسترس داشته‬
‫باشیم‪ .‬از یک پرینت با سایز ‪ 02/02‬تا ‪ 02/02‬استفاده می شود که مناسب سطح مطالعه ی بیمار باشد و فاصله ی کاری باید ‪ 42‬سانتی مترباشد‪ .‬پریزم عمودی نیز‬
‫مقابل یک چشم قرار گرفته و لنزهای مثبت پایین مقابل یک چشم و منفی پایین مقابل چشم دیگر قرار داده می شود‪ .‬بیمار باید دیپلوپی را گزارش نماید‪ .‬از وی‬
‫خواسته می شود تا نخست به تارگت پایینی توجه کرده و پرینت را واضح کند‪ .‬پس از اینکه بیمار یک خط را خواند ‪ ،‬باید پرینت روی تارگت باتالیی را واضح کرده و‬
‫یک خط را بخواند‪.‬در فاز نخست این تکنیک ‪ ،‬زمان کافی برای واضح کردن و خواندن پرینت به بیمار داده می شود‪ .‬هدف تنها دست یابی به دید واضح بدون توجه به‬
‫فاکتور زمان می باشد‪ .‬همین که بیمار بتواند ‪ +0.22‬تا ‪ -6.22‬را واضح کند ‪ ،‬سرعت هدف بعدی می باشد‪.‬‬

‫سطح دوم‪ :‬حال از بیمار بخواهید با سرعت هرچه بیشتر وضوح را بدست آورد‪ .‬از لنزهای کم قدرت استفاده کنید و از وی بخواهید تا پرینت را بالنزهای ‪ +2.22‬و ‪-‬‬
‫‪ 2.22‬به میزان ‪ 02 cpm‬واضح کند‪ .‬وقتی این کار را انجام داد‪ ،‬قدرت لنزها را افزایش دهید تا جایی که بیمار بتواند ‪ 02 cpm‬را با ‪ +0.22‬و ‪ -4.22‬کامل کند‪.‬‬
‫فاکتورهای مهم و متدهای افزایش یا کاهش سطح دشواری کار در جداول ‪ /.1‬و ‪ /.0‬لیست شده اند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪:‬‬

‫برای بیماران زیر ‪ 02‬سال ‪ ،‬این تکنیک تراپی را متوقف کنید وقتی که بیمار قادر باشد با موفقیت ‪ +0.22 D‬و ‪ -6.22 D‬را ‪ 02 cpm‬واضح کند‪ .‬برای بیماران باتالی‬
‫بیست سال ‪ ،‬نقطه ی پایانی بستگی به دامنه ی تطابقی دارد‪ .‬این روش را وقتی متوقف کنید که بیمار بتواند لنز منفی برابر نصف دامنه ی تطابقیش را واضح نماید‪.‬‬

‫‪Binocular Accommodative Facility‬‬

‫اهداف‬

‫اهداف ‪ BAF‬کاهش تاخیر و افزایش سرعت پاسخ تطابقی تحت شرایط دو چشمی است‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Flip lenses in various powers : 2 22‬‬ ‫‪to 0 22‬‬ ‫‪in 2.02 increments‬‬

‫‪Accommodative rock cards or other age-appeopriate reading material in various print sizes from 02/82 to 02/02‬‬

‫‪Polaroid or red/green bar reader‬‬

‫‪Polaroid or red/green glasses‬‬

‫‪Any binocular vision target such as vectograms,tranaglyphs,aperture rule , eccentric circles or free space fusion cards‬‬

‫توصیف و ستاپ‬

‫‪072‬‬
‫روش ‪ : 1‬این روش در تصویر ‪ /.4.A‬توضیح داده شده است‪ .‬یک بار ریدر سبز و قرمز و عینک سبز و قرمز همراه با متریال مطالعه مناسب با سن بیمار مورد استفاده‬
‫قرار می گیرند‪ .‬بیمار عینک قرمز و سبز را به چشم می زند و به متریال مطالعه با سایز پرینت ‪ 02/02‬نگاه می کند‪ .‬بار ریدر روی باتالی متریال مطالعه قرار می گیرد‪ .‬با‬
‫لنزهای ‪ +2.22‬و ‪ -2.22‬شروع کنید و لنزهایی را تعیین کنید که بیمار بتواند با حداقل تالش واضح کند‪ .‬این نقطه ی شروع خواهد بود‪ .‬برخی بیماران بسته به مشکلی‬
‫که دارند در این مرحله با مثبت یا منفی مشکل پیدا می کنند‪ .‬لنز های فلیپ مقابل چشمان بیمار قرار داده می شوند و از بیمار خواسته می شود تا پرینت را واضح‬
‫نماید‪ .‬بیمار یک خط از پرینت را می خواند و لنزهای فلیپ به سمت دیگر چرخانده می شوند و یک محرک تطابقی جدید ارائه می گردد و دوباره از بیمار خواسته می‬
‫شود تا پرینت را واضح کند و یک خط را از ورای لنز های فلیپ بخواند‪ .‬پس از تکرار این روش برای چندین مرتبه ‪ ،‬از بیمار خواسته می شود تا تفاوت احساس لنزهای‬
‫منفی و مثبت را توصیف کند‪ .‬اگر بیمار قادر به توصیف هیچ تفاوتی نباشد‪ ،‬سواتالت زیر پرسیده می شود‪:‬‬

‫با کدام لنز حرف پرینت بزرگ تر یا کوچک تر می شود؟‬

‫با کدام لنز احساس فشار یا تالش بیشتری می کنید؟‬

‫آیا این لنز باعث می شود که نزدیک یا دور را نگاه کنید؟‬

‫با کدام لنز دیدن هرچهار خط آسانتر می باشد؟‬

‫هدف این است که بیمار دریابد که می تواند سیستم تطابقی را تحریک و ریلکس کند و یاد بگیرد که بطور خودکار این کار را انجام دهد‪ .‬هر سوال دیگری که بیمار را‬
‫برای رسیدن به این هدف کمک کند مناسب می باشد‪ .‬همین که بیمار توانست توصیف کند که پرینت با لنزهای منفی کوچک تر می شود و نزدیک تر یا دورتر به نظر‬
‫می رسد ‪ ،‬هدف دوم کمک به بیمار در ایجاد یک ‪ kinesthetic awareness‬از تطابق می باشد‪ .‬ما می خواهیم که بیمار توانایی درک تفاوت بین ریلکس و تحریک‬
‫تطابق را پیدا کند‪ .‬ایلب تالزم است که از سواتالتی این چنین استفاده کنیم ‪ :‬آیا این با عث می شود که کار دشوارتر گردد یا به چشمانتان فشار وارد کنید؟ این احساس‬
‫فوکوس کردن است‪ .‬اگر نتوانستید با این لنز واضح ببینید ‪ ،‬تالش کنید تا احساس فشار ‪ ،‬نزدیک نگاه کردن یا فوکوس کردن چشمانتان را به دست آورید‪( .‬برعکس با‬
‫لنزهای مثبت از بیمار می خواهید تا احسا س دور نگاه کردن و ریلکس کردن چشم ها را به دست آورد)‪ .‬همین روش می تواند با استفاده از عینک های پوتالروید و بار‬
‫ریدر پوتالروید انجام شود‪.‬‬

‫روش دوم ‪ BAF :‬تراپی می تواند با استفاده از هرگونه تارگت فیوژنال ورژنس تراپی انجام شود‪ .‬روش هایی چون وکتوگرام ها ‪ ،‬تراناگلیف ها ‪ ،‬اپرچر رول ‪ ،‬دایره های‬
‫اکسنتریک همگی تکنیک های ارزشمندی برای ‪ BAF‬تراپی هستند‪ .‬این تکنیک ها در فصل پنجم توصیف شده اند‪ .‬فاکتورهای مهم و متدهای افزایش و کاهش‬
‫سطح دشوای کار در جداول ‪ /.1‬و ‪ /.0‬لیست شده اند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪:‬‬

‫این تکنیک تراپی را متوقف کنید وقتی که بیمار قادر باشد با موفقیت ‪ +0.22‬و ‪ -0.22‬را ‪ 02 cpm‬بدون ساپرشن واضح نماید‪.‬‬

‫‪Accommodative procedures : paper . pencil and miscellaneous tasks‬‬

‫)‪Hart chart distance – to – near accommodative rock (Monocular‬‬

‫اهداف‬

‫اهداف ‪ Hart chart rock‬بازیابی دامنه و سهولت تطابقی نرمال می باشد‪ .‬هم رنجی که بیمار می تواند تطابق کند و هم سرعت پاسخ تطابقی در این تکنیک حائز‬
‫اهمیت می باشند‪.‬‬

‫‪073‬‬
 ‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Large Hart chart suitable for distance viewing‬‬

‫‪Small Hart chart suitable for near viewing‬‬

‫‪Eye patch‬‬

‫توصیف و ستاپ‬

‫ستاپ این روش در تصویر ‪ /.6‬نشان داده شده است‪.‬‬

‫سطح اول‪ :‬بیمار چشم چپش را بوسیله ی پچ چشمی می بندد‪ .‬از بیمار خواسته می شود تا چارت کوچک را در فاصله ی ‪ 42‬سانتی متری نگه دارد ‪ ،‬به خط باتال‬
‫فوکوس کند و وقتی واضح شد با صدای بلند بخواند‪ .‬پس از خواندن خط باتالیی روی چارت نزدیک ‪ ،‬از بیمار خواسته می شود تا به دومین خط از چارت دور نگاه کند و‬
‫وقتی واضح شد با صدای بلند بخواند‪ .‬بیمار به تناوب از چارت نزدیک به چارت دور برای چندین دقیقه ادامه می دهد‪ .‬کل این توالی با بستن چشم راست برای چشم‬
‫چپ تکرار می شود‪.‬‬

‫سطح دوم ‪ :‬از بیمار خواسته می شود تا چارت کوچک را در فاصله ی معادل طول بازو نگه دارد و حروف روی خط باتالیی چارت را همچنانکه چارت را به آهستگی‬
‫نزدیک می کند ‪ ،‬بخواند‪ .‬وقتی بیمار دیگر نتوانست خط را واضح نگه دارد ‪ ،‬به خط دوم از چارت بزرگ تر شیفت می کند که در حدود ‪ 12‬فوتی قرار دارد‪ .‬بیمار همین‬
‫روند را با سومین خط چارت کوچک تکرار می کند ‪ ،‬آنرا نزدیک کرده و حروف را می خواند‪ .‬همین روش را با انتقال پچ به چشم راست تکرار کنید‪.‬‬

‫سطح سوم ‪ :‬برای افزایش سطح دشواری ‪ ،‬از بی مار خواسته می شود تا چارت نزدیک را در یک تا دو اینچی نگه دارد و به دورتر از نقطه ای که تاری دید را گزارش‬
‫می کند حرکت دهد و فیکسیشن را از چارت دور به چارت نزدیک تغییر دهد‪ .‬هر بار که بیمار فیکسیشن را تغییر می دهد یک خط را می خواند‪ .‬فاکتورهای مهم و‬
‫متدهای افزایش و کاهش سطح دشواری کار در جداول ‪ /.1‬و ‪ /.0‬لیست شده اند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪ :‬برای بیماران زیر بیست سال ‪ ،‬این تکنیک تراپی را متوقف کنید زمانیکه بیمار بتواند با موفقیت چارت نزدیک را وقتی در سه اینچ از چشم هایش نگه‬
‫داشته شده ‪ ،‬واضح کند و سپس فیکسیشن را تغییر داده و چارت دور را در فاصله ی ده فوتی واضح نماید‪ .‬برای بیماران باتالی بیست سال ‪ ،‬نقطه ی پایانی بستگی به‬
‫دامنه ی تطابقی دارد‪ .‬این روش وقتی متوقف می شود که بیمار بتواند چارت نزدیک را در فاصله ی معادل نصف دامنه ی تطابقیش با موفقیت واضح کند‪.‬‬

‫‪Computer home therapy procedures‬‬

‫‪Home Therapy System‬‬

‫یک نرم افزار ویژن تراپی محبوب که برای درمان تطابقی ‪ home-based‬طراحی شده ‪ home therapy system ،‬می باشد که شامل روشی برای درمان سهولت‬
‫تطابقی تک چشمی می باشد‪ .‬این برنامه دارای فلیپرهای متعددی می باشد که به بیمار اجازه می دهد تا به آهستگی از مقادیر پایین تا باتالتر قدرت لنز پیشرفت کند‪.‬‬
‫همانند برنامه ی ‪ ، HTS‬تراپیست یا اپتومتریست آپشنی برای مونیتور کردن عملکرد بیمار در خانه و اصالح برنامه در صورت لزوم با استفاده از اینترنت دارد‪.‬‬

‫‪074‬‬
 ‫فصل هشتم‬

‫روش های حرکتی چشم‬

‫‪Ocular motility procedures‬‬

‫‪Lenses , prisms and mirrors‬‬
‫‪Loose prism jumps‬‬
‫‪Paper,pencil and miscellaneous tasks‬‬
‫‪Hart chart : saccadic therapy‬‬
‫‪Letter and symbol tracking‬‬
‫‪Visual tracing‬‬
‫‪Rotator –type instruments‬‬
‫‪Flashlight tag‬‬
‫‪Computer software procedures‬‬
‫‪Afterimage teckniques‬‬
‫‪Afterimages‬‬
‫‪Computer home therapy procedures‬‬
‫‪Home therapy system‬‬
‫‪Computer coded vision therapy : computer vergences Random dot stereograms‬‬

‫‪Ocular motility procedures : lenses , prisms and mirrors‬‬

‫‪Loose prism jumps‬‬

‫اهداف‬

‫اهداف ‪ Loose prism jumps‬بهبود دقت و سرعت حرکات چشمی ساکادیک می باشد‪ .‬این روش همواره به صورت تک چشمی انجام می گیرد‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Loose prisms in the following powers: 10،12،12،8،6،2،4،0،0،1 and 2.2‬‬

‫‪A variety of fixation targets to be used at distance and near , ranging in size from 02/62 to 02/02‬‬

‫توصیف و ستاپ‬

‫همچنانکه بیمار به یک تارگت به صورت تک چشمی نگاه می کند ‪ ،‬یک پریزم مقابل چشم فیکس کننده قرار داده می شود‪.‬از آنجاییکه پریزم تصویر شی ء فیکسیشن‬
‫را به خارج از فووه آ منتقل خواهد کرد ‪ ،‬برای بازیابی فووه آل فیکسیشن یک ساکاد تالزم خواهد بود‪ .‬هدف این است که بیمار قادر باشد با سرعت و دقت فیکسیشن را‬
‫بازیابد‪ .‬به عالوه ‪ ،‬یک هدف مهم این است که بیمار به مقادیر بسیار کوچک پریزم حساس باشد‪ .‬همانطور که قبال نیز اشاره شد ‪ ،‬یک نکته در تراپی برای ساکادها‬
‫حرکت از حرکات ساکادیک بزرگ و ‪ gross‬به حرکات کوچک و ‪ fine‬می باشد‪ .‬بنابراین این روش باید با پریزم با مقدار زیاد آیاز شود و یک کاهش تدریجی در‬
‫مگنیتود پریزم داده شود تا جاییکه بیمار بتواند با موفقیت با ‪ 2.22‬پریزم دیوپتر کارکند‪ .‬دیگر متغیر مهم سایز شی ء فیکسیشن می باشد‪ .‬با تارگت های بزرگ تر شروع‬

‫‪075‬‬
‫کنید (‪ )02/62‬و سایز تارگت را کاهش دهید تا جایی که بیمار بتواند با پرینت ‪ 02/02‬و ‪ 2.22‬پریزم دیوپتر کار کند‪ .‬وقتی تراپیست با بیمار کار می کند ‪ ،‬محل قاعده‬
‫ی پریزم باید هر بار تغییر داده شود (‪ left ، right ، down ، up‬یا هر ترکیب دیگر) ‪ .‬بنابراین جهت حرکت ساکادیک مورد نیاز نامعلوم خواهد بود‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‬

‫این تکنیک تراپی را متوقف کنید وقتی که بیمار قادر باشد یک ساکاد سریع و دقیق با استفاده از ‪ 2.2‬پریزم دیوپتر و تارگت ‪ 02/02‬در فواصل کاری دور و نزدیک‬
‫انجام دهد‪.‬‬

‫‪Ocular motility procedures : paper , pencil and miscellaneous tasks‬‬

‫‪Hart chart : saccadic therapy‬‬

‫اهداف‬

‫اهداف هارت چارت برای ساکادیک تراپی افزایش سرعت و دقت فیکسیشن ساکادیک می باشد‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Large Hart chart for distance viewing‬‬

‫‪Eye patch‬‬

‫توصیف و ستاپ ‪:‬‬

‫هارت چارت را در فاصله ی ‪ 2‬تا ‪ 12‬فوتی از بیمار قرار دهید‪ .‬چشم چپ بیمار را با پچ چشمی اوکلود کنید و از بیمار بخواهید تا نخستین حرف در ستون اول و سپس‬
‫نخستین حرف در ستون دهم را بخواند‪ ،‬سپس دومین حرف از باتال در ستون اول و دومین حرف از باتال در ستون دهم ‪ ،‬سومین حرف از باتال در ستون اول و سومین‬
‫حرف از باتال در ستون دهم و به همین منوال‪ .‬به همین کار ادامه دهید تا بیمار تمامی حروف ستون اول و دهم را بخواند‪ .‬همچنانکه بیمار حروف را می خواند ‪ ،‬پاسخ‬
‫های وی را ثبت کنید و وقتی کار کامل شد از بیمار بخواهید تا دقتش را چک کند‪ .‬دیگر تکنیک ساکادیک تراپی این است که بیمار خطاهایش را چک کند‪ .‬حال بیمار‬
‫مجبور است برای چک کردن خطاها ساکاد هایی را از دور به نزدیک انجام دهد‪.‬همین که این کار در حدود ‪ 12‬ثانیه و بدون خطا کامل گردید ‪ ،‬می توانید سطح‬
‫دشواری کار را به طرق مختلفی افزایش دهید‪ .‬از بیمار بخواهید تا به خواندن حروف در ستون های دیگر ادامه دهد‪ .‬خصوصا پس از کامل کردن ستون های یک و ده‬
‫‪ ،‬بیمار ستون های دوم و نهم ‪ ،‬سوم و هشتم ‪ ،‬چهارم و هفتم و پنجم و ششم را خواهد خواند‪ .‬خواندن ستون های میانی دشوارتر است زیر توسط تارگت های دیگر‬
‫احاطه شده اند‪ .‬یک سطح دشوارتر کار می تواند با انجام ساکادها از باتالی یک ستون به پایین ستون دیگر حاصل گردد‪ .‬به جای ساکاد چپ به راست و راست به چپ‬
‫بیمار مجبور خواهد بود تا یک ساکاد مایل انجام دهد‪ .‬برای مثال از بیمار بخواهید تا حرف باتال در ستون اول و سپس حرف پایینی در ستون دهم را بخواند‪ .‬این الگو را‬
‫برای تمام چارت ادامه دهید‪ .‬تغییرات بسیار دیگری جهت افزایش دشواری کار امکان پذیر می باشد شامل استفاده از هارت چارت های متعدد‪ ،‬استفاده از هارت چارت‬
‫های دو بخشی و ‪...‬‬

‫‪Letter and symbol tracking‬‬

‫هدف از‪ Letter and symbol tracking‬افزایش سرعت و دقت فیکسیشن ساکادیک می باشد‪ .‬این روش ها عموما برای کودکان مورد استفاده قرار می گیرند‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Letter and symbol tracking workbooks‬‬

‫‪076‬‬
 ‫‪Plastic sheet , 8.2 x 11 in‬‬

‫‪Paper clip‬‬

‫‪Pen used for overhead transparencies‬‬

‫‪Eye patch‬‬

‫توصیف و ستاپ‬

‫تصاویر ‪ 8.1‬و ‪ 8.0‬دو نمونه از این ‪ workbook‬ها را نشان می دهند‪ .‬هر دو جهت بهبود دقت و سرعت ساکادیک طراحی شده اند‪ .‬برای استفاده ی مکرر از این ورک‬
‫بوک ها توصیه می کنیم که صفحه ی مورد استفاده را با یک ورقه ی پالستیکی کاور کنید و پالستیک را توسط یک ‪ paper clip‬نگه دارید‪ .‬ما از ورقه های شفاف‬
‫اورهد برای این منظور استفاده می کنیم‪ .‬همانطور که در تصویر ‪ 8.1‬مشاهده می کنید ‪ ،‬هر صفحه ی ‪ lettertracking‬شامل دو یا چند پاراگراف می باشد که دارای‬
‫یکسری حروف رندم هستند‪ .‬یکی از چشمان بیمار بسته می شود و به بیمار گفته می شود تا از باتال و راست شروع کند و از چپ به راست اسکن کند تا نخستین حرف‬
‫‪ a‬را بیابد و یک خط دور آن بکشد‪ .‬سپس از بیمار خواسته می شود تا خیلی سریع حرف ‪ b‬را پیدا کند و روی ان کراس بکشد و این کار را برای کل پاراگراف ادامه دهد‬
‫و حروف را به ترتیب الفبا پیداکند‪.‬هدف کامل کردن ای ن کار با سرعت هرچه بیشتر می باشد‪ .‬تراپیست باید زمان را ثبت کند‪ .‬دقت بیمار نیز باید ارزیابی گردد‪ .‬برای‬
‫مثال اگر بیمار برای یافتن سریع حرف ‪ d‬اسکن می کند و بطور ناخود آگاه آنرا رد کند و یک حرف ‪ d‬دیگر را در پاراگراف مشخص کند وی قادر به یافتن تمام حروف‬
‫الفبا در پاراگراف نخواهد بود‪ .‬ورک بوک پنج حرف با سایز مختلف دارد که سطح دشواری را تغییر می دهند‪ .‬باید توصیه شود پس از آنکه بیمار یک حرف مورد نظر را‬
‫پیدا و مارک کرد ‪ ،‬مداد را کامال از روی کاعذ بلند کند بنابراین بیمار مجبور خواهد بود تا از ساکاد برای یافتن حرف بعدی استفاده نماید‪ .‬اگر کودک با این کار مشکل‬
‫داشته باشد می توان از ‪ symbol tracking‬استفاده کرد‪ .‬کودکان به علت عدم آشنایی با الفبا ممکن است گاهی مشکل پیدا کنند‪ .‬این امر می تواند باعث آزار بیشتر‬
‫کودک گردد و این تکنیک را برای کودک بسیار ناخوشایند سازد‪ .‬در چنین شرایطی از ‪ symbol tracking‬استفاده کنید که از تصاویر ‪ ،‬اشکال ‪ ،‬ارقام بزرگ و حروف‬
‫کمتر استفاده می کند‪ .‬بنابراین انجام کار آسانترشده و برای کودکان یا کسانی که اختالتالت موتیلیتی بسیار شدیدی دارند بسیار سودمند می باشد‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‬

‫این تکنیک تراپی را متوقف کنید زمانیکه عملکرد بیمار در هر دو چشم تقریبا برابر باشد و وقتی بیمار بتواند با موفقیت پاراگراف هارا در حدود یک دقیقه کامل کند‪.‬‬

‫‪Visual Tracing‬‬

‫اهداف‬

‫اهداف این تکنیک بهبود دقت و سرعت حرکات پرسوت می باشد‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Visual tracing workbooks‬‬

‫‪Plastic sheet , 8.2 x 11 in‬‬

‫‪Paper clip‬‬

‫‪Pen used for overhead transparencies‬‬

‫‪077‬‬
 ‫‪Eye patch‬‬

‫توصیف و ستاپ ‪:‬‬

‫تصویر ‪ 8.0‬تصویری از ورک بوک های ‪ visual tracing‬را نشان می دهد‪ .‬ورک بوک شامل فعالیت های ترسیمی می باشد که به تدریج سطح دشواری آن ها از‬
‫شروع تا انتهای کتاب افزایش پیدا می کند‪.‬دو متد تراپی وجود دارد که می تواند مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬آسان ترین روش این است که یکی از چشم های بیمار را‬
‫اوکلود کنید و از بیمار بخواهید تا مداد را روی حرف ‪ A‬قرار دهد و تا انتهای خط ‪ ،‬خط را دنبال کند‪ .‬هدف تعیین شماره ای است که درانتهای خطی که با ‪ A‬شروع می‬
‫شود قرار دارد‪.‬از بیمار بخواهید تا این کار را ادامه دهد تا پاسخ را برای هریک از خطوط بیابد‪ .‬همچنانکه دقت و سرعت بیمار بهبود پیدا می کند سطح دشواری بعدی‬
‫اضافه می شود‪ .‬در این تکنیک ‪ ،‬بیمار باید همین کار را فقط با استفاده از چشم هایش انجام دهد‪ .‬بیمار باید بدون استفاده از مداد برای دنبال کردن خط یک حرکت‬
‫پرسوت انجام دهد‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‬

‫هیچ راهنمای کلینیکال خاصی برای این روش وجود ندارد‪ .‬م ا این تکنیک را زمانی متوقف می کنیم که بیمار بتواند با یک میزان قابل قبولی از دقت و سرعت عمل‬
‫کند‪.‬‬

‫‪Flashlight Tag‬‬

‫اهداف این روش بهبود سرعت و دقت حرکات چشمی پرسوت می باشد‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Two flashlights‬‬

‫‪Eye patch‬‬

‫توصیف وستاپ‬

‫تکنیک ساده ای است که در آن تراپیست یک ‪ flashlight‬و بیماریک ‪ flashlight‬دیگر را نگه می دارد‪ .‬تکنیک به صورت تک چشمی انجام می شود‪ .‬با استفاده از‬
‫فلش تالیت خود یک الگویی را روی دیوار ایجاد کنید و از بیمار بخواهید تا الگوی شما را دنبال کند و نورش را بر شما منطبق نماید‪ .‬با الگوهای قابل پیش بینی و‬
‫تکرارپذیر شروع کنید و به تدریج الگوهای رندم و ییر قابل پیش بینی را طرح کنید‪.‬‬

‫‪Computer software procedures‬‬

‫یکی از مهم ترین تحوتالت در ابزارهای ویژن تراپی در سال های اخیر معرفی کامپیوتر بوده است‪ .‬کامپیوترها برای ایجاد محرک و اعمال تغییرات ضروری برای‬
‫تکنیک های ویژن تراپی ایده آل می باشند‪ .‬این امر خصوصا برای تمرین حرکات چشمی صحت دارد‪ .‬برنامه های عالی و متعددی برای این منظور وجود دارد‪ .‬دو‬
‫سیستمی که در دسترس هستند برنامه هایی از ‪ computer orthoptics‬و ‪ computer assisted vision therapy‬می باشند‪ .‬هر دو سیستم برنامه های بسیاری دارند‬
‫که برای تمرین ساکاد و پرسوت طراحی شده است‪ .‬تمامی این برنامه ها به پراکتیشنر اجازه ی تغییر عمده ی پارامترها و مونیتور کردن دقیق پیشرفت را می دهند‪.‬‬
‫توانایی تغییر محرک به یک طریق کنترل شده این امکان را فرا هم می کند که تراپی در سطحی آیاز گردد که بیمار می تواند با موفقیت انجام دهد و به تدریج دیمند‬
‫افزایش پیدا کند‪ .‬ما به شدت توصیه به استفاده از ابزارهای کامپیوتری ویژن تراپی می کنیم‪.‬‬

‫‪078‬‬
 ‫اهداف‬

.‫اهداف این تکنیک ها بهبود دقت و سرعت حرکات چشمی پرسوت و ساکاد می باشد‬

‫وسایل مورد نیاز‬

Computer orthoptics software and appropriate hardware

Computer assisted vision therapy software and appropriate hardware

Eye patch

‫توصیف و ستاپ‬

‫روش هایی که ما دریافته ایم برای دو‬.‫توصیف برنامه های نرم افزاری مختلف موجود برای تمرین ساکاد ها و پرسوت ها برای این کتاب بسیار طوتالنی خواهد شد‬
‫ هر کلینیسینی که با‬.‫ آگاه باشید که لیست نرم افزارهای موجود به طور مرتب بهبود و گسترش پیدا می کند‬.‫برنامه ی عمده مناسب می باشند در زیر لیست شده است‬
.‫ویژن تراپی سروکار دارد باید نسبت به این پیشرفت ها مطلع باشد‬

Computer assisted vision therapy : track and read

‫روش های پیشنهادی‬

Random eye movements 

Large angle eye movement 
Tracking numbers 
Tracking sequences 
Tracking words 
Tracking stories 

Computer orthoptics system : VTS0 liquid crystal system

:‫روش های پیشنهادی‬

Pursuits 
Saccades 
Visual memory 
Tachistoscope 
Visual search 
Visual scan 
Visual tracings 

Afterimage techniques

Afterimages

079
 ‫اهداف‬

‫اهداف این روش ها بهبود دقت حرکات چشمی ساکادیک و پرسوت با فراهم کردن فیدبک نسبت به عملکرد می باشد‪.‬‬

‫وسایل مورد نیاز‬

‫‪Photographic flash device‬‬

‫‪Eye patch‬‬

‫توصیف‬

‫تقریبا از هر ‪ Photographic flash device‬می توان برای ایجاد پس تصویر استفاده کرد‪ .‬تنها تغییری که ضرورت دارد استفاده از نوار مشکی رنگ الکتریکال جهت‬
‫ایجاد یک اسلیت باریک روی دستگاه فالش می باشد‪ .‬جهت ایجاد پس تصویر ‪ ،‬یکی از چشمان بیمار اوکلود می شود و از بیمار خواسته می شود تا به مرکز اسلیت‬
‫عمودی روی ‪ flash unit‬نگاه کند‪ .‬سیستم فلش را فعال کنید و سپس از بیمار بخواهید تا به سرعت پلک بزند یا چراغ های اتاق را روشن و خاموش کنید‪ .‬این روش‬
‫ها جهت آگاه ساختن بیمار از پس تصویر کمک کننده می باشد‪ .‬به بیمار توضیح دهید که هرجایی را که نگاه کند ‪ ،‬پس تصویر را خواهد دید‪ .‬توضیح دهید که پس‬
‫تصویر برای فراهم کردن فیدبک استفاده می شود‪ .‬استفاده از پس تصویر می تواند تقریبا هر تکنیک اوکوتالر موتور را بهبود بخشد‪ .‬ایلب با تکنیک ساکادیک هارت‬
‫چارت و وسیله های اتوماتیک چرخان مورد استفاده قرار می گیرد‪.‬‬

‫‪Computer home therapy system‬‬

‫‪ HTS‬پیش تر در فصل ششم توصیف گردید‪ HTS .‬دارای یک تکنیک ساکادیک و یک تکنیک پرسوت می باشد‪ .‬همانند برنامه ی ‪، HTS vergence program‬‬
‫تراپیست یا اپتومتریست این آپشن را دارد که عملکرد بیمار را در خانه مونیتور کند و برنامه را در صورت لزوم و توسط اینترنت اصالح نماید‪ .‬به عالوه ‪Home therapy‬‬
‫‪ system‬برنامه ی ‪ home-based‬دیگری را به نام ‪ ADRiNET Dynamic Reader‬طراحی کرده است‪ .‬این برنامه دارای سه روش می باشد که بر حرکات چشمی‬
‫ساکادیک دقیق طی خواندن متن تاکید دارند‪.‬‬

‫‪ : Moving Text Dynamic Reading‬متریالی که باید خوانده شود در مرکز اسکرین باقی می ماند و از باتال به پایین صفحه حرکت نمی کند بنابراین حرکات چشمی‬
‫ساکادیک ضرور ندارند‪.‬‬

‫‪ : Standard Dynamic Reading‬پرینت چپ به راست و باتال به پایین حرکت می کند‪ .‬ریت مطالعه در سطحی شروع می شود که برای بیمار راحت باشد و با پیشرفت‬
‫بیمار افزایش پیدا می کند‪.‬‬

‫‪Whole Line Dynamic Reading‬‬

‫‪081‬‬
‫بخش سوم‬

‫درمان‬

‫‪080‬‬
 ‫فصل نهم‬

‫پایین همراه می باشند‪Convergence insufficiency and divergence insufficiency :‬‬ ‫شرایطی که با نسبت‬

‫پایین بحث می کند‪ .‬با وجود اینکه تفاوت های قابل‬ ‫این فصل در مورد شاخص ها ‪ ،‬تشخیص و مدیریت اختالتالت دید دو چشمی ییراسترابیسمی با نسبت‬
‫مالحظه ای بین این شرایط وجود دارد ‪ ،‬براساس سیستم تقسیم بندی که در فصل دوم توصیف شده ‪ ،‬در یک گروه قرار می گیرند‪ .‬ویژگی مشترک حاتالتی که در این‬
‫فاکتور عمده ای است که توالی‬ ‫می باشد‪ .‬این تشابه مهم است زیرا اساس پلن درمانی می باشد‪ .‬خصوصا نسبت‬ ‫فصل توصیف می گردد ‪ ،‬پایین بودن نسبت‬
‫پایین همراه می‬ ‫تصمیمات درمانی را در بیماران دارای هتروفوریا تعیین می کند‪ .‬درنتیجه استراتژی های عمومی درمان برای تمامی شرایط دو چشمی که با نسبت‬
‫پایین دتاللت می کند ‪ ،‬هر‬ ‫باشند ‪ ،‬مطرح می شوند‪ .‬گرچه تفا وت های مهمی بین این شرایط وجود دارد‪ .‬پس از بررسی اصول کلی که بر تمامی اختالتالت با نسبت‬
‫حالت بطور جداگانه جهت برجسته کردن تفاوت ها در شاخص ها ‪ ،‬تشخیص و درمان ‪ ،‬توصیف می شود‪ .‬حاتالت خاصی که در این فصل توصیف می شوند ‪،‬‬
‫‪ divergence insufficiency‬و فرم های متعدد ‪ convergence insufficiency‬می باشند‪.‬‬

‫پایین ‪:‬‬ ‫مروری بر اصول کلی درمان برای هتروفوریای همراه با نسبت‬

‫بستگی‬ ‫جدول ‪ 9.1‬موارد درمانی متعددی را که در فصل سوم ارائه گردید ‪ ،‬لیست می کند‪ .‬توالی خاصی که باید برای این فاکتورها در نظر گرفت اساسا به نسبت‬
‫(پایین ‪ ،‬نرمال یا باتال) ‪ ،‬توالی درمان را مشخص می کند‪ .‬جهت فوریا (اگزوفوریا ‪ ،‬ایزوفوریا یا هایپرفوریا ) اختصاصات درمان را تعیین‬ ‫دارد‪ .‬بنابراین مقدار نسبت‬
‫می نماید اعم از اینکه چه نوع پریزمی (‪ base-up ، base-in ، base-out‬و ‪ )base-down‬باید تجویز شود یا اینکه در فازهای ابتدایی ویژن تراپی بر کانورجنس یا‬
‫پایین ‪ ،‬توالی درمان خاصی که ما پیشنهاد می کنیم در جداول ‪ 9.0‬و ‪ 9.0‬لیست شده است‪.‬‬ ‫دایورجنس تاکید گردد‪ .‬برای اختالتالت دید دو چشمی همراه با نسبت‬
‫پایین را از‬ ‫مقایسه ی این دو جدول برخی شباهت ها را نشان می دهد و همچنین تفاوت های مهمی را نیز مشخص می کند‪ .‬تفاوت اصلی که مشکالت با نسبت‬
‫حاتالت همراه با نسبت های باتال و نرمال متفاوت می سازد ‪ ،‬عدم اثربخشی لنزها در ایجاد یک تغییر موثر در سایز هتروفوریا می باشد‪ .‬مثالی از آن در ‪ case 9.1‬آمده‬
‫است‪.‬‬

‫جدول ‪ : 9.1‬مالحظات درمانی در اختالتالت دید دو چشمی ییر استرابیسمی‬

‫ویژن تراپی برای آمبلیوپی‬ ‫اصالح اپتیکی آمتروپی‬
‫ویژن تراپی برای ساپرشن‬ ‫قدرت لنز ادیشن‬
‫ویژن تراپی برای عملکرد حسی حرکتی‬ ‫پریزم افقی‬
‫جراحی‬ ‫پریزم عمودی‬
‫اوکلوژن برای آمبلیوپی‬

‫جدول ‪ : 9.0‬توالی مالحظات درمانی ‪convergence insufficiency‬‬

‫ویژن تراپی برای عملکرد حسی حرکتی‬ ‫اصالح اپتیکی آمتروپی‬
‫پریزم افقی‬ ‫پریزم عمودی‬
‫قدرت لنز ادیشن‬ ‫اوکلوژن برای آمبلیوپی‬
‫جراحی‬ ‫ویژن تراپی برای آمبلیوپی‬
‫ویژن تراپی برای ساپرشن‬
‫‪082‬‬
 ‫جدول ‪ : 9.0‬توالی مالحظات درمانی ‪divergence insufficiency‬‬
‫ویژن تراپی برای ساپرشن‬ ‫اصالح اپتیکی آمتروپی‬
‫ویژن تراپی برای عملکرد حسی حرکتی‬ ‫پریزم عمودی‬
‫قدرت لنز ادیشن‬ ‫پریزم افقی‬
‫جراحی‬ ‫اوکلوژن برای آمبلیوپی‬
‫ویژن تراپی برای آمبلیوپی‬

‫‪Case9.1‬‬

‫یک بیمار ‪ 01‬ساله با شکایت دیپلوپی اینترمیتنت مراجعه کرده است که هنگام نگاه به دور بدتر می شود‪ .‬این مشکل برای چندین سال وجود داشته است‪ .‬رفرکشن‬
‫محاسبه ای دراین مورد ‪ 0:1‬است‪ .‬تجویز آمتروپی در این مورد‬ ‫بیمار ‪ ، +2.2 OD and OS‬فوریای دور ‪ 12 esophoria‬و فوریای نزدیک اورتو می باشد‪ .‬نسبت‬
‫تقریبا هیچ تاثیری بر ایزوفوریای دور نخواهد داشت و آنرا از ده پریزم به نه پریزم دیوپتر کاهش خواهد داد والبته نمی توان لنزهای ادیشن مثبت در دور را برای ناتوانی‬
‫پایین در مثال ‪ 9.0‬توضیح داده شده است‪.‬‬ ‫تباعد در نظر گرفت زیرا منجر به تاری دید دور می گردد‪ .‬مثال دیگر عدم اثربخشی لنزها در موارد نسبت‬

‫‪Case 9.0‬‬

‫یک دختر ‪ 14‬ساله با شکایت های ‪ ، eye strain‬تاری دید و اشک ریزش پس از ده دقیقه از شروع مطالعه مراجعه می کند‪ .‬نقطه ی نزدیک تقارب ‪ 02 cm‬است و‬
‫برابر ‪ 0:1‬است ‪ .)IPD=62mm( .‬اصالح‬ ‫اورتوفوریا در دور و ده پریزم اگزوفوریای نزدیک وجود دارد‪ .‬یافته ی سابجکتیو ‪ -0.22 D OD and OS‬می باشد و نسبت‬
‫آمتروپی یا استفاده از لنزهای ادیشن در این مورد نیز دوباره تاثیر کمی بر مگنیتود انحراف خواهد داشت‪.‬‬

‫بنابراین مالحظه ی درمانی استفاده از لنزهای ادیشن در نزدیک انتهای لیست در جداول ‪ 9.0‬و ‪ 9.0‬قرار دارد‪ .‬با این حال اصالح اپتیکال آمتروپی هنوز نخستین نکته‬
‫ای است که کلینیسین باید مدنظر قرار دهد‪ .‬همانگونه که در فصل سوم بیان کردیم ‪ ،‬مالحظه ی نخست در تمامی بیماران با آنومالی های تطابقی و آنومالی های دو‬
‫پایین گرچه لنزها تاثیر کمی بر سایز انحراف دارند اما وجود یک عیب انکساری اصالح نشده‬ ‫چشمی ییر استرابیسمی ‪ ،‬اصالح اپتیکی آمتروپی می باشد‪ .‬در موارد‬
‫ممکن است یک عدم باتالنس بین دو چشم ایجاد نماید‪ .‬این عدم باتالنس ممکن است به اختالتالت فیوژن حسی بیانجامد یا به علت تاری تصاویر شبکیه ای توانایی‬
‫فیوژنی را کاهش دهد‪ .‬بر طبق یک قاعده ی کلی وقتی ‪ CI‬با ‪ 2.2D‬یا بیشتر آنیزومتروپی همراه باشد ‪ ،‬یک کارکشن انکساری باید تجویز گردد‪ .‬اگر ‪ CI‬با مایوپی همراه‬
‫باشد‪ ،‬قضاوت به این سادگی نخواهد بود‪ .‬اگر یک مقدار کم مایوپی وجود داشته باشد‪ ،‬ممکن است مایوپی ثانویه به ‪ CI‬باشد‪ .‬یک سیکلوپلژیک رفرکشن ممکن است‬
‫در تعیین اینکه آیا اسپاسم تطابقی وجود دارد ‪ ،‬کمک کننده باشد‪ .‬در این حالت مایوپی ممکن است ثانویه به مشکل دید دو چشمی باشد و نباید با تجویز لنز منفی‬
‫درمان شود‪ .‬در عوض ویژن تراپی باید تجویز شده و عیب انکساری مونیتور شود‪ .‬این مسئله با جزئیات بیشتر در این فصل بررسی می شود‪ .‬در موارد متوسط تا باتالی‬
‫مایوپی ‪ ،‬تجویز منفی ضرورت دارد‪ .‬مقادیر متوسط آستیگماتیسم خصوصا آستیگماتیسم مخالف قاعده و مایل می توانند ناراحتی طی کار نزدیک را تشدید کنند‪ .‬نیم‬
‫دیوپتر یا بیشتر آستیگماتیسم مخالف قاعده یا مایل و یک دیوپتر یا بیشتر آستیگماتیسم موافق قاعده باید اصالح شود‪ .‬در مورد ‪ ، DI‬وجود هایپروپی یا آنیزومتروپی‬
‫اهمیت دارد‪ .‬گرچه تجویز آمتروپی در این موارد اهمیت دارد ‪ ،‬ضرورتی ندارد که بیمار برای ‪ 4‬تا ‪ 6‬هفته از عینک استفاده کند و سپس نسبت به درمان های دیگر اقدام‬
‫گردد زیرا تاثیر آن بر سایز انحراف ناچیز است‪ .‬در تجویز نهایی برای این بیماران مهم است که تعیین کنیم که آیا انحراف ورتیکال وجود دارد‪ London .‬و ‪ Wick‬ثابت‬
‫کردند که تجویز برای مقادیر اندک انحرافات عمودی می تواند اثر مثبتی بر انحراف افقی داشته باشد‪ .‬ما برای انحرافات عمودی به کوچکی ‪ 2.2‬پریزم نیز توصیه به‬
‫تجویز می کنیم ( تجویز بر پایه ی ارزیابی فیکسیشن دیسپاریتی)‪ .‬یک تفاوت کلیدی بین توالی درمان ‪ CI‬و ‪ ، DI‬تاثیر متفاوت پریزم افقی برای این دو حالت می باشد‪.‬‬
‫استفاده از پریزم یکی از اولین مالحظات برای ‪ DI‬می باشد‪ .‬گزارش شده که تجویز پریزم ‪ base-out‬موثرترین استراتژی درمان برای ‪ DI‬می باشد‪ .‬برای ‪ ، CI‬تجویز‬

‫‪083‬‬
‫پریزم ‪ base- in‬جایگاه تقریبا پایینی در جدول توالی مالحظات درمانی دارد‪ .‬در یک ‪ ، randomized clinical trial‬تجویز عینک های مطالعه ی پریزم دار ( بر پایه‬
‫ی معیار شرد) موثرتر از عینک های مطالعه ی آزمایشی در درمان ‪ CI‬سیمپتوماتیک در کودکان نبود‪ .‬تقریبا نیمی از کودکانی که به آن ها هریک از دو گروه داده شد ‪،‬‬
‫یک کاهش قابل توجه از نظر آماری را در سیمپتوم ها گزارش کردند اما کاهش در سیمپتوم ها در حدی که بتوان از نظر کلینیکال آنرا فاقد سیمپتوم (آسیمپتوماتیک )‬
‫در نظر گرفت ‪ ،‬نبود‪ .‬ویژن تراپی آپشن درمانی اصلی برای ‪ CI‬می باشد در صورتیکه ارزش بسیار کمتری در ‪ DI‬دارد‪ .‬ویژن تراپی به این علت برای ‪ DI‬چالش برانگیز‬
‫است که بهبود فیوژنال دایورجنس در دور یکی از سخت ترین اهداف ویژن تراپی می باشد‪ .‬گرچه آمبلیوپی در آنومالی های ییر استرابیسمی دید دو چشمی شایع‬
‫نیست ‪ ،‬اگر فوریا با یک مقدار قابل توجه آنیزومتروپی همراه باشد ‪ ،‬آمبلیوپی رخ خواهد داد‪ .‬در این موارد یکی از اولین مالحظات باید درمان آمبلیوپی با استفاده از‬
‫اوکلوژن و ویژن تراپی باشد‪ .‬استفاده از اوکلوژن و روش های ویژن تر اپی خاص برای درمان آمبلیوپی و ساپرشن همراه آن همواره باید بالفاصله بعد از تجویز برای‬
‫آنیزومتروپی و تجویز پریزم برای جبران فوریای عمودی ‪ ،‬در نظر گرفته شود‪ .‬در موارد ‪ CI‬یا ‪ DI‬همراه با آنیزومتروپی ‪ ،‬ما اوکلوژن ‪ part time‬را توصیه می کنیم‪ .‬دو‬
‫تا سه ساعت اوکلوژن با پچ اپک همراه با ویژن تراپی فعال معموتال جهت برطرف نمودن آمبلیوپی کافی است‪ .‬جزئیات کامل تر در مورد ارزیابی و مدیریت آمبلیوپی‬
‫آنیزومتروپیک در فصل ‪ 1/‬آمده است‪ .‬با این حال در تقریبا تمامی موارد ‪ ،‬آمبلیوپی در ‪ CI‬یا ‪ DI‬وجود نخواهد داشت‪ .‬بنابراین پس از اصالح آمتروپی و پریزم ‪ ،‬ویژن‬
‫تراپی مورد بعدی خواهد بود‪ .‬ویژن تراپی به قدری برای ‪ CI‬موثر می باشد که باید همواره به عنوان درمان انتخابی برای این حالت پرزنت شود‪ .‬آخرین مالحظه ی‬
‫درمانی در جداول ‪ 9.0‬و ‪ 9.0‬سرجری است‪ .‬در فصل سوم توضیح دادیم که خیلی به ندرت ممکن است برای ‪ CI‬سرجری ضرورت داشته باشد‪ .‬برای ‪ ، DI‬جراحی‬
‫احتمال بیشتری دارد که ضرورت پیدا کند‪ .‬عموما ترکیبی از رویکرد های ییر جراحی موثر خواهد بود‪ .‬با این حال اگر مگنیتود انحراف دور بزرگ باشد و تمامی‬
‫رویکردهای ییر جراحی نیز در کاهش سیمپتوم های بیمار موفقیت آمیز نباشند ‪ ،‬ممکن است سرجری گاهی مفید باشد‪.‬‬

‫پایین ‪:‬‬ ‫پیش آگهی برای اختالتالت دید دو چشمی همراه با نسبت‬

‫با استفاده از رویکرد درمانی که در باتال پیشنهاد شده ‪ ،‬پیش آگهی برای درمان ‪ CI‬عالی است‪ .‬ویژن تراپی آپشن درمانی اصلی برای ‪ CI‬است و مطالعات متعددی‬
‫اثربخشی آنرا ثابت کرده اند و میزان موفقیت بین ‪ 82‬تا ‪ 92‬درصد می باشد‪ .‬تقریبا تمامی کتب مرجع شناخته شده ‪ ،‬ویژن تراپی یا اورتوپتیک را به عنوان رویکرد‬
‫درمانی ترجیحی برای ‪ CI‬توصیه می کنند‪ .‬مشخص شده که ویژن تراپی برای تمامی سنین موثر می باشد‪ .‬ویژن تراپی در صورت انگیزه و کامپلیانس خوب باید تقریبا‬
‫در تمامی موارد موثر باشد‪ .‬برای ‪ ، DI‬پریزم مودالیته ی درمانی اصلی است گرچه استفاده از لنزها ‪ ،‬لنزهای ادیشن و ویژن تراپی ممکن است مفید باشد‪ .‬از آن جاییکه‬
‫پریزم در مدیریت ‪ DI‬بسیار اهمیت دارد ‪ ،‬مگنیتود انحراف حیاتی است‪ .‬اگر مقدار ایزوفوریا در دور کمتر از ‪ 12‬پریزم باشد ‪ ،‬بیشتر بیماران می توانند با موفقیت درمان‬
‫شوند‪ .‬همچنان که انحراف دور افزایش پیدا می کند ‪ ،‬پیش آگهی برای بهبود کامل سیمپتوم ها نیز کاهش می یابد‪ .‬گرچه ‪ DI‬ضعیف ترین پیش آگهی را در بین‬
‫آنومالی های ییر استرابیسمی دید دو چشمی دارد ‪ ،‬باید دانست که حتی برای این شرایط نیز پیش آگهی خوب است‪.‬‬

‫پایین ‪:‬‬ ‫خالصه ی نکات کلیدی در درمان بیماران دارای فوریای همراه با‬

‫‪ ،‬لنزهای اد تاثیر بسیار کمی بر‬ ‫پایین ‪ ،‬عدم تاکید بر لنزهای اد می باشد‪ .‬به علت پایین بودن نسبت‬ ‫نکته ی مهم در توالی درمان مشکالت دید دو چشمی با‬
‫زاویه ی انحراف دارند‪ .‬برای این مشکالت پریزم افقی و ویژن تراپی آلترناتیو های درمانی اصلی می باشند‪ .‬پریزم افقی برای ‪ DI‬و ویژن تراپی برای ‪ CI‬بیشترین‬
‫اثربخشی را دارد‪.‬‬

‫‪Convergence insufficiency‬‬

‫تعریف و شیوع‬

‫‪ CI‬شرایطی است که در آن یک اگزوفوریا در نزدیک ‪ ،‬اورتوفوریا یا اگزوفوریای کم در دور ‪ ،‬یک نقطه ی نزدیک تقارب دور ‪ ،‬کاهش ورژنس فیوژنی مثبت (‪ )PFV‬و‬
‫پایین وجود دارد‪ .‬از بین مشکالت دید دو چشمی مختلف ‪ CI ،‬شایع ترین است و بیشترین توجه را به خود جلب کرده است‪ .‬شیوع ‪ CI‬حدود ‪ 0‬تا ‪2‬‬ ‫یک نسبت‬

‫‪084‬‬
‫درصد جمعیت گزارش شده است‪ .‬یکی از مشکالت این مطالعات اولیه عدم وجود یکپارچگی و استاندارد در تعریف ‪ CI‬می باشد‪ .‬اخیرا ‪ Scheiman ،‬و ‪Rouse‬‬
‫فرکانس ‪ CI‬را در کودکان دبستانی در دو موقعیت کلینیکال و مدرسه مورد مطالعه قرار دادند‪ .‬این محققین نسبت به تعریف واضح ‪ CI‬مراقب بودند‪ .‬شایمن ‪ CI‬را به‬
‫صورت شرایطی با دور شدن نقطه ی نزدیک تقارب همراه با حداقل سه یافته ی پایین دیگر از این دسته ها تعریف کرد‪ :‬اندازه گیری های مستقیم یا ییر مستقیم‬
‫پایین‪ .‬آن ها یک شیوع ‪ 2.0‬درصد را در جمعیتی از ‪ 1622‬کودک پیدا کردند( شش تا هجده سال)‪.‬‬ ‫‪ ، PFV‬اگزوفوریای بیشتر در نزدیک نسبت به دور و نسبت‬
‫‪ Rouse‬از اصطالح ‪ definite convergence insufficiency‬جهت توصیف بیماری با اگزوفوریای نزدیک که ‪ 4‬پریزم دیوپتر بیشتر از فوریای دور باشد ‪ ،‬یک نقطه ی‬
‫نزدیک تقارب دور و ‪ PFV‬ناکافی استفاده کرد‪ .‬با استفاده از این تعریف خاص ‪ ،‬آن ها یک فرکانس ‪ 6‬درصد را در کودکان در موقعیت کلینیک و ‪ 4.0‬درصد در موقعیت‬
‫مدرسه یافتند‪ Porcar .‬و ‪ Nartinez-Palomera‬مطالعه ی مشابهی در یک موقعیت دانشگاهی انجام دادند‪ .‬آن ها ‪ CI‬را به عنوان اگزوفوریای بیشتر از ‪ 6‬پریزم دیوپتر‬
‫پایین ‪ ،‬کاهش ‪ PFV‬در نزدیک ویک نقطه ی نزدیک تقارب دور تعریف کردند‪ .‬آن ها یک شیوع ‪ /./‬درصد را در جمعیتی از ‪ 62‬دانشجوی‬ ‫در نزدیک با نسبت‬
‫دانشگاهی گزارش کردند‪.‬‬

‫شاخص ها‪:‬‬

‫بیشتر سیمپتوم ها با مطالعه یا فعالیت های نزدیک دیگر همراه می باشند‪ .‬شکایات شایع عبارتنداز‪ eye strain :‬و سردرد پس از مدت زمان کوتاه مطالعه ‪ ،‬تاری دید ‪،‬‬
‫دیپلوپی ‪ ،‬خواب آلودگی ‪ ،‬دشواری تمرکز‪ ،‬از دست دادن ادراک با گذشت زمان ‪ ،‬احساس فشار و حرکت پرینت‪ .‬برخی بیماران دارای ‪ CI‬فاقد سیمپتوم می باشند‪.‬‬
‫‪ Cooper‬و ‪ Duckman‬اظهار کردند که این عدم وجود سیمپتوم ها ممکن است ناشی از ساپرشن‪ ،‬اجتناب از فعالیت های بینایی نزدیک ‪ ،‬یک آستانه ی درد باتال یا‬
‫بستن یک چشم هنگام مطالعه باشد‪ .‬کلینیسین ها باید همواره نسبت به اجتناب از مطالعه یا فعالیت های نزدیک دیگر در بیمار مبتال به ‪ CI‬که هیچ سیمپتومی را‬
‫گزارش نمی کند ‪ ،‬کسب آگاهی کنند‪ .‬اجتناب از مطالعه نیز یک دلیل مهم برای توصیه ی درمان همانند هریک از سیمپتوم های دیگر همراه با ‪ CI‬می باشد‪ .‬علی ریم‬
‫اینکه سیمپتوم های ‪ CI‬بطور رایج در مقاتالت گزارش شده اند ‪ ،‬تاکنون هیچ بررسی استانداردی جهت مشخص کردن نوع و فرکانس سیمپتوم ها در این جمعیت وجود‬
‫نداشته است‪ Borsting .‬و همکارانش اطالعات مربوط به اعتبار اسناد مربوط به ‪ CI symptom survey‬را جمع آوری کردند‪ .‬این پرسش نامه ‪ CISS ،‬نخستین ابزار‬
‫استاندارد است که مشخص شده برای اندازه گیری نوع و فرکانس سیمپتوم ها قبل وبعد از درمان برای بیماران دارای ‪ CI‬معتبر و قابل اطمینان می باشد‪ .‬این پرسش‬
‫نامه را می توان در کلینیک به منظور مقایسه ی سیمپتوم ها قبل و بعد از مداخله ی اپتومتریک برای بیماران دارای ‪ CI‬و اختالتالت دو چشمی و تطابقی دیگر مورد‬
‫استفاده قرار داد‪ CISS .‬امکان آنالیز دو فاکتور از سیمپتوم ها را فراهم می کند‪ :‬نخست اینکه آیا سیمپتوم وجود دارد و دوم اینکه سیمپتوم ها به چه میزان (با چه‬
‫فرکانسی ) رخ می دهند‪ .‬پرسش نامه شامل ‪ 12‬آیتم می باشد‪ .‬بیمار یکی از پنج پاسخ ممکن را انتخاب می کند( هرگز ‪ ،‬به ندرت ‪ ،‬گاهی ‪ ،‬تقریبا ایلب و همواره)‪ .‬به‬
‫هر پاسخ از صفر تا چهار امتیاز داده می شود به گونه ای که ‪ 4‬بیشترین فرکانس وقوع سیمپتوم (همواره) را نشان می دهد‪ .‬امتیاز ‪ 12‬آیتم برای دست یابی به امتیاز‬
‫‪ CISS‬با هم جمع می شوند‪ .‬کم ترین امتیاز ممکن صفر ( تقریبا بدون سیمپتوم) و بیشترین امتیاز ممکن ‪ ( 62‬بیشترین فرکانس سیمپتوم ) است‪ .‬برای کودکان نه تا‬
‫هفده ساله مشخص شده که یک امتیاز ‪ 16‬یا بیشتر افراد دارای ‪ CI‬سیمپتوماتیک را از افراد دارای دید دو چشمی نرمال متمایز می کند‪ .‬در بزرگساتالن ( هجده سال و‬
‫بیشتر) یک امتیاز ‪ CISS‬برابر ‪ 01‬یا بیشتر حائز اهمیت می باشد‪ .‬دیگر پرسش نامه ی سیمپتوم که می تواند در کالج اپتومتریست ها مورد استفاده قرار گیرد ‪COVD- ،‬‬
‫‪ QOL‬است که درفصل سوم توصیف شد‪ .‬محققین متعددی در رابطه با استفاده از فرم کوتاه ‪ COVD-QOL‬جهت ارزیابی سیمپتوم ها قبل و بعد از ویژن تراپی گزارش‬
‫کردند و دریافتند که این ارزیابی یک ابزار کلینیکال ارزشمند می باشد‪.‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫جدول ‪ 9.4‬را برای ساین های همراه ‪ CI‬ببینید‪.‬‬

‫عیب انکساری‪:‬‬

‫تمایل مشخصی در مقاتالت در رابطه با عیب انکساری در ‪ CI‬مشخص نشده است‪.‬‬

‫‪085‬‬
 ‫نقطه ی نزدیک تقارب‪:‬‬

‫یک نقطه ی نزدیک تقارب دور استوارترین(مستحکم ترین) یافته در ‪ CI‬در نظر گرفته می شود‪ .‬مطالعه ای که توسط ‪ Hayman ، Rouse‬و ‪ Hussein‬انجام شد‪ ،‬نشان‬
‫داد که دور بودن نقطه ی نزدیک تقارب توسط ‪ 94‬درصد اپتومتریست های مورد مطالعه در تشخیص ‪ CI‬مورد استفاده قرار گرفته است‪02 .‬درصد از دکترها معتقد‬
‫بودند که تنها یک معیار برای تشخیص ‪ CI‬کافی است و رایج ترین معیار مورد استفاده نیز نقطه ی نزدیک تقارب بود‪ .‬مقادیر نرمال برای نقطه ی نزدیک تقارب در‬
‫کودکان مدرسه ای و جوانان گزارش شده است‪ Hayes .‬و همکارانش ‪ 09/‬کودک مدرسه ای را با استفاده از پروتوکول استاندارد مورد مطالعه قرار دادند‪ .‬آن ها استفاده‬
‫از مقدار ‪ cutoff‬برابر ‪ 6‬تا ‪ 12‬سانتی متر را برای کودکان توصیه کردند‪ Maples .‬و ‪ Hoenes‬مقدار مشابهی را در کودکان با یک مقدار ‪ cutoff‬برابر ‪ 2 cm‬گزارش‬
‫کردند‪ Scheiman .‬و همکارانش ‪ 1/2‬بزرگسال را مورد مطالعه قرار دادند و یک مقدار ‪ cutoff‬برابر ‪ 2‬تا ‪ /‬سانتی متر را پیشنهاد کردند‪ .‬تست نقطه ی نزدیک تقارب به‬
‫طور مرسوم با نزدیک کردن یک تارگت به طور آهسته به سمت چشم ها انجام می شود تا جایی که بیمار دیپلوپی را گزارش کند یا معاینه کننده متوجه شکست فیوژن‬
‫گردد‪ .‬اصالحات متعددی به این رویکرد مرسوم جهت حساس تر کردن تست در مقاتالت ذکر شده است‪ Wick .‬و ‪ Mohindra‬و ‪ Molinary‬توصیه کردند که تست نقطه‬
‫ی نزدیک تقارب چهار تا پنج مرتبه تکرار شود‪ Davis .‬ادعا کرد که بیماران فاقد سیمپتوم تغییر اندکی را در نقطه ی نزدیک تقارب با تکرار تست نشان می دهند در‬
‫صورتی که بیماران دارای سیمپتوم تقارب بسیار کم تری با تکرار تست دارند‪ .‬این توصیه جهت بهبود حساسیت تشخیصی نقطه ی شکست در تست نقطه ی نزدیک‬
‫تقارب می باشد‪ Scheiman .‬و همکارانش ارزش تکرار تست ‪ NPC‬را تایید کردند‪ .‬آن ها یک رگرشن را در نقطه ی نزدیک تقارب پس از تکرار هم در افراد نرمال و‬
‫هم بیماران ‪ CI‬پیدا کردند‪ .‬با این حال میزان رگرشن در افراد دارای دید دو چشمی نرمال کم بود ( کمتراز یک سانتی متر)‪ .‬در گروه ‪ ، CI‬میزان رگرشن ‪ 1.2 cm‬پس از‬
‫پنج بار تکرار و حدود ‪ 4 cm‬پس از ده بار تکرار تست بود‪ .‬این یافته ها بیانگر آن است که تکرار تست نقطه ی نزدیک تقارب ممکن است اطالعات کلینیکی‬
‫سودمندی را در اختیار قرار دهد اما تست باید حدود ده مرتبه تکرار شود‪ Maples .‬و ‪ Hoenes‬نیز تغییرات در نقطه ی نزدیک تقارب را پس از تکرار مورد بررسی قرار‬
‫دادند و دریافتند که شکست و ریکاوری تقارب با تکرار چند باره ی تست تغییر محسوسی نمی کنند‪ .‬معیار دیگری که در ارزیابی توانایی تقاربی استفاده می شود ‪ ،‬نقطه‬
‫ی ریکاوری یا نقطه ای است که فرد فیوژن را پس از از دست دادن آن طی تست کانورجنس پوش آپ ‪ ،‬دوباره به دست می آورد‪ Capobianco .‬گزارش کرد که‬
‫تفاوت زیاد بین ریکاوری و برک مشکالت بیشتر تقارب را نشان می دهد‪ .‬وی همچنین اظهار کرد که اگر نقطه ی نزدیک تقارب با یک ‪ penlight‬و سپس یک‬
‫‪ penlight‬و یک شیشه ی قرمز مقابل چشم راست بیمار ارزیابی گردد ‪ ،‬تست حساس تر می شود‪ .‬محققین بسیاری این روش را به عنوان بخشی از ارزیابی استاندارد‬
‫دامنه ی تقارب پیشنهاد کردند‪ Scheiman .‬دریافت که در افراد نرمال تفاوت قابل توجهی در نقطه ی نزدیک تقارب هنگام اندازه گیری با یک تارگت تطابقی ‪ ،‬نور یا‬
‫نور همراه با عینک سبز و قرمز وجود نداشت‪ .‬افراد دارای ‪ CI‬دور شدن بیشتر برک و ریکاوری را با نور و عینک سبز و قرمز در مقایسه با تارگت تطابقی نشان دادند‪.‬‬
‫متوسط برک با تارگت تطابقی ‪ 9.0 cm‬و با نور و عینک سبز و قرمز میانگین برک ‪ 14.8 cm‬بود‪ .‬یافته ی ریکاوری با تارگت تطابقی ‪ 10.0 cm‬و با نور و عینک سبز و‬
‫قرمز ‪ 1/.6 cm‬بود‪ .‬برای هم برک و هم ریکاوری یک تفاوت حدود ‪ 2.2 cm‬بین تارگت تطابقی و نور و عینک سبز وقرمز وجود داشت‪ .‬تفاوت های قابل توجه از نظر‬
‫آماری برای تارگت تطابقی در مقایسه با نور یا نور در مقایسه با نور همراه با عینک سبز و قرمز یافت نشد‪ .‬بنابراین به نظر می رسد که استفاده از نور و عینک سبز و‬
‫قرمز ارزش تشخیصی در تمیز بیماران ‪ CI‬از افراد نرمال داشته باشد‪ .‬در نهایت ‪ Dorth ، Pickwell‬و ‪ Stephens‬متد دیگری برای ارزیابی توانایی تقاربی توصیف کردند‬
‫که تقارب پرشی نامیده می شود‪ .‬در این روش فرد نخست به یک تارگت در ‪ 6‬متری فیکس می کند و سپس فیکسیشن را به تارگتی در ‪ 12‬سانتی متری تغییر می‬
‫دهد‪ Dorth ، Pickwell .‬و ‪ Stephens‬و ‪ Pickwell‬و ‪ Hampshire‬گزارش کردند که این تست تقارب پرشی اهمیت کلینیکال بیشتری داشته و نسبت به نقطه ی‬
‫نزدیک تقارب یک روش حساس تری برای تعیین وجود مشکالت تقاربی می باشد‪.‬‬

‫ویژگی های انحراف ‪:‬‬

‫بیماران دارای ‪ CI‬عموما اگزوفوریای بیشتر در نزدیک ‪ ،‬کاهش ‪ PFV‬و یک نقطه ی نزدیک تقارب دور دارند‪ .‬برخی محققین پیشنهاد کرده اند که یک تفاوت ‪ 12‬پریزم‬
‫دیوپتر بین فواصل دور و نزدیک یک راهنمای (گاید تالین) سودمند می باشد‪ .‬این پیشنهاد هیچگونه پایه ی تحقیقاتی محکمی ندارد و باید فقط به عنوان یک گاید‬
‫پایین انتظار می رود ‪ ،‬فکر کنیم‪ .‬از آن‬ ‫تالین مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬به جای اتکا به این گاید تالین بهتر است تا درباره ی تفاوتی که بر اساس وجود یک نسبت‬

‫‪086‬‬
‫کم تر از ‪ 0:1‬پایین در نظر گرفته می شود ‪ ،‬تفاوتی به اندازه ی ‪ 8‬دیوپتر بین دور و نزدیک برای تشخیص ‪ CI‬کافی خواهد بود‪ .‬کلینیسین ها‬ ‫جاییکه یک نسبت‬
‫همچنین باید از قضاوتشان استفاده کنند و برای رسیدن به تشخیص عالوه بر مقدار زاویه انحراف در دور و نزدیک به کاراکترهای دیگری نیز توجه کنند‪ .‬برای مثال ‪،‬‬
‫انحراف نزدیک ممکن است یک استرابیسم اینترمیتنت یا کانستنت و در مقابل انحراف دور یک فوریا باشد‪ .‬این یافته همراه با دور بودن نقطه ی نزدیک تقارب به‬
‫تشخیص ‪ CI‬خواهد انجامید حتی اگر تفاوت مگنیتود انحراف کمتراز ‪ 8‬پریزم دیوپتر باشد‪ .‬بنابراین مقایسه ی نسبت زمانی که انحراف وجود دارد همچنین مگنیتود در‬
‫دور و نزدیک بخش مهمی از پروسه ی تشخیص می باشد‪.‬‬

‫‪:‬‬ ‫نسبت‬

‫محاسبه ای پذیرفته شده و یک فاکتور مهم درمان می باشد‪.‬‬ ‫پایین (کم تر از ‪ ) 0:1‬عموما در ‪ CI‬وجود دارد‪ .‬این بر پایه ی نسبت‬ ‫یک نسبت‬

‫آنالیز داده های دو چشمی و تطابقی‪:‬‬

‫تمامی تست های مستقیم ‪ PFV‬در ‪ CI‬پایین خواهد بود‪ .‬این ها شامل ورژنس های استپ و اسموث و جامپ می باشد‪.‬به عالوه تست هایی که بطور ییر مستقیم ‪ PFV‬را‬
‫ارزیابی می کنند نیز همچنین پایین خواهند بود‪ .‬تست هایی که به صورت دو چشمی با لنزهای مثبت انجام می شوند توانایی بیمار را در ریلکس کردن تطابق و کنترل‬
‫ترازی دو چشمی با استفاده از ‪ PFV‬ارزیابی می کنند‪ .‬دو نمونه از این تست ها تطابق نسبی منفی (‪ )NRA‬و تست سهولت تطابقی دوچشمی می باشند‪ .‬یافته ی پایین‬
‫در هریک از این تست ها ممکن است ناشی از عدم توانایی در ریلکس کردن تطابق یا کاهش ‪ PFV‬باشد‪ .‬تشخیص افتراقی بر اساس ارزیابی تطابق تحت شرایط تک‬
‫چشمی است‪ .‬یک تکنیک ساده و مفید کاور کردن یک چشم است پس از آنکه بیمار در تست ‪ NRA‬تاری را گزارش می کند‪ .‬اگر تاری ادامه پیدا کند ‪ ،‬مشکل تطابقی‬
‫است (‪ .)ACC.. excess‬اگر دید بیمار واضح شود ‪ ،‬مشکل مربوط به دید دو چشمی است ( ‪ .)PFV‬توانایی تطابقی تک چشمی نرمال در تست های دیگر کاهش ‪ PFV‬را‬
‫نشان می دهد‪ .‬دیگر تست ییر مستقیم مهم ‪ ،‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬می باشد‪ .‬یافتن یک نتیجه ی ییر نرمال در این تست در ‪ CI‬ییر معمول نمی باشد‪ .‬یافته ی مثبت‬
‫کمتر از مورد انتظار بیانگر آن است که بیمار از تقارب تطابقی برای کمک به ‪ PFV‬جهت حفظ دید دو چشمی استفاده می کند‪ .‬در برخی موارد یک ‪ Acc excess‬ثانویه‬
‫همراه با ‪ CI‬وجود دارد‪ .‬در چنین مواردی عالوه بر عالئم گفته شده در باتال ‪ ،‬بیمار در سهولت تطابقی تک چشمی با لنزهای مثبت نیز ضعیف عمل خواهد کرد‪ .‬کاور‬
‫کردن یک چشم پس از تست ‪ NRA‬همانگونه که در باتال گفته شد در تشخیص افتراقی سودمند می باشد‪ .‬وقتی یک ‪ acc excess‬همراه با ‪ CI‬وجود داشته باشد ‪ ،‬تصور‬
‫می شود که مشکل تطابقی ثانویه به استفاده ی بیش از حد از تقارب تطابقی جهت کمک به ‪ PFV‬ناکافی باشد‪ .‬این استفاده ی مداوم از تالش تطابقی زیاد ممکن است‬
‫به اس پاسم تطابقی بیانجامد‪ .‬در چنین مواردی ‪ ،‬بیمار ممکن است تاری دید دور را نیز گزارش کند‪ .‬در ابتدا تاری دید دور زودگذر است‪ .‬اگر این شرایط بدون درمان‬
‫باقی بماند ‪ ،‬تاری دید دور ممکن است با ایجاد مایوپی دائمی گردد‪.‬‬

‫جدول ‪ : 9.4‬سیمپتوم ها و عالئم ‪CI‬‬

‫سیمپتوم ها‬
‫‪Eye strain‬‬
‫سردرد‬
‫تاری دید‬
‫دو بینی‬
‫خواب آلودگی‬
‫دشواری تمرکز روی متریال مطالعه‬
‫از دست رفتن ادراک با گذشت زمان‬
‫یک احساس فشار اطراف چشم ها‬
‫حرکت پرینت‬

‫‪087‬‬
 ‫ساین ها‬
‫دور بودن نقطه ی نزدیک تقارب‬
‫اگزوفوریای بیشتر در نزدیک نسبت به دور‬
‫نسبت پایین‬
‫اندازه گیری های مستقیم ورژنس فیوژنی مثبت ‪:‬‬
‫کاهش ورژنس ‪smooth‬‬
‫کاهش ورژنس ‪step‬‬
‫کاهش سهولت ورژنسی‬
‫اندازه گیری های ییر مستقیم ‪: PFV‬‬
‫‪ NRA‬پایین‬
‫دشواری با لنزهای مثبت طی تست سهولت تطابقی دو چشمی‬
‫یافته ی پایین ‪MEM‬‬
‫اگر ‪ acc excess‬نیز وجود داشته باشد‪:‬‬
‫دشواری با لنزهای مثبت طی تست سهولت تطابقی تک چشمی‬
‫اگر ‪ acc insufficiency‬نیز وجود داشته باشد‪:‬‬
‫دشواری با لنزهای منفی طی تست سهولت تطابقی تک چشمی‬
‫‪ PRA‬پایین‬
‫آمپلیتود تطابقی پایین‬
‫بهبودی احتمالی در نقطه ی نزدیک تقارب با لنزهای مثبت‬

‫تشخیص افتراقی ‪:‬‬

‫‪ CI‬یک شرایط خوش خیم و بدون عواقب جدی جز سیمپتوم های بینایی لیست شده در جدول ‪ 9.4‬در نظر گرفته می شود‪ .‬تمیز آن از دیگر اختالتالت دید دو چشمی‬
‫همراه با اگزوفوریا نظیر اگزوفوریای بیسیک ( انحراف برابر در دور و نزدیک ) و فزونی تباعد( اگزوفوریای بیشتر در دور) نسبتا آسان است‪ Richman .‬و ‪ Cron‬حالتی به‬
‫نام ‪ pseudoconvergence insufficiency‬را توصیف کردند که ممکن است با ‪ CI‬اشتباه گرفته شود‪ Pseudoconvergence insufficiency .‬شرایطی است که در آن‬
‫مشکل اصلی ‪ accommodative insufficiency‬می باشد‪ .‬آمپلیتود تطابقی و تمامی تست های دیگری که توانایی تحریک تطابق را ارزیابی می کنند ‪ ،‬کاهش می‬
‫یابند‪ .‬عقیده بر این است که این شرایط اساسا یک ‪ accommodative insufficiency‬با یک ‪ CI‬ثانویه است‪ .‬بیمار برای هر تقاضای مورد نظر تمایل به کم ترین میزان‬
‫تطابق ممکن دارد‪ .‬در نتیجه ‪ ،‬تقارب تطابقی کاهش پیدا می کند و دیمند بیشتری روی ‪ PFV‬قرار می دهد‪ .‬اگر بیمار یک اگزوفوریک متوسط باشد و ‪ PFV‬مرزی داشته‬
‫باشد ‪ ،‬این تقاضای اضافی می تواند ایجاد یک ‪ CI‬نماید‪ Case 9.0 .‬مثالی از ‪ pseudoconvergence insufficiency‬می باشد‪.‬‬

‫‪Case 9.0‬‬

‫جوزف یک بیمار ‪ 10‬ساله است که شکایت از ‪ eye strain‬و تاری دید پس از ده دقیقه مطالعه دارد‪ .‬وی سالمت بوده و هیچ دارویی مصرف نمی کند‪ .‬وی برای چندین‬
‫سال مورد معاینه قرار گرفته و آخرین معاینه ی وی دو سال پیش بوده است‪ .‬در آن زمان وی هیچ شکایتی نداشته است‪ .‬یافته های معاینات قبلی و اخیر وی در زیر‬
‫لیست شده اند‪:‬‬

