Lampiran Berita Acara : M

Muusyawarah Nagari Kusus

Tanggal : 28 Januari 2022

DATA KELUARGA MISKIN CALON PENERIMA PEMANFAAT BLT DANA DESA - 2022
NAGARI DURIAN SERIBU,KECAMATAN SILAUT KABUPATEN PESISIR SELATAN
MENERIMA BELUM MENERIMA JPS KRITERIA KEMISKINAN
NOMOR
NO NAMA NO.KK NIK ALAMAT KEHILANGAN MS / TMS
REKENING TIDAK SAKIT KRONIS/
PKH BPNT KP
KP MATA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TERDATA MENAHUN
PENCAHARIAN

1 AL
ALII KH
KHOM
OMAR
ARUD
UDIN
IN 1301151111150007 1301100112940003 Kp.Durian Api ѵ MS
2 AHM
HMA
AD ZA
ZABI
BID
DI 1301102412100001 1301101611770001 Kp.Durian Api ѵ MS
3 ANTO
TON
N SUB
SUBRO
ROTO
TO 1301151711170002 1301100506920001 Kp.Durian Api ѵ MS
4 ISMADI 1301150403150003 1301102611890001 Kp.Durian Api ѵ MS
5 SUMARLINA 1301151304200004 1301104803860002 Kp.Durian Api ѵ MS
6 TUMARDI 1301101701080047 1301101111720002 Kp.Sumber Sari ѵ MS
7 MUGIMAN 1301100612070090 1301100107570127 Kp.Durian Api ѵ MS
8 MUNHAMIR 1301101112070099 1301100107710058 Kp.Durian Api
ѵ MS
9 AGUS LI
LIST
STIO
ION
NO 1301151810120001 1301101408900001 Kp.Durian Api ѵ MS
10 PAIYO 1301101112070159 1301101010630003 Kp.Durian Api ѵ MS
11 SHOLIK
SHOLIKHA
HATUN
TUN JANAH
JANAH 1301150703180001 1301104205940003 Kp.Sumber Sari ѵ MS
12 SUPARNO 1301101212070025 1301
130110
1029
2904
0483
8300
0001
01 Kp.S
Kp.Sum
umbe
berr S
Sar
arii ѵ MS
13 ZUNA
UNAFA
FAR
R 1301101212070045 1301100903800002 Kp.Sumber Sari ѵ MS

14 ARDI SUSANTO 1301100301120008 1301100801770001 Kp.Sumber Sari ѵ MS

15 NGAS ID
IDI 1301102208090009 1301102701730001 Kp.Sumber Sari ѵ MS
16 JUMARDI 1301101701080043 1301100107670122 Kp.Sumber Sari ѵ MS
17 NURH
NURHAY
AYAT
ATII 1301151711170003 1301
130110
1063
6311
1177
7700
0001
01 Kp.D
Kp.Dur
uria
ian
n Api
Api ѵ MS
18 PONIRAN 1301101112070160 1301100107640041 Kp.Durian Api ѵ MS
19 PUJONO 1301100612070071 1301101005640002 Kp.Durian Api ѵ MS
20 SUDIANTO 1301101412110019 1301101209870002 Kp.Durian Api ѵ MS
21 JADI PURWANTO 1301153103150004 1301101708910001 Kp.Durian Api ѵ MS
22 SUKIDI 1301101212070047 1301101303650001 Kp.Sumber Sari ѵ MS
23 SUTARDI 1301101112070108 1301100107670114 Kp.Sumber Sari ѵ MS
24 EDI WARSONO 1301101112070124 1301100107720139 Kp.Sumber Sari ѵ MS
25 AGUS NOVIANTORO 1301151508160001 1301102311880001 Kp.Sumber Sari
ѵ MS
26 SOLEKHAN 1301153004150001 1301100705780001 Kp.Sumber S
Sa
ari ѵ ѵ MS
27 SUKIRNO 1301100612070103 1301101508760001 Kp.Durian Api ѵ MS
28 SUMARWAN 1301100612070101 1301100107760058 Kp.Durian Api ѵ MS
29 SUPARTO 1301101701080044 1301101505770001 Kp.Durian Ap
Api
ѵ MS
30 SURANTO 1301100704100008 1301100107830092 Kp.Durian Ap
A pi ѵ MS
31 YABANI 1301150412170002 1301105403940002 Kp.Sumber S
Sa
ari
ѵ MS
32 YATNO 1301101212070019 1301100804800001 Kp.Durian Ap
Api ѵ MS
33 SANTOSO 1301150811120001 1301102105870001 Kp.Durian Ap
Ap i ѵ MS
34 MUTIRAH 1301100612070054 1301104107720147 Kp.Durian Ap
A pi ѵ MS
35 ARI WIBOWO 1301150512170008 1301100810900001 Kp.Durian Api ѵ MS
36 MITRA SUMBARWANTO 1301151101220005 1301102305970001 Kp.Durian Api ѵ ѵ MS

