Professional Documents
Culture Documents
ัชนีความคุ้มค่าในการเตรียมเลือดสำหรับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีไม่ฉุกเฉิน
ัชนีความคุ้มค่าในการเตรียมเลือดสำหรับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีไม่ฉุกเฉิน
รายงานการวิจัย
ดัชนีความคุ้มค่าในการเตรียมเลือดสำหรับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีไม่ฉุกเฉิน
โรงพยาบาลบึงกาฬ
(Effectiveness index of routine crossmatch for elective caesarean section in
Buengkan Hospital)
ปานทิพย์ วงศ์พุฒ
บทคัดย่อ
บทนำ: การเตรียมเลือดเพื่อผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีไม่ฉุกเฉิน (elective ceasarean section) แบบตลอด
กระบวนการ (complete crossmatch) พบว่ามีการเตรียมเลือดมากเกินที่ใช้จริงในการผ่าตัด ทำให้เสียโอกาสใน
การนำทรัพยากรไปใช้ในผู้ป่วยที่มีความจำเป็นเร่งด่วนกว่า
คิดเปนคา C/T ratio เท่ากับ 74.8, %T เท่ากับ 1.75, Ti เท่ากับ 0.026 ยูนิตต่อราย และ MSBOS เท่ากับ 0.039
และมีค่าใช้จ่ายจากการเตรียมเลือดเพื่อการผ่าตัดเท่ากับ 504,900 บาท แต่มีการใช้จริง 6,750 บาท
สรุป : การศึกษาครั้งนี้พบว่ามีการเตรียมเลือดเพื่อการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีไม่ฉุกเฉินมากกว่าการใช้จริง
และไม่ควรใช้การเตรียมเลือดด้วยวิธีปกติ(routine crossmatch)
จากการศึกษาพบว่ามีการเตรียมเลือดก่อนการผ่าตัดในกรณีไม่ฉุกเฉินมากเกินความจำเป็น โดยวัดจาก
อัตราส่วนการจองเลือดเป็นยูนิตก่อนผ่าตัดต่อการได้รับเลือดจริง (cross-matched to transfusion ratio; C/T
ratio) มีมากเกินค่ามาตรฐาน คือ 2.5 ถึงร้อยละ 97.564 และจากการศึกษาดังกล่าวพบว่าหากมีการจองเลือดก่อน
การผ่าตัดกรณีไม่ฉุกเฉินตามแนวทางการจองเลือดในปริมาณที่เหมาะสมกับการผ่าตัด (maximum surgical
blood order schedule; MSBOS) ซึ่งกำหนดชนิดและปริมาณการจองเลือด (cross-matched blood order)
ให้เหมาะสมกับชนิดการผ่าตัด จะสามารถลดค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยลงได้ร้อยละ 60 ในหลายประเทศได้นำ MSBOS
มาใช้ พบว่าสามารถลดการเตรียมเลือดที่มากเกินความจำเป็นได้ ซึ่งรายละเอียดของระบบดังกล่าวมีความแตกต่าง
กันในแต่ละโรงพยาบาล6
ปัจจุบันแนวทางปฏิบัติโรงพยาบาลบึงกาฬในการเตรียมเลือดสำหรับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีไม่
ฉุกเฉิน (Elective ceasarean section) จะมีการเตรียมเลือดครบทุกขั้นตอน (complete cross-matching)
จำนวน 2 ยูนิต หรือตามการประเมินของสูติแพทย์ ซึ่งในทางปฏิบัติหญิงตั้งครรภ์ที่มารับการผ่าตัดคลอดทางหน้า
ท้องกรณีไม่เร่งด่วนและไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด โดยส่วนมากไม่ได้รับเลือดที่เตรียมไว้
ระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล
โดยการศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาความคุ้มค่าของการเตรียมเลือดครบทุกขั้นตอน (complete
cross-matching เพื่อการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีไม่ฉุกเฉินในโรงพยาบาลบึงกาฬ เพื่อใช้เป็นแนวทางในการ
ปรับปรุงแนวทางในการเตรียมเลือดสำหรับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีไม่ฉุกเฉินอย่างเหมาะสม เพื่อให้เกิด
การใช้ทรัพยากรให้เกิดประโยชน์สูงสุด
วัตถุประสงค์การวิจัย
1.เพื่อศึกษาความคุ้มค่าของการเตรียมเลือดครบทุกขั้นตอน (complete cross-matching ในการผ่าตัด
คลอดทางหน้าท้องกรณีไม่ฉุกเฉินในโรงพยาบาลบึงกาฬ
4
2.เพื่อศึกษาจำนวนและร้อยละของเลือดที่เตรียมสำหรับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีไม่ฉุกเฉิน แล้ว
ไม่ได้นำมาใช้
3.เพื่อศึกษาประมาณการค่าใช้จ่ายสำหรับการเตรียมเลือดแบบตรวจครบทุกขั้นตอน(complete cross-
matching) และแบบตรวจคัดกรองแอนติบอดี (type and screen)