‫‪088‬‬
 ‫معاینه ی اخیر‬ ‫معاینه ی قبلی‬ ‫تست‬
‫‪02 cm‬‬ ‫‪12 cm‬‬ ‫نقطه ی نزدیک تقارب‬
‫‪6 D‬‬ ‫‪12 D‬‬ ‫آمپلیتود تطابقی‬
‫‪orthophoria‬‬ ‫‪orthophoria‬‬ ‫فوریای دور‬
‫‪11 exophoria‬‬ ‫‪2 exophoria‬‬ ‫فوریای نزدیک‬
‫‪1.6:1‬‬ ‫‪4:1‬‬ ‫نسبت محاسبه ای‬
‫‪4/10/4‬‬ ‫‪12/18/12‬‬ ‫)‪Base-out (near‬‬
‫)‪6 cpm (slow with base-out‬‬ ‫‪10 cpm‬‬ ‫‪Vergence facility‬‬
‫‪+0.22 D‬‬ ‫‪+0.22 D‬‬ ‫‪NRA‬‬
‫‪-1./2 D‬‬ ‫‪-0.22 D‬‬ ‫‪PRA‬‬
‫‪BAF‬‬
‫)‪4 cpm (fails -‬‬ ‫‪10 cpm‬‬
‫‪MEM retinoscopy‬‬
‫‪+1.22 D OU‬‬ ‫‪+2.02 2U‬‬ ‫‪IPD‬‬
‫‪28mm‬‬ ‫‪28 mm‬‬

‫در این جا نخستین باری که بیمار معاینه شده ‪ ،‬یافته ها می تواند به راحتی با ‪ true CI‬اشتباه شود‪.‬یافته های کلیدی برای تشخیص افتراقی دامنه ی تطابقی و تست‬
‫های دیگری هستند که توانایی تحریک تطابق را ارزیابی می کنند‪ .‬در ‪ CI‬واقعی ‪ ،‬این یافته ها نرمال هستند‪ .‬اگر هم مشکل تطابقی وجود داشته باشد ‪ ،‬معموتال‬
‫‪ Accommodative excess‬می باشد‪ .‬بنابراین اگر دامنه ی تطابقی کاهش یافته باشد ‪ ،‬همراه با دیگر تست هایی که توانایی تحریک تطابق را ارزیابی می کنند ‪،‬‬
‫‪ pseudo CI‬تشخیص احتمالی است‪ .‬از آن جایی که بیمار به کم ترین میزان ممکن تطابق می کند ‪ ،‬میزان اگزوفوریای نزدیک افزایش می یابد و ‪ PFV‬کاهش پیدا می‬
‫کند‪ .‬از نظر کلینیکال تکرار تست نقطه ی نزدیک تقارب با ‪ +2./2‬یا ‪ +1.22‬ممکن است عملکرد را در موارد ‪ pseudo CI‬واقعا بهبود بخشد‪ .‬با لنزهای مثبت پایین ‪،‬‬
‫بیمار ممکن است با دقت بیشتری تطابق کند که باعث بهبود نقطه ی نزدیک تقارب می گردد‪.‬‬

‫‪ CI‬همچنین می تواند با شرایط جدی دیگری همراه باشد‪ .‬شرایطی به نام فلج تقارب (‪ )convergence paralysis‬وجود دارد که یک اختالل ‪supranuclear gaze‬‬
‫‪ disorder‬است که باید رول آت شود‪ .‬بیماران دارای این شرایط می توانند به طور کامل چشم هایشان را طی حرکات کونژوگه اداکت کنند و انحراف کامیتانت است‪.‬‬
‫فلج تقارب می تواند ثانویه به اینفارکشن ایسکمیک ‪ ،‬دمیه لینیشن و آنفوتالنزا و دیگر عفونت های ویروسی رخ دهد‪ .‬وقتی ثانویه به آنفوتالنزا باشد ‪ ،‬می تواند موقتی یا‬
‫پایدار باشد‪ .‬اگر فلج تقارب بدون درگیری تطابقی یا مردمک و دیگر شاخص های بیماری سیستم اعصاب مرکزی باشد ‪ ،‬ممکن است تمیز آن از ‪ CI‬فانکشنال دشوار‬
‫باشد‪ .‬تمیز دهنده ی اصلی تاریخچه است‪ .‬یک دیپلوپی و آستنوپی باشروع حاد شک برانگیز است‪ .‬تاریخچه ی بیمار دارای ‪ CI‬عموما با شکایت های مزمن و طوتالنی‬
‫مدت همراه می باشد‪ .‬دور بودن نقطه ی نزدیک تقارب همچنین ثانویه به بیماری پارکینسون ‪ ،‬سندرم ‪ ، parinaud‬خستگی رکتوس داخلی در مولتیپل اسکلروزیس و‬
‫میاستنیا گراویس گزارش شده است‪ .‬بنابراین باید نسبت به تشخیص افتراقی ‪ CI‬آگاه بود و نخست اختالتالت جدی تر که می توانند باعث ‪ CI‬شوند را رول آت کرد‪.‬‬
‫جدول ‪ 9.2‬حاتالت مختلفی را لیست می کند که باید در تشخیص افتراقی ‪ CI‬مد نظر قرار گیرند‪.‬‬

‫‪089‬‬
 ‫جدول ‪ : 9.2‬تشخیص افتراقی ‪CI‬‬
‫اختالتالت فانکشنال‬
‫‪Pseudoconvergence insufficiency‬‬
‫‪Basic exophoria‬‬
‫‪Divergence excess‬‬
‫بیماری های جدی تری که باید رول آت شوند‬
‫خستگی رکتوس داخلی ثانویه به ‪:‬‬ ‫فلج تقارب ثانویه به ‪:‬‬
‫مولتیپل اسکلروزیس‬ ‫ایسکمیک اینفارکشن‬
‫میاستنیا گراویس‬ ‫دمیه لینیشن‬
‫جراحی استرابیسم قبلی‬ ‫آنفوتالنزا و عفونت های ویروسی دیگر‬
‫بیماری پارکینسون‬
‫سندرم ‪parinaud‬‬

‫خالصه ‪:‬‬

‫اتیولوژی جدی باید در تمامی موارد ‪ CI‬رول آت شود‪ .‬این تشخیص افتراقی به ماهیت سیمپتوم های بیمار بستگی دارد‪ .‬به طور تیپیک ‪ CI‬با شکایت های طوتالنی مدت‬
‫و مزمن و تاریخچه ی سالمت منفی بروز می کند‪ .‬همچنین تاریخچه ی بیمار از نظر مصرف داروهای تاثیر گذار بر تطابق منفی است‪ .‬اختالل فانکشنال اصلی که باید‬
‫از ‪ CI‬تمیز داده شود ‪ pseudo CI ،‬است که یک اتیولوژی تطابقی دارد‪ .‬در مدیریت یک مورد ‪ CI‬که تصور می رود یک پایه ی فانکشنال داشته باشد ‪ ،‬اگر سیمپتوم ها‬
‫و یافته ها مطابق انتظار بهبود پیدا نکنند ‪ ،‬باید اتیولوژی را مجددا مد نظر قرار داد‪ .‬فلج تقارب همراه با بیماری های جدی دیگر یک شروع حاد دارد و مشکالت‬
‫مدیکال یا سیمپتوم های نورولوژیک معموتال وجود دارد‪.‬‬

‫درمان ‪:‬‬

‫ما توالی درمان لیست شده در جدول ‪ 9.0‬را توصیه می کنیم‪.‬‬

‫لنزها ‪:‬‬

‫در تمامی موارد دیسفانکشن های دو چشمی ‪ ،‬اوکوتالر موتور و تطابقی ‪ ،‬نخستین مالحظه ی درمانی اصالح هرگونه عیب انکساری قابل توجه می باشد‪ .‬در مورد‬
‫‪ convergence insufficiency‬اگر یک مقدار قابل توجه مایوپی وجود داشته باشد ‪ ،‬تجویز عینک اهمیت دارد‪ .‬اگر یک میزان کم مایوپی وجود داشته باشد ‪ ،‬امکان‬
‫دارد که مایوپی ثانویه به ‪ CI‬باشد‪ .‬وجود ‪ acc excess‬این نتیجه گیری را قطعی می کند‪ .‬در چنین مواردی ما تجویز عینک برای مقادیر کم مایوپی را توصیه نمی‬
‫کنیم‪ .‬در عوض ویژن تراپی باید جهت برطرف نمودن هم ‪ CI‬و هم ‪ AE‬باید تجویز گردد‪ .‬همچنانکه تراپی پیشرفت می کند ‪ ،‬عیب انکساری باید مونیتور شود‪ .‬اگر‬
‫تغییری در مایوپی اتفاق نیفتد ‪ ،‬عینک را می توان پس از کامل شدن تراپی تجویز کرد‪ .‬شیوع هایپروپی در ‪ CI‬به نظر نمی رسد که بیشتر از عموم جمعیت باشد‪ .‬با‬
‫پایین است ‪ ،‬اگر یک میزان باتالی هایپروپی وجود داشته‬ ‫اینحال اگر هایپروپی وجود داشته باشد ایجاد یک مشکل در درمان می کند‪ .‬حتی با وجود اینکه نسبت‬
‫باشد ‪ ،‬اصالح عیب انکساری به افزایش مقدار اگزوفوریا خواهد انجامید‪ .‬این تقاضای بیشتری را روی ‪ PFV‬قرار می دهد و ممکن است سیمپتوم های بیمار را تشدید‬
‫نماید‪ .‬در برخی موارد یک مشکل مرزی (‪ )border line‬ممکن است ا ز نظر کلینیکال حائز اهمیت شده یا ممکن است اگزوفوریا در نزدیک به اگزوتروپی اینترمیتنت‬
‫تبدیل شود‪ .‬مثال ‪ 9.4‬مثالی از تاثیر اصالح هایپروپی بر ‪ borderline CI‬می باشد‪.‬‬

‫‪091‬‬
 ‫‪Case 9.4‬‬

‫رابرت یک حسابدار ‪ 41‬ساله است که با شکایت ‪ ، eyestrain‬تاری دید ‪ ،‬سوزش و سردرد در ناحیه ی فرونتال مراجعه کرده است‪ .‬این مشکالت هر بعدازظهر طی‬
‫ساعت کاری شروع می شود و برای ‪ 6‬ماه است که اتفاق می افتد‪ .‬وی هرگز قبال از عینک استفاده نکرده است‪ .‬تست ‪ ، +0.22 OD and OS‬اورتوفوریا در دور و ‪8‬‬
‫پریزم اگزوفوریا در نزدیک را بدون کارکشن نشان می دهد‪ .‬با کارکشن در دور ‪ 6‬و در نزدیک ‪ 12‬پریزم دیوپتر اگزوفوریک می شود‪.‬‬

‫رنج ‪ base –out‬نزدیک بدون کارکشن ‪8/16/8 :‬‬

‫رنج ‪ base – out‬نزدیک با کارکشن ‪4/12/4 :‬‬

‫نقطه ی نزدیک تقارب بدون کارکشن ‪0 to 6 inch :‬‬

‫نقطه ی نزدیک تقارب با کارکشن ‪6 to 12 in :‬‬

‫در چنین مواردی باید تصمیم گیری کنیم که آیا سیمپتوم های بیمار ثانویه به عیب انکساری اصالح نشده ‪ ،‬ناتوانی تقارب یا هردو هستند‪ Case 9.4 .‬نشان می دهد‬
‫که بیمار هنگام مطالعه ناراحت بوده و نیاز به کارکشن برای هایپروپی دارد‪ .‬با این حال با کارکشن یافته ها ‪ CI‬را نشان می دهد‪ .‬چندین آلترناتیو درمانی برای این بیمار‬
‫می تواند توصیه شود‪:‬‬

‫تجویز کامل و آموزش به بیمار تا از عینک به صورت تمام وقت استفاده کند و پس از ‪ 4‬تا ‪ 6‬هفته مجددا مراجعه کند‪ .‬اگر سیمپتوم ها ادامه پیدا کردند ‪ ،‬می‬ ‫‪‬‬
‫توان ویژن تراپی را تجویز کرد‪.‬‬
‫تجویز به صورت پارشیال و آموزش به بیمار تا ازعینک به صورت تمام وقت استفاده کند و ‪ 4‬تا ‪ 6‬هفته بعد مراجعه کند‪ .‬اگر سیمپتوم ها همچنان وجود‬ ‫‪‬‬
‫داشت ‪ ،‬می توان ویژن تراپی را توصیه کرد‪.‬‬
‫تجویز کامل و آموزش به بیمار تا از عینک به صورت تمام وقت استفاده کند و همزمان شروع ویژن تراپی‬ ‫‪‬‬
‫تجویز پارشیال و همزمان ویژن تراپی‪ .‬پس از کامل شدن ویژن تراپی ‪ ،‬تغییر تجویز و افزایش مقدار مثبت‬ ‫‪‬‬

‫بهترین رویکرد بستگی به نوع شرایط و فلسفه ی درمانی کلینیسین دارد‪ .‬در این مورد ما یک تجویز پارشیال (‪ )+1.22 OD and OS‬را همراه با ویژن تراپی توصیه می‬
‫کنیم که به برطرف شدن سریع سیمپتوم های بیمار خواهد انجامید‪ .‬همینکه ‪ PFV‬و نقطه ی نزدیک تقارب بهبود پیدا کرد ‪ ،‬می توان مثبت بیشتری تجویز کرد‪.‬‬

‫پریزم ‪:‬‬

‫اگر انحراف ورتیکال وجود داشته باشد ‪ ،‬توصیه می کنیم که پریزم عمودی پیش از شروع ویژن تراپی تجویز شود‪.‬موثرترین متد برای تعیین مقدار پریزم عمودی‬
‫آسوشیتد فوریا است که می توان آن را با هرگونه ابزار فیکسیشن دیسپاریتی اندازه گیری کرد‪ .‬در اکثر موارد ‪ ،‬استفاده از پریزم ‪ base – in relieving‬در ‪ CI‬ضرورت‬
‫ندارد‪ .‬تحقیقات اندکی در تایید تجویز پریزم ‪ base-in‬برای ‪ CI‬وجود دارد‪ .‬در تنها ‪ ، placebo-controlled randomized clinical trial‬شایمن دریافت که تجویز‬
‫عینک های مطالعه ی دارای پریزم ‪( base-in‬بر اساس معیار شرد) موثرتر از عینک های مطالعه ی آزمایشی (فاقد پریزم ) برای درمان ‪ CI‬در کودکان نبود‪ .‬مطالعه ی‬
‫بیشتری در رابطه با عینک های مطالعه ی دارای پریزم ‪ base –in‬در جمعیت بزرگسال نیاز است‪ .‬از پریزم ‪ base-in‬می توان در مواردی از ‪ CI‬استفاده کرد که ویژن‬
‫تراپی موفقیت آمیز نبوده یا وقتی بیمار قادر به انجام ویژن تراپی نباشد اما استفاده از آن به عنوان درمان اولیه و اصلی در کودکان را نمی توان تضمین کرد و اطالعات‬
‫اندکی در رابطه با تایید استفاده از آن در بزرگساتالن وجود دارد‪ .‬برای تجویز پریزم ‪ base – in‬برای ‪ CI‬در صورت نیاز باید از آنالیز فیکسیشن دیسپاریتی استفاده شود‪.‬‬

‫ویژن تراپی‪:‬‬

‫‪090‬‬
 ‫ویژن تراپی ‪ home – based‬و درمان ‪pencil push-up‬‬

‫درمان ‪ )PPT( pencil push – up‬یا ویژن تراپی ‪ home-based‬ایلب برای ‪ CI‬توصیه می شود‪ .‬شایمن و همکارانش یک بررسی را با استفاده از یک نمونه ی رندم از‬
‫‪ 860‬اپتومتریست و ‪ 860‬افتالمولوژیست انجام دادند‪ .‬پرسشی را به اپتومتریست ها و افتالمولوژیست های ایاتالت متحده میل کردند و از پزشکان درخواست کردند تا‬
‫بگویند که چه درمان یا درمان هایی را برای ‪ CI‬سیمپتوماتیک تجویز می کنند و به عقیده ی آن ها کدام درمان ها بیشتر موثر می باشند‪ .‬برای اپتومتریست ها ‪ ،‬رایج‬
‫ترین درمان ‪ PPT‬بود (‪ 06‬درصد و سپس ‪ 00( home – based vision therapy‬درصد) و سپس ‪ 16( office – based vision therapy‬درصد)‪ .‬درمورد‬
‫افتالمولوژیست ها رایج ترین درمان ‪ PPT‬بود (‪ 22‬درصد) و سپس ‪ 01( home – based vision therapy‬درصد) و پریزم ‪ 12( base – in‬درصد)‪ .‬بررسی دیگری از‬
‫افتالمولوژیست های پدیاتریک نیز نتایج مشابهی به دست داد به این صورت که رایج ترین درمان ‪ 20( PPT‬درصد) و سپس ویژن تراپی در خانه (‪ 08‬درصد)بود‪.‬‬
‫بنابراین بسیاری از پراکتیشنرها بر این عقیده اند که ‪ PPT‬یک روش درمانی موثر برای ‪ CI‬می باشد و به نظر می رسد که رایج ترین روش تمرین در خانه است که به‬
‫بیماران داده می شود‪ .‬اساس تکنیک ‪ PPT‬توسط ‪ Duck – Elder‬و ‪ Wybar‬توصیف شد‪:‬‬

‫تمریناتی به منظور بهبود نقطه ی نزدیک تقارب هستند و به این صورت انجام می گیرند که بیمار یک تارگت را در فاصله ای معادل طول بازویش نگه می دارد و‬
‫سپس تدریجا تارگت را به سمت چشمش می آورد و در تمام زمان فیکسیشن بای فووه آل را حفظ می کند‪ .‬این تمرینات باید چندین مرتبه در روز برای چندین دقیقه‬
‫انجام شود‪ .‬عموما استفاده از تارگتی برای ایجاد دیپلوپی فیزیولوژیک ‪ ،‬توصیه می شود‪ .‬گرچه ‪ PPT‬به طور گسترده توسط کلینیسین ها تجویز می شود ‪ ،‬تاکنون‬
‫هیچگونه ‪ randomized clinical trial‬اثربخشی آن را مورد مطالعه قرار نداده است‪ Scheiman ، Gallaway .‬و ‪ Malhotra‬یک مطالعه ی ییر کنترلی اولیه جهت‬
‫بررسی اثربخشی ‪ PPT‬برای درمان ‪ CI‬انجام دادند‪ 02 .‬فرد بین سنین ‪ 9‬تا ‪ 21‬سال دارای ‪ CI‬سیمپتوماتیک مورد مطالعه قرار گرفتند‪ .‬تمامی این افراد پیش از شروع‬
‫درمان پرسش نامه ی سیمپتوم را کامل کردند‪ .‬از آن ها خواسته شد تا ‪ PPT‬را در خانه برای ‪ 12‬دقیقه و پنج روز در هفته انجام دهند‪ .‬جهت مونیتور کردن کامپلیانس ‪،‬‬
‫از افراد خواسته شد تا یک فرم روزانه را پرکنند‪ .‬فالوآپ برای ‪ 6‬هفته برنامه ریزی شد‪ .‬تست اولیه در این جلسه ی فالوآپ نیز تکرارشد‪ .‬تنها ‪ 10‬نفر برای فالوآپ پس از‬
‫‪ 6‬هفته مراجعه کردند‪ .‬از بین این ها فقط ‪ 4‬نفر براساس نتایج معاینات پس از درمان جزو نرمال تقسیم بندی می شدند‪ .‬تمامی افراد حدی بهبودی سیمپتوم ها را‬
‫تجربه کردند با اینحال فقط یک نفر برطرف شدن کامل سیمپتوم ها را گزارش کرد‪ .‬عدم تداوم درمان در این مطالعه یک مشکل اساسی بود و به نظر می رسد که‬
‫مشکل ذاتی این درمان باشد‪.‬گروه ارزیابی درمان ‪ ) CITT( CI‬سه ‪ randomized clinical trial‬را جهت مطالعه ی اثربخشی درمان های مختلف برای ‪ CI‬در کودکان ‪9‬‬
‫تا ‪ 1/‬سال و بزرگساتالن ‪ 18‬تا ‪ 02‬سال کامل کردند‪ .‬در یک ‪ randomized clinical trial‬کوچک از ‪ 4/‬کودک سیمپتوماتیک دارای ‪ ، CI‬این گروه دریافت که ‪pencil‬‬
‫‪ push – up‬در خانه موثرتر از درمان آزمایشی (‪ )placebo therapy‬نبود‪ Pencil push – ups .‬به طور قابل توجهی سیمپتوم ها ‪ ،‬نقطه ی نزدیک تقارب یا ورژنس‬
‫فیوژنی مثبت را بهبود نبخشید‪ .‬از بین ‪ 11‬کودکی که با پنسیل پوش آپ تحت درمان قرار گرفتند هیچ یک معیار تالزم برای موفقیت یا بهبودی را پیدا نکردند‪ .‬در‬
‫مطالعه ی مشابه دیگری روی بزرگساتالن جوان ‪ ،‬گروه ‪ CITT‬دریافت که ‪ home-based pencil push – up‬منجر به یک تغییر قابل توجه در نقطه ی نزدیک تقارب یا‬
‫ورژنس فیوژنی مثبت نگردید وفقط ‪ 02‬درصد از بیماران در پایان درمان فاقد سیمپتوم بودند‪ .‬در یک ‪ randomized clinical trial‬بزرگ ‪ ،‬گروه ‪ 001 ، CITT‬کودک‬
‫دارای ‪ CI‬سیمپتوماتیک را مورد مطالعه قرار دادند و اثربخشی چهار درمان را مقایسه کردند‪ .‬آن ها بهبودی های قابل توجه از نظر آماری را در سیمپتوم ها ‪ ،‬نقطه ی‬
‫نزدیک تقارب و ورژنس فیوژنی مثبت در گروه درمان ویژن تراپی ‪ office – based‬یافتند‪ .‬تغییرات قابل توجه از نظر آماری درگروه ‪ home – based PPT‬یافت نشد‪.‬‬
‫بنابراین گرچه ‪ PPT‬ساده و ارز ان می باشد ‪ ،‬تایید علمی در رابطه با اثربخشی آن وجود ندارد و بیشتر بیماران عالقه ی خود را به این روش از دست می دهند و درمان‬
‫را متوقف می کنند‪ .‬پس ‪ PPT‬یک آپشن درمانی قابل دوام برای ‪ CI‬نمی باشد‪ .‬استفاده از ویژن تراپی ‪ home-based‬شدید تر برای ‪ CI‬ممکن است برای بیمارانی که‬
‫قادر به مشارکت در برنامه ی ویژن تراپی ‪ office-based‬نمی باشند ‪ ،‬یک آپشن ارزشمند و قابل تداوم باشد‪.‬در سال های اخیر نرم افزارهایی توسعه پیدا کرده که به‬
‫بیماران امکان انجام تکنیک های ویژن تراپی را در خانه می دهد‪ .‬تکنیک هایی نظیر ‪ ، pencil push – ups‬استریوگرام ها ‪ ،‬پریزم لوز ‪ ،‬براک استرینگ ‪ ،‬کارت های‬
‫‪ Lifesaver‬یا دایره های اکسنتریک به طور مرسوم برای ویژن تراپی ‪ home – based‬تجویز شده اند‪ .‬جهت استفاده از این تکنیک ها به طور موثر ‪ ،‬این روش ها‬
‫ایلب نیاز به یک دکتر یا تکنیسین با تجربه دارند تا پاسخ ها ی بیمار را تفسیر کرده و از این اطالعات جهت تغییر شرایط محرک به منظور بهبود پاسخ دو چشمی‬
‫استفاده نماید‪.‬از آن جاییکه بیمار یا والدین چنین تجربه ای را ندارند ‪ ،‬این روش ها در صورتی که منحصرا در خانه انجام گیرند ‪ ،‬ممکن است موثر نباشند‪.‬همچنین در‬

‫‪092‬‬
‫مورد کودکان یا ه ر بیماری که به دتالیل مختلفی به دقت پاسخ نمی دهد ‪ ،‬تکنیک های سنتی دشوار و ییر قابل اطمینان می گردد‪ .‬کودکی که پاسخ مورد انتظار را‬
‫فراگرفته و تمایل شدید به خرسند کردن والدین خود دارد ممکن است پاسخ صحیح بدهد در حالی که به هدف مطلوب دست پیدا نکرده باشد‪ .‬یک تراپیست آموزش‬
‫دیده می تواند این رفتار را کشف کند اما والدین کودک ممکن است چنین توانایی نداشته باشند‪)HTS vergence and accommodation( Home Therapy System .‬‬
‫و برنامه های کامپیوتری ویژن تراپی بر مشکالت فوق الذکر یلبه می کنند‪ .‬نیاز به تفسیر زیادی نیست ‪ ،‬کامپیوتر همواره یک سطح تمرینی مناسب را حفظ می کند و‬
‫نیاز نیست که والدین کودک بر تراپی وی نظارت کنند‪ .‬این نرم افزار ویژن تراپی ‪ home-based‬اساسا از استریوگرام های رندم دات به عنوان تارگت استفاده می کند‪.‬‬
‫‪ Cooper‬و ‪ Cooper ، Feldman‬و ‪ Citron‬و ‪ Cooper‬و همکارانش اثربخشی استریوگرام های رندم دات را برای بهبود فانکشن بینایی با استفاده از استریوگرام های‬
‫رندم دات کامپیوتری که بسیار مشابه محرک مورد استفاده در نرم افزار کامپیوتری ‪ HTS vergence and accommodation‬بودند به اثبات رساندند‪ .‬با این حال این‬
‫مطالعات دربرگیرنده ی ‪ home-based therapy‬نبودند‪ .‬تکنیک در موقعیت مطب مورد مطالعه قرار گرفت‪ .‬مطالعات اندکی اثربخشی ویژن تراپی ‪ home-based‬را‬
‫مورد بررسی قرار داده اند‪.‬بیشتر مطالعات ‪ case review‬های گذشته نگری بودند که فاقد گروه کنترل بودند‪ .‬گرچه این مسئله ارزش نتایج را محدود می کند‪ ،‬این‬
‫مطالعات ثابت می کنند که ویژن تراپی در خانه می تواند موفقیت آمیز باشد‪ Aziz .‬و همکارانش اثربخشی اورتوپتیک ‪ home-based‬را برای ‪ 62‬اگزوفور بین سنین ‪ 2‬تا‬
‫‪ /0‬سال ( متوسط ‪ ) 11.9‬گزارش کردند‪ .‬تراپی درخانه شامل ‪ ، pencil push – up‬استریوگرام ها و ‪ loose prism jump‬بود‪ .‬از بیماران خواسته شد تا این روش ها را‬
‫‪ 6‬روز در هفته و حدود ‪ 02‬دقیقه در روز انجام دهند‪ .‬محققین گزارش نکردند که چه زمانی بیماران را فالو کردند اما بیان کردند که دوره ی درمان از یک تا ‪ 00.2‬ماه (‬
‫متوسط ‪ 8.0‬با انحراف ‪ ) 6.6‬بود‪ .‬حدود ‪ 92‬درصد بیماران در پایان درمان فاقد سیمپتوم بودند‪ .‬نقطه ی نزدیک تقارب در ‪ 82‬درصد بیماران نرمال شد و ‪ 24./‬درصد نیز‬
‫به ورژنس فیوژنی مثبت نرمال دست پیدا کردند‪ .‬این نتایج کامال خوب بوده و نزدیک به میزان موفقیت ذکر شده برای ویژن تراپی ‪ office – based‬بود‪ .‬گرچه عدم‬
‫وجود گروه کنترل و ‪ unmasked examiners‬ممکن است باعث بیشتر برآورد شدن میزان موفقیت شده باشد‪ .‬در یک ‪ randomized clinical trial‬که توسط ‪CITT‬‬
‫انجام گرفت ‪ office based vergence /accommodative therapy ،‬با ‪ home-based pencil push-ups ، placebo office – based therapy‬و ‪home-based‬‬
‫‪ computer vergence /accommodative therapy plus pencil push – ups‬مقایسه گردید‪ .‬این گروه آخری یک هوم تراپی گسترده تری نسبت به پنسیل پوش‬
‫آپ ساده بود‪ .‬نتایج نشان داد که ‪ office based vergence /accommodative therapy‬موثرتراز ‪ home-based PPT‬یا ‪home-based computer vergence‬‬
‫‪ /accommodative therapy‬و ‪ PPT‬هم در بهبود سیمپتوم ها و هم ساین های کلینیکال ‪ CI‬سیمپتوماتیک بود‪ .‬دو درمان ‪ home – based‬در بهبود سیمپتوم ها‬
‫موثرتر از ‪ office-based placebo therapy‬نبودند‪ .‬میانگین یافته های ورژنس فیوژنال پس از درمان در گروه هوم تراپی گسترده تر به طور قابل مالحظه ای بهتر از‬
‫گروه ‪ PPT‬به تنهایی بود‪ .‬با اینحال فقط حدود ‪ 02‬درصد از بیماران گروه – ‪home-based computer vergence /accommodative therapy plus pencil push‬‬
‫‪ ups‬به معیار تالزم برای موفقیت یا بهبودی پس از ‪ 10‬هفته درمان دست یافتند و در مقابل ‪ /0‬درصد از گروه ‪ office-based therapy‬و ‪ 41‬درصد در گروه ‪home-‬‬
‫‪ based PPT‬به این معیار دست پیدا کردند‪.‬‬

‫‪: Office – based vision therapy‬‬

‫از نظر ایده آل ما برنامه ی ویژن تراپی ‪ office –based‬را برای ‪ CI‬پیشنهاد می کنیم‪ .‬چنین برنامه ای عموما نیاز به ‪ 10‬تا ‪ 04‬جلسه دارد‪ .‬تعداد کل جلسات بستگی‬
‫به شدت شرایط ‪ ،‬سن بیمار و انگیزه و کامپلیانس وی با روش های ویژن تراپی در خانه دارد‪ .‬بزرگساتالن با انگیزه گاهی می توانند ویژن تراپی را برای ‪ CI‬در ‪10‬‬
‫جلسه با موفقیت کامل کنند‪.‬‬

‫‪:Specific vision therapy program‬‬

‫تمامی تکنیک های ویژن تراپی که در زیر پیشنهاد شده اند ‪ ،‬با جزئیات در فصول ‪ 6‬تا ‪ 8‬توصیف شده اند‪.‬‬

‫‪093‬‬
 ‫فاز اول‪:‬‬

‫فاز نخست تراپی جهت برآورده کردن اهداف لیست شده در جدول ‪ 9.6‬طراحی شده است‪ .‬از آنجاییکه ویژن تراپی نیاز به ارتباط و همکاری بین تراپیست و بیمار دارد ‪،‬‬
‫برقراری ارتباط کاری با بیمار طی چند جلسه ی نخست اهمیت دارد‪ .‬برقراری چنین رابطه ای برای موفقیت ویژن تراپی حیاتی است و بنابراین باید یک هدف خاص‬
‫جلسات اولیه باشد‪ .‬برخی ا ز نکات کلیدی که نیاز است توصیف و روشن شوند ‪ ،‬ماهیت مشکل بینایی تحت درمان ‪ ،‬علت لزوم ویژن تراپی و اهداف ویژن تراپی می‬
‫باشد‪ .‬گرچه این نکات عموما قبل از شروع ویژن تراپی شرح داده شده اند ‪ ،‬ممکن است برداشت ها و تصورات نادرستی از جانب بیمار وجود داشته باشند زیرا بسیاری از‬
‫مردم دانش قبلی اندکی از ویژن تراپی دارند‪ .‬اختصاص زمان اندکی جهت شرح این مفاهیم می تواند بسیار ارزشمند باشد‪ .‬در فاز نخست آگاه ساختن بیمار از مکانیسم‬
‫های فیدبک مختلفی که در سراسر تراپی مورد استفاده قرار خواهند گرفت ‪ ،‬اهمیت دارد‪ .‬اگر بیمار شناخت خوبی از نه فیدبک لیست شده در جدول ‪ 9./‬پیدا کند ‪،‬‬
‫تراپی سریع تر پیشرفت خواهد کرد‪ .‬این فیدبک ها با جزئیات در فصل پنجم شرح داده شده اند‪ .‬نخستین هدف درمان آموزش مفهوم و احساس تقارب است‪ .‬بیمار باید‬
‫قادر باشد بطور ارادی به هر فاصله ای از ‪ 2‬سانتی متری تا ‪ 6‬متری تقارب و تباعد کند‪ .‬همین که بیمار بتواند به طور ارادی یک حرکت کانورجنس کنترل شده را‬
‫انجام دهد ‪ ،‬دست یابی به دیگر اهداف برنامه ی ویژن تراپی بسیار آسانتر می گردد‪ .‬سه روش رایج مورد استفاده جهت محقق کردن این هدف براک استرینگ ‪bug ،‬‬
‫‪ on string‬و کارت ‪ Red/green Barrel card‬می باشند‪ .‬بیماران ‪ CI‬عموما مقادیر ‪ base-out to blur , break and recovery‬بسیار محدودی دارند‪ .‬دیگر هدف‬
‫اولیه ساختن یک رنج ورژنسی نرمال برای ورژنس دیمند نوع تونیک یا ‪ smooth‬می باشد‪ .‬کار با یک تقاضای ورژنسی اسموث در بخش نخست برنامه ی ویژن تراپی‬
‫برای بیمار آسان تر است‪ .‬این به بیمار اجازه می دهد تا کار را با تطابق و کانورجنس در یک سطح آیاز کند‪ .‬سپس می توان به آهستگی تقاضای تقاربی را افزایش داد‬
‫که نیاز مند آن است تا بیمار تطابق را در ‪ 42‬سانتی متری حفظ کند و صفحه ی تقارب نزدیک تر می شود‪ .‬با این حال مهم است که سریعا به فاز بعدی که جامپ‬
‫ورژن س یا ورژنس پرشی است برویم که باعث کوتاه شدن دوره ی تراپی می شود‪ .‬دیگر مزیت شروع کار با روش های ‪ smooth vergence‬این است که در برخی‬
‫موارد ارائه ی هرگونه ی کانورجنس دیمند باعث ساپرشن یا دیپلوپی می گردد‪ .‬تکنیک های اسموث ورجنس در چنین بیمارانی یک نقطه ی شروعی برای تراپی‬
‫فراهم می کنند‪ .‬اگر بیمار قادر به فیوز کردن هیچ تقاضای تقاربی نباشد‪ ،‬می توان کار را به یک تقاضای تباعدی شروع کرد‪ .‬برای مثال می توان یک تراناگلیف متغیر‬
‫را در ‪ 12 base-in‬ست کرد و سپس به تدریج به صفر کاهش داد‪ .‬این رویکرد به بیمار اجازه می دهد تا به یک شروع دست پیدا کرده و موفقیت را تجربه کند و تغییر‬
‫از ‪ 12 base-in‬به صفر را می توان نسبت به نقطه ی شروع یک کانورجنس تراپی درنظر گرفت‪ .‬سرعت در ابتدا اهمیت چندانی ندارد و ما فقط از بیمار می خواهیم تا‬
‫همچنانکه تقاضای تقاربی افزایش پیدا می کند ‪ ،‬قادر به حفظ فیوژن باشد‪ .‬ابزاری که می توان به منظور محقق نمودن این اهداف استفاده کرد ‪ ،‬تراناگلیف های متغیر‬
‫‪ ،‬وکتوگرام های متغیر و استریوسکوپ پریزماتیک متغیر هستند‪ .‬این سه ابزار می توانند به منظور ایجاد یک افزایش تدریجی در کانورجنس دیمند مورد استفاده قرار‬
‫گیرند‪ .‬در بسیاری از موارد ‪ CI‬در ییر پرزبایوپ ها ‪ ،‬یک مشکل تطابقی نیز وجود دارد‪ .‬در این صورت آخرین هدف فاز نخست تراپی نرمال کردن دامنه ی تطابقی و‬
‫توانایی تحریک و ریلکس تطابق می باشد‪ .‬اگر فانکشن تطابقی نرمال باشد ‪ ،‬عموما ضرورتی ندارد که زمان زیادی را صرف کار با سیستم تطابقی کنیم‪ .‬تکنیک های‬
‫تطابقی را می توان در فصول ‪ /‬و‪ 8‬یافت‪ loose lens rock ، Lens sorting .‬و ‪ Hart chart‬به طور رایج در فاز نخست تراپی مورد استفاده قرار می گیرند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪ :‬فاز نخست تراپی پایان می یابد وقتی که بیمار بتواند‪:‬‬

‫تقارب ارادی را نشان دهد‪.‬‬

‫حدود ‪ 02 base – out‬را با یک تراناگلیف یا تکنیک های دیگر فیوز کند‪.‬‬

‫‪ 10 cpm‬را با لنزهای مثبت و منفی دو با استفاده از تارگت ‪ 02/02‬در سهولت تطابقی کامل کند‪ .‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز اول در جدول ‪ 9.8‬بطور‬
‫خالصه آورده شده است‪ .‬این برنامه همچنین شامل تکنیک های مختلفی است که می تواند توسط بیمار در خانه جهت کامل کردن درمان در مطب مورد استفاده قرار‬
‫گیرد‪.‬‬

‫‪094‬‬
 : ‫ فاز اول‬- CI ‫ اهداف ویژن تراپی برای‬: 9.6 ‫جدول‬
‫ برقراری یک رابطه ی کاری با بیمار‬
.‫ آگاه ساختن بیمار از مکانیسم های فیدبکی که در سراسر تراپی مورد استفاده قرار می گیرند‬
‫ برقراری تقارب ارادی‬
)‫) (تقاضای ورژنسی اسموث یا تونیک‬PFV( ‫ نرمال کردن دامنه های ورژنس فیوژنی مثبت‬
‫ نرمال کردن آمپلیتود تطابقی و توانایی تحریک و ریلکس تطابق‬

:‫ فاز اول‬- CI ‫ نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای‬: 9./ ‫جدول‬

‫جلسات اول و دوم‬
: ‫در مطب‬
‫ فیدبک های مختلف و اهمیت کار‬، ‫ اهداف ویژن تراپی‬، ‫ بحث در مورد ماهیت مشکل بینایی‬
Brock string 
Lens sorting 
)‫ ( شروع با مثبت اگر فزونی تطابق و با منفی در صورت وجود تطابق ناکافی‬Loose lens rock 
Tranaglyphs and vectograms:base-out 
Begin with a peripheral target such as tranaglyph 212 or the Quoit vectogram 
Computer orthoptics random dot program : base-out 
: ‫درخانه‬
Brock string 
HTS vergence and accommodation programs 
‫جلسات سوم و چهارم‬
:‫در مطب‬
Bug on string 
Loose lens rock 
Tranaglyphs and vectograms 
Use targets with more central demand (clown,Bunny tranaglyphs, clown , Topper vectograms 
Computer orthoptics random dot program : base – out 
: ‫در خانه‬
Brock string 
HTS vergence and accommodation programs 
Loose lens rock 
‫جلسات پنجم تا هشتم‬
: ‫در مطب‬
Barrel card 
Voluntary convergence 
Loose lens rock 
Tranaglyphs and vectograms:base-out 
Use even more detailed targets such as tranaglyph sports slide and faces targets and the spirangle vectogram 
Computer Orthoptics random dot program : base – out 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 

095
 ‫فاز دوم ‪:‬‬

‫فاز دوم تراپی جهت برآورده کردن اهداف لیست شده در جدول ‪ 9.6‬طراحی شده است‪ .‬همین که ‪ smooth PFV‬نرمال شد ‪ ،‬باید بر تقاضای ورژنسی فازیک یا جامپ‬
‫تاکیدشود‪ .‬هنوز می توان از تراناگلیف ها و وکتوگرام های متغیر استفاده کرد‪ .‬با این حال باید برخی اصالحات جهت ایجاد یک تقاضای ورژنس استپ صورت گیرد‪:‬‬

‫تغییر فیکسیشن از تارگت به نقطه ی دیگری از فضا‬ ‫‪‬‬

‫کاور و آنکاورکردن یک چشم‬ ‫‪‬‬
‫پریزم لوز یا فلیپ‬ ‫‪‬‬
‫لنزهای فلیپ جهت ایجاد یک تغییر ورژنسی استپ در تقاضای ورژنسی‬ ‫‪‬‬
‫ست کردن دو تراناگلیف مختلف در یک دوآل پوتالکروم ایلومینیتد ترینر‬ ‫‪‬‬
‫فلیپرهای پوتالروید یا سبز و قرمز‬ ‫‪‬‬

‫تکنیک های ارزشمند دیگر در این مرحله تراناگلیف های ییر متغیر ‪ ،‬اپرچرل رول ‪ ،‬دایره های اکسنتریک ‪ ،‬کارت های فیوژن فضای آزاد ‪ ،‬کارت های تالیف سیور و‬
‫برنامه ی ‪ computer orthoptics jump vergence program‬می باشند‪ .‬بر خالف فاز اول که سرعت فاکتور مهمی نبود ‪ ،‬طی فاز دوم تراپی تاکید باید به جای جنبه‬
‫های کمی ( مگنیتود) بر جنبه های کیفی (سرعت و دقت) فیوژن باشد‪ .‬افزایش سرعت پاسخ ورژنس فیوژنی و کیفیت ریکاوری فیوژن اهمیت دارد‪ .‬دومین هدف این‬
‫فاز تراپی شروع کار با دامنه های ورژنس فیوژنی منفی است‪ .‬اگر کل برنامه ی ویژن تراپی در بیماران ‪ CI‬به تکنیک های کانورجنس اختصاص یابد‪ ،‬یافتن کاهش در‬
‫‪ NFV‬ییر معمول نمی باشد‪ .‬همین که بیمار شروع به نشان دادن ‪ smooth PFV‬نرمال کرد ‪ ،‬مهم است که همچنین تراپی را با تقاضای ورژنس نگاتیو اسموث نیز‬
‫انجام دهیم‪ .‬همان تکنیک هایی که در فاز اول برای کار با ‪ PFV‬بیان شدند برای ‪ NFV‬تکرار می شوند‪ .‬در نهایت طی پایان این فاز تراپی ‪ ،‬تکنیک های نوع سهولت‬
‫‪ NFV‬را نیز با استفاده از همان روش های ذکر شده برای تقاضای ورژنس جامپ برای ‪ PFV‬انجام دهید‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪ :‬نقطه ی پایانی فاز دوم وقتی فرا می رسد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫کارت ‪ 10‬را با استفاده از تقارب و کارت شش را با استفاده از تباعد با اپرچر رول فیوز کند‪.‬‬

‫دایره های اکسنتریک یا کارت های فیوژن فضای آزاد را با استفاده از تقارب (‪ 10‬سانتی متر جدایی کارت ها) و تباعد (‪ 6‬سانتی متر جدایی کارت ها) فیوز کند‪ .‬نمونه‬
‫ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز دوم در جدول ‪ 9.8‬خالصه شده است‪ .‬این برنامه همچنین شامل تکنیک های مختلفی می باشد که می تواند توسط بیمار در خانه‬
‫جهت تکمیل درمان در مطب استفاده گردد‪.‬‬

‫جدول ‪: 9.6‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ – CI‬فاز دوم ‪:‬‬

‫‪ ‬نرمال کردن دامنه های ورژنس فیوژنی منفی ( تقاضای ورژنسی اسموث یا تونیک)‬
‫‪ ‬نرمال کردن سهولت ‪ ( PFV‬تقاضای ورژنسی جامپ یا فازیک )‬
‫‪ ‬نرمال کردن سهولت ‪ ( NFV‬تقاضای ورژنسی جامپ یا فازیک)‬

‫‪096‬‬
 : ‫ – فاز دوم‬CI ‫ نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای‬: 9،8 ‫جدول‬
‫جلسات نهم و دهم‬
: ‫در مطب‬
Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : base-out 
Non variable tranaglyphs 
Tranaglyph 212 or the Quoit vectogram : base – in 
Bicocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
‫جلسات یازدهم و دوازدهم‬
: ‫در مطب‬
Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : base – out 
Aperture Rule : base – out 
More central tranaglyphs or the vectograms : base – in 
Bicocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0 

: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
‫جلسات سیزدهم تا شانزدهم‬
:‫در مطب‬
Aperture Rule : base – out 
Eccentric circles or free space fusion cards 
Computer orthoptics random dot vergence program : both base-in and base-out 
Aperture Rulr : base-in 
Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : base-in 
Bicocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Eccentric circles or free space fusion cards 

: ‫فاز سوم‬

‫ تا کنون بیمار با تکنیک های کانورجنس یا دایورجنس بطور جداگانه کار کرده‬.‫ طراحی شده است‬9.6 ‫فاز سوم تراپی جهت محقق ساختن اهداف لیست شده در جدول‬
‫ برای تحقق این اهداف‬.‫ اکنون هدف افزایش توانایی بیمار در تغییر از تقاضای تقاربی به تقاضای تباعدی و ترکیب روش های ورژنسی با ورشن ها می باشد‬.‫است‬
‫ هر بار که فلیپرها را‬.‫ می توان از وکتوگرام ها به همراه فلیپرهای پوتالروید یا از تراناگلیف ها همراه فلیپرهای قرمز و سبز استفاده کرد‬.‫چندین روش عالی وجود دارد‬
‫ همچنین دایره های اکسنتریک کیستون یا کارت های شفاف فیوژن فضای آزاد متدهای عالی و ارزان قیمتی‬.‫ دیمند از تباعد به تقارب تغییر می کند‬، ‫تغییر می دهیم‬
‫ حال بیمار باید از تقارب‬.‫ بیمار قبال یاد گرفته که چگونه این کارت ها را با تقاضای تقاربی و تباعدی به طور جداگانه فیوز کند‬.‫برای دست یابی به این اهداف می باشند‬
‫ هدف پایانی تراپی ترکیب کردن روش‬.‫ سرعت یا تعداد سیکل ها در دقیقه مورد تاکید قرار می گیرد‬، ‫ همچنانکه این مهارت بهبود پیدا می کند‬.‫به تباعد سوئیچ کند‬

097
‫های ورژنسی با ورشن ها و ساکادها می باشد‪ .‬تحت شرایط دید طبیعی بیماران تالش می کنند همچنانکه فیکسیشن را از یک مکان به مکان دیگر تغییر می دهند ‪،‬‬
‫ورژنس دقیق را حفظ کنند‪ .‬بنابراین ترکیب ورژنس تراپی با ورشن ها و ساکادها حائز اهمیت می باشد‪ .‬می توان از تکنیک هایی نظیر ‪، brock string with rotation‬‬
‫‪ eccentric or lifesaver cards with rotation‬به این منظور استفاده کرد‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪ :‬فاز سوم وقتی پایان پیدا می کند که بیمار بتواند دید دو چشمی واضح را با کارت های اکسنتریک که کنار هم نگه داشته شده اند و به آهستگی در هر‬
‫دو جهت کانورجنس و دایورجنس حرکت داده می شوند ‪ ،‬حفظ کند‪ .‬از آنجاییکه اهداف ویژن تراپی برطرف کردن سیمپتوم های بیمار و نرمال کردن یافته های دو‬
‫چشمی و تطابقی می باشد ‪ ،‬یک ارزیابی مجدد باید تقریبا اواسط برنامه ی ویژن تراپی و دوباره در پایان تراپی انجام شود‪ .‬رفرنس پوینتی که برای تعیین زمان ارزیابی‬
‫اول وجود دارد زمانی است که بیمار بتواند کار با تکنیک های جامپ ورژنس مانند اپرچر رول را شروع کند‪ .‬طی این ارزیابی ها‪ ،‬کلینیسین باید به شکایات بیمار رجوع‬
‫کند و تعیین کند که آیا اکنون بیمار راحت می باشد‪ .‬تمامی تست های فانکشن دو چشمی و تطابقی باید تکرار شود و با یافته های اولیه و همچنین یافته های مورد‬
‫انتظار مقایسه شوند‪ .‬وقتی تم امی اهداف ویژن تراپی حاصل شد و برنامه ی ویژن تراپی کامل گردید ‪ ،‬ما توصیه به برنامه ی ویژن تراپی در خانه به صورت جدول ‪9.9‬‬
‫می کنیم‪ .‬برای سه ماه اول پس از کامل شدن ویژن تراپی ‪ ،‬بیمار با برنامه ی ورژنس و تطابق ‪ ، HTS‬دایره های اکسنتریک یا کارت های فیوژن فضای آزاد سه بار در‬
‫هفته و هر بار ده تا پانزده دقیقه کار می کند‪.‬بیمار پس از سه ماه دوباره ارزیابی می شود ‪ ،‬اگر تمامی یافته ها نرمال بوده و بیمار راحت باشد ‪ ،‬میزان درمان در خانه را‬
‫می توان کاهش داد‪ .‬برای ‪ 6‬ماه بعد از بیمار خواسته می شود تا همان روش ها را یک بار در هفته برای پنج تا ده دقیقه انجام دهد‪ .‬ارزیابی بعدی شش ماه بعد است‪.‬‬
‫اگر تمامی یافته ها نرمال بوده و بیمار همچنان فاقد سیمپتوم باشد ‪ ،‬ما به بیماران توصیه می کنیم تا با ‪ HTS‬و دایره ای اکسنتریک یا کارت های فضای آزاد در اولین‬
‫روز هر ماه جهت مونیتور کردن سیستم بینایی کار کنند‪ .‬اگر بیمار قادر به انجام این روش ها مطابق انتظار باشد ‪ ،‬در آن ماه نیاز به هیچگونه درمانی ندارد‪ .‬اگر بیمار‬
‫احساس کند که عملکردش ضعیف شده باید با تکنیک ها کار کند تا زمانی که به سطح عملکرد مورد انتظار دست پیدا کند‪ .‬سپس به بیماران توصیه می کنیم تا برای‬
‫معاینه روتین بطور سالیانه مراجعه کنند‪.‬‬

‫جدول ‪ : 9.6‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ – CI‬فاز سوم ‪:‬‬

‫‪ ‬افزایش توانایی تغییر از تقاضای تقاربی به تباعدی‬
‫‪ ‬ترکیب روش های ورژنسی با تغییرات در تطابق‬
‫‪ ‬ترکیب روش های ورژنسی با ورشن ها و ساکادها‬

‫جدول ‪ : 9.8‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای ‪ – CI‬فاز سوم ‪:‬‬

‫جلسات هفدهم تا بیستم ‪:‬‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards ‬‬
‫‪Computer orthoptics random dot vergence program : step – jump vergence ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards : base-out ‬‬
‫جلسات بیست و یکم و بیست و دوم ‪:‬‬
‫‪ ‬در مطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards ‬‬
‫‪Lifesaver cards ‬‬
‫‪Computer orthoptics random dot vergence program : jump-jump vergence ‬‬

‫‪098‬‬
 ‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards : base – in ‬‬
‫جلسات بیست و سوم و بیست و چهارم‪:‬‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards with rotation and versions ‬‬
‫‪Lifesaver cards with rotation and versions ‬‬
‫‪Computer orthoptics vergence program with rotation ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards : base-in/base-out ‬‬

‫خالصه ‪:‬‬

‫برنامه ی ویژن تراپی ساده ای که در باتال توصیف شد رویکردی است که به برطرف شدن موفقیت آمیز سیمپتوم های بیمار و نرمال شدن داده های اپتومتریک خواهد‬
‫انجامید‪ .‬تعداد جلسات تقریبی بوده و از بیماری تا بیمار دیگر متفاوت است‪ .‬به یاد داشته باشید که کار کردن با تمامی روش های پیشنهاد شده در این فصل ضرورت‬
‫ندارد‪ .‬هدف دست یابی به یک نتیجه ی موفقیت آمیز با سرعت هرچه بیشتر می باشد‪ .‬اگر یک روش پیشنهادی برای بیمار راحت باشد ‪ ،‬به سراغ تکنیک بعدی‬
‫بروید‪.‬بر اساس تجربه ی ما بزرگساتالن با انگیزه عموما می توانند برنامه ی ویژن تراپی را در حدود نصف زمان تالزم برای کودکان کامل کنند‪ .‬متغیر دیگر استفاده از‬
‫تکنیک های تراپی در منزل جهت کامل کردن روش های تراپی در مطب می باشد‪ .‬تراپی در منزل می تواند برای یک بیمار بزرگسالی که انگیزه ی بسیار باتالیی دارد‬
‫‪ ،‬سودمند باشد‪ .‬همچنین می تواند برای یک کودک با انگیزه با کامپلیانس باتال که والدین وی توانایی عملکرد به عنوان تراپیست در منزل را داشته باشند ‪ ،‬به خوبی‬
‫عمل کند‪ .‬در برخی موارد ‪ ،‬والدین کودک ممکن است با وی تقابل تالزم را نداشته باشند و در این صورت تراپی در منزل کمک کننده نخواهد بود‪.‬‬

‫جراحی ‪:‬‬

‫استفاده از لنزها ‪ ،‬پریزم و ویژن تراپی در درمان ‪ convergence insufficiency‬به قدری موفقیت آمیز است که سرجری تقریبا هیچگاه ضرورت پیدا نمی کند‪.‬‬

‫‪Case studies‬‬

‫‪ CI ( Case 9..2‬همراه با یک ‪ accommodative excess‬ثانویه)‬

‫‪ Timmy‬یک پسر یازده ساله است که با شکایت های ‪ ، eyestrain‬سوزش و خیس شدن چشم ها هنگام مطالعه مراجعه کرده است‪ .‬این مشکالت اندکی پس از شروع‬
‫سال تحصیلی آیاز شده است‪ .‬وی احساس می کند که می تواند برای مدت ‪ 12‬دقیقه قبل از شروع ناراحتیش مطالعه کند‪ .‬وی همچنین اظهار می کند که پس از‬
‫مطالعه برای ‪ 12‬دقیقه ‪ ،‬حروف روی تخته برای چندین دقیقه تار شده و سپس واضح می شود‪ .‬تمامی این مشکالت به سمت انتهای روز بدتر می شوند‪ .‬تاریخچه ی‬
‫مدیکال وی منفی است و هیچ دارویی مصرف نمی کند‪ .‬این اولین معاینه ی تیمی بوده و ییر از اسکرینینگ های گهگاهی مدرسه وی هرگز چنین مشکلی نداشته‬
‫است‪.‬‬

‫‪099‬‬
 : ‫نتایج معاینات‬

VA (distance uncorrected) : 02/02 -0 OD and OS

VA(near uncorrected) : 02/02 OD and OS
Near point of convergence
Accommodative target : 12 cm
Penlight : 02cm
Cover test (distance): orthophoria
Cover test (near) : 12 exophoria
Subjective
OD : -2.02, 02/02
OS:plano – 2.02 x 92 , 02/02
Cycloplegic refraction
OD : +2.22 , 02/02
OS: +2.22 , 02/02
Distant lateral phoria : orthophoria
Base –in vergence (distance):x/9/4
Base-out vergence (distance) : 12/18/12
Near lateral phoria : 9 exophoria
-1.22 gradient : / exophoria
Gradient AC/A ratio : 0:1
Calculated AC/A ratio : 0:1
Base – in vergence (near): 10/00/12
Base – out vergence (near) : 4/6/1
Vergence facility : 0 cpm (slow on base out)
Vertical associated phoria : No vertical deviation
NRA : +1.22 D
PRA : -0.22 D
ACC amplitude ( push – up ) : 10 D OD and OS
MAF : 2 cpm fails + OD and OS
BAF : 2 cpm fails +
MEM retinoscopy : plano OD and OS

.‫ انحراف کامیتانت بود و تست دید رنگ نیز عملکرد نرمال را نشان داد‬، ‫مردمک ها نرمال بودند و تست های سالمت خارجی و داخلی نیز نرمال بودند‬

Case analysis

.‫ شروع از آیاز سال تحصیلی بوده و سیمپتوم ها اندکی پس از شروع مطالعه رخ می دهند‬.‫به نظر می رسد که سیمپتوم های بیمار ناشی از استفاده از چشم هایش باشد‬
base ( ‫ نقطه ی نزدیک تقارب دور است و هردو یافته های مستقیم‬.‫ شروع شود‬PFV ‫ آنالیز باید با اطالعات گروه‬، ‫به علت وجود مقدار باتالی اگزوفوریا در نزدیک‬
‫ را‬convergence insufficiency ‫ پایین است و تشخیص‬AC/A ‫ به عالوه نسبت‬.‫ ) پایین هستند‬MEM ‫ و‬BAF ، NRA( ‫ نزدیک و سهولت ورژنسی ) و ییر مستقیم‬out
‫ حدت بینایی دور اندکی کاهش یافته و یافته های سابجکتیو یک‬.‫ دیگر فاکتور جالب توجه در این مورد شکایت از تاری هنگام نگاه به تخته می باشد‬.‫قطعی می کند‬
211
‫مقدار اندک مایوپی در چشم راست با یک میزان اندک آستیگماتیسم مخالف قاعده را در چشم چپ نشان می دهد‪ .‬با این حال سیکلوپلژیک رفرکشن هایپروپی اندک‬
‫را نشان می دهد‪ .‬بنابراین وقتی تمامی دیتاهایی که ت وانایی بیمار در ریلکس کردن تطابق را ارزیابی می کنند ‪ ،‬آنالیز می شوند ‪ ،‬مشخص می شود که یک مشکل‬
‫‪ ACC excess‬نیز وجود دارد‪ NRA .‬و رتینوسکوپی ‪ MEM‬پایین تر از مقدار مورد انتظار هستند و بیمار قادر به واضح کردن مثبت در هردو تست ‪ BAF‬و ‪ MAF‬نمی باشد‪.‬‬
‫بنابراین تشخیص در این مورد یک ‪ CI‬همراه با یک ‪ AE‬ثانویه است‪ .‬فرض این است که به علت اگزوفوریای باتال ‪ ،‬کاهش ‪ PFV‬و دور بودن نقطه ی نزدیک تقارب ‪،‬‬
‫بیمار از تقارب تطابقی برای کمک به حفظ ترازی چشم ها استفاده می کند‪ .‬این استفاده ی بیش از حد از تطابق می تواند به اسپاسم تطابقی یا ‪ ACC excess‬بیانجامد‪.‬‬

‫درمان‪:‬‬

‫علی ریم یک کاهش مختصر حدت بینایی دور ‪ ،‬آمتروپی به علت وجود ‪ AE‬اصالح نشد‪ .‬پریزم عمودی به علت عدم وجود انحراف عمودی ضرورت نداشت و تجویز‬
‫پریزم افقی نیز تا مشخص شدن نتایج ویژن تراپی به تعویق افتاد‪ .‬لنزهای ادیشن به علت پایین بودن نسبت ‪ AC/A‬تجویز نشد‪ .‬یک برنامه ی ویژن تراپی تجویز شد و‬
‫‪ 18‬جلسه ی ‪ 42‬دقیقه ای ویژن تراپی در مطب تالزم بود‪ .‬ازتوالی پیشنهاد شده در جدول ‪ 9.8‬پیروی شد( هفته ای دو بار)‪ .‬پس از نه هفته ‪ ،‬بیمار برطرف شدن تمامی‬
‫شکایت های اولیه را گزارش کرد و قادر بود به راحتی و به هرمدت زمانی مطالعه کند‪ .‬ارزیابی مجدد در این نقطه یافته های زیر را به دست داد‪:‬‬

‫‪Near point of convergence : 2cm‬‬

‫‪Base – out at near : 16/00/18‬‬
‫‪NRA: +0.22 D‬‬
‫‪Vergence facility : 18 cpm‬‬
‫‪MAF : 10 cpm‬‬
‫‪BAF: 12 cpm‬‬
‫‪Subjective : +2.02 , 02/02‬‬
‫ما از روش های ‪ maintenance‬لیست شده در جدول ‪ 9.9‬تبعیت کردیم و بیمار را پس از سه ماه و سپس نه ماه ارزیابی کردیم‪ .‬پس از فالوآپ دوم در نه ماه ‪ ،‬توصیه‬
‫کردیم که بیمار به چک کردن دید دو چشمی یک بار در هر ماه با استفاده از دایره های اکسنتریک ادامه دهد و برای معاینه ی روتین سالیانه مراجعه کند‪ .‬این کیس‬
‫نمونه ای از شایع ترین نوع ‪ CI‬بود‪ .‬لنزها ‪ ،‬پریزم و لنزهای اد به طور تیپیک ارزش بسیار کمی دارند و ویژن تراپی در برطرف کردن سیمپتوم ها و دست یابی به یافته‬
‫های نرمال بسیار موثر می باشد‪.‬‬

‫‪ CI ( Case 9.6‬همراه با هایپروپی)‪:‬‬

‫‪ John‬یک دانشجوی سال اول دانشگاه و ‪ 19‬ساله است که با شکایات سردرد ‪ eyestrain ،‬و تاری دید پس از ده تا پانزده دقیقه مطالعه مراجعه کرده است‪ .‬وی‬
‫همچنین شکایت از ناراحتی عمومی چشم در یروب و تاری دید هنگام رانندگی خصوصا در شب داشت‪ .‬گرچه وی مشکالت مطالعه را در زمان دبیرستان نیز داشته‬
‫است ‪ ،‬هیچگاه این مشکالت به اندازه ای نبوده است که وی ر ا مجبور به مراجعه به دکتر کند‪ .‬وی به یاد می آورد که در زمان ابتدایی از عینک مطالعه استفاده می‬
‫کرده است اما نمی تواند به یاد آورد که عینک به وی کمک می کرده است یا خیر‪ .‬آخرین بار چهار سال پیش معاینه شد‪ .‬تاریخچه ی مدیکال وی منفی بود‪.‬‬

‫نتایج معاینات‪:‬‬

‫‪VA ( distance , uncorrected) : 02/02 OD and OS‬‬

‫‪VA (near , uncorrected) : 02/02 OD and OS‬‬
‫‪Near point of convergence‬‬
‫‪Accommodative target with subjective : 02 cm‬‬
‫‪Penlight with subjective : 02 cm‬‬

‫‪210‬‬
‫‪Cover test ( distance , uncorrected) : 0 esophoria‬‬
‫‪Cover test (near , uncorrected) : 6 exophoria‬‬
‫‪Subjective : +1./2 OD and OS , 02/02‬‬
‫‪Distance lateral phoria :orthophoria‬‬
‫‪Base – in vergence (distance) : x/8/4‬‬
‫‪Base – out (distance) : x/16/12‬‬
‫‪Vertical associated phoria (distance) : no vertical deviation‬‬
‫‪Near lateral phoria : 12 exophoria‬‬
‫‪-1.22 gradient : / exophoria‬‬
‫‪Gradient AC/A ratio : 0:1‬‬
‫‪Calculated AC/A ratio : 0:1‬‬
‫‪Base – in vergence (near) : 10/19/11‬‬
‫‪Base – out vergence (near) : 4/8/0‬‬
‫)‪Vergence facility : o cpm (fails base out‬‬
‫‪Vertical associated phoria(near) : no vertical deviation‬‬
‫‪NRA : +0.22‬‬
‫‪PRA : - 0.22‬‬
‫‪Accommodative amplitude ( push – up ) : 10 D OD and OS‬‬
‫‪MAF : 9 cpm OD and OS‬‬
‫‪BAF : 0 cpm , slow with +0.22‬‬
‫‪MEM retinoscopy : +2.02 OD and OS‬‬
‫مردمک ها نرمال بودند ‪ ،‬تست های سالمت خارجی و داخلی نیز نرمال بودند ‪ ،‬انحراف کامیتانت بود و تست دید رنگ نیز عملکرد نرمال نشان داد‪.‬‬

‫‪Case Analysis‬‬

‫اگزوفوریای باتال در نزدیک با کارکشن نقطه ی شروع آنالیز است و بیانگر لزوم توجه به داده های گروه ‪ PFV‬می باشد‪ .‬این دیتاها مشکل هم در اندازه گیری های‬
‫مستقیم (ورژنس ‪ base – out‬و سهولت ورژنسی در نزدیک ) و هم اندازه گیری های ییر مستقیم ( نقطه ی نزدیک تقارب و ‪ BAF‬با لنزهای ‪ ) +0.22‬را نشان می‬
‫دهد‪ .‬یک ‪ CI‬به وضوح دیده می شود‪ .‬یک فاکتور بغرنج در این مورد وجود یک میزان متوسط هایپروپی می باشد‪.‬‬

‫درمان‬

‫در این مورد کلینیسین باید نسبت به موارد زیر تصمیم گیری کند‪:‬‬

‫آیا سیمپتوم های بیمار ناشی از هایپروپی تصحیح نشده ‪ CI ،‬یا هردو می باشد؟‬

‫آیا باید تجویز برای هایپروپی انجام شود ‪ ،‬در این صورت آیا این به بیشتر شده اگزوفوریا و قرار دادن یک تقاضای بیشتر روی ‪ PFV‬ناکافی بیمار نخواهد انجامید؟‬

‫اگر فقط ‪ CI‬را درمان کنیم ‪ ،‬ممکن است که بیمار به علت هایپروپی اصالح نشده همچنان ناراحت باقی بماند؟‬

‫به علت وجود یک مقدار قابل توجه هایپروپی در این مورد ‪ ،‬لنز تجویز شد‪ .‬با این حال به علت وجود ‪ ، CI‬فقط یک تجویز پارشیال داده شد‪ .‬تجویز ابتدایی ‪+1.22 OD‬‬
‫‪ and OS‬بود‪ .‬این عینک ها برای استفاده ی تمام وقت تجویز شدند زیرا بیمار هنگام رانندگی شکایت از آستنوپی و تاری دید داشت ‪ .‬پریزم و لنزهای اد در این مورد به‬

‫‪212‬‬
‫علت عدم وجود انحراف عمودی و پایین بودن نسبت ‪ AC/A‬استفاده نگردید‪ .‬بیمار تاحدی با عینک بهبود پیدا کرد و قادر بود حدود ‪ 02‬دقیقه بدون ناراحتی مطالعه کند‬
‫و درانتهای روز احساس راحتی بیشتری می کرد و هنگام رانندگی دید واضح تری را گزارش کرد‪ .‬برنامه ی ویژن تراپی جهت درمان ‪ CI‬در ‪ 10‬جلسه تجویز شد( توالی‬
‫پیشنهاد شده در جدول ‪ .) 9.8‬جان یک بار در هفته برای ویژن تراپی در مطب مراجعه می کرد و روش های ویژن تراپی در خانه نیز برای تمرین بین جلسات داده شد‪.‬‬
‫برخی از تکنیک هایی که برای درمان در خانه مورد استفاده قرار گرفتند ‪ ، HTS vergence and accommodation ،‬براک استرینگ ‪ ،‬دایره های اکسنتریک ‪ ،‬کارت‬
‫های تالیف سیور و فلیپرهای مثبت و منفی بودند‪ .‬ارزیابی در پایان ویژن تراپی یافته های زیر را به دست داد‪:‬‬

‫‪Near point of convergence : 2 cm‬‬

‫‪Base – out at near : 18/06/04‬‬
‫‪NRA : +0.22‬‬
‫‪Vergence facility : 12 cpm‬‬
‫‪MAF : 12 cpm‬‬
‫‪BAF : 12 cpm‬‬
‫‪Subjective : +1./2 , 02/02 OD and OS‬‬
‫پس از ‪ 10‬هفته ویژن تراپی ‪ ،‬جان می توانست بدون ناراحتی برای چندین ساعت با عینکش مطالعه کند‪ .‬ما تجویز را به ‪ +1.22 OU‬تغییر دادیم و جان به استفاده ی‬
‫تمام وقت از تجویز ادامه داد و برنامه ی ویژن تراپی ‪ maintenance‬توصیه شده در جدول ‪ 9.9‬را دنبال کرد‪.‬‬

‫‪ CI : Case 9./‬همراه با پرزبایوپی‬

‫‪ Charles‬یک مرد ‪ /8‬ساله است که شکایت از دوبینی اینترمیتنت داشته است که در کارش اختالل ایجاد می کرده است‪ .‬بر اساس گزارش وی این مشکل وی را‬
‫برای چندین سال آزار می داده و قبال توسط سه پزشک دیگر مورد معاینه قرار گرفته است‪ .‬یکی از دکترها عینک وی را تغییر داد و پریزم اضافه کرد‪ ،‬دکتر دیگر گفت‬
‫که هیچ مشکلی وجود ندارد و دیگری تمرینات ‪ pencil push – up‬را توصیه کرد‪ .‬از نظر سالمت وضعیت وی عالی است و هیچ دارویی مصرف نمی کند‪.‬‬

‫نتایج معاینات ‪:‬‬

‫تجویز کنونی‪:‬‬
‫‪OD : +1.02 – 1.22 X 92 . +0.02 add‬‬
‫‪OS : +1.22 – 2./2 x 92 , +0.02 add‬‬
‫تجویز دکتر دیگری که پریزم تجویز کرده بود مشابه تجویز فوق بود و فقط ‪ 0 base –in‬در ‪ OD‬و ‪ OS‬داشت‪.‬‬
‫‪VA ( distance corrected) : 02/02 OD and OS‬‬
‫‪VA (near ,corrected) : 02/02 OD and OS‬‬
‫‪Near point of convergence with penlight : 42 cm‬‬
‫‪Cover test (distance) : 0 exophoria‬‬
‫‪Cover test (near) : 14 exophoria‬‬
‫‪Subjective‬‬
‫‪OD : +1.02 – 1.22 X 92 , +0.02 add‬‬
‫‪OS : +1.22 – 2./2 X 92 , +0.02 add‬‬
‫‪Distance lateral phoria : 1 exophoria‬‬
‫‪Base – in (distance) : x/6/0‬‬
‫‪Base –out vergence (distance) : x/16/8‬‬

‫‪213‬‬
‫‪Vertical associated phoria(distance) : no vertical deviation‬‬
‫‪All near testing through +0.02 sdd‬‬
‫‪Near lateral phoria : 12 exophoria‬‬
‫‪Calculated AC/A ratio : 0:1‬‬
‫‪Base – in vergence (near) : x/00/10‬‬
‫‪Base-out vergence (near) : x/8/-4‬‬
‫)‪Vergence facility : 0 cpm (slow on base – out‬‬
‫‪Vertical associated phoria (near) : no vertical deviation‬‬
‫‪NRA : +2./2‬‬
‫‪PRA: -2./2‬‬
‫‪Accommodative amplitude (push – up ) : 2.22 D OD and OS‬‬
‫مردمک ها نرمال بودند و تست های سالمت داخلی و خارجی نیز منفی بود ‪ ،‬انحراف کامیتانت بوده و تست دید رنگ نیز عملکرد نرمال نشان داد‪.‬‬

‫‪Case analysis‬‬

‫به علت وجود اگزوفوریای باتال در نزدیک ‪ ،‬آنالیز داده های ‪ PFV‬نقطه ی شروع منطقی در این مورد می باشد‪ .‬هردو اندازه گیری های مستقیم ( ‪ base-out‬و سهولت‬
‫ورژنسی در نزدیک ) و ییر مستقیم ( نقطه ی نزدیک تقارب و ‪ )NRA‬پایین هستند‪ .‬اگزوفوریای باتال ‪ ،‬دور بودن نقطه ی نزدیک تقارب و کاهش ‪ PFV‬وجود مشکل ‪CI‬‬
‫را نشان می دهد‪ .‬جنبه ی جالب توجه این مورد ترکیب ‪ CI‬با پرزبایوپی است‪.‬‬

‫درمان‬

‫یک برنامه ی ویژن تراپی برای ‪ Charles‬تجویز شد‪ 10 .‬جلسه ی تراپی در مطب برای برطرف شدن سیمپتوم ها و کامل شدن درمان تالزم بود( توالی پیشنهاد شده در‬
‫جدول ‪ 9.8‬انجام شد به جز درمان تطابقی آن )‪ .‬در پایان تراپی ‪ ،‬نقطه ی نزدیک تقارب ‪ 2‬تا ‪ /‬سانتی متر و ‪ PFV‬نیز ‪ X/06/08‬بود‪ .‬چارلس به کارکردن با دایره های‬
‫اکسنتریک ( هم کانورجنس و هم دایورجنس تراپی) سه بار در هفته ادامه داد‪ .‬معاینه ی دو سال بعد نشان داد که وی همچنان راحت بود و یافته های دید دو چشمی‬
‫وی به همان صورت باقی مانده بود‪ .‬ییرمعمول نیست که ‪ CI‬با پرزبایوپیا همراه باشد‪ CI .‬شایع ترین مشکل دید دو چشمی در پرزبایوپیا می باشد که ایلب باعث‬
‫آستنوپی ‪ ،‬دیپلوپی و سیمپتوم های دیگر می شود‪ .‬متاسفانه مشکالت این قبیل گاهی نادیده گرفته می شوند یا در این جمعیت درمان نمی شوند زیرا این تصور‬
‫نادرست وجود دارد که ویژن تراپی در بزرگساتالن موثر نمی باشد‪ .‬با این حال محققین بسیاری در رابطه با درمان ‪ CI‬در پرزبایوپی موفقیت های عالی را گزارش کردند‪.‬‬
‫پرزبایوپ های مبتال به ‪ CI‬باید به همان طریق ییر پرزبایوپ ها درمان شوند‪ .‬این بیماران عموما بسیار با انگیزه هستند و جزو ساده ترین بیماران برای درمان توسط‬
‫ویژن تراپی می باشند‪.‬‬

‫‪Pseudoconvergence insufficiency : Case 9.8‬‬

‫‪ Jennifer‬یک دختر ‪ 12‬ساله است که با شکایت های تاری دید و ‪ eyestrain‬پس از پنج تا ده دقیقه مطالعه مراجعه کرده است‪ .‬وی نسبت به زمان شروع این‬
‫مشکالت اطمینان ندارد اما تصور می کند که این مشکالت قبال نیز وی را آزار می داده است‪ .‬وی هرگز قبال معاینه ی چشمی نداشته است و وضعیت سالمت وی‬
‫نرمال می باشد‪.‬‬

‫نتایج معاینات‬

‫‪VA (distance , uncorrected) : 02/02 OD and OS‬‬

‫‪VA ( near , uncorrected ) : 02/02 OD and OS‬‬

‫‪214‬‬
‫‪Near point of convergence‬‬
‫‪Accommodative target : 02 cm‬‬
‫‪Penlight : 02 cm‬‬
‫‪Cover test (distance): orthophoria‬‬
‫‪Cover test (near) : 8 exophoria‬‬
‫‪Subjective‬‬
‫‪OD : +2.22 , 02/02‬‬
‫‪OS :+2.22 , 02/02‬‬
‫‪Distance lateral phoria: 1 base-in‬‬
‫‪Base – in vergence (distance): x///4‬‬
‫‪Base-out (distance) : x/02/12‬‬
‫‪Near lateral phoria : / base-in‬‬
‫‪-1.22 gradient : 0 base-in‬‬
‫‪Gradient AC/A ratio : 4:1‬‬
‫‪Calculated AC/A ratio : 0.6:1‬‬
‫‪Base-in vergence (near) : 6/18/12‬‬
‫‪Base – out vergence (near) : 4/10/8‬‬
‫)‪Vergence facility : 9 cpm (slow with base out‬‬
‫‪NRA : +0.22 D‬‬
‫‪PRA : -1.22‬‬
‫‪Accommodative amplitude (push – up ) : 8 D OD and OS‬‬
‫‪MAF : 0 cpm slow with -0.22 , OD and OS‬‬
‫‪BAF : 0cpm difficulties with -0.22 , no problem with +0.22‬‬
‫‪MEM retinoscopy : +1.02 OD and OS‬‬
‫مردمک ها نرمال بودند و تمامی تست های سالمت داخلی و خارجی نیز منفی بودند ‪ ،‬انحراف کامیتانت بود و تست دید رنگ نیز عملکرد نرمال نشان داد‪.‬‬

