NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health.

National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Violence and Aggression: Short-Term Management
in Mental Health, Health and Community Settings: Updated edition. London: British Psychological Society
(UK); 2015. (NICE Guideline, No. 10.)

5 PRIJE I NEPOSREDNO PRIJE DOGAĐAJA

5.1. UVOD
Pojava nasilnog incidenta općenito se prikazuje kao kulminacija postupno eskalirajućeg obrasca
ponašanja, počevši od nemira, kretanja kroz uznemirenost i razdražljivost, kroz verbalnu
agresiju, geste, prijetnje, oštećenje predmeta u okolini i kulminirajući napadom. Kada se vidi
takav obrazac ponašanja koji se postupno razvija, omogućuje većinu prostora za prevenciju,
preusmjeravanje i smirivanje situacije. Nekoliko kratkoročnih čestih metoda procjene i
prevencije rizika temelji se na tom "ciklusu eskalacije", koji ima određenu jasnu valjanost
(Kaplan &; Wheeler, 1983).

Početni okidači tih napada mogu biti interni za korisnika usluge, na temelju njihove percepcije
okoliša potencijalno oblikovanog zabludama, halucinacijama, zbunjenošću, dezorijentacijom i
pogrešnom percepcijom, ili mogu reagirati na ponašanje ili postupke drugih. Uobičajeni okidači
na bolničkim psihijatrijskim odjelima uključuju odbijanje zahtjeva ili zahtjev da se nešto učini ili
prekine aktivnost. Simptomatska ponašanja drugih korisnika usluga također mogu izazvati
nasilje jer mogu biti nametljiva ili teško podnošljiva. Sposobnost korisnika usluge da se nosi s
frustracijom može biti ozbiljno oslabljena njihovim problemom mentalnog zdravlja, što agresivni
odgovor čini vjerojatnijim nego da je dobro.

Iako se neki nasilni ili agresivni incidenti pojavljuju polako i jasno se signaliziraju, češće se
incidenti događaju iznenada i bez upozorenja, bez ikakve jasne provokacije ili očitog uzroka, a
eskalacija može biti brza i kratka. Ako postoji jasan i postupan obrazac eskalacije, osoblje ima
priliku provesti mjere koje su prethodno dogovorene s korisnikom usluge jer će im
najvjerojatnije pomoći da se opuste, deeskaliraju i postignu mirnije stanje uma. Ako nema
upozorenja i mora se odmah upravljati nasilnim ponašanjem, osoblje može, ako je izvedivo,
koristiti one metode upravljanja koje su prethodno dogovorene s korisnikom usluge kao
najprihvatljivije. Ti su prethodni sporazumi općenito poznati kao "napredne direktive" (Bowers i
sur., 2011c).

Srećom, velika većina incidenata je niske težine. Ipak, neki napadi na osoblje ili između
pacijenata ozbiljni su i ozbiljni. Vrlo rijetko je jasno da je takav napad unaprijed planirao
korisnik usluge ili je namjerno usmjeren na pojedinca; Oružje je možda unaprijed izrađeno ili su
postavljeni planovi za ometanje. Povremeno se uzrokuje dugotrajna ozljeda, a smrti nisu potpuno
nepoznate (Ryan &; Bowers, 2006).

5.1.1. Programi osposobljavanja

Posebni tečajevi osposobljavanja o prevenciji i upravljanju agresijom, koji su se u početku

nazivali "kontrola i suzdržanost" ili C&R, prvi put su se pojavili u bolničkom okruženju
psihijatrijske skrbi 1980-ih, a isprva su izvedeni iz tečajeva obuke "Odobreno od strane
Ministarstva unutarnjih poslova" u zatvorskom sustavu Velike Britanije. Te je tečajeve prvo
pohađalo osoblje koje radi u psihijatrijskim bolnicama visoke sigurnosti, a zatim je proslijedilo
generičkim okružnim službama za mentalno zdravlje. Prije ovih tečajeva, ručno držanje
provedeno je na nekvalificiran, ad hoc način okupljanjem velikog broja medicinskih sestara koje
su okruživale pacijenta i koje su, na signal odgovorne osobe, uhvatile pacijenta i svladale ga.
C&R tečajevi donijeli su standardizaciju i kvalificiranu praksu u ovu situaciju, a u roku od 10
godina univerzalno su se pružali u obliku 5-dnevnih tečajeva i godišnjih jednodnevnih ažuriranja
svom osoblju (medicinskim sestrama i zdravstvenim asistentima) koje radi u bolničkim
područjima. Ti su se tečajevi brzo proširili iz Velike Britanije u druge europske zemlje, dok su se
drugi slični tečajevi pojavljivali u Sjevernoj Americi.

Sadržaj takvih tečajeva uključivao je pravne aspekte, etiku, strategije prevencije i upravljanje
(odcijepljenje i ručno suzdržavanje). Sve su se komponente razlikovale tijekom vremena i
između pružatelja i zemalja, što onemogućuje svaku ukupnu evaluaciju "osposobljavanja".
Budući da su mnogi tečajevi u Velikoj Britaniji i drugdje komercijalno osigurani, nije moguće
točno opisati što se uči jer nema objavljivanja kurikuluma, nema zajedničkog priručnika
naučenih tehnika, nema kontrole kvalitete, nema nacionalnih sustava izvješćivanja za ozljede
povezane s tehnikama i nema načina da se kaže kako i koliko dobro se podučava ili prema kojim
standardima se ocjenjuje.

Mogući kriteriji za ishode osposobljavanja također su različiti, od primjene ograničenja samo u

pravnim i etičkim okolnostima (nikada nisu procijenjeni ili prijavljeni), preko smanjenja stopa
nasilnih incidenata nakon ulaganja u osposobljavanje (koje se često prijavljuje) ili učestalosti
upotrebe ručnog ograničenja (nikad prijavljeno), do smanjenja ozljeda osoblja i pacijenata
(rijetko prijavljenih). Najčešće prijavljeni ishod treninga je povjerenje u rješavanje nasilnih
situacija, a iako se to jasno povećava, nije poznato kako se to odnosi na bilo koji od važnijih
ishoda poput učestalosti nasilnih incidenata ili upotrebe ograničenja. Ono što je poznato je da je
zadržavanje naučenih vještina od strane polaznika daleko od savršenog (Dickens i sur., 2006). Ne
postoje objavljeni RCT-ovi koji ocjenjuju takve pakete osposobljavanja, ali njihovo pružanje i
dalje je praktična potreba da osoblje organizirano i planirano postupa s iznimno poremećenim
pacijentima.

5.1.2. Strategije upravljanja

Na gore opisanu vrstu odredbe o osposobljavanju nalaze se brojne strategije upravljanja

osmišljene za smanjenje učestalosti korištenja osame i mehaničkog/ručnog suzdržavanja i/ili za
smanjenje učestalosti nasilnih incidenata na bolničkim odjelima. Sve to sadrži neki element
treninga, u većoj ili manjoj mjeri. Najistaknutiji među njima su upotreba kratkoročnih alata za
procjenu rizika (koji se razmatraju drugdje u smjernicama), šest temeljnih strategija, sigurni
temelji i pozitivna bihevioralna potpora. Svaka od tih inicijativa ima više komponenti i među
njima postoje različiti stupnjevi preklapanja.

Šest temeljnih strategija za smanjenje osame i suzdržavanja napisao je Kevin Ann Huckshorne u
SAD-u (Nacionalni centar za tehničku pomoć Nacionalnog udruženja državnih direktora
programa mentalnog zdravlja). U trenutku prve kodifikacije u SAD-u su se već nekoliko godina
uporno trudili smanjiti uporabu osame i mehaničke suzdržanosti. Takve su se metode počele
smatrati averzivnima, traumatizirajućim i pretjerano korištenim. Šest temeljnih strategija
pokušalo je opisati zajedničke značajke uspješnih programa osame i smanjenja ograničenja, kako
bi bolnice koje pokušavaju učiniti isto u budućnosti to mogle učiniti pouzdanije i uspješnije. S
obzirom na prirodu njegovog podrijetla, Six Core Strategies nije se temeljio na jednoj ideji ili
teoriji, već je predstavljao zbirku onoga što je najbolje potvrđeno iskustvom u vrijeme njegove
definicije. Šest strategija su: predanost višeg rukovodstva promjenama; revizija lokalne prakse
radi informiranja o promjenama; razvoj radne snage, uključujući opsežno osposobljavanje;
korištenje alata za osamu i smanjenje ograničenja; povećana uključenost potrošača; i tehnike
ispitivanja.©

Safewards je u Velikoj Britaniji definirao Len Bowers (Bowers, 2014.; Bowers et al., 2014) i
proizašli iz dugotrajnog istraživačkog programa o sukobu (ponašanja koja bi mogla nanijeti štetu
pacijentu ili drugima: agresija, samoozljeđivanje, samoubojstvo, upotreba droga i alkohola, bijeg,
kršenje pravila i odbijanje lijekova) i obuzdavanje (radnje osoblja za sprečavanje ili smanjenje
štete: pro re nata (prema potrebi; P.R.N.) lijekovi, posebno promatranje, prisilni lijekovi za
izravne poruke, Osama, ručno suzdržavanje, pokazivanje sile i prekoračenja vremena) u
bolničkoj skrbi. Model Safewards definiran je iz nalaza ovog istraživačkog programa i temeljitog
pregleda sve prethodne literature. Iz modela Safewards, podskup od 10 malih intervencija (od
mnogih mogućnosti) bio je podvrgnut RCT-u i sada se provodi u mnogim bolnicama u Velikoj
Britaniji. Implementacija Safewardsa zahtijeva minimalnu obuku.

Pozitivna bihevioralna podrška jedini je model koji potječe iz područja invaliditeta u učenju
(Johnston i sur., 2006). Pojavljuje se u SAD-u krajem 1990-ih, a sastoji se od mnogih prethodnih
zajedničkih elemenata i potprograma u skrbi za osobe s invaliditetom u učenju, posebno
upravljanja "izazovnim ponašanjem" i korištenja obuke i intervencija vještina na temelju
funkcionalne analize. Uključuje prilagodbu okoliša, obuku o vještinama za pacijente i
obogaćivanje kvalitete života pacijenata, kao i različite strategije ponašanja. Tek se sada predlaže
kao primjenjivo na bolničku psihijatriju putem smjernica Ministarstva zdravstva Ujedinjene
Kraljevine (2014a).

5.2. PROTOKOL PREGLEDA

Sažetak protokola preispitivanja, uključujući pitanja o preispitivanju i kriterije prihvatljivosti koji
se upotrebljavaju za ovaj odjeljak smjernice, nalazi se u tablici 17. (strategije prevencije), tablici
18. (prethodne odluke i izjave), tablici 19. (zlouporaba tvari). Potpuni popis pitanja o pregledu
možete pronaći u Dodatku 5.; dodatne informacije o strategiji pretraživanja mogu se pronaći u
Dodatku 10.; cjeloviti protokoli pregleda mogu se pronaći u Dodatku 9.

Tablica 17.

Sažetak protokola kliničkog pregleda za pregled strategija

prevencije.

Tablica 18.

Sažetak protokola kliničkog pregleda za pregled prethodnih

odluka i izjava.

