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चेक फाम� (Check Form)

Your Transaction ID is
खा�य एवं रसद �वभाग, उ�तर �दे श :214440588687

राशन काड� आवेदन श�

ु क �-30
नोट: अभी यह ���या अपण ू � है कृपया �ा�ट रसीद दे ख कर सम�त ��वि�टय� को भल� भां�त जाँच ल�| त�प�चात आवेदन को
स�बं�धत अ�धकार� को अ�ेषण कर� के �लंक से आवेदन को लॉक कर द� तथा फाइनल रसीद ��ंट कर ल� | लॉक करने के प�चात ह�
आवेदन पूण� माना जायेगा | �बना लॉक �कये आवेदन �वीकार नह�ं �कये जाय�गे |

राशनकाड� हे तु आवेदन प�
1. म�ु खया का EPIC/VoterID 2. �े� (नगर�य/�ामीण) �ामीण

3. म�ु खया का नाम(�ह�द� म� ) शायरा बानो 4. म�ु खया का नाम(अं�ेजी म� ) SHAYARA BANO

5. �पता का नाम(�ह�द� म� ) जान मोह�मद 6. �पता का नाम(अं�ेजी म� ) JAN MOHAMMAD

7. प�त का नाम(�ह�द� म� ) उमर खान 8. प�त का नाम(अं�ेजी म� ) UMAR KHAN

9. माता का नाम(�ह�द� म� ) भूर� बेगम 10. माता का नाम(अं�ेजी म� ) BHURI BEGAM

11. वग� अनस

ु �ु चत जा�त 12. मोबाईल नं0 74XXXXXX98

13. वत� मान �नवास �ववरण (a) मकान सं0- (b) �बि�डंग / अपाट� म� ट/सड़क- (c) से�टर / खंड-

(d) ल�डमाक�- (e) मोह�ला/कॉलोनी- GOPALPUR (f) वाड� -

(g) �लॉक का नाम- SASNI (h) �ाम पंचायत का नाम- BHOJGARHI (i) �ाम/टाउन का नाम- Bhojgarhi

(j) िजला- Hathras (k) �पन कोड- 204216

14. �थायी �नवास �ववरण- (a) मकान सं0- (b) �बि�डंग/अपाट� म� ट/सड़क- (c) से�टर/खंड-

(d) ल�डमाक�- (e) मोह�ला/कॉलोनी GOPALPUR (f) वाड� -

(g) �लॉक का नाम-SASNI (h) �ाम पंचायत का नाम-BHOJGARHI (i) �ाम/टाउन का नाम- Bhojgarhi

(j) िजला- Hathras (k) �पन कोड- 204216

15. पेशा/�यवसाय SELF EMPLOYED 16. प�रवार क� कुल वा�ष� क आय: �o 48000/-

17. गैस कने�शन क� ि�थ�त: उपल�ध नह�ं 18. गैस कने�शन का �कार:

19. गैस कने�शन सं�या- उपल�ध नह�ं 20. गैस एज�सी का नाम

21. गैस क�पनी का नाम- 22. जे�डर- म�हला

23. ब�क खाते का �ववरण- (a) ब�क का नाम- BANK OF BARODA (b) ब�क शाखा- HATHRAS (c) IFSC कोड- BAXXXXXXXAT

(d) ब�क खाता सं�या- XXXXXXXXXX9650 24. ई0मेल का पता-

25. कोटे दार का नाम Amina Bano

प�रवार का �ववरण

सद�य का नाम(1.�ह�द�/2.अं�ेजी म� ) �पता/प�त का नाम(3.�ह�द�/4.अं�ेजी म� ) 5.स�ब�ध 6.ज�म �त�थ 7.आधार/एनरोलम� ट सं0 8.सद�य क� कुल

वा�ष� क आय

शायरा बानो/SHAYARA BANO जान मोह�मद / JAN MOHAMMAD �वयं 01/01/1987 XXXXXXXX7192 48000

Total Income 48000

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संल�नक

1. फ़ोटो ु के �थम ��ठ क� फ़ोटो ��त

2. ब�क पासबक 3. आधार काड� क� फ़ोटो ��त

रा���य खा�य सरु �ा अ�ध�नयम (NFSA) का �ववरण

1. �या आयकर दाता ह� - नह�ं 2. प�रवार म� चार प�हया वाहन है - नह�ं 3. प�रवार म� �े �टर है- नह�ं 4. प�रवार म� हारवे�टर है- नह�ं

5 .प�रवार म� ए0सी0 है - नह�ं 6.प�रवार म� 5KVA या उससे अ�धक का 7. प�रवार के सम�त सद�य� के पास कुल उपल�ध �सं�चत भू�म (एकड़ म� ) -नह�ं

जनरे टर है - नह�ं

8. सम�त सद�य� क� वा�ष� क 9.प�रवार के पास कुल उपल�ध श�� 10(a). �भ�ाविृ �त करने वाले - नह�ं 10(b). घरे लू काम-काज करने वाले - नह�ं

आय:-48000.00 लाइस�स� क� सं�या-0

10(c).जूते- च�पल क� मर�मत करने वाले - 10(d). फेर� लगाने वाले/खोमचे वाले/ �र�शा 10(e). कु�ठ रोग/क�सर/ए�स से पी�ड़त 10(f). अनाथ/माता-�पता �वह�न ब�चे -नह�ं

नह�ं चालक -नह�ं -नह�ं

10(g).�व�छकार -नह�ं 10(h).दै�नक वेतनभोगी मजदरू यथा - 11.भू�मह�न मजदरू � के प�रवार - नह�ं 12. प�र�य�त म�हलाएं -नह�ं

कुल�, प�लेदार, इ�या�द- नह�ं

13. गर�बी रे खा से नीचे जीवन-यापन करने वाले प�रवार (राज�व �वभाग के अ�याव�धक आय �माण-प� के आधार पर) - नह�ं

14. प�रवार िजनका म�ु खया �नरा��त म�हला, �वकलांग अथवा मान�सक �प से �व���त �यि�त है एवं इस प�रवार म� कोई अ�य बा�लग प�
ु ष नह�ं है। - नह�ं

15.आवासह�न प�रवार एवं ऐसे प�रवार िजनके �वा�म�व म� ३० वग� मी० �े�फल तक के ऐसे क�चे आवास ह� जो उनक� �नजी भू�म पर ह� तथा िजनमे वे �वयं �नवास करते ह� -नह�ं

16. �ांसज�डर (�क�नर) क�य�ु नट� के सद�य - नह�ं

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