‫‪Case analysis‬‬

‫به علت وجود اگزوفوریا در نزدیک ‪ ،‬ارزیابی داده های ‪ PFV‬نخستین مرحله در آنالیز این بیمار می باشد‪ .‬گرچه اندازه گیری های مستقیم ‪ PFV‬در این مورد پایین‬
‫هستند( ورژنس ‪ base-out‬و سهولت ورژنس) ‪ ،‬یافته های ییر مستقیم نرمال (‪ ) BAF with +0.22 ، NRA‬یا باتال (‪ )MEM‬هستند‪ .‬بنابراین گرچه اگزوفوریا در نزدیک ‪،‬‬
‫دور بودن نقطه ی نزدیک تقارب و کاهش ‪ PFV‬بر تشخیص ‪ CI‬دتاللت می کند ‪ ،‬مشکل دیگری نیز همزمان وجود دارد‪ .‬با یک نگاه دقیق تر به داده ها می توان‬
‫دریافت که تمامی تست هایی که توانایی بیمار را در تحریک تطابق ارزیابی می کنند نیز ییر طبیعی هستند‪ .‬نتایج ‪ ، MAF‬آمپلیتود تطابقی ‪ PRA ،‬و رتینوسکوپی ‪MEM‬‬
‫بیانگر تشخیص ‪ accommodative insufficiency‬می باشد‪.‬‬

‫درمان‬

‫وقتی ‪ CI‬با ‪ AI‬همراه باشد ‪ ،‬مهم است که در رابطه با احتمال ‪ CI‬کاذب فکر کنیم‪ .‬بیماری که با تطابق کردن مشکل دارد ‪ ،‬ممکن است تطابق کمتر انجام دهد که‬
‫منجر به یک مقدار بیشتر اگزوفوریا و دو ر شدن نقطه ی نزدیک تقارب می گردد‪ .‬گاهی تکرار کاور تست و تست نقطه ی نزدیک تقارب با لنزهای مثبت به کاهش‬
‫اگزوفوریا و بهبود نقطه ی نزدیک تقارب می انجامد‪ .‬چنین حالتی تشخیص ‪ Pseudo CI‬را تایید می کند‪ .‬با این حال در بسیاری از موارد این بهبودی با لنزهای مثبت‬

‫‪215‬‬
‫اتفاق نمی افتد‪ .‬حتی اگر مقدار مثبت سریعا یافته های دو چشمی را بهبود نبخشد ‪ ،‬ممکن است ‪ CI‬کاذب وجود داشته باشد‪ .‬در این مورد ‪ ،‬مثبت کم تاثیری مثبتی بر‬
‫نقطه ی نزدیک تقارب نداشت‪ .‬در هرحال ‪ AI‬را همراه با مشکل تقارب درمان می کنیم‪ .‬ما در این کیس ‪ +2./2 D OU‬برای مطالعه همراه با یک برنامه ی ویژن‬
‫تراپی تجویز کردیم(جدول ‪ .)9.8‬پس از ‪ 18‬جلسه ی ‪ 42‬دقیقه ای در مطب ‪ ،‬جنیفر بهبود یافته و تمامی یافته ها نرمال شدند‪ .‬وی به استفاده از عینک مطالعه ادامه‬
‫داد و از برنامه ی استاندارد ویژن تراپی ‪ ، maintenance‬پیروی کرد‪.‬‬

‫خالصه و نتیجه گیری ‪:‬‬

‫‪ Convergence insufficiency‬شایع ترین فرم اختالل دید دو چشمی است که کلینیسین ها با آن سروکار دارند‪ .‬این اختالل در تمامی گروه های سنی و حتی جمعیت‬
‫پرزبایوپ ها نیز وجود دارد‪ .‬تحقیقات نشان داده که روش هایی که در موارد ‪ 9.2‬تا ‪ 9.8‬توصیف شدند ‪ ،‬تقریبا همواره برای این شرایط موثر می باشند و برای تمام‬
‫گروه های سنی به خوبی و به طور یکسان عمل می کنند‪.‬‬

‫‪Divergence insufficiency‬‬

‫اطالعات زمینه ای‬

‫اصطالح ‪ divergence insufficiency‬نخستین بار توسط دوئن مورداستفاده قرارگرفت‪ .‬وی ‪ DI‬را به صورت شرایطی تعریف کرد که درآن یک ایزوفوریا به میزان ‪ 0‬تا‬
‫‪ 8‬پریزم در دور و ایزوفوریای اندک در نزدیک ‪ ،‬ورشن های نرمال و کاهش دایورجنس در دوروجود دارد‪.‬از بین مشکالت دیددوچشمی ییر استرابیسمیک مختلف ‪DI ،‬‬
‫کمترین شیوع را دارد وکمترین میزان توجه رابه خود مع طوف کرده است‪ .‬گرچه ناتوانی تباعد ییر شایع می باشد‪ ،‬باعث سیمپتوم های قابل توجهی می شود که ممکن‬
‫است در صورت تشخیص صحیح این شرایط این سیمپتوم ها بهبود یابند‪ DI .‬همچنین می تواند با آنومالی های بینایی دیگری اشتباه گرفته شود که اتیولوژی های‬
‫بسیاری جدی دارند‪.‬‬

‫شاخص ها‪:‬‬

‫جدول ‪ 9.12‬ساین هاوسیمپتوم های ‪ DI‬را لیست می کند‪.‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫مگنیتود انحراف‬

‫بیماران دارای ‪ DI‬ایزوفوریای بیشتر در دور نسبت به نزدیک ‪ ،‬کاهش ‪ NFV‬و یک انحراف کامیتانت دارند‪ .‬شاخص تمایزدهنده انحراف بزرگتر در دور است که می تواند‬
‫یک فوریا‪ ،‬ایزوتروپی اینترمیتنت یا یک ایزوتروپیای کانستنت باشد‪ .‬دوئن در تعریفش از این شرایط اظهار کرد که میزان ‪ 0‬تا ‪ 8‬ایزوفوریا در دور و یک ایزوفوریای‬
‫جزئی در نزدیک ویژگی آنومالی بود‪ .‬وی یک تفاوت مشخص تری را بین انحرافات دور و نزدیک گزارش نکرد‪ Prangen .‬و ‪ Oaks ، Koch‬و ‪ Burian‬نیز این بیان را‬
‫تایید کردند که مقدار انحراف ایزو باید در دور بزرگتراز نزدیک باشداما مگنیتود خاصی را مشخص نکردند‪ Harbison ، Moore .‬و ‪ Stockbridge‬در یک نمونه از ‪16‬‬
‫مورد ‪ DI‬گزارش کردند که مقدار انحراف ایزو در دور از ‪ 8‬تا ‪ 02‬پریزم دیوپتربا یک میانگین ‪ 16‬پریزم دیوپتربود‪ .‬درنزدیک ‪ ،‬انحراف همواره ایزوی کمتری با یک‬
‫اختالف ‪ 4‬تا ‪ 18‬پریزم دیوپتر بود‪ .‬محققین دیگر معتقد بودند که یک تفاوت ‪ 12‬پریزم از یک فاصله تا فاصله ی دیگر یک گایدتالین مناسب می باشد‪ .‬این پیشنهاد‬
‫هیچ اساس تحقیقاتی محکمی ندارد و فقط باید به عنوان یک راهنما مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬به جای اتکا به این گاید تالین ما دریافته ایم که بهتر است درباره ی‬
‫تفاوتی که براساس یک نسبت ‪ AC/A‬پایین انتظار می رود ‪ ،‬فکر کنیم‪ .‬از آنجاییکه یک نسبت ‪ AC/A‬کمتر از ‪ 0:1‬پایین در نظر گرفته می شود‪ ،‬تفاوتی به اندازه ی ‪8‬‬
‫بین دور و نزدیک جهت تایید تشخیص ‪ DI‬کافی است‪ .‬بنابراین کلینیسین ها باید به قضاوتشان تکیه کنند و عالوه بر مگنیتود زاویه انحراف در دور و نزدیک به شاخص‬
‫های دیگر نیز توجه کنند تا به تشخیص برسند‪ .‬این شاخص های مکمل در زیر توصیف شده اند‪.‬‬

‫‪216‬‬
 ‫نسبت زمانی که انحراف رخ می دهد‪:‬‬

‫یک شاخص مهم نسبت زمانی است که انحراف در دور در مقایسه با نزدیک رخ می دهد‪ .‬هرزمانی که یک استرابیسم اینترمیتنت وجود داشته باشد‪ ،‬شناخت نسبت‬
‫زمانی که انحراف وجود دارد ‪ ،‬حائز اهمیت می باشد‪ .‬برای مثال ممکن است دوبیمار با یک ایزوتروپیای اینترمیتنت در دور مراجعه کنند‪ .‬گرچه در نگاه اول به نظر‬
‫شرایط یکسانی دارند‪ ،‬ممکن است به علت تفاوت در مدت زمانی که انحراف وجود دارد ‪ ،‬بسیار متفاوت باشند‪ .‬ممکن است بیمار اول در ‪ 92‬درصد زمان ایزوتروپی‬
‫اینترمیتنت داشته باشد در حالیکه در دومی انحراف فقط ‪ 2‬درصد زمان وجود داشته باشد‪ .‬تفاوت زیاد در فرکانس انحراف به یک پلن درمانی متفاوت خواهد انجامید‪.‬این‬
‫شاخص همچنین در آنالیز انحرافات دور ونزدیک باید مد نظر قرار گیرد‪.‬یک بیمار ‪ DI‬ممکن است یک انحراف ایزو داشته باشد که فقط اندکی در دور بزرگتر از نزدیک‬
‫است یا ممکن است انحراف یک ایزوتروپی اینترمیتنت در دور ویک ایزوفوریا در نزدیک باشد‪ .‬بنابراین تفاوت زیاد در نسبت زمانی که انحراف وجود دارد می تواند به‬
‫اندازه ی تفاوت بین مگنیتود دور و نزدیک مهم باشد‪.‬‬

‫نسبت ‪AC/A‬‬

‫یک نسبت ‪ AC/A‬پایین در ‪ DI‬وجود دارد‪.‬این عموما بر پایه ی ‪ AC/A‬محاسبه ای پذیرفته شده و یک مالحظه ی مهم در درمان می باشد‪.‬‬

‫آمپلیتود و سهولت ورژنس فیوژنی ‪:‬‬

‫تمامی اندازه گیری های مستقیم ‪ NFV‬در دور در ‪ DI‬پایین خواهند بودصرف نظر از اینکه ‪ NFV‬با تکنیک های اسموث ‪ ،‬استپ یا جامپ اندازه گیری شود‪.‬برخالف‬
‫ارزیابی دید دوچشمی در نزدیک ‪ ،‬تست های استانداردی برای ارزیابی ییر مستقیم ‪ NFV‬در دور وجود ندارد‪.‬‬

‫عیب انکساری ‪:‬‬

‫تمایل روشنی در منابع در رابطه با عیب انکساری در ‪ DI‬مشخص نشده است‪ .‬به نظر نمی رسد که شیوع هایپروپی در ‪ DI‬بیشتر از عموم جمعیت باشد‪.‬این یک شاخص‬
‫مهم کلینیکال می باشد‪ .‬وجود هایپروپی اصالح نشده یک فاکتور اتیولوژیک ممکن برای ایزوتروپی در دور خواهد بود‪.‬آسان بودن برطرف کردن هایپروپی توسط‬
‫کارکشن آنرا یک ویژگی مطلوب از نقطه نظر درمان می کند‪ .‬متاسفانه هایپروپی به ندرت با ‪ DI‬همراه می باشد‪.‬‬

‫کامیتانسی‪:‬‬

‫یک شاخص مهم ‪ divergence insufficiency‬ماهیت کامیتانت انحراف می باشد به این معنی که ورشن ها در تمامی جهات نگاه نرمال هستند و تفاوتی در مگنیتود‬
‫فوریا یا استرابیسم در موقعیت های مختلف نگاه و با فیکسیشن هریک از دوچشم وجود ندارد‪ .‬کامیتانسی یک یافته ی کلیدی است که ‪ DI‬را از حاتالت جدی تر نظیر‬
‫فلج عصب ششم تمیز می دهد‪.‬‬

‫سیمپتوم ها‪:‬‬

‫شایع ترین سیمپتوم ‪ ، DI‬دیپلوپی اینترمیتنت می باشد‪.‬دیپلوپی در نگاه به دور برجسته تر می شود‪ .‬یک ویژگی مهم این سیمپتوم این است که شروع آن ناگهانی نمی‬
‫باشد‪ .‬معموتال بیمار گزارش می کند که دیپلوپی برای یک مدت طوتالنی وجود داشته و ماهیت آن تغییر نکرده است‪ .‬گزارش شده که دیپلوپی پس از استراحت کاهش‬
‫می یابد یا کامال برطرف می گردد‪ .‬سیمپتوم های دیگر عبارتنداز‪ :‬سردرد ها‪ ،‬خستگی چشمی‪ ،‬حالت تهوع‪ ،‬گیجی‪ ،train and car sickness ،‬سردردهای ‪،panoramic‬‬
‫تاری دید‪ ،‬مشکل فوکوس از دور به نزدیک و حساسیت به نور‬

‫‪217‬‬
 ‫جدول ‪ : 9.12‬ساین ها و سیمپتوم های ‪DI‬‬
‫ساین ها‪:‬‬
‫ایزوفوریای بیشتر در دور نسبت به نزدیک‬
‫فرکانس انحراف ایزو در دور بیشتر از نزدیک می باشد‬
‫نسبت ‪ AC/A‬پایین (متد محاسبه ای)‬
‫کاهش ورژنس فیوژنی منفی در دور‬
‫عدم عیب انکساری قابل توجه‬
‫انحراف کامیتانت‬
‫دید واحد با ‪recession‬‬
‫سیمپتوم ها‪:‬‬
‫طوتالنی مدت‬
‫دیپلوپی اینترمیتنت در دور‬
‫بدتر شدن دیپلوپی در صورت خستگی‬
‫سردردها‬
‫‪Eyestrain‬‬
‫حالت تهوع‬
‫گیجی‬
‫‪Train and car sickness‬‬
‫سردردهای پنورامیک‬
‫تاری دید‬
‫دشواری فوکوس از دور به نزدیک‬
‫حساسیت به نور‬

‫تشخیص افتراقی ‪:‬‬

‫‪ DI‬یک شرایط خوش خیم و بدون عواقب جدی جز سیمپتوم های بینایی لیست شده در جدول ‪ 9.12‬در نظر گرفته می شود‪.‬با این حال مشابه حاتالت متعدد دیگری‬
‫می باشد و از این جهت یک تشخیص افتراقی دقیق اهمیت دارد‪.‬این حاتالت عبارتنداز‪ divergence paralysis ،basic esophoria، Convergence excess :‬و ‪six‬‬
‫‪. nerve palsy‬تمامی این ها می توانند با یک انحراف ایزو در دور بروز کنند‪ .‬علت ایجاد دو حالت آخر ایلب می تواند خطرناک باشد‪ .‬بنابراین باید نسبت به تشخیص‬
‫افتراقی ‪ DI‬آگاه بود و نخست اختالتالت جدی تر را رول آت کرد‪ ،‬اختالتالتی مانند ‪ divergence paralysis‬و ‪ six nerve palsy‬که می توانند شرایط مشابه ‪ DI‬داشته‬
‫باشند و آنرا تظاهر کنند‪.‬جدول ‪ 9.11‬شرایط متعددی را لیست می کند که باید در تشخیص افتراقی ‪ DI‬مدنظر قرارگیرند‪.‬‬

‫‪Convergence excess and basic esophoria‬‬

‫ازمیان چهار حالتی که باید رول آت شوند‪ CE ،‬و ‪ BE‬به راحتی رد می شوند زیرا هیچکدام با ایزوی بیشتر در دور نسبت به نزدیک یا با بیشتربودن فرکانس ایزو در دور‬
‫نسبت به نزدیک بروز نمی کنند‪ CE .‬شرایطی است که درآن ایزوی بیشتر در نزدیک نسبت به دور وجود دارد و ایزوی بیسیک با انحرافات تقریبا برابر در دور و نزدیک‬
‫بروز می کند‪.‬‬

‫‪218‬‬
 ‫‪: Six nerve palsy‬‬

‫هردو فلجی یکطرفه و دوطرفه ی عصب زوج ششم شباهت بیشتری به ‪ DI‬دارند با این تفاوت که در این شرایط یک انحراف ییر کامیتانت وجود دارد‪ .‬از تکنیک های‬
‫کلینیکال متعددی نظیر اندازه گیری انحراف در موقعیت های اصلی نگاه‪ ،‬تست شیشه ی قرمز و ‪ Hess-Lancaster screen‬می توان به منظور تعیین کامیتانسی‬
‫استفاده کرد‪.‬‬

‫‪:Divergence paralysis‬‬

‫دشوارترین کار برای کلینیسین تمیز ‪ DI‬از فلج تباعد خواهد بود‪.‬‬

‫ساین ها وسیمپتوم ها‪:‬‬

‫جدول ‪ 9.10‬ساین هاو سیمپتوم های ‪ divergence paralysis‬را لیست می کند‪ .‬مهم ترین ویژگی آن دیپلوپی ناگهانی با ایزوتروپی شدید در دور می باشد‪ .‬میزان‬
‫دیپلوپی و مگنیتود انحراف همچنان که شی ء مورد نظر به سوی بیمار نزدیک می شود ‪ ،‬کاهش می یابد تا جایی که در یک فاصله ی معینی ‪ ،‬دید دو چشمی وجود‬
‫دارد‪ .‬دوئن همچنین گزارش کرد که ‪ divergence paralysis‬مشابه ‪ DI‬یک انحراف کامیتانت می باشد‪ .‬سیمپتوم دیگری که گهگاه با ‪ divergence paralysis‬همراه‬
‫می باشد ‪ ،‬سردرد است‪ .‬تفاوت کلیدی بین سردرد در ‪ DI‬و ‪ DP‬شروع ناگهانی سیمپتوم در حالت دوم می باشد‪.‬گهگاه اما نه همیشه افتالموسکوپی پاپیل ادما را در‬
‫بیماران ‪ divergence paralysis‬نشان می دهد‪ .‬ممکن است یک الگوی‪ A‬با انحراف ایزوی بیشتر در جهت نگاه باتال و کاهش ایزو در نگاه به پایین وجود داشته باشد‪.‬‬

‫آیا ‪ divergence paralysis‬یک پدیده ی متمایز است ؟ مناقشات قابل توجهی دررابطه با ماهیت ‪ DP‬وجود دارد و برخی متخصصین نسبت به اعتبار ‪ DP‬به عنوان یک‬
‫پدیده ی تشخیصی طرح پرسش کرده اند‪ .‬اکثر محققین ‪ DP‬رابه صورت شرایطی با شاخص های ذکرشده در باتال توصیف کردند‪ .‬با اینحال ‪ Jampolsky‬معتقد بودکه‬
‫ساین هاوسیمپتوم های کلینیکال ‪ divergence paralysis‬مشابه فلجی م الیم تا متوسط فلجی عصب زوج ششم می باشد‪ .‬ممکن است که یک فلجی دوطرفه ی‬
‫عصب ششم یک ‪ divergence paralysis‬را تداعی کند‪ .‬ارزیابی دقیق کامیتانسی باید بخشی از تشخیص افتراقی ‪ DP‬باشد‪ .‬به عالوه باید به دقت به دنبال ‪endpoint‬‬
‫‪ nystagmus‬گشت که تشخیص فلجی دوطرفه ی عصب ششم را تایید خواهدکرد‪.‬‬

‫اتیولوژی ‪ DP : DP‬در بسیاری از شرایط اثرگذاربرسیستم اعصاب مرکزی مشاهده شده است‪ ، chorea( .‬انسفالیت ‪ ، lues ،‬مولتیپل اسکلروزیس ‪ ،‬ترومای سر‪ ،‬خونریزی‬
‫مغزی ‪ ،‬افزایش فشار داخل جمجمه ای ‪ ،‬تومور مغزی و ضایعات عروقی ساقه ی مغزی‪.‬‬

‫خالصه ‪:‬‬

‫‪ DI‬باید از فلج تباعدی همچنین فلجی عصب زوج ششم ‪ CE ،‬و ایزوفوریای بیسیک تمیز داده شود‪.‬این تشخیص افتراقی به شدت به ماهیت سیمپتوم های بیمار‬
‫بستگی دارد‪ .‬به طور تیپیک بیماران ‪ DI‬با یک سابقه ی طوتالنی مدت دیپلوپی اینترمیتنت مراجعه می کنند که طی نگاه به دور برجسته تر می باشد‪ .‬در ‪ DP‬و فلج‬
‫عصب ششم نیز دیپلوپی در فاصله ی دور بیشتر است اما شروع به صورت حاد می باشد‪ .‬گرچه در ‪ DI‬و ‪ DP‬دیپلوپی اساسا در تمامی جهات نگاه یکسان است ‪ ،‬در‬
‫فلجی عصب زوج ششم انحراف ییر کامیتانت می باشد‪.‬در فلجی یکطرفه یا دوطرفه ی عصب زوج ششم ‪ ،‬ممکن است ‪ endpoint nystagmus‬وجود داشته باشد‪.‬‬
‫همچنین ‪ DI‬رامی توان به راحتی از فزونی تقارب (‪ )CE‬تمیزداد که در ‪ CE‬انحراف ایزو در نزدیک بزرگ تر از دور بوده و سیمپتوم ها نیز در نزدیک شدیدتر هستند‪.‬‬
‫همچنین باید ‪ DI‬رااز ایزوفوریای بیسیک (‪)basic esophoria‬تمیز داد که در ‪ BI‬مگنیتود انحراف در دور ونزدیک برابرمی باشد‪ .‬دیگر شاخص های تمایزدهنده عبارتنداز‪:‬‬

‫‪219‬‬
‫‪ Divergence insufficiency‬با خستگی بدتر می شود اما ‪ divergence paralysis‬و فلجی عصب زوج ششم در تظاهرشان استیبل هستند‪ .‬بنابراین در ‪ ، DI‬دیپلوپی با‬
‫خسته شدن بیمار بدتر می شود‪.‬‬

‫دیپلوپی که از جانب بیماران ‪ DI‬گزارش می شود عمومادر مقایسه با ‪ divergence paralysis‬و فلجی عصب ششم شدت کمتری دارد‪.‬‬

‫رنج ‪ single vision‬که با ‪ penlight‬اندازه گیری می شود در ‪ DI‬زیاد و در ‪ DP‬کم است‪.‬‬

‫گاهی اوقات ‪ DP‬و ‪ six nerve palsy‬با پاپیل ادما همراه می باشد‪.‬‬

‫در ‪ DP‬یا ‪ ، six nerve palsy‬بیمار ممکن است ساین ها و سیمپتوم های دیگری چون احساس گیجی ‪ ،‬احساس رخوت ‪ ،‬استفراغ ‪ ،‬تحریک پذیری ‪ ،‬اختالل در راه‬
‫رفتن و ‪ distal paresthesia‬داشته باشد‪.‬‬

‫در فلجی زوچ ششم ‪ ،‬انحراف ییر کامیتانت است و ممکن است ‪ endpoint nystagmus‬وجود داشته باشد‪.‬‬

‫تشخیص افتراقی حیاتی است زیرا همانطور که گفته شد عوامل حاتالت متعدد تحت بررسی از مهم تا خطرناک متغیر می باشند‪ DI .‬یک پدیده ی خوش خیم و مجزا‬
‫است در حالی که ‪ DP‬و فلجی عصب ششم ممکن است با پاتولوژی ساقه ی مغز و اختالتالت عروقی همراه باشد‪ .‬حدود یک سوم بیماران تا پنج سال دیگر زنده نمی‬
‫مانند‪ .‬تمامی بیمارانی که مشکوک به ‪ divergence paralysis‬یا ‪ six nerve palsy‬باشند نیاز به ارزیابی سریع و دقیق نورولوژیک دارند‪.‬‬

‫جدول ‪ : 9.10‬ساین ها و سیمپتوم های ‪: divergence paralysis‬‬

‫سیمپتوم‬
‫دیپلوپی اینترمیتنت در دور با شروع‬
‫سردرد با شروع اخیر‬
‫‪ eyestrain‬با شروع اخیر‬
‫ساین‬
‫ایزوفوریای بیشتر در دور نسبت به نزدیک‬
‫بیشتر بودن فرکانس انحراف ایزو در دور نسبت به نزدیک‬
‫نسبت ‪ AC/A‬پایین (متد محاسبه ای ) باشد‪.‬‬
‫کاهش ورژنس فیوژنی منفی در دور‬
‫عدم وجود عیب انکساری باتال‬
‫انحراف کامیتانت‬
‫پاپیل ادما ممکن است وجود داشته باشد‬
‫ممکن است یک انحراف ایزوی الگوی ‪ A‬وجود داشته‬

‫درمان‪:‬‬

‫ما توصیه به توالی درمان جدول ‪ 9.0‬می کنیم( پس از آنکه مشکالت نورولوژیک رول آت شدند)‬

‫لنزها‪:‬‬

‫در تمامی موارد دیسفانکشن های دوچشمی و تطابقی ‪ ،‬نخستین مالحظه ی درمانی اصالح هرگونه عیب انکساری قابل مالحظه می باشد‪ .‬هرچند در مورد ‪ ، DI‬اصالح‬
‫عیب انکساری عموما تاثیر مفید ناچیزی بر کاهش زاویه ی انحراف دارد‪ .‬همانگونه که قبال نیز بیان گردید ‪ ،‬به نظر نمی رسد که شیوع هایپروپیا در ‪ DI‬بیشتر از عموم‬
‫جمعیت باشد‪ .‬به عالوه ‪ DI‬معموتال با یک نسبت ‪ AC/C‬پایین همراه است‪ .‬هردوی این فاکتورهااحتمال موثربودن لنزها در درمان این شرایط را به شدت کاهش می‬
‫دهند‪.‬با این حال اگر هایپروپی وجود داشته باشد‪ ،‬باید حداکثر مثبت را جهت کاهش انحراف تابیشترین حد ممکن تجویز نمود‪.‬‬

‫پریزم‪:‬‬

‫‪201‬‬
‫اگر یک انحراف عمودی وجود داشته باشد‪ ،‬پریزم عمودی باید تجویز گردد‪ .‬برای ‪ ، DI‬پریزم افقی عموما مهم ترین آپشن درمان است‪ .‬در اکثر موارد‪ ،‬استفاده از پریزم‬
‫افقی ضروری بوده و نخستین و موثرترین رویکرد برای ‪ divergence insufficiency‬می باشد‪ .‬برای تعیین مگنیتود می توان از متدهای مختلفی استفاده کرد‪ .‬می توان‬
‫از تکنیک هایی استفاده کردکه دیددوچشمی را تحت شرایط دیسوسیه ارزیابی می کنند مانند فوریای ون گرف و آنالیز ورژنس با استفاده از معیار ‪ . Sheard‬یک‬
‫آلترناتیو مناسب استفاده از آنالیز فیکسیشن دیسپاریتی می باشد‪ .‬بیشتر متخصصین اکنون آنالیز فیکسیشن دیسپاریتی رامتد انتخابی می دانند زیرا باینوکوتالریتی را‬
‫تحت شرایط آسوشیتد و احتماتال شرایط طبیعی تری ارزیابی می کند‪ .‬به طور کل باید حداقل پریزم تالزم برای برطرف شدن سیمپتوم های بیمار را تجویز کرد‪ .‬مشخص‬
‫شده که پریزم تعیین شده بر اساس فیکسیشن دیسپاریتی عموما کمتراز مقدار تعیین شده توسط متدهای دیگر می باشد‪ .‬آسوشیتد فوریا که توسط ‪ Mallet unit‬و‬
‫‪ American optical vectographic slide‬اندازه گیری می شود تمایل به بیشتر برآوردکردن مقدار پریزم مورد نیاز دارد و بنابراین متد ترجیحی برای تعیین پریزم افقی‬
‫نمی باشد‪ .‬در عوض ممکن است از کارت ‪ Wesson‬برای رسم منحنی ‪ forced vergence fixation disparity‬استفاده شود‪ .‬این رویکرد امکان اندازه گیری دقیق‬
‫فیکسیشن دیسپاریتی را به همراه اسوشیتد فوریا‪ ،‬نوع منحنی و شیب منحنی فراهم می کند‪ .‬از بین این چهار یافته ‪ ،‬شیب منحنی اطالعات اصلی برای تجویز پریزم را‬
‫در اختیار قرار می دهد‪ .‬گایدتالین های رسم این منحنی هاو تجویز پریزم براساس این اطالعات در فصل ‪ 12‬با جزئیات توضیح داده شده است‪ .‬کارت وسون فقط برای‬
‫تست نزدیک طراحی شده است‪ B-VAT .‬یک ابزار در دسترس می باشد که می تواند برای ارزیابی فیکسیشن دیسپاریتی در فاصله ی دور مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬این‬
‫ابزار می تواند برای رسم منحنی ‪ forced vergence fixation disparity‬در دور همچنین برای اندازه گیری اسوشیتد فوریا مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬امریکن اپتیکال‬
‫وکتوگرافیک اسالید می تواند برای اندازه گیری اسوشیتد فوریا استفاده گردد‪ .‬از آنجاییکه ‪ DI‬معموتال فقط در دور ایجاد سیمپتوم می کند‪ ،‬می توان یک کارکشن فقط‬
‫برای فعالیت های دید دور یا برای استفاده ی تمام وقت تجویز کرد‪ .‬ایلب بیماران ‪ DI‬می توانند این پریزم ‪ base-out‬اضافی را در نزدیک تحمل کنند زیرا ‪ PFV‬معموتال‬
‫کافی می باشد‪ .‬اگر بیماری نتواند پریزم ‪ base-out‬را برای کار نزدیک تحمل کند‪ ،‬ویژن تراپی جهت توسعه ی ‪ PFV‬می تواند تجویز گردد‪.‬‬

‫ویژن تراپی‪:‬‬

‫اگر تجویز پریزم در برطرف کردن سیمپتوم های بیمار موفقیت آمیز نباشد‪ ،‬ویژن تراپی مورد توجه قرار می گیرد‪ .‬گرچه اطالعات شاخصی در رابطه با اثربخشی ویژن‬
‫تراپی در موارد ‪ DI‬در دسترس نمی باشد‪ ،‬در رابطه با انحرافات ایزوی دیگر اطالعات کافی وجود دارد که نشان می دهد ویژن تراپی باید در درمان انحراف ایزو موثر‬
‫باشد‪ .‬عموماگاید تالین های زیر سودمند می باشد‪:‬‬

‫ویژن تراپی را در نزدیک و ازجایی شروع کنید که بیمار بتواند با موفقیت عمل کند و تدریجا به سمت فواصل دورتر بروید‪.‬‬

‫در هرفاصله ای ‪ ،‬با تارگت های فیوژن محیطی شروع کنید و به سمت تارگت های مرکزی بروید‪.‬‬

‫تراپی را با محرک درجه سوم شروع کنید و به سمت محرک های درجه دوم وسپس اول بروید‪.‬‬

‫اهداف کلی افزایش دامنه ی ‪ NFV‬در دور و بهبود سهولت ورژنسی می باشد که به بیمار اجازه می دهد تا تغییرات سریع در ورژنس و تطابق به راحتی و بدون دیپلوپی‬
‫ایجاد کند‪.‬‬

‫برنامه ی خاص ویژن تراپی‪:‬‬

‫فازاول‪:‬‬

‫فاز نخست تراپی جهت محقق نمودن اهداف لیست شده در جدول ‪ 9.10‬طراحی شده است‪ .‬اهداف اولیه آموزش مفهوم و احساس تباعد و شروع کار با ‪ NFV‬در نزدیک‬
‫می باشد‪ .‬گرچه هدف نهایی برای ‪ DI‬بهبود ‪ NFV‬در دور می باشد‪ ،‬شروع تراپی در نزدیک بسیار آسانتر است‪ .‬روش هایی که می توان برای این اهداف اولیه استفاده‬
‫کرد براک استرینگ ‪ ،bug on string ،‬تراناگلیف های متغیر و وکتوگرام ها هستند‪.‬‬

‫‪200‬‬
 :‫ فازاول تراپی وقتی پایان می یابد که بیمار بتواند‬:‫نقطه ی پایانی‬

.‫ را در نزدیک با یک تراناگلیف یا تکنیک قابل مقایسه ی دیگر فیوز کند‬12 base-in ‫حدود‬

‫ آورده شده‬9.14 ‫نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز اول در جدول‬.‫ در سهولت تطابقی کامل کند‬02/02 ‫ رابا لنزهای مثبت و منفی دو توسط تارگت‬10 cpm
.‫است‬

:‫ فازاول‬- Divergence insufficiency ‫ اهداف ویژن تراپی برای‬:9.10 ‫جدول‬

‫ برقراری یک رابطه ی کاری با بیمار‬
.‫ آگاه ساختن بیمارازمکانیسم های فیدبک مختلفی که درسراسر تراپی مورد استفاده قرارخواهندگرفت‬
‫ توسعه ی احساس تباعد‬
)‫ یا تونیک‬Smooth ‫) در نزدیک (تقاضای ورژنسی‬NFV( ‫ نرمال کردن دامنه های ورژنس فیوژنی منفی‬
‫ نرمال کردن آمپلیتود تطابقی وتوانایی تحریک وریلکس تطابق‬

:‫ فازاول‬- Divergence insufficiency ‫ نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای‬: 9.14 ‫جدول‬
:‫جلسات اول و دوم‬
‫درمطب‬
‫ فیدبک های مختلف و اهمیت کار‬، ‫ اهداف ویژن تراپی‬، ‫ توصیف مشکالت بینایی‬
Brock string 
Tranaglyphs or vectograms:base-in 
Begin with a peripheral target such as tranaglyph 212 or the Quoit vectogram 
Computer Orthoptics Random dot program : base-in 
:‫درخانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Brock string 
:‫جلسات سوم و چهارم‬
‫در مطب‬
Bug on string 
Tranaglyphs or vectograms:base-in 
Use targets with more central demand (clown . Bunny tranaglyphs , clown , Topper vectograms) 
Computer Orthoptics Random dot program : base-in 
: ‫جلسات پنجم تا هشتم‬
‫در مطب‬
Bug on string 
Tranaglyphs or vectograms:base-in 
Use even more detailed targets such as tranaglyph sports slide and Faces targets and the Spriangle vectogram 
Computer Orthoptics Random dot program : base-in 
:‫درخانه‬
HTS vergence and accommodation programs 

202
 ‫فاز دوم ‪:‬‬

‫فازدوم تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول ‪ 9.10‬طراحی شده است‪ .‬همین که ‪ Smooth NFV‬در نزدیک نرمال شد‪ ،‬تقاضای ورژنسی فازیک یا جامپ باید‬
‫مورد تاکید قرار گیرد‪ .‬هنوز می توان از تراناگلیف هاو وکتوگرام هااستفاده کرد‪.‬گرچه باید اصالحات جهت ایجاد یک تقاضای ورژنسی استپ انجام گیرند‪.‬تکنیک های‬
‫ارزشمند دیگر در این مرحله تراناگلیف های ییر متغیر ‪ ،‬اپرچر رول ‪ ،‬دایره های اکسنتریک ‪ ،‬کارت های فیوژن فضای آزاد ‪ ،‬کارت های ‪ Lifesaver‬و برنامه ی‬
‫‪ Computer Orthoptics Jump vergence program‬هستند‪ .‬برخالف فازاول که درآن سرعت یک مهم نیست ‪ ،‬طی فازدوم تراپی باید تاکید به جای مگنیتود بر جنبه‬
‫های کیفی فیوژن باشد‪.‬افزایش سرعت پاسخ ورژنس فیوژنی و کیفیت ریکاوری فیوژن اهمیت دارد‪.‬دیگر هدف این فاز تراپی شروع کاربا دامنه ها وسهولت ‪ PFV‬می‬
‫باشد‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪ :‬نقطه ی پایانی فاز‪ 0‬وقتی فرامی رسد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫کارت ‪ 10‬را با استفاده از کانورجنس و کارت ‪ 6‬را با استفاده از دایورجنس توسط اپرچررول فیوزکند‪.‬‬

‫دایره های اکسنتریک یا کارت های فیوژن فضای آزاد را با استفاده از کانورجنس (‪ 10‬سانتی متر فاصله ی دوکارت) و دایورجنس (‪ 6‬سانتی متر فاصله ی دوکارت)‬
‫فیوزکند‪ .‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز‪ 0‬در جدول ‪ 9.14‬آمده است‪.‬‬

‫جدول ‪ : 9.10‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ - DI‬فازدوم ‪:‬‬

‫‪ ‬نرمال کردن دامنه های ورژنس فیوژنی مثبت (‪( )PFV‬تقاضای ورژنسی تونیک)‬
‫‪ ‬نرمال کردن سهولت ‪ NFV‬در نزدیک (تقاضای ورژنسی جامپ یا فازیک)‬
‫‪ ‬نرمال کردن سهولت ‪( PFV‬تقاضای ورژنسی جامپ یا فازیک)‬

‫جدول ‪ : 9.14‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای ‪ - DI‬فازدوم‪:‬‬

‫جلسات نهم و دهم‬
‫درمطب‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or Vectograms with modifications to create jump vergence demand : base-in ‬‬
‫‪Non variable tranaglyphs ‬‬
‫‪Tranaglyph 212 or the Quoit vectogram : base-out ‬‬

‫‪Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with‬‬ ‫‪‬‬

‫درخانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬

‫جلسات یازدهم و دوازدهم‬

‫درمطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : base-in ‬‬
‫‪Non variable tranaglyphs ‬‬
‫‪Tranaglyph 212 or the Quoit vectogram : base-out ‬‬
‫‪203‬‬
 ‫‪Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with‬‬ ‫‪‬‬

‫درخانه‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫جلسات سیزدهم تا شانزدهم‪:‬‬
‫درمطب‪:‬‬
‫‪Aperture Rule:base-in ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards :base-in ‬‬
‫‪Computer orthoptics random dot vergence program : both base-in and base-out ‬‬
‫‪Aperture Rule:base-out ‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand ; base-out ‬‬
‫‪Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with‬‬ ‫‪‬‬

‫درخانه‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Eccentric circles :base-in‬‬ ‫‪‬‬

‫فازسوم‪:‬‬

‫پس از دست یابی به اهداف فاز اول ودوم ‪ ،‬هدف بعدی شروع کار تمرین در فاصله ی دور و حرکت از نزدیک به دور می باشد‪ .‬این کار را می توان در مراحل مختلفی‬
‫انجام داد‪ .‬برای مثال پس از کاربا تکنیک هایی چون تراناگلیف ها‪ ،‬وکتوگرام هاو دایره های اکسنتریک در‪ 42‬سانتی متری ‪ ،‬همین روش ها را می توان در یک متری‬
‫تکرار کرد‪ .‬همین که موفقیت در این فاصله حاصل شد ‪ ،‬همزمان که فاصله افزایش پیدامی کند‪ ،‬باید ازتارگت های دیگری استفاده کرد‪ .‬تراناگلیف ها و وکتوگرام ها را‬
‫می توان روی یک اورهد پروژکتور ‪ ،‬پروژکت کرد یا از دایره های اکسنتریک بزرگ پرینت شده روی کایذ ‪ 8.2X11 in‬می توان استفاده کرد‪.‬تکنیک دیگری که می‬
‫توان برای تمرین ‪ NFV‬در دور بکاربرد ‪ ،‬استفاده از پریزم لوز با تارگت های مناسب حاوی ساپرشن کنترل می باشد‪.‬نمونه ای ازاین تارگت ها درفصل ششم نشان داده‬
‫شده است‪.‬وقتی پریزم ‪ base-out‬برای ‪ DI‬تجویز می شود نیز ممکن است ویژن تراپی تالزم باشد‪ .‬گاهی این پریزم در کاهش سیمپتوم های بیمار در دور موفقیت آمیز‬
‫است اما وقتی برای تمام وقت استفاده شود ایجاد ناراحتی در نزدیک می کند‪.‬یک آپشن تجویز دو جفت عینک است که فقط عینک دور دارای پریزم باشد‪ .‬آپشن دیگر‬
‫ویژن تراپی جهت توسعه ی ‪ PFV‬در نزدیک است که به بیمار اجازه می دهد تا با این تقاضای تقاربی اضافی به راحتی عمل کند‪ .‬یک برنامه ی ویژن تراپی مشابه انچه‬
‫در ابتدای این فصل برای ‪ CI‬بیان شد ‪ ،‬مناسب خواهد بود‪ .‬یک ارزیابی مجدد باید اواسط برنامه ی ویژن تراپی و دوباره در پایان تراپی انجام شود‪ .‬تمامی تست های دو‬
‫چشمی و تطابقی باید تکرار شوند و با یافته های ابتدایی همچنین مقادیر مورد انتظار مقایسه شوند‪ .‬وقتی تمامی اهداف ویژن تراپی حاصل گردید و برنامه ی ویژن‬
‫تراپی کامل شد ما برنامه ی ‪ maintenance‬جدول ‪ 9.9‬را توصیه می کنیم‪.‬‬

‫جدول ‪ : 9.10‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ - DI‬فاز سوم ‪:‬‬

‫‪ ‬نرمال کردن دامنه های ‪ NFV‬در فواصل بینابینی و دور‬
‫‪ ‬نرمال کردن سهولت ‪ NFV‬در فواصل بینابینی و دور‬

‫‪204‬‬
 ‫جدول ‪ : 9.14‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای ‪ - DI‬فاز سوم‪:‬‬
‫جلسات هفدهم تا بیستم‬
‫درمطب‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms at 1m ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards: base-in at 1m ‬‬
‫‪Computer orthoptics random dot vergence program : step-jump at 1m ‬‬
‫درخانه‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫‪Large Eccentric circles at 1m ‬‬
‫جلسات بیستم تا بیست و چهارم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms projected with overhead projector ‬‬
‫‪Large eccentric circles at distance ‬‬
‫درخانه‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫‪Large eccentric circles at distance‬‬

‫خالصه ی ویژن تراپی برای ‪: DI‬‬

‫برخالف ‪ CI‬که آسان ترین اختالل دید دوچشمی از نظر درمان با ویژن تراپی می باشد‪ DI ،‬مشکل ترین است‪ .‬اگر استفاده از لنزها ‪ ،‬پریزم ‪ base-out‬در برطرف کردن‬
‫سیمپتوم های بیمار کامال موثر نباشد‪ ،‬ویژن تراپی باید انجام گیرد‪.‬‬

‫سرجری‪:‬‬

‫درمان اپتومتریک ‪ DI‬شامل لنزها ‪ ،‬پریزم و ویژن تراپی می باشد‪ .‬خوشبختاته در موارد بسیار نادری مداخله ی جراحی ضرورت پیدا می کند‪ Prangen .‬و ‪ Koch‬اظهار‬
‫کردند که بیماران ‪ DI‬ریسک جراحی ضعیفی دارند‪ Dunnington .‬سرجری را برای انواع مقاوم تر این شرایط پیشنهاد کرد‪ Burian .‬معتقد بود که رسشن دوطرفه ی‬
‫رکتوس خارجی روش انتخابی است البته فقط در صورتی که پریزم تراپی امتحان شده باشد‪.‬‬

‫‪Case studies‬‬

‫‪ Case study‬های زیر نمونه هایی از بیماران ‪ DI‬هستند که کلینیسین ها با آن ها برخورد می کنند‪.‬‬

‫‪Case 9.9‬‬

‫‪ Suzanne‬یک دختر ‪ 16‬ساله است که با شکایت دوبینی گاهگاهی مراجعه کرده است‪ .‬دوبینی خصوصا هنگامی که وی در مدرسه از تخته یادداشت برداری می کند و‬
‫هنگام رانندگی آزار دهنده می شود‪ .‬آخرین معاینه ی چشمی وی حدود دو سال پیش بوده و در آن زمان هیچ مشکلی پیدا نشد‪ .‬اما مادرش به یاد می آورد که حدود‬
‫چهار سال پیش نیز سوزان شکایت از دوبینی داشت‪ .‬در آن زمان دکتر وی اعتقاد داشت که یک مشکل بینایی وجود دارد اما این مشکل به قدری جدی نیست که نیاز‬
‫به درمان داشته باشد‪ .‬سوزان از نظر سالمت وضعیت خوبی دارد و هیچگونه دارویی مصرف نمی کند‪ .‬همچنین عملکرد خوبی در مدرسه داشته ‪ ،‬اشتهای خوبی دارد و‬
‫الگوهای خواب وی نیز نرمال است‪.‬‬
‫‪205‬‬
 ‫نتایج معاینات‪:‬‬

‫‪VA(distance,uncorrected): 02/02 OD and OS‬‬

‫‪VA(near,uncorrected): 02/02 OD and OS‬‬
‫‪Near point of convergence‬‬
‫‪Accommodative target : 6cm‬‬
‫‪Penlight: 6cm‬‬
‫‪Cover test (distance): 10 esophoria‬‬
‫‪cover test(near): 0 exophoria‬‬
‫‪Subjective‬‬
‫‪OD : +1.22 , 02/02‬‬
‫‪OS : +1.22 . 02/02‬‬
‫‪Distant lateral phoria : 10 esophoria‬‬
‫‪Base-in vergence (distance) : x/0/-4‬‬
‫‪Base-out ( distance) : 10/08/18‬‬
‫‪Vertical associated phoria : no vertical deviation‬‬
‫‪Near lateral phoria : orthophoria‬‬
‫‪-1.22 gradient : 0 esophoria‬‬
‫‪Gradient AC/A ratio : 0:1‬‬
‫‪Calculated AC/A ratio : 1.0 :1‬‬
‫‪Base-in vergence (near) : x/16/10‬‬
‫‪Base-out (near) : 10/06/10‬‬
‫‪Vertical associated phoria (near) : no vertical deviation‬‬
‫‪NRA: +0.22‬‬
‫‪PRA : - 0.22‬‬
‫‪Accommodative amplitude : 10 D OD and OS‬‬
‫‪MAF : 9 cpm OD and OS‬‬
‫‪BAF : 8 cpm‬‬
‫‪MEM retinoscopy : +2.22 2D and OS‬‬
‫مردمک ها نرمال بودند و تمامی تست های سالمت خارجی و داخلی نیز منفی بودند ‪ ،‬انحراف کامیتانت بود و تست دید رنگ نیز عملکرد نرمال نشان داد‪.‬‬

‫‪Case analysis‬‬

‫تمامی داده های نزدیک در این فرد نرمال هستند‪ .‬یک مقدار باتالی ایزوفوریا در دور وجود دارد و ‪ NFV‬در دور کاهش یافته است‪ .‬محتمل ترین تشخیص ‪divergence‬‬
‫‪ insufficiency‬می باشد‪ .‬گرچه در چنین مواردی تامل در مورد تشخیص افتراقی لیست شده در جدول ‪ 9.11‬اهمیت دارد‪ ،‬تاریخچه نشان می دهد که مشکلی وجود‬
‫ندارد‪ .‬سوزان حداقل ‪ 4‬سال پیش نیز شکایت از دوبینی داشت‪ .‬احتمال دارد که علت ناراحتی کنونی وی نیاز به یادداشت برداری بیشتر از تخته در مدرسه و شروع‬
‫رانندگی وی باشد‪ .‬از نظر تاریخچه ی سالمت ‪ ،‬خوراک و وضعیت خواب خوب است‪ .‬عملکرد وی در مدرسه کاهش چشمگیری را نشان نمی دهد‪ .‬بنابراین سوزان‬
‫نوجوانی است که در تمامی حوزه ها به خوبی عمل می کند فقط اینکه شکایت از دوبینی گهگاهی دارد‪ .‬تاریخچه ‪ DI‬را نشان می دهد و ماهیت کامیتانت انحراف‬
‫فلجی عصب زوج ششم را رد می کند‪ .‬پس ‪ divergence insufficiency‬محتمل ترین تشخیص می باشد‪.‬‬

‫‪206‬‬
 ‫درمان‬

‫چون لنزها انحراف ر ا اندکی کاهش می دهند ‪ ،‬جهت اصالح هایپروپی تجویز شدند هرچند نسبت ‪ AC/A‬پایین می باشد‪ .‬به عالوه پریزم ‪ base-out‬به عینک وی‬
‫اضافه گردید‪ .‬مقدار پریزم بر اساس اندازه گیری اسوشیتد فوریا در دور با استفاده از ‪ American optical fixation disparity target‬تعیین گردید‪ .‬مقدار اسوشیتد فوریا‬
‫با این وسیله ‪ 6 base-out‬به دست آمد‪ .‬تجویز نهایی عبارت بود از‪:‬‬

‫‪OD : +1.22 with 0 base - out‬‬

‫‪OS : +1.22 with 0 base - out‬‬

‫از سوزان خواسته شد تا از عینک در مدرسه و برای رانندگی برای مدت ‪ 4‬هفته استفاده کند و برای ارزیابی مجدد مراجعه کند‪ .‬پس از ارزیابی مجدد ‪ ،‬وی برطرف‬
‫شدن سیمپتوم ها را با عینک جدیدش گزارش کرد‪ .‬کاور تست با عینک ‪ 0 esophoria‬در دور و ‪ 6 exophoria‬در نزدیک بود‪ .‬ورژنس ‪ base-in‬در دور ‪ x///0‬بود‪.‬‬
‫از سوزان خواسته شد تا به استفاده از عینک به همین منوال ادامه دهد و یک سال دیگر مراجعه کند و اگر مشکلی داشت زودتر مراجعه کند‪ .‬این یک ‪ case‬تیپیکال ‪DI‬‬
‫است ‪ .‬عینک مثبت پایین و پریزم ‪ base – out‬بدون نیاز به ویژن تراپی موثر بودند‪.‬‬

‫‪Case 9.12‬‬

‫‪ Greg‬یک حسابدار ‪ 00‬ساله است که با شکایت دوبینی گهگاهی و ‪ eyestrain‬مراجعه کرده است‪ .‬دوبینی بیمار را هنگام رانندگی یا فعالیت های بینایی دیگر در دور‬
‫مانند تماشای تلویزیون آزار می دهد‪ .‬در پایان روز ‪ ،‬وی ایلب ‪ eyestrain‬را به صورت یک احساس فشار روی چشم هایش تجربه می کند‪ .‬وی این مشکالت را برای‬
‫چنین سال داشته است و در گذشته به او عینک داده شده است‪ .‬عینک مشکالت را کم تر کرده اما به طور کامل برطرف ننموده است‪ .‬در حقیقت عینکی که یک سال‬
‫پیش برای بیمار تجویز شده هنگام مطالعه وی را کمی راحت تر کرده است‪ .‬وی گاهی اوقات حتی هنگام مطالعه با عینکش ‪ eyestrain‬را تجربه می کند‪ .‬تاریخچه ی‬
‫سالمت وی منفی است و هیچگونه دارویی مصرف نمی کند‪.‬‬

‫نتایج معاینات ‪:‬‬

‫تجویز کنونی‬
‫‪OD : plano with 2 base - out‬‬
‫‪OS : plano with 2 base – out‬‬
‫‪VA ( distance , uncorrected ) : 02/02 OU‬‬
‫‪VA (distance , corrected ) : 02/02 OU‬‬
‫‪VA ( near , uncorrected ) : 02/02 OU‬‬
‫‪VA ( Near , corrected ) : 02/02 OU‬‬
‫‪Near point of convergence‬‬
‫‪Accommodative target : 2 cm‬‬
‫‪Penlight : 2 cm‬‬
‫‪Cover test ( distance,uncorrected) : 12 esophoria‬‬
‫‪Cover test ( near,uncorrected) : orthophoria‬‬
‫‪Cover test ( near , corrected) : 12 exophoria‬‬
‫‪Subjective‬‬
‫‪OD : plano , 02/02‬‬

‫‪207‬‬
‫‪OS : plano , 02/02‬‬
‫‪Distance lateral phoria : 12 esophoria‬‬
‫‪Base – in vergence (distance ) : x/0/-4‬‬
‫‪Base – out vergence (distance) : 12/14/8‬‬
‫‪Vertical associated phoria ( distance) : no vertical deviation‬‬
‫‪Near lateral phoria : orthophoria‬‬
‫‪-1.22 gradient : 0 esophoria‬‬
‫‪Gradient AC/A ratio : 0:1‬‬
‫‪Base-in vergence (near): 10/18/9‬‬
‫‪Base-out vergence (near) : 12/14/12‬‬
‫‪Vertical associated phoria (near) : no vertical deviation‬‬
‫‪NRA : +0.02‬‬
‫‪PRA : -0.22‬‬
‫‪Acc amplitude (push – up ) : 12 D 2D and OS‬‬
‫‪MAF : 9 cpm OU‬‬
‫‪BAF: / cpm‬‬
‫‪MEM retinoscopy : +2.22 OU‬‬
‫مردمک ها و تست های سالمت خارجی و داخلی نرمال بودند ‪ ،‬انحراف کامیتانت بود و تست دید رنگ نیز عملکرد نرمال نشان داد‪.‬‬

‫‪Case analysis‬‬

‫سابقه ی دیپلوپی و آستنوپی طوتالنی مدت همراه با ایزوفوریای باتال در دور و یک نسبت ‪ AC/A‬پایین به وضوح بر تشخیص ‪ divergence insufficiency‬دتاللت دارد‪.‬‬
‫این بیمار در گذشته توسط پریزم تحت درمان قرار گرفته و گرچه عینک به شرایط وی کمک کرده است اما به طور کامل سیمپتوم های وی را برطرف نکرده است‪.‬‬
‫چالشی که در این کیس وجود دارد مربوط به درمان و نه تشخیص آن است‪.‬‬

‫درمان‪:‬‬

‫دو مشکل در این فرد وجود دارد‪ .‬مشکل اول این است که با وجود این تجویز کنونی نیز (‪ )12 base-out‬بیمار هنوز کمی دیپلوپی و ناراحتی را گزارش می کند و‬
‫مسئله ی دوم این است که با عینک ‪ ،‬بیمار مشکل آستنوپی هنگام مطالعه پیدا می کند‪ .‬آنالیز اطالعات نزدیک با این تجویز دلیل این مشکل را نشان می دهد‪ .‬کاور‬
‫تست در نزدیک با این تجویز ‪ 12 exophoria‬می باشد‪ PFV .‬در نزدیک بدون عینک ‪ 12/14/12‬و با پریزم ‪ PFV ، 12 base – out‬حدود ‪ 12‬پریزم کاهش خواهد‬
‫یافت‪ .‬بنابراین با عینک ‪ ،‬بیمار یک مقدار باتالی اگزوفوریا با کاهش رنج ‪ PFV‬در نزدیک نشان می دهد‪ .‬استفاده از پریزم اضافی در این فرد توصیه نمی شود‪ .‬اسوشیتد‬
‫فوریا با تست فیکسیشن دیسپاریتی ثابت می کند که ‪ 8‬تا ‪ 12‬پریزم ‪ base-out‬یک میزان مناسب و قابل قبول پریزم می باشد‪ .‬ویژن تراپی جهت حل هردو مشکل‬
‫فوق الذکر تجویز گردید‪ .‬هدف نخست بهبود ‪ PFV‬در نزدیک بود و هدف دوم نیز بهبود ‪ NFV‬در دور بود‪ .‬این برنامه ی ویژن تراپی حدود ‪ 0‬ماه به طول انجامید و‬
‫شامل ‪ 14‬جلسه در مطب بود‪ .‬ما توالی ویژن تراپی جدول ‪ 9.14‬را د نبال کردیم‪ .‬پس از ویژن تراپی ‪ ،‬بیمار قادر بود تا با راحتی بیشتری از عینک پریزم دار طی مطالعه‬
‫استفاده کند و شکایات مربوط به فعالیت های دید دور نیز نداشت‪ .‬کاور تست روی این تجویز ‪ 4 esophoria‬در دور و ‪ 12 exophoria‬در نزدیک بود‪ PFV .‬در نزدیک با‬
‫عینک ‪ 18/08/04‬و ‪ NFV‬در دور ‪ X///2‬بود‪.‬‬

‫خالصه و نتایج ‪:‬‬

‫‪208‬‬
‫‪ DI‬یک اختالل کلینیکال مهم است گرچه نادرترین مشکل دید دو چشمی می باشد‪ .‬بیماران دارای انحراف ایزوی بیشتر در دور نسبت به نزدیک ‪ ،‬یک انحراف‬
‫کامیتانت و دیپلوپی یک چالش تشخیصی برای کلینیسین ایجاد می کنند‪ DI .‬که یک شرایط خوش خیم می باشد باید از فلج تباعدی و فلج عصب زوج ششم تمیز داده‬
‫شود که این حالت اتیولوژی هایی با ماهیت جدی تری دارند‪ .‬بنابراین آگاهی از ساین ها وسیمپتوم های شاخص این اختالتالت اهمیت دارد‪ .‬تشخیص ‪divergence‬‬
‫‪ paralysis‬و ‪ six nerve palsy‬نیاز به ارجاع برای معاینه ی نورولوژیک دارد‪ .‬در صورتی که تشخیص ‪ DI‬داده شد ‪ ،‬این شرایط عموما توسط ترکیبی از پریزم ‪ ،‬لنزها و‬
‫ویژن تراپی درمان می گردد‪.‬‬

‫‪209‬‬
 ‫فصل دهم‬

‫شرایطی که با نسبت ‪ AC/A‬باتال همراه می باشند ‪Convergence excess and Divergence excess :‬‬

‫این فصل در مورد شاخص ها ‪ ،‬تشخیص و درمان اختالتالت ییراسترابیسمی دید دو چشمی با نسبت ‪ AC/C‬باتال بحث می کند‪ .‬همانطور که در فصل قبل نیز اشاره شد‬
‫‪ ،‬نسبت ‪ AC/A‬فاکتور عمده ای است که توالی تصمیمات درمانی را در بیماران دارای هتروفوریا تعیین می کند‪ .‬در نتیجه استراتژی های عمومی درمان برای تمامی‬
‫شرایط دو چشمی همراه با نسبت ‪ AC/A‬باتال مطرح می شوند‪ .‬با این حال تفاوت های چشمگیری بین بیماران دارای نسبت ‪ AC/A‬باتال که ‪convergence excess‬‬
‫دارند و آن هایی که ‪ divergence excess‬دارند ‪ ،‬وجود دارد‪ .‬پس از مروری بر اصول کلی که به تمامی اختالتالت با نسبت ‪ AC/A‬باتال دتاللت می کند‪ ،‬هر حالت به‬
‫طور جداگانه جهت نشان دادن تفاوت ها در شاخص ها ‪ ،‬تشخیص و درمان ‪ ،‬مورد بررسی قرار می گیرد‪ .‬حاتالت خاصی که در این فصل مورد بحث قرار می گیرند‪،‬‬
‫فرم های مختلف ‪ CE‬و ‪ DE‬می باشند‪.‬‬

‫مروری بر اصول کلی درمان برای هتروفوریای همراه با نسبت ‪ AC/A‬باتال‪:‬‬

‫توالی های درمان برای اختالتالت دید دو چشمی همراه با یک نسبت ‪ AC/A‬باتال‪ ،‬در جداول ‪ 12.1‬و ‪ 12.0‬لیست شده اند‪ .‬تفاوت اصلی که مشکالت با نسبت ‪AC/A‬‬
‫باتال را از شرایط همراه با نسبت های ‪ AC/A‬پایین و نرمال متمایز می سازد‪ ،‬اثربخشی نسبی لنزهای ادیشن در ایجاد یک تغییر موثر در سایز هتروفوریا می باشد‪ .‬به‬
‫عنوان مثال بیماری با ‪ CE‬را در نظر بگیرید‪:‬‬

‫‪Case 12.1‬‬

‫پسر ‪ 12‬ساله ای با شکایت ‪ ، eyestrain‬تاری دید و عدم ت وانایی در تمرکز هنگام مطالعه پس از ده دقیقه مراجعه کرده است‪ .‬این مشکالت وی را از شروع سال‬
‫تحصیلی مورد اذیت قرار داده است‪ .‬رفرکشن ‪ ، +1.22 OD and OS‬فوریای دور ‪ 4 esophoria‬و فوریای نزدیک ‪ 02 esophoria‬بود‪ .)IPD = 28 mm( .‬نسبت ‪AC/A‬‬
‫محاسبه ای در این فرد ‪ 8:1‬بود‪ .‬تست نزدیک با مقدار سابجکتیو نتایج زیر را به دست داد‪:‬‬

‫‪NRA : +0.22‬‬
‫‪PRA : - 1.22‬‬
‫‪Near lateral phoria : 0 esophoria‬‬
‫‪Base – in (near) : 4/12/4‬‬
‫‪Base-out ( near) : 16/06/16‬‬
‫‪Vergence facility : o cpm , diplopia with base-in‬‬
‫‪MEM : +1.02 OD and OS‬‬
‫‪BAF : diplopia with -0.22 . 2cpm‬‬
‫‪MAF : 10 cpm‬‬
‫به علت باتال بودن نسبت ‪ ، AC/A‬تجویز برای آمتروپی در این کیس اهمیت دارد‪ .‬تجویز ‪ +1.22 D‬فوریای نزدیک را به حدود ‪ 0 eso‬کاهش خواهد داد‪ .‬آنالیز داده های‬
‫نزدیک نشان می دهد که تمامی اندازه گیری های مستقیم و ییر مستقیم ورژنس فیوژنال منفی پایین هستند‪ .‬استفاده از لنزهای ادیشن مثبت در این مورد توصیه می‬
‫شود که ایزوفوریای باقی مانده را برطرف خواهد کرد‪ ،‬رابطه ی ‪ NRA‬و ‪ PRA‬را باتالنس کرده و یافته های ‪ MEM‬و ‪ base-in‬را نیز نرمال خواهد کرد‪ .‬آنالیز نقطه ی‬
‫نزدیک در این مورد نشان می دهد که یک ‪ add‬برابر ‪ +2./2‬تا ‪ +1.22‬مناسب می باشد‪ .‬مثال دیگر برای اثر بخشی لنزهای اد در موارد ‪ AC/A‬باتال در مثال ‪12.0‬‬
‫توضیح داده شده است‪.‬‬

‫‪Case 12.0‬‬
‫‪221‬‬
‫یک بیمار دختر ‪ 4‬ساله برای معاینه ی چشمی مراجعه کرده است زیرا براساس گزارش والدین کودک ‪ ،‬چشم راست وی در انتهای روز و زمانی که خسته می شود ‪ ،‬به‬
‫سمت خارج انحراف پیدا می کند‪ .‬والدین از سال گذشته متوجه این موضوع شدند و احساس می کنند که مدت زمانی که چشم انحراف پیدا می کند ‪ ،‬افزایش یافته‬
‫است‪ .‬رفرکشن ‪ ، +2.02 OD and OS‬کاور تست در دور یک اگزوتروپی اینترمیتنت راست ‪ 02‬پریزم دیوپتر (‪ 12‬درصد زمان انحراف ) بود‪ .‬در نزدیک ‪ ،‬کاور تست ‪2‬‬
‫‪ exophoria‬بود‪ .‬نسبت ‪ AC/A‬محاسبه ای برابر ‪ 10:1‬بود‪ .‬آمتروپی در این مورد قابل توجه نمی باشد اما استفاده از لنزهای اد می تواند در درمان این بیمار کمک‬
‫کننده باشد‪ .‬به علت وجود نسبت ‪ AC/A‬باتال‪ ،‬می توان جهت کمک به کنترل انحراف عینک تجویز کرد‪ .‬استفاده از ‪ -1.22 D OU‬به طور قابل مالحظه ای زاویه ی‬
‫انحراف را در دور کاهش خواهد داد‪ .‬از آنجاییکه این تجویز می تواند به یک مقدار باتالی ایزوفوریا در نزدیک بیانجامد ‪ ،‬تجویز بای فوکال نیز مناسب می باشد‪ .‬در این‬
‫مورد ‪ ،‬تجویز ‪ -1.2O‬با یک ‪ add = +1.22‬به علت باتال بودن نسبت ‪ AC/A‬یک تکنیک درمان اپتیکال ارزشمند می باشد‪ .‬اگر این کودک بزرگتر بود ‪ ،‬ویژن تراپی‬
‫برای درمان ‪ DE‬کافی بود‪ .‬در کودکان پیش دبستانی که ممکن است درمان توسط ویژن تراپی دشوار باشد‪ ،‬لنزهای اد یک آپشن درمانی موقتی مهم هستند‪.‬‬

‫جدول ‪ : 12.1‬توالی مالحظات درمانی برای ‪: Convergence excess‬‬

‫ویژن تراپی برای آمبلیوپی‬ ‫اصالح اپتیکی آمتروپی‬
‫ویژن تراپی برای ساپرشن‬ ‫قدرت لنز ادیشن‬
‫ویژن تراپی برای عملکرد حسی حرکتی‬ ‫پریزم عمودی‬
‫سرجری‬ ‫پریزم افقی‬
‫اوکلوژن برای آمبلیوپی‬

‫جدول ‪ : 12.0‬توالی مالحظات درمانی برای ‪: Divergence excess‬‬

‫ویژن تراپی برای ساپرشن‬ ‫اصالح اپتیکی آمتروپی‬
‫ویژن تراپی برای عملکرد حسی حرکتی‬ ‫پریزم عمودی‬
‫پریزم افقی‬ ‫قدرت لنز منفی ادیشن‬
‫سرجری‬ ‫اوکلوژن برای آمبلیوپی‬
‫ویژن تراپی برای آمبلیوپی‬

‫اصالح اپتیکال آمتروپی هنوز نخستین نکته ای است که باید در نظر گرفته شود‪ .‬همچنین همانگونه که در ‪ case 12.0‬مالحظه گردید‪ ،‬لنزهای ‪ added‬نزدیک باتالی‬
‫لیست در جدول ‪ 12.1‬می باشند‪ .‬در موارد ‪ AC/A‬باتال ‪ ،‬کارکشن عیب انکساری ممکن است به دو علت کمک کننده باشد‪ .‬نخست اینکه وجود یک عیب انکساری‬
‫اصالح نشده ممکن است ایجاد یک عدم باتالنس بین دو چشم کند و به اختالتالت فیوژن حسی بیانجامد یا اینکه ممکن است به علت تاری تصاویر شبکیه ای ‪،‬‬
‫توانایی فیوژنی را کاهش دهد‪ .‬دلیل دوم این است که به علت باتالبودن نسبت ‪ ، AC/A‬اصالح آمتروپی ممکن است یک تاثیر مطلوب بر مگنیتود انحراف داشته باشد‪.‬‬
‫در تجویز نهایی برای این بیماران ‪ ،‬مهم است که تعیین کنیم که آیا انحراف عمودی وجود دارد‪ .‬همانگونه که در فصول قبلی توصیف شد ‪ ،‬اصالح حتی مقادیر اندک‬
‫انحرافات عمودی می تواند یک تاثیر مطلوبی بر انحراف افقی داشته باشد‪ .‬ما برای انحرافات عمودی به کوچکی ‪ 2.2‬پریزم دیوپتر نیز توصیه به تجویز می کنیم‪ .‬یک‬
‫تفاوت کلیدی بین توالی درمان ‪ CE‬و ‪ DE‬این است که ایزوفورها در مقایسه با اگزوفورها احتمال بیشتری دارد که از پریزم افقی بهره ببرند‪ .‬استفاده از پریزم ‪base-out‬‬
‫یک مالحظه ی درمانی زود هنگام و اولیه در ‪ CE‬است اما استفاده از پریزم ‪ ، base – in‬نزدیک انتهای لیست برای ‪ DE‬می باشد‪ .‬به علت موثر بودن لنزهای اد ‪،‬‬
‫پریزم به ندرت برای ‪ CE‬همراه با ورژنس تونیک نرمال( اورتوفوریا در دور) ضرورت پیدا می کند‪ .‬مثالی از ارزش پریزم ‪ base-out‬در درمان ‪ CE‬در مثال ‪ 12.0‬آمده‬
‫است‪.‬‬

‫‪220‬‬
 ‫‪Case 12 .0‬‬

‫یک بیمار خانم ‪ 01‬ساله با شکایت دیپلوپی اینترمیتنت هنگام رانندگی و مطالعه مراجعه کرده است‪ .‬دیپلوپی هنگام مطالعه بدتر بوده و بیمار همچنین شکایت از‬
‫‪ eyestrain‬برای بیشتر از ‪ 12‬دقیقه مطالعه دارد‪ .‬گرچه وی همواره این مشکالت را داشته است ‪ ،‬از زمان شروع به کارش این مشکالت تشدید شده زیرا ‪ 8‬ساعت در‬
‫روز کار دفتری انجام می دهد‪ .‬رفرکشن سیکلوپلژیک ‪ plano OD and OS‬را نشان داد‪ .‬کاور تست ‪ 8 esophoria‬در دور و ‪ 16 esophoria‬در نزدیک بود‪ .‬نسبت ‪AC/A‬‬
‫محاسبه ای برابر ‪ 9.4:1‬بود(‪ .)IPD = 60mm‬این یک ‪ convergence excess‬با ورژنس تونیک باتال یا یک مقدار متوسط ایزوفوریا در دور می باشد‪ .‬از آنجاییکه عیب‬
‫انکساری وجود ندارد ‪ ،‬استفاده از لنزها در تجویز برای دور یک آپشن نمی باشد‪ .‬بیمار یک نسبت ‪ AC/A‬باتالیی دارد و انحراف نزدیک را می توان به راحتی با استفاده‬
‫از لنزهای اد کاهش داد‪ .‬با این حال تجویز پالنو با یک ‪ add‬برابر ‪ +1.22‬فقط شکایت های نزدیک بیمار را برطرف خواهد کرد و بیمار همچنین هنگام رانندگی‬
‫دیپلوپی را تجربه خواهد کرد‪ .‬استفاده از پریزم ‪ base-out‬یک آپشن مهم در این نوع کیس ها می باشد‪ .‬مگنیتود پریزم را باید بر اساس ارزیابی فیکسیشن دیسپاریتی‬
‫تعیین کرد‪ .‬تجویز نهایی در این فرد عبارت خواهد بود از‪:‬‬

‫‪OD : plano , 0 base-out‬‬

‫‪OS : plano , 0 base-out‬‬
‫‪+1.22 D‬‬
‫بنابراین در موارد ‪ convergence excess‬با ورژنس تونیک باتال ‪ ،‬پریزم افقی یک گزینه ی مهم می باشد‪ .‬وقتی ‪ CE‬با یک ورژنس تونیک نرمال یا پایین همراه باشد‪،‬‬
‫پریزم عموما ضرورتی ندارد‪ .‬گرچه آمبلیوپی در آنومالی های ییر استرابیسمی دید دو چشمی ییر شایع است ‪ ،‬اگر فوریا با یک مقدار قابل توجه آنیزومتروپی همراه باشد‬
‫‪ ،‬آمبلیوپی می تواند اتفاق بیفتد‪ .‬علی ریم اینکه آمبلیوپی آنیزومتروپیک به طور تیپیک کم عمق می باشد (‪ ، )02/62 to 02/82‬یکی از نخستین مالحظات باید درمان‬
‫آمبلیوپی با استفاده از اوکلوژن و ویژن تراپی باشد‪ .‬استفاده از اوکلوژن و روش های ویژن تراپی مخصوص برای درمان آمبلیوپی و هرگونه ساپرشن همراه آن باید‬
‫همواره بالفاصله پس از تجویز برای آنیزومتروپی یا تجویز پریزم برای جبران فوریای عمودی ‪ ،‬در نظر گرفته شود‪ .‬در موارد ‪ CE‬یا ‪ DE‬همراه با آنیزومتروپی ‪ ،‬ما‬
‫اوکلوژن ‪ part – time‬را توصیه می کنیم‪ .‬دو تا چهار ساعت اوکلوژن همراه با پج اپک و آمبلیوپ تراپی فعال معموتال برای برطرف کردن آمبلیوپی کافی است‪ .‬جزئیات‬
‫مربوط به ارزیابی و درمان آمبلیوپی آنیزومتروپیک در فصل ‪ 1/‬آمده است‪ .‬با این حال تقریبا در اکثر موارد ‪ ،‬همراه با ‪ CE‬یا ‪ DE‬آمبلیوپی وجود ندارد‪ .‬بنابراین پس از‬
‫اصالح آمتروپی ‪ ،‬لنزهای اد و پریزم ‪ ،‬ویژن تراپی دیگر رویکرد درمانی می باشد‪ .‬در بسیاری از موارد ‪ ، CE‬استفاده از لنزهای اد و پریزم برای درمان موفقیت آمیز بیمار‬
‫‪ ،‬کافی است‪ .‬اگر ‪ NFV‬به شدت کاهش یافته باشد ‪ ،‬مگنیتود ایزوفوریا بسیار زیاد باشد و بیمار حتی پس از استفاده از عینک ناراحت باقی بماند ‪ ،‬ویژن تراپی باید تجویز‬
‫گردد‪ .‬در مقابل ‪ ،‬ویژن تراپی آپشن درمانی اولیه برای ‪ DE‬می باشد‪ .‬به طور کل ‪ ،‬ویژن تراپی برای ‪ DI‬و پریزم و لنزهای ادیشن مثبت برای ‪ CE‬موثرتر می باشد‪.‬‬
‫آخرین مالحظه ی درمانی لیست شده در جداول ‪ 12.0‬و ‪ ، 12.0‬سرجری است‪ CE .‬را می توان تقریبا همواره به وسیله ی ترکیبی از متدهای ییر جراحی ‪ ،‬با موفقیت‬
‫درمان کرد‪ DE .‬ممکن است گاهی با یک اگزوتروپی با مگنیتود بسیار بزرگ در دور بروز کند‪ .‬وقتی سایز انحراف بیشتر از ‪ 02‬تا ‪ 02‬پریزم دیوپتر باشد ‪ ،‬جراحی گاهی‬
‫برای تکمیل رویکردهای ییر جراحی ضرورت خواهد داشت‪.‬‬