Tablica 19.

Sažetak protokola kliničkog pregleda za pregled zlouporabe

tvari.

5.3. BOLNIČKE POSTAVKE

5.3.1. Uvod

Vjerojatnije je da će se nasilni incidenti pojaviti u bolničkim okruženjima, posebno na odjelima

za akutni prijem i nekim drugim područjima specijalnosti. To je zato što su pacijenti akutno
bolesniji i stoga je vjerojatnije da će pogrešno protumačiti što se događa oko njih, kao i da će
manje moći kontrolirati svoje impulse. To je također zato što su ti visoko bolesni pacijenti u
okruženju u neposrednoj blizini jedni s drugima i zato što je to okruženje visoko regulirano.
Konačno, budući da su mnogi pacijenti primljeni jer je poznato da su rizik za druge kada su
bolesni, a zadržani su protiv svoje volje prema Zakonu o mentalnom zdravlju iz 1983. godine
(HMSO, 1983) već su ljuti i frustrirani. U kombinaciji, ti čimbenici mogu proizvesti napetu
atmosferu koja pruža mnoge potencijalne okidače za agresiju. To je počast osoblju da je stvarna
fizička agresija na druge rijetka kao što je trenutno.

Iako je nasilje veći rizik u bolničkim područjima, ono je ujedno i mjesto s najkvalificiranijim
osobljem u najvećem broju. To osoblje može djelovati na načine koji sprječavaju agresiju
izbjegavanjem bljeskalica, ometanja, kvalificirane komunikacije i upravljanja pacijentima. Brzo i
učinkovito liječenje također može smanjiti simptome, a time i rizik od agresije. Međutim, ako je
agresija neizbježna ili se stvarno dogodi, osoblje zahtijeva potrebne vještine za upravljanje
pacijentima kako bi se spriječila šteta za agresora, druge pacijente i samo osoblje, zadržavajući
dostojanstvo i poštovanje agresora i minimizirajući svaku primijenjenu prisilu.

5.3.2. Razmatrane studije5

Za pregled strategija prevencije u bolničkim okruženjima (vidjeti tablicu 17. za protokol

pregleda), uz pregled proveden za prethodnu smjernicu, ocijenjeno je da je 6 sustavnih pregleda
prihvatljivo: Bowers 2011 (Bowers i sur., 2011b); Johnson 2010 (Johnson, 2010), Livingston
2010 (Livingston i sur., 2010), Manna 2010 (Manna, 2010), Stewart 2010a (Stewart i sur., 2010),
van der Merwe 2009 (van Der Merwe i sur., 2009). Osim toga, Cochraneov sustavni pregled,
Sailas 2012 (Sailas &; Fenton, 2012), koji je ispitao RCT dokaze o osami i suzdržanosti
(uključujući primjenu strategija upravljanja) identificirao je samo 2 istraživanja koja su čekala
klasifikaciju. Stoga se Sailas 2012 ne razmatra dalje. Od dodatnih primarnih studija, 11 je
također zadovoljilo kriterije prihvatljivosti: Ashcraft 2008 (Ashcraft &; Anthony, 2008),
Bjorkdahl 2013 (Bjorkdahl i sur., 2013), Bowers (neobjavljeno), Feeney 2007 (Feeney i sur.,
2007), Laker 2010 (Laker i sur., 2010), Lee 2012 (Lee i sur., 2012), Putkonen 2013 (Putkonen i
sur., 2013), Steinert 2008 (Steinert et al., 2008), Sutton 2013 (Sutton et al., 2013.), Vaaler 2005.
(Vaaler i sur., 2005.), van der Schaaf 2013. (van Der Schaaf i sur., 2013.). Nisu pronađene studije
koje su pregledale uporabu prethodnih odluka i izjava ili zlouporabe tvari u bolničkom
okruženju. Osim toga, 528 studija nije ispunilo kriterije prihvatljivosti za smjernice. Dodatne
informacije o uključenim i isključenim studijama mogu se pronaći u Dodatku 13.

Strategije prevencije

Tehnike promatranja

Kad je riječ o promatranju, u prethodnom pregledu smjernica uključeno je 11 studija (N < 500).
Od toga su dvije studije pružile dovoljno dokaza za procjenu učinkovitosti. Dodatne 2 studije
pružile su ograničene dokaze o iskustvu (osoblje i korisnik usluga). U pretraživanju ažuriranja, 3
pregleda zadovoljila su kriterije uključenja; prvi je ispitao djelotvornost formalnog promatranja
kao alata za sprečavanje rizika (Manna, 2.); drugi je razmatrao ishode i iskustva povezana s
posebnim promatranjem (Stewart i sur., 2010) (vidi tablicu 2010).

Tablica 20.

Tablica s informacijama o studiji za sustavne preglede koji

procjenjuju tehnike promatranja (bolničko okruženje).

Izmjene okoliša

S obzirom na prethodnu smjernicu, 5 opservacijskih studija (N < 90) pružilo je ograničene

dokaze o utjecaju i vjerodostojnom utjecaju (osoblja i korisnika usluga) okolišnih čimbenika na
stope nasilja i agresije.

U obnovljenom pretraživanju pronađene su 4 opservacijske studije (n < 15.500, vidi tablicu 21.).
Prva studija uspoređivala je stope nasilja i agresije i iskustvo skrbi između obnovljenih i
'tradicionalnih' soba za osamu koristeći kontrolirani dizajn prije i poslije (Vaaler 2005). Druga je
bila kvalitativna studija koja je ispitivala stavove osoblja i korisnika usluga prema uvođenju pilot
senzorne modulacijske sobe (Sutton 2013). Preostale studije istraživale su utjecaj širih bolničkih
obilježja na stope nasilja i agresije (Feeney 2007) te stope i trajanje osame (van der Schaaf
2013).

Tablica 21.

Tablica informacija o studiji za primarne studije koje

procjenjuju modifikacije okoliša (bolničke postavke).
Strategije upravljanja/programi osposobljavanja

Uključena su tri pregleda u kojima se razmatra učinak strategija upravljanja/programa

osposobljavanja na nasilno i agresivno ponašanje u bolničkim okruženjima (Bowers 2011,
Johnson 2010, Livingston 2010) (vidi tablicu 22.). Od toga su 2 recenzije (Johnson 2010,
Livingston 2010) razmatrale korištenje integriranih paketa obuke. Prvi (Johnson 2010) razmatrao
je ulogu kombiniranih obrazovnih programa o učestalosti agresije i korištenju suzdržanosti i
osame. Livingston 2010 istraživao je slične ishode kada je razmatrao upotrebu posebnih i širokih
programa osposobljavanja. U završnom pregledu (Bowers 2011) ispitana je interakcija varijabli
za sprječavanje širenja zaraze (kao što su čimbenici osoblja, uključujući osposobljavanje) i stope
sukoba (ponašanje koje bi moglo naštetiti pojedincu ili drugima).

Tablica 22.

Tablica s informacijama o studiju za sustavne preglede koji

ocjenjuju strategije upravljanja/programe osposobljavanja
(bolničke postavke).

Kad je riječ o primarnim studijama, uključena su dva istraživanja koja su procjenjivala posebne
intervencijske pakete: "Safewards" (Bowers) i pristup temeljen na Šest temeljnih strategija za
smanjenje osame i suzdržavanja (Putkonen 2). Osim toga, uključeno je 2013 opservacijskih
studija koje su ispitivale:©

1. može li se pristupom koji se temelji na šest temeljnih strategija u potpunosti ukloniti

ograničenost i osamljena uporaba u dva krizna centra (Ashcraft 2.),

2. utjecaj dobrih odnosa osoblja i pacijenta (Bergenov model) na stavove pacijenata i osoblja
(Bjorkdahl 2013),

3. deeskalacija i intervencije fizičkog osposobljavanja u usporedbi s C&R (opće usluge)

(Laker 2010),

4. "Strategije u kriznim intervencijama i prevenciji" (Lee 2012.), i

5. novi specijalizirani odjel za krizne intervencije za osobe s poremećajima osobnosti i

poremećajima prilagodbe (Steinert 2008) (vidi Tablica 23.).

Tablica 23.

Tablica s informacijama o studiju za primarne studije koje

ocjenjuju strategije upravljanja/programe osposobljavanja
(bolnička okruženja).

5.3.3. Klinički dokazi za strategije prevencije (bolničke postavke)

Ako su dokazi omogućili primjenu GRADE pristupa, potpuni profili dokaza mogu se pronaći u
Dodatku 14. Sažetak nalaza i kvalitetu dokaza možete pronaći u nastavku.

Tehnike promatranja

Učinkovitost promatranja

U prethodnoj smjernici i još 2 novija pregleda s nekoliko tisuća sudionika6 (Manna 2010,
Stewart 2010a), bilo je dokaza niske kvalitete koji su bili neuvjerljivi u pogledu učinkovitosti
promatranja u preduhitrenju i sprječavanju nasilja i agresije. Nadalje, praksa promatranja bila je
složena i uključivala je istodobni smještaj naknada kao što su povećane mogućnosti za njegu
jedan na jedan i štete poput povećanog pritiska na sate sestrinstva.
U 1 pregledu nekoliko stotina sudionika (Stewart 2010a), pronađeni su dokazi niske kvalitete
koji sugeriraju da bi se potencijalna smanjenja promatranja mogla dogoditi bez povećanja nasilja
i agresije.

Iskustvo korisnika usluga i osoblja u promatranju

U prethodnom pregledu smjernica s nekoliko tisuća sudionika pronađeni su dokazi niske

kvalitete koji upućuju na to da korisnici usluga više vole da ih medicinska sestra promatra i da
većina osoblja smatra promatranje stresnim postupkom.

Izmjene okoliša

Učinkovitost modifikacija okoliša

U 2 opservacijske studije s 251 sudionikom (Feeney 2007, Vaaler 2005) pronađeni su dokazi vrlo
niske kvalitete koji su bili neuvjerljivi u pogledu utjecaja promjena okoliša na stope nasilja i
agresije.

U 1 opservacijskoj studiji s 14,834 sudionika (van der Schaaf 2013), pronađeni su dokazi niske
kvalitete koji sugeriraju da su specifične značajke dizajna povezane s vjerojatnošću osame.
Značajke za koje se izvješćuje da povećavaju stopu osamljenosti uključivale su prisutnost
vanjskog prostora i dostupnost "posebnih sigurnosnih mjera". Značajke za koje se izvješćuje da
smanjuju stopu osame uključivale su privatni prostor, višu razinu udobnosti i vidljivost na
odjelima.

Korisničko iskustvo korisnika usluga i osoblja o izmjenama okoline

U 2 opservacijske studije sa 116 sudionika (Sutton 2013, Vaaler 2005), pronađeni su dokazi vrlo
niske kvalitete koji sugeriraju da su promjene u okolišu povezane s pozitivnim korisničkim
iskustvom usluga.

