Republic of the Philippine

Province of Agusan del Sur

BAYUGAN CITY

EVACUATION MONITORING FORM

Type of Disaster: __________________
As of (Date & time): __________________________

Barangay: ______________________

PANGALAN PALIHOG UG CHECK SULOD SA EC GAWAS SA EC

(Isulat una ang Head of the (ISULAT ANG
PUROK EDAD (NAA SA SILINGAN
PANGALAN SA
Family/ulo sa pamilya esunod ang EVACUATION
OR PARENTE NI
membro sa pamilya) SENIOR PWD BUROS EVACUATE)
CENTER)

No. of Families inside the evacuation center: ________

No. of Families outside the evacuation center: _______

Submitted by:

Punong Barangay
SUMMARY OF DAMAGES OF BARANGAY ___________________________

GUBA NGA BALAY UG MGA PASILIDAD, NASAMAD, NAMATAY UG NAWALA

KALAMIDAD ________________
PETSA ______________________

NA GUBA NGA
PILA KABUOK
BALAY/ BUILDING
PUROK PANGALAN
Partially Totally NASAMD
NAWALA PATAY
damage damage AN

Submitted by:
_______________________
Punong Barangay
SUMMARY OF DAMAGES OF BARANGAY ___________________________

KALAMIDAD ________________
PETSA ______________________

DANYOS SA PAG PANGUMA/ AGRICULTURA (Hectar or pila ka kahoy ang

nabali) DANYOS SA
PUROK KAHAYOPAN
HUMAY MAIS GULAY PRUTAS KAHOYAN UBAN PA

Submitted by:

Punong Barangay
SUMMARY OF DAMAGES OF BARANGAY ___________________________

GUBA NGA KARSADA, TULAY, KURENTE, TUBIG

KALAMIDAD ________________
PETSA ______________________

PILA KA NAA OR WALA

PILA KA POSTE PILA KA
KILOMETRO GUBA NGA MAAGIAN ANG SA KURYENTE WATER LINE
PUROK
GUBA NGA TULAY KALSADA? ANG NA GUBA ANG NA
KARSADA KURYENTE TUBIG O NATUMBA DAOT?

Submitted by: ________________________

Punong Barangay