‫پیش آگهی برای اختالتالت دید دو چشمی همراه با نسبت های ‪ AC/A‬باتال ‪:‬‬

‫پیش آگهی برای درمان موفقیت آمیز ‪ convergence excess‬عالی است‪ .‬در بسیاری از موارد استفاده از لنزها ‪ ،‬لنزهای اد و پریزم کافی خواهد بود‪ .‬اگر بیمار پس از‬
‫این مداخالت ‪ ،‬همچنان سیمپتوماتیک باشد‪ ،‬می توان از ویژن تراپی استفاده کرد و عموما به موفقیت خواهد انجامید‪ .‬بنابراین ناتوانی در درمان موفقیت آمیز ‪ CE‬نادر‬
‫خواهد بود‪ .‬ناتوانی درمان در این بیماران تقریبا همواره ناشی از پرهیز بیمار در استفاده از عینک یا کامپلیانس ضعیف با ویژن تراپی می باشد‪ .‬درمان ‪ CE‬با ویژن تراپی‬
‫در منابع مورد توجه قرار گرفته است‪ Shorter .‬و ‪ Hatch‬در ‪ 10‬بیمار مبتال به ‪ CE‬که تحت ویژن تراپی قرار گرفتند ‪ ،‬در یافتند که ‪ 8‬نفر از ‪ 10‬بیمار( ‪66‬درصد) بهبود‬
‫سیمپتوم ها را گزارش کردند و ‪ 2‬نفر از این ‪ 8‬بیمار( ‪ 60.2‬درصد) افزایش ‪ NFV‬را نشان دادند‪ .‬این تغییرات از نظر آماری قابل توجه نبودند با این حال ‪ Grisham‬و‬
‫همکارانش و ‪ Wick‬هرکدام یک کیس ‪ CE‬را گزارش کردند که افزایش ‪ NFV‬و کاهش سیمپتوم ها را پس از ویژن تراپی نشان داد‪ Ficarra .‬و همکارانش یک بررسی‬
‫‪222‬‬
‫گذشته نگر روی ‪ 01‬بیمار (متوسط سن ‪ )12.9‬با ‪ CE‬انجام دادند‪ .‬میانگین تعداد جلسات ویژن تراپی ‪ 19.4‬بود‪ .‬یک کاهش قابل توجه در سیمپتوم ها و بهبودی قابل‬
‫مالحظه در ‪ NFV‬و ‪ PRA‬وجود داشت‪ .‬محققین دریافتند که مهم ترین فاکتور در تعیین موفقیت مگنیتود فوریای نزدیک قبل از ویژن تراپی بود‪ Gallaway .‬و‬
‫‪ Scheiman‬نیز یک آنالیز گذشته نگر روی ‪ 80‬بیمار که برای ‪ CE‬با ویژن تراپی درمان شدند‪ ،‬انجام دادند‪ .‬بر خالف مطالعه ای که توسط ‪ Ficarra‬صورت گرفت که‬
‫در کلینیک اپتومتری دانشگاه انجام گرفت ‪ ،‬این مطالعه شامل بیماران کلینیک خصوصی بود‪ .‬بنابراین تست استاندارد شده و دو کلینیسین تمامی اندازه گیری ها را‬
‫انجام دادند‪ .‬تغییرات قابل توجه از نظر آماری در اندازه گیری های مستقیم و ییر مستقیم ‪ NFV‬یافت شد و ‪ 84‬درصد بیماران برطرف شدن کامل سیمپتوم ها را‬
‫گزارش کردند‪ .‬به نظر می رسد که ویژن تراپی یک آلترناتیو ارزشمند برای بیماران دارای ‪ CE‬باشد‪ .‬درمقابل موفقیت لنزهای ادیشن در ‪ DE ، CE‬به خوبی به ویژن‬
‫تراپی جواب می دهد‪ .‬مطالعات بسیاری اثربخشی ویژن تراپی را برای ‪ divergence excess‬مورد ارزیابی قرار دادند‪ Goldrich .‬در رابطه با موفقیت ویژن تراپی در یک‬
‫نمونه از ‪ 08‬بیمار ‪ DI‬گزارش نمود‪ .‬وی معیاری را برای نتایج عالی ‪ ،‬خوب ‪ ،‬متوسط و ضعیف تعریف کرد‪ .‬برای قرار گرفتن در گروه عالی ‪ ،‬بیمار باید عاری از آستنوپی‬
‫می شد ‪ ،‬در تمامی اوقات فوریا داشت و نیز یافته های دوچشمی نرمال پیدا می کرد‪ .‬قرار گرفتن در گروه خوب به این معنی بود که بیمار فاقد سیمپتوم می شد و در‬
‫تمامی اوقات فوریا داشت اما می توانست در برخی تست های دید دو چشمی نقص داشته باشد‪ .‬نتیجه ی متوسط به این معنی بود که استرابیسم اینترمیتنت گهگاه در‬
‫کاور تست مشاهده می شد و نتیجه ی ضعیف نیز نشان می داد که بهبودی اندکی رخ داده است‪ .‬بیست بیمار (‪ /1.4‬درصد) نتیجه ی عالی و سه بیمار (‪ 12./‬درصد)‬
‫نتیجه ی خوب به دست آوردند‪ .‬بنابراین در ‪ 80.1‬درصد بیماران ‪ ،‬ویژن تراپی در برطرف کردن استرابیسم اینترمیتنت و آستنوپی موفق بود‪ .‬برای افراد در گروه عالی ‪،‬‬
‫میانگین تعداد جلسات تراپی ‪ 02.0‬بود و برای گروه خوب نیز ‪ 08.0‬بود‪ .‬فقط یک بیمار پس از درمان نتیجه ی ضعیف را نشان داد‪ Pickwell .‬نتایج ویژن تراپی را در‬
‫‪ 14‬بیمار ‪ DE‬گزارش کرد‪ .‬ده بیمار به یک سطح رضایت بخش دست پیدا کردند ‪ ،‬دو بیمار بهبود قابل اندازه گیری نشان دادند و دو بیمار دیگر تراپی را قبل از کامل‬
‫شدن رها کردند‪ Daum .‬یک مطالعه ی گذشته نگر روی ‪ 18‬بیمار ‪ DE‬انجام داد‪ .‬مدت زمان درمان به طور ییر معمولی کوتاه بود (فقط ‪ 2.0‬هفته ) که معنی نتایج‬
‫حاصله را سوال برانگیز می کند‪ .‬با این حال وی نکات متعددی را در رابطه با پیش اگهی مطرح کرد‪ .‬وی دریافت که موفقیت درمان در افرادی که زاوایای انحراف‬
‫کوچک تری داشتند وفاقد انحراف عمودی بودند‪ ،‬به طور شایان توجهی بهتر بود‪ .‬محققین دیگری که اثربخشی ویژن تراپی برای اگزوتروپی اینترمیتنت را مورد مطالعه‬
‫قرار دادند ‪ DE ،‬را از انواع دیگر اگزوتروپی اینترمیتنت جدا نکردند‪ .‬گرچه این مسئله آنالیز را دشوار تر می کند ‪ ،‬نتایج همچنان برای آگاهی از اثربخشی ویژن تراپی‬
‫برای ‪ DE‬مناسب هستند‪ DI .‬شایع ترین نوع اگزوتروپی اینترمیتنت می باشد که برای آن سرجری احتمال دارد توصیه شود‪ .‬در نتیجه می توان گفت بسیاری از بیمارانی‬
‫که در این مطالعات مورد بررسی قرار گرفته اند ‪ ،‬استرابیسم نوع ‪ divergence excess‬داشتند‪ .‬در مطالعه ای روی ‪ 0/‬اگزوفور‪ Sanfilippo ،‬و ‪ ، Clahane‬نتیجه ی‬
‫عالی را در ‪ 64.2‬در صد و نتیجه ی خوب را در ‪ 9./‬درصد و نتیجه ی متوسط را در ‪ 00.6‬درصد پیدا کردند‪ .‬فقط یک بیمار ( ‪ 0.0‬درصد ) یک نتیجه ی ضعیف را‬
‫نشان داد‪ .‬محققین ‪ 64.2‬درصد را به عنوان درمان و ‪ 00.0‬درصد را به عنوان بهبودی نسبی وضعیت در نظر گرفتند‪ .‬آن ها همچنین اطالعات مفیدی در رابطه با‬
‫فاکتورهای مختلفی که بر اثربخشی درمان اثر می گذارند ‪ ،‬در اختیار قرار دادند‪ Cooper .‬و همکارانش در رابطه با یک مطالعه ی گذشته نگر روی ‪ 180‬اینترمیتنت‬
‫اگزوتروپ که فقط با اورتوپتیک درمان شدند ‪ ،‬گزارش کردند‪ .‬آن ها یک نتیجه ی خوب در ‪ 28./‬درصد و یک نتیجه ی متوسط در ‪ 08.4‬درصد ‪ ،‬یافتند‪ .‬فقط ‪2.6‬‬
‫درصد از نمونه ی آن ها در پیشرفت با اورتوپتیک ناتوان بودند‪ Coffey .‬و همکارانش ‪ 29‬مطالعه ی مربوط به درمان اگزوتروپی اینترمیتنت را مورد بررسی قرار دادند و‬
‫میزان موفقیت ها را جمع آوری کردند و ریت موفقیت را محاسبه کردند ‪ 08 :‬درصد برای اور ماینوس تراپی ‪ 08 ،‬درصد برای پریزم تراپی ‪ 0/ ،‬درصد برای اوکلوژن ‪،‬‬
‫‪ 46‬درصد برای سرجری و ‪ 29‬درصد برای ویژن تراپی ‪ .‬همچنین ‪ Cooper‬و ‪ Medow‬مقاتالت را مورد بررسی قرار دادند و به این نتیجه رسیدند که ‪ DE‬در بیماران زیر‬
‫‪ 6‬سال باید به دقت و با احتیاط درمان شود تا خطر احتمال ایجاد آمبلیوپی و از بین رفتن دائمی استریوپسیس کاهش یابد‪ .‬آن ها در ابتدا رویکرد های ییر جراحی‬
‫مختلفی را چون پچینگ ‪ ،‬ماینوس لنز تراپی و در مان آنتی ساپرشن در خانه پیشنهاد کردند‪ .‬فقط در صورتی که انحراف باقی بماند یا افزایش پیدا کند باید مداخله ی‬
‫جراحی در نظر گرفته شود‪ .‬آن ها پیشنهاد کردند که در کودکان باتالی ‪ 6‬سال ‪ ،‬ویژن تراپی درمان انتخابی می باشد مگر آنکه انحراف بزرگتر از ‪ 02‬پریزم دیوپتر باشد‪.‬‬
‫پس منابع و مقاتالت اثر بخشی ویژن تراپی در درمان ‪ DE‬را تایید می کنند و وقتی میزان موفقیت جراحی را با ویژن تراپی مقایسه می کنیم متوجه می شویم که ویژن‬
‫تراپی باید نخستین آپشن درمانی باشد‪ .‬همچنین باید فاکتورهای منفی از نظر پیش آگهی را به خاطر داشته باشیم ‪ .‬فاکتورهای منفی عبارتند از ‪ :‬زاویه ی انحراف‬
‫بیشتر از ‪ ، 02‬یک جزء عمودی بزرگ و عدم کامیتانسی‪.‬‬

‫‪223‬‬
 ‫خالصه ی نکات کلیدی در درمان بیماران دارای فوریای همراه با نسبت ‪ AC/A‬باتال ‪:‬‬

‫تعیین کننده ی اصلی توالی درمان در مشکالت دید دو چشمی با ‪ AC/A‬باتال ‪ ،‬موثربودن لنزهای اد می باشد‪ .‬به علت باتال بودن نسبت ‪ ، AC/A‬لنزهای ادیشن تاثیر‬
‫قابل مالحظه ای بر زاویه ی انحراف دارند و بنابراین یک مالحظه ی درمانی اولیه می باشند‪ .‬وقتی ایزوفوریا در دور وجود داشته باشد و اصالح هایپروپی برای کاهش‬
‫فوریا به یک سطح قابل قبول ‪ ،‬کافی نباشد ‪ ،‬پریزم ‪ base-out‬گاهی مفید می باشد‪ .‬برخی اوقات ‪ ،‬استفاده از لنزها ‪ ،‬لنزهای اد و پریزم برای راحتی بیمار کافی‬
‫نخواهند بود و ویژن تراپی ضرورت پیدا می کند‪.‬‬

‫‪Convergence excess‬‬

‫‪ CE‬شرایطی است که در آن یک ایزوفوریا در نزدیک ‪ ،‬اورتوفوریا یا ایزوفوریای کم تا متوسط در دور ‪ ،‬کاهش ‪ NFV‬و یک نسبت ‪ AC/A‬باتال وجود دارد‪ .‬از بین مشکالت‬
‫دید دو چشمی ییر استرابیسمی مختلف که در کلینیک دیده می شوند ‪ CE ،‬یکی از شایع ترین هاست‪ Hokoda .‬در جمعیتی از افراد سیمپتوماتیک که برای درمان‬
‫بینایی مراجعه کرده بودند ‪ ،‬یک میزان شیوع ‪ 2.9‬درصد را پیدا کردند و در مقابل برای ‪ convergence insufficiency‬میزان شیوع ‪ 4.0‬درصد یافت شد‪ Scheiman .‬و‬
‫همکارانش نیز شیوع بیشتری برای ‪ CE‬در مقایسه با ‪ CI‬پیدا کردند‪ .‬آن ها یک مطالعه ی آینده نگر روی ‪ 1622‬کودک بین سنین ‪ 6‬تا ‪ 18‬سال انجام دادند و یک‬
‫شیوع ‪ 8.0‬درصد را پیدا کردند‪ Porcar .‬و ‪ Nartinez – Palomera‬یک شیوع ‪ 1.2‬درصد را برای ‪ CE‬یافتند‪.‬‬

‫شاخص ها‬

‫سیمپتوم ها‬

‫بیشتر سیمپتوم ها با مطالعه یا کار نزدیک دیگر همراهند‪ .‬شکایات شایع عبارتند از‪ eyestrain :‬و سردرد پس از مدت زمان کوتاه مطالعه ‪ ،‬تاری دید ‪ ،‬دیپلوپی ‪ ،‬خواب‬
‫آلودگی ‪ ،‬مشکل تمرکز و ازدست دادن ادراک با گذشت زمان‪ .‬برخی بیماران مبتال به ‪ CE‬فاقد سیمپتوم هستند‪ .‬این مسئله ممکن است ناشی از ساپرشن ‪ ،‬اجتناب از‬
‫فعالیت های بینایی نزدیک ‪ ،‬یک آستانه ی درد باتال یا اوکلوژن یک چشم هنگام مطالعه باشد‪ .‬اگر بیماری با ‪ CE‬عدم وجود سیمپتوم های دیگری را گزارش کند‪،‬‬
‫کلینیسین ها باید همواره نسبت به اجتناب از مطالعه یا کارهای نزدیک دیگر کسب اطالع کنند‪ .‬پرهیز از مطالعه یک دلیل مهم برای درمان همانند هریک از سیمپتوم‬
‫های دیگر همراه ‪ CE‬می باشد‪.‬‬

‫ساین ها‬

‫ساین های ‪ CE‬در جدول ‪ 12.0‬لیست شده اند‪.‬‬

‫عیب انکساری ‪:‬‬

‫‪ CE‬ممکن است با هایپروپی همراه باشد‪ .‬این یک ویژگی مطلوب است زیرا به علت باتال بودن نسبت ‪ ، AC/A‬اصالح هایپروپی به کاهش در مگنیتود ایزوفوریا در‬
‫نزدیک و دور خواهد انجامید‪ .‬همانگونه که پیش تر بیان گردید ‪ ،‬یکی از دتالیل اصلی برای عدم موفقیت در درمان ‪ ، CE‬عدم قبول بیمار در استفاده از عینک می باشد‪.‬‬
‫گرچه این مسئله بسیار نادر می باشد ‪ ،‬آلترناتیو درمان دیگری نیز وجود دارد که می تواند در چنین مواردی در نظر گرفته شود‪ .‬وقتی تمامی اقدامات جهت مجبور کردن‬
‫بیمار به استفاده از عینک یا لنز تماسی با شکست مواجه شود ‪ ،‬درمان فارماکولوژیک آخرین اقدامی است که می توان مورد امتحان قرار داد‪ .‬به علت اثرات جانبی و‬
‫کامپلیکیشین های این داروها ‪ ،‬فقط باید زمانی از این رویکرد استفاده شود که بیمار بسیار سیمپتوماتیک بوده یا انحراف به صورت اینترمیتنت باشد و مدت زمانی که‬
‫چشم انحراف پیدا می کند نیز قابل توجه و در حال افزایش باشد‪ .‬درمان فارماکولوژیک شامل استفاده از قطره ی )‪ echothiophate iodide ( phospholine iodide‬یا‬
‫پماد ‪ ) DFP( diisopropyl pluorophosphate‬می باشد‪ .‬هر دوی این ها عوامل آنتی کولین استراز هستند که باعث میوزیس و سیلیاری اسپاسم می شوند‪ .‬این نیاز به‬
‫تالش تطابقی را کاهش داده یا برطرف می کند و به این ترتیب به تقارب تطابقی کم تر و کاهش ایزوفوریا می انجامد‪ .‬محلول اکوتیوفات آیوداید در یلظت های ‪2.20‬‬

‫‪224‬‬
‫‪ 2.102 ، 2.26 ،‬و ‪ 2.02‬درصد موجود می باشد‪ .‬ما استفاده از محلول اکوتیوفات آیوداید ‪ 2.20‬درصد را یک بار در روز ( شب ها) برای یک هفته توصیه می کنیم‪.‬‬
‫استفاده از ‪ Tylenol‬در هفته ی اول به کاهش سردرد های ناشی از سیلیاری اسپاسم کمک می کند‪ .‬پس از هفته ی نخست ‪ ،‬یلظت را به ‪ 2.26‬درصد افزایش دهید و‬
‫وضعیت بیمار را دو هفته بعد مجددا ارزیابی کنید‪ .‬اثرات جانبی و کامپلیکیشین های ناشی از اکوتیوفات آیوداید عبارتند از ‪ :‬سردرد ‪ ،‬کیست های آیریس برگشت پذیر ‪،‬‬
‫کاتاراکت و افزایش ریسک دتچمان رتین‪ .‬استفاده ی همزمان از ‪ phenylephrin 0.2‬مشخص شده که ایجاد کیست های آیریس را به حداقل می رساند‪ .‬پماد ‪DFP‬‬
‫نیز یک آنتی کولین استراز است که می تواند برای درمان ‪ CE‬مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬یک نوار ‪ 2.02‬اینچی از پماد ‪ 2.202‬درصد هر شب استفاده می شود‪ .‬تیلنول باید‬
‫در هفته ی اول یا دوم جهت کاهش سردرد های ناشی از سیلیاری اسپاسم مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬اثرات جانبی مشابه موارد ذکر شده برای اکوتیوفات می باشند‪ .‬وقتی‬
‫از این دارو ها استفاده می شود باید ارزیابی بیمار جهت مونیتور کردن از نظر اثرات جانبی و کامپلیکیشین ها به طور ماهیانه صورت گیرد‪ .‬اگر سیمپتوم ها کاهش پیدا‬
‫کنند یا نسبت زمانی که انحراف رخ می دهد به طور قابل توجهی کاهش پیدا کند ‪ ،‬می توان درمان را با ارزیابی های ماهیانه ادامه داد‪.‬‬

‫ویژگی های انحراف ‪:‬‬

‫بیماران دارای ‪ CE‬عموما ایزوفوریای بیشتر در نزدیک ‪ ،‬یک نسبت ‪ AC/A‬باتال و کاهش ‪ NFV‬دارند‪ .‬برخی متخصصین پیشنهاد کرده اند که یک تفاوت ‪ 12‬پریزم دیوپتر‬
‫از یک فاصله تا فاصله ی دیگر یک گایدتالین مناسب می باشد‪ .‬به جای تکیه به این گاید تالین ما دریافته ایم که بهتر است در مورد تفاوتی که بر اساس وجود یک‬
‫نسبت ‪ AC/A‬باتال انتظار می رود فکر کنیم‪ .‬از آن جاییکه یک نسبت ‪ AC/A‬بیشتر از ‪ ، /:1‬زیاد در نظر گرفته می شود ‪ ،‬تفاوتی به اندازه ی ‪ 0‬پریزم دیوپتر بین دور و‬
‫نزدیک برای تشخیص ‪ CE‬کافی خواهد بود‪ .‬کلینیسین ها باید از قضاوتشان استفاده کنند و برای رسیدن به تشخیص عالوه بر مگنیتود زاویه ی انحراف در دور و‬
‫نزدیک ‪ ،‬بر شاخص های دیگری تکیه کنند‪ .‬به عنوان مثال ‪ ،‬انحراف نزدیک ممکن است یک استرابیسم اینترمیتنت یا کانستنت و در مقابل انحراف دور یک فوریا‬
‫باشد‪ .‬این یافته نیز بر تشخیص ‪ CE‬دتاللت دارد‪ .‬بنابراین مقایسه ی مدت زمانی که انحراف وجود دارد همچنین مگنیتود در دور و نزدیک یک بخش مهم پروسه ی‬
‫تشخیص می باشد‪.‬‬

‫نسبت ‪: AC/A‬‬

‫یک نسبت ‪ AC/A‬باتال (‪ )/:1‬همواره در ‪ convergence excess‬وجود دارد‪ .‬این بر پایه ی ‪ AC/A‬محاسبه ای پذیرفته شده و یک فاکتور مهم در درمان می باشد‪.‬‬

‫آنالیز داده های دو چشمی و تطابقی ‪:‬‬

‫تمامی تست های مستقیم ‪ NFV‬در ‪ CE‬تمایل به پایین بودن دارند‪ .‬این ها شامل ورژنس های استپ ‪ ،‬اسموث و جامپ می باشد‪ .‬به عالوه تمامی تست هایی که به‬
‫طور ییر مستقیم ‪ NFV‬را ارزیابی می کنند نیز پایین خواهند بود‪ .‬تست هایی که به صورت دو چشمی با لنزهای منفی انجام می گیرند ‪ ،‬توانایی بیمار را در تحریک‬
‫تطابق و کنترل ترازی دو چشمی با استفاده از ‪ NFV‬ارزیابی می نمایند‪ .‬دو مثال از این تست ها ‪ PRA‬و تست ‪ BAF‬با لنزهای منفی هستند‪ .‬یک یافته ی شاخص در ‪CE‬‬
‫گزارش دیپلوپی به جای تاری به عنوان نقطه ی پایانی در تست ‪ PRA‬و ‪ BAF‬می باشد‪ .‬در حقیقت سوال درباره ی دیپلوپی هنگام انجام این تست ها در بیماری که‬
‫مشکوک به داشتن ‪ CE‬است ‪ ،‬اهمیت دارد‪ .‬یافته ی پایین در ‪ PRA‬یا تست ‪ BAF‬ممکن است ناشی از عدم توانایی در تحریک تطابق یا کاهش ‪ NFV‬باشد‪ .‬تشخیص‬
‫افتراقی بر اساس ارزیابی تطابق تحت شرایط تک چشمی است‪ .‬یک تکنیک ساده و کمک کننده کاور کردن یک چشم است پس از آنکه بیمار تاری را در تست ‪PRA‬‬
‫گزارش می کند‪ .‬اگر تاری ادامه پیدا کند ‪ ،‬مشکل معموتال تطابقی است ( ‪ acc insufficiency‬یا ‪ . )ill – sustained accommodation‬اگر دید بیمار واضح گردد ‪،‬‬
‫مشکل مربوط به دید دو چشمی می باشد( ‪ .)NFV‬توانایی تطابقی تک چشمی نرمال در تست های دیگر ‪ NFV‬کافی را نشان می دهد‪ .‬دیگر تست ییر مستقیم مهم‬
‫‪ ، NFV‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬می باشد‪ .‬یافتن یک نتیجه ی ییر معمول در این تست در ‪ CE‬ییر معمول نمی باشد‪ .‬یافته ی مثبت بیشتر از مقدار مورد انتظار بیانگر آن‬
‫است که بیمار از کم ترین تطابق ممکن جهت کاهش استفاده از تقارب تطابقی ‪ ،‬استفاده می نماید‪ .‬این مقدار ایزوفوریا و تقاضا برای ‪ NFV‬را کاهش می دهد‪ .‬در برخی‬
‫موارد ‪ ، CE‬یک مقدار کم تا متوسط ایزوفوریا در دور وجود دارد‪ .‬این ناشی از یک میزان متوسط تا باتالی ورژنس تونیک می باشد‪ .‬در چنین مواردی عالوه بر کاهش‬
‫‪ NFV‬در نزدیک ‪ ،‬یافته های دور نیز پایین خواهند بود‪.‬‬

‫‪225‬‬
 ‫جدول ‪ :12.0‬ساین ها و سیمپتوم های ‪: convergence excess‬‬
‫سیمپتوم ها‬ ‫ساین ها‬
‫‪ Eyestrain‬هنگام مطالعه‬ ‫ایزوفوریای بیشتر در نزدیک نسبت به دور‬
‫سردرد های هنگام مطالعه‬ ‫فرکانس انحراف ایزو در نزدیک بدتر از دور می باشد‬
‫عدم توانایی در تمرکز هنگام مطالعه‬ ‫نسبت ‪ AC/A‬باتال ( متد محاسبه ای )‬
‫مشکالت ادراکی هنگام مطالعه‬ ‫مقدار متوسط هایپروپی‬
‫دوبینی گاهگاهی‬ ‫انحراف کامیتانت‬
‫تاری دید‬ ‫تست های مستقیم ورژنس فیوژنال منفی‪:‬‬
‫کاهش ورژنس فیوژنی منفی ‪ smooth‬در نزدیک‬
‫کاهش ‪ jump NFV‬در نزدیک‬
‫تست های ییر مستقیم ورژنس فیوژنال منفی‪:‬‬
‫تطابق نسبی مثبت پایین (‪)PRA‬‬
‫شکست در تست سهولت تطابقی دو چشمی با ‪-0.22‬‬
‫یافته ی ‪ MEM‬رتینوسکوپی باتال‬

‫تشخیص افتراقی ‪:‬‬

‫رول آت کردن اتیولوژی های جدی در تمامی موارد ‪ CE‬اهمیت دارد‪ .‬تشخیص افتراقی به شدت به ماهیت سیمپتوم های بیمار بستگی دارد‪ .‬به طور تیپیک بیماران ‪CE‬‬
‫با شکایت های طوتالنی مدت و مزمن مراجعه می کنند‪ .‬تاریخچه ی سالمت منفی بوده و بیمار هیچگونه داروی موثر بر تطابق مصرف نمی کند‪ CE .‬همراه با بیماری‬
‫های جدی تر یک شروع حاد دارد و مشکالت مدیکال یا سیمپتوم های نورولوژیک معموتال وجود دارد‪ .‬اختالتالت فانکشنالی که باید از ‪true convergence excess‬‬
‫تمیز داده شوند ‪ ،‬ایزوفوریای بیسیک ‪ DI ،‬و ایزوفوریای ثانویه به آنومالی های تطابقی می باشند‪ CE .‬یک شرایط خوش خیم بدون عواقب جدی جز سیمپتوم های‬
‫بینایی لیست شده در جدول ‪ 12.0‬درنظر گرفته می شود‪ .‬افتراق آن از دیگر اختالتالت بینایی همراه با ایزوفوریا نظیر ایزوفوریای بیسیک ( انحراف برابر در دور و‬
‫نزدیک ) و ‪ ( DI‬ایزوفوریای بیشتر در دور) نسبتا آسان است‪ CE .‬همچنین باید از ایزوفوریای نزدیک ثانویه به آنومالی های تطابقی تمیز داده شود‪ .‬به این منظور نیاز به‬
‫آنالیز دقیق داده های تطابقی و دید دو چشمی داریم‪ Case .‬های ‪ 0.1‬تا ‪ 0.4‬مثال هایی از پروسه ی آنالیتیکال هستند که کلینیسین باید آنرا دنبال کند‪.‬‬
‫‪ Convergence excess‬یا ایزوفوریای نزدیک همچنین می تواند با شرایط جدی تری همراه باشد‪ .‬شرایطی به نام اسپاسم تطابقی یا تقاربی ممکن است رخ دهد که‬
‫یک یافته ی کلینیکال آن ممکن است ایزوفوریا در نزدیک باشد‪ .‬اسپاسم تطابقی ممکن است فانکشنال باشد اما ممکن است به علت بیماری جدی تری اتفاق بیفتد‪.‬‬
‫برخی از علل شایع تر التهاب لوکال و ضایعات سیستم اعصاب مرکزی می باشند‪ .‬التهابات چشمی مانند اسکلریت ‪ ،‬آیریتیس و یووه آیتیس می توانند باعث اسپاسم‬
‫تطابقی یک طرفه و ایزوفوریا شوند‪ .‬این مسئله بیانگر آن است که ارزیابی اسلیت لمپی یک تست مهم در تشخیص افتراقی ‪ CE‬می باشد‪ .‬اختالتالت سیستم اعصاب‬
‫مرکزی مانند ‪ sympathetic paralysis‬و سیفلیس ممکن است به اسپاسم تطابقی و ایزوفوریا بیانجامند‪ .‬عالوه بر این داروهای مختلفی ممکن است ایجاد اسپاسم‬
‫تطابقی دوطرفه و ایزوفوریا کنند‪ .‬برخی از داروهای رایج تری که این تاثیرات را ایجاد می کنند عبارتنداز‪ ، pilocarpine ،eserine :‬دوزهای باتالی ویتامین ‪ B1‬و‬
‫سولفونامید ها‪ .‬در درمان یک کیس ‪ CE‬که تصور می رود یک پایه ی فانکشنال داشته باشد ‪ ،‬اگر سیمپتوم ها و یافته ها مطابق انتظار بهبود پیدا نکنند باید اتیولوژی‬
‫شرایط را مجددا مورد توجه قرارداد‪.‬‬

‫جدول ‪ :12.4‬تشخیص افتراقی ‪: convergence excess‬‬

‫‪226‬‬
 ‫اختالتالت فانکشنالی که باید رول آت شوند ‪:‬‬
‫‪Basic esophoria‬‬
‫‪Divergence insufficiency‬‬
‫‪Accommodative excess‬‬
‫بیماری های جدی که باید رول آت شوند‪:‬‬
‫اسپاسم تطابق‪/‬تقارب ناشی از التهاب لوکال نظیر اسکلریت ‪ ،‬آیریتیس و یووه آیتیس‬
‫اسپاسم تطابق‪/‬تقارب ناشی از ‪ sympathetic paralysis‬یا سیفلیس‬
‫اسپاسم تطابق‪/‬تقارب ناشی از داروهای ‪ ، pilocarpine ، Eserine‬دوزباتالی ویتامین ‪ B1‬و سولفونامیدها‬

‫درمان ‪:‬‬

‫ما توالی درمان پیشنهاد شده در جدول ‪ 12.1‬را توصیه می کنیم‪.‬‬

‫لنزها‪:‬‬

‫در تمامی موارد دیسفانکشن های دو چشمی و تطابقی ‪ ،‬نخستین مالحظه ی درمانی اصالح هرگونه عیب انکساری قابل توجه می باشد‪ .‬در مورد ‪ ، CE‬اگر یک مقدار‬
‫قابل توجه هایپروپی وجود داشته باشد‪ ،‬تجویز حداکثر مثبت اهمیت دارد‪ +2.2(.‬یا بیشتر)‪ .‬در ‪ CE‬همراه با ورژنس تونیک باتال ‪ ،‬یک معاینه ی سیکلوپلژیک باید قبل از‬
‫تعیین تجویز ‪ ،‬انجام شود‪.‬‬

‫لنزهای ‪: added‬‬

‫به علت وجود یک نسبت ‪ AC/A‬باتال ‪ ،‬استفاده از لنزهای اد مثبت در نزدیک در موارد ‪ convergence excess‬بسیار موثر خواهد بود‪ .‬فصل سوم اطالعات کلینیکال‬
‫مهمی که باید در تعیین اینکه آیا ادیشن مثبت باید تجویز شود را مطرح می کند‪ .‬گرچه نسبت ‪ AC/A‬یک یافته ی کلیدی می باشد ‪ ،‬مهم است که همه ی داده های‬
‫جدول ‪ 12.2‬را در نظر بگیریم‪.‬‬

‫جدول ‪ : 12.2‬مالحظات برای تجویز لنزهای اد مثبت ‪:‬‬

‫شرایط عدم استفاده‬ ‫شرایط استفاده‬ ‫تست‬

‫‪227‬‬
 ‫پایین‬ ‫باتال‬ ‫نسبت ‪AC/A‬‬
‫مایوپی‬ ‫هایپروپی‬ ‫عیب انکساری‬
‫اگزوفوریا‬ ‫ایزوفوریا‬ ‫فوریای نزدیک‬
‫‪ NRA‬پایین‬ ‫‪ PRA‬پایین‬ ‫‪ NRA‬و ‪PRA‬‬
‫پایین‬ ‫نرمال تا باتال‬ ‫‪ Base-out‬در نزدیک‬
‫پایین‬ ‫باتال‬ ‫رتینوسکوپی ‪MEM‬‬
‫نرمال‬ ‫پایین‬ ‫دامنه ی تطابقی‬
‫مثبت را رد کند‬ ‫منفی را رد کند‬ ‫تست سهولت تطابقی‬

‫چه مقدار مثبت باید تجویز شود؟‬

‫در تجویز لنزهای اد مثبت ‪ ،‬هدف تعیین کم ترین مقدار مثبتی است که سیمپتوم های بیمار را برطرف خواهد کرد و داده های اپتومتریک را نرمال خواهد نمود‪.‬‬
‫متدهای متنوعی به منظور محاسبه ی مقدار مثبت اضافی برای تجویز در بیماران ‪ CE‬پیشنهاد شده است‪ .‬برخی از متد های محبوب تر ‪ ،‬آنالیز رابطه ی ‪ NRA‬و ‪، PRA‬‬
‫رتینوسکوپی ‪ MEM‬یا رتینوسکوپی های نزدیک دیگر ‪ ،‬استفاده از نسبت ‪ AC/A‬و آنالیز فیکسیشن دیسپاریتی ‪ ،‬هستند‪ .‬ما توصیه به استفاده از گروهی از یافته ها به‬
‫جای تکیه بر فقط یک تست می کنیم‪ .‬همانگونه که در فصل دوم بیان شد ‪ ،‬اتکا بر فقط یک تست ممکن است پاره ای اوقات گمراه کننده باشد‪ .‬از داده های‬
‫اپتومتریک لیست شده در جدول ‪ 12.2‬می توان جهت تعیین مقدار مثبت تجویزی استفاده کرد‪ .‬برای مثال ‪ case 12.1‬را که در اوایل فصل مطرح شد در نظر بگیرید‪.‬‬
‫پس از تجویز ‪ +1.22‬برای اصالح هایپروپی ‪ ،‬بیمار هنوز ‪ 0‬ایزوفوریا در نزدیک و یک ‪ PRA‬پایین ‪ ،‬کاهش ‪ base-in‬در نزدیک ‪ ،‬یافته ی ‪ +1.02 MEM‬و دیپلوپی با‬
‫لنزهای منفی طی تست ‪ BAF‬دارد‪ .‬هردو رابطه ی ‪ NRA‬و ‪ +0.22 ( PRA‬و ‪ )-1.22‬و رتینوسکوپی ‪ MEM‬بیانگر نیاز به تجویز ‪ +2./2‬تا ‪ +1.22‬برای نزدیک می باشند‬
‫و نسبت ‪ AC/A‬نشان می دهد که فوریای نزدیک باید با این تجویز به حدود ‪ 0 exophoria‬برسد‪.‬‬

‫پریزم ‪:‬‬

‫اگر یک انحراف عمودی وجود داشته باشد‪ ،‬توصیه می کنیم که پریزم ورتیکال تجویز گردد‪ .‬موثرترین متد برای تعیین مقدار پریزم عمودی ‪ ،‬اسوشیتد فوریا می باشد‬
‫که می توان با هرگونه وسیله ی فیکسیشن دیسپاریتی آنرا اندازه گیری کرد‪ .‬به علت باتال بودن نسبت ‪ ، AC/A‬استفاده از لنزها به قدری موثر است که پریزم افقی به‬
‫ندرت ضرورت پیدا می کند مگر برای ‪ CE‬که با ورژنس تونیک باتال ( ایزوفوریای متوسط تا باتال در دور) همراه باشد‪ .‬وقتی که یک میزان متوسط تا باتالی ایزوفوریا در‬
‫دور وجود داشته باشد‪ ،‬پریزم ‪ base-out‬باید تجویز گردد‪ .‬تصمیم گیری در رابطه با تجویز پریزم ‪ base-out‬باید بر اساس وجود یا عدم وجود سیمپتوم های مربوط به‬
‫دید دور باشد‪ .‬اگر تجویز پریزم نیاز باشد‪ ،‬تست فیکسیشن دیسپاریتی موثرترین متد برای تعیین مقدار پریزم افقی می باشد‪.‬‬

‫ویژن تراپی ‪:‬‬

‫اگر‪ NFV‬به شدت کاهش یافته باشد ‪ ،‬مگنیتود ایزوفوریا بسیار بزرگ باشد یا بیمار حتی پس از استفاده از عینک نیز ناراحت باقی بماند‪ ،‬ویژن تراپی باید تجویز گردد‪.‬‬
‫یک برنامه ی ویژن تراپی برای ‪ CE‬عموما نیاز به ‪ 10‬تا ‪ 04‬جلسه در مطب دارد‪ .‬اگر از رفرکتیو کارکشن و لنزهای اد استفاده شود ‪ ،‬تعداد جلسات ممکن است کم تر‬
‫شود‪ .‬همچنین تعداد کلی جلسات تراپی بستگی به سن بیمار و انگیزه و کامپلیانس وی دارد‪.‬‬

‫برنامه ی خاص ویژن تراپی ‪:‬‬

‫‪228‬‬
 ‫فاز اول‪:‬‬

‫فاز نخست تراپی جهت محقق ساختن اهداف لیست شده در جدول ‪ 12.6‬طراحی شده است‪ .‬همانگونه که در فصل نهم نیز اشاره شد ‪ ،‬ویژن تراپی نیاز به ارتباط و‬
‫همکاری بین تراپیست و بیمار دارد و برقراری یک رابطه ی کاری با بیمار طی جلسات نخست اهمیت دارد‪ .‬هدف نخست تراپی آموزش مفهوم و احساس تباعد و‬
‫توانایی تباعد دقیق می باشد‪ .‬بیمار باید قادر باشد تا به طور ارادی به هر فاصله ای از ‪ 2‬سانتی متر تا ‪ 6‬متر تقارب و تباعد کند‪ .‬روش های رایج جهت برآورده کردن‬
‫این هدف ‪ brock string‬و ‪ bug on string‬هستند‪ .‬بیماران ‪ CE‬عموما ‪ base-in to blur , break and recovery‬بسیار محدودی دارند‪ .‬بنابراین دیگر هدف فاز‬
‫نخست ویژن تراپی نرمال کردن آمپلیتود ‪ NFV‬می باشد‪ .‬هدف اولیه ساختن یک رنج ورژنسی نرمال برای تقاضای ورژنسی نوع ‪ smooth‬یا تونیک می باشد‪ .‬کار با‬
‫یک تقاضای ورژنسی اسموث در بخش اول برنامه ی ویژن تراپی برای بیمار راحت تر می باشد‪ .‬این دیمند نیازمند آن است که بیمار کار را با تطابق و کانورجنس در‬
‫یک سطح شروع کند‪ .‬سپس می توان به آهستگی تقاضای تباعدی را ارائه کرد که نیازمند آن است که بیمار تطابق را در ‪ 42‬سانتی متری نگه دارد و صفحه ی تقارب‬
‫را دورتر قرار دهد‪ .‬مزیت دیگر روش های ‪ smooth vergence‬این است که در برخی موارد ارائه ی هر گونه دایورجنس باعث ساپرشن یا دیپلوپی می گردد‪ .‬تکنیک‬
‫های ‪ smooth vergence‬یک نقطه ی شروع برای تراپی در چنین بیمارانی فراهم می کنند‪ .‬اگر بیمار قادر به فیوز کردن هیچ تقاضای تباعدی نباشد‪ ،‬می توان کار را‬
‫با یک تقاضای تقاربی آیاز کرد‪ .‬برای مثال می توان یک تراناگلیف متغیر را در ‪ 12 base-out‬ست کرد و سپس به تدریج به صفر کاهش داد‪ .‬این رویکرد حداقل به‬
‫بیمار اجازه می دهد تا به یک شروع دست پیدا کند و تاحدی موفقیت را تجربه نماید‪ .‬تغییر از ‪ 12 base-out‬به صفر را می توان نسبت به نقطه ی شروع یک‬
‫دایورجنس تراپی در نظر گرفت‪ .‬سرعت در ابتدا اهمیت اندکی دارد‪ .‬بلکه فقط از بیمار می خواهیم تا همچنانکه تقاضای تباعدی افزایش پیدا می کند ‪ ،‬قادر به حفظ‬
‫فیوژن باشد‪ .‬ابزاری که می توان برای ایجاد یک افزایش تدریجی و ‪ smooth‬در دایورجنس دیمند مورد استفاده قرار داد عبارتند از تراناگلیف های متغیر ‪ ،‬وکتوگرام‬
‫های متغیر و استریوسکوپ پریزماتیک متغیر‪ .‬در برخی موارد ‪ CE‬در ییر پرزبایوپ ها ممکن است یک مشکل تطابقی نیز وجود داشته باشد‪ .‬اگر چنین باشد ‪ ،‬آخرین‬
‫هدف فاز اول تراپی نرمال کردن د امنه ی تطابقی و توانایی تحریک و ریلکس تطابق می باشد‪ .‬اگر عملکرد تطابقی نرمال باشد عموما نیازی نیست که زمان زیادی را‬
‫صرف کار با سیستم تطابقی کنیم‪ .‬تکنیک های تطابقی را می توان در فصل هفتم یافت ‪ loose lens rock ، lens sorting .‬و روش های ‪ Hart chart‬به طور رایج‬
‫در فاز نخست تراپی مورد استفاده قرار می گیرند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪ :‬فاز اول تراپی وقتی پایان پیدا می کند که بیمار بتواند ‪:‬‬

‫با دقت با استفاده از براک استرینگ تا سه متری تباعد کند‪.‬‬

‫حدود ‪ 12 base-in‬را در ‪ 42‬سانتی متری با استفاده از یک تراناگلیف یا تکنیک دایورجنس دیگر فیوزکند‪.‬‬

‫‪ 10 cpm‬را با استفاده از لنزهای مثبت و منفی دو و تارگت ‪ 02/02‬در ‪ MAF‬کامل کند‪ .‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز اول در جدول ‪ 12./‬آمده است‪.‬‬

‫جدول ‪ : 12.6‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ - convergence excess‬فاز اول‪:‬‬

‫‪ ‬برقراری یک رابطه ی کاری با بیمار‬
‫‪ ‬آگاه ساختن بیمار از مکانیسم های فیدبک مختلفی که در سراسر تراپی مورد استفاده قرار خواهند گرفت‬
‫‪ ‬توسعه ی تقارب ‪ /‬تباعد ارادی‬
‫‪ ‬نرمال کردن دامنه های ورژنس فیوژنی منفی (‪)smooth or tonic vergence demand‬‬
‫‪ ‬نرمال کردن دامنه ی تطابقی و توانایی تحریک و ریلکس تطابق‬

‫‪229‬‬
 :‫ فاز اول‬- convergence excess ‫ برنامه ی ویژن تراپی برای‬: 12./ ‫جدول‬
‫جلسات اول و دوم‬
: ‫در مطب‬
‫ فیدبک های مختلف و اهمیت کار‬، ‫ اهداف ویژن تراپی‬، ‫ بحث درباره ی مشکل بینایی‬
Brock string : concentrate on developing feeling of diverging 
Lens sorting 
Loose lens rock ( begin with plus if acc excess , with minus if acc insufficiency) 
Tranaglyphs or vectograms : divergence 
Begin with a peripheral target such as tranaglyph 212 or the Quoit vectogram 
Computer orthoptics random dot program : divergence 
: ‫درخانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Brock string 

:‫جلسات سوم و چهارم‬

: ‫در مطب‬
Bug on string , concentrate on feeling of diverging 
Loose lens rock 
Tranaglyphs or vectograms: divergence 
Use targets with more central demand ( clown , bunny tranaglyphs , clown , Topper vectograms) 
Computer orthoptics random dot program : divergence 
: ‫در خانه‬
Loose lens rock 
HTS vergence and accommodation programs 
:‫جلسات پنجم تا هشتم‬
:‫در مطب‬
Loose lens rock 
Tranaglyphs or vectograms : divergence 
Use even more detailed targets such as tranaglyph sports slide and faces target and the spirangle vectogram) 
Computer orthoptics random dot program : divergence 
: ‫درخانه‬
HTS vergence and accommodation programs 

:‫فاز دوم‬

‫ تقاضای ورژنسی فازیک یا جامپ باید‬، ‫ نرمال شد‬smooth NFV ‫ همین که‬.‫ طراحی شده است‬12.6 ‫فاز دوم تراپی جهت محقق کردن اهداف لیست شده در جدول‬
.‫ هنوز می توان از تراناگلیف ها و وکتوگرام های متغیر استفاده کرد اما باید اصالحات خاص جهت ایجاد یک تقاضای ورژنسی استپ را انجام داد‬.‫مورد تاکید قرار گیرد‬
:‫این موارد عبارتنداز‬

‫تغییر فیکسیشن از تارگت به نقطه ی دیگری در فضا‬ 

231
 ‫کاور و آنکاور کردن یک چشم‬ ‫‪‬‬
‫پریزم لوز یا فلیپ‬ ‫‪‬‬
‫لنزهای فلیپ جهت ایجاد یک تغییر استپ در تقاضای تطابقی که نیاز به یک تغییر ورژنسی جبرانی برای حفظ فیوژن وجود دارد‬ ‫‪‬‬
‫ست کردن دو تراناگلیف مختلف در یک دوآل پوتالکروم ایلومینیتد ترینر‬ ‫‪‬‬
‫فلیپرهای پوتالروید یا قرمز و سبز‬ ‫‪‬‬

‫تکنیک های ارزشمند دیگر در این مرحله تراناگلیف های ییر متغیر ‪ ،‬اپرچر رول ‪ ،‬دایره های اکسنتریک ‪ ،‬کارت های فیوژن فضای آزاد ‪ ،‬کارت های ‪ Lifesaver‬و‬
‫برنامه ی ‪ computer orthoptics jump vergence program‬هستند‪ .‬بر خالف فاز اول که در آن سرعت فاکتور مهمی نیست ‪ ،‬طی فاز دوم تراپی تاکید باید به جای‬
‫آمپلیتود بر جنبه های کیفی فیوژن باشد‪ .‬افزایش سرعت پاسخ ورژنس فیوژنی و کیفیت ریکاوری فیوژن اهمیت دارد‪ .‬دومین هدف این فاز تراپی شروع کار با دامنه‬
‫های ورژنس فیوژنی مثبت می باشد‪ .‬همان تکنیک هایی که در فاز اول برای کار با ‪ NFV‬استفاده شدند برای ‪ PFV‬تکرار می شوند‪ .‬در نهایت در پایان این فاز تراپی‬
‫تکنیک های نوع سهولت برای ‪ PFV‬با استفاده از همان تکنیک های فوق الذکر برای تقاضای ورژنسی جامپ برای ‪ ، NFV‬انجام می گیرند‪.‬‬

‫جدول ‪ : 12.6‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ – CE‬فاز دوم ‪:‬‬

‫‪ ‬نرمال کردن دامنه های ورژنس فیوژنی مثبت (تقاضای ورژنسی ‪ smooth‬یا تونیک)‬
‫‪ ‬نرمال کردن سهولت ‪ ( NFV‬تقاضای ورژنسی جامپ یا فازیک)‬
‫‪ ‬نرمال کردن سهولت ‪ ( PFV‬تقاضای ورژنسی جامپ یا فازیک)‬

‫جدول ‪ : 12./‬برنامه ی ویژن تراپی برای ‪ : CE‬فاز دوم‬

‫جلسات نهم و دهم ‪:‬‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : divergence ‬‬
‫‪Non variable tranaglyphs ‬‬
‫‪Tranaglyph 212 or the Quoit vectogram : convergence ‬‬
‫‪Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0 ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫جلسات یازدهم و دوازدهم‪:‬‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : divergence ‬‬
‫‪Aperture Rule : divergence ‬‬
‫‪More central tranaglyphs with loose prism jumps ‬‬
‫‪Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0 ‬‬
‫درخانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫جلسات سیزدهم تا شانزدهم‪:‬‬
‫در مطب ‪:‬‬

‫‪230‬‬
 ‫‪Aperture Rule : divergence‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards : divergence‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Computer orthoptics random dot vergence program : both divergence and convergence‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Aperture Rule : convergence‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : convergence‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0‬‬ ‫‪‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards : divergence ‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪ :‬نقطه ی پایانی فاز ‪ 0‬وقتی فرا می رسد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫کارت ‪ 10‬را با استفاده از کانورجنس و کارت ‪ 6‬را با استفاده از دایورجنس توسط اپرچر رول فیوز کند‪.‬‬

‫دایره های اکسنتریک یا کارت های فیوژن فضای آزاد را با استفاده از کانورجنس (‪ 10‬سانتی متر جدایی کارت ها) و دایورجنس (‪ 6‬سانتی متر فاصله ی کارت ها) فیوز‬
‫کند‪.‬‬

‫فاز سوم ‪:‬‬

‫فاز سوم تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول ‪ 12.6‬طراحی شده است‪ .‬تا این جا بیمار در هردو جهت کانورجنس یا دایورجنس به طور مجزا کار کرده است‪.‬‬
‫حال هدف افزایش توانایی بیمار در تغییر از تقاضای تقاربی به تباعدی و ترکیب روش های ورژنسی با ورشن ها و ساکادها می باشد‪ .‬روش های خوب متعددی برای‬
‫کمک به تحقق این اهداف م وجود هستند‪ .‬می توان از وکتوگرام ها با فلیپرهای پوتالروید یا تراناگلیف ها با فلیپرهای سبز و قرمز استفاده کرد‪ .‬هر بار که فلیپرها تغییر‬
‫می کنند ‪ ،‬دیمند از دایورجنس به کانورجنس تغییر می کند‪ .‬دایره های اکسنتریک کیستون شفاف یا کارت های فیوژن فضای آزاد برنل ‪ ،‬متدهای عالی و ارزان قیمت‬
‫برای دست یابی به این هدف می باشند‪ .‬حال از بیمار باید از دایورجنس به کانورجنس برود‪ .‬همچنانکه این مهارت بهبود پیدا می کند ‪ ،‬سرعت یا تعداد سیکل ها در‬
‫دقیقه مورد تاکید قرار می گیرد‪ .‬هدف نهایی تراپی ترکیب روش های ورژنس با ورشن ها و ساکاد ها می باشد‪ .‬تحت شرایط دید نرمال بیماران همچنانکه فیکسیشن‬
‫را از یک مکان به مکان دیگر تغییر می دهند سعی در حفظ ورژنس دارند‪ .‬بنابراین احساس می کنیم که ترکیب ورژنس تراپی با ورشن ها و ساکاد ها اهمیت دارد‪.‬‬
‫برای تحقق این هدف می توان از از تکنیک هایی چون ‪eccentric circles and free space fusion cards with rotation or ، brock string with rotation‬‬
‫‪ lateral movements‬و ‪ Lifesaver cards with rotation‬استفاده کرد‪ .‬برنامه ی ‪ computer orthoptics program‬که ورژنس افقی را با روتیشن ترکیب می کند‬
‫نیز برای این هدف سودمند می باشد‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪ :‬نقطه ی پایانی برای این فاز از تراپی وقتی فرا می رسد که بیمار بتواند با دایره های اکسنتریک یا کارت های فیوژن فضای آزاد همچنان که کنار هم‬
‫قرار گرفته اند و به آهستگی روتیت می شوند ‪ ،‬دید واحد و واضح دو چشمی را حفظ کند‪ .‬از آن جاییکه اهداف ویژن تراپی برطرف کردن سیمپتوم های بیمار و نرمال‬
‫کردن یافته های دو چشمی و تطابقی می باشد‪ ،‬یک ارزیابی مجدد باید حدود ‪ 6‬هفته از شروع برنامه ی ویژن تراپی و دوباره در پایان تراپی انجام شود‪ .‬تمامی تست‬
‫های دو چشمی و تطابقی باید تکرار شوند و با یافته های اولیه و همچنین یافته های مورد انتظار مقایسه شوند‪ .‬وقتی همه ی اهداف ویژن تراپی حاصل شد و برنامه‬
‫ی ویژن تراپی کامل شد ‪ ،‬ما ‪ home vision therapy maintenance program‬جدول ‪ 9.12‬را توصیه می کنیم‪.‬‬

‫جدول ‪ : 12.6‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ : CE‬فاز سوم‬

‫‪ ‬افزایش توانایی در تغییر از تقاضای تقاربی به تباعدی‬
‫‪ ‬ترکیب روش های ورژنس با تغییرات در تقاضای تطابقی‬
‫‪ ‬ترکیب روش های ورژنس با ورشن ها‬

‫‪232‬‬
 ‫ فاز سوم‬: CE ‫ برنامه ی ویژن تراپی برای‬: 12./ ‫جدول‬
: ‫جلسات هفدهم تا بیستم‬
: ‫در مطب‬
Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers 
Eccentric circles or free space fusion cards 
Computer orthoptics random dot vergence program : step-jump vergence 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Eccentric circles or free space fusion cards : divergence 
:‫جلسات بیست و یکم و بیست و دوم‬
: ‫در مطب‬
Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers 
Eccentric circles or free space fusion cards 
Lifesaver cards 
Computer orthoptics random dot vergence program ; jump-jump vergence 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Eccentric circles or free space fusion cards : convergence and divergence 
:‫جلسات بیست و سوم و بیست وچهارم‬
Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers 
Eccentric circles or free space fusion cards with rotation and versions 
Lifesaver cards with rotation and versions 
Computer orthoptics vergence program with rotation 
: ‫ در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Eccentric circles or free space fusion cards : divergence and convergence 

: convergence excess ‫خالصه ی ویژن تراپی برای‬

‫ یک رویکردی است که به برطرف شدن موفقیت آمیز سیمپتوم های بیمار و نرمال شدن داده های اپتومتریک خواهد‬12./ ‫ و‬12.6 ‫فاز ها و اهداف ذکر شده در جداول‬
‫ بزرگساتالن عموما می توانند برنامه ی ویژن تراپی را در نصف‬، ‫ بر اساس تجربه ی ما‬.‫ تعداد جلسات تقریبی است و از بیماری به بیمار دیگر متفاوت می باشد‬.‫انجامید‬
‫ تراپی در منزل‬.‫ متغیر دیگر استفاده از تکنیک های تراپی در منزل جهت کامل کردن فعالیت های ویژن تراپی در مطب می باشد‬.‫زمان تال زم برای کودکان کامل کنند‬
‫ همچنین اگر بیمار یک کودک با انگیزه با کامپلیانس باتال باشد یا والدین کودک ظرفیت عملکرد به‬.‫می تواند در یک بیمار بزرگسال با انگیزه مورد استفاده قرار گیرد‬
‫ در برخی موارد با اینحال والدین کودک ممکن است تقابل تالزم را با کودک نداشته باشند و دراین‬.‫عنوان تراپیست در منزل را داشته باشند نیز ممکن است موثر باشد‬
.‫صورت تراپی در منزل کمک کننده نخواهد بود‬

: ‫سرجری‬

.‫ به قدری موفقیت آمیز است که سرجری به ندرت ضرورت پیدا می کند‬convergence excess ‫ پریزم و ویژن تراپی در درمان‬، ‫استفاده از لنزها‬

Case studies
233
 .‫ هستند که کلینیسین ها با آن ها برخورد می کنند‬CE ‫ های زیر نمونه هایی از انواع بیماران‬Case study

Case 12.4

‫ وی بیان می دارد که این مشکالت‬.‫ و تاری دید پس از پانزده تا بیست دقیقه مطالعه مراجعه کرده است‬eyestrain ‫ ساله است که با شکایات‬12 ‫ یک دختر‬Jessica
‫ تاریخچه ی مدیکال وی‬.‫ وی تاکنون معاینه ی چشمی نداشته است‬.‫ آیاز شده است‬، ‫در سال تحصیلی جاری وقتی معلمین شروع به دادن تکالیف بیشتری کرده اند‬
.‫منفی است و هیچ دارویی مصرف نمی کند‬

:‫نتایج معاینات‬

VA ( distance , uncorrected) : 02/02 OD and OS

VA ( near , uncorrected) : 02/02 2D and OS
Near point of convergence
Accommodative target : 2 cm
Penlight : 2 cm
Cover test ( distance) : orthophoria
Cover test ( near) : 12 esophoria
Subjective:
OD : plano , 02/02
OS: plano , 02/02
Distance lateral phoria : orthophoria
Base-in vergence (distance): x///4
Base-out vergence (distance) : 10/04/12
Near lateral phoria : 12 esophoria
-1.22 gradient : 18 esophoria
Gradient AC/A ratio : 8:1
Calculated AC/A ratio : 12:1
Base-in vergence (near): x/4/-4
Base-out vergence (near) : 14/02/18
Vergence facility : c cpm , diplopia with base-in
NRA : +0.22
PRA : diplopia with -2.02
Accommodative amplitude : 12 D OD and OS
MAF :10 cpm OD and OS
BAF : diplopia with -0.22
MEM retinoscopy : +1.22 OD and OS
.‫ انحراف کامیتانت بود و تست دید رنگ نیز عملکرد نرمال نشان داد‬، ‫مردمک ها نرمال بودند و تمامی تست های سالمت خارجی و داخلی منفی بودند‬

Case analysis

234
‫با توجه به ایزوفوریای زیاد در نزدیک ‪ ،‬بهترین راه در این مورد آنالیز داده های گروه ‪ NFV‬می باشد‪ .‬برای این بیمار ‪ ،‬تمامی یافته های مستقیم و ییر مستقیم ‪ NFV‬ییر‬
‫طبیعی هستند‪ .‬یافته های مستقیم (‪ NFV‬در نزدیک و سهولت ورژنسی ) به شدت کاهش یافته اند‪ .‬به عالوه تست های ییر مستقیم (‪ BAF ، PRA‬و رتینوسکوپی ‪) MEM‬‬
‫همگی مشکل ایزوفوریا‪ NFV /‬پایین را نشان می دهند‪ .‬فوریای دور اورتو است و نسبت ‪ AC/A‬گرادینت و محاسبه ای هردو باتال هستند‪ .‬این یافته ها به وضوح دتاللت‬
‫بر تشخیص ‪ convergence excess‬با ورژنس تونیک نرمال دارد‪.‬‬

‫درمان ‪:‬‬

‫به علت اینکه عیب انکساری وجود ندارد ‪ ،‬رویکرد اول در این کیس تجویز لنزهای ‪ added‬فقط برای نزدیک می باشد‪ .‬برای تعیین مقدار مثبت تجویزی ‪ ،‬ما چندین‬
‫یافته ی کلیدی را مورد آنالیز قرار دادیم از جمله نسبت ‪ ، AC/A‬رابطه ی ‪ NRA‬و ‪ ، PRA‬یافته های ورژنس فیوژنی و رتینوسکوپی ‪ .MEM‬دراین مورد رابطه ی ‪ NRA‬و‬
‫‪ PRA‬و همچنین رتینوسکوپی ‪ MEM‬یک ‪ add‬حدود ‪ +1.02‬را پیشنهاد می کنند‪.‬نسبت ‪ AC/A‬نشان می دهد که یک ادیشن ‪ +1.02‬فوریای نزدیک را به حدود ارتو‬
‫کاهش خواهد داد و رنج های ‪ NFV‬در نزدیک را حدود ‪ 12‬پریزم دیوپتر افزایش خواهد داد‪ .‬بنابراین ما ‪ +1.02 OD and OS‬برای تمامی کارهای نزدیک تجویزکردیم‪.‬‬
‫یک تصمیمی که کلینیسین ها باید در تجویز لنزهای ادیشن مثبت بگیرند این است که لنزهای تک دید یا بایفوکال تجویز کنند‪ .‬ما عموما برای کودکان مدرسه ای‬
‫تجویز بای فوکال را توصیه می کنیم تا مجبور نباشند برای نگاه ب ه معلم یا تخته سیاه عینک را بردارند‪ .‬بر اساس تجربه ی ما کودکانی که از عینک های تک دید‬
‫استفاده می کنند به علت نیاز به برداشتن مداوم عینک ‪ ،‬عینکشان را گم می کنند ‪ ،‬می شکنند یا خط می اندازند‪ .‬وقتی کودک پخته تر می شود و قادر به مراقبت‬
‫صحیح از عینکش باشد ‪ ،‬تجو یز تک دید یک آپشن ارزشمند می شود‪ .‬برای جوانان و بزرگساتالن ما معایب و محاسن لنزهای تک دید و بای فوکال را توضیح می‬
‫دهیم و به بیمار کمک می کنیم که خود تصمیم گیری نهایی را انجام دهد‪ .‬با این حال برای اکثر بیماران تجویز یک بای فوکال آلترناتیو رضایت بخش تری می باشد‪.‬‬
‫گرچه بای فوکال توصیه ی اولیه ی ما برای کودکان مدرسه ای می باشد‪ ،‬گاهی اوقات از جانب والدین در رابطه با تجویز بای فوکال برای کودک با مخالفت روبرو می‬
‫شویم‪ .‬در این شرایط بهتر است مزایای بای فوکال را کامال توضیح دهیم و اگر همچنان والدین کودک ناراضی باشند ‪ ،‬تجویز تک دید انجام دهیم و از والدین کودک‬
‫می خواهیم تا به دقت کامپلیانس کودک را در رابطه با مصرف عینک و توانایی مراقبت از عینک مونیتور کنند‪ .‬والدین همواره بعدا پس از اینکه به شخصه مشکالت‬
‫مربوط به لنزهای تک دید را تجربه می کنند ‪ ،‬خود رایب به بای فوکال می شوند‪ .‬در این فرد ‪ ،‬جلسه ی فالوآپ پس از شش هفته نشان داد که جسیکا به خوبی از‬
‫عینک استفاده می کند و برطرف شدن کامل سیمپتوم ها را گزارش کرد‪ .‬بنابراین ما مجبور به درمان دیگری نبودیم‪.‬‬

‫‪Case 12 .2‬‬

‫‪ Marylin‬یک دانش آموز دبیرستانی ‪ 16‬ساله است که با شکایت عدم توانایی در مطالعه برای بیش از ده دقیقه مراجعه کرده است ‪ .‬وقتی برای مدت زمان طوتالنی تری‬
‫مطالعه می کند ‪ ،‬یک احساس فشار روی چشم هایش می کند که به سرعت تبدیل به سردرد اطراف چشم هایش می شود‪ .‬وی همچنین مشکل ادراک هنگام مطالعه‬
‫دارد و هنگام مطالعه احساس خواب آلودگی به وی دست می دهد‪ .‬آخرین معاینه ی وی حدود یک سال پیش بوده که همین سیمپتوم ها را داشته است‪ .‬در آن زمان‬
‫دکتر وی عینک مطالعه تجویز کرده که به وی کمک کرده است‪ .‬با اینحال حتی با این عینک نیز هنوز هنگام مطالعه احساس ناراحتی می کند‪ .‬تاریخچه ی سالمت‬
‫وی منفی است‪.‬‬

‫نتایج معاینات ‪:‬‬

‫‪VA (distance , uncorrected) : 02/02 OD and OS‬‬

‫‪VA ( near , uncorrected) : 02/02 OD and OS‬‬
‫‪Near point of convergence‬‬
‫‪Accommodative target : 2 cm‬‬
‫‪Penlight : 2 cm‬‬
‫‪Cover test ( distance) : orthophoria‬‬

‫‪235‬‬
‫‪Cover test ( near) : 12 esophoria‬‬
‫‪Subjective :‬‬
‫‪OD : plano – 202 x 182 , 02/02‬‬
‫‪OS : plano , 02/02‬‬
‫‪Distance lateral phoria : 1 exophoria‬‬
‫‪Base-in vergence (distance) : x/8/2‬‬
‫‪Base-out vergence (distance) : x/02/12‬‬
‫‪Near lateral phoria : 16 esophoria‬‬
‫‪-1.22 gradient : 02 esophoria‬‬
‫‪Gradient AC/A ratio : 9:1‬‬
‫‪Calculated AC/A ratio : 10.2 : 1‬‬
‫‪Base-in vergence (near): x/0/-0‬‬
‫‪Base-out vergence : 12/16/6‬‬
‫‪Vergence facility : o cpm , diplopia with base-in‬‬
‫‪NRA : +0.22‬‬
‫‪PRA : diplopia with plano‬‬
‫‪Accommodative amplitude : 10 D OD and OS‬‬
‫‪MAF :‬‬
‫‪OD : 12 cpm and OS : 11 cpm‬‬
‫‪BAF : diplopia with -0.22‬‬
‫‪MEM retinoscopy : +1.22‬‬
‫مردمک ها نرمال بودند و تمامی تست های سالمت خارجی و داخلی نیز منفی بودند ‪ ،‬انحراف کامیتانت بود و تست دید رنگ نیز عملکرد نرمال نشان داد‪ .‬تجویز‬
‫کنونی وی نیز ‪ +1./2 OD and OS‬بود‪.‬‬

‫‪Case analysis‬‬

‫آنالیز بسیار شبیه ‪ case 12 .4‬می باشد‪ .‬به علت وجود ایزوفوریا ‪ ،‬آنالیز باید با بررسی داده های ‪ NFV‬شروع شود‪ .‬بر اساس یک نسبت ‪ AC/A‬باتال و یافته های پایین‬
‫‪ NFV‬با اندازه گیری های مستقیم و ییر مستقیم به تشخیص ‪ CE‬با ورژنس تونیک نرمال می رسیم‪ .‬هردو یافته ی ‪ MEM‬و رابطه ی ‪ NRA‬و ‪ PRA‬یک تجویز حدود‬
‫‪ +1.02‬را برای نزدیک پیشنهاد می کنند‪.‬‬

‫درمان‬

‫نکته ی جالب در مورد این کیس این است که بیمار قبال نیز از تجویز ‪ +1./2‬استفاده می کرده است‪ .‬این اساسا تجویزی است که بر اساس آنالیز داده می شود‪ .‬وی با‬
‫عینکش کاهش سیمپتوم ها را گزارش کرد اما هنوز هنگام مطالعه احساس ناراحتی می کرد‪ .‬بنابراین ما توصیه به ادامه ی استفاده از عینک کردیم و همچنین یک‬
‫برنامه ی ویژن تراپی را شروع کردیم‪ .‬برنامه ی ویژن تراپی ‪ 02‬جلسه به طول انجامید و ما جدول ‪ 12./‬را دنبال کردیم‪ .‬وی دو هفته ی دیگر مراجعه کرد و تکنیک‬
‫های ویژن تراپی درخانه برای ده دقیقه در روز و پنج روز در هفته به وی داده شد‪ .‬ارزیابی مجدد در پایان تراپی یافته های زیر را به دست داد ( بدون عینک)‪:‬‬

‫‪Near lateral phoria : 14 esophoria‬‬

‫‪Base –in (near) : 10/16/10‬‬
‫‪Base-out ( near) : 00/00/04‬‬

‫‪236‬‬
Vergence facility : 9 cpm
NRA : +0.22
PRA : -1.02
MEM : +1.22 OD and OS
‫ را‬9.12 ‫ جدول‬maintenance ‫ ما برنامه ی‬.‫ماریلین به استفاده از عینک مطالعه اش ادامه داد و گزارش کرد که می تواند به راحتی برای هرمدت زمانی مطالعه کند‬
.‫توصیه کردیم‬

: Case 12.6

‫ ساله است که توسط مادرش برای معاینه آورده شده زیرا مادرش متوجه شده که ایلب هنگامی که چیزی می خواند چشمانشان را می مالد و گاهی‬6 ‫ یک پسر‬Paul
‫ همچنین بنا به گفته ی مادرش وقتی پائول سن کمتری‬.‫ مادرش وقتی که سه ساله بود سابقه ی سرجری برای انحراف چشمش داشت‬.‫یک چشمش را می بندد‬
.‫ تاریخچه ی سالمت وی منفی بود‬. ‫ پائول هرگز قبال معاینه ی چشمی نداشته است‬.‫داشت گهگاه متوجه کراس کردن چشمانش می شد اما متوقف شد‬

: ‫نتایج معاینات‬

IPD = 24mm
VA ( distance , uncorrected): 02/02 OD and OS
VA ( near , uncorrected ) : 02/02 OD and OS
Near point of convergence
Accommodative target : 2 cm
Penlight : 2 cm
Cover test ( distance) : 12 esophoria
Cover test ( near) : 00 , intermittent (deviates with prolonged cover) , alternating esotropia
Cover test ( near with +0.22): 6 esophoria
Subjective
OD : +1.22 , 02/02
OS :+1.22 , 02/02
Cycloplegic :
OD : +1.22 , 02/02
OS : +1.22 , 02/02
Base-in vergence ( distance) : x/0/2
Base-out vergence ( distance) : x/14/12
Associated phoria measured with the AO vectographic target : 0 base-out
Gradient AC/A ratio : 8:1
Calculated AC/A ratio : 8.8 :1
Base-in vergence (near) : x/1/-4
Base-out vergence (near) : x/08/16
Vergence facility: 2 cpm , diplopia with base-in
NRA : +0.22
PRA : diplopia with plano
237
‫‪Accommodative amplitude (push – up ) : 12 D OD and OS‬‬
‫‪MAF : 6 cpm OD and OS‬‬
‫‪BAF : diplopia with -0.22‬‬
‫‪MEM retinoscopy : +1./2‬‬
‫مردمک ها نرمال بودند و تمامی تست های سالمت خارجی و داخلی نیز نرمال بودند ‪ ،‬انحراف کامیتانت بود و تست دید رنگ نیز عملکرد نرمال نشان داد‪.‬‬

‫‪Case analysis‬‬

‫دراین مورد یک مقدار زیاد ایزو در دور و نزدیک وجود دارد‪ .‬انحراف نزدیک به طور قابل توجهی بزرگ تر از انحراف دور می باشد‪ .‬یافته های ‪( NFV‬هردو اندازه گیری‬
‫های مستقیم و ییر مستقیم) پایین هستند‪ .‬نسبت ‪ AC/A‬با هردو متد گرادینت و محاسبه ای باتالست‪ .‬براساس این اطالعات به تشخیص ‪ convergence excess‬با‬
‫ورژنس تونیک باتال می رسیم‪.‬‬

‫درمان‪:‬‬

‫به علت وجود ورژنس تونیک باتال ‪ ،‬تجویز حداکثر مثبت برای اصالح هایپروپی اهمیت دارد‪ .‬با ‪ +1.22‬فوریای دور همچنان ‪ / esophoria‬بود‪ .‬با ‪ ، +1.22‬کاور تست‬
‫در نزدیک یک ایزوفوریای ‪ 10‬تا ‪ 14‬پریزم دیوپتر را نشان داد‪ .‬آنالیز رابطه ی ‪ NRA‬و ‪ PRA‬و رتینوسکوپی ‪ MEM‬نیاز به یک ادیشن حدود ‪ +1.02‬تا ‪ +1.22‬را نشان‬
‫داد‪ .‬با این ادیشن ‪ ،‬انحراف نزدیک به حدود دو پریزم دیوپتر ایزوفوریا کاهش یافت‪ .‬اگر ما تجویز زیر را انجام دهیم ‪:‬‬

‫‪OD : +1.22‬‬
‫‪OS : +1.22 with a +1.22 add‬‬
‫بیمار همچنان ‪ /‬پریزم ایزوفوریا در دور و ‪ 0‬پریزم ایزوفوریای نزدیک خواهد داشت‪ .‬احساس کردیم که انحراف باقی مانده در دور بسیار بزرگ است و بنابراین پریزم‬
‫‪ base-out‬را بر اساس اندازه گیری اسوشیتد فوریا تجویز کردیم‪ .‬به علت تجویز پریزم ‪ ، base-out‬ادیشن نزدیک را نیز به ‪ +1.22‬کاهش دادیم‪ .‬تجویز نهایی عبارت‬
‫بود از‪:‬‬

‫‪OD : +1.22 , 1.22 base-out , +1.22 add‬‬

‫‪OS : +1.22 , 1.22 base-out , +1.22 add‬‬
‫پائول به عینکش عادت کرد و ارزیابی وی پس از ‪ 4‬هفته نشان داد که هیچ یک از عادات اولیه ی وی وجود نداشت‪.‬‬

‫خالصه ‪:‬‬

‫‪ Convergence excess‬یکی از شایع ترین اختالتالت دید دو چشمی می باشد‪ .‬به علت باتال بودن نسبت ‪ AC/A‬لنز ها و لنزهای ادیشن بسیار موثر هستند و در بسیاری‬
‫از موارد برای درمان ‪ CE‬کافی می باشند‪ .‬در موارد ‪ CE‬همراه با ورژنس تونیک باتال ممکن است نیاز به تجویز پریزم ‪ base-out‬باشد‪ .‬وقتی مگنیتود ایزوفوریا زیاد باشد‬
‫و ‪ NFV‬به شدت کاهش یافته باشد‪ ،‬ممکن است ویژن تراپی ضرورت پیدا کند‪.‬‬

‫‪Divergence excess‬‬

‫اطالعات زمینه ای‬

‫‪ DE‬شرایطی است که در آن یک مقدار بیشتر اگزوفوریا در دور نسبت به نزدیک وجود دارد‪ .‬دیگر شاخص های مهم شامل تمایل انحراف به اینترمیتنت بودن و تغییر با‬
‫توجه به شرایط توجه بیمار ‪ ،‬عدم وجود آمبلیوپی و استریوپسیس نرمال در نزدیک هستند‪ .‬مطالعات متعددی شیوع ‪ DE‬را در جمعیت استرابیسمی ها مورد تحقیق قرار‬

‫‪238‬‬
‫داده اند‪ .‬در جمعیتی از ‪ 1222‬اگزوتروپ ‪ Bair ، consecutive‬دریافت که ‪ /.2‬درصد از نوع ‪ divergence excess‬بودند‪ Pickwell .‬در مطالعه ی مشابهی دریافت که‬
‫‪ /‬درصد از ‪ 022‬فرد مبتال به استرابیسم با ‪ DE‬تشخیص داده شدند‪ .‬در یک مطالعه ی جدیدتر ‪ Wick ،‬و همکارانش شیوع بیشتری برای ‪ DE‬پیدا کردند‪ .‬آن ها گزارش‬
‫کردند که ‪ 04‬درصد از اینترمیتنت اگزوتروپ ها الگوی ‪ DE‬داشتند‪.‬‬

‫شاخص ها ‪:‬‬

‫جدول ‪ 12.8‬ساین ها و سیمپتوم های ‪ divergence excess‬را لیست می کند‪.‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫مگنیتود انحراف‬

