LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN LAWATAN MURID SEKOLAH

Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara
(Disediakan dalam empat salinan)

A. Maklumat Sekolah
1. Nama Sekolah : SEK KEB JELAI 2 (F)
2. Kod Sekolah : NBA5017
3. Nama Pengetua/Guru Besar : MOHD NAZARUL BIN MOHAMAD
4. Alamat Sekolah : SEK KEB JELAI 2 (F), 73480 GEMAS
5. No. Telefon : 06 4347043
6. No. Faksimili : 06 4340743
7. Alamat E-mel : Nba5017@moe.edu.my

B1. Maklumat Lawatan

1. *Kategori Lawatan : Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara
2. Tujuan Lawatan : LAWATAN SAMBIL BELAJAR
3. Jenis Pengangkutan : BAS
4. Tempat yang Dilawati dan Tempat Penginapan

Tarikh Tempat Penginapan

Bil. Tempat Yang Dilawati Dari Hingga
(alamat penuh & no.telefon)

1. PETROSAINS, KLCC 29 Januari 29 Januari Tiada

2. PUSAT SAINS NEGARA 2024 2024

*Potong jika tidak berkenaan

B2. Maklumat Lawatan Berperingkat (jika lawatan di bawah B1 berperingkat)

Tarikh Tempat Penginapan

Bil. Peringkat Lawatan Tempat Yang
Dilawati (alamat penuh dan
Dari Hingga
nombor telefon)

C. 1. Maklumat Sumber Kewangan

a. Kutipan daripada murid
48 orang x RM 8 = RM384
b. Kutipan daripada guru dan anggota rombongan
……………….. orang x RM …………………………. = RM …………………
c. Lain-lain (nyatakan)

………………………………………….. = RM …………………
………………………………………….. = RM …………………
JUMLAH A = RM …………………

C.2. Penaja Lawatan (jika ada)

Jenis Tajaan
Bil. Nama Penaja
Barangan / Kewangan
Perkhidmatan (RM)

JUMLAH B

JUMLAH KESELURUHAN KEWANGAN (A + B) = RM…………………….

D. Maklumat Anggota Rombongan
1. Ketua Rombongan:
Nama CIKGU SITRAHASLEE BIN JAMIL
No. Kad Pengenalan 880220235329
No.Pasport (jika berkaitan) …………………………………………………………………....
Alamat 375 JLN KASTURI 11,
TAMAN KASTURI, 73200 GEMENCHEH
NEGERI SEMBILAN