37 SUTIMAN 1301150408160001 3275070908930012 Kp.Sumber Sari ѵ MS

38 PURWANTO 1301102510070040 1301101902800001 Kp.Sumber Sari ѵ MS
39 SARWIDI 1301101412110015 1301101305800002 Kp.Sumber Sa
Sari ѵ ѵ MS
40 PARDI 1301101212070011 1301100107600098 Kp.Sumber S
Sa
ari ѵ ѵ MS
41 JUMADI 1301150412170017 1301101508810003 Kp.Sumber Sari ѵ MS
42 MUKTASIM 1301101112070113 1301103110780001 Kp.Sumber Sari ѵ MS
43 SAMINU 1301102208090021 1301100604800001 Kp.Durian A
Appi ѵ MS
44 MARKIDI 1301101701080050 1301102006660001 Kp.Durian Api ѵ MS
45 MARJUKI 1301150412170021 1301100704650001 Kp.Durian Api ѵ MS
46 RUMIYANTO 1301101212070013 1301100601820001 Kp.Durian A
Appi ѵ ѵ MS
47 EDI SUSANTO 1301153007200001 1301101503910001 Kp.Durian Api MS
48 ARIANTO 1301101112070119 1301100107780060 Kp.Sumber Sari ѵ MS
49 TUGIMAN 1301100612070074 1301100107620118 Kp.Sumber Sari ѵ MS
50 NURUDIN 1001101112070132 1301100107650108 Kp.Sumber Sari ѵ MS
51 DINAR SABARUDIN 1301100804100006 1301102312830001 Kp.Sumber Sari ѵ MS
52 SULISTIYONO 1301152803190003 1301103012880002 Kp.Sumber Sari ѵ MS
53 WADIYO 1301101212070003 1301100403680001 Kp.Durian A
Appi ѵ MS

54 RUSLAN 1301153103150003 1301102108760001 Kp.Durian Api ѵ MS

55 ROHMADI 1301150905140001 1301102706880001 Kp.Durian Api ѵ MS
56 SAMSUDI 1301100811100001 1301100107850099 Kp.Durian Ap
Api ѵ MS
57 MUHAYAT 1301151603160001 1301101708880002 Kp.Durian Api ѵ ѵ MS
58 JOKO SATRIYO 1301102308090004 1301100303860002 Kp.Durian Api ѵ MS
59 HARIYANTO 1301101112070091 1301101007570004 Kp.Durian Api ѵ MS

60 SUKAMTO 1301153008130002 3504011306790001 Kp.Durian Api ѵ MS

61 WARSIDI 1301101212070034 1301100801660001 Kp.Durian Api ѵ MS
62 SUTIYO 1301100612070097 1301102704670001 Kp.Durian Api ѵ MS
63 WAHONO 1301102607110001 1301101202940002 Kp.Durian Api
ѵ MS
64 DWI MASRUN 1301101212070034 1301101309820002 Kp.Sumber Sari ѵ MS
65 KARMAN 1301153005140001 1301101202940002 Kp.Durian Api
ѵ MS
66 AHMAD KHOIRUDIN 1301101112070127 1301101204620001 Kp.Durian Api ѵ MS
67 ARYONO 1301100203110002 1301101512830007 Kp.Durian Api ѵ MS
68 KARNI 1301106112070051 1301104307810001 Kp.Durian Api ѵ ѵ MS
69 TINI 1301150401160002 1301104107670146 Kp.Sumber Sari ѵ MS
70 RUBILAH 1301101112070170 1301104107420079 Kp.Sumber Sa
Sari ѵ MS

71 TOHIRIYAH 13011011120700110 1301104107650121 Kp.Durian Api ѵ MS

72 WASIMAN 1301151809130005 1301150608670001 Kp.Sumber Sari ѵ MS
73 ILMEN HENDRI 1301150302170001 1301090101750001 Kp.Sumber Sari ѵ MS
74 SUMIYEM 1301150412170009 1301104107710055 Kp.Sumber Sari ѵ ѵ MS
75 MARSIDAH 1301153107180001 1301104107920050 Kp.Durian A
Appi ѵ MS
76 KATINAH 1301101112070161 1301105703570001 Kp.Durian Api ѵ MS
77 MARYATI 1301101604100002 1301104504750001 Kp.Durian Api ѵ MS