‫بیماران دارای ‪ DE‬اگزوفوریای بیشتری در دور نسبت به نزدیک دارند‪ .‬در نمونه ای از ‪ /6‬بیمار ‪ Bair ، divergence excess‬دریافت که میانگین انحراف در دور ‪ 09‬و‬
‫در نزدیک ‪ 10‬پریزم دیوپتر بود‪ .‬انحراف در ‪ DE‬همواره یک انحراف کامیتانت می باشد‪ .‬این به این معنی است که انحراف در تمامی موقعیت های نگاه یکسان می‬
‫باشد‪ .‬ویژگی تمایز دهنده ‪ ،‬انحراف بیشتر در دور است که می تواند یک فوریا ‪ ،‬یک اگزوتروپی اینترمیتنت یا یک اگزوتروپی کانستنت باشد‪ .‬برخی متخصصین پیشنهاد‬
‫کرده اند که یک تفاوت ‪ 12‬تا ‪ 12‬پریزم دیوپتر از یک فاصله تا فاصله ی دیگر یک گایدتالین مناسب می باشد‪ .‬با این حال این پیشنهاد فقط باید به عنوان یک راهنما‬
‫مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬همانگونه که قبال گفته شد ‪ ،‬کلینیسین ها باید از قضاوتشان استفاده کنند و برای رسیدن به تشخیص عالوه بر مگنیتود زاویه ی انحراف در‬
‫دور و نزدیک به ویژگی های دیگری توجه کنند‪ .‬این ویژگی ها در زیر توصیف می شوند‪ .‬گزارش شده که یک انحراف عمودی در نزدیک ‪ 22‬درصد از بیماران ‪DE‬‬
‫وجود دارد‪ Dunlap .‬و ‪ Gaffney‬اظهار کرده اند که این جزء عمودی ممکن است مربوط به اوراکشن عضله ی مایل تحتانی باشد‪ .‬تا زمانی که این انحراف عمودی‬
‫تحت شرایط فیوژن جبران شود ‪ ،‬معموتال از نظر گلینیکال مهم نبوده و نیاز به درمان خاصی ندارد‪.‬‬

‫مدت زمانی که انحراف رخ می دهد‪:‬‬

‫یک شاخص مهم مدت زمانی است که انحراف در دور در مقایسه با نزدیک اتفاق می افتد‪ .‬بیماران ‪ divergence excess‬ایلب با یک اگزوتروپی اینترمیتنت در دور‬
‫مراجعه می کنند و متوسط مگنیتود انحراف در دور حدود ‪ 02‬می باشد‪ .‬به گفته ی ‪ Cooper‬مکانیسم های تشدید کننده ی متعددی برای این انحراف اینترمیتنت وجود‬
‫دارد‪ .‬انحراف اینترمیتنت طی فعالیت های دور وبا عدم توجه ‪ ،‬خستگی ‪ ،‬بیماری یا حواس پرتی تمایل به آشکار شدن دارد‪ .‬از آن جاییکه روش کاور تست تحت‬
‫شرایطی انجام می شود که توجه بیمار باتالست ‪ ،‬ممکن است گاهی کشف یک استرابیسم اینترمیتنت در موقعیت مطب برای کلینیسین دشوار باشد در حالی که گزارش‬
‫انحراف چشم از جانب والدین می شود‪ Cooper .‬اعتقاد دارد که در چنین شرایطی ‪ ،‬مشاهدات والدین احتماتال صحیح تر از کاور تست معاینه کننده خواهد بود‪ .‬این‬
‫شاخص مدت زمان وقوع انحراف همچنین باید هنگام آنالیز انحرافات دور و نزدیک مد نظر قرار گیرد‪ .‬یک بیمار مبتال به ‪ DE‬ممکن است انحراف اگزویی داشته باشد‬
‫که فقط اندکی در دور بیشتر از نزدیک باشد در صورتی که ممکن است انحراف یک اگزوتروپی اینترمیتنت در دور و یک اگزوفوریا در نزدیک باشد‪ .‬پس تفاوت قابل‬
‫توجه در مدت زمانی که انحراف اتفاق می افتد می تواند به اندازه ی تفاوت در مگنیتود دور و نزدیک مهم باشد‪.‬‬

‫نسبت ‪: AC/A‬‬

‫این باور که یک نسبت ‪ AC/A‬باتال در ‪ DE‬وجود دارد برپایه ی این حقیقت است که انحراف اگزو در دور بیشتر از نزدیک می باشد‪ .‬برای مثال بر اساس میانگین‬
‫انحراف ‪ 09‬پریزم دیوپتر در دور و ‪ 9‬پریزم دیوپتر در نزدیک که توسط ‪ Bair‬گزارش گردید ‪ ،‬میانگین نسبت ‪ AC/A‬محاسبه ای برابر ‪ 14.2/1‬خواهد بود‪ .‬با این وجود‬
‫مطالعاتی که نسبت ‪ AC/A‬را با استفاده از متدهای فیکسیشن دیسپاریتی یا گرادینت تعیین کرده اند ‪ ،‬میانگین نسبت های ‪ AC/A‬بسیار کمتری را گزارش کرده اند‪.‬‬
‫‪ Martens ، Ogle‬و ‪ Dyer‬دریافتند که میانگین نسبت ‪ AC/A‬محرک با استفاده از متد فیکسیشن دیسپاریتی برابر ‪ 0.2:1‬بود و ‪ Von Noorden‬میانگین نسبت ‪AC/A‬‬
‫محرک گرادینت را از ‪ 0.0:1‬تا ‪ 9.2:1‬پیدا کرد‪ .‬در یک مطالعه ی جدید تری ‪ Ciuffreda ، Cooper ،‬و ‪ Kruger‬یک نمونه ی کوچک از بیماران ‪ DE‬را مورد مطالعه‬
‫‪239‬‬
‫قرار دادند و از اینفرارد اپتومتر جهت ارزیابی آبجکتیو پاسخ تطابقی استفاده کردند‪ .‬با استفاده از این متد آن ها قادر به اندازه گیری هردو نسبت های ‪ AC/A‬محرک‬
‫(‪ )stimulus‬و پاسخ (‪ )responce‬بودند‪ .‬آن ها نسبت های ‪ AC/A‬محرک باتالیی را با استفاده از نتایج کاورتست دور و نزدیک پیدا کردند (‪ .)12.4:1‬با این حال ارزیابی‬
‫آبجکتیو نسبت های ‪ AC/A‬پاسخ را از ‪ 0.6 :1‬تا ‪ 4.9 :1‬با یک میانگین ‪ 4.0 : 1‬نشان داد‪ .‬این نتایج ثابت می کنند که این باور پذیرفته شده که نسبت ‪ AC/A‬در ‪DE‬‬
‫باتالست ممکن است صحیح نباشد‪ .‬این یک یافته ی مهم است زیرا مستقیما بر شناخت ما از ماهیت اصلی ‪ divergence excess‬اثر می گذارد‪ .‬معموتال می توان‬
‫نسبت ‪ AC/A‬باتالی همراه با ‪ DE‬را به تفاوت در سایز زاویه ی انحراف در نزدیک و دور نسبت داد‪ .‬نسبت ‪ AC/A‬نرمالی که توسط ‪ Ciuffreda ، Cooper‬و ‪Kruger‬‬
‫ثابت شده همراه با مطالعات دیگری که از متدهای گرادینت استفاده کرده اند ‪ ،‬این باور را با چالش مواجه می سازد‪ .‬محققین بر این باورند که نسبت های ‪AC/A‬‬
‫محاسبه ای باتالیی که در ‪ DE‬یافت می شود ناشی از اثرات تقارب فیوژنی و تقارب پروکسیمال می باشد‪ .‬اثرات تقارب فیوژنال به تغییر موقتی در موقعیت عاری از‬
‫فیوژن چشم ها (‪ ) fusion free‬به دنبال یک مدت زمان کوتاه ورژنس پایدار اشاره دارد‪ .‬یک مثال تجربی از این پدیده افزایش در ایزوفوریا پس از اندازه گیری رنج‬
‫های ‪ PFV‬می باشد‪ .‬این پدیده ممکن است به توضیح یافته های کلینیکال در شرایطی که ‪ simulated divergence excess‬نامیده می شود ‪ ،‬کمک نماید‪ .‬در این‬
‫شرایط ‪ ،‬انحراف نزدیک پس از ‪ 02‬تا ‪ 42‬دقیقه اوکلوژن به مگنیتود انحراف دور نزدیک می شود‪ .‬این تغییر در انحراف نزدیک مربوط به از بین رفتن تدریجی پس‬
‫اثرات تقارب فیوژنی می باشد‪ .‬تحت شرایط فیوژن ‪ ،‬بیمار دائما از تقارب برای یلبه بر انحراف اگزوی نزدیک استفاده می کند‪ .‬وقتی انحراف نزدیک با استفاده از روش‬
‫کاور تست اندازه گیری می شود ‪ ،‬مگنیتود کامل به علت اثرات تقارب فیوژنی به دست نمی آید‪ .‬پس از مدتی اوکلوژن ‪ ،‬پس اثرات تقارب فیوژنی تمام می شود و‬
‫مگنیتود کامل انحراف آشکار می گردد‪ .‬در برخی موارد ‪ ، DE‬حتی پس از مدت زمان طوتالنی اوکلوژن ‪ ،‬انحراف نزدیک به طور قابل توجهی کم تر از انحراف دور باقی‬
‫می ماند‪ .‬این شرایط ‪ true divergence excess‬نامیده می شود‪ .‬حتی در این شرایط ‪ AC/A ،‬گرادینت تمایل به نرمال بودن دارد‪ .‬در چنین مواردی نه مفهوم ‪AC/A‬‬
‫باتال و نه پس اثرات فیوژنال کانورجنس نمی تواند زاویه ی کوچک تر انحراف در نزدیک را توضیح دهد‪ Ciuffreda ، Cooper .‬و ‪ Kruger‬پیشنهاد می کنند که اثرات‬
‫تقارب پروکسیمال علت یافته های دایورجنس اکسس واقعی می باشد‪ .‬بنابراین در ‪ ، divergence excess‬مهم است که هردو نسبت های ‪ AC/A‬محاسبه ای و‬
‫گرادینت را ارزیابی کنیم‪ .‬اگر هردو باتال بودند ‪ ،‬رویکرد درمانی پیشنهاد شده برای نسبت های ‪ AC/A‬باتال مناسب خواهد بود‪ .‬اگر نسبت ‪ AC/A‬گرادیان باتال نباشد‪ ،‬در آن‬
‫صورت استفاده از لنزهای اد احتماتال یک استراتژی درمان موثر نخواهد بود و رویکرد درمان پیشنهاد شده در فصل ‪ 11‬برای اختالتالت دو چشمی همراه با نسبت ‪AC/A‬‬
‫نرمال کاربردی تر خواهد بود‪.‬‬

‫نسبت ‪: CA/C‬‬

‫گرچه نسبت ‪ CA/C‬در حال حاضر به طور رایج در شرایط کلینیکال اندازه گیری نمی شود ‪ ،‬به احتمال زیاد تبدیل به یک فاکتور مهم در آنالیز داده های اپتومتریک در‬
‫آینده خواهد شد‪ .‬در ‪ DE‬و دیگر موارد اگزوفوریای باتال در دور ‪ ،‬نسبت ‪ CA/C‬ممکن است یک نقش کلیدی در تعیین درمان مناسب ایفا نماید‪ .‬برای مثال وقتی بیمار‬
‫‪ CE‬برای فیوز کردن در دور تقارب می کند ‪ ،‬معموتال تطابق بیشتری به علت تطابق ناشی از تقارب وجود خواهد داشت‪ .‬برای بیمار ‪ DE‬که قادر به نشان دادن این‬
‫تطابق اضافی نباشد ‪ ،‬مقادیر اندک لنز منفی ادیشن ممکن است به حفظ دید واحد و واضح دو چشمی کمک کند‪.‬‬

‫دامنه ها و سهولت ورژنس فیوژنی ‪:‬‬

‫یک جنبه ی جالب ‪ DE‬این است که علی ریم یک اگزوفوریای باتال ‪ PFV ،‬ها معموتال نرمال هستند‪ .‬وقتی تارگت های چون وکتوگرام های برنل برای اندازه گیری‬
‫ورژنس فیوژنی مورد استفاده قرار می گیرند ‪ ،‬هردو رنج های تقارب و تباعد مشابه مقادیر یافت شده در افراد نرمال هستند‪ .‬این یک یافته ی مهم است و بیانگر آن‬
‫است که نباید ‪ DE‬را به سادگی فقط یک مشکل فوریای باتال و ورژنس فیوژنال جبرانی پایین در نظر گرفت‪ .‬گرچه این مدل برای توضیح برخی شرایط دید دو چشمی‬
‫چون ‪ CI‬و ‪ CE‬مفید می باشد اما ‪ DE‬ممکن است یک اتیولوژی متفاوتی داشته باشد‪.‬‬

‫عیب انکساری ‪:‬‬

‫‪ Wick‬و همکارانش در مطالعه ای شیوع بیشتری از مایوپی و آنیزومتروپی در ‪ divergence excess‬نسبت به جمعیت نرمال پیدا کردند‪.‬‬

‫‪241‬‬
 ‫سازگاری های حسی ‪:‬‬

‫با وجود این که اگزوتروپی اینترمیتنت در ‪ DE‬شایع است ‪ ،‬این بیماران به ندرت شکایت از دیپلوپی دارند‪ .‬برای یلبه بر دیپلوپی ‪ ،‬بیماران ‪ DE‬باید یا ساپرس کنند یا‬
‫‪ ARC‬و یا ترکیبی از این دو را تجربه کنند‪ .‬بر اساس گزارش برخی محققین وقتی که انحراف اتفاق می افتد ‪ ،‬ساپرشن رخ می دهد‪ Cooper .‬و ‪ Feldman‬وقتیکه بیمار‬
‫‪ DE‬در دور استرابیسمیک می شود ‪ ARC ،‬را گزارش کردند‪ Wick .‬و همکارانش دریافتند که حدود ‪ 02‬درصد از بیماران ‪ DE‬وقتیکه انحرافشان آشکار می شود ‪ ،‬ترکیبی‬
‫از ساپرشن و تناظر ییر طبیعی را نشان می دهند‪ .‬همچنین دریافتند که وقتی انحراف در دور کانستنت باشد ‪ 22 ،‬درصد از این بیماران تناظر شبکیه ای ییر طبیعی‬
‫دارند‪ .‬از آنجاییکه تناظر ییر طبیعی ایلب در ‪ DE‬وقتی که انحراف آشکار می شود ‪ ،‬وجود دارد مهم است که در طراحی برنامه ی تراپی این مسئله را در نظر بگیریم‪.‬‬
‫برای مثال یکی از اهداف اولیه ی ویژن تراپی برای ‪ ، DE‬آگاه ساختن بیمار از دیپلوپی است وقتی که چشم ها انحراف پیدا می کنند‪ .‬این رویکرد تراپی فقط در‬
‫صورتی مناسب است که بیمار تناظر شبکیه ای نرمال داشته باشد‪ .‬بنابراین انجام تست مخصوص برای تناظر شبکیه ای ییر طبیعی هنگام ارزیابی یک بیمار دارای ‪DE‬‬
‫اهمیت دارد‪ .‬ما استفاده از تست پس تصویر هرینگ بیلچوفسکی را برای ارزیابی تناظر شبکیه ای در بیماران ‪ DE‬توصیه می کنیم‪ .‬برای انجام این تست ‪ ،‬چشم چپ‬
‫اوکلود می شود و بیمار همزمان به یک تارگت روی یک فلشر الکترونیک فیکس می کند‪ .‬کلینیسین ‪ electronic strobe‬را روشن می کند که ایجاد یک پس تصویر‬
‫افقی در چشم راست می کند‪ .‬سپس چشم راست اوکلود می شود و یک پس تصویر عمودی برای چشم چپ ایجاد می شود‪ .‬سپس بیمار به یک تارگت کوچک روی‬
‫دیوار فیکس می کند و موقعیت پس تصویر های افقی و عمودی را نسبت به هم گزارش می کند‪ .‬گزارش یک کراس کامل تناظر شبکیه ای نرمال را نشان می دهد‪.‬‬
‫انحراف پس تصویر ها یک پاسخ تناظر شبکیه ای ییر طبیعی را نشان می دهد‪.‬‬

‫سیمپتوم ها‪:‬‬

‫شایع ترین شکایت بیماران مربوط به مسئله ی زیبایی ( ‪ )cosmetic‬می باشد‪ .‬عموما والدین به این علت کودکشان را برای معاینه می آورند که متوجه شده اند گاهی‬
‫اوقات چشم کودک به سمت خارج انحراف پیدا می کند‪ .‬سیمپتوم های سابجکتیو در ‪ DE‬نادر هستند‪ .‬به علت وجود ساپرشن یا تناظر شبکیه ای ییر طبیعی یا هردو ‪،‬‬
‫دیپلوپی رایج نمی باشد گر چه گاهی اوقات گزارش می شود‪ .‬گزارش آستنوپی که شاخص آنومالی های دو چشمی و تطابقی دیگر می باشد در بیماران ‪ DE‬کمتر رایج‬
‫است‪ .‬ییر از مسئله ی زیبایی ‪ ،‬تنها سیمپتوم هایی که در ‪ DE‬گزارش می شوند ‪ ،‬فوتوفوبیا و بستن یک چشم در نور روشن می باشد‪.‬‬

‫جدول ‪ : 12.8‬ساین ها وسیمپتوم های ‪: divergence excess‬‬

‫سیمپتوم ها ‪:‬‬
‫نگرانی در رابطه با مسئله ی زیبایی‬
‫بستن یک چشم در نور روشن یا در ساحل‬
‫ساین ها ‪:‬‬
‫اگزوفوریای بیشتر در دور نسبت به نزدیک‬
‫فرکانس انحراف اگزو در دور بیشتر از نزدیک می باشد‪.‬‬
‫نسبت ‪ AC/A‬باتال( متد محاسبه ای)‬
‫اساسا ورژنس فیوژنی مثبت نرمال در دور و نزدیک‬
‫عدم وجود عیب انکساری قابل توجه‬
‫انحراف کامیتانت‬

‫تشخیص افتراقی ‪:‬‬

‫‪ DE‬باید از انحرافات اگزوی دیگر نظیر ‪ CI‬و اگزوفوریای بیسیک تمیز داده شود‪ .‬تشخیص ‪ DE‬از ‪ CI‬بسیار روشن است‪ .‬بحث های بیشتری در مقاتالت در رابطه با‬
‫تشخیص ‪ true DE‬از ‪ simulated DE‬و اگزوفوریای بیسیک وجود داشته است‪ .‬باید دانست که تمیز ‪ true DE‬از ‪ simulated DE‬یک مسئله ی مربوط به جراحی است‬
‫زیرا برخی کلینیسین ها روش های جراحی مختلفی را برای این دو شرایط توصیه می کنند‪ Burian .‬و ‪ Spivey‬در موارد ‪ true DE‬رسشن هردو عضله ی رکتوس‬
‫خارجی و برای ‪ simulated DE‬رسکشن رکتوس داخلی همراه با رسشن رکتوس خارجی را در همان چشم توصیه کردند‪ 91 ، Von Noorden .‬بیمار ‪ DE‬را مورد مطالعه‬
‫‪240‬‬
‫قرار داد و میزان موفقیت را برای انواع ‪ true‬و ‪ simulated‬بر اساس نوع جراحی انجام شده مورد مقایسه قرار داد‪ .‬وی دریافت که وقتی قبل از عمل تمیز بین ‪true‬‬
‫‪ DE‬از ‪ simulated DE‬داده شود و براین اساس روش جراحی مناسب انتخاب شود ‪ ،‬نتایج بهبود پیدا می کنند‪ Wickens .‬گزارش کرد که در نمونه اش از ‪ 22‬بیمار ‪، DE‬‬
‫نوع جراحی انجام شده تفاوت اندکی در نتایج حاصله برای ‪ simulated DE‬یا ‪ true DE‬ایجاد کرد‪.‬بنابراین ارزش اصلی این تشخیص افتراقی برای درمان جراحی ‪DE‬‬
‫می باشد‪ .‬در رابطه با درمان اپتومتریک ‪ DE‬هیچ اهمیت کلینیکالی برای این تشخیص افتراقی ثابت نشده است‪ Kran .‬و ‪ Duckman‬مدعی بودند که کلینیسین ها باید‬
‫رویکرد درمانی متفاوتی برای این دو شرایط داشته باشند‪ .‬با این حال هیچگونه تایید تحقیقاتی برای ادعای آن ها وجود ندارد‪ Pickwell .‬در رابطه با این مسئله مطالعه‬
‫کرد و دریافت که ‪ true and simulated DE‬به ویژن تراپی به طور متفاوتی پاسخ نمی دهند‪ .‬ویژن تراپی رویکرد درمانی اصلی برای هردو شرایط می باشد و درمان‬
‫مورد نظر برای این دو شرایط تفاوت چشمگیری ندارد‪ .‬تنها تفاوت مربوط به ارزش بالقوه ی لنزهای ادیشن در ‪ true DE‬می باشد‪ .‬با این وجود باید به یاد داشته باشیم‬
‫که ‪ Ciuffreda ، Cooper‬و ‪ Kruger‬حتی در بیمارانی که ‪ true DE‬را نشان دادند ‪ ،‬نسبت های ‪ AC/A‬نرمالی را پیدا کردند‪ .‬بنابراین تحقیقات اندکی در رابطه با اثبات‬
‫اهمیت کلینیکال تمیز نوع ‪ true‬از ‪ simulated‬وجود دارد‪ .‬حتی برای مداخله ی جراحی نیز اهمیت این تشخیص افتراقی به طور واضح به اثبات نرسیده است‪ .‬اما از‬
‫آن جاییکه این تعریف وجود دارد و گاهی اوقات ار تباط با متخصصین دیگر در رابطه با این مسئله ضرورت پیدا می کند ‪ ،‬بحث هایی در رابطه با آن وجود داشته است‪.‬‬
‫‪ True DE‬شرایطی است که در آن یک اگزوفوریای بیشتر در دور نسبت به نزدیک وجود دارد ‪ ،‬نسبت ‪ AC/A‬باتالست ( وقتی انحراف دور با انحراف نزدیک مقایسه می‬
‫شود )‪ ،‬آمبلیوپی وجود ندارد و استریوپسیس در نزدیک نرمال می باشد‪ simulated DE .‬همین شاخص ها را دارد اما با تست های دیگری مشخص می شود که مگنیتود‬
‫فوریا در نزدیک تقریبا برابر دور می باشد‪ .‬دو تست شاخصی که پیشنهاد شده اند تست اوکلوژن و تست ‪ +0.22 OU‬می باشند‪ .‬در هردو تست زاویه ی انحراف در‬
‫نزدیک برابر زاویه ی انحراف در دور می شود( تا ‪ 12‬پریزم دیوپتر) و این شرایط ‪ simulated divergence excess‬نامیده می شود‪ Burian .‬و ‪ 02 Franceshetti‬تا‬
‫‪ 42‬دقیقه اوکلوژن را پیشنهاد کردند‪ .‬پس از این مدت زمان اوکلوژن ‪ ،‬مهم است که به بیمار قبل از انجام کاور تست اجازه ی بازیابی دید دو چشمی داده نشود‪ .‬پس‬
‫همزمان که پچ برداشته می شود یک چشم کاور می شود و سپس کاور تست آلترنیت برای اندازه گیری زاویه ی انحراف انجام می گیرد‪ .‬تست ‪ +0.22 OU‬با ارزیابی‬
‫زاویه ی انحراف نزدیک با سابجکتیو و دوباره با افزودن ادیشن ‪ +0.22‬انجام می شود‪ .‬اگر نتایج دور و نزدیک تا ‪ 12‬پریزم در این دو حالت اختالف داشته باشند بیمار‬
‫‪ simulated DE‬دارد‪.‬‬

‫خالصه ‪:‬‬

‫جراحان استرابیسم بر اهمیت تمیز ‪ true DE‬از ‪ simulated DE‬تاکید می کنند زیرا درمان سرجیکال برای این دو شرایط متفاوت می باشد‪ .‬نیاز به این تشخیص افتراقی‬
‫برای ویژن تراپی ثابت نشده است‪ .‬گرچه برخی محققین ادعا کرده اند که برنامه های ویژن تراپی باید برای این دو حالت متفاوت باشند ‪ ،‬هیچ مطالعه ی کلینیکالی‬
‫جهت تعیین این ل زوم صورت نگرفته است‪ .‬بر اساس تجربه ی ما ‪ ،‬برنامه ی ویژن تراپی که در ادامه می آید برای هردو شرایط به خوبی عمل می کند و بنابراین تمیز‬
‫‪ true DE‬از ‪ simulated DE‬ضرورتی ندارد‪.‬‬

‫درمان‪:‬‬

‫ما توالی درمان لیست شده در جدول ‪ 12.0‬را توصیه می کنیم‪.‬‬

‫لنزها ‪:‬‬

‫در مورد ‪ ، divergence excess‬تجویز برای هرگونه عیب انکساری قابل توجه اهمیت دارد‪ .‬اگر یک نسبت ‪ AC/A‬باتال وجود داشته باشد ‪ ،‬تجویز برای هرگونه عیب‬
‫انکساری مایوپی تاثیر مطلوبی بر زاویه ی انحراف در دور خواهد داشت‪ .‬مگر آنکه یک مقدار متوسط تا باتالی هایپروپی وجود داشته باشد که معموتال بهتر است به علت‬
‫افزایش سایز زاویه ی انحراف که انتظار می رود ‪ ،‬تجویز صورت نگیرد‪ .‬همانگونه که قبال نیز اشاره کردیم ‪ ،‬تجویز عینک برای مقادیر باتالی آنیزومتروپیا اهمیت دارد‪.‬‬

‫پریزم ‪:‬‬

‫‪242‬‬
‫اگر یک انحراف ورتیکال وجود داشته باشد ‪ ،‬توصیه می کنیم که پریزم عمودی تجویز گردد‪ .‬موثرترین متد برای تعیین مقدار پریزم عمودی اسوشیتد فوریا است که‬
‫می توان با هر ابزار فیکسیشن دیسپاریتی آن را اندازه گیری نمود‪ .‬یافتن یک انحراف عمودی در ‪ DE‬وقتی که بیمار استرابیسمیک می شود ‪ ،‬ییرمعمول نمی باشد‪ .‬با‬
‫این وجود تحت شرایط فیوژن ‪ ،‬انحراف عمودی معموتال وجود ندارد‪ .‬بنابراین استفاده از پریزم عمودی عموما در موارد ‪ DE‬ضرورت پیدا نمی کند‪ .‬به علت این که ویژن‬
‫تراپی برای ‪ DE‬بسیار موفقیت آمیز می باشد ‪ ،‬پریزم افقی تقریبا هیچگاه ضرورت ندارد‪.‬‬

‫لنزهای ‪ added‬منفی در دور ‪:‬‬

‫لنزهای منفی اد گاهی در درمان ‪ divergence excess‬به عنوان بخشی از پلن کلی درمان سودمند می باشند‪ .‬شرایطی وجود دارد که در آن ها لنزهای اد ممکن است‬
‫ارزشمند باشند‪ .‬همانگونه که قبال گفته شد اگر نسبت ‪ CA/C‬باتال باشد ‪ ،‬بیمار ممکن است قادر به مهار تطابق در دور نباشد ‪ ،‬مقادیر اندک لنزهای منفی ادیشن ممکن‬
‫است به بیمار در حفظ دید واحد و واضح دو چشمی کمک کند‪ .‬استفاده از لنزهای منفی اد را همچنین می توان به عنوان ابزاری برای کمک به بیمار طی ویژن تراپی‬
‫فعال در نظر گر فت‪ .‬وقتی برای این منظور استفاده می شوند ‪ ،‬مقادیر باتالی منفی را می توان در نظر گرفت‪ .‬برای یک اگزوفوریا با زاویه ی انحراف بزرگ یا اگزوتروپیا‬
‫‪ ،‬تجویز ‪ 6‬تا ‪ /‬دیوپتر منفی به عنوان لنز تمرینی ییر معمول نمی باشد‪ .‬برای تعیین مقدار تجویز ‪ ،‬کلینیسین حداقل مقدار منفی را خواهد یافت که به بیمار اجازه می‬
‫دهد تا فیوز کند‪ .‬سپس پاور لنزهای منفی همچنانکه تراپی پیشرفت می کند و توانایی بیمار در فیوز کردن بهبود پیدا می کند ‪ ،‬به تدریج کاهش خواهد یافت‪ .‬این‬
‫لنزها فقط طی ویژن تراپی فعال مورد استفاده قرار می گیرند‪ .‬لنزهای اد منفی را همچنین می توان برای کودکان ‪ DE‬قبل از سن مدرسه در نظر گرفت‪ .‬خصوصا اگر‬
‫کودک برای ویژن تراپی در مطب بسیار کم سن و سال باشد و اگر انحراف به صورت اینترمیتنت باشد که در دور به اگزوتروپی کانستنت تبدیل می شود‪ .‬در چنین‬
‫مواردی ‪ ،‬لنزها ممکن است به کاهش موقتی زاویه ی انحراف کمک کنند و عموما برای تمام وقت مورد استفاده قرار می گیرند‪ .‬هدف کاهش مدت زمانی است که‬
‫اگزوتروپی اینترمیتنت رخ می دهد‪ .‬وقتی تجویز برای این هدف باشد ‪ ،‬مقادیر کمتر منفی ( ‪ 1.22‬تا ‪ 0.22‬دیوپتر) مورد استفاده قرار می گیرند‪ .‬هدف از اد منفی ایجاد‬
‫محرکی ب رای تقارب می باشد‪ .‬همین که این انجام گرفت ‪ ،‬بیمار قادر به حفظ فیوژن با استفاده از ورژنس فیوژنی خواهد بود‪ .‬از آن جاییکه استفاده از لنزهای ادیشن‬
‫منفی برای تمام وقت ایجاد یک تقاضای تطابقی اضافی در نزدیک می کند ‪ ،‬این رویکرد عموما فقط در کودکان قبل از سنین مدرسه مورد استفاده قرار می گیرد‪ .‬اگر‬
‫از این رویکرد برای کودکان بزرگتر استفاده می شود ‪ ،‬عموما نیاز به یک بای فوکال می باشد تا اجازه ی دید راحت هنگام مطالعه را بدهد‪ .‬جدول ‪ 12.9‬یافته هایی را‬
‫لیست می کند که باید برای تجویز لنزهای اد منفی مورد توجه قرار داد‪.‬‬

‫جدول ‪ : 12.9‬مالحظات مربوط به تجویز لنزهای اد منفی ‪:‬‬

‫عدم تجویز‬ ‫تجویز‬ ‫تست‬
‫پایین‬ ‫باتال‬ ‫نسبت ‪AC/A‬‬
‫پایین‬ ‫باتال‬ ‫نسبت ‪CA/C‬‬
‫ایزوفوریا‬ ‫اگزوفوریا‬ ‫فوریا‬
‫پایین‬ ‫نرمال تا باتال‬ ‫‪ Base-in‬نزدیک‬
‫پایین‬ ‫نرمال‬ ‫دامنه ی تطابقی‬
‫‪ -‬را رد کند‬ ‫‪ +‬را رد کند‬ ‫تست سهولت تطابقی‬
‫‪ 9‬سال یا بیشتر‬ ‫زیر ‪ 6‬سال‬ ‫سن‬

‫ویژن تراپی ‪:‬‬

‫‪243‬‬
‫حداقل سه استراتژی ویژن تراپی متفاوت برای ‪ DE‬پیشنهاد شده است‪ .‬رویکرد نخست که در منابع اورتوپتیک محبوب می باشد ‪ ،‬به شدت تاکید بر توسعه ی آگاهی از‬
‫دیپلوپی ‪ ،‬استفاده از اوکلوژن جهت برطرف کردن ساپرشن دارد‪ .‬این استراتژی بر پایه ی این مفهوم است که بیماری که نسبت به زمان آشکارشدن استرابیسم آگاه‬
‫شود ‪ ،‬قادر به بازیابی فیوژن خواهد بود‪ .‬مرحله ی اول در این رویکرد اوکلوژن دائم یا کانستنت برای مدت دو ماه می باشد‪ .‬پس از حدود یک ماه از اوکلوژن ‪ ،‬روش‬
‫های آگاهی از دیپلوپی تجویز می شوند‪ .‬تکنیک ها برای کار با هم دیپلوپی پاتولوژیک (وقوع دیپلوپی زمانی که بیمار استرابیسمیک است) و هم دیپلوپی فیزیولوژیک (‬
‫وقوع دیپلوپی زمانیکه بیمار فیوز می کند) طراحی شده اند‪ .‬همانگونه که قبال نیز بیان شد‪ ،‬هنگام کار با دیپلوپی پاتولوژیک مهم است که به یاد داشته باشیم که بیمار‬
‫ممکن است تناظر شبکیه ای ییر طبیعی داشته باشد‪ .‬اگر تناظر ییر طبیعی وجود داشته باشد باید اصالحاتی را در رویکرد ویژن تراپی انجام داد‪ .‬خصوصا باید از تکنیک‬
‫های آنتی ساپرشن که بر اساس درک دیپلوپی پاتولوژیک هستند ‪ ،‬اجتناب کرد اما از تکنیک هایی که بر پایه ی دیپلوپی فیزیولوژیک هستند هنوز می توان استفاده‬
‫کرد‪ .‬برخی متخصصین اورتوپتیک تراپی را فقط محدود به کار با آگاهی از دیپلوپی می کنند وبرخی نیز کار با ورژنس فیوژنی را نیز توصیه می کنند‪ .‬با این حال تاکید‬
‫اصلی بر اوکلوژن و تکنیک های آنتی ساپرشن می باشد‪ .‬رویکرد دوم بر پایه ی یافته های ‪ Brock‬بوده و توسط ‪ Flax‬و ‪ Selenow‬محبوبیت یافته است ‪ ،‬به طور‬
‫قابل توجهی متفاوت بوده و خصوصا از تکنیک های آگاهی از دیپلوپی پاتولوژیک اجتناب می نماید‪ Flax .‬و ‪ Selenow‬بر اهمیت انتخاب دقیق شرایطی تاکید می‬
‫کنند که به افزایش دید دو چشمی کمک می کنند‪ .‬هدف شروع تراپی تحت شرایط مطلوب و سپس حرکت تدریجی به سمت شرایطی است که استرابیسم اینترمیتنت‬
‫را تشدید می کنند‪ .‬بیماران ‪ DE‬هنگامی که به تارگت های استریوپسیس (فیوژن درجه سوم) در نزدیک نگاه می کنند ‪ ،‬آسان تر به باینوکوتالریتی دست پیدا می کنند‪.‬‬
‫بنابراین رویکرد ‪ Flax‬و ‪ Selenow‬در ابتدا تاکید بر استفاده از تارگت های درجه سوم و سپس معرفی تارگت های فیوژن درجه دوم و در نهایت درجه اول می باشد‪.‬‬
‫این توالی در نزدیک شروع می شود و سپس در فواصل بینابینی و در نهایت در فاصله ی حدود ‪ 6‬متر تکرار می گردد‪ .‬این ها شرایطی هستند که تحت آن ها ‪DE‬‬
‫تمایل به آشکار شدن دارد‪ .‬هدف از این استراتژی تراپ ی آموزش به بیمار است تا در فقدان عواملی که باعث ترویج دید دو چشمی می شوند ‪ ،‬باینوکوتالریتی را حفظ‬
‫کند‪ Flax .‬و ‪ Selenow‬بر این باورند که آگاهی از دیپلوپی به عنوان یک نتیجه ی طبیعی این رویکرد تمرینی می باشد و نیازی نیست که به طور خاص مورد تاکید‬
‫قرار گیرد‪ .‬آن ها معتقد بودند که آگاهی از دیپلوپی مکانیسمی نیست که توسط افراد نرمال برای حفظ دید دو چشمی مورد استفاده قرار گیرد و بنابراین نباید مکانیسمی‬
‫باشد که در ویژن تراپی برای کمک به بیمار ‪ DE‬جهت بازیابی دید دو چشمی مورد تاکید قرار گیرد‪ .‬در عوض آن ها اظهار داشتند که همچنان که بیمار ‪ DE‬دید دو‬
‫چشمی نرمال را باز می یابد ‪ ،‬وی به یک ‪ Postural awareness‬یا احساس ‪ kinesthetic‬دید دو چشمی دست پیدا می کند‪ .‬رویکرد سوم که توسط ‪ Cooper‬و‬
‫‪ Leyman‬توصیه شده ترکیبی از دو رویکرد فوق الذکر می باشد‪ .‬آن ها توصیه به شروع تراپی با روش های آگاهی از دیپلوپی و سپس پیروی از توالی تراپی توصیه‬
‫شده توسط ‪ Flax‬و ‪ Selenow‬کردند‪ Cooper .‬احساس می کند که بهتر است ا بتدا آگاهی از دیپلوپی را توسعه دهیم زیرا بیمار را قادر می سازد هنگام وقوع انحراف‬
‫فیوژن را بازیابد و مدت زمان تراپی را کوتاه می کند‪ .‬از آن جاییکه هدف کلی ویژن تراپی باید برطرف کردن سیمپتوم ها و بازسازی دید دو چشمی نرمال با سرعت‬
‫هرچه بیشتر باشد ‪ ،‬ما رویکرد توصیه شده توسط ‪ Cooper‬و ‪ Leyman‬را پیشنهاد می کنیم‪ .‬با وجود اینکه رویکرد ‪ Flax‬و ‪ Selenow‬می تواند در درمان ‪ DE‬موثر باشد‪،‬‬
‫ما همچنین دریافته ایم که تاکید بر آگاهی از دیپلوپی در اوایل برنامه ی درمان تمایل به کوتاه کردن مدت زمان تراپی دارد‪ .‬منعطف بودن حائز اهمیت می باشد زیرا‬
‫حدود ‪ 02‬تا ‪ 02‬درصد بیماران ‪ DE‬با تناظر شبکیه ای نرمال هرگز قادر به دست یابی به آگاهی از دیپلوپی نخواهند بود با این وجود هنوز می توانند به موفقیت دست‬
‫پیدا کنند‪.‬‬

‫برنامه ی خاص ویژن تراپی ‪:‬‬

‫برنامه ی ویژن تراپی توصیف شده درزیر اساسا برای بیماران ‪ DE‬ای طراحی شده است که اگزوفوریک هستند یا آن هایی که وقتی انحراف آشکار می گردد‪ ،‬تناظر‬
‫شبکیه ای نرمال دارند‪ .‬اگر یک استرابیسم کانستنت در دور وجود داشته باشد یا انحراف در اکثر اوقات وجود داشته باشد ‪ ،‬ممکن است تناظر ییر طبیعی وجود داشته‬
‫باشد‪ .‬در این صورت برنامه ی توصیف شده در زیر باید تغییر کند‪ .‬تغییر اول حذف کردن تمامی تکنیک های آنتی ساپرشن بر پایه ی دیپلوپی پاتولوژیک می باشد‪.‬‬
‫ویژن تراپی برای ‪ divergence excess‬نیاز به ‪ 04‬تا ‪ 06‬جلسه دارد‪ .‬تعداد کل جلسات بستگی به شدت شرایط ‪ ،‬سن بیمار و انگیزه و کامپلیانس وی با روش های‬
‫ویژن تراپی درخانه دارد‪ .‬برنامه ی ویژن تراپی برای ‪ DE‬نسبت به شرایط دو چشمی و تطابقی دیگر طوتالنی تر می باشد که علت آن نیاز به شروع تراپی در نزدیک و‬
‫سپس حرکت به دور و همچنین نیاز به کار روی آگاهی از دیپلوپی دارد‪ .‬با این حال ییر از روش های آنتی ساپرشن که در اوایل تراپی انجام می گیرند‪ ،‬برنامه ی ویژن‬

‫‪244‬‬
‫تراپی به علت شباهت اهداف درمان با اهداف مربوط به اختالتالت دو چشمی دیگر ‪ ،‬مشابه آن ها می باشد‪ .‬گرچه ‪ DE‬اساسا یک مشکل دید دور می باشد‪ ،‬اهداف‬
‫اولیه نرمال کردن تطابق و مهارت های ورژنس فیوژنی در نزدیک می باشد‪ .‬همچنانکه این توانایی ها بهبود پیدا می کند ‪ ،‬فاصله ی کاری به تدریج افزایش داده می‬
‫شود و توالی حرکت از تارگت های درجه سوم به دوم به اول در فواصل بینابینی و در نهایت فواصل دور تکرار می شود‪.‬‬

‫فاز اول‪:‬‬

‫فاز اول تراپی جهت محقق کردن اهداف لیست شده در جدول ‪ 12.12‬طراحی شده است‪ .‬همانگونه که در مورد تمامی برنامه های ویژن تراپی دیگر بیان کردیم ‪ ،‬طی‬
‫جلسات اول برقراری یک رابطه ی کاری با بیمار و آگاه ساختن بیمار از مکانیسم های فیدبک مختلفی که در سراسر تراپی مورد استفاده قرار خواهند گرفت ‪ ،‬اهمیت‬
‫دارد‪ .‬اولویت فاز اول باید بر آنتی ساپرشن تراپی باشد‪ .‬روش های بسیاری می توانند برای تحقق این هدف مورد استفاده قرار گیرند‪ .‬تعدادی از محبوب ترین این روش‬
‫ها را در فصول ششم تا هشتم بیان کردیم که عبارتند از براک استرینگ ‪ ، TV trainer ،‬عینک سبز و قرمز و ‪ ، penlight‬متد پریزم دیسوسیشن عمودی ‪mirror ،‬‬
‫‪ superimposition‬و ‪ cheiroscopic tracing‬ها‪ .‬البته تمامی روش های ویژن تراپی دو چشمی ساپرشن را تمرین می دهند زیرا تمامی تکنیک های دو چشمی شامل‬
‫نشان گر های آنتی ساپرشن می باشند‪ .‬مهم است که به یاد داشته باشیم اهداف مختلفی برای آنتی ساپرشن تراپی وجود دارد‪ .‬یک هدف ایجاد آگاهی از دیپلوپی است‬
‫زمانی که انحراف آشکار می گردد ( دیپلوپی پاتولوژیک)‪ .‬این نوع آنتی ساپرشن تراپی فقط زمانی مناسب می باشد که وقتی چشم منحرف می گردد ‪ ،‬تناظر شبکیه ای‬
‫نرمال وجود داشت ه باشد‪ .‬اگر تناظر ییر طبیعی وجود داشته باشد فقط باید از آنتی ساپرشن تراپی بر اساس دیپلوپی فیزیولوژیک استفاده نمود‪ .‬تکنیک های موثر برای‬
‫تمرین دیپلوپی پاتولوژیک ‪ ،‬عینک سبز و قرمز ونور ‪ ،‬متد ورتیکال پریزم دیسوسیشن و ‪ mirror superimposition‬هستند‪ .‬هدف دوم ایجاد آگاهی از دیپلوپی است‬
‫زمانی که انحراف به صورت ‪ latent‬می باشد ( دیپلوپی فیزیولوژیک)‪ .‬از این تکنیک ها حتی اگر هنگام آشکار شدن انحراف تناظر ییر طبیعی وجود داشته باشد نیز‬
‫می توان استفاده کرد‪ .‬براک استرینگ و کارت برل نمونه هایی از روش هایی هستند که برای رسیدن به این هدف مورد استفاده قرار می گیرند‪ .‬هدف نهایی آنتی‬
‫ساپرشن تراپی برطرف کردن ساپرشن مرکزی و محیطی است زمانی که بیمار فیوز می کند‪ .‬تکنیک هایی چون ‪، mirror superimposition ، TV trainer‬‬
‫‪ cheiroscopic tracing‬ها ‪ ،‬وکتوگرام ها ‪ ،‬تراناگلیف ها ‪ ،‬اپرچر رول و تقریبا تمامی تکنیک های دو چشمی را می توان برای این هدف مورد استفاده قرار داد‪ .‬طی‬
‫این فاز تراپی ‪ ،‬مهم است که کار روی برقراری دامنه های ورژنس فیوژنی برای هم کانورجنس و هم دایورجنس را شروع کنیم‪ .‬همانطور که در اوایل این فصل نیز‬
‫توضیح داده شد ‪ ،‬به نظر می رسد که ‪ DE‬یک اساس فیزیولوژیک متفاوت نسبت به شرایطی چون ‪ CI‬و ‪ CE‬داشته باشد و نمی توان آن را فقط به عنوان یک انحراف‬
‫اگزوی دور با ‪ PFV‬پایین درمان کرد و مطالعات نشان داده است که ‪ PFV‬عموما نرمال بوده و ‪ NFV‬ممکن است در ‪ DE‬نقص داشته باشد‪ .‬در بیشتر شرایط دو چشمی ‪،‬‬
‫تاکید اولیه بر توسعه ی آمپلیتود و بهبود داینامیک های ورژنس فیوژنی جبرانی می باشد‪ .‬برای مثال در ‪ ، CI‬ابتدا بر ‪ PFV‬تاکید می گردد و در ‪ CE‬نیز ‪ NFV‬تاکید اولیه‬
‫می باشد‪ .‬در مورد ‪ DE‬فاز اول تراپی جهت کار با هردو ‪ PFV‬و ‪ NFV‬با تاکید بر ‪ PFV‬طراحی شده است‪ .‬انتخاب تارگت هایی که شرایط مطلوبی برای فیوژن ایجاد می‬
‫کنند ‪ ،‬یک جنبه ی حیاتی ویژن تراپی برای ‪ DE‬می باشد‪ .‬این انتخاب دقیق شاخص های تارگت در فاز اول شروع می شود و باید در سراسر برنامه ی درمان نیز ادامه‬
‫پیدا کند‪ .‬در فاز اول بنابراین ما از تارگت های درجه سوم (ا ستریوپسیس) در نزدیک را استفاده می کنیم و با هردو دامنه های ‪ PFV‬و ‪ NFV‬کار می کنیم‪ .‬همان تکنیک‬
‫هایی که برای اختالتالت دو چشمی دیگر استفاده می شوند برای ‪ DE‬نیز موثر می باشند‪ .‬توالی ویژن تراپی دو چشمی توصیف شده در فصل نهم برای ‪ CI‬به عنوان‬
‫تراپی اولیه در نزدیک برای ‪ DE‬نیز به خوبی عمل می کند‪( .‬تراناگلیف ها و وکتوگرام ها و به دنبال آن تراناگلیف های ییر متغیر ‪ ،‬اپرچر رول و کارت های فیوژن‬
‫فضای آزاد یا دایره های اکسنتریک )‪ .‬هدف پایانی فاز اول برقراری دامنه و سهولت تطابقی نرمال می باشد‪ .‬در بسیاری از موارد ‪ DE ،‬با یک آنومالی تطابقی همراه‬
‫است‪ .‬در این صورت تاکید اولیه باید بر بهبود آن جنبه ای از تطابق باشد که دچار نقص است‪ .‬برای مثال اگر ‪ ACC. Insu‬وجود داشته باشد‪ ،‬هدف اولیه بهبود توانایی‬
‫بیمار در تحریک تطابق خواهد بود‪ .‬حتی اگر تطابق به نظر کافی باشد ‪ ،‬حدی درمان تطابقی باید در اوایل تراپی جهت به حداکثر رساندن توانایی تطابقی انجام شود‪.‬‬
‫این بسیار مهم است زیرا وقتی بیمار شروع به توسعه ی آگاهی از دیپلوپی می کند ‪ ،‬وی عموما با استفاده از تقارب تطابقی فیوژن را بازخواهد یافت‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪ :‬فاز اول تراپی وقتی پایان می یابد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫دیپلوپی فیزیولوژیک را در براک استرینگ در هردو فاصله ی نزدیک و دور تجربه کند‪.‬‬

‫‪245‬‬
 ‫حدود ‪ 02 base-out‬و ‪ 12 base-in‬را با استفاده از تارگت های فیوژن درجه سوم در نزدیک فیوز کند‪.‬‬

‫‪ 10 cpm‬را در سهولت تطابقی با استفاده از لنزهای ‪ +0.22/-0.22‬و تارگت ‪ 02/02‬کامل کند‪.‬‬

‫اگر بیمار تناظر نرمال داشته باشد ‪ ،‬این فاز یک نقطه ی پایانی دیگر نیز دارد و آن زمانی است که بیمار بتواند‪:‬‬

‫دیپلوپی پاتولوژیک را به صورت مداوم تجربه نماید‪.‬‬

‫نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز اول در جدول ‪ 12.11‬آمده است‪.‬‬

‫جدول ‪ : 12.12‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ - divergence excess‬فاز اول ‪:‬‬

‫‪ -‬برقراری یک رابطه ی کاری با بیمار‬
‫‪ -‬آگاه ساختن بیمار از مکانیسم های فیدبک مختلفی که در سراسر تراپی مورد استفاده قرار خواهند گرفت‪.‬‬
‫‪ -‬شروع تراپی با استفاده از تارگت های درجه سوم در نزدیک ‪ ،‬کار با هردو دامنه های ورژنس فیوژنی مثبت و منفی‬
‫‪ -‬توسعه ی آگاهی از دیپلوپی ‪:‬‬
‫‪ ‬اگر تناظر شبکیه ای نرمال وجود داشته باشد‪ :‬استفاده از دیپلوپی پاتولوژیک و فیزیولوژیک‬
‫‪ ‬اگر تناظر شبکیه ای ییر طبیعی وجود داشته باشد‪ :‬فقط از دیپلوپی فیزیولوژیک استفاده می شود‪.‬‬
‫‪ ‬به یاد داشته باشید که ‪ 02‬تا ‪ 02‬درصد بیماران با تناظر نرمال هرگز به آگاهی از دیپلوپی دست پیدا نمی کنند‪.‬‬
‫‪ -‬نرمال کردن دامنه ی تطابقی و توانایی تحریک و ریلکس تطابق‬

‫جدول ‪ : 12.11‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای ‪: divergence excess‬‬

‫جلسات اول و دوم‬

‫در مطب ‪:‬‬
‫‪ ‬بحث درباره ی ماهیت مشکل بینایی ‪ ،‬فیدبک های مختلف ‪ ،‬اهمیت کار‬
‫‪Brock string : stress antisuppression ‬‬
‫‪Lens sorting ‬‬
‫‪Loose lens rock ( begin with plus if accommodative excess , with minus if accommodative insufficiency) ‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms : convergence and divergence ‬‬
‫‪Begin with a peripheral target sush as tranaglyph 212 or the Quoit vectogram ‬‬
‫‪Computer orthoptics random dot program : convergence and divergence ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫‪Loose lens rock ‬‬
‫‪Brock string ‬‬
‫‪Red/green glasses and penlight for antisuppression ‬‬

‫جلسات سوم و چهارم‪:‬‬

‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Vertical prism / antisuppression ‬‬
‫‪246‬‬
 ‫‪Loose lens rock‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms : convergence and divergence‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪Use targets with more central demand ( clown . Bunny tranaglyphs , Clown , Topper vectograms‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Computer orthoptics random dot program : convergence and divergence‬‬ ‫‪‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Loose lens rock‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Red/green glasses and penlight antisuppression‬‬ ‫‪‬‬
‫‪TV trainer‬‬ ‫‪‬‬

‫جلسات پنجم تا هشتم ‪:‬‬

‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Vertical prism / antisuppression ‬‬
‫‪Loose lens rock ‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms : convergence and divergence ‬‬
‫‪Use even more detailed targets sush as tranaglyph Sports slide and Faces targets and the Spirangle vectogram ‬‬
‫‪Computer orthoptics random dot program : convergence and divergence ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫‪Red/green glasses and penlight antisuppression ‬‬
‫‪TV trainer ‬‬

‫فاز دوم ‪:‬‬

‫فاز دوم تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول ‪ 12.12‬طراحی شده است‪ .‬همین که بیمار بتواند تارگت های فیوژن درجه سوم را در نزدیک طی کانورجنس و‬
‫دایورجنس تراپی فیوز کند ‪ ،‬هدف بعدی ارائه ی تارگت های درجه دوم (‪ )flat fusion‬و درجه اول (‪ )superimposition‬در نزدیک می باشد‪ .‬هردو تمرین ‪ PFV‬و ‪NFV‬‬
‫باید انجام شود‪ .‬روش هایی که می توان استفاده کرد شامل اپرچر رول ‪ ،‬کارت های ‪ ، mirror superimposition ، Lifesaver‬دستگاه های استریوسکوپیک و برنامه‬
‫های کامپیوتری می باشند‪ .‬همچنین کلینیسین ها می توانند به راحتی تارگت های درجه اول و دوم را نظیر دایره های اکسنتریک و کارت های فیوژن فضای آزاد و‬
‫کارت های ‪ ، Lifesaver‬بسازند‪ .‬نمونه هایی از این تارگت ها در فصل ششم نشان داده شده است‪ .‬این ها با استفاده از نرم افزارهای کامپیوتری گرافیکی موجود ساخته‬
‫می شوند‪ .‬همچنین می توان تارگت های درجه اول و دو م را بدون کامپیوتر و با رسم ساده ی تصاویر مجالت درست کرد‪ .‬برای ایجاد یک تارگت درجه دوم یک خط‬
‫عمودی روی یک تصویر و یک خط افقی روی تصویر دیگر رسم می شود‪ .‬وقتی که بیمار این تارگت را فیوز می کند ‪ ،‬یک کراس درک خواهدکرد‪.‬اپرچر رول یکی از‬
‫تکنیک های ویژن تراپی محبوب است که اساسا شامل تارگت های درجه دوم می باشد‪ .‬همانطور که در تصویر ‪ 12.0‬دیده می شود ‪ ،‬دیمند استریوپسیس وجود ندارد‬
‫مگر برای تارگت دوم که شامل دایره های اکسنتریک روی هر کارت می باشد‪ .‬با این وجود تارگت اول درجه دوم است‪ .‬دیگر ابزار عالی برای این فاز درمان‬
‫است ریوسکوپ می باشد‪ .‬سری های متعددی از کارت های استریوسکوپیک که شامل تارگت های درجه اول ‪ ،‬دوم و سوم می باشند ‪ ،‬موجود است‪ .‬هدف دیگر این فاز‬
‫تمرکز روی سهولت ‪ NFV‬و ‪ PFV‬است ( تقاضای ورژنسی جامپ یا فازیک)‪ .‬رویکرد و تکنیک های مناسب آن مشابه آن هایی است که برای ‪ CI‬در فصل نهم توصیف‬
‫گردید‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪ :‬فاز دوم تراپی وقتی پایان می یابد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫حدود ‪ 02 base-out‬و ‪ 12 base-in‬را با استفاده از تارگت های فیوژن درجه دوم و اول در نزدیک فیوز کند‪.‬‬

‫‪247‬‬
 .‫ را با استفاده از تباعد با اپرچر رول فیوز کند‬6 ‫ را با استفاده از تقارب و کارت‬10 ‫کارت‬

)‫ سانتی متر فاصله ی تارگت ها‬6 ( ‫ سانتی متر فاصله ی تارگت ها) و دایورجنس‬10( ‫دایره های اکسنتریک و کارت های فیوژن فضای آزاد را با استفاده از کانورجنس‬
.‫ آمده است‬12.11 ‫ نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز دوم در جدول‬.‫فیوز کند‬

: ‫ – فاز دوم‬divergence excess ‫ اهداف ویژن تراپی برای‬: 12.12 ‫جدول‬

‫ کار با ورژنس فیوژنال مثبت و منفی‬، ‫ ادامه ی تراپی با استفاده از تارگت های درجه دوم و اول در نزدیک‬
)‫ تمرکز روی توسعه ی سهولت ورژنس های فیوژنی مثبت و منفی ( تقاضای ورژنسی جامپ یا فازیک‬

: ‫ فاز دوم‬- divergence excess ‫ نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای‬: 12.11 ‫جدول‬
: ‫جلسات نهم و دهم‬
: ‫در مطب‬
Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : convergence and divergence 
Non variable tranaglyphs 
Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0 
Computer orthoptics random dot program : divergence 
Stereoscopes : second – degree targets 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Penlight antisuppression 
TV trainer 
Non variable tranaglyphs 
: ‫جلسات یازدهم و دوازدهم‬
: ‫در مطب‬
Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : convergence and divergence 
Aperture Rule : convergence and divergence 
Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0 
Stereoscopes : second –degree targets 
Computer orthoptics second-degree fusion targets : divergence and convergence 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Penlight antisuppression 
TV trainer 
: ‫جلسات سیزدهم تا شانزدهم‬
: ‫در مطب‬
Eccentric circles or free space fusion cards 
Computer orthoptics second – degree targets : both divergence and convergence 
Aperture Rule : convergence and divergence 
Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0 
Stereoscopes : second – degree targets 

248
 ‫درخانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫‪TV trainer ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards ‬‬

‫فاز سوم ‪:‬‬

‫فاز سوم تراپی چهت تحقق اهداف لیست شده در جدول ‪ 12.12‬طراحی شده است‪ .‬مهم ترین هدف این فاز تراپی شروع درمان در فواصل بینابینی می باشد‪ .‬اکنون‬
‫که بیمار می تواند با دستگاه های مختلف در نزدیک با موفقیت کار کند ‪ ،‬معموتال تکرار همین تکنیک ها در فواصل دورتر بسیار آسان است‪ .‬یک روش بسیار موثر‬
‫استفاده از تراناگلیف های پ روجکت شده روی دیوار یا اسکرین توسط یک اورهد پروجکتور می باشد‪ .‬این تکنیک به خوبی عمل می کند زیرا بیمار با کار طی فاز های‬
‫اول و دوم آشناشده و مهارت های مورد نیاز را طی جلسات اولیه آموخته و به کار گرفته است‪ .‬یک اورهد پروجکتور هنگام استفاده از تارگت های درجه اول و دوم‬
‫سودمند می باشد‪ .‬همان تارگت هایی که برای تراپی در نزدیک ساخته شده اند ‪ ،‬بزرگ تر شده و روی متریال شفاف اورهد پرینت می شوند یا می توان تارگت های‬
‫درجه اول و دوم را به آسانی روی کایذ ‪ 8.2 x 11 in‬بوسیله ی دست یا برنامه های گرافیکی کامپیوتری طراحی کرد‪ .‬تارگت های درجه سوم بزرگ نظیر دایره های‬
‫اکسنتریک در دسترس می باشند‪ .‬متد دیگر ارائه ی محرک در فواصل بینابینی استفاده از استریوسکوپ می باشد‪ .‬فاصله ی کاری را می توان توسط استریوسکوپ‬
‫های نوع بریوستر تغییر داد و تارگت های بسیار متنوعی نیز موجود می باشد‪ .‬هدف دوم فاز سوم توسعه ی سهولت ‪ NFV‬و ‪( PFV‬تقاضای ورژنسی جامپ یا فازیک) در‬
‫فواصل بینابینی می باشد‪ .‬به این منظور ‪ ،‬کلینیسین تارگت ها و تکنیک هایی را انتخاب می کند که تقاضاهای نوع جامپ ورژنس را پرزنت می کنند نظیر دایره های‬
‫اکسنتریک بزرگ ‪ jump duction stereograms ،‬و تارگت های درجه اول و دومی که برای تراپی در خانه ساخته شده اند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪ :‬فاز سوم تراپی وقتی پایان می یابد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫حدود ‪ 02 base-out‬و ‪ 12- base-in‬را با استفاده از تارگت های فیوژن درجه سوم ‪ ،‬دوم و اول در فواصل بینابینی فیوز کند‪ .‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای‬
‫فاز سوم در جدول ‪ 12.11‬آمده است‪.‬‬

‫جدول ‪ : 12.12‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ – DE‬فاز سوم ‪:‬‬

‫‪ ‬ادامه ی تراپی با تارگت های درجه سوم ‪ ،‬دوم و اول در فواصل بینابینی ‪ ،‬کار با ورژنس فیوژنی مثبت و منفی‬
‫‪ ‬تمرکز روی توسعه ی سهولت ورژنس فیوژنی منفی و مثبت ( تقاضای ورژنسی جامپ یا فازیک ) در فواصل بینابینی‬
‫‪ ‬افزایش توانایی تغییر از تقاضای تقاربی به تباعدی‬
‫‪ ‬ترکیب روش های ورژنس با تغییرات در تقاضای تطابقی‬

‫جدول ‪ : 12.11‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای ‪ -DE‬فاز سوم ‪:‬‬

‫جلسات هفدهم تا بیستم‪:‬‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms projected at distances from 1 to 2 ft (02.2 cm to 1.2m) : convergence and divergence ‬‬
‫‪Computer orthoptics second degree targets : convergence and divergenve ‬‬
‫‪Stereoscope techniques using second – degree targets set at intermediate distances ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬

‫‪249‬‬
 ‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards : convergence and divergence ‬‬
‫‪Lifesaver cards ‬‬
‫‪Homemade second – degree targets ‬‬
‫جلسات بیست و یکم و بیست و دوم‪:‬‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms projected at distances from 1 to 2 ft : convergence and divergence ‬‬
‫‪Computer orthoptics second – degree fusion targets : convergence and divergence ‬‬
‫‪Stereoscope techniques using second- and first –degree targets ‬‬
‫‪First – degree targets at 1 to 2ft ‬‬

‫جلسات بیست و سوم و بیست و چهارم ‪:‬‬

‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms projected at distances from 1 to 2 ft : convergence and divergence ‬‬
‫‪Computer orthoptics second-degree fusion targets : convergence and divergence ‬‬
‫‪Stereoscope techniques using first – degree targets ‬‬
‫‪First degree targets at 1 to 2 ft ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫‪Lifesaver cards ‬‬
‫‪Second and first –degree targets at 1 to 2 ft ‬‬

‫فاز چهارم ‪:‬‬

‫فاز نهایی تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول ‪ 12.12‬طرلحی شده است‪ .‬هدف اصلی این فاز از تراپی استفاده از تارگت های درجه سوم ‪ ،‬دوم و اول در‬
‫فواصل ‪ 0‬تا ‪ 6‬متر ‪ ،‬کار با هردو ‪ PFV‬و ‪ NFV‬می باشد‪ .‬از همان تکنیک ها و ابزارهای فاز سوم می توان در فواصل بیشتری استفاده کرد‪ .‬یک روش مهمی که در این‬
‫مرحله مورد استفاده قرار می گیرد ‪ Cheiroscopic tracing ،‬می باشد‪ .‬این روش برای فاز نهایی درمان ‪ DE‬ایده آل است زیرا متدی برای ارائه ی محرک تحت‬
‫شرایط سخت تر و چالش انگیز تری می باشد‪ .‬به یاد آورید که سخت ترین کار برای ‪ DE‬تارگت درجه اول در موقعیت نگاه دور می باشد‪ .‬چیروسکوپیک تریسینگ ها‬
‫به شدت برای این بیماران دشوار هستند زیرا محرک ساختار بسیار کوچکی داشته و در بی نهایت اپتیکی ست می شود‪ .‬هدف نهایی ترکیب روش های ورژنس با‬
‫ورشن ها و ساکادها است‪ .‬این کار را می توان با استفاده از همان روش های ذکر شده برای ‪ CE‬انجام داد‪ .‬در مورد ‪ ، DE‬انجام این تکنیک ها در فواصل بینابینی و دور‬
‫نیز اهمیت دارد‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪ :‬فاز چهارم تراپی وقتی پایان می یابد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫حدود ‪ 02 base-out‬و ‪ 2 base-in‬را با استفاده از تارگت های درجه دوم و اول در دور فیوز کند‪ .‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز چهارم در جدول ‪12.11‬‬
‫امده است ‪.‬‬
‫‪251‬‬
 :‫ – فاز چهارم‬DE ‫ اهداف ویژن تراپی برای‬: 12.12 ‫جدول‬
‫ کار با ورژنس‬، ‫ متر‬6 ‫ تا‬0 ‫ دوم و اول در فواصل‬، ‫ ادامه ی تراپی با استفاده از تارگت های درجه سوم‬
‫فیوژنی مثبت و منفی‬
‫ ترکیب روش های ورژنس با تغییرات در تقاضای تطابقی‬
‫ ترکیب روش های ورژنس با ورشن ها‬

:‫ فاز چهارم‬-DE ‫ نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای‬: 12.11 ‫جدول‬

‫جلسات بیست و پنجم تا بیست و هشتم‬
: ‫در مطب‬
Tranaglyphs or vectograms projected at distance from 12 to 02 ft ( 0 to 6 m ) : convergence and divergence 
Computer orthoptics random dot vergence program : jump-jump vergence 
Srereoscope techniques using first , second and third-degree targets 
Cheiroscopic tracings 
Fusion with versions and saccads at distance 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Eccentric circles at 12 to 12 ft 
Second and first –degree targets at 12 to 12 ft 
: ‫جلسات بیست و هشتم تا سی و دوم‬
: ‫در مطب‬
Stereoscope techniques using first and second-degree targets 
Cheiroscopic tracings 
First – and second-degree targets at 12 to 12 ft 
Tranaglyphs and vectograms projected with overhead projector 
Fusion with versions and saccads at distance 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Eccentric circles at 12 to 12 ft 
First – and second –degree targets at 12 to 12 ft 

‫ تمامی تست های فانکشن‬.‫ به شکایات اصلی بیمار توجه کنید و ببینید که ایا اکنون بیمار راحت است‬.‫ارزیابی مجدد باید در اواسط و دوباره در پایان تراپی انجام شود‬
‫ وقتی تمامی اهداف ویژن تراپی حاصل شد و برنامه ی ویژن‬.‫دو چشمی و تطابقی باید تکرار شوند و با یافته های اولیه همچنین مقادیر مورد انتظار مقایسه گردند‬
.‫ را توصیه می کنیم‬9.12 ‫ جدول‬maintenance ‫ ما برنامه ی ویژن تراپی‬، ‫تراپی کامل گردید‬

: divergence excess ‫خالصه ی ویژن تراپی برای‬

250
‫برنامه ی ویژن تراپی توصیف شده در جداول ‪ 12.12‬و ‪ 12.11‬رویکرد سیستماتیکی است که به برطرف شدن موفقیت آمیز سیمپتوم های بیمار و نرمال شدن داده‬
‫های اپتومتریک خواهد انجامید‪ .‬تعداد جلسات تقریبی است و از بیماری به بیمار دیگر متفاوت می باشد‪ .‬کار کردن با همه ی روش های گفته شده ضرورت ندارد‪.‬‬
‫هدف باید کسب موفقیت با سرعت هرچه بیشتر باشد‪ .‬اگر یک روش برای بیمار بسیار راحت باشد‪ ،‬به سراغ تکنیک بعدی بروید‪ .‬همانطور که در فصل نهم نیز بیان شد‬
‫‪ ،‬متغیر تراپی در منزل نیز اهمیت دارد‪ .‬یک بزرگسال با انگیزه که ساعات زیادی را در خانه کار می کند ممکن است قادر به کامل کردن تراپی در زمان کوتاه تری‬
‫باشد‪ .‬استفاده از رویکرد پیشنهاد شده در این فصل باید به دست یابی به میزان موفقیت عالی که در منابع گزارش شده است ‪ ،‬منجر گردد‪.‬‬

‫سرجری ‪:‬‬

‫درمان هتروفوریا و استرابیسم اینترمیتنت در بیماران ‪ DE‬شامل به کاربردن لنزها ‪ ،‬پریزم و ویژن تراپی می باشد‪ .‬این رویکرد به میزان موفقیت عالی می انجامد که در‬
‫ابتدای همین فصل بیان شد‪ .‬در نتیجه جراحی همواره باید تا معلوم شدن نتایج درمان محافظه کارانه (‪ )conservative‬به تعویق بیفتد‪ .‬وقتی بیمار عالقه مند به روش‬
‫ییر ج راحی نباشد ‪ ،‬بی انگیزه بوده یا یک انحراف با مگنیتود زیاد داشته باشد‪ ،‬ممکن است سرجری تالزم باشد‪ .‬اگر انحراف بیشتر از ‪ 02‬تا ‪ 02‬پریزم دیوپتر باشد ‪،‬‬
‫براساس منابع ترکیبی از ویژن تراپی و به دنبال آن سرجری و ویژن تراپی بعد از عمل ممکن است برای دست یابی به بهترین نتیجه ضروری باشد‪ .‬بررسی موفقیت‬
‫جراحی به عنوان تنها متد درمان برای ‪ divergence excess‬نتایج بسیار ناامید کننده ای را نشان می دهد‪ Flax .‬و ‪ Selenow‬یک مرور بسیار گسترده در منابع و‬
‫مقاتالت انجام دادند و داده های حاصل از ‪ 1492‬روش جراحی را برای اگزوتروپی اینترمیتنت مورد آنالیز قرار دادند‪ .‬گرچه آن ها بین انواع مختلف اگزوتروپی تمیز قائل‬
‫نشدند ‪ ،‬محتمل است که اکثر این موارد ‪ DE‬باشند و همچنین جراحی برای ‪ CI‬به شدت نادر می باشد‪ .‬فقط دو سوم نمونه به بهبود وضعیت زیبایی (کازمتیت) دست‬
‫پیدا کردند و فقط یک سوم عملکرد دو چشمی نرمال همراه با تراز شدن محورهای بینایی پیدا کردند‪ .‬به عالوه یک نفر از هر شش بیمار در این نمونه هیچ بهبودی‬
‫پیدا نکردند یا در جراحی آسیب دیدند‪ .‬همچنین ‪ Cooper‬و ‪ Leyman‬مقاتالت در رابطه با اثربخشی سرجری برای ‪ DE‬را مورد بررسی قرار دادند و میزان درمان‬
‫فانکشنال را از ‪ 10‬تا ‪ 0/‬درصد پیدا کردند‪ .‬ما توصیه می کنیم که سرجری فقط بعد از استفاده از لنزها ‪ ،‬پریزم و ویژن تراپی در نظر گرفته شود‪ .‬این رویکرد به میزان‬
‫موفقیت بسیار خوبی از ‪ 82‬تا ‪ 92‬درصد می انجامد‪.‬‬

‫‪Case study‬‬

‫مورد زیر نمونه ای از بیماران ‪ DE‬می باشد که کلینیسین ها با آن ها برخورد می کنند‪.‬‬

‫تاریخچه ‪:‬‬

‫‪ Angel‬یک پسر ‪ 12‬ساله است که به علت انحراف به سمت خارج چشم چپ برای معاینه ی چشمی آورده شده است‪ .‬گرچه مادرش از دو یا سه سالگی انجل متوجه‬
‫این مشکل شده است وی احساس می کند که در حال بدتر شدن است‪ .‬در گذ شته فقط زمانی که خسته می شد یا در انتهای روز چشم به سمت خارج انحراف پیدا می‬
‫کرد اما مادرش احساس می کند که اکنون در اکثر اوقات روز چشم انحراف پیدا می کند‪ Angel .‬هیچ شکایتی ندارد و همچنین اظهار می کند که دیدش واضح بوده و‬
‫هرگز دوبینی را تجربه نکرده است‪ .‬ما ق ادر به بررسی عکس های بیمار در سال های ابتدای کودکیش بودیم‪ .‬عکس ها نیز نشان دادند که وقتی کم سن تر بود نیز‬
‫انحراف به صورت اینترمیتنت وجود داشت‪ .‬در برخی عکس ها چشم ها کامال ‪ align‬بودند‪ .‬انجل از نظر سالمت خوب بوده و هیچ دارویی مصرف نمی کند‪.‬‬

‫نتایج معاینات ‪:‬‬

‫‪VA(distance , uncorrected): 02/02 OD and OS‬‬

‫‪VA ( near , uncorrected) : 02/02 OD and OS‬‬
‫‪IPD : 28mm‬‬
‫‪Near point of convergence‬‬
‫‪Accommodative target : / cm‬‬

‫‪252‬‬
‫‪Penlight : / cm‬‬
‫)‪Cover test ( distance ): 02 intermittent , left exotropia ( deviates 02 %‬‬
‫‪Cover test (near) : 2 exophoria‬‬
‫‪Subjective :‬‬
‫‪2D : +2.02 , 02/02‬‬
‫‪OS : +2.02 , 02/02‬‬
‫‪Distance lateral phoria : suppression‬‬
‫‪Base –in vergence (distance) : suppression‬‬
‫‪Base – out vergence (distance) : suppression‬‬
‫‪Near lateral phoria : 6 exophoria‬‬
‫‪-1.22 gradient : 0 exophoria‬‬
‫‪Gradient AC/A ratio : 4:1‬‬
‫‪Calculated AC/A ratio : 10:1‬‬
‫‪Base-in vergence (near) : 12/16/10‬‬
‫‪Base-out vergence (near) : x/12/12‬‬
‫‪NRA : +1./2‬‬
‫‪PRA : -1.22‬‬
‫‪Acc amplitude : 10 D OD and OS‬‬
‫‪MAF : 4cpm OD and OS‬‬
‫‪BAF : 0 cpm‬‬
‫‪MEM retinoscopy : +2.02 OD and OS‬‬
‫مردمک ها نرمال بودند ‪ ،‬تمامی تست های سالمت خارجی و داخلی منفی بودند ‪ ،‬انحراف کامیتانت بود و تست دید رنگ نیز عملکرد نرمال نشان داد‪.‬‬

‫‪Case analysis‬‬

‫کاور تست یک انحراف اگزوی بسیار بزرگ تری را در دور نسبت به نزدیک نشان می دهد و نسبت ‪ AC/A‬محاسبه ای باتالست‪ .‬وقتی که فوریا یک انحراف اگزوی‬
‫قابل توجه را نشان می دهد ‪ ،‬آنالیز داده ها باید با داده های گروه ‪ PFV‬شروع شود‪ .‬دراین مورد نتایج بر تشخیص ‪ divergence excess‬دتاللت دارد‪ .‬به عالوه آنالیز‬
‫داده های تطابقی نیز مشکالت هم تحریک و هم ریلکس تطابق را نشان می دهد‪ .‬انجل با هردوی ‪ NRA‬و ‪ PRA‬مشکل داشت ‪ BAF ،‬و ‪ MAF‬کاهش یافته است‪ .‬پایین‬
‫بودن ‪ MAF‬ثابت می کند که مشکل تک چشمی است و ناشی از یک مشکل تطابقی ونه مشکل دید دو چشمی می باشد‪ .‬بنابراین تشخیص ‪divergence excess‬‬
‫همراه با ‪ accommodative infacility‬است‪.‬‬

‫درمان‬

‫تجویز شد‪ .‬بیست و دو جلسه ویژن تراپی در ‪ AI‬و ‪DE‬عیب انکساری در این مورد قابل توجه نیست و نیاز به تجویز عینک نمی باشد‪ .‬ویژن تراپی جهت درمان هردو‬
‫را دنبال کردیم‪ .‬در ارزیابی نهایی یافته ها به صورت ‪12.11‬مطب طی یک دوره ی سه ماهه همراه با ویژن تراپی در خانه تالزم بود‪ .‬ما برنامه ی ویژن تراپی جدول‬
‫زیر بود‪:‬‬
‫‪Cover test (distance) : 16 exophoria‬‬
‫‪Cover test ( near) : 4 exophoria‬‬
‫‪Subjective‬‬
‫‪OD : +2.02 , 02/02‬‬

‫‪253‬‬
‫‪OS: +2.02 , 02/02‬‬
‫‪Distance lateral phoria : 14 exophoria‬‬
‫‪Base – in vergence (distance) : x/12/0‬‬
‫‪Base-out vergence ( distance) : 10/08/16‬‬
‫‪Near lateral phoria : 4 exophoria‬‬
‫‪-1.22 gradient : 1 esophoria‬‬
‫‪Gradient AC/A ratio : 2 :1‬‬
‫‪Calculated AC/A ratio : 12 : 1‬‬
‫‪Base-in vergence ( near) : 16/04/14‬‬
‫‪Base-out vergence (near) : x/02/02‬‬
‫‪NRA : +0./2‬‬
‫‪PRA : - 0.22‬‬
‫‪ACC amplitude : 10 D OD and OS‬‬
‫‪MAF : 14 cpm OD and OS‬‬
‫‪BAF : 12 cpm‬‬
‫‪MEM retinoscopy : +2.02 OD and OS‬‬
‫خالصه و نتیجه گیری ‪:‬‬