No.Telefon 0137774936
Pejabat/Rumah/Bimbit

2. Senarai Anggota Rombongan Lain

No.Sijil
Jawatan/ Alamat dan
Bil. Nama Kelahiran/ Jantina
Tahun/ No.Telefon Rumah/
Kad
Tingkatan Bimbit
Pengenalan
1. ADAM SYAHMI BIN 170926050389 Lelaki Prasekolah
YUSRI NO 74 BLOK 3 FELDA
JELAI 4
2. AHMAD SYAHIDI BIN 170225050247 Lelaki Prasekolah 375 JALAN KASTURI
SITRAHASLEE 11 TAMAN KASTURI
GEMENCHEH
3. ALISHA SAFIYA BINTI 170625050182 Perempuan Prasekolah
JEFRI AKBAR NO 451 BLOK 19
FELDA JELAI 3
4. AZHAR BIN SOFI 171129050209 Lelaki Prasekolah
NO 171 BLOK 7
FELDA JELAI 4
5. HANAA ADDIN BINTI 170412160206 Perempuan Prasekolah
MUHAMMAD ALI NO 182 BLOK 8
FELDA JELAI 3
6. MUHAMMAD FAEQ 170108050061 Lelaki Prasekolah NO 380 BLOK 16
IRFAN BIN MUHAMMAD FELDA JELAI SATU
FAIZ NO 1 KAWASAN
PERNIAGAAN FELDA
JELAI 4
7. MUHAMMAD FARIS 170202040417 Lelaki Prasekolah
ISKANDAR BIN MOHD NO 78 BLOK 3 FELDA
NAIRWAN SHAH JELAI 4
8. MUHAMMAD FIRDAUS 170812050479 Lelaki Prasekolah
BIN MOHD FAIZAL NO 543 BLOK 22
FELDA JELAI 2
9. MUHAMMAD IMAN 171009050167 Lelaki Prasekolah
RIZQI BIN MOHD FUAD NO 236 BLOK 9
FELDA JELAI 4
10.MUHAMMAD IQRAM BIN 170116050221 Lelaki Prasekolah
MOHD IKHWAN NO 448 BLOK 20
FELDA JELAI 4
11.MUSLIM BIN ASYRAF 170917100583 Lelaki Prasekolah
NO 506 BLOK 6
FELDA JELAI 4
12.NUR AQILAH MEDINA 170222050110 Perempuan Prasekolah
BINTI SOPIAN NO 100 BLOK 4
FELDA JELAI 4
13.NUR ERNIY SAFIYA 170902050296 Perempuan Prasekolah
BINTI MOHD KHALIDI NO 59 BLOK 3 FELDA
JELAI 4
14.NUR INARA QAIRINA 170904050222 Perempuan Prasekolah
BINTI MOHD NO 80 BLOK 3 FELDA
DZULFAKAR JELAI 4
15.NUR QAIREEN ALIYA 170324050410 Perempuan Prasekolah
BINTI MOHD KHAIRI NO 2 BLOK 1 FELDA
JELAI 4
16.NUR QURRATU AMINAH 171217050284 Perempuan Prasekolah
BINTI MOHD FADIL NO 281 BLOK 13
FELDA JELAI 4
17.NUR SHAURAH IRDINA 170728050062 Perempuan Prasekolah
BINTI SHAZLIE NO 81 BLOK 3 FELDA
JELAI 4
18.NUR WARDAH ERYNA 170805050120 Perempuan Prasekolah
BINTI MOHD FADIL NO 57 BLOK 4 FELDA
JELAI 4
19.NURIN BINTI RASHID 170523040266 Perempuan Prasekolah
NO 86 BLOK 3 FELDA
JELAI 4
20.NURUL KHAISHA 171212050234 Perempuan Prasekolah
AQILAH BINTI NO 1 GERAI PADANG
MOHAMAD HAMDAN AWAM FELDA JELAI 4
21.NURUL SYAHIRAH BINTI 170624050076 Perempuan Prasekolah
MD HAIROL NO 448 BLOK 20
FELDA JELAI 2
22.QISTINA ADEELIA BINTI 170301050186 Perempuan Prasekolah
IRRAIN NO 86 BLOK 4 FELDA
JELAI 3
23.ZARIF ZAKWAN BIN 170809050355 Lelaki Prasekolah
MUHAMAD HAIREI NO 478 BLOK 21
FELDA JELAI 4
24.SITRAHASLEE BIN JAMIL 880220235329 Lelaki Guru 375 JALAN KASTURI
Prasekolah 11 TAMAN KASTURI
GEMENCHEH
25.NURFAEZAH BIN 800806055170 Perempuan Ppm
MARZUKI Prasekolah NO 86 BLOK 4 FELDA
JELAI 3
26. Prasekolah
ADZFAR FAHIM BIN 171218-05- NO 419 BLOK 18
ADNAN 0219 Lelaki FELDA JELAI 4
27. Prasekolah
ALIFF RAIQAL BIN 171108-05- NO 273 BLOK 11
ABDUL HALIM 0613 Lelaki FELDA JELAI 4
28. Prasekolah
AQIL ZIQRI BIN ABDUL 171222-03- NO. 510 BLOK 8
MUIZ 0691 Lelaki FELDA JELAI 2
29. Prasekolah
AZFAR HUSNA BINTI 170113-10- NO. 23 BLOK 1 FELDA
MAD ZAAN 0350 Perempuan JELAI 4
30. Prasekolah
HUDA ADAWIYAH BINTI 171108-05- NO 383A BLOK 16
MOHD TAUFIK 0330 Perempuan FELDA JELAI 4
31. Prasekolah NO 53 BLOK 2 FELDA
IBRAHIM BIN 171225-04- JELAI 4 GEMAS
MOHAMAD ANUAR 0027 Lelaki NEGERI SEMBILAN
32. Prasekolah
KHAIRI IZDHAMUDDIN 170705-05- NO 206 BLOK 11
BIN KHAIRUDDIN 0473 Lelaki FELDA JELAI 4
33.MUHAMMAD Prasekolah
AFIQMIKAIL BIN MOHD 180127-05- NO 70 BLOK 6 FELDA
HAIRABI 0373 Lelaki JELAI 4
34.MUHAMMAD AISY Prasekolah
THAQEEF BIN MOHD 171026-04- NO 528 BLOK 22
TAUFIK 0227 Lelaki FELDA JELAI 2
35.MUHAMMAD HASANI Prasekolah
AMSYAR BIN 170301-04- NO 370 BLOK 20
MUHAMMAD HALIDI 0033 Lelaki FELDA JELAI 02
36.MUHAMMAD IFFAT Prasekolah
FIRASH BIN ABDUL 171115-04- NO 55 BLOK 2 FELDA
HAKIM 0085 Lelaki JELAI 4
37.MUHAMMAD ISKANDAR Prasekolah
HAFIY BIN MOHD 180117-01-
SAMSUL 0095 Lelaki NO 39 FELDA JELAI 4
38. Prasekolah
MUHAMMAD ZAIRUL 171010-05- NO 522 BLOK 22
IFFAT BIN MOHD ASRUL 0105 Lelaki FELDA JELAI 2
39.NOR IZKANDAR REEZQY Prasekolah NO. 4 KEDAI BATU
BIN NOR MUHAMMAD 170130-05- FELDA JELAI
HADI 0121 Lelaki KOMPLEKS
40. Prasekolah
NUR AAIRA BALQIS 171228-05- NO 2 BLOK 1 FELDA
BINTI ABDUL SYAHID 0028 Perempuan JELAI 4
41. Prasekolah
NUR AINIL NASUHA 170511-05- NO 246 BLOK 6
BINTI MOHAMAD NIZAM 0352 Perempuan FELDA JELAI 2
42.NUR ARRIANA Prasekolah
SUMAYYAH BINTI 170529-05- NO 225 BLOK 9
MOHAMAD SYAZANI 0094 Perempuan FELDA JELAI 4
43. Prasekolah
NUR AZZAHRA AISYAH 170808-14- NO 461 BLOK 17
BINTI ADI PUTERA 0658 Perempuan FELDA JELAI 2
44. Prasekolah
NUR DHUHA INARA 170515-05- NO 318 BLOK 14
BINTI MOHD NAZRY 0376 Perempuan FELDA JELAI 4
45. Prasekolah
NUR FALISHA QAIRINA 170112-05- NO 439 BLOK 19
BINTI MOHD REDZUAN 0240 Perempuan FELDA JELAI 4
46. Prasekolah
NUR HAFIYA BINTI 170713-05- NO 62 BLOK 3 FELDA
MOHD HAIRUL NIZAM 0342 Perempuan JELAI 4
47. Prasekolah
NUR IRSA HUMAIRA 171011-05- NO 379 BLOK 16
BINTI KHAIRUL ANUAR 0174 Perempuan FELDA JELAI 4
48. Prasekolah
NUR SAFIYAH BINTI 170405-05- NO 14 BLOK 1 FELDA
MOHD ISA 0236 Perempuan JELAI 4
49. Prasekolah
NURDARIA QAREEHA 170806-05- NO 446 BLOK 19
BINTI MOHD SHAMSURE 0114 Perempuan FELDA JELAI 3
50. Prasekolah
SITI MARYAM BINTI 180627-05- NO 70 BLOK 6 FELDA
AZRUL AMINUR RASHID 0476 Perempuan JELAI 4
51.MAZIAH BINTI MALEK 710605106286 Guru
Prasekolah
Perempuan
52.SITI NORHASWANI BT 940815035854 Ppm Pra
ABDUL HADI Kuartes Guru SK Jelai
Perempuan 2 (F)
53.HALILAH Perempuan Guru
Kuartes Guru SK Jelai
2 (F)
54.SITI HAWA Perempuan Guru
E. Nama Guru Yang Dilantik Mengutip Bayaran (Jika ada)