Strategije upravljanja/programi osposobljavanja

Učinkovitost strategija upravljanja/programa osposobljavanja

Dokazi niske kvalitete iz 2 sustavna pregleda koji su uključivali 46 studija strategija upravljanja
(Johnson 2010) i 29 studija programa obuke (Livingston 2010) istaknuli su poteškoće u
donošenju zaključaka na temelju tih dokaza. Razlozi koje je naveo Johnson 2010. bili su: "male
veličine uzoraka, činjenica da su mnogi od tih projekata provedeni u jednoj instituciji, nedostatak
statističkih analiza i [da] nedostatak usporednih skupina smanjuje povjerenje koje se pripisuje
nalazima i generaliziranost nalaza na druge postavke." (Johnson 2010., str. 186) Razlozi koje je
naveo Livingston 2010 uključuju da je uključeno istraživanje procijenilo "različite vrste
programa upravljanja agresijom, koji sadrže različite pristupe. Fokus, nastavni plan i program i
trajanje treninga znatno se razlikuju od programa do programa." (Livingston 2010., str. 24).

Dokazi umjerene kvalitete iz 2 istraživanja koja uključuju 44 odjela (Bowers, Putkonen 2013),
sugeriraju da strategija upravljanja / program obuke može smanjiti upotrebu restriktivnih
intervencija bez povećanja stope nasilja i agresije. U ispitivanju Safewardsa, Bowers je pokazao
da je intervencija smanjila i "događaje suzbijanja" i "događaje sukoba" u usporedbi s kontrolom.
U ispitivanju Šest temeljnih strategija, Putkonen 2013 pokazao je da intervencija u usporedbi s
kontrolom smanjuje "dane suzdržavanja i promatranja" bez razlike između skupina u smislu
nasilja. Ranija opservacijska studija s 458 bolničkih pacijenata (Ashcraft 2008) otkrila je da je
moguće smanjiti osamu i suzdržanost na gotovo nulu primjenom pristupa temeljenog na Šest
temeljnih strategija (dokazi niske kvalitete).

Dokazi niske kvalitete iz 1 opservacijske studije s 588 osoba s poremećajima osobnosti i

poremećajima prilagodbe (Steinert 2008) potkrijepili su nalaze iz gore opisanih istraživanja,
pokazujući da je specijalizirani program kriznih intervencija smanjio nasilno ponašanje i
upotrebu restriktivnih intervencija. Međutim, dokazi niske kvalitete iz opservacijske studije sa
195 korisnika usluga primljenih na odjel psihijatrijske intenzivne njege (Laker 2010) nisu
pokazali da su deeskalacija i obuka o suzdržavanju učinkoviti.

Druga opservacijska studija (Lee 2012) usporedila je obuku u tehnikama rane intervencije i
smirivanja situacije (strategije u kriznoj intervenciji i prevenciji) s obukom u varijanti
ograničenja bez boli (C&R - opće usluge). Autori su izvijestili o dokazima niske kvalitete u
korist treninga ograničenja, ali su također primijetili da se nalazi ne mogu generalizirati na druge
bolničke postavke.

U 2 sustavna pregleda (Johnson 2010, Livingston 2010) i jednoj opservacijskoj studiji (Ashcraft
1) s nekoliko stotina sudionika, pronađeni su dokazi niske kvalitete koji su bili neuvjerljivi u
smislu utjecaja obuke osoblja na štetne učinke, uključujući ozljede osoblja.

Iskustvo korisnika usluga i osoblja u strategijama/programima osposobljavanja

Pronađeni su dokazi niske kvalitete iz 3 sustavna pregleda (Bowers 2011, Johnson 2010,
Livingston 2010) i 1 opservacijske studije (Bjorkdahl 2013), s nekoliko stotina sudionika, što
upućuje na djelomičnu potporu da je obuka osoblja pozitivno utjecala na povjerenje, znanje i
stavove osoblja.

5.3.4. Zdravstveno ekonomski dokazi

Iz raspona intervencija razmatranih u ovom odjeljku pronađena je 1 ekonomska studija koja se

odnosila na modifikaciju okoliša u bolničkom okruženju (Nanda i sur., 2011). Pojedinosti o
metodama koje se koriste za sustavno preispitivanje ekonomske literature opisane su u poglavlju
3.; potpune reference i tablice dokaza za sve ekonomske evaluacije uključene u sustavni pregled
literature navedene su u Dodatku 18. Kontrolni popisi za dovršenu metodologiju studija navedeni
su u Dodatku 17.

U identificiranoj izmjeni studije okoliša (Nanda i sur., 2011), modifikacija je poprimila oblik
vizualne umjetnosti. Ova studija usporedila je 4 različita umjetnička uvjeta: apstraktnu sliku
Pollocka, apstraktno-reprezentacijsku scenu Van Gogha, realističnu sliku fotografije prirode i bez
umjetnosti. Istraživanje je provedeno na psihijatrijskoj jedinici za akutnu njegu u SAD-u. Svako
umjetničko stanje bilo je izloženo na glavnom zidu salona za pacijente između 16 i 19 dana, a
kontrolni uvjet da umjetnost nije bila izložena 21 dan. Uzeta je bolnička perspektiva, s
prikupljenim podacima o broju događaja koji zahtijevaju p.r.n lijekove i troškove osoblja tijekom
razdoblja kada je umjetnost bila izložena. Za izračun troškova korišteni su lokalni izvori
troškova. Na temelju podataka prikupljenih tijekom razdoblja istraživanja predviđalo se da će se
broj događaja procijeniti troškovi tijekom jednogodišnjeg razdoblja. Provedeni su i kvalitativni
razgovori s medicinskim sestrama jedinica kako bi se istražili mehanizmi liječenja.

Prema rezultatima, bilo je manje događaja koji su zahtijevali p.r.n lijekove u realnom prirodnom
umjetničkom stanju nego u čisto apstraktnim ili kontrolnim uvjetima. Troškovi po događaju p.r.n
rezervacije izračunati su kao 60,30 USD, što je, kada se projiciralo tijekom godinu dana,
podrazumijevalo uštedu bolničkih troškova od 4748 USD, 1297 USD i 719 USD za realističnu
prirodu, apstraktnu reprezentaciju i apstraktnu u usporedbi s kontrolnim stanjem bez umjetnosti
(godina troška bila je 2011.). Interventna umjetnička djela donirana su, a njezin trošak nije
uključen. Iako inkrementalna analiza nije provedena, realno stanje rezultiralo je najvećim
uštedama troškova i najmanje događaja te se stoga može smatrati dominantnom opcijom u ovoj
analizi.

Ova studija ima niz ograničenja, uključujući kratko vrijeme promatranja (16 do 19 dana za stanja
liječenja), nedostatak mjere kvalitete života i opservacijsku procjenu učinka liječenja. Fluktuacije
u populacijama korisnika usluga mogu u potpunosti objasniti rezultate u nedostatku statističkih
ili eksperimentalnih kontrola. Osim toga, istraživanje je provedeno tijekom 6 tjedana na jednoj
američkoj lokaciji. Zbog toga se smatralo da je studija samo djelomično primjenjiva i da ima vrlo
ozbiljna ograničenja te stoga nije razmatrana pri donošenju odluka.

Izjava o ekonomskim dokazima

Pronađena je jedna ekonomska studija koja je sugerirala da prikazivanje realističnih scena

prirode može smanjiti potrebu za lijekovima p.r.n. Ta se analiza smatrala djelomično
primjenjivom s vrlo ozbiljnim ograničenjima te stoga nije uzeta u obzir pri davanju preporuka.

5.4. POSTAVKE HITNE SLUŽBE

5.4.1. Uvod

Prethodna smjernica bila je usmjerena na bolničke psihijatrijske postavke i hitne službe, ali od
njezine objave 2005. godine mnogo se toga promijenilo ekonomski, politički i društveno u vezi s
NHS-om općenito, a posebno hitnim službama.

Konkordat za kriznu skrb o mentalnom zdravlju (Vlada HM-a, 2014.) navodi sljedeće: "Vlada je
stavila mentalno zdravlje u središte svog programa zdravstvene reforme." Stoga je uključio
poseban cilj za NHS, u mandat vlade NHS-u Engleska (Ministarstvo zdravstva, 2013b).

Vijeće za dizajn objavilo je 10. studenoga 2011. izvješće "Smanjenje nasilja i agresije u području
A&E: s pomoću boljeg iskustva", u kojem se navodi:

Procjenjuje se da će nasilje i agresija prema osoblju bolnice na prvoj liniji koštati NHS
najmanje 69 milijuna funti godišnje u odsutnosti osoblja, gubitku produktivnosti i dodatnoj
sigurnosti. Svake se godine u engleskim NHS bolnicama dogodi čak 59.000 fizičkih napada,
što je brojka koja i dalje raste. S više od 21 milijun pacijenata koji pohađaju odjele za A&E
svake godine, sve veći pritisak na odjele za A&E može dovesti do negativnih iskustava i za
pacijente i za osoblje. U složenom, visokotlačnom okruženju A&E eskalirajućih frustracija
može biti posebno teško upravljati i raspršiti se. ( Vijeće za dizajn, 2011. )

Izvješće je identificiralo 6 vrsta profila koje mogu pridonijeti razvoju nasilja i agresije,
prihvaćajući da mnogi pacijenti pokazuju osobine više od 1 profila. To, kao što izvješće sugerira,
jasno čini upravljanje korisnicima usluga čije je ponašanje nasilno ili agresivno složenijim i
težim. Identificirani profili su oni koji su klinički zbunjeni, frustrirani, alkoholizirani,
antisocijalni/ljuti, uznemireni/uplašeni i socijalno izolirani. U izvješću se zna: "Osoblje smatra da
je opijenost, posebno konzumacija alkohola, jedan od najznačajnijih doprinosa nasilju i agresiji u
odjelima za A&E". Izvješće se odnosi i na "okolišne čimbenike koji igraju svoju ulogu,
uključujući vrijeme čekanja, nedostatak informacija i dosadu da navedemo samo neke".

Za potrebe ove smjernice prepoznato je da nasilje i agresija u izvanrednim situacijama mogu doći
iz brojnih izvora izvan pacijenata koji se suočavaju s krizama mentalnog zdravlja. Međutim,
postoje ključni pokazatelji, pa je važno što prije identificirati pacijente koji su potencijalno
skloniji nasilnom i agresivnom ponašanju, prikupljajući (u razumnom roku) sve dostupne
informacije, kako bi pomogli osoblju pri donošenju odluka da prvo pokušaju spriječiti epizodu i,
ako to nije moguće, upravljati bilo kakvim nasilnim i agresivnim ponašanjem koje se dogodi
(James i sur., 2006.

5.4.2. Razmatrane studije

Jedan pregled i jedna primarna studija, koja je ispitivala strategije upravljanja/programe

osposobljavanja za sprečavanje nasilja i agresije u kontekstu hitnih službi (vidi tablicu 1. za
protokol pregleda), ispunili su kriterije prihvatljivosti: Anderson 17 (Anderson i sur., 2010),
Gerdtz 2010 (Gerdtz i sur., 2013). Nijedna studija nije zadovoljila kriterije prihvatljivosti za
preostala pitanja o sustavnom pregledu. Osim toga, 2013 studija nije ispunilo kriterije
prihvatljivosti za smjernice. Dodatne informacije o uključenim i isključenim studijama mogu se
pronaći u Dodatku 528.