‫این فصل در مورد تشخیص و درمان اختالتالت دو چشمی همراه با نسبت ‪ AC/A‬باتال بحث کرد‪ .‬این شرایط ‪ DE‬و دو نوع ‪ CE‬یکی با ورژنس تونیک نرمال ( اورتو در‬
‫دور) و دیگری با ورژنس تونیک باتال ( ایزوفوریا در دور ) بودند ‪ .‬تمامی این سه شرایط می توانند با استفاده از ترکیبی از لنزها ‪ ،‬لنزهای اد و ویژن تراپی درمان شوند‪ .‬ما‬
‫یک توالی درمان را پیشنهاد کردیم که برای این شرایط متفاوت می باشد‪ .‬لنزهای اد و پریزم افقی برای ‪ CE‬و ویژن تراپی تکنیک ارزشمندتری برای ‪ DE‬می باشد‪.‬‬

‫‪254‬‬
 ‫فصل یازدهم‬

‫شرایطی که با نسبت ‪ AC/A‬نرمال همراه می باشند‪:‬‬

‫‪ basic esophoria ، fusional vergence dysfunction‬و ‪basic exophoria‬‬

‫این فصل درباره ی شاخص ها ‪ ،‬تشخیص و درمان اختالتالت ییر استرابیسمیک دید دو چشمی با نسبت ‪ AC/A‬نرمال بحث می کند‪ .‬گرچه تفاوت های شایان توجهی‬
‫بین این شرایط وجود دارد ‪ ،‬براساس سیستم تقسیم بندی توصیف شده در فصل دوم در یک گروه قرار می گیرند‪ .‬ویژگی مشترک شرایطی که در این فصل مطرح می‬
‫شوند ‪ ،‬نرمال بودن نسبت ‪ AC/A‬می باشد‪ .‬این تشابه حائز اهمیت است زیرا اساس پلن درمانی را تشکیل می دهد‪ .‬خصوصا نسبت ‪ AC/A‬فاکتور عمده ای است که‬
‫توالی تصمیمات درمانی را در بیماران دارای هتروفوریا تعیین می نماید‪ .‬در نتیجه استراتژی های عمومی درمان برای تمامی شرایط دو چشمی همراه با نسبت ‪AC/A‬‬
‫نرمال مطرح می شوند و با توجه به این که تفاوت چشمگیری بین این شرایط وجود دارد پس از بررسی اصول کلی که به تمامی اختالتالت با نسبت ‪ AC/A‬نرمال‬
‫دتاللت می کند‪ ،‬هر حالت به طور جداگانه جهت برجسته کردن تفاوت در شاخص ها ‪ ،‬تشخیص و درمان توصیف می شود‪ .‬حاتالتی که در این فصل توصیف می شوند ‪،‬‬
‫دیسفانکشن ورژنس فیوژنی ‪ ،‬اگزوفوریای بیسیک و ایزوفوریای بیسیک می باشند‪.‬‬

‫مروری بر اصول کلی درمان برای هتروفوریای همراه با نسبت ‪ AC/A‬نرمال ‪:‬‬

‫جدول ‪ 11.1‬توالی آپشن های درمانی را که در فصل سوم بیان شد ‪ ،‬لیست می کند‪ .‬توالی خاصی که برای این فاکتورها در نظر گرفته می شود اساسا بستگی به‬
‫نسبت ‪ AC/A‬دارد‪ .‬توالی های درمانی خاص برای اختالتالت دید دو چشمی همراه با نسبت ‪ AC/A‬نرمال در جداول ‪ 11.0 ، 11.0‬و ‪ 11.4‬لیست شده اند‪ .‬بر خالف‬
‫شرایط همراه با نسبت های ‪ AC/A‬پایین که در آن ها استفاده از لنزهای ‪ added‬خیلی کمک کننده نیست ‪ ،‬در حاتالت همراه با نسبت ‪ AC/A‬نرمال ‪ ،‬لنزهای اد گاهی‬
‫اوقات مفید هستند‪ .‬در نتیجه آپشن لنزهای ادیشن نزدیک تر به باتالی لیست در جداول ‪ 11.0‬و ‪ 11.4‬می باشد‪ .‬اصالح اپتیکی آمتروپی هنوز نخستین نکته ای است‬
‫که یک کلینیسین باید در نظر داشته باشد‪ .‬همانگونه که در فصل سوم نیز اشاره شد ‪ ،‬مالحظه ی نخست برای تمامی بیماران با آنومالی های تطابقی و آنومالی های‬
‫ییر استرابیسمی دید دو چشمی ‪ ،‬اصالح اپتیکال آمتروپی است‪ .‬در موارد ‪ AC/A‬نرمال ‪ ،‬لنزها ممکن است یک اثر متوسط بر سایز انحراف داشته باشند‪ .‬تجویز برای‬
‫هایپروپی در ایزوفوریای بیسیک یا تجویز مایوپی در اگزوفوریای بیسیک عموما کمک کننده خواهد بود‪ .‬در تجویز نهایی ‪ ،‬مهم است که نخست تعیین کنیم که آیا‬
‫انحراف ورتیکال وجود دارد‪ .‬ما برای انحرافات عمودی به کوچکی ‪ 2.2‬پریزم دیوپتر نیز توصیه به تجویز بر اساس ارزیابی فیکسیشن دیسپاریتی می کنیم‪ .‬همانگونه‬
‫که در فصول ابتدایی نیز گفته شد ‪ ،‬یک تفاوت کلیدی بین توالی درمان ایزوفوریا و اگزوفوریا اثربخشی متفاوت پریزم افقی و ویژن تراپی برای این شرایط می باشد‪.‬‬
‫پریزم افقی در ایزوفوریا موثرتر از اگزوفوریا می باشد‪ .‬بنابراین استفاده از پریزم یک مالحظه ی زودهنگام تر برای ایزوفوریای بیسیک نسبت به اگزوفوریای بیسیک می‬
‫باشد‪ .‬دیسفانکشن ورژنس فیوژنی بنا به تعریف با فوریای بسیار کمی همراه است و درنتیجه پریزم افقی برای این شرایط در نظر گرفته نمی شود‪ .‬ویژن تراپی در‬
‫اگزوفوریا موثرتر از ایزوفوریا می باشد‪ .‬ویژن تراپی بدون کمک پریزم افقی ایلب برای درمان اگزوفوریای بیسیک کافی است‪ .‬این تفاوت ها در توالی مالحظات درمانی‬
‫در جداول ‪ 11.0 ، 11.0‬و ‪ 11.4‬دیده می شوند‪ .‬گرچه آ مبلیوپی در آنومالی های ییر استرابیسمی دید دو چشمی رایج نیست ‪ ،‬اگر فوریا با یک میزان قابل توجه‬
‫آنیزومتروپی همراه باشد ‪ ،‬آمبلیوپی رخ خواهد داد‪ .‬در چنین مواردی یکی از نخستین مالحظات باید درمان آمبلیوپی با استفاده از اوکلوژن و ویژن تراپی باشد‪ .‬استفاده از‬
‫اوکلو ژن و روش های ویژن تراپی خاص برای درمان آمبلیوپی و ساپرشن همراه آن باید بالفاصله پس از تجویز برای آنیزومتروپیا یا تجویز پریزم برای جبران انحراف‬
‫عمودی در نظر گرفته شود‪.‬در موارد ایزوفوریای بیسیک ‪ ،‬اگزوفوریای بیسیک و دیسفانکشن ورژنس فیوژنی ما اوکلوژن ‪ part –time‬را توصیه می کنیم‪ .‬دو تا سه‬
‫ساعت اوکلوژن با استفاده از پچ اپک همراه با ویژن تراپی فعال معموتال جهت برطرف کردن آمبلیوپی کافی می باشد‪ .‬جزئیات کامل در رابطه با ارزیابی و درمان‬
‫آمبلیوپی آنیزومتروپیک در فصل ‪ 1/‬آمده است‪ .‬با این وجود در بیشتر موارد آمبلیوپی در اختالتالت ییر استرابیسمی دید دو چشمی با نسبت ‪ AC/A‬نرمال وجود ندارد‪.‬‬
‫بنابراین پس از اصالح آمتروپی و پریزم ‪ ،‬ویژن تراپی برای ساپرشن و بهبود حسی و حرکتی مورد درمانی دیگر می باشد‪ .‬آخرین مالحظه ی درمانی در جداول نیز‬

‫‪255‬‬
‫سرجری است‪ .‬جراحی هرگز برای دیسفانکشن ورژنس فیوژنی ضرورت ندارد زیرا همیشه با یک فوریای بسیار اندک همراه است ‪ .‬برای ایزوفوریا و اگزوفوریای بیسیک‬
‫نیز لزوم جراحی ییر محتمل می باشد‪.‬‬

‫جدول ‪ : 11.1‬توالی مالحظات در درمان آنومالی های ییر استرابیسمی دید دو چشمی ‪:‬‬
‫اوکلوژن برای آمبلیوپی‬ ‫اصالح اپتیکی آمتروپی‬
‫ویژن تراپی برای آمبلیوپی‬ ‫قدرت لنز ادیشن‬
‫ویژن تراپی برای ساپرشن‬ ‫پریزم افقی‬
‫ویژن تراپی برای عملکرد حسی حرکتی و سرجری‬ ‫پریزم عمودی‬

‫جدول ‪ : 11.0‬توالی مالحظات درمانی در ‪: Fusional vergence dysfunction‬‬

‫ویژن تراپی برای عملکرد حسی حرکتی‬ ‫اصالح اپتیکی آمتروپی‬
‫قدرت لنز ادیشن‬ ‫پریزم عمودی‬
‫پریزم افقی‬ ‫اوکلوژن برای آمبلیوپی‬
‫سرجری‬ ‫ویژن تراپی برای آمبلیوپی‬
‫ویژن تراپی برای ساپرشن‬

‫جدول ‪ : 11.0‬توالی مالحظات درمانی در ‪: basic esodeviations‬‬

‫ویژن تراپی برای ساپرشن‬ ‫اصالح اپتیکی آمتروپی‬
‫ویژن تراپی برای عملکرد حسی حرکتی‬ ‫پریزم عمودی‬
‫سرجری‬ ‫قدرت لنز ادیشن‬
‫پریزم افقی‬
‫اوکلوژن برای آمبلیوپی‬
‫ویژن تراپی برای آمبلیوپی‬

‫جدول ‪ : 11.4‬توالی مالحظات درمانی برای ‪: basic exodeviations‬‬

‫ویژن تراپی برای ساپرشن‬ ‫اصالح اپتیکی آمتروپی‬
‫ویژن تراپی برای عملکرد حسی حرکتی‬ ‫پریزم عمودی‬
‫پریزم افقی‬ ‫قدرت لنز ادیشن‬
‫سرجری‬ ‫اوکلوژن برای آمبلیوپی‬
‫ویژن تراپی برای آمبلیوپی‬

‫عموما ترکیبی از روش های ییر جراحی موثر خواهد بود‪ .‬با این حال وقتی مگنیتود انحراف بزرگ باشد و تمامی روش های ییر جراحی نیز در کاهش سیمپتوم های‬
‫بیمار موفقیت آمیز نباشد ‪ ،‬ممکن است گاهی اوقات سرجری کمک کننده باشد‪.‬‬

‫‪256‬‬
 ‫پیش آگهی برای درمان شرایط دو چشمی با نسبت های ‪ AC/A‬نرمال ‪:‬‬

‫تمامی شرایطی که در این فصل توصیف می شوند می توانند با استفاده از توالی درمانی که پیشنهاد کرده ایم به نحو موثری درمان شوند‪ .‬گرچه تحقیقات اندکی درمان‬
‫ایزوفوریای بیسیک را مورد بررسی قرار داده اند هیچ دلیلی وجود ندارد که چنین فکر کنیم که استفاده از ترکیب لنزها ‪ ،‬پریزم و ویژن تراپی برای ایزوفوریای بیسیک‬
‫باید نسبت به انحرافات ایزوی دیگر مانند ‪ convergence excess‬و ‪ divergence insufficiency‬کمتر موثر باشد‪ Daum .‬اثربخشی تمرینات بینایی را برای بهبود رنج‬
‫های ورژنس فیوژنی در ‪ 04‬فرد بزرگسال فاقد سیمپتوم مورد مطالعه قرار داد‪ .‬وی افزایش قابل توجهی را در هردو ورژنس فیوژنی مثبت و منفی با استفاده از فعالیت‬
‫های نوع تونیک و فازیک ثابت کرد‪ .‬بنابراین در استفاده از ویژن تراپی برای بهبود ‪ NFV‬در ایزوفوریای بیسیک نیز تایید وجود دارد‪ .‬همچنین مشخص شده که ویژن‬
‫تراپی برای انحرافات اگزوی بیسیک نیز بسیار موثر می باشد‪ Daum .‬دریافت که ‪ 96‬درصد بیمارانش با انحرافات اگزوی بیسیک با ویژن تراپی به درمان کامل یا نسبی‬
‫دست پیدا کردند‪ .‬عالوه براین مطالعات دیگری نیز اثبات کرده اند که ویژن تراپی در بهبود ‪ PFV‬بسیار موفقیت آمیز است‪ .‬محققین متعددی نیز اثربخشی ویژن تراپی‬
‫را برای دیسفانکشن ورژنس فیوژنی مورد تحقیق قرار داده اند‪ Cohen ، Hoffman .‬و ‪ Feuer‬یک میزان موفقیت ‪ 94‬درصد را در رابطه با نرمال شدن یافته های دو‬
‫چشمی و برطرف شدن سیمپتوم ها در چنین مواردی گزارش کردند‪ Grisham .‬افراد با دیسفانکشن ورژنس فیوژنی را مورد مطالعه قرار داد و توانست اثبات کند که‬
‫ویژن تراپی می تواند برای نرمال کردن سهولت ورژنسی مورد استفاده قرار گیرد‪.‬‬

‫خالصه ی نکات کلیدی در درمان بیماران فوریا همراه با نسبت ‪ AC/A‬نرمال‪:‬‬

‫به علت نرمال بودن نسبت ‪ ، AC/A‬لنزهای اد تاثیر متوسطی بر زاویه ی انحراف دارند‪ .‬برای ایزوفوریای بیسیک ‪ ،‬لنزهای ادیشن ممکن است به تنهایی کافی باشند‬
‫گرچه پریزم افقی و ویژن تراپی نیز ایلب ضرورت دارند‪ .‬برای اگزوفوریای بیسیک و دیسفانکشن ورژنس فیوژنی ‪ ،‬ویژن تراپی مدالیته ی درمانی اصلی است‪.‬‬

‫‪: Fusional vergence dysfunction‬‬

‫اطالعات زمینه ای ‪:‬‬

‫برخالف اختالتالت ییر استرابیسمی دید دو چشمی دیگری که در این کتاب توصیف گردید ‪ ،‬دیسفانکشن ورژنس فیوژنی جزو تقسیم بندی دوئن نیست‪ .‬تقسیم بندی‬
‫دوئن و تعریف اختالتالت دید دو چشمی بر مرکزیت نسبت ‪ AC/A‬و مگنیتود فوریا در دور یا نزدیک می باشد و اساسا تقسیم بندی شامل اختالتالتی است که در آن ها‬
‫انحراف بیشتر از میانگین ‪ 4‬تا ‪ 6‬پریزم دیوپتر در نزدیک و بیشتر از اورتوفوریا در دور باشد‪ .‬بیماری که سیمپتوماتیک بوده و یک فوریای در محدوده ی نرمال در دور و‬
‫نزدیک داشته باشد در تقسیم بندی دوئن قرار نمی گیرد‪ .‬آیا اصال چنین شرایطی وجود دارد ؟ آیا بیمارانی وجود دارند که علی ریم داشتن فوریای نرمال در دور و‬
‫نزدیک و عملکرد تطابقی نرمال ‪ ،‬دارای سیمپتوم باشند؟ بسیاری از متخصصین چنین حالتی را توصیف کرده اند علی ریم اینکه همه ی آن ها از اصطالح ‪fusional‬‬
‫‪ vergence dysfunction‬استفاده نکرده اند‪ Schapero .‬شاخص های ده گروه مشکل بینایی بیسیک را که در فعالیت اپتومتریک دیده می شوند ‪ ،‬توصیف کرد‪ .‬گروه‬
‫نهم وی شرایطی است که در آن ورژنس تونیک نرمال است ( فوریای نرمال در دور) ‪ ،‬نسبت ‪ AC/A‬نرمال است و هردو ‪ PFV‬و ‪ NFV‬پایین هستند‪ .‬وی معتقد بود که‬
‫اتیولوژی در این موارد ممکن است یک مشکل فیوژن حسی مانند عیب انکساری اصالح نشده یا آنیزوکونیا ‪ ،‬یک انحراف عمودی کوچک یا برخی بیماری های‬
‫سیستمیک باشد‪ .‬توصیه ی وی رول آت کردن بیماری سیستمیک و برطرف کردن موانع فیوژن حسی با استفاده از لنزها و پریزم می باشد‪ .‬وی اظهار کرد که در اکثر‬
‫موارد ‪ ،‬رفع اختالل حسی به بهبود فیوژن حرکتی بدون ویژن تراپی خواهد انجامید‪ Cohen ، Hoffman .‬و ‪ Feuer‬شرایطی را توصیف کردند که ‪general skills case‬‬
‫نامیده می شود‪ .‬به گفته ی آن ها این شرایطی است که در آن ایزوفوریا یا اگزوفوریای اندک با رنج های ورژنس فیوژنی محدود ‪ ،‬ساکاد ها و پرسوت های ناکافی ‪،‬‬
‫ساپرشن و تطابق نرمال وجود دارد‪ .‬محققین دیگر نیز اساسا همین ویژگی ها را توصیف کردند و از اصالحاتی چون ‪ inefficient binocular vision‬یا ‪sensory‬‬
‫‪ fusion deficiency‬استفاده کردند‪ Grisham .‬از اصطالح ‪ fusional vergence dysfunction‬برای توصیف یک اختالل دید دو چشمی استفاده کرد که در آن نقص‬
‫هایی در داینامیک های ورژنس فیوژنال وجود دارد‪ .‬در موقعیت آزمایشگاه وی از هاپلوسکوپ جهت ارزیابی تاخیر ورژنسی ‪ ،‬سرعت ورژنسی برای ‪ PFV‬و ‪ NFV‬استفاده‬
‫نمود‪ .‬وی گروهی از بیماران را افتراق داد که دارای فوریای قابل توجهی در دور و نزدیک نبودند و نقایص در تاخیر و سرعت پاسخ ورژنسی را نشان دادند‪ .‬وی‬

‫‪257‬‬
‫همچنین اظهارکردکه می توان این بیماران را از نظر کلینیکال با انجام تست سهولت ورژنسی تشخیص داد‪ .‬این تست در فصل اول توصیف شده است‪ .‬ما نیز موافقیم‬
‫که از نظر کلینیکال حالتی وجود دارد که در آن نسبت ‪ AC/A‬نرمال است ‪ ،‬فوریاها برای هم دور و هم نزدیک در محدوده ی مقادیر مورد انتظار هستند و یافته های‬
‫ورژنس فیوژنی در هردو جهت ‪ PFV‬و ‪ NFV‬محدود هستند‪ Grisham .‬همچنین بیان کرد که گاهی رنج های ورژنس فیوژنی ‪ smooth‬نرمال هستند و فقط تست‬
‫سهولت ورژنسی مشکل دارد‪ .‬این بیماران همچنین شکایت از ساپرشن مرکزی داشته و شکایت از سیمپتوم های شاخص اختالتالت دید دو چشمی دیگر دارند‪ .‬به‬
‫عقیده ی ما اصطالح ‪ fusional vergence dysfunction‬که توسط گریشام مورد استفاده قرار گرفت بهتر این شرایط را توصیف می کند و اصطالحی است که ما در‬
‫این کتاب استفاده می کنیم‪ Fusional vergence dysfunction .‬یک گروه تشخیصی بسیار مهم است و شرایطی است که می تواند به آسانی توسط کلینیسین هایی‬
‫که نسبت به این اختالل آگاه نیستند ‪ ،‬مورد یفلت قرار گیرد‪ .‬برای مثال بیماری با سیمپتوم های آستنوپیک ‪ ،‬عدم عیب انکساری ‪ ،‬سالمت چشمی نرمال ‪ ،‬فانکشن‬
‫تطابقی و نسبت ‪ AC/A‬نرمال مراجعه می کند و فوریاهای دور و نزدیک هم در رنج نرمال هستند‪ .‬در این شرایط بسیاری از کلینیسین ها ممکن است حتی تست‬
‫سهولت ورژنسی را نیز انجام ندهند زیرا فوریا در تمامی فواصل نرمال است‪ .‬با توجه به این یافته ها ‪ ،‬کلینیسین ممکن است به بیمار بگوید که هیچ مشکل بینایی برای‬
‫توجیح سیمپتوم هایش وجود ندارد‪ .‬با این حال این یافته ها شاخص دیسفانکشن ورژنس فیوژنی می باشد و تشخیص نیاز به انجام هردو تست ‪ smooth vergence‬و‬
‫سهولت ورژنسی دارد‪ .‬شیوع این شرایط به وضوح در منابع مشخص نشده است‪ .‬شایمن و همکارانش ‪ 1622‬کودک (سنین ‪ 6‬تا ‪ )18‬را مورد مطالعه قرار دادند و یک‬
‫شیوع فقط ‪ 2/6‬درصد را گزارش کردند‪ Porcar .‬و ‪ Nartinez-palomera‬یک جمعیت دانشگاهی را مورد مطالعه قرار دادند و یک شیوع ‪ 1.2‬درصد را پیدا کردند‪ .‬بر‬
‫اساس این دو مطالعه می توان دریافت که این شرایط نسبت به ‪ CI‬یا ‪ CE‬شیوع بسیار کم تری دارد‪.‬‬

‫شاخص ها ‪:‬‬

‫سیمپتوم ها‪:‬‬

‫بیشتر سیمپتوم ها با مطالعه یا کار نزدیک دیگر همراه می باشند‪ .‬شکایات رایج عبارتنداز ‪ eyestrain :‬و سردرد پس از مدت زمان کوتاه مطالعه ‪ ،‬تاری دید ‪ ،‬خواب‬
‫آلودگی ‪ ،‬مشکل تمرکز و از بین رفتن ادراک با گذشت زمان‪ .‬برخی بیماران با دیسفانکشن ورژنس فیوژنال فاقد سیمپتوم می باشند‪ .‬همانگونه که در فصول ‪ 9‬و ‪ 12‬نیز‬
‫بیان شد ‪ ،‬این عدم وجود سیمپتوم ها ممکن است ناشی از ساپرشن ‪ ،‬اجتناب از فعالیت های بینایی نزدیک ‪ ،‬یک آستانه ی درد باتال یا اوکلوژن یک چشم هنگام‬
‫مطالعه باشد‪ .‬اگر بیماری با دیسفانکشن ورژنس فیوژنال سیمپتومی گزارش نمی کند ‪ ،‬کلینیسین ها باید همواره نسبت به اجتناب از مطالعه یا کارهای نزدیک دیگر‬
‫کسب اطالع کنند‪ .‬اجتناب از مطالعه یک دلیل مهم برای درمان همانند هریک از سیمپتوم های دیگر همراه با دیسفانکشن ورژنس فیوژنی می باشد‪.‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫برای ساین های دیسفانکشن ورژنس فیوژنی ‪ ،‬جدول ‪ 11.2‬را ببینید‪.‬‬

‫عیب انکساری ‪:‬‬

‫گرچه تمایل مشخصی در رابطه با عیب انکساری در منابع و مقاتالت مشخص نشده ‪ ،‬بر اساس تجربه ی ما بیشتر مردم با دیسفانکشن ورژنس فیوژنی عیب انکساری‬
‫قابل توجهی ندارند‪.‬‬

‫ویژگی های انحراف ‪:‬‬

‫بیماران دارای دیسفانکشن ورژنس فیوژنی فوریاهایی دارند که بر اساس جدول یافته های مورد انتظار مورگان در رنج نرمال می باشد‪ .‬معموتال در دور ارتوفوریک هستند‬
‫ویک مقدار اندک اگزوفوریا یا ایزوفوریا در نزدیک دارند‪.‬‬

‫‪258‬‬
 ‫نسبت ‪: AC/A‬‬

‫یک نسبت ‪ AC/A‬نرمال در دیسفانکشن ورژنس فیوژنی وجود دارد‪.‬‬

‫آنالیز یافته های تطابقی و دید دو چشمی ‪:‬‬

‫از آنجاییکه دیسفانکشن ورژنس فیوژنی اختاللی است که درآن هردو ‪ PFV‬و ‪ NFV‬کاهش یافته اند ‪ ،‬انجام تمامی تست هایی که به طریق مستقیم یا ییر مستقیم رنج‬
‫ها و سهولت ورژنسی را ارزیابی می کنند ‪ ،‬اهمیت دارد‪ .‬بنابراین تست های مستقیم دامنه های ورژنسی مانند تست ورژنس مثبت و منفی ‪ smooth‬در دور و نزدیک‬
‫تمایل دارند که کم تر از مقدار مورد انتظ ار باشند‪ .‬اگر این یافته ها نرمال باشند‪ ،‬ارزیابی سهولت ورژنس اهمیت دارد‪ .‬ممکن است علی ریم داشتن رنج های اسموث‬
‫نرمال ‪ ،‬سهولت ورژنس ییر طبیعی باشد‪.‬تست های ییر مستقیم ورژنس نظیر ‪ PRA ، NRA‬و سهولت تطابقی دو چشمی نیز ممکن است کاهش نشان دهند‪ .‬برخالف‬
‫اختالتالت دو چشمی دیگری که در فصول قبل توصیف شدند‪ ،‬هردوی ‪ NRA‬و ‪ PRA‬پایین خواهند بود و بیمار هم با مثبت و هم با منفی در تست ‪ BAF‬مشکل خواهد‬
‫داشت‪ .‬دوباره این نتایج مشکالت با هردوی ‪ PFV‬و ‪ NFV‬را نشان می دهد‪ .‬البته یافته های پایین در ‪ NRA‬و ‪ PRA‬و ‪ BAF‬می تواند نشان دهنده ی مشکل عدم سهولت‬
‫تطابقی نیز باشد‪ .‬بنابراین انجام تست سهولت تطابقی تک چشمی اهمیت دارد‪ .‬در دیسفانکشن ورژنس فیوژنی ‪ ،‬نتایج این تست نرمال خواهد بود که تایید می کند‬
‫مشکل در حوزه ی ورژنس و نه تطابق می باشد‪ .‬همچنین یافتن ساپرشن مرکزی اینترمیتنت طی تست های دو چشمی رایج است‪ .‬این نوع ساپرشن را می توان طی‬
‫تست فوریا ‪ ،‬ورژنس و ‪ BAF‬کشف کرد‪.‬‬

‫جدول ‪ :11.2‬ساین ها و سیمپتوم های ‪: fusional vergence dysfunction‬‬

‫سیمپتوم ها‪:‬‬
‫تمامی سیمپتوم های زیر با مطالعه یا کارنزدیک طوتالنی مدت دیگر همراهند‪:‬‬
‫شکالت با درک مطالعه‬ ‫‪Eyestrain‬‬
‫اشک ریزش فراوان‬ ‫سردرد‬
‫تاری دید‬ ‫عدم توانایی تمرکز‬
‫ساین ها‪:‬‬
‫نسبت ‪ AC/A‬نرمال‬
‫فوریای نرمال در دور و نزدیک‬
‫کاهش ورژنس فیوژنی مثبت و منفی ‪ smooth‬در دور و‪/‬یا نزدیک‬
‫کاهش سهولت ورژنس فیوژنی مثبت و منفی‬
‫‪ PRA‬پایین‬
‫‪ NRA‬پایین‬
‫رد کردن مثبت و منفی دو در تست سهولت تطابقی دو چشمی‬
‫پاس کردن تست سهولت تطابقی تک چشمی‬
‫آمپلیتود تطابقی نرمال‬
‫ساپرشن مرکزی اینترمیتنت‬

‫‪259‬‬
 ‫تشخیص افتراقی ‪:‬‬

‫برای تشخیص افتراقی دیسفانکشن ورژنس فیوژنی ‪ ،‬جدول ‪ 11.6‬را ببینید‪ .‬از آن جاییکه این بیماران سیمپتوماتیک بوده و فوریا در تمام فواصل نرمال می باشد ‪،‬‬
‫محتمل ترین فرض یک اختالل تطابقی است‪ .‬اگر تست تطابق نرمال باشد ‪ ،‬دیسفانکشن ورژنس فیوژنی محتمل می شود‪ .‬ما همچنین توصیه به رول آت کردن‬
‫فیکسیشن دیسپاریتی ‪ ،‬هایپروپی مخف ی ‪ ،‬سیکلوفوریا ‪ ،‬انحراف ورتیکال و آنیزوکونیا می کنیم‪ .‬وقتی این فاکتورهای اتیولوژیک نیز رد شدند ‪fusional vergence ،‬‬
‫‪ dysfunction‬محتمل ترین تشخیص می شود‪ .‬یک شرایطی که می تواند با دیسفانکشن ورژنس فیوژنی اشتباه شود ‪ ،‬عدم سهولت تطابقی است‪ .‬همانگونه که‬
‫درفصل ‪ 10‬توضیح داده می شود ‪ acc infacility ،‬شرایطی است که بسیاری از سیمپتوم ها و ساین های دیسفانکشن ورژنس فیوژنی را دارد‪ .‬ساین تشخیص کلیدی‬
‫این است که در ‪ FVD‬تمامی تست های تطابقی تک چشمی نرمال هستند‪.‬‬

‫جدول ‪ : 11.6‬تشخیص افتراقی ‪: fusional vergence dysfunction‬‬

‫بیماری های سیستمیک جدی ‪:‬‬ ‫اختالتالت فانکشنال ‪:‬‬
‫بیماری های سیستمیک که ایجاد ضعف می کنند‪.‬‬ ‫عدم سهولت تطابقی‬
‫دارو ها‬ ‫هایپروپی مخفی‬
‫انحراف عمودی یا چرخشی‬
‫فیکسیشن دیسپاریتی‬
‫آنیزوکونیا‬
‫درمان‪:‬‬

‫ما توالی درمان توصیه شده در جدول ‪ 11.0‬را توصیه می کنیم‪.‬‬

‫لنزها‪:‬‬

‫سیمپتوم هایی که به طور رایج در دیسفانکشن ورژنس فیوژنی یافت می شود ممکن است همچنین در بیماران دارای عیب انکساری اصالح نشده یا هایپروپیای ‪latent‬‬
‫نیز وجود داشته باشد‪ .‬بنابراین رد کردن هایپروپی ‪ latent‬با انجام یک رفرکشن سیکلوپلژیک و اصالح هرگونه عیب انکساری تصحیح نشده اهمیت دارد‪.‬‬

‫پریزم ‪:‬‬

‫اگر انحراف عمودی وجود داشته باشد ‪ ،‬توصیه می کنیم که پریزم ورتیکال قبل از شروع ویژن تراپی تجویز گردد‪ .‬موثرترین متد برای تعیین میزان پریزم عمودی ‪،‬‬
‫اسوشیتد فوریا است که می توان با هر دستگاه فیکسیشن دیسپاریتی آن را تعیین نمود‪ .‬استفاده از پریزم افقی ‪ base-in‬در ‪ fusional vergence dysfunction‬تالزم‬
‫نیست زیرا فوریا در دور و نزدیک نرمال می باشد‪.‬‬

‫ویژن تراپی ‪:‬‬

‫یک برنامه ی ویژن تراپی برای دیسفانکشن ورژنس فیوژنی عموما نیاز به ‪ 10‬تا ‪ 04‬جلسه در مطب دارد‪ .‬تعداد کل جلسات تراپی بستگی به سن بیمار و انگیزه و‬
‫کامپلیانس وی دارد‪ .‬بزرگساتالن با انگیزه گاهی می توانند ویژن تراپی را برای ‪ FVD‬با موفقیت در ‪ 12‬تا ‪ 10‬جلسه کامل کنند‪.‬‬

‫برنامه ی خاص ویژن تراپی ‪:‬‬

‫تمامی تکنیک های ویژن تراپی توصیه شده در زیر به تفصیل در فصول ششم تا هشتم توصیف شده اند‪.‬‬

‫‪261‬‬
 ‫فاز اول‪:‬‬

‫فاز نخست تراپی جهت محقق کردن اهداف لیست شده در جدول ‪ 11./‬طراحی شده است‪ .‬همانگونه که در فصول پیشین گفته شد ‪ ،‬برقراری یک رابطه ی کاری با‬
‫بیمار طی جلسات نخست و آگاه ساختن بیمار از مکانیسم های فیدبک مختلفی که در سراسر تراپی مورد استفاده قرار خواهند گرفت ‪ ،‬اهمیت دارد‪ .‬رویکرد اصلی که‬
‫برای دیسفانکشن ورژنس فیوژنی استفاده می شود ‪ ،‬کار به سمت ایجاد رنج ها و سهولت نرمال ‪ PFV‬و ‪ NFV‬می باشد‪ .‬از آن جاییکه عموما کار با ‪ PFV‬آسان تر است ‪،‬‬
‫توصیه به شروع تراپی با استفاده از تکنیک های کانورجنس می کنیم‪ .‬بنابراین هدف نخست تراپی آموزش مفهوم و احساس تقارب می باشد‪ .‬بیمار باید قادر باشد بطور‬
‫ارادی به هر فاصله ای از ‪ 2‬سانتی متری تا ‪ 6‬متری تقارب و تباعد نماید‪ .‬همین که بیمار بتواند یک حرکت تقاربی کنترل شده را شروع کند ‪ ،‬نیل به اهداف دیگر‬
‫برنامه ی ویژن تراپی بسیار آسان تر می گردد‪ .‬سه روش رایج جهت تحقق این هدف ‪ bug on string ، Brock string‬و ‪ red/green barrel cad‬هستند‪ .‬به طور‬
‫همزمان تالش برای نرمال کردن دامنه های ‪ PFV‬صورت می گیرد‪ .‬هدف اولیه بازسازی یک رنج ورژنسی نرمال برای تقاضای ورژنسی نوع تونیک یا ‪ smooth‬است‪.‬‬
‫در بخش اول برنامه ی ویژن تراپی ‪ ،‬کار با تقاضای ورژنسی ‪ smooth‬برای بیمار راحت تر است‪ .‬ابزارهایی که می توان برای رسیدن به این هدف استفاده کرد ‪،‬‬
‫تراناگلیف های متغیر ‪ ،‬وکتوگرام های مت غیر و استریوسکوپ پریزماتیک متغیر برنل می باشند‪ .‬از این ابزارها می توان جهت افزایش تدریجی و آهسته در کانورجنس‬
‫دیمند استفاده نمود‪ .‬همچنانکه بیمار در ‪ PFV‬پیشرفت می کند ‪ ،‬کار با ‪ NFV‬نیز با استفاده از همان تکنیک ها شروع می شود‪ .‬بنا به تعریف بیماران با تشخیص‬
‫دیس فانکشن ورژنس فیوژنی مشکالت تطابقی ندارند‪ .‬با این وجود تکنیک های تمرین تطابق ایلب در فاز نخست تراپی مفید هستند زیرا می توانند به درک احساس‬
‫نزدیک نگاه کردن و تقارب و تباعد کمک کنند‪.‬قطعا اگر بیمار عالوه بر دیسفانکشن ورژنس فیوژنی یک اختالل تطابقی نیز داشته باشد‪ ،‬تکنیک های تطابقی اهمیت‬
‫دارند‪ .‬تکنیک های تطابقی در فصل هفتم توصیف شده اند‪ loose lens rock ، lens sorting .‬و روش های ‪ Hart chart‬به طور رایج در فاز نخست تراپی مورد‬
‫استفاده قرار می گیرند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪ :‬فاز اول تراپی وقتی پایان می یابد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫تقارب ارادی را نشان دهد‪.‬‬

‫حدود ‪ 02 base-out‬و ‪ 12 base-in‬را با استفاده از تراناگلیف یا تکنیک قابل مقایسه ی دیگر فیوز کند‪.‬‬

‫‪ 10 cpm‬را در سهولت تطابقی با استفاده از لنزهای مثبت و منفی دو و تارگت ‪ 02/02‬کامل کند‪.‬‬

‫جدول ‪ : 11./‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ - fusional vergence dysfunction‬فاز اول‪:‬‬

‫‪ ‬برقراری یک رابطه ی کاری با بیمار‬
‫‪ ‬آگاه ساختن بیمار از مکانیسم های فیدبک مختلفی که در سراسر تراپی مورد استفاده قرار خواهند گرفت‬
‫‪ ‬توسعه ی تقارب و تباعد ارادی‬
‫‪ ‬نرمال کردن دامنه های ورژنس فیوژنی مثبت و منفی ( تقاضای ورژنسی تونیک)‬
‫‪ ‬نرمال کردن دامنه ی تطابقی و توانایی تحریک و ریلکس تطابق‬
‫‪ ‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز اول در جدول ‪ 11.8‬امده است‪ .‬این برنامه همچنین حاوی تکنیک های متعددی است که می تواند‬
‫در منزل به منظور تکمیل تراپی در مطب مورد استفاده قرار گیرد‪.‬‬

‫‪260‬‬
 :‫ فاز اول‬- fusional vergence dysfunction ‫ نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای‬: 11.8 ‫جدول‬
: ‫ در مطب‬- ‫جلسات اول و دوم‬
‫ فیدبک های مختلف و اهمیت کار‬، ‫ اهداف ویژن تراپی‬، ‫ بحث درباره ی مشکل بینایی‬
Brock string 
Lens sorting 
Loose lens rock (begin with plus if acc excess, with minus if acc insufficiency) 
Tranaglyphs or vectograms: convergence 
Begin with a peripheral target sush as tranaglyph 212 or the Quoit vectogram 
Computer orthoptics random dot program : convergence 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Brock string 
‫جلسات سوم و چهارم‬
: ‫در مطب‬
Bug on string 
Loose lens rock 
Tranaglyphs or vectograms : convergence and divergence 
Use targets with more central demands ( Clown . Bunny tranaglyphs , Clown,Topper vectograms) 
Computer orthoptics random dot program : convergence and divergence 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Loose lens rock 
‫جلسات پنجم تا هشتم‬
: ‫در مطب‬
Barrel card 
Voluntary convergence 
Loose lens rock 
Tranaglyphs or vectograms: convergence and divergence 
Use even more detailed targets such as tranaglyph sports slide and Faces targets and the Spirangle vectogram) 
Computer orthoptics random dot program : convergence and divergence 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 

: ‫فاز دوم‬

‫ تقاضای ورژنسی فازیک یا‬، ‫ نرمال شدند‬smooth NFV ‫ و‬smooth PFV ‫ همین که‬.‫ طراحی شده است‬11./ ‫فاز دوم تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول‬
‫ با این حال تغییرات تالزم جهت ایجاد یک تقاضای ورژنسی استپ‬.‫ هنوز می توان از تراناگلیف ها و وکتوگرام های متغیر استفاده کرد‬.‫جامپ باید مورد تاکید قرار گیرد‬
:‫ این ها عبارتنداز‬.‫باید انجام گیرد‬

‫تغییر فیکسیشن از تارگت به نقطه ی دیگری در فضا‬

262
 ‫کاور و آنکاورکردن یک چشم‬

‫پریزم لوز یا فلیپ پریزم‬

‫لنزهای فلیپ جهت ایجاد یک تغییر استپ ورژنس در تقاضای ورژنسی‬

‫ست کردن دو تراناگلیف مختلف در یک ‪dual polachrome illuminated trainer‬‬

‫فلیپرهای پوتالروید یا سبز و قرمز‬

‫تکنیک های ارزشمند دیگر در این مرحله تراناگلیف های ییر متغیر ‪ ،‬اپرچر رول ‪ ،‬دایره های اکسنتریک ‪ ،‬کارت های فیوژن فضای آزاد ‪ ،‬کارت های ‪ Lifesaver‬و‬
‫‪ computer orthoptics jump vergence activities‬هستند‪ .‬برخالف فاز اول که در آن سرعت فاکتور مهمی نبود‪ ،‬طی فاز دوم تراپی تاکید باید به جای جنبه های‬
‫کمی (مگنیتود) بر جنبه های کیفی (سرعت و دقت ) فیوژن باشد‪ .‬افزایش سرعت پاسخ ورژنس فیوژنی و کیفیت ریکاوری فیوژن اهمیت دارد‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪ :‬نقطه ی پایانی فاز دوم وقتی فرا می رسد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫کارت ‪ 10‬را با استفاده از کانورجنس و کارت ‪ 6‬را با استفاده از دایورجنس در اپرچر رول فیوز کند‪.‬‬

‫دایره های اکسنتریک یا کارت های فیوژن فضای آزاد را با استفاده از تقارب (‪ 10‬سانتی متر فاصله ی کارت ها) و تباعد(‪ 6‬سانتی متر فاصله ی کارت ها) فیوز کند‪.‬‬
‫نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز دوم در جدول ‪ 11.8‬آمده است‪ .‬این برنامه شامل تکنیک های مختلفی است که می تواند جهت کامل کردن تراپی در مطب‬
‫توسط بیمار در منزل انجام گیرند‪.‬‬

‫جدول ‪ : 11./‬اهداف ویژن تراپی برای دیسفانکشن ورژنس فیوژنی – فاز دوم ‪:‬‬
‫‪ ‬نرمال کردن سهولت ورژنس فیوژنی مثبت ( تقاضای ورژنسی جامپ یا فازیک)‬
‫‪ ‬نرمال کردن سهولت ورژنس فیوژنی منفی ( تقاضای ورژنسی جامپ یا فازیک)‬

‫جدول ‪ : 11.8‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای دیسفانکشن ورژنس فیوژنی – فاز دوم ‪:‬‬
‫جلسات نهم و دهم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : convergence ‬‬
‫‪Non variable tranaglyphs : convergence ‬‬
‫‪Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0‬‬ ‫‪‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫جلسات یازدهم و دوازدهم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : convergence and divergence ‬‬
‫‪Aperture Rule : convergence and divergence ‬‬
‫‪Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0‬‬ ‫‪‬‬
‫‪263‬‬
 ‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫جلسات سیزدهم تا شانزدهم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Aperture Rule : convergence and divergence ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards : convergence and divergence ‬‬
‫‪Computer orthoptics random dot vergence program : both convergence and divergence ‬‬
‫‪Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0‬‬ ‫‪‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards ‬‬
‫فاز سوم ‪:‬‬

‫فاز سوم تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول ‪ 11./‬طراحی شده است‪ .‬تا این جا بیمار بطورجداگانه با تکنیک های تقاربی یا تباعدی کار کرده است‪ .‬حال‬
‫هدف افزایش توانایی بیمار در تغییر از تقاضای تقاربی به تقاضای تباعدی وترکیب روش های ورژنس با ورشن ها می باشد‪ .‬چندین روش عالی برای کمک به دست‬
‫یابی به این هدف موجود اس ت‪ .‬می توان از وکتوگرام ها با فلیپرهای پوتالروید یا تراناگلیف ها با فلیپرهای قرمز و سبز استفاده کرد‪ .‬هر بار که فلیپرها تغییر داده می‬
‫شوند ‪ ،‬دیمند از کانورجنس به دایورجنس تغییر می کند‪ .‬دایره های اکسنتریک شفاف کیستون یا کارت های فیوژن فضای آزاد برنل شفاف نیز متد های ارزان و خوبی‬
‫برای رسیدن به این هدف می باشند‪ .‬بیمار قبال فرا گرفته که این کارت ها را با یک تقاضای تقاربی یا تباعدی بطور جداگانه فیوز کند‪ .‬حال بیمار از تقارب و تباعد‬
‫سوئیچ می کند‪ .‬همچنان که این مهارت ها بهبود می یابند ‪ ،‬سرعت یا تعداد سیکل ها در دقیقه مورد تاکید قرار می گیرد‪ .‬هدف نهایی تراپی ترکیب روش های‬
‫ورژنس با ورشن ها و ساکادها می باشد‪ .‬تحت شرایط دید طبیعی ‪ ،‬بیماران همچنانکه فیکسیشن را از نقطه ای به نقطه ی دیگر تغییر می دهند ‪ ،‬سعی در حفظ‬
‫ورژنس دقیق می کنند‪ .‬بنابراین ترکیب ورژنس تراپی با ورشن ها و ساکادها اهمیت دارد‪ .‬برای رسیدن به این هدف تکنیک هایی چون ‪brock string with rotation‬‬
‫‪ eccentric circles or free space fusion cards or Lifesaver cards with rotation or lateral movements and saccads ،‬می توانند مورد استفاده قرار‬
‫گیرند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪ :‬نقطه ی پایانی برای فاز سوم وقتی فرا می رسد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫دید واحد و واضح دو چشمی را با دایره های اکسنتریک و کارت های فیوژن فضای آزاد همچنان که کنار هم نگه داشته شده اند و به آهستگی چرخانده می شوند ‪،‬‬
‫حفظ کرده و تقارب و تباعد کند‪.‬‬

‫از آنجاییکه اهداف ویژن تراپی برطرف کردن سیمپتوم های بیمار و نرمال کردن یافته های دو چشمی و تطابقی است ‪ ،‬یک ارزیابی مجدد باید تقریبا در اواسط برنامه‬
‫ی تراپی و دوباره در پایان تراپی انجام شود‪ .‬یک نقطه ی مرجع برای تعیین زمان انجام ارزیابی اول زمانی است که بیمار بتواند کار با تکنیک های جامپ ورژنس نظیر‬
‫اپرچر رول را شروع نماید‪ .‬طی این ارزیابی ها ‪ ،‬کلینیسین باید به شکایات اصلی بیمار رجوع کند و تعیین کند که آیا اکنون بیمار راحت است ‪ .‬تمامی تست های‬
‫فانکشن دو چشمی و تطابقی باید تکرار شده و با یافته های اولیه همچنین یافته های مورد انتظار مقایسه شوند‪ .‬وقتی تمامی اهداف ویژن تراپی حاصل گردید و برنامه‬
‫ی ویژن تراپی کامل شد ‪ ،‬ما برنامه ی ‪ home vision therapy maintenance‬جدول ‪ 9.12‬را توصیه می کنیم‪.‬‬

‫جدول ‪ : 11./‬اهداف ویژن تراپی برای دیسفانکشن ورژنس فیوژنی – فاز سوم ‪:‬‬
‫‪ ‬افزایش توانایی تغییر از تقاضای تقاربی به تقاضای تباعدی‬
‫‪ ‬ترکیب روش های ورژنس با تغییرات در تقاضای تطابقی‬

‫‪264‬‬
 ‫ترکیب روش های ورژنس با ورشن ها و ساکادها‬ 

: ‫ نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای دیسفانکشن ورژنس فیوژنی – فاز سوم‬: 11.8 ‫جدول‬
‫جلسات هفدهم تا بیستم‬
: ‫در مطب‬
Tranaglyphs or vectograms with polarid or red/green flippers 
Eccentric circles or free space fusion cards 
Computer orthoptics random dot vergence program : step-jump vergence 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Eccentric circles or free space fusion cards : convergence 
‫جلسات بیست و یکم و بیست و دوم‬
: ‫در مطب‬
Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers 
Eccentric circles or free space fusion cards 
Lifesaver cards 
Computer orthoptics random dot vergence program : jump-jump vergence 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Eccentric circles or free space fusion cards : divergence 
‫جلسات بیست و سوم و بیست و چهارم‬
: ‫در مطب‬
Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers 
Eccentric circles or free space fusion cards with rotation and versions 
Lifesaver cards with rotation and version 
Computer orthoptics vergence program with rotation 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Eccentric circles or free space fusion cards : divergence / convergence 

: ‫خالصه ی ویژن تراپی برای دیسفانکشن ورژنس فیوژنی‬

‫ ذکر شده رویکردی است که به برطرف شدن موفقیت آمیز سیمپتوم های بیمار و نرمال شدن یافته های اپتومتریک‬11.8 ‫برنامه ی ویژن تراپی ساده ای که در جدول‬
‫ به یاد آورید که کار کردن با تمامی روش های توصیف شده در این فصل ایلب‬.‫ تعداد جلسات تقریبی است و از بیماری به بیمار دیگر متفاوت می باشد‬.‫خواهد انجامید‬
‫ اگر مشخص شود که یک روش پیشنهادی برای بیمار راحت است به‬.‫ هدف دست یابی به یک نتیجه ی موفقیت آمیز با سرعت هرچه بیشتر می باشد‬.‫ضرورت ندا رد‬
.‫سراغ تکنیک دیگر بروید‬

: ‫سرجری‬

265
 .‫سرجری در فیوژنال ورژنس دیسفانکشن ضرورت ندارد‬

: Case study

‫ وی این مشکالت را برای چندین‬.‫ و تاری دید پس از حدود بیست دقیقه مطالعه مراجعه کرده است‬eyestrain ‫ ساله است که با شکایات‬16 ‫ یک پسر دبیرستانی‬John
‫ آخرین دکتری که حدود یک سال پیش وی را معاینه کرده بود به وی عینک‬.‫سال داشته است اما در مراجعات قبلیش هیچ دکتری قادر به کمک به وی نبوده است‬
‫ تاریخچه ی مدیکال وی منفی است و هیچ‬.‫ هفته استفاده از آن را متوقف کرد‬4 ‫ احساس کرد که عینک مطالعه به وی کمک نکرده و پس از حدود‬John .‫مطالعه داد‬
.‫دارویی مصرف نمی کند‬

: ‫نتایج معاینات‬

‫ تجویز قبلی‬: +2.22

IPD : 60mm
VA (distance , uncorrected) : 02/02 OD and OS
VA ( near , uncorrected ): 02/02 OD and OS
Near point of convergence
Accommodative target : 2 cm
Penlight : 2 cm
Cover test ( distance) : orthophoria
Cover test ( near) : 0 exophoria
Subjective
OD : +2.02 -2.02x182 , 02/02
OS: +2.02-202X182 , 02/02
Cycloplegic:
OD : +2./2-2.02X182 , 02/02
OS : +2./2-2.02X182 , 02/02
Distance lateral phoria : orthophoria
Base – in vergence (distance): x/4/0
Base-out vergence(distance): 6/12/6
Near lateral phoria : 0 exophoria
Gradient AC/A ratio : 4 :1
Calculated AC/A ratio : 4.8 : 1
Base – in vergence (near) : 4/8/6
Base-out vergence(near) : 6/12/0
Vergence facility : 0 cpm difficulty with base-out and base-in
NRA : +1.22
PRA : -1.02
Accommodative amplitude (push – up) : 11D OD and OS
MAF : 11 cpm OD and OS
BAF : 0cpm

266
‫‪MEM retinoscopy : +2.02‬‬
‫مردمک ها نرمال بودند و تمامی تست های سالمت خارجی و داخلی نیز منفی بودند ‪ ،‬انحراف کامیتانت بود و تست دید رنگ نیز عملکرد نرمال نشان داد‪.‬‬

‫‪Case analysis‬‬

‫از آنجاییکه فوریا در دور و نزدیک نرمال است ‪ ،‬محتمل ترین علت سیمپتوم های بیمار ‪ ،‬یک اختالل تطابقی می باشد‪ .‬آنالیز نتایج تست تطابق یک دامنه ‪ ،‬سهولت و‬
‫پاسخ تطابقی نرمال را نشان می دهد‪ NRA .‬و ‪ PRA‬هردو پایین هستند اما با توجه به فانکشن تطابقی نرمال ‪ ،‬این یافته ها یک مشکل در ورژنس فیوژنال را بازتاب می‬
‫دهند‪ .‬دیگر علت محتمل فیوژنال ورژنس دیسفانکشن می باشد‪ .‬هردو یافته های ‪ PFV‬و ‪ NFV‬در اندازه گیری های مستقیم و ییر مستقیم ورژنس فیوژنی پایین هستند‪.‬‬
‫‪ PRA ، NRA‬پایین و کاهش ‪ BAF‬نشانگر مشکالت در ورژنس فیوژنی است‪ .‬این یافته ها به یک تشخیص ‪ fusional vergence dysfunction‬منتج می گردد‬

‫درمان‬

‫ما به ‪ John‬گفتیم که انتظار نمی رود که تجویز قبلی مشکلش را برطرف کند‪ .‬آمتروپی قابل توجه نیست و چون انحراف عمودی نیز وجود نداشت ‪ ،‬عینک تجویز نشد‪.‬‬
‫ما یک برنامه ی ویژن تراپی برای نرمال کردن یافته های ورژنس فیوژنی و برطرف کردن سیمپتوم ها تجویز کردیم‪ John .‬دو بار در هفته مراجعه می کرد و به وی‬
‫روش های تمرین در منزل نیز داده شد‪ .‬ما توالی جدول ‪ 11.8‬را دنبال کردیم و ‪ 16‬جلسه ویژن تراپی در مطب جهت رسیدن به نتیجه ی موفقیت آمیز کافی بود‪ .‬در‬
‫پایان تراپی بیمار گزارش کرد که قادر است برای هر مدت زمان دلخواه و بدون هیچ ناراحتی مطالعه کند‪ .‬یک ارزیابی مجدد پس از ‪ 16‬ویزیت یافته های زیر را به‬
‫دست داد‪:‬‬

‫‪Base-out vergence (distance) : x/02/16‬‬

‫‪Near lateral phoria : 0 exophoria‬‬
‫‪Base-in vergence (near): 14/06/00‬‬
‫‪Base – out vergence (near) : 02/00/08‬‬
‫‪Vergence facility : 14 cpm‬‬
‫‪NRA : +0.22‬‬
‫‪PRA : - 0.22‬‬
‫‪BAF : 11 cpm‬‬
‫برنامه ی ‪ maintenance‬جدول ‪ 9.12‬دنبال شد و یک ارزیابی مجدد پس از ‪ 6‬ماه نشان داد که جان احساس راحتی داشته و یافته هایش نیز همچنان نرمال بودند‪.‬‬

‫‪Basic Esophoria‬‬

‫اطالعات زمینه ای ‪:‬‬

‫ایزوفوریای بیسیک نخست توسط دوئن توصیف گردید‪ .‬شرایطی است که در آن ورژنس تونیک باتالست و نسبت ‪ AC/A‬نرمال می باشد‪.‬در نتیجه یک میزان برابر‬
‫ایزوفوریا در دور و نزدیک و کاهش ‪ NFV‬در هر دو فاصله وجود دارد‪ .‬شیوع این شرایط به وضوح در منابع مشخص نشده است‪ Scheiman .‬و همکارانش ‪ 1622‬کودک‬
‫بین سنین ‪ 6‬تا ‪ 18‬سال را مورد مطالعه قرار دادند و یک شیوع فقط ‪ 2./‬درصد را پیدا کردند‪ Porcar .‬و ‪ Nartinez – Palomera‬یک جمعیت دانشگاهی را مورد‬
‫مطالعه قرار دادند و یک شیوع ‪ 1.2‬درصد را پیدا کردند‪.‬‬

‫شاخص ها ‪:‬‬

‫سیمپتوم ها ‪:‬‬
‫‪267‬‬
‫چون ایزوفوریا در تمامی فواصل وجود دارد‪ ،‬بیماران ممکن است با سیمپتوم های مربوط به مطالعه و کارهای نزدیک دیگر و همچنین سیمپتوم های همراه با فعالیت‬
‫های دور مراجعه کنند‪ .‬شکایات شایع مربوط به مطالعه و کارهای نزدیک عبارتنداز ‪ ، eyestrain‬سردرد‪ ،‬تاری دید‪ ،‬دیپلوپی‪ ،‬خواب آلودگی‪ ،‬دشواری تمرکز و از بین‬
‫رفتن ادراک با گذشت زمان‪ .‬مشکالت دور شامل تاری دید و دیپلوپی هنگام رانندگی و تماشای تلویزیون همچنین در کالس درس می باشند‪ .‬همانند اختالتالت دید دو‬
‫چشمی دیگر ممکن است بیمارانی علی ریم داشتن ایزوفوریای بیسیک بدون سیمپتوم باشند‪.‬‬

‫ساین ها ‪:‬‬

‫ساین های انحرافات ایزوی بیسیک در جدول ‪ 11.9‬آمده است‪.‬‬

‫عیب انکساری ‪:‬‬

‫ایزوفوریای بیسیک ایلب با هایپروپی همراه است‪ .‬این یک ویژگی مطلوب است زیرا در صورت نرمال بودن نسبت ‪ ، AC/A‬اصالح هایپروپی به کاهش در مگنیتود‬
‫ایزوفوریا در نزدیک و دور خواهد انجامید‪.‬‬

‫ویژگی های انحراف ‪:‬‬

‫بیماران با ایزوفوریای بیسیک یک میزان برابر ایزوفوریا در دور و نزدیک با کاهش ‪ NFV‬در هردو فاصله دارند‪.‬عموما اگر انحرافات (دور و نزدیک ) تا ‪ 2‬پریزم دیوپتر با‬
‫هم اخ تالف داشته باشند می توانند برابر در نظر گرفته شوند‪ .‬انحراف می تواند یک فوریا ‪ ،‬یک استرابیسم اینترمیتنت یا یک استرابیسم کانستنت باشد‪.‬اندکی اندکی در‬
‫منابع راجع به شیوع این فرم های مختلف ایزوفوریای بیسیک وجود دارد‪ .‬بر اساس تجربه ی ما ‪ ،‬بیشتر موارد ‪ basic esophoria‬هتروفوریا یا استرابیسم اینترمیتنت‬
‫هستند‪.‬‬

‫نسبت ‪: AC/A‬‬

‫یک نسبت ‪ AC/A‬نرمال همواره در ایزوفوریای بیسیک وجود دارد‪ .‬این بر پایه ی نسبت ‪ AC/A‬محاسبه ای پذیرفته شده و یک فاکتور مهم در تصمیم گیری درمان می‬
‫باشد‪.‬‬

‫آنالیز یافته های دو چشمی و تطابقی ‪:‬‬

‫همانگونه که در تصویر ‪ 0.0‬نشان داده شده ‪ ،‬نقطه ی شروع آنالیز اطالعات برای ایزوفوریای بیسیک انحراف ایزو در هردو فاصله می باشد‪ .‬تست های مستقیم ‪NFV‬‬
‫در هردو فاصله ی دور و نزدیک در ایزوفوریای بیسیک پایین خواهند بود‪ .‬این ها شامل ورژنس های استپ ‪ smooth ،‬و ‪ jump‬می باشد‪ .‬به عالوه تمامی تست های‬
‫نقطه ی نزدیک که به صورت ییر مستقیم ‪ NFV‬را ارزیابی می کنند نیز پایین خواهند بود‪ .‬تست هایی که به صورت دو چشمی با لنزهای منفی انجام می گیرند ‪،‬‬
‫توانایی بیمار را در تحریک تطابق و کنترل ترازی دو چشمی با استفاده از ‪ NFV‬ارزیابی می نمایند‪.‬دو نمونه ی آن ها ‪ PRA‬و تست ‪ BAF‬با لنزهای منفی می باشند‪ .‬یک‬
‫یافته ی شاخص در ایزوفوریای بیسیک گزارش دیپلوپی به جای تاری در تست ‪ PRA‬و ‪ BAF‬می باشد‪ .‬در حقیقت در انجام این تست ها در بیماری که مشکوک به‬
‫داشتن ایزوفوریای بیسیک است ‪ ،‬سوال درباره ی دیپلوپی اهمیت دارد‪ .‬دیگر تست ییر مستقیم ‪ ، NFV‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬است‪ .‬یافته ی ‪ MEM‬مثبت بیشتر از مورد‬
‫انتظار به این معنی است که بیمار از کم ترین تطابق ممکن جهت کاهش استفاده از تقارب تطابقی استفاده می کند‪ .‬این تقاضا را روی ‪ NFV‬کاهش می دهد‪.‬‬

‫جدول ‪ : 11.9‬ساین ها و سیمپتوم های ‪: basic Esodeviations‬‬

‫‪268‬‬
 ‫سیمپتوم‬ ‫ساین‬
‫سردردهای طوتالنی‬ ‫ایزوفوریای برابر در دور و نزدیک‬
‫‪Eyestrain‬‬ ‫نسبت ‪ AC/A‬نرمال (متد محاسبه ای)‬
‫تاری دید‬ ‫هایپروپی ایلب وجود دارد‬
‫تست های مستقیم ورژنس فیوژنال منفی در دور و نزدیک ‪:‬‬
‫‪ Step vergence‬پایین‬
‫‪ Smooth vergence‬پایین‬
‫‪ Jump vergence‬پایین‬
‫تست های ییر مستقیم ورژنس فیوژنی منفی در نزدیک ‪:‬‬
‫‪ PRA‬پایین‬
‫سهولت تطابقی دو چشمی پایین با لنزهای منفی‬
‫رتینوسکوپی ‪ MEM‬باتال‬

‫تشخیص افتراقی ‪:‬‬

‫تشخیص افتراقی انحراف ایزوی بیسیک در جدول ‪ 11.12‬آمده است‪ .‬ایزوفوریای بیسیک یک شرایط خوش خیم و بدون عواقب جدی ییر از سیمپتوم های بینایی‬
‫لیست شده در جدول ‪ 11.9‬در نظر گرفته می شود‪ .‬تمیز آن از اختالتالت دید دو چشمی دیگر همراه با ایزوفوریا نظیر ‪ ( convergence excess‬ایزوفوریای بیشتر در‬
‫نزدیک) و ‪( divergence insufficiency‬ایزوفوریای بیشتر در دور) ‪ ،‬نسبتا آسان است‪ .‬ایزوفوریای بیسیک یا ایزوفوریا در نزدیک همچنین می تواند با شرایط جدی‬
‫تری همراه باشد‪ .‬تاریخچه اهمیت خاصی دارد‪ .‬همانگونه که قبال نیز اشاره کردیم ‪ ،‬یک مشکل دید دو چشمی با شروع حاد شک برانگیز است‪ .‬شروع حاد ایزوفوریا‬
‫مشکالتی چون فلجی عصب زوج ششم و ‪ divergence paralysis‬را هشدار می دهد‪.‬‬

‫جدول ‪ : 11.12‬تشخیص افتراقی انحراف ایزوی ‪: basic‬‬

‫بیماری های جدی که باید رول آت شوند‪:‬‬ ‫اختالتالت فانکشنال ‪:‬‬
‫‪Six nerve palsy‬‬ ‫‪Divergence insufficiency‬‬
‫‪Divergence paralysis‬‬ ‫‪Convergence excess‬‬

‫خالصه ‪:‬‬

‫اتیولوژی جدی باید در تمامی موارد ایزوفوریای بیسیک رول آت شود‪ .‬این تشخیص افتراقی به شدت به ماهیت سیمپتوم های بیمار بستگی دارد‪ .‬به طور تیپیک‬
‫ایزوفوریای ‪ basic‬با شکایات مزمن و طوتالنی مدت بروز می کند‪ .‬تاریخچه ی سالمت منفی است و بیمار هیچگونه داروی تاثیر گذار بر تطابق مصرف نمی کند‪.‬‬
‫بیسیک ایزوفوریای همراه با بیماری های جدی یک شروع حاد داشته و مشکالت مدیکال یا سیمپتوم های نورولوژیک معموتال وجود دارد‪ .‬اختالتالت فانکشنال اصلی‬
‫که باید از ایزوفوریای بیسیک تمیز داده شوند ‪ CE‬و ‪ DI‬هستند‪.‬در مدیریت یک کیس بیسیک ایزوفوریا که تصور می رود اساس فانکشنال داشته باشد‪ ،‬اگر سیمپتوم ها و‬
‫یافته ها مطابق انتظار بهبود پیدا نکنند ‪ ،‬بهتر است که اتیولوژی شرایط را مجددا مورد توجه قرار داد‪.‬‬

‫درمان ‪:‬‬

‫ما توالی درمان لیست شده در جدول ‪ 11.0‬را توصیه می کنیم‪.‬‬

‫لنزها‪:‬‬
‫‪269‬‬
‫در بیسیک ایزوفوریا اگر یک مقدار قابل توجه هایپروپی وجود داشته باشد‪ ،‬مهم است که حداکثر مثبت تجویز شود‪ .‬بهتر است که قبل از تعیین تجویز یک معاینه ی‬
‫سیکلوپلژیک انجام گیرد‪.‬‬

‫لنزهای ‪:added‬‬

‫به علت وجود یک نسبت ‪ AC/A‬نرمال ‪ ،‬استفاده از لنزهای اد مثبت در نزدیک به طور متوسط در موارد بیسیک ایزوفوریا موثر می باشد‪ .‬فصل سوم داده های کلینیکال‬
‫مهمی را توصیف می کند که باید در تعیین لزوم تجویز مثبت اضافی در نظر گرفته شوند‪ .‬گرچه نسبت ‪ AC/A‬یافته ی کلیدی است ‪ ،‬مهم است که تمامی داده های‬
‫لیست شده در جدول ‪ 11.11‬مورد توجه قرار گیرد‪.‬‬

‫چه مقدار مثبت اضافی باید تجویز گردد؟‬

‫در تجویز لنزهای اد مثبت هدف تعیین کم ترین مقدار مثبتی است که سیمپتوم های بیمار را برطرف خواهد کرد و یافته های اپتومتریک را نرمال خواهد نمود‪ .‬متدهای‬
‫متنوعی برای محاسبه ی مقدار مثبت اضافی جهت تجویز برای بیماران با ‪ basic esophoria‬پیشنهاد شده است‪ .‬برخی از متدهای محبوب تر آنالیز رابطه ی ‪ NRA‬و‬
‫‪ ، PRA‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬یا رتینوسکوپی های نزدیک دیگر ‪ ،‬استفاده از نسبت ‪ AC/A‬و آنالیز فیکسیشن دیسپاریتی هستند‪ .‬ما توصیه به استفاده از گروهی از یافته ها‬
‫به جای تکیه فقط بر یک تست می کنیم‪ .‬همانگونه که در فصل سوم اشاره شد ‪ ،‬اتکا بر فقط یک تست ممکن است گاهی گمراه کننده باشد‪ .‬دیتاهای اپتومتریک‬
‫جدول ‪ 11.11‬را می توان جهت تعیین مقدار مثبت تجویزی مورد استفاده قرار داد‪.‬‬

‫جدول ‪ : 11.11‬مالحظات برای تجویز لنزهای اد مثبت ‪:‬‬

‫عدم تجویز‬ ‫تجویز‬ ‫تست‬
‫پایین‬ ‫باتال‬ ‫نسبت ‪AC/A‬‬
‫مایوپی‬ ‫هایپروپی‬ ‫عیب انکساری‬
‫اگزوفوریا‬ ‫ایزوفوریا‬ ‫فوریا نزدیک‬
‫‪ NRA‬پایین‬ ‫‪ PRA‬پایین‬ ‫‪ NRA‬و ‪PRA‬‬
‫پایین‬ ‫نرمال تا باتال‬ ‫‪ Base-out‬نزدیک‬
‫پایین‬ ‫باتال‬ ‫‪MEM‬‬
‫نرمال‬ ‫پایین‬ ‫دامنه ی تطابقی‬
‫رد کردن مثبت‬ ‫رد کردن منفی‬ ‫تست سهولت تطابقی‬

‫پریزم ‪:‬‬

‫اگر یک انحراف ورتیکال وجود داشته باشد ‪ ،‬توصیه می کنیم که پریزم عمودی تجویز شود‪ .‬موثرترین متد برای تعیین مقدار پریزم عمودی ‪ ،‬اسوشیتد فوریا است که‬
‫می توان هرگونه دستگاه فیکسیشن دیسپاریتی آنرا اندازه گیری کرد‪ .‬به علت باتال بودن نسبت ‪ ، AC/A‬استفاده از لنزها به تنهایی همواره موثر نخواهد بود‪ .‬این خصوصا‬
‫وقتی هایپروپی قابل توجهی وجود نداشته باشد ‪ ،‬صحت دارد‪ .‬در چنین مواردی باید قطعا ‪ horizontal relieving prism‬تجویز گردد‪ .‬اگر قرار است تجویز پریزم‬
‫‪ base-out‬صورت گیرد ‪ ،‬تست فیکسیشن دیسپاریتی موثرترین متد برای تعیین مقدار پریزم افقی می باشد‪.‬‬

‫ویژن تراپی ‪:‬‬

‫‪271‬‬
‫اگر ایزوفوریای بیسیک با هایپروپی همراه نباشد ‪ ،‬ویژن تراپی عموما ضرورت دارد‪ .‬متغیر های دیگر شامل وضعیت ‪ NFV‬و مگنیتود ایزوفوریا می باشند‪ .‬هرچه مقدار‬
‫ایزوفوریا د ر دور و نزدیک بیشتر باشد ‪ ،‬احتمال آنکه ویژن تراپی ضرورت پیدا کند نیز بیشتر است‪ .‬یک برنامه ی ویژن تراپی برای بیسیک ایزوفوریا عموما نیاز به ‪10‬‬
‫تا ‪ 04‬جلسه در مطب دارد‪ .‬تعداد کل جلسات تراپی بستگی به سن بیمار و انگیزه و کامپلیانس وی دارد‪ .‬برنامه ی ویژن تراپی برای ایزوفوریای بیسیک مشابه ‪ CE‬است‬
‫با این تفاوت که طی فازهای دوم و سوم ‪ ،‬تراپی در فواصل بینابینی و دور انجام می شود‪.‬‬

‫برنامه ی خاص ویژن تراپی ‪:‬‬

‫تمامی تکنیک های ویژن تراپی که در زیر توصیه شده اند با جزئیات در فصول ‪ 6‬تا ‪ 8‬توصیف شده اند‪.‬‬

‫فاز اول‪:‬‬

‫فاز نخست تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول ‪ 11.10‬طراحی شده است‪ .‬هدف نخست تراپی آموزش مفهوم و احساس تباعد و توانایی دقیق تباعد انجام‬
‫دادن است‪ .‬بیمار باید قادر باشد که بطور ارادی به هر فاصله ای از ‪ 2‬سانتی متری تا ‪ 6‬متری تقارب و تباعد کند‪ .‬روش های رایج مورد استفاده برای نیل به این هدف‬
‫‪ brock string‬و ‪ bug on string‬هستند‪ .‬بیماران دارای بیسیک ایزوفوریا عموما یافته های ‪ base-in to blur , break and recovery‬بسیار محدودی دارند‪ .‬بنابراین‬
‫هدف دیگر فاز نخست ویژن تراپی نرمال کردن دامنه های ‪ NFV‬می باشد‪ .‬هدف ابتدایی بازسازی یک رنج ورژنسی نرمال برای تقاضای ورژنسی نوع ‪ smooth‬یا‬
‫تونیک می باشد‪ .‬در برخی موارد ایزوفوریای بیسیک در ییر پرزبایوپ ها ممکن است یک مشکل تطابقی نیز وجود داشته باشد‪ .‬در این صورت هدف نهایی فاز نخست‬
‫تراپی نرمال کردن آمپلیتود تطابقی و توانایی تحریک و ریلکس تطابق است‪ .‬با این وجود اگر فانکشن تطابقی نرمال باشد عموما لزومی ندارد که زمان زیادی را صرف‬
‫کار با سیستم اکومودیشن کنیم‪ loose lens rock ، Lens sorting .‬و روش های ‪ Hart chart‬به طور رایج طی فاز نخست تراپی مورد استفاده قرار می گیرند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪ :‬فاز نخست تراپی وقتی پایان می یابد که بیمار بتواند ‪:‬‬

‫به دقت با استفاده از براک استرینگ تا سه متری تباعد کند‪.‬‬

‫حدود ‪ 12 base-in‬را توسط یک تراناگلیف یا تکنیک قابل مقایسه ی دیگر فیوز کند‪.‬‬

‫‪ 10 cpm‬را در سهولت تطابقی با استفاده از لنزهای مثبت و منفی دو و تارگت ‪ 02/02‬کامل کند‪ .‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز اول در جدول ‪11.10‬‬
‫آمده است‪.‬‬

‫جدول ‪ :11.10‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ - basic esodeviations‬فاز اول ‪:‬‬

‫‪ ‬برقراری یک رابطه ی کاری با بیمار‬
‫‪ ‬آگاه ساختن بیمار از مکانیسم های فیدبک مختلفی که در سراسر تراپی مورد استفاده قرار خواهند گرفت‪.‬‬
‫‪ ‬توسعه ی توانایی تباعد‬
‫‪ ‬نرمال کردن دامنه های ورژنس فیوژنی منفی ( تقاضای ورژنسی ‪ smooth‬یا تونیک)‬
‫‪ ‬نرمال کردن دامنه ی تطابقی و توانایی تحریک و ریلکس تطابق‬

‫‪270‬‬
 : ‫ فاز اول‬- basic esodeviations ‫ نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای‬: 11.10 ‫جدول‬
‫جلسات اول و دوم‬
: ‫در مطب‬
‫ فیدبک های مختلف و اهمیت کار‬، ‫ اهداف ویژن تراپی‬، ‫ توصیف ماهیت مشکل بینایی‬
Brock string : concentrate on developing feeling of diverging 
Lens sorting 
Loose lens rock ( begin with plus if acc excess, with minus if acc insufficiency) 
Tranaglyphs or vectograms : divergence 
Begin with a peripheral target such as 212 tranaglyph or the Quoit vectogram 
Computer orthoptics random dot program : divergence 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Brock string 
‫جلسات سوم و چهارم‬
: ‫در مطب‬
Bug on string: concentrate on feeling of diverging 
Loose lens rock 
Tranaglyphs or vectograms : divergence 
Use targets with more central demand ( Clown , Bunny tranaglyphs , Clown , Topper vectograms) 
Computer orthoptics random dot program : divergence 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Loose lens rock 
‫جلسات پنجم تا هشتم‬
: ‫در مطب‬
Loose lens rock 
Tranaglyphs or vectograms : divergence 
Use even more detailed targets such as tranaglyph Sports slide and Faces targets and the Spirangle vectogram) 
Computer orthoptics random dot program : divergence 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 