No. Kad No.Telefon

Nama Jawatan Alamat
Pengenalan Pejabat/Rumah/Bimbit
CIKGU GURU 880220235329 375 JLN 06 4340743
SITRAHASLEE PRASKEOLAH KASTURI 11,
BIN JAMIL TMN KASTURI, 0137774936
73200
GEMENCHEH,
NEGERI
SEMBILAN

Tandatangan Ketua Rombongan

………………………………………………………………

(Nama SITRAHASLEE BIN JAMIL ) Tarikh :………..………………………

F. Pengecualian Pelulus (Mengikut Lokasi Lawatan) berkaitan Nisbah Lawatan

Murid dalam Jadual Keempat (Jika berkaitan)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

G. Ulasan Pengetua atau Guru Besar

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong.

Tandatangan Pengetua atau Guru Besar Cap Rasmi sekolah

……………………………………………………………. Tarikh………………………………
( )
H. Ulasan Penolong Pendaftar
(Untuk Lawatan Dalam Daerah)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan Penolong Pendaftar Cap Rasmi

……………………………………………………………. Tarikh…………………………
( )

I. Ulasan Pendaftar
(Untuk Lawatan Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan Pendaftar Cap Rasmi

……………………………………………………...... Tarikh…………………………
( )

J. Ulasan Ketua Bahagian

(Untuk Lawatan Luar Negara)

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong

Tandatangan Ketua Bahagian Cap Rasmi

……………………………………………….......... Tarikh ……………………

( )

*Borang boleh ditaip semula jika tidak mempunyai ruang yang mencukupi.