Strategije prevencije

Strategije upravljanja/programi osposobljavanja

Jedan pregled (Anderson 2010) ispitao je utjecaj strategija upravljanja/programa osposobljavanja

na razine nasilnog i agresivnog ponašanja usmjerenog prema medicinskim sestrama hitne službe
(tablica 24.). Pregledane intervencije uključivale su: izmjene praksi i politika te obrazovne
programe usmjerene na individualne i kolektivne skupove vještina. Uključena je i jedna primarna
studija u kojoj je korišten dizajn mješovitih metoda za mjerenje učinka programa
osposobljavanja osoblja na promjenu stava (Gerdtz 2013.) (tablica 25.).

Tablica 24.

Tablica s informacijama o studiju za sustavne preglede

kojima se ocjenjuju strategije upravljanja/programi
osposobljavanja (hitna služba).

Tablica 25.

Tablica informacija o studiju za primarne studije koje

ocjenjuju strategije upravljanja/programe osposobljavanja
(hitna služba).

5.4.3. Klinički dokazi za strategije prevencije (postavke hitne službe)

Strategije upravljanja/programi osposobljavanja

Učinkovitost strategija upravljanja/programa osposobljavanja

U 1 pregledu (Anderson 2010) s nekoliko stotina sudionika pronađeni su dokazi niske kvalitete
koji nisu bili jasni u pogledu toga smanjuju li strategije upravljanja / programi obuke stope
nasilja i agresije u hitnim službama.

Iskustvo korisnika usluga i osoblja u strategijama/programima osposobljavanja

U 1 opservacijskoj studiji s 471 sudionikom (Gerdtz 2013) pronađeni su dokazi niske kvalitete
koji upućuju na djelomičnu potporu osposobljavanju osoblja koja pozitivno utječe na stavove
osoblja.

5.4.4. Zdravstveno ekonomski dokazi

Sustavnim pretraživanjem ekonomske literature nisu utvrđene studije koje su procjenjivale

isplativost intervencija u okruženjima hitnih službi. Pojedinosti o metodama sustavnog
pretraživanja ekonomske literature navedene su u poglavlju 3.

5.5. POSTAVKE ZAJEDNICE

5.5.1. Uvod

Prethodna smjernica bila je usmjerena isključivo na bolničku skrb i, iako su brojne značajke iste,
postoji i niz različitih pitanja za postavke zajednice.

Postavke zajednice ne pružaju ista kontrolirana okruženja kao bolničke postavke. Postavke
zajednice uključuju operacije liječnika opće prakse, kućne posjete, stambene jedinice (jedna od
najvećih incidencija agresije na osoblje za njegu je u stambenim jedinicama za starije osobe s
demencijom), javna mjesta, timovi za mentalno zdravlje u zajednici, asertivni timovi za
informiranje i hitne medicinske službe. Za razliku od bolničkih okruženja, gdje kontroliranije
okruženje znači da je pristup informacijama o svim prethodnim incidentima obično dostupniji i
lakše se dijeli, u okruženjima zajednice može postojati više raspršenog i fragmentiranog znanja o
pacijentu / klijentu; Često je veća izolacija od podrške drugog osoblja. Nadalje, u postavkama
zajednice općenito nedostaju značajke infrastrukture koja se može koristiti u upravljanju nasiljem
i agresijom u bolničkim okruženjima.

Nasilje i agresija u zdravstvenim i socijalnim ustanovama zajednice nisu rijetkost. Istraživanje

provedeno na više od 2000 njegovatelja pokazalo je da je jedna od najvećih poteškoća
prijavljenih izazovno ponašanje klijenata, s kojim je iskusio gotovo 1 od 10 radnika (Vještine za
njegu, 2007.). Njegovatelji su često trpjeli verbalno ili fizičko zlostavljanje korisnika usluga ili
njihovih obitelji u nekoj fazi svoje karijere, pri čemu je 49% prijavilo verbalno zlostavljanje, a
35% fizičko zlostavljanje. U 2010./11. zabilježeno je 2348 ozljeda radnika u nestambenoj
socijalnoj skrbi (Izvršni direktor za zdravlje i sigurnost, 2012.).

Vjerojatnije je da će socijalni radnici u području mentalnog zdravlja i stambenog rada biti

napadnuti od onih koji rade u drugim područjima. Istraživanja pokazuju da se nasilje nedovoljno
prijavljuje i u zdravstvenim i u socijalnim ustanovama (O'Beirne & Gabe, 2005; Pahl, 1999).
Iako su smrtonosni napadi na djelatnike socijalne skrbi rijetki, kada su se dogodili, često je
postojala zajednička karakteristika stručnjaka koji rade u relativnoj izolaciji u zajednici.

Način na koji se informacije o nasilnim incidentima uspoređuju, tko ih uspoređuje, njihove

metode i kako dalje dijele informacije s drugim agencijama ključan je za procjenu rizika i
upravljanje njima u ovom području. Posebno je ključna razmjena informacija u bolničkim i
društvenim okruženjima te zdravstvenim i socijalnim organizacijama. Poslodavci su odgovorni
osigurati da se procjene rizika provode i dijele na odgovarajući način te da su kazneno gonjeni u
skladu sa zakonodavstvom o zdravlju i sigurnosti ako to nije bio slučaj.

Razmjer i ozbiljnost nasilja i agresije u okruženju zajednice znači da je potrebno bolje

poznavanje i razumijevanje okidača za takvo ponašanje i posljedičnih odgovora. To je ključno za
sigurnost osoblja i korisnika usluga te je u osnovi zajedničko poduzeće za pronalaženje
društveno prihvatljivijih načina za rješavanje sukoba i stresa u svakodnevnim interakcijama.

To znači da je potrebno pronaći bolje načine za razumijevanje okidača i najboljih odgovora na

nasilje i agresiju u okruženju zajednice pri radu s osobama s problemima mentalnog zdravlja. To
nije samo za osoblje, već i za pomoć korisnicima usluga da se uključe u razumijevanje vlastitog
nasilnog i agresivnog ponašanja te da ga prepoznaju kao problem za sebe i druge. Zatim mogu
naučiti društveno prihvatljivije načine suočavanja sa sukobima, stresom i uznemirenošću u
kontaktu s osobljem za mentalno zdravlje u zajednici.

5.5.2. Razmatrane studije

Za pregled strategija prevencije u okruženju zajednice (vidi tablicu 17. za protokol pregleda), 7
studija zadovoljilo je kriterije prihvatljivosti za postavke zajednice: Thornicroft 2013 (Barrett i
sur., 2013; Thornicroft et al., 2013), Campbell 2012 (Campbell &; Kisely, 2012), Papageorgiou
2004 (Papageorgiou i sur., 2004), Ruchlewska 2014 (Ruchlewska et al., 2014), Srebnik 2005
(Srebnik i sur., 2005), Swanson 2006 (Swanson i sur., 2006), Swanson 2008 (Swanson i sur.,
2008). Svi su se bavili ulogom prethodnih odluka i/ili izjava u sprečavanju i upravljanju nasilnim
i agresivnim ponašanjem. Nijedna literatura koja se bavi preostalim pitanjima pregleda nije bila
prihvatljiva. Osim toga, 528 studija nije ispunilo kriterije prihvatljivosti za smjernice. Dodatne
informacije o uključenim i isključenim studijama mogu se pronaći u Dodatku 13.

Prethodne odluke i izjave

Uključen je jedan pregled (2 RCT-a) u kojem se upotreba "direktiva o prethodnom liječenju"
(definirana kao dokument u kojem se navode sklonosti osobe liječenju, ako izgubi sposobnost
donošenja takvih odluka u budućnosti) smatra strategijom za sprečavanje nasilnog i agresivnog
ponašanja (Campbell &; Kisely, 2012.). U okviru većeg pregleda autori su ispitali učinak
direktiva na smanjenje nasilja kako je definirano stopama obveznog prihvata nakon 18 mjeseci
(vidi tablicu 26.).

Tablica 26.

Tablica informacija o studiji za sustavne preglede koji

ocjenjuju prethodne odluke i izjave (okruženje zajednice).

Kad je riječ o primarnim studijama, uključena su tri istraživanja u kojima je ispitan učinak
prethodnih odluka i izjava na dugoročne stope obveznog prijema (Thornicroft 3., Ruchlewska
2013.) i prisilne krizne intervencije (Swanson 2014.). Uključene su i tri opservacijske studije
(Papageorgiou 2006, Srebnik 2004, Swanson 2005) koje su ispitivale buduće preferencije
kliničara i usluga zabilježene u izjavama (tablica 2008).

Tablica 27.

Tablica s informacijama o studiji za primarne studije koje

ocjenjuju prethodne odluke i izjave (okruženje zajednice).

5.5.3. Klinički dokazi za strategije prevencije (postavke zajednice)

Ako su dokazi omogućili primjenu GRADE pristupa, potpuni profili dokaza mogu se pronaći u
Dodatku 14. Sažetak nalaza i kvalitetu dokaza možete pronaći u nastavku.

Prethodne odluke i izjave

Učinkovitost prethodnih odluka i izjava

U 1 pregledu (Campbell & Kisely, 2012) koji je uključivao 2 RCT-a i 2 odvojena nedavna
istraživanja (Thornicroft 2013, Ruchlewska 2014), s ukupno 1359 sudionika, pronađeni su
dokazi vrlo niske kvalitete koji nisu bili jasni u pogledu toga smanjuju li prethodne odluke i
izjave dobrovoljne i nedobrovoljne psihijatrijske prijeme ili trajanje hospitalizacije u roku od 18
mjeseci. Međutim, Campbell 2012 izvijestio je da, na temelju RCT-a sa 160 sudionika, postoje
dokazi da je rizik od nasilja manji u skupini koja je koristila "direktive o prethodnom liječenju".

U 1 opservacijskoj studiji s 239 sudionika (Swanson 2008) pronađeni su dokazi vrlo niske
kvalitete, koji su pružili djelomičnu potporu upotrebi "direktiva o psihijatrijskom napredovanju"
smanjujući izglede za buduću uporabu prisilnih kriznih intervencija za 24 mjeseca.

U 1 RCT s 469 sudionika (Swanson 2006) pronađeni su dokazi vrlo niske kvalitete, koji su
pronašli djelomičnu potporu kratkoročnom (1 mjesecu) poboljšanju radnog saveza između
korisnika usluga i kliničara nakon primjene intervencije koja je olakšala upotrebu "direktiva o
psihijatrijskom napredovanju". Na temelju dokaza niske kvalitete, nije pronađen dugoročni
učinak (18 mjeseci) ispitivanjem zajedničkih kriznih planova koji su uključivali 569 sudionika
(Thornicroft 2013).

U 2 opservacijske studije sa 185 sudionika (Papageorgiou 2004, Srebnik 2005), pronađeni su

dokazi niske kvalitete koji sugeriraju da bi korisnici usluga mogli koristiti prethodne odluke i
izjave čak i kod težih problema s mentalnim zdravljem. Međutim, Papageorgiou 2004 istaknuo je
poteškoće u korištenju prethodnih odluka i izjava te potrebu za njihovom integracijom u plan
skrbi za korisnike usluga.