: ‫فاز دوم‬

‫ باید تقاضای ورژنسی نوع فازیک یا جامپ مورد‬، ‫ نرمال شد‬smooth NFV ‫ همین که‬.‫ طراحی شده است‬11.10 ‫فاز دوم تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول‬
.‫ همچنان می توان از تراناگلیف ها و وکتوگرام های متغیر استفاده کرد اما باید تغییرات تالزم جهت ایجاد یک تقاضای ورژنسی استپ انجام گیرد‬. ‫تاکید قرار گیرد‬
‫ کارت های تالیف سیور و روش‬، ‫ کارت های فیوژن فضای آزاد‬، ‫ دایره های اکسنتریک‬، ‫ اپرچر رول‬، ‫تکنیک های ارزشمند در این مرحله تراناگلیف های ییر متغیر‬
‫ بر خالف فاز اول که در آن سرعت فاکتور مهمی نبود طی فاز دوم تراپی باید تاکید به جای مگنیتود بر جنبه های کیفی‬.‫های کامپیوتری جامپ ورژنس می باشند‬
‫ همان تکنیک‬.‫ می باشد‬PFV ‫ هدف دوم این فاز تراپی شروع کار با دامنه های‬.‫ افزایش سرعت پاسخ ورژنس فیوژنی و کیفیت ریکاوری فیوژن اهمیت دارد‬.‫فیوژن باشد‬
272
‫های استفاده شده در فاز اول برای کار با ‪ NFV‬برای ‪ PFV‬نیز تکرار می شوند‪ .‬طی پایان این فاز تراپی تکنیک های سهولت ‪ PFV‬نیز شروع می شود و از همان تکنیک‬
‫های گفته شده برای تقاضای ورژنسی جامپ برای ‪ NFV‬استفاده می شود‪ .‬در نهایت یک هدف مهم این فاز از تراپی شروع درمان در فواصل بینابینی می باشد‪ .‬حال که‬
‫بیمار توانسته با دستگاه ها و روش های مختلف در نزدیک کار کند ‪ ،‬معموتال تکرار این تکنیک های مشابه در فواصل دورتر معموتال بسیار آسان است‪ .‬یک روش بسیار‬
‫موثر استفاده از تراناگلیف ها ی پروجکت شده روی دیوار یا یک اسکرین توسط یک اورهد پروجکتور می باشد‪ .‬این تکنیک به خوبی عمل می کند زیرا بیمار با انجام‬
‫کار آشناست و باید همان مهارت هایی را که طی جلسات اولیه آموخته ‪ ،‬به کار گیرد‪ .‬دیگر متد ارائه ی محرک در فواصل بینابینی استفاده از استریوسکوپ است‪.‬‬
‫فاصله ی کاری را می توان به طور مرسوم در استریوسکوپ های نوع بریوستر تغییر داد و تارگت های بسیار متنوعی نیز موجود هستند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪ :‬نقطه ی پایانی فاز دوم وقتی پایان می یابد که بیمار بتواند ‪:‬‬

‫کارت ‪ 10‬را با استفاده از کانورجنس و کارت ‪ 6‬را با استفاده از دایورجنس توسط اپرچر رول فیوز کند‪.‬‬

‫دایره های اکسنتریک یا کارت های فیوژن فضای آزاد را با استفاده از تقارب (‪ 10‬سانتی متر فاصله ی کارت ها) وتباعد(‪ 6‬سانتی متر فاصله ی کارت ها) فیوز کند‪.‬‬

‫حدود ‪ 02 base-out‬و ‪ 12 base-in‬را با تارگت های تراناگلیف پروجکت شده در سه متری فیوز کند‪ .‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز دوم در جدول‬
‫‪ 11.10‬آمده است‪.‬‬

‫جدول ‪ : 11.10‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ - basic esodeviations‬فاز دوم ‪:‬‬

‫‪ ‬نرمال کردن دامنه های ورژنس فیوژنی مثبت ( تقاضای ورژنسی اسموث یا تونیک)‬
‫‪ ‬نرمال کردن سهولت ‪ ( NFV‬تقاضای ورژنسی جامپ یا فازیک)‬
‫‪ ‬نرمال کردن سهولت ‪ ( PFV‬تقاضای ورژنسی جامپ یا فازیک)‬
‫‪ ‬نرمال کردن ‪ NFV‬در فواصل بینابینی‬

‫جدول ‪ : 11.10‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای ‪ - Basic esodeviations‬فاز دوم ‪:‬‬
‫جلسات نهم و دهم‬
‫‪ ‬در مطب ‪:‬‬
‫‪Tra naglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : divergence ‬‬
‫‪Non variable tranaglyphs ‬‬
‫‪Tranaglyph 212 or the Quoit vectogram : convergence ‬‬
‫‪Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0‬‬ ‫‪‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫جلسات یازدهم و دوازدهم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : divergence ‬‬
‫‪Aperture Rule : divergence ‬‬
‫‪More central tranaglyphs or the vectograms : convergence ‬‬
‫‪Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0‬‬ ‫‪‬‬

‫‪273‬‬
 ‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫جلسات سیزدهم تا شانزدهم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Aperture Rule : divergence and convergence ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards : divergence ‬‬
‫‪Computer orthoptics random dot vergence program : both divergence and convergence ‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : convergence ‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms at 1m ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards : divergence ‬‬

‫فاز سوم ‪:‬‬

‫فاز سوم تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول ‪ 11.10‬طراحی شده است‪ .‬تا این جا بیمار به طور جداگانه در جهات تقارب و تباعد کار کرده است ‪ .‬اکنون‬
‫هدف افزایش توانایی بیمار در تغییر از یک تقاضای تقاربی به تباعدی و ترکیب روش های ورژنس با ورشن ها و ساکاد ها می باشد‪ .‬چندین روش عالی جهت دست‬
‫یابی به این هدف وجود دارد‪ .‬می توان از وکتوگرام ها با فلیپرهای پوتالروید یا تراناگلیف ها با فلیپرهای سبز و قرمز استفاده کرد‪ .‬هر بار که فلیپرها تغییر داده می شود ‪،‬‬
‫دیمند از تباعد به تقارب تغییر می کند‪ .‬دایره های اکسنتریک کیستون شفاف یا کارت های فیوژن فضای آزاد برنل شفاف نیز متدهای ارزان و عالی برای دست یابی به‬
‫این هدف می باشند‪ .‬هدف دیگر تراپی ترکیب روش های ورژنس با ورشن ها و ساکادها است‪ .‬تکنیک هایی چون ‪eccentric ، brock string with rotation‬‬
‫‪ circles or free space fusion cards with rotation or lateral movement‬و ‪ Lifesaver cards with rotation‬می توانند جهت دست یابی به این هدف مورد‬
‫استفاده قرار گیرند‪ .‬هدف آخر فاز نهایی ویژن تراپی نیز کار با دایورجنس در فواصل ‪ 0‬تا ‪ 6‬متر می باشد‪ .‬همان تکنیک هایی که طی فاز دوم در ‪ 1.2‬تا سه متر استفاده‬
‫شدند را می توان در فواصل بیشتر تکرار کرد‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪:‬‬

‫نقطه ی پایانی برای فاز سوم وقتی فرا می رسد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫دید واضح و واحد دو چشمی را با دایره های اکسنتریک و کارت های فیوژن فضای آزاد همزمان که آن ها را روتیشن می دهد و کانورجنس و دایورجنس تراپی انجام‬
‫می دهد ‪ ،‬حفظ نماید‪.‬‬

‫دید واحد دو چشمی را با دایره ه ای اکسنتریک بزرگ و تارگت های دیگر در دور حفظ کند‪ .‬وقتی همه ی اهداف ویژن تراپی حاصل شد و برنامه ی ویژن تراپی کامل‬
‫گردید ما برنامه ی ‪ home vision therapy maintenance‬جدول ‪ 9.12‬را توصیه می کنیم‪.‬‬

‫جدول ‪ : 11.10‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ - basic esodeviations‬فاز سوم ‪:‬‬

‫‪ ‬افزایش توانایی تغییر از تقاضای تقاربی به تباعدی‬
‫‪ ‬ترکیب روش های ورژنس با تغییرات در تقاضای تقاربی‬
‫‪ ‬ترکیب روش های ورژنس با ورشن ها‬
‫‪ ‬نرمال کردن ‪ NFV‬در دور‬

‫‪274‬‬
 : ‫ – فاز سوم‬basic esodeviations ‫نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای‬
: ‫ در مطب‬-‫جلسات هفدهم تا بیستم‬
Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers 
Eccentric circles or free space fusion cards 
Computer orthoptics random dot vergence program : step-jump vergence 
Tranaglyphs or vectograms at 1m 
Eccentric or free space fusion cards : divergence at 1m 
Computer orthoptics random dot vergence program : step-jump vergence at 1m 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Eccentric circles or free space fusion cards : divergence 
‫جلسات بیست و یکم و بیست و دوم‬
: ‫در مطب‬
Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers 
Eccentric circles or free space fusion cards 
Lifesaver cards 
Computer orthoptics random dot vergence program : jump-jump vergence 
Tranaglyphs or vectograms projected with overhead projector 
Large eccentric circles at distance 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Eccentric circles or free space fusion cards : convergence and divergence 
‫جلسات بیست و سوم و بیست و چهارم‬
: ‫در مطب‬
Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers 
Eccentric circles or free space fusion cards with rotation and versions 
Lifesaver cards with rotation and versions 
Computer orthoptics vergence program with rotation 
Tranaglyphs or vectograms projected with overhead projector 
Large Eccentric circles at distance 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Eccentric circles or free space fudion cards : divergence and convergence 

:‫خالصه ی ویژن تراپی برای ایزوفوریای بیسیک‬

‫ تعداد‬.‫ یک رویکردی است که به برطرف شدن موفقیت آمیز سیمپتوم های بیمار و شدن یافته های اپتومتریک خواهد انجامید‬11.10 ‫ و‬11.10 ‫فازها و اهداف جداول‬
.‫جلسات تقریبی است و از بیماری به بیمار دیگر متفاوت می باشد‬

: ‫سرجری‬

.‫ پریزم و ویژن تراپی در درمان بیسیک ایزوفوریا به قدری موفقیت آمیز است که سرجری تقریبا هیچگاه ضرورت پیدا نمی کند‬، ‫استفاده از لنزها‬
275
 : Case study

.‫مورد زیر نمونه ای از ایزوفوریای بیسیک می باشد که کلینیسین ها با آن برخورد می کنند‬

: ‫تاریخچه‬

‫ وی برای‬.‫ دوبینی بدتر می شود‬، ‫ وقتی به معلم یا تخته نگاه می کند‬.‫ ساله است که با شکایت دوبینی گهگاهی در مدرسه مراجعه کرده است‬14 ‫ یک بیمار‬Susan
‫ مادرش به یاد می آورد که وقتی سوزان دو یا سه ساله بود به علت کراس نگاه‬.‫چندین سال است که این مشکل را دارد اما درمانی برای وی صورت نگرفته است‬
.‫ تاریخچه ی سالمت وی منفی است و هیچگونه دارویی مصرف نمی کند‬.‫کردن چشم هایش وی را نزد دکتر چشم برده است‬

: ‫نتایج معاینات‬

VA ( distance , uncorrected) : 02/02 OD and OS

VA ( near , uncorrected) : 02/02 OD and OS
Near point of convergence : 2cm
Cover test ( distance) : 16 esophoria
Cover test (near) : 14 esophoria
Subjective
OD : +1.22 OD and OS
OS : +1.22 OD and OS
Cycloplegic
OD : +1.22
OS : +1.22
Distance lateral phoria : 18 esophoria
Base – in vergence (distance) : diplopia , needs 8 base-out to fuse
Base – out vergence (distance) : diplopia , needs 8 base-out to fuse
Breaks at 06 base-out and recovers at 18 base-out
Near lateral phoria : 16 esophoria
-1.22 gradient : 00 esophoria
Gradient AC/A ratio : 6 :1
Calculated AC/A ratio : 2 :1
Base-in vergence (near) : x/0/-4
Base-out vergence (near) : x/08/02
Vergence facility : 2 cpm , diplopia with base-in
NRA : +0.22
PRA : -2.02
Accommodative amplitude : 10 D OD and OS
MAF : 12 cpm OD and OS
BAF : diplopia with -0.22
MEM retinoscopy : +1.22 OU

276
‫تست فیکسیشن دیسپاریتی با امریکن اپتیکال وکتوگرافیک اسالید در دور یک اسوشیتد فوریای برابر ‪ 4 base-out‬را نشان داد‪ .‬مردمک ها نرمال بودند و تمامی تست‬
‫های سالمت خارجی و داخلی نیز منفی بودند ‪ ،‬انحراف کامیتانت بود و تست دیدرنگ نیز عملکرد نرمال نشان داد‪.‬‬

‫‪: Case analysis‬‬

‫نقطه ی شروع آنالیز داده ها ایزوفوریا با مگنیتود باتال در دور و نزدیک می باشد‪ NFV .‬در هردو فاصله ی دور و نزدیک به شدت کاهش یافته است به طوری که تست‬
‫‪ base-in‬دور با دیپلوپی همراه است‪ .‬ایزوفوریا با مگنیتود برابر در دور و نزدیک ‪ ،‬کاهش ‪ ، NFV‬سهولت ورژنسی ضعیف و نسبت ‪ AC/A‬نرمال بیانگر تشخیص بیسیک‬
‫ایزوفوریا می باشد‪.‬‬

‫درمان‬

‫بر اساس توالی درمان جدول ‪ ، 11.0‬مقدار کل هایپروپی را تجویزکردیم که زاویه ی انحراف را به حدود ‪ 10‬در دور و ‪ 12‬در نزدیک کاهش داد‪ .‬براساس نتایج‬
‫فیکسیشن دیسپاریتی همچنین پریزم ‪ 4base-out‬را تجویز کردیم‪ .‬تجویز نهایی ‪ +1.22 OD and OS‬با یک ادیشن ‪ +1.22‬و ‪ 0 base-out‬در هر چشم بود‪ .‬سوزان‬
‫این عینک را برای ‪ 4‬هفته به چشم زد و سپس برای ارزیابی مجدد مراجعه نمود‪ .‬وی بهبود سیمپتوم ها را گزارش کرد و درمان دیگری تالزم نبود‪.‬‬

‫‪Basic exophoria‬‬

‫اطالعات زمینه ای ‪:‬‬

‫‪ Basic exophoria‬نخست توسط دوئن توصیف گردید‪ .‬شرایطی است که در آن ورژنس تونیک پایین است و نسبت ‪ AC/A‬نرمال می باشد‪.‬در نتیجه یک مقدار برابر‬
‫اگزوفوریا در دور و نزدیک با کاهش ‪ PFV‬در هردو فاصله وجود دارد‪ Daum .‬روی جمعیتی از ‪ 1//‬بیمار با انحراف اگزو گزارش کرد‪convergence insufficiency .‬‬
‫شایع ترین نوع انحراف اگزو با یک شیوع ‪ 60.1‬درصد بود‪ .‬اگزوفوریای بیسیک انحراف اگزوی شایع بعدی با یک شیوع ‪ 0/.6‬درصد بود‪ .‬شیوع این حالت بطور واضح‬
‫در منابع ذکر نشده است‪ Scheiman .‬و همکارانش ‪ 1622‬کودک (‪ 6‬تا‪ )18‬سال را مورد مطالعه قرار دادند و یک شیوع فقط ‪ 2.0‬درصد را پیدا کردند‪ Porcar .‬و‬
‫‪ Nartinez –Palomera‬یک جمعیت دانشگاهی را مورد مطالعه قرار دادند ویک شیوع ‪ 0.1‬درصد را یافتند‪.‬‬

‫شاخص ها ‪:‬‬

‫سیمپتوم ها ‪:‬‬

‫از آنجاییکه اگزوفوریای بیسیک در تما م فواصل وجود دارد ‪ ،‬بیماران ممکن است با سیمپتوم های مربوط به مطالعه و کارهای نزدیک دیگر و همچنین سیمپتوم های‬
‫مربوط به فعالیت های دور مراجعه کنند‪ .‬شکایات شایع هنگام مطالعه عبارتنداز ‪ ، eyestrain‬سردرد‪ ،‬تاری دید‪ ،‬دیپلوپی‪ ،‬خواب آلودگی‪ ،‬دشواری تمرکز و ازبین رفتن‬
‫ادراک با گذشت زمان‪ .‬مشکالت مربوط به دور ‪ ،‬تاری دید و دیپلوپی هنگام رانندگی و تماشای تلویزیون و همچنین در محیط کالس درس می باشند‪ .‬همانند‬
‫اختالتالت دید دو چشمی دیگر ممکن است که بیمارانی علی ریم داشتن اگزوفوریای بیسیک فاقد سیمپتوم باشند‪.‬‬

‫ساین ها ‪:‬‬

‫ساین های انحرافات اگزوی بیسیک در جدول ‪ 11.14‬آمده اند‪.‬‬

‫عیب انکساری ‪:‬‬

‫‪277‬‬
‫عیب انکساری فاکتور اتیولوژیک مهمی در اگزوفوریای ‪ basic‬نمی باشد‪ .‬اگر مایوپی وجود داشته باشد ‪ ،‬اصالح عیب انکساری به یک کاهش متوسط در مگنیتود‬
‫اگزوفوریا در نزدیک و دور خواهد انجامید‪.‬‬

‫نقطه ی نزدیک تقارب ‪:‬‬

‫به علت باتال بودن مگنیتود انحراف اگزو در اگزوفوریای بیسیک ‪ ،‬نقطه ی نزدیک تقارب ایلب دور می باشد‪.‬‬

‫ویژگی های انحراف ‪:‬‬

‫بیماران با اگزوفوریای بیسیک یک مقدار برابر اگزوفوریا در دور و نزدیک با کاهش ‪ PFV‬در هر دو فاصله دارند‪ .‬عموما اگر انحرافات تا ‪ 2‬پریزم دیوپتر اختالف داشته‬
‫باشند ‪ ،‬مساوی درنظر گرفته می شوند‪ Daum .‬پیشنهاد کرد که اگر انحراف دور بیشتر از ‪ 6‬پریزم دیوپتر باشد ‪ ،‬انحراف نزدیک باید تا ‪ 9‬پریزم با آن اختالف داشته‬
‫باشد تا بتوان آن را اگزوفوریای بیسیک در نظر گرفت و اگر انحراف دور ‪ 2‬پریزم دیوپتر یا کم تر باشد‪ ،‬انحراف نزدیک باید تا ‪ 0‬پریزم دیوپتر با آن اختالف داشته‬
‫باشد‪.‬دیگر یافته ی جالب توجه مطالعه ی ‪ Daum‬این است که اگزوف وریای بیسیک بیشترین درصد استرابیسم کانستنت را بین سه گروه انحرافات اگزو داشت ‪16 .‬‬
‫درصد انحرافات اگزوی بیسیک در نمونه اش استرابیسم کانستنت ‪ 49 ،‬درصد اینترمیتنت و ‪ 02‬درصد نیز ‪ latent‬بودند‪ .‬در مقابل فقط دو درصد بیماران‬
‫‪ convergence insufficiency‬و یک درصد بیماران ‪ divergence excess‬کانستنت بودند‪ .‬متوسط زاویه ی انحراف ‪ 12.2‬پریزم دیوپتر در دور و نزدیک برای‬
‫انحرافات اگزوی بیسیک بود‪.‬‬

‫نسبت ‪: AC/A‬‬

‫یک نسبت ‪ AC/A‬نرمال همواره در اگزوفوریای بیسیک وجود دارد‪ .‬این برپایه ی ‪ AC/A‬محاسبه ای پذیرفته شده و یک فاکتور مهم هنگام تصمیم گیری درمان می‬
‫باشد‪ Daum .‬یک نسبت ‪ AC/A‬برابر ‪ 6.0 : 1‬را در نمونه اش از ‪ 49‬انحرافات اگزو با مقدار برابر پیدا کرد‪.‬‬

‫آنالیز دیتاهای دو چشمی و تطابقی ‪:‬‬

‫نقطه ی شروع آنالیز داده ها برای اگزوفوریای ‪ ، basic‬انحراف اگزو در هردو فاصله می باشد‪ .‬تست های مستقیم ‪ PFV‬در هردو فاصله ی دور و نزدیک تمایل به پایین‬
‫بودن دارند‪ .‬این ها شامل ورژنس های نوع استپ ‪ smooth ،‬و جامپ می باشد‪ .‬عالوه بر این تمامی تست های نزدیک که به صورت ییر مستقیم ‪ PFV‬را ارزیابی می‬
‫کنند نیز پایین خواهند بود‪ .‬تست هایی که به صورت دو چشمی با لنزهای مثبت انجام می شوند توانایی بیمار را در ریلکس کردن تطابق و کنترل ترازی دو چشمی با‬
‫استفاده از ‪ PFV‬ارزیابی می کنند‪ .‬دو نمونه ی آن ‪ NRA‬و تست ‪ BAF‬با لنزهای مثبت هستند‪ .‬دیگر تست ییر مستقیم ‪ ، PFV‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬است ‪ .‬یافتن یک نتیجه‬
‫ی ییر طبیعی در این تست در اگزوفوریای بیسیک ییر معمول نمی باشد‪ .‬یافته ی ‪ MEM‬مثبت کم تر از مقدار مورد انتظار به این معنی است که بیمار از بیشترین‬
‫تطابق ممکن جهت افزایش استفاده از تقارب تطابقی استفاده می کند‪ .‬این تقاضا را روی ‪ PFV‬کاهش می دهد‪.‬‬

‫جدول ‪ : 11.14‬سیمپتوم ها و ساین های انحرافات اگزوی ‪:basic‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫‪278‬‬
 ‫دور بودن نقطه ی نزدیک تقارب‬
‫اگزوفوریای برابر در نزدیک و دور‬
‫نسبت ‪ AC/A‬نرمال‬
‫تست های مستقیم ورژنس فیوژنی مثبت در دور و نزدیک ‪:‬‬
‫‪ Step vergence‬پایین‬
‫‪ Smooth vergence‬پایین‬
‫‪ Jump vergence‬پایین‬
‫تست های ییر مستقیم ورژنس فیوژنال مثبت در نزدیک ‪:‬‬
‫‪ NRA‬پایین‬
‫پایین بودن سهولت تطابقی دو چشمی با لنزهای مثبت‬
‫‪ MEM retinoscopy‬پایین‬
‫سیمپتوم ها ‪:‬‬
‫دشواری تمرکز روی موضوع مطالعه‬ ‫‪Eyestrain‬‬
‫از دست دادن ادراک با گذشت زمان‬ ‫سردردها‬
‫حرکت پرینت‬ ‫تاری دید دور و نزدیک‬
‫احساس فشار اطراف چشم ها‬ ‫دوبینی در دور و نزدیک‬
‫خواب آلودگی‬

‫تشخیص افتراقی ‪:‬‬

‫تشخیص افتراقی اگزوفوریاهای بیسیک در جدول ‪ 11.12‬آمده است‪ Basic exophoria .‬یک شرایط خوش خیم و بدون عواقب جدی ییر از سیمپتوم های بینایی‬
‫لیست شده در جدول ‪ 11.12‬در نظر گرفته می شود‪ .‬تمیز آن از اختالتالت دید دو چشمی دیگر همراه با اگزوفوریا نظیر ‪( convergence insufficiency‬اگزوفوریای‬
‫بیشتردر نزدیک) و ‪( divergence excess‬اگزوفوریای بیشتر در دور) نسبتا آسان است‪ .‬با این وجود ییر معمول نیست که اگزوفوریای بیسیک با شرایط خطرناک تری‬
‫همراه باشد و این امکان باید همواره مد نظر باشد‪ .‬فاکتور کلیدی سابقه ی انحراف است‪ .‬عموما انحرافات اگزوی فانکشنال به صورت ‪ long standing‬هستند و‬
‫بیماران شکایات مزمن و تالش های قبلی برای حل مشکل را گزارش می کنند‪ .‬اگر تاریخچه یک شروع حاد مشکل را نشان دهد باید نسبت به اتیولوژی شرایط شک‬
‫کرد‪ .‬اگزوفوریای بیسیک همراه با بیماری های جدی یک شروع حاد دارد و مشکالت مدیکال و سیمپتوم های نورولوژیک معموتال وجود دارد‪ .‬جدول ‪ 11.12‬شرایطی را‬
‫لیست می کند که باید در تشخیص افتراقی اگزوفوریای بیسیک مورد توجه قرار گیرند‪ .‬در درمان یک کیس بیسیک اگزوفوریا که تصور می رود اساس فانکشنال داشته‬
‫باشد ‪ ،‬اگر سیمپتوم ها و یافته ها مطابق انتظار بهبود پیدا نکنند باید مجددا اتیولوژی شرایط را مورد توجه قرار داد‪.‬‬

‫جدول ‪ : 11.12‬تشخیص افتراقی انحرافات اگزوی ‪: basic‬‬

‫اختالتالت فانکشنال ‪:‬‬
‫‪Convergence insufficiency‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Divergence excess‬‬ ‫‪‬‬

‫‪279‬‬
 ‫بیماری های جدی که باید رول آت شوند‪:‬‬
‫فلج تقارب ناشی از ‪:‬‬
‫‪Ischemic infarction‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Demyelination‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Flu or other viral infection‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Parkinson disease‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Parinaud syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫خستگی رکتوس داخلی ناشی از ‪:‬‬
‫مولتیپل اسکلروزیس‬ ‫‪‬‬
‫میاستنیا گراویس‬ ‫‪‬‬
‫جراحی استرابیسم در گذشته‬ ‫‪‬‬

‫درمان ‪:‬‬

‫ما توالی درمان لیست شده در جدول ‪ 11.4‬را پیشنهاد می کنیم‪.‬‬

‫لنزها ‪:‬‬

‫معموتال عیب انکساری باتال در انحرافات اگزوی ‪ basic‬وجود ندارد‪ .‬اگر مایوپی وجود داشته باشد‪ ،‬تجویز عینک کمک کننده است‪ .‬به علت نرمال بودن نسبت ‪، AC/A‬‬
‫تجویز لنزهای منفی تمایل به کاهش متوسط زاویه ی انحراف در دور ونزدیک خواهد داشت‪ .‬در صورت وجود هایپروپی ‪ ،‬تصمیم گیری درباره ی تجویز پیچیده تر می‬
‫شود‪ .‬برای مقادیر کم تا متوسط هایپروپی تا حدود ‪ +1.22‬توصیه به تامل می کنیم تا بیمار در ویژن تراپی پیشرفت کند‪ .‬تجویز قبل از ویژن تراپی مگنیتود انحراف‬
‫اگزو را افزایش خواهد داد و ممکن است سیمپتوم های بیمار را تشدید نماید‪ .‬وقتی مقدار هایپروپی بیشتر از ‪ +1.22‬باشد عموما بهتر است یک تجویز پارشیال انجام‬
‫دهیم و همچنانکه بیمار در ویژن تراپی پیشرفت می کند ‪ ،‬اصالحات و تغییرات تالزم را انجام دهیم‪ .‬همانگونه که قبال نیز گفته شد ‪ ،‬تجویز برای مقادیر باتالی‬
‫آستیگماتیسم و آنیزومتروپی اهمیت دارد‪.‬‬

‫لنزهای ادیشن ‪:‬‬

‫لنزهای اد می توانند به علت نرمال بودن نسبت ‪ AC/A‬ابزار موثری در درمان انحرافات اگزوی بیسیک باشند‪ .‬در انحرافات ایزو ‪ ،‬لنزهای اد ایلب برای استفاده ی تمام‬
‫وقت در فرمت بای فوکال تجویز می شوند‪ .‬در مورد انحرافات اگزو ‪ ،‬لنزهای ادیشن عموما به صورت تمام وقت تجویز نمی شوند‪ .‬در عوض به عنوان ابزار کمکی طی‬
‫ویژن تراپ ی برای تسهیل فیوژن در انحرافات اگزوی بیسیک مورد استفاده قرار می گیرند‪ .‬اگر انحراف بزرگ باشد ‪ ،‬اینترمیتنت یا کانستنت باشد و بیمار در مراحل اولیه‬
‫ی ویژن تراپی مشکل داشته باشد ‪ ،‬لنزهای اد ممکن است کمک کننده باشند‪.‬‬

‫پریزم ‪:‬‬

‫‪ Daum‬دریافت که ‪ 21‬درصد نمونه اش انحرا ف عمودی داشتند‪ .‬اگر یک انحراف ورتیکال تحت شرایط فیوژن وجود داشته باشد‪ ،‬توصیه می کنیم که پریزم عمودی‬
‫تجویز گردد‪ .‬موثرترین متد برای تعیین مقدار پریزم عمودی اسوشیتد فوریا است که می توان با هرگونه ابزار فیکسیشن دیسپاریتی آن را اندازه گیری کرد‪ .‬پریزم افقی‬
‫باید به عنوان یک مالحظه در درمان انحرافات اگزوی بیسیک مطرح باشد‪ .‬به علت پیش آگهی عالی ویژن تراپی ‪ ،‬استفاده از پریزم ‪ base-in‬برای این شرایط عموما‬
‫تالزم نیست‪ .‬وقتی مگنیتود انحراف اولیه زیاد باشد( بیش تر از ‪ 02‬پریزم دیوپتر) ‪ ،‬ممکن است پریزم ‪ base-in‬در پایان ویژن تراپی اگر بیمار به طور کامل راحت نباشد‬
‫‪ ،‬کمک کننده باشد‪.‬‬
‫‪281‬‬
 ‫ویژن تراپی ‪:‬‬

‫یک برنامه ی ویژن تراپی برای ‪ basic exophoria‬عموما نیاز به ‪ 10‬تا ‪ 04‬جلسه در مطب دارد اگر انحراف ‪ latent‬یا اینترمیتنت باشد‪ .‬اگر استرابیسم کانستنت وجود‬
‫داشته باشد‪ ،‬گاهی درمان بیشتر طول می کشد‪ .‬تعداد کل جلسات بستگی به سن بیمار و انگیزه و کامپلیانس وی دارد‪ .‬برنامه ی ویژن تراپی برای اگزوفوریای بیسیک‬
‫مشابه برنامه ی ‪ convergence insufficiency‬است با این تفاوت که طی فاز های دوم و سوم ‪ ،‬تراپی در فواصل بینابینی و دور انجام می گیرد‪.‬‬

‫برنامه ی خاص ویژن تراپی ‪:‬‬

‫تمامی تکنیک های ویژن تراپی توصیه شده در زیر به تفصیل در فصول ‪ 6‬تا ‪ 8‬توصیف شده اند‪.‬‬

‫فاز اول‪:‬‬

‫فاز نخست تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول ‪ 11.16‬طراحی شده است‪ .‬هدف نخست تراپی آموزش مفهوم و هدف تقارب است‪ .‬بیمار باید قادر باشد به‬
‫طور ارادی به هرفاصله ای از ‪ 2‬سانتی متر تا ‪ 6‬متر تقارب و تباعد کند‪ .‬همین که بیمار بتواند به طور ارادی یک حرکت تقارب کنترل شده را انجام دهد‪ ،‬انجام اهداف‬
‫دیگر برنامه ی ویژن تر اپی بسیار آسان تر می گردد‪ .‬سه روش رایج که برای رسیدن به هدف نخست مورد استفاده قرار می گیرند ‪bug on string ، brock string ،‬‬
‫و ‪ red/gree barrel card‬هستند‪ .‬بیماران بیسیک اگزوفوریا عموما یافته های ‪ base-out blur , break and recovery‬بسیار محدودی دارند‪ .‬بنابراین هدف دیگر‬
‫فاز نخست ویژن تراپی نرمال کردن دامنه های ‪ PFV‬می باشد‪ .‬هدف اولیه بازسازی یک رنج ورژنسی نرمال برای ورژنس دیمند نوع ‪ smooth‬یا ‪ tonic‬می باشد‪ .‬با‬
‫این حال حرکت هرچه سریع تر به فاز بعدی که جامپ ورژنس می باشد‪ ،‬مهم است و باعث کوتاه شدن دوره ی تراپی می گردد‪ .‬ابزارهایی که می توان جهت رسیدن‬
‫به این اهداف استفاده کرد شامل تراناگلیف های متغیر ‪ ،‬وکتوگرام های متغیر و استریوسکوپ پریزماتیک متغیر نوع برنل هستند‪ .‬از این وسایل می توان برای افزایش‬
‫آهسته و تدریجی در تقاضای تقاربی استفاده کرد‪ .‬اگر یک مشکل تطابقی نیز وجود داشته باشد‪ ،‬هدف نهایی فاز نخست تراپی نرمال کردن دامنه ی تطابقی و توانایی‬
‫تحریک و ریلکس کردن تطابق می باشد‪ .‬با این وجود اگر فانکشن تطابقی نرمال باشد عموما لزومی ندارد که زمان زیادی را صرف کار با سیستم اکومودیشن نماییم‪.‬‬
‫تکنیک های تطابقی در فصل ‪ /‬توصیف شده اند‪ loose lens rock ، lens sorting .‬و روش های ‪ Hart chart‬به طور رایج در این فاز تراپی مورد استفاده قرار می‬
‫گیرند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪ :‬فاز اول تراپی وقتی پایان می یابد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫تقارب ارادی را نشان دهد‪.‬‬

‫حدود ‪ 02 base-out‬را توسط یک تراناگلیف یا تکنیک قابل مقایسه ی دیگری فیوز کند‪.‬‬

‫‪ 10 cpm‬را در سهولت تطابقی با استفاده از لنزهای مثبت و منفی دو و تارگت ‪ 02/02‬کامل کند‪ .‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز اول در جدول ‪11.1/‬‬
‫آمده است‪ .‬این برنامه شامل تکنیک هایی است که می تواند توسط بیمار در منزل جهت تکمیل تراپی در مطب مورد استفاده گردد‪.‬‬

‫جدول ‪ : 11.16‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ - basic exodeviations‬فاز اول‪:‬‬

‫‪ ‬برقراری یک رابطه ی کاری با بیمار‬
‫‪ ‬آگاه ساختن بیمار از مکانیسم های فیدبک مختلفی که در سراسر تراپی مورد استفاده قرار خواهند گرفت‬
‫‪ ‬توسعه ی تقارب ارادی‬
‫‪ ‬نرمال کردن دامنه های ‪ ( PFV‬تقاضای ورژنسی ‪ smooth‬یا تونیک)‬

‫‪280‬‬
 ‫نرمال کردن آمپلیتود تطابقی و توانایی تحریک و ریلکس کردن تطابق‬ 

:‫ فاز اول‬-‫ نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای اگزوفوریای بیسیک‬: 11.1/ ‫جدول‬
‫جلسات اول و دوم‬
: ‫در مطب‬
‫ فیدبک های مختلف و اهمیت کار‬، ‫ اهداف ویژن تراپی‬، ‫ توصیف ماهیت مشکل بینایی‬
Brock string 
Lens sorting 
Loose lens rock (begin with plus if acc excess , with minus if acc insufficiency) 
Tranaglyphs or vectograms : base-out 
Begin with a peripheral target such as tranaglyph 212 or the Quoit vectogram 
Computer orthoptics random dot program : base-out 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Brock string 
‫جلسات سوم و چهارم‬
: ‫در مطب‬
Bug on string 
Loose lens rock 
Tranaglyphs or vectograms ; base-out 
Use targets with more central demand (Clown , Bunny tranaglyphs , Clown, Topper vectograms) 
Computer orthoptics random dot program : base-out 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Loose lens rock 
‫جلسات پنجم تا هشتم‬
: ‫در مطب‬
Barrel card 
Voluntary convergence 
Loose lens rock 
Tranaglyphs or vectograms : base-out 
Use even more detailed targets such as tranaglyph Sports slide and Faces targets and the Spirangle vectogram 
Computer orthoptics random dot program : base-out 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 

: ‫فاز دوم‬

‫ تقاضای ورژنسی فازیک یا جامپ باید مورد‬،‫ نرمال شد‬smooth PFV ‫ همین که‬.‫ طراحی شده است‬11.16 ‫فاز دوم تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول‬
.‫ همچنان می توان از تراناگلیف ها و وکتوگرام های متغیر استفاده کرد اما باید تغییرات تالزم جهت ایجاد یک تقاضای ورژنسی استپ صورت گیرد‬.‫تاکید قرار گیرد‬

282
‫تکنیک های ارزشمند دیگر در این مرحله تراناگلیف های ییر متغیر ‪ ،‬اپرچرل رول ‪ ،‬دایره های اکسنتریک ‪ ،‬کارت های فیوژن فضای آزاد ‪ ،‬کارت های ‪ Lifesaver‬و‬
‫‪ computer orthoptics jump vergence activities‬هستند‪ .‬برخالف فاز یک که در آن سرعت فاکتور مهمی نیست ‪ ،‬طی فاز دوم تراپی باید تاکید به جای جنبه های‬
‫کمی (مگنیتود) بر جنبه های کیف ی ( سرعت و دقت ) فیوژن باشد‪ .‬افزایش سرعت پاسخ ورژنس فیوژنی و کیفیت ریکاوری فیوژن اهمیت دارد‪ .‬هدف دوم این فاز‬
‫تراپی شروع کار با دامنه های ‪ NFV‬می باشد‪ .‬همین که بیمار شروع به نشان دادن ‪ smooth PFV‬کرد ‪ ،‬مهم است که تراپی را با تقاضای ‪ smooth NFV‬انجام دهیم‪.‬‬
‫همان تکنیک های استفاده شده در فاز اول برای کار با ‪ PFV‬برای ‪ NFV‬تکرار می شوند‪ .‬همچنین وارد کردن تکنیک های نوع سهولت ‪ NFV‬با استفاده از همان تکنیک‬
‫های گفته شده برای ‪ jump PFV‬توصیه می شود‪ .‬در نهایت یک هدف مهم این فاز از تراپی شروع درمان در فواصل بینابینی می باشد‪ .‬حال که بیمار توانسته با دستگاه‬
‫ها و روش های مختلف در نزدیک با موفقیت کار کند ‪ ،‬معموتال تکرار تکنیک های مشابه در فواصل بیشتر بسیار آسان است‪ .‬یک روش بسیار موثر استفاده از تراناگلیف‬
‫های پروجکت شده روی دیوار یا یک اسکرین توسط یک اورهد پروجکتور می باشد‪ .‬این تکنیک به خوبی عمل می کند زیرا بیمار با انجام کار بسیار آشناست و فقط‬
‫باید همان مهارت هایی را که طی جلسات اولیه فراگرفته ‪ ،‬بکار برد‪ .‬تارگت هایی که روی کایذ ‪ 8.2X11 in‬پرینت می شوند و در فصل نهم برای ‪ DI‬توصیف شدند‬
‫برای انحرافات اگزوی بیسیک نیز مناسبند‪ .‬متد دیگر ا رائه ی محرک در فواصل بینابینی استفاده از استریوسکوپ ها است‪ .‬فاصله ی کاری را می توان به طور مرسوم‬
‫در استریوسکوپ های نوع بریوستر تغییر داد و تارگت های بسیار متنوعی نیز موجودند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪ :‬نقطه ی پایانی فاز دوم وقتی فرامی رسد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫کارت ‪ 10‬را با استفاده از تقارب و کارت ‪ 6‬را با استفاده از تباعد با اپرچر رول فیوز کند‪.‬‬

‫دایره های اکسنتریک یا کارت های فیوژن فضای آزاد را با استفاده از تقارب (‪ 10‬سانتی متر فاصله ی کارت ها) و تباعد (‪ 6‬سانتی متر فاصله ی کارت ها) فیوز کند‪.‬‬

‫حدود ‪ 02‬پریزم دیوپتر را با استفاده از کانورجنس و ‪ 12‬پریزم دیوپتر را با استفاده از دایورجنس با تارگت های تراناگلیف پروجکت شده در سه متری توسط اورهد‬
‫پروجکتور فیوز کند‪.‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز دوم در جدول ‪ 11.1/‬آمده است‪.‬‬

‫جدول ‪ : 11.16‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ - basic exophorias‬فاز دوم‪:‬‬

‫‪ ‬نرمال کردن دامنه های ورژنس فیوژنی منفی ( تقاضای ورژنسی ‪ smooth‬یا تونیک)‬
‫‪ ‬نرمال کردن سهولت ‪ ( PFV‬ورژنس دیمند جامپ یا فازیک)‬
‫‪ ‬نرمال کردن سهولت ‪ ( NFV‬ورژنس دیمند جامپ یا فازیک)‬
‫‪ ‬نرمال کردن ‪ PFV‬در فواصل بینابینی‬

‫جدول ‪ : 11.1/‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای اگزوفوریای بیسیک – فاز دوم ‪:‬‬
‫جلسات نهم و دهم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : base-out ‬‬
‫‪Non variable tranaglyphs ‬‬
‫‪Tranaglyph 212 or the Quoit vectogram : base-in ‬‬
‫‪Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0‬‬ ‫‪‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫جلسات یازدهم و دوازدهم‬

‫‪283‬‬
 ‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : base-out ‬‬
‫‪Aperture Rule : base-out ‬‬
‫‪More central tranaglyphs or the vectograms : base-in ‬‬
‫‪Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0‬‬ ‫‪‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫جلسات سیزدهم تا شانزدهم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪A perture Rule : convergence and divergence ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards ‬‬
‫‪Computer Orthoptics Random dot vergence program : both base-in and base-out ‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : base-in ‬‬
‫‪Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms at 1m ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards ‬‬

‫فاز سوم ‪:‬‬

‫فاز سوم تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول ‪ 11.16‬طراحی شده است‪ .‬تا این جا بیمار بطور مجزا با کانورجنس و دایورجنس کار کرده است‪ .‬حال هدف ما‬
‫توسعه ی توانایی بیمار در تغییر از یک تقاضای تقاربی به یک تقاضای تباعدی و ترکیب روش های ورژنس با ورشن ها و ساکادها است‪ .‬چندین روش خوب برای‬
‫دست یابی به این هدف وجود دار د‪ .‬می توان از وکتوگرام با فلیپرهای پوتالروید یا تراناگلیف ها با فلیپرهای قرمز و سبز استفاده کرد‪ .‬هر بار که فلیپرها تغییر داده می‬
‫شوند ‪ ،‬دیمند از تقارب به تباعد تغییر می کند‪ .‬دایره های اکسنتریک کیستون شفاف یا کارت های فیوژن فضای آزاد برنل شفاف نیز متدهای ارزان و عالی برای نیل‬
‫به این هدف می باشند‪ .‬دیگر هدف تراپی ترکیب روش های ورژنس با ورشن ها و ساکادها می باشد‪ .‬برای رسیدن به این هدف می توان از تکنیک هایی نظیر ‪brock‬‬
‫‪ eccentric circles and free space fusion cards with rotation and/or lateral movements ، string with rotation‬و ‪Lifesver cards with rotation‬‬
‫استفاده نمود‪ .‬هدف نهایی این فاز از تراپی کار با تقارب در فواصل ‪ 0‬تا ‪ 6‬متر می باشد‪ .‬همان تکنیک هایی که در فاز دوم در فواصل بینابینی استفاده شدند در فواصل‬
‫دورتر تکرار می شوند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪ :‬نقطه ی پایانی برای فاز سوم وقتی فرا می رسد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫دید واحد و واضح دو چشمی را با دایره های اکسنتریک و کارت های فیوژن فضای آزاد همچنانکه کارت ها را به آهستگی روتیشن می دهد و تقارب و تباعد انجام می‬
‫دهد ‪ ،‬حفظ کند‪.‬‬

‫دید واحد و واضح دوچشمی را با دایره های اکسنتریک و تارگت های دیگر در دور حفظ نماید‪.‬‬

‫وقتی تمامی اهداف ویژن تراپی حاصل شد و برنامه ی ویژن تراپی کامل گردید ما برنامه ی ‪ home therapy maintenance‬جدول ‪ 9.12‬را توصیه می کنیم‪.‬‬

‫خالصه ی ویژن تراپی برای اگزوفوریای بیسیک‪:‬‬

‫‪284‬‬
‫فازها و اهداف ذکر شده در جداول ‪ 11.16‬و ‪ 11.1/‬یک رویکردی است که به برطرف شدن موفقیت آمیز سیمپتوم های بیمار و نرمال شدن داده های اپتومتریک‬
‫خواهد انجامید‪ .‬تعداد جلسات تقریبی است و از بیماری به بیمار دیگر متفاوت می باشد‪.‬‬

‫سرجری ‪:‬‬

‫استفاده از لنز ها‪ ،‬پریزم و ویژن تراپی در درمان بیسیک اگزوفوریا به قدری موفقیت آمیز است که سرجری تقریبا هیچگاه ضرورت پیدا نمی کند‪ .‬اگر مگنیتود انحراف‬
‫بزرک تر از ‪ 02‬پریزم دیوپتر باشد برخی بیماران به برطرف شدن کامل سیمپتوم ها دست پیدا نمی کنند‪ .‬در چنین مواردی ارجاع برای سرجری باید در نظر گرفته شود‪.‬‬

‫جدول ‪ : 11.16‬اهداف ویژن تراپی برای اگزوفوریاهای ‪ - basic‬فاز سوم ‪:‬‬

‫‪ ‬توسعه ی توانایی تغییر از تقاضای تقاربی به تباعدی‬
‫‪ ‬ترکیب روش های ورژنس با تغییرات در تقاضای تطابقی‬
‫‪ ‬ترکیب روش های ورژنس با ورشن ها و ساکادها‬
‫‪ ‬نرمال کردن ‪ NFV‬در دور‬

‫جدول ‪ : 11.1/‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای اگزوفوریای بیسیک – فاز سوم ‪:‬‬
‫جلسات هفدم تا بیستم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards ‬‬
‫‪Computer Orthoptics Random dot vergence program : step – jump vergence ‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms at distance ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards : base-out ‬‬
‫جلسات بیست و یکم و بیست و دوم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards ‬‬
‫‪Lifesaver cards ‬‬
‫‪Computer orthoptics random dot vergence program : jump-jump vergence ‬‬
‫‪Distance fusion targets at distance ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence and accommodation programs ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards : base-in ‬‬

‫جلسات بیست و سوم و بیست و چهارم‬

‫در مطب ‪:‬‬
‫‪285‬‬
 Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers 
Eccentric circles or free space fusion cards with rotation and versions 
Lifesaver cards with rotation and versions 
Computer orthoptics vergence programs with rotation 
: ‫در خانه‬
HTS vergence and accommodation programs 
Eccentric circles or free space fusion cards : base-in / base-out

286
 ‫فصل دوازدهم‬

‫دیسفانکشن تطابقی ( ‪)Accommodative dysfunction‬‬

‫محققین بسیاری گزارش کرده اند که آنومالی های تطابق به طور رایج در کلینیک اپتومتری دیده می شوند‪ .‬گرچه مطالعات اندکی در رابطه با شیوع اختالتالت تطابقی‬
‫درعموم جمعیت یا جمعیت های کلینیکال وجود دارد ‪ ،‬مطالعات حاضر این ادعا را تایید می کنند‪ Hokoda .‬نمونه ای از ‪ 119‬بیمار سیمپتوماتیک را مورد مطالعه قرار‬
‫داد و دریافت که دیسفانکشن تطابقی شایع ترین وضعیت بود‪ .‬بیست و پنج نفر از ‪ 119‬فرد اختالتالت دوچشمی یا تطابقی داشتند و ‪ 82‬درصد از ‪ 02‬نفر نیز مشکالت‬
‫تطابقی داشتند‪ Cohen ، Hoffman .‬و ‪ Feuer‬در رابطه با اثربخشی ویژن تراپی برای ییراسترابیسمی ها در یک نمونه از ‪ 109‬نفر گزارش کردند‪ .‬از بین ‪ 109‬فرد مورد‬
‫مطالعه ‪ 60 ،‬درصد دیسفانکشن تطابقی داشتند‪ .‬در مطالعه ای روی ‪1622‬کودک بین سنین ‪ 6‬و ‪ 18‬سال ‪ Scheiman ،‬و همکارانش دریافتند که ‪ 0.0‬درصد کودکان‬
‫دارای ‪ 1.2 ، accommodative excess‬درصد دارای عدم سهولت تطابقی و ‪ 0.0‬درصد نیز دارای ‪ accommodative insufficiency‬بودند‪ .‬شیوع کل مشکالت‬
‫تطابقی نیز ‪ 6‬درصد بود‪ Porcar .‬و ‪ Nartinez – palomera‬در مطالعه ای روی ‪ 62‬دانشجو دریافتند که ‪ 12.8‬درصد افراد ‪ acc excess‬و ‪ 6.0‬درصد نیز‬
‫‪ accommodative insufficiency‬داشتند و شیوع کل مشکالت تطابقی ‪ 1/‬درصد بود‪ .‬یکی از تالش های اولیه جهت تقسیم بندی آنومالی های تطابقی توسط دوئن‬
‫در ‪ 1912‬انجام گرفت‪ .‬وی نتایج ‪ 1/2‬بیمار را مورد بررسی قرار داد و یک تقسیم بندی را مطرح کرد که شامل کمبود تطابقی (‪،)insufficiency of accommodation‬‬
‫ناپایداری تطابق (‪ ،)ill-sustained accommodation‬فزونی تطابق (‪ ، inertia of accommodation ،)excessive accommodation‬نابرابری تطابق( ‪inequality of‬‬
‫‪ )accommodation‬و فلج تطابق(‪ )paralysis of acc‬بود‪ .‬این تقسیم بندی مقبولیت عمده ای پیدا کرده است‪ .‬محققین دیگری که درباره ی تقسیم بندی ‪ ،‬تشخیص و‬
‫درمان آنومالی های تطابقی بحث کرده اند اساسا از تقسیم بندی اولیه ی دوئن استفاده کرده و تغییرات کمی در آن ایجاد کرده اند‪ .‬تقسیم بندی آنومالی های تطابقی‬
‫که ما در این فصل ا ستفاده می کنیم نیز بر پایه ی تقسیم بندی دوئن بوده و به صورت زیر می باشد‪:‬‬

‫‪Accommodative insufficiency‬‬
‫‪Ill – sustained accommodation‬‬
‫‪Paralysis of accommodation‬‬
‫‪Unequal accommodation‬‬
‫‪Accommodative excess‬‬
‫‪Accommodative infacility‬‬
‫استراتژی های عمومی درمان برای دیسفانکشن تطابقی ‪:‬‬

‫توالی مالحظات درمانی ‪:‬‬

‫اصالح آمتروپی‬
‫لنزهای ‪added‬‬
‫ویژن تراپی‬
‫مفاهیمی که برای توالی مالحظات درمانی در اختالتالت دید دو چشمی بیان کردیم در مورد مشکالت تطابقی نیز صدق می کند‪ .‬خستگی تطابقی می تواند ثانویه به‬
‫عیب انکساری اصالح نشده نظیر هایپروپیا و آستیگماتیسم رخ دهد‪ .‬یک هایپروپ ‪ 0‬سه دیوپتری باید ‪ 0.2‬دیوپتر برای فاصله ی کاری ‪ 42‬سانتی متر و سه دیوپتر نیز‬
‫برای یلبه بر هایپروپی تطابق کند‪ .‬خستگی عضالنی ناشی از ‪ 2.22‬دیوپتر تطابق ایلب به سیمپتوم های مشکالت تطابقی خواهد انجامید‪ .‬مقادیر اندک آستیگماتیسم‬
‫و آنیزومتروپیا چنانچه تطابق برای رسیدن به وضوح دائما نوسان داشته باشد نیز می تواند به خستگی تطابقی منتج شود‪ .‬ممکن است مایوپ ها هنگام مطالعه با‬
‫عینکشان ناراحتی را تجربه کنند‪ .‬این ممکن است ناشی از خستگی تطابقی باشد و باید در پلن درمانی در نظر گرفته شود‪ .‬بنابراین نخستین مالحظه ی درمانی اصالح‬
‫عیب انکساری می باشد‪ .‬ما برای تجویز همان معی ار توصیف شده در فصل سوم را به کار می بریم‪ .‬لنز های اد نیز نقش مهمی در درمان دیسفانکشن تطابقی ایفا می‬

‫‪287‬‬
‫کنند‪ .‬از بین مشکالت تطابقی مختلف ‪ accommodative insufficiency ،‬و ‪ ill – sustained accommodation‬به لنز های ادیشن مثبت بهتر پاسخ می دهند‪.‬‬
‫مفهوم مهم این است که هرگونه اختالل تطابقی که در آن بیمار مشکل در تحریک تطابق را تجربه می کند برای تجویز لنزهای اد مثبت مناسب خواهد بود‪ .‬مشکالت‬
‫تطابقی که در آن ها مشکل در ریلکس کردن تطابق یا سهولت تطابق است به خوبی به لنز های ‪ added‬جواب نمی دهند‪ .‬بنابراین ‪ accommodative excess‬و‬
‫‪ accommodative infacility‬عموما نیاز به درمانی ییر از لنزهای ادیشن دارند‪ .‬پریزم که در موارد اختالتالت دید دو چشمی حائز اهمیت می باشد ‪ ،‬برای دیسفانکشن‬
‫تطابقی استفاده نمی شود مگرآنکه یک مشکل دید دو چشمی نیز وجود داشته باشد‪ .‬برای اهداف این فصل ما فرض می کنیم که دیسفانکشن تطابقی به تنهایی وجود‬
‫دارد ‪ .‬بنابراین پریزم جزء توالی درمان برای اختالل تطابقی نمی باشد‪ .‬آخرین مالحظه ی درمان استفاده از ویژن تراپی جهت بازسازی فانکشن تطابقی است‪ .‬ویژن‬
‫تراپی عموما در درمان ‪ acc excess‬و ‪ acc infacility‬ضرورت دارد و در بسیاری موارد در درمان ‪ acc insufficiency‬و ‪ ill – sustained acc‬نیز حیاتی می باشد‪.‬‬
‫سرجری که یک مالحظه ی درمانی برای مشکالت دید دو چشمی بود ‪ ،‬هیچ جایگاهی در دیسفانکشن تطابقی ندارد‪.‬‬

‫پیش آگهی برای درمان اختالتالت تطابقی ‪:‬‬

‫با مروری بر منابع و مقاتالت به مطالعات بسیاری برمی خوریم که اثربخشی ویژن تراپی را در بهبود فانکشن تطابقی به اثبات رسانده اند‪ Rouse .‬با مروری بر تحقیقات‬
‫درمان اختالل تطابقی به نتایج زیر رسید‪:‬‬

‫منابع و مقاتالت به طور منسجم ویژن تراپی را به عنوان یک درمان موثر برای نقایص تطابقی تایید می کنند‪.‬‬

‫مشخص شده که روش های ویژن تراپی عملکرد تطابقی را به طور موثر بهبود می بخشند و سیمپتوم های همراه آن را کم کرده یا برطرف می نمایند‪.‬‬

‫تغییرات واقعی پاسخ فیزیولوژیک تطابقی در اثر تراپی شناسایی شده که احتمال اثرات آزمایشی (‪ )placebo effects‬در موفقیت درمان را رد می کند‪.‬‬

‫بهبود عملکرد تطابقی پس از درمان نسبتا مداوم می باشد‪.‬‬

‫تایید منابع و مقاتالت در این رابطه از دو منظر قابل بررسی است ‪ :‬تحقیقات اساسا علمی و تحقیقات کلینیکال‪ .‬تحقیقات علمی نشان داده اند که افراد می توانند‬
‫بیاموزند که بطو ر ارادی پاسخ تطابقی را تغییر دهند‪ .‬این مطالعات ثابت می کنند که می توان کنترل ارادی تطابق را تمرین داده و آن را به شرایط محرک مختلفی‬
‫بسط داد‪ .‬محققین دیگر تالش کرده اند تا اساس فیزیولوژیک برای بهبود فانکشن تطابقی را تعیین کنند‪ Liu .‬و همکارانش و ‪ Bobier‬و ‪ Sivak‬مطالعاتی را‬
‫سازماندهی کردند تا تعیین کنند که کدام جنبه های تطابق تحت تاثیر ویژن تراپی قرار می گیرند‪ .‬اهمیت این دو مطالعه این است که آن ها از روش های آبجکتیو‬
‫جهت مونیتور عملکرد تطابقی استفاده کردند‪ .‬این دو تحقیق به وضوح بهبود آبجکتیو در داینامیک های پاسخ تطابقی را اثبات کردند‪ .‬در هردو مطالعه سرعت‬
‫(‪ )velocity‬پاسخ تطابقی افزایش و تاخیر (‪ ) latency‬پاسخ تطابقی کاهش یافت‪ .‬عالوه براین هردو مطالعه توانستند نشان دهند که تست کلینیکال سهولت تطابقی به‬
‫خوبی با تکنیک های آبجکتیو آزمایشگاهی همخوانی داشت‪ .‬این نتایج اهمیت استفاده ی کلینیکال از تست سهولت تطابقی را نشان می دهد‪ .‬مطالعات کلینیکال‬
‫مربوط به اثربخشی ویژن تراپی برای دیسفانکشن تطابقی نیز میزان موفقیت بسیار خوبی را نشان داده اند‪ .‬این مطالعات گذشته نگر شامل ‪ 022‬بیمار می شوند‪.‬‬
‫‪ Cohen ، Hoffman‬و ‪ Feuer‬در نمونه ای از ‪ 82‬بیمار با دیسفانکشن تطابقی گزارش کردند و یک میزان موفقیت ‪ 8/.2‬درصد را برای نرمال کردن توانایی تطابقی‬
‫پیدا کردند‪ .‬به طور میانگین حدود ‪ 02‬ویزیت نیاز بود‪ Pierce ، Wold .‬و ‪ Keddington‬تاثیر ویژن تراپی را در ‪ 122‬بیمار مورد مطالعه قرار دادند و تغییرات قابل توجه‬
‫از نظر آماری هم در آمپلیتود و هم سهولت تطابقی پیدا کردند‪ .‬بیماران سه بار در هفته با میانگین حدود ‪ 02‬ویزیت تحت درمان قرار گرفتند‪ Daum .‬در یک مطالعه ی‬
‫گذشته نگر روی ‪ 114‬بیمار با دیسفانکشن تطابقی یک میزان موفقیت کامل یا نسبی ‪ 96‬درصدی را با حدود ‪ 4‬هفته تراپی پیدا کرد‪ .‬مطالعات متعددی نیز جهت کنترل‬
‫تاثیرات ‪ placebo‬یا ‪ Hawthorne‬صورت گرفته اند‪ .‬عالوه بر کاری که توسط ‪ Liu‬و همکارانش و ‪ Bobier‬و ‪ Sivak‬انجام گرفت و در باتال بیان شد‪ Cooper ،‬و‬
‫همکارانش از متد ‪ matched-subjects crossover design‬برای کنترل اثرات ‪ placebo‬استفاده کردند‪ .‬آن ها پنج فرد با اختالتالت تطابقی و آستنوپی را مورد‬
‫مطالعه قرار دادند‪ .‬افراد به دو گروه کنترل و گروه آزمایشی (‪ )experimental‬تقسیم شدند‪ .‬گروه آزمایشی دوازده جلسه ی سی دقیقه ای ویژن تراپی تطابقی انجام‬
‫دادند و برای گروه کنترل نیز همان تعداد جلسات تراپی با استفاده از لنزهای پالنو انجام گرفت‪ .‬پس از فاز نخست تراپی ‪ ،‬گروه آزمایشی شش هفته دیگر تمرین مشابه‬
‫‪288‬‬
‫گروه کنترل دریافت کردند و برای گروه کنترل نیز تمرینات انجام شده برای گروه آزمایشی انجام گرفت‪ .‬چهار نفر از پنج نفر افزایش دامنه یا سهولت تطابقی و بهبود‬
‫سیمپتوم ها را پس از درمان نشان دادند و این تغییرات فقط طی فاز ‪ experimental‬به وقوع پیوست‪ .‬دو مطالعه ی کنترلی دیگر نه تنها بهبودی در عملکرد تطابقی و‬
‫برطرف شدن سیمپتوم ها را نشان دادند بلکه همچنین قادر به اثبات یک تاثیر انتقالی (‪ )transfer effect‬برای عملکرد های بیمار بودند‪ Weisz .‬نشان داد که عملکرد‬
‫بیماران در کارهایی که با کایذ و قلم سروکاردارند پس از درمان تطابقی بهبود یافت و ‪ Hoffman‬بهبود عملکرد ادراکی (‪ )perceptual‬را پس از درمان ثابت کرد‪.‬‬
‫دیگر آپشن درمانی مهم برای دیسفانکشن تطابقی استفاده از لنزهای مثبت است‪ .‬همانگونه که در ادامه ی فصل بیان خواهد شد ‪ ،‬لنزهای ادیشن مثبت برای ‪acc‬‬
‫‪ insufficiency‬و ‪ ill-sustained accommodation‬استفاده می شوند‪ Daum .‬اثربخشی لنزهای مثبت برای درمان ‪ accommodative insufficiency‬را مورد ارزیابی‬
‫قرار داد‪ .‬از بین ‪ 1/‬نفر مورد مطالعه ‪ 20 ،‬درصد بهبودی کامل سیمپتوم ها و ‪ 02‬درصد کم تر شدن نسبی مشکالتشان را گزارش کردند‪ .‬درصد بیشتری از بیماران با‬
‫لنزهای مثبت در مقایسه با ویژن تراپی هیچ بهبودی پیدا نکردند( ‪ 10‬درصد در مقابل ‪ 4‬درصد)‪ .‬این نشان می دهد که حتی برای گروه ‪ acc insufficiency‬نیز در‬
‫برخی موارد ویژن تراپی تنها آلترناتیو موثر درمان است‪ Daum .‬به این نتیجه رسید که به نظر اکثر بیماران با توجه به محدودیت های اپتیکال ادیشن مثبت در نزدیک‬
‫و نسبتا آسان بودن تمرینات ‪ ،‬اورتوپتیک درمان انتخابی است‪.‬‬

‫)‪: Accommodative insufficiency ( ill-sustained accommodation , paralysis of accommodation and unequal accommodation‬‬

‫اطالعات زمینه ای ‪:‬‬

‫‪ Accommodative insufficiency‬شرایطی است که در آن بیمار در تحریک تطابق مشکل دارد‪ .‬ویژگی شاخص آن کم تر بودن دامنه ی تطابقی از مقدار مورد انتظار‬
‫برای سن بیمار می باشد‪ .‬برای تعیین کم ترین حد دامنه ی مورد انتظار برای یک بیمار ما استفاده از فرمول ‪ Hofstetter‬را توصیه می کنیم که بر اساس آن حد پایین‬
‫دامنه برابر )‪ 12 – (2.02 x age of patient‬می باشد‪ .‬اگر آمپلیتود دو دیوپتر یا بیشتر کم تر از این حد باشد ‪ ،‬ییر طبیعی در نظر گرفته می شود‪ .‬عالوه بر پایین بودن‬
‫آمپلیتود تطابقی که ویژگی شاخص ‪ acc insuff‬است ‪ ،‬شاخص های مهمی دیگری نیز وجود دارد که در قسمت های بعد مورد بحث قرار خواهند گرفت‪ .‬باید دانست‬
‫که بنا به تعریف پرزبایوپیا یک پدیده ی متمایز از ‪ accommodative insufficiency‬می باشد‪ .‬پرزبایوپیا شرایطی است که در آن دامنه ی تطابقی به حدی کاهش‬
‫یافته است که دید واضح و راحت در نزدیک امکان پذیر نمی باشد‪ .‬این پدیده معموتال بین سنین ‪ 42‬و ‪ 42‬سال رخ می دهد‪ .‬سیمپتوم های پرزبایوپی مشابه ‪acc insuff‬‬
‫هستند‪ .‬با این وجود در پرزبایوپی ‪ ،‬آمپلیتود تطابقی با توجه به سن بیمار ییرطبیعی نیست‪ .‬بلکه آمپلیتود برای سن بیمار مناسب بوده اما برای آنکه اجازه ی دید واضح‬
‫و راحت را در نزدیک بدهد بسیار پایین است‪ .‬وقتی راجع به ‪ accommodative insufficiency‬صحبت می کنیم عموما اشاره به شرایطی داریم که ییر پرزبایوپ ها را‬
‫تحت تاثیر قرار می دهد‪ Ill-sustained acc .‬یا خستگی تطابقی نیز توسط اکثر متخصصین به عنوان یک زیر مجموعه ی ‪ AI‬دسته بندی شده است‪ Duane .‬و ‪Duck‬‬
‫‪ – Elder‬و ‪ ill-sustained acc ، Abrams‬را به عنوان مرحله ی اولیه ی ‪ AI‬توصیف کردند‪ .‬این شرایطی است که در آن آمپلیتود تطابقی تحت شرایط تست تیپیکال‬
‫نرمال می باشد اما با گذشت زمان کاهش می یابد‪ .‬بنابراین اگر مشکوک به ناپایداری تطابق باشیم ‪ ،‬مهم است که اندازه گیری دامنه ی تطابقی چندین مرتبه تکرار‬
‫شود‪ .‬شرایط دیگری که می توان جزء زیر مجموعه ی ‪ AI‬قرار داد ‪ ،‬فلج تطابقی است‪ .‬شرایط بسیار نادری است که با انواع عوامل ارگانیک نظیر عفونت ها ‪ ،‬گلوکوم ‪،‬‬
‫تروما ‪ ،‬مسمومیت با سرب و دیابت همراه می باشد و همچنین می تواند به صورت یک حالت موقتی یا دائمی در اثر تروما به سر رخ دهد‪ .‬فلج تطابق می تواند یکطرفه‬
‫‪ ،‬دوطرفه ‪ ،‬ناگهانی یا پنهانی باشد‪ .‬اگر یکطرفه باشد به دسته ی دیگری از دیسفانکشن های تطابقی به نام نابرابری تطابق منتج می گردد‪ .‬دیگر علت ممکن نابرابری‬
‫تطابق آمبلیوپی فانکشنال است‪ .‬برخی محققین دریافته اند که از بین مشکالت تطابقی مختلف ‪ accommodative insufficiency ،‬شایع ترین است‪ Hokoda .‬در‬
‫مطالعه ای در رابطه با شیوع اختالتالت تطابقی و دید دو چشمی دریافت که ‪ 22‬درصد بیماران با آنومالی های تطابقی ‪ AI‬داشتند‪ 114 ، Daum .‬بیمار را که با‬
‫دیسفانکشن تطابقی تشخیص داده شده بودند مورد مطالعه قرار داد و دریافت که ‪ 84‬درصد آن ها ‪ AI‬داشتند‪ .‬با این حال ‪ Scheiman‬و همکارانش در مطالعه شان ‪،‬‬
‫شیوع یکسانی از سه مشکل اصلی تطابق گزارش کردند( ‪ acc infacility , 1.2 % ، Acc excess , 0.0%‬و ‪ Porcar .)acc insufficiency , 0.0%‬و – ‪Nartinez‬‬
‫‪ Palomera‬دریافتند که ‪ 12.8‬درصد افراد مورد مطالعشان ‪ acc excess‬و ‪ 6.0‬درصد نیز ‪ acc insuf‬داشتند‪.‬‬

‫‪289‬‬
 ‫شاخص ها‬

‫سیمپتوم ها‪:‬‬

‫سیمپتوم های ‪ acc insuf‬در جدول ‪ 10.1‬ارائه شده اند‪ .‬رایج ترین شکایت ها تاری ‪ ،‬سردرد‪ ،eyestrain ،‬دوبینی ‪ ،‬مشکالت مطالعه‪ ،‬خستگی‪ ،‬دشواری تغییر فوکوس‬
‫از فاصله ای به فاصله ی دیگر و حساسیت به نور هستند‪ .‬همچنین ممکن است بیماران شکایت از عدم توانایی تمرکز‪ ،‬کاهش ادراک با گذشت زمان و حرکت حروف‬
‫روی صفحه داشته باشند‪ .‬تمامی این سیمپتوم ها با مطالعه یا کارهای نزدیک دیگر همراه می باشند‪ Rouse ، Borsting .‬و ‪ Chu‬گزارش کردند که کودکان دارای‬
‫دیسفانکشن تطابقی سیمپتوماتیک فرکانس بیشتری از مشکالت عملکردی در مدرسه و مشکالت توجه دارند‪ .‬برخی بیماران با ‪ acc insufficiency‬فاقد سیمپتوم می‬
‫باشند‪ .‬برای مثال ‪ Daum ،‬دری افت که دو درصد بیماران در نمونه اش هیچ سیمپتومی نداشتند درحالی که به وضوح دارای ناتوانی تطابق بودند‪ .‬درچنین مواردی‬
‫محتمل ترین علت اجتناب از مطالعه و کارهای نزدیک دیگر می باشد‪ .‬از آن جاییکه کلینیسین ها عموما تصمیمات درمانی خود را بر پایه ی وجود و شدت سیمپتوم‬
‫های بیمار قرار می دهند‪ ،‬باید در نظر داشته باشیم که اجتناب از مطالعه باید به عنوان یک سیمپتوم در نظر گرفته شود و یک دلیل مهم برای شروع درمان همانند‬
‫هریک از سیمپتوم های دیگر همراه ‪ accommodative insufficiency‬می باشد‪.‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫ساین های ‪ acc insuf‬در جدول ‪ 10.1‬ارائه شده اند‪ accommodative insufficiency .‬اختاللی است که در آن بیمار با هرگونه تست اپتومتریک که نیاز به تحریک‬
‫تطابق داشته باشد ‪ ،‬مشکل دارد‪ .‬هرتستی که شامل استفاده از لنزهای منفی باشد عموما به یک یافته ی پایین خواهد انجامید‪ .‬شاخص ترین ساین کاهش آمپلیتود‬
‫تطابقی می باشد‪ .‬بیمار دارای ‪ accommodative insufficiency‬همچنین یافته های پایین در تطابق نسبی منفی (‪ ،)PRA‬هردو تست سهولت تطابقی تک چشمی‬
‫(‪ )MAF‬و سهولت تطابقی دوچشمی (‪ )BAF‬با لنزهای منفی و مثبت بیش تر از مورد انتظار در رتینوسکوپی ‪ MEM‬و تست فیوزد کراس سیلندر خواهد داشت‪ .‬همچنین‬
‫ممکن است ‪ ACC insuf‬با یک مشکل دید دو چشمی همراه باشد‪ .‬یافتن یک مقدار اندک ایزوفوریا در این موارد معمول است‪ .‬یک توضیح محتمل این است که بیمار‬
‫از ‪ innervations‬بیشتری به منظور یلبه بر مشکل تطابقی استفاده می کند که تقارب تطابقی را تحریک نموده و ایجاد ایزوفوریا می نماید‪ .‬همچنین شرایطی به نام‬
‫ناتوانی تقارب کاذب وجود دارد که به ‪ acc insuf‬نسبت داده شده است‪ .‬در چنین مواردی بیمار مشکل تطابق داشته و بنابراین برای محرک تطابق کمتری انجام می‬
‫دهد‪ .‬در نتیجه تقارب تطابقی کمتری در دسترس قرار می گیرد ‪ ،‬اگزوفوریای اندازه گیری شده بیشتر بوده و دیمند بیشتری روی تقارب فیوژنی مثبت قرار می گیرد‪ .‬به‬
‫طور تیپیک چنین بیمارانی به علت کاهش دامنه ی تطابقی و فقدان تقارب تطابقی یک نقطه ی نزدیک تقارب دور خواهند داشت‪ .‬ما یک کیس‬
‫‪ pseudoconvergence insufficiency‬را در فصل نهم بیان کردیم‪.‬‬

‫آنالیز داده های دو چشمی و تطابقی ‪:‬‬

‫نقطه ی شروع آنالیز دیتاهای تطابقی و دید دوچشمی ‪ ،‬فوریای دور و نزدیک می باشد‪ .‬در موارد دیسفانکشن تطابقی ییر معمول نیست که فوریا در محدوده ی مقادیر‬
‫مورد انتظار باشد‪ .‬همانگونه که در باتال نیز بیان کردیم ‪ acc insuf ،‬می تواند با اگزوفوریا یا ایزوفوریا همراه باشد‪ .‬در چنین مواردی آنالیز دقیق گروه یافته های مناسب‬
‫اهمیت دارد‪ .‬برای مثال در بیمار ‪( case 10.1‬بعدا در همین فصل مطرح می شود) ‪ ،‬بیمار با سیمپتوم های تاری دید و ‪ eyestrain‬پس از ‪ 12‬دقیقه مطالعه مراجعه‬
‫کرده است‪ .‬کاور تست در دور اورتو و در نزدیک دو پریزم دیوپتر ایزوفوریا می باشد‪ .‬پس از برطرف کردن عیب انکساری و عوامل ارگانیک ‪ ،‬بهترین رویکرد ابتدایی‬
‫تمرکز روی ایزوفوریا و مشکل ورژنس فیوژنی منفی در نزدیک می باشد‪ .‬بنابراین گروه داده های ‪ NFV‬را آنالیز خواهیم کرد که شامل ورژنس ‪ base-in‬در نزدیک ‪،‬‬
‫‪ ،PRA‬تست ‪ BAF‬با لنزهای منفی ‪ ،‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬و تست فیوزد کراس سیلندر هستند‪ Case 10.1 .‬نشان می دهد که اندازه گیری های ییر مستقیم ‪ NFV‬ییر‬
‫طبیعی هستند‪ .‬بیمار یک ‪ PRA‬پایین و یافته ی ‪ BAF‬پایین دارد و رتینوسکوپی ‪ MEM‬نیز مثبت بیشتر از مورد انتظار را نشان می دهد‪ .‬این دیتاها می تواند منعکس‬
‫کننده ی یک مشکل تطابقی ( که در آن بیمار مشکل تحریک تطابق دارد) یا یک ‪ convergence excess‬باشد‪ .‬کلید تمیز این دو از یکدیگر ‪ ،‬اندازه گیری های‬
‫مستقیم ‪ NFV‬است‪ .‬در این مورد هر دو یافته های ورژنس ‪ smooth‬و ‪ step‬اساسا نرمال هستند و این مشکل دید دو چشمی را رد می کند‪ .‬همین که مشکل دید دو‬

‫‪291‬‬
‫چشمی رد شد ‪ ،‬ما آنالیز داده های گروه سیستم تطابق را توصیه می کنیم‪ .‬این داده ها یک دامنه ی تطابقی پایین و عدم توانایی در واضح کردن ‪ -0.22‬در ‪ MAF‬همراه‬
‫با کاهش ‪ ، PRA‬یافته ی ‪ MEM‬باتال و عدم توانایی در واضح کردن لنزهای ‪ -0.22‬به صورت دو چشمی را نشان می دهند‪ .‬این یافته ها وقتی به عنوان یک گروه آنالیز‬
‫می شوند‪ ،‬نشان می دهند که بیمار با تمامی تست های نیازمند تحریک تطابق مشکل دارد و این تشخیص ‪ accommodative insufficiency‬را قطعی می کند‪.‬‬

‫جدول ‪ : 10.1‬سیمپتوم ها و ساین های ‪:accommodative insufficiency‬‬

‫سیمپتوم ها‬
‫خستگی و خواب آلودگی‬ ‫تاری دید‬
‫کاهش ادراک با گذشت زمان‬ ‫سردرد‬
‫یک احساس فشار اطراف چشم ها‬ ‫‪Eyestrain‬‬
‫حرکت پرینت و اجتناب از مطالعه و کارهای نزدیک دیگر‬ ‫مشکالت مطالعه‬
‫ساین ها‬
‫اندازه گیری های مستقیم تحریک تطابقی‬
‫کاهش آمپلیتود تطابقی‬
‫دشواری واضح کردن ‪ -0.22‬در سهولت تطابقی تک چشمی‬
‫یافته ی باتالی رتینوسکوپی ‪MEM‬‬
‫یافته ی باتالی ‪fused cross cylinder‬‬
‫اندازه گیری های ییر مستقیم تحریک تطابقی‬
‫کاهش ‪PRA‬‬
‫دشواری واضح کردن ‪ -0.22‬در سهولت تطابقی دو چشمی‬
‫یافته ی ‪ base-out to blur‬پایین در نزدیک‬
‫تشخیص افتراقی ‪:‬‬