สมมติฐานการวิจัย (หากมี) ระบุเป็นข้อๆ
-
กรอบแนวคิดในการวิจัย
ปัจจัยด้านผู้ป่วย
- ภาวะโลหิตจางก่อนการตั้งครรภ์
- โรคที่พบร่วมขณะตั้งครรภ์
ปัจจัยที่มีผลในการได้รับเลือด - การตั้งครรภ์แฝด การได้ใช้ส่วนประกอบของเลือด
ขณะผ่าตัดคลอด จริงในระหว่างการผ่าตัด
ปัจจัยด้านการผ่าตัด
-ปริมาณเลือดที่สญ
ู เสียขณะการผ่าตัด
-ชนิดของแผลผ่าตัด
การเตรียมเลือดก่อนการผ่าตัด
-ชนิดของการให้ยาระงับความรูส้ ึก
ระหว่างการผ่าตัด
ส่วนประกอบของเลือดที่เตรียมไว้
ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดคลอด แต่ไม่ได้ถูกนำมาใช้
ทางหน้าท้องกรณีไม่ฉุกเฉิน
5
วิธีดำเนินการวิจัย
ใช้รูปแบบวิจัยเชิงพรรณนา (Descriptive research design) เมื่อได้รับการอนุมัติจาก
คณะกรรมการพิจารณางานวิจัยในมนุษย์ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดบึงกาฬ (เอกสารรับรองเลขที่ BKHE 2022-
09) โดยใช้ข้อมูลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีไม่ฉุกเฉินในโรงพยาบาลบึงกาฬ ระหว่างวันที่ 1
ตุลาคม พ.ศ. 2562 ถึง 30 กันยายน พ.ศ. 2565 โดยรวบรวมข้อมูลจาก 2 แหล่ง ได้แก่
การวัดผล
บันทึกรายละเอียดการเตรียมและการใช้เลือดจริงของผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดตามเกณฑ์กำหนด การ
คำนวณความคุ้มค่าใช้เกณฑ์ ดังนี้
2.%T มากกว่า 30
การวิ จ ั ย ครั ้ ง นี ้ ว ิ เ คราะห์ ข ้ อ มู ล โดยใช้ โ ปรแกรมสถิ ต ิ ส ำเร็ จ รู ป IBM SPSS Statistics for Windows
Version 25.0. (IBM Corp., Armonk, New York, 2015) โดยทุกการทดสอบกำหนดเป็น แบบสองทาง (two-
tailed test) และระดับความมีนัยสำคัญทางสถิติที่ 0.05 (α=0.05) ซึ่งรายละเอียดการวิเคราะห์ข้อมูลมีดังต่อไปนี้
2. การวิเคราะห์ปัจจัยความเจ็บป่วยก่อนการตั้งครรภ์ที่ส่งผลต่อการให้เลือด ทำการวิเคราะห์ตัวแปรเดียว
(Univariable analysis) นำเสนอค่ า Crude odds ratio (95%CI) จากนั ้ น ทำการวิ เ คราะห์ ต ั ว แปรพหุ
(Multivariable analysis) เพื่อควบคุมอิทธิพลของตัวแปรกวนซึ่งได้แก่ อายุ ดัชนีมวลกาย (BMI) และระดับ ASA
Physical status โดยใช้สถิติ Binary logistic regression นำเสนอค่า Adjusted risk ratio (95%CI)
7
Pregnancy morbidities Transfused(n=17) Not transfuses (n=956) Crude odds ratio (95%CI) P-value
Essential hypertension
Yes 0 (0.0) 12 (1.3) N/A 1.000#
No 17 (100.0) 944 (98.7) Reference
Gestational hypertension
Yes 0 (0.0) 3 (0.3) N/A 1.000#
No 17 (100.0) 953 (99.7) Reference
Overt diabetes mellitus
Yes 0 (0.0) 9 (0.9) N/A 1.000#
No 17 (100.0) 947 (99.1) Reference
Gestational diabetes A1
Yes 0 (0.0) 37 (3.9) N/A 1.000#
No 17 (100.0) 919 (96.1) Reference
Gestational diabetes A2
Yes 0 (0.0) 26 (2.7) N/A 1.000#
No 17 (100.0) 930 (97.3) Reference
Pre-operative anemia
Yes 14 (82.4) 19 (2.0) 229.90 (60.98, 866.71) <0.001*
No 3 (17.6) 936 (98.0) Reference
11
Pregnancy morbidities Transfused(n=17) Not transfuses (n=956) Crude odds ratio (95%CI) P-value
Obesity
Yes 2 (11.8) 327 (34.2) 0.26 (0.06, 1.13) 0.072
No 15 (88.2) 629 (65.8) Reference
Morbid obesity
Yes 0 (0.0) 17 (1.8) N/A 1.000#
No 17 (100.0) 939 (98.2) Reference
Elderly pregnancy
Yes 2 (11.8) 184 (19.2) 0.56 (0.13, 2.47) 0.443
No 15 (88.2) 772 (80.8) Reference
N/A: Odds ratio not available because n=0 in 2x2 table
Data were analyzed with Simple logistic regression, Fisher exact test#
No Reference
Elderly pregnancy
Yes 0.44 0.04, 5.56 0.525
No Reference
Data were analyzed with Multiple logistic regression (Enter method) and adjusted for age, BMI, and ASA PS
class.