5.5.4. Zdravstveno ekonomski dokazi

U sustavnom pretraživanju ekonomske literature nisu pronađene studije koje su procjenjivale
isplativost intervencija u okruženju zajednice. Pojedinosti o metodama sustavnog pretraživanja
ekonomske literature navedene su u poglavlju 3.

5.6. POVEZIVANJE DOKAZA S PREPORUKAMA

Relativna vrijednost stavljena na razmatrane ishode

GDG se složio da bi trebalo razmotriti sve prijavljene ishode relevantne za sigurnost,

djelotvornost i iskustvo upravljanja kratkoročnim nasiljem i agresijom. U praksi su najčešće
prijavljeni ishodi bili stope nasilja i agresije, korištenje restriktivnih intervencija i iskustvo
temeljeno na kvantitativnim i kvalitativnim dokazima.

Kompromis između kliničkih koristi i štete

Za bolnička okruženja, na temelju dokaza iz studija tehnika promatranja koje se koriste za

preduhitrenje ili sprečavanje nasilnog i agresivnog ponašanja, nema dovoljno dokaza za
donošenje zaključka o utjecaju tehnika promatranja izravno na nasilje i agresiju. Međutim, bilo je
nekih dokaza da bi se razine promatranja u nekim okolnostima mogle smanjiti bez povećanja
nasilja i agresije. Što se tiče iskustva korisnika usluga i osoblja, možda ne čudi da su korisnici
usluga radije da ih promatra medicinska sestra koju su poznavali i da je većina osoblja smatrala
promatranje stresnim postupkom.

Za sva okruženja, na temelju dokaza iz studija o modifikacijama okoliša u bolničkom okruženju,

nema dovoljno dokaza za donošenje zaključka o utjecaju koji modifikacije imaju izravno na
nasilje i agresiju. Međutim, značajke zaštite okoliša vjerojatno će utjecati na potrebu za osamom
i mogu pozitivno utjecati na korisničko iskustvo usluga.

Za sva okruženja, na temelju dokaza iz studija strategija upravljanja / programa osposobljavanja

u bolničkim i hitnim službama, nema dovoljno dokaza za donošenje zaključka o utjecaju koji
imaju izravno na nasilje i agresiju. Ipak, takve strategije mogu smanjiti stope i trajanje
restriktivnih intervencija bez povećanja stope nasilja i agresije. Osim toga, osposobljavanje
osoblja vjerojatno će poboljšati povjerenje, znanje i stavove osoblja. GDG se složio da bi, iako se
posebne strategije i programi osposobljavanja ne mogu preporučiti, različita načela pomogla
poboljšati praksu smanjenjem upotrebe restriktivnih intervencija. Osim toga, smatralo se i da,
iako postoji manjak dokaza, dobra praksa zahtijeva preporuke o smirivanju situacije i o
korištenju lijekova p.r.n. kao dijela strategije za smirivanje ili sprečavanje situacija koje mogu
dovesti do nasilja ili agresije, a preporuke su razvijene konsenzusom. GDG je smatrao važnim
odvojiti preporuke za lijekove i brzo smirenje kako bi se razlikovala upotreba farmakoloških
intervencija koje se koriste kao dio strategija za smirivanje ili sprečavanje situacija koje mogu
dovesti do nasilja i agresije (p.r.n.) i onih koje se koriste tijekom epizode nasilja ili agresije (brzo
smirenje). GDG je prepoznao da mogu postojati prilike kada se situacija brzo mijenja i da je
točka u kojoj se intervencija provodi (prije događaja ili tijekom događaja) subjektivna. Imajući
na umu opća načela o tome da je intervencija razmjerna riziku i da se koristi najmanje
ograničavajuća opcija, GDG je procijenio da bi se usmeni put trebao koristiti kad god je to
primjereno i razumno. Kada se donese odluka o davanju lijekova parenteralnim putem kako bi se
osigurala hitna sedacija, to se smatra brzim smirenjem (vidjeti poglavlje 6. za preporuke o brzom
smirivanju). GDG se složio da bi preporuke trebale pojasniti da bi svaka farmakološka strategija
koja se koristi za smirivanje, opuštanje, smirenje ili smirenje korisnika usluga u bolničkim
uvjetima trebala biti individualizirana i preispitivana najmanje jednom tjedno ili češće ako je
potrebno. GDG je bio zabrinut zbog mogućeg rizika od štete povezane s primjenom p.r.n., na
primjer, premašena je maksimalna dnevna doza (uključujući standardnu dozu, dozu p.r.n. i dozu
koja se koristi za brzo smirivanje) te je u skladu s tim dao preporuke.
Za sva okruženja, na temelju dokaza iz studija prethodnih odluka (koje su se ranije nazivale
"napredne direktive") i prethodnih izjava u okruženju zajednice, nema dovoljno dokaza za
donošenje zaključka o izravnom utjecaju prethodnih odluka i izjava na nasilje i agresiju. Unatoč
tome, GDG se složio da je dobra praksa uključiti korisnike usluga u sve odluke o njihovoj skrbi
te da bi trebalo poticati prethodne odluke ili izjave o primjeni restriktivnih intervencija.

Nijedan relevantan dokaz koji ispituje koristi i štete povezane s upotrebom osobnih i
institucionalnih alarma, nadzornih kamera i komunikacijskih uređaja (uključujući IT sustave)
nije ispunio kriterije prihvatljivosti; stoga je GDG odlučio ne davati preporuke u vezi s njihovom
uporabom. Osim toga, nije bilo dokaza koji bi konkretno odgovorili na pitanje o prepoznavanju
zlouporabe tvari i upravljanju zlouporabom tvari kod korisnika usluga mentalnog zdravlja s
nasilnim i agresivnim ponašanjem u zdravstvenim ustanovama i ustanovama za skrb u zajednici.

Općenitije, GDG se složio da u svim okruženjima postoje načela za upravljanje nasiljem i

agresijom koja se mogu koristiti za poboljšanje korisničkog iskustva usluga, sudjelovanje u
donošenju odluka i smanjenje diskriminacije. To uključuje poštovanje ljudskih prava i
usklađenost s postojećim zakonodavstvom. Konkretno, GDG je smatrao da bi trebalo utvrditi i
smanjiti prepreke korisniku usluge koji ostvaruje svoja prava, a ako to nije moguće, razlog bi
trebalo zabilježiti u njihovim bilješkama. Također je dogovoreno da bi njegovatelji također
trebali biti uključeni u donošenje odluka kad god je to moguće, ako se korisnik usluge složi.
Osim toga, sprečavanju nasilja i agresije pomagale bi organizacije pružatelja zdravstvenih i
socijalnih usluga koje imaju politike o pretraživanju korisnika usluga, njegovatelja i posjetitelja.

U bolničkom okruženju GDG je smatrao da je važno dati preporuke relevantne za prevenciju na

temelju dobre prakse. Smatralo se da bi svo osoblje koje radi u bolničkim uvjetima trebalo biti
osposobljeno i da bi trebalo razumjeti rizike povezane s primjenom restriktivnih intervencija.
Kad je riječ o promatranju, dogovoreno je da organizacije pružatelja zdravstvenih i socijalnih
usluga trebaju imati politiku promatranja i pozitivnog angažmana koja je u skladu s definicijama
utvrđenima u ovoj smjernici. Na temelju stručnog mišljenja GDG se složio da bi se, kada se
promatranje nastavi tjedan dana ili više, trebalo provesti multidisciplinarno preispitivanje. Osim
toga, na temelju njihova stručnog mišljenja, preispitivanja definicija iz prethodne smjernice i
stajališta dionika, GDG je razvio ono što su smatrali točnijim definicijama različitih razina
promatranja, odnosno povremenih razina (svakih 1 do 30 minuta), povremenih (svakih 60 do 15
minuta), kontinuiranog i multiprofesionalnog kontinuiranog promatranja. Preporuke o primjeni
drugih restriktivnih intervencija tijekom događaja obuhvaćene su poglavljem 30.

U hitnim službama, GDG se složio da organizacije pružatelja zdravstvenih usluga imaju obvezu
osposobiti osoblje u tehnikama za smanjenje rizika od nasilja i agresije, kao i u trijaži mentalnog
zdravlja, a to bi se trebalo koristiti uz trijažu fizičkog zdravlja. Osim toga, bilo je važno osigurati
dovoljan broj dežurnog osoblja koje je prošlo tu obuku. Također što se tiče osoblja, GDG se
složio da bi svaka hitna služba trebala imati psihijatrijsku službu za vezu koja može pružiti
neposredan pristup psihijatrijskoj medicinskoj sestri ili liječniku. Kao rezultat savjetovanja s
dionicima, GDG je dodao 5 preporuka: 2 o mentalnom zdravlju za vezu i 2 o posjedovanju
određene prostorije za procjene mentalnog zdravlja, koje su izvedene iz prethodnih smjernica, i 1
o osposobljavanju za razlikovanje akutnih organskih sindroma mozga; akutne ozljede mozga i
manija ili druge psihoze.

U okruženju zajednice, GDG se složio da je dobra praksa da organizacije pružatelja zdravstvenih

usluga, uključujući zaklade hitne pomoći, osiguraju da imaju ažurirane politike za upravljanje
nasiljem i agresijom. Te bi politike trebale obuhvaćati usamljeni rad u zajednici i ustanovama
primarne zdravstvene zaštite. Kao i u drugim okruženjima, GDG se složio da je važno dati
preporuke o osposobljavanju osoblja i upravljanju nasiljem i agresijom, uključujući procjenu
rizika, ali da bi osposobljavanje trebalo pružiti ovisno o učestalosti nasilja i agresije u svakom
okruženju. Konkretno, na temelju stručnog mišljenja GDG-a dana je preporuka o razmjeni
procjena rizika.
Kompromis između neto zdravstvenih koristi i upotrebe resursa

Korištenje promatranja odvratit će vrijeme osoblja od drugih dužnosti, a taj se oportunitetni

trošak mora usporediti s alternativnim metodama upravljanja usporedivim epizodama nasilja i
agresije. Klinički dokazi koji su procjenjivali tehnike promatranja bili su nejasni, ali općenito
podupiru njihovu uporabu, međutim, pružili su malu potporu za određene metode. Poteškoće u
definiranju promatranja i njegovih relevantnih alternativa prepreke su razvoju gospodarskih
smjernica u tom području. Ovdje iznesene preporuke prvenstveno se odnose na načela
promatranja koja upućuju na koristi kao što su sigurnost, pozitivan angažman i dostojanstvo s
obzirom na to da će se promatranje prakticirati. Te koristi predstavljaju načela NHS-a i kao takve
kruti kompromisi u pogledu resursa i vidljive koristi mogu biti manje prikladni.

Klinički dokazi o izmjenama okoliša također nisu bili uvjerljivi s rijetkim dokazima i
poteškoćama u definiranju intervencije kao odvojene od višekomponentnih programa. Preporuke
za sva okruženja temeljile su se na općim načelima i lokalnoj primjerenosti s razumnim
izmjenama koje bi mogle dovesti do važnih poboljšanja u iskustvu pacijenata i smanjiti troškove
upravljanja nasilnim i agresivnim incidentima.