‫تشخیص افتراقی ‪ accommodative insufficiency‬در جدول ‪ 10.0‬آمده است‪ Acc insuf .‬یک شرایط خوش خیم و بدون عواقب جدی ییر از سیمپتوم های بینایی‬
‫ذکر شده در نظر گرفته می شود‪ .‬تمیز آن از دیگر اختالتالت تطابقی نسبتا آسان است‪ .‬تنها حالتی است که با یک کاهش آمپلیتود تطابقی همراه می باشد‪ .‬به عالوه‬
‫درحالیکه بیمار ‪ acc insuff‬با تمامی تست های نیازمند تحریک تطابق مشکل دارد ‪ ،‬بیمار ‪ acc excess‬با تمامی تست های نیازمند ریلکس تطابق مشکل دارد‪ .‬بیمار‬
‫‪ acc infacility‬هم با تحریک و هم ریلکس تطابق مشکل دارد‪ .‬فلج تطابقی شرایطی است که در آن دامنه ی تطابقی به شدت کاهش یافته و معموتال بیماری موضعی‬
‫یا سیستمیک وجود دارد یا بیمار از دارویی استفاده می کند‪ .‬گرچه ‪ accommodative insufficiency‬عموما یک اتیولوژی فانکشنال دارد ‪ ،‬ممکن است همراه با بیماری‬
‫چشمی ‪ ،‬اختالتالت عمومی سیستمیک و نورولوژیک و همچنین ضایعاتی که ایجاد توقف در عصب دهی پاراسمپاتیک سیلیاری بادی می کنند ‪ ،‬رخ دهد‪ .‬همچنین‬
‫داروهای چشمی و سیستمیک متنوعی می توانند به ‪ acc insuf‬بیانجامند‪ .‬منابع مختلفی این اتیولوژی های ییر فانکشنال را به تفصیل توصیف می کنند‪ .‬جدول ‪10.0‬‬
‫که توسط ‪ London‬طراحی شده ‪ ،‬عوامل ییر فانکشنال مشکالت تطابقی را لیست می کند‪ .‬قبل از تصمیم گیری در مورد پلن درمانی برای ‪accommodative‬‬
‫‪ insufficiency‬همواره مهم است که این عوامل ییر فانکشنال را رول آت کنیم‪ .‬تشخیص افتراقی به شدت به تاریخچه بستگی دارد‪ .‬بیمارانی که با ناکافی بودن‬
‫تطابق ناشی از هریک از بیماری های لیست شده در جدول ‪ 10.0‬م راجعه می کنند سابقه ی بیماری در گذشته یا زمان حال خواهند داشت‪ .‬گرفتن تاریخچه ی بیماری‬
‫هایی چون دیابت‪ ،‬انسفالیت‪ ،‬مولتیپل اسکلروزیس‪ ،‬ماتالریا و تیفوئید در بیماری با این گونه مشکالت آسان خواهد بود‪ .‬این امر در مورد داروهای لیست شده در جدول‬
‫‪ 10.0‬نیز صدق می کند‪ Accommodative insufficiency .‬ثانویه به عوامل فانکشنال با شکایات طوتالنی مدت و مزمن همراه خواهد بود و تاریخچه ی سالمت و‬
‫مصرف دارو نیز منفی است‪ .‬بنابراین در بیشتر موارد تشخیص افتراقی دشوار نمی باشد‪ .‬با این حال اگر سیمپتوم ها و یافته ها در درمان یک ‪ acc insuf‬که به نظر می‬
‫رسد یک پایه ی فانکشنال داشته باشد مطابق انتظار بهبود پیدا نکنند باید اتیولوژی شرایط را دوباره مورد توجه قرار داد‪.‬‬
‫‪290‬‬
 ‫جدول ‪ : 10.0‬تشخیص افتراقی ‪: accommodative insufficiency‬‬
‫اختالتالت فانکشنال‪:‬‬
‫‪Pseudoconvergence insufficiency‬‬
‫‪Basic exophoria‬‬
‫‪Divergence excess‬‬
‫‪Accommodative excess‬‬
‫‪Accommodative infacility‬‬
‫عوامل ییر فانکشنال ‪: accommodative insufficiency‬‬

‫یکطرفه‬ ‫دوطرفه‬
‫بیماری لوکال چشمی ‪:‬‬ ‫داروها‪:‬‬
‫‪ ‬آیریدوسیکلیت‬ ‫‪ ‬الکل‬
‫‪ ‬گلوکوم‬ ‫‪Artane ‬‬
‫‪ ‬متاستاز کوروئید‬ ‫‪ ‬گانگلیون بالکرها‬
‫‪ ‬زخم در اسفنکتر آیریس‬ ‫‪ ‬فنوتیازیدها‬
‫‪ ‬ترومای بالنت‬ ‫‪ ‬آنتی هیستامین ها‬
‫‪ ‬آپالزی سیلیاری بادی‬ ‫‪ ‬سیکلوپلژیک ها‬
‫‪ ‬اسکلریت‬ ‫‪ ‬محرک های سیستم اعصاب مرکزی‬
‫‪ ‬سندرم ‪Adie‬‬ ‫‪ ‬ماری جوآنا‬
‫بیماری عمومی ‪ :‬بزرگساتالن‬ ‫بیماری جنرال ‪ :‬بزرگساتالن‬
‫‪ ‬سینوزیت‬ ‫‪ ‬آنمی‬
‫‪Dental caries ‬‬ ‫‪ ‬انسفالیت‬
‫‪ ‬پارکینسون‬ ‫‪ ‬دیابت ملیتوس‬
‫‪ ‬بیماری ویلسون‬ ‫‪ ‬مولتیپل اسکلروزیس‬
‫‪ ‬ضایعات مغز میانی‬ ‫‪ ‬مایوتونیک دیستروفی‬
‫‪ ‬آنوریسم شریان ‪posterior communicating‬‬ ‫‪ ‬ماتالریا‬
‫‪ ‬تیفوئید‬
‫‪ ‬توکسمیا‬
‫‪ ‬بوتولیسم‬
‫‪Whooping cough ‬‬ ‫بیماری جنرال ‪ :‬کودکان‬
‫‪Tonsillitis ‬‬
‫‪ ‬آنمی‬
‫‪ ‬دیفتری‬
‫‪mumps ‬‬
‫‪ ‬مسمومیت با سرب و آرسنیک‬
‫‪ ‬سرخک‬
‫نوروافتالمیک‪:‬‬
‫‪ ‬تب اسکارلت‬
‫نوروافتالمیک‪:‬‬
‫هرپس زوستر‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ضایعات در سندرم ادینگر وستفال‬
‫سندرم هورنر‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬تروما به ناحیه ی ‪craniocervical region‬‬
‫‪fascicular nerve III lesion‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬تومور پینه آل‬
‫‪ ‬سندرم پری ناد‬
‫‪ ‬پلی نوروپاتی‬
‫‪ ‬پلیومیلیت قدامی‬

‫‪292‬‬
 ‫درمان‪:‬‬

‫لنزها ‪:‬‬

‫از آنجاییکه یک عیب انسکاری اصالح نشده می تواند عامل خستگی تطابقی باشد ‪ ،‬توصیه می کنیم که اصالح آمتروپی نخستین مالحظه ی درمانی باشد‪ .‬در بیماران‬
‫دارای ‪ accommodative insufficiency‬حتی مقادیر اندک عیب انکساری ممکن است حائز اهمیت باشد‪ .‬تجویز برای مقادیر اندک هایپروپی ‪ ،‬آستیگماتیسم و تفاوت‬
‫های اندک در عیب انکساری دو چشم ممکن است باعث بهبود سریع سیمپتوم های بیمار گردد‪.‬‬

‫لنزهای ‪:Added‬‬

‫آنالیز یافته های نزدیک در ‪ accommodative insufficiency‬به وضوح نشان می دهد که این بیماران برای استفاده از لنزهای ادیشن مثبت مناسب هستند‪PRA .‬‬
‫پایین ‪ ،‬دشواری واضح کردن منفی طی تست سهولت تطابقی ‪ ،‬دامنه ی تطابقی پایین و رتینوسکوپی ‪ MEM‬باتال همگی داده هایی هستند که نشان دهنده ی نیاز به‬
‫تجویز لنزهای مثبت برای نزدیک می باشند‪ .‬مقدار ادیشن مثبت را می توان به آسانی با آنالیز این دیتاها تعیین نمود‪ .‬در مورد ‪ NRA ، case 10.1‬برابر ‪ +0.22‬و ‪PRA‬‬
‫برابر ‪ -1.22‬است و این یک ‪ add‬برابر ‪ +2./2‬را نشان می دهد‪ .‬این بیمار نتوانسته لنزهای ‪ -0.22‬را طی تست سهولت تطابقی واضح نماید و رتینوسکوپی ‪ MEM‬نیز‬
‫‪ +1.22‬بوده است‪ .‬از آن جاییکه یافته ی نرمال ‪ +2.2‬می باشد ‪ ،‬یافته ی ‪ MEM‬نیاز به اد برابر ‪ +2.22‬را نشان می دهد‪.‬گهگاه بیماران مایوپیک پس از تجویز نخست‬
‫یا تغییر زیاد در تجویز مشکل تطابق پیدا می کنند‪ .‬در چنین مواردی ایزوفوریا در نزدیک نیز یک یافته ی رایج می باشد‪ .‬اگر یافته ها حاکی از ‪accommodative‬‬
‫‪ insufficiency‬باشد باید بایفوکال تجویز گردد‪ .‬وقتی یک علت ارگانیک برای ‪ acc insuf‬یا حتی فلج تطابقی وجود داشته باشد‪ ،‬لنزهای ادیشن یک مالحظه ی‬
‫درمانی مهم به شمار می روند‪ .‬در چنین مواردی فلج تطابقی موقتی است‪ .‬لنزهای اد مثبت به عنوان یک راه حل موقتی همزمان با درمان شرایط ایجاد کننده ی ‪acc‬‬
‫‪ insuf‬سودمند می باشند‪ .‬اگر علت فلج تطابقی را نتوان برطرف کرد و شرایط به صورت پایدار و ییر پیش رونده باشد ممکن است نیاز باشد که لنزهای اد مثبت به‬
‫طوردائمی استفاده شوند‪ .‬پس از درمان مدیکال می توان یک دوره ی آزمایشی ویژن تراپی را نیز امتحان کرد‪ .‬نابرابری تطابق ثانویه به علل ارگانیک نیز به لنزهای اد‬
‫مثبت به خوبی پاسخ می دهد‪ .‬در چنین مواردی یالبا نیاز است که ادیشن های نابرابر تجویز گردد‪.‬‬

‫ویژن تراپی ‪:‬‬

‫یک برنامه ی ویژن تراپی برای ‪ acc insufficiency‬عموما نیاز به ‪ 10‬تا ‪ 04‬جلسه در مطب دارد‪ .‬تعداد کل جلسات تراپی بستگی به سن بیمار و انگیزه و کامپلیانس‬
‫وی دارد‪.‬‬

‫برنامه ی خاص ویژن تراپی ‪:‬‬

‫تمامی تکنیک های ویژن تراپی که در زیر توصیف می شوند با جزئیات در فصول ششم تا هشتم توصیف شده اند‪.‬‬

‫فاز اول‪:‬‬

‫فاز نخست تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول ‪ 10.0‬طراحی شده است‪ .‬پس از برقراری یک رابطه ی کاری با بیمار و آگاه ساختن وی از مکانیسم های‬
‫فیدبک مختلفی که در سراسر تراپی مورد استفاده قرار خواهند گرفت ‪ ،‬هدف ن خست تراپی بهبود توانایی بیمار در تحریک تطابق و نرمال کردن آمپلیتود تطابقی می‬
‫باشد‪ .‬تاکید طی این فاز تراپی بر مگنیتود و نه سرعت پاسخ تطابقی می باشد‪ .‬اساسا در ابتدا لنزهای منفی مورد استفاده قرار می گیرند و در اواخر فاز اول شروع به‬
‫استفاده از لنزهای مثبت و منفی می کنیم‪ .‬روش های مفید عبارتند از ‪ Hart chart ، lens sorting‬و ‪ .loose lens rock‬به علت ارتباطاتی که بین تطابق و ورژنس‬
‫وجود دارد‪ ،‬کارکردن همزمان با تکنیک های کانورجنس نیز کمک کننده می باشد‪ .‬هدف کمک کردن به بیمار در درک احساس و مفهوم نزدیک نگاه کردن ‪ ،‬تقارب و‬
‫تطابق می باشد‪ .‬بنابراین انجام روش های تقاربی طی فاز اول سودمند است‪ .‬روش های مناسب عبارتند از ‪ ، brock string‬تراناگلیف ها و برنامه ی ‪computer‬‬

‫‪293‬‬
‫‪ .orthoptics random dot program‬روش های تراپی ‪ home-based‬در جدول ‪ 10.4‬لیست شده اند‪ .‬نرم افزار ‪ HTS‬حاوی روش های بسیار خوبی برای تطابق و‬
‫ورژنس می باشد‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪ :‬فاز نخست تراپی وقتی پایان می یابد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫لنزهای ‪ +0.22/-6.22‬را به صورت تک چشمی با پرینت ‪ 02/02‬واضح کند‪.‬‬

‫حدود ‪ 02 base-out‬را با استفاده از تقارب توسط تراناگلیف ها یا تکنیک تقاربی دیگری فیوز کند‪.‬‬

‫حدود ‪ 42 base-out‬را با استفاده از تقارب با ‪ computer orthoptics random dot program‬فیوز کند‪.‬‬

‫یک برنامه ی ویژن تراپی برای فاز اول در جدول ‪ 10.4‬آمده است‪ .‬این برنامه همچنین شامل تکنیک های مختلفی است که می تواند توسط بیمار درخانه به منظور‬
‫تکمیل تراپی در مطب مورد استفاده قرار گیرد‪.‬‬

‫جدول ‪ : 10.0‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ accommodative insufficiency‬و ‪ - ill-sustained accommodation‬فاز اول‪:‬‬
‫‪ ‬برقراری یک رابطه ی کاری با بیمار‬
‫‪ ‬آگاه ساختن بیمار از مکانیسم های فید بک مختلفی که در سراسر تراپی مورد استفاده قرار خواهند گرفت‪.‬‬
‫‪ ‬نرمال کردن آمپلیتود تطابقی و توانایی تحریک تطابق‬
‫‪ ‬توسعه ی تقارب ارادی‬
‫‪ ‬توسعه ی احساس نزدیک نگاه کردن و تطابق‬
‫‪ ‬نرمال کردن دامنه های ورژنس فیوژنی مثبت (‪)smooth or tonic vergence demand‬‬

‫جدول ‪ : 10.4‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای ‪ – acc insufficiency‬فاز اول‪:‬‬

‫جلسات اول و دوم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪ ‬توصیف ماهیت مشکل بینایی ‪ ،‬اهداف ویژن تراپی ‪ ،‬فیدبک های مختلف و اهمیت کار‬
‫‪Lens sorting ‬‬
‫‪Loose lens rock ( begin with minus lenses) ‬‬
‫‪Brock string ‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms : base-out ‬‬
‫‪Begin with a peripheral target such as tranaglyph 212 or the Quoit vectogram ‬‬
‫‪Computer Orthoptics Random Dot program : base-out ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS accommodation program ‬‬
‫‪Loose lens rock ‬‬
‫‪Brock string ‬‬
‫جلسات سوم و چهارم‬
‫در مطب ‪:‬‬

‫‪294‬‬
 ‫‪Hart chart rock‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Loose lens rock , minus lenses‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Bug on string‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms : base-out‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪Use targets with more central demand (Clown , Bunny tranaglyphs , Clown , Topper vectograms‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Computer Orthoptics Random Dot program : base-out‬‬ ‫‪‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS accommodation program ‬‬
‫‪Loose lens rock ‬‬
‫‪Brock string ‬‬
‫جلسات پنجم تا هشتم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Hart chart rock ‬‬
‫‪Loose lens rock , add plus lenses ‬‬
‫‪Barrel card ‬‬
‫‪Voluntary convergence ‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms : base-out ‬‬
‫‪Use even more detailed targets such as tranaglyph Sports slide and Faces targets and the Spirangle vectogram ‬‬
‫‪Computer Orthoptics Random Dot program : base-out ‬‬
‫در خانه‪:‬‬
‫‪HTS accommodation program ‬‬
‫‪Hart chart rock ‬‬
‫‪HTS vergence program ‬‬

‫فاز دوم ‪:‬‬

‫فاز دوم تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول ‪ 10.0‬طراحی شده است‪ .‬برخالف فاز اول ‪ ،‬باید سرعت پاسخ تطابقی مورد تاکید قرار گیرد‪ .‬عالوه براین ادامه‬
‫ی استفاده از لنزهای مثبت و منفی اهمیت دارد‪ .‬هدف آنست که بیمار قادر باشد با سرعت هرچه بیشتر تطابق را ریلکس و تحریک نماید‪ .‬همان تکنیک های مورد‬
‫استفاده در فاز اول ر ا می توان با تاکید بر سرعت پاسخ تطابقی تکرار کرد‪ .‬ما همچنین کار با روش های سهولت تطابقی دو چشمی مانند ‪ red-red rock‬و ‪bar‬‬
‫‪ reader‬و سهولت تطابقی دو چشمی با تارگت هایی چون وکتوگرام ها و تراناگلیف ها را شروع می کنیم‪ .‬همچنین دایورجنس تراپی را با کانورجنس تراپی ضمیمه‬
‫می کنیم و به سراغ تکنیک های دوچشمی می رویم که تاکید بر تغییرات فازیک ورژنس دارند‪ .‬در انتهای این فاز بیمار باید از اپرچرل رول و ‪computer random dot‬‬
‫‪ vergence program‬برای هردو تقارب و تباعد استفاده کند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪ :‬نقطه ی پایانی فاز دوم وقتی فرا می رسد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫لنزهای ‪ +0.22/-6.22‬را به صورت تک چشمی و پرینت با سایز ‪ 02/02‬به میزان بیست سیکل در دقیقه واضح کند‪.‬‬

‫لنزهای ‪ +0.22/-0.22‬را به صورت دو چشمی با پرینت با سایز ‪ 02/02‬به میزان پانزده سیکل در دقیقه واضح کند‪.‬‬

‫کارت ‪ 10‬را با استفاده از تقارب و کارت ‪ 6‬را با استفاده از تباعد توسط اپرچرل رول فیوز کند‪.‬‬

‫نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز دوم در جدول ‪ 10.4‬آمده است‪.‬‬

‫‪295‬‬
 :‫ – فاز دوم‬ill-sustained accommodation ‫ و‬accommodative insufficiency ‫ اهداف ویژن تراپی برای‬: 10.0 ‫جدول‬
‫ نرمال کردن توانایی تحریک و ریلکس تطابق‬
‫ واردکردن متغیر سرعت به تکنیک های تطابقی‬
)smooth or tonic ( ‫ نرمال کردن دامنه های ورژنس فیوژنی منفی‬
)jump or phasic vergence demand ( PFV ‫ نرمال کردن سهولت‬
)jump or phasic vergence demand ( NFV ‫ نرمال کردن سهولت‬

:‫ فاز دوم‬- Acc insufficiency ‫ نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای‬: 10.4 ‫جدول‬
‫جلسات نهم و دهم‬
: ‫در مطب‬
Loose lens rock : use both plus and minus lenses and incorporate speed as a factor 
Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : base-out 
Non variable tranaglyphs 
Tranaglyph 212 or the Quoit vectogram : base-in 
Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 
: ‫در خانه‬
HTS accommodation program 
HTS vergence program 
Loose lens rock ( emphasized speed) 
‫جلسات یازدهم و دوازدهم‬
:‫درمطب‬
Loose lens rock : use both plus and minus lenses and incorporate speed as a factor 
Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 
Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : base-out 
Aperture Rule : base-out 
More central tranaglyphs or the vectograms : base-in 
:‫در خانه‬
HTS vergence program 
‫جلسات سیزدهم و شانزدهم‬
: ‫در مطب‬
Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 
Aperture Rule : base-out 
Eccentric circles or free space fusion cards : base-out 
Computer Orthoptics Random Dot program : both base-in and base-out 
Aperture Rule : base-in 
Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : base-in 
: ‫در خانه‬
Eccentric circles or free space fusion cards : base-out 
HTS vergence program 
296
 ‫فاز سوم ‪:‬‬

‫فاز سوم تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول ‪ 10.0‬طراحی شده است‪ .‬طی فاز سوم ‪ ،‬تاکید بر ترکیب کردن تراپی تطابق و دید دو چشمی می باشد‪ .‬تکنیک‬
‫های دو چشمی فازیک چون اپرچر رول ‪ ،‬دایره های اکسنتریک‪ ،‬کارت های فیوژن فضای آزاد و برنامه ی ‪computer orthoptics step-vergence program‬‬
‫مناسب هستند‪ .‬سهولت تطابقی دو چشمی با فلیپ لنزها باید همراه با تکنیک های دو چشمی فازیک فوق الذکر استفاده شود‪ .‬همچنین ترکیب تراپی تطابقی و‬
‫دوچشمی با ساکادها و ورشن ها اهمیت دارد‪ .‬حرکت دادن دایره های اکسنتریک یا کارت های فیوژن فضای آزاد به موقعیت های مختلف نگاه یا استفاده از چندین‬
‫ست کارت در موقعیت های مختلف همراه با لنزهای فلیپ یک روش عالی برای نیل به این هدف می باشد‪ .‬تکنیک های دیگری چون ‪brock string with rotation‬‬
‫و ‪ computer orthoptics vergence procedures with rotation‬نیز سودمند می باشند‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪ :‬نقطه ی پایانی برای این فاز تراپی زمانی فرا می رسد که بیمار قادر باشد تا دید واحد و واضح دو چشمی را با کارت های فیوژن فضای آزاد یا کارت‬
‫های دایره های اکسنتریک همچنانکه آن ها را به آهستگی روتیشن می دهد و لنزهای فلیپ مثبت و منفی دو نیز استفاده می کند ‪ ،‬حفظ نماید‪ .‬یک ارزیابی مجدد باید‬
‫پس از سه تا چهار هفته انجام شود تا تعیین گردد که آیا پیشرفتی حاصل شده است‪ .‬اگر بهبودی حاصل نشده باشد ممکن است یک اساس ارگانیک برای کاهش‬
‫دامنه ی تطابقی وجود داشته باشد و باید لنزهای اد مثبت تجویز شده و ویژن تراپی متوقف گردد‪ .‬اگر پیشرفت کافی باشد ‪ ،‬بیمار دوباره در اواسط و مجددا در پایان‬
‫تراپی ارزیابی می گردد‪ .‬وقتی تمامی اهداف ویژن تراپی حاصل شد و برنامه ی ویژن تراپی کامل گردید ‪ ،‬ما برنامه ی ‪ home therapy maintenance‬ذکر شده در‬
‫فصل نهم را توصیه می کنیم‪.‬‬

‫جدول ‪ : 10.0‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ accommodative insufficiency‬و ‪ - ill-sustained accommodation‬فاز سوم ‪:‬‬
‫‪ ‬ترکیب تراپی سهولت تطابقی با تکنیک های دید دو چشمی‬
‫‪ ‬توسعه ی توانایی تغییر از یک تقاضای تقاربی به تباعدی‬
‫‪ ‬ترکیب روش های ورژنس با ورشن ها و ساکادها‬

‫جدول ‪ : 10.4‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای ‪ – acc insufficiency‬فاز سوم‪:‬‬

‫جلسات هفدهم تا بیستم‬
‫درمطب‪:‬‬
‫‪Binocular accommodative therapy with 0‬‬ ‫‪and the Aperture Rule ‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards : base-out ‬‬
‫‪Computer Orthoptics Random Dot Vergence program : step-jump vergence ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards : base-out ‬‬
‫‪HTS vergence program ‬‬
‫جلسات بیست و یکم و بیست و دوم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Binocular accommodative therapy with 0‬‬ ‫‪and the Aperture Rule‬‬ ‫‪‬‬

‫‪297‬‬
 Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers 
Eccentric circles or free space fusion cards : base-in 
Computer Orthoptics Random Dot Vergence program : jump-jump vergence 
: ‫در خانه‬
HTS vergence program 
Eccentric circles or free space fusion cards : base-in 
‫جلسات بیست و سوم و بیست و چهارم‬
: ‫در مطب‬
Binocular accommodative therapy with 0 and the eccentric circles 
Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers 
Eccentric circles or free space fusion cards with rotation and versions 
Lifesaver cards with rotation and versions 
Computer orthoptics vergence program with rotation 
: ‫در خانه‬
Eccentric circles or free space fusion cards : base-in/base-out with 0 
HTS vergence program 

Case studies

Case 10.1 : accommodative insufficiency

‫ گرچه وی این سیمپتوم ها را در سراسر دوران‬.‫ دقیقه مطالعه مراجعه کرده است‬12 ‫ پس از‬eyestrain ‫ ساله است که با شکایات تاری دید و‬1/ ‫ یک بیمار‬Janet
‫ دو سال‬Janet .‫ تاریخچه ی مدیکال وی منفی است و هیچ دارویی مصرف نمی کند‬.‫ این مشکالت از شروع سال تحصیلی بدتر شده است‬، ‫دبیرستان داشته است‬
.‫پیش معاینه شده و دکتر وی نیز گفته که وضعیت چشم هایش خوب است‬

:‫نتایج معاینات‬

VA ( distance , uncorrected) : 02/02 OD and OS

VA ( near , uncorrected) : 02/02 OD and OS
Near point of convergence
Accommodative target : / cm
Penlight : / cm
Cover test ( distance) : orthophoria
Cover test (near) : 0 esophoria
Subjective
OD : +2.22 , 02/02
OS : +2.22 , 02/02
Distance lateral phoria : orthophoria
Base-in vergence(distance): x///4

298
‫‪Base-out vergence (distance) : x/18/12‬‬
‫‪Near lateral phoria : 0 esophoria‬‬
‫‪-1.22 gradient : 8 esophoria‬‬
‫‪Gradient AC/A ratio : 6.8:1‬‬
‫‪Base-in vergence (near) : 8/02/10‬‬
‫‪Base-out vergence (near): 6/1//12‬‬
‫‪Vergence facility : 14 cpm‬‬
‫‪NRA: +0.22‬‬
‫‪PRA : -1.22‬‬
‫‪Accommodative amplitude : / OD and OS‬‬
‫‪MAF : 2 cpm , fails minus OD and OS‬‬
‫‪BAF : 2 cpm , fails minus‬‬
‫‪MEM retinoscopy : +1.22 OD and OS‬‬
‫مردمک ها نرمال بودند و تمامی تست های سالمت خارجی و داخلی منفی بودند‪ ،‬انحراف کامیتانت بود و تست دید رنگ نیز عملکرد نرمال نشان داد‪.‬‬

‫‪Case analysis‬‬

‫باتوجه به تاریخچه به نظر می رسد که سیمپتوم های بیمار ناشی از استفاده از چشم هایش می باشد‪ .‬تاریخچه ی مدیکال وی منفی بوده و هیچ دارویی مصرف نمی‬
‫کند‪ .‬مشکالت از شروع سال تحصیلی بیشتر شده و سیمپتوم های وی اندکی پس از شروع مطالعه رخ می دهند‪ .‬این تاریخچه بیانگر یک عامل فانکشنال می باشد‪.‬‬
‫به علت وجود ایزوفوریا در نزدیک ‪ ،‬آنالیز باید با داده های گروه ‪ NFV‬شروع شود‪ .‬یافته های ییر مستقیم (‪ BAF ، PRA‬و رتینوسکوپی ‪ )MEM‬همگی نشان دهنده ی‬
‫یک مشکل بالقوه ی ‪ NFV‬هستند‪ .‬با این وجود یافته های مستقیم ( ورژنس ‪ base-in‬در نزدیک و سهولت ورژنسی) نرمال می باشند‪ .‬بنابراین مشکلی که بیمار با‬
‫لنزهای منفی تجربه می کند به نظر نمی رسد که ناشی از ‪ NFV‬پایین باشد‪ .‬واضح است که ژانت با تمامی کارهایی که نیازمند تحریک تطابق می باشد‪ ،‬مشکل دارد‪.‬‬
‫آمپلیتود تطابقی پایین ‪ ،‬کاهش ‪ ، PRA‬عملکرد ضعیف در ‪ MAF‬و ‪ BAF‬و یافته ی ‪ MEM‬باتال همگی شاخص های ‪ accommodative insufficiency‬هستند‪.‬‬

‫درمان‬

‫عینک مطالعه برای ژانت تجویز شد‪ .‬تجویز نهایی بر اساس آنالیز تست های تطابقی و دوچشمی و رفرکشن بود‪ .‬از روی سابجکتیو ‪ ،‬رابطه ی ‪ NRA‬و ‪ PRA‬نیاز به یک‬
‫‪ add‬برابر ‪ +2./2‬را نشان داد‪ .‬یافته ی ‪ MEM‬حدود ‪ +1.22‬بیشتر از مقدار مورد انتظار بود و فوریای نزدیک دو ایزوفوریا با نسبت ‪ AC/A‬برابر ‪ 6.8 :1‬بود‪ .‬با توجه به‬
‫این یافته ها ما یک تجویز ‪ +1.02‬برای نزدیک ‪ OD‬و ‪ OS‬انجام دادیم‪ .‬از بیمار خواستیم که عینک را برای مطالعه بزند و پس از شش هفته برای ارزیابی مجدد مراجعه‬
‫نماید‪ .‬پس از شش هفته بیمار بهبود کامل تمامی سیمپتوم ها را هنگام استفاده از عینکش گزارش کرد‪ .‬ارزیابی در این زمان یافته های زیر را به دست داد‪.‬‬

‫‪NRA : +0.22‬‬
‫‪PRA: -1.22‬‬
‫‪MAF: 4cpm‬‬
‫‪BAF: 4cpm‬‬
‫‪MEM retinoscopy: +1.22‬‬
‫‪Amplitude of accommodation : 9D OD and OS‬‬
‫‪299‬‬
‫گرچه بیمار آسیمپتوماتیک بود اما یافته ها هنوز مشکل در تحریک تطابق را نشان می داد‪ .‬ما هیچگونه درمان دیگری تجویز نکردیم زیرا بیمار با نتیجه کامال راضی‬
‫بود حتی بااینکه مجبور بود از عینک مطالعه استفاده کند‪ .‬آپشن دیگر می تواند ویژن تراپی در تالش برای نرمال کردن عملکرد تطابقی باشد و بیمار را کمتر به عینک‬
‫وابسته کند‪ .‬این کیس نمونه ای از شایع ترین فرم ‪ acc insufficiency‬بود‪ .‬رفرکتیو کارکشن و لنزهای اد ایلب برای بهبود سیمپتوم های بیمار کافی می باشند‪ .‬اگر‬
‫بیمار همچنان ناراحت باشد یا یافته ها پس از ‪ 4‬تا ‪ 6‬هفته زدن عینک نرمال نشوند ‪ ،‬می توان برنامه ی ویژن تراپی جداول ‪ 10.0‬و ‪ 10.4‬را توصیه کرد‪.‬‬

‫‪Case 10.0 : ill-sustained accommodation‬‬

‫‪ Stan‬یک بیمار ‪ 10‬ساله است که با شکایات ناراحتی ‪ ،‬تاری دید و اشک ریزش پس از سی تا چهل دقیقه مطالعه مراجعه کرده است‪ .‬این مشکالت حدود شش تا نه‬
‫ماه پیش شروع شده اند و بیمار قبل از این به دو دکتر چشم دیگر نیز مراجعه کرده است که هیچ یک موفق به تشخیص مشکل چشم وی نشده بودند‪ .‬بیمار قبل هیچ‬
‫مشکلی با چشم هایش نداشته و عینک استفاده نمی کرده است‪ .‬وی کامال سالمت بوده و دارویی مصرف نمی کند‪.‬‬

‫نتایج معاینات‪:‬‬

‫‪VA (distance , uncorrected) : 02/02‬‬

‫‪VA( near , uncorrected) : 02/02‬‬
‫‪Near point of convergence‬‬
‫‪Accommodative target : 2 cm‬‬
‫‪Penlight : 2 cm‬‬
‫‪Cover test (distance) : ortho‬‬
‫‪Cover test (near) : 4 exophoria‬‬
‫‪Subjective‬‬
‫‪OD : plano‬‬
‫‪OS : plano‬‬
‫‪Cycloplegic‬‬
‫‪OD : +2.22‬‬
‫‪OS : +2.22‬‬
‫‪Distance lateral phoria : ortho‬‬
‫‪Base –in vergence (distance): x/6/4‬‬
‫‪Base – out vergence ( distance) : x/16/9‬‬
‫‪Near lateral phoria : 4 exophoria‬‬
‫‪-1.22 gradient : ortho‬‬
‫‪Gradient AC/A ratio : 4 :1‬‬
‫‪Calculated AC/A ratio : 4.4 : 1‬‬
‫‪Base-in vergence (near) : 9/12/12‬‬
‫‪Base-out vergence (near) : 12/1//12‬‬
‫‪Vergence facility : 16 cpm‬‬
‫‪NRA : +0.22‬‬
‫‪PRA : -0.22‬‬
‫‪Acc amplitude : 12 D OD and OS‬‬
‫‪MAF : 2 cpm , difficulty with minus lenses and performance deteriorates after 02 seconds OD and OS‬‬

‫‪311‬‬
‫‪BAF : 0 cpm , difficulty with minus lenses and quad performance deteriorates after 02 seconds‬‬
‫‪MEM retinoscopy : +2./2 OD and OS‬‬
‫مردمک ها نرمال بودند و تمامی تست های سالمت خارجی و داخلی نیز منفی بودند ‪ ،‬انحراف کامیتانت بود و تست دید رنگ نیز عملکرد نرمال نشان داد‪.‬‬

‫‪Case analysis‬‬

‫فوریای دور و نزدیک هردو در این مورد نرمال می باشند‪ .‬بنابراین بهترین رویکرد آنالیز داده های گروه تطابق است‪ .‬نگاه به این داده ها مشکالتی را در تست ‪ BAF‬و‬
‫‪ MAF‬نشان می دهد‪ .‬تعداد سیکل ها در دقیقه مرزی هستند‪ .‬یافته ی مهم خراب شدن تدریجی عملکرد بیمار با لنزهای منفی پس از ‪ 02‬ثانیه می باشد‪ .‬با مشاهده ی‬
‫این یافته ما تست دامنه ی تطابقی را حدود ‪ 12‬مرتبه طی یک دقیقه تکرار کردیم و آمپلیتود تطابقی به تدریج با گذشت زمان کاهش یافت و در نهایت ‪8D OD and‬‬
‫‪ OS‬بود‪ .‬یافته های دیگر اساسا در رنج نرمال بودند گرچه ‪ PRA‬کمی کاهش نشان می داد‪ .‬این کیس شاخص ناپایداری تطابق می باشد‪ .‬می توان به سادگی دریافت‬
‫که چرا دو دکتر قبلی این مشکل را تشخیص ندادند‪ .‬احتماتال تست سهولت تطابقی انجام نشده و دامنه ی تطابقی فقط یک بار اندازه گیری شده است‪ .‬بنابراین باید‬
‫نسبت به این شرایط آگاه باشیم و تست های مناسب را جهت استخراج نتایج معنی دار انجام دهیم‪.‬‬

‫درمان‬

‫نخست استفاده از لنزها و لنزهای ادیشن در این فرد در نظر گرفته می شود‪ .‬عیب انکساری وجود ندارد اما یک کاهش جزئی در ‪ PRA‬وجود دارد و یافته ی ‪ MEM‬در‬
‫حد باتالی دامنه ی نرمال خود می باشد‪ .‬هردوی این یافته ها نشان می دهند که ممکن است لنزهای ادیشن مثبت برای نزدیک کمک کننده باشند‪ .‬در مطرح کردن‬
‫آپشن های درمانی با بیمار و والدینش مشخص شد که آن ها تمایل دارند این مشکل را بدون نیاز به عینک در صورت امکان حل کنند‪ .‬بنابراین ما ویژن تراپی را‬
‫تجویز کردیم و برنامه ی ویژن تراپی جداول ‪ 10.0‬و ‪ 10.4‬را دنبال کردیم‪ .‬هجده جلسه تراپی نیاز بود و درپایان درمان نیز یک ارزیابی مجدد صورت گرفت که نتایج‬
‫زیر را به دست داد‪:‬‬

‫دامنه ی تطابقی ‪14 D OD and OS :‬‬

‫سهولت تطابقی تک چشمی ‪18 cpm OD and OS :‬‬

‫سهولت تطابقی دو چشمی ‪!2 cpm :‬‬

‫رتینوسکوپی ‪+2.22 OD and OS : MEM‬‬

‫حال ‪ Stan‬هنگام مطالعه راحت بود و می توانست برای هر مدت زمان دلخواهی بدون تاری یا ناراحتی مطالعه کند‪ .‬ما وی را از ویژن تراپی فعال معاف کردیم و برنامه‬
‫ی ‪ maintenance‬ذکر شده در فصل نهم را تجویز کردیم‪.‬‬

‫‪Case 10.0‬‬

‫‪ Acc insufficiency‬می تواند گاهی اوقات با ‪ convergence insufficiency‬همراه باشد‪ .‬درچنین مواردی اختالل تطابقی ممکن است مشکل اصلی باشد‪ .‬برای مثال‬
‫ناتوانی تقارب کاذب به ‪ case 9.0‬در فصل نهم رجوع کنید‪.‬‬

‫‪Accommodative excess‬‬

‫اطالعات زمینه ای ‪:‬‬

‫‪310‬‬
‫شرایطی است که در آن بیمار با تمامی کارهای نیازمند ریلکس تطابق مشکل دارد‪ .‬در منابع در مورد تعریف این شرایط عدم توافق و گوناگونی وجود دارد‪ .‬اصطالحات‬
‫دیگری که معادل ‪ acc excess‬به کار رفته اند عبارتنداز سیلیاری اسپاسم ‪ ،‬اسپاسم تطابقی ‪ ،‬اسپاسم رفلکس نزدیک و سودومایوپیا‪ Daum ، Rutstein .‬و ‪Amos‬‬
‫هفده مورد اسپاسم تطابقی را مورد بررسی قرار دادند‪ .‬آن ها اسپاسم تطابقی را به عنوان شرایطی تعریف کردند که در آن پاسخ تطابقی از محرک تطابقی تجاوز می‬
‫کند و از رتینوسکوپی دینامیک برای ارزیابی پاسخ تطابقی استفاده کردند‪ .‬باتوجه به تجربه شان که فقط ‪ 1/‬مورد اسپاسم تطابقی را در کلینیکشان در مدت چهار سال‬
‫پیدا کردند ‪ ،‬به این نتیجه رسیدند که اسپاسم تطابقی یک شرایط نادر می باشد‪ .‬در مطالعه ای که توسط ‪ Daum‬انجام گرفت ‪ ،‬فقط ‪ 0.6‬درصد از ‪ 114‬بیمار دارای‬
‫مشکالت تطابقی ‪ accommodative excess ،‬داشتند‪ Hutter ، Rouse .‬و ‪ Shiflett‬روی ‪ /01‬کودک مدرسه ای رتینوسکوپی ‪ MEM‬انجام دادند و دریافتند که فقط‬
‫یک درصد اوراکومودیشن نیم دیوپتر یا بیشتر را نشان دادند‪ Miller .‬در تعریفش از اسپاسم تطابقی و اسپاسم رفلکس نزدیک آن را به صورت شرایطی تعریف کرد که‬
‫یالبا به صورت یک اختالل فانکشنال در بیماران بدون بیماری ارگانیک دیده می شود‪ .‬وی این وضعیت را با حمالت گهگاهی تطابق ‪ ،‬تقارب و میوزیس تعریف کرد‪.‬‬
‫وی تاکید کرد که میوزیس همواره وجود دا شته و مقدار آن قابل توجه است‪ .‬همچنین وضعیتی که وی توصیف کرد عموما با محدودیت یکطرفه یا دوطرفه ی ابداکشن‬
‫و مایوپی شدید همراه می باشد‪ .‬این تعریف کالسیک اسپاسم رفلکس نزدیک می باشد که بر پایه ی تحقیقات محدودی که در رابطه با شیوع آن صورت گرفته ‪ ،‬یک‬
‫شرایط نادر م ی باشد‪ .‬با این وجود این شرایطی نیست که ما این جا توصیف می کنیم‪ .‬توصیف باتال و بیشتر مطالعات تا به امروز از تعریفی برای اسپاسم تطابقی یا ‪acc‬‬
‫‪ excess‬استفاده کرده اند که به عقیده ی ما خیلی محدود است‪ .‬ممکن است اختاللی که تحت عنوان اسپاسم تطابقی یا اسپاسم رفلکس نزدیک در گزارش های دیگر‬
‫نامیده شده است یک فرم نادر و بسیار شدید یک شرایط خفیف تر باشد که ما آن را ‪ accommodative excess‬می نامیم‪ .‬با این حال وضعیتی که ما به عنوان‬
‫‪ accommodative excess‬یاد می کنیم یک وضعیت مخفی تری است که نیاز به آنالیز تمامی داده های گروه تطابق دارد‪ .‬این داده ها شامل دامنه ی تطابقی ‪،‬‬
‫سهولت تطابقی تک چشمی و دو چشمی ‪ NRA ،‬و ‪ ، PRA‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬و تست فیوزد کراس سیلندر می باشند‪ .‬همچنین ما مواردی از دیسفانکشن تطابقی را یافته‬
‫ایم که در آن پاسخ تطابقی توسط ‪ MEM‬و فیوزد کراس سیلندر پالنو یا ‪ +2.02‬بوده اما بیماران همچنان مشکل واضح کردن لنزهای مثبت در تست ‪ MAF‬و ‪NRA‬‬
‫داشته اند‪ .‬ما چنین حالتی را هم یک ‪ accommodative excess‬در نظر می گیریم هرچند اوراکومودیشن شدید ‪ ،‬میوزیس یا محدودیت ابداکشن وجود ندارد‪ .‬اگر‬
‫معیار برای تشخیص ‪ accommodative excess‬م عیاری باشد که در این فصل مورد استفاده قرار می گیرد و در زیر بیان شده است ‪ ،‬به هیچ وجه این وضعیت نادر‬
‫نمی باشد‪ .‬پیشنهاد می کنیم که ‪ acc excess‬برای یک وضعیت مالیم تری استفاده شود که در این فصل به آن می پردازیم و اسپاسم رفلکس نزدیک برای توصیف‬
‫فرم شدید تر اسپاسم تطابقی مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬معادل گرفتن اصطالح سودومایوپی با ‪ accommodative excess‬خود یک عامل جدل و مناقشه است‪ .‬قطعا‬
‫ممکن است ‪ acc excess‬با سودومایوپی همراه باشد اما ایلب بدون مایوپی کاذب رخ می دهد‪ .‬با این حال تعریف ‪ accommodative excess‬که ما پیشنهاد می‬
‫کنیم ‪ ،‬سودومایوپی را به عنوان یکی از ساین های آن در نظر می گیرد اما برای تشخیص ‪ acc excess‬الزامی نیست‪ .‬با استفاده از این تعریف جامع تر ‪ ،‬هم‬
‫‪ Scheiman‬و همکارانش و هم ‪ Porcar‬و ‪ Nartinez palomera‬دریافتند که ‪ accommodative excess‬نسبت به گزارش های قبل شایع تر می باشد‪ .‬شایمن و‬
‫همکارانش دریافتند که ‪ 0.0‬درصد از ‪ 1622‬کودک ‪ acc excess‬داشتند و ‪ Porcar‬و ‪ Nartinez – Palomera‬دریافتند که ‪ 12.8‬درصد دانشجویان دانشگاهی که‬
‫معاینه کرده بودند دارای ‪ accommodative excess‬بودند‪.‬‬

‫شاخص ها‪:‬‬

‫سیمپتوم ها‪:‬‬

‫بیشتر سیمپتوم ها با مطالعه یا کارهای نزدیک دیگر همراه می باشند‪ .‬شکایات رایج عبارتند از تاری دید‪ eyestrain ،‬و سردرد پس از مدت زمان کوتاه مطالعه ‪،‬‬
‫فوتوفوبیا‪ ،‬دشواری توجه و تمرکز هنگام مطالعه و دیپلوپی‪ .‬سیمپتوم تاری دید ممکن است هم با نزدیک و هم با فعالیت های دور مانند نگاه به تخته ‪ ،‬تماشای‬
‫تلویزیون و رانندگی همراه باشد‪ .‬یک ویژگی تاری دید ‪ accommodative excess‬این است که ایلب متغیر بوده و به سمت انتهای روز یا پس از کار نزدیک طوتالنی‬
‫مدت بدتر می شود‪.‬‬

‫ساین ها‪:‬‬

‫‪312‬‬
‫تمامی تست های اپتومتریک که نیاز دارد بیمار تطابق را ریلکس کند در ‪ accommodative excess‬کاهش نشان خواهد داد‪ .‬بیمار با لنزهای مثبت در تست سهولت‬
‫تطابقی تک چشمی و دوچشمی و ‪ NRA‬مشکل خواهد داشت‪ .‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬و فیوزد کراس سیلندر مثبت کم تر از مقدار نرمال را نشان خواهند داد‪ .‬همانند تمامی‬
‫اختالتالت تطابقی ‪ ،‬یافتن یک اختالل دید دو چشمی شایع می باشد‪ .‬باید به یاد داشت که این معیارها نسبت به آنچه توسط محققین دیگر پیشنهاد شده جامع تر می‬
‫باشد‪ .‬هردو ایزوفوریا و اگزوفوریا می تواند با ‪ accommodative excess‬همراه باشد‪ .‬اگر مشکل تطابقی اولیه باشد ‪ ،‬بیمار برای محرک تطابق بیشتری انجام خواهد‬
‫داد‪ .‬این به تقارب تطابقی بیشتر و ایزوفوریا در نزدیک می انجامد‪ .‬دیگر حالت ممکن این است که ‪ convergence insufficiency‬اختالل اولیه و ‪accommodative‬‬
‫‪ excess‬ثانویه باشد‪ .‬به این صورت که بسیاری از بیماران ‪ CI‬از تقارب تطابقی برای کمک به ورژنس فیوژنال مثبت ناکافی خود استفاده می کنند‪ .‬استفاده ی مداوم از‬
‫تقارب تطابقی ممکن است به ‪ accommodative excess‬بیانجامد‪.‬‬

‫آنالیز داده های دوچشمی و تطابقی ‪:‬‬

‫نقطه ی شروع آنالیز دیتاهای تطابقی و دید دو چشمی فوریای دور و نزدیک می باشد‪ .‬در موارد دیسفانکشن تطابقی ییر معمول نیست که فوریا در محدوده ی مقادیر‬
‫مورد انتظار باشد‪ .‬همانگونه که در باتال اشاره کردیم ‪ accommodative excess ،‬می تواند با اگزوفوریا یا ایزوفوریا همراه باشد‪ .‬بنابراین در چنین مواردی آنالیز دقیق‬
‫گروه داده های مناسب اهمیت دارد‪ .‬برای مثال بیمار ‪ case 10.4‬با سیمپتوم تاری دید پس از پانزده تا بیست دقیقه مطالعه مراجعه کرده است‪ .‬همچنین اظهار می کند‬
‫که هنگام رانندگی پس از یک روز کا ری ‪ ،‬دید وی نسبت به صبح تار می شود‪ .‬کاورتست در دور اورتو و در نزدیک دو پریزم ایزوفوریا است‪ .‬پس از رد کردن عوامل‬
‫رفرکتیو و ارگانیک ‪ ،‬بهترین رویکرد ابتدایی ‪ ،‬تمرکز روی ایزوفوریا و کاهش ‪ NFV‬در نزدیک می باشد‪ .‬بنابراین داده های گروه ‪ NFV‬را آنالیز خواهیم کرد که شامل‬
‫ورژنس ‪ base-in‬در نزدیک ‪ ، PRA ،‬تست ‪ BAF‬با لنزهای منفی ‪ ،‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬و تست فیوزد کراس سیلندر می باشد‪ .‬در ‪ case 10 .4‬مشخص است که اندازه‬
‫گیری های ییر مستقیم ‪ NFV‬همگی نرمال هستند‪ .‬بیمار یک ‪ PRA‬نرمال و یافته ی نرمال ‪ BAF‬با لنزهای منفی دارد‪ .‬رتینوسکوپی ‪ MEM‬مثبت کم تر از مورد انتظار را‬
‫نشان می دهد‪ .‬یافته های ورژنس استپ و اسموث هم نرمالند‪ .‬بنابراین این دیتاها مبین مشکل ‪ convergence excess‬یا ایزوفوریا با کاهش ‪ NFV‬نمی باشد‪ .‬همین‬
‫که مشکل دید دو چشمی رد شد ‪ ،‬توصیه به آنالیز داده های گروه تطابق می کنیم‪ .‬این دیتاها یک دامنه ی تطابقی نرمال ‪ ،‬عدم توانایی در واضح کردن ‪ +0.22‬در‬
‫‪ MAF‬همراه با کاهش ‪ NRA‬و عدم توانایی در واضح کردن ‪ +0.22‬به صورت دوچشمی را نشان می دهد‪ .‬این یافته ها وقتی به صورت یک گروه آنالیز می شوند ‪،‬‬
‫بیانگر آنند که بیمار با تمامی تست های نیازمند ریلکس تطابق مشکل دارد و تشخیص ‪ accommodative excess‬را قطعی می نماید‪.‬‬

‫جدول ‪ :10.2‬ساین ها و سیمپتوم های ‪: accommodative excess‬‬

‫سیمپتوم ها ‪:‬‬
‫این سیمپتوم ها عموما با استفاده از چشم ها برای مطالعه یا فعالیت های نزدیک دیگر در ارتباطند‪.‬‬
‫‪ ‬تاری دید که پس از مطالعه یا کار نزدیک دیگر بدتر می شود‪.‬‬
‫‪ ‬سردرد‬
‫‪Eyestrain ‬‬
‫‪ ‬دشواری فوکوس از دور به نزدیک‬
‫‪ ‬حساسیت به نور‬
‫ساین ها‬
‫اندازه گیری های مستقیم ریلکس تطابق‬
‫‪ ‬دشواری واضح کردن ‪ +0.22‬در سهولت تطابقی تک چشمی‬
‫‪ ‬یافته ی پایین رتینوسکوپی ‪MEM‬‬
‫اندازه گیری های ییر مستقیم ریلکس تطابق‬
‫‪ NRA ‬پایین‬
‫‪313‬‬
 ‫دشواری واضح کردن ‪ +0.22‬در سهولت تطابقی دو چشمی‬ ‫‪‬‬
‫یافته ی فیوزد کراس سیلندر پایین‬ ‫‪‬‬
‫یافته ی پایین ‪ base-in to blur‬در نزدیک‬ ‫‪‬‬

‫تشخیص افتراقی ‪:‬‬

‫تشخیص افتراقی ‪ accommodative excess‬در جدول ‪ 10.6‬آمده است‪ Acc excess .‬یک شرایط خوش خیم بدون عواقب جدی ییر از سیمپتوم های بینایی ذکر‬
‫شده در نظر گرفته می شود‪ .‬باید از اختالتالت تطابقی دیگر تمیز داده شود‪ .‬کلید تشخیص افتراقی این است که یک بیمار دارای ‪ accommodative excess‬در تمامی‬
‫تست هایی که توانایی بیمار را در ریلکس کردن تطابق ارزیابی می کنند ‪ ،‬عملکرد ضعیف خواهد داشت‪ .‬در ‪ accommodative insufficiency‬مشکل با لنزهای منفی‬
‫می باشد و در عدم سهولت تطابقی نیز عملکرد با هردو لنز مثبت و منفی کاهش خواهد یافت‪ .‬همانگونه که در اوایل فصل گفته شد یک فرم کمتر شایع ‪acc excess‬‬
‫در منابع گزارش شد ه است که ممکن است یک علت ارگانیک داشته باشد‪ .‬اسپاسم رفلکس نزدیک ثانویه به بیماری ها و داروهای لیست شده در جدول ‪ 10.6‬می‬
‫باشد‪ .‬در تمامی موارد ‪ accommodative excess‬باید اتیولوژی های جدی تر رول آت شود‪ .‬این تشخیص افتراقی به ماهیت سیمپتوم های بیمار بستگی دارد‪ .‬به طور‬
‫تیپیک بیماران دارای ‪ acc excess‬با شکایت های مزمن و طوتالنی مدت و یک تاریخچه ی سالمت منفی مراجعه می کنند‪ .‬همچنین تاریخچه ی بیمار از نظر مصرف‬
‫داروهای مصرف گذار بر تطابق منفی می باشد‪ .‬در درمان یک کیس ‪ accommodative excess‬که تصور می رود یک اساس فانکشنال داشته باشد‪ ،‬اگر سیمپتوم ها و‬
‫یافته ها مطابق انتظار بهبود پیدا نکنند باید اتیولوژی شرایط را مجددا مورد توجه قرار داد‪.‬‬

‫جدول ‪ : 10.6‬تشخیص افتراقی ‪: accommodative excess‬‬

‫اختالتالت فانکشنال‬
‫‪Convergence excess‬‬
‫‪Basic esophoria‬‬
‫‪Accommodative insufficiency‬‬
‫‪Accommodative infacility‬‬
‫عوامل ییر فانکشنال ‪: acc excess‬‬
‫یکطرفه ‪:‬‬ ‫دوطرفه‪:‬‬
‫بیماری موضعی چشمی ‪:‬‬ ‫داروها‬
‫‪ ‬هیچ‬ ‫‪ ‬داروهای کولینرژیک‬
‫بیماری جنرال ‪ :‬بزرگساتالن‬ ‫‪ ‬مورفین‬
‫‪ ‬تریژمینال نورالژیا‬ ‫‪ ‬دیجیتال ها‬
‫‪ ‬سولفونامیدها و مهارکننده های انیدراز کربنیک‬
‫بیماری جنرال ‪ :‬بزرگساتالن‬
‫‪ ‬انسفالیت‬
‫‪ ‬سیفلیس‬
‫بیماری جنرال‪ :‬کودکان‬
‫‪ ‬آنفوتالنزا‬
‫‪ ‬انسفالیت‬
‫‪ ‬مننژیت‬

‫‪314‬‬
 ‫درمان‬

‫لنزها ‪:‬‬

‫از آنجاییکه عیب انکساری اصالح نشده می تواند یک عامل خستگی تطابقی باشد ‪ ،‬توصیه می کنیم که اصالح آمتروپی باتال نخستین مالحظه ی درمانی باشد‪ .‬در‬
‫مورد بیماران دارای ‪ ،accommodative excess‬حتی مقادیر اندک عیب انکساری ممکن است حائز اهمیت باشد‪ .‬تجویز برای مقادیر اندک هایپروپی ‪ ،‬آستیگماتیسم و‬
‫تفاوت های اندک در عیب انکساری بین دو چشم ممکن است باعث بهبودی سریع سیمپتوم های بیمار گردد‪.‬‬

‫لنزهای ‪: added‬‬

‫آنالیز یافته های نزدیک در ‪ accommodative excess‬به وضوح بیانگر آن است که این بیماران برای استفاده از لنزهای اد مثبت مناسب نخواهند بود‪ ، NRA .‬دشواری‬
‫واضح کردن مثبت طی تست سهولت تطابقی ‪ ،‬دامنه ی تطابقی نرمال و ‪ MEM‬پایین همگی مثال هایی از دیتاهایی هستند که حاکی از آنند که ادیشن مثبت کمک‬
‫کننده نخواهد بود‪.‬‬

‫ویژن تراپی ‪:‬‬

‫یک برنامه ی ویژن تراپی برای ‪ accommodative excess‬نیاز به ‪ 10‬تا ‪ 04‬جلسه در مطب دارد ( اگر ویژن تراپی ‪ office-based‬باشد)‪ .‬تعداد کل جلسات بستگی به‬
‫سن بیمار و انگیزه و کامپلیانس وی دارد‪.‬‬

‫برنامه ی خاص ویژن تراپی‪:‬‬

‫تمامی تکنیک های ویژن تراپی که در زیر توصیف می شوند با جزئیات در فصول ششم تا هشتم توصیف شده اند‪.‬‬

‫فازاول‪:‬‬

‫فاز اول تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول ‪ 10./‬طراحی شده است‪ .‬پس از برقراری یک رابطه ی کاری با بیمار و آگاه ساختن وی از مکانیسم های‬
‫فیدبک مختلفی که در سراسر تراپی مورد استفاده قرار خواهند گرفت ‪ ،‬هدف نخست تراپی بهبود توانایی بیمار در ریلکس کردن تطابق می باشد‪ .‬تاکید در این فاز به‬
‫جای سرعت پاسخ تطابقی بر مگنیتود تطابق است‪ .‬روش های مفید عبارتند از ‪ Hart chart ، lens sorting‬و ‪ .loose lens rock‬به علت ارتباطاتی که بین تطابق و‬
‫ورژنس وجود دارد ‪ ،‬کار کردن همزمان با تکنیک های دایورجنس نیز کمک کننده می باشد‪ .‬هدف کمک به بیمار در درک احساس و مفهوم ریلکس کردن تقارب و‬
‫تطابق می باشد‪ .‬بنابراین انجام روش های دایورجنس طی فاز اول مفید می باشد‪ .‬روش های مفید شامل وکتوگرام ها ‪ ،‬تراناگلیف ها و ‪computer orthoptics‬‬
‫‪ random dot program‬هستند‪ .‬روش های تراپی در خانه در جدول ‪ 10.8‬لیست شده اند‪ .‬نرم افزار ‪ HTS‬نیز روش های خوبی برای کانورجنس و دایورجنس تراپی‬
‫دارد‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی ‪ :‬فاز اول تراپی وقتی پایان می یابد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫‪315‬‬
 ‫لنزهای ‪ +0.22‬را به صورت تک چشمی با پرینت با سایز ‪ 02/02‬واضح کند‪.‬‬

‫حدود ‪ 12‬پریزم دیوپتر را با استفاده از دایورجنس توسط تراناگلیف ها یا تکنیک دیگری فیوز کند‪.‬‬

‫‪ 12‬پریزم دیوپتر را با استفاده از دایورجنس توسط ‪ Computer orthoptics random dot program‬فیوز کند‪.‬‬

‫نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز اول در جدول ‪ 10.8‬آمده است‪ .‬این برنامه همچنین حاوی تکنیک های مختلفی است که می تواند توسط بیمار در منزل‬
‫جهت تکمیل تراپی در مطب مورد استفاده قرار گیرد‪.‬‬

‫جدول ‪ : 10./‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ - accommodative excess‬فاز اول‪:‬‬

‫‪ ‬برقراری یک رابطه ی کاری با بیمار‬
‫‪ ‬آگاه ساختن بیمار از مکانیسم های فیدبک مختلفی که در سراسر تراپی مورد استفاده قرار خواهند گرفت‪.‬‬
‫‪ ‬توسعه ی احساس تباعد ‪ ،‬دور نگاه کردن و ریلکس کردن تطابق‬
‫‪ ‬نرمال کردن دامنه های ورژنس فیوژنی منفی در نزدیک ( ‪)smooth or tonic vergence demand‬‬
‫‪ ‬نرمال کردن دامنه ی تطابقی و توانایی تحریک و ریلکس کردن تطابق‬

‫جدول ‪ : !0.8‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای ‪ - accommodative excess‬فاز اول‪:‬‬

‫جلسات اول و دوم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪ ‬توصیف ماهیت مشکل بینایی ‪ ،‬اهداف ویژن تراپی ‪ ،‬فید بک های مختلف و اهمیت کار‬
‫‪Lens sorting ‬‬
‫‪Loose lens rock ( begin with plus lenses) ‬‬
‫‪Brock string ‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms : base-in ‬‬
‫‪Begin with a peripheral target such as tranaglyph 212 or the Quoit vectogram ‬‬
‫‪Computer Orthoptics Random Dot program : base-in ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS accommodation program ‬‬
‫‪Loose lens rock ‬‬
‫‪Brock string ‬‬
‫جلسات سوم و چهارم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Hart chart rock ‬‬
‫‪Loose lens rock : plus lenses ‬‬
‫‪Bug on string ‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms : base-in ‬‬
‫‪Use targets with more central demand( Clown , Bunny tranaglyphs , Clown , Topper vectograms) ‬‬
‫‪Computer Orthoptics random dot program : base-in ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪316‬‬
 ‫‪HTS accommodation program ‬‬
‫‪Loose lens rock ‬‬
‫‪Bug on string ‬‬
‫جلسات پنجم تا هشتم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Hart chart rock ‬‬
‫‪Bug on string ‬‬
‫‪Loose lens rock : add minus lenses ‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms : base-in ‬‬
‫‪Use even more detailed targets such as tranaglyph Sports slide and Faces targets and the Spirangle vectogram ‬‬
‫‪Computer Orthoptics Random Dot program : base-in ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS accommodation program ‬‬
‫‪Hart chart rock ‬‬
‫‪HTS vergence program ‬‬

‫فاز دوم ‪:‬‬

‫فاز دوم تراپی جهت تحقق اهداف لیست شده در جدول ‪ 10./‬طراحی شده است‪ .‬بر خالف فاز اول باید سرعت پاسخ تطابقی مورد توجه قرار گیرد‪ .‬به عالوه مهم است‬
‫که شروع به استفاده از لنزهای منفی و مثبت همراه با هم کنیم‪ .‬هدف این است که بیمار قادر به تحریک و ریلکس تطابق با سرعت هرچه بیشتر باشد‪ .‬همان تکنیک‬
‫های مورد استفاده در فاز اول را می توان با استفاده از لنزهای مثبت و منفی با تاکید بر سرعت پاسخ تطابقی تکرار کرد‪ .‬ما همچنین شروع به کار با روش های ‪BAF‬‬
‫نظیر ‪ red-red rock‬و ‪ bar reader‬و سهولت تطابقی دو چشمی با تارگت هایی چون وکتوگرام ها و تراناگلیف ها می کنیم‪ .‬همچنین حاتال کانورجنس تراپی را با‬
‫دایورجنس تراپی همراه می کنیم و به سمت تکنیک های دو چشمی می رویم که بر تغییرات ورژنسی فازیک تاکید دارند‪ .‬در پایان این فاز بیمار باید از اپرچرل رول و‬
‫‪ computer orthoptics random dot program‬برای کانورجنس و دایورجنس تراپی استفاده کرده باشد‪.‬‬

‫نقطه ی پایانی‪ :‬نقطه ی پایانی فاز دوم وقتی فرا می رسد که بیمار بتواند‪:‬‬

‫لنزهای ‪ +0.22/-6.22‬را به صورت تک چشمی با پرینت ‪ 02/02‬به میزان بیست سیکل در دقیقه واضح کند‪.‬‬

‫لنزهای ‪ +0.22/-6.22‬را به صورت دو چشمی با پرینت ‪ 02/02‬به میزان بیست سیکل در دقیقه واضح نماید‪.‬‬

‫کارت ‪ 10‬را با استفاده از کانورجنس و کارت ‪ 6‬را با استفاده از دایورجنس توسط اپرچر رول فیوز کند‪.‬‬

‫نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای فاز دوم در جدول ‪ 10.8‬آمده است‪ .‬این برنامه همچنین حاوی تکنیک های مختلفی است که می تواند توسط بیمار در منزل به‬
‫منظور تکمیل تراپی در مطب مورد استفاده قرار گیرد‪.‬‬

‫جدول ‪ : 10./‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ - accommodative excess‬فاز دوم‪:‬‬

‫‪ ‬نرمال کردن دامنه های ورژنس فیوژنی مثبت ( ‪)smooth or tonic vergence demand‬‬
‫‪ ‬نرمال کردن سهولت ‪ NFV‬در نزدیک ( ‪)jump or phasic vergence demand‬‬
‫‪317‬‬
 )jump or phasic vergence demand( ‫ در نزدیک‬PFV ‫نرمال کردن سهولت‬ 

: ‫ فاز دوم‬- accommodative excess ‫ نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای‬: 10.8 ‫جدول‬
‫جلسات نهم و دهم‬
: ‫در مطب‬
Loose lens rock : use both plus and minus lenses and incorporate speed as a factor 
Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : base-in 
Non variable tranaglyphs 
Tranaglyph 212 or the Quoit vectogram : base-out 
Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0 
: ‫در خانه‬
HTS vergence program 
HTS accommodation program 
Loose lens rock ( emphasized speed) 
‫جلسات یازدهم و دوازدهم‬
: ‫در مطب‬
Loose lens rock : use both plus and minus lenses and incorporate speed as a factor 
Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 0 
Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : base-in 
Aperture Rule : base-in 
Non variable tranaglyphs with 
: ‫در خانه‬
More central tranaglyphs or the vectograms : base-out 
‫جلسات سیزدهم تا شانزدهم‬
: ‫در مطب‬
Binocular accommodative therapy techniques : use any of the binocular techniques listed above with 
Aperture Rule : base-in and base-out 
Eccentric circles or free space fusion cards : base-in 
Computer Orthoptics Random Dot program : both base-in and base-out 
Tranaglyphs or vectograms with modifications to create jump vergence demand : base-out 
: ‫در خانه‬
HTS vergence program 
Eccentric circles or free space fusion cards : base-in 

: ‫فاز سوم‬
318
‫طی فاز سوم تاکید بر ترکیب ویژن تراپی تطابقی با تراپی دو چشمی می باشد‪ .‬تکنیک های دو چشمی فازیک نظیر اپرچر رول ‪ ،‬دایره های اکسنتریک‪ ،‬کارت های‬
‫فیوژن فضای آزاد و برنامه ی ‪ computer orthoptics step-jump vergence‬مناسب می باشند‪ .‬باید همراه با تکنیک های دو چشمی فازیک فوق الذکر ‪ BAF ،‬با‬
‫لنزهای فلیپ را انجام داد‪ .‬همچنین ترکیب تراپی تطابقی و دو چشمی با ساکادها و ورشن ها اهمیت دارد‪ .‬حرکت دادن دایره های اکسنتریک یا کارت های فیوژن‬
‫فضای آزاد به موقعیت های مختلف نگاه یا ا ستفاده از ست های مختلف کارت ها در موقعیت های مختلف همراه با فلیپ لنزها یک روش عالی جهت دست یابی به‬
‫این هدف می باشد‪ .‬تکنیک های دیگری چون ‪ brock string with rotation‬و ‪ computer orthoptics vergence procedures with rotation‬نیز کمک کننده‬
‫می باشند‪.‬‬

‫نقطه پایانی ‪ :‬نقطه ی پایانی برای این فاز از تراپی وقتی فرا می رسد که بیمار قادرباشد دید واحد و واضح دو چشمی را با کارت های فیوژن فضای آزاد یا دایره های‬
‫اکسنتریک همچنان که به آهستگی آن ها را روتیت می کند و با استفاده از لنزهای فلیپ مثبت و منفی دو ‪ ،‬حفظ کند‪ .‬همانگونه که در فصول قبل نیز توصیه کردیم ‪،‬‬
‫یک ارزیابی مجدد باید تقریبا در اواسط و دوباره در پایان تراپی انجام شود‪ .‬وقتی همه ی اهداف ویژن تراپی حاصل شد و برنامه ی ویژن تراپی کامل گردید‪ ،‬ما برنامه‬
‫ی ‪ home vision therapy maintenance‬توصیف شده در فصل نهم را توصیه می کنیم‪.‬‬

‫جدول ‪ : 10./‬اهداف ویژن تراپی برای ‪ - accommodative excess‬فاز سوم ‪:‬‬

‫‪ ‬نرمال کردن دامنه های ‪ NFV‬در فواصل بینابینی‬
‫‪ ‬نرمال کردن سهولت ‪ NFV‬در دور‬

‫جدول ‪ : 10.8‬نمونه ای از برنامه ی ویژن تراپی برای ‪ - accommodative excess‬فاز سوم ‪:‬‬
‫جلسات هفدهم تا بیستم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Binocular accommodative therapy with‬‬ ‫‪and Aperture Rule ‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards ; base-in and base-out ‬‬
‫‪Computer Orthoptics Random Dot program : step-jump vergence ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence program ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards : base-in and base-out ‬‬
‫جلسات بیست و یکم و بیست و دوم‬
‫در مطب ‪:‬‬
‫‪Binocular accommodative therapy with‬‬ ‫‪and Aperture Rule ‬‬
‫‪Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards ; base-in and base-out ‬‬
‫‪Computer Orthoptics Random Dot program : jump-jump vergence ‬‬
‫در خانه ‪:‬‬
‫‪HTS vergence program ‬‬
‫‪Eccentric circles or free space fusion cards : base-in and base-out ‬‬
‫جلسات بیست و سوم و بیست و چهارم‬
‫در مطب ‪:‬‬

‫‪319‬‬
 Binocular accommodative therapy with and the eccentric circles
Tranaglyphs or vectograms with Polaroid or red/green flippers 
Eccentric circles or free space fusion cards with rotation and versions
Computer Orthoptics Random Dot program with rotation 
: ‫در خانه‬
HTS vergence program 
Eccentric circles or free space fusion cards : divergence /convergence with 

Case studies

Case 10.4 : accommodative excess

‫ برخی روزها چشم‬.‫ ساله است که با شکایت تاری دید اینترمیتنت هنگام رانندگی و خستگی چشم ها در پایان روز کاری مراجعه کرده است‬00 ‫ یک حسابدار‬Jim
‫ در رابطه با شکایت تاری هنگام رانندگی وی احساس می کند که‬.‫هایش به قدری خسته می شوند که توانایی خواندن روزنامه در بعدازظهر از وی سلب می شود‬
‫ وی کارش را حدود یک سال پس از فارغ التحصیلی از دانشگاه شروع‬.‫دیدش هنگام رفتن به سر کار خوب است اما در شب و هنگام بازگشت به خانه تار می گردد‬
‫ جیم اخیرا توسط پزشک‬.‫ در کودکی بارها چشمانشان تحت معاینه قرار گرفته و هربار نرمال بوده است‬.‫کرده و اظهار می کند که مشکالتش پیشرفت کرده است‬
.‫عمومیش معاینه شده و همه چیز نیز نرمال بوده است و هیچ دارویی نیز مصرف نمی کند‬

‫نتایج معاینات‬

VA ( distance , uncorrected) : 02/02 -0 OD and OS

VA ( near , uncorrected) : 02/02
Near point of convergence
Accommodative target : 2 cm
Penlight : 2cm
Cover test(distance): orthophoria
Cover test (near) : 0 esophoria
Subjective :
OD : -2.02 , 02/02
OS : plano – 2.02 x 92 , 02/02
Distance lateral phoria : orthophoria
Base – in vergence (distance) : x/6/0
Base – out vergence( distance) : 12/02/9
Near lateral phoria : 0 esophoria
-1.22 gradient : 2 esophoria
Gradient AC/A ratio : 0:1
Calculated AC/A ratio : 6.8 : 1
Base –in vergence (near) : 4/16/10
Base-out vergence ( near) : 18/02/16
Vergence facility : 10 cpm
301
‫‪NRA : +1.02‬‬
‫‪PRA : -0.22‬‬
‫‪ACC amplitude (push – up ) : 12 D OD and OS‬‬
‫‪MAF : 0 cpm slow response with plus OD and OS‬‬
‫‪BAF : 2cpm . cannot clear plus‬‬
‫‪MEM retinoscopy : -2.02 OD and OS‬‬
‫مردمک ها نرمال بودند و تمامی تست های سالمت خارجی و داخلی نیز منفی بودند ‪ ،‬انحراف کامیتانت بود و تست دید رنگ نیز عملکرد نرمال نشان داد‪.‬‬

‫‪Case analysis‬‬

‫چون فوریای نزدیک ایزو است ‪ ،‬آنالیز باید با داده های گروه ‪ NFV‬شروع شود‪ .‬در این مورد هردو اندازه گیری های مستقیم و ییر مستقیم ‪ NFV‬کافی را نشان می‬
‫دهند‪ .‬ورژنس های ‪ smooth‬و همچنین یافته های ‪ PRA‬و ‪ BAF‬نرمال هستند‪ .‬همانگونه که در فصل دوم نیز گفتیم ‪ ،‬مرحله ی بعدی آنالیز داده های گروه تطابق می‬
‫باشد‪ .‬تمامی تست های تطابقی مشکل ریلکس کردن تطابق را نشان می دهد‪ .‬یافته های ‪ NRA‬و ‪ MAF‬پایین هستند و رتینوسکوپی ‪ MEM‬نیز اوراکومودیشن را نشان‬
‫می دهد‪ .‬بر اساس این آنالیز به تشخیص ‪ accommodative excess‬می رسیم‪ .‬سیمپتوم های این مورد شاخص ‪ acc excess‬هستند‪ .‬بیمار شکایت از تاری دید دور‬
‫داشته که در انتهای روز بدتر می شده است‪ .‬این اتفاق را می توان بر پایه ی تشخیص توضیح داد‪ .‬پس از یک روز کاری کامل ‪ ،‬سیستم تطابقی وی در اسپاسم بوده و‬
‫باعث تاری دید دور می گردد‪.‬‬

‫درمان‬

‫ما یک برنامه ی ویژن تراپی را تجویز کردیم که ‪ 12‬جلسه و سه ماه به طول انجامید‪ .‬ارزیابی مجدد در پایان تراپی یافته های زیر را نشان داد ‪:‬‬

‫‪VA ( distance , uncorrected) : 02/02 OD and OS‬‬

‫‪VA ( near , uncorrected) : 02/02 OD and OS‬‬
‫‪Cover test ( distance) : orthophoria‬‬
‫‪Cover test ( near ) : orthophoria‬‬
‫‪Subjective : plano . 02/02 OD and OS‬‬
‫‪Distance lateral phoria : orthophoria‬‬
‫‪Base –in vergence ( distance) : x///4‬‬
‫‪Base – out vergence (distance) : 12/02/12‬‬
‫‪Near lateral phoria : orthophoria‬‬
‫‪-1.22 gradient : 4 esophoria‬‬
‫‪Base – in vergence (near) : 9/02/14‬‬
‫‪Base – out vergence (near) : 00/02/02‬‬
‫‪Vergence facility : 16 cpm‬‬
‫‪NRA : +0.02‬‬
‫‪PRA : -0.22‬‬
‫‪Accommodative amplitude : 12 D OD and OS‬‬
‫‪MAF : 12 cpm OD and OS‬‬
‫‪BAF : 8 cpm‬‬
‫‪300‬‬
‫‪MEM retinoscopy : +2.02 OD and OS‬‬
‫‪Case 10.2 : accommodative excess secondary to convergence insufficiency‬‬

‫‪ Acc excess‬به طور رایج با ‪ CI‬همراه می باشد‪ .‬در بیشتر موارد نیز اختالل تطابقی ثانویه به مشکل تقارب است‪ .‬یک بیمار دارای ‪ CI‬عموما یک نقطه ی نزدیک تقارب‬
‫دور‪ ،‬اگزوفوریا در نزدیک و کاهش ‪ PFV‬دارند‪ .‬این قبیل بیماران ایلب از تطابق زیادی جهت تحریک تقارب تطابقی به منظور کمک به ‪ PFV‬ناکافی استفاده می کنند‪.‬‬
‫اگر این الگو برای مدت زمان طوتالنی ادامه پیدا کند ‪ ،‬ممکن است ‪ acc excess‬رخ دهد‪ .‬به ‪ case 9.2‬در فصل نهم مراجعه کنید‪.‬‬

‫‪302‬‬