จากตารางที่ 5 แสดงการวิเคราะห์พหุตัวแปรของปัจจัยความเจ็บป่วยก่อนการตั้งครรภ์ที่ส่งผลต่อการให้
เลือดระหว่างการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง โดยควบคุมอิทธิพลของตัวแปรอายุ ดัชนีมวลกาย และระดับ ASA PS
ซึ่งเป็นตัวแปรกวน (Confounding) ผลการศึกษาพบว่า การมีภาวะโลหิตจางก่อนการผ่าตัดคลอดส่งผลต่อการให้
เลือดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 (Adjusted OR 188.99 [95%CI 45.25, 789.17], P<0.001) หรือ
กล่าวได้ว่าผู้ป่วยที่ได้รับการให้เลือดพบภาวะโลหิตจางก่อนการผ่าตัดคลอดมากเป็น 189 เท่า เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่
ไม่ได้รับการให้เลือด
13
Table 6 Blood and blood component preparation include intra-operative blood loss and fluid replacement during
elective ceasarean section
(a) (b)
Figure 1 Compare total blood loss (a) and crystalloids volume (b) between vertical midline and pfannenstiel incision
(a) (b)
Figure 2 Compare total blood loss (a) and crystalloids volume (b) between general anesthesia and spinal anesthesia
(a) (b)
Figure 3 Compare total blood loss (a) and crystalloids volume (b) classified by caesarean section indication
15
Table 9 Preparation of blood and cost in preparing the blood of patients with caesarean section surgery
600,000
500,000
400,000
300,000
THB
200,000
100,000
The total cost of blood preparation The total cost of the blood transfused Cost difference between transfusion and blood preparation
Figure 5 The total cost of blood preparation, the total cost of blood transfused, and cost difference
อภิปรายผล
22
การศึกษาผลของการเตรียมเลือดสำหรับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีไม่ฉุกเฉิน ( routine
crossmatch for elective ceasarean section) ในด้านความคุ้มค่าของการเตรียมเลือดเป็นการศึกษาเชิง
พรรณาแบบย้อนหลัง พบว่าจากผู้ป่วย 973 ราย มีการเตรียมเลือดก่อนการผ่าตัดจำนวน 966 ราย คิดเป็นร้อยละ
99.3 แต่มีการใช้เลือดจริงเพียงร้อยละ 1.7 ซึ่งแสดงว่าแพทย์อาจจะเตรียมเมื่อเกิดภาวะเลือดออกฉุกเฉิน หรือเป็น
การเตรียมแบบคำสั่งประจำสำหรับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ซึ่งในผู้ป่วยผ่าตัดคลอดมักมีการเตรียมเลือดเพื่อ
การผ่าตัดชนิด PRC จำนวน 2 ยูนิตถึงร้อยละ 92.3 ของผู้ป่วย ยกเว้นผู้ป่วยบางรายที่มีโรคประจำตัวที่ทำให้มี
โอกาสได้รับเลือดมากกว่าคนไข้ปกติ เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางก่อนการผ่าตัดจะมีการเตรียม PRC จำนวน 3 ยู
นิต ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 0.3 ของผู้ป่วยทั้งหมด โดยพบว่ามีการเตรียมเลือดก่อนการผ่าตัดทั้งหมด 1,870 ยูนิต แต่มี
การใช้จริงเพียง 25 ยูนิตในผู้ป่วยจำนวน 17 ราย คิดเป็นการใช้เลือดจริง 1.34%
จากการศึกษาการเตรียมเลือดที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยผ่าตัดคลอดหน้าท้องแบบไม่ฉุกเฉิน (elective
ceasarean section) ในโรงพยาบาลบึงกาฬ ควรใช้แนวทางการเตรียมเลือดแบบ type and screen เพื่อช่วยลด
23
ข้อเสนอแนะ
ควรมีการศึกษาแบบไปข้างหน้าโดยใช้แนวทางการเตรียมเลือดในปริมาณที่เหมาะสมกับการผ่าตัด
(MSBOS) และการเตรียมเลือดแบบ type and screen ควบคู่กัน
เอกสารอ้างอิง
1.Supakij Suwanrattanadech. Effectiveness index of routine crossmatch for elective caesarean
section. Thai journal of anesthesiology 2020; 46(3): 149-53.
4.Fauzia A. Khan, Mueenullah khan, Asif Ali. Estimation of blood loss during Caesarean section:
an audit. Journal of the Pakistan Medical Association vol.56, No.12, December 2006
8. Downes KA, Shulman IA. Pretransfusion testing. In Roback JD, Combs MR, Grossman BJ, Hillyer
CD, eds. Technical Manual. 16th ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks; 2008,
437-63.