Iako su dokazi o učinku osposobljavanja, strategija upravljanja i naprednih odluka i izjava bili
neuvjerljivi u svim okruženjima, GDG je smatrao da je to područje i dalje vrijedno ulaganja zbog
ušteda od poboljšanog upravljanja nasilnim događajima.

Osim smanjenih troškova postoje i širi ciljevi koje obuka osoblja, smanjena usredotočenost na
restriktivne intervencije i napredne odluke i izjave mogu promicati, poput poboljšanih odnosa i
povećanog razumijevanja uzroka nasilja u okruženju mentalnog zdravlja.

Kvaliteta dokaza

Dokazi za upravljanje nasiljem i agresijom prije i neposredno prije događaja općenito su bili
niske do vrlo niske kvalitete. Za pregled modifikacije okoliša, dokazi su dobiveni iz
opservacijskih studija s ozbiljnim rizikom od pristranosti u više domena i nepreciznošću zbog
malih veličina uzoraka. Za pregled obuke osoblja, dokazi su bili iz istraživanja, ali rizik od
pristranosti u više područja i/ili nepreciznost zbog malih veličina uzoraka.

Ostala razmatranja

Uzimajući u obzir dokaze iznesene u ovom poglavlju, GDG je također preispitao preporuke iz
prethodne smjernice i na temelju njihova stručnog mišljenja procijenio da je nekoliko preporuka i
dalje relevantno i vrijedno, ali da će ih trebati preinačiti s obzirom na trenutačni kontekst,
proširenje područja primjene i najnoviji stil NICE za preporuke.

U skladu s tim pristupom GDG se složio, koristeći se metodama konsenzusa opisanima u

poglavlju 3., preporučiti da sigurnost i dostojanstvo korisnika usluga (i sigurnost osoblja) budu u
prvom planu pri predviđanju nasilja i agresije te da osoblje razumije pravni okvir u kontekstu
upravljanja nasiljem i agresijom. Preporuke o politici pretraživanja i načinu provedbe
pretraživanja također su se temeljile na prethodnoj smjernici, ažuriranoj u skladu s trenutačnim
kontekstom. Preporuke o načelima i tehnikama smirivanja situacije također su formulirane ovom
metodom.

GDG je također pregledao smjernicu, Iskustvo korisnika usluga u mentalnom zdravlju odraslih
(NICE, 2004.) i složio se da bi unakrsno upućivanje na ovu smjernicu bilo korisno jer ta
smjernica obuhvaća zadržavanje u skladu sa Zakonom o mentalnom zdravlju i druga područja
koja su relevantna za osobe s problemom mentalnog zdravlja koje pokazuju nasilno ili agresivno
ponašanje.

5.7. PREPORUKE
5.7.1. Sve postavke

Načela za upravljanje nasiljem i agresijom

Poboljšanje korisničkog iskustva usluge

5.7.1.1. Koristite ovu smjernicu zajedno sa smjernicama NICE o korisničkom iskustvu usluga u
mentalnom zdravlju odraslih i:

raditi u partnerstvu s korisnicima usluga i njihovim njegovateljima

usvojiti pristupe skrbi kojima se poštuju neovisnost, izbor i ljudska prava

korisnika usluga

povećati socijalnu uključenost smanjenjem isključujućih praksi, kao što su

korištenje osame i Zakon o mentalnom zdravlju iz 1983. godine.

5.7.1.2. Osigurati da sigurnost i dostojanstvo korisnika usluga i sigurnost osoblja budu prioriteti
pri predviđanju nasilja i agresije ili upravljanju njima.

5.7.1.3. Korištenje restriktivnih intervencija mora se provoditi na način koji je u skladu sa

Zakonom o ljudskim pravima iz 1998. i relevantnim pravima u Europskoj konvenciji o
ljudskim pravima.

5.7.1.4. Osim ako je korisnik usluge pritvoren prema Zakonu o mentalnom zdravlju iz 1983. ili
ako podliježe oduzimanju slobode odobrenja ili naloga prema Zakonu o mentalnim
sposobnostima iz 2005., organizacije pružatelja zdravstvenih i socijalnih usluga moraju
osigurati da se korištenjem restriktivnih intervencija ne nameću ograničenja koja
predstavljaju oduzimanje slobode.

Obuka osoblja

5.7.1.5. U svakom okruženju u kojem bi se mogle koristiti restriktivne intervencije, organizacije

pružatelja zdravstvenih i socijalnih usluga trebale bi osposobiti osoblje za
razumijevanje i primjenu Zakona o ljudskim pravima iz 1998., Zakona o mentalnim
sposobnostima iz 2005. i Zakona o mentalnom zdravlju iz 1983. godine.

Uključivanje korisnika usluga u donošenje odluka

5.7.1.6. Uključiti korisnike usluga u sve odluke o njihovoj skrbi i liječenju te zajedno s njima
razviti planove skrbi i upravljanja rizicima. Ako korisnik usluge nije u mogućnosti ili
ne želi sudjelovati, ponudite mu priliku da pregleda i revidira planove čim budu u
mogućnosti ili voljni te, ako se slože, uključite svog skrbnika.

5.7.1.7. Provjerite jesu li korisnici usluga unaprijed donijeli odluke ili unaprijed izjave o
korištenju restriktivnih intervencija i je li za njih imenovan donositelj odluka, što je
prije moguće (na primjer, tijekom prijema u bolničku psihijatrijsku jedinicu) i uzeti u
obzir te podatke pri donošenju odluka o skrbi.

5.7.1.8. Ako korisnik usluge nije donio nikakve prethodne odluke ili izjave o korištenju
restriktivnih intervencija, potaknite ga da to učini što je prije moguće (na primjer,
tijekom prijema u bolničku psihijatrijsku jedinicu). Osigurati da korisnici usluga
razumiju glavne profile nuspojava lijekova preporučenih u ovoj smjernici za brzo
smirenje (vidjeti preporuku 6.6.3.21.) kako bi mogli donijeti informiranu odluku.

5.7.1.9. Osigurati da korisnici usluga shvate da će se tijekom svake restriktivne intervencije

poštovati njihova ljudska prava i da će se koristiti najmanje restriktivna intervencija
kako bi im se omogućilo da što više ostvare svoja prava (na primjer, svoje pravo na
praćenje vjerskih ili kulturnih praksi tijekom restriktivnih intervencija). Utvrditi i smanjiti sve
prepreke korisniku usluge koji ostvaruje svoja prava i, ako to nije moguće, zabilježiti razloge u
svojim bilješkama.

5.7.1.10. Osigurati da su njegovatelji uključeni u donošenje odluka kad god je to moguće, ako
se korisnik usluge slaže, te da su njegovatelji uključeni u donošenje odluka za sve
korisnike usluga koji nemaju mentalne sposobnosti, u skladu sa Zakonom o
mentalnim sposobnostima iz 2005. godine.

Sprječavanje kršenja prava korisnika usluga

5.7.1.11. Zajedno s korisnikom usluge procijeniti jesu li potrebne prilagodbe usluga kako bi se
osiguralo poštovanje njihovih prava i prava njihovih skrbnika (uključujući prava
povezana sa zaštićenim obilježjima kako su definirana Zakonom o jednakosti iz 2010.)
te izvršiti sve potrebne prilagodbe. Prilagodbe mogu uključivati pružanje određene
vrste podrške, izmjenu načina pružanja usluga ili pristupa interakciji s korisnikom
usluge ili izmjene objekata. Zabilježite to u plan skrbi korisnika usluge.

5.7.1.12. Organizacije pružatelja zdravstvenih i socijalnih usluga trebale bi osposobljavati

osoblje za kulturnu osviještenost i dužnosti organizacije u skladu sa Zakonom o
jednakosti iz 2010.

Predviđanje i smanjenje rizika od nasilja i agresije

Smanjenje primjene restriktivnih intervencija

Obuka osoblja

5.7.1.13. Organizacije pružatelja zdravstvene i socijalne skrbi trebale bi osposobiti osoblje koje
radi u službama u kojima se restriktivne intervencije mogu koristiti u psihosocijalnim
metodama kako bi se izbjegle ili svele na najmanju moguću mjeru restriktivne
intervencije. To osposobljavanje trebalo bi omogućiti osoblju da razvije:

pristup skrbi usmjeren na osobu, temeljen na vrijednostima, u kojem osobni

odnosi, kontinuitet skrbi i pozitivan pristup promicanju zdravlja podupiru
terapijski odnos

razumijevanje odnosa između problema mentalnog zdravlja i rizika od nasilja i

agresije

vještine za procjenu zašto bi ponašanje moglo postati nasilno ili agresivno,

uključujući osobne, ustavne, mentalne, fizičke, okolišne, socijalne,
komunikacijske, funkcionalne i bihevioralne čimbenike

vještine, metode i tehnike za smanjenje ili sprječavanje neposrednog nasilja i

ublažavanje agresije kada se pojavi (na primjer, verbalno smirivanje situacije)

vještine, metode i tehnike za sigurno poduzimanje restriktivnih intervencija

kada su one potrebne

vještine za hitno ispitivanje nakon incidenta (vidjeti preporuke 6.6.3.39-

6.6.3.45)

vještine za provođenje službenog vanjskog pregleda nakon incidenta u suradnji

s iskusnim korisnicima usluga koji trenutačno ne koriste uslugu (vidjeti
preporuke 6.6.3.46.-6.6.3.47.).
Restriktivni program smanjenja intervencija

5.7.1.14. Organizacije pružatelja zdravstvenih i socijalnih usluga trebale bi osigurati da sve

usluge koje koriste restriktivne intervencije imaju restriktivni program smanjenja
intervencija (vidjeti preporuku 5.7.1.15.) kako bi se smanjila učestalost nasilja i
agresije te primjena restriktivnih intervencija.

5.7.1.15. Programi ograničavanja intervencija trebali bi:

osigurati učinkovito vođenje usluga

rješavanje okolišnih čimbenika koji bi mogli povećati ili smanjiti potrebu za

restriktivnim intervencijama (vidjeti Preporuku 4.6.1.1.)

uključiti i osnažiti korisnike usluga i njihove njegovatelje

uključuju aktivnosti u slobodno vrijeme koje su osobno smislene i tjelovježbu

za korisnike usluga

Koristite jasne i jednostavne putove njege

Koristi smirivanje situacije

koristiti planove i strategije za upravljanje krizama i rizicima kako bi se

smanjila potreba za restriktivnim intervencijama

uključiti ispitivanje i preispitivanje nakon incidenta (vidjeti preporuke 6.6.3.39.

– 6.6.3.45.)

istražiti trenutačnu i potencijalnu upotrebu tehnologije u izvješćivanju, praćenju

i poboljšanju upotrebe restriktivnih intervencija

imati rutinsko praćenje ishoda, uključujući kvalitetu života i korisničko iskustvo

usluge

temeljiti se na mjerama ishoda (sigurnost, djelotvornost i korisničko iskustvo

usluga) za potporu programima poboljšanja kvalitete

uključiti redovito osposobljavanje osoblja u skladu s Preporukom 5.7.1.13.