Mengetahui Durian Seribu, 28 Januari 2022

Wali Nagari Durian Seribu Pencatat

ABIRMAN RIDUAN
Keterangan
a. Nama/NIK : Nama Lengkap Kepala Keluarga beserta NIK
b. Alamat : Alamat Domisili
c. No. Rekening : Rekening pribadi yang bersangkutan
d. Kriteria Keluarga Miskin : Kriteria keluarga miskin menurut Kementerian Sosial
e. Jumlah : Jumlah Ceklist K riteria Keluarga Miskin
f. PKH : Program Keluarga Harapan
g. BPNT : Bantuan Pangan Non Tunai
h. KP : Kartu Prakerja
i. Kehilangan Mata Pencaharian : Tidak memiliki cadangan ekonomi yang cukup untuk bertahan hidup selama 3 (ga) bulan kedepan
j. Tidak Terdata : Berhak tapi belum menerima
menerima manfaat JPS
k. Sakit Kronis : Anggota keluarga miskin yang memiliki penyakit kronis atau menahun
 l. MS/TMS : MS = Memenuhi Syarat; TMS = Tidak Memenuhi Syarat
m. Pencatat : Relawan Desa Lawan COVID-19

TABEL KRITERIA KELUARGA MISKIN

KRITERIA
KELUARGA
NO MISKIN
1
Luas lantai
<8m2/orang
2
Lantai
tanah/bambu/kay
u murah
3

Dinding
bambu/rumbia/ka
yu murah/tembok
tanpa plester
4
Buang Air Besar
tanpa
fasilitas/bersama
orang lain
5
Penerangan tanpa

6 listrik
Air minum dari
sumur/mata air
dak
terlindung/sungai/
air hujan
7

Bahan bakar kayu

bakar/arang/miny

8 ak tanah
Konsumsi
daging/susu/ayam
hanya 1
kali/minggu
 9
Satu stel pakaian
setahun
10
Makan 1-2
kali/hari
11
Tidak sanggup
berobat ke
puskesmas/polikli
nik
12

Sumber
penghasilan KK
petani berlahan
<500m2, buruh
tani, buruh
nelayan,
buruh bangunan,
buruh
perkebunan,
pekerjaan lain
berupah < Rp 600
ribu/bulan
13 14
Pendidikan KK Tidak memiliki
Tidak tabungan/barang
sekolah/dak mudah dijual
tamat SD/tamat minimal Rp 500
SD ribu

Ѵ
 DATA KELUA

NO NAMA NIK ALAMAT

9
10

Mengetahui
Wali Nagari.........................

(...............................................)

Keterangan
a. Nama/NIK : Nama Lengkap Kepala Keluarga beserta NIK
b. Alamat : Alamat Domisili
c. No. Rekening : Rekening pribadi yang bersangkutan
d. Kriteria Keluarga Miskin : Kriteria keluarga miskin menurut Kementerian Sosia
e. Jumlah : Jumlah Ceklist Kriteria Keluarga Miskin
f. PKH : Program Keluarga Harapan
g. BPNT : Bantuan Pangan Non Tunai
h. KP : Kartu Prakerja
i. Kehilangan Mata Pencaharian : Tidak memiliki cadangan ekonomi yang cukup
j. Tidak Terdata : Berhak tapi belum menerima
menerima manfaat JPS
k. Sakit Kronis : Anggota keluarga miskin yang memiliki penyakit kronis atau me
l. MS/TMS : MS = Memenuhi Syarat; TMS = Tidak Memenuhi Syarat
m. Pencatat : Relawan Desa Lawan COVID-19
TABEL KRITERIA KELUARGA MISKIN
KRITERIA KELUARGA
NO MISKIN
1 Luas lantai
lantai <8m2/orang
<8m2/orang

Lantai tanah/bambu/kayu

2 murah
Dinding
bambu/rumbia/kayu
murah/tembok tanpa
3 plester

4 Buang Air Besar tanpa

fasilitas/bersama orang lain

5 Penerangan
Penerangan tanpa listrik
listrik

Air minum dari

sumur/mata air dak
6 terlindung/sungai/air hujan

Bahan bakar kayu

 7 bakar/arang/minyak tanah

Konsumsi
daging/susu/ayam hanya 1
8 kali/minggu

9 Satu stel pakaian

pakaian setahun
setahun
10 Makan 1-2
1-2 kali/hari
kali/hari

Tidak sanggup berobat ke

11 puskesmas/poliklinik

Sumber penghasilan KK
petani berlahan <500m2,
buruh tani, buruh nelayan,
buruh bangunan, buruh
perkebunan, pekerjaan lain
berupah < Rp 600
12 ribu/bulan

Pendidikan KK Tidak
sekolah/dak tamat
13 SD/tamat SD
 Tidak memiliki
tabungan/barang mudah
14 dijual minimal Rp 500 ribu