T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI
SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ
SULTAN 2.ABDULHAMİD HAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
Uyku Laboratuvarı Anamnez Formu

Adı Soyadı: Prot. No:

Referans: Başvuru Tarihi:
Doğum Tarih-Yaş-Cinsiyet: Meslek:
Muayene Eden Dr.: Sosyal Güvence

Adres:

Telefon: İş: Ev: Cep:

Şikayeti:

Şikayet Süresi:
Hikaye:

Ek Hastalık:

Öz geçmiş: Hipertansiyon: KAH: KKY:

Alerjik Rinit: Sinüzit: DM:
Hipotiroidi: Astım: KOAH:
Kullandığı İlaçlar:

Operasyon:
Sigara:
Alkol:
Vücut Ölçümleri: Boy: Kilo: BMİ: Boyun Çevre: T/A:

PA AC Grafi:

KBB Muayenesi: Dil:

Damak:
Uvula:
Tonsiller:

DOKÜMAN KODU: HB.FR.59 YAYIN TARİHİ: 24.03.2016 REVİZYON TARİHİ:00 REVİZYON NO:00 SAYFA: 1 / 4
 T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ
SULTAN 2.ABDULHAMİD HAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
Uyku Laboratuvarı Anamnez Formu

UYKU ALIŞKANLIĞI:
Akşamları kaçta yatarsınız?
Sabah kaçta uyanırsınız?
Uykuya dalmanız ne kadar sürer?
Gece içinde kaç kez uyanırsınız?
Gece uyanmanızın nedeni tuvalet ihtiyacı mıdır?
Gece uyandığınızda tekrar uyumakta güçlük çeker misiniz?
Vardiyalı çalışma var mı?

EVET HAYIR
Gün içinde yorgun olur musunuz?
Gün içinde uykululuk hisseder misiniz?
Öğlen saatlerinde uyuklamanız olur mu?
Akşam TV karşısında uyuyakalır mısınız?
Yolculuk sırasında uyuyakalır mısınız?
İş başında uyuyakaldınız mı?
Birisiyle konuşurken uyuyakaldınız mı?
Araba kullanırken uyuyakaldınız mı?
Uyuklama nedeniyle iş kazası yaptınız mı?
Uyuklama nedeniyle trafik kazası yaptınız mı?
Unutkanlıktan şikâyetçi misiniz?
Dikkatinizde azalma hissediyor musunuz?
Kolay sinirleniyor musunuz?
Son zamanlarda kilo verme probleminiz oldu mu?
Uykusuzluk çeker misiniz?
Uyumak için alkol kullanır mısınız?
Akşam saatlerinde bacaklarınızda huzursuzluk hisseder misiniz?
Yatağa yattığınızda bacaklarınızı çok hareket ettirir misiniz?
Bacaklarınızı hareket ettirdiğinizde şikâyetleriniz geçer mi?
Gece içinde eşiniz bacaklarınızda atmalardan şikâyet eder mi?
Sabah uyandığınızda sıkıntı hissi yaşar mısınız?
Gece içinde çok sayıda rüya görür müsünüz?
Uykuda yürür müsünüz?
Uykuda konuşur musunuz?

DOKÜMAN KODU: HB.FR.59 YAYIN TARİHİ: 24.03.2016 REVİZYON TARİHİ:00 REVİZYON NO:00 SAYFA: 2 / 4
 T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ
SULTAN 2.ABDULHAMİD HAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
Uyku Laboratuvarı Anamnez Formu

EPWORTH UYKULULUK SKALASI

0: Hiçbir zaman
1: Nadiren
2: Sıklıkla
3: Hemen hemen her zaman

1. Kitap, dergi, gazete vs. okurken uyukluyor musunuz?

2. Televizyon izlerken uyukluyor musunuz?

3. Toplum içinde (sinema, tiyatro, konser, toplantı vs.) inaktif bir

şekilde otururken uyukluyor musunuz?

4. Bir taşıt içerisinde en az bir saat süren yolculuk sırasında

uyukluyor musunuz?

5. Öğleden sonra uzanıp dinlenmek istediğinizde uyukluyor

musunuz?

6. Oturup bir veya birkaç kişiyle sohbet ederken uyukluyor

musunuz?

7. Alkolsüz hafif bir öğlen yemeğinden sonra oturup istirahat

ederken uyukluyor musunuz?
8. Taşıt kullanırken, aracınız kırmızı ışıkta durduğunda uyukluyor
musunuz?
TOPLAM:

STOP –BANG

Evet Hayır (S)Horlama?

Yüksek Sesle Horluyor musunuz (kapalı kapılar ardından duyulabilecek kadar yüksek sesle
veya gece horladığınız için yatağı paylaştığınız kişinin sizi dirseğiyle dürtmesine neden olacak
şekilde)

Evet Hayır (T)Yorgunluk?

Gündüzleri sık sık Yorgun, Bitkin veya Uykulu hissediyor musunuz (örneğin araba
kullanırken uyuyakalmak gibi)?

DOKÜMAN KODU: HB.FR.59 YAYIN TARİHİ: 24.03.2016 REVİZYON TARİHİ:00 REVİZYON NO:00 SAYFA: 3 / 4
 T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ
SULTAN 2.ABDULHAMİD HAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
Uyku Laboratuvarı Anamnez Formu

Evet Hayır (O)Gözlem?

Herhangi biri, uykunuz sırasında Nefes Alıp Vermeyi Bıraktığınızı veya Boğazınızın
Tıkandığını/Nefes Nefese Kaldığınızı Gözlemledi mi?

Evet Hayır (P)Tansiyon?

Yüksek Tansiyonunuz var mı veya bunun için tedavi görüyor musunuz?

Evet Hayır (B)V ücut Kitle İndeksi 35 kg/m2'den fazla mı?

Evet Hayır (A)Yaşı 50'den fazla mı?

Evet Hayır (N)Boyun ölçüsü geniş mi? (Adem elmasının çevresinden ölçülür)
Erkekler için, gömlek yakanız 17 inç/43 cm veya daha geniş mi?
Kadınlar için, gömlek yakanız 16 inç/41 cm veya daha geniş mi?

Evet Hayır (G)Cinsiyet=Erkek?

Puanlama Kriterleri:

DOKÜMAN KODU: HB.FR.59 YAYIN TARİHİ: 24.03.2016 REVİZYON TARİHİ:00 REVİZYON NO:00 SAYFA: 4 / 4