Individualizirana farmakološka strategija za smanjenje rizika od nasilja i agresije

5.7.1.16. Multidisciplinarni tim koji uključuje psihijatra i specijalista ljekarnika trebao bi razviti
i dokumentirati individualiziranu farmakološku strategiju za korištenje rutinskih i
p.r.n. lijekova za smirivanje, opuštanje, smirenje ili smirenje korisnika usluga koji su u
opasnosti od nasilja i agresije što je prije moguće nakon prijema na bolničku
psihijatrijsku jedinicu.

5.7.1.17. Multidisciplinarni tim trebao bi preispitati farmakološku strategiju i uporabu lijekova

najmanje jednom tjedno i češće ako događaji eskaliraju i ako se planiraju ili koriste
restriktivne intervencije. Pregled treba zabilježiti i uključivati:

pojašnjenje ciljnih simptoma

vjerojatni vremenski okvir za odgovor na lijekove

Ukupna dnevna doza lijekova, propisana i primijenjena, uključujući lijekove

P.R.N.

broj i razlog propuštenih doza

Terapijski odgovor
 pojava neželjenih učinaka.

Ako se koristi brzo smirivanje, viši liječnik treba pregledati sve lijekove najmanje jednom
dnevno.

Sprječavanje nasilja i agresije

Pretraživanje

Razvijanje pravila o pretraživanju

5.7.1.18. Organizacije pružatelja zdravstvenih i socijalnih usluga trebale bi imati operativnu

politiku pretraživanja korisnika usluga, njihovih stvari i okruženja u kojem su
smješteni te pretraživanja njegovatelja i posjetitelja. Politika bi se trebala odnositi na:

razloge za provedbu pretraživanja, osiguravajući da je odluka o pretraživanju

razmjerna rizicima

pretraživanje korisnika usluga pritvorenih na temelju Zakona o mentalnom

zdravlju iz 1983. koji nemaju mentalne sposobnosti

obrazloženje za opetovano pretraživanje korisnika usluga, njegovatelja ili

posjetitelja, na primjer onih koji zloupotrebljavaju drogu ili alkohol

pravne razloge i metode koje se koriste pri pretraživanju bez pristanka,

uključujući kada se osoba fizički opire pretraživanju

koje je osoblje dopušteno pretraživati i u kojim kontekstima

tko i što se može pretraživati, uključujući osobe, odjeću, imovinu i okoliš

skladištenje, vraćanje i zbrinjavanje droga ili alkohola

kako upravljati vatrenim oružjem ili drugim oružjem koje nose korisnici usluga,
uključujući kada pozvati policiju

poveznice na druge povezane politike, kao što su one o drogama i alkoholu, te o

policijskoj vezi.

5.7.1.19. Izraditi i podijeliti jasan i lako razumljiv sažetak pravila o pretraživanju za upotrebu u
cijeloj organizaciji za sve korisnike usluga, njegovatelje ili posjetitelje koji se mogu
pretraživati.

Provođenje pretraživanja

5.7.1.20. Organizacije pružatelja zdravstvene i socijalne skrbi trebale bi osigurati da pretražuju

dva člana osoblja, od kojih bi najmanje jedan trebao biti istog spola kao osoba koja se
pretražuje.

5.7.1.21. Kada se donese odluka o poduzimanju pretrage:

pružiti osobi koju treba pretražiti sažetak politike organizacije o pretraživanju

tražiti pristanak za poduzimanje pretraživanja

objasniti što se radi i zašto tijekom pretraživanja

osigurati da se tijekom pretraživanja poštuju dostojanstvo i privatnost osobe

 Zabilježite što je pretraženo, zašto i kako je pretraženo te odlaganje svih pronađenih stavki.

5.7.1.22. Ako korisnik usluge odbije pretraživanje, provedite multidisciplinarni pregled potrebe
za pretraživanjem pomoću fizičke sile i unaprijed istražite sve posljedice. Koristite
fizičku silu samo kao posljednje sredstvo.

5.7.1.23. Ako nije dana suglasnost za pretraživanje, provedeno je multidisciplinarno

preispitivanje i upotrijebljena je fizička sila, provesti hitno ispitivanje nakon incidenta
(vidjeti preporuke 6.6.3.39–6.6.3.45.) i službeni vanjski pregled nakon incidenta
(vidjeti preporuke 6.6.3.46–6.6.3.47.) s korisnikom usluge koji uključuje posjet službe
za zastupanje ili upravitelja bolnice.

5.7.1.24. Ako korisnik usluge nosi oružje, zamolite ga da ga postavi na neutralno mjesto
umjesto da ga preda.

5.7.1.25. Ako se korisnik usluge koji je u opasnosti da postane nasilan ili agresivan nalazi u
prostoriji ili području u kojem postoje predmeti koji bi se mogli koristiti kao oružje,
uklonite predmete ili premjestite korisnika usluge.

5.7.1.26. Revizija izvršavanja ovlasti pretraživanja i izvješćivanje o ishodima uzajamnog

odbora ili jednakovrijednog upravljačkog tijela najmanje dva puta godišnje.

Korištenje P.R.N. lijekova

5.7.1.27. Prilikom propisivanja lijekova p.r.n. kao dio strategije za smirivanje ili sprečavanje
situacija koje mogu dovesti do nasilja i agresije:

Nemojte propisivati P.R.N. lijekove rutinski ili automatski pri prijemu

prilagoditi P.R.N. lijekove individualnim potrebama i uključiti razgovor s

korisnikom usluge ako je moguće

osigurati da postoji jasnoća o razlozima i okolnostima u kojima se mogu

koristiti lijekovi P.R.N. i da su oni uključeni u plan skrbi

osigurati da je navedena maksimalna dnevna doza i da nenamjerno ne prelazi

maksimalnu dnevnu dozu navedenu u Britanskoj nacionalnoj formulaciji (BNF)
u kombinaciji sa standardnom dozom osobe ili njezinom dozom za brzo
smirivanje

premašuju maksimalnu dnevnu dozu BNF-a (uključujući p.r.n. dozu, standardnu

dozu i dozu za brzo smirivanje) samo ako se planira postizanje dogovorenog
terapijskog cilja, dokumentiranog i provedenog pod vodstvom višeg liječnika

Osigurajte da je naveden interval između P.R.N. doza.

5.7.1.28. Multidisciplinarni tim trebao bi pregledati p.r.n. lijekove najmanje jednom tjedno i,
ako se p.r.n. lijekovi žele nastaviti, obrazloženje za njegov nastavak treba uključiti u
pregled. Ako p.r.n. lijekovi nisu korišteni od posljednjeg pregleda, razmislite o
zaustavljanju.

Smirivanje situacije

Obuka osoblja

5.7.1.29. Organizacije pružatelja zdravstvenih i socijalnih usluga trebale bi osoblju omogućiti

osposobljavanje u području smirivanja situacije koje im omogućuje da:

prepoznati rane znakove uznemirenosti, iritacije, ljutnje i agresije

 razumjeti vjerojatne uzroke agresije ili nasilja, kako općenito tako i za svakog korisnika
usluge

koristiti tehnike za ometanje i smirivanje te načine poticanja opuštanja

prepoznati važnost osobnog prostora

odgovoriti na bijes korisnika usluge na odgovarajući, odmjeren i razuman način i izbjeći

provokaciju.

Opća načela

5.7.1.30. Uspostavite bliski radni odnos s korisnicima usluga što je prije moguće i osjetljivo
pratite promjene u njihovom raspoloženju ili pribranosti koje mogu dovesti do agresije
ili nasilja.

5.7.1.31. Odvojite uznemirene korisnike usluga od drugih (koristeći mirne dijelove odjela,
spavaće sobe, sobe za udobnost, vrtove ili druge dostupne prostore) kako biste
pomogli u smirivanju situacije, osiguravajući da osoblje ne postane izolirano.

5.7.1.32. Koristite širok raspon verbalnih i neverbalnih vještina i interakcijskih tehnika kako
biste izbjegli ili upravljali poznatim situacijama "flashpointa" (poput odbijanja
zahtjeva korisnika usluge, traženja da prestanu raditi nešto što žele ili traženja da
učine nešto što ne žele) bez izazivanja agresije.

5.7.1.33. Potaknite korisnike usluga da prepoznaju vlastite okidače i rane znakove upozorenja
na nasilje i agresiju i druge ranjivosti te da razgovaraju i pregovaraju o svojim željama
ako se uzrujaju. Uključite ove podatke u planove skrbi i izjave unaprijed i dajte kopiju
korisniku usluge.

5.7.1.34. Komunicirajte poštovanje i empatiju s korisnikom usluge u svim fazama smirivanja.

Tehnike smirivanja situacije

5.7.1.35. Ako korisnik usluge postane uznemiren ili ljut, jedan član osoblja trebao bi preuzeti
primarnu ulogu u komunikaciji s njima. Taj član osoblja trebao bi procijeniti situaciju
radi sigurnosti, zatražiti pojašnjenje s korisnikom usluge i pregovarati o rješavanju
situacije na nekonfrontacijski način.

5.7.1.36. Koristite tehnike emocionalne regulacije i samoupravljanja za kontrolu verbalnih i

neverbalnih izraza tjeskobe ili frustracije (na primjer, držanje tijela i kontakt očima)
prilikom deeskalacije.

5.7.1.37. Koristite određeno područje ili sobu kako biste smanjili emocionalno uzbuđenje ili
uznemirenost i podržali korisnika usluge da postane miran. U uslugama u kojima se
obavlja osama nemojte rutinski koristiti osamljenu sobu u tu svrhu jer korisnik usluge
to može smatrati prijetećim.

Korištenje restriktivnih intervencija u bolničkim psihijatrijskim ustanovama

Restriktivne intervencije najvjerojatnije će se koristiti u bolničkim psihijatrijskim uvjetima, ali se

mogu koristiti u hitnim službama, ambulantnim službama i službama za mentalno zdravlje djece
i adolescenata (CAMHS).

Obuka osoblja
5.7.1.38. Organizacije pružatelja zdravstvenih i socijalnih usluga trebale bi osposobiti osoblje
koje radi u bolničkim psihijatrijskim okruženjima za poduzimanje restriktivnih
intervencija i razumijevanje rizika povezanih s njihovom uporabom, uključujući
profile nuspojava lijeka preporučenog za brzo smirenje u ovoj smjernici, te za
obavješćivanje korisnika usluga o tim rizicima.

Promatranje

Opća načela

5.7.1.39. Osoblje bi trebalo biti svjesno lokacije svih korisnika usluga za koje su odgovorni, ali
ne moraju svi korisnici usluga biti na vidiku.

5.7.1.40. Barem jednom tijekom svake smjene medicinska sestra treba odvojiti namjensko
vrijeme za procjenu mentalnog stanja korisnika usluge i pozitivnu interakciju s njim.
Kao dio procjene, medicinska sestra treba procijeniti utjecaj mentalnog stanja
korisnika usluge na rizik od nasilja i agresije i zabilježiti bilo koji rizik u bilješkama.

Izrada politike promatranja

5.7.1.41. Organizacije pružatelja zdravstvenih i socijalnih usluga trebale bi imati politiku

promatranja i pozitivnog angažmana koja uključuje:

Definicije razina opažanja u skladu s Preporukom 5.7.1.42.

tko može potaknuti, povećati, smanjiti i pregledati promatranje

kada promatrač treba biti muško ili žensko

koliko često bi se pregledi trebali odvijati

kako će se uzeti u obzir iskustvo korisnika usluga u promatranju

Kako osigurati da se promatranje temelji na kontinuiranim pokušajima

terapijskog uključivanja

razine promatranja potrebne tijekom primjene drugih restriktivnih intervencija

(na primjer, osama)

potreba za multidisciplinarnim pregledom kada se promatranje nastavi 1 tjedan

ili više.

Razine promatranja

5.7.1.42. Osoblje na bolničkim psihijatrijskim odjelima (uključujući opće odjele za odrasle,

odjele za starije odrasle osobe, odjele psihijatrijske intenzivne njege i sudske odjele)
trebalo bi koristiti sljedeće definicije za razine promatranja, osim ako lokalno
dogovorena politika ne određuje drugačije.

Povremeno promatranje niske razine: osnovna razina promatranja u određenom

psihijatrijskom okruženju. Učestalost promatranja je svakih 30-60 minuta.

Povremeno promatranje na visokoj razini: obično se koristi ako je korisnik

usluge u opasnosti da postane nasilan ili agresivan, ali ne predstavlja
neposredan rizik. Učestalost promatranja je svakih 15-30 minuta.

Kontinuirano promatranje: obično se koristi kada korisnik usluge predstavlja

neposrednu prijetnju i treba ga držati u vidokrugu ili na distanci određene
 medicinske sestre jedan na jedan, uz neposredan pristup drugim članovima osoblja ako je
potrebno.

Multiprofesionalno kontinuirano promatranje: obično se koristi kada je korisnik usluge

izložen najvećem riziku od nanošenja štete sebi ili drugima i treba ga držati u vidokrugu od
2 ili 3 člana osoblja i na distanci od najmanje jednog člana osoblja.

Korištenje promatranja

5.7.1.43. Koristite promatranje tek nakon što pozitivan angažman s korisnikom usluge nije
uspio raspršiti rizik od nasilja i agresije.

5.7.1.44. Prepoznajte da korisnici usluga ponekad smatraju promatranje provokativnim i da

može dovesti do osjećaja izolacije i dehumanizacije.

5.7.1.45. Koristite najmanje nametljivu razinu promatranja koja je potrebna, balansirajući

između sigurnosti, dostojanstva i privatnosti korisnika usluge s potrebom održavanja
sigurnosti onih oko sebe.

5.7.1.46. Dajte korisniku usluge informacije o tome zašto se promatraju, ciljevima promatranja,
koliko je vjerojatno da će trajati i što treba postići da bi se zaustavio. Ako se korisnik
usluge složi, obavijestite svog skrbnika o ciljevima i razini promatranja.

5.7.1.47. Zabilježite odluke o razinama promatranja u bilješkama korisnika usluge i jasno

navedite razloge opažanja.

5.7.1.48. Prilikom odlučivanja o razinama promatranja uzeti u obzir:

trenutno mentalno stanje korisnika usluge

sve propisane i neprepisane lijekove i njihove učinke

trenutačna procjena rizika

stavove korisnika usluge, koliko god je to moguće.

5.7.1.49. Jasno zabilježiti imena i nazive osoblja odgovornog za provedbu pregleda razina
promatranja (vidjeti preporuku 5.7.1.42.) i kada bi se preispitivanje trebalo provesti.

5.7.1.50. Osoblje koje obavlja promatranje trebalo bi:

preuzeti aktivnu ulogu u pozitivnoj suradnji s korisnikom usluge

biti na odgovarajući način informirani o povijesti korisnika, pozadini, posebnim

čimbenicima rizika i posebnim potrebama korisnika usluge

biti upoznati s odjelom, politikom odjela za hitne postupke i potencijalnim

rizicima u okolišu

biti pristupačan, slušati korisnika usluge i moći prenijeti korisniku usluge da je

cijenjen.

5.7.1.51. Osigurati da pojedini član osoblja ne provodi neprekidno razdoblje promatranja iznad
opće razine dulje od 2 sata. Ako je promatranje potrebno dulje od 2 sata, osigurajte da
član osoblja ima redovite pauze.

5.7.1.52. Prilikom predaje drugom članu osoblja tijekom razdoblja promatranja, uključite
korisnika usluge u sve rasprave tijekom primopredaje ako je moguće.

5.7.1.53. Obavijestite psihijatra korisnika usluge ili dežurnog liječnika što je prije moguće ako
se vrši promatranje iznad opće razine (vidjeti preporuku 5.7.1.42.).
5.7.2. Postavke hitne službe

Mentalno zdravlje veze

5.7.2.1. Organizacije pružatelja zdravstvenih usluga i povjerenici trebali bi osigurati da svaka

hitna služba ima rutinski i hitan pristup multidisciplinarnom timu za vezu koji uključuje
psihijatre savjetnike i registrirane psihijatrijske medicinske sestre koje mogu raditi s
djecom, mladima, odraslima i starijim odraslim osobama.

5.7.2.2. Organizacije pružatelja zdravstvenih usluga trebale bi osigurati da potpuna procjena

mentalnog zdravlja bude dostupna u roku od jednog sata od hitne službe u svakom
trenutku.

Obuka osoblja

5.7.2.3. Organizacije pružatelja zdravstvenih usluga trebale bi osposobiti osoblje u hitnim

službama u metodama i tehnikama za smanjenje rizika od nasilja i agresije, uključujući
predviđanje, prevenciju i smirivanje situacije.

5.7.2.4. Organizacije pružatelja zdravstvenih usluga trebale bi osposobiti osoblje u hitnim

službama u trijaži mentalnog zdravlja.

5.7.2.5. Organizacije pružatelja zdravstvenih usluga trebale bi osposobiti osoblje u hitnim

službama za razlikovanje uzbuđenih stanja delirija (akutni organski sindrom mozga),
akutne ozljede mozga i uzbuđenih psihijatrijskih stanja (kao što su manija i druge
psihoze).

Osoblje

5.7.2.6. Organizacije pružatelja zdravstvenih usluga trebale bi osigurati da u hitnim službama u

svakom trenutku dežura dovoljno osoblja koje se osposobljava za upravljanje nasiljem i
agresijom u skladu s ovom smjernicom.

Sprječavanje nasilja i agresije

5.7.2.7. Poduzeti trijažu mentalnog zdravlja za sve korisnike usluga pri ulasku u hitne službe,
uz trijažu fizičkog zdravlja.

5.7.2.8. Organizacije pružatelja zdravstvenih usluga trebale bi osigurati da hitne službe imaju
najmanje jednu određenu sobu za intervjue za procjenu mentalnog zdravlja.

nalazi se u blizini ili dio glavnog područja za primanje hitne službe

prioritetno je dostupan za procjene mentalnog zdravlja

može udobno smjestiti 6 osoba

opremljen je sustavom za hitne pozive, vanjskim otvarajućim vratima i prozorom

za promatranje

sadrži mekani namještaj i dobro je prozračen

ne sadrži potencijalno oružje.

5.7.2.9. Osoblje koje obavlja razgovore s osobom u određenoj sobi za razgovor trebalo bi:

obavijestiti višeg člana hitnog sestrinskog osoblja prije početka razgovora

Provjerite je li prisutan još jedan član osoblja.

5.7.3. Ustanove zajednice i primarne zdravstvene zaštite

Razvoj politika

5.7.3.1. Organizacije pružatelja zdravstvene i socijalne skrbi, uključujući zaklade hitne pomoći,
trebale bi osigurati da imaju ažurirane politike za upravljanje nasiljem i agresijom kod
osoba s duševnim smetnjama te o usamljenom radu, u zajednici i primarnoj
zdravstvenoj zaštiti, u skladu s ovom smjernicom.

Obuka osoblja

5.7.3.2. Organizacije pružatelja zdravstvene i socijalne skrbi, uključujući zaklade hitne pomoći,
trebale bi razmotriti osposobljavanje osoblja koje radi u zajednici i primarnoj
zdravstvenoj zaštiti u metodama izbjegavanja nasilja, uključujući tehnike iščekivanja,
prevencije, smirivanja i odcijepljenosti, ovisno o učestalosti nasilja i agresije u svakom
okruženju i mjeri u kojoj se osoblje kreće između okruženja.

5.7.3.3. Organizacije pružatelja zdravstvene i socijalne skrbi, uključujući zaklade hitne pomoći,
trebale bi osigurati da osoblje koje radi u zajednici i ustanovama primarne zdravstvene
zaštite može provesti procjenu rizika od nasilja i agresije u suradnji s korisnicima
usluga za koje se zna da su ugroženi i njihovim skrbnicima, ako je to moguće. Procjena
rizika trebala bi biti dostupna za nadzor predmeta, a u timovima zajednice trebala bi
podlijegati multidisciplinarnom preispitivanju.

Upravljanje nasiljem i agresijom

5.7.3.4. U okruženju zajednice provedite procjene Zakona o mentalnom zdravlju iz 1983. s

najmanje 2 osobe, na primjer liječnikom i socijalnim radnikom.

5.8. PREPORUKE ISTRAŽIVANJA

5.8.1.1. Koji su lijekovi učinkoviti u promicanju smirivanja situacije kod ljudi za koje je
utvrđeno da bi mogli pokazati značajno nasilje?

5.8.1.2. Koje oblike upravljanja nasiljem i agresijom korisnici usluga preferiraju i imaju li
prethodne izjave i odluke važnu ulogu u upravljanju i prevenciji?

5.8.1.3. Koji je sadržaj i priroda učinkovitih deeskalacijskih radnji, interakcija i aktivnosti koje
koriste medicinske sestre za mentalno zdravlje, uključujući najučinkovitija i
najučinkovitija sredstva za osposobljavanje medicinskih sestara da ih pravodobno i na
odgovarajući način koriste?

5.8.1.4. Koliko su učinkoviti modeli suzdržavanja i smanjenja osame u smanjenju upotrebe

ograničenja, osame i/ili restriktivnih intervencija u bolničkim uvjetima mentalnog
zdravlja u Velikoj Britaniji?

Fusnote
5 Ovdje i drugdje u smjernici, svaka studija koja se razmatra na pregled upućuje se na ID studije (primarni autor i
datum objavljivanja studije, osim ako je studija u tisku ili je podnesena samo za objavu, tada se datum ne
koristi).

6 Daje se procijenjena vrijednost ako broj sudionika nije bio izravno dostupan za sve studije; Ovdje je broj
približan dostupnim podacima kao što je broj kreveta.
© Britansko psihološko društvo i Kraljevski koledž psihijatara, 2015 .
Sva prava pridržana. Nijedan dio ove smjernice ne smije se ponovno tiskati ili reproducirati ili koristiti u bilo kojem obliku ili na
bilo koji elektronički, mehanički ili drugi način, sada poznat ili u daljnjem tekstu, ili u bilo kojem sustavu za pohranu ili
dohvaćanje informacija, bez dopuštenja Nacionalnog centra za suradnju za mentalno zdravlje. Upite u tom pogledu treba uputiti
administratoru Centra: NCCMHAdmin@rcpsych.ac.uk

ID police za knjige